Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетические особенности состояния здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции

ГБОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ДВГМУ Министерства здравоохранения РФ) ХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ» СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК -НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

На правах рукописи

РАКИЦКАЯ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

05201450602

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.01.08 - ПЕДИАТРИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.К. Козлов

ХАБАРОВСК, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................17

1.1. Характеристика здоровья подростков в Российской Федерации на современном этапе и факторы, его определяющие.....................................................................................17

1.2. Факторы риска формирования патологии подросткового периода онтогенеза..........23

1.3. Вегетативная нервная система как интегрирующий фактор формирования здоровья подростков.................................................................................................................................28

1.4. Гормональная и иммунная регуляция механизмов поддержания здоровья подростков.................................................................................................................................32

1.5. Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции здоровья подростков и отражения экологической ситуации.......................................................................................40

1.6. Свободнорадикальное окисление как механизм формирования патологии подросткового возраста и методы его коррекции.................................................................46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................................52

2.1. Общая характеристика обследованных групп подростков...........................................52

2.2. Программа лечения подростков с СВД...........................................................................52

2.3. Методы клинического и лабораторного обследования.................................................54

2.3.1. Клинические и инструментальные методы обследования.........................................54

2.3.2. Методы определения иммунного, эндокринного, микроэлементного

статусов.....................................................................................................................................56

2.3.3. Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления.........57

2.3.4. Статистическая обработка результатов........................................................................58

2.3.5. Оценка эффективности вмешательства........................................................................59

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ ПРИАМУРЬЯ................................................................................................61

3.1. Характеристика состояния здоровья подростков в Хабаровском крае за период с 2002 по 2012 годы.....................................................................................................................61

3.2. Качество жизни, анамнестические и медико-биологические факторы риска формирования психосоматической патологии подросткового возраста............................79

3.3. Исследование психологических особенностей подростков с СВД, оказывающих влияние на качество жизни......................................................................................................82

3.4. Оценка микросоциальных факторов риска формирования патологии подросткового возраста......................................................................................................................................88

3.5. Перинатальные и медико-биологических факторы риска формирования патологии подросткового возраста...........................................................................................................90

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ......99

4.1. Особенности нейровегетативного статуса подростков с СВД.....................................99

4.2. Здоровье подростков с осложненными формами СВД................................................109

4.2.1. Состояние здоровья подростков с СВД, осложненным ГС......................................109

4.2.2. Здоровье подростков с СВД, протекающим на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ)................................118

4.2.3. Состояние репродуктивного здоровья подростков с нарушением полового созревания...............................................................................................................................123

5. ЭНДОКРИННАЯ И ИММУННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССОВ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ..................................................................................................130

5.1. Функциональная активность некоторых звеньев эндокринной системы при СВД.. 130

5.2. Особенности эндокринного статуса у подростков с СВД, осложненным ГС...........141

5.3. Особенности эндокринного статуса у подростков с НДСТ........................................145

5.4. Гормональный статус при наиболее распространенных вариантах нарушений репродуктивного здоровья (НРЗ)..........................................................................................150

5.5. Показатели иммунного статуса подростков.................................................................154

5.5.1. Показатели иммунного статуса подростков при синдроме

вегетативной дисфункции.....................................................................................................154

5.6. Характеристика иммунного статуса подростков с СВД, осложненным гипоталамическим синдромом..............................................................................................166

5.7. Иммунитет подростков с вегетативными нарушениями, протекающими на фоне НДСТ.......................................................................................................................................168

5.8. Иммуноэндокринные механизмы регуляции здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции.....................................................................................................176

5.8.1. Иммуноэндокринные взаимоотношения (ИЭВ) при надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы.............................................................................................178

5.8.2. Иммуноэндокринные взаимоотношения при вегетативной дисфункции, осложненной гипоталамическим синдромом......................................................................184

5.8.3. Анализ иммуноэндокринных взаимоотношений при СВД на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани...............................................186

ГЛАВА 6. МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СТАТУС ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ.............................................................195

6.1. Микроэлементный баланс при формировании СВД....................................................195

6.2. Микроэлементный статус подростков с СВД, осложненным ГС...............................201

6.3. Микроэлементный статус подростков с СВД, осложненным НДСТ.........................205

6.4. Микроэлементный баланс при нарушениях репродуктивного здоровья.........................207

ГЛАВА 7. РЕДОКС-СТАТУС ПОДРОСТКОВ С СВД КАК МЕТОД ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.........................213

7.1. Результаты лечения и оценка эффективности коррекции оксидативного статуса подростков препаратом «Гистохром»..................................................................................217

7.2. Коррекция патогенетически значимых нарушений состояния здоровья подростков с СВД продуктом «Ламифарен»..............................................................................................227

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................................239

ВЫВОДЫ................................................................................................................................281

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................284

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................286

ПРИЛОЖЕНИЯ.......................................................................................335

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

AMO - амплитуда моды

БЭА - биоэлектрическая активность головного мозга

ВНС - вегетативная нервная система

ГС - гипоталамический синдром

ДГЭА - дегидроэпиандростерона-сульфат

ДФО -Дальневосточный федеральный округ

Е2 - эстрадиол

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗПР - задержка полового развития

ЗФР - задержка физического развития

ИЛ- интерлейкины

ИН - индекс напряжения

ИЭВ - иммуноэндокринные взаимоотношения

КПИГ - кистозно-пролиферативные изменения гонад

КС - коэффициент сопряженности

КТС - коэффициент тесноты связи

ЛГ - лютеинизурующий гормон

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НМЦ - нарушение менструального цикла

НЭС - нейроэндокринный синдром

ОШ - отношение шансов

ПОЛ- перекисное окисление липидов

ПРЛ - пролактин

Пг - прогестерон

ill IP - преждевременное половое развитие

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СРО - свободнорадикальное окисление

СТ3 - свободная фракция Т3

СТ4 - свободная фракция Т4

СТГ - соматотропный гормон (соматотропин)

Т - тестостерон

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ТТГ - тиреотропный гормон

ФА - факторный анализ

ФР - физическое развитие

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Хр. - хронический

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

X - вариационный размах интервалов И-Я

СО - кластер дифференцировки

л

СО ... абс. - абсолютное значение лимфоцитов (х10 /л) СОЗ+/СЭ25+ - зрелые Т-лимфоциты С019+/С025+ - зрелые В-лимфоциты

- рецептор к интерлейкину-2 — активированные Т- и В-

лимфоциты

СЭ4+/ С03/С025+ - Т-хелперы/индукторы СЭ8+ /СВЗ /СЭ25+ - Т-супрессоры/цитотоксические клетки СЭ(56+16)+/СЭ25+ - натуральные киллеры НЬА-ВЯ+/СВ45+ - активированные Т и В лимфоциты 1§А,С,Е,М- сывороточные концентрациииммуноглобулинов

м-► слабая положительная корреляция

I » средняя положительная корреляция * * сильная положительная корреляция

ч...........................► слабая отрицательная корреляция

^........средняя отрицательная корреляция

^.....^ сильная отрицательная корреляция

ВВЕДЕНИЕ

Одним их показателей медико-социального благополучия общества является здоровье подростков (JI.A. Щеплягина, 2002; Ю.В. Вельтищев, 2003; A.A. Баранов, В.Р. Кучма, 2009, 2012). Дисбаланс экологического равновесия, высокая заболеваемость, широкая распространенность социально значимой патологии (поведенческих расстройств, болезней нервной и сердечнососудистой систем, нарушений нейровегетативной регуляции) приводят к существенному увеличению числа подростков, имеющих артериальную гипер-тензию, эндокринные заболевания, нарушения репродуктивного здоровья (В.И. Стародубов, 2003; А.Г. Ильин, 2005; А.П. Аверьянов, 2009; Л.И. Колесникова, 2010; М.Б. Красникова, 2011; Е.В. Антонова, 2011; А.А Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2012; А. Jessup, 2005; Р. Zimmet, 2007; K.L. McNiece et al., 2007). В каждом третьем случае заболевание ограничивает профессиональную пригодность, снижает качество жизни и уровень социального функционирования молодежи, ограничивает репродуктивный потенциал нации. Уровень распространенности эндокринной патологии среди подростков в 5 раз выше, чем среди всего населения России (И.И. Дедов, E.H. Андреева, 2005; JI.B. Козлова, 2008).

Здоровье подростков зависит от состояния нейроэндокринных процессов, иммунной защиты, известно о регулирующей роли факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности на формирование адаптационно-приспособительных реакций (H.A. Агаджанян, 2001; В.К. Козлов, 2011; М.И. Самсонова, 2012). Подчеркивается, что именно в детстве, на этапе функциональных изменений, возможно эффективное воздействие на организм ребенка, позволяющее предотвратить или задержать развитие заболевания в более зрелом возрасте (Б.А. Кобринский, 2000; H.A. Коровина с соавт., 2006; В.В. Кучма, 2009; Е.В. Крукович, 2007, 2010). Это определяет приоритетность научных исследований, направленных на усовершенствование критериев комплексной оценки состояния здоровья подростков (Е.В. Крукович, 2008; Н.В. Саввина, 2008; М.Ф. Рзянкина, 2009; В.Р. Кучма, A.A. Баранов и соавт., 2009, 2012), изучение механизмов адаптации в условиях постоянного воздействия региональных факторов риска (В.П. Казначеев, 1988; В.В. Минин, 2000; J1.B. Транковская, 2004; Р.В. Учакина, 2006; H.A. Агаджанян, 2009; В.К. Козлов, 2011), организацию системы мониторинга здоровья детей и подростков с це-

лью своевременного выявления нарушений регуляторных систем на доклиническом уровне, совершенствования программ адекватной коррекции этих отклонений (JT.A. Щеплягина, 2002; А.Г. Ильин, 2005; Л.И. Левина, 2006; Л.П. Чичерин, 2006; З.Н. Айвазова, 2007; В.Ю. Альбицкий, 2010; A.A. Баранов, 2012).

Динамика многолетнего наблюдения состояния здоровья детей в ДФО и Приамурье подтверждает общероссийские тенденции сохранения высокой заболеваемости подростков (В.К. Козлов, 2003; Н.В. Саввина, 2006; Т.Е. Уварова, 2008; Е.Д. Целых, 2008; Е.В. Крукович, 2010; М.Ф. Рзянкина, В,П. Молочный, 2011; В.Г. Дьяченко, 2012; A.A. Машкина, 2013). Проведенные ранее исследования и анализ структуры заболеваний свидетельствуют о высокой распространенности болезней нервно-психической сферы, сердечно-сосудистой системы, патологии опорно-двигательного аппарата, соединительнотканных дисплазий у подростков (М.А. Краснова, 2006; O.A. Генова, 2011).

Дальневосточный регион характеризуется сложной климатогеографиче-ской и экологической ситуацией, определяющей особенности функционирования эндокринной системы (Р.В. Захаренко, 2002; В.В. Филиппова, 2002; В.А. Филонов, 2002; Р.В. Учакина, 2006; 2009; Г.А. Лузьянина, И.К. Присяж-нюк, 2010), иммунной регуляции, специфику микроэлементного баланса (B.C. Таловская и соавт., 2002; П.Ф. Кику, 2003; Ю.Г. Ковальский, 2004; Л.В. Тран-ковская, В.Н. Лучанинова, 2008; O.A. Сенькевич, З.В. Сиротина, 2007;С.В. Супрун, В.К. Козлов, 2007; Г.П. Евсеева, 2009). Под влиянием комплекса указанных факторов возможно изменение характера иммуноэндокринных взаимоотношений, регулирующих физиологические и патологические процессы (В.Г. Абрамчик, 1989; Н.П. Бочков, 1991; А.Б. Пирогов, 1993; С.Л. Авалиани, 2001; Д.В. Воеводин, 2006; Н.П. Сетко, 2010; М. Ezzati, A.D. Lopes, 2002), процессов роста и развития, изменение индивидуальной генетически детерминированной программы развития организма (В.В. Фомин, 2003; H.A. Агад-жанян, 2009; A.A. Баранов, 2009).

Наиболее распространенным неинфекционным нарушением здоровья детей и подростков является синдром вегетативной дисфункции (СВД) (G90 МКБ X). Подростки с СВД отнесены ко II диспансерной группе наблюдения специалистами, как имеющие функциональные отклонения в здоровье. Между тем, проблема вегетативной дисфункции актуальна в связи с широкой распространённостью этого состояния (до 80% в подростковой популяции), воз-

7

можностью его трансформации в хронические заболевания сердечнососудистой системы (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; H.A. Коровина, 2006; С.М. Кушнир, 2007; Л.В. Козлова, 2008; С.О. Ключников, 2009; G.S. Ве-renson, 1998; К. Khanam, 2004; L. Salaty, 2002; S.A. King, 2006), занимающие первое место в современной структуре заболеваемости и смертности взрослых (JI.A. Бокерия, 2007; A.A. Баранов, 2012).

Известно, что вегетативные нарушения являются определяющими в возникновении срыва адаптационно-компенсаторных процессов, формировании органических соматоформных расстройств с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем (Е.А. Белогорцева, 2004; А.К. Окороков, 2004; Е.Б. Меньшикова, 2006; Е.В. Неудахин, 2006; И.Л. Алимова, 2008; Л.В. Голубев, 2010; S.W. Anderson, 1999; M.S. Bhatia, 2002; С. Heesen, 2002; J.E. Slemmer, 2008, C.H. Wong, 2008; M. Cohen, 2013).

Надсегментарная дисфункция вегетативной нервной системы у школьников и подростков зачастую осложняется развитием гипоталамического синдрома периода полового созревания или нейроэндокринным синдромом (В.Н. Серов, 2004), протекающим с быстропрогрессирующим ожирением, артериальной гипертензией, нарушением пуринового, жирового и углеводного обменов. Социальная значимость этой проблемы обусловлена ранним возрастом дебюта заболевания, быстропрогрессирующим характером течения, развитием вторичного эндокринного бесплодия и биохимическими маркерами воспаления, оказывающими прямое негативное действие на развитие сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, становление репродуктивной системы. В этих условиях непрерывный мониторинг здоровья подрастающего населения приобретает особую актуальность (Л.П. Чичерин, 2006; В.Р. Кучма, 2009; Т.В. Яковлева, A.A. Баранов, 2009, 2012).

В последние годы значительное развитие получили исследования взаимодействия и взаимообусловленности функционирования иммунной, нервной и эндокринной систем (В.А. Черешнев, 2002; О.В. Сорокин, Е.В. Маркова, 2003; И.М. Кветной, 2003; Р.Г. Валеев, 2005; Д.А. Воеводин, 2006; C.B. Труфакин, 2007; С.Ф. Гнусаев, O.A. Дианов, 2008, A.M. Земсков, 2012). До недавнего времени считалось, что основная роль в реализации взаимодействия между нейро-эндокринной и иммунной системами принадлежит катехоламинам, ацетилхоли-ну, глюкокортикоидным гормонам (А.Б. Пирогов, 1993), биогенным аминам (С.Б. Бережанская, 2002). В настоящее время доказана значимая роль интер-

8

лейкинов в регуляции функции центральной нервной системы (С.Н. Голосная, 2005; Г.М. Жданов, 2005; Т.М. Герасимова, 2006; А.П. Шаврин, 2010; В.И. Павлова, Н.В. Мамылина, 2012; М.Н. Rapaport, 2001; S. Allan, 2002; N. Ferrara, 2002; С. Heesen, 2002). Однако эти исследования касаются, в основном, частных вопросов психоневрологии, органических повреждений ЦНС, перинатального периода детства, проводятся без анализа межсистемных нейроимму-ноэндокринных взаимоотношений (М.И. Карпова, 2011; Л.П. Оганесян, 2012; В.И. Павлова, Н.В. Мамылина, 2012).

Среди молекулярных регуляторов активные кислородные метаболиты (АКМ) занимают особое положение, поскольку являются эффект