Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетическое значение биорегуляторных полипептидов и прооксидантов при язвенном колите

На правах рукописи

004603267

БОНДАРЕВА Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

БИОРЕГУЛЯТОРНЫХ ПОЛИПЕПТИДОВ И ПРООКСИДАНТОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/> ИЮН 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004608267

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук ТАРАСОВА Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор ЯКОВЛЕВ Алексей Александрович

доктор медицинских наук

профессор КОРОЧАНСКАЯ Наталья Всеволодовна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2010г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО «Ростовском государственном медицинском университете Росздрава» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета Росздрава»

Автореферат разослан ^■¿¿¿М^ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ПШЕНИЧНАЯ Н.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются наиболее тяжелой патологией среди хронических заболеваний кишечника и представляют достаточно серьезную медико-социальную проблему [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2002; Халиф И.Л., 2004; Jiang L. et al., 2007]. При этом остается много открытых вопросов в отношении указанной патологии [Fiocchi С., 1997; Kanazawa S., 2003; Knigge K.L., 2002]. Так, до настоящего времени, не удалось обнаружить какого-то одного ведущего фактора этиопатогенеза ВЗК. В последние годы все большее предпочтение отдается иммуногенетической теории происхождения заболевания [Goyette P. et al.; 2007, Куо К. et al.; 1999, Orchard T.R. et al., 2000]. Механизмы формирования воспалительной реакции в кишечнике, а также, защитные факторы, ограничивающие процесс повреждения и способствующие репарации слизистой оболочки (СО), до конца не изучены [Inoue S. et al., 1999; Kruidenier L. et al., 2003]. Известно, что при развертывании воспалительного процесса освобождается большое количество различных медиаторов (цито-кины, метаболиты арахидоновой кислоты, реактивные промежуточные продукты) [Губский Ю.И. и соавт., 1998; Карякина Е.В., 2004; Agius L.M., 2004; Boughton-Smith N.K. et al., 1998, Gotteland M. et al., 1998]. При этом одним из ведущих звеньев в патогенезе воспалительного процесса является оксидантный стресс с активацией свободно-радикального окисления липидов и блокированием антиоксидантных реакций [Coulie В. et al. 2001; Марков Х.М., 1996; Мае да X., 1998]. Не менее важным субстратом воздействия свободных радикалов являются белковые молекулы, окислительное повреждение (модификация) которых приводит к их фрагментации, агрегации и подверженности протеолизу [Карякина Е.В. и соавт., 2004; Промыслов В.Ш. и соавт., 1989]. Оценка ферментов, участвующих в генерации активных форм кислорода и их взаимосвязь с окислительной модификацией белковых молекул СО толстой кишки могут быть дополнительной характеристикой тяжести течения и хронизации заболевания [Реутов В.П., 1998].

Вызывают интерес исследования, посвященные ростовым фак-

торам, которые являясь биологически активными веществами, стимулируют деление и дифференцировку различных клеток и служат основными переносчиками митотического сигнала [Griga Т., 2000]. Установлено, что эпидермальный фактор роста (ЭФР) является стимулятором пролиферации клеток эпидермальной и мезенхимальной природы, обладает выраженными ангиогенными свойствами. Инсу-линоподобный фактор роста (ИФР) оказывает влияние на процессы роста и пролиферации кишечного эпителия, путем связывания со специфическими рецепторами клеточных мембран, в то время, как трансформирующий фактор роста |3 (ТФР-Р) является многофункциональным фактором, действующим, в основном, как ингибитор клеточного роста и отличающимся от других ФР своим иммунопо-давляющим эффектом [Eivindson М. et al., 2005; Griga Т. et al., 2002; Lund P.K. et al., 1996]. В тоже время сведения о продукции отдельных ФР при ВЗК немногочисленны, противоречивы, что требует дальнейших исследований [Griga Т. et al., 1999; Jahanshahi G. et al., 2004; Pierik M. et al.,2005].

Кроме этого, в ряде случаев не решенной остается проблема дифференциальной диагностики ЯК и БК, вопросы адекватного, патогенетически обоснованного лечения пациентов, профилактики и прогнозирования развития глюкокортикостероидорезистентного или глюкокортикостероидозависимого течения ВЗК [Evans J.M. et al., 1997; Белоусова Е.А., 1998; Царегородская Т.М. и соавт., 2004]. Разнообразие клинических проявлений, внекишечные поражения, наличие тяжелых, иногда приводящих к летальному исходу осложнений, а также рост числа больных определяют необходимость активного исследования ЯК.

Цель исследования

Выявление клинико-патогенетических особенностей ЯК, разработка критериев прогнозирования ответа на стандартный протокол терапии и формирование раннего рецидива заболевания, а также оптимизация терапии.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-патогенетические особенности ЯК в зависимости от тяжести заболевания и варианта терапии.

2. Оценить клиническую эффективность 12 недельного курса индукционной терапии с двумя вариантами использования препаратов 5-АСК (пероральный и комбинированный) у больных с тотальной формой ЯК в период рецидива заболевания.

3. Охарактеризовать степень воспалительной реакции у больных с ЯК путем исследования активности прооксидантных ферментов (ксантиноксидаза, НАДФН-оксидаза) в сыворотке крови и СО толстой кишки в сопоставлении с клиническими данными.

4. Определить содержание молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови у больных ЯК в разные фазы заболевания.

5. Исследовать характер окислительной модификации белков (ОМБ) сыворотки крови и СО толстой кишки при ЯК в зависимости от тяжести заболевания в разные фазы его течения.

6. Изучить содержание факторов роста, обладающих цитопротектив-ным потенциалом: эпидермального (ЭФР) и инсулиноподобного (ИФР), а также трансформирующего фактора роста - Р (ТФР-р,) в крови и СО толстой кишки у больных ЯК в зависимости от тяжести течения заболевания.

7. Разработать прогностические критерии системного и локального ответа на 12 недельный курс терапии с использованием препаратов 5-АСК в стандартном и комбинированном вариантах применения в протоколах ЯК.

Научная новизна работы

Получены новые данные об изменении продукции ФР ЭФР, ИФР и ТФР-Р] при ЯК, определена динамика изменений их профиля на фоне стандартного протокола лечения.

Впервые при ЯК представлены маркеры раннего оксидативного стресса: степень ОМБ в сопоставлении с активностью прооксидантных ферментов ксантиноксидазы, НАДФН-оксидазы, а также показателем эндогенной интоксикации - МСМ.

Впервые установлено, что при тотальной форме заболевания наиболее эффективна индукционная терапия в режиме комбинированного использования препаратов 5-АСК. Критериями эффективности терапии являются сокращение продолжительности периода обострения заболевания, снижение частоты рецидивов в проспективном 2 летнем наблюдении.

Впервые показано, что предикторами раннего рецидива ЯК яв-

ляется сохраняющийся высокий уровень ОМБ и низкая продукция ФР (ЭФР, ИФР) на фоне индукционной терапии у больных с тотальной формой заболевания.

Практическая значимость работы

Обосновано дополнение в схемы терапии средне-тяжелых и тяжелых форм ЯК с тотальным поражением толстой кишки комбинированного режима применения препаратов 5-АСК, продолжительностью не менее 12 недель.

Определение МСМ в сыворотке крови, как диагностического маркера синдрома эндогенной интоксикации, может быть рекомендовано в качестве дополнительной характеристики степени тяжести течения ЯК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Характерной особенностью рецидивирующего течения ЯК является усиление прооксидантных процессов, степень которого зависела от площади поражения органа-мишени и длительности анамнеза заболевания.

Развитие обострения ЯК ассоциировано с дисбалансом продукции ФР ЭФР, ИФР и ТФР-^! наиболее выраженном при тотальной форме поражения толстой кишки.

Комбинированное назначение препаратов 5-АСК значительно повышает эффективность индукционной терапии при тотальной форме ЯК, способствуя гармонизации продукции ФР и достижению длительной ремиссии заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах в Российских журналах, доложены на 15 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 68 таблиц, 17 рисунков, 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсу-

ждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 268 источников, в том числе 204 зарубежных авторов.

Содержание диссертационного исследования

Настоящее исследование было выполнено в период с 2006 по 2009 гг. на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета, а также в консультативно-диагностическом отделении КДЦ «Здоровье», колопроктологическом и гастроэнтерологическом отделениях клиники РостГМУ. В исследование было включено 146 больных с ЯК (54 мужчин и 92 женщин) в возрасте 35,7+12,8 лет. В зависимости от тяжести и локализации патологического процесса больные были разделены на 3 группы: I группа - 64 больных с левосторонней локализацией и средне-тяжелым течением; II и III группы - 48 и 34 больных с тотальной локализацией ЯК, средне-тяжелым и тяжелым течением с высокой активностью заболевания соответственно. Группу контроля составили 25 здоровых добровольцев (15 женщин и 10 мужчин), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 21,7+3,52 лет).

Дизайн и этапы исследования

Для решения поставленных цели и задач проводилось динамическое двухфазовое многоэтапное проспективное исследование в течение 24 месяцев. Первая фаза исследования проводилась в стационарных условиях. На первом этапе осуществлялась верификация диагноза ЯК, оценка степени тяжести и назначение базисного курса лечения, включающего глюкокортикостероиды (гидрокортизон, пред-низолон) и препараты 5-АСК (месалазин) для индукции ремиссии ЯК. Дозы и режим приема лекарственных средств базировался на стандарте медицинской помощи [пр. МЗ СР РФ от 28.02.2006 г. № 124], рекомендациях лечения больных с ЯК [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001]. Всем больным проводилось специальное лабораторное исследование в разных биологических материалах (в сыворотке крови и СО толстой кишки), включающее определение: активности радикалообразующих ферментов (РФ) (ксантиноксидаза, НАДФН-оксидаза), содержания средних молекул и ОМБ, продукции ФР: ЭФР, ИФР и ТФР-рь Во второй фазе исследования, после завершения стационарного этапа лечения, больные продолжали курсовой прием базисных средств в

амбулаторных условиях в течение 8 недель.

На втором этапе исследования оценивалась клиническая эффективность курсовой комбинированной и поддерживающей терапии ЯК по следующим критериям: средний балл по шкале Mayo, средний день пребывания больного на стационарном лечении, средний день наступления клинической ремиссии ЯК. Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось в амбулаторных условиях на последовательных клинических визитах, включая эндоскопический мониторинг с биопсией СО толстой кишки и специальное лабораторное обследование.

Во второй фазе исследования проводилось проспективное наблюдение в течение 2 лет за 119 (81,5%) больными с ЯК. 27 (18,5%) больных из исследования были выведены. В качестве интегрального показателя эффективности лечения использовалась частота клинически значимого рецидива ЯК.

Методы исследования

Для реализации поставленных в работе задач использовали клинические и специальные методы исследования. Полученные результаты вносились в ИРК (IRC UC). Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта и толстой кишки проводилось по стандартной методике с использованием видеосистемы EX-ERA II «Olympus», видеоэндоскопов GIF 180Н и CF-180H, а также с использованием зуммирующего режима (2х) и NBI исследования. При эндоскопическом исследовании определяли форму ЯК, локализацию и степень активности воспалительного процесса с качественной и количественной оценкой симптомов в баллах, которые в дальнейшем дополняли шкалу активности ЯК Mayo [Seo М., 1999]. При морфологическом исследовании колонобиоптатов проводилась оценка активности воспалительного процесса, степени инфильтрации СО нейтро-филами, плазматическими клетками, выраженности дистрофических и гиперпластических изменений, исключалась интраэпителиальная неоплазия.

Специальное лабораторное исследование включало определение содержания ФР в сыворотке крови и гомогенатах колонобиоптатов иммуноферментным анализом. Для определения ЭФР использовали иммуноферментные наборы «Cytimmune systems», USA. Содержание

ИФР и ТФР-ßi определяли иммуноферментными наборами «R&D systems», USA. Определение ОМБ проводили спектрофотометриче-ски. Анализировали спонтанное и металлкатализируемое окисление белков. Интенсивность ОМБ расчитывали по уровню карбонильных производных, используя коэффициент молярной экстинции, равный 22 х103 х М'1 см"1 (Дубинина Е.К. и соавт., 1995). Активность НАДФН-оксидазы (КФ 1.11.1.2) определяли по восстановлению 2,6-дихлорфенилиндофенола (ДХФДФ) в присутствии НАДФН при 600 нм. Об активности ксантиноксидазы (КФ 1.2.3.2) судили по усилению степени окисления ксантина в ультрафиолетовой области при 293 нм. Содержание молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови определяли спектрофотометрически (при 254 нм) после осаждения растворимых белков в реакции с фосфорновольфрамовой кислотой.

Для статистической обработки данных использовался пакет программ Microsoft Office 2003. Статистический анализ проводился с использованием программ БИОСТАТ 4.03, Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, USA).

Основные результаты исследования

Среди больных с ЯК преобладали женщины - 92 (63%), мужчины составили 54 (37%) больных, соотношение женщин и мужчин в целом в группе 1,7:1. Пациенты с впервые выявленным заболеванием составили 10,3% случаев, с длительностью заболевания 1-5 лет - 35%, меньшее количество больных имело длительность 5-10 лет и свыше 15 лет - 19,7% и 10,3% соответственно. Подавляющее большинство больных 137 (89,7%) перед включением в настоящее исследование получали курсовую терапию.

Используя рекомендации экспертов, разработанные для суммарной оценки шкалы Мауо, 1 и 2 группы больных были представлены пациентами со средне-тяжелым течением рецидива ЯК: суммарный индекс шкалы Мауо 7,8+1,34 и 9,1+0,62 балла соответственно. У пациентов 3 группы суммарный индекс шкалы Мауо составил 11,1+0,42 балла, что соответствует тяжелому рецидиву ЯК (табл. 1).

В целом по группе больных с ЯК, более чем в 60% случаев регистрировалось тяжелое течение заболевания с рецидивами более 2 раз в год, либо непрерывное течение заболевания. Следует отметить, что непрерывно рецидивирующее течение чаще отмечалось во 2 и 3 ис-

следовательских группах, что составило 29,2% и 56% случаев соответственно. Средне-тяжелое течение заболевания с рецидивами ЯК 12 раза в год регистрировалось в большинстве случаев в 1 группе и практически у каждого третьего пациента 2 группы, что составило 64% и 27% соответственно.

Таблица 1

Суммарная оценка клинических симптомов у больных с язвенным колитом (шкала Mayo) (M+SD)

Оценочные критерии Группы наблюдения Всего п=146

1 п=64 2 п=48 3 п=34

Частота диареи М SD 2,17 0,31 2,53 0,22 2,82 0,14 2,51 0,22

Ректальное кровотечение М SD 1,84 0,46 2,41 0,13 2,73 0,16 2,33 0,25

Данные эндоскопии М SD 2,01 0,43 2,26 0,24 2,94 0,02 2,40 0,23

Общая оценка врача М SD 1,81 0,14 1,93 0,03 2,65 од 2,13 0,09

Итого М SD 7,8 1,34 9,1 0,62 11,1 0,42 9,4 0,79

Проведенные нами специальные лабораторные исследования показали, что активность прооксидантных ферментов НАДФН-оксидазы и КО в СО толстой кишки была максимальна при тотальной форме и тяжелом течении ЯК и превышала значения группы контроля в 1,9 и 2,2 раза соответственно (р<0,05). При средней степени тяжести рецидива заболевания уровень активности ферментов превосходил контрольные значения в 1,6 и 2,1 раза соответственно (р<0,05). Повышение активности изучаемых ферментов в СО толстой кишки было минимальным и статистически не значимым при левосторонней локализации ЯК. Установлена закономерность между уровнем активности НАДФН-оксидазы, КО и анамнезом больных с ЯК. Так, длительность заболевания более 10 лет сопровождалась повышением активности НАДФН-оксидазы в 1,5- 2,5 раза, КО в 2,4 и 2,6 раза в сравнении со значениями в контрольной группе. У пациентов с левосто-

ронней и тотальной формой ЯК, при средне-тяжелом течении рецидива заболевания повышение активности ферментов статистически не значимое (р>0,05).

Установлено, что одним из ранних маркеров окислительного повреждения клеток являются карбонилированные формы белков, накапливающиеся в тканях организма в условиях избыточной продукции активных форм кислорода [Заградская О.В., 2004]. В проведенном исследовании, во всех группах больных с ЯК, было отмечено существенное повышение, в 3 и 2,6 раза соответственно (р<0,05), спонтанного (СОБ) и металл-катализируемого окисления белков (МКОБ), коррелировавшее с тяжестью течения заболевания.

Ожидаемое максимальное и статистически достоверное увеличение маркеров окислительного повреждения компонентов эпителия СО толстой кишки было зарегистрировано у больных с тотальной формой ЯК: СОБ и МКОБ в 4,8 и 3,6 раз превышало значения активности ферментов в группе контроля (р<0,05). В случаях с впервые выявленным ЯК ОМБ была незначительно увеличена в 1 и 2 группах. При тотальном поражении толстой кишки и тяжелом течении ЯК констатировано увеличение СОБ в 2,8 раза относительно показателей группы контроля (р<0,05). При длительности заболевания 10 и более лет уровень СОБ был статистически значимо повышен во всех группах больных: соответственно в 1,7, 4,1 и 6,8 раз по сравнению с контролем (р<0,05). В группах больных с коротким анамнезом и средне-тяжелым течением ЯК увеличение МКОБ составило 30% и 64% соответственно (р>0,05). В случаях с тотальным поражением толстой кишки и тяжелым течением заболевания уровень изучаемого показателя был повышен в 2,7 раза относительно контроля (р<0,05). Максимальное усиление МКОБ (в 3,3 и 4,4 раза, р<0,05) было выявлено у больных с тотальным поражением толстой кишки.

Теоретической предпосылкой изучения МСМ явился факт, что последние, выступая в качестве лабораторного маркера синдрома эндогенной интоксикации, могут позиционироваться, как дополнительный критерий активности обострения ЯК. Этот фрагмент работы представляет определенный интерес и в связи с тем, что ранее МСМ при данной патологии практически не изучались. Полученные результаты позволили установить высокое, более чем в 12 раз превышающем значения группы контроля содержание МСМ в сыворотке крови у больных с ЯК (р<0,05). Так, в среднем, уровень МСМ соста-

вил 2,3+1,15 ед. и имел четкую тенденцию к увеличению в зависимости от тяжести заболевания. При средне-тяжелом течении заболевания у больных с левосторонней локализацией и тотальным поражением толстой кишки содержание МСМ зарегистрировано на уровне 0,85+0,31 ед. и 2,02+0,06 ед., что превышает контрольные значения в 4,5 и 10,6 раз соответственно (р<0,05). У больных с тотальной формой и тяжелым течением ЯК констатировано максимальное увеличение содержания МСМ в сыворотке крови - 3,74+0,07 ед., что в 19,7 раза превышает уровень изучаемого показателя у здоровых добровольцев (р<0,05). При левосторонней и тотальной форме ЯК с длительностью заболевания, превышающего 10 лет, количество МСМ составило: 1,3+0,34 ед., 2,02+0,02 ед. и 3,9+0,04 ед. соответственно (р<0,05). Выявленное увеличение количества МСМ превышало показатели здоровых добровольцев в 6,8, 10,6 и 20,5 раз соответственно (р<0,05). Установленная прямая зависимость между увеличением количества МСМ и клиническими характеристиками ЯК может быть интерпретирована с позиции прогрессирования оксидативного стресса и снижения активности ферментов, блокирующих процессы ПОЛ, а также прогрессивной депрессией клеточного иммунитета.

Учитывая хроническое, рецидивирующее течение воспалительного процесса при ЯК, сопровождающееся интермитирующей деструкцией эпителия СО толстой кишки, было проведено комплексное изучение продукции ФР, относящихся к факторам прогрессии, индуцирующим клеточный митоз, а в некоторых случаях, оказывающим регуляторное влияние на секреторную и моторную функцию клеток: ЭФР, ИФР, ТФР-Р! [Del Zotto В. et al„ 2003; Lund P.K. et al., 1996]. Установлена неоднородность изменений концентрации ФР у больных с ЯК. Так, в целом, по группе больных с ЯК, в сыворотке крови зарегистрировано снижение концентрации ЭФР, ИФР и повышение ТФР-(3i (р>0,05). Учитывая разнонаправленные изменения концентрации ФР и данные литературы о том, что содержание цитокинов, их соотношение при ВЗК могут зависеть от клинической характеристики заболевания (стадия, активность, эффективность проводимой терапии), был проведен дополнительный внутригрупповой анализ в зависимости от тяжести течения ЯК. Полученные результаты констатируют наличие прямой корреляции между содержанием ЭФР и ИФР в сыворотке крови и тяжестью течения ЯК. В СО толстой кишки зарегистрированы статистически достоверные, но разнонаправленные, изме-

нения концентрации ФР. В целом, по группе больных с ЯК, зарегистрировано снижение более чем в 2 раза концентрации ЭФР и ИФР (р<0,05). Концентрация ТФР-рь в свою очередь, так же как и в сыворотке крови, была повышена в сравнении с контрольными значениями в группе добровольцев в 1,8 раза (р>0,05) (рис. 1).

пг/г

- ЭФР —в—ИФР — — ТФР-р!

Рис. 1. Концентрация факторов роста в слизистой оболочке толстой кишки у больных с язвенным колитом в зависимости от тяжести течения.

Примечание. *Статистическая значимость различий между группами ЯК и группой контроля (р<0,05).

Вызывают интерес результаты, свидетельствующие об обратной зависимости между продукцией ФР и степенью поражения толстой кишки воспалительным процессом. Так, во всех группах больных зарегистрировано снижение ЭФР. В 1 и 2 группах концентрация ЭФР составила 69,1+13,6 пг/г и 35,31+10,3 пг/г, что в 1,3 и 2,6 раза было ниже значений в группе здоровых добровольцев. В 3 группе больных зарегистрирован максимально низкий уровень ЭФР в СО толстой кишке - 26,2+7,71 пг/г, что в 3,6 раза ниже контрольных значений (р<0,05). Изменения концентрации ИФР в СО толстой кишки носили однонаправленный характер. Максимальное снижение продукции ИФР регистрировалось у больных 2 и 3 групп: 49,1+12,52 пг/г и 34,13+9,47 пг/г соответственно, что в 3,3 и 3,9 раза ниже контрольных

значений у здоровых добровольцев (р<0,05).

Повышение содержания ТФР-(Зь в свою очередь, было неоднородным: в 1 группе уровень ТФР-Pj составил 103,8+49,71 пг/г, во 2 -151,6+47,23 пг/г, что в 1,2 и 1,75 раз превышало аналогичные величины в группе контроля (р>0,05). Максимальное повышение содержания ТФР-Pi в СО толстой кишки зарегистрировано в 3 группе больных и составило, в среднем, 201,5+13,6 пг/г, что в 2,3 раза превышало значения группы здоровых добровольцев (р<0,05) (рис. 1).

Данные корреляционного анализа наглядно продемонстрировавшего определенные взаимосвязи. Так, установлен факт наличия прямой высокой корреляционной зависимости между ведущим клиническим признаком болезни - ректальным кровотечением, данными эндоскопии, общей врачебной оценкой и содержанием ФР (ЭФР и ИФР) в сыворотке крови (г=0,69, р=0,041), (г=0,721, р=0,01), (г=0,66, р=0,035), (г=0,84, р=0,002) соответственно. В то же время между данными эндоскопии, общей врачебной оценкой, итоговым баллом Mayo и концентрацией ТФР-[3) в сыворотке крови установлена обратная зависимость (г=-0,63, р=0,051), (г=-0,67, р=0,03), (г=0,7, р=-0,016). Аналогичные корреляционные взаимоотношения зафиксированы между критериями Mayo и уровнем ФР в СО толстой кишки. Так, установлена высокая прямая корреляционная зависимость между ректальным кровотечением, итоговым баллом индекса Mayo и концентрацией ЭФР в СО толстой кишки (г=0,58, р=0,04), (г=0,64, р=0,05) и (г=0,77, р=0,01) соответственно и высокая отрицательная корреляционная связь (г=-0,57, р=0,013) (г=-0,76, р=0,014), (г =-0,61, р=0,02) между критериями Mayo (частота диареи, эндоскопия толстой кишки, общая врачебная оценка) и концентрацией ТФР-pi соответственно. Корреляционный анализ между концентрацией МСМ в сыворотке крови, уровнем НАДФН-оксидазы и КО, концентрацией ЭФР, ИФР и ТФР-Pi в СО толстой кишки и критериями Mayo констатирует наличие высокой прямой корреляционной зависимости между диарей, результатами эндоскопии толстой кишки, ректальным кровотечением, итоговым баллом индекса Mayo и концентрацией МСМ в сыворотке крови (г=0,72, р=0,02), (г=0,81, р=0,02), (г=0,65, р=0,03), (г=0,69, р=0,01) соответственно. Высокая прямая корреляционная зависимость зарегистрирована между активностью НАДФН-оксидазы и КО в СО толстой кишки и частотой диареи, ректальным кровотечением и эндоскопическими маркерами активности воспаления СО толстой кишки:

(i=0,63, р= 0,02), (r=0,64, р=0,01), (i=0,71, р= 0,01). Между концентрацией МСМ в сыворотке крови, уровнем НАДФН-оксидазы и КО и концентрацией ТФР-0! в СО толстой кишки выявлена умеренная и высокая отрицательная корреляционная зависимость (г=-0,57, р=0,013), (г =-0,76, р=0,014) и (г=-0,59, р=0,047) соответственно.

Продемонстрированные результаты позволили сформулировать ряд закономерных выводов. Однако основным из них является положение о том, что независимо от того, являются ли установленные изменения ведущей причиной или вторичным феноменом в развитии воспаления в толстой кишке у больных с ЯК, они явно его поддерживают и способствуют хронизации.

Для оценки эффективности комбинированного применения препаратов 5-АСК у больных с тотальной формой ЯК (2 и 3 группы) был проведен стратификационный внутригрупповой отбор пациентов и выделены методом простой рандомизации дополнительные субгруппы (2А, 2Б, ЗА, ЗБ) наблюдения. Завершили курс лечения 121 (82,9%) больной, 25 (17,1%) - были выведены из клинического наблюдения. Общее количество клинических случаев, окончивших стационарное лечение с улучшением, составило 95 (78,5%) больных. Следует отметить, что на фоне комбинированного применения 5 АСК было зарегистрировано большее количество больных с клинически значимым результатом лечения. Так, у 26 (21,5%) больных констатирован регресса клинических симптомов рецидива ЯК, характеризующийся, в первую очередь, купированием симптомов общей воспалительной реакции, снижением частоты стула, в среднем до 2,4+0,9 раз в сутки, уменьшением эпизодов выявления патологических примесей в кале. Эффективность индукционного курса терапии зависела от локализации и тяжести течения ЯК, а также варианта выбранной схемы лечения. При этом комбинированное применение 5-АСК показало преимущество в сравнении с пероральным приемом. Так, в среднем по группам больных с тяжелым течением ЯК, маркеры общей воспалительной реакции были купированы в среднем на 3,9 и 3,1 дня раньше, чем у больных, получавших схемы лечения с пероральным приемом 5 АСК (р<0,05).

Анализ результатов частоты субклинической ремиссии у больных с рецидивом ЯК, получивших 4 недельный курс комбинированной терапии, свидетельствует о статистически значимом уменьшением активности клинических симптомов заболевания и, соответствен-

но, более раннем наступлении субклинической ремиссии. Так, в ЗА группе больных, средний день субклинической ремиссии составил 25,4+4,2 дня, что на 3,7 дня меньше, чем в группе, получавшей 5-АСК перорально (р<0,05). Аналогичная тенденция была зарегистрирована при анализе длительности госпитализации больных с ЯК. В целом, по группе больных с ЯК, средняя длительность госпитализации составила 24,9+5,3 дня. Максимальная продолжительность госпитального этапа была констатирована в группах больных с среднетяжелым и тяжелым течением ЯК и составила в среднем 24,2+5,6 и 28±5,9 дня соответственно. При этом, также как и при оценке наступления фазы субклинической ремиссии, длительность госпитализации больных ЗБ группы была, в среднем, на 3,6 дня меньше, чем в ЗА группе (р<0,05). Таким образом, применение 5-АСК у больных с тотальной формой и тяжелым течением ЯК в комбинированном варианте назначения позволяет повысить клиническую эффективность 4 недельного курса индукционной терапии: ускорить наступление субклинической ремиссии и сократить пребывание больного в стационаре в среднем на 3,7 и 3,6 дня соответственно. 8 недельный курс лечения завершили 120 (82,2%) больных, 26 (17,8%) больных были выведены из клинического наблюдения. При этом общее количество клинических случаев, завершивших 8 недельный курс терапии с улучшением, составило 106 (88,3%) больных, а регресс клинических симптомов рецидива заболевания зафиксирован в 14 (11,7%) случаев.

12 недельный курс лечения и, соответственно, I этап клинического исследования завершили 119 (81,5%) больных с ЯК. 27 (18,5%) больных были выведены из клинического наблюдения. Полученные результаты, свидетельствуют о высоком эффекте терапии больных с ЯК с использованием 5-АСК в комбинированном варианте, что статистически достоверно сопровождалось быстрым купированием клинических признаков заболевания. Суммарный индекс Mayo в группах 2Б и ЗБ составил: 1,2+0,08 и 1,3+0,07 балла, что было в среднем на 0,7 балла меньше, чем в группах с пероральным приемом препаратов 5-АСК. Средний день наступления клинической ремиссии в этих группах больных составил 24,5+6,1 и 27,3+4,7 дня, что было на 3,1 и 4,4 дня меньше, чем в группах, получавших 5 АСК перорально (р<0,05).

У 78 (65,5%) больных, закончивших 12 недельный курс комбинированной терапии, в колонобиоптатах была определена активность

прооксидантных ферментов. В 2Б и ЗБ группах на фоне комбинированного приема препаратов 5-АСК зарегистрировано снижение (на 46% и 52% соответственно) активности НАДФН-оксидазы и КО, по сравнению с контрольными значениями. В группах 1, 2А и ЗА констатирована тенденция к снижению активности ферментов (рис. 2).

нмоль/мин/мг белка

1 группа 2А группа 2Б группа ЗА группа ЗБ группа контроль -♦-НАДО -в-КО

Рис. 2. Активность прооксидантных ферментов в слизистой оболочке толстой кишки у больных с язвенным колитом в процессе 12 недельной индукционной терапии.

Примечание. * Статистическая значимость различий между группами 2А и 2Б, ЗА и ЗБ (р<0,05).

Выявленное статистически достоверное снижение активности прооксидантных ферментов в СО толстой кишки у больных, получавших в течение 12 недель комбинированно препараты 5-АСК, дополняет результаты исследований [Халиф И.Л, 2006], свидетельствующих о высоком противовоспалительном и антиоксидантном эффекте 5-АСК. Кроме этого результаты исследования демонстрируют конкордантные изменения СОБ и МКОБ в СО толстой кишки, свидетельствует о преимуществе комбинированного режима терапии 5-АСК (р>0,05) (рис. 3). Кроме этого, констатировано снижение уровня МСМ в сыворотке крови во всех группах больных с ЯК, а статистически достоверная зависимость снижения уровня МСМ от варианта

проводимой терапии зарегистрирована на фоне комбинированного применения препаратов 5-АСК.

мкмоль/г 6-1

6Л1

0,92 Г

_

1 группа

2 группа

3 группа Контроль

□ СОБ до лечения В СОБ после 12 нед. терапии

□ МКОБ до лечения П МКОБ после 12 нед. терапии

Рис. 3. Спонтанная и металл-катализируемая окислительная модификация белков в слизистой оболочке толстой кишки у больных с язвенным колитом в период рецидива и ремиссии язвенного колита

Примечание. * Статистическая значимость различий между группами 2А и 2Б, ЗА и ЗБ (р<0,05).

После 12 недельного курса индукционной терапии в сыворотке крови зарегистрировано повышение содержания ЭФР и ИФР во всех группах больных. Однако динамика изменений концентрации ФР была далеко неоднородна. В группе с дистальной формой ЯК, концентрация ЭФР увеличилась на 24%. Концентрация ИФР в сыворотке крови практически не изменилась. Следует подчеркнуть, что в группах больных с более тяжелым течением ЯК зарегистрировано более существенное увеличение концентрации ФР. Так, у больных с тотальной формой ЯК средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания концентрация ЭФР превышала значения до лечения на 44,1% и 48,2% соответственно (р>0,05). Максимальный прирост ЭФР (на 106120%, р<0,05) зарегистрирован у больных на фоне комбинированного применения 5 АСК. Динамика изменений концентрации ИФР в сыворотке крови была аналогична изменению ЭФР. Изменения концен-

трации ТФР-Р] в сыворотке крови, по сравнению с динамикой вышеуказанных ФР, носили противоположный характер. Зарегистрировано статистически достоверное снижение (83%) концентрации ТФР-0! у больных с левосторонней локализацией ЯК (р<0,05). При тотальной форме аналогичные изменения зарегистрированы в группах больных, получавших 5-АСК в комбинированном режиме.

Выявленные изменения концентрации ФР в сыворотке крови у больных с ЯК нуждались в дополнительной оценке на фоне проводимой курсовой 12 недельной терапии. С этой целью был проведен внутригрупповой анализ содержания ФР в СО толстой кишки (рис. 4).

пг/г

201,5

144,5

- ЭФР —в—ИФР —— ТФР-01

Рис. 4. Содержание факторов роста в слизистой оболочке толстой кишки у больных с язвенным колитом до и после 12 недельной индукционной терапии.

Примечание. * Статистическая значимость различий между группами: 2 (до лечения), 2Б, 3 (до лечения) и ЗБ (р<0,05). ДЛ - до лечения, ПЛ - после лечения

В 1 группе концентрация ЭФР в СО толстой кишки на 31,9% превышала уровень до лечения. Во 2А группе концентрация ЭФР увеличилась на 61,7% (р>0,05). Максимальное увеличение ЭФР (на 172%, р<0,05) зарегистрировано у больных 2Б группы. Аналогичные изменения были констатированы у больных с тяжелым течением ЯК.

Изменения содержания ИФР в СО толстой кишки носили однонаправленный характер. Наибольший прирост продукции ИФР (на 171% и 243%, р<0,05) констатирован у больных 2Б и ЗБ групп.

Снижение концентрации ТФР-Р[ в СО толстой кишки было более неоднородным: в 1 группе концентрация ТФР-Р] на 13,1% превышала значения до лечения (р>0,05). Аналогичный прирост концентрации ТФР-Р[ в СО толстой кишки зарегистрирован на фоне перо-рального применения 5 АСК (2А и ЗА группы). Более существенное снижение (39,9% и 47,8%) концентрации ТФР-Р] констатировано при комбинированной терапии 5 АСК (2Б и ЗБ группы) (рис. 4).

Полученные результаты подтверждают предположение о регу-ляторном влиянии ФР на цитопротективные механизмы защиты СО толстой кишки. Наиболее значимым результатом этого этапа исследования является установление факта конкордантного увеличения уровня ЭФР и ИФР в сыворотке крови и СО толстой кишки на фоне комбинированного применения препаратов 5 АСК и статистически достоверного снижения концентрации ТФР-р1; в среднем, на 44% (р<0,05).

Отдаленные результаты, изученные у 118 пациентов с разными формами ЯК, закончивших 12 недельный курс индукционной терапии в стационарном и амбулаторно-поликлиническом режимах свидетельствуют о том, что включение комбинированного применения препаратов 5-АСК повышает клиническую эффективность лечения заболевания и приводит к снижению частоты рецидивов в проспективном 2 летнем наблюдении. В тоже время пероральный прием препаратов 5-АСК сопровождался в 38% случаев высоким индексом рецидива ЯК. Данный факт находит свое объяснение в сохраняющемся низком уровне продукции ЭФР, высоком содержании в СО толстой кишки ТФР-рь ОМБ и МКОБ, а также повышенной активности НАДФН-оксидазы и КО. Вышеуказанные условия поддерживают каскад воспалительных реакций, приводящих в итоге к нарушению межклеточных взаимодействий, что при непосредственном токсическом воздействии активных форм кислорода угнетает репаративные процессы в колоноцитах и снижает реституцию СО толстой кишки.

21

ВЫВОДЫ

1. В условиях рецидива ЯК у больных с тяжелым течением обнаружены дискордатные изменения продукции ФР и высокая активность прооксидантных ферментов, имеющие корреляционную связь с основными клинико-инструментальными характеристиками заболевания.

2. 12-недельный курс индукционной терапии препаратами 5-АСК в комбинированном режиме использования у больных с тяжелыми формами рецидива заболевания наиболее эффективен по сравнению с монотерапией (пероральный прием).

3. У больных с рецидивом ЯК зафиксирована высокая степень эндогенной интоксикации, проявляющаяся повышенным уровнем МСМ в сыворотке крови.

4. Обострение ЯК сопровождается значительными изменениями интенсивности свободнорадикальных процессов на фоне дисбаланса продукции ФР с максимальными колебаниями в биосубстрате заболевания - в СО толстой кишки.

5. Зарегистрированы дискордантные изменения продукции ФР: снижение содержания ЭФР, ИФР в сочетании с увеличением ТФР Рь что отражает нарушения в системе эпителиальной защиты СО толстой кишки, находящиеся в прямой зависимости от длительности течения и степени тяжести заболевания. Эти факты свидетельствуют о патогенетической значимости ФР при ЯК.

6. При обострении ЯК отмечена высокая активность прооксидантных ферментов - необходимых для генерации 02~ компонентов и выраженная ОМБ, что подтверждает общее положение об интенсификации свободнорадикальных процессов при данной патологии.

7. Двукратное увеличение продукции ЭФР и ИФР в сыворотке крови и СО толстой кишки у больных с ЯК после индукционного курса лечения является прогностическим критерием низкорецидивного течения заболевания. Установленные изменения профиля ФР обосновывают расширение базисного протокола лечения больных с ЯК за счет включения препаратов с потенциальным цитопротективным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении средне-тяжелых и тяжелых форм ЯК с тотальным поражением толстой кишки рекомендовано применение препаратов 5-АСК в комбинированном режиме продолжительностью не менее 12 недель.

2. В качестве диагностического маркера степени эндогенной интоксикации и прогностического критерия эффективности терапии рекомендовано включение в стандарт обследования больных с ЯК определения содержания молекул средней массы в сыворотке крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабасинов A.A., Волков A.C., Леонова Г.Н., Таукенова М.К., Бондарева H.H. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника в общей популяции // Рос. журн. гастр., гепатол., коло-проктол. - 2007. - №5. - Том XVII. - С. 135.

2. Бондарева H.H., Волков A.C., Леонова Г.Н. Оптимизация базисной терапии язвенного колита // Рос. журн. гастр., гепатол., коло-проктол. - 2009. - №5. - Том XIX. - С. 173.

3. Бондарева H.H. Окислительная деструкция полипептидов слизистой оболочки толстой кишки у больных с неспецифическим язвенным колитом // Научная мысль Кавказа. Междисциплинарные и специальные исследования. - 2010. - №1. - С. 59-62

4. Бондарева H.H., Тарасова Г.Н. Клинико-патогенетическая характеристика неспецифического язвенного колита // Научная мысль Кавказа. Междисциплинарные и специальные исследования. - 2010. -№1. - С. 62-66.

5. Тарасова Г.Н., Бондарева H.H., Волков A.C. Биорегуляторные полипептиды (факторы роста) при неспецифическом язвенном колите // Научная мысль Кавказа. Междисциплинарные и специальные исследования. - 2010. - №1. - С. 67-72.

Подписано в печать 07.05.2010 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1743. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88