Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патофизиологические аспекты нарушения адаптивных реакций организма при инфильтративном туберкулезе легких

На правах рукописи

Иванова Ольга Георгиевна

КЛИНИКО-ПАТОФШИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЯ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2008

003446630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители1

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич, ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии, г Екатеринбург доктор медицинских наук Соколова Татьяна Федоровна, ОмГМА

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 0б5 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, улица Ленина, 12,тел (3812)23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » ¿tc^2008 г

Ученый секретарь ^

диссертационного совета

Е А Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса Повышение эффективности лечения больных является важной задачей современной фтизиопульмонологии, поскольку химиотерапия способствует излечению впервые выявленного туберкулеза органов дыхания лишь в 60-70% (Мишин В Ю, 2003, Шилова М В , 2005, Philips М, 2004) Снижение эффективности химиотерапии связано с ростом удельного веса деструктивных форм туберкулеза среди заболевших, учащением случаев первичной и вторичной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, высоким удельным весом сопутствующей патологии (Жук Н А , 2003; Скорняков С Н, 2003, Свис-тунова А С , 2005, Raviglione М. С , 2001), вынужденными перерывами из-за побочного действия препаратов, уровнем энергетических и пластических процессов в организме, и функционального состояния гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, определяющей гомеостаз и реактивность организма (Браженко Н А , 1998, Трофимов В Н и соавт, 2003) Последнее обеспечивается сложным сочетанием одновременных и последовательных реакций со стороны многих гуморальных и клеточных систем организма (Крыжановский Г Н и соавт ,2002, Агаджанян Н А исоавт,2006)

Применение средств, нормализующих реактивность организма и течение специфического воспалительного процесса - средств патогенетической терапии, предусматривает решение этой клинической проблемы (Браженко Н А, 1998, Мишин В Ю, 2006, Перельман М И и соавт, 2006) В известных публикациях российских авторов, посвященных изучению реактивности организма больных туберкулезом, подтверждается факт нарушения реактивности, разработаны различные методы диагностики и коррекции нарушения реактивности В то же время, механизмы нарушения адаптивных реакций при туберкулезе остаются недостаточно изученными в частности, не изучена роль эндогенной интоксикации, недостаточно изучена роль процессов свободнорадикальнош окисления и вегетативной дисфункции в развитии адаптивных нарушений

Цель исследования. Выявление патогенетических факторов, влияющих на нарушение адаптивных реакций организма у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких и их коррекция Задачи исследования

1 Изучить структуру и динамику адаптив! гых реакций организма у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в разные сроки лечения.

2 Оценить вегетативный статус больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких по ритмологическим характеристикам сердечно-сосудистой системы

О

3. Изучить интенсивность процессов свободнорадикального окисления и тяжесть эндотоксемии у больных с впервые выявленным инфильт-ративным туберкулезом легких 4 Разработать схему коррекции нарушений адаптивных реакций у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, позволяющую улучшить результаты лечения данной категории больных

Научная новнзна Впервые проведено комплексное исследование патогенеза нарушений адаптивных реакций организма при инфильтратив-ном туберкулезе легких Установлено, что адаптивные реакции являются объективным показателем напряжения регуляторных процессов в организме больных инфильтративным туберкулезом легких, подтверждена ■ патогенетическая роль эндогенной интоксикации и активации процессов свободнорадикального окисления в механизме нарушений адаптивных реакций организма Выявлены достоверные корреляционные связи между величинами показателей, характеризующих реактивность организма, тяжесть эндогенной интоксикации, активность свободнорадикального окисления и вегетативную дисфункцию Изучена и клинически доказана эффективность применения антиоксиданта мексидола- как средства коррекции нарушений адаптивных реакций организма, пектина (БАД «Пепи-дол ПЭГ») в качестве дополнительного средства коррекции эндогенной интоксикации Разработан способ коррекции эндогенной интоксикации и профилактики нежелательных побочных реакций противотуберкулезных препаратов с использованием БАД «Пепидол ПЭГ» (приоритетная справка № 2007119243 от 23 05 07 г)

Теоретическая и практическая значимость Выявление основных патогенетических факторов нарушения адаптивных реакций организма при инфильтративном туберкулезе легких (эндотоксемия, избыточная активация процессов свободнорадикального окисления) позволяет проводить патогенетически обоснованную коррекцию

Схема коррекции нарушений адаптивных реакций, включающая мек-сидол и энтеросорбент (БАД «Пепидол ПЭГ»), способствует повышению эффективности лечения больных (по критерию «закрытие полостей распада» - на 46,4%), снижению процента осложнений (на 20,4%) Положения, выносимые на защиту

1. Тип адаптивной реакции отражает степень напряжения регуляторных процессов в организме больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, что проявляется уменьшением вариабельности сердечного ритма и увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы

2. Активация процессов свободнорадикального окисления и эндотоксемия - основные патогенетические факторы, определяющие степень

нарушений адаптивных реакций у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. 3 Включение в комплексную терапию больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом мексидола и БАД «Пепидол ПЭГ» патогенетически обосновано и способствует нормализации адаптивных реакций организма

Внедрение результатов исследования По результатам исследования изданы методические рекомендации «Диагностика и коррекция синдрома эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Омской области Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр фтизиатрии и фтизиохирургии, патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии Основные методы и результаты исследования внедрены в клиническую практику противотуберкулезного диспансера № 4 г Омска.

Апробация результатов работы Результаты исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедр инфекционных болезней взрослых и детей ОмГМА, Омск, 2005; Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской Государственной Медицинской академии, Омск, 2006, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2007, VIII съезде фтизиатров России, Москва, 2007

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, изданы 2 учебно-методических пособия для студентов медицинских ВУЗов и врачей фтизиатров, утвержденные УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, методические рекомендации для врачей фтизиатров, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Омской области

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 15 8 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 250 источников, в том числе зарубежных авторов -81.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клинический материал

Для достижения поставленной цели было проведено проспективное, когортное, открытое исследование в 3 этапа Под наблюдением находились 245 пациентов На 1 этапе изучали структуру адаптивных реакций и их динамику в разные сроки лечения, определяли изменения показателей вариабельности сердечного ритма, степень эндогенной интоксикации, интенсивность процессов свободнорадикального окисления, мощность антиоксидантной системы На 2 этапе изучали эффективность схемы коррекции нарушений адаптивных реакций, включавшей антиоксидант мек-сидол и энтеросорбент БАД «Пепидол ПЭГ» На 3 этапе проводилась статистическая обработка результатов исследования, разрабатывались методические рекомендации Исследование проводили на базе ГУЗОО КПТД № 4 г Омска за период с 2003 по 2007 гг Набор пациентов для исследования осуществляли с учетом критериев включения/исключения Критерии включения: впервые в жизни установленный и подтвержденный диагноз инфильтративного туберкулеза легких, возраст от 18 до 50 лет, лечение в стационаре.

Критерии исключения: возраст старше 50 лет, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция; хронические инфекционные заболевания из группы гранулематозов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, длительное лечение глюкокортикостероидными гормонами и цитостатиками; психические заболевания, наркотическая зависимость

На 1 этапе исследования больные были распределены на группы в зависимости от степени адаптивных нарушений' 1а группа -43 пациента, у которых по результатам анализа лейкограмм определялись реакции резко сниженной адаптации - реакции «стресс» и «переактивации» (РС и РП), средний возраст пациентов в группе - 32,4±3,2 лет, мужчин - 23 (53,5%), женщин - 20 (46,5%), Па группа - 50 пациентов, у которых определялись реакции умеренно сниженной адаптации - неполноценные реакции «тренировки» и «активации» (РТ и РА), средний возраст -33,6±2,7 лет, мужчин-34 (68,0%), женщин -16 (32,0%), Шагруппа-52 пациента, у которых определялись реакции удовлетворительной адаптации - полноценные РТ и РА, средний возраст - 31,6±2,6 лет, мужчин - 29 (55,8%), женщин-23 (44,2%). Контрольная группа 30 здоровых лиц, не имевших в анамнезе указания на перенесенный в прошлом туберкулез, средний возраст-34,0±3,6 лет, мужчин-18 (60%), женщин-12 (40%) Пациенты в группах были сопоставимы по полу (%2-4,83, р>0,05) и возрасту (критерий Крускал-Уоллиса, р=0,117).

У лиц 1а группы чаще выявляли процессы с поражением 2 долей легкого и более -17 (39,5%) против 6 (12,0%) во Па и 4 (7,8%) - в Illa группах (х2=36,00; р<0,001), у лиц во Паи 1На группах - процессы, занимаю-

щие 1-2 сегмента легкого - 22 (44,0%) и 22(42,2%) против 10 (23,2%) - у пациентов 1а группы (х2-11,61, р<0,01) Распад легочной ткани в исследуемых группах встречался почти с одинаковой частотой у 34 (79,0%) 1а группы; 36 (72,0%) - во Па и у 39 (75,0%) - в Ша группе (х2=1,33, р>0,05) Бактериовыделение чаще регистрировали у больных 1а группы 42 (97,6%) против 3 6 (72,0%) во Па и 3 7 (71,1 %) - в Ша группе (х2=29,66, р<0,001) Осложнения туберкулезного процесса также чаще развивались у пациентов 1а группы- в 21 (48,8%) против 7 (14,0%) во Па и 6 (11,5%) случаев -в Ша группе (х2=48,04, р<0,001)

На 2 этапе исследования набор больных в группы осуществляли с учетом критериев включения/исключения (см выше), методом стратификационной рандомизации. Признаки, с помощью которых определяли страты тип адаптивной реакции, характеристика туберкулезного процесса

В 1-ю группу (основная группа) вошло 50 пациентов, которым в течение курса химиотерапии проводилась коррекция нарушений адаптивных реакций Средний возраст пациентов - 32,0±1,4 лет, мужчин 28 (56,0%), женщин 22 (44,0%) Подгруппа А - 30 пациентов, которым в течение 20 дней назначали мексидол («Мексидол», производство ООО ПК «Фармасофт», Россия, оказывающий антиоксидантное, антигипок-сантное, нейропротективное, антистрессовое действие)—по 0,25 г (2 таблетки) 3 раза в день Подгруппа В - 20 человек, которым в течение 10 дней назначали БАД «Пепидол ПЭГ» (энтеросорбент, производство АНПЦ «Пектин-Доктор», ОмГМА, Россия) - по 30 мл три раза в день, за 30 минут до приема пищи, внутрь (во второй половине дня).

Во 2-ю группу (группа сравнения) - 50 пациентов, которым коррекцию нарушений адаптивных реакций не проводили Средний возраст пациентов-35,4± 1,3 лет, мужчин 38 (76,0%), женщин 12 (24,0%) Пациенты в группах были сопоставимы по полу (х2=3,61, р=0,06), возрасту (критерий Крускал-Уоллиса, р=0,381), характеру сопутствующей патологии Сопутствующие заболевания выявлены у 39 (78,0%) больных из 1-й группы и 42 (84,0%) - из 2-й (р>0,05) В 1-й группе наиболее часто встречались. миокардиодистрофия - 16 (32,0%), хронический бронхит - 13 (26,0%), хронический гастрит - 5 (10,0%) случаев Во 2-й группе миокардиодистрофия встречалась в 24 (48,0%) (р>0,05), хронический бронхит - в 16 (32,0%) (р>0,05), хронический гастрит - в 3 (6,0%) случаях (р>0,05)

Бактериовыделение зарегистрировано у 37 (74,0%) пациентов 1-й группы и у 40 (80,0%) - во 2-й (р>0,05) Распад легочной ткани установлен в 36 (72,0%) случаях в 1-й группе и в 44 (26,0%) - во 2-й (р>0,05). Распространенные процессы (с поражением 1 доли легкого и более) встречались в обеих группах с почти равной частотой—у 13 (26,0%) больных 1 -й группы и у 10 (20,0%) - во 2-й (р>0,05).

Пациентам во всех группах назначали 4-5 противотуберкулезных препаратов (согласно стандартным режимам химиотерапии, рекомендованным приказом 109 МЗ РФ), а также средства патогенетической терапии (дезинтоксикационная терапия, витамины, антиоксиданты -а-токоферол и тиосульфат натрия, гепатопротекторы - в дозировках и схемах, рекомендованных приложением № 4 к приказу Минздравмедпрома Российской Федерации от 19 07 96 г № 291).

Методы исследования

Всем пациентам, помимо общеклинических методов обследования проводилось исследование реактивности организма•

- определение типов адаптивных реакций (АР) по методу Л X Гарка-виисоавт (1977) реакция стресса (РС)-абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) в периферической крови - до 1,2 х 109/л, реакция тренировки (РТ)

- 1,21 - 1,5 х 109/л, реакция активации (РА) -1,51 -3,5 х 109/л, реакция переактивации (РП) - более 3,5x109/л Неполноценные адаптивные реакции - это реакции «стресса» и «переактивации», а также - реакции «тренировки» и «активации», сопровождающиеся изменениями гемограммы лейкоцитозом, лейкопенией, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, моноцитозом

- определение типов реактивности организма (адекватный, гиперре-акгивный, гипореакгивный, ареакгивный, парадоксальный) по методу Н А Браженко (1987) Каждому из этих типов соответствует определенное абсолютное количество лимфоцитов и характерная адаптивная реакция-адекватный (АЧЛ=1,5 - 3,5 х 109/л, полноценные РТ и РА), гиперреакгив-ный (2,5 - 3,5 х 109/л, полноценные и неполноценные РА, РП), гипореак-тивный (1,5 - х 109/л; полноценные и неполноценные РТ и РС), парадоксальный (от 1,0 и менее до 3,5 х 109/л и более, РС и РП), ареакгивный (менее 1,2 х 109/л; РС, неполноценные РТ) Нормальную физиологическую реактивность отражает адекватный тип, патологическую реактивность - гиперреактивный, гипореакгивный, парадоксальный и ареакгивный типы

- расчет индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по формуле Н И Яблучанскпго и соавт. (1986) Величина ИСЛК у здоровых индивидуумов

- 1,96 ± 0,44 (1,52-2,40) уел ед

Определение маркеров эндотоксикоза: расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я Я., 1941), определение содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в крови и моче по методу М Я Малаховой (1995) и олигопептидов в плазме

Оценку интенсивности свободнорадикалъного окисления проводили методом хемилюминесценции (ХЛ) Регистрацию ХЛ плазмы и цельной крови, усиленную люминолом, осуществляли аппаратом «Хемилю-

миномер 003» с компьютерным обеспечением и выводом хемшпоминог-рамм на принтер (Фархугдинов Р Р и соавт, 1998)

Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы изучали с помощью метода вариационной пульсометрии (Баевский Р М , 1979) Для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовали компьютерный анализ 5-минутных фрагментов ритмограммы Расчет и анализ основных показателей ВСР проводили на компьютере с процессором Intel Pentium-4, с помощью электронных таблиц Ms Excel Рассчитывали следующие индексы вариационный размах (BP, с), амплитуда моды (АМо, %), мода (Мо, с), индекс напряжения (ИН, отн ед )

Статистические методы обработки результатов исследования

Расчету статистических показателей предшествовало определение характера распределения Применяли методы описательной статистики (при нормальном характере распределения) - расчет средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (т), среднеквадратнческого отклонения (у) При распределении, отличном от нормального - методы вариационной статистики - рассчитывали медиану (Me), верхний и нижний квартили (Q,, Q2) Проведены однофакторный дисперсионный и корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Спирмена Достоверность полученных результатов (в зависимости от характера распределения) оценивали по парному и непарному критериям Стьюдента, Манна-Уитни, Вилкоксона, х2. Критический уровень значимости статистических гипотез составил 0,05 (р<0,05) Анализ проведен с использованием программы «Biostatistica»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала химиотерапии у 43 (29,6%) больных отмечались реакции резко сниженной адаптации (PC - у 25,2%, РП - у 4,4% больных) Умеренное снижение адаптации выявлено у 50 (34,5%) пациентов (напряженные РТ - 22,1% и РА - 12,4%), удовлетворительная адаптация - лишь у 35,9% К концу 2-го месяца химиотерапии увеличилось число лиц с реакциями резко сниженной адаптации (на 5%) за счет некоторого уменьшения числа лиц с удовлетворительной адаптацией Выявленные изменения, вероятно, можно объяснить развитием у ряда больных побочных реакций противотуберкулезных препаратов, сопровождавшихся снижением общего числа лимфоцитов периферической крови и увеличением содержания эозинофилов К концу 5-го месяца химиотерапии наблюдалось увеличение количества реакций удовлетворительной адаптации до 45,2% и уменьшение реакций резко сниженной адаптации до 23,2% К концу 8-го месяца химиотерапии отмечено увеличение числа полноценных РТ и

РА до 51,1 %, на фоне уменьшения напряженных РА и РТ, и повторный рост числа РС и РП до 26,5%. В контрольной группе адаптивная деятельность организма проявилась двумя типами адаптивных реакций - полноценными РТ - у 4 (13,3%) и РА - у 26 (86,7%).

До начата основного курса лечения адекватная реактивность наблюдалась у 70 (48,3%) больных, гипореактивный тип -у 32 (22,1 %), гиперреактивный - у 6 (4,1 %), ареактивный - у 32 (22,1 %), парадоксальный - у 5 (3,4%) больных. К концу 2-го месяца химиотерапии доля лиц с адекватным типом реактивности уменьшилась на 2,5%, с гипореактивным - на 1,7%, с ареактивным - увеличилась на 3,3%. Через 5 месяцев химиотерапии произошло дальнейшее уменьшение доли лиц с адекватным типом реактивности (до 44,3%) и увеличение - с гипореактивным типом (до 29,0%). К концу 8-го месяца химиотерапии доля лиц с адекватным типом реактивности увеличилась до 46,9%, с парадоксальным - до 6,1 % (почти в 2 раза).

Наименьшая величина АЧЛ (рис. 1) зарегистрирована у больных 1а группы (р<0,001). В этой же группе отмечено наибольшее значение ИСЛК, величина которого 1 {а 3 0% превышала таковую у лиц Па группы и на 49,2% - у лиц Ша группы (р<0,001).

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

1 11

1: ■11

аЯ

И А Ч Л , • 109/л □ ИСЛК, усл.ед.

Рис. 1. Величина абсолютного числа лимфоцитов, индекса сдвига лейкоцитов крови у больных инфилътративным туберкулезом легких с разными типами АР

Значения показателя пациентов 1а и Па групп достоверно превышали значения контроля. Выявлено наличие сильной обратной связи между величинами ИСЛК и АЧЛ, определяющим тип АР (г=-0,732; р=0,000).

При изучении влияния степени эндотоксемии на характер изменения АР организма нами было установлено, что у больных 1а группы (табл. 1)

имело место наибольшее содержание ВНСММ на эритроцитах по сравнению с больными Па и Illa групп (почти в 1,5 раза выше, чем во На и почти в 2 раза, чем в Ша группах) Более высокий уровень содержания ВНСММ на эритроцитах (рис 2) в 1а группе обусловлен накоплением ка-таболической фракции ВНСММ (со спектром поглощения 238,242,246 нм) (р=0,000) Содержание ВНСММ в плазме крови больных 1а группы было достоверно выше, а в моче - ниже, чем во Па и Ша группах. Величина ЛИИ у больных 1а группы оказалась почти в 2 раза выше, чем у лиц Ша группы (р<0,001) Выявлено наличие прямой связи средней силы между величиной ЛИИ и содержанием ВНСММ на эритроцитах (г=0,654; р<0,05) и обратной - между величиной A4JI и ЛИИ (г=-720, р<0,05)

Величина S общая/S мочи (характеризующая степень накопления ВНСММ в тканях организма) у больных в группах сравнения превышала контрольные значения (0,44±0,031 уел ед ) у лиц в 1а группе - в 7,6 раз (3,36±1,90усл ед), во Па группе-в 6,4 раз (2,82±1,91 уел ед), в Illa группе-в 5,5 раз (2,44±1,23 уел ед)

Таблица 1

ЛИИ, содержание ВНСММ в крови и моче больных инфильтративным туберкулезом легких с разными типами АР (М±а)

Показатели Контроль (п=15) Больные инфильтративным туберкулезом легких

Группа I а (п = 43) Группа II а (п = 50) Группа III а in = 52)

4 <и 5 и я и Эритроциты 23,4± 1,32 32Д2±9,84 АДА 22,39±7,21 AAA Q 16,82±9,30 *** AAA Q

Плазма 7,1±0,46 19,42±6,10 ♦ ** А 16,00±7,85 *** Л 14,93±6,13 **+ А

Моча 42,8±1,47 10,34±5,44 + ** А 13,81 ±7,64 *** А 12,38±4,40 ***

ЛИИ, уел ед 1,03±0,77 2,22±1,57 * AAA 2,05*1,20 ♦ □□□ 1,18±0,65 ЛЛЛ □□□

Примечание *, *** - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05, р<0,001), л, ллл, - достоверность различий между группами (1а - На, 1а - Ша, р<0,05, р<0,001), Ц ПОП- достоверность различий между группами Па - Ша (р<0,05, р<0,001), (критерий Стьюдента)

При исследовании показателей ХЛ плазмы и цельной крови больных с разными типами АР установлено, что у пациентов 1а группы имел место наиболее значительный дисбаланс в системе про- и антиоксидантов Причем увеличение активности свободнорадикального окисления (вспыш-

О Т-1-1-1-1----i-1-I--1-1-1-1-1-1-1-1-

238 242 246 250 254 258 262 266 270 274 278 282 286 290 294 298

НМ НМ НМ НМ НМ ИМ НМ НМ НМ НМ НМ НМ НМ IIM нм нм

Рис 2 Содержание ВНСММ на эритроцитах больных инфилып-ративным туберкулезом легких с разными типами АР, * * * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,001), Л,ЛАЛ -достоверность различий в группах сравнения (р<0,05, р<0,001), (критерии Крускал-Уоллиса, Даннета)

ка) до 7,97±7,74 у е превышавшеезначенияПагруппы(2,18±1,84уе)в 3,6 раз, Ша группы (1,83±0,75) - в 5,9 раз, данные контроля (1,48±0,75) -в 5,3 раз, не компенсировалось адекватным ростом мощности антиокси-дантной системы светосумма плазмы в 1а группе (6,28±1,98 уе - мин) была в 3 раза выше, чем в контроле (2,12±2,03 у е мин) (р=0,000)

У лиц Па группы повышение интенсивности свободнорадикального окисления (на 19% от величины контроля) компенсировалось активацией антиоксидантной системы (увеличением светосуммы плазмы до 7,47±1,2 у е • мин - в 3,5 раза выше контрольных значений), у пациентов Illa группы сдерживание активности процессов свободнорадикального окисления достигалось за счет почти двукратного повышения мощности антиоксидантной системы (увеличение светосуммы плазмы до 4,50±2,96 уе • мин) (р=0,000) Наиболее выраженные нарушения фагоцитарной активности лейкоцитов (по данным спонтанной и JI3 XJI цельной крови) зарегистрированы у пациентов 1а группы, хотя значения светосуммы спонтанной и J13 XJI у пациентов во всех группах достоверно превышали показатели контроля (р=0,001).

При изучении основных индексов ВСР у больных с разными типами АР (табл 2) установлено, что у пациентов 1а группы более всего было выражено напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы. Величина ВР была на 80,0% меньше, чем в Ша группе и на 70,0%

меньше, чем во Па группе Амо у больных 1а группы превышала значение показателя у больных Ша группы на 25,0%, во IIa группе - на 11,5% ИН у пациентов 1а группы превышал значения Ша группы в 2,4 раза, Па группы -в 1,6 раз У больных IIa группы Амо была на 15%,аИН-на31%боль-ше, чем значения этих показателей у лиц Ша группы

Таблица 2

Значение основных индексов вариабельности сердечного ритма у больных инфильтративным туберкулезом легких с различными типами АР (М±а)

Группа Основные индексы ВСР

ВР, с Мо, с Амо, % ИН, оти ед

1а (п=43) ОЛСйОЛЗ* 0,68±0,26 51,1±25,6 466,1±355,60*

IIa (п=50) 0,17±0,!4 0,75±0,14д 45,2±19,8Л 285,9±248,80л

Ша (п=52) 0,18±0,14ап 0,81±0,14Ш 38,2±12,9CD 197,5±151,300

* - достоверность различий между группами la - Ha (р<0,05), л - достоверность различий между группами Ha- Ша (р<0,05), □, □□ - достоверность различий между группами Га - Ша (р<0,05, р<0,01) ( критерий Стьюдеита)

Результаты, полученные в ходе исследования нашли отражение в блок-схеме патогенеза нарушения адаптивных реакций организма при инфиль-тративном туберкулезе легких и направления действия средств коррекции (рис. 3)

Для оценки эффективности предложенной схемы коррекции анализировали показатели спонтанной и JI3 ХЛ цельной крови и плазмы пациентов основной группы (1-я группа, подгруппа А) и группы сравнения (2-я группа) до начала лечения и после курса мексидола. К концу 2-го месяца лечения у больных, получивших курс мексидола, величина показателя, характеризующего активность антиоксидантной системы организма (све-тосумма плазмы) уменьшилась в 3 раза - от 16,85±1,47 до 5,42±1,1 у е. мин (p=0,000J, во 2-й группе - в 1,7 раз-от 18,93±1,61 до 10,97±2,3 уе мин Активность прооксидантной системы (вспышка) у больных 1-й группы на фоне лечения уменьшилась в 4,7 раз - от 8,58±2,15 до 1,82±0,25 уел ед (p=0,021j, во 2-й группе - в 1,6 раз - от 9,20±2,8 до 5,75±0,71 уел ед

К концу 2-го месяца лечения у больных 1-й группы светосумма спонтанной ХЛ уменьшилась в 2,9 раз (от 152,40±12,90 до 53,22±4,25 у е мин),ЛЗХЛ-в 11 раз(от 121,70±17,60до 10,92±8,67уе мин)(р-0,004). У пациентов 2-й группы к концу 2 месяца лечения светосумма спонтанной ХЛ уменьшилась в 1,9 раз (от 148,0± 11,96 до 79,0±15,35 уе мин), светосумма ЛЗ ХЛ цельной крови уменьшилась в 1,9 раз (от 124,3 0± 15,44

до64,60±14,20уе - мин Полученные данные иллюстрировали более значительное снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и тенденцию к нормализации фагоцитарной активности лейкоцитов у лиц основной группы, наблюдавшееся на фоне лечения мекси-долом(рис 3)

Эффективность применения БАД «Пепидол ПЭГ» для коррекции эндогенной интоксикации оценивали по результатам исследования маркеров эндотоксикоза по окончании курса лечения (через 10 дней) У больных 1 -й группы на фоне лечения отмечено достоверное снижение уровня ВНСММ на эритроцитах на 40,7% (от 32,95±0,19 до 19,52±2,15 уел ед) в плазме крови - на 57,1% (от 29,84±4,31 до 12,80±0,85 уел ед), увеличение содержания ВНСММ в моче на 63% (от 12,25±0,81 до 19,97±1,34 уел ед) (р<0,05)

У пациентов 2-й группы за тот же период уровень ВНСММ на эритроцитах снизился на20,5% (от 33,04±2,30 до 26,27±0,75 уел ед ), в плазме крови - на 41,9% (от 29,60±0,68 до 17,19±0,98 уел ед ), в моче - на 17% (от 11,98±0,62 до 14,02±0,66 уел ед ) ЛИИ у больных 1 -й группы в динамике уменьшился на 35,3% (от 1,90±0,17 до 1,23±0,19 уел ед ), у больных 2-й группы - увеличился на 17% (от 1,75±0,15 до 2,05±0,18 усл-ед) Полученные данные позволяют утверждать, что использование БАД «Пепидол ПЭГ» для коррекции эндогенной интоксикации у больных туберкулезом дает положительный результат, улучшая функцию органов де-токсикации (рис. 3)

До начала лечения у 9 (18,0%) больных в 1 -й группе и у 10 (20,0%) -во 2-й группе наблюдались реакции, характеризующие резко сниженную адаптацию, у 16 (32,0%) больных 1-й группы и у 17 (34,0%) - во 2-й отмечены реакции умеренно сниженной адаптации К концу 2-го месяца лечения в 1-й группе отмечено увеличение числа лиц с реакциями резко сниженной адаптации до 30,6% и уменьшение количества полноценных и неполноценных РТ и РА до 46,9% Во 2-й группе количество лиц с реакциями удовлетворительной адаптации уменьшилось почти в 3 раза -до 8 (16,3%), увеличилось количество реакций резко - до 17 (34,0%) и умеренно сниженной адаптации - до 24 (48,0%) (р<0,05) К концу 8-го месяца лечения у больных 1-й группы увеличилось количество полноценных РТ и РА (по сравнению с наименьшими значениями в конце 2-го месяца лечения - более чем на 25%) и уменьшилось - неполноценных РТ и РА (на 21,5%)

У больных 2-й группы также увеличилось число полноценных РТ и РА и увеличилось количество неполноценных РТ и РА (на 6% - по сравнению с исходными данными), РС - на 10%.

До начала лечения достоверных различий величин ИСЛК у больных в группах сравнения не выявлено (2,47±0,17 уел ед - в 1-й группе и

Рис 3 Блок-схема патогенеза нарушения адаптивных реакций при инфилътративном туберкулезе легких (результаты собственных исследований и данные литературы, СРО—свободнорадикальное окисление, ФС - функциональная система, ГКС - глюкокортикостероидные гормоны), жирной линией и стрелками с маркером-звездочкой отмечены результаты собственных исследований

2,99±0,21 уел ед во 2-й) К концу 5-го месяца химиотерапии у лиц 1-й группы ИСЛК уменьшился на 13,4%, достигнув значений контроля (2,14±0,11 уел ед) (р<0,01). Во 2-й группе также отмечено уменьшение показателя - на 7% (до 2,78±0,17 усл.ед), но нормализации его величины не произошло Через 8 месяцев лечения у больных 1 -й группы наблюдалось некоторое увеличение ИСЛК - до 2,18±0,16 уел ед Во 2-й группе отмечен рост показателя - до 3,10±0,66 усл.ед (на 4% от исходных значений и на И % - от величины показателя на 5 месяце лечения)

У лиц 1-й группы к концу 8-го месяца лечения наблюдалась тенденция к нормализации основных индексов ВСР, обусловленная уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявлялось уменьшением ВР на 11 % (от 0,18±0,02 до 0,16±0,04 с), АМо на 14% (от 33,6±2,7 до 28,9±3,9%) и ИН - на 52,2% (от 345,10±75,53 до 164,60±46,70 отн ед) (р<0,05)

У пациентов 2-й группы напротив, активность симпатического отдела ВНС нарастала, что подтверждалось уменьшением показателя ВР на 44,4% (от 0,19±0,02 до 0,10±0,02 с), увеличением АМо на 28,4% (от 32,7±2,5 до 42,0±4,9%) и ИН на 105,2% (от 339,20±72,65 до 708,10±242,2 отн ед) (р<0,05)

Клиническую эффективность основного курса химиотерапии в группах сравнения оценивали на основании стандартных критериев - «прекращение бактериовыделения» и «закрытие полостей распада» В основной группе (1 -я группа) по завершении 8 месяцев химиотерапии абацил-лированы 36 (97,3%) бактериовыделителей - на 14,8% больше, чем в группе сравнения - 33 (82,5%) (х2=0,11, р>0,05). Закрытие полостей распада к моменту выписки из стационара зарегистрировано у 24 (72,4%) больных 1-й группы - на 46,4% больше, чем во 2-й - 9 (22,5%) (%2=4,31, р<0,05).

К моменту выписки из стационара рассасывание и уплотнение ранее имевшихся изменений в легких произошло у 33 (60%) больных 1 -й группы и у 9 (18%) во 2-й (х2—21,75, р<0,05) Прогрессировать процесса отмечено у 3 (6%) больных 2-й группы (в 1-й группе таковые отсутствовали), отсутствие эффекта от проводимого лечения констатировали у 7 (14%) больных 1-й группы и у 26 (52%) - во 2-й (х2=22,74; р<0,05) Развитие осложнений туберкулезного процесса наблюдали у 21 (42,0%) больных 2-й группы и у 11 (22,0%) больных 1 -й группы, 1 пациент 2-й группы умер Как видно из представленных данных, исходы лечения были более благоприятными у лиц основной группы чаще происходило рассасывание и уплотнение изменений легочной ткани, реже отмечено отсутствие эффекта от лечения

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о ведущей роли эндотоксемии, оксидативного стресса и вегетативной дис-

функции в механизме нарушения адаптивных реакций организма больных с впервые выявленным инфильтраггивным туберкулезом легких (рис 3) Включение в схему коррекции нарушений адаптивных реакций антиокси-данта мексидол и энтеросорбента БАД «Пепидол ПЭГ» является патогенетически целесообразным, так как позволяет, устраняя явления эндогенной интоксикации и восстанавливая активность антиоксидантной системы (рис. 3), нормализовать адаптивные реакции организма и, в целом, улучшить результаты лечения больных с впервые выявленным инфильт-ративным туберкулезом легких

ВЫВОДЫ

1 До начала основного курса химиотерапии неполноценные адаптивные реакции имели место у 64,1 % больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких реакции «стресса» - 25,2% и «переакгивации» - 4,4%, напряженные реакции «тренировки» -22,1% и реакции «активации» - 12,4% В процессе динамического наблюдения у больных выявлено 3 степени адаптивных нарушений

2 У больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких выявляется снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарастание симпатических влияний, что электрокардиографически проявляется уменьшением величины вариационного размаха (на 80,0%), и увел ичением амплитуды моды (на 25,0%) и индекса напряжения (в 2,4 раза)

3 Степень нарушений адаптивных реакций организма больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких зависит от выраженности эндотоксемии (г=-720), интенсивности свободнора-дикального окисления (г=-842) Наибольшая степень эндотоксемии и интенсивность свободнорадикального окисления на фоне снижения мощности антиоксидантной системы зарегистрированы в группе лиц с выраженными нарушениями адаптивных реакций, что обусловлено накоплением в плазме крови и на эритроцитах ВНСММ катабо-лической природы, на фоне недостаточности органов и систем, осуществляющих детоксикацию

4 Включение в комплексную терапию больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких мексидола и БАД «Пепидол ПЭГ» способствует нормализации адаптивных реакций организма (на 25,0%) и улучшению результатов лечения (закрытие полостей распада - на 46,4%, уменьшение частоты развития осложнений - на 20,4)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения диагностики и лечения больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких целесообразно проводить комплексное обследование, включающее в себя диагностику нарушений реактивности (определение адаптивных реакций), выявление вегетативной дизрегуляции сердечно-сосудистой системы (расчет индексов вариабельности сердечного ритма по ЭКГ), определение маркеров эндотоксемии (ЛИИ, ВНСММ на эритроцитах и в плазме крови, олигопептиды плазмы крови, ВНСММ в моче) и исследование интенсивности процессов свободно-радикального окисления и фагоцитарной активности лейкоцитов

В схему коррекции выявленных нарушений адаптивных реакций мы рекомендуем включать мексидол по 0,25 г три раза в день, в течение 20 дней и энтеросорбент (БАД «Пепидол ПЭГ» - по 30 мл три раза в день, за 30 минут до приема пищи, внутрь (во второй половине дня), в течение 10 дней).

Показанием для назначения мексидола и энтеросорбента (БАД «Пепидол ПЭГ») является необходимость коррекции синдрома эндогенной интоксикации, развивающегося у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при чрезмерной активации свободнорадикальнош окисления

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Состояние вегетативного гомеостаза у больных с тяжелыми формами туберкулеза в сравнении с неспецифическими заболеваниями легких / А В Лысов, В Н Дементьев, О.Г. Иванова, А В Федотов // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области -Омск,2003 -С 65.

2 Клинико-рентгенологическая характеристика, особенности течения, эффективность стационарного лечения больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких / А В Лысов, О.Г. Иванова, А.В Мордык // Омский научный вестник Актуальные вопросы инфекционной патологии- материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедр инфекционных болезней взрослых и детей ОмГМА, 2005 -С 61-63

3 Особенности течения инфильтративнош туберкулеза легких в современных условиях (обзор литературы) / А В Лысов, О.Г. Иванова, А В Мордык // Омский научный вестник - 2006 - № 10 (50) - С. 37-41

4 Применение препарата мексидол как средства патогенетической терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с хроническим алкоголизмом / А В Лысов, А В Мордык, О.Г. Иванова, А С Десенко // Сборник материалов ХШ Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва, 2006 -С. 200

5 Реактивность организма у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких / О.Г. Иванова, А В Мордык, А В. Лысов//Омский научный вестник -2006 -№3(37) -С 24-28

6 Факторы, влияющие на эффективность химиотерапии у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких / А.В Лысов, О.Г. Иванова, А В Мордык // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2006 -№4(7) -С 140-143.

7 Вариабельность сердечного ритма и общая реактивность организма в процессе основного курса химиотерапии больных инфильтративным туберкулезом легких/ А В Лысов, О.Г. Иванова, А В Мордык/ / Казанский медицинский журнал. - 2007 - Т 88, № 5 (приложение). -С 201-203

8 Выявление и коррекция психовегетативных расстройств у больных туберкулезом / А В Мордык, А В. Лысов, О.Г. Иванова, Л В Пузы-рева, А В Казаков//Пульмонология -2007 -№6 -С 34-38

9. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и ее влияние на результаты лечения впервые выявленных больных инфильтра-тивным туберкулезом легких / А.В. Лысов, О.Г. Иванова, А.В Мор-дыкАВ., А В Пулькис//Туберкулез в России Год 2007 Материалы VIII Российского съезда фтизиатров - Москва, 2007 -С 540.

10 Применение БАД «Пепидол ПЭГ» как средства патогенетической терапии в комплексном лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких / А В Лысов, О.Г. Иванова, А В. Мордык, Э Г Потиевский, А В Ершов, В В Антропова//XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов -Москва, 2007 -С 560

11. Инфильтративный туберкулез легких у лиц старше 60 лет / А В Лысов, О.Г. Иванова, А В Мордык, В В Антропова //Проблемы туберкулеза-2008 - № 1. - С 28-30

12 Патогенетическая терапия туберкулеза/А В. Лысов, А В Мордык, М А Плеханова, О.Г. Иванова учеб. пособие - Омск, Изд-во ОмГМА, 2006 -224 с

13 Комплексное лечение туберкулеза / А В Мордык, А В. Лысов, М.А Плеханова, О.Г. Иванова учеб. пособие - Омск, Изд-во ОмГМА, 2007 -278 с.

14 Диагностика и коррекция синдрома эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких / А В Лысов, Э Г Потиевский, А В Мордык, О.Г. Иванова-метод рекомендации-Омск, 2008 -17 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР адаптивная реакция

АЧЛ абсолютное число лимфоцитов

ВНСММ вещества низкой и средней молекулярной массы

ВСР вариабельность сердечного ритма

ИТЛ инфильтративный туберкулез легких

ИСЖ индекс сдвига лейкоцитов крови

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

лзхл люминолзависимая хемилюминесценция

РА реакция активации

РП реакция переактивации

РС реакция стресса

РТ реакция тренировки

хл хемилюминесценция

На правах рукописи

Иванова Ольга Георгиевна

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИСШОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЯ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2008

Подписано в печать 16 08 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Актуальность проблемы. Повышение эффективности лечения больных является важной задачей современной фтизиопульмонологии, поскольку химиотерапия способствует излечению впервые выявленного туберкулеза органов дыхания лишь в 60-70% [103, 160, 246]. Снижение эффективности химиотерапии связано с ростом удельного веса деструктивных форм туберкулеза среди заболевших, учащением случаев первичной и вторичной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, высоким удельным весом сопутствующей патологии [59, 131, 143, 228], вынужденными перерывами из-за побочного действия препаратов, уровнем энергетических и пластических процессов в организме и функциональным состоянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, определяющей гомеостаз и реактивность организма [2, 15]. Последнее обеспечивается сложным сочетанием одновременных и последовательных реакций со стороны многих гуморальных и клеточных систем организма [1, 52].

Применение средств, нормализующих реактивность организма и течение специфического воспалительного процесса - средств патогенетической терапии, как раз и предусматривает решение этой клинической проблемы [15, 91, 152]. В известных публикациях российских авторов, посвященных изучению реактивности организма больных туберкулезом, подтверждается факт нарушения реактивности, разработаны различные методы диагностики и коррекции нарушения реактивности. В то же время, механизмы нарушения адаптивных реакций при туберкулезе остаются недостаточно изученными: в частности, не изучена роль эндогенной интоксикации, недостаточно изучена роль процессов свободнорадикального окисления и вегетативной дисфункции в развитии адаптивных нарушений.

Цель исследования: Выявление патогенетических факторов, влияющих на нарушение адаптивных реакций организма у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких и их коррекция.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику адаптивных реакций организма у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в разные сроки лечения.

2. Оценить вегетативный статус больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких по ритмологическим характеристикам сердечно-сосудистой системы.

3. Изучить интенсивность процессов свободнорадикального окисления и тяжесть эндотоксемии у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

4. Разработать схему коррекции нарушений адаптивных реакций у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, позволяющую улучшить результаты лечения данной категории больных.

Научная новизна: в диссертационной работе впервые проведено комплексное исследование патогенеза нарушений адаптивных реакций организма при инфильтративном туберкулезе легких. Установлено, что адаптивные реакции являются объективным показателем напряжения регуляторных процессов в организме больных инфильтративным туберкулезом легких, подтверждена роль эндогенной интоксикации и активации процессов свободнорадикального окисления в механизме нарушений адаптивных реакций организма.

Выявлены достоверные корреляционные связи между величинами показателей, характеризующих реактивность организма, тяжесть эндогенной интоксикации, активность свободнорадикального окисления и вегетативную дисфункцию.

Изучена и клинически доказана эффективность применения антиоксиданта мексидола — как средства коррекции нарушений адаптивных реакций организма; пектина (БАД «Пепидол ПЭГ») в качестве дополнительного средства коррекции эндогенной интоксикации. Разработан способ коррекции эндогенной интоксикации и профилактики нежелательных побочных реакций противотуберкулезных препаратов с использованием БАД «Пепидол ПЭГ» (приоритетная справка № 2007119243 от 23.05.07 г).

Теоретическая и практическая значимость. Выявление основных патогенетических факторов нарушения адаптивных реакций организма при инфильтративном туберкулезе легких (эндотоксемия, избыточная активация процессов свободнорадикального окисления) позволяет проводить патогенетически обоснованную коррекцию.

Схема коррекции нарушений адаптивных реакций, включающая мексидол и энтеросорбент (БАД «Пепидол ПЭГ»), способствует повышению эффективности лечения больных (по критерию «закрытие полостей распада» -на 46,4%), снижению процента осложнений (на 20, %). Положения, выносимые на защиту:

1. Тип адаптивной реакции отражает степень напряжения регуляторных процессов в организме больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, что проявляется уменьшением вариабельности сердечного ритма и увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Активация процессов свободнорадикального окисления и эндотоксемия -основные патогенетические факторы, определяющие степень нарушений адаптивных реакций у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

3. Включение в комплексную терапию больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом мексидола и БАД «Пепидол ПЭГ» патогенетически обосновано и способствует нормализации адаптивных реакций организма.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования изданы методические рекомендации «Диагностика и коррекция синдрома эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Омской области.

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр фтизиатрии и фтизиохирургии, патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Основные методы и результаты исследования внедрены в клиническую практику противотуберкулезного диспансера № 4 г. Омска.

Апробация результатов работы. Основные результаты исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедр инфекционных болезней взрослых и детей ОмГМА, Омск, 2005; Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской Государственной Медицинской академии, Омск, 2006; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2007; VIII съезде фтизиатров России, Москва, 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, изданы 2 учебно-методических пособия для студентов медицинских ВУЗов и врачей фтизиатров, утвержденные УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, методические рекомендации для врачей фтизиатров, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Омской области.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 250 источников, в том числе зарубежных авторов -81.

ВЫВОДЫ

1. До начала основного курса химиотерапии неполноценные адаптивные реакции имели место у 64,1% больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких: реакции «стресса» - 25,2% и «переактивации» - 4,4%, напряженные реакции «тренировки» - 22,1% и реакции «активации» - 12,4%. В процессе динамического наблюдения у больных выявлено 3 степени адаптивных нарушений.

2. У больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких выявляется снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарастание симпатических влияний, что электрокардиографически проявляется уменьшением величины вариационного размаха (на 80%), и увеличением амплитуды моды (на 25%) и индекса напряжения (в 2,4 раза).

3. Степень нарушений адаптивных реакций организма больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких зависит от выраженности эндотоксемии (г=-720), интенсивности свободнорадикального окисления (г=-842). Наибольшая степень эндотоксемии и интенсивность свободнорадикального окисления на фоне снижения мощности антиоксидантной системы зарегистрированы в группе лиц с выраженными нарушениями адаптивных реакций, что обусловлено накоплением в плазме крови и на эритроцитах ВНСММ катаболической природы, на фоне недостаточности органов и систем, осуществляющих детоксикацию.

4. Включение в комплексную терапию больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких мексидола и БАД «Пепидол ПЭГ» способствует нормализации адаптивных реакций организма (на 25%) и улучшению результатов лечения (закрытие полостей распада — на 46,4%, уменьшение частоты развития осложнений — на 20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики и лечения больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких целесообразно проводить комплексное обследование, включающее в себя диагностику нарушений реактивности (определение адаптивных реакций), выявление вегетативной дизрегуляции сердечно-сосудистой системы (расчет индексов вариабельности сердечного ритма по ЭКГ), определение маркеров эндотоксемии (ЛИИ, ВНСММ на эритроцитах и в плазме крови, олигопептиды плазмы крови, ВНСММ в моче) и исследование интенсивности процессов свободно-радикального окисления и фагоцитарной активности лейкоцитов.

2. В схему коррекции выявленных нарушений адаптивных реакций мы рекомендуем включать мексидол по 0,25 г три раза в день, в течение 20 дней и энтеросорбент (БАД «Пепидол ПЭГ» - по 30 мл три раза в день, за 30 минут до приема пищи, внутрь (во второй половине дня), в течение 10 дней).

3. Показанием для назначения мексидола и энтеросорбента (БАД «Пепидол ПЭГ») является необходимость коррекции синдрома эндогенной интоксикации, развивающегося у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при чрезмерной активации свободнорадикального окисления.