Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патофизиологические механизмы развития остеопенического синдрома при множественной миеломе

На правах рукописи

□034Э0595

АНУФРИЕВА Надежда Дмитриевна

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МШЕЛОМЕ

14.(Нт04— внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 янв 20Т0

Владивосток 2010

003490595

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Гельцер Борис Израйлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Юрий Вячеславович ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор

Антонюк Марина Владимировна НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения СО РАМН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» "

Защита состоится 4 февраля 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан 26 декабря 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Актуальность исследования

В настоящее время ММ является наиболее исследованным гемобла-стозом, однако этиологические и патогенетические механизмы развития данного заболевания полностью не установлены (J. Mehta et al., 2002; K.M. Аб-дулкадыров, 2004). Медико-социальная значимость этой патологии обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания, широкой вариабельностью клинических проявлений, низким уровнем качества жизни при средней выживаемости не более 3-5 лет, неизбежным развитием многочисленных осложнений (С.С. Бессмельцев, K.M. Абдулкадыров, 2004, D. Joshua et al., 2002).

Одним из основных клинических проявлений ММ является поражение костей, которое в развернутой стадии ММ наблюдается у всех больных. Костные изменения проявляются остеолизисом (OJI), остеопорозом (ОП) и патологическими переломами (N. Giciliani at al., 2006). Патофизиологические механизмы OJI заключаются в секреции миеломными клетками остеокла-стактивирующих факторов. Под воздействием возросшего числа активных остеокластов происходит полное разрушение костной матрицы без последующего ее замещения (Н.В. Любимова, Н.Е. Кушлинский, 2006; B.JI. Мат-лан, 2006; L. Ehrlich et al., 2005). ОП в свою очередь характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей (М. Вуд, П. Банн, 2001; N.Giciliani at al. 2006; R. Berenson, 2002). Это связано с дисбалансом процессов костного ремоделирования, обусловленного нарушением резорбции и формирования костной ткани. Ранняя диагностика и своевременное лечение поражений костей скелета при ММ остается актуальной проблемой многих разделов клинической медицины. В настоящее время нельзя говорить не только о полном излечении ММ, но и надежном предотвращении костных осложнений болезни. Поэтому дальнейшее изучение патофизиологических механизмов развития остеодеструктив-ного синдрома у больных ММ является одним из важнейших аспектов данной патологии, решение которого необходимо для поиска более эффективных программ терапии.

На современном этапе многие вопросы патогенеза гематологических заболеваний рассматриваются с позиции нарушений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) организма и поражения клеточных мембран (В.Н. Титов, Д.М. Лисицин, 2005; И.И. Анто-неева, 2006). Накопление продуктов ПОЛ в мембранах клеток с угнетением ферментативных систем и нарушением целостности самой мембраны при ММ происходит за счет многих патологических процессов, к которым, главным образом, можно отнести анемию, гипоксию, эндогенную интоксикацию, поражение почек и печени, аномальный остеогенез, пролиферацию плазма-

тических клеток, а так же и цитостатическое действие применяемой химиотерапии (А. М. Even, 2004; A. Trojan et al., 2003).

Данные о состоянии системы ПОЛ-АОЗ у больных ММ носят ограниченный характер. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, в которых бы освещалась роль процессов ПОЛ у больных ММ во взаимосвязи с остеодеструктивным синдромом. В связи с этим изучение костной патологии при ММ с оценкой роли оксидативного дисбаланса является актуальным для более глубокого понимания механизмов патогенеза остеоде-структивного синдрома. Новые данные будут способствовать разработке патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения синдрома костной патологии у больных ММ.

Цель исследования состояла в изучении состояния системы пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных множественной миеломой во взаимосвязи с показателями костного метаболизма и костной денситометрии для выяснения некоторых механизмов патогенеза остеопенического синдрома на различных стадиях заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности перекисного окисления липидов в эритроцитах крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.

2. Оценить характер изменений активности антиоксидантной системы в эритроцитах и плазме крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.

3. Оценить минеральную плотность костной ткани методом двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии у больных множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.

4. Определить характер нарушений костного метаболизма у больны множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.

5. Оценить влияние окислительно-антиокислительной системы на процес сы костной резорбции и костеобразования у больных множественно миеломой при различных стадиях заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование окислительно антиокислительной системы, минеральной плотности костной ткани и пока зателей костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии забо левания.

Впервые показано, что у больных ММ имеет место дисбаланс систе мы ПОЛ-АОЗ. Выявлены особенности перекисного окисления липидов функционирования антиоксидантной системы у больных ММ на различны стадиях заболевания. В дебюте заболевания на фоне угнетении антиокси

дантной активности плазмы крови нарастает уровень продуктов перекисного окисления липидов. Установлена активация пероксидации липидов, которая зависит от тяжести заболевания. Более тяжелое течение ММ (Ш стадия), переход в терминальную фазу заболевания характеризуется значительным угнетением активности антирадикальной защиты, снижением концентрации молекулярных продуктов ПОЛ, в частности МДА. Полученные результаты расширяют представления о патофизиологических механизмах развития ММ.

Впервые выявлено, что практически у всех больных ММ вне зависимости от стадии заболевания развивается остеопенический синдром. Наиболее часто клинически выраженный ОП у больных ММ регистрируется в поясничном отделе позвоночника, причем у женщин, страдающих ММ, снижение МПКТ имеет более значимый характер.

Впервые был проведен анализ динамики изменений маркеров костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии заболевания. Выявлено наличие двух типов метаболизма костной ткани: для II стадии ММ характерно интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности, при III стадии костный метаболизм ассоциирован со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции.

Впервые показано существенное патофизиологическое значение дисбаланса системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» на развитие и прогрессирование остеопенического синдрома при миеломной болезни.

Личный вклад автора состоит в сборе первичных клинических данных, планировании исследования, личном проведении исследования окислительно-антиокислительной системы у лиц контрольной группы и больных ММ, обработке данных денситометрии, биохимических маркеров костного метаболизма, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило уточнить некоторые механизмы патогенеза остеопенического синдрома у больных множественной миеломой.

Показатели ПОЛ-АОЗ с учетом их тесной корреляции с тяжестью заболевания можно рассматривать как дополнительные информативные критерии, характеризующие особенности течения ММ. Исследование показателей костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани позволит подобрать оптимальную программу антиостеопоротической терапии, обеспечить объективный контроль и оценку эффективности лечения костных осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ММ наблюдается характерная динамика изменений системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от стадии заболевания. В дебюте заболе-

вания на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмы крови, проявляющейся снижением уровня общей АОА%, Акат, СОД% и СО-Дакт, нарастает концентрация малонового диальдегида. При хроническом течении ММ и, особенно, в терминальной фазе заболевания на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты достоверно снижается концентрация малонового диальдегида, что может свидетельствовать об истощении системы ПОЛ-АОЗ.

2. Остеопенический синдром является облигатным проявлением ММ, коррелируя с тяжестью и длительностью патологического процесса, а также с полом обследованных.

3. При ММ имеется разнонаправленный характер процессов костного ремоделирования в зависимости от стадии заболевания: интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности характерно для II стадии, а усиление процессов костной резорбции на фоне подавления костеобразования - для III стадии заболевания.

4. Дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ является важным патогенетическим механизмом в развитии остеопенического синдрома у больных ММ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 20032009 гг.), V Украинской конференции, посвященной памяти В.В. Фролькиса (Киев, 2004 г.), II и III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 308 источника, из них 138 отечественных и 170 зарубежных. Диссертация содержит 41 таблицу и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для изучения процессов ПОЛ-АОЗ и функционального состояния костной ткани при ММ под нашим наблюдением в течение 2005-2008 г. находились 120 больных с этой патологией в возрасте от 39 до 75 лет (49 мужчин и 71 женщина), средний возраст пациентов составил 62,15±0,88 лет. Цель работы предварительно объяснили всем участ-

никам обследования, согласие на основе полной информации и конфидици-альности были получены от всех пациентов. Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным этическим комитетом Владивостокского государственного медицинского университета. Подчеркивалось, что участие в исследовании является добровольным и его можно прекратить в любой момент, без неблагоприятных последствий для пациента, изменения отношения к нему медицинского персонала и не повлияет на проведение дальнейшего лечения. Исследования выполнены инвазивными и неинвазивными методами с информированного согласия участников и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.). Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых испытуемых лиц того же возраста и пола. Отбор в группы проводился на основании тщательного сбора анамнеза, а также данных текущих клинических, инструментальных и лабораторных обследований. Из обследования исключались лица, имеющие в анамнезе заболевания, способные повлиять на результаты проводимого исследования.

Пациенты находились на стационарном лечении в гематологическом отделении Краевой клинической больницы № 2 г. Владивостока (главный врач - А.П. Алексашкина), специального отделения клинического госпиталя ТОФ (начальник госпиталя - А. П. Соловьев). Кроме того, были обследованы амбулаторные больные городской поликлиники № 9 (кабинет городского гематолога, врач-гематолог Е.В. Сокурова) и поликлиники ККБ № 2 (кабинет краевого гематолога, врач-гематолог, кандидат медицинских наук B.C. Климов). Комплексные лабораторные исследования параметров ПОЛ-АОЗ были проведены на базе НИИ Медицинской климатологии и восстановительного лечения - ВФ ТУ ДНЦ ФПД СО РАМН (директор - профессор, доктор медицинских наук Е.М. Иванов). Исследование биохимических маркеров костного метаболизма проводились на базе лаборатории химии неинфекционного иммунитета Тихоокеанского института бионеорганической химии (ТИБОХ) ДВО РАН (руководитель - доктор химических наук П.А. Лукьянов). Исследования МПКТ проведены на базе ГУЗ ККЦОМД (отделение лучевой диагностики, кабинет рентгеновской денситометрии, врач-рентгенолог С.А. Аль-бавичус).

Критериями включения больных с ММ в исследование явились:

- согласие пациента;

- II и III стадии ММ.

Критерием исключения из исследования являлось:

- отказ пациента от участия в исследовании.

По классификации B.G.M.Durie, S.E Salmon (1975 г) в исследование были включены пациенты со II и III стадиями ММ. Со IIA стадией заболевания было 25 пациентов - 20,8 %, ПБ -22 -18,3%, IIIA - 35 - 29,2% и ШБ - 38 -

31,7%. Длительность заболевания ММ составила от 3 месяцев до 15 лет. У 76 (63,3%) больных диагностирована G-миелома, 26 (21,7%) - А-миелома, 18 (15,0 %) - миелома Бене-Джонса.

Больных с впервые установленным диагнозом ММ было 41 (25 женщин, 16 мужчин), средний возраст 62,43±1,45 лет. Их обследование проводилось до назначения специфической терапии. Обследовано 79 пациентов в хронической стадии заболевания, из них - 49 женщин, 30 мужчин, средний возраст составил 62,0±1,10 года.

Методы исследования. Состояние процессов ПОЛ и системы АОЗ оценивалось по активности каталазы (КАТ), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах и общей антиоксидантной активности (АОА) в плазме крови больных ММ по стандартным методикам (М.С. Гончаренко, A.M. Латинова, 1985; А.П. Никифоров, 1995). О состоянии костного метаболизма судили по активности биохимических маркеров костного формирования (Osteocalcin) - набор 1MMULITE Osteocalcin для автоматических хемилюминесцентных анализаторов IMMULITE - 2000 компании DPC (Diagnostic Products Corp. США) и костной резорбции (ß-CrossLaps) — методом электрохемилюнисцентного иммуноанализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 1010» с использованием тест системы «b-CrossLaps serum» фирмы ROCHE, Франция. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской денсито-метрией на аппарате «Prodigy» (General Electrics Medical Systems «Lunar», США). Интерпретация результатов рентгеновской денситометрии проводилась при использовании прямой проекции зоны LpL4 и области шейки бедра (Neck Right Femur, Neck Left Femur). Согласно рекомендациям ВОЗ, при оценке МПКТ у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше был использован Т-критерий и денситометрическая классификация ВОЗ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрического анализа. Рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего значения (т). При осуществлении сравнительного анализа изученных показателей применяли t - критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ по Пирсону с подсчётом коэффициента линейной и множественной корреляции (г), его ошибки (Sr).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа показателей ПОЛ-АОЗ у больных ММ свидетель ствуют о наличии определенной закономерности в динамике и активност данной системы в зависимости от стадии и характера течения заболевания.

Так, у больных с впервые диагностированной ММ, на всех стадиях заболевания выявлено снижение общей АОА%: от 32,24% до 49,2% при норме 63,00% (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ПОЛ-АОЗ у больных множественной миеломой

Контрольная II А ст II Бет III А ст III Б ст

группа п - 30 п-10 п-10 п-10 п-11

МДА 9,03±0,55 8,85 ±0,81 10,62±0,76 8,31±0,47

мкМ/мл эр.м 7,62±0,28 р<0,05 р<0,01

АОА% 44,66±4,27 50,21±4,06 32,24±3,20 49,2±2,45

63,00±3,40 р<0,01 р<0,05 р<0,001 р<0,01

А кат 7,52±0,58 9,63±0,82 6,83±0,56 8,4±0,79

моль/мин х л И,40±1,02 р<0,01 р<0,01 р<0,05

Катал аза% 74,67±5,4 82,64±4,33 79,01+3,29 77,89±6,64

75,60±1,81

СОД % 53,3±3,45 42,32±4,56 34,5±3,46 27,29±1,90

44,40±0,90 р<0,05 р<0,05 р<0,001

СОД акт 10,49±0,49 8,41 ±0,76 5,54±0,55 5,25±0,50

ед. а/мгНв 12,50±0,30 р<0,01 р<0,001 pl<0,05 р<0,001 pl<0,001 р<0,001 pl <0,001

Примечание: п- число наблюдений, р - различия показателей больных ММ и контрольной группы, р,- различие показателей со IIA стадией.

И хотя показатель АОА% не отличается нозологической специфичностью, его снижение свидетельствует о развитии окислительного стресса (H.A. Беляков, С.Г. Семесько, 2005). Во II А ст ММ у первичных больных выявлено максимальное повышение процентного содержания основного фермента антирадикальной защиты - СОД (выше контрольных величин на 19,6%, р<0,05). Однако данное повышение СОД% сопровождалось статистически значимым снижением активности этого фермента (СОДакт) на 16,8%, р<0,05. Эти изменения сочетались с повышением уровня МДА в эритроцитах на 18,5% (р<0,02). Повышение концентрации МДА можно рассматривать как чрезмерную пероксидацию мембранных структур, а также как реакцию организма на пролиферацию плазматических клеток, развивающийся анемический синдром с усилением гипоксии тканей. Учитывая, что именно во II Б

стадии регистрируются максимальные значения АОА%, Кат% и Акат, которые не компенсируют повышение уровня МДА в эритроцитах и продолжающееся падение активности СОДакт, можно предположить, что именно во II Б ст ММ происходит наиболее заметный дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ. В III А ст у первичных больных ММ продолжают нарастать мембранодеструктив-ные процессы с чрезмерной липопероксидацией мембран. Это подтверждается максимальным снижением активности общей АОА% на 48,8% (р<0,001) и Акат на 40,0% (р<0,01) в сочетании с максимальным повышением уровня МДА в эритроцитах на 39,0% (р<0,01) относительно контрольных величин. На этом фоне происходит дальнейшее снижение СОД% (на 22,3%, р<0,05) и СОДакт (на 55,6%, р<0,001). В III Б ст ММ отмечен максимальный дисбаланс в работе системы ПОЛ-АОЗ, заключающийся в значительном снижении активности общей АОА% (на 28,0%, р<0,01), максимальном снижении СОД% (р<0,001) и СОДакт (р<0,001), росте процентного содержания каталазы. В III Б стадии уровень МДА в эритроцитах имеет минимальные значения: относительно предыдущей стадии содержание МДА снизилось на 21,2% (р<0,05) и приблизилось к контрольным величинам, что свидетельствует об угнетении процессов разрушения поврежденных клеток, и нарастающей эндогенной интоксикации.

У больных ММ с хроническим течением заболевания во II А ст регистрируется максимальное значение уровня общей АОА% (71,09 %±6,80), связанное, вероятно, с проведением XT (табл. 2). Торможение активности ферментов СОД на 52,2% (р<0,001) и каталазы на 50,3% (р<0,001), а также снижение СОД% в эритроцитах на 11,0% по сравнению со здоровыми лицами, сопровождалось ростом содержания МДА в эритроцитах на 35,0% (р<0,01). Во II Б ст выявлено резкое снижение по отношению к контрольным величинам суммарного значения АОА% на 23,6% (р<0,02), СОД% на 29,1% (р<0,01) и СОДакт на 59,7% (р<0,001). Параллельно этому, происходит существенное снижение активности каталазы на 51,4% (р<0,001), ответственной за детоксикацию перекиси водорода и запускающей каскад патологических реакций. На фоне усиливающегося окислительного напряжения наблюдается максимальное нарастание содержания МДА в эритроцитах по отношению как к контрольным величинам (р<0,001), так и к аналогичным показателям при других стадиях заболевания. Чрезмерная активация процессов ПОЛ приводит к окислительной модификации белковых компонентов (в частности альбуминов), что приводит к потере ими антиоксидантных свойств (A.V. Evens et al., 2005; В. Halliver, М. Whiteman, 2004). Снижение уровн СОД% и СОДакт способствует избыточной пролиферации плазматически клеток и блокирует восприимчивость клеток ММ к XT (D.R. Hodge et al. 2005). На фоне снижения активности каталазы опухолевый процесс прогрес

сирует. Помимо этого, снижение активности каталазы также способствует развитию лекарственной химиорезистентности (M. Е. Tome et al., 2001; W. Wang et al., 2006). В Ш ст хронического течения ММ значимые снижения активности общей АОА%, Акат, СОД% и СОДакт ведут к прогрессированию повреждающего действия свободнорадикальной группы на клеточные структуры и макромолекулы, нарушению процессов, участвующих в обновлении и перестройке биологических мембран, регуляции их состава, фаго- и пиноци-тоза.

Таблица 2

Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим течением

ММ в зависимости от стадии заболевания

Контрольная II А II Б III А III Б

группа п -30 п-15 п-12 п-25 п-27

МДА 10,33±0,67 11,5110,52 6,42±0,49 5,6710,41

мкМ/мл эр.м 7,62±0,28 р<0,01 р<0,001 р<0,05 р, <0,001 р2<0,001 р<0,001 Pi<0,001 р2<0,001

АОА% 71,09±6,80 48,13±3,79 64Д8±5,12 49,3114,17

63,00±3,40 р<0,02 р<0,02 Pi<0,02 Рз<0,05

А кат 5,67±0,41 5,54±0,51 5,7310,49 6,9810,51

Моль/минхл 11,40±1,02 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Катал аза% 67,96±3,87 72,28±5ДЗ 68,7414,1 73,2716,09

75,60±1,81

СОД% 39,83±2,70 31,43+3,12 41,28+2,41 31,73+2,52

44,40+0,90 р<0,01 р<0,001 pi<0,05 р3<0,02

СОД акт 5,98±0,38 5,04±0,49 8,42+0,46 5,910,40

ед. а/мгНв 12,50±0,30 р<0,001 р<0,001 р<0,001 Pi <0,01 р2<0,001 р<0,001 р3<0,001

примечание: п - число наблюдений, р - различия показателей с контрольной группой, р1~ различие показателей со НА стадией, р2- различие показателей со НБ стадией, р3- различие показателей со ША стадией.

За время проведения исследования умерли 22 пациента ММ. Ретроспективный анализ показателей системы ПОЛ-АОЗ терминальных больных сравнивались с аналогичными параметрами группы контроля и группой хронических больных в фазе плато. Содержание АОА% у хронических и терминальных больных, хотя существенно и не отличается от показателя общей АОА% в контроле, все же имеет тенденцию к снижению, особенно в терминальной стадии. Вместе с тем, содержание СОД% в эритроцитах была снижена как у хронических (статистически незначимо), так и у терминальных больных (на 35,5%, р<0,001) по сравнению с контролем. СОД% в группе хронических больных в фазе плато достоверно превышала аналогичный показатель терминальных пациентов на 33,6% (р<0,001). Данное изменение сопровождается снижением по сравнению с контрольными величинами активности супероксидцисмутазы (СОДакт) как у хронических (на 39,4%, р<0,001), так и терминальных больных (на 59,8%, р<0,001). Однако у хронических больных в фазе плато уровень СОДакт достоверно превышал аналогичный показатель терминальных больных (р!<0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что содержание Кат% в обеих группах достоверно не отличается между собой и находится на относительно высоком уровне. В группе терминальных больных Кат% всего лишь на 10,3% ниже аналогичного показателя здоровых людей. Вместе с тем, из представленных данных видно, что и у хронических и у терминальных больных происходит резкое снижение активности фермента каталазы относительно контрольных цифр (р<0,001). Имеется значительное, статистически значимое различие показателей МДА у больных в хронической стадии в фазе плато и терминальной стадии. Если в первой группе отмечается повышение МДА при снижении антиоксидантного контроля, то терминальная стадия характеризуется угнетением и антиокси-дантной защиты, и перекисного окисления липидов. Содержание МДА в эритроцитах хронических больных находится на более высоком уровне по сравнению с содержанием МДА в эритроцитах терминальных больных (на 46,3%, р<0,001). Уровень МДА в эритроцитах терминальных больных достоверно ниже содержания МДА в эритроцитах контрольной группы (на 22,7%, р<0,01).

Таким образом, хроническая стадия ММ в фазе плато характеризуется истощением антиоксидантной защитной системы в сочетании высоким уровнем продуктов перекисного окисления. У пациентов в терминально" стадии заболевания нарушения системы ПОЛ-АОЗ усугубляются. На фон низкой активности антиоксидантной защиты появляется значительное сни жение уровня МДА. У этих пациентов основные ферменты антирадикально: системы не в состоянии контролировать развитие свободнорадикальных цеп ных реакций, а снижение уровня МДА ниже физиологических величин спо

собствует нарушению иммунного ответа и торможению разрушения злокачественных клеток. Мы считаем, что полученные данные возможно использовать для более глубокой оценки тяжести течения ММ и рассматривать как важный патофизиологический механизм развития ММ.

Оценка МПКТ поясничного отдела позвоночника методом рентгеновской двухэнергетической денситометрии показала, что Т-критерий области LrL4y обследуемых больных ММ находился в диапазоне от 0 до -5,1 SD и в среднем составил -2,30±0,13 SD (табл. 3). Снижение МПКТ, диагностически значимое для ОП, выявлено у 39,6% больных ММ, для остеопении - у 56,6% больных. Полученные результаты демонстрируют различия в структуре остеопенического синдрома у больных ММ в зависимости от стадии заболевания. Так во II стадии заболевания остеопения диагностируется у 61,9% больных ММ с показателями Т-критерия -1,68±0,10 SD, остеопороз - у 33,3% больных со средними показателями Т-критерия -2,71±0,15 SD; в III стадии заболевания ОП диагностируется у 43,4% пациентов ММ со средними показателями Т-критерия -3,72±0,19 SD. При сравнении денситометрических значений по Т-критерию были найдены достоверные различия между II и III стадиями ММ. Так, денситометрические показатели при остеопении в III ст ММ на 13,6% выше аналогичных во II ст (р<0,05), а данные показатели при ОП в III ст ММ на 36,0% выше, чем во II стадии ММ (р<0,001). Кроме того, выраженность остеопенического синдрома зависит от длительности течения заболевания. Выявлена сильная обратная достоверная корреляция между показателем снижения МПКТ и длительностью заболевания (г-0,778, р<0,001). Также обнаружено, что у женщин снижение МПКТ более выражено (на 30,0%, р<0,05) и соответствует ОП (-2,6±0,21 SD), в то время как МПКТ у мужчин соответствует остеопеническим показателям (-2,00+0,16 SD).

МПКТ поясничного отдела позвоночника у мужчин в 1,66 раза (р< 0,001) была ниже МПКТ поясничного отдела контрольных величин и в 1,3 раза (р<0,05) раза выше аналогичного показателя у женщин. Анализируя показатели снижения МПКТ у мужчин и женщин в зависимости от длительности ММ, выявлена обратная сильная достоверная корреляция между Т-критерием и продолжительностью заболевания (г -0,725, р< 0,001 и г -0,797, р< 0,001 соответственно). Вместе с тем, доказано, что снижение МПКТ более заметно у больных с переломами костей скелета различной локализации и соответствует показателям ОП.

Проведенное исследовании МПКТ проксимальных отделов обеих бедренных костей показало, что Т-критерий Neck Right Femur в среднем составил -2,01±0,09 SD, a Neck Left Femur -2,00±0,11 SD. Отклонения от нормальных денситометрических показателей как в области левой, так и правой шейки бедра были обнаружены в 98% случаев. Проведенное исследование

МПКТ проксимальных отделов обеих бедренных костей выявило, что выраженность остеопенического синдрома при ММ максимальна в III Б стадии болезни. При сравнении показателей МПКТ области LrL4 и Neck Femur установлено, что остеопенический синдром у больных ММ почти с одинаковой частотой выявляется как в области поясничного отдела позвоночника, так и в проксимальных отделах обеих бедренных костей. В то же время, клинически выраженный ОП у больных ММ наиболее часто регистрируется в поясничном отделе позвоночника, причем у женщин, страдающих ММ, данное снижение имеет более значимый характер.

Таблица 3

Показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника (LrL4) _у больных II и III стадиями ММ_

Контрольная группа п - 30 Больные ММ

В целом п -53 II стадия п - 21 III стадия п -32

Средний возраст 60,17±0,31 59,98±1,29 56,76+1,95 62,09±1,07

Длительность заболевания (лет) 2,69±0,16 2,21+0,19 3,05+0,20

Т-критерий БО -1,20±0,10 -2,30±0,13 р<0,001 -1,85+0,13 р<0,01 -2,59±0,14 р<0,001 р,<0,01

Остеопения -1,73±0,09 р<0,001 -1,68±0,10 р<0,01 -1,83±0,12 р<0,001 Pi <0,05

Остеопороз -3,29±0,15 р<0,001 -2,71±0,15 р<0,001 -3,72+0,19 р<0,001 р!<0,001

г = длительность заболева-ния/Т-критерий -0,778 -0,717 -0,755

Примечание: п- число наблюдений, р - различия показателей больных и контрольной группы, pi - различия показателей II и III стадии.

Для оценки резорбции костной ткани у больных ММ было проведено определение уровня маркера b-CrossLaps (табл. 4). При изучении активности процессов резорбции костной ткани у больных ММ выявлено их усиление (на 34,5%), прогрессирующее по мере утяжеления заболевания. Так во II А ст ММ он составил 0,34±0,001 нг/мл, в III Б ст — 0,43±0,014 нг/мл. При этом, уровень b-CrossLaps во II ст достоверно выше контрольных величин (на

24,0%, р<0,001), но на 13,8% ниже уровня маркера костной резорбции в III ст болезни (р<0,005). Рассматривая уровень b-CrossLaps у больных ММ выяснено, что максимальное нарушение в метаболических процессах костной ткани выявлено в III Б ст заболевания. Уровень специфического маркера костной резорбции возрастает до 0,43±0,014 нг/мл, и на 48,0% (р<0,001) превышает контрольные величины.

Таблица 4

Уровни b-CrossLaps и осгеокальцина у больных ММ в зависимости от стадии заболевания_

Контрольная IIA II Б III А III Б

группа п - 30 п- И п-10 п -14 11-18

bCrossLaps 0,34±0,001 0,37±0,02 0,38+0,013 0,43±0,014

0,29±0,014 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

нг/мл

Остеокальцин 7,64±0,30 7,23±0,58 5,02+0,28 4Д5±0,22

6,27±0,15 р<0,01 р<0,01 р<0,001

нг/мл

1римечание: п- число наблюдений, р - различия показателей больных ММ и контрольной группы.

Для определения активности процессов костеобразования было проведено исследование уровня ОК, которое выявило статистически значимые изменения костного метаболизма и нарушение процессов ремоделирования костной ткани при ММ (табл. 4). Несмотря на то, что средний уровень ОК в общей группе больных ММ лишь на 10,0% был ниже контрольного значения, было выявлено, что по мере прогрессирования заболевания остеобластиче-ская активность снижается. Вероятнее всего, во II ст ММ метаболизм костной ткани протекает по типу интенсивного костного обмена при наличии высокой остеокластической и остеобластической деятельности, но баланс смещен в сторону преобладания резорбции. В свою очередь, III ст ММ характеризуется статистически значимым снижением уровня остеокальцина как по отношению к группе контроля, так и ко II ст. Во II А ст ММ уровень ОК на 21,0% превышал контрольные цифры (р<0,01). Во II Б ст уровень костеобразования остается на значимо высоком уровне по сравнению с контролем (на 15,0%). Прогрессирование заболевания характеризуется значительным снижением костеобразования, что подтверждается максимальным снижением уровня ОК в III Б стадии болезни. Мы считаем, что в III ст ММ метаболизм костной ткани идет со значительным остеобластическим подавлением на фоне высокой активности остеокластов.

Таким образом, проведенное нами обследование подтверждает, что остеобластическая активность у больных ММ может быть как усиленной, так и ослабленной. Прогрессирование заболевания характеризуется значительными изменениями метаболизма костной ткани: от ускоренного ремоделиро-вания во II стадии ММ, когда наблюдается активация как резорбции, так и костного формирования, до разобщения этих уравновешенных в норме процессов в III стадии заболевания. При этом усиливаются костнорезорбтивные процессы при одновременном угнетении остеобластической активности. Каждый из описанных вариантов дисфункции костного ремоделирования может приводить к потере костной массы.

Известно, что миеломные клетки посредством ряда факторов способны стимулировать остеокласты, активировать костную резорбцию, рост опухолевых метастазов, а также пролиферацию функционально неполноценных остеобластов, их апоптотическую гибель и, как следствие, неполноценное образование костной ткани (M. Zlei et al., 2007; S. Barillé-Nion, R. Bataille, 2003; P. Secchiero et al., 2008). Учитывая, что в результате проведенного исследования у всех больных ММ выявлены определенные нарушения в системе ПОЛ-АОЗ, нами было проведено изучение изменений процессов ПОЛ-АОЗ и их корреляционный анализ с общим белком, М-градиентом, плазматическими клетками и креатинином у 53 пациентов ММ с остеопеническим синдромом . Так во II А ст заболевания на фоне незначительной активации общей АОА% (на 12,3%, р<0,02) в сочетании со сниженной активностью основного фермента антирадикальной защиты СОД в 2,2 раза (р<0,001) и Акат на 48,3% (р<0,001) относительно физиологических величин выявлен повышенный уровень МДА на 39,2% (р<0,01). В данной стадии заболевания выявлены: две тесные прямые корреляционные связи - МДА/Плазм. клетки (г = +0,729, р<0,02, Sr = 0,228) и МДА/креатинин (г =+0,725, р<0,02, Sr - 0,229); две прямые средней силы взаимосвязи - МДА/М-градиент (г = +0,570) и МДА/Об.белок (г =+0,567); две средние обратные корреляции - СО-Дакт/Об.белок (г=-0,608), СОДакт/Креатинин (г =-0,560). Вероятно, деструктивный характер перекисного окисления липидов совместно с повышенным общим белком, плазматическими клетками и М-градиентом способствует прогрессированию заболевания и, как следствие, нарушению построения физиологической микроархитектоники костной ткани. Ослабление активности основного фермента антирадикальной защиты (СОДакт) способствует пролиферации плазматических клеток, что также усугубляет течение заболевания. Во II Б ст ММ подавление активности системы антирадикальной защиты организма способствуют усугублению процессов липопероксидации. Активация МДА (в 1,5 раза, р<0,001) способствует усилению синдрома эндогенной интоксикации, стимулируя при этом пролиферацию плазматических кле-

ток. Анализ корреляционных связей выявил наличие устойчивых положительных взаимоотношений: тесная прямая - МДА/Плазм. клетки (г =+0,701, р<0,05, Sr=0,252), тесная прямая - МДА/М-градиент (г=+0,777, р<0,01, Sr=0,222). Учитывая, что во II Б стадии регистрируются минимальные показатели СОД% и СОДакт, а взаимоотношения между СОД%/Об.белком (г = +0,669, р<0,05), СОДакт/ Об.белком (г = +0,736, р<0,02, Sr = 0,239) меняют свою направленность и силу (по отношению к предыдущей стадии), можно предположить, что в данной стадии миеломы нарастание оксидантного напряжения максимально, что вносит дополнительный вклад в прогрессирова-ние заболевания. В III А ст ММ у больных с остеопеническим синдромом происходит резкое падение содержания МДА в эритроцитах относительно предыдущей стадии (на 43,5%, р<0,001) и относительно контрольного показателя на 14,3% (р<0,02). Несмотря на это, взаимосвязь МДА/плазм.клетки сохраняет устойчивость, несколько меняя свою силу (г = +0,569). Именно в III А стадии заболевания на фоне прогрессирования заболевания с повышением показателей М-градиента, плазматических клеток и общего белка, про-тиворадикальные ферменты не в состоянии сдерживать развитие пероксида-ции и действие свободнорадикальных цепных реакций. Анализ корреляционных взаимосвязей: Акат/М-градиент (г=-0,674, р<0,02), Акат/Об.белок (г=-0,608, р<0,05), СОД%/М-градиент (г =- 0,528), СОД%/Об.белок (г =-0,538), позволяют говорить об участии процессов ПОЛ-АОЗ в развитии и прогрес-сировании ММ. III Б стадия ММ характеризуется истощением как процессов ПОЛ, так и АОЗ, что подтверждается низкими показателями АОА% (р<0,05), СОД% (р<0,01), СОДакт (р<0,001), Акат (р<0,01) и минимальным содержанием МДА (р<0,001). В III Б стадии ММ выявлена устойчивая умеренной силы корреляция МДА/Плазм. клетки (г = +0,638, р<0,05). Принимая это во внимание, а также то, что снижение СОД% и СОД акт имеют обратные тесные взаимосвязи с пролиферацией плазматических клеток (СОД%/Плазм. клетки г =-0,757, р<0,01, Sr =0,163), СОДакт/Плазм. клетки (г =-0,793, р<0,01, Sr=0,152) можно говорить об участии процессов системы ПОЛ-АОЗ в про-грессировании множественной миеломы с развитием костной деструкции.

Таким образом, у больных ММ с остеопеническим синдромом происходят значительные изменения в работе системы ПОЛ-АОЗ. На фоне срыва компенсаторно-приспособительных механизмов происходит блокировка содружественной работы системы ПОЛ-АОЗ, обеспечивающей уничтожение злокачественных клеток ММ, что в свою очередь приводит к неполноценному образованию костной ткани.

Данные результатов проведенного исследования у больных ММ с остеопеническим синдромом, а именно - нарушение физиологических процессов ПОЛ-АОЗ, снижение МПКТ (Т-критерий области Li-L4), изменение ме-

таболических процессов в костной ткани, позволяют провести корреляционный анализ (г) с определением средней ошибки коэффициента корреляции (5Г) между показателями системы ПОЛ-АОЗ, Т-критерием поясничного отдела позвоночника и маркерами костной резорбции (Ь-СгоэзЬарэ) и костеобра-зования (ОК). Во II А стадии ММ еще заметны проявления нормальных физиологических процессов ремоделирования костной ткани, а именно - повышение уровня ОК идет параллельно нарастанию активности Ь-Ск^Ьаря (г=+0,686), Акат тесно коррелируют с Ь-СговвЬарБ (г=+0,754), а ОК коррелирует с МДА (г=+0,618). В то же время, уже видны нарушения в процессе построения нормальной структуры костной ткани: Ь-СговкЬарз/Ь]-Ь4 (г= -

0.474) и ОК /ЬГЦ (г= -0,445). Во II Б стадии ММ были выявлены следующие корреляции: тесная, положительная МДА/Ь-СгозвЬарв (г=+0,703, р<0,05, 5г=0,251); средней силы прямая МДА/ОК (г=+0,607) и сильная обратная статистическая связь Кат%/Ь]-Ь4 (г=-0,705, р<0,05, 8г=0,250). Возможно, процессы системы ПОЛ-АОЗ во II Б ст ММ действуют разнонаправлено, т.е. стимулируя как костную резорбцию, так и костеобразование. Одновременно идет ослабление статистических взаимосвязей между ОК/Ь-СгоззЬарв (г =+0,367). В ША стадии регистрируется разобщение процессов резорбции и ремоделирования костной ткани параллельно нарастающему дисбалансу в системе ПОЛ-АОЗ. В III Б ст ММ, несмотря на статистическое снижение активности общей АОА%, именно корреляционные связи: прямая тесная АОА%/ЬгЬ4 (г=+0,832, р<0,01, 8г=0,138), АОА%/ОК (г=+0,751, р<0,01 8г=0,187) и обратная сильная корреляция АОА%/Ь-Сго5зЬар8 (г=-0,884, р<0,01, 8г=0,116) обращают на себя внимание. Данный факт еще раз под тверждает значимость синергизма действия различных классов антиокси дантных веществ в развитии остеодеструктивного синдрома у больных ММ.

Проведенное исследование позволяет уточнить взаимоотношения от дельных звеньев патогенеза остеодеструктивного синдрома у больных ММ Мы считаем, что результаты наших исследований о роли нарушения процес сов системы ПОЛ-АОЗ в развитии остеопенического синдрома могут быт использованы для дальнейшего изучения патогенеза ММ, совершенствова ния методов диагностики, оптимизации терапии данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных ММ наблюдаются нарушения в системе ПОЛ-АОЗ. дебюте заболевания на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмь крови, усугубляющейся по мере прогрессирования заболевания, нарастае уровень продуктов перекисного окисления липидов. При хроническом тече нии ММ во НА и НБ стадиях характер изменений системы ПОЛ-АОЗ во мно гом повторяет изменения у пациентов с впервые установленным диагнозом

При IIIA, ШБ стадиях и терминальной фазе заболевания на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты выявлено статистически значимое снижение концентрации МДА.

2. Исследование МПКТ показало, что остеопенический синдром в поясничном отделе позвоночника имеет место у 96,2% больных ММ, в проксимальных отделах бедренных костей у 98%. При этом снижение МПКТ статистически значимое для клинически выраженного остеопороза в поясничном отделе позвоночника выявлено у 40% больных, в проксимальных отделах бедренных костей - у 30%. По мере прогрессирования ММ степень снижения МПКТ нарастает.

3. Вне зависимости от стадии заболевания у женщин снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника более выражено, чем у мужчин (на 30,0%). Потеря костной плотности существенно выше у больных с патологическими переломами костей скелета различной локализации (на 78,4%).

4. Динамика изменений маркеров костного обмена у больных ММ указывает на наличие двух типов метаболизма костной ткани. Для II стадии ММ характерно интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности. В III стадии костный метаболизм ассоциирован со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции.

5. Наличие тесных корреляционных взаимосвязей между показателями системы ПОЛ-АОЗ и костного метаболизма (остеокальцин, b-CrossLaps) указывает на существенное патофизиологическое значение дисбаланса процессов перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты в развитии и прогрессировании остеопенического синдрома при миеломной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения информации о характере процессов ремоделирования костной ткани, эффективности проводимой терапии больным ММ рекомендовано осуществлять определение маркеров костного метаболизма (Ь-CrossLaps, остеокальцин). С учетом полученных данных больным ММ рекомендуется наблюдение врача-остеопатолога для назначения профилактической/лечебной антиостеопоротической терапии с определением частоты и объема проведения мониторинга костной плотности и маркеров костного метаболизма.

2. Наличие двух типов метаболизма костной ткани при ММ требует дифференциального подхода к выбору антиостеопоротической терапии. Интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности во II стадии ММ рекомендуется считать показанием для назначения бисфосфонатов. При костном метаболизме ассоциированным со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции в III стадии ММ в

качестве антиостеопоротической терапии препаратом выбора рекомендовано рассматривать миакальцик.

3. Для определения антиоксидантного статуса больных ММ рекомендуется исследование маркеров функционального состояния системы ПОЛ-АОЗ. Снижение антирадикальной активности плазмы крови на фоне повышения концентрации МДА можно считать показанием для назначения сопутствующей антиоксидантной терапии. Рекомендуется использовать определение уровня МДА в эритроцитах как дополнительный критерий степени тяжести заболевания. Снижение уровня МДА ниже физиологических величин на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор у больных ММ.

4. Всем больным ММ рекомендовано проведение рентгеновской денсито-метрии (DEXA) поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей. Данное исследование позволяет с высокой достоверностью оценить интенсивность снижения минеральной плотности костной ткани, которая усиливается по мере прогрессирования заболевания. Показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей рекомендуется рассматривать в качестве независимых показателей прогрессирования заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ануфриева Н.Д. Состояние печеночной гемодинамики у больных хроническими гемобластозами / В.В. Куценко, Н.Д. Ануфриева // Сборник статей 5-летию МСЧ работников строительной отрасли Приморья. - Владивосток 1995.-С. 58-61.

2. Ануфриева Н.Д. Активность калликреин-кининовой системы у больны множественной миеломой / H.H. Жилкова, Н.Д. Ануфриева // III Украинска конф., поев, памяти акад. В.В. Фролькиса: тез. докладов. - Киев, 2002. С. 7-8.

3. Ануфриева Н.Д. Проблемы диагностики множественной миеломы / Н.Д Ануфриева// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической клинической медицины: тез. докладов V-й Тихоокеан. науч.-практ. конф студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2004. С.48. ■

4. Ануфриева Н.Д. Уровень серотонина плазмы крови у больных множест венной миеломой / H.H. Жилкова, Н.Д. Ануфриева // V Украинская конф. поев, памяти акад. В.В. Фролькиса: тез. докладов. - Киев, 2004. -С. 10-11.

5. Ануфриева Н.Д. Изменения кровотока печени у больных множественно миеломой / Н.Д. Ануфриева // Актуальные проблемы экспериментальной профилактической и клинической медицины: тез. докладов VI-й Тихоокеан

науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2005.-С.43.

6. Ануфриева Н.Д. Перекисное окисление липидов у больных множественной миеломой / Н.Д. Ануфриева, J1.B. Згурская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов VII-й Тихоокеан. науч.-практ. конф, студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2006. - С 62-63.

7. Ануфриева Н.Д. Влияние протокола МР (мельфолан+преднизолон) на состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных множественной миеломой / Н.Д. Ануфриева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докладов VIII-й Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2007. - С 66-67.

8. Ануфриева Н.Д. Диагностика остеолитического синдрома у больных множественной миеломой / Н.Д. Ануфриева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докладов VIII-й Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ. участ. - Владивосток, 2007. - С 66.

9. Ануфриева Н.Д. Трудности диагностики множественной миеломы/Н.Н. Жилкова, Н.Д. Ануфриева//Материалы II Национал, конгресса терапевтов.-М.: «Бионика», 2007. - С. 77-78.

10. Ануфриева Н.Д. Состояние перекисного окисления липидов у больных множественной миеломой / H.H. Жилкова, Н.Д. Ануфриева // Материалы II Национал, конгресса терапевтов. - М.: «Бионика», 2007. - С. 78.

11. Ануфриева Н.Д. Диагностика синдрома остеопении у больных множественной миеломой / H.H. Жилкова, Н.Д. Ануфриева // Материалы III Национал. конгресса терапевтов. - М.: «Бионика», 2008. - С. 89.

12. Ануфриева Н.Д. Нарушение антиоксидантного статуса организма у больных с впервые диагностированной множественной миеломой / Н.Д. Ануфриева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докладов X -й Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2009. - С. 70.

13. Ануфриева Н.Д. Некоторые патофизиологические аспекты остеодест-руктивного синдрома при множественной миеломе/Н.Д. Ануфриева// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тез. докладов X -й Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участ. - Владивосток, 2009. - С. 70.

14. Ануфриева Н.Д. Патофизиологические и терапевтические аспекты поражения костей, ассоциированных с множественной миеломой/Б.И. Гельцер,

Н.Н. Жилкова, Е.А. Кочеткова, Н.Д. Ануфриева//Клиническая медицина. 2009. -№ 12.-С. 16-20.

Список сокращений

Акат - активность катал азы

АОА - общая антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

Кат% - процентное содержание каталазы

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелома

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

Об. белок - общий белок

ОК - остеокальцин

OJ1 - остеолизис

ОП - остеопороз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД% - процентное содержание супероксиддисмутазы

СОДакт - активность супероксиддисмутаза

XT - химиотерапия

b-CrossLaps -бета кросслапс

Li-L4 - область прямой проекции поясничного отдела позвоночника Neck Left Femur - область левой шейки бедра Neck Right Femur - область правой шейки бедра SD - стандартное отклонение

АНУФРИЕВА Надежда Дмитриевна

Клинико-патофизиологические механизмы развития остеопеиического синдрома при множественной миеломе

Автореферат диссертации на соискадие учёной степени кандидата медицинских наук

Зак. № 146. Формат 60x90/16. Усл.п.л. 1 ,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 25.12.2009 г.

Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, г. Владивосток, ул. Державина, 57

История изучения множественной миеломы (ММ) насчитывает около 160 лет. В настоящее время ММ является наиболее исследованным гемобла-стозом, однако этиологические и патогенетические механизмы развития данного заболевания полностью не установлены [3, 18, 42]. Медико-социальная значимость этой патологии обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания, широкой вариабельностью клинических проявлений, низким уровнем качества жизни при средней выживаемости не более 3-5 лет, а так же неизбежным развитием многочисленных осложнений [94, 233, 307].

Одним из основных клинических проявлений ММ является поражение костей, которое в развернутой стадии ММ наблюдается у всех больных. Костные изменения проявляются остеолизисом (ОЛ), остеопорозом (ОП) и патологическими переломами [18, 298, 300]. Патофизиологические механизмы ОЛ заключаются в секреции миеломными клетками остеокластактивирую-щих факторов. Под воздействием возросшего числа активных остеокластов происходит полное разрушение костной матрицы без последующего ее замещения [77, 81]. ОП в свою очередь характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей [40, 51,109, 156]. Это связано с дисбалансом процессов костного ремоделирова-ния, обусловленного нарушением резорбции и формирования костной ткани. Ранняя диагностика и своевременное лечение поражений костей скелета при ММ остается актуальной проблемой многих разделов клинической медицины. В настоящее время нельзя говорить не только о полном излечении ММ, но и надежном предотвращении костных осложнений болезни. Поэтому дальнейшее изучение патофизиологических механизмов развития остеодест-руктивного синдрома у больных ММ является одним из важнейших аспектов данной патологии, решение которого необходимо для поиска новых более эффективных программ терапии.

На современном этапе многие вопросы патогенеза гематологических заболеваний рассматриваются с позиции нарушений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) организма и поражения клеточных мембран [8, 55, 86, 127]. Накопление продуктов ПОЛ в мембранах клеток с угнетением ферментативных систем и нарушением целостности самой мембраны при ММ происходит за счет многих патологических процессов, к которым, главным образом, можно отнести анемию, гипоксию, эндогенную интоксикацию, поражение почек и печени, аномальный остеоге-нез, пролиферацию плазматических клеток, а так же и цитостатическое действие применяемой ХТ [21, 54, 80, 226, 279].

Данные о состоянии системы ПОЛ-АОЗ у больных ММ носят ограниченный характер [64, 71, 190]. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, в которых бы освещалась роль процессов ПОЛ у больных ММ во взаимосвязи с остеодеструктивным синдромом. В связи с этим изучение костной патологии при ММ с оценкой роли оксидативного дисбаланса является актуальным для более глубокого понимания механизмов патогенеза остеодеструктивного синдрома. Новые данные будет способствовать разработке патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения синдрома костной патологии у больных ММ.

Цель исследования: состояла в изучении состояния системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных множественной миеломой во взаимосвязи с показателями костного метаболизма и костной денситометрии для выяснения некоторых механизмов патогенеза остео-пенического синдрома на различных стадиях заболевания.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности перекисного окисления липидов в эритроцитах крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.

2. Оценить характер изменений активности антиоксидантной системы в эритроцитах и плазме крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.

3. Оценить минеральную плотность костной ткани методом двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии у больных множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.

4. Определить характер нарушений костного метаболизма у больных множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.

5. Оценить влияние окислительно-антиокислительной системы на процессы костной резорбции и костеобразования у больных множественной миеломой при различных стадиях заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование окислительно-антиокислительной системы, минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии заболевания.

Впервые показано, что у больных ММ имеется дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ. Выявлены особенности перекисного окисления липидов и функционирования антиоксидантной системы у больных ММ на различных стадиях заболевания. В дебюте заболевания на фоне угнетении антиоксидантной активности плазмы крови нарастает уровень продуктов перекисного окисления липидов. Установлена активация пероксидации липидов, которая зависит от тяжести заболевания. Более тяжелое течение ММ (III стадия), переход в терминальную фазу заболевания характеризуется значительном угнетении активности антирадикальной защиты, снижением концентрации молекулярных продуктов ПОЛ, в частности МДА. Полученные результаты расширяют представления о патофизиологических механизмах развития ММ.

Впервые выявлено, что практически у всех больных ММ (96,4%) вне 4 зависимости от стадии заболевания имеет место остеопен ический синдром. Наиболее часто клинически выраженный ОП у больных ММ регистрируется в поясничном отделе позвоночника, причем у женщин, страдающих ММ, снижение МПКТ имеет более значимый характер.

Впервые был проведен анализ динамики изменений маркеров костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии заболевания. Выявлено наличие двух типов метаболизма костной ткани: для II стадии ММ характерно интенсивное костеобразование при высокой остеокласта ческой активности, при III стадии костный метаболизм ассоциирован со значительным ос-теобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции.

Впервые показано существенное патофизиологическое значение дисбаланса системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» на развитие и прогрессирование остеопенического синдрома при миеломной болезни.

Личный вклад автора состоит в сборе первичных клинических данных, планировании исследования, личном проведении исследования окислительно-антиокислительной системы у лиц контрольной группы и больных ММ, обработке данных денситометрии, биохимических маркеров костного метаболизма, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило уточнить некоторые механизмы патогенеза остеопенического синдрома у больных множественной миеломой.

Показатели ПОЛ-АОЗ с учетом их тесной корреляции с тяжестью заболевания можно рассматривать как дополнительные информативные критерии, характеризующие особенности течения ММ. Исследование показателей костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани позволит подобрать оптимальную программу антиостеопоротической терапии, обеспечить объективный контроль и оценку эффективности лечения костных осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ММ наблюдается характерная динамика изменений системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от стадии заболевания. В дебюте заболевания на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмы крови, проявляющейся снижением уровня общей АОА%, Акат, СОД% и СОДакт, нарастает концентрация малонового диальдегида. При хроническом течении ММ и, особенно, в терминальной фазе заболевания на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты достоверно снижается концентрация малонового диальдегида, что может свидетельствовать об истощении системы ПОЛ-АОЗ.

2. Остеопенический синдром является облигатным проявлением ММ, коррелируя с тяжестью и длительностью патологического процесса, а также с полом обследованных.

3. При ММ имеется разнонаправленный характер процессов костного ремо-делирования в зависимости от стадии заболевания: интенсивное костеобра-зование при высокой остеокластической активности характерно для II стадии, а усиление процессов костной резорбции на фоне подавления костеоб-разования - для III стадии заболевания.

4. Дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ является важным патогенетическим механизмом в развитии остеопенического синдрома у больных ММ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно-практических конференциях медиков с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2009 гг.), V Украинской конференции, посвященной памяти В.В. Фролькиса (Киев, 2004, 2008гг), II и III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2008 гг.).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати -1, сборниках научных трудов - 13.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис

141 ВЫВОДЫ

1. У всех больных ММ наблюдаются нарушения в системе ПОЛ-АОЗ. В дебюте заболевания на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмы крови, усугубляющейся по мере прогрессирования заболевания, нарастает уровень продуктов перекисного окисления липидов. При хроническом течении ММ во IIA и ИБ стадиях характер изменений системы ПОЛ-АОЗ во многом повторяет изменения у пациентов с впервые установленным диагнозом. При IIIA, ШБ стадиях и терминальной фазе заболевания на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты выявлено статистически значимое снижение концентрации МДА.

2. Исследование МПКТ показало, что остеопенический синдром в поясничном отделе позвоночника имеет место у 96,2%, в проксимальных отделах бедренных костей у 98% больных ММ. При этом снижение МПКТ статистически значимое для клинически выраженного остеопо-роза в поясничном отделе позвоночника выявлено у 40% больных, в проксимальных отделах бедренных костей - у 30%. По мере прогрессирования ММ степень снижения МПКТ нарастает.

3. Вне зависимости от стадии заболевания у женщин снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника более выражено, чем у мужчин (на 30,0%). Потеря костной плотности существенно выше у больных с патологическими переломами костей скелета различной локализации (на 78,4%).

4. Динамика изменений маркеров костного обмена у больных ММ указывает на наличие двух типов метаболизма костной ткани. Для II стадии ММ характерно интенсивное костеобразование при высокой остеокла-стической активности. В III стадии костный метаболизм ассоциирован со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции.

5. Наличие тесных корреляционных взаимосвязей между показателями системы ПОЛ-АОЗ и костного метаболизма (остеокальцин, b-Cross Laps) указывает на существенное патофизиологическое значение дисбаланса в процессах перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты в развитии и прогрессировании остеопенического синдрома при миеломной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения информации о характере процессов ремоделирования костной ткани, эффективности проводимой терапии больным ММ рекомендовано осуществлять определение маркеров костного метаболизма (Ь-CrossLaps, остеокальцин). С учетом полученных данных больным ММ рекомендуется наблюдение врача-остеопатолога для назначения профилактической/лечебной антиостеопоротической терапии с определением частоты и объема проведения мониторинга костной плотности и маркеров костного метаболизма.

2. Наличие двух типов метаболизма костной ткани при ММ требует дифференциального подхода к выбору антиостеопоротической терапии. Интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности во II стадии ММ рекомендуется считать показанием для назначения бисфосфонатов. При костном метаболизме ассоциированным со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции в III стадии ММ в качестве антиостеопоротической терапии препаратом выбора рекомендовано рассматривать миакальцик.

3. Для определения антиоксидантного статуса больных ММ рекомендуется исследование маркеров функционального состояния системы ПОЛ-АОЗ. Снижение антирадикальной активности плазмы крови на фоне повышения концентрации МДА можно считать показанием для назначения сопутствующей антиоксидантной терапии. Рекомендуется использовать определение уровня МДА в эритроцитах как дополнительный критерий степени тяжести заболевания. Снижение уровня МДА ниже физиологических величин на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор у больных ММ.

4. Всем больным ММ рекомендовано проведение рентгеновской денси-тометрии (DEXA) поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей. Данное исследование позволяет с высокой достоверностью оценить интенсивность снижения минеральной плотности костной ткани, которая усиливается по мере прогрессирования заболевания. Показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей рекомендуется рассматривать в качестве независимых показателей прогрессирования заболевания.