Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая гетерогенность гастродуоденальных заболеваний у детей и немедикаментозные методы их коррекции

Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский педиатрический медицинский институт

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Валентина Александровна

УДК 610.33-002-08+616. ЗЛ2-002-08

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре педиатрии 2 Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Шабапов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. Воронцов, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор К. М. Сергеева, доктор медицинских наук, профессор Е Л. Пайков.

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская

Академия.

Зашита диссертации состоится ^.У/.1?^.!"?. 1994 г.

ъ//. часов на заседании специализированного совета К 084.12.01 при Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте по адресу: 194100, Санкт-Петербург ул. Литовская, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент К. И. Пшеничная

Актуальность проблемы

Проблема хронических заболеваний органов пищеварения у детей является актуальной не только в гастроэнтерологии, но и в педиатрии в связи с широкой их распространенностью, которая составляет от 100 до 200 на 1000 детского населения (Баранов А. А., 1982; Мазурин А. В., 1984; Запруднов А. М., 1985). В структуре гастроэнтерологической патологии у детей гастродуо-дениты (ГД) занимают первое место (Куршин М. А.. 1980; Мазурин A. R , Запруднов А. М. , 1989). Актуальность проблемы определяется также возможностью трансформации ГД в более тяжелую патологию. Известно, что у 7- 2ZX детей с ГД развивается язвенная болезнь 12-перстной кишки - ЯБДК (Волков А. И. , 1986; Новик А. Е , 1986), а у 60-80Х взрослых больных формирование язв начинается в детском возрасте (Успенский ЕМ. , 1982). Кроме того показано, что такие заболевания как язва желудка и рак желудка (РЖ) у взрослых значительно чаще возникают на фоне атрофичес-ких изменений слизистой оболочки (Sipponen Р. et al., 1985; Клименков А. А. и др. , 1988), которые наблюдаются и при некоторых формах ГД у детей. В этой связи актуальным представляется установление дифференциально-диагностических критериев как предъязвенных состояний (этот процесс достаточно изучен), так и таких форм ГД, которые имеют отношение к предопухолевым изменениям (дисплазиям), уже в детском возрасте.

В настоящее время нет единой классификации и теории, которая смогла бы объяснить все многообразие клинических проявлений ГД. Среди них обращают на себя внимание два наиболее распространенных клинических варианта - язвенноподобный (ЯПГД) и гастритоподобный (ГПГД) (Мазурин A. R , 1984; Балашова Т. Ф., 1981). Если изучению ЯПГД посвящено много работ, доказана значительная роль в его возникновении кислотно-пептической агрессии и вполне обоснован высокий риск трансформации его в ЯБДК (Новик А. Е , 1985; Аминова А. И., 1993), то ГПГД практически не уделялось внимания исследователей. Нам не встретилось комплексных работ по обоснованию патогенетической гетерогенности ГД. Между тем, изучение этой проблемы представляется перспективным, поскольку ее решение позволит дифференцированно подходить к обоснованию лечения и прогнозированию исходов заболевания.

Сложность и многообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе ХГД. а также сочетанность поражения обусловливают необходимость одновременного назначения нескольких препаратов, что не только не повышает эффективность лечения, а, подчас, приводит к обратному действию, вызывая ряд побочных эффектов, вплоть до лекарственной болезни. Проблема лечения ХГД становится особенно актуальной в связи с увеличением частоты аллергических поражений желудочно-кишечного тракта при пищевой и лекарственной аллергии.

Неудовлетворенность результатами современной фармакотерапии, малая эффективность противорецидивного лечения, дающая высокий процент рецидивов гастродуоденальных заболеваний (ГДЗ), определяют необходимость поиска новых методов лечения, особенно таких, которые направлены на восстановление нарушенных связей между центральными и периферическими механизмами регуляции деятельности гастродуоденальной системы.

Альтернативой фармакотерапии в детской гастроэнтерологии могут служить некоторые немедикаментозные методы лечения, с помощью которых можно получить хорошие результаты и избежать побочных явлений (Запруднов А. М., Волков А. И. , 1993). К таким нетрадиционным и весьма перспективным методам лечения ГДЗ можно отнести иглорефлексотерапию (ИРТ), аксонорефлексотерапию (APT) с помощью аппарата "Аксон" и транскраниальную электростимуляцию (ТЭС) опиоидных структур мозга с помощью аппарата "Трансаир".

Наиболее древним методом лечения, не оставляющим сомнения в его терапевтической ценности, является ИРТ. Тем не менее в детской гастроэнтерологии этот метод не нашел достаточно широкого применения. APT является разновидностью рефлексотерапии и представляет собой дозированное воздействие слабым электрическим током на определенные гоны кожной поверхности больного. Этот метод в гастроэнтерологии ранее не применялся. Работ по использованию ТЭС в лечении ГДЗ у детей мы не встретили. ТЭС реализует свое воздействие путем активации опиоидергической системы (Айрапетов JL Н. и др., 1985; Лебедев ЕЕ и др., 1991) .' Благодаря своему многофакторному действию на организм, феномен чрескожной стимуляции структур головного мозга, входя-

щих в антиноцицептивную систему, получил широкое распространение в медицине, особенно в анестезиологии (Кацнельсон Я С. и др., 1686), при купировании болевых синдромов различной этиологии (Акимов Г. А., Волков А. К., 1087; Гриненко ЕЯ. и др., 1988). Имеются лишь краткие сообшэния о применении ТЭС для лечения язвенной болезни у взрослых (Зильбер К1Д. и др., 1987,1988).

Цель исследования состоит в выяснении клинико-патогенетических особенностей и механизмов развития различных форм ГДЗ у детей, а также в разработке и обосновании использования немедикаментозных методов лечения для повышения терапевтической эффективности. Для ее осуществления были намечены следующие задачи:

1. Изучить роль агрессивных факторов в развитии различных форм ГДЗ у детей, учитывая такие критерии как:

а) изменение кислотообразующей функции желудка;

б) изменение пепсиновыделительной и пепсиносинтетической функции желудка;

в) нарушение моторики (степень выраженности дуодено-гастрального рефдхкса);

г) влияние инвазии Helicobacter pylori (Н. p.) в слизистой оболочке желудка;

д) уровень гастрина сыворотки крови.

2. Охарактеризовать метаболические нарушения в СОЯ при разных вариантах ГДЗ у детей по изменению изоферментного спектра тканевой лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

3. Изучить особенности нитрозирующей способности желудочного сока у детей с разными формами ГДЗ.

4. Определить роль некоторых защитных факторов в возникновении различных форм ГДЗ у детей по следующим показателям:

а) уровню свободных и связанных сиаловых кислот (CK) в желудочном соке;

б) уровню кислых мукополисахаридов (КМП) и гликопротеидов (ГП) в желудочном соке;

в) активности лиэоцима в желудочном соке;

г) уровню бета-эндорфинов в сыворотке крови.

5. Изучить влияние ТЭС на функциональное состояние желуд-

ка и на течение заболевания у больных с различными формами

гдз.

6. Оценить терапевтическую эффективность ИРТ и изучить влияние этого метода на состояние агрессивных и защитных факторов у детей с различными формами ГДЗ.

7. Разработать методику лечения с помощью аппарата "Аксон" и определить терапевтическую эффективность APT у больных с разными формами ГДЗ.

8. Провести сравнительный анализ эффективности медикаментозного и ряда немедикаментозных методов лечения ГДЗ у детей и обосновать показания для использования каждого из методов лечения.

Научная новизна исследования. Впервые представлены доказательства гетерогенности ГДЗ у детей с позиций предъязвенных состояний, с одной стороны, и возможной эволюции в предопухо-левые изменения, с другой. На основании изучения некоторых патогенетических особенностей ГДЗ впервые выявлено, что при яэ-венноподобном (ЯПГД) и эрозивном гастродуоденитах (ЭГД), а также ЯЕДК характерно преобладание 3-й фракции пепсиногена, тогда как при гастритоподобном ГД (ГПГД) - уменьшение 1-й и преобладание 4-й фракции пепсиногена Впервые 'изучен изофер-ментный спектр тканевой ДЦГ у детей с ГДЗ и установлено преобладание ДДГ-1 у детей с неизмененной СОЖ и у больных с ЯПГД, ЭГД и ЯБДК, а также уменьшение \ЛДГ-1 и увеличение ЛДГ-5 при ГПГД, свидетельствующие об относительном преобладании к-субъ-единиц над Н-субъединицами и сдвиге метаболических процессов в анаэробную сторону. Впервые показана повышенная нитрозирующая активность желудочного сока, способствующая образованию канцерогенных нитрозосоединений (НС) из предшественников (аминов и нитрита) у детей с ГДЗ; установлена ее зависимость от рН желудочного сока, от форм заболевания и от примесей желчи и инвазии Н. р.

Впервые изучены защитные факторы, в частности, сиаловые кислоты и дизоцим в желудочном соке и бета-эндорфины в сыворотке крови больных в зависимости от клинических вариантов гастродуоденальных заболеваний у детей.

Впервые разработаны, апробированы и предложены для лече-

ния ГДЗ у детей такие высокоэффективные методы как ТЭС и APT, доказана их терапевтическая эффективность и целесообразность применения, особенно для лечения детей с ГДЗ аллергического происхождения.

Впервые в педиатрической практике апробирован метод ИРТ в соответствии с традициями китайской акупунктуры и с правилом У -СИН, доказана его высокая терапевтическая эффективность и рациональность применения в особо тяжелых случаях ГДЗ.

Разработан новый оригинальный способ лечения ГДЗ у детей с помощью аппарата "Аксон" (заявка на патент отправлена в Комитет по ЗАЛ России 01.12.93 г.), который рекомендован для использования в стационарных и амбулаторных условиях.

Практическая значимость.

В результате проведенной работы разработаны дополнительные диагностические критерии двух групп ГДЗ: ЯПГД, ЭГД и ЯВДК, с одной стороны, и ГПГД - с другой, которые имеют различный прогноз и требует различного подхода к лечению.

Разработаны, апробированы и предложены для практического применения три новых немедикаментозных метода лечения (ТЭС-те-рапия, ИРТ и APT) ГДЗ у детей, превосходящих по своей эффективности существующие рутинные методы фармакотерапии. Все эти методы доступны и экономичны, не имеют побочных эффектов и могут применяться в стационарных и амбулаторных условиях. Разработаны и обоснованы показания к применению каждого из этих методов. Использование предлагаемых немедикаментозных методов лечения ГДЗ у детей даст экономический эффект за счет сокращения сроков лечения и уменьшения потребления лекарств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гастродуоденальные заболевания у детей являются гетерогенными по клинической, функциональной и патогенетической сущности. Гиперпепсиногенемия, преобладание 3-й фракции пепси-ногена, преобладание Н-субъединиц ддг над М-субъединицами являются маркерами ЯПГД, ЭГД и ЯБДК и могут быть использованы для прогнозирования исходов заболевания.

2. Уменьшение 1-й фракции и увеличение коэффициента, отражающего ПГ-4/ПГ-1, больше 4, изменение изоферментного спектра ДДГ в сторону. увеличения катодных фракций и уменьшения

анодных, а также увеличение соотношения ЛДГ-5/ДДГ-1 являются маркерами тяжелых морфологических изменений СОЖ фундального отдела вплоть до атрофии и метаплазии. Однотипные изменения описаны при РЖ у взрослых, что указывает на возможную патогенетическую связь между ГПГД и РЖ.

3. Немедикаментозные методы (ТЭС, ИРТ и APT), впервые примененные для лечения ГДЗ у детей, являются высокоэффективными, не дают побочных влияний; они просты и могут быть использованы не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

4. Предложенные методы оказывают положительные эффекты на основные звенья патогенеза хронических гастродуоденальных заболеваний у детей, нормализуют тонус вегетативной нервной системы, процессы кислотообразования и моторику ЖКТ, обладают противоболевым действием, повышают факторы местной зашиты СОЖ и стимулируют процессы ее репарации.

5. Эффективность моновоздействия ТЭС, ИРТ и APT не только не уступает таковой при сочетанной комплексной медикаментозной терапии, но и значительно превосходит ее.

Апробация и внедрение результатов работы

Методы ТЭС, ИРТ и APT, как средства лечения, различных форм ГДЗ у детей, внедрены в практику специализированных гастроэнтерологических отделений при детском лечебно-диагностическом центре ТМО-19, городском детском диагностическом центре N1 С. -Иэтербурга, гастроцентре при детской поликлинике N 77 ТМО -111. Дифференциально-диагностические критерии некоторых форм ГДЗ, обоснованные в диссертации, используются при обучении слушателей курсов повышения квалификации на кафедре педиатрии 2 СПб МАЛО.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены на заседании научного педиатрического общества С. -Петербурга (1989,1990), на Ш съезде детских врачей Узбекистана (1988), на Всесоюзных конференциях "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький, 1990; Мэсква, 1992), на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), на Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва, 1990), на конференции "фоническое воспаление и заболевания

органов пищеварения" (Харьков, 1991), на Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии" (Железноводск, Ессентуки, 1991), на конференции "Новые методы теоретической и практической физиологии (Екатеринбург, 1992), на международной конференции МАИР "Nitroso compounds: biological mechanisms, exposures and cancer etiology" (Hawaii, USA; 1-2 November. 1991), на научных заседаниях кафедры педиатрии СПб факультета усовершенствования врачей ПМИ (1994) и проблемной комиссии "Педиатрия" СПб МАШ (1994).

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа Объем и структура диссертации: Работа изложена на 334 страницах машинописного текста, иллюстрирована 103 таблицами и 26 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела о материале и методах, 4 глав с изложением ру-эультатов собственых исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 310 работ отечественных и 148 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу данной работы положены результаты обследования, лечения и последующего наблюдения 474 детей с ГДЗ в возрасте от 5 до 15 лет, в том числе 216 (45,6%) мальчиков и 258 (54.4Z) девочек. Программа обследования больных включала изучение анамнеза и объективного статуса пациентов, общие клинические методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, мочи, копрограммы), оценку вегетативного статуса больных. Всем больным проводилось в динамике фракционное желудочное зондирование с применением субмаксимального гистаминого теста

Верификация диагноза и контроль за лечением осуществлялись методом фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) фиброскопом 6IF-20 фирмы "Olimpus". Для уточнения характера структурных изменений СОЖ проводилась прицельная биопсия из средней трети фундального отдела желудка по передней стенке и из антрального отдела. Гистологические препараты консультировались профессором Б. Г. Лисочкиным.

Содержание пепсина в желудочном соке определяли методом Ансона и Мирского, а также у части больных - модифицированным нами методом В. П. Калиновского (1977) с помощью фотопластин.

Экспресс диагностика хеликобактериоэа осуществлялась посредством определения концентрации мочевины в натошаковой порции желудочного сока с помощью биотеста Лахема (Брно, Чэхосло-вакия), уреазным методом Arvld (1987), а также путем бактериоскопии отпечатков биоптатов СОК, окрашенных по Граму.

Изоферментные спектры пепсиноген-пепсина (ПГ) и ЛДГ в би-оптатах слизистой оболочки из фундального отдела желудка определяли совместно с Е Ф. Приворотеким методом электрофореза на носителях гель-агарозы фирмы "Beckman" (США). Эта часть работы выполнялась в биохимической лаборатории ЦКДЛ BMA (зав.- Сомова Т.Е).

О состоянии защитных факторов желудочного сока судили по содержанию CK, КЫП, ГП и лизоцима. CK в желудочном соке больных определяли тиобарбитуровым методом по Warren в модификации Е П. Калиновского (1963). Суммарное содержание КМП и ГП в желудочном соке определяли с помощью альцианового синего по методу Piper (1970). Активность лизоцима желудочного сока оценивалась с помощью нефелометрического метода по Е Г. Дорсфейчук (1968).

Нитрозирующую способность образцов желудочного сока, полученного от больных определяли in vitro по реакции нитрозиро-вания диметиламина нитритом натрия (после их добавления соответственно 50 мкл и 100 мкл 0,1 У раствора в 1 мл пробы) с образованием нитрозодиметиламина, «количество которого регистрировали с помощью газожидкостной хромотографии согласно ЕЕДикуну и соавт. (1987). Кроме того определяли содержание исходного (базального) нитрозамина (НА) в образцах желудочного сока.

Содержание гастрина и пепсиногена в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием тест-набора фирмы "Cea-Ire-Sorin" (Франция). Эта работа проводилась совместно с Е Ф. Приворотским и радиоизотопной группой (рук.-д.м.н. Ю,Ф.Бобров) лаборатории эндокринологии НИИ онкологии им. Е Е Штрова.

Содержание Оета-эндорфинов в плазме крови в динамике определялось радиоиммунологическим методом с использованием набора стандартных сывороток фирмы. "Imnuno Corporation" (США).

Методы лечения больных.

Для изучения эффективности различных способов лечения использовали комплекс медикаментозной терапии (антациды, средства. нормализующие моторику, репаранты), ТЭС, ИРТ и APT, а также сочетание каждого из методов с медикаментами. Всем детям лечение назначалось на 2 -3-й день пребывания в стационаре после первичного обследования. В случаях инвазии Н. р. больным всех групп назначали специфическое лечение (де'нол, трихопол, фуразолидон). Все методы лечения проводились на фоне лечебно-охранительного режима и соответствующей диеты по Певзнеру.

Процедуры ТЭС проводились электростимулятором "Транс-аир- 2" (производства п/я "Сигнал", г.Кировск, .Ленинградской области). Методика применения ТЭС для лечения хронических гаст-родуоденитов и язвенной болезни у детей была разработана; нами совместно с д. м. н. Е П. Лебедевым (Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН) и С. а Рычковой. Электровоздействие осуществлялось через электроды, прикладываемые к коже лба (катод) и позади ушных раковин (анод), • сочетанием постоянного и импульсного токов (частота прямоугольных импульсов 77 ги, длительность импульса 3,5 мс), при соотношении токов 2:1 и средней суммарной силе тока 4-6 мА. Средняя длительность процедуры ТЭС составляла 25-30 минут. Обшлй курс лечения состоял из 8-12 сеансов ТЭС в зависимости от формы заболевания.

Метод ИРТ использовался в лечении детей с учетом патогенетических нарушений при разных формах поражения гастродуоде-нальной системы. Применяли возбуждающий или тормозной методы в зависимости от нарушения соответствия медду защитными свойствами СОЖ и агрессивными факторами желудочного сока. Акупунк-турную рецептуру составляли на основе классических канонов терапии чжень-цзю (Гаваа Лувсан, 1986). Использовали корпораль-ные точки, сначала общего действия, далее - по правилу У-СИН и затем точки местносегментарного действия (меридианы Е, IG, QI, RP, VB). Курс лечения состоял из 10 сеансов.

Для лечения гастродуоденальных заболеваний у детей мы

впервые использовали аппарат "Аксон-02". Имеется разрешение на использование этого прибора в медицинской практике (утверждено Комитетом по новой технике ГТУ Минздрава СССР, протокол N 1 от 08.02.89 г.).

Мы использовали две разработанные нами методики лечения с помощью аппарата "Аксон". При проведении курса лечения по первой методике (АРТ-1) производили воздействие выносным электродом на биологически активные участки кожи у больных в месте проекции пораженных органов, вонах Захарьина-Геда и сегментарной вегетативной нервной системы. В соответствии с методикой 2 (АРТ-2) осуществляли воздействие на участках кожи в местах проекции трех основных систем, обеспечивающих гомеостаз организма - нервной, эндокринной и иммунной. Патентная заявка на приоритетность этих методик отправлена в Комитет по ЗАЛ России 01.12. 93. Црибор работает по принципу обратной свяви, поэтому с участков, расположенных над органами и системами, не вовлеченными в патологический процесс, сигнал не поступает.

Оценка клинической эффективности методов лечения во всех группах больных производилась слепым методом на 20-21-й день от момента госпитализации путем сопоставления общего состояния каждого больного в отдельности до и после лечения, а также динамики данных лабораторного исследования (показателей секрето-и кислотообразования, содержания защитных факторов в желудочном соке, уровня сывороточного гастрина и концентрации бе-та-эндорфинов в крови). Эффективность лечения больных после курса лечения оценивалась по общепринятым критериям, в том числе:

- наступлению полной клинической ремиссии;

- наступлению значительного улучшения состояния больного;

- наступлению частичного улучшения;

- отсутствию эффекта от лечения.

Все полученные цифровые результаты были подвергнуты математической обработке на компьютере "Amstrad" с использованием статистической программы "Statgraphics" для определения достоверности различий между признаками и корреляционных взаимозависимостей. Кроме того, в ряде случаев статистическую обработкз производили традиционно, используя точный метод Фишера (Гублер Е.В. ,1978).

Результаты исследования и их обсуждение

ССследовано 474 ребенка в возрасте от 5 до 15 лет с ГДЗ, из них с ХГД - 388 (81,87.) детей, с ЭГД - 23 (4.8Х), с ЯБДК -43 (9,17.), с ЯБЯ - 5 (1,17.) и ФРЖ - 15 (3,22) детей. Представленный состав больных не отражает структуру ГДЗ, поскольку пациенты подбирались специально с учетом поставленных задач. Больные с ЯБ и ФРЖ составили группы сравнения. В условно-контрольную группу с так назывемыми функциональными расстройствами желудка (ФРЖ) вошли 15 детей, которые поступили в стационар с характерным для поражения желудка клиническим симптомокомплек-сом, но при детальном обследовании у них не было выявлено эндоскопических и гистологических признаков изменений СОК.

Самую многочисленную группу Сольных (388) составили дети, страдающие ХГД. В существующей классификации нет разделения ХГД на различные клинические Форш Однако, некоторые авторы (Наэурин А. а , 1984; Балашова Т. Ф. , 1981) при описании клинических проявлений используют термины ЯПГД и ГПГД. Неоднородность клинической симптоматики ХГД, очевидно, обусловлена не только распространенностью и глубиной патологического процесса, но, возможно, и различным генезом. Выяснение этого вопроса являлось одной из основных задач данной работы. Для ее решения все больные с признаками ХГД после соответствующего обследования были разделены на две группы, в одну из которых вошли 243 ребенка с ЯПГД и в другую - 145 детей с ГПГД. Больные этих групп отличались как по клиническим проявлениям, характерным соответственно для ЯБДК или хронического гастрита, так и по данным лабораторно-инструменталъного обследования, свидетельствующим в первом случае о преобладании поражения пилороант-рального отдела желудка, во втором - о преимущественном поражении фундального отдела желудка.

Распределение больных по полу при этих двух вариантах ГД было неодинаковым: среди детей с ЯПГД преобладали мальчики (53,9Х), тогда как при ГПГД девочек было вдвое больше, чем мальчиков (66.6Х).

Частота наследственной отягощенности у детей с ЯПГД и

ГПГД была высокой, но не одинаковой. Гак, у детей с ЯПГД чаще выявлялась наследственная отягощенность (75,72), чем у детей с ГПГД (61,82). У родственников детей с ЯПГД в 2 раза чаще отмечалась ЯБДК (4,5%), чем в семьях детей с ГПГД. Вместе с тем, РЖ значительно чаще наблюдался у родственников детей с ГПГД (2,32 против 0,92 в семьях больных ЯПГД; р<0,05). Это может свидетельствовать об общгй патогенетической обусловленности ЯПГД и ЯБДК, и ГПГД И РЖ.

Неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 'матерей с ГПГД достоверно чаае, чем у матерей сравниваемой группы (58,42 и 42,3%, соответственно; р <0,05). Эти данные подтвердцают, что антенатальные и перинатальные факторы имеют большее значение в генезе возникновения ГПГД, нежели ЯПГД.

Дети с ЯПГД и ГПГД имели отличия в клинической картине заболевания. Так, у больных ЯПГД ведущими клиническими приэна-камй были - интенсивные боли с локализацией в пилородуоденаль-ной зоне (85,62), часто натощаковые (83,12), мойнигановский ритм боли (552), и ночные боли (45,72). Характерной была сезонность обострений (у 75,62 больных). При пальпации живота обычно отмечались напряжение мышц брюшной стенки и болезненность в пилородуоденальной зоне (93,82), резко' положительный симптом Менделя (792).

Для больных ГПГД было характерно преобладание диспепсического синдрома (тошнота, отрыжа, снижение аппетита, чувство распирания после еды) над болевым. Ноющие боли локализовались в эпигастрии (84,12), возникали во время еды (24,82) или сразу после еды (82,72). При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в эпигастрии (97,22), умеренно (28,92) или слабо положительный (38,62) симптом Шнделя. У большинства больных (842) с ГПГД "стаж заболевания" был более 3-х лет, тогда как у детей с ЯПГД такая длительность болезни была отмечена только у 40,32.

Таким образом, клинический симптомокомплекс у детей с ЯПГД был сходен с таковым при ЯБДК, а ведущими в клинической картине ГПГД были симптомы гастрита.

Эндоскопические заключения в группе детей с ЯПГД чаше свидетельствовали о поверхностном антральноы (56,72), реже по-

верхностном распространенном гастрите (20,9%) в сочетании с поверхностным бульбитом. У детей с ГПГД нередко (58.3Х) патологические изменения в фундальном отделе преобладали над изменениями в антральном отделе желудка и сочетались с поверхностным дуоденитом.

При сопоставлении морфологических изменений СОЖ у Сольных с разными формами ХГД установлено, что у детей с ЯПГД преобладали легкие формы поражения СО фундального отдела(поверхностный гастрит или гастрит с поражением желез, но без атрофии). У больных ГПГД гораздо чаще наблюдались тяжелые морфологические изменения. Так, из 42 биптатов СОЖ с выявленными атрофическими изменениями (в том числе и метаплазией желез) 41 принадлежал больным ГПГД.

При анализе агрессивных факторов желудочного сока у детей с различными формами ГДЗ самые высокие цифры кислотности (в .23 раза превышающие средние нормальные показатели) оказались у больных ЯБДК, и близкие к ним - у больных ЭГД и ЯПГД Кислотность у детей с ГПГД имела тенденцию к понижению, у 1/4 больных была снижена. Агрессивные свойства желудочного сока у больных ЯПГД, ЭГД и ЯБДК усугублялись нарушением соотношения кислых и щелочных валентностей с преобладанием в сторону кислых, о чем свидетельствовал низкий ЩКК у больных указанных групп. У детей с ГПГД ЩК был в пределах нормы.

Агрессивные свойства желудочного сока в значительной мере зависят от его протеолитической активности. Протеолитическую функцию мы оценивали по содержанию пепсина в желудочном соке и по уровню ПГ-1 в плазме крови. Уровень пепсина желудочного сока, также как и ПГ-1 в сыворотке крови коррелировал с уровнем кислотности и был максимальным у детей с ЯБДК, ЭГД и ЯПГД (177,6+22,9; 141,9+11,4; 138,2+19,8 нг/мл, соответственно). Уровень ПГ-1 крови у детей с ГПГД существенно не отличался от такового в контроле (97,2+11,2 и 73,8+19,1, соответственно; р> 0,05) и был достоверно ниже, чем у больных сравниваемых групп.

При сопоставлении средних уровней сывороточного ПГ в зависимости от морфологического состояния СОЖ выявлены следующие особенности. Максимальные показатели уровня ПГ, аналогичные таковым при ЯБДК, зарегистрированы у больных с гастритическими

изменениями СОЖ с поражением желез. Уровень ПГ плазмы кров существенно не отличался у детей с нормальной СОЖ, поверхност ными и атрофическими изменениями. Полученные результаты проти воречат литературным данным об уменьшении уровня ПГ у взрослы больных по мере нарастания атрофических изменений СОЖ. Данны факт у детей можно в какой-то мере объяснить меньшей, чем взрослых степенью атрофии СОЖ, затрагивающей только обкладоч ные клетки, в то время как главные клетки повышенной выработ кой ПГ компенсируют недостаточную его активность при дефицит кислоты.

Количественные изменения уровня пепсиногена у больных разными формами ГДЗ сочетались с качественными, о чем свиде тельствовали особенности изоферментного спектра ПГ в биоптат СО фундального отдела желудка У детей с ЯПГД, ЭГД и ЯБДК от мечались однотипные соотношения фракций ПГ с максимальным пре обладанием 3-й фракции. Изоферментный спектр ПГ у больных эти групп существенно не отличался от спектра ПГ у детей с ФРЖ. отличие от них, у детей с ГПГД максимальной была 4-я фракция и выявлялось значительное снижение 1- и 3-й фракций, по срав нению с аналогичными показателями у больных ЯПГД и ЯБДК.

Особенно демонстративные различия в изоферментном спектр ПГ у больных ЯПГД и ГПГД подтверждает коэффициент, представля пций соотношение ПГ-4/ПГ-1, который при ГПГД был равен 4,2 при остальных формах ГДЗ колебался в пределах от 1,1 до 1,3, в нормальной СОЖ - 1,9-

Анализ изоферментного спектра пепсиногена-пепсина в зав» симости от морфологического состояния СОЖ выявил также угнете ние ПГ-1 при атрофических изменениях СОЖ, в то время кг спектр изоферментов при неизмененной СОЖ и поверхностном гаст рите был сходным. Коэффициент ПГ-4/ПГ-1 был максимальным пг атрофических изменениях СОЖ (5,9+1,8), при поверхностном гаст рите (1,9+0,3), гастрите с поражением желез (2,1+0,4) и в hoj мальной СОЖ (1,5+0,3).

Таким образом, однотипность изменений изоферментног спектра ПГ при ГПГД и атрофическом гастрите подтверждает тол дественность не только морфологических, но и биохимически процессов в СОЖ при атрофическом гастрите и ГПГД. В то же в ре

мя однонаправленность биохимических изменений при клинических вариантах заболевания и морфологических изменениях СОЯ свидетельствует об общности их патогенетических механизмов.

Поскольку биохимические изменения возникают, как правило, раньше морфологических, то сдвиги в изоферментном спектре ПГ можно считать маркером фенотипических поломок, характерных для ЯПГД и язвенной болезни, с одной стороны, и ГПГД и хронического атрофического гастрита - с другой. Разнонаправленные сдвиги в изоферментном спектре ПГ больных ЯПГД и ГПГД свидетельствуют о различиях в их патогенезе. Вместе с тем, однотипность изменений изоферментного спектра при ЯБДК, ЯПГД и ЭГД, объединяют патогенетическую сущность этих заболеваний. Повыпение содержания 3-й фракции ПГ является маркером язвенно-эрозивного поражения, тогда как уменьшение содержания 1- и 3-й фракций ПГ -маркерами атрофических изменений СОК. Поскольку ПГ является маркером высокодифференцированной функции желудка (Гиг1Ьа1а С. 1975), то "выпадение" или уменьшение 1-й фракции ПГ при' ГПГД можно считать свидетельством нарушений дифференцировки железистого аппарата желудка.

В эксперименте в процессе развития рака желудка у крыс, вызванного канцерогеном, также наблюдались сначала уменьшение, а затем и исчезновение 1-й фракции ПГ, еще до возникновения РЯ (ГипЬа1а С. е1 а1., 1975). Аналогичные результаты получены Е П. Калиновским (1968) при изучении изоэнзимного спектра СОЖ у больных раком желудка.

Следовательно, изменения в изоэнзимном спектре ПГ в сторону уменьшения или "выпадения" отдельных фракций можно рассматривать как фактор риска развития рака желудка. Обнаружение подобных нарушений при ГПГД может свидетельствовать о патогенетической связи между ГПГД и РЖ, а появление их в детском возрасте дает основание принципиально иначе рассматривать отдаленный прогноз данной формы ГДЗ у детей.

Немаловажное значение в возникновении ГДЗ имеют нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. По результатам данного исследования наиболее часто моторные нарушения в виде ДГР и ГЭР наблюдались у больных ЯБДК и ЭГД - 86,9Х и 50Х соответственно, в то время как у детей с ЯПГД и ГПГД - только у 1/3

(Зольных. Степень выраженности ДГР зависела от инвазии Ер. и формы заболевания. Так, выраженный ДГР III степени преобладал у детей с ГЦГД. Возможно, что в генезе ГПГД моторные нарушения не играют самостоятельной роли, а являются вторичными, вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции и лишь усугубляют течение заболевания.

Это предположение подверждается в нашей работе анализом анамнестических данных, который показал, что у 78Z больных с моторно-эвакуационными нарушениями есть указания на пре- и перинатальную отягощенность. В связи с этим, есть основание полагать, что фактором, способствующим возникновению мотор-но-эвакуационных нарушений желудка у детей, могут быть функциональные изменения соответствующих структур мозга вследствие перинатальной гипоксии, которая чаше всего имела место у детей с ГПГД.

• Кроме того, проведенные нами сопоставления свидетельствуют о том, что ДГР является одним из важных патогенетических звеньев в формировании ГДЗ, особенно такой формы как ЭГД. От стойкости и объема забрасываемого в антральный отдел" желудка дуоденального содержимого, в состав которого входят протеоли-тические ферменты поджелудочной железы и компоненты желчи, зависит степень морфологических изменений СОХ.

Изучение содержания гастрина при ГДЗ выявило относительную гипергастринемию у детей с ЯБДК (53,4+5,6 против 31,0+5,3 пг/ид при ФРХ; р <0,05). Отмечалась обратная зависимость между концентрацией гастрина и распространенностью патологического 'процесса. Наибольшее содержание гастрина определялось у больных с изолированным поражением антрального отдела желудка и ДПК (42,5+6,0 пг/мл), наименьшее - при сочетании ГД с рефлюкс-эзофагитом (14,4+2,61). У больных с моторно-эвакуационными нарушениями в виде ДГР содержание гастрина было достоверно выше, чем у больных без ДГР. Полученные данные согласуются с общеизвестными физиологическими аффектами гастрина, выражающимися в поддержании тонуса нижнего пищеварительного сфинктера и расслаблении пилорического.

Б последние годы большое внимание уделяется изучение Е р., как одного из возможных факторов, способствующих разви-

тию заболеваний гастродуоденальной системы. Из 152 обследованных нами больных частота выявления Е р. составила 59,8%. Чада всего Яр. определялась у детей с ЭГД Í90%) и ЯБДК (100%), реже - с ЯПГД (53,6%) и ГПГД (39,3%).

Известно, что некоторые формы хронического гастрита (в частности, с атрофией и метапластическими изменениями СОЖ) относятся к предраковым состояниям и при соответствующих условиях могут привести к возникновению РЖ (Климентов А. А. и др., 1988; Sipponen Р., 1985). Это положение хорошо доказано для больных старше 40 лет. Однако, аналогичные формы гастрита не являются редкостью и в детском возрасте.

Несмотря на кажущуюся несовместимость понятий "ребенок и рак", мы сочли целесообразным попытаться выявить возможные общие отклонения от нормы в структуре и функциях клеток при некоторых формах ГДЗ у детей и злокачественной трансформации . у взрослых. Следуя такой методологической идее, мы решили изучить изоферментный спектр ЛДГ при различных формах ГДЗ у детей и изменение его в зависимости от структурной перестройки СОЖ.

При анализе результатов наших исследований обращали на себя внимание отчетливые и однонаправленные изменения количественного соотношения фракций ЛДГ в биоптатах СОЖ детей с хроническими заболеваниями иелудка,' по сравнению с контролем. Практически во всех образцах СОЖ наблюдалась унификация спектра, заключающаяся в увеличении катодных изоферментов (4-й, и, главным образом, 5-й фракций; р<0,05) наряду с уменьшением ЛДГ -1 (р<0,05). Особенно ярко это демонстрировал коэффициент, представляющий соотношение ЛДГ-5 к ДЦГ-1, который составлял при ЯПГД - 0,03+0,01, ЯБДК - 0,06+0,02, ФРЖ - 0,03+0,01; а при ГПГД - 0,18+0,09 (р<0,05). Отсутствие существенных различий в активности ЛДГ-1 и ДДГ-5 у детей с ЯПГД и ФРЖ, лишний раз доказывает, что из всех представленных форм поражения желудка у детей, при ЯПГД слизистая оболочка фундального отдела страдает меньше всего, а метаболические процессы в ней существенно не нарушена

Выявленная тенденция нашла подтверждение при анализе иво-ферментного спектра ДДГ в зависишсти от степени морфологических изменений СОЖ. Оказалось, что чем тяжелее были морфологи-

ческие изменения СОЖ, тем выраженнее представлен сдвиг в сторону увеличения ЛДГ-5. Изоферментный спектр ЛДГ у детей с поверхностными гастритичесгами изменениями и неизмененной СОЖ практически не отличался. При гастрите с поражением желез выявлялось увеличение катодных фракций ЛДГ и уменьшение ЛДГ-1, а соотношение ЛДГ-5/ЛДГ-1 было е 12 раз больше, чем у детей с нормальной слизистой оболочкой фундального отдела желудка (р<0,05). При атрофическом гастрите эти различия были еще более существенными и коэффициент составил 0,36, превышая аналогичный показатель в контрольной группе в 35 раз. По мере нарастания структурных изменений СОЖ отмечалось снижение Н-субъединиц за счет относительного увеличения Ы-субгединиц, что проявилось достоверным уменьшением соотношения Н/М. Так, у больных гастритом с поражением желез соотношение Н/Ы составило 2,4, при атрофическом гастрите - 1,8, тогда как в контроле -5,8.*

Высокая достоверность различий в изоферментном спектре ДДГ СОЖ у детей с разными формами поражения желудка, подтверждает гетерогенность гастродуоденальной патологии и свидетельствует о возможности использования этих изменений в качестве дифференциально-диагностических критериев. По величине коэффициента ЛДГ-5/ЛДГ-1 можно с достаточной степенью вероятности судить о тяжести морфологических изменениях СОЖ. Так, показатель ЛДГ-5/ДДГ-1 выше 0,02 дает'основание подозревать начинающийся атрофический процесс, а коэффициент выше 0,4 свидетельствует о выраченных атрофических изменениях в СОЖ.

Таким образом, отклонения в изоферментном спектре ДЦГ свидетельствуют об измененной активности метаболических процессов в СОК в сторону превалирования анаэробных, в отличие от нормальной СОЖ, где преобладают аэробные процессы. Эти изменения нарастают по мере усугубления структурной перестройки СОЖ.

Подобные изменения можно рассматривать, с одной стороны, как повышение компенсаторных возможностей СОЖ, страдающей от гипоксии при гастрите, поскольку известно, что М4 ДЦГ катализирует превращение пирувата в лактат лучше, чем Н1 ЛДГ, и, следовательно, ткани с большим содержанием М-субъединиц могут производить энергию путем анаэробного гликолиза С другой сто-

рсны, рядом авторов (Шалот В. С., Горажанская Э. Г.. 1974; Henderson D. Е. et al., 1974) были показаны аналогичные изменения в распределении изоферментов ЛДГ в СОЖ Сольных раком желудка и высказано мнение, что тип изоферментов ЛДГ в тканях отражает степень дифференцировки ее клеток. Если принять во внимание эту точку зрения, то нельзя исключить связь специфических изменений ЛДГ в COI при ГДЗ у детей с гастроканцерогв-незом у взрослых.

Для обоснования этой гипотезы предстоит ответить на многие вопросы; не обусловлены ли указанные сдвиги в изоферментном спектре ЛДГ влиянием наследственных факторов; в какой мере они обратимы в результате проводимой терапии, в какой мере они специфичны для гастроканцерогенеза и т. д. Пэдобных работ в доступной литературе нам не встретилось. Тем не менее представляется целесообразным уже сейчас относить детей с хроническими заболеваниями желудка, особенно с атрофическим гастритом, в группу повышенного онкологического риска для проведения своевременной профилактики РЖ.

Создание надежных биохимических маркеров предрасположенности к гастроканцерогенезу уже в детском Еоэрасте поэволит выделить группы повышенного риска по хроническому атрофическо-му гастриту и PI, повлияет на эпидемиологию этих заболеваний, особенно у лиц молодого возраста. Одними из таких маркеров, по нашему мнению, может стать тканевая ЛДГ и изоферменты ПГ.

Среди предполагаемых факторов, способствующих развитию диспластических процессов в СОЯ. наше внимание привлекли N-нит-роаосоединения (НС), которые широко распространены в окружающей человека среде и обладают выраженным генотоксическим и канцерогенным эффектом (IARC,1975; BOG, 1981; Боговский П. А., 1985). Главная особенность канцерогенных НС состоит в том, что они легко синтезируются в желудочно-кишечном тракте ив их предтествеников (аминов и амидов с нитратами и нитритами), которые практически всегда поступают в организм человека с пищей, питьевой водой и напитками, а нередко - в виде лекарств (Sander. 1971; ВОЗ, 1981; Рубенчик В. Л., 1990). В настоящее время доказано, что желудочный сок является средой, влияющей на процесс образования НС из предшественников и при выраженной

патологии СОЖ у взрослых нитрозирующая активность желудочного сока значительно повышена (Дикун ILE и соавт. , 1987; Ермилов Е Е и др., 1989).

Результаты проведенного нами изучения желудочного сока у детей с ГДЗ показали, что в нем могут определяться незначительные количества так называемых базальных НА (даже без добавления предшествеников) - 18,1-36,6 нг/мл. Их уровень зависел от рН желудочного сока, достигая максимальных значений при рН 3,6-7,0, т.е. в диапазонах рН, при которых отсутствует свободная HCL.

Нитрозируюшая активность желудочного сока, оцениваемая in vitro по образованию НДМА из ДМА в присутствии нитрита натрия, была выше у детей с ЯПГД, чем ГПГД (средние показатели 3,17 и 1,85 мкг/мл, соответственно; р<0,05) и имела обратную зависимость от рН желудочного сока, т. е. была максимальной при рН до 2,5*( 3,59+0,36 мкг).

Стимулирующее влияние высокой кислотности желудочного сока на процесс образования НС, с химической точки зрения, можно объяснить катализирующим действием кислоты на превращение аминов, обладающих основными свойствами.

По мере увеличения BAO (больше 5) у детей d ГПГД увеличивалось количество синтезирующихся НС из предшествеников, достоверно превышая их содержание при ЯПГД. Наоборот, при BAO меньше 1,0 у детей с ГПГД активность нитрозирования была почти в 3 раза ниже, чем при ЯПГД. По-видимому, в желудочном соке больных ГПГД содержатся какие-то ингибирующие процесс нитрозирования вещества, оказывающие свой эффект при малом объеме сока. С увеличением продукции кислоты, вероятно, ингибирующие компоненты в желудочном соке теряют свое действие из-ea разведения или истощения своего синтеза.

Нами впервые выявлен ингибирующий характер влияния инвазии Н. р. на реакцию нитрозирования вопреки ожидаемой стимуляции этого процесса У детей с ГПГД в присутствии Е р. базальный уровень НА был ниже, чем без Ер., в тоже время у детей с ЯПГД инвазия Е р. не оказывала существенного влияния на базальный уровень НА в желудочном соке. Этот факт можно объяснить следующим образом. На синтез НС влияет , в основном.

аэробная флора (Е. coll, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumonia, и др.), которая появляется в желудке при снижении кислотности, и этим объясняется увеличение базального уровня НА при ГПГД.

Ингибирующее влияние Н. р. на синтез НС, возможно, обусловлено уменьшением концентрации мочевины в желудочном соке под действием уреазы, выделяемой этими микроорганизмами, а мочевина стимулирует синтез НС (В. Б. Ермилов и др., 1989). Кроме того, возможно, К р. является антагонистом микроорганизмов, участвующих в синтезе НС. Этим объясняется более низкий ба-зальный уровень НА при инвазии Ер. у детей с ГПГД, чем таковой в желудочном соке больных без инвазии Н. р. В отсутствии Ер. синтез базальных НА идет, главным образом, под влиянием, нитрат-восстанавливающей микрофлоры, но активность нитроаирова-ния при этом все же ниже, чем в тех случаях, когда катализатором этого процесса является HCL. Вот почему, скорость нитрози-рования у больных ГПГД меньше, чем у детей с ЯПГД, хотя базальный уровень НА у детей с ГПГД без инвазии Е р. был достоверно выше, чем у больных с ЯПГД. не инфицированных Е р., и превышал уровень НА у детей с ГПГД, инфицированных Е р.

Примесь желчи, забрасываемая в желудок при ДГР, стимулировала реакцию нитрозирования у детей с ЯПГД в 1,5 раза, а у детей с ГПГД - в 2,6 раза. Вероятно, модифицирующее влияние желчи объясняется стимулирующим действием самих желчных кислот на синтез НС или разведением желчью ингибирующих нитрозообра-зование компонентов в желудочном соке.

По мнению ряда авторов (Elder G. В. et al. ,1982; Mlrvish S. S. et al., 1983; Eisenbrandt C. et al. ,1984; Рубенчик Б. JL , 1990), хронический атрофический гастрит и повышенная концентрация НА в желудочном соке являются важными биологическими маркерами предрасположенности к раку желудка. Появление их уже в детском возрасте и увеличение экспозиции канцерогенных веществ в желудке делает риск онкопатологии в будущем вполне реальным.

В патогенезе ГДЗ, наряду с повышением агрессивных факторов желудочного сока, важное значение имеет понижение защитных свойств СОЖ. Защитные функции в значительной мере определяются

содержанием мукополисахаридов, важным компонентом которых является СК, обусловливавшие вяакость желудочной слизи (Панаева Э.Ф. , 1973; Беркос О.Е , 1974; Рабинович П.Д., 1980).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что уровень связанных СК у больных различными формами ГДЗ практически не отличался. Вместе с тем, выявлено заметное снижение концентрации свободных СК в базадьную фазу секреции у детей с ЭГД (3,7+0,6 х 10 -3 мкмоль/л) и ЯБДК (3,1+1,3 х 10 -3 мкмоль/л), по сравнению с аналогичными показателями у больных с ЯПГД и ГПГД (5,9+0,8 и 5,8+0,8 х 10 -3 мкмоль/л, соответственно). По-видимому, этр свидетельствует о декомпенсации продукции КЫП у больных с ЯПГД и ЯБДК.

Показатели дебитов свободных и связанных СК в базальной фазе секреции, отражающие продукцию этих вещэств в единицу времени, имели зависимость с уровнем кислотообразования и были максимальными у больных ЯБДК.

После стимуляции гистамином происходило незначительное увеличение концентрации и продукции СК у детей с ГПГД. У больных других групп отмечалась тенденция к снижению этих показателей по мере увеличения кислотно-пептического фактора, что свидетельствует о нараставшей декомпенсации в деятельности слизеобразующих клеток по продукции защитных мукополисахаридов в условиях стимуляции.

Связанные СК в желудочном соке свидетельствуют, по-видимому, о содержании низкомолекулярных гликопротеидов, попадающих в желудочный сок, с одной стороны, sa счет "вымывания" из слизистого геля, и, с другой стороны, частичного расщепления высокомолекулярных гликопротеидов с образованием низкомолекулярных гликопротеидов, которое происходит под влиянием возрастающего кислотно-пептического фактора

Что касается свободных СК, то их концентрация в желудочном соке повышается под влиянием более мощных факторов, так как соединение СК с белковым компонентом является намного более прочным, нежели химические связи кислых мукополисахаридов с белками (Pearson а P. et al., 1981). Увеличение концентрации свободных СК в желудочном соке у больных ЯПГД и ГПГД свидетельствует скорее всего об уменьшении количества гликопротеи-

дов, находящихся в форме полимера. Следовательно, структура геля у них более слабая, поэтому возможно ослабление защитных свойств слизистого покрова Причем у больных ЯПГД это может быть обусловлено усиленным разрушением слизи из просвета под действием пепсина У больных ГПГД. возможно, имеет значение повреждение слизистой оболочки, связанное с гастритом и повышенным высвобождением дизосомальных ферментов (протеаз), которые способны разрушать слизь (Younan М. et al., 1982; Fahln R. E. et al. ,1983). Альтернативным объяснением молвт быть незавершенный биосинтез гликопротеидов в клетках COI у этих больных.

В СО желудка и ДПК существует равновесие между секрецией слизи и ее разрушением (Alien А., 1981). Шэгому повышение дебита связанных СК при ЯПГД в ответ на увеличение кислотно-пеп-тического фактора свидетельствует о достаточной компенсаторной функции эпителиального покрова COI, и истончение слизистого геля не происходит. Напротив, у больных ЭГД и ЯБДК снижение концентрации связанных СК и достоверное уменьшение дебита свободных СК. по сравнению с таковыми при ЯПГД, свидетельствует о декомпенсации слизеобрааующей функции COI, вследствие чего наступает истончение слизистого геля и появляются эрозии и язвенные дефекты.

Наиболее демонстративно этот процесс отражают, т. н. коэффициенты зациты (КЗ)'по свободным и связанным СК, которые были использованы нами с целью более объективной оценки нарушений физиологического равновесия между кислотно-пептической агрессией и аащитной функцией СОИ. При ЯПГД, когда не нарушена целостность COI, а, следовательно, и пристеночного слизистого барьера, КЗ по СК был в 2-3 раза больше в базальной фазе, и в 1,7-1,2 раза больше в стимулируемой фазе, чем у больных ЯБДК При ГПГД КЗ по свободным СК в 11 раз выше, чем при ЯБДК и ЭГД и 3.5 раза больше, чем при ЯПГД. Возможно, значительное преобладание слизистых веществ у больных ГПГД, по сравнению с ЯПГД, обусловлено "антрализацией" фундальных желез.

Следовательно, свободные и связанные СК имеют большое аиачение в местной защите СОЖ и ДПК от повышенной кислотно-пептической агрессии желудочного сока Величина КЗ по сво-

бодныы и связанным CK может быть критерием дифференциальной диагностики гастродуоденальных заболеваний. Снижение КЗ при ЯБДК и предъяэвенных состояниях, вероятно, обусловлено снижением секреции этих веществ при выраженных дистрофических изменениях покровноямочного эпителия, добавочных клеток, особенно в антральном отделе желудка. Увеличение КЗ при ГПГД обусловлено, вероятно, повышенной продукцией этих веществ из-за гастри-тических изменений СОЖ, при которых количество слизеобразующих клеток увеличивается за счет атрофии обкладочных клеток.

О слизеобразувдэй функции желудка можно бьиго также судить по уровни КМП. Содержание КМП было выше у больных ЯПГД при низких значения pH, что отражает, по-видимому, адекватность компенсаторной реакции слизеобразувдэй функции в ответ на повышенную выработку кислоты. В ответ на увеличение агрессии при инвазии Н. р. и забросах желчи у детей с ЯПГД отмечалось снижение концентрации КМП в желудочном содержимом, а у детей с ГПГД, наоборот, повышение КМП. Возможно, уменьшение концентрации КМП у детей с ЯПГД в сочетании с ДГР или инвазией К р. обусловлено декомпенсацией антрального отдела желудка при его субатрофии, характерной для этой формы заболевания, которая наступает вследствии действия кислотно-пептического фактора, лиэируюшего действия желчных кислот и (или) инвазии Яр. на слизеобразуюцие клетки. Увеличение КМП у детей с ГПГД можно объяснить, наоборот, повышением компенсаторной функции слизе-образуших желез менее поврежденного при этой форме заболевания, антрального отдела желудка в ответ на агрессию желчных кислот, а также увеличением продукции слизи из-за "антрализа-ции" слизистой оболочки фундального отдела

В механизмах обшей адаптации к действию экстремальных факторов как организма в целом, так и гастродуоденальной системы, немаловажное значение отводится опиоидергической системе, под которой подразумевают совокупность эндогенных опиоидных пептидов и их рецепторов (Коста Э., 1981; Смагин КГ., 1983; Слепушкин Е Д. и др., 1988). Установлено, что опиаты обладают трофическим и протективным действием (Ferrl S. et al. , 1989; Ray А. , 1990). Нами был изучен уровень одного из представителей опиоидных пептидов - бета-эндорфина сыворотки крови у 79 больных с ГДЗ.

Исходный базальный уровень бета-эндорфинов был примерно одинаковым у больных с разными формами ГДЗ. Однако, на 1 ммоль кислоты, как главного из факторов агрессии, при ЯПГД, ЗГД и ЯБДК приходилось в 2.5- 3 раза меньше бета-зндорфинов, чем при ГПГД. Возможно, именно относительным увеличением уровня опиатов при ГПГД объясняется меньшая выраженность болевого синдрома при этой форме заболевания, поскольку опиаты участвуют в центральных и периферических механизмах регуляции болевой чувствительности. Вместе с тем, снижение уровня опиатов в пересчете на 1 ммоль HCL при ЗГД и ЯБДК может свидетельствовать об уменьшении их протективной роли, что может способствовать возникновению эрозивных и язвенных дефектов.

В патогенезе гастродуоденальной патологии большое значение придается состоянию местных неспецифических факторов защиты (Дорофейчук Bl Г.. 1976; Кулик И. Е и др., 1985). К числу естественных неспецифических факторов защиты относятся, помимо эпителиального муцина, и лизоцим. Известно, что лизоцим определяет физиологическую устойчивость организма, участвует в реализации реакции естественной, в том числе местной защиты и обладает свойством лизировать большинство микроорганизмов.

По результатам наших исследований у детей с гастродуоде-нальными заболеваниями активность лизоцима была значительно ншге, чем у вдоровых. Особенно четкое и достоверное снижение активности лизоцима- выявлено у детей старшей возрастной группы, составляющей 40,8+8,3% (по сравнению с 70,0+8,4% у здоровых, по данным Кулик И. Н. и др. , 1985). Этот факт обусловлен, по-видимому, более глубоким поражением СОЖ у старших детей.

При сравнении активности лизоцима у детей с разными формами гастродуоденальных заболеваний выявлено, что активность лизоцима при ЯПГД, ЭГД и ЯБДК были близкими, но существенно ниже, чем при ГПГД. Коэффициент, отражающий отношение активности лизоцима к ВАО, у детей с ГПГД был близок к норме и составил 43,1. При других сравниваемых формах заболеваний он был в 4 раза ниже, чем при ГПГД и в контроле. Более высокий уровень активности лизоцима у детей с ГПГД, возможно, обусловлен компенсаторной реакцией организма, направленной на усиление

местной защиты СОЖ в ответ на снижение кислотности, а, еледо вательно, и бактерицидности желудочного сока при ГПГД. С дру гой стороны, низкая активность лизоцима, по мнению некоторьс авторов (Бухарин О. R, Васильев RR, 1974), может свидетель ствовать о воспалительном процессе в СОЖ и ДПК. Исходя из этого положения, более низкие показатели активности лизоцима : детей с ЯПГД, ЭГД и ЯБДК, по сравнению с таковой у больных < ГПГД, означат1 преобладание воспалительных процессов в СОЖ : первых.

Снижение активности лизоцима у больных, по сравнению с таковой у здоровых детей, свидетельствует о снижении местно* защиты. На фоне дефицита лизоцима повторное антигенное воздействие сопровождается повышением активности агрессивных факторов - свободных радикалов, циркулирующих иммунных комплексов, гистамина, кислотности. При этом снижается антиоксидантные и бактерицидные свойства желудочного сока и появляются условия для реализации патологического процесса с локальным угнетением синтеза лизоцима. Таким образом, замыкается порочный круг и заболевание принимает хроническое рецидивирующее течение.

Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что подученные нами результаты показали общность патогенетических механизмов при ЯПГД, ЭГД и ЯБДК, которая проявляется в преобладании агрессивных факторов и снижении защитных. Увеличение кислотно- пептичес кой агрессии обусловлено, вероятно, гиперфункцией (может быть в ряде случаев и гиперплазией) обкладочных клеток, активизируемых нейрогуморальными нарушениями, в частности, ги-пергастринемией и парасимпатюсотонией. Моторные нарушения, по видимому, возникает вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции, но их появление, также как и инвазия Н.р., являются фактором местного патогенеза, которые ухудшает течение патологического процесса за счет снижения резистентности СОЖ.

Следовательно, преобладание факторов агрессии желудочного сока над защитными возможностями СОЖ является ключевым моментом в патогенезе ЯПГД, как и ЯБДК.

Для ГПГД не характерно повышение агрессивных факторов и снижение защитных (во всяком случае по тем критериям, которые

мы исследовали). Механизм развития этого варианта ГД не совсем ясен. По-видимому, патогенез его аналогичен таковому при хроническом гастрите, т.е. в основе лежат дисрегенераторные изменения слизистой, а характер и темп их развития зависят от конституциональных особенностей СО гастродуоденальной системы. Отличие данного варианта ГД от хронического гастрита в таком случае заключается лишь в присоединении поражения дуоденум. У части детей возникает достаточно тяжелая атрофия СО фундально-го отдела, сопровождающаяся гипохлоргидрией, поэтому есть основание полагать, что такое поражение является, возможно, гастритом типа А (по классификации R.Strickland и J.Mackay, 1973), и имеет аутоиммунный характер. Особенностью данной формы гастрита в детском возрасте, очевидно, является отсутствие некоторых характерных для взрослых признаков: гипергастринемии и B-12-дефицитной анемии. В связи с относительно небольшим "стажем" болезни у детей, вероятно, степень разрушения париетальных клеток не так велика, как у взрослых больных гастритом А. и еще не вызывает гастринемию и пернициозную анемию. Для уточнения этого предположения необходимы иммунологические исследования, а также тщательное обследование у больных функции эндокринных желез с целью выявления их аутоиммунного поражения. Не исключено, что у части больных с ГПГД имеет место гастрит типа В (диффузная форма) и типа АВ (Григорьев П. Я., 1989), особенно у больных с персистенцией Е р.

Установление критериев четкого выделения именно этих форм гастрита в детском возрасте является чрезвычайно важной проблемой и ее решение связано с использованием иммунологических методов (например, определение антител к обкладочным клеткам). Наша задача состояла в привлечении внимания педиатров и исследователей к проблеме гетерогенности гастродуоденитов у детей, поскольку, очевидно, что прогноз и лечебные мероприятия при ЯПГД и ГПГД должны быть разными.

В работе предусматривалась также разработка и обоснование новых немедикаментозных методов лечения гастродуоденальных заболеваний, в основе которых лежит воздействие на различные звенья патогенеза данной патологии, направленное на восстановление нарушенных связей между центральными и периферическими

механизмами регуляции деятельности гастродуоденальной систем путем нормализации и стимуляции биорегуляторных систем орга низма. К таким" методам лечения относятся ТЭС-терапия, ИРТ APT.

Основанием для применения аппарата "Трансаир" явилис данные о том, что аналгетический и лечебный эффекты при ТЭС также как и при ИРТ, наступают в результате активации антинс цицептивной системы (АНС), включающей эндорфинные механизм Лечебный эффект ТЭС обусловлен воздействием импульсного тон на медиально расположенные структуры мозгового ствола, злеет ротранквилизирующим эффектом на ретикулолимбическую систем) что обеспечивает стойкое ослабление коркового компонента эмс циональных реакций и их вегетативных проявлений (Айрапетс Л.Н. и др., 1985; Лебедев В. П. и др. , 1988, 1991). При этс создаются оптимальные условия для усиления процессов самореп ляции. Установлено, что в разных звеньях АНС важную роль Morj играть опиоидные, серотонинергические и адренергические мехЕ низмы. Следует также учесть сведения о двойной локализации э! догенных опиоидов в ЦВС и ЖКТ (Fox аЕ. .1984), a также данм о многостороннем терапевтическом действии синтетического ана) га опиоидных пептидов (даларгина) на функции ЖКТ: стимулиру< щелочную секрецию СО ДПК, снижает секрецию HCL, усиливает р< генерацию СОЖ, улучшает микроциркуляцию, влияет на моторику эвакуацию (Смагт В. Г. и др., 1983; Курганов А.Н. и др., 198е Дмитриева О. Ф., 1989). Выбор ТЭС как одного из компонентов комплексной терапии ГДЗ был оправдан с учетом возможного boj действия на патогенетические гвенья данных заболеваний.

Сотрудником нашей кафедры (каф. педиатрии 2, СПб МАПЕ С. В. Рычковой (1993) проведено экспериментальное обоснован! эффективности ТЭС и доказано протективное и репаративное дейс твие этого метода на возникновение и заживление язв желудкг вызванных стрессом, этанолом и цистеамином, у крью. Кроме т( го, доказано, что эффект ТЭС обусловлен активацией центральш эндорфинных механизмов опиоидергической системы организма. Э| фективность репарации язвенных дефектов у животных при прим« нении ТЭС превосходила таковую при лечении даларгином. Э¡ послужило основанием пдля клинической апробации метода ТЭС п] лечении ГДЗ у детей.

ИРТ являются эффективным методом лечения взрослых боль-ых. Однако в педиатрии этот метод не нашел достаточно широко-о применения. Основные механизмы возможных влияний ИРТ сво-,ятся: к нормализации Функциональной активности нервной истемы и, в первую очередь, висцерального мозга и ретикуляр-:ой формации, оказывающих регулирующую роль на вегетативную ервную систему; к улучшению микроциркуляции; к активации ан-■иноцицептивной системы (Ы. В. Вогралик, 1978; Д.М.Табеева, 1980;

А. Дуринян,1981).

APT, осуществляемая с помощью аппарата "Аксон", является ¡азновидностью рефлексотерапии и представляет собой дозирован-юе воздействие слабым электрическим током на определенные зо-ш кожной поверхности больного по разработанной нами методике, to сравнению с ИРТ, этот метод чрезвычайно прост и не требует :пециальных знаний. Метод лечения с помощью аппарата "Аксон" эанее не применялся, а методика APT при ГДЗ у детей разработала нами впервые.

Для изучения эффективности различных способов лечения (ронических ГДЗ все больные подразделялись на следующие группа в 1-й группе (187 детей) назначалась комплексная медикаментозная терапия; во 2-й (36 детей) - ТЭС + медикаменты; в 3-й ¡36 детей) - ТЭС; в 4-й (82 ребенка) - ИРТ + медикаменты; в 5-й (42 ребенка) - ИРТ; в 6-й (50 детей) - APT + медикаменты; в 7-й (17 детей) - APT по методике 1 (АРТ-1); в 8-й (24 ребенка) - APT по методике 2 (APT-2).

Пэд влиянием проводимого лечения у всех больных был получен положительный клинический эффект. Однако сравнительный анализ показал, что сроки исчезновения клинических симптомов и улучшения состояния, а также частота наступления клинической ремиссии в большей мере аависели от метода лечения, чем от формы заболевания.

Спонтанные боли в животе купировались в 2,5 раза быстрее при лечении немедикаментозными методами (на 5-6 день у больных с ЯПГД и на 4-5 день - с ГПГД), в то время как при фармакотерапии через 14-15 дней у больных ЯПГД и через 9-10 - с ГПГД.

Диспепсические проявления исчезали также в среднем в 2

раза быстрее при немедикаментозной терапии. Объективные критерии клинической эффективности, также как и субъективные, свидетельствовали о преимуществе немедикаментозных методов лечения перед фармакотерапией. Так. болезненность при пальпации живота и положительный симптом Менделя исчезали гораздо быстрее при лечении ИРГ и APT.

Быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов при лечении немедикаментозными методами обусловлено, вероятно, аналитическим, противовоспалительным эффектами, а также нормализующим влиянием их на регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта. Аналитический и противовоспалительный эффекты ТЭС и ИРТ доказаны рядом авторов (Акимов Г. А. . Волков А. К., 1987; Грецов С. И. . Кацнельсон Я. С. . 1987; Ыачарет У. И. , Само-СюкИ.3. . 1983; Стояновский Д. Н. , 1987; Грицкевич И JL , 1987, Гриненко А. Я. с соавт., 1988) в экспериментальных и клинических исследованиях при иной патологии и обусловлены стимуляцией антиноцицептивной системы, включающей и опиоидергические механизмы. а также нормализацией уровня биогенных аминов, играющих роль медиаторов воспаления.

Исчезновение дискинетических проявлений со стороны кишечника быстрее всего происходило на фоне ИРТ и АРТ-2 (на 5-7 ден! у детей с ЯПГД и на 4-5 день - у детей с ГПГД).

Все три метода положительно влияли на состояние ВНС. Число детей с нормальным вегетативным тонусом после их применения увеличилось в 2-3 раза, во столько же раз уменьшилось число детей с ваготонией, а после ИРТ - на 1/3 уменьшилось число детей с симпатотонией. Следует заметить, что рутинная медикаментозная терапия практически не влияла на тонус ВНС, показатели вегетативной реактивности и обеспечения вегетативной деятельности. Наши результаты совпадают с выводами Г. А. Акимова и соавт. (1991), ВограликаКГ. (1978), Дуриняна Р. А. (1979), что ТЭС и ИРТ стабилизируют процессы вегетативной регуляции.

Наиболее ярко проявились преимущества ТЭС, ИРТ и APT при сравнительной оценке клинической эффективности различных методов лечения. Полная клиническая ремиссия после лечения этими методами в сроки до трех недель наступила у 79,2Х на фоне ТЭС-терапии, у 77,4% - на фоне ИРТ, у 65,9Z - APT, медикаментозная

терапия позволила достичь полной клинической ремиссии лишь у 58,71.

Немедикаментозные методы оказывали нормализующее влияние на кислотообразующую функцию желудка В Оазалъную фазу секреции показатели концентрации и продукции кислоты существенно изменились: у больных с ЯПГД в сторону уменьшения на 38-40%, по сравнению с исходным уровнем, у больных с ГПГД - в сторону увеличения до нормальных цифр. Исходно высокая SAO у больных ЯПГД после ТЭС-терапии снизилась на 42%, ИРГ - на 31%, APT -на 24%, исходно низкая SAO у больных с ГПГД повысилась соответственно на 661, 43% и 61X. Сермакотерапия с использованием антацидов не оказывала заметного влияния на исходный уровень кислотообразующей функции, а в ряде случаев даже отмечалась тенденция к повышению некоторых показателей. Нормализация кислотообразующей функции под влиянием немедикаментозных методов позволяет предположить , в первую очередь, участие центральных механизмов регуляции кислотообразования, уменьшение ваготонии, а также восстановление нарушенной нейрогуморальной регуляции.

В проведенных нами исследованиях существенных различий в концентрации сывороточного гастрина в стадии обострения и ремиссии ГДЗ у детей, а также в зависимости от метода лечения не выявлено.

Уменьшение агрессивных свойств желудочного сока в ходе лечения сопровождалось и повышением защитных его компонентов. В частности, существенно увеличивалось содержание КШ и ГП в желудочном соке больных с ЯПГД и ГПГД , особенно после проведения АРТ-2, Достоверно повышалась активность лизоцима у больных с ЯПГД и ГПГД, что свидетельствует о повышении факторов местной защиты СОЕ Уровень СЕ существенно не менялся после лечения различными методами, поэтому вряд ли целесообразно считать этот показатель маркером клинической ремиссии.

Концентрация бета-эндорфинов достоверно повышалась у всех больных примерно в 1,6 раза независимо от метода лечения. Однако, максимальный прирост наблюдался после ИРТ. Так,- у больных с ЯПГД этот прирост составил 74Х, а у больных ГПГД - 50% (р<0,05). Повышение уровня бета-эндорфинов независимо от метода лечения совпадало с наступлением клинической ремиссии и,

возможно. может служить биохимическим маркером ее настуллени

Эндоскопическая картина в динамике лечения немедикаме тозними методами характеризовалась отчетливым снижением гип ремии и отечности, нормализацией моторики у 2/3 больны уменьшением эндоскопических признаков гиперплазии СОЖ. Сро заживления эрозивных и язвенных дефектов были существенно ко роче (в среднем в 1,5 раза), чем при фармакотерапии.

При применении лекарственной терапии побочные явления виде аллергической сыпи, кожного зуда, диспепсических явлен отмечены у 17 (9,11) из 187 детей. В противоположность этом при проведении ТЭС, ИРТ или АРТ не зарегистрировано каких-ли побочных эффектов и осложнений у детей.

Обращало на себя внимание, что под влиянием аксонорефле сотерапии быстро исчезали проявления сопутствующего нейроде мита, что сопровождалось уменьшением эозинофилии, снижени уровня 1в Е и повышением содержания 1в А.

Результаты отдаленного наблюдения за больными показал что лечение немедикаментозными методами позволило пролонгир вать сроки ремиссии у 1/2 больных до 12 мес., у 1/3 больных до 2-х лет, в то время как после фармакотерапии 532 больи дали обострение заболевания через 6 мес.

Сочетание медикаментозной терапии с одним из изучаеь методов не имело никаких преимуществ перед монотерапией ээ же методом.

Возможность использования этих методов лечения в качесп монотерапии имеет важное значение в детской гастроэнтеролог! т. к. позволяет уменьшить количество потребляемых медикаменте что особенно актуально при лечении детей с аллергией.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют высокой терапевтической эффективности предложенных немедт ментоэных методов лечения ГДЗ у детей, независимо от их пач генетических особенностей. Методы обладают аналгетическим, г тивовоспалительным, десенсибилизирующим и стимулируюс репарацию действиями, нормализуют тонус вегетативной нерв! системы, кислотообразующую и моторную функции желудка, уско] ют сроки наступления и удлиняют продолжительность клиничес! ремиссии. К достоинствам методов следует отнести их безвр»

ость, простоту (особенно ТЭС и APT), экономичность и доступ-ость, отсутствие побочных эффектов, возможность использования х в качестве монотерапии.

ВЫВОДЫ

1. У детей с ХГД следует выделять две основные формы -ПГД и ГПГД, которые отличаются не только по клинической и орфологической картине, но и по характеру соотношений между акторами агрессии желудочного сока и местной зашиты СОЯ, а акже особенностям метаболизма СОЖ и нитрозируюаей способности элудочного сока. В основе фенотилического полиморфизма клини-эского и параклинического симптомокомплексов ХГД у детей ле-лт доказанная патогенетическая гетерогенность, что требует лфференцированного подхода к терапии, противорецидивному ле-знию и прогнозу этих состояний.

2. ЯПГД характеризуется клиническими проявлениями, тож-;ственными ЯБДК, преимущественным поражением антрального от-;ла желудка в сочетании с бульбитом или дуоденитом, преобла-шием тонуса парасимпатической нервной системы, повышением юлотообразующей функции, гипергастринемией, гиперпелсиноге-¡мией, относительным увеличением 3-й фракции изоферментного ■ектра ПГ в СОЖ, преобладанием Н- над М-субъединицами ЛДГ шсущим СОЖ с нормальным метаболизмом, высокой нитрозирующей живностью желудочного сока, относительным снижением защитных иггоров (сиаломуцинов, бета-эндорфинов и лизоцима).

3. Однотипность клинико-функциональных, морфологических и таболических изменений при ЯПГД и ЯБДК свидетельствует об щности их патогенетических механизмов. Это дает основание носить детей с ЯПГД к группе повышенного риска по развитию у х ЯБДК

4. Гиперпепсиногенемия, увеличение 3-й фракции изофер-нтного спектра пепсиногена в СОЖ, гипергастринемия, преобла-ние анодных фракций ЛДГ, резкое снижение лизоцима в желудоч-м соке - являются маркерами эрозивно-язвенных поражений СО и гастродуоденальных заболеваниях у детей и прогнозирования ходов этих заболеваний. Больных с перечисленными изменениями

следует относить в группу повышенного риска по развитию эро-эивно-язвенных поражений.

б. Гастритоподобный гастродуоденит характеризуется клини-ко-функциональными проявлениями, аналогичными хроническому гастриту с преобладанием диспепсического синдрома над болевым, сохраненной или пониженной кислотообразующей функцией, нормальной пепсиновыделительной функцией, преобладанием 4-й фракции и уменьшением I- и 3-й фракции пепсиногена в биоптата* СОЯ, относительным повышением сиаломуцинов в желудочном соке, резким нарушением метаболических процессов в СОЯ со сдвигом i анаэробную сторону и преобладанием Ы-субгединиц ЛИГ, повышением базального уровня НА.

6. Изменения иэоферментных спектров пепсиногена-пепсина i ЛДГ в СОХ, а также повышение базальных НА в желудочном соке ; детей с ГПГД тождественны таковым при атрофическом гастрите могут служить маркерами грубых структурных изменений СОЯ.

7. Методы немедикаментозной терапии - транскраниальна электростимуляция (ТЭС). иглорефлексотералия (ИРТ), аксонореф лексотерапия (APT), являогся высокоэффективными средствами ле чеиия ГДЗ у детей, оказывают воздействие на основные звен1 патогенеза, нормализуют тонус вегетативной нервной систем процессы кислотообразования и моторику ККТ. повышают факто! местной защиты, обладают противоболевым и противовоспалитед] ным действиями, стимулируют репарацию слизистой оболочки я дудка и 12- перстной кишки.

8. Метод ИРТ обладает максимальной эффективностью и ш роким спектром терапевтического действия, способствует бол ранней ремиссии и пролонгирует ее сроки. ИРТ можно считать м тодом выбора в лечении ГПГД с пониженной кислотообразуюс функцией, а также тяжелых форм ЯПГД и ЯБДК (с выраженным бол вым синдромом и частыми обострениями).

9. Метод ТЭС обладает выраженным действием на penapai слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, поэтому < целесообразно использовать в лечении эрозивных гастродуоде! тов и ЯБДК.

10. Метод APT - достаточно эффективен при любой форме : и особенно у детей с аллергией (пищевой, лекарственной).

является наиболее простым, доступным и экономичным методом лечения ГДЗ у детей.

11. Эффективность моновоадействия немедикаментозными методами (ТХ, ИРГ, APT) значительно превышает терапевтическую эффективность обычной фармакотерапии и сочетанного применения каждого из этих методов с медикаментами, что позволяет рекомендовать их как средства монотерапии ГДЗ.

12. Разработанные клинико-патогенетические особенности ГДЗ у детей позволяют прогнозировать характер их развития, тяжесть течения, трансформацию в другие, более тяжелые формы заболевания. Коррекция различных форм ГДЗ у детей с помощью предложенных методов терапии повышает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у детей, страдающих данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с разработанными диагностическими критериями из множества форм ГДЗ у детей целесобразно выделять ЯПГД и ГПГД для проведения дифференцированного лечения, а также рациональных мер профилактики, направленных на снижение риска развития у них ЯБДК и, возможно, рака желудка

2. У детей с гастродуоденальными заболеваниями соотношение ДДГ5/ЛДГ1 и ПГ4/ПГ1 могут служить дополнительными дифференциально 'диагностическими критериями различных форм гастро-дуоденитов.

3. Детям с ГДЗ из семей с наследственной отягощенностыо по раку желудка и имеющим повышенную нитрозируюшую способность желудочного сока для снижения онкологического риска следует проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на:

а) нормализацию моторики и ликвидацию ДГР, как факторов, стимулирующих эндогенный синтез канцерогенных НС в желудочном содержимом из предшественников (аминов и нитритов или нитратов), широко распространенных в окружающей человека среде.

б) ограничение потребления предшественников НС из разнообразных источников: с водой и продуктами питания, а такжв с

лекарствами, способными легко нитрозироваться в организме (амидопирин, викалин, цииетидин, аналгин, эфедрин и др.).

4. При гастродуоденальных заболеваниях у детей с целы повышения эффективности и качества лечебного процесса необходимо использовать немедикаментозные методы терапии (ИРТ, ТЭС i APT) как в сочетании с медикаментами, так и в качестве средст! монотерапии.

5. Показаниями для предпочтительного применения ТЭС в качестве метода лечения ГДЗ в период обострения являются:

-выраженный болевой синдром; -эрозивные и язвенные поражения COI и ДПК; -атрофические и гиперпластические изменения СОЖ; -гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии и

непереносимость лекарственных средств; -выраженный астено-вегетативный синдром.

6. Метод ИРТ можно применять в стационарных и амбулаторных условиях при любой форме ГДЗ, показаниями для предпочти тельного применения являются:

-более тяжелые формы ГДЗ, в частности ЭГД и ЯБДК; -выраженные моторные нарушения, сопровождающиеся ДГР и Г -нарушения кислотообразующей функции желудка (как в сторону ее повышения, так и понижения); -различная сочетанная патология;

-те или иные проявления аллергии (гастроинтестинальные,

кожные и др.); -непереносимость лекарств; -поддерживающая терапия в период ремиссии.

7. APT по разработанной нами методике целесообразно про водить как в остром периоде ГДЗ, так и в качестве поддерживаю шей противорецидивной терапии. APT можно считать методом выбо ра для лечения ГДЗ у детей :

- младшего возраста;

- имеющих различные сопутствующие заболевания;

- с выраженными проявлениями аллергии (нейродермит, пищевая аллергия, бронхообструктивный синдром);

- у часто болеюших .детей;

- с целью поддерживающей терапии.

8. При ГДЗ, протекающих на фоне инвазии Е р. в СОЖ, необ-димо проводить лечение немедикаментозными методами в сочета-|и со специфическими лекарственными препаратами (антихелико-1Ктериального действия).

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение выявления факторов риска для первичной профи-1ктики гастродуоденальных заболеваний у детей. /Сб. Эопр. дет. гастроэнтерологии". Горький, 1985, с. 109-113. (со-jt. : Александрова Е И. , Пирогова 3. И. , Конюхов А. R ).

2. Функциональное состояние желудка и кишечника при хро-1ческих заболеваниях гастродуоденальной системы у детей. /Сб. элодых ученых и специалистов "виэиодогия и патология ;л.-киш. тракта". JL . ГИДУВ, 1985, с. 8-10. (соавт.: Конюхов А.

, Пирогова 3. И.).

3. Уровень некоторых гастроинтестиналъных гормонов при этнических заболеваниях гастродуоденальной системы. /Сб. молодое ученых и специалистов "Физиология и патология зл. -киш. тракта", Л. , ГИДУВ, 1985, с. 24-26.

4. Особенности функционального состояния желудка и кишеч-ика при хронических заболеваниях гастродуоденальной системы. Вопр.охраны матер.и-детства, 1986, N8, с. 13-17. (соавт.: дександрова Е И., Пирогова 3. И. , Конюхов А. Е ).

5. Мэрфофункциональное состояние гастродуоденальной сис-змы у учащихся школы-интерната г. Ленинграда. /Сб. науч. трудов Мэханизмы формирования и новые методы лечения гастроэнтероло-ических заболеваний у детей", Горький., ГШ, 1987, с. 46-49.

6. Особенности структуры и клиники заболеваний органов ищеварения у детей в различные возрастные периоды. /Депониро-анная рукопись, ВНИЛМИ, N 15737. (соавт.: Пирогова 3. И., расновская М. А.). 10 с.

7. Взаимосвязь уровня гастрина и кислотообразующей функ-ии при хронических заболеваниях желудка у детей. /Тезисы окл. III съезда детских врачей Узбекистана, 1988, Изд. :Мэди-даа, с. 299-300.

8. Испольвование метода определения пепсина с помощью рентгеновской пленки при обследовании детей с гостродуоденаль-ной патологией. /Тезисы докл. III съезда детских врачей Узбекистана, 1088, Изд. Медицина, с.351-352. (соавт.: Лавут Л. М.).

в. Гастрин сыворотки крови у детей с гастродуоденальными заболеваниями. /Сб. науч. трудов "Механизмы фрмирования и новые методы лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей", Горький. ГМИ, 1987, с. 61-63.

10. Изоферментный спектр пепсиноген-пепсина и его диагностическое значение при гастродуоденальной патологии у детей. /Сб.Горьковского педиатрического института. 1989, с. 27-28. (соавт.: Приворотский ЕФ., Гуляева И.Е).

11. Гастродуодениты у детей. /Методич. пособие для врачей, Л., ГКДУВ, 1989. 22 с. (соавт.: Михеева М.Ф.).

12. Распространенность и структура хронических заболеваний органов пищеварения. /Сб. "Хронич. заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей", Л., 1989, с.6-10.(соавт. : Михеева Ц.Ф. , Красновская М. А., Приворотский ЕФ.).

13. Новое в лечении хронических заболеваний желудка и кишечника у детей. /Сб. "Хронич. заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей", Л , 1989, с. 46-57.

14. Эндоскопические и морфологические сопоставления при г астро дуоденитах у детей. /Сб. Всесоюз. науч. -исслед. конфер. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии", Горький, 1990, с. 140-141. (соавт.: Приворотский ЕФ.).

15. Клинико-эндоскопические параллели и уровень гастрина сыворотски крови при заболеваниях желудка у детей. /Сб. Всесоюз. конфер. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии", Горький, 1990, с. 230-231. (соавт.: Приворотский Е Ф.).

16. Влияние иглорефлексотерапии на уровень бета-эндорфино. и кислотсобразования при гастродуоденитах у детей. /Тез. докл. IY Всесоюз. съезда гастроэнтерологов., Л., 1990, т. 1, с. 110-112. (соавт.: РычковаС.Е).

17. Диагностическое значение определения изоферментного спектра пепсиногена-пепсина при гастродуоденальной патологии у детей. /Матер. IY Всесоюе. съезда гастроэнтерологов, JL , 1990, т 1, с.БС9. (соавт.: Приворотский ЕФ., Гуляева И.Е).

18. Влияние иглорефлексотерапии на уровень эндорфинов и кислотообразования при гастродуоденитах у детей. /Матер. 1У Всесоюз. съезда гастроэнтерологов, Л. , 1990, т.2, с... (соавт.: Рычкова С. В.).

19. Изоферментный спектр пепсиногена при гастродуоденаль-ной патологии у детей. /Тезисы Меад. симпозиума по детской гастроэнтерологии, М. , 1990, с. 107. (соавт.: Приворотский ЕФ.).

20. Влияние методов лечения на содержание эндорфинов и гастрина в сыворотке крови у детей с гастродуоденальными заболеваниями. /Гез. докл. меддунар. симпозиума по детской гастроэнтерологии. М., 1990, с.5 (соавт.: Рычкова С.Е, Кацнельсон Я С.).

21. Сравнительный анализ эффективности иглорефлексотерапии и медикаментозной терапии при лечении хронических гастро-дуоденальных заболеваний у детей. /Тез. докл. конф. "Хр. воспаление и заболевания органов пищеварения". Харьков, 1991, ч. 2. с. 149. (соавт.: Рычкова С. Е).

22. Влияние транскраниальной электростимуляции на развитие экспериментальной язвы у крыс. /Тез. докл. конф. "Хр. воспаление и заболевания органов пищеварения." Харьков, 1991, ч. 1, с. 28 (соавт.: Рычкова С. Е ).

23. О некоторый генетических маркерах язвенной болезни у детей. /Теэ. докл. конф. "Хр. воспаление и заболевания органов пищеварения". Харьков, 1991, 4.2, с. 11-12. (соавт.: Приворотский Е Ф., Гуляева И. Е).

24. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении детей с гастродуоденитами. /Тез. докл. Всесоюз. конф. "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. . ". Железноводск, Ессентуки, 1991, с. 347-348. (со-ав.: Рычкова С. Е , Кацнельсон Я. С.).

26. Энзимный профиль некоторых биологических жидкостей при заболеваниях органов пищеварения у детей. /Тез. докл. Всесоюз. конф. "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии.." Железноводск, Ессентуки, 1991, с. 196-197. (соавт.: Красновская М. А., Лавут Л.М.).

26. Изменение в системе пепсиноген-пепсин - субклиничес-

кий маркер состояния слизистой оболочки желудка у дет /Тез. докл. Всесоюэ. конф. "Методы исследования и лечения, алп ратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии..", Яелезноводск, Б сентуки, 1991, с. 224-225. (Соавт.: Приворотский В. Ф. , Гуляе И. Е).

27. Система пепсиноген-пепсин при гастродуоденальной п; тологии у детей. /Педиатрия, 1991, N9, с. 17-20. (соавт.: Пр; воротский Е Ф., Гуляева И. Е ).

28. N-nltrosamine formation in stomach secretli specimens of children with various gastric diseases. /1АИ Techinical Report N 11, Lyon, 1992, p.7. (соавт.: Ермилов R, Баранова JL E ).

29. О некоторых лабораторно-эндоскопических маркерах пе] систенции Helicobacter pylori при гастродуоденальной патол< гии. /Сб. II науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы эндоскопии педиатрии.", IL, 1992, с. 62. (соавт.: Пэномарева Т. Е , Прив< ротский Е Ф.. Ерошина Т. А.).

30. Эндоскопически-гистологические параллели и систе! пепсиноген-пепсин при гастродуоденальной патологии у дете) /Сб. 11 науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы эндоскопии в п< диатрии", М., 1992, с.91. (соавт.: Приворотский ЕФ., Гуляе! И.Е).

31. Стимуляция опиодергической системы как лечебный фа> тор в терапии хронических гастродуоденитов у детей. /Тез. док; конф. "Новые методы теоретической и практической физиологии. Свердловск, 1992, с. 3-4. (соавт.: Рычкова.Е).

32. Клиническая эффективность транскраниальной электро< тимуляции у детей с гастродуоденальными заболеваниям! /Тев. докл. конф." Развитие идей академика Е X. Василенко в coi ременной гастроэнтерологии.", Я, 1993, с. 23-24. (соавт.: Pit кова С. Е).

33. Даларгин - фармакологические и клинические аспекты. /Педиатрия, 1993, с.101-104. (соавт.: Рычкова С. Е ).

34. Зависимость нитрозируицей активности желудочного coi людей от возраста и типа паологического состояния слизист« оболочки желудка./Бопр.онкол., 1993, N1-6, с... (соавт.: Ei милов Е Е , Баранова Л. Е , и др.).

- 41 -

35. Система пепсиноген-пепсин человека в норме и при па-

югии желудка. /Вопр. онкол., 1993, N 7-12, с____ (соавт. :Ка-

ювский а И , Приворотский Е Ф., Хансон К. П.).

36. The effect of the increased endogenous :a-endorphlnes of release into the blood on rthe feneration of demage stomach mucose. /Congress Abstracts of jrtcan Society for Neuroscience, Washington, 1993, v. 19, 1739. (соавт.: Лебедев EH, Рычкова С. а и др.).

37. Особенности ферментативной функции желудка при зтродуоденальной патологии у детей в аспекте гастроканцеро-иеза. /Вопр.онкол., 1994, N 1-3, е.... (соавт.: Приворотский D., Калиновский а П., Бобров Ю. Ф.).

38. Изоферментный спектр лактатдегидрогеназы слизистой олочки желудка как ранний маркер возможной онкопатологии у тей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями. /Вопр. кол., 1994, N 4-6, е.... (соавт.: Приворотский аФ., Гуляева В.).

39. Изменение изоферментного спектра ЛДГ при гастродуоде-льной патологии у детей. /Педиатрия, 1994, в печати (соавт.: иворотский а Ф.).

40. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных струк-р мозга как новый немедикаментозный метод лечения гастродуо-нальных заболеваний. /Мэждунар. мед. обзоры, 1994, 2, N 1, с. -24. (соадт.: С. Е Рычкова).

41. Влияние транскраниальной электростимуляции опиоидных руктур головного мозга на процессы регенерации язвенных де-ктов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в юперименте и клинике. /Междунар. мед. обзоры, 1994, 2, N 1, с. -45. (соавт.: С. Е Рычкова).

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

APT - аксонорефлексотерапия

вне - вегетативная нервная система

ГД - гастродуоденит

ГДЗ - гастродуоденальные заболевания

гп - гликолротеиды

ГПГД - гастритоподобный гастродуоденит

ГЭР - гастроэзофагальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИРТ - иглорефлексотерапия

КИП - кислые мукополисахариды

КЗ - коэффициент защиты

лдг - лактатдегидрогеназа

МПс - мукополисахариды

пг - пепсиноген

РЖ - рак желудка

СК - сиаловые кислоты

СО - слизистая оболочка

СО* - слизистая ободочка желудка

ТЭС - транскраниальная электростимуляция

цне - центральная нервная система

хгд - хронический гастродуоденит

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭГД - эрозивный гастродуоденит

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишю

ЯПГД - яввенноподоСный гастродуоденит

Н. р. - Helicobacter pyloridis

РЭП СИбШЛМа. In. -{¿! Тир, loo