Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика и качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья

На правах рукописи

Потапова Наталья Леонидовна

ИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, В УСЛОВИЯХ ЗАБАЙКАЛЬЯ

автореферат диссертации на соискание ученой степени ивдидятя «адициигми мук

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

Чита-2005

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Гаймоленко Инесса Никандровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Никитина Ирина Лео ровна Цыбенова Баирма Цыдендамбаевна

Ведущая организация:

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита состоится " ¿Г" 2005 г. в часов

на заседании диссертационного ответа Д208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной бибилиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан "¿й " ОКЛъЛб} ~П№Ь г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

4ШЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является актуальной проблемой современной педиатрии, поскольку ее распространенность в разных регионах мира составляет от 3% до 12%, наблюдается тенденция к более раннему развитию и тяжелому течению заболевания (Балаболкин И.И., 2003; Каганов С.Ю. с соавт, 1999; Langhammer А., 2000). Поэтому особое внимание уделяется исследованию клинико - анамнестических критериев диагностики с целью выявления предикторов развития бронхиальной астмы и ее тяжелого течения (Зайцева О.В., 2002; Камаев A.B. с соавт., 2005; Arshad S.H. et al., 2005).

Иммунная система обеспечивает важнейшие механизмы адаптации организма и является мощным фактором, направленным на сохранение антигенного гомеостаза. Любое хроническое заболевание сопровождается различными вариантами нарушений в иммунной системе. Многочисленные исследования свидетельствуют о несомненной роли иммунной системы в патогенезе бронхиальной астмы. Дисбаланс клеточного и гуморального звена иммунной системы поддерживает хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей (Любимова О.И., 2002; Brown V. et al., 2005). Оксид азота является биологическим маркером наличия и выраженности аллергического воспаления дыхательных путей (Лев Н.С., 2000; Марков Х.М., 2000; Lane С., 2004). Вместе с тем, мало изучена взаимосвязь между иммунным дисбалансом и изменением метаболизма оксида азота у детей, больных бронхиальной астмой.

Качество жизни является показателем, дающим представление обо всех аспектах жизни больного ребенка, и определяется тяжестью течения бронхиальной астмы, экологической ситуацией, социально - экономическим уровнем региона (Новик A.A. и др., 2002; Чучалин А.Г. и др., 2004; Ehrs P.O., 2001; Calvo М. et al., 2003). Динамическая оценка влияния различных фармакотерапевти-ческих режимов на качество жизни больных БА позволяет использовать его как критерий эффективности терапии (Чучалин А.Г., 2004; Черняк Б. А. и др., 2004; Juniper E.F. et al, 2002; Casal T.B. et al, 2003).

Базисная терапия бронхиальной астмы не всегда позволяет достичь контроля за заболеванием. Поэтому важным является проспективное наблюдение за адекватностью базисной терапии вне стационара (Ляпунов A.B., 2004; Silivan S.O., 2003). Оценка эффективности лечения возможна только с помощью комплекса критериев, в качестве которых могут быть использованы объективные (клинико - лабораторные данные) и субъективные (качество жизни) показатели. Вышеизложенное определяет актуальность проведенного исследования и его соответствие требованиям практической медицины.

Цель исследования. Установить патогенетические закономерности формирования и особенности качества жизни детей, больных бронхиальной аст-

мой, в условиях Забайкалья. Задачи:

1. Оценить степень иммунного дисбаланса у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от возраста и степени тяжести.

2. Определить изменения метаболизма нитрит - анионов в различных средах у детей в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Выявить анамнестические и клинике - функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей в зависимости от пола и степени тяжести заболевания.

4. Изучить качество жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой с использованием 2 видов опросников (Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire и Childhood Asthma Questionnaire).

5. Оценить эффективность лечения обострения и долговременной базисной терапии на основе клинико - лабораторных критериев и качества жизни детей, больных БА.

Научная новизна. Комплексное изучение системы иммунитета позволило оценить иммунный дисбаланс с помощью индекса аллергического воспаления, применить формулу расстройств иммунной системы для детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от возраста. Проведено исследование уровня метаболитов оксида азота в разных средах (кровь, слюна) и определена их диагностическая значимость. Предложены дополнительные критерии тяжести течения бронхиальной астмы (индекс аллергического воспаления, уровень нитрит - анионов).

Впервые в Забайкалье проведена сравнительная клинико - анамнестическая характеристика бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания. Выделены наиболее значимые предикторы развития бронхиальной астмы: отягощенный наследственный анамнез по бронхиальной астме, осложненное течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы, атопический дерматит, пассивное курение, пищевая сенсибилизация и частые острые респираторные вирусные инфекции.

Дана сравнительная оценка качества жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой, с использованием опросников PAQLQ и CAQ. Выявлены корреляционные связи между концентрацией метаболитов оксида азота и параметрами качества жизни.

Проведена комплексная оценка эффективности лечения обострения и долговременной базисной терапии с учетом клинических симптомов, лабораторных данных и качества жизни в рамках проспективного исследования.

Практическая значимость работы. Установлено, что иммунологические критерии, определение концентрации нитрит - анионов являются дополнитель-

ными параметрами оценки тяжести течения в сочетании с традиционным клинике - функциональным обследованием при бронхиальной астме. Доказано, что определение уровня нитрит - анионов в слюне является неинвазивным методом оценки аллергического воспаления дыхательных путей.

В ходе комплексного изучения клинико - анамнестической характеристики нами выявлены особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, пола больных детей. Выделены наиболее значимые предикторы болезни с целью профилактического мониторинга детей из группы риска по развитию БА. Изучение качества жизни уточнило влияние заболевания на жизнь больного ребенка и его родителей, что позволяет проводить коррекцию лечения.

Доказано, что комплекс клинико - лабораторных показателей и изучение качества жизни в динамике могут использоваться как критерии оценки эффективности долговременной базисной терапии и лечения обострения бронхиальной астмы.

Внедрение результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в центральной реферируемой печати. Издано методическое пособие "Исследование качества жизни у детей, больных бронхиальной астмой".

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней Читинской государственной медицинской академии; лечебный процесс отделения пульмонологии Областной детской клинической больницы.

Апробация диссертации: материалы диссертации представлены на II Всероссийской научно - практической конференции "Здоровый ребенок", Чита, 2004; на Всероссийской конференции, посвященной 50 - летаю ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины", Чита, 2003; на XVII Всемирном конгрессе по астме, 2003; на 13,14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания", Санкт - Петербург, 2003, Москва, 2004; на IX, X съезде педиатров России, Москва, 2004,2005; на конференции, посвященной 25 - летию ИГМУ "Актуальные проблемы клинической медицины", Иркутск, 2004; на III Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2004..

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендац ий и списка литературы.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, 1 рисунок, 5 диаграмм, 3 приложения. Список литературы включает 250 источников, из них 153 отечественных и 97 иностранных.

Положения, выносимые на зшщпу:

1. Комплексная опенка состояния иммунитета у детей, больных бронхиальной астмой, свидетельствует об активации клеточного и недостаточности гуморального звена на фоне повышения концентрации метаболитов оксида азота в крови и слюне больных детей, что отражает выраженность аллергического воспаления дыхательных путей и тяжесть течения болезни.

2. У больных детей выявлены наиболее значимые предикторы развития, особенности течения бронхиальной астмы и качества жизни, зависящие от степени тяжести болезни, пола и возраста пациентов.

3. Динамическое изучение клинико-инструментальных данных, концентрации метаболитов оксида азота и качества жизни больных детей является критерием эффективности терапии бронхиальной астмы.

(»ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫИМЕТОДЫИОСЯВДОВАНИЯ

Клинико - инструментальные данные проанализированы у ] 90 детей с атопической бронхиальной астмой. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении пульмонологии (зав. отд. О.В. Гаврикова) Областной детской клинической больницы г. Читы (гл. врач - В.В. Комаров) в течение 20022004 года.

Критерии включения:

- дети в возрасте от 3 до 16 лет;

- установленный ранее или первично диагноз бронхиальной астмы легкой, сред-нетяжелой или тяжелой степени тяжести.

Критерии исключения:

- наличие сопутствующих тяжелых декомпенсированных заболеваний, способных оказать влияние на результаты исследования.

Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (1997) и Научно - практической программы "Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение, профилактика" (2004).

Легкое течение болезни было диагностировано у 58 детей, среднетяжелое

- у 62 и 70 пациентам установлен диагноз БА тяжелого течения. Соотношение мальчиков и девочек составило 1:1.

При расчете показателя отношения шансов и его 95% доверительного интервала к числу наиболее значимых факторов относили информативные признаки со значением относительного риска более 1,0 (Кельмансон И. А., 2004). Группу контроля составили 66 человек от 3 до 16 лет.

Клинический анализ включал характер физикальных изменений в легких,

частоту дневных и ночных симптомов в течение недели лечения по бальной шкале (Середа В.П. и др., 2004).

Оценка выраженности обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности проводилась на компьютерном спироанализаторе методом "по-ток-обьём" с оценкой показателей в абсолютных значениях и % к должным величинам (Савельев Б.П. и др., 2001). Исследование функции внешнего дыхания проведено у 117 пациентов и 25 здоровых детей в возрасте от 6 до 16 лет.

Измерение пиковой скорости выдоха проводилось индивидуальным пик-флоуметром 30 - 400 л/мин. Мониторинг ПСВ осуществлялся два раза в сутки в утренние часы (до приёма бронхолитиков) и вечером перед сном (после приёма лекарства) в течение 7 дней с расчётом средних показателей. Суточный пикфлоумониторинг проводился детям старше 5 лет, всего обследовано 173 ребенка. Группу контроля составили 15 здоровых детей.

Содержание оксида азота определяли косвенно по уровню стабильных метаболитов - нитрит - анионов по стандартной методике с использованием реактива Грисса (Карпюк В.Б. и др., 2000). Исследование уровня Ж)2_ в крови было проведено у 15 8 пациентов и 24 здоровых детей того же возраста. В динамике уровень нитрит - анионов изучен у 83 детей.

Для определения содержания Ж)2 в слюне использовали реактив Грисса. Пациенты с выраженной кариозной и некариозной патологией зубов, с воспалительно-деструктивными изменениями в пародонте, а также курильщики в число обследуемых не включались (Назаретян Э.Е. и др., 2000). Исследование содержания метаболитов оксида азота в слюне было проведено у 30 больных и 10 здоровых детей.

Исследование клеточного иммунитета проводилось методами спонтанного розеткообразования, ранних и восстановленных Е - РОК (Лозовой В.П., 1986). Всего изучение клеточного иммунитета методом розеткообразования проведено у 134 больных и 31 здоровых детей.

Определение концентрации иммуноглобулинов Л, М и в осуществлялось по методу Лорелла (модификация Манчини) - электроиммунный анализ. Исследование содержания А, М и в проведено у 13 5 пациентов и 31 здорового ребенка.

Определение концентрации общего ^Е проводилось твердофазным методом иммуноанализа. Для исследования использовался набор реагентов ^Е -ИФА - БЕСТ - стрип для количественного определения иммуноглобулина Е (общий ^Е) в сыворотке крови и амниотической жидкости человека ЗАО "Вектор - Бест" г. Новосибирск. Исследование концентрации общего 1§Е проведено у 90 детей с БА и 18 здоровых детей. У 46 детей уровень общего 1§Е исследовался в динамике до и на фоне лечения.

Для оценки КЖ использовался опросник CAQ, разработанный M.Christi и D.French (1993-1995) для 3 возрастных групп, hPAQLQ (Juniper E.F. et al, 1997) в нашей модификации. Методом случайной выборки проведено анкетирование 179 пациентов при помощи опросника CAQ и 139 детей с использованием опросника PAQLQ. Контрольную группу составили 106 здоровых детей школьного возраста школы № 18 г. Читы.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений с расчетом параметрических и непараметрических критериев достоверности различий (Р) (критерий Стыодента, критерий углового преобразования Фишера, критерий Вилкоксо-на). Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Пирсона, регрессионный анализ с расчетом коэффициента регрессии (ГланцС., 1999; Зайцев В.М. и др, 2003).

результаты исследования и их обсуждение

Проводимое нами исследование является проспективным с включением ретроспективной части типа "случай - контроль".

1. Клиник» - инструментальная характеристика детей, больных бронхиальной астмой

С целью выявления факторов риска формирования бронхиальной астмы учитывались биологические, внешнесредовые и психо - социальные факторы.

Дети с тяжелым течением заболевания чаще имели в анамнезе перинатальное поражение центральной нервной системы, раннее искусственное вскармливаете, неблагоприятные жилтцно - бытовые условия, сопутствующую аллергическую патологию. Более половины детей во всех группах являлись пассивными курильщиками, активное курение чаще (до 9%) отмечалось в группе пациентов с тяжелым течением.

Мальчики чаще имели на первом году жизни проявления атонического дерматита, болели ОРВИ и бронхитами и в 3 раза чаще имели патологию ЛОР -органов (гаймориты, синуситы). Среди них преобладали пассивное, активное курение и неблагополучные семьи.

Расчет отношения шансов показал, что для развития БА наиболее значимыми являются следующие факторы: отягощенный генеалогический анамнез по БА, неблагоприятное течение беременности и родов, ППЦНС, натальная травма, частые ОРВИ и бронхиты, наличие атопического дерматита, пассивное курение и пищевая сенсибилизация.

179 пациентов находились в периоде обострения, которое проявлялось острыми приступами или затяжной бронхообструкцией, 11 детей - в периоде фармакологической ремиссии.

У всех больных выявлялся БОС, который при легком течении болезни в возрасте до 6 лет отмечался у 44,4%, при среднетяжелом - у 66,2%, при тяжелом течении БА - у 78,5% детей. В группе мальчиков наибольшая частота дебюта заболевания зарегистрирована в возрасте до 6 лет - 62,7%, тогца как доля девочек, заболевших до 6 лет, составила 53,1%.

С нарастанием степени тяжести болезни увеличивалась частота дневных и ночных симптомов. У всех детей основным симптомом был кашель, чаще сухой приступообразный (у 70,7% детей при легкой, у 83% - при тяжелой БА), реже влажный. У 7 детей приступ сопровождался сопутствующими аллергическими проявлениями (высыпания на коже, заложенность носа). При объективном осмотре задержка физического развития, бочкообразная деформация грудной клетки, нарушение осанки и диффузные сухие хрипы чаще регистрировались у больных с тяжелым течением болезни и в группе мальчиков.

При исследовании функции внешнего дыхания с утяжелением БА наблюдалось достоверное снижение ОФВ,, МОС25, МОС50 и МОС75. Суточный мониторинг пикфлоуметрии выявил снижение ПСВ и нарастание ИСВ, зависимое от тяжести течения БА и свидетельствующее о наличии выраженной гиперреактивности бронхов.

2. Состояние иммунитета и метаболизм оксида азота у детей, больных бронхиальной астмой

Иммунологические исследования проводились в периоде обострения болезни. Относительное число лимфоцитов периферической крови имело тенденцию к повышению в сравнении с группой контроля, а при тяжелом течении БА у школьников было достоверно выше (табл. 1). Выявлялось достоверное повышение абсолютного числа лимфоцитов в обеих возрастных группах независимо от тяжести БА. При легком, среднетяжелом и тяжелом течении БА у дошкольников наблюдалось повышение абсолютного числа рЕ - РОК и вЕ - РОК с преобладанием последних. Активация этих показателей была несколько снижена при тяжелой БА, что может свидетельствовать об истощении иммунной системы при тяжелом течении заболевания. Иммунорегуляторный индекс имея тенденцию к снижению во всех группах.

У детей школьного возраста отмечалось достоверное увеличение абсолютных показателей всех клеток. Тяжелое течение Б А характеризовалось превалированием активации вЕ - РОК. Возможно, это свидетельствует о более выраженном дисбалансе иммунной системы в связи с тяжелым и длительным течением заболевания.

При оценке гуморального иммунитета в обеих возрастных группах было выявлено снижение уровня ^ А, более выраженное у детей дошкольного воз-

Показатели клеточного иммунитета в зависимости от степени тяжести БА (М±ш)

Группы Возраст ЛФ% 107л Т - л % 107л рЕ- РОК% 107л вЕ- ЮК% 107л ИРИ

Контроль 3-6 лет п=5 44,50+11,07 1,92+0,40 73,00±2,13 1,60+0,31 34,50±4,40 0,7610,18 33,7514,06 0,72+0,16 1,1010,20

7-16 лет п=26 34,80±1,99 1,80+0,11 62,50+4,25 1,13±0,11 29,30+2,93 0,5410,07 30,3312,24 0,5310,05 1,0010,10

Легкая 3-6 лет п=7 42,14±3,26 2,94±0,17* 72,0014,54 2,14±0,22 32,0012,13 0,9410,10 36,5013,30 1,08+0,14* 0,9010,05

7-16 лет №=23 41,3012,10* 2,81 ±0,27*** 64,80±4,23 2,00 ±0,25** 29,8012,60 0,9110,13** 31,4012,31 0,9810,12** 0,93+0,06

Среднетяжелая 3-6 лет ге=18 46,10+3,00 3,78±0,38** 63,8413,00* 2,40+0,26* 29,3112,10 1,1210,15* 31,1011,80 1,1610,12*** 0,96+0,07

7-16 лет п=30 40,12±2,60 2,84±0,22*** 69,8012,80 1,99+0,16*** 32,4011,80 0,9210,08*** 33,9011,50 0,9110,09*** 1,08Ю,05

Тяжелая 3-6 лет п=11 46,45±3,90 3,40+0,31** 59,0013,80** 1,88+0,29 26,2012,20 0,89Ю,Ю 28,9011,80 0,98+0,11 0,9110,06

7-16 лет rv=45 43,00±1,60** 2,92+0,15*** 66,5412,20 1,9010,11*** 30,6011,60 0,8610,05*** 32,411,2 0,93+0,06*** 0,93+0,05

*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001 - достоверность различий по критерию Стьюдента с контрольной группой

Показатели гуморального иммунитета в зависимости от степени тяжести БА (М±гп)

Группы п Возраст Ig G, г/л, МЕ Ig А, г/л, МЕ Ig М, г/л, МЕ Ig Е, МЕ/мл

Контроль п=5 3-6 лет 13,16±1,83 164,5±10,3 1,33+0,14 93,9118,70 1,22+0,33 145,23112,57 55,12110,20

п=26 7-I6 лет 13,00±0,39 162,5113,1 1,35±0,10 95,32+7,82 1,10+0,03 131,00112,10

Легкая п=9 3-6 лет 11,10+0,70 138,719,8 0,80+0,12** 56,48±6,8 0,97±0,06 115,42111,50 449,701179,90*

п=26 7-16 лет 13,10+0,70 163,7+12,6 1,23±0,40 86,8019,30 1,1610,04 138,00110,12 361,60185,30**

Среднетяжелая п=16 3-6 лет 11,32±0,60 141,5+13,4 0,92+0,14* 64,9015,71 1,2010,07 142,80111,20 356,351103,30*

п=30 7-16 лет 11,50±0,60* 143,7±14,3 1,1710,08 82,6218,23 1,0510,05 125,0019,82 641,001121,10**

Тяжелая п=Ю 3-6 лет 13,20±1,10 165,0±13,8 0,82130,18* 57,9216,13 1,2010,07 142,80+9,03 1105,001205,10**

п=44 7-16 лет 13,50+0,61 168,7±14,7 1,07+0,11* 75,51 ±6,24 1,32±0,23 157,11+11,32 554,00184,80**

*- Р<0,05; * *- Р<0,01 - достоверность различий по критерию Стьюдента с контрольной группой.

раста, которое сочеталось со снижением Ig G при легком и среднетяжелом течении заболевания. Концентрация Ig М существенно не изменялась (табл. 2.).

При оценке атопического статуса было выявлено достоверное повышение уровня общего Ig Е в обеих группах по сравнению с контролем.

На следующем этапе нами был рассчитан индекс аллергического воспаления, который представляет соотношение активности Т- и В- звеньев иммунитета (Туев А.В. и др, 2001). ИАВ больных практически в 2 раза превышал показатель здоровых детей - 0,096±0,001 и 0,056±0,006, соответственно. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни наблюдалась тенденция к нарастанию ПАВ.

Комплексный анализ клеточного и гуморального иммунитета позволил применить формулу расстройств иммунной системы для обследованных детей (A.M. Земсюов и др, 2000) (табл. 3). С целью оценки выраженности (степени) иммунодефицита оценивался следующий показатель:

_( Показатель больного -1)_ *100°/

Тот же средний показатель здоровых лиц аналогичного возраста

Если полученная величина имела знак минус (-), то это свидетельствовало об иммунологической недостаточности, если плюс (+) - об активизации конкретного звена иммунитета. Соответственно различали три степени иммунологических расстройств: I - рассчитанный показатель лежит в пределах от 1 до 33%, П - 34%-66%, Ш - 67% и больше.

У всех пациентов имелись иммунологические расстройства 1-3 степени. Показатели Т - звена характеризовались активацией иммунной системы, а изменения гуморального звена, в основном, недостаточностью. Степень выраженности нарушений клеточного звена увеличивалась с возрастом, что, воз-

Таблица 3

ФРИС в зависимости от возраста и степени тяжести бронхиальной астмы

Группы Возраст ФРИС

Легкая 3-6 лет Т,+ рЕ - РОК,+ вЕ - РОК2+ lg G," Ig A, Ig М,"

7-16 лет Т,+ рЕ - РОК2+ вЕ - РОК,+ Ig G," Ig A, Ig М,"

Среднетяжелая 3-6 лет Т2+ рЕ - РОК + вЕ - РОК2+ Ig G," Ig A," Ig M,+

7-16 лет T3+ рЕ - РОК,+ вЕ - РОК,+ Ig G,- Ig A," lg М,-

Тяжелая 3-6 лет Т,+ рЕ - РОК2+ вЕ - РОК2+ Ig G," Ig Aj- Ig M,'

7-16 лет T3+ рЕ - РОК2+ вЕ - РОК,+ Ig G," Ig A," Ig М,"

Примечание:

индексы 1,2,3 - степени изменения величин показателей; "+","-" - снижение или повышение величин показателей.

можно, обусловлено более д лительным течением болезни. Для детей дошкольного возраста были характерны более значительные изменения гуморального звена, а именно дефицит ^ А.

Было выявлено достоверное повышение уровня Ж)2" у детей с БА до 0,312±0,007, тогда как у здоровых он составил 0,121±0,007 (Р<0,001) Концентрация Ж)2" в крови увеличивалась с утяжелением течения заболевания. При легкой БА уровень метаболитов N0 превышал уровень группы контроля в 2,2 раза, при среднетяжелой - в 2,4, а при тяжелой - в 2,8 раз. Повышение содержания производных N0 подтверждало наличие активного воспаления в бронхиальном дереве. Наибольшее повышение, а, следовательно, и интенсивность воспаления наблюдались при тяжелой БА.

В период обострения БА концентрация метаболитов оксида азота составила 0,305±0,006. Однако в период ремиссии гиперпродукция нитритов сохранялась - 0,320±0,045. Вероятно, это свидетельствует о продолжающейся дисрегу-ляции внутренней среды организма за счет длительной продукции Ж)2" воспалительными клетками, несмотря на клиническое благополучие.

С целью определения концентрации N0," неинвазивным методом мы исследовали уровень метаболитов в слюне больных детей. У обследуемой группы больных уровень Ж)2~ слюны был повышен и составил 135,11 ±2,13, а у здоровых детей - 95,40±4,80, (Р<0,05). Исследование содержания нитрит - анионов слюны в зависимости от степени тяжести не выявило значимых различий.

Для установления диагностической значимости исследования Ж>2" в слюне, нами бьгл проведен корреляционный анализ метаболитов оксида азота слюны и крови. Между содержанием N0^ в слюне и крови выявлена прямая связь (г=+0,37, Р<0,05), более тесная при тяжелом течении БА (г=+0,50, Р<0,05). Следовательно, изменение продукции Ы02'в верхних дыхательных путях и полости рта аналогично изменениям в крови. Данный параметр можно рассматривать как отражение хронического воспаления дыхательных путей и рекомендовать определение производных N0 в слюне в качестве одного из маркеров аллергического воспаления дыхательных путей.

Между ИАВ и уровнем нитрит - анионов установлена прямая связь, зависимая от степени тяжести заболевания (г от +0,32 до +0,42). Следовательно, увеличение ИАВ сопровождается нарастанием уровня N0^, что свидетельствует об однонаправленности этих процессов в патогенезе БА.

Далее была рассмотрена корреляционная зависимость между ИАВ, уровнем >Ю2' и показателями ФВД. Выявлена обратная связь, что указывает на увеличение продукции нитрит - анионов и повышение ИАВ при нарастании нарушений легочной вентиляции. Достоверная обратная связь наблюдалась между ИАВ, содержанием >Ю2" и МОС23 и МОС50 при среднетяжелом и тяже-

лом течении БА (г=-0,30-0,43, Р<0,05). При тяжелой БА высокий уровень нитрит - анионов сопровождался снижением ОФВ, и МОС75. Выявленные взаимосвязи подтверждают значение дисбаланса иммунных функциональных нарушений и повышения метаболитов оксида азота в определении тяжести БА у детей. Данные показатели можно рассматривать как дополнительные критерии тяжести течения заболевания.

3. Качество жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой

Для оценки КЖ здоровых детей использовались шкалы опросника СА<3, не имеющие отношения к болезни (табл. 4). Параметры качества жизни здоровых детей составили в среднем 82% от максимального значения.

Таблица4

Шкалы опросника Childhood Asthma Questionnaire

Форма А (4-7 лет) Форма В (8-11 лет) Форма С (12-16 лет)

КПовсЖ - удовлетворение от всех видов обычной повседневной деятельности. КАЖ - удовлетворение от бега, занятий плаванием, физкультурой КАЖ-удовлетворение от занятий спортом, плаванием.

Дис - ощупение симптомов астмы и социальные проблемы. КПасЖ - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора КПодЖ - удовлетворение от подростковой социальной активности.

Дис - ощущение симптомов астмы и социальные проблемы. Дис - ощущение симптомов астмы и социальные проблемы.

Тяж - частота симптомов астмы. Тяж - частота симптомов астмы

Р - избегание триггеров окружающей среды.

При сравнительной оценке параметров КЖ больных учитывались аналогичные шкалы. У пациентов отмечалось достоверное снижение КПовсЖ, КАЖ и КПодЖ, практически не изменялось КПасЖ. Выраженность нарушений КЖ становилась больше по мере нарастания симптомов болезни (по опроснику PAQLQ)(тaбя. 5).

Более низкие показатели КЖ наблюдались у девочек, детей младшей возрастной группы, у детей неработающих родителей и в неполных семьях.

Обратные корреляционные связи между концентрацией нитрит - анионов и показателями КЖ, характеризующими двигательную сферу (г от -0,31 до -0,3 8, Р<0,05), свидетельствуют о снижении толерантности к физической нагрузке вследствие развития гиперреактивности дыхательных путей при нарастании интенсивности воспаления.

Таблица 5

Показатели КЖ в зависимости от степени тяжести БА, баллы (М±ш)

Показатели Легкая п=45 Среднетяжелая п=46 Тяжелая ir=48

Двигательная сфера 3,1±0,05 2,98±0,09 2,47±0,09**

Симптомы заболевания 2,9±0,07 2,62±0,09 2,20±0,10**

Эмоциональная сфера 2,96±0,09 2,81±0,09 2,57±0,08»

Общее качество жизни 2,98±0,05 2,80±0,1 2,41±0,12**

* - Р<0,05; ** - Р<0,01 - достоверность различий с легкой БА по критерию Стыо-денга.

4. Оценка эффективности лечения больных детей

Проведена оценка эффективности лечения обострения (в условиях стационара) и долговременной (не менее 3 месяцев) базисной терапии БА. Лечение обострения включало симптоматическую (бронхолитические препараты) и базисную терапию, которая была представлена кромонами (интал, тайлед) и ингаляционными кортикостероидами (фликсотид, серетид и др.). 105 (55%) пациентов получали Кремоны и 85 (45%) - ИКС. Анализировались частота и выраженность симптомов астмы, показатели ПСВ и ИСВ, уровень N0/ крови. Субъективная оценка эффекта лечения осуществлялась путем изучения КЖ в динамике. Показатели оценивались в первые 1-3 и на 14-18 день госпитализации.

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика клинических показателей. Отмечалось достоверное снижение частоты и выраженности дневных, ночных симптомов астмы, улучшились аускультативные данные. У всех детей наблюдалось достоверное увеличение ПСВ, снижение ИСВ (Р<0,001). Уровень нитрит - анионов достоверно снижался в 1,2 раза, что свидетельствует об уменьшении аллергического воспаления. Изменения уровня I% Е носили разнонаправленный характер и оставались выше нормы.

В процессе лечения отмечалось достоверное снижение Тяж на 20,3% у детей 8-11 лет, у больных 12-16 лет на 17,7%, на 22% снижалась родительская оценка тяжести у пациентов 4-7 лет по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, на фоне лечения наблюдалось значительное улучшение клинико - функциональных показателей у детей, больных БА. Проводимая в стационаре регулярная базисная терапия кромонами и ИКС способствовала

уменьшению аллергического воспаления в стенке бронхов, о чем свидетельствует снижение уровня нитрит - анионов. У всех детей наблюдалось снижение Тяж и Дис, однако КАЖ и КЛодЖ улучшались незначительно. По - видимому, это обусловлено непродолжительным сроком проводимой в стационаре базисной терапии.

Для оценки эффективности долговременной базисной терапии проведено анкетирование 128 больных БА. Все обследуемые были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту:

I - дети, не получавшие адекватную базисную терапию в амбулаторных условиях или получавшие ее нерегулярно в связи с невыполнением врачебных рекомендаций -41;

II - 52 ребенка, получавшие кромоны (интал, тайлед);

III - 35 больных, получавших ИКС (бекотид, фликсотид, серетид и др.).

Частота госпитализации за последние 3 месяца в I группе составила в среднем 2,1 раза. Частота стационарного лечения во П группе была в 5 раз меньше, а в III в 2 раза ниже по сравнению с I группой. Ночные симптомы в течение последней недели у детей, не получавших адекватную базисную терапию, регистрировались с частотой 3,9±0,4. Во II группе ночные симптомы наблюдались у 5 детей. Частота ночных симптомов среди детей, получавших ИКС, была ниже в 4,8 раза и соответствовала признакам контроля за астмой. Дневные симптомы беспокоили детей I группы более 4 дней в неделю, во II и III группах в 5,5 и 1,5 раза реже, соответственно. Потребность в ß2 - агонистах за последнюю неделю в I группе составила 4,2±0,4, во II и III группах была ниже, что свидетельствует об адекватном лечении детей.

Нами проведена сравнительная оценка влияния различных видов базисной терапии на КЖ детей, больных БА. Выявлено, что ИКС обеспечивали более значительное улучшение показателей по сравнению с исходным уровнем, чем терапия кромонами. У детей 4-7 лет на фоне лечения кромонами и ИКС повышение КПовсЖ составило 0,3% и 5%, соответственно; снижение Дис 0,5% и 4,2%, соответственно. У детей 8-11 лет на фоне лечения кромошикатами наблюдалось повышение КАЖ на 1,5%, при терапии ИКС - на 9%. Ощущение Тяж снижалось при терапии кромонами на 9%, при лечении ИКС несколько больше - на 9,7%. Уровень Дис снижался в обеих группах в равной мере. В старшем возрасте (12-16 лет) терапия ИКС также приводила к более существенному снижению Дис и Тяж по сравнению с кромонами (на 15,5%, 16,6% и 11,7%, 12,2%, соответственно). Долговременная терапия ИКС способствовала повышению КАЖ и КПодЖ детей -12% и 4,8%, соответственно.

Таким образом, проведенное нами исследование доказало, что адекватная базисная терапия позволяет уменьшить выраженность клинических симп-

томов заболевания и добиться контроля над БА. Сравнительная оценка различных видов базисной терапии показала, что и кромоны, и ИКС улучшают все стороны КЖ детей. Однако долговременная терапия ИКС способствовала более значительному улучшению показателей КЖ по сравнению с исходным уровнем. Очевидно, это обусловлено более выраженным противовоспалительным действием кортико стероидов.

выводы

1. У детей, больных бронхиальной астмой, регистрируется лимфоцитоз, активация клеточного звена иммунитета на фоне дефицита ГgA, гиперпродукции Степень выраженности иммунологических нарушений увеличивается с возрастом. Индекс аллергического воспаления отражает степень тяжести течения бронхиальной астмы.

2. Степень увеличения концентрации метаболитов оксида азота в крови зависит от тяжести течения БА у детей и сохраняется во все периоды заболевания, что отражает хронический характер аллергического воспаления дыхательных путей. Повышение продукции нитрит - анионов в слюне аналогично изменениям содержания Ж)2" в крови.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития бронхиальной астмы у детей являются: отягощенная генеалогическая наследственность, неблагоприятное течение беременности и родов, частые ОРВИ и бронхиты, перинатальное поражение ЦНС, натальная травма, наличие атонического дерматита, пассивное курение и пищевая сенсибилизация. Ранний дебют болезни, выраженные клинические изменения и низкие скоростные показатели легочной вентиляции характерны для тяжелого течения и группы мальчиков.

4. Параметры качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, ниже аналогичных параметров качества жизни здоровых детей Забайкалья. Более низкие показатели качества жизни наблюдаются при тяжелом течении бронхиальной астмы, у детей младшей возрастной группы, а также у девочек.

5. Комплексная терапия обострения бронхиальной астмы способствует уменьшению частоты и выраженности клинических симптомов, снижению уровня нитрит - анионов, а также повышению некоторых параметров качества жизни, что является признаком ее эффективности. Долговременная базисная терапия кромонами и в большей степени ИКС позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой и улучшить качество жизни больных детей.

пв^ктачжжиерекомщдации

1. В плане первичной профилактики БА у детей необходимо воздействовать на наиболее значимые факторы риска: предупреждение ОРВИ, пассивного и

активного курения, пищевой сенсибилизации.

2. Для оценки тяжести течения бронхиальной астмы рекомендуется определение индекса аллергического воспаления.

3. Для определения выраженности аллергического воспаления дыхательных путей целесообразно проводить изучение уровня метаболитов оксида азота как в крови, так и слюне.

4. С целью комплексного изучения состояния здоровья больных детей следует проводить оценку качества жизни с использованием опросника Childhood Astfama Questionnaire или Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire.

5. Для оценки эффективности лечения обострения бронхиальной астмы целесообразно использование шкалы клинических симптомов, определение уров- 5 ня нитрит - анионов и качества жизни больных детей. Динамическое изучение качества жизни в комплексе с клиническими данными рекомендуется

для оценки эффективности долговременной базисной терапии бронхиальной астмы.

список научных работ, опубликованных по теме

диссертации:

1. Гаймоленко И.Н. Влияние обучающих программ на течение бронхиальной астмы у детей / И.Н. Гаймоленко, И.К. Богомолова, H.JI. Потапова //Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр.-Чита, 2001. - С.193-194.

2. Гаймоленко И.Н. Реабилитация детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, H.JI. Потапова, И.Р. Ахметгалеева // Реабилитология: Сб. науч. тр. -Москва, 2003. - С. 105-107.

3. Гаймоленко И.Н. Сравнительная характеристика опросников качества жизни

детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, H.JI. Потапова // г

Чита,2003.- 7 с, Деп. в ВИНИТИ07.08.03, №1538- В2003.

4. Гаймоленко И.Н. Изучение распространенности симптомов бронхиальной

астмы среди школьников Забайкалья / И.Н. Гаймоленко, И.Р. Ахметгалеева, '

H.JI. Потапова // Проблемы изучения и преподавания экологии: Мат. I региональной науч.-метод, конф. - Чита, 2003. - стр. 124-126.

5. Гаймоленко И.Н. Роль оксида азота в патогенезе бронхиальной астмы у детей / И.Н.Гаймоленхо, H.JI. Потапова, П.П. Терешков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Мат. Всерос. науч. - практ. конф.- Чита, 2003. - С. 174-175.

6. Распространенность симптомов аллергических заболеваний у школьников Забайкалья / И.Н. Гаймоленко, О.Г. Максимова, И.Р. Ахметгалеева, Л.Б. Маюн, И.И. Петрухина, H.JI. Потапова // Тезисы XVII Всемирного конгресса по

астме. - СанктПетербург, 5-8 июля, 2003. - С. 78.

7. Потапова Н./[.Сравнительная оценка качества жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья /H.JI. Потапова, И.Р. Ах-метгалеева // Молодежь Забайкалья: интеллект и здоровье: Мат. VII между-нар. молодежной науч. конф. - Чигга, 2003. - С.31-32.

8. Гаймоленко И.Н. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, НЛ. Потапова//13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - Санкт - Петербург, 2003. - С. 133.

9. Гаймоленко И.Н. Оксид азота и показатели иммунитета у детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, H.JI. Потапова, А.Ю. Чабан // Актуальные проблемы педиатрии: Мат. IX Съезда педиатров России,- Москва, 2004.-С.100.

10. Гаймоленко И.Н. Некоторые патогенетические механизмы формирования бронхиальной астмы у детей / И.Н. Гаймоленко, H.JI. Потапова II Бюллетень Регионального конгресса "Здоровье населения Дальнего Востока".-Благовещенск, 2004. -Выпуск 17. -С. 15-18.

11. Гаймоленко И.Н. Влияние базисной терапии на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, H.JI. Потапова // III Российский Конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии": Материалы конгресса. - Москва, 2004. - С. 311.

12. Потапова H.JI. Особенности иммунологического статуса детей, больных бронхиальной астмой / Н. Л. Потапова, А.Ю. Чабан // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно - практической конференции, посвященной 25 - летию ИГМУ. - Иркутск, 2004. - С. 186-187.

13. Потапова Н Л. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / Н.Л. Потапова // Забайкальский медицинский вестник. - 2004. - №2. - С. 29-33.

14. Потапова Н.Л. Влияние базисной терапии на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / НЛ. Потапова, И.Н. Гаймоленко // Бюллетень ВСНЦ РАМН: Материалы II Всероссийской конференции "Здоровыйребенок". -Иркутск, 2004. - №2. - Т. 1. - С. 229-233.

15. Гаймоленко И.Н. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / И.Н. Гаймоленко, Н Л. Потапова //14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тезисов. - Москва, 2004. - С. 311.

16. Ахметгалеева И.Р. Распространенность бронхиальной астмы среди детей г. Читы /И.Р. Ахметгалеева, И.Н. Гаймоленко, Н.Л. Потапова // Пути повышения медицинской помощи детям: Материалы X Съезда педиатров России,-Москва, 2005. - С. 24.

СПИСОКСОКРА1

2006-4 18924

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

вЕ-ЮК - восстановленные Е - розеткообразующие клетки

Дис -дистресс

ИАВ - индекс аллергического воспаления

ИКС - ингаляционные кортикостероиды

ИСВ - индекс суточной вариабельности

КАЖ - качество активной жизни

КЖ - качество жизни

КПасЖ - качество пассивной жизни

КПодЖ - качество подростковой жизни

ЛФ - лимфоциты

МОС25 - минутная объемная скорость на уровне крупных бронхов

МОС75 - минутная объемная скорость на уровне мелких бронхов

M0Cw - минутная объемная скорос ть на уровне средних бронхов

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ппцнс - перинатальное поражение центральной нервной системы

пев - пиковая скорость выдоха

р -реактивность

рЕ-РОК - ранние Е - розеткообразующие клетки

Т-л - Т-лимфоциты

Тяж -тяжесть

ФВД - функция внешнего дыхания

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

CAQ - Childhood Asthma Questionnaire

Ig - иммуноглобулин

NO -оксцд азота

NO, -нитрит-анион

PAQLQ - Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire

Лицегоия ИД №03077 от23.10.00. Подписано в печать 10.10.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1052005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма — является актуальной проблемой современной педиатрии, поскольку распространена в детском возрасте. Распространенность бронхиальной астмы в разных регионах мира составляет от 3% до 12%, наблюдается тенденция к более раннему развитию и тяжелому течению заболевания [И.И. Балаболкин, 2003; С.Ю. Каганов с со-авт., 1999; А. Langhammer, 2000]. Поэтому особое внимание уделяется исследованию клинико - анамнестических критериев диагностики с целью выявления предикторов развития бронхиальной астмы и ее тяжелого течения. Данный подход позволяет проводить профилактический мониторинг детей группы риска по развитию бронхиальной астмы и пациентов с легким и среднетя-желым течением заболевания [О.В. Зайцева, 2002; A.B. Камаев с соавт., 2005; И.В. Попова и др., 2004; M.L. Моу, 2001; S.H. Arshad et al., 2005].

Современные исследования свидетельствуют о несомненной роли иммунной системы в патогенезе бронхиальной астмы. Однако можно предположить, что клинические фенотипы бронхиальной астмы имеют различный патогенез. В частности, исследования механизмов БА свидетельствуют о наличии подгруппы пациентов с недоказанным атопическим механизмом развития БА. Стероидрезистентный механизм формирования тяжелого течения БА дает основание выделить группу больных с сохраняющейся бронхообструкцией и воспалением в дыхательных путях, несмотря на проводимую терапию высокими дозами ИКС. Хроническое течение заболевания сопровождается иммунологическими нарушениями. Дисбаланс клеточного и гуморального звена иммунной системы поддерживает аллергическое воспаление [О.И. Любимова, 2001, 2002; A.M. Земсков и др., 1998; V. Brown et al., 2005]. Доказана роль оксида азота в патогенезе бронхиальной астмы, который является биологическим маркером наличия и выраженности аллергического воспаления дыхательных путей [Н.С. Лев, 2000; Х.М. Марков, 2000; А. Artlich et al., 1999; С. Lane, 2004]. Вместе с тем, мало изучена взаимосвязь между иммунным дисбалансом и изменением метаболизма оксида азота у детей, больных бронхиальной астмой.

Известно, что любое хроническое заболевание оказывает негативное влияние на физическую, психоэмоциональную и социальную сферы жизни человека. Качество жизни является именно тем показателем, оценка которого дает представление обо всех аспектах жизни больного ребенка и определяется не только тяжестью течения бронхиальной астмы, но и экологической ситуацией, социально - экономическим уровнем региона [A.A. Новик и др., 2002; А.Г. Чучалин и др., 2003, 2004; P.O. Ehrs, 2001; М. Calvo et al., 2003]. Сравнительное изучение качества жизни здоровых и детей с БА выявляет особенности, характерные для каждого региона. На современном этапе стала возможной динамическая оценка влияния различных фармакотерапевтиче-ских режимов на качество жизни больных БА, что дает возможность использовать его как критерий эффективности терапии [А.Г. Чучалин, 2004; Б.А. Черняк и др., 2004; E.F. Juniper et al., 2002; T.B. Casal et al., 2003].

Рекомендуемая базисная терапия бронхиальной астмы не всегда позволяет достичь хорошего контроля за заболеванием. Причинами чаще всего являются низкий комплайнс между родителями и врачом, материальные проблемы, резистентность к лечению вследствие различного патогенеза БА. Поэтому особенно важным является проспективное наблюдение за адекватностью базисной терапии вне стационара [A.B. Ляпунов, 2004; S.O. Silivan, 2003]. Оценка эффективности лечения возможна только с помощью комплекса критериев, в качестве которых могут быть использованы объективные (клинико - лабораторные данные) и субъективные (качество жизни) показатели.

Цель исследования. Установить клинико - патогенетические особенности и оценить качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья.

Задачи:

1. Оценить степень иммунного дисбаланса у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от возраста и степени тяжести.

2. Определить изменения метаболизма нитрит - анионов в разных средах у детей в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Выявить анамнестические и клинико - функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей в зависимости от пола и степени тяжести заболевания.

4. Изучить качество жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой с использованием 2 видов опросников (Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire и Childhood Asthma Questionnaire).

5. Оценить эффективность лечения обострения и долговременной базисной терапии на основе клинико - лабораторных критериев и качества жизни у детей, больных БА.

Научная новизна. Комплексное изучение системы иммунитета позволило оценить иммунный дисбаланс с помощью индекса аллергического воспаления, вывести формулу расстройств иммунной системы у детей, больных бронхиальной астмой в зависимости от возраста. Проведено исследование уровня метаболитов оксида азота в разных средах (кровь, слюна) и определена их диагностическая значимость. Предложены дополнительные критерии тяжести течения бронхиальной астмы (индекс аллергического воспаления, уровень нитрит - анионов).

Впервые в Забайкалье нами проведен сравнительный анализ клинико — анамнестической характеристики бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания. Выделены наиболее значимые предикторы развития бронхиальной астмы: отягощенный наследственный анамнез по бронхиальной астме, осложненное течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы, атопический дерматит, пассивное курение, пищевая сенсибилизация и частые острые респираторные вирусные инфекции.

Впервые в нашем регионе проведена сравнительная оценка качества жизни здоровых детей и больных бронхиальной астмой с применением опросников Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire и Childhood Asthma Questionnaire. Более низкие параметры КЖ наблюдаются при тяжелом течении БА, у девочек и детей младшего возраста.

Проведена оценка эффективности лечения обострения и долговременной базисной терапии с учетом клинических симптомов, лабораторных данных и оценки качества жизни в рамках проспективного исследования.

Практическая значимость работы. Комплексная оценка иммунной системы с расчетом иммунологических параметров, определение концентрации нитрит — анионов являются дополнительными критериями оценки тяжести течения в сочетании с традиционным клинико - функциональным обследованием при бронхиальной астме. Определение уровня нитрит — анионов в слюне является неинвазивным методом оценки аллергического воспаления дыхательных путей.

Проведение комплексного изучения клинико - анамнестической характеристики позволяет выявить особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, пола больных детей. Выделение наиболее значимых факторов риска развития бронхиальной астмы позволяет проводить профилактический мониторинг детей из группы риска по развитию данного заболевания.

Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, помогает уточнить влияние заболевания на жизнь больного ребенка и его родителей и провести коррекцию лечения. Хроническое течение заболевания, необходимость постоянного использования препаратов, ожидание приступов удушья негативно влияют на психо - эмоциональную и двигательную сферы больного ребенка, способствуют социальной дезадаптации, формированию агрессии и неуверенности в себе.

Комплекс клинико-лабораторных показателей и изучение качества жизни в динамике могут использоваться как критерии оценки эффективности долговременной базисной терапии и лечения обострения бронхиальной астмы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния иммунитета у детей, больных бронхиальной астмой, свидетельствует об активации клеточного и недостаточности гуморального звена на фоне повышения концентрации метаболитов оксида азота в крови и слюне, что отражает выраженность аллергического воспаления дыхательных путей и тяжесть течения болезни.

2. У больных детей выявлены наиболее значимые предикторы развития, особенности течения бронхиальной астмы и качества жизни, зависящие от степени тяжести болезни, пола и возраста пациентов.

3. Динамическое изучение клинико-инструментальных данных, концентрации метаболитов оксида азота и качества жизни больных детей является критерием эффективности терапии бронхиальной астмы. Апробация диссертации: материалы диссертации представлены на II

Всероссийской научно - практической конференции «Здоровый ребенок», Чита, 2004; на Всероссийской конференции, посвященной 50 - летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», Чита, 2003; на XVII Всемирном конгрессе по астме, 2003; на 13, 14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания», Санкт - Петербург, 2003, Москва, 2004; на IX, X съезде педиатров России, Москва, 2004, 2005; на конференции, посвященной 25 - летию ИГМУ «Актуальные проблемы клинической медицины», Иркутск, 2004; на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004.

Внедрение результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в центральной реферируемой печати. Издано методическое пособие «Исследование качества жизни у детей, больных бронхиальной астмой».

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней Читинской государственной медицинской академии; лечебный процесс отделения пульмонологии Областной детской клинической больницы г. Читы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. У детей, больных бронхиальной астмой, регистрируется лимфоцитоз, активация клеточного звена иммунитета на фоне дефицита 1§А, гиперпродукции 1§Е. Степень выраженности иммунологических нарушений увеличивается с возрастом. Индекс аллергического воспаления отражает степень тяжести течения бронхиальной астмы.

2. Степень увеличения концентрации метаболитов оксида азота в крови зависит от тяжести течения БА у детей и сохраняется во все периоды заболевания, что отражает хронический характер аллергического воспаления дыхательных путей. Повышение продукции нитрит - анионов в слюне аналогично изменениям содержания N02 в крови.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития бронхиальной астмы у детей являются: отягощенная генеалогическая наследственность, неблагоприятное течение беременности и родов, частые ОРВИ и бронхиты, перинатальное поражение ЦНС, натальная травма, наличие атопического дерматита, пассивное курение и пищевая сенсибилизация. Ранний дебют болезни, выраженные клинические изменения и низкие скоростные показатели легочной вентиляции характерны для тяжелого течения и группы мальчиков.

4. Параметры качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, ниже аналогичных параметров качества жизни здоровых детей Забайкалья. Более низкие показатели качества жизни наблюдаются при тяжелом течении бронхиальной астмы, у детей младшей возрастной группы, а также у девочек.

5. Комплексная терапия обострения бронхиальной астмы способствует уменьшению частоты и выраженности клинических симптомов, снижению уровня нитрит - анионов, а также повышению некоторых параметров качества жизни, что является признаком ее эффективности. Долговременная базисная терапия кромонами и в большей степени ИКС позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой и улучшить качество жизни больных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В плане первичной профилактики БА у детей необходимо воздействовать на наиболее значимые факторы риска: предупреждение ОРВИ, пассивного и активного курения, пищевой сенсибилизации.

2. Для оценки тяжести течения бронхиальной астмы рекомендуется определение индекса аллергического воспаления.

3. Для определения выраженности аллергического воспаления дыхательных путей целесообразно проводить изучение уровня метаболитов оксида азота как в крови, так и слюне.

4. С целью комплексного изучения состояния здоровья больных детей следует проводить оценку качества жизни с использованием опросника Childhood Asthma Questionnaire или Pédiatrie Asthma Quality of Life Questionnaire.

5. Для оценки эффективности лечения обострения бронхиальной астмы целесообразно использование шкалы клинических симптомов, определение уровня нитрит - анионов и качества жизни больных детей. Динамическое изучение качества жизни в комплексе с клиническими данными рекомендуется для оценки эффективности долговременной базисной терапии бронхиальной астмы.