Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Дифференцированная терапия хронического лимфолейкоза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИКИТИН Евгений Александрович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Научный консультант: академик РАН А.И. Воробьев

На правах рукописи

Москва 2014

005552117

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН А.И. Воробьев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б. В. Афанасьев Доктор медицинских наук, профессор Т. И. Поспелова Доктор медицинских наук, профессор Г. С. Тумян

Ведущая организация: Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Защита состоится «_24_»_сентября_ 2014 года в_13_часов

На заседании диссертационного совета Д^О?, 4^.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новозыковский проезд 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан " Дл)

2014 года

Ученый секретарь

ДИССерТаЦИОННОГО Совета, ДО*™" мялипинмги* ыяvк•

Буланов А.Ю.

Актуальность проблемы

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - самый частый вид лейкоза у взрослых. Частота его составляет 2-4:100 ООО в год и непосредственно связана с возрастом [1]. У лиц старше 80 лет она составляет >30:100 000 в год. В настоящее время хронический лимфолейкоз неизлечим. С учетом того, что большинство заболевших - пожилые люди, цели лечения часто в большей мере определяются возрастом, числом и тяжестью сопутствующих заболеваний, нежели биологическими характеристиками опухолевых клеток. Вследствие этого распределение пациентов на терапевтические группы должно учитывать соматический статус, число и тяжесть сопутствующих заболеваний.

В последние десятилетия в мире происходят значительные демографические перемены. В соответствии с докладом всемирной ассамблеи по старению 2002 года темпы процесса старения населения являются беспрецедентными [2]. Доля пожилых людей ежегодно увеличивается на 2%. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории превысит общую численность молодежи. Соответственно этому процессу меняется и отношение медицинского сообщества к пожилому пациенту с онкологическим заболеванием. Многие устоявшиеся каноны прошлого пересматриваются. Сегодня уже доказано, что переносимость пациентом химиотерапии, а также вероятность достижения полной ремиссии зависят не столько от хронологического, сколько от биологического возраста [3]. При хроническом лимфолейкозе ключевым препаратом, составляющим основу комбинированной терапии у молодых пациентов, является флударабин. Флударабин-содержащие режимы наиболее эффективны, но и токсичны, что ограничивает возможности их применения у пожилых. В исследование С1Х8 немецкой группы по изучению ХЛЛ включались только пациенты с клиренсом креатинина более 70 мл/мин и индексом по кумулятивной шкале коморбидности менее 6 [4]. Различий в эффективности у пациентов старше и моложе 70 лет не было. Таким образом, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний и адекватная почечная функция позволяют использовать флударабин-содержащие режимы в полном

3

объеме и добиваться качественных ремиссий независимо от возраста. У очень пожилых пациентов со множеством сопутствующих заболеваний цель лечения может быть паллиативной, во избежание неоправданной токсичности. Но где граница и каким образом сегодня может быть определено понятие «пожилой пациент»? На основании какой шкалы возможно разграничение пожилых и молодых пациентов в клинических исследованиях? Каким образом идентифицировать пожилых пациентов в повседневной клинической практике, у которых проведение флударабин-содержащих режимов небезопасно?

Предложено много шкал для оценки числа и тяжести сопутствующих заболеваний. Лучше всего апробирована в клинических исследованиях шкала «кумулятивный индекс коморбидности» (КИК). Эта шкала основана на оценке 14 систем, в каждой из которых установлено пять степеней тяжести [5]. По сравнению с другими шкалами кумулятивный индекс коморбидности наиболее воспроизводим. Опубликовано несколько исследований по изучению КИК у пациентов с онкологическими заболеваниями [6-8] и одно у пациентов с лимфомами [9], но все эти пациенты не получали флударабин и ритуксимаб. Характер токсичности этих препаратов отличается от токсичности алкилирующих цитостатиков и антрациклинов. Не ясно, в какой степени кумулятивный индекс коморбидности позволяет дифференцировать больных, у которых целью лечения должно быть достижение ремиссии, и больных, которые обрекаются нами на паллиативное лечение.

Стандартным терапевтическим выбором у пожилых пациентов до сих пор является хлорамбуцил. Показано, что добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу повышает эффективность и не сопровождается значительным увеличением токсичности [10, 11]. Вместе с тем эффективность комбинации хлорамбуцила и ритуксимаба невысока. У большинства пациентов рецидивы развиваются в течение 2 лет. Возможность оптимизации применения флударабина у пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности ранее никогда не исследовалась в рамках рандомизированных исследований. Оптимальный способ лечения пожилых больных с ХЛЛ не определен.

Выживаемость больных ХЛЛ колеблется в широких пределах (от 2 лет до продолжительности жизни, сопоставимой с общепопуляционной). Такое различие в течении болезни, в том числе у молодых больных, где хронический лимфолейкоз является основной причиной смерти, демонстрирует большую гетерогенность патогенеза ХЛЛ. Возможно, речь идет о существовании нескольких болезней в пределах группы, которая сегодня называется «хронический лимфолейкоз». Множество патогенетических путей приводит к одному последствию - накоплению лимфоцитов с характерным, повторяющимся фенотипом. Необходимы маркеры, которые позволяли бы стратифицировать пациентов на группы риска. Эти маркеры не должны быть связаны с массой опухоли, возрастом пациента и другими факторами, не имеющими непосредственного отношения к патогенезу. Они должны отражать истинную биологическую гетерогенность хронического лимфолейкоза. Многие факторы прогноза, которые были идентифицированы до появления флударабина, в настоящее время потеряли свое значение [12, 13]. Разработанная недавно технология анализа свободных сывороточных легких цепей открывает новый интересный аспект патогенеза ХЛЛ. Соотношение свободных легких цепей никогда не исследовалось в рамках проспективных исследований ХЛЛ. Выявление факторов, значимых при терапии флударабин-содержащими режимами, подразделение пациентов на биологически гетерогенные группы риска и создание новой прогностической шкалы является важнейшей задачей исследования ХЛЛ.

У большинства молодых пациентов ХЛЛ современная терапия приводит к достижению клинической ремиссии, при которой остаточную опухоль невозможно выявить физикальным исследованием, ультразвуковыми методами, компьютерной томографией, а также гистологическим и цитологическим исследованием. Необходимость в измерении оставшейся опухоли, когда количество ее находится за пределами возможностей детекции общеклиническими методами, привело к разработке методов оценки минимальной остаточной болезни (МОБ). Эти технологии нуждаются во

5

всестороннем изучении. Необходимы данные о частоте эрадикации МОБ при терапии флударабином и моноклональными антителами, исследование оценки МОБ на разных этапах лечения, возможность оптимизации лечения в зависимости от результатов МОБ.

Флударабин-содержащие режимы не безопасны. Главными осложнениями этих режимов являются инфекции и миелотоксичность [14-16]. Как правило, наиболее опасны три цикла терапии - первый, пятый и шестой. Если первый курс опасен инфузионными реакциями, цитопенией, синдромом лизиса опухоли, то пятый и шестой циклы часто осложняются цитопениями и инфекциями. Оптимальная продолжительность лечения не определена. Эффективность комбинированной схемы FCR (флударабин, циклофосфан, ритуксимаб) настолько высока, что у ряда пациентов полный ответ с эрадикацией минимальной остаточной болезни достигается уже после 2-3-го цикла. Нуждаются ли эти пациенты в шести циклах терапии? Возможность сокращения числа циклов на основании результатов МОБ никогда не исследовалась.

Таким образом, в настоящее время необходим пересмотр всей тактики ведения пациентов с хроническим лимфолейкозом. Решению этих вопросов посвящена данная работа.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: разработка дифференцированной терапии хронического лимфолейкоза, учитывающей соматический статус пациента и биологические характеристики болезни. Задачи исследования:

1. Подобрать оптимальный метод определения минимальной остаточной болезни и исследовать ее значение в прогнозировании длительности ремиссии у больных, получающих режим FCR (флударабин, циклофосфан, ритуксимаб).

2. Исследовать возможность редукции числа циклов FCR у пациентов с

б

полным ранним ответом во избежание ненужной токсичности.

3. Исследовать значение сывороточных и генетических маркеров в прогнозировании качества и длительности ответа у больных, получающих режим РСЯ.

4. Провести сравнительное рандомизированное исследование режимов РСЯ-Ьке и С1Ы1 у пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности.

5. Исследовать значение различных шкал коморбидности, оценивающих число и тяжесть сопутствующих заболеваний для определения токсичности и эффективности терапии.

6. Провести ретроспективное историческое сравнение выживаемости больных хроническим лимфолейкозом.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено сравнительное рандомизированное исследование режимов РСЯ-Ьке (дозоредуцированный режим, содержащий флударабин, циклофосфан и ритуксимаб) и С1Ы1 (хлорамбуцил и ритуксимаб).

2. Впервые проведен анализ сывороточных свободных легких цепей в рамках проспективного исследования.

3. Проведено исследование значения минимальной остаточной болезни, определяемой методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии. На момент начала работы не были опубликованы работы, изучавшие минимальную остаточную болезнь методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии в рамках проспективных исследований.

4. Впервые исследована возможность сокращения числа циклов терапии на основании результатов оценки минимальной остаточной болезни.

5. Предложена новая схема стратификации пациентов на группы риска, основанная на сывороточных маркерах. Общепринятой стратификации больных ХЛЛ на группы риска не разработано. Множество факторов

7

прогноза утеряли свое значение с разработкой более эффективных комбинированных схем терапии. Нами показано, что сывороточные маркеры и хромосомные нарушения могут служить надежным способом подразделения больных.

6. Впервые изучено значение числа и тяжести сопутствующих заболеваний у больных хроническим лимфолейкозом. Показано, что коморбидность влияет на исход и должна быть охарактеризована в клинических исследованиях.

Научно-практическая ценность

Разработана тактика ведения хронического лимфолейкоза, учитывающая биологические характеристики опухоли, а также соматический статус пациента. Оценка минимальной остаточной болезни в модифицированной в данной работе методике широко практикуется в Москве. Редукция числа циклов FCR до 4 у больных с полным ранним ответом также нащла свое применение в г. Москва. Режимы ClbR и FCR-Lite используются в лечении пожилых пациентов XJIJI в России. В гематологическом сообществе уделяется все больше внимания оценке коморбидности и определению понятия «пожилой пациент». Результаты работы используются в лекционном курсе по онкогематологии на кафедре Гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту

1. Режим FCR позволяет достигать полных ремиссий у больных хроническим лимфолейкозом. Более чем у 40% пациентов опухолевые клетки не определяются в крови и костном мозге при чувствительности метода 1 х 10"4. Режим FCR увеличивает продолжительность жизни больных.

2. Количественная оценка минимальной остаточной болезни в крови при финальной оценке предсказывает длительность ремиссии.

8

3. Содержание свободных легких цепей в сыворотке имеет прогностическое значение. Сочетанная оценка свободных легких цепей и бета-2-микроглоблина может использоваться в качестве прогностической модели.

4. Сокращение числа циклов у больных без отрицательных факторов риска, достигающих эрадикации МОБ после второго цикла, не уменьшает длительность ремиссии.

5. Во всех клинических исследованиях XJIJI должны быть охарактеризованы сопутствующие заболевания.

6. Кумулятивный индекс коморбидности не является адекватным способом стратификации больных XJIJI в клинических исследованиях.

Апробация работы

Результаты исследований по диссертационной работе представлены на российских и международных конференциях и конгрессах. По результатам работы были сделаны устные доклады на конференциях «Злокачественные лимфомы" (Москва, 2011, 2012, 2013 г), на Конгрессе гематологов России (Москва, 2012), на конференциях «Лимфорум» (Москва, 2011, 2012, 2013 г), European Association of Hematology annual meeting (Stocholm, 2013), Workshop on CLL of the German CLL Study Group (Cologne, 2012), Mabthera Forum (Prague, 2010). Результаты работы представлялись в виде тезисов на International Workshop on CLL meeting (Houston, 2011) и многочисленных российских конференциях.

По материалам диссертации опубликовано 32 статьи в русскоязычных журналах, 9 статей в международной печати, 3 главы в руководствах, 1 методические рекомендации и 32 тезиса на российских и международных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 221 странице и содержит 13 рисунков, 11 графиков, 42 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 222 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

В исследование включено несколько выборок пациентов.

1. Пациенты, получавшие лечение в рамках протокола MLSG08_1 (п=140).

2. Пациенты, получавшие лечение в рамках протокола MLSG08_2 (п=100).

3. Пациенты, получавшие лечение в ГНЦ по программе FCR вне протокола (п=63).

4. Пациенты, наблюдавшиеся в ГНЦ с 1992 по 2012 год, получавшие лечение по разным программам, у которых были выполнены иммунофенотипирование, мутационный статус VH-генов и кариологическое исследование (п=367).

Таким образом, в работе обобщено наблюдение за 670 пациентами с хроническим лимфолейкозом.

Критерии эффективности и гематологической токсичности, использованные в рамках клинических протоколов соответствовали рекомендациям международной группы по изучению хронического лимфолейкоза от 2008 года [17]. Негематологическая токсичность определялась в соответствии с рекомендациями Common Terminology Criteria for Adverse events (версия 2010 года). Детальное описание протоколов терапии, модификации доз препаратов, сопроводительной терапии, профилактики инфекционных осложнений приводятся в соответствующих разделах диссертации.

В рамках работы проводилось исследование мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов, цитогенетических аберраций с помощью флуоресцентной гибридизации in situ, исследование уровня бета-2-микроглобулина, уровня иммуноглобулинов, моноклональной секреции, соотношения сывороточных легких цепей, а также оценка минимальной остаточной болезни методами 4-цветной проточной цитофлуориметрии и аллель-специфичной ПЦР. Детальное описание методик приведено в диссертации.

и

Статистический анализ

Анализ проводился в формате «по намерению лечить». Различия в БПВ и ОВ оценивали с помощью лог-ранк теста, кривые строили по методу Каплан-Мейера. Общая и беспрогрессивная выживаемость оценивалась при медиане срока наблюдения 40 месяцев.

Оценку влияния на исход различных параметров оценивали с помощью многовариантного регрессионного анализа Кокса. Частоту ремиссий и частоту токсических осложнений сравнивали с помощью критерия у2.

Для сравнения категорических параметров использовался тест Фишера, для сравнения числовых параметров - тест Манна-Уитни.

Для сравнения корреляции методов АСО-ПЦР-РВ и 4-цветной проточной цитофлуориметрии в оценке МОБ использовали критерий ранговой корреляции Спирмена.

Статистический анализ выполнен с помощью программы STATISTICA (StatSoft, Inc. (2001). STATISTICA (data analysis software system), version 6. <www.statsoft.com>).

Этический комитет

Протокол MLSG08_1 "Проспективное исследование эффективности и токсичности режима FCR в терапии первой линии больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом с благоприятным соматическим статусом», включая финальную поправку к протоколу (сокращение числа циклов у больных с полным ранним ответом) получил одобрение локального этического комитета 13 ноября 2009 года (N83-2).

Протокол MLSG08_2 "Сравнительное рандомизированное исследование режимов FCR-Lite и CLB-R в терапии первой линии у пожилых больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом" получил одобрение локального этического комитета 3 февраля 2009 года (N68).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение пациентов на терапевтические группы.

В настоящем исследовании предусматривалась дифференцированная терапия для молодых и пожилых пациентов. Для распределения больных на группы использовали возраст и кумулятивный индекс коморбидности. В протокол для молодых пациентов (MLSG08_1) включались пациенты в возрасте моложе 60 лет, а также больные в возрасте от 60 до 70 лет с кумулятивным индексом коморбидности <6. В рамках этого протокола исследовались эффективность и токсичность режима FCR. Основной исследовательский вопрос: возможно ли сокращение числа циклов FCR у больных с полным ранним ответом?

В протокол для пожилых пациентов (MLSG08_2) включались пациенты старше 70 лет, а также больные в возрасте от 60 до 70 лет с кумулятивным индексом коморбидности >7. Дополнительным критерием включения в исследование было отсутствие функциональных зависимостей, определяемых по шкалам активности в повседневной жизни и инструментальной активности в повседневной жизни. Пожилые пациенты рандомизировались на две группы сравнения. В первой проводилась терапия по программе ClbR (хлорамбуцил + ритуксимаб), во второй использовался режим FCR-Lite (вариант FCR с редукцией доз флударабина и циклофосфамида). Основной исследовательский вопрос: какой режим лучше у пожилых пациентов? Схема протокола представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов на группы в протоколах MLSG08.

КИК - кумулятивный индекс коморбидности.

Сравнение проточной цитометрии и аллель-специфичной полимеразной цепной реакции для оценки минимальной остаточной болезни.

В соответствии с протоколом МЬ5С08 определение минимальной остаточной болезни было запланировано в двух временных точках - при промежуточной и при финальной оценке эффекта. На первом этапе исследования мы провели сравнение двух методов, - аллель-специфичной ПЦР и 4-цветной проточной цитофлуориметрии в 45 образцах, полученных от 37 пациентов. Результаты оценки МОБ совпали в 42 исследованиях из 45 (93,3%), но проточная цитофлуориметрия существенно превзошла аллель-специфичную ПЦР по ряду параметров (таблица 1). Во-первых, подготовка к выполнению анализа занимает несколько недель. Во-вторых, определение нуклеотидной последовательности и подбор праймеров возможны не у всех пациентов: исследование удалось провести только у 75% больных. В-третьих, для оценки МОБ методом АСО-ПЦР-РВ принципиально необходим исходный образец, взятый до лечения. В-четвертых, оценка МОБ методом АСО-ПЦР-РВ менее стандартизируема по сравнению 4-цветной проточной цитофлуориметрией. Аллель-специфичная ПЦР может применяться в исследовательских целях, при ретроспективном анализе, когда доступна только ДНК. Применять его в рутинной клинической практике не следует.

Таблица 1

Сравнение методов пациент-специфичной ПЦР-РВ и многоцветной проточной цитофлуориметрии в оценке МОБ при В-ХЛЛ

; Характеристика метода Пациент-специфичная Многоцветная проточная

ПЦР-РВ цитофлуориметрия

Чувствительность 10-5 ю-4

; Применимость 75% случаев 99,4% случаев

> Работа с образцом Обязательно Не требуется

> до проведения терапии

; Трудоемкость ++++ ++

и дороговизна

! Сроки выполнения анализа Несколько недель 1 р.н'очии дли.

Результаты исследования минимальной остаточной болезни методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии

Суммарно было проведено 402 исследования МОБ у 185 больных: 292 исследования крови и 110 исследований костного мозга. Результаты оценки МОБ представлены в таблице 2.

Независимо от срока эрадикации МОБ отсутствие опухолевых клеток всегда ассоциировалось с благоприятным прогнозом. При промежуточной оценке эффекта эрадикация МОБ в крови была достигнута у 28 пациентов из 121 (23%). Различия в беспрогрессивной выживаемости в зависимости от результатов промежуточной оценки МОБ высоко достоверны (р=0,006). При финальной оценке эффекта клетки XJ1JI не были выявлены в крови у 98 больных (57%). 3-летняя БПВ у пациентов с отсутствием МОБ в крови составила 90%, а у больных с наличием клеток ХЛЛ - 33% (р<0,0001). Наличие или отсутствие клеток ХЛЛ в крови дискриминировало группы больных по общей выживаемости. 3-летняя OB в группе без МОБ составила 97%, в группе с наличием МОБ - 77% (р=0,002). И наконец, оценка МОБ в костном мозге также дискриминировала группы больных по прогнозу: 3-летняя БПВ в группе, где МОБ не определялась, составила 100%, а в группе с МОБ - 44% (р=0,0001.

Таблица 2

Результаты оценки МОБ методом 4-цветнон проточной цитофлуориметрии при промежуточной и финальной оценке эффекта (402

исследования у 185 больных).

МОБ«-» МОБ«+>

N (%) N (%) Me (min - max)*

Промежуточная оценка, кровь 28 (23%) 93 (77%) 0,33 (0,01-70)

Финальная оценка, кровь 99 (57%) 74 (43%) 0,22 (0,01-23)

Финальная оценка, костный мозг 58 (53%) 51(47%) 0,24 (0,01-34)

* результаты представлены в процентах клеток ХЛЛ от числа лейкоцитов в крови или числа миелокариоцитов в костном мозге.

Число клеток ХЛЛ в крови, определенных при финальной оценке, позволяет принципиально отличить группы по риску прогрессии (график 1). Оценка МОБ носит количественный характер, поэтому мы подразделили пациентов на группы в зависимости от числа оставшихся клеток ХЛЛ в крови:

15

¡. группа без МОБ (57% больных, число клеток менее 10^); п. промежуточный уровень (26% больных, число клеток от 10"4 до 10"2); ш. высокий уровень МОБ (17% больных, число клеток ХЛЛ более 10~2).

Анализ беспрогрессивной выживаемости при этих трех уровнях позволил выявить достоверные различия между каждой группой (р<0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование убеждает в том, что предпочтительным методом оценки МОБ является 4-цветная проточная цитофлуориметрия. Число клеток ХЛЛ в крови по завершении терапии непосредственно коррелирует с длительностью ремиссии: каждому десятикратному снижению опухолевых клеток соответствует примерно 20 месяцев прироста беспрогрессивной выживаемости. Количественная характеристика остаточного клона клеток ХЛЛ имеет прогностическое значение независимо от срока ее проведения.

График 1. Беспрогрессивная выживаемость в зависимости от числа остаточных опухолевых клеток в крови.

БПВ в зависимости от числа остаточных клеток ХЛЛ в крови (верхняя кривая <0,001%; средняя кривая 0,001 - 0,9%; нижняя кривая >1%. Различия между каждой группой достоверны, р<0,05).

Режим FCR у пациентов моложе 69 лет с хорошим соматическим статусом: эффективность, токсичность, прогностические маркеры и возможность сокращения числа циклов у больных с полным ранним ответом Характеристика больных.

Исследование проводилось с февраля 2009 по ноябрь 2012 года. 140 пациентов с XJ1JI, ранее не получавших никакой терапии, были включены в протокол. Диагноз во всех случаях был установлен на основании выявления в крови популяции лимфоцитов с фенотипом хронического лимфолейкоза (коэкспрессия CD19 CD5 CD20dim CD23, клональность по каппа или лямбда). Медиана возраста больных 56 лет (от 27 до 69 лет). Медиана КИК составила 3, причем большая часть пациентов (88,6%) имела КИК менее 6. В соответствии с индексом М. Charslon по крайней мере одно сопутствующее заболевание было выявлено у 16% пациентов, а 84% больных не имели сопутствующей патологии вообще. Хронический лимфолейкоз с цитопеническими осложнениями (стадия С) был констатирован у 16,5% пациентов, у остальных имелись признаки профессии XJIJI. 14 пациентам в стадии А (9,5%) лечение было назначено в связи с наличием B-симптомов и времени удвоения лимфоцитов менее 6 месяцев. Анализ цитогенетических аберраций методом FISH выполнен у 138 больных. Делеция 17р была выявлена у 8,5% пациентов. Частота выявления делеции 13q составила 50% (70 больных из 138). Делеция 13q сочеталась с делецией llq в 10 случаях (20%) и всего в 3 случаях с трисомией 12 (4%). Биаллельная перестройка делеции 13q была выявлена у пяти больных (7%).

Мутационный статус генов IgVH был определен у 107 больных. При границе 98% гомологии терминальному VH-гену 70 больных (65,4%) имели вариант без мутаций вариабельного региона и 37 (34,6%) - вариант с мутациями. В группе больных с мутациями IgVH не было случаев del (llq); они все оказались в группе без мутаций IgVH (30%, р=0,0006). Делеция 17р также чаще выявлялась у больных без мутаций IgVH (10,6% против 5,5%), хотя различия не достоверны (р=0,6). Делеция 13q и трисомия 12 были распределены примерно одинаково (53% против 39%; 22% против 21%, соответственно).

17

Медиана уровня бета-2-микроглобулина составила 4,2 мг/л (1,73-20). Повышение более 4 мг/л определялось у 56,8% больных. Аномальное соотношение легких цепей было выявлено у 68 пациентов (59%). В большинстве случаев (49%) доминировала каппа-цепь, и только у 10% больных выявлялось преобладание лямбда-цепи. Снижение по крайней мере одного класса иммуноглобулинов выявлено у 54,3% больных, всех классов - у 12,15%.

Терапия

Ритуксимаб за 6 часов вводили в день 0 или 1 в дозе 375 мг/м2 на первом курсе и в дозе 500 мг/м2 на всех последующих курсах. Препарат вводили за 6 часов. Пациенты могли получать РСЛ как внутривенно, так и перорально. При внутривенном назначении флударабин вводили в дозе 25 мг/м2 в 1-3-й дни, циклофосфамид в дозе 250 мг/м2 в 1-3-й дни. При пероральном приеме флударабин назначали в дозе 40 мг/м2 в 1-3-й дни, эндоксан в дозе 250 мг/м2 в 1-3-й дни. Курсы химиотерапии повторяли каждые 4 недели.

Эффективность

Ремиссия оценивалась у всех больных, получивших по крайней мере 1 цикл терапии. У шести пациентов оценка ремиссии не могла быть проведена (нарушение протокола - 2 случая, смерть от пневмонии до начала лечения - 1 случай, отказ пациента - 1 случай, невозможность провести как минимум 1 курс - 2 случая). В таблице 3 показаны результаты с учетом минимальной остаточной болезни. Полная ремиссия по критериям 1\УСЬЬ2008 была получена у 62 больных (46,3%). В этой группе пациентов оценка МОБ имелось 11 случаев, где опухолевые клетки выявлялись в костном мозге или даже в крови. У 13 пациентов была констатирована нодулярная частичная ремиссия, определяемая как полная клиническая ремиссия, и остаточная инфильтрация в костном мозге. У двоих пациентов в этой группе клетки ХЛЛ в костном мозге методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии не обнаружены. Таким образом, оценка МОБ позволяет подтвердить или опровергнуть полную

ремиссию. Частота полных ремиссий в нашей выборке больных с учетом МОБ составляет 39,5% (52 пациента из 134). У 11 пациентов исследование костного мозга не было проведено в связи с отказом больных. У всех этих пациентов не было лимфаденопатии, спленомегалии, лимфоцитоза в крови и цитопений. Другими словами, в этой группе больных могла быть констатирована полная клиническая ремиссия. Эти пациенты отнесены в категорию «неподтвержденная полная ремиссия». Эти пациенты не учитывались в финальной оценке частоты полных ремиссий, а их выживаемость анализировалась совместно с выживаемостью пациентов в частичной ремиссии. 33 пациента (24,6%) достигли частичной ремиссии. В этой группе оказались трое пациентов, у которых клетки ХЛЛ не выявлялись ни в крови, ни в костном мозге. У всех трех пациентов не было лимфаденопатии, а частичная ремиссия констатировалась в связи с сохраняющимся увеличением селезенки. У пяти пациентов частичная ремиссия была констатирована в связи с цитопенией, причем в 3 из этих 5 случаев лечение было прекращено раньше срока из-за цитопений. У оставшихся пациентов частичная ремиссия констатирована по факту наличия остаточной лимфаденопатии или спленомегалии. Отсутствие эффекта в связи со стабилизацией или прогрессией констатировано у 14 пациентов (10,4%).

Таблица 3

Эффективность по критериям 1\УСЬЬ2008 [17]

Ответ по критериям 1\УС1Х2008 N % + оценка МОБ

Полная ремиссия 62 46,3 11 пациентов МОБ+

Полная цитопеническая ремиссия 1 0,7 1>С1 И 1МС11Л|1Ш

Нодулярная частичная ремиссия 13 9,7 2 пациента МОБ-

Неподтвержденная полная ремиссия 11 8,2 -

Частичная ремиссия 33 24,6 3 пациента МОБ-

Отсутствие эффекта 14 Н>,1

Всего больных с оценкой эффекта . 134 -

Не подлежат оценке эффекта 9

Из 134 больных менее шести циклов получили 46 пациентов, однако в 11 случаях это было сделано намеренно, с учетом эрадикации МОБ и клинической

ремиссии после двух первых циклов. Таким образом, 36 пациентов из 123 (26,7%) не смогли получить все шесть запланированных циклов терапии. Ведущими причинами преждевременного завершения протокола были цитопении (22%) и инфекции (19,4%). Из других осложнений, у одного пациента после первого курса РСЯ развился синдром лизиса опухоли с острой почечной недостаточностью. Еще у четверых больных наблюдались кардиальные осложнения и осложнения со стороны ЖКТ. Реакции на мабтеру, послужившие основанием для прекращения терапии, наблюдались у четверых больных. Из-за прогрессии лечение было прекращено раньше срока у шести пациентов. У одной пациентки в области предсуществуюшей базалиомы развилась язва. Один пациент с делецией 17р после четырех циклов был направлен на аллогенную трансплантацию костного мозга.

Меньшее число циклов не было связано ни со стадией (р=0,3), ни с уровнем бета-2-микроглобулина (р=0,3), ни с индексом коморбидности М. СЬагкоп (р=0,7); остальные анализируемые параметры были одинаково распределены у больных, получивших шесть циклов и менее шести циклов.

Качество ремиссии непосредственно ассоциировалось с ее длительностью. Беспрогрессивная выживаемость достоверно различалась при сравнении больных с полной ремиссией, частичной ремиссией и прогрессией/стабилизацией (р<0,05 при сравнении каждой из групп). Различие в эффективности транслировалось в общую выживаемость. При медиане срока наблюдения 36 месяцев умерли 20 пациентов (14,6%). Двое больных умерли от фульминантной гемолитической анемии, одна пациентка в частичной ремиссии от аспергиллеза легких, остальные от прогрессии лейкоза. При использовании режима РСЯ отрицательное прогностическое значение имела только делеция 17р (р<0,05). Выживаемость пациентов с <1е1(1Ц), с!е1(13ц), трисомией 12 и нормальным кариотипом не отличалась. Из других прогностических факторов в этой выборке имел значение мутационный статус УН-генов (медиана БПВ 40 месяцев против не достигнута, р=0,002), соотношение легких цепей в сыворотке (медиана БПВ 44 месяца против не достигнута, р=0,005) и уровень

20

бета-2-микроглобулина (медиана БПВ 38 месяцев против не достигнута, р= 0,0001).

Осложнения

Реакции на первое введение ритуксимаба разной степени тяжести наблюдалась у 36 больных (26%). Все пациенты получали перед введением ритуксимаба премедикацию. Реакции были разными по характеру, но самым типичным оказался синдром высвобождения цитокинов, проявляющийся ознобом, повышением температуры, снижением артериального давления. Тяжелые реакции на ритуксимаб возникли у пяти больных (3,6%) и послужили основанием для снятия с протокола в 4 случаях. В этих ситуациях речь шла о реакции, потребовавшей реанимационных мероприятий (два пациента), усугубления сопутствующей болезни (один пациент) или тяжелой реакции на повторное введение (один пациент).

Нейтропения любой степени наблюдалась в 51% циклов. Нейтропения III-IV степени была зарегистрирована в 89 циклах (20,3%). Нейтропения III—IV степени тяжести несколько чаще наблюдалась в циклах 4-6, по сравнению с циклами 1-3, хотя различия недостоверны. Тромбоцитопения III степени тяжести (снижение более, чем на 50% от исходного уровня) наблюдалась в 11% циклов (2,4%). Анемия II степени тяжести (снижение гемоглобина в пределах 25-50% от исходного уровня) наблюдалась в 3,3% циклов. Падение гемоглобина более чем на 50% после курса FCR было выявлено только в 1 случае. Инфекционные осложнения наблюдались в 21% циклов. Чаще всего отмечались инфекции верхних дыхательных путей (синусит, бронхит, ОРВИ, 9,1%), нейтропеническая лихорадка (4%), пневмония (2,5%), инфекции мочевыводящих путей (2,3%). У одного пациента после третьего цикла развился туберкулез легких, в связи с чем лечение было прекращено. У одной пациентки в периоде наблюдения после шестого цикла FCR развился аспергиллез легких, приведший к смерти. Диагноз был установлен предположительно, по факту выявления антигена аспергилл, и подтвержден по

21

секционным данным. Тяжелые инфекции (пневмония, сепсис, туберкулез, аспергиллез и 1 эпизод тяжелой герпетической инфекции) наблюдались сравнительно редко (15 эпизодов, 3,4%). Частота инфекций в первые три цикла и в последние три цикла не различалась. Достоверной связи между степенью нейтропении и частотой тяжелых и нетяжелых инфекций не было. Один пациент умер от мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вероятно обусловленной реактивации JCV в периоде наблюдения. Ростовые факторы получали 20 больных (14%). Решение о назначении ростовых факторов принималось лечащим врачом.

Из неинфекционных чаще всего наблюдались осложнения со стороны ЖКТ (тошнота - 34 пациента (26%), диарея (9 больных, 7%), гепатотоксичность (2 пациента, 1,4%). Тошнота обычно возникала отсроченно, на 3-4-й день курса. При развитии эпизода тошноты на всех последующих курсах назначали ондансетрон. Нередким осложнением терапии были кожные сыпи. Всего было зарегистрировано 29 эпизодов (6% циклов) у 10 пациентов (7% больных). У троих пациентов отмечались типичные токсикодермические реакции. В 2 случаях кожную сыпь можно было классифицировать как реакции, подобные реакциям на укусы комаров. В 1 случае можно было убедительно констатировать реакцию фоточувствительности, развившуюся на фоне приема левофлоксацина. В других эпизодах природа сыпи была менее ясной. У одного пациента после шестого цикла развился тромбоз глубоких вен бедра и голени.

У двоих пациентов в периоде наблюдения после завершения терапии развился тяжелый гемолиз. Убедительный эпизод иммунной тромбоцитопении (изолированная тромбоцитопения, антитела к тромбоцитам, рецидив иммунной тромбоцитопении по завершении терапии с обилием мегакариоцитов в костном мозге) был зарегистрирован у одного пациента.

Сокращение числа циклов у больных с полным ранним ответом

Режим FCR вызывает очень быстрый ответ и значительное снижение клеток XJIJI в крови. После подробной оценки надежности метода проточной

22

цитометрии мы модифицировали протокол. Мы предположили, что чувствительность опухолевых клеток к БСЯ превосходит значение всех других факторов прогноза, поэтому терапия может быть модифицирована на основании оценки минимальной остаточной болезни. С ноября 2009 года промежуточная оценка эффекта, включающая определение минимальной остаточной болезни, стала проводиться после двух циклов терапии. При отсутствии клеток ХЛЛ в крови и наличии полной клинической ремиссии (отсутствие увеличенных лимфоузлов и селезенки) пациенты получали еще два цикла терапии и снимались с протокола. Если после двух циклов терапии определялась минимальная остаточная болезнь или имелась лимфаденопатия или спленомегапия, пациент получал все шесть циклов терапии. Схема и результаты представлены на рисунке 2.

После двух циклов клетки ХЛЛ не определялись в крови у 23 пациентов из 121 (19%), при финальной оценке - 74 больных (66%). Таким образом, четыре дополнительных цикла РС11 привели к снижению содержания клеток ХЛЛ в крови ниже порога чувствительности метода еще у 47% больных. Пациентов, у которых на фоне лечения наблюдался бы рост клеток ХЛЛ, не было. 48 больных (42%) достигли эрадикации минимальной остаточной болезни в костном мозге при финальной оценке. Среди пациентов с уровнем клеток ХЛЛ в костном мозге менее 10"4 было 3 случая, в которых в костном мозге выявлялась остаточная инфильтрация. Вероятность достижения эрадикации минимальной остаточной болезни была достоверно связана с отсутствием делеции 17р (р=0,0001) и отсутствием мутаций генов вариабельного региона иммуноглобулинов (р=0,04). Достоверной ассоциации с хромосомными нарушениями с!е1(13я), <1е1(1 Ц) и трисомией 12 хромосомы не было.

Среди 23 пациентов, у которых эрадикация МОБ была достигнута после двух циклов, у 12 больных сохранялись увеличенные лимфоузлы и/или селезенка. Все эти пациенты получили еще 4 цикла терапии, и только у 11 больных (9%) после двух циклов была получена полная клиническая ремиссия. Эту группу мы назвали группой с ранним полным ответом и сократили число

23

циклов до 4.

Рисунок 2. Результаты исследования МОБ и клинической оценки ремиссии после двух циклов и при финальной оценке

Группа больных с полным ранним ответом представлена преимущественно пациентами без отрицательных маркеров прогноза - у восьми была выявлена трисомия 12 или делеция 13я, в то время как делеция 1Ц выявлена только в одном случае, а случаев с делецией 17р не было. Вариант с мутациями вариабельного региона был выявлен у шести больных. При финальной оценке эффекта у двух пациентов были обнаружены клетки ХЛЛ в крови в концентрации менее 0,001%. При медиане срока наблюдения за пациентами 32 месяца ни у кого из больных в этой группе нет рецидива, хотя у двоих появились клетки ХЛЛ на сроках от 20-23 месяцев наблюдения. Сравнение выживаемости больных с ранним полным ответом и больных в полной ремиссии после шести циклов показано на графике 2.

С учетом полученных данных можно сделать заключение, что сокращение числа циклов у пациентов с полным ранним ответом вполне возможно. Предпочтительнее делать это у больных без отрицательных факторов прогноза, относящихся к группе низкого риска (пациенты с мутациями УН-генов, пациенты стрисомией 12 и делецией 13ц).

График 2. Безрецидивная выживаемость у больных в полной ремиссии: сравнение длительности ремиссии у пациентов с ранним полным ответом, получивших четыре цикла РСЛ, с больными, получившими шесть циклов РСЯ

1.0

г °'8

>

1 3 (Л

| о.в

а 8 а.

о

£ 0,4

ОЛ 0,0

О 10 20 30 40 50 60 70 80 время, месяцы

Таким образом, наше исследование показывает, что режим FCR позволяет достигать клинической ремиссии у большинства больных. Число опухолевых клеток в крови и костном мозге по завершении терапии снижается ниже 10"4 у 40% пациентов. Токсичность режима FCR довольно высока: каждый четвертый пациент не может получить все запланированные шесть циклов терапии, преимущественно из-за цитопений и инфекций. Режим вызывает нейтропению <1000 клеток по крайнее мере в одном цикле у половины больных. Вместе с тем тяжелые инфекции наблюдаются менее чем у 10% пациентов. Это связано с тем, что препараты, используемые в FCR, не повреждают слизистые, а также с тем, что FCR не оказывает существенного влияния на уровень иммуноглобулинов, как свидетельствуют наши данные (см. полный текст диссертации). Снижение уровней иммуноглобулинов происходит примерно у .10% больных с исходно нормальными значениями, в то время как у половины пациентов с исходно сниженным уровнем иммуноглобулинов он

повышается. Таким образом, эффективное удаление клеток ХЛЛ позволяет устранить иммунодефицит, ассоциированный с этой болезнью. Важной задачей настоящего исследования была оценка возможности редукции числа циклов РСЯ в зависимости от эрадикации минимальной остаточной болезни. При хроническом лимфолейкозе возможность сокращения числа циклов химиотерапии в зависимости от наличия или отсутствия клеток ХЛЛ в крови на определенном этапе лечения никогда не исследовалась. Снижение уровня клеток ХЛЛ ниже порога чувствительности метода после двух циклов терапии говорит о чрезвычайно высокой чувствительности опухоли к режиму БСЯ: масса опухоли сокращается приблизительно в 1 ООО ООО раз. Если исходить из того, что на последующих курсах динамика сокращения опухоли остается прежней, то после четырех циклов объем опухоли должен быть сведен к единичным клеткам. В этом случае проведение всех шести циклов, возможно, не имеет смысла, поскольку эти пациенты могут быть перелечены.

Редукция числа циклов была проведена 11 пациентам. При медиане срока наблюдения за больными более 3 лет клинически манифестных рецидивов нет ни у кого из этих больных, хотя появление клеток ХЛЛ в крови было отмечено у двух пациентов на сроках 20-23 месяца наблюдения. Оба эти пациента имели отрицательные маркеры прогноза - вариант без мутаций УН-генов (два пациента) и делецию 1Ц (один пациент). Общим у этих пациентов было и сравнительно короткое время до начала терапии (6 и 12 месяцев, соответственно). По-видимому, в реальной практике сокращение числа циклов оправдано только у больных, не имеющих отрицательных факторов прогноза (<1е111ц, вариант без мутаций УН-генов).

Анализ свободных легких цепей в сыворотке.

Исследование ССЛЦ (соотношение свободных легких цепей) было проведено у 252 больных. 198 пациентов получали лечение по протоколам. В этой группе больных неблагоприятные события (прогрессия, рецидив, назначение нового варианта терапии и смерть) произошли у 70 пациентов

26

(35%), что достаточно для анализа выживаемости. Медиана срока наблюдения за больными - 32,4 месяца (1-60 месяцев).

Распределение значений концентрации легких цепей обоих типов было нормальным (гаусово распределение). Средняя концентрация каппа-цепи была 44,3 мг/JI (3,08-640), средняя концентрация лямбда-цепи вдвое ниже - 19,37 мг/Л (2,11-247). Уровень бета-2-микроглобулина >3 мг/л был выявлен у 84% больных. Продукция моноклонального белка Бенс-Джонса или полноразмерного иммуноглобулина выявлялась у 47% больных.

Нормальное соотношение СЛЦ было выявлено у 103 пациентов (41%), преобладание одной из цепей, приводящее к изменению соотношения свободных легких цепей, - у 149 больных (59%). Моноклональная продукция белка Бенс-Джонса в крови/моче или полноразмерных иммуноглобулинов обнаружена у 117 пациентов с ХЛЛ (46%). Таким образом, тест на свободные легкие цепи повышает частоту выявления моноклональной секреции всего (!) на 10%, если учитывать выявление белка Бенс-Джонса в крови и моче.

Анализ корреляции измененного и нормального соотношния легких цепей с другими маркерами, отражающими биологию ХЛЛ, представлен в таблице 4. Различий в распределении по полу и возрасту (не показано) у больных с нормальным и измененным соотношением СЛЦ не было. В группе с ИСЛЦ оказалось достоверно меньше пациентов в стадии А и больше больных в стадии С (для стадии С различия не достигают уровня достоверности). В группе с ИСЛЦ меньше пациентов с уровнем бета-2-микроглобулина <3 мг/л и больше больных с уровнем бета-2-микроглобулина >3 мг/л. И наконец, в группе с ИСЛЦ значительно больше пациентов с немутированными VH-генами. У больных с ИСЛЦ необходимость в лечении возникала раньше (р=0,01). В отношении хромосомных аберраций, определяемых методом FISH, никаких достоверных ассоциаций не выявлено. Эти данные говорят о том, что продукция легких цепей отражает пролиферативную активность клеток ХЛЛ, а также массу опухоли и не является независимым прогностическим маркером, как хромосомные нарушения.

3-летняя БПВ в группе с ИССЛЦ составила 50%, в группе с НССЛЦ - 67% (р=0,02). Различия в общей выживаемости не выявлены: 3-летняя ОВ 92% и 76% (р=0,11). С учетом немногим менее частого выявления в этой же группе больных продукции моноклонального белка Бенс-Джонса или полноразмерного иммуноглобулина, мы исследовали выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия секреции, определяемой стандартным иммунохимическим исследованием. Оказалось, что продукция белка Бенс-Джонса лучше дискриминирует прогностически разные группы больных. Так, 3-летняя БПВ в группах с наличием моноклональной секреции и без нее составила 45% и 70%, соответственно (р=0,002). Кроме того, было выявлено и различие в 3-летней общей выживаемости: она составила 74% и 92% (р=0,007). Таким образом, факт моноклональной секреции, выявляемой при стандартном иммунохимическом исследовании, имеет большее прогностическое значение, нежели преобладание одного из типов легких цепей. Тип секретируемого белка (свободная легкая цепь каппа- или лямбд-типа, или полноразмерный иммуноглобулин) не имеет прогностического значения. Многовариантный анализ нескольких моделей показал, что наличие или отсутствие моноклональной секреции имеет значение наряду с с!е1(17р), мутационным статусом УН-генов, уровнем бета-2-микроглобулина и превосходит по прогностической значимости анализ соотношения свободных легких цепей в сыворотке (см полный текст диссертации).

Полученные данные были использованы для построения прогностической модели. Мы исходили из того, что делеция короткого плеча хромосомы 17 сохраняет значение в любых моделях, превосходит по значению все другие факторы и отражает рефрактерность к терапии. Пациенты с (1е1(17р) включены в группу наихудшего риска. Почти у всех пациентов с с1е1(17р) (у 11 из 12) уровень бета-2-микроглобулина был выше 4. Пациенты с крайне высокими уровнями бета-2-микроглобулина также имеют неблагоприятный прогноз. Наибольшее дискриминирующее значение имел уровень 10 мг/л и более. У большинства больных с уровнем бета-2-микроглобулина >10 мг/л, у которых не

28

была выявлена делецня 17р, наблюдалась первичная рефрактерность к терапии, поэтому группу высокого риска мы дополнили пациентами с уровнем бета-2-микроглобулина>10 мг/л.

Таблица 4

Сравненне клинических и биологических маркеров у больных с нормальным и измененным соотношением свободных легких цепей

в сыворотке (п=252)

Все пациенты, число (%) НССЛЦ, число (%) исслц, число (%) Р

Всего больных 252 103 149

Женщины 99 43 (42%) 54 (36%) 0,4

Стадии* 252 103 149

А 11 (12%) 20(19,5%) 13 (8,7%) 0,02

В 176 (70%) 70 (68%) 104 (69,8%) 0,8

С 45 (18%) 13 (12,5%) 32 (21,5%) 0,1

Хромосомные нарушения* 249 103 146

del (17р)** 8 (3%) 2 (2%) 6 (4%) 0,5

del(llq)** 47 (19%) 14 (13,5%) 33 (23%) 0,1

трисомия 12** 27(11%) 11 (10,5%) 16(11%) 0,8

нормальный кариотип** 69 (28%) 29 (28%) 40 (27%) 0,9

Del (13q) ** 98 (39%) 47 (46%) 52 (35%) 0,6

р2-микроглобулин* 249 102 147

<3 мг/л 40(16%) 27 (26,5%) 13 (9%) 0,0004

3 - 3,9 мг/л 61 (24%) 28 (27,5%) 33 (22%) 0,4

>4 мг/л 148 (60%) 47 (46%) 101 (69%) 0,0006

Мутации IGHV* 200 81 119

вариант без мутаций 137 (68,5%) 41 (51%) 95 (80%) 0,0001

вариант с мутациями 63 (31,5%) 40 (49%) 24 (20%) 0,0001

время от установления диагноза до лечения (95% ДИ) 28,3 (26,4-30,2) 31,2 месяца (28,4-34) 26,2 месяца (23,7-28,7) 0,01

3-летняя БПВ 60% 67% 50% 0,002

3-летняя ОВ 83% 92% 76% 0,05

* В этих строках указано число больных, у которых маркер был определен.

** Указано в соответствии с иерархической моделью Оо(тег [18]. Уровень бета-2-микроглобулина достоверно дискриминировал группы

29

больных при любых значениях от 3 до 10 мг/л. При его значениях выше 3,5 мг/л в прогностически благоприятной группе оказывалось много пациентов с ранней прогрессией. Таким образом, за пограничное значение был взят уровень 3,5 мг/л. В отличие от уровня бета-2-микроглобулина, очень высокие концентрация одной из легких цепей не идентифицировали принципиально различных по выживаемости групп. В связи с этим, количество продуцируемой свободной легкой цепи не учитывалась. С учетом этого была создана модель для стратификации пациентов ХЛЛ на группы риска. Результаты представлены на графике 3 и в таблице 5.

График 3. Модель, основанная на 3 параметрах: беспрогрессивная выживаемость.

Таким образом, в этой части работы нами исследованы прогностическое значение феномена продукции свободных легких цепей при ХЛЛ, их ассоциация с известными маркерами прогноза у больных, получавших режим РСЯ.

Таблица 5

Характеристика групп риска

Определение группы

% больных 3-летняя БПВ

3-летняя ОВ

Высокий риск

Промежуточный

риск

Del(17p) или В2М>10 Нет del(17p), В2М>3 или АСЛЦ

13% 73%

10% 55%

48% 90%

Низкий риск

Нет del(I7p), В2М<3, НСЛЦ

14%

90%

96%

К настоящему времени не опубликовано работ, в которых этот показатель изучался бы в рамках проспективного исследования. Мы показали, что продукция моноклональных свободных легких цепей ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, что количество свободных легких цепей имеет прогностическое значение. Нами предложена прогностическая модель, основанная генетических (del (17р), и сывороточных (уровень бета-2-микроглобулина и соотношение свободных легких цепей) маркерах.

Сравнительное рандомизированное исследование режимов FCR-Lite и ClbR у пожилых пациентов с XJIJI

Цель данного исследования - в сравнении эффективности и безопасности режимов FCR-Lite и Clb-R у пожилых больных XJUI. В исследование были включены 100 больных. 49 больных были рандомизированы на режим ClbR и 51 пациент на режим FCR-Lite. Медиана кумулятивного индекса коморбидности была 8 в обеих группах (разброс от 1 до 17). По 20% больных в каждой группе имели стадию С. Никаких различий в распределении хромосомных нарушений не было. 78% больных в группе ClbR и 73% в группе FCR-Lite имели вариант XJ1JI без мутаций VH-генов. Уровень бета-2-микроглобулина превышал 4 мг/л примерно у 70% больных в каждой группе. Рандомизация осуществлялась с помощью приложения, написанного для программы Excel. Режим ClbR включал лейкеран в дозе 10 мг/м2 с 1 по 7 день и ритуксимаб в дозе 500 мг/м2 в 1 день. В схеме FCR-Lite флударабин назначался в дозе 32 мг/м2 с 1 по 3 день, циклофосфан в дозе 150 мг/м2 с 1 по 3 день, ритуксимаб в дозе 500 мг/м2 в 1 день. В обеих ветках сравнения

ритуксимаб в 1 цикле назначался в дозе 375 мг/м2. Протоколом было запланировано проведение 6 циклов терапии.

Один пациент отозвал информированное согласие. Один пациент, рандомизированный на режим РСЯ-Ьке, умер от пневмонии до первого цикла терапии. Три пациента были сняты с протокола из-за ухудшения сопутствующего состояния, не завершив первый цикл терапии. Таким образом, анализу токсичности и эффективности доступны 95 больных.

Характеристика осложнений

В группе РСЯ-Ьйе пациенты получили в среднем 5,1 курса химиотерапии, а в группе С1ЬЯ - 5.4 цикла Все шесть циклов химиотерапии были завершены у 34 пациентов в группе С1ЬЯ (69%) и у 36 больных в группе РСЯ-ЬИе (77%). Это различие объясняется неодинаковым числом пациентов, снятых с протокола раньше срока из-за прогрессии. По этой причине были сняты с лечения пять пациентов в группе С1ЬЯ и только один пациент в группе РСЯ-Ьке. Из других причин преждевременного завершения протокола была токсичность 3-4-й степени (девять пациентов в группе С1Ы1 и восемь пациентов в группе РСЯ-Ьке), а также вторые опухоли (двое больных в группе РСЯ-Ьке).

Частота всех миелотоксических осложнений была выше в группе РСЯ-Ьке (45%), чем в группе С1ЬЯ (34,8%), хотя различия не достигли статистической достоверности. Различий в частоте нейтропении 3^-й степени тяжести не было (38% в группе РСЯ-Ьке и 32% в группе С1ЬЯ, р=0,7), анемии (4,4% против 4%) и тромбоцитопении (8,8% против 10,6%), соответственно.

Всего было зарегистрировано 18 случаев тяжелых инфекций (8 бактериальных, 3 вирусные и 7 случаев неуточненных инфекций). Частота инфекций в группах сравнения не различалась (22% в группе РСЯ-Ьке и 17% в группе С1ЬЯ (р=0,7).

Их других событий у шести пациентов наблюдались тяжелые реакции на ритуксимаб (по три пациента в каждой группе), у одного пациента развились судороги на фоне приема хлорамбуцила и у одной пациентки после последнего

32

цикла FCR-Lite развился тромбоз глубоких вен бедра, потребовавший стентирования.

Всего после начала терапии было зарегистрировано 13 случаев вторых опухолей, 6 в группе ClbR и 7 в группе FCR-Lite (табл. 32). Сравнение опухолей не обнаруживает ничего повторяющегося. У больных, получавших FCR-Lite, наблюдался 1 случай миелодиспластического синдрома с моносомией 7, быстро прогрессировавший в острый миелобластный лейкоз. На момент диагностики лейкоза пациенту был 81 год. Паллиативная терапия малыми дозами цитозара оказалась малоэффективной, пациент умер от геморрагических осложнений. Также в этой группе был зарегистрирован 1 случай трансформации в крупноклеточную лимфому с преимущественным поражением кожи и мягких тканей орбиты. На момент установления диагноза пациентке было 74 года. Терапия по программе CHOP оказалась эффективной. В настоящее время пациентка в ремиссии длительностью более 2 лет.

Ответ на лечение и выживаемость

В группе ClbR анализу эффективности доступны 47 больных. Из них в 6 случаях констатировано отсутствие эффекта: у двоих пациентов была получена стабилизация, у четырех - прогрессия на фоне лечения. В группе FCR-lite один пациент умер от пневмонии до первого введения и двое не смогли получить одного цикла терапии из-за ухудшения сопутствующих заболеваний. Оценить эффективность можно было у 48 больных. Отсутствие эффекта в группе FCR-Lite констатировано у двух больных: у одной пациентки после второго цикла терапии развилась парциальная красноклеточная аплазия и у одного пациента наблюдалась прогрессия на фоне лечения (табл. 6).

Таким образом, общий ответ на лечение в группе FCR-Lite составил 95%, а в группе ClbR 87% (р<0,3). Частота полных ремиссий была значительно выше в группе FCR-Lite (42%; 19/45) по сравнению с группой ClbR (10,6%; 5/47) (р=0,001). 15 пациентов в группе FCR-Lite (31,3%) достигли эрадикации минимальной остаточной болезни в крови и костном мозге. В группе ClbR

МОБ-негативных ремиссий не было. При медиане срока наблюдения 26 месяцев в группе С1ЬЯ произошло 30 событий (64%), а в группе РСЯ-Ьке - 20 событий (39%). Медиана БПВ в группе С1ЬЯ составила 26 месяцев, а в группе РСЯ-Ьке - 37,1 месяца (р=0,01).

Ко времени анализа данных умер 21 пациент. В группе РСЯ-Ьке две смерти были связаны с ХЛЛ, три пациента умерли от вторых опухолей и два пациента - от причин, не связанных с ХЛЛ. В группе С1ЬЯ шесть смертей были связаны с ХЛЛ, три пациента умерли от вторых опухолей, одна пациентка - от реактивации оккультной НВУ-инфекции и три пациента - от причин, не связанных с ХЛЛ. Различия в общей выживаемости недостоверны.

Таблица 6

Характеристика ответа на терапию

Характеристика ответа РСЯ-Ше (п=48) СЫ-К (п=47) Р

Полная ремиссия МОБ- 15 (31,3%) 0

Полная ремиссия МОБ+ 5 (10,4%) 5(11%) 0,0013

Нодулярная частичная ремиссия 3 (6,3%) 1 (2%) -

Частичная ремиссия 23 (48%) 35 (74%) 0,02

Общий ответ 46 (96%) 41 (87%) 0,3

Отсутствие ответа 2 (4%) 6 (13%) 0,3

График 7. Сравнение беспрогрессивной и общей выживаемости у больных, получавших РСН-ЬИе и С1Ы*.

26 месяцев.

В. Общая выживаемость. Различия недостоверны.

Таким образом, наше исследование показывает, что оба режима - РСЯ-Ьйе и

34

ClbR -удовлетворительно переносятся пожилыми пациентами. Основными осложнениями являются миелосупрессия и инфекции. Режим FCR-Lite превосходит режим ClbR по частоте полных ремиссий и общему ответу. Режим FCR-Lite достоверно увеличивает беспрогрессивную выживаемость у пожилых пациентов по сравнению с режимом ChL-R. При медиане срока наблюдения за больными 26 месяцев различия в общей выживаемости не достигнуты.

Исследование коморбидности.

Цель этой части работы состояла в анализе эффективности кумулятивного индекса коморбидности как способа стратификации больных на терапевтические группы. В исследование включен 221 пациент, получавший лечение в рамках протоколов MLSG08. Условием отбора пациентов служило наличие данных по оценке коморбидности. Характеристики пациентов, включая распределение по возрасту, полу и стадиям, отражают генеральную совокупность пациентов, включенных в протоколы MLSG08. Число событий, учтенных в общей выживаемости, - 32 (15%), в беспрогрессивной выживаемости - 76 (34%). Медиана балла по КИК составила 5 (0-17), и 59 пациентов (27%) имели по крайней мере одно заболевание 3-й степени тяжести по критериям КИК. Оценка сопутствующих заболеваний проводилась в соответствии с требованиями кумулятивного индекса коморбидности. Самым частым сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия (61%). На втором месте в нашей выборке оказались заболевания мочеполовой системы (40%), причем ведущими событиями, учитываемыми в кумулятивном индексе коморбидности, были гистерэктомия в анамнезе у женщин (26%) и аденома предстательной железы у мужчин (28%). Третье место по частоте приходится на заболевания сердца (35,3%). Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе имелся у 4,5% больных. Заболевания со стороны дыхательной системы занимают четвертое место по распространенности, однако это может быть связано с учетом стажа курения. Клинически-манифестная бронхообструктивная болезнь наблюдалась у девяти пациентов (4,1%),

бронхиальная астма у шести пациентов (2,7%). Наконец, на пятом месте по распространенности были заболевания скелетно-мышечной системы.

Сопутствующие заболевания в соответствии с индексом М. СЬагеЬп имелись только у 69 больных (31%). Самыми частыми состояниями были сахарный диабет (суммарно 35%), хроническая обструктивная болезнь легких (16%), застойная сердечная недостаточность (12%) и инфаркт миокарда (9%).

При сравнении индексом М. СЬагкоп и КИК выявлена высокая степень корреляции (11=0,57, р<0,0001), однако эти две шкалы существенно различались по сути. Первый индекс основан на выделении наиболее тяжелых заболеваний, тогда как второй учитывает всю совокупность заболеваний и предполагает выделение степеней тяжести.

Общая выживаемость достоверно различалась при разных значениях индекса М. СЬагЬоп. При дискриминирующем значении 1 медиана общей выживаемости у больных со значением >1 составила 46,65 месяца, а у больных со значением 0 не была достигнута (р=0,01). При дискриминирующем значении 2 медиана ОВ у больных со значениями 2 и 3 составила 46,6 месяца, а у больных со значениями 0 и 1 не была достигнута; 25% событий произошло к 48 месяцам наблюдения (р=0,0008). Беспрогрессивная выживаемость также достоверно различалась при дискриминирующих значениях индекса М. СЬагкоп 1 и 2 (р<0,001). Прогностическое значение коморбидности не зависело от возраста: достоверные различия сохранялись при раздельном анализе индекса М. СЬаг^оп у больных старше и моложе 65 лет. Кумулятивный индекс коморбидности также имеет прогностическое значение, но достоверные различия появляются только при уровне КИК 10. Наблюдается тенденция к различиям при уровне КИК 2. Иными словами, КИК приобретает значение в двух случаях. Первая группа — пациенты, у которых почти нет сопутствующих заболеваний, составляющие всего 10% выборки, когда все события оказываются в группе больных с коморбидностью. Вторая группа -пациенты со множеством сопутствующих заболеваний, с КИК >10, которые

36

также составляют всего 10% выборки. При анализе бепрогрессивной выживаемости обнаруживается та же зависимость.

Сопутствующие заболевания могут оказывать влияние не только на смертность, но и на частоту развития осложнений - миелотоксических, инфекционных и неинфекционных. Различий в частоте нейтропений, реакций на мабтеру, а также инфекций при значениях индекса М. Charlson 0 и >1 не было. Достоверные отличия получены только по частоте неинфекционных осложнений (16% против 27%, р=0,05). Большая часть неинфекционных осложнений приходится на осложнения со стороны ЖКТ (тошнота и диарея), кожные реакции, реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. В отношении кумулятивного индекса коморбидности, достоверная корреляция выявлена только с частотой ухудшения кардиального или сосудистого заболевания на фоне введения ритуксимаба, поскольку в группе с КИК <1 этих болезней не было вообще (0% против 5,6%, р<0,05). Различалась и частота неинфекционных осложнений. У больных с КИК >6 они выявлялись чаще (28% против 17%, р<0,05). Частота нейтропении была распределена примерно одинаково, за исключением значения КИК 1. У больных с КИК 1 и менее частота нейтропении составила 29,6%, у больных с КИК >2 - 42,6% (р=0,05). Таким образом, как и в случае с выживаемостью, КИК идентифицировал различающиеся группы при очень низких значениях (пациенты, у которых почти нет сопутствующих заболеваний против всей остальной группы больных).

Нами предложен «Ad hoc» лист состояний, являющихся относительным противопоказанием к проведению FCR (см. полный текст диссертации).

Проведенное исследование показало, что коморбидность имеет значение и является важным фактором, искажающим результаты исследований у пожилых пациентов. В каждом клиническом исследовании, посвященном пожилым пациентам, должна быть охарактеризована не только болезнь, но и сопутствующие заболевания, наблюдавшиеся в данной выборке больных. Граница кумулятивного индекса коморбидности 6/7 не является адекватной для

37

разграничения пациентов в клинических исследованиях.

Историческое сравнение выживаемости больных ХЛЛ

Продолжительность жизни больных XJIJI относительно велика. На протяжении болезни пациенты с ХЛЛ получают несколько вариантов терапии. Традиционный подход к лечению ХЛЛ заключался в применении все более интенсивного лечения при каждом последующем рецидиве или рефрактерности к предшествующему лечению, по мере нарастания тяжести клинических проявлений. Эта тактика логична, поскольку менее эффективные, но и более безопасные методы лечения, например алкилирующими препаратами, позволяют добиться контроля над болезнью, избежав ненужной токсичности. В настоящее время наиболее эффективным режимом в лечении больных ХЛЛ является комбинация ритуксимаба, циклофосфана и флударабина (FCR). Оправдано ли назначение самого эффективного лечения в терапии первой линии?

В исследование включались пациенты, которые получили по крайней мере один вариант терапии, независимо от срока его назначения. Учитывалась смертность от любых причин. Выживаемость вычислялась от момента выявления болезни до смерти или последнего визита. Всего в исследование было включено 620 больных, представляющих три выборки. Первую выборку составили пациенты, получавшие лечение в 90-е годы (п=269). В качестве лечения первой линии им проводились монотерапия лейкераном, монотерапия флударабином, курсы CVP или CHOP (группа «90-е»). Вторую выборку составили 98 пациентов, получавшие в качестве терапии первой линии режим FC (группа «FC»). Третью выборку составили пациенты, получавшие режим FCR в 2000-е годы, а также пациенты, получавшие лечение в рамках протокола MLSG08 - режимы FCR или FCR-Lite (п=253, группа «FCR»). Пациенты из группы Clb_R не включались. Характеристика больных представлена в таблице 7. Выборки пациентов не имели существенных отличий по возрасту, полу и

распределению по стадиям.

Таблица 7

Характеристика больных

Группа «90-е» Группа «РС» Группа «РСИ» Р

Число больных 269 98 253

Возраст (разброс) 55(35-86) 57(40-80) 61 (33-83) -

% женщин 37% 34% 37% -

Стадия по Вте1: п, -

% А 27% 23% 16%

В 51% 51% 68%

с 22% 26% 16%

График 11. Сравнение общей выживаемости трех групп больных.

Гадда 90-ые: 118/269 событий (44%)

Группа РС!?: 34/253 событий _ ¡14%)

время, месяцы

Верхняя кривая - режим БСИ; средняя кривая - режим БС; нижняя кривая - «90-е»: лечение алкилирующими препаратами и монотерапия флударабином

р<0,00001

Группа РС:

39/98 событий (36%)

Медиана выживаемости больных, получавших лечение в 90-е годы, составила 98 месяцев, режим ¥С - 112 месяцев, режимы РСИ/РСЯ-Ьке - не достигнута. Достоверных различий между группами больных, получавшими режим РС и лечение в 90-е годы, нет (р=0,46). Напротив, получены достоверные различия в выживаемости при сравнении групп РС11 и РС (р=0,001) и РСЯ и алкилирующие препараты (р<0,0001). При 6-летнем сроке

39

наблюдения смертность в группе FCR была в 2,3 раза ниже, чем в группе «90-е», и в 1,4 раза ниже, чем в группе FC. Полученные данные свидетельствуют о большей продолжительности жизни больных XJTJI, получавших режим FCR в первой линии. Большая токсичность режима FCR не приводит к увеличению смертности. Таким образом, продолжительность жизни пациентов принципиально зависит от выбора терапии первой линии.

Заключение

В работе приведен опыт лечения 670 пациентов с хроническим лимфолейкозом.

Работа обобщает этап развития терапии хронического лимфолейкоза, связанный с возможностью получения полных иммунофенотипических ремиссий, при которых опухолевые клетки не определяются в крови и костном мозге. Детальное исследование минимальной остаточной болезни на разных этапах терапии позволило оценить динамику противоопухолевого ответа и установить связь между ответом на терапию и длительностью ремиссии. Впервые в истории исследований хронического лимфолейкоза минимальная остаточная болезнь использовалась для принятия решения о программе терапии. Нами введено новое понятие - «полный ранний ответ», определяемый по факту достижения клинической ремиссии и отсутствию опухолевых клеток в крови при чувствительности метода 10"4 после двух циклов терапии. Сокращение числа циклов у больных с полным ранним ответом не привело к уменьшению длительности ремиссии. Таким образом, у части пациентов с XJIJI возможна редукция числа циклов FCR с шести до четырех, что позволяет избежать ненужной токсичности при одинаковой эффективности.

Хронический лимфолейкоз - болезнь пожилых, но тактика ведения наиболее пожилых пациентов - старше 65 лет - разработана меньше всего. Нами проведено сравнительное исследование двух режимов химиотерапии у пациентов с медианой возраста 70 лет. Данное исследование является вторым в мире рандомизированным клиническим исследованием, посвященным

исключительно пациентам с ХЛЛ от 65 до 80 лет. В работе немецкой группы была показана меньшая токсичность хлорамбуцила по сравнению с монотерапией флударабином. В нашем исследовании сравнивались режимы С1Ы1 (хлорамбуцил + ритуксимаб) и РСИ-Ьке (дозоредуцированная версия РСЯ). В режиме РСЯ-Ьке кумулятивная доза флударабина снижена на 52% по сравнению с рекомендуемой монотерапией флударабином и использована меньшая доза циклофосфамида. Режим РСЯ-Ьке достоверно превосходит комбинацию хлорамбуцила и ритуксимаба у пожилых больных ХЛЛ. Важность наблюдения состоит в том, что токсичность обоих режимов, РСЯ-ЬИе и С1ЬЯ, оказалась сопоставимой.

Исследование у пожилых больных обнажило существенную проблему в современном распределении пациентов на терапевтические группы. Принципиальным нововведением в практике клинических исследований хронического лимфолейкоза является отдельное изучение новых лечебных подходов у пожилых и молодых пациентов: цели лечения и мера допустимого риска в этих группах разные. Для распределения больных на группы во всем мире используется так называемый кумулятивный индекс сопутствующих заболеваний. Наличие единой шкалы принципиально, поскольку позволяет сравнивать клинические исследования, проведенные разными группами. Автором проведено детальное исследование кумулятивного индекса сопутствующих заболеваний и установлено, что он не коррелирует с выживаемостью и токсичностью и это обусловлено включением в него множества болезней или состояний, не оказывающих непосредственного или опосредованного влияния на переносимость лечения или смертность. Автором установлен перечень болезней, которые затрудняют проведение терапии флударабин-содержащими режимами и делают маловероятным достижение полной ремиссии, поэтому у пациентов, имеющих эти сопутствующие заболевания, предложено выбирать менее токсичное лечение.

Общепринятой классификации хронического лимфолейкоза нет. Классификация должна основываться на генетических повреждениях,

41

выявляемых в опухолевых клетках. С другой стороны, актуальность выделяемых групп больных определяется именно терапевтическими возможностями. Для выбора терапии нами предлагается простая прогностическая классификация хронического лимфолейкоза, основанная на сывороточных и цитогенетических маркерах. В исследовании показано прогностическое значение свободных сывороточных легких цепей и бета-2-микроглобулина. Эти показатели косвенно отражают биологические характеристики опухолевых клеток. Сочетанная оценка бета-2-микроглобулина и свободных легких цепей хорошо дискриминирует две группы по длительности ремиссии (3-летняя безрецидивная выживаемость 90% или 55%). Третью группу больных составляют пациенты с первично рефрактерным ХЛЛ. Эта группа определена по наличию делеции 17р и уровню бета-2-микроглобулина более 10 мг/л. В этой группе больных флударабин-содержащие режимы неэффективны и единственным терапевтическим выбором является трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых предшественников. Существенное преимущество такой классификации заключается в ее простоте и надежности (необходимо иммунохимическое исследование и оценка одного цитогенетического маркера - делеции 17р). Если другие прогностические шкалы требуют использования многих методов -молекулярных, цитогенетических, иммунофенотипических, то предлагаемая нами шкала позволяет получить эквивалентную с практической точки зрения информацию более простым методом.

Существование нескольких альтернативных подходов в лечении онкологических заболеваний возможно до тех пор, пока новая терапевтическая тактика не приводит к качественной перемене - увеличению продолжительности жизни больных. Автором продемонстрировано увеличение продолжительности жизни пациентов с ХЛЛ при использовании предлагаемой комбинированной иммунохимиотерапии. Важнейшим результатом данной работы стала демонстрация того факта, что принципиален выбор терапии именно первой линии. В первой линии терапии у молодых больных ХЛЛ

42

должна использоваться наиболее эффективная иммунохимиотерапия, поскольку это приводит к уменьшению числа случаев с рефрактерностью, ранними рецидивами и определяет продолжительность жизни. Практиковавшийся десятилетиями подход к терапии ХЛЛ, при котором первоначальная терапия была наиболее щадящей, а в дальнейшем интенсивнось цитостатического воздействия определялась тяжестью клинических проявлений, должен быть изменен. 5-летняя выживаемость у больных, начинавших лечение с алкилирующих препаратов, в 2,5 раза ниже, чем у больных, получавших в качестве терапии первой линии РС!1 (46,5% против 18,6%). Эта прошлая тактика не учитывала теорию опухолевой прогрессии и противоречила ей: длительное применение алкилирующих цитостатиков в малых дозах содействует отбору субклонов. Применение флударабина и комбинированных схем после алкилирующих препаратов во второй линии терапии всегда менее эффективно и всегда сопровождается большими осложнениями, поэтому сегодня тактика первично сдерживающей терапии не должна применяться.

Исследование проводилось при участии большинства районных гематологов Москвы, поэтому все результаты работы непосредственно внедрялись в практическую деятельность.

5.1. Выводы

1. Количественная характеристика минимальной остаточной болезни в крови при финальной оценке ответа коррелирует с длительностью ремиссии. Каждому десятикратному снижению числа клеток ХЛЛ в крови (>1%, 0,1% -0,01%, <0,001%) соответствует увеличение продолжительности ремиссии на 20 месяцев.

2. Сокращение числа циклов FCR до четырех вместо шести возможно у больных с полным ранним ответом, не имеющих отрицательных факторов прогноза (del(17p), del(llq), без мутаций VH-генов, при уровне бета-2-микроглобулина <4 мг/л). Редукция числа циклов до чктырех не приводит к уменьшению длительности ремиссии.

3. Комбинированная оценка бета-2-микроглобулина и свободных легких цепей в сыворотке позволяет подразделять больных на группы с разным прогнозом. Предложена прогностическая шкала, основанная на оценке сывороточных маркеров и делеции 17р.

4. Во всех клинических исследованиях хронического лимфолейкоза должны быть охарактеризованы сопутствующие заболевания.

5. Дозоредуцированный режим FCR (FCR-Lite) у пожилых больных ХЛЛ превосходит режим ClbR (хлорамбуцил и ритуксимаб) по эффективности при сопоставимой токсичности.

6. Режим FCR увеличивает продолжительность жизни молодых пациентов с ХЛЛ. Смертность в течение 5 лет снижена в 2,5 раза по сравнению с больными, получавшими алкилирующие препараты в первой линии терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в отечественных журналах

1. Яхнина Е.И., Никитин Е.А., Асцатуров И.А., Варламова Е.Ю., Коб зев Ю.И., Ковалева Л.Г., Кременецкая A.M., Меликян А.Л., Пивник А.В., Самойлова Р.С., Воробьев АЛ Доброкачественная форма ХЛЛ // Терапевтический архив. 1997. Т. 69. № 7. С. 11-17.

2. Никитин Е.А., Асеева Е.А., Домрачева Е.В. Молекулярно-цитогенетические нарушения при хроническом лимфолейкозе // Гематология и трансфузиология. 2000. Т. 45. № 3. С. 61-63.

3. Никитин Е.А., Пивник А.В., Судариков А.Б., Валова Г.М., Габеева Н.Г., Самойлова Р.С., Иванов Д.В., Меликян А.Л., Ковалева Л.Г. Сравнение форм хронического лимфолейкоза в зависимости от мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов // Терапевтический архив. 2000. Т. 72. № 7. С. 52-56.

4. Баранова А.В., Иванов Д.В., Макеева Н.В., Никитин Е.А., Сангфельдт О. Клонирование кацидатного тумор-супрессорного гена LEU-, расположенного в районе 13ql4.3, часто утрачиваемого у больных ХЛЛ // Гематология и трансфузиология. 2000. Т 45, № 3. С. 15-19.

5. Немцова М.В., Залетаев Д.В., Никитин Е.А., Баранова А.В., Янковский Н.К., Зеленин А.В., Капанадзе Б.И., Федорова Л.И., Полтараус А.Б., Иванов Д.В., Сангфельдт О.И., Бородина Т.В., Грандер Д.И., Коркоран М., Лукьянов С.А., Макеева Н.З., Тяжелова Т.А., Шагин Д.В., Эйнхорн С. Клонирование кавдидатного гена LEU5, утрачиваемого у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом, как иллюстрация современной стратегии поиска генов-супрессоров опухолевого роста // Гематология и трансфузиология. 2000. Т 45, № 3. С. 61-63.

6. Баранова А.В., Иванов Д.В., Макеева Е.А., Коркоран Д, Бородина Е.А., Никитин Е.А., Полтораус А.Б., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Осциер Д Янковский Н.К. Геномная организация гена-супрессора опухолевого роста ING-1 // Молекулярная биология. 2000. Т. 34. № 2. С. 263-269.

7. Никитин Е.А., Ленива Е.А., Судариков А.Б. Роль молекулярных методов в диагностике и мониторинге лимфатических опухолей // Гематология и трансфузиология. 2001. № 3. С. 57-59.

8. Тяжелова Г.В., Иванов Д.В., Макеева Н.В., Капанадзе Б.И., Никитин Е.А., Семов А.В., Сангфельдт О., Грандер Д., Воробьев А.И., Эйнхорн С., Янковский Н.К., Баранова А.В. Транскрипционная карта района 13ql4, часто утрачиваемого у больных хроническим лимфолейкозом //Генетика. 2001. Т. 37. № 11, С. 1530-7.

9. Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А.Л., Самойлова Р.С., Булычева Т.И., Обухова Т.Н., Капланская И.Б., Доронин В.А., Колосова Л.Ю., Ковалева Л.Г. Факторы неблагоприятного прогноза у больных хроническим лимфолейкозом: ретроспективный анализ 206 случаев // Терапевтический архив. 2003. № 7. С. 38^}7.

10. Никитин Е.А., Меликян А.Л. Ковалева Л.Г. Мутационный статус генов вариабельного региона - новый маркер долгосрочного прогноза В-клеточного хронического лимфолейкоза // Клиническая геронтология. 2004. № 5. С. 28-34.

И. Обухова Т.Н., Лорие Ю.Ю., Водинская А.А., Алимова Г.А., Никитин Е.А., Самойлова Р.С., Капланская И.Б., Домрачева Е.В.. Цнтогенетика лимфомы мантийной зоны // Терапевтический архив. 2004. № 7. С. 70-77.

12. Михайленко Д.С., Никитин Е.А., Любченко Л.Н., Зборовская И.Б., Викторова Т.В., Стрельников В.В., Залетаев Д.В. Аллельные варианты GCG-повтора и метилирование содержащей его области гена TGFBR1 в норме и при различных типах злокачественных новообразований // Медицинская генетика 2004. Т. 3. № 10. С. 485-489.

13. Никитин Е.А., Maiaxo С.Г., Бидерман Б.В., Полтараус А.Б., Судариков А.Б. Молекулярно-биологические факторы прогноза при В-клеточном хроническом лимфолейкозе // Современная онкология. 2006. Т. 8. №1. С. 9-13.

14. Никитин Е.А., Грецов Е.М. Минимальная остаточная болезнь при В-клеточном хроническом лимфолейкозе // Современная онкология. 2006. Т. 8. № 1. С. 19-24.

15. Никитин Е. А. Хронический В-клеточный лимфолейкоз: факторы прогноза при лечении флударабином и хлорамбуцилом // Consilium Medicum. 2006. Т. 8. № 4. С. 20-22.

16. Захарова А.И., Обухова Т.Н., Лорие Ю.Ю., Никитин Е.А., Самойлова Р.С., Зингерман Б.В., Домрачева Е.В. Цитогенетические нарушения при хроническом В-клеточном лимфолейкозе и их связь с клинико-биологическими особенностями и прогнозом заболевания // Терапевтический архив. 2006. Т. 78. № 7. С. 57-62.

17. Никитин Е.А., Стадник Е.А., Лорие Ю.Ю., Бидерман Б.В.. Салогуб Г.Н., Цыба Н.Н., Пустовая Е.И., Колошейнова Т.Н., Колосова Л.Ю., Сафонова Т.Н., Зарицкий Ю.А., Ковалева Л.Г., Судариков А.Б. Прогностическое значение мутационного статуса генов вариабельного региона

45

иммуноглобулинов у больных, получавших комбинированную терапию флударабином и циклофосфаном // Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 7. С. 66-70.

18. Никитин Е. А., Глазкова О.И. «Волшебные пули»: моноклональные антитела в онкологии // Лечащий врач. 2007. № 6. С. 73-75.

19. Никитин Е.А. Выбор терапии у пожилых больных B-клеточным хроническим лимфолейкозом //Эффективная фармакотерапия в онкологии, гематологии и радиологии. 2007. № 1. С. 1-5.

20. Никитин Е.А., Судариков А.Б., Баранова A.B.. Микрочипы: новый этап в развитии онкогематологии // Онкогематология. 2008. № 1-2. С. 6-12.

21. Никитин Е.А. Обзор работ, посвященных B-клеточному хроническому лимфолейкозу, представленных на конференции в Лугано // Онкогематология, 2008. № 3. С. 80-85.

22. Стадник Е.А., Никитин Е.А., Бидерман Б.В., Сологуб Г.Н., Лорие Ю.Ю., Цыба H.H., Алексеева Ю.А., Доронин В.А., Мащук В.Н., Вабищевич Р.И., Меликян А.Л., Колошейнова Т.Н., Колосова JIM., Судариков А.Б., Ковалева Л.Г., Зарицкий А.Ю. Ретроспективное сравнение эффективности и токсичности режимов лечения FC и FCR у первичных больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом // Онкогематология. 2008. № 1-2. С. 39-46.

23. Бидерман Б.В., Никитин Е.А., Судариков А.Б. Экспрессия липопротеинлипазы - предиктор прогноза B-клеточного хронического лимфолейкоза // Гематология и трансфузиология. 2008. Т. 53. №5. С. 67-71.

24. Малахо С.Г., Никитин Е.А., Наседкина Т.Е., Полтараус А.Б. Уровень транскрипции гена MYCN в клетках крови больных гемобластозами // Молекулярная биология. 2008. Т. 42. № 2. С. 335338.

25. Стадник Е.А., Никитин Е.А., Бидерман Б.В., Салогуб Г.Н., Лорие Ю.Ю., Цыба H.H., Алексеева Ю.А., Доронин В.А., Мащук В.Н., Вабищевич Р.И., Меликян А.Л., Колошейнова Т.Н., Колосова Л.Ю., Судариков А.Б., Ковалева Л.Г., Зарицкий А.Ю. Сравнение эффективности и токсичности режимов FC и FCR у первичных больных B-клеточным хроническим лимфолейкозом // Современная онкология. 2008. № 3. С. 60-64.

26. Бессмельцев С.С., Бялик Т.Е., Волкова М.А., Голубева М.Е., Загоскина Т.П., Зарицкий А.Ю., Капланов К.Д., Коробкин A.B., Никитин Е.А., Молостова В.З., Поспелова Т.И., Самойлова О.С. Рекомендации по обследованию и лечению больных B-клеточным хроническим лимфолейкозом // Современная онкология. 2008. № 4. С. 10-22.

27. Никитин Е.А. Бендамустин: новый взгляд на лечение хронического лимфоцитарного лейкоза // Онкогематология. 2010. № 3. С. 46-51.

28. Сидорова Ю.В., Сорокина Т.В., Бидерман Б.В., Никулина Е.Е., Кисиличина Д.Г., Наумова Е.В., Почтарь М.Е., Луговская С.А., Иванова В.Л., Ковалева Л.Г., Птушкин В.В., Никитин Е.А., Судариков А.Б. Определение минимальной остаточной болезни у больных B-клеточным хроническим лимфолейкозом методом пациент-специфичной ПЦР И Клиническая лабораторная диагностика. 2011.№ 12. С. 22-35.

29. Кисиличина Д.Г., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Наумова Е.В., Бидерман Б.В., Судариков А.Б., Никитин Е.А., Долгов В.В. Особенности оценки экспрессии ZAP-70 в опухолевых клетках при B-клеточном хроническом лимфолейкозе методом проточной цитофлуориметрии // Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 8. С. 47-52.

30. Никитин Е.А., Северина H.A., Обухова Т.Н., Бидерман Б.В., Кисиличина Д.Г., Наумова Е.В., Луговская С.А., Варламова Е.Ю., Капланская И.Б., Сидорова Ю.В., Почтарь М.Е., Домрачева Е.В., Иванова В.Л., Ковалева Л.Г., Птушкин В.В., Судариков А.Б. Нарушения пути ТР53 у больных с хроническим лимфолейкозом // Клиническая онкогематология. 2012. Т. 5. № 4. С. 316-322.

31. Бидерман Б.В., Никитин Е.А., Сергиенко Т.Ф., Бакун A.B., Тарас И.Б., Свирновский А.И., Судариков А.Б. Репертуар генов тяжелой цепи иммуноглобулинов при B-клеточном хроническом лимфолейкозе в России и Беларуси. // Онкогематология. 2012. Т. 5. № 4. С. 316-322.

32. Никитин Е.А., Судариков А.Б. Хронический лимфолейкоз высокого риска: история, определение, диагностика и лечение // Клиническая онкогематология. 2013. Т. 6. № 1. С. 59-67.

33. Луговская С.А., Кисиличина Д.Г., Почтарь М.Е., Наумова Е.В., Никитин Е.А., Аль-Ради Л.С. Новые маркеры (CD160, CD200, LAIR-1) в диагностике B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний // Клиническая онкогематология. 2013. Т. 6. № 1. С. 45-53.

Статьи в зарубежных журналах

1. hanov DV, Tyazhelova TV, Lemonnier L, Kononenko N, Pestova AA, Nikitin EA, Prevarskaya N, Skryma R. Panchin YV, Yankovsky NK, Baranova AV. A new human gene KCNRG encoding potassium

channel regulating protein is a cancer suppressor gene candidate located in 13ql4.3. FEBS Lett. 2003 Mar 27;539(1 -3): 156-60.

2. Baranova A, Hammarsund M, Ivanov D, Skoblov M. Sangfelt O, Corcoran M, Borodina T, Makeeva N, Pestova A, Tyazhelova T, Nazarenko S, Gorreta F, Alsheddi T, Schlauch K, Nikitin E, Kapanadze B, Shagin D, Poltaraus A, Ivanovich Vorobiev A, Zabarovsky E, Lukianov S, Chandhoke V. Ibbotson R, Oscier D, Einhorn S, Grander D, Yankovsky N. Distinct organization of the candidate tumor suppressor gene RFP2 in human and mouse: multiple mRNA isoforms in both species- and human-specific antisense transcript RFP20S. Gene. 2003 Dec4;321:103-12.

3. Klinkov AA, Nikitin EA, Maiorova OV, Ivanov MA, Strelnikov W, Babenko OK Zemlyakova W, Kuznetsova EB, Zaletayev DV. TNR/llq#l trinucleotide (GCC)n repeat alleles and predisposition to acute and chronic leukemia. Ann Hum Genet. 2004 Jul;68(Pt 4):362-6.

4. Nikitin EA, Malakho SG, Biderman BV. Baranova AV, Lorie YY, Shevelev AY, Peklo MM, Vlasik TN, Moskalev EA, Zingerman BV, Vorob'ev IA, Poltaraus AB, Sudarikov AB, Vorobjev AI. Expression level of lipoprotein lipase and dystrophin genes predict survival in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2007 May;48(5):912-22.

5. Gra OA, Glotov AS, Nikitin EA. Glotov OS, Kuznetsova VE, Chudinov AV, Sudarikov AB, Nasedkina TV. Polymorphisms in xenobiotic-metabolizing genes and the risk of chronic lymphocytic leukemia and non-Hodgkin's lymphoma in adult Russian patients. Am J Hematol. 2008 Apr;83(4):279-87.

6. Birerdinc A, Nohelty E, Marakhonov A, Manyam G, Panov I, Coon S, Nikitin E, Skoblov M, Chandhoke V, Baranova A. Pro-apoptotic and antiproliferative activity of human KCNRG, a putative tumor suppressor in 13ql4 region. Tumour Biol. 2010 Jan:3I(I):33-45.

7. Biderman B, Marakhonov A, Skoblov M, Birerdinc A, Nohelty E, Page S, Khomenkov V, Chandhoke V, Sudarikov A, Nikitin E, Baranova A. Inhibition of potassium currents as a pharmacologic target for investigation in chronic lymphocytic leukemia. Drug News Perspect. 2010 Dec;23(10):625-631.

8. Lepretre S, Jager U, Janssens A, Leblond V, Nikitin E, Robak T, Wendtner CM. The value of rituximab for the treatment of fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia: A systematic review and qualitative analysis of the literature. Leuk Lymphoma. 2012 May;53(5):820-9.

9. Chigrinova E, Rinaldi A, Kwee I, Rossi D, Rancoita PM, Strefford JC, Oscier D, Stamatopoulos K, Papadaki T, Berger F, Young KH, Murray F, Rosenquist R, Greiner TC, Chan WC, Orlandi EM, Lucioni M, Marasca R, Inghirami G, Ladetto M, Forconi F, Cogliatti S, Votavova H, Swerdlow SH, Stilgenbauer S, Piris MA, Matolcsy A, Spagnolo D, Nikitin E, Zamd A, Gattei V, Bhagat G, Ott G, Zucca E, Gaidano G, Bertoni F. Two main genetic pathways lead to the transformation of chronic lymphocytic leukemia to Richter Syndrome. Blood. 2013 Oct 10;122(15):2673-82

Главы в руководствах

1. Патогенез B-клеточных лимфатических опухолей. В кн.: Клиническая онкогематология / Под ред. М.И. Волковой. М.: Медицина, 2007.

2. B-клеточный хронический лимфолейкоз. В кн: Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови / Под ред. А.И. Воробьева. М.: Лштерра, 2009.

3. Молекулярные методы в онкогематологии. В кн: Гериатрическая гематология / Под ред. Л.Д. Гриншпун и A.B. Пивник. М.: Медиум, 2011.

Методические рекомендации

1. Никитин Е.А., Хаплек М., Байков В.В., Бакиров Б.А., Бессмелъцев С.С., Загоскина Т.П., Ковригина A.M., Константинова Т.С., Криволапое Ю.А., Луговская С.А., Мационис А.Э., Обухова Т.Н., Османов Е.А., Поспелова Т.Н., Самойлова О.С., Стадник Е.А., Тупицин H.H., Щатохин Ю.В., Поддубная И.В. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического лимфолейкоза (версия 2012 г.) Рекомендации по хроническому лимфолейкозу // Современная онкология. 2012. № 4.С. 10-14.

Тезисы

1. Nikitin Е.А., Yakhnina Е.1., Pivnik A.V., Medvedev P.V., Marjin D.V., Astsaturov ¡.A. Treatment of

primary aggressive lymphoma with liposomal daunorubicin (DaunoXome) substitution in CHOP regimen. Blood, 1997, Vol 90, N10, SuppI 1. Abst 3978. Page 1135.

2 .Никитин Е.Л., Баранова A.B., Кобзев Ю.Б. Генетика хронического лимфолейкоза. Морфологические, иммунологические и молекулярно-биологические аспекты идентификации гемобластозов и родственных заболеваний. Материалы симпозиума. Адлер, 2, 3 сентября 1999 года. С. 29.

3. Баранова Л.В., Иванов Д.В., Макеева Е.А., Тяжелова Т.А, Шагин Д.В., Немцова М.В, Полтараус А.Б., Залетаев Д.В., Лукьянов С.А., Воробьев А.И., Эйнхорн С., Янковский Н.К. Экзон-интронная структура нового гена человека Leu-5, кодирующего белок, принадлежащий семейству Rfp и являющегося кандидатом на роль супрессора опухолевого роста, повреждаемого при В-клеточном ХЛЛ. Мофрологические, иммунологические и молекулярно-биологические аспекты идентификации гемобластозов и родственных заболеваний. Материалы симпозиума. Адлер, 2, 3 сентября 1999 года. С. 13.

4. Янковский Н.К., Баранова А.В., Тяжелова Т.А., Макеева Н.В., Иванов Д.В., Бородина Т.А., Скоблов М.Ю., Капанадзе Б.И., Сангфельдт У., Бауш Ч, Забаровский Е.Р., Эйнхорн С. Транскрипционная карта участка 13ql4, подвергающегося делениям у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом. Постерное сообщение на II (IV) российком съезде медицинских генетиков. Курск, 17-19 мая 2000 года. Опубликовано в сборнике трудов конференции. Т. 1. С. 287-288.

5. Баранова А.В., Иванов Д.В., Бородина Т.А., Макеева Н.В., Скоблов М.Ю., Капанадзе Б.И., Сангфельдт У., Шагин Д.В., Немцова М.В., Никитин Е.А., Полтараус А.Б., Залетаев Д.В., Лукьянов С.А., Кременецкая А.И., Воробьев А.И., Бауи! Ч, Забаровский Е.Р., Эйнхорн С., Янковский Н.К. «Новый ген человека RFP2 (LEU5); перспективный кандидат на роль супрессора опухолевого роста, повреждаемого при В-клеточном хромническом лимфолейкозе». Постерное сообщение на II (IV) Российском съезде медицинских генетиков. Курск, 17-19 мая 2000 года. Опубликовано в сборнике трудов конференции. Т. 1. С. 259-260.

6. Nikilin Е.А.. PivnikAV, Sudarikov АВ, Valova GM, Gabeeva NG, Samoilova RS, Ivanov DV, Melikyan AL, Kovaleva LG. Comparision of chronic lymphocytic leukemia types with different mutational status of immunoglobulin variable region genes. International Society of Hematology, August, 2000. Abst N 38. Page 143.

7. Baranova A, Ivanov D, Makeeva N, Nikitin E, Poltaraus A, Sangfeldt O. Exon-intron strusture of Leu-5 gene belonging to the Rfp family and located in the 13ql4.3 region is often deleted in B-CLL. VIII International Workshop on CLL. 29 - 31 October 1999. Programme and abstract book. Abst N P013. Page 30.

8. AV Baranova, DV Ivanov, ТА Borodina, NV Makeeva, EA Nikilin, O. Sangfeldt, D. Shagin, AI Vorobiev, SA. Lukianov, ER Zabarovsky, D. Grander, S. Einhorn, NK Yankovsky. RFP2 is a strong candidate for a tumour suppressor gene within the D13S1168-D13S319 interval frequently lost in human В cell chronic lymphocytic leukaemia. Molecular mechanisms of the Development and Diseases, FEBS Advanced Cources, 2000, Greece, Spetses, September 4-12. Poster N23.

9. NK Yankovsky, AV Baranova, DV Ivanov, ТА Borodina, NV Makeeva, EA Nikitin, O. Sangfeldt, D. Shagin, AI Vorobiev, SA. Lukianov, ER Zabarovsky. D. Grander, S. Einhorn. RFP2 (Leu5) is a strong candidate for a tumour suppressor gene within the D13S1168-D13S319 interval frequently lost in human В cell chronic lymphocytic leukaemia. Human Genome Meeting 2000, March 7-13. Abstract N294.

10. E.A. Nikitin, R.S. Samoilova, A.L. Melikyan, A.B. Sudarikov, T.I. Bulycheva. Expression of CD38 often increases during progression of B-CLL. Hematol J. 2002, Vol 3 suppl 2.

□ 11. Nikitin E., Stadnik E., Bialik Т., Baryah E., Sudarikov A., Volkova M. Prognostic significance of VH mutational status in early stages of CLL. Leuk Lymphoma. 2003. 44(2). P. 37-38.

12. Никитин E.A., Лезвинская E.M., Овсянникова Г.В. Определение клональности лимфоцитов с помощью ПЦР в диагностике ТЗЛК. Сборник тезисов VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика»,

2006.С. 128-129.

13. Biderman BV, Nikitin EA, Lorie UU, Byalik ТА, Zingerman BV, Sudarikov AB. Prognostic significance of mRNA expression markers in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Ill international conference on innovative treatment of lymphoid malignancies. 2006; Abstract N42 .

14. Nikitin EA, Malakho SG, Biderman BV, Baranova AV, Lorie YY, Shevelev AY, Peklo MM, Vlasik TN, Moskalev EA, Zingerman BV, Vorob'ev IA, Poltaraus AB, Sudarikov AB, Vorobjev AI. Expression level of lipoprotein lipase and dystrophin genes predict survival in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2007; 48(5):912-22.

15. Biderman BV, Nikitin EA, Grecov EM, Vorobjev IA, Sudarikov AB. High expression levels of LPL are unlikely to be related to an activated state of B-CLL cells. XII International Workshop on CLL. 2007; Abstract 2.35.

16. Бидерман Б.В., Малахо С.Г., Полтораус А.Б., Никитин Е.А., Судариков А.Б. Новые молекулярные маркеры для оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе. VI съезд гематологов и трансфузиологов республики Беларусь. Минск, 24-25 мая 2007 года. С. 206-207.

17. Бидерман Б.В., Малахо С.Г., Полтараус А.Б., Никитин Е.А., Судариков А.Б. Новые молекулярные маркеры для оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе. VI съезд гематологов и трансфузиологов республики Беларусь. Минск, 24-25 мая 2007 года. С. 206.

18. Gorchakova S.V., Rehtina I.G., Nikitin Е.А., Biryukova L.S. «Amino Acid Sequence of the Variable Region of Light Chains in multiple myeloma patients». World Congress of Nephrology, Milan, May 2226. 2009. Abstract 430

19. B. Biderman, A. Marakhonov, M. Skoblov, E. Nikitin, A. Sudarikov, A. Baranova. Small molecular inhibitors of the potassium channels as potential therapeutic agents for chronic lymphocytic leukemia. XIII International Workshop on CLL, 2009.

20. Nikitin E., Lugovskaya S., Varlamova E„ Obukhova Т., Sudarikov A., Kaplanskaya I., Biderman В., Naumova E., Sidorova J., Pochtar M, Ksilichina D., Domracheva £., Ivanovo V., Kovaleva L., Ptushkin V. FACTORS ASSOCIATED WITH COMPLETE RESPONSE AND TREATMENT FAILURE IN PRIMARY CLL PATIENTS TREATED WITH FLUDARABINE, CYCLOPHOSPHAMIDE AND RITUXIMAB: FIRST INTERIM ANALYSIS OF MLSG081 TRIAL. XIII International Workshop on CLL, 2011.

21. Луговская C.A., Почтарь M.E., Наумова E.B., Кисиличина Д.Г., Никитин Е.А., Долгов В.В. Диагностика минимальной остаточной болезни при В-клеточном хроническом лимфолейкозе методом многопараметрической лазерной проточной цитофлюориметрии // Клиническая лабораторная диагностика 2010. № 9. С. 20.

22. Кисиличина Д.Г., Наумова Е.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Никитин Е.А. Сравнительное исследование минимальной остаточной болезни в периферической крови и костном мозге больных с В-ХЛЛ // Клиническая лабораторная диагностика. 2011, № 9. С. 29.

23. Кисиличина Д.Г., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Наумова Е.В., Никитин Е.А., Долгов В.В. Особенности экспрессии CD38 и ZAP-70 как факторов прогноза при лечении В-клеточного хронического лимфолейкоза // Гематология и трансфузиология. 2012. № 3. С. 51.

24. Pochtar М., Kisilichina D., Naumova Е„ Lugovskaya S. Predictive value of CD38 and ZAP-70 immunophenotypic markers on the remission status in patients with chronic lymphocytic leukemia // International journal of Laboratory Hematology. 2013. Vol. 35. P. 88.

25. Nikitin E., Kisilichina D., Zakharov O., Lugovskaya S., Varlamova E., Obukhova Т., Biderman В.,

49

Kaplanskaya I., Naumova E., Pochtar M., Sudarikov A., Domracheva E., Ivanovo V., Kovaleva L., Ptushkin V. Randomised comparison of FCR-lite and ClbR (chlorambucil plus rituximab) regimens in elderly patients with chronic lymphocytic leukemia // Haematologica. 2013. Vol. 98 (s. 1). P. 473.

26. Bella Biderman, Eugene Nikitin, Tatiana Sergienko, Alexandra Bakun, Irina Taras, Arcadi Svirnovski, and Andrey Sudarikov. The Repertoire of Heavy Chain Immunoglobulin Genes in B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia in Russia and Belarus Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2012; 120:4579.

27. Eugene Nikitin, Boldykyz Dzhumabaeva, Irina Kaplanskaya, Anait Melikyan, and Ludmila Bityukova. Safety of Bendamustine Monotherapy in CLL Patients with Concomitant Chronic Renal Failure. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2012; 120:4592.

28. Никитин E.A., Захаров ОД., Лорие Ю.Ю., Бобкова М.М., Цыба Н.Н., Меликян А.Л., Иванова В.Л, Ковалева Л.Г., Птушкин В.В. Выбор терапии первой линии определяет продолжительность жизни больных ХЛЛ // Гематология и трансфузиология, 2012. Том 57, № 3. С. 66. Конгресс гематологов России. Москва, 2-4 июля 2012 года.

29. Никитин Е.А., Луговская С.А., Варламова Е.Ю., Обухова Т.Н., Судариков А.Б, Капланская И.Б., Бидерман Б.В., Наумова Е.В., Сидорова Ю.В., Почтарь М.Е., Ксиличина Д.Г., Домрачева Е.В., Иванова В.Л, Ковалева Л.Г., Птушкин В.В. Факторы, предсказывающие полную ремиссию и рефрактерность к терапии у первичных больных ХЛЛ, получающих режим FCR // Гематология и трансфузиология, 2012. Том 57, № 3. С. 16. Конгресс гематологов России. Москва, 2-4 июля 2012 года

30. Н.А. Северина, Е.А. Никитин, Т.Н. Обухова, Б.В. Бидерман, Д.Г. Ксиличина, Е.В. Наумова, С.А. Луговская, Е.Ю. Варламова, И.Б. Капланская, Ю.В. Сидорова, М.Е. Почтарь, Е.ВДомрачева, В.Л. Иванова, АЛ. Л.Г. Ковалева, В.В. Птушкин, А.Б. Судариков. Значение делений и мутаций TP53 у больных хроническим лимфолейкозом. IX конференция «Злокачественные лимфомы». Москва, 18-19 октября 2012 года.

31. ОД. Захаров, Е.А. Никитин, М.М. Бобкова, Т.Н. Обухова, Б.В. Бидерман, Ю.В.Сидорова, Д.А. Ксиличина, М.Е. Почтарь, С.В. Луговская, Е.Ю. Варламова, И.Б. Капланская, А.Л. Меликян, А.Б.Судариков, Е.В. Домрачева, В.Л. Иванова, Л.Г. Ковалева, В.В. Птушкин. Лечение пожилых больных хроническим лимфолейкозом: промежуточный анализ протокола MLSG08_01. IX конференция «Злокачественные лимфомы». Москва, 18-19 октября 2012 года.

32. И.Н. Когарко, А.К. Голенков, Л.Г. Ковалева, Е.А. Никитин и др. Современный молекулярный иммунохимический метод определения свободных легких цепей иммуноглобулинов сыворотки крови Фрилайт. Гематология и трансфузиология, 2012. Том 57, № 3. С. 113. Конгресс гематологов России. Москва, 2-4 июля 2012 года.

33. Н.А. Северина, Б.В. Бидерман, Т.Н. Обухова, Е.А. Никитин, А.Б.Судариков. Мутации TP53 без делении 17р могут быть связаны с рефрактерностью к терапии. Гематология и трансфузиология, 2012. Том 57, № 3. С. 76. Конгресс гематологов России. Москва, 2-4 июля 2012 года.

Литература, процитированная в автореферате.

1. Dores, G.M., et al.. Chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma: overview of the descriptive epidemiology. Br J Haematol, 2007. 139(5): p. 809-19.

2. ООН, Доклад второй Всемирной ассамблеи по проблемам старения. 2002.

3. Сагтеса, I., L. Balducci, and М. Extermann, Cancer in the older person. Cancer Treat Rev, 2005. 31(5): p. 380-402.

4. Hallek, M., et al., Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet, 2010. 376(9747): p. 1164-74.

5. Miller, M.D., et al., Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res, 1992. 41(3): p. 237-48.

6. Boulos, D.L., et al.. Predictive validity of five comorbidity indices in prostate carcinoma patients treated with curative intent. Cancer, 2006. 106(8): p. 1804-14.

7. Wedding, U., et al., Comorbidity in patients with cancer: prevalence and severity measured by cumulative illness rating scale. Crit Rev Oncol Hematol, 2007. 61(3): p. 269-76.

8. Kos, F.T., et al., Evaluation of the effect of comorbidity on survival in pancreatic cancer by using "Charlson Comorbidity Index" and "Cumulative Illness Rating Scale". Wien Klin Wochenschr, 2013.

9. Nabhan, C., et al., Analysis of very elderly (>/=80 years) non-hodgkin lymphoma: impact of functional status and co-morbidities on outcome. Br J Haematol, 2012. 156(2): p. 196-204.

10. Hillmen, P., Gribben, J., Follows, G., Milligan, D., Sayala, H., Moreton, P., Oscier, D., Dearden, C., Kennedy, D., Pettitt, A., Nathwani, A., Cohen, D., Rawstron, A., Pocock, C. , Rituximab Plus Chlorambucil In Patients with CD20-Positive B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Final Response Analysis of An Open-Label Phase II Study Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), 2010(116): p. 697.

11. Foa, R., Ciolli, S., Di Raimondo, F.„ Rituximab plus chlorambucil as initial treatment for elderly patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL): effect of pre-treatment biological characteristics and gene expression patterns on response to treatment. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), 2011(118): p. 294.

12. Montserrat, E., F. Bosch, and C. Rozman, B-cell chronic lymphocytic leukemia: recent progress in biology, diagnosis, and therapy. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, 1997. 8 Suppl 1: p. 93-101.

13. Bosch, F. and E. Montserrat, Refining prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia. Reviews in clinical and experimental hematology, 2002. 6(4): p. 335-49; discussion 449-50.

14. Anaissie, E.J., et al., Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with fludarabine. Annals of internal medicine, 1998. 129(7): p. 559-66.

15. Badoux, X.C., et al., Fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab chemoimmunotherapy is highly effective treatment for relapsed patients with CLL. Blood, 2011. 117(11): p. 3016-24.

16. Laszlo, D., et al., Fludarabine containing-regimens may adversely affect peripheral blood stem cell collection in low-grade поп Hodgkin lymphoma patients. Leuk Lymphoma, 2000. 37(1-2): p. 157*61.

17. Hallek, M., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood, 2008. 111(12): p. 5446-56.

18. Dohner, H., et al., Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med, 2000. 343(26): p. 1910-6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия АПК - антиген-презентирующие клетки АСО - аллель-специфичные олигонуклеотиды AT - антитело

БПВ - беспрогрессивная выживаемость БРВ - безрецидивная выживаемость БСВ - бессобытийная выживаемость ВСА - внутренняя сонная артерия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИТП - идиопатическая тробоцитопеническая пурпура

КИК - кумулятивный индекс коморбидности

ЛАП - лимфаденопатия

МАТ - моноклональные антитела

МОБ - минимальная остаточная болезнь

нПР - нодулярная частичная ремиссия

ОВ - общая выживаемость

00 - общий ответ

ПК - периферическая кровь

ПР - полная ремиссия

Пр - прогрессия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в реальном времени РА - ревматоидный артрит Сб - стабилизация

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТИА - транзиторная ишемическая атака

TCR - Т-клеточный рецептор (T-cell receptor)

ТУР - трансуретральная резекция

ХЛЛ - хронический лимфолейкоз

ЧР - частичная ремиссия

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

АРС - AHophycocyanin

BCR - В-клеточный рецептор (B-cell Receptor)

CD - кластер дифференцировки (cluster of differentiation)

CdaC - химиотерапевтический режим, содержащий кладрибин и циклофосфамид CDR3 - 3 район, определяющий комплементарность в последовательности вариабельного региона иммуноглобулинов (complementarity determining region) CMV - цитомегаловирус (citomegalovirus) EA - ранний антиген (early antigen)

EBNA - ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр (EBV nuclear antigen) EBV - вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Ban virus) ECD - Energy Coupled Dye

FC - химиотерапевтический режим, содержащий флударабин и циклофосфан FCR - химиотерапевтический режим, содержащий флударабин, циклофосфан и ритуксимаб FCMR - химиотерапевтический режим, содержащий флударабин, циклофосфан, митоксантрон и ритуксимаб

FP - химиотерапевтический режим, содержащий флударабин и преднизолон FITC - флуоресцеин изотиоцианат (fluorescein isothiocyanate)

FISH - флуоресцентная гибридизация in situ FSC - forward site scatter HLA - human leucocyte antigens JCV - вирус John Cunnungam

M-CLL - chronic lymphocytic leukemia with mutated IgVH

MALT - mucosal-associated lymphoid tissue

MESF - molecules of equivalent of soluble fluorochrome

MFI - mean fluorescence intensity

NK - natural killer

PC-5 - Phycoerythrin-cyanine5 conjugate

PC-7 - Phycoerythrin-cyanine7 conjugate

PE - phycoerythrin

PE -phycoerythrin

PerCP - peridinin-chlorophyll-protein

SSC - site scatter

TCR-T-cell Receptor

U-CLL - chronic lymphocytic leukemia with unmutated IgVH VCA - вирусный капсидный антиген (viral capsid antigen) ZAP-70 - ¿¡-associated protein-70

Подписано в печать: 20.06.2014

Объем: 2,5 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2012 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д. 1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru