Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения чрескожной лазеротерапии при лечении синдрома вегетативной дистонии

Министерство здравоохранения республики Узбекистан " ' ?№"еИ |асш1 ,,ПСТ,ПУ| усовершенствования врачей

СУЛТАНХОДЖАЕВА НОД1-ГРА ДЖЛВЛЛН013НА'

КЛИНИКО-НАГОГЕНЕ'ШЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ .

14.00.13.- нервные болезни.

р г б т^сшс

2 О МАЙ 1997

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Ташкент - 1997г.

Работа выполнена в научно- исследовательском институте медицинской реабилитации и физической терапии при Минздраве РУз и в клинике нервных болезней ТашИУВ ^

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Б.Г.Гафуров.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик АН РУз-К.Ю.Юлдашев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - А.Ходжаев

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук, профессор- Х.М.Халимова

Андижанский медицинский институт

1997г в

^ащита диссертации состоится ^ час на заседании специализированного совета К 087.49.02 в Ташкетского института усовершенствования врачей. ( Республика Узбекистан ,700007, г.Ташкент, ул.Паркентская 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТашИУВ. Автореферат разослан " " ¿1-е е^^/с сеЛ 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Ш.Ш.Шомансуров.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из мультидисциплинарных проблем клинической медицины является проблема синдрома вегетативной дистонии. Синдром вегетативной дистопии (СВД) является полиэтиологическим и формируется в рамках целого ряда неврологических и соматических заболеваний (А.М.Вейн,

A.Д.Соловьева, 1980, 1985, О.А.Колосова, О.В.Воробьева 1991,Asgian

B,Bagin G,Henri P.U. et al 1982 ) Наиболее часто встречающимися формами СВД являются СВД на фоне невроза, климакса и психофизиологического перенапряжения организма. Драматическим проявлением СВД является вегетативный криз, который в подавляющем большинстве случаев носит симпато-адреналовый характер (панические атаки). В настоящее время существуют различные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения СВД и панических атак. В частности наиболее широко применяются транквилизаторы и бетта-адреноблокаторы. Вместе с тем, следует отметить, что эффективность этих медикаментозных средств в ряде случаев недостаточна, а длительное применение их чревато медикаментозным привыканием, а также аллергическими осложнениями (А.М.Вейн с соавт., 1991., Г.М. Дюкова с соавт., 1991., и др.)

Что касается физических методов лечения, то несмотря на широкий арсенал применяемых средств, включая климатические факторы, ванны и души, ЛФК, электрофорез, различные виды рефлексотерапии и др. (Н.И.Стрелкова 1983.,1991., Ф.И.Баева, А.М.Скоробогатова 1987., В.А.Заболотных, В.П.Лебедев 1988., и др., большинство авторов считают, что они не являются средством монотерапии и требуют дополнительного назначения медикаментозных препаратов. Учитывая это нами разработана и в ходе клинической апробации показана эффективность нового немедикаментозного метода лечения СВД и в частности панических атак при этой форме патологии.

Целью работы явилась разработка, обоснование и клиническая апробация нового немедикаментозного метода лечения СВД и купирования панических атак путем чрескожного лазерного облучения вегетативных ганглиев.

Задачи исследования :

1.Разработка и обоснование методики чрескожного лазерного облучения проекции вегетативных ганглиев при лечении больных СВД.

2.Изучение основных клинических проявлений СВД при наиболее часто встречающихся клинических вариантах СВД: на фоне невроза,

климакса и психофизиологического перенапряжения организма и детальное исследование функционального состояния ВНС при изучаемых формах патологии.

3.Оценка клинической эффективности и динамики функционального состояния ВНС под влиянием чрескожной лазеротерапии (JIT) при СВД и выработка основных показаний к применению данной методики лечения.

4. Исследование механизма действия чрескожной JIT на здоровых добровольцах и у больных СВД в ходе динамических наблюдений за функциональным состоянием ВНС после разовых процедур, завершении курса лечения и катамнестических наблюдений.

Научная новизна. Впервые разработана, обоснована и клинически апробирована новая немедикаментозная методика лечения СВД путем чрескожного лазерного облучения проекции вегетативных образований.

Установлено, что лазерное облучение шейных симпатических ганглиев и чревного ганглия способствует нормализации вегетативного тонуса, снижению исходной вегетативной симпатикотонии, нормализации вегетативной реактивности й обеспечения деятельности. Выдвигается предположение, что в механизме эффективности ЛТ лежит реперкуссивно-рефлекторное влияние и улучшение нейромедиаторного баланса в вегетативных ганглиях.

Показано, что наиболее эффективным является данный метод при СВД на фоне невроза и в случае пароксизмального течения заболевания. Выявлено, что чрескожная JIT оказывает нормализующее влияние как на сегментарном, так и надсегментарном уровнях вегетативной регуляции.

Практическая значимость работы. Предполагаемый метод чрескожной ЛТ, является удобным, нетрудоемким и может быть использован как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Эффективность его подтверждена в ходе клинических наблюдений, а также по данным катамнестических наблюдений сроком до бмесяцев. Повторные курсы ЛТ с интервалом 2-3 месяца закрепляют достигнутый эффект. Разработанная методика защищена авторским свидетельством N2126 от 5.10.1994 г.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Метод чрескожного лазерного воздействия на проекцию вегетативных ганглиев является новым немедикаментозным способом лечения СВД.

2.Чрескож1юе лазерное воздействие на проекции вегетативных ганглиев-наиболее эффективно при парокснзмалыгом течении и оказывает- купирующее влияние на симпато-адреналовые кризы (панические атаки)

3.Механизм лечебного действия ЛТ при СВД обусловлен нормализацией вегетативных функций по рефлекторно-реперкуссив-ному принципу, а также связан с местным нормализующем влиянием гелий-неонового лазерного излучения на функциональное состояние и нейромедиаторный баланс вегетативных ганглиев.

Внедрение результатов исследования. Работа внедрена в клинике нервных болезней Ташкентского института усовершенствования врачей на базе ГКБ N15 г.Ташкента, а также в научно исследовательском институте медицинской реабилитации и физиотерапии Минздрава РУз.

Публикации н апробация работы: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент 1994); на 2-Конгрессе врачей В'ГЭК и ВКК Узбекистана ( Ташкент 1995); на ученом совете НИИ МР и ФТ РУз; на межкафедральном заседании в клинике нервных болезней ТашИУВ на базе ГКБ Ш5;на РНО невропатологов 1997г.

Структура н объем диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающих 136 отечественных и 35 иностранных источника .Работа иллюстрирована .28 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения .

Под нашим наблюдением находилось 111 больных, страдающих СВД в возрасте от 18 до 57 лет. Все они принимали стационарное лечение в неврологическом отделении НИИ физиотерапии и медицинской реабилитации Минздрава РУз, а также в клинике нервных болезней ТашИУВ на базе ГКБ N 15 г.Ташкента.

Среди обследованных больных было 78 женщин и 33 мужчин. Согласно рубрификадии А.М.Вейна (1991) все больные с СВД были разделены натри группы. Первую группу составили пациенты с СВД на фоне невроза (в основном с неврастенией и неврозом навязчивых состояний)-56 б-х. Во вторую группу вошли 25 больных, у которых СВД был отчетливо связан с перенесенными психофизиологическими перегрузками. Третью группу составили 30 женщин, у которых причиной СВД явился климактерический синдром. Контрольную группу составили 22 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 37 лет.

Все больные обследованы с применением набора клинико-неврологических, электрофизиологических, вегетологических и психологических методов.

Клинико-неврологическое обследование проводилось по традиционной схеме. При этом основное внимание уделялось выявлению и оценке клинических проявлений вегетативных расстройств .Наличие и степень выраженности СВД в баллах анализировалось с помощью унифицированных схем и вопросников разработанных во Всероссийском центре вегетативной патологии.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) исследовалось путем оценки вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и изучения вегетативного обеспечения физической и умственной деятельности.

Вегетативный тонус изучался методом кардиоинтералографии в ходе оценки вегетативного показателя ритма (ВНР), (Сидоренко Г.И. 1969, Новикова Г.А. 1974, Баевский, 1985 ).

Методика исследования: регистрация на электрокардиографе частоты сердечных сокращений в течение 5 минут, затем анализ интервалов Я-Н и построение гистограмм, распределения их по ЭКГ. Далее по специальной формуле вычислялся ВПР.

Вегетативную реактивность изучали с помощью пробы Даниньи-Ашнера. Для этого испытуемых укладывали на кушетку и после 15-минутного полного покоя исследовали исходную ЧСС. Далее подушечками пальцев надавливали на оба глазных яблока в течении 15секунд до появления лёгкого болевого ощущения.При этом подсчитывалось ЧСС, а затем эту величину пересчитывали на 1 минуту, т.е. умножали на 4.

Вегетативное обеспечение физической деятельности изучалось путём ортоклиностатической пробы. Для этого после 15-минутного отдыха в горизонтальном положении измеряли исходное АД и ЧСС,

затем испытуемый принимал вертикальное положение. АД и ЧСС измеряли в данном положении сразу же после вставания, а затем через минутные интервалы на протяжении 10 минут.

Психологические исследования проводились с помощью теста Спилбергерав модификации (Ю.Д.Ханина 1976).

Кроме тестовой оценки психоэмоциональных нарушений при обычном клиническом обследовании мы обращали внимание на такие симптомы, как эмоциональный фон, лабильность настроения, наличие аффективных вспышек и др.

Для исследования функционального состояния надсегментарного отдела ВНС применялись полиграфические исследования. Они включали в себя параллельную регистрацию ЭЭГ, ЭКГ, КГР. Исследования проводились на 8-канальном электроэнцефаллографе фирмы "Медикор" (Венгрия).

Полиграфические исследования проводились в двух функциональных состояниях: в покое и на фоне умственной нагрузке. Длительность записи как в покое, так и на фоне умственной нагрузки составляли от 3 до 5 минут.

При анализе полиграфических записей вначале по данным фоновой ЭЭГ, визуально оценивали пространственное распределение основных ритмов, обращали внимание на наличие патологических колебаний, а также пароксизмальной активности. Затем проводился количественный визуальный анализ альфа-индекса и частотно-амплитудных характеристик альфа-ритма. Как известно (И.Г.Самойлов 1989г.), последние отражают функциональное состояние активирующих, систем ретикулярной формации. Альфа-индекс вычисляется в 3-х стандартных эпохах полиграфической записи. На этом же отрезке подсчитывалась средняя амплитуда и частота "альфа-ритма". В расчёт принимались альфа-колебания, амплитуда которых была не ниже 1/3 от максимальной для данного отведения амплитуды "альфа-ритма".

По полиграмме анализировались также вегетативные параметры: ЧСС в 1 мин. путём усреднения 20-30 интервалов 11-11 на ЭКГ, а также КГР. При анализе КГР вычислялась с помощью курвиметра суммарная длина огибающей на 3-х эпохах записи.

Таким образом, полиграфические исследования позволили нам судить о восходящих (ЭЭГ показатели) и нисходящих (вегетативные показатели) функциях надсегментарного отдела ВНС.

ЛТ проводилось нами на аппаратах АФЛ-1; ГНЛ- 105; длина волны составляла 0,63 нм; мощность излучения 15-20 МВТ ; с помощью специального световода - диаметр пятна составлял 12-16мм.

Лечение проводилось следующим образом: 1. процедура-лазерное воздействие производилось на область передних шейных симпатических ганглиев по одной минуте с каждой стороны-общее время экспозиции 2 минуты;

2. процедура -к предыдущем точкам присоединяется область задних шейных симпатических ганглиев- общее время экспозиции 4 минуты;

3. процедура - область лазерного воздействия такие же как при 2 -процедуре, присоединяется область чревного ганглия ; общее время экспозиции составляла -5 минут. Остальные процедуры проводились в такой же последовательности как третья процедура.

Методы статистической обработки полученных данных. Проводился статистический анализ абсолютных и относительных цифровых показателей с вычислением достоверности различий между выборками с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилькогсона-Манна-Уитни и помощью использования программы STADIA на IBM PC АТ-386 (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходное клшшко-неврологическое состояние обследованных больных. Анамнестические исследование и проведенный клинический анализ показали, что ведущим невротическим синдромом в первой группе являлся тревожно- депрессивный синдром, а нозологически у 46 больных клиника соответствовала картине неврастении. Другим ведущим невротическим синдромом был обссесивно-фобический синдром (15 больных), что нозологически соответствовало психастении. В группе больных с неврозами в анамнезе выявлялись в 65 % случаев детские психогении, в виде неполной семьи, семейных конфликтов, потери близких, наблюдение драматических жизненных событий. Актуальные психогении выявлялись в анамнезе в 95% случаев и касались в основном интимно-личностных сторон шипи, а также служебных конфликтов. Во второй группе больных выявлялось длительное психическое и физическое перенапряжения (уход за больным ребенком или родителями, переход на новую, более сложную работу, выполнение ответственной работы в условиях дефицита времени, материальные трудности, стремление форсировать их путем ненормированной работы). Необходимо отметить, при разграничении неврозов и СВД на фоне психофизиологического перенапряжения нами использованы общепринятые критерии позитивной диагностики неврозов ( Карвасарский Г.Л. и др. 1990) Третья группа состояла из лиц

женского пола, у которых СВД возник на фоне климактерического синдрома. Следует отметить, что у 20 из этих женщин имело место раннее развитие климакса в возрасте до 42 лет. Клинически СВД у обследованных больных характеризовался перманентными и парок-сизмальными проявлениями. При этом перманентная симптоматика носила полисистемный характер, а пароксизмы носили в большинстве случаев симпато-адреналовый характер (панические атаки) и реже проявлялись смешанной симптоматикой.

Контр.гр. Б-ые СВД □ СВД на фоне СВД на фоне СВД на фоне целом невроза псих-фун. климакса напряжения

Рис. 1 Балльная характеристика СВД Анализ исходного функционального состояния ВНС по анкетным данным показал, что количественная балльная выраженность СВД в контрольной группе и в группе больных существенно отличается (рис.1). Средняя балльная выраженность СВД по схеме и вопроснику в контрольной группе не превышает пороговую величину. А в группе больных СВД имелись яркие клинические проявления, что выражалось в высокой балльной оценке. Как по схеме, так и по вопроснику балльная выраженность СВД у больных в 2-3 раза превышает показатели контрольной группы с высокодостоверными различиями (р<0.01-0,005). Внутри групп балльная величина СВД максимальна у больных с неврозом, с достоверными различиями с двумя остальными группами (р<0,05).

Минимальная выраженность СВД отмечается в группе с психофизиологическим генезом данного синдрома, а больные с климаксом занимают среднее положение. Что касается СВД в зависимости от типа течения заболевания, то наименее выраженная СВД наблюдается при пароксизмалыюм течении, а более высокая балльная характеристика выявлена при перманентном течении данного синдрома.

Клиническая эффективность ЛТ и её оценка. При оценке клинической эффективности чрескожной лазеротерапии (ЛТ) у больных с СВД наиболее важной задачей, стоящей перед нами, была выработка клинических критериев эффективности (ЛТ). Эти критерии были разделены нами на 3 градации: 1) значительное улучшение; 2)улучшение; 3) незначительное улучшение или отсутствие эффекта.

В качестве основных критериев значительного улучшения мы рассматривали полное купирование вегетативных кризов и значительный регресс перманентной симптоматики. Улучшение расценивалось при урежении кризов, сокращении их длительности и тяжести, а также регресс отдельных перманентных проявлений СВД. Незначительное улучшение или отсутствие эффекта определялось при наличии некоторого субъективного улучшения без существенных признаков динамики со сгороны вегетативной сферы.

В таблице 1 представлены общие данные о клинической эффективности ЛТ при СВД по указанным выше критериям .

Клиническая эффективность ЛТ при СВД в зависимости от клинической формы

Таблица 1.

Оценка эффективности Группа СВД в целом Группа СВД на фоне невроза Группа СВД на фоне психофизиологического напряжения Группа СВД на фоне климакса

Значительное улучшение 52(47,7%) 33(61%) 8(32%) 11(37%)

Улучшение 36(33%) 11(20%) 12(48%) 13(43%)

Незначительное улучшение или отсутствие эффекта 21(19,3%) 10(19%) 5(20%) 6(20%)

Из представленных данных видно, что в целом после курса чрескожной ЛТ значительное улучшение отмечено у 47,7% больных, улучшение 33% и незначительное улучшение или отсутствие эффекта у 19,3% больных. Клинические наблюдения показали, что после одного сеанса у подавляющего большинства больных наступает улучшение в основном субъективного характера, несколько уменьшается тревога, больные чувствуют прилив бодрости, а при объективном обследовании отмечается незначительный регресс гипервентиляционных прояв-лений СВД. После двух-трех сеансов существенного увеличения эффекта не зарегистрировано, но после 5-6 сеансов состояние больных ^новь улучшалось и стабилизировалось. Наши наблюдения показали, что

оптимальной схемой лечения является проведение пяти-шести сеансов JIT, поскольку большее количество сеансов в дальнейшем существенно не сказывалось на состоянии больных. Катампестические наблюдения длительностью до трех месяцев показали, что в группе больных с значительным улучшением стойкий эффект сохранялся в течение двух месяцев. Начиная с третьего месяца у отдельных больных появились вегетативные пароксизмы, в основном симпато-адреналовой направленности и отмечено некоторое усиление перманентной симптоматики. В группе с улучшением стойкость эффекта в среднем имела продолжительность 1-1,5 месяца, а далее отдельные симптомы заболевания возобновлялись. В целом к концу третьего месяца состояние больных, у которых отмечалось значительное улучшение и улучшение, можно было расценить как удовлетворительное. Клинические проявления СВД в целом были менее выражены чем до ЛТ.

Анализ эффективности лечения в зависимости от клинических проявлений показат, что наиболее выраженный эффект-(61%) наблюдается в группе невроза. Несколько менее эффективной ЛТ оказалось в группе больных с климаксом и психофизиологическом варианте СВД.

Оценка клинической эффективности ЛТ в зависимости от типа течения заболевания показана, что наилучший эффект зарегистрирован у больных с пароксизмальным течением заболевания. В данной группе значительное улучшение отмечено в 74% наблюдения. Относительно эффективно JIT при смешанном течении заболевания. В данной группе улучшение отмечено в 60% наблюдения. Наименее эффективной оказалось ЛТ при перманентном течении заболевания. В данной группе значительное улучшение и улучшение отмечатось у 52 % больных, тогда как при пароксизмальном течении заболевания у 93% и при смешанном течении заболевания 83%.

Субъективная и объективная положительная динамика сопровождалась отчетливым регрессом балльной выраженности СВД. Как показано на рисунке 2 почти по всем группам больных балльная выраженность СВД по вопроснику снижается более чем в 2-раза, а по схеме -1,5 раза (р < 0,001)

Jo лечении После лечении До лечения Поело лечения вопросник схема

Рис.2 Балльная характерно гика СВД до и после курса ЛТ

Исходное функциональное состояние ВИС у обследованных больных и ei о динамика под влиянием курса ЛТ, Исходные показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности, а также их динамика на фоне лечения представлены в табл.2. Из представленных данных видно, что исходно у больных СВД всех трех клинических групп, по сравнению с группой контроля, имеются достоверно более высокие значения ВГ1Р. что свидетельствует о вегетативной симпатикотонии. Однонаправленные симпатические сдвиги выявлены со стороны вегетативной реактивности Как видно из таблицы это характеризуется достоверно меньшим урежением ЧСС при пробе Да-ниньи-Ашнера. Оценка вегетативного обеспечения физической деятельности по данным ортопробы в целом свидетельствует о ее недостаточности Это проявляется в достоверно меньшем увеличении ЧСС и возрастании АД в ортопробе.

После курса ЛТ показатели ВПР у больных всех трех групп достоверно снижается, 'что говорит о снижении вегетативной симпатикотонии. Выявляется отчетливый сдвиг вегетативной реактивности в сторону нормализации. Это особенно заметно при опенке разности ЧСС в пробе Даниньи- Ашнера но отношению к покою. И наконец, все исследованные параметры вегетативного обеспечения физической

Исходное функциональное состояние 1И1С и динамика пол влиянием .ДТ

полипа

Пока 1л гели контр. • р. СВД- на фоне нспрща СВД- на фоне нспхофн ию.югнческ'ого перенапряжения СВД- на фоне климакса

до леч. После леч. Р> до лсч. После леч. Р? До леч. После леч. Р-

Нсгсга! ИШ1ЫЙ юнус: ВНР 45Jd.27.-l 682170,!* 504,6157.2* 0,05 474 .'-47.3 354,2 КЗ 8.6 0,05 5 52-54.5* 104144.5 0.О5

Ие| ег:и пиная реак-итнооь.:

ЧСС(НОКОЙ) 75,4 86,912,7* 78,51:1,8 0,01 90 .11 3,6* 81,612,6 Го, 05 .83,510,54* 82,1Ю,44* 0.05

ЧСС(нроба) 08,1 85,4.12,9» 73,112,4 0,001 88.712.9* 75,91-2,6 0,001 75,4'-1,13 70, и 1,06 0,001

ралтсгь ЧСС -6.3 -1,5* 0,001 -1,0* ' -5,7 0,001 -1.4* -5.1 0.001

Вепчативное обеспечение физической деятельности

ЧСС(иокон) 74,1 ±4.2 88,412.9* 79,411.12 | НХ.4 5-2,9» 79.61:1, Г) 83,8Н,02 76.711.4

ЧСС(ор7опроба) 81.811,1 87,21 1,16 82,011.4 87.2! ¡,0* 82,0+ 1.4 79,012,0 78,41 1.7

прирост ЧСС 4 7,7 1-1,2 0,01 -1,2 ' 3 0,01 -1.2 - 1,7 0.О05

ЛД (покой)

С- 11014,95 115,41.3,5 '109,713,1 ] I 18,-П 3,3* 1 12,512,9 129.215,6* 122,8-15 9"

д- 65.10.20 75.811.8* 74.310,7 75.811,8 74.3Ю7 7о.9810,6* 75,4.10,56

ЛД (орчицтпа)

С- 120.3±-2.:> 114,710,88 | 117+1,2 ! 1 1.710,88 117+ 1.2 1 15.6-10,46 126 12,0

д- [_07,51 3 1 7(1,811,10 [78.51-3.8 70, "•> ¡1 79 78,210 29 | 75.810,46 77.VtO.44

прирост ЛД

С- -чо.з -0.7* + 7,3* 10,01 -3.7" •4.5 0.005 -1 !,6* 0,005

... . ________л- ___ .. V 2,5 • 1,0 -4.2 ИИ________ 13.9 0.05 -1,18* 1 1,9 0,05

и

Примечание чвелдомкн - достоверность различий с контрольной группой (Р- 0.05) ЧСС - чаата сердечных сокращений С- символическое АД Д- штсюлмчсскос АД

деятельности свидетельствуют об отчетливой тенденции к ее нормализации.

Исследование динамики психоэмоционального статуса на фоне ЛТ у больных СВД в целом показали, что после лечения существенно снижались показатели как реактивной, так и личностной тревожности, хотя уровень их сохранялся несколько выше, чем в контрольной группе. Причем, по показателю ЛТ и после лечения также уровень тревоги достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01). Эго вполне объяснимо, поскольку реактивная тревожность (РТ) больше связана с психогенными факторами, тогда как личностная тревожность отражает исходные особенности личности. При сравнении показателей теста Спилбергера между группами с различными формами СВД выявлено, что во всех группах имеется равномерное снижение уровня как личностной, так и РТ, причем динамика этих показателей более отчетлива в группе больных с СВД на фоне климакса. Однако достоверных различий между группами не выявлено.

Как указывалось выше, вегетативное обеспечение умственной деятельности изучалось в ходе анализа реактивности ЧСС и КГР при стандартной умственной нагрузке по отношению к состоянию покоя. У больных СВД, особенно в группе с неврозом, до лечения выявлены, в сравнении с контрольной группой, признаки избыточности вегста-'Iявного обеспечения умственной деятельности. Учитывая, .-что вегетативное обеспечение физической деятельности в группах больных было наоборот недостаточным. Можно говорить о диссоциации вегетативной регуляции разных форм деятельности при СВД. Вместе с тем, исследование реактивности ЧСС и КГР при умственной нагрузке после курса ЛТ показало отчетливую тенденцию к нормализации вегетативного обеспечения умственной деятельности и исчезновении указанной диссоциации.

Функциональное состояние неспецифических систем мозга (НСМ) оценивалась нами но динамике частотно-амплитудных характеристик фонового альфа-ритма в расслабленном бодрствовании (в покое) и в напряженном бодрствовании (умственная нагрузка) (табл.3.). По исходным частотно-амплитудным параметрам в расслабленной форме бодрствования между контрольной группой и больными СВД существенных различий нет. Однако в напряженном бодрствовании

Динамика функционального состояния неспсцифических систем мозга по группам СВД.

__Таблица 3

Клинические группы Покой Умственная нагрузка

«И аЧ аЛ ссИ аЧ а.А

доЛТ после ЛТ до ЛТ после ЛТ до ЛТ после ЛТ до ЛТ после ЛТ до ЛТ после ЛТ до ЛТ после ЛТ

Контрольная группа Р< 62.5±2.43 10.2 40.54=2.0 42.5±7.0 (-20) 10.54=0.09 (4-0.3) 33.54:3 (-7.0)

Больные СВД (группа в целом) 57.24=2.43 58,1 10.2 10,21 34 54=2.32 36,1 21.6+5.64 (-35,6) 39,7** (-18,4)** 10,7+0,05 (+0,5) 10,58* (+0,37)* 22,44=3,09 (-12,1) 28,9 (-7,2)**

Клинические группы

1 СВД на фоне невроза 54,34=1,3 55,1 10,27±0,]5 10,28 31,84:1,64 33,2 16,94=4,0 (-37,4) 31,2** (-23,9)* 10,94.0,12 (+0,63) 10,73* (+0,45)* 15,54=3,5 (-16,3) 20 (-13,2)*

2 СВД на фоне психофизиолог ического перенапряжени я 57,64:0,75 58,5 10,214=0,15 10,22 39,1=14 40,9 23,8.4=1,14 (-33,8) 43,8** (-14,7)** 10,6±0,07 (+0,39) 10,43* (+0,21)** 27,6±3,1 (-11,5) 35,6* (-5,3)**

3 СВД на фоне климакса 59,7*1,15 60,7 10,134=0,23 10,14 32,6±0,18 34,3 24,14=1,41 (-35,6) 44,1** (-16,6)** 10,7±0,04 (+0,57) 10,58* (+0,44)* 24,14:1,8 (-8,5) 31,1* (-3,2)**

Р—1-2 - - 0,05 0,01 0,05

Р<1-3 - - - - 0,05

Р<2-3 | - - - 0,05 -

Примечание:

Звездочки - достоверность различий данных до и после JIT. * -Р<0,01 ** -Р<0,05

выявились различия, которые можно охарактеризовать как большую степень десинхронизации у больных СВД. Это свидетельствует об исходной избыточности восходящей неспецифической активации мозга при СВД. Результаты повторного исследования после лечения показывают,что на фоне умственной нагрузки у больных происходит существенная нормализация показателей фонового альфа-ритма, который приближается к данным контрольной группы. При сравнении параметров до и после лечения внутри группы больных отмечается, что после лечения статистически достоверно меняются как абсолютные, так и относительные показатели реактивности частотно-амплитудных характеристик альфа-ритма. Иными словами, степень реакций десинхронизации фонового альфа-ритма после лечения, снижается и приближается к показателям контрольной группы.

Проведенные нами катамнестические наблюдения длительностью 3 месяца показали, что в 40 % случаев выявлен стойкий эффект. В остальных 60% случаев вегетативные перманентно-пароксизмальные проявления возобновлялись и купировались назначением небольших доз транквилизаторов и бетга-адреноблокаторов.

Исследования балльной выраженности СВД после лечения и спустя 3 месяца., подтвердили некоторое нарастание балльной выраженности СВД как по схеме, так и по вопроснику. Однако в целом балльная выраженность СВД сохраняется на более низком уровне по сравнению с исходными данными.

■■ После лечения а!сх.-а2 вопросник гр.невроза

_ Через 3 месяца 61СХ.-62 ВОПрОСНИК гр.психофиз.нап.

в!сх.-в2 вопросник гр.климакса

Рис. 3 Динамика СВД по катамнестическим данным

Анализ этих данных по клиническим формам СВД (рис.3) и по типу течения также показывает, что независимо от типа течения заболевания и клинической формы, в динамике, спустя 3 месяца, имеется лишь незначительное возрастание балльной выраженности СВД с уровнем намного ниже исходного. Отсюда следует, что по клинической выраженности СВД эффективность курса ЛТ сохраняется на протяжении 3- месяцев, и это позволяет рекомендовать повторные курсы с интервалами 1 раз в 3 месяца

Механизм лечебного действия ЛТ при СВД. Для оценки механизма лечебного действия лазерного облучения проекции вегетативных ганглиев при СВД мы исследовали динамику функционального состояния ВНС иод влиянием ЛТ у 15 здоровых добровольцах, и у 30 больных с СВД (15- с пароксизмальным, 15- с перманентным типами ) течения заболевания после первого, третьего и пятого сеансов ЛТ. Результаты показали, что чрескожное лазерное воздействие на проекции вегетативных образований ( у здоровых лиц) при нормальном функциональном состоянии ВНС не оказывает заметного «возмущающего» влияния. Можно лишь отметить, что по отдельным показателям-первый сеанс лазерного воздействия характеризуется легким сдвигом вегетативной реактивности и вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии, ■ незначительным усилением деятельности восходящих активирующих неспецифических систем мозга, который после 3-5 сеансов полностью нивелируется.

В тоже время чрескожное воздействие лазерного облучения на вегетативные образования у больных СВД с нарушенным функциональным состоянием ВНС способствует его нормализации. Как показали наши исследования уже после трех процедур отчетливо выявляется сдвиг в сторону парасимпатикотонии, отмечается нормализация показателей вегетативной реактивности , и обеспечения деятельности.

При СВД суммарный эффект ЛТ на уровне как сегментарного, так и надсегментарного отдела ВНС можно трактовать как снижение исходной симпатической активации и восстановление правильных взаимоотношений между церебральным и спинальным уровнем вегетативной регуляции. При обсуждении механизмов указанного эффекта следует остановиться на рефлекторном и функционально-биохимическом аспектах влияния ЛТ.

Полученные нами данные о том, что уже после первого сеанса ЛТ выявляется положительная динамика, свидетельствует о важной роли рефлекторного механизма действия лазерного облучения.

Необходимо отметить, что избранные нами в качестве "мишени" вегетативные ганглии являются образованиями, где переключаются вегетативные образования, которые играют важнейшую роль в вегетативной регуляции. Шейные симпатические ганглии являются образованиями, где переключаются вегетативные постганглионарные симпатические волокна, имеющие очень широкую зону вегетативной иннервации. ( А.М.Вейн, 1991.)

Отсюда отходят вегетативные волокна, обеспечивающие симпатическую иннервацию сердца, бронхолегочного дерева и региона головы, включая кожу, ее придатки, весь комплекс интра- и экстракраниальных сосудов. От шейных симпатических ганглиев начинаются два основных сосудистых симпатических сплетения: переднее, идущее с сонной артерией и заднее, сопровождающее позвоночную артерию. Следует отметить, что сонная артерия не случайно получила такое название, так как еще в глубокой древности народные целители обнаружили, что поглаживание области данной артерии успокаивает и способствует наступлению сна. Здесь уместно вспомнить также, что в области шеи, вокруг шейных симпатических ганглиев, а также по ходу сонной артерии проходят и волокна блуждающего нерва, которые в частности иннервируют каротидный синус. Известно, что механическое воздействие на область каротидного сину са приводит к брадикардии и этот метод нередко используется для купирования приступов иароксизмальной тахикардии (синокаротидный рефлекс Чермака). Следует думать, что лазерное воздействие на область шейных симпатических ганглиев в условиях повышенной функциональной активности их у больных СВД способствует по рефлекторному механизму снижению этой функциональной активности и нормализации нарушенного вегетативного баланса.

Чревный ганглий является самым крупным вегетативным ганглием организма и относится к группе превертебральных ганглиев. Здесь прерываются как симпатические, так и парасимпатические волокна, поскольку ганглий является смешанным. Вокруг чревного ганглия образуется солнечное сплетение, содержащие как симпатические, так и парасимпатические волокна блуждающего нерва. От солнечного сплетения отходят постганглионарные вегетативные волокна, шшервируютцие частично сердце, бронхолегочное дерево и все органы брюшной полости. Широко известна эффективность механического воздействия на область солнечного сплетения в виде брадикардии и снижения АД / солярный рефлекс /.

Отсюда следует, что лазерное облучение чревного ганглия и солнечного сплетения в условиях нарушенного вегетативного баланса способствует по рефлекторному принципу его восстановлению, что подтвердили наши данные эффективности уже после первого сеанса ЛТ.

Однако, лишь рефлекторным эффектом нельзя объяснить механизм лечебного воздействия чрескожной лазерного облучения вегетативных ганглиев при СВД. Как показали наши исследования, после пяти-шести сеансов ЛТ лечебный эффект сохраняется на длительное время, от 1 до 3 месяцев. Отсюда следует, что в результате повторных сеансов лазерного облучения вегетативных ганглиев, развиваются достаточно стойкие функциональные биохимические изменения. Указанные функциональные биохимические изменения заключаются, по-видимому, в улучшении медиаторного баланса и обменных процессов в вегетативных нейронах.

Таким образом, чрескожное ЛТ шейных симпатических ганглиев и чревного ганглия можно рассматривать как вполне патогенетически обоснованный метод лечения различных клинических форм СВД.

ВЫВОДЫ:

1.Синдром вегетативной дистопии независимо от клинической формы СВД (на фоне невроза, психофизиологического перенапряжения и на фоне климакса) характеризуется полисистемными вегетативными нарушениями в виде преобладания тонуса симпатического отдела ВНС, симпатической направленности вегетативной реактивности и недостаточностью вегетативного обеспечения физической деятельности. Эти сдвиги преобладают при смешанном тине течения заболевания и СВД на фоне невроза.

2. Чрескожное лазерное облучение чревного ганглия и шейных симпатических ганглиев является эффективным методом лечения СВД. По клиническим катамнестическим наблюдениям значительное улучшение и улучшение со стороны больных выявлено в 80,7% наблюдениях, максимачьная эффективность выявлена при иароксизмальном течении СВД и у больных неврозом.

3. Клиническая эффективность ЛТ обусловлена комплексным влиянием ее на функциональное состояние ВНС. При этом балльная выраженность СВД по данным анкетных исследований снижается в среднем почти в два раза - по вопроснику, а по схеме -1,5 раза (от 50,2 до 26 по вопроснику, от 47,9 до 35,3 - по схеме.)

4. Повторные сеансы чрескожной ЛТ сопровождается достоверным снижением выраженности симпатикотонии, нормализацией вегетативной реактивности, достоверным возрастанием вегетативного обеспечения физической деятельности и нормализации параметров вегетативного обеспечения умственной деятельности.

5. Под влиянием ЛТ отмечается достоверное снижение выраженности как реактивной, так и личностной тревожности в психоэмоциональной сфере, а параллельная нормализация функционального состояния ВНС свидетельствует о том, что ЛТ является адекватным методом на психовегетативный синдром в целом.

6. Максимальная эффективность ЛТ получена при лечении больных с паническими атаками. Она менее эффективна при лечении перманентного течения СВД, а также при терапии СВД на фоне психофизиологического напряжения и климакса.

7. Механизм лечебного действия лазерного облучения вегетативных ганглиев при СВД обусловлен рефлекторно-рсперкуссивными феноменами, нормализацией под влиянием лазерного облучения нейромедиаторного баланса вегетативных ганглиев. Это в совокупности приводит к восстановлению нарушенного вегетативного баланса организма и клинического улучшения состояния больных. Исследование на здоровых добровольцах показывают, что лазерное облучение не влияет существенно на нормальное функциональное состояние ВНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении СВД помимо традиционной медикаментозной терапии следует широко использовать немедикаментозные методы лечения, в том числе и ЛТ. Это позволит избежать аллергические осложнения, медикаментозную интоксикацию и медикаментозную зависимость, которая нередко развивается на фоне традиционной терапии СВД.

2. Разработанная нами методика чрескожной ЛТ защищена авторским свидетельством и зарегистрировано как изобретение (свидетельство за N 2126 от 5.10.1994 г.). Методика заключается в том, что ЛТ проводилась на аппаратах АФЛ-1, ЛГН-105 мощность излучения от 15 до 20 мВт, длина волны 0,63 нм. Метод основывается на чрескожном воздействии лазерного излучения области передних и задних шейных симпатических ганглиев, а также области чревного ганглия.

Процедура отпускались ежедневно N5-6.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Клинико- физиологическое обоснование применения чрескожной лазеротерапии (ЛТ) при лечении синдрома вегетативной дистонии .// Сборник научных трудов Таш ИУВ " Региональные проблемы внутренней медицины", Ташкент, 199бг, 165-166стр.

ч, 2. Комплексное лечение синдрома вегетативной дистонии с применением лазеротерапии.( Соав. Юлдашев К.Ю., Гафуров Б.Г.) // Центрально - Азиатский Медицинский журнал, N 4, 1996г, 74-77стр.

/ 3.Способ лечения вегетативных кризов. Предварительный патент на изобретение N2126 от 13.07.94.( Соав. Юлдатев К.Ю., Гафуров Б.Г)

4.Роль чрескожной лазеротерапии в лечении артериальной пшертензии у больных с синдромом вегетативной дистонии.( Соав. Гафуров Б.Г., Юлдашев К.Ю.)// I Международный конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии, Ташкент, 1994г, 28-29 стр.

" 5Лрескожная лазеротерапия и лазеропунктура в комплексном лечении нейроциркуляторной дистонии.( Соав.Гафуров Б.Г., Каримбердиев Д.Р.) // Материалы IY съезда терапевтов Узбекистана, Ташкент, 1995г, 311стр.

6.Влияние чрескожной лазеротерапии на вегетативную регуляцию у больных с синдромом вегетативной дистонии.// Материалы научной конференции " Проблемы охраны матери и ребенка в экологических условиях Приаралья., Ургенч, 1995г, 167стр.,

-»л 7.Вегетатив дистония синдроми батан хасталанган бсморларни кайта тикланиш жараенида лазеротерашшгинг ахамияти.( Соав.Гафуров Б.Г., Шарипова Н.М. ) // Узбекистан ТМЭК ва ТКК шифокорларшшпг 2 - курултойи тезислари, Тошкент, 1996г. 160161стр.

8.Состояние эмоционально- личностных расстройств при синдроме вегетативной дистонии различного генеза.// Республиканская научно- практическая конференция " Современные аспекты немедикаментозной терапии в биоклиматических условиях Узбекистана" посвященная 5- летшо Независимости Республики Узбекистан, Термез, 1996г, 164-166стр.

ХУЛОСА.

Клиник табобатнинг мультидисциллинар муаммоларидан бири вегетатив дистопия синдроми (ВДС) муаммосидир. ВДС нинг энг сркин куриниши вегетатив хуруж хисобланади, у куп холларда шмпато- адренал хусусиятга эгадир (вахима хуруждари). ВДС ни ва валима хуружларини даволашнинг мавжуд доривор ва дориворсиз усуллари хар доим хам етарли даражада самарали эмас.

Мазкур ищцан максад ВДСни даволашнинг янги дориворсиз усулини ишлаб чикиш, асослаш, клиник куллаш ва вегетатив тузулмаларни тери оркдли лазер нурлатиш й^ли билан валима хуружларини йук,отишдир.

Ишимиз юзасидан 111 та ВДС билан хасталанган (ёши 18 дан 57 гача булган) бемор кузатилди. Барча беморлар клинико-неврологик, электрофизиолошк, вегетологик ва психологик усуллар йигиндисини куллаб текшириб чикдлган.

Текширув маълумотлари шуни курсатадики, ВДС булган беморларда ВДСнинг юкрри балли куриниши хам схема, хам саволнома буйича уз урнига эга. Вегетатив тонус ва вегетатив реактивликнинг симпатик йуналиши, вегетатив таъминлашни жисмоний фаолиятининг етишмовчилигини, шунингдек хавотирликнинг юк;ори даражаси кузатилди. Вегетатив таъминлашни акдий фаолияти ва мия носпецефик юксалиш активлигини ортиклиги аникланди.

Лазер нури билан даволаш АФЛ-1, ЛГН-105 асбобларида утказилди, тулк;ин узунлиги 0,б33нм, нурланиш куввата 15-20 мВт.

Ушбу даволашдан сунг утказилган текширувлар нгуни курсатадики, ВДС нинг балли куриниши пасайган, вегетатив тонус, вегетатив реактивдик ва фаолият таъминлаш курсаткичлари меъёрлашган, шунингдек хавотирлик даражаси Спилбергер тести буйича камайган.

Шундай кдлиб, бузилган вегетатив баланс шароитида вегетатив тузшшаларни лазер нури билан нурлатиш рефлектор механизм буйича унинг тикланишига ёрдам беради. Вегетатив нейронлардаги нейромедиатор алмашинувни яхшилайди, шу сабабли ушбу услубни ВДСнинг турли куринишларини даволашда патогенетик асосланган усул сифатида тавсия кдпиш мумкин.

SUMMARY

"CLINIgAI PATHOGENETHIC BASIS FOR USE OF PERCUTANEOUS LASER THERAPY IN THE TREATMENT OF SYNDROME OF VEGETATIVE DYSTONIA".

The problem of syndrome of vegetative dyatonia is one of the multi-disciplinary problems. Vegetative crisis is the most striking manifestation of vegetative dystonia, which has a sympathoadrenal character (panic attack) in the most cases. The available medicamcntous and non-medicamentous methods of treatment of vegetative dystonia and panic attack is not rather effective. The purpose of this work was development and grounding, clinical investigation of new non-medicamentous method of treatment of syndrome of vegetative dyctonia and stopping of panic attack by percutaneous laser irradiation of autonomic ganglions.

We have studied III patients at the age from 15 till 57 years. All the patients were examined with the use of pool of clinico-neurologic, electrophysiologic, vegetologic and psychological methods of investigation. On the basis of investigations it was found that patients with syndrome of vegetative dystonia had high score of manifestation of this syndrome (as accordingly to the scheme, so as accordingly to the questionnaire); sympathetic trends of vegetative tone and vegetative reactivity, insufficient vegetative supplying for physical activity, both excessive intellectual activity and excessive afferent nonspecific brain activity, as well as high level of anxiety (as personal, so as reactive). Laser therapy was performed on the apparatus AFL-1, LTIJ-105, wave length 0,633 NM, the irradiation power -15-20 mWt.

After the treatment with laser therapy dynamic investigations showed decrease of score evaluation of syndrome of vegetative dystonia, normalization of indicators of vegetative tone and reactivity, as well as lowering of the level of anxiety by Spilberger test.

Thus, laser irradiation of autonomic ganglions, due to disturbance of vegetative balance, produces the restoration of this balance through its reflectory mechanism, provides improvement of neorumediatory metabolism in the vegetative neurons, hi this connection this method may be recommended as pathogenically grounded method of treatment of different forms of syndrome of vegetative dystonia.