Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение микроциркуляторных нарушений при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в условиях Башкирии

О ч

МИШКТЕРСТЕО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФДЕРАЦИИ

САНКТ-Ш'ШЕВ?РГСК1Й ЬЕДЩИЕККЙ ИНСТИТУТ

пмони окодамикз Н.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ИАМС1ЕВА Альмирз Ииньяровна

ШНИКО-ПАТОГЕНЕТИ^СКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ КАРУЖНИЙ ПРИ ГСМОРРАГИ^СКОЙ ЛИХОРАдКЗ С ПО^ЧНКМ СИНДРОМОМ В УСЛОВИЯХ БАШКИРИИ

1^.00.10 - инфекционные болезни

Авторзфэрвт

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Яэтербуог - 1992

Робей; выполнена в Ссикт-Петпрбургском иодьциноком институте им. акад. И.П.Павлова и Башкирском государственном медицинском института.

Научный руководитель: академик РАШ, доктор медицинских наук, профессор Е .П.Шувалова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Р.М.Фазлыэва.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор К.С,Иванов,

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Рахманова.

Вздущео учреждение: Российский; медицинский, университет.

Защита диссертации состоится "_"_ 1993 г.

Е___ часов на заседании специализированного Совета Д 07.37.01

при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова по адресу: 1^7089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, в зеле заседаний: Ученого Совета.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат ¡дзослан " 7<У" ЦА^1-^//^ 1992 г.

Учений секцзтарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Г.Д.Шостка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕ РИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблей и. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЯЮ) - вирусное» прнродноочагоБое, иироко распространенное заболевание как.у нас в стране, тек к за рубежом. На территории Башкирии деИствуо? наиболее актизнио и обсттмне очаги ГЖЗ, Заболеваемость населения рэгиотрируэтоя ежегодно, провишая средние пока за то ли по РогсйПокоП Федерации е 5-IO раз, и составляет 60 # всоп заболевзомости з регионе. Актуальность проблемы ГЛПС обусловлена оклонностьо г. тяжелому течении заболевания с ннтокои-каЦйзЯ* геморрагическим синдромом и острой почечной нодостаточно-отьв, отсутствием эффективных- способов терапии. Нередко течение ГЛ1С осложняет токойко-инфекционный сок, острая почечная недостаточность, кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, йадпочзчнчки), разрывы.поЧэк, летальность составляет 0,2-0,5 %.

Несмотря на успехи, достнгкуть-о в изучении ГЛ1С, многое стороны патогенеза нуждаются в уточнении. Особую значимость приобретает исоледованиа микрогемоциркуляции, вклпчзшаее закономернос-и ш>ркуЛЯЦйи криви, тромбообразоваишь коагуляции, транскапиллярного обмена, поведения клеток кроет.

В последний десяти лета« ■ получено подтверждение значения нару-саииЯ.микрогвноцирхуляторноЯ систэны в патогенезе ГЖ (Л.П.Бан-дурко, Г976 1980; Н.Д.ЦаПг, 190?; Ю.Л.Федорченко, 1989, 1990). Широков развитие получали исследования, позвяеонн!я Силлогически активным соединениям - простаноидом, влияедан но тонуо ссоуюв, артериальное давление, деятельность сердца, тромбзцитарно-оосудистып гемостаз, прэцеези иикрогеноциркуляции (Э.С.Габрнелян н соовт., 1984; С.Д.Варфслокоез' я С мат., 1935; S Mdcncía //. S¿n-

2inft'i */oc,19G6). Haao вЧимэнке призлех тромбоксан В^СТХ^) из группы простаноидйв и, связанная о нии, функциональная активность тромбоцитоь с точи» зрения возможного их участия е патогенозе ГЛ1С. Литорьтурные данные но ¿тему вопросу при ГЯ1С отсутствует. Учитывая все вывелзлаженкоэ, представляете я ьажичм комплексное ио-слздовчнкэ микрогемоциркуляции у больных ГЛ1С о мспольэокшшм Ci>-временяых клинических, и о гфо логических методов а у«ется формы * длительности болпзни, во фаз«. Уточнение роли микро^гиркулктргяух наруввния в патогенезе ГЛ1С может служить с* у к о га мил к для сорягь веиствованид споссбэв петогчквтичэсг.ол теигии тфекшФ.

Цель Исследования. Определить состояниекикрзиирхуляторной системы у больных РШС в динамика заболевания, разработать но этой основа дополнительные критерии прогноза и обосновать методы корригирующей терапии.

Задачи исследования.

1. Заявить характер и отепень изменения показателей тррнбоци-тарного гзмоотаза и роологии у больных ПЩС в динамика заболев:- ■

пик. .

2. Оценить уровень тромбокоана В2 у больных средней тяжести и тяжелой фермы ГЛПС и разные периоды заболевания.. -

3. Изучить осютояние сосудов бульбарной1 конъюнктивы, характеризующее степень нарушения никроциркуляции у больных Г01С., в заЕЯ- . о и»; ости от степени тяжести и периода болезни.

4. Определить влияние трентала в комплексной терапии ГЛПС на клинические и лабораторные показатели (включая микроциркуляцио)

■у больных ГЛПО.

5. Оценить влияние рибамидила на течение ГЛПС,

Основные полсскения. .выносимые на защиту.

В работа обосновывается положение о зависимости изменения большинства изученных показателей трбмбоцитарного гемостаза,уровня тромбокоана В2. общего конъвнктивального индекса от периода ГЛПС и формы тяжести.

Выдвигается положение о выоокой информативности характеристик микроциркуляции при ГЛПС для оценки состояния патологического прот цесса, так как изменения показателей, никроциркуляции предшествует развернутой клинической картине и стабилизируются лишь в периоде поздней реконвалвеценцки.

Полученные данные о закономерном повышении уровня тромбокоа-иа ¡¡2 у больных ГЛ1С и его взаимосвязь с показателями микроцирку-дяции и тромбоцитарнсго гомоотаза определяют его ррл„ в развитии микроциркуляторных нарувеннй.

Обязательное вовлечение системы никроциркуляции в патологический процеос при ГЛПС1 обооковьвеот использование в комплексной лечении средств корригирующей терапии. Покезано нормализующее влияние тглнтйлв на показатели микроциркуляции.

Неучная коачзна. Виз рвка. выявлено порышикие тромбокоана В^ в' крови у бол1ньх ПШ, состввтстэ/агое тяжести и фазе заболзьания. Уптсноьчэиа сит уровня тсомбсксана Ь? с характе! котиками микро-циркулл'ции г трон^оцигарного гемоатааа. Получена данное о повыше-

Лей а яараиэ дни забогахйаяя' тз&чая гнутриоооудязтнх измененьй, яваягкдагсоя. обгвхтишая похасатэллк з со-таяния иикроцяркуляции, при-• чек отэпзйЬ его Яогиеэнпя зак-.глт с? тяжзоти ГШС.

Установлено элияяйо троатзла ка всо згоньт оястемн кякроцяр-. хуллции у больиюс ТЛПС. Пскагаке к'яшячеока.и аффоктинюйть нового про*язовярузного прзпарате рпбймядила .у болькях ородизтяяолок.фбр-ноШ ГЛ1С.

Прамичвст.а.<ь ценность г.Юотн. Обязательноэ вялвчспкв окотемы мякррциркуляцяя й патологичэскяя.процэоо, тесная озлзь оо паруса-\ш?й о периодами ШС опрэдэляй? пспольэосгяго показателей, мякро-цяркуляцяя для оценки а прогнозирования отзпени тякеотп я полноты . ваздрроьяэкяя*- К чйслу наибо&в ияфорнгзтйЕяих показателей относят-от балльная система оценка мккроцнркуляция о кваользоктяви цеяэ-. воЙ4'Лаяяи, бпрэделвниэ спонтанной агрэгацяя Тромбоцитов я ототро-цатов; каЯйллярного гематокрита ибязхэстн цровя.-Выявление нарушения показателей микрояяркуляции и реологии у больных зрэдчпй та-.-нос та ¿1.тяиёлойфориоп. ГДПС" обосновывает включение в яомплзкснуп тораяяя трентала. Установленная клиническая эффективность рнбами-'дила в комплексной терапии ГЯ1С позволяет рококендовать ого чзполь-зошннз яря оредяоткяол'оЯ Фор'э.

Апробация, работы; Основное йатэриалы я положения, диссертации долозкани на научной конференции Бавкирояого государственного г4?-дицкнокого института, заседании Республиканского нау<я»»^однцян-окого обцвотЬа инфзкщюняотов и терапевтов Еазкортостага (7.990, 1991),. семинаре врачей Инфекционистов, в г.У^о (1989)г каучно-прэктичаокоР^конфпренцин терабайтов в г.Уф? (1990), заседании проблемной ..комиссии "Икнунолоп: чэ с ки А ,гомессгаз'' СПНИ им,акад. И.П. Па плою.

По теме'диссертации опублнкоззко 10 научиих работ, у'тгаркдс-яо и гаедрбно I рационализаторском прэдлсленяз.

Внедрен!» результатов исследования-. Разр?оотйьнш> г:етода диагностики наруиэкиа мккрсцнркуляцчи пря ГЖ я изтодч ого г.эрр;:-ции в комплексном ЛЭЧЗНИй бол&Якх газдренк з практику ЯнфеКЦЯОЧ-янх и тораповтичзокях отделения больниц г.У'?:; я и<:-

факцяонноа больницы г.Старлитакакй. '

Обьзн и структура диссертация. Работа иьлскеяа на £76 агентах маиинописного текста, состоит на ввздеяяя, сени глаз, заключения, зиводов и практических раконэндаиий. Указатель кчг.агь-. зованноп литература ссдвртьт 193 рэботи отечос.-имн« V 121 -

рубзжных авторов. материалы тльатррораны 19 тгйй^яцамв, 5 ряоуи-ком,:, 8 микрофотографиями,

содержание ншы

Материалы и методы. Под наблюдение« находились 231 больной ГЖЮ, 206 м}7,;чин и 25 ешнщин е возраста от 15 до 60 лзт. Из них 90,9 р больных были в возрасте от 21 до 50 лат.

Диагноз основывался на типичней кл'.^ичзокой картине, характерном анамнезе, лабораторной диагностике, включавшей специфический метод определения флюоресцирующих антител (№>А). Диагиостичас-ким критерием о читали нарастание титра реакции в 4 и более раз.

Среди обследованных группу о тяжелой формой ГЖ5 составили 67 больных, среднетяжелой -г Р8, легкой - 26 больных. У 97 больных наряду с общепринятыми средствами в комплексную терапию был Еклю-чен трентал и у '»5 больных - рибамидид.

Состояние микрооооудов и кровотока изучали методой биомикроскопии росудоз кокышктивы глазного яблока (Н.Б.Пульпива и др., 1982). С помощью щелевой; лампы ЩЛ-56 и автоматической Фундуо-камег ры " Opton п ФК-ЭО (4РГ), микроциркуляцию конъюнктивы ^лагного яблока оценивали по оистано Н.Б.Шульгшиой и сеавт. (1982) о Опрэда-лением конъюнктивальнкх индексов в балдах: обпигг коньгоктвЕЛЯЬний индекс (ОКИ), индекс периЕаскулярных изменений (ИЛИ), индекс сосу-., дистих (ИСИ) и шутрисооудиотых (ИВИ) изменения. Результаты бйо-микроскопии сосудов конъюнктивы регистрировали на микрофотографиях, а также у части больных проводили флюорэоцентную ангиографию ; глазного дна в периоде реконтлесценции. ,

Методы исследования» характеризующие микроциркуляторный гемостаз включали: количество тромбоцитов в крови по Роп(.б , спонтанную агрдгоцию тромбоцитов и эритроцитов по В.А.Лапопшкову и Л.И. Хараш (1982). Реологические свойства крови оценивал;, по следующим показателям: вязкость крови (изучали с помощью капиллярного вискозиметра капиллярной геиетокрит по Е.А.¡{ост (197$). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ПИК) ссудзствляли методом щооципитации 3,5 % полиэтилоигликоля ( И 1>1^ссп с/1977). Уровень тронбоксана Вр определяли родиоиммунологчческим методом о помощью стандартного наборе реактивов. (Венгрия). ■

Розультаты ооботрэшшх исследований.

Проведенные исследования обнаружили генерализованные изменения ыикрогемсциркуляции при ГЛПО, распространяющиеся на все компонента иикроциркуляторного русла, харзктеризушяеся внутрисооуди-откми и внесосуднстыми нарушениями, поражением сосудмстоЯ-стонки. Характер и выраженность этих, игменэнЕп-опгеделлли тяжзсть и особенности точения болэзни, ео длительность и развитие оололнений'. Обнаружено, что изменения сосудов микроциркуляюлного руола при ГЛПС в Процессе раэЕитая патологического симптомокомплэкоа ичепт определеннуп фазность (стадийность).

При легкш течении болезни наблпдалась начальная стадия мик-роциркуляторных йямэкениЯ, которая характеризовалась незначительными патофизиологическими сдвигами, лрчктичэски не влшвциии но кровоток.

В лихорадочном периоде общий коиъюнктавальннй индекс (ОКИ) был равен 2,69£о,?9 балла (р>0,05), в олигоануричэском его значение возрастало до 5,7^0,31 балла (р<0,ОТ) при норе 2,11-0,25 балла;

В полиурическом периоде отночалось значительное улучотнно мйкроциркуляции, лишь у 7 бпльних былн обнаружены незначительнкэ шутриоосудяотыэ изменения,

В периоде поздней рэконвалеецэнции ми но выявили нарупения-йи крогеноциркуляции. При легком течении ГШС показателя тромбени-та^ного Гемостаза и тмологии соотгатстБОва^и ипрмалышн гголабани-ям на йсем протяжении зеболевання. Эти дянкыо согласуется о налоц вырйаэннбетьп и частотой геморрагических проявлена;! у больних в этоа.группа. Гекоррзгачзокий диатез чал:э проявляло» киярогэ^ату-рйей»(51,5 %), скудной пэтехиальноЯ сйпьв (3'»,6 £).

При с род на тяже л ом тачании у '¡I больного выявлены более знп-чигольнуэ изменения в мнкрецирхулзторном руоле. В лихорзд-.г-шои периоде ОКИ йозраотал по срашвнйв с легкой.форноЯ з средиом в б раз. При этом рогйвтрчровалиоь пе ри гас к у .гя рн не изменения в виде помутнения аигиоскопичэского фона, у 31.7 % больных оярздвля-•яксь единичные геморрагии. Индекс поризаекулярннх изменений (РП'И) составил 2,26*0,15 бзлла, при норма 0,19£0,12 балла (р<0,00Г). Вмутрисосудистке изменения состояли в ззнвдлежт кровотока а результате сладжа 1-П степени. Индекс шутррсосуднеткх изменения (ЙВИ) составил 8,чв^О,21 балла при чоуяз С,5-'&>,17 балла (р<0}001)."3осудистие изменения харктяриэодшт, маячим о?;»-

»ом, изменением соотношения диш:зтрса артвриол и ьонул до степени I: "I, 1:5, нароЕномарностьо калибра вбнул, У 27 больных отмечалось увеличение количества функционирувщих капилляров. Индекс сосудистых изменений (ИЗИ) составил 6.0^0,3 4 балла (в норме 1,5^0,19 балла, р< 0,001).

В олигюиуричаском перюде при срзднотяжелой форме сохранялись вое выявленные кару рения, микроциркуляции. Вместе о тем, обращало на себя. внимание дальнейшее повышенна вне- и внутрисосу-' дистых изменений, которые регистрировались методом биомикрооко-пии. Так, у 73,2 % больных наблюдалось замедление кровотока, у 26,8 % - полный отаз. ИВИ составил 9,27-0,23 балла. У 5 больных оладх был более распространенным и определялся даже в артерирлах. ОКИ в среднем увеличился на 2,4 балла по сравнение о начальным периодом.

В периода полиурии показатели биомикроскопии рооудов конъюнктивы имели отчетливую полоинтельнуи динамику. Уменьшалось артериоло-векулярное соотноаенио, слада спредалялся лишь, в вону-лах у В,б % больных. ИВИ составил 5,68^0,23 балла. В периоде поздней реконвалеоценции у 21,3 % больных регистрировались остаточные явления нарушения, .чикроциркуляции. Средние показатели ОКИ и ОВИ оставались достоверно выше нормы.

У больных ороднетянолоа формой ГЛПС тромбоцитопания сохранялась в лихорадочном н олигоануричзокои периода с нормализацией показателя к поздней реконвалеоценции. Уюпьпениэ количеству тромбоцитов сопровождалось повышением их функциональной активности, что отражала их высокая, спонтанная агрзгация в олигоанурн-ческом периоде (33,22-0,09 % при норма 9,08^0,29 %), Количество и спонтанная агрегация эритроцитов, показатели влзкооти крови и гоматокрита яодтвэрндали наличие у воэх больных синдроме .повышенной вязкости. Коэффициент агрогацпи, арктроцитов в период разора заболевания составил 0,5В0±0,0иЗ, при корме 0,9X810,00, вязкость крови превышала показатели у здоровых в 1,3 раза.

Тяжелее течониа ГЛПС сопровождалось значительными нарушениями з системе микроциркуляции. В лихорадочном периоде ОКИ возрастал до 25,15-1,11 балла, отличаясь от показателей нормы более чем в 10 раз. У большинства больных при бульварной биоиикроско- • рии отмечали распространенный периваокулярньш отек, кровоизлияния. ИЛИ составил в этой группа 3,С9-0,31 балла, а тйкже значительно всзроота.ч икдэкс внутри'; исудис\ш изменения

(12,15±0,64 балла, р< 0,001). у 16 больных е^лвлэн феномен Книзо-ли П-Ш степени. По мэре прогртссирования заболэгашш в олигоану-рическом периоде при наличии клинических проявлений: геморрагического синдрома и почечной недостаточности нарастал процесс вкутри-сосудистого свертывания крови, пора&зя но только капилляры и вену-лы, но распространяясь и на артериоли.

3 результате у все:; обследованных больннх о ладя приводил к рэзксму замедленно кровотока. в О случаях бал зарзгиотрирован максимальней сладж 1У степени. Отличительной чэртой тяжелой формы ГШС мсжно считать наличие эритроцмтарных агрегатов в микрососудах. С развитием полпурип умвньаалиоъ микроцирчуляторныа нарупенил. Так* ЯВИ в этот поряод составил 8,56-0,62 балла по сравнению о 12,82^0,36 балла в олигсануричзском периоде. 7 всех больннх сохранялось заиедлчкво кровотока, у II - наблгдался слада П-Ш степени. В Периоде поздней рзконвалеецзнцни отчечалзсь отчетливая тенденция к улучшении микроциркуляции, однако при тяжелой форма ГЛПС нормализация показателей, к моменту выписки из стационара не на-, блвдалась, высокими оставались ОМ - 8,78X0,63 балла, КЗИ -3,39^0,42 балла. У части больных сохранялся' злада 1-П степпни, замедление кровотока. Выявленные нарувенил микроциркуллции при тяжелой форме ГЛПС с остались о выражена!«* гоморрпгичесхим диатезом. Так, наряду с петехиальной сыпьв (76,1 $), микрогематурией (9^,0^) у больных регистрировались носовые кровотзчения (10,'I желу-дочно-кивечные кровотечения (6,0 а также макрогедатуркя (40,3 %}, По данным литература тяжелел форма заболевание сопровождается гипокоагуяяцией, сменяющей первичноо повнеонио г яаргняв-воея; способности крови, что болыгиястзо исследователей■ объясняют стадиями двс-синдрома (К.Б.Еунт и соавт., 1976; Т.З.Ксгнла п со-авт., 1937). В развитии синдрома диеземинированного внутрисосудя-стого свертывания крови болызая роль отводигся тромбоцитам (З.С. Варкаган, 1986; О.Бекаров с соазт., 1969; Н.М.Давидович, 1990; р.Г е! л",1968).

При тяжелой фоске отмечалюь наиболее существенные количественные и качественные изменения трочбоцятярчого ?ина гзмсстчза и р^олоши. Тгомбоиитопения сохранялась ка везм протяжении эаоолэ-занкя. / 28 бо.-ьках, имэюсих наиболоо тяжелый мхеррагеччгяиа оиндро», количество тромбоцитов бнло чритическ:« ски.хч*'-. ло 50-70-ГС'/л. Прк тяжелой форче максимально вчеокики бчли показе-гз.-.и сгоятшнсг Егрошиии тромбоцитов, стгллаглм синлрзм ювы-

щепкой вязкости крови. Коэффициент аграп--аии эритроцитов на высоте клинических проявлений болезни бил в 2 раза ниже нормы, а вязкость крови превышала показатели у доноров в 2,2 раза. Типичным для тяжелой формы следует считать, повузшю гоматокрита в период разгара заболевания. Уже в первые дни показатели в среднем составили 54,8*0.87 % при норме ¿6,0*0,21 % (р< 0,001). В подтверждение имевшихся в литергтуре данных (?.$.Абдурет1тов с соавт, 1977; Л.Л.Бандурко, I960) было обьаружопо значительное снижение гемато-кркта в полкуричеокон периода, как при тяжелой, так и при средне-тяжелой форме (Ш,7*0,67 % и 42,1*0,29 %У, вероятно это связано о увеличением объема плазмы и разведением крови. Выявлена прямая корреляционная зависимость мокду вязкостью крови и гекатокритом (* - 0,6).

Известно, что развитие имиуноксмплексной патологии при ГЯ10 происходит на ранних сроках болезни (Ф.Б.Колиачихин и др., 1989; X. Penttt-n&n f/o/,1981). Условием, необходимым для отложения иммунных комплексов в сосудах и проявления их цятотоксичнооти, считается увеличение осоудистой проницаемости. Изучение циркулирующих иммунных компхзкоов (ЦЙК) показало определенную зависимость их концентрации в крови от степени тяжеоти заболевания.. У больных тяжелой фор»ой выявлено увеличение содержания ДИК, при этом нй все»' протяжении заболевания^в группе больных легкой формой? ГЛК уровень ЦИК был незначительно повышай лишь в олигоанурическом периоде (до 5,I6tû,U2 ад., нориа 4,52^0,09 ед.). С развитием поли-урни происходило постепенное снижение показателя. В то же время, в периода поздней рвконьалаоценц-ш при тяжелом .течении, уровень ЦИК оставался в 1,2 раза buss нормы. Обнаружены корреляционные овлзи мекду /рошсм ЦЙК и агрегацией эритроцитов и тромбоцитов (t 0,3 » t " 0,36). По-видимому, повышение концентрации иммунных комплексов в кроьн участвовало г замедлении скорости кровотока.

Многообразие физиологических эЯ»ктов тромбоксана В2Послужи-ло теоретическим обоонозением для его исследования- у больных ГЖКЗ. Известно, что трсмбоксан-антьгонист простациклиий ( P. PipCI , 7 Von е., 1969), то ость является ксщяым вазоконътриктором и индуктором агрегации тромбоцитов не yroKie микроциркуляции 'Cûda, ft. Mo z<"wS.I984). Изучено содвгтаияе

т'|м<м6о».сача Bj в :'лааме кром: у 3Q больных, ш% них у 20 ба-

» тррдяитянгкги. у 10 - тяжэлг-.я }о.-.чз зебожвснуч. К^трсльнув

группу составили 15 практически здоровых лиц. У всо.с исследованных больных ГЛПЗ наблпдолось достоверное увеличение уровня ТХВ£ в оли-гоанурическо.м периоде. При тяжелой.форме показатель был существенно выше, чем при средне тяжелой, (соответственно, 876,1^28,3 пг/мл и 308,4±7,1 пг/мл, при норш 103, IÍ4.7 пг/мл). В полиурическом периоде было выраженное снижение показателей при ореднетяжелом точении в 1,4 раза и тяжелом - в 1,8 раза по сравнение о исходными. В периоде поздней рехонвалесценции уровень ТХВ2 продолжал уменьшаться в обеих группах, но оставался достоверно выше, чем у доноров. Повышение уровня TXBg у больных ГН1С сопровождалось резко выраженным внутрисосудистым свертыванием, что подтверждалось высоким коэффициентом корреляции между показателями TXBj и ИВИ (0,55).

Известно^ что з состоянии "покоя" в тромбоцитах тромбоксон практически отсутствует, а при их активации ТХ-синтетаза, в боль-вах количествах содержащаяся в тромбоцитах, быстро превращает циклические зндоперекиои в тромбоксан, который, воздействуя на метаболизм в тромбоцитах, вызывает их агрегации ( М. Ham ¿ex у et a¿. 1974). Высокие концентрации тромбокоана Bg в крови обусловлены ого активацией при контакте кровяных пластинок о поврежденный эндотелием оооудов. По напим данным уровень TXBg был взаимосвязан о функциональным состоянием тромбоцитов, о чем свидетельствовал коэффициент корреляции 0,32 между TXBg и показателем спонтанной агрэгации тромбоцитов.

Коррзкция нарувений микрогеноциркуляции является составным элэкзнто:« патогенетической терапии. В комплексную терапию 67 больных орзднэтяжелой и 30 больных тяжелой формой заболевания мы включала трентад для улучшения иикрециркуляции и почечной гемодинамики. Препарат был применен в лихорадочном периоде у 40 больных, а у остальных в первые дни олигсанурии назначался капольно 100 мг (5 мл) в 500 мл физиологического раотвора в течение 3-5 суток. Посгэ стабилизации микроциркуляции и гемодинамики больных переводили isa пароральный прием препарата в дозе 600 мг/оутки до хонца поднурячэекого периода. В фазе поздней рекоивалесценции'дозировку уменьвахй до 300 мг/сутки. Исследовали микрогомоциркуляцив, геологические свойства крови до и спустя 60 минут после внутривенного введения препарата, гатем по периодам в динамике заболевания. Аля оценки деистьия т рента лл оравнэкие проводили с. клиническими и лабораторными показателям, у 41 больного ореднотяжелся формой, получавтих о^лссгиняту» патогзиетичвокуо тчрапив. Больные средне-

тяжелой формой в сравниваемых группах на момент поступления в Ста-чионар имели сходные клинические и лабораторные показатели. Трен-тал оказывал благоприятное воздействие на микрогемоцирхуляцию бульбарной конъюнктивы больных. Непосредственно после его внутривенного введения отмечались дезагрегация эритроцитов в мелких ве-нулах и капиллярах, возрастание скорости кровотоке и уменьшение перивазкулярного отека как в лихорадочном, так и в олигоануричэс-ком периодах. Индекс иутрисосудистых изменений у больных, получавших трентал, был достоверно ниже, чом в сравниваемой .руппе (соответственно, 5,76^-0,17 балла и 9,27^.23 балла), так же, как общий конъюнкта Бальный индекс, что подтверждает стабилизацию хик-роциркуляции.

Наряду с улучшением микроциркуляторных показателей: у больных, леченных тренталом, отмечалось более быстрое улучшение показателей тромбоцитарно-сосудистого звэна гемостаза и гемореологии. Трентал, в сочетаний с патогенетической. и симптоматической! терапией! способствовал достоверному снижению вязкости и гзнатокрита в сравнения о показателями у больных, не получавших препарат.. Включение трентела в комплексную терапию не оказывало существенного влияния на количество тромбоцитов в крови. Вместе б Тем, на фоне его использования. была ускоренная нормализация функциональной способности тромбоцитов, что подтверждает показатель спонтанной, их агрегации. На высота клинических .проявления* этот параметр у больных, получавших препарат, был в 1,4 раза ниже, Чем в сравниваемой группе.

Результаты напих исследований позволили установить влияние трентала на динамику уровня тромбоксана В^ у больных среднетяже-лой форкой ГЛПС. На фоне его применения уровень ТХБр в олигоанури-ческсм, полиурическсм периодах и периоде поздне? рвконвплесценцаи имел отчетлйвув тенденции к снижению в сравнении с группой больных, не получавших препарата.

По наьим данным трентал способствовал более быстрому купированию клинических симптомов болоэки. Так, срок пребывания в стационаре больных, получавпих в комплексном тегапий этот препарат, о ос та вк л 19, ¿7 -„',5 ч дня, в то время как ь группа сравнения -23,5дня. На фоне его применения частота отдельных гоморра-гичэзккх проявлений бчлз ниже, чеч в зра;«ивя?чой гпуппе. Так, крозоизгиячия а склорь ^агегпстрирэхвчы в 2,9 % случаев против 21,9 % у больных, но получавших тпентал, «пкрогеццтурия, соответ-

отгзнно а 44,6 % и 25,1 % случаев. Информативна пог.азеъ-ели тяге-оти тачоияя. ГШС, уроки:, .чочэвтш и крзатинннв в крови были до- ■ отосорно шгге на i он о ."ссания тронтало:«, чая в ораишваемой группе.

Применение тронтала у больных тяжелой фор<ой заболевания; способствовало коррекции нарусзннй микроциркуляции, тромбоцитарно-оооудистого звона и реологии крови. Более эффективно воздействие препарата отразилось на внутрисссудиотых наруиениях, которые, как извзстно, уоугублявт тяхзсть течения заболевания. Так, ШИ на всем протяжённа заболевания, у больных, получаших трэнтал, был достоверно нижо, чем в сравниваемой группе. 0 олигоанурическом пари-оде показатель был л 1,2 раза моньпл, чеп у больных, на получавших препарат.

Введен но треитала приводило к снижении еязкости крови, гена-тркрита, агрэгаинонноП' Функции, тромбоцитов» В олигоанурическом периода спонтанна^, агрегация тромбоцитов окйзалаоь в 1,7 раза ниже у больных, леченных трэнталом, чаи з сравниваемой! группе.

Изучено эффективность противовирусного препарата рибанидила у 30 пациентов со орэднэтя^элЬй1.формой ППС. Препарат назначался, наряду о обсзпринятоЗ .лэкарствзнной: торапиой, в ранние сроки болезни - порвш 4 дня. при высокой температуре тола по 0,4 г (удар-пая доза) на первый призм, затем из расчета. 15 нг/кг roca в сутки. Суточная' доза составила 0,6-1,0 г ежоднечно в течение 5 дней.

Срдняя продолжительность лихорадки у больных, получавших ри-бамидил, била достоверно Моньие, чем-у больных сравниваемой группы (4t'i3Í0,'¡0 и 7,7I-0,S'i дня), так.же, как и продолжительность остальных признаков интоксикации. Терапия рибамидилом приводила к значительному-уменызониа геморрагического синдрома. Так, проявления геморрагического диатеза были у 43,3 % пациентов, получавпих рибамидил, 'и у 95,1 % больных, леченных без противовирусного препарата. В олигоанурическом периоде показатели мочевины и креатини-йа составляли у больных, получавпих рибамидил, 10,62-0,27 мкмоль/л и I54.99Í2.D мкмоль/л, в то время как в сравниваемой группе, соответственно, 15,57^0,53 мкмоль/л и 204,90^11,72 мкмоль/л. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных, леченных рибамидилом, составила 20,6-0,99 лня, а в сраживеемоп группа -Z3.5 4ÍQ.V дня.

Выявлено положительно- воздбйлвиэ препарат* и на тромбоцита рчс-ooí уд из тыл гемсста?. Об этом моХно 'судить no óo.no бастроЯ

т

нормализации агрегационной активности, тромбоцитов. В период разгара заболевания, их спонтанная агрегация составляла 20,522^,78 % против 33,221±0,093 % в.группе не леченных рибамидилом. В периоде поздней рэконвалесценции спонтанная агрегация тромбоцитов у больных, Леченных рибамидилом, нормализовалась, в то время', как у остальных реконвалеоцентов оставалась существенно повышенной;

Индекс Енутриоосудиотвх изменений в олигоанур-ичзс ком периоде в. группа больных, получавших препарат, был существенно ниже, чем в гонтрольной и с оо та вил, соответственно, 5,87^0,23 балла и 9,27^0,23 балла. В процессе лечениянаблвдалось достоверное улучшение микроциркуляции, что • п одтьв ргк да л ос ь онижониом общего конъснк-тивального индекса.

Таким образом, применение рибамидила у больных ГЛПО оредне-тяжелой формы оказывало положительное действие как но коническое течение болезни, так и на микроном оцирку ля цив.

вшоды

1. У всех больных ГШ выявлены нарушения, ооновных ксмпонен-тов системы микроциркуляции ~ вне- и внутриоосудмстых, клеточных факторов гемоотазв, реологии крови, тромбоксана 63» соответствующие тяжести и фазо инфекционного процеоса.

2. При среднетяколой и тяжелом течении ГЖ1С ианбненйя. в сосудистом и пвриваскулярнон отделах системы мик.роцнркуляцйи возникала раньше, а нормализовались поме клинических проявлений- болезни. Наиболее информативным показателем состояния михроциркуляции являлся индекс внутриоосудиоти* изменений' (ИВИ), в равгор ГЖ1С в 3-20 раз превышавшая норналыше показатели и соответствовавший; тяжести течония. заболевания.

3. У болывшетьз больных Г-'ЛС отмечались иг, .енения реологи-' чеоких свойств крови, характеризуъеиэоя увеличением вязкости и усиленном способности к агрегации эритроцитов и тромбоцитов;. Наиболее суаесттенгшо изменения покэзатэлой наблюдались .в олгагоану-ричзском периоде у больных тяжелой, формой. По норе купирования клк:ичоских проявлений заболевания к периоду поздней реконвалес-ценции у больных лзгпои формой-нормализовались изучаемые показа-: •гели, у Сольных ерэднотяжелой и- тякелой формой сохранялась гговИ'-венная. спонтанная агрвтцкя Тромбоцитов.

Ц. У больных ГЛ13 нз йыиото клинических проявлзниГ. происходило ьнач.гге«ьксе у» ли«емве'-уровня• тпЗмЗоксша-В» и грози. При тл-

Е

яелоз фор« кз лротякзнии забоздьзяия урасзиь трокбскаана 132 ;5ал эыге, Чей при орздней тякзатк. К азряоду поэзией- реконвагэсценпяи показатель в 2 раза прозывал уровень здоровах. Установлена' вгйв-яосвязь между состоянием микроциркуляции (по ИБП), функциональной активностью тромбоцитов (по спонтанной, агрегации) и у рстгнзм тро:<-бокоана В^ (коэффициент коррэляции, соотаэтстгзнно, 0,55 и 0,32).

5. При" в'клэченин-трентала л комплексную тсрапив болышх ГЛ1С происходило унзньЕв?{яз проявлений, геморрагического синдрома, сокращенно. продолжительности пробыздния больного э стационара.• При среднетяжелой-, и тяжелой, форме трентал способствовал купирований никроциркуляторных нарупсшй, оказывая влияние на лосудкстиэ, коагуляционные и реологические показатели. '

6, Применение рибамидила в комплексной лечении среднетяжелой ГЛПС по сравнение с использованием терапии без него приводило к более биотрону купированию клинических проявлений заболевания, уменьшений сроков пребывания. в стационаре, улучионию миг.ро-..цмргсулятоших, реологических показателей-крови.

. ПРАКТй'ЕСШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется для дополнительной1 оценки степени тяжести попользовать ИВИ, показатель спонтанной-агрегации тромбоцитов, вязкость кроги и гоматокрйГ. Показатель НВИ, на ранних сроках заболевания э 12 раз превысавдш норму, указывает на вероятность раз-внтауг среднетяжелой, а з 16 раз - тяжелой Форш ГЛТС.

. Определение-спонтанной агрегации тромбоцитов и индекса гау* траосоудисты* нарушения. (ЙЗИ) рекомеидуется: использовать при обследовании роконвалесцентов, особенно перснесаих тяхелув форму ГШб, для оценки полнот!» выздоровления.

Показанием для включения я комплексную терапию ГЛ1С трентала служат среднотпнолая я тяжелая форму заболевания. Назначать препарат следует в первые дни пребывания в стационаре по следугсзй схеме; по ТОО нг (5 мл) внутривенно "в течение 3-5 оуток. После стабилизации показателей; микроцирку ля"ии и гемодинамики больных перзаодЯт не пэрорал'ный прием препарата в дозе 600 иг/сутки до конца полиурического периода. Ь периоде позднаД реконЕечесиенции дозировку следует уиенызегь до ЭСС мг/оутки. Контролен за :ффек-ТИ15НОСТЫЗ тегапии мс:*ет служить ЛВИ.

Больным срзднетяжэлоШ формоЛ ГЛПС показано гклгч-эмил ьибами-дила'в'комплексную таге пню в п<арвио 5 дреГ: лт начала ^болимния, суточнял доза 0,8-1,0 г е теч-змие 5 гнел.

Список работ, опубликованных по тоне диссертации;

1. Клиника, осложнения, диагностика и лечение геморрагической лихорадки о почечки: синдромом // Инструхт.письмо. - Уфа, •• IS85. - С.1-7 / Соаьт. А.Х.Туръянов, Д.Х.Хунафкна,- А.П.Мамон,

B.П.Петров, В.А.Мэнхес').

2. Состояние иикроцирхудяцвя бульбарной конъенктиёы у боль-, нкх гоиоррагнчиской,лихорадкой, о почечикм синдромом // Научно-i практ.кэнф. -Пермь, 1987. - G. 127-120 / Соавт. Д.ХДунафяяа,

Р.v.Искандеров, А.И.Мансн);. ; :

3. Соотоянго иммунологических реакций кнолотно-целочного й • электролитного бс'.ланса у больных геморрагической; лйхорёдкой-с fió-, чечным синдромом // Возрастные г.роблшш патологии: Тез.конфу -Уфа, J983. - C.IV» / Соавт., З.Р.Шехмаева, РД.Хабутдинов, -

C. Л.Макс иное).

К клин ¡нее и лечения тяжелых форм геморрагической: лихорадки с почечнш с инд рек он // Синдром интокойкации в инфекционной Патологии: Всорос. съезд инфеюи, 3-й! Таз.докл. - Смоленск, 1989; -С.342-3'6 / Соавт. Л.П.Мамон, Д.Х.Хунафина, Г.М.Волзгова).

5. Опит применения рибамидила в комплексном лэчэнии больных ГЛ1С // Геморрагическая лихорадка о почечный синдромом в Банкира ской.АССР: Сб.науч.трудов, -Уфа, 1989. - С.бб-70 / Соавт, ДД. Хунафина, Е ;.В. Ленинская, И.М.Нуфтахов, Ф.М.Хусаияова, Р.Я»Мухаыэ-тов). .

6. Мккроциркуляторные нарупения у больных ГЛПС // Геморраги-чоскен лихсрадка о почечным синдромом в Банкире кой'АССР: Сб.науч. трудов. - Уфа, 1969. - С.6М57 / Соавт. Д.Х.Хунафина, Р.ТЛурза-баеш, И.М.Муфтахсв). ■

7. Новое в лечении больных геморрагической, лихорадхой'ó почечным синдромом // Актуальные вопросы фар&акотг~апии: Тез.докл. науч.-прак^.конф. - Уф?., IS90. - / Соавт. Д.Х.Хукафина, А.П.Мамон, Е.й.Л^инская, Г.М.Волегова).

6. Комплексное лечение вольных геморрагической'- лчхоредкой' с печени* сия дрем он с применением рнйамидила // Актуальные волной химиотерапии баклярлалькнх инфокций: Воегс^з.конф.í Тез. докл. - Н., 1991. - Ч.- С.590-692 / Соаэт. Я XXунафяно, Б.В. Лздаюкря, Р.Н.ИухаметоЕ, Р.К.ГабитоБй),

9. Соатоянпэ мкхроцпркулзяии пря геиоррагичаовоЯ лихорадка

о П0ЧЗЧ1Ш1 оиндроноч // Съезд иифзкц.: Тоз.докл. - Суэдвль, 1992. - T.I. -С. 107-109 /Соавт. Д.Х.Хунафкна).

10. Комплексное лаченкэ больных геморрзгичаокоп ллхорадкоШ о почачици синдромом о применением рибр.нидила.// Съэзд иифакц.г Тоз.докл. г- Суздаль, 1992. - T.I. - C.Î09-III / GoaDT. Д.Х.Хуна-фяга, Е.В.Дзцянокап, Р.Я.Нухаиэтоз, Р.М.ГабитоЕз).

tfty