Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц

На правах рукописи

НЕЛЬСОН Александр Ильич

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ В СТРУКТУРЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ

14.00.18 - психиатрия 14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московской областной психиатрической больнице №23 и Московском государственном медико-стоматологическом Университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б. Д. Цыганков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Бобров

доктор медицинских наук, профессор А. А. Чуркин

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский Университет

Защита состоится « /3 » 1999 года в « /у » часов

на заседании Диссертационного Совета (Д.074.05.04) в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан « У » Я1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Д. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. На протяжении последних 30 лет происходит сближение психиатрии и анестезиологии-реаниматологии. Основными причинами этого являются:

1) постоянное поступление в психиатрические стационары значительного количества психически больных с угрожающими жизни состояниями (такие состояния присущи ряду острых психозов в силу особенностей их патогенеза, или могут быть обусловлены сопутствующими соматическими заболеваниями);

2) побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии, приводящие к тяжелым, угрожающим жизни состояниям с высоким уровнем летальности;

3) большое количество резистентных психозов, лечение которых требует приме-неши специальных методов из арсенала анестезиологии-реаниматологии;

4) использование в психиатрии методов интенсивной общебиологической терапии (прежде называвшихся «шоковыми»), безопасное применение которых возможно только при адекватном анестезиолого-реаниматологическом обеспечении;

5) появление в рамках анестезиологии-реаниматологии новых эффективных лечебных методик, применение которых оказалось патогенетически оправданным при лечении психических заболеваний;

6) отсутствие в психиатрических учреждениях адекватных условий для обследования и лечения больных с ургентной психической патологией.

Процесс интеграции психиатрии и реаниматологии привел к рождению на стыке этих двух наук нового направления, которое в теории и практике получило название психиатрической реаниматологии, или психореаниматологии (ПР), и обрело признаки самостоятельности.

Первые шага ПР уже сделаны, несмотря на днителыюе отсутствие нормативной базы. В структуре психиатрических больниц стали появляться подразделения психо-реаниматолопш (ППР). Изучены отдельные типы заболеваний и ситуаций в психиатрии, при которых нужны психореаниматологические подходы. В частности, в нашей стране большой вклад в эту проблему в 70-90-х годах внесли труды таких ученых, как Б. Д. Цыганков, Г. Я. Авруцкий, Г. В. Морозов, 3. И. Кекелидзе, Е. А. Чуркин, В. М. Морковкин, и других.

Однако целостного представления о контингенте больных психореаниматологического профиля до сих пор не сложилось.

До сих пор нет и научно обоснованного представления о тех специальных условиях, в которых надлежит этим больным лечиться. Смешиваются понятия «палата», «блок», «отделение» интенсивной терапии. Неясны Iгранила организации работы в этих подразделениях, их возможности, штаты, набор оборудования, объем помощи, рекомендованные к применению методики. Отсутствие научных разработок на эту тему приводит к появлению противоречивых и непоследовательных официальных нормативных материалов по организации ППР.

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена:

а) в теоретическом плане - потребностью в научном осмыслении процессов и со-

бытий, спонтанно протекающих в русле нового медицинского направления, психореаниматологии;

б) в практическом плане - необходимостью оптимизации терапии и снижения летальности у контингента наиболее трудных для лечения психически больных.

Цель и основные задачи исследования. Настоящее исследование имело целью разработку эффективной клинико-организационной модели психореашшационной помощи в психиатрии, с возможностями дифференцированной клинической диагностики и патогенетически обоснованной терапии для различных контингентов психически больных. Для достижения этой цели в работе были поставлены задачи:

• изучение клинических особенностей больных, нуждающихся в психореаниматологической помощи

• изучение организационных форм ППР на основании исследования работы двух их типов: «блока» (БИТ) и «отделения» (ОРИТ) интенсивной терапии

• разработка методов прогнозирования потребности психиатрического стационара в объеме и видах психореаниматологической помощи

Положения, выносимые на защиту:

• среди госпитализируемых душевнобольных имеется устойчивая по составу группа — «больные психореаниматологического профиля», которая объединяется клиническими особенностями состояния (ургентность, угроза для жизни) и необходимостью в ансстезиолош-реаниматологических подходах к лечению

• для лечения больных психореаниматологического профиля необходимы «подразделения психореанимации»; для любой психиатрической больницы можно подобрать соответствующие тип и мощность такого подразделения, используя представленную клинико-организационную модель

Научная новизна и практическая значимость исследования. Впервые проведено невыборочное изучение всех больных психореаниматологического профиля в психиатрической практике, и одновременно разработана и апробирована организационная модель психореанимационной службы в системе практической психиатрии.

Для практической медицины предлагается организационное решение проблемы лечебно-диагностической помощи наиболее сложному контингенту психиатрических пациентов. Практическая значимость применения результатов исследования заключается в снижении летальности от ургентных психических заболеваний, расширении арсенала методов лечения для разных категорий психически больных - при одновременном снижении числа осложнений, общем повышении уровня безопасности терапии, сокращении сроков госпитализаций.

Реализация (внедрение). На базе исследовавшихся ППР в 1992 г. был сформирован Московский областной психиатрический консультативно-диагностический Центр (ОПКДЦ), одной из основных задач которого является методическая помощь психиатрическим больницам региона в организации ППР. При участии ОПКДЦ были организованы такие подразделения в ряде регионов области (Клин, Дмитров, Ногинск, Подольск, Егорьевск, Видное), проводится подготовительная работа и в других районах. По разработанной в ОПКДЦ программе ведется подготовка врачей, направляемых для обучения из ЛПУ Московской области и г. Москвы, по различным разде-

лам психореаниматолопш. Разработан и постоянно применяется курс специализации для медсестер по теме «Интенсивная терапия и реанимация в психиатрии».

Публикация и апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практических обществ, конференциях и съездах: на заседании президиума Всероссийского общества невропатологов и психиатров (1987); Московской областной конференции наркологов (1987, 1994), психиатров и наркологов (1989); заседании Московского областного общества невропатологов и психиатров (1988); Всесоюзной конференции «Электрохимические методы в медицине» (1991); Московской областной научно-практической конференции «Новые модели организации и финансирования психиатрической и наркологической помощи» (1993); совместном заседании Московского областного психиатрического Совета и Общества психиатров (1994); IV международном конгрессе по ургент-ной психиатрии в Италии (1995); заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Московской области (1996). Апробация работы проводилась на кафедре психиатрии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета (1999) и на кафедре психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (1999).

По теме диссертации было опубликовано в открытой печати 9 научных статей и 1 монография, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, 3 глав, выводов и приложения. Список использованной литературы представлен 374 источниками (из них 204 - работы отечественных авторов и 170 - иностранных). Диссертация изложена на 243 страницах (основной текст - на 217 и приложения - на 26 страницах), проиллюстрирована 23 таблицами, 17 диаграммами, 1 рисунком, 2 историями болезни.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 3129 (2065 экстренных и 1064 плановых) больных, лечившихся в подразделениях психореаниматологии (ППР) в 1984 - 1998 гг. Под «экстренными» подразумевались психиатрические пациенты, помещавшиеся в ППР в связи с ургентными психотическими состояниями и неотложными соматоневрологическими заболеваниями. В этой подгруппе детально изучались демографические показатели, нозо- и синдромологический состав, сезонность и пути поступления, результаты лечения. «Плановые» - пациенты, которые направлялись в ППР для проведения специальных видов терапии, требующих анестезиолого-реаниматологического обеспечения. Эта подгруппа исследовалась в 3 аспектах: роль в формировании общего потока больных ППР, потребность стационара в разных видах плановой интенсивной терапии, уровень безопасности лечения.

Для исследования ППР психиатрической больницы было выбрано два 7-летних отрезка времени: 1984 - 1990 гг. - изучение работы 6-коечного блока интенсивной терапии (БИТ); 1992 - 1998 гг. - изучение работы 6-коечного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). БИТ - структура при психиатрическом отделении с 1 врачом-реаниматологом, работающим днем; экспресс-лабораторией с ограниченным набором анализов, работающей тоже только днем; сестринским постом на 6 коек; с ежегодным 2-месячным перерывом в работе из-за отпуска единственного врача реаниматолога. ОРИТ - полноправное отделение больницы с круглосуточным постом

врача-реаниматолога, полноценной круглосуточной работой экспресс-лаборатории, сестринским постом на 3 койки.

Исследование проводилось на базе Московской областной психиатрической больницы № 23 (МОПБ №23), в условиях 400-коечного психиатрического стационара общего профиля, удаленного от города на 20 км. Население региона обслуживания смешанное (городское и сельское в соотношении 3:2), всего около 440 тыс. человек. Из них население, для которого больница является скоропомощным психиатрическим стационаром (Наро-Фоминский район Московской области), составляет около 170 тыс. чел. За время исследования эти условия не изменялись.

Терапия экстренных больных проводилась в соответствии с принципами общей анестезиологии-реаниматологии и психиатрии ургентных состояний. По известным алгоритмам (Попова Л. М., 1983; Зильбер А. П., 1984; Рябов Г. А., 1994) оценивались основные синдромы нарушения гомеостаза (изменения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, дыхательная недостаточность, гемодинамические расстройства, ДВС-синдром, нарушения реологии и микроциркуляции, недостаточность функции печени и почек, неврологические расстройства, отек мозга и др.). Особое внимание уделялось психиатрической квалификации состояния больных с динамической оценкой психопатологических симптомов и синдромов. Помимо клинических методов исследования использовались параклинические, лабораторные, визуали-зационные методы, аппаратный мониторинг и помощь консультантов. На основе по-синдромной оценки состояния больного проводилась целенаправленная комплексная коррекция выявленных расстройств. В терапии больных использовалось отечественное и импортное оборудование, соответствующее современным технологическим стандартам анестезиологии-реаниматологии.

Для лечения плановых больных применялись методы: форсированная инсулино-коматозная терапия, электросудорожная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, экстракорпоральная гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови, кра-ниоцеребральная гипотермия, электрохимическая детоксикация. Эти виды лечения использовались в соответствии с общепринятыми методиками. Специфика психореанимационной патологии обусловливала в части случаев применение этих методов и для лечения экстренных больных.

Для оценки и сравнения результатов лечения экстренных больных использовались 4 критерия: скорость устранения ведущей психопатологической симптоматики, длительность интенсивной терапии, длительность пребывания в ППР, исходы заболеваний (включая летальность).

Под скоростью устранения ведущей психопатологической симптоматики подразумевалась длительность наличия у больного основных психопатологических синдромов, обусловливавших ургентность состояния. Этот показатель определялся с помощью непрерывного круглосуточного мониторинга психического состояния пациентов. Оценка психического статуса больных производилась методом клинического психиатрического исследования и выполнялась врачами психиатрами и специально обученным средним медицинским персоналом ППР. Данные мониторинга ежечасно заносились в лист интенсивной терапии и позволяли в дальнейшем вычислить скорость уст-

ранения ведущей психопатологической симптоматики с точностью до 1 часа. Вышеупомянутый показатель применялся в основном при оценке острых алкогольных психозов, т. к. они имеют наиболее отчетливые клинические признаки своего завершения.

Для вычисления длительности интенсивной терапии были приняты следующие соглашения. Мероприятиями интенсивной терапии, в соответствии с традиционной трактовкой этого термина, считались такие методы, как инфузионная терапия, ИВЛ, гемосорбция, краниоцеребральная гипотермия, внутрисосудистое лазерное и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, электросудорожная терапия и оперативные пособия. Время начала и окончания применения каждого из этих методов заносилось в лист интенсивной терапии. Общей длительностью интенсивной терапии считался период от начала применения первого метода до окончания последнего. Общая длительность интенсивной терапии вычислялась с точностью до получаса.

При исследовании контингента плановых больных учитывались виды лечения, количество сеансов, встретившиеся осложнения.

Исходы лечения оценивались по специально разработанной шкале.

Для обеспечения данного исследования и научной обработки массива данных были созданы оригинальные компьютерные программы, специализированные для задач психореаниматологии - СУБД «Эпикриз» и «Фильтр». Полученные результаты обрабатывались математически с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная клинико-оршнизационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц имеет, согласно теории моделирования сложных систем (Дж. фон Нейман, А. Н. Колмогоров), два основных компонента: «объект» лечебно-диагностического воздействия (пациенты) и «система» для воздействия на этот объект (НИР). В диссертации изучены закономерности структуры, функций, динамики, внутренних и внешних взаимоотношений обоих компонентов. На основании настоящего исследования сформулированы следующие общие характеристики компонентов клинико-организационной модели.

А. «Объект». Основными критериями, на основании которых формируется группа «больные психореаниматологического профиля» и возникают показания к помещению больных в HHP, являются:

1) сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обусловливающее наличие угрозы для жизни и признаки ургештюсти в состоянии больного;

2) вызванная спецификой состояния больного необходимость в применении методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.

Изучение контингента экстренных психореаниматологических больных как континуума состояний с комбинацией психических и соматических расстройств позволило выяснить соотношение этих расстройств при разных типах ургентных заболеваний,

встречающихся в психиатрии.

Б. «Система». Изучение закономерностей функционирования ППР определило их место среди других (общепсихиатрических, соматопсихиатрических, психосоматических) подразделений психиатрической службы. Описано 4 организационных варианта ППР (группа, палата, блок и отделение психореанимации), определены их возможности. Приведены типы клинической специализации ППР. Представлены: оптимальный набор диагностических и лечебных методов и оборудования ППР, структура штатного расписания и требования к квалификации персонала.

Исследование позволило сформулировать основные лечебно-диагностические функции ППР:

• неотложная диагностика и дифференциальная диагностика ургентных психических заболеваний

• прием на лечение экстренных психиатрических больных, состояние которых соответствует критериям поступления в подразделения психореаниматологии

• посиндромная оценка состояния поступивших экстренных больных, основанная на круглосуточном мониторинге их психического и соматического статуса

• патогенетически обоснованная интенсивная терапия поступивших экстренных больных, направленная на устранение критического состояния или на достижение транспортабельности

• подготовка и организация перевода поступивших экстренных больных в профильные соматические стационары при установлении диагноза тяжелого соматического заболевания

• отбор плановых психиатрических больных для лечения специальными методами с использованием технологий анестезиологии-реаниматологии и безопасное проведение такого лечения

Ниже изложены конкретные разделы исследования, в которых изучено функционирование клинико-организационной модели ППР и получены характеристики ее компонентов.

1. Сравнительный анализ деятельности двух вариантов организационной модели ППР — блока (БИТ) и отделения (ОРИТ) интенсивной терапии. В момент начала исследования (1984 г.) не существовало официально регламентированных правил устройства ППР. Поэтому первый из исследованных вариантов ППР (БИТ) являлся, по сути, экспериментальным подразделением психиатрической больницы. За 7 лет его существования выяснились ограничения возможностей данного варианта организационной модели. Последующее расширение БИТ до рамок отделения (ОРИТ) отразило объективные потребности психиатрической больницы в большем объеме и качестве психореаниматологической помощи больным.

Насколько переход от организационной структуры «БИТ» к структуре «ОРИТ» изменил основные параметры работы подразделения, было выяснено при анализе основных годовых результатов деятельности того и другого ППР. В первую очередь, были изучены данные о пропускной способности подразделения, определяющей полноту удовлетворения нужд лечебною учреждения в специализированном виде помощи. Другим важнейшим показа те чем качества лечения в отделениях реанимации лю-

бого профиля является уровень летальности. Поэтому из множества сведений, характеризующих работу 111 IF, для анализа были отобраны те, которые наиболее существенным образом отражали рассматриваемые аспекты работы подразделений. Эти данные сгруппированы в следующей таблице.

СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ БИТ (1984-1990) и ОРИТ (1992-1998)

Показатель БИТ ОРИТ Отношение ОРИТ/БИТ

Ежедневная загрузка экстренными больными, чел. 0,5 3,7 7,4

Ежедневная загрузка плановыми больными, чел. 1,3 2,2 1,7

Ежедневная загрузка экстренными + плановыми больными, чел. 1,8 5,9 3,3

Отношение дневной загрузки экстренные/плановые 0,4 1,7 4,3

Число поступивших экстренных больных в день, чел. 0,127 0,65 5,1

Число поступивших экстренных больных в год, чел. 46,43 236,4 5,1

Число пролеченных плановых больных в год, чел. 34,1 94,4 2,8

Длительность лечения экстренного больного, дней 3,97 5,72 1,44

Длительность лечения планового больного, дней 13,9 8,5 0,6

Летальность, % 6,3 4,17 0,66

Приведенные в таблице различия показателей работы БИТ и ОРИТ являются статистически достоверными (р < 0,05) и демонстрируют, что возможности ОРИТ оказались существенно выше, чем БИТ. Однако увеличение возможностей не одинаково отразилось на разных разделах работы.

Максимальный прирост пропускной способности ППР (по разным показателям -от 5,1 до 7,4 раз) был достигнут в отношении экстренных больных. Можно считать, что с преобразованием БИТ в ОРИТ полностью была удовлетворена потребность данного лечебного учреждения в оказании специализированной помощи ургентным больным.

В несколько меньшей степени - приблизительно в 3 раза - возросли количественные показатели лечения плановых больных. Прирост пропускной способности в отношении плановых больных был лимитирован не возможностями ОРИТ, а потребностями стационара. Полученные данные о соотношении плановой и экстренной составляющих потока больных БИТ и ОРИТ позволили прийти к выводу, что БИТ в значительной степени сориентирован на работу с плановыми больными, тогда как ОРИТ является универсальной структурой для лечения как плановых, так и экстренных больных. Суммарная загрузка экстренными и плановыми больными в ОРИТ стала практически 100%-ной (ежедневная занятость 5,9 из б коек). Это свидетельствовало об избыточности потока больных в сравнении с пропускной способностью, т. к. по правилам организации реаниматологических отделений предполагается 25%-ный ре-

зерв коечного фонда на случай внезапных пиковых нагрузок.

Обнаружено, что длительность лечения экстренных больных в ОРИТ увеличилась в 1,6 раза в сравнении с БИТ, что, видимо, объясняется следующими причинами:

• утяжелением ургентных психических заболеваний в период, когда исследовалась работа ОРИТ (Гофман А. Г., Шамота А. 3., 1995)

• необходимостью выполнения в ОРИТ «плана койко-дней» (в БИТ такого требования не было)

• появлением в ОРИТ реальной возможности долечивания пациентов, перенесших ургентные состояния, до более продвинутых этапов реконвалесценции - начального периода реабилитации, в то время как основной задачей БИТ являлось устранение непосредственной угрозы жизни пациента, после чего сразу следовал перевод в общепсихиатрическое отделение. Значительная часть пациентов переводилась из БИТ еще в «переходном» состоянии, когда интенсивная терапия была уже не нужна, а физические и психические возможности больного были еще недостаточно восстановлены для пребывания в общем отделении. В части случаев это приводило к возврату больных в ППР. ОРИТ оказалось в большей мере, чем БИТ, приспособлено к проведению начальных этапов постреанимационной реабилитации. Выявленная разница между временем, пока пациент нуждается в интенсивной терапии, и длительностью его пребывания в ППР (почти 50%), указывает на необходимость специализированного подразделения постреанимационной реабилитации, промежуточного между реанимационным этапом лечения и общепсихиатрическим.

Таким образом, при организации ППР повышение его пропускной способности возможно при отмене «плана койко-дней» и организации подразделения или коек постреанимационной реабилитации.

Длительность лечения планового больного в ОРИТ оказалась меньше, чем в БИТ, в 1,6 раза. Причина этого лежит в расширенных возможностях ОРИТ. В нем впервые появились условия для применения более сложных и эффективных методик (например, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови), а также для интенсификации терапии плановых больных (например, для параллельного применения нескольких методов интенсивной терапии, или проведения, при наличии показаний, лечебных сеансов с частотой более 1 раза в сутки).

Существенное (в 1,5 раза) снижение летальности в ОРИТ в сравнении с БИТ объясняется комплексом организационных и медицинских преимуществ ОРИТ.

Полученные в исследовании качественные характеристики летальности свидетельствуют о том, что в ОРИТ по сравнению с БИТ значительно меньше процент «быстрых смертей». Анализ показал, что из 29 умерших в БИТ пациентов у 7 (24,1%) летальный исход наступил в период до суток. В ОРИТ «досуточная смерть» отмечена лишь у 4 из 79 умерших (5%). Это почти пятикратное различие статистически достоверно (р < 0,01). Практически каждому летальному случаю в ОРИТ предшествует длительный этап борьбы за жизнь пациента; лечебный уровень БИТ не предусматривает таких возможностей.

2. Анализ контингента экстренных психорсани.матологичсских больных. Состав экстренных больных, как выяснилось в исследовании, отчетливо маскулинизи-

рован: мужчин 1733 (83,9%), женщин 332 (16,1%). Экстренные показания для помещения больных в HILF были следующими:

1) ургентные психические заболевания с высоким летальным риском за счет тяжелого поражения ЦНС и грубых нарушений гомеостаза (тяжелые алкогольные психозы, фебрильная шизофрения, ЗНС, острые соматогенные и органические психозы);

2) ургентные психические заболевания с высоким летальным риском за счет опасных психотических поведенческих расстройств (аутоагрессия, отказы от пищи), обусловленных основным синдромом;

3) ургентные соматические и неврологические заболевания (у больных психиатрического стационара) - с высоким летальным риском и признаками нетранспортабельности.

Больные с психическими ургентными заболеваниями составили 84,3% (в том числе, у 64,7% в основе заболевания лежал алкоголизм, а у 19,6% - другие причины). Психически больные с сомато-неврологическими ургентными заболеваниями составили 15,7%.

Анализ распределения возрастов показал, что основную массу экстренных больных составили лица наиболее трудоспособного возраста (33 - 45 лет). Средний возраст равен 40,5 лет (25 = 24,4 года), т. е., 95% - пациенты возрастного диапазона 16 -65 лет.

Важная характеристика группы экстренных больных - пути их поступления. Источники экстренных поступлений в ПНР оказались, в основном, внебольничными. 66% пациентов доставлялись психиатрической бригадой скорой помощи из дома или с улицы. Переводы из соматических стационаров (6%) чаще всего были связаны с развитием у больных алкогольных делириев (реже - других острых психозов). Эти немногочисленные переводы требовали максимальной настороженности из-за наличия серьезных сопутствующих заболеваний (которые чаще всего при переводе недооценивались врачами соматического стационара). Доставка больных из подразделений МВД (2%) происходила при задержании пациента в общественном месте в связи с его неправильным поведением или при развитии острого психоза у лиц, находящихся в ИВС или СИЗО. Поступления из других психиатрических стационаров (1%), где нет службы ПР, были связаны с фебрилыюй шизофренией и злокачественным нейролептическим синдромом. В ряде случаев последующая дифференциальная диагностика не подтверждала наличия этой патологии. Внутриболышчный источник поступлений (25%) формировался из пациентов, переводившихся из общепсихиатрических отделений в связи с возникающими ургентными сомато-неврологическими (чаще) или психическими (реже) заболеваниями. 81,6% больных выбывало из ППР в отделения данной больницы, 18,4% - вне ее: в другие психиатрические стационары (0,1%), соматические стационары (7%), подразделения МВД (0,2%) или домой (11,1%).

Одна из наиболее существенных характеристик группы экстренных больных - ее нозологический состав. Прежде всего, он был изучен по видам психических заболеваний, приведших к ургентной госпитализации. Психиатрические причины госпитализации оказались следующими. Алкогольные психозы составили 65%. На втором

месте (14%) - острые экзогенные психозы неалкоголыюй этиологии (часть из них представлена «микстными» с алкоголизмом случаями). Это психозы при черепно-мозговых травмах и инсультах, воспалительных заболеваниях ЦНС; инфекционные (например, туберкулез, пневмония) психозы; соматогенные (например, панкреатические) и интоксикационные психозы; изредка - эпилептические и рецидивирующие органические психозы. Чаще всего такие больные доставлялись скорой помощью с универсальным диагнозом «алкогольный делирий», что требовало экстренной дифференциальной диагностики. На третьем месте по частоте (11%) стоят непсихотические ургентные состояния при алкоголизме и наркоманиях (последние явно от года к году учащаются) - это тяжелые абстиненции и интоксикации. Шизофрения занимала пятое место среди причин поступления (5%). Сроки лечения этих больных были больше, чем при других болезнях. Основными причинами помещения в НИР больных шизофренией были фебрильные приступы, депрессивные и кататонические синдромы с тяжелыми и опасными для жизни поведенческими расстройствами, острые приступы с тяжелыми центральными нарушениями гомеостаза. Пациенты, страдающие эпилепсией (3%), попадали в ППР при развитии у них серийных припадков или эпилептического статуса. Прочие психические заболевания (2%) были представлены случаями злокачественного нейролептического синдрома, тяжелых депрессий разного генеза с нарушением витальных функций или с упорной суицидальной активностью, тяжелых дипсоманий в рамках МДП или циклотимии, и др.

Подгруппа «острые алкогольные психозы», наибольшая из перечисленных, оказалась разнородной то составу, что потребовало ее дополнительной клинической дифференциации.

Наиболее часто встречавшийся (33%) абортивный алкогольный делирий диагностировался, в основном, по формальному признаку «досуточнош» течения, и в меньшей мере - по особенностям клиники. Исследование дало основания считать, что многие из этих случаев, будучи леченными не в ППР, а в обычных психиатрических отделениях «по схемам», как это делалось раньше (Агарков А. П. с соавт., 1983; Полячен-ко А. Б., Воронков Г. JL, 1988), вышли бы за рамки суток, становясь «типичным делирием». В нашем исследовании типичный делирий составил 25% случаев.

Тяжелые алкогольные психозы также составили 25% всех случаев. В литературе критерии тяжести алкогольного психоза представлены весьма неопределенно и противоречиво. Часть оценок основана на разных клинических признаках психического состояния (Гофман А. Г. с соавт., 1982; Кенджаев Ш. К., 1983), часть - на лабораторных данных (Картелишев А. В. с соавт., 1983; Малыхин А. В., 1998). Поэтому потребовалось дополнительное изучение вопроса о критериях тяжести. Для диагностики тяжести алкогольного психоза оказались валидными только два признака: клиника отека мозга (атрибут собственно алкогольного психоза) и наличие сопутствующего заболевания или осложнения, представляющего потенциальную угрозу для жизни больного. Руководствуясь этими критериями, мы и относили острые алкогольные психозы к разряду тяжелых.

Острые алкогольные энцефалопатии оказались редким явлением в практике ППР (0,5%). Среди них встретились разновидности: Гайе-Вернике и энцефалопатия с

ретробульбарным невритом. Близкими по клинике были алкогольный корсаковский психоз (0,2%) и острый алкогольный пеллагрозный психоз (0,4%).

Из алкогольных психозов других типов (10%) встретились атипичные, протраги-рованные, структурно сложные с последовательной сменой синдромов.

Больные с острым алкогольным галлюцинозом (4%) и параноидом (1%) помещались в ППР в связи с неясностью прогноза (риск утяжеления состояния и движения патолопяеского процесса в направлении развития делириозного синдрома), а также из-за выраженности абстинентных расстройств и сопутствующих соматических заболеваний.

Такие клинические особенности, как наличие эпилептического синдрома в структуре психоза, отмечены у 12% больных, атипизм течения - у 11%.

Скорость устранения основной психопатологической симптоматики при острых алкогольных психозах оказалась равной в среднем 1,76 суток при рамках диапазона 1 час - 18 суток. Психотическую симптоматику у большинства больных удавалось устранить к исходу недели лечения. При этом на длительность острого психотического состояния мало влияли как усовершенствование организации лечебного процесса, так и различные модификации терапии. Можно предположить, что это связано с наличием в патогенезе алкогольных психозов весьма ригидных биологических механизмов, развивающихся со строго определенной скоростью. Воздействовать на них на сегодняшнем уровне развития медицины, видимо, крайне трудно, и более реалистичной представляется терапевтическая задача следовать за естественными процессами в организме больного, обеспечивая максимальную безопасность преодоления этапов болезни.

* * *

Исследование показало, что создать ППР для лечения больных только с психическими ургентными заболеваниями нереально. У больных психиатрического стационара с неизбежностью возникают тяжелые соматические болезни, которые часто требуют немедленного лечения и не оставляют времени на перевод (хотя и вполне обоснованный) в профильную соматическую больницу. Особенно это очевидно в стационарах, подобных тому, в котором проводилось настоящее исследование, расположенных вдалеке от соматических ЛПУ. Таких больниц в нашей стране большинство (не менее 60%) - по сложившейся традиции психиатрические заведения строили в загородной зоне. Но и в крупных городских психиатрических стационарах проблема ургентной соматической помощи далеко не всегда просто решается. Каждому практикующему врачу понятно, что в острых случаях, особенно, когда исход болезни решают минуты, использование внутрибольничных возможностей для проведения квалифицированных реанимационных мероприятий порой оказывается единственным шансом сохранить жизнь больного.

При анализе соматических причин поступления в ППР выявлено преобладание (27%) острых отравлений. Эту группу составили, прежде всего, пациенты с интоксикационными психозами вследствие суицидальных попыток гаи наркотизации. Доставлялись они скорой помощью. Из химических агентов чаще встречались психотропные препараты и суррогаты алкоголя или наркотиков. Нередко острый психоз

был лишь начальным проявлением острого токсического поражения ЦНС, и далее развивались коматозные состояния. Эти больные требовали полного объема токсикологического лечения - от промывания желудка до гемосорбции и длительной интенсивной посиндромной терапии. Реже встречались случаи отравлений в стационаре (обычно тоже с целью самоубийства или наркотизации); протекали они в целом легче, т. к. исключался догоспитальный этап оказания помощи, и квалифицированное лечение начиналось без потерь времени.

На втором месте по частоте (22%) оказались острые травматические повреждения (раны, кровотечения, переломы и пр.). Основная причина этих состояний - внут-риболышчная травматизация, которая, видимо, является неизбежной спутницей психиатрического стационара. Типовые ситуации получения травмы - эпилептические припадки, конфликты между больными, суицидальные попытки, падения больных (соматически ослабленных и с неврологическими нарушениями походки). Значительно реже травмированные больные поступали извне - в случаях, когда психиатрический стационар оказывался ближайшим к месту происшествия лечебным учреждением. Хотя было бы неправильно присваивать ППР еще и функции хирургического стационара, но значительный поток травматологических пациентов заставил создать в ППР условия для оказания экстренной хирургической помощи. На последующих этапах лечение таких пациентов продолжалось в психиатрической больнице, либо они переводились в хирургическое (травматологическое) отделение городской больницы -в зависимости от тяжести травмы.

Третьей по частоте соматической причиной поступления в ППР явились черепно-мозговые травмы (14%). Эти больные поступали исключительно по скорой помощи. Причиной их госпитализации в ППР был острый психоз, который на догоспитальном этапе расценивался чаще всего как алкогольный, и лишь при дальнейшем обследовании выявлялась травматическая патология ЦНС. Особенно тяжелыми оказывались случаи переводов недообследованных пациентов из соматических стационаров, где развитие у больного острого психоза заслоняло от лечащего врача очевидные признаки черепно-мозговой травмы, хотя правила дифференциальной диагностики в этих случаях хорошо известны (Махровский В. Г., 1983, Бронин С. Я., 1986). У подавляющего большинства пациентов этой группы выявлялось внутричерепное травматическое кровоизлияние разной локализации и объема. Часть из них (относительно легкие случаи, не требовавшие трепанации черепа - обычно, субарахноидальные кровоизлияния) долечивалась в ППР, остальные переводились в травматологическое отделение городской больницы.

Пациенты с острыми расстройствами мозгового кровообращения (8%) попадали в ППР в равной степени извне (при ошибочной на догоспитальном этапе диагностике алкогольного психоза) и в порядке внутрибольничного перевода (в тяжелых нетранспортабельных случаях с нарушением витальных функций). В дальнейшем решался вопрос о переводе их в неврологический стационар.

Далее следуют ургентные легочные (9%), сердечно-сосудистые (6%) и инфекционные (3%) заболевания, а также терминальные состояния разного генеза (2%). Эти поступления - чисто «внутренние», из психиатрического стационара. Наиболее харак-

терной причиной терминальных состояний (клиническая смерть и агония) была аспи-рационная асфиксия, видимо, являющаяся особо типичной для психиатрического стационара патологией. Самая частая ситуация развития такой асфиксии - бесконтрольный прием пищи больными (ослабленными, геронтологаческими, с бульбарными расстройствами и нейролептическими дискинезиями). Таких больных много в любом неспециализированном психиатрическом отделении. Если удавалось устранить критическое состояние в III IF, то такие пациенты долечивались в подразделениях психиатрической больницы или в терапевтическом стационаре.

Отдельного упоминания заслуживает хотя и малочисленная (2% от всех соматических причин поступления), но важная в психореаниматологическом отношении группа больных - с тяжелыми осложнениями психиатрических методов лечения. Хотя, строго говоря, эти состояния могут случаться не только у душевнобольных и не обязательно должны сопровождаться острыми психическими расстройствами, но ни у кого не вызывает сомнения, что они подлежат лечению именно в 111 IF. Чаще других в этой группе встречались злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) и близкие к нему состояния; реже - острейшие экстрапирамидные нейролептические расстройства с нарушениями дыхания; затяжные инсулиновые комы. Эти поступления в 11111' - в основном, внутриболышчные, однако больные с такими состояниями, как ЗНС, нередко переводились из других психиатрических болышц, не имеющих 111 LP.

В плане изучения соматических особенностей психореаниматологических больных оказалось целесообразным рассмотрение этого вопроса и под несколько иным углом зрения. Выше речь шла о соматических заболеваниях как о причинах поступления больных в HHP. Не менее важно иметь представление не только о соматических причинах поступления экстренных больных, но и о полном спектре соматических заболеваний - выступающих в качестве основных, фоновых, осложнений и сопутствующих у пациентов, поступивших в ПНР. Знание характера встречающейся у больных ППР соматической патологии нужно для создания адекватных условий лечения (медикаменты, оборудование, компоненты диагностического процесса). Чтобы выяснить, какие соматические заболевания и с какой частотой представлены у пациентов HHP, был предпринят дополнительный анализ имеющегося материала.

Исследование показало, что среди соматических заболеваний лидирует легочная патология (у каждого четвертого больного). Это подчеркивает необходимость пульмонологической подготовки персонала и соответствующей ориентации лечебного процесса в целом. Далее следуют сердечно-сосудистая (у каждого шестого), неврологическая (у каждого восьмого) и травматологическая (у каждого из 12 больных) патология. Среди прочих (10%) - такие заболевания, как осложнения психофармако- и инсули-нотерапии, эндокринные, инфекционные, ЛОР, офтальмологические, онкологические, гинекологические, паразитарные, аутоиммунные и аллергические заболевания, нарушения обмена веществ, 3111111, и мн. др. «Пестрота» многочисленных заболеваний и синдромов подчеркивает, что в ППР «надо быть готовым ко всему», и иметь лечебно-диагностические возможности, подобные реаниматологическому отделению общего профиля.

У пролеченных экстренных больных ППР (1687 чел., 1984-1997 гг.) было зафик-

сировано 5100 соматических диагнозов, т. е., один «средний» экстренный пациент ППР нуждался в лечении или, по крайней мере, являлся носителем трех соматических заболеваний (основных, фоновых, сопутствующих или осложнений). Аналогичные данные (3,16) получены и другими авторами (сообщение И. Г. Чесноковой, изучавшей этот вопрос в 1983 г. при алкогольных делириях).

3. Анализ контингента плановых психорсаниматологических больных. Как указывалось выше, «плановые» составили до 1/3 пролеченных в ППР больных. Основные цели использования ППР для плановых больных - применение специальных методов лечения:

• в качестве основных

• в качестве дополнительных к психофармакотерапии

• для коррекции побочных эффектов психофармакотерапии

• для преодоления психофармакорезистентности

Плановые больные основное время проводили в общепсихиатрическом отделении, а в ППР находились лишь во время лечебных процедур. В последнее время начала формироваться подгруппа плановых больных, представлешия амбулаторными пациентами (например, получающими поддерживающую ЭСТ или ЛОК). Амбулаторное использование ППР представляет собой новое перспективное направление, требующее специального изучения.

При расчете предполагаемых лечебных нагрузок важно знать, каков запрос стационара на применение тех или иных видов плановой терапии. Для изучения данного вопроса была исследована структура коотингеота плановых больных относительно видов терапии за 15 лет. Наиболее часто использовалось лазерное облучение крови (46% плановых больных). Видимо, фактор технической простоты этого метода сыграл не последнюю роль. Второе место по частоте использования (30%) занимала ЭСТ. Высокая эффективность и применимость в разных ситуациях сделали этот метод в данном стационаре успешно конкурирующим с психофармакотерапией. Форсированная инсулинокоматозная терапия (12%) тоже при наличии показаний всегда использовалась в ППР, хотя и не так широко, как ЭСТ. Гемосорбция (4%), краниоцеребраль-ная гипотермия (6%) и ультрафиолетовое облучение крови (2%) оказались довольно трудоемкими методами, чтоб быть широко применяемыми; однако при наличии соответствующих показаний и они приносили ощутимую пользу.

Чтобы выяснить, насколько безопасно применение вышеназванных методов интенсивной терапии у плановых больных, было предпринято соответствующее исследование. Негативные последствия терапии у плановых больных рассматривались дифференцированно:

• тип «А» - серьезные осложнения, представляющие угрозу для жизни, требовавшие специального лечения и прекращения проводившейся курсовой терапии (например, затяжная инсулиновая кома, сепсис); частота встречаемости 0,6%

• тип «Б» - легкие осложнения, не представляющие угрозу для жизни, которые требовали некоторой коррекции основной терапии и не препятствовали продолжению курсового лечения (например, пернвазальные инфильтраты от инфузий, значимые повышения артериального давления во время сеансов); частота встречаемости

3,2%

• летальность; равна 0.

Эти данные говорят о безопасности терапии плановых больных в ППР.

4. Исследование качества лечения экстренных больных в ППР. Результат лечения оценивался в момент перевода (выписки) больного из ППР. Интерпретация исходов заболеваний и данные исследования представлены следующим образом:

• «выздоровление» - полное устранение болезненной симптоматики, с которой пациигг поступал в ППР, с возможностью выписки его из стационара: 0,50%

• «улучшение» - достижение такого положительного изменения состояния здоровья по сравнению с моментом поступления, при котором пациент больше не нуждается в мероприятиях интенсивной терапии и может быть переведен в отделение общего профиля с целью реабилитации: 90,65%

• «ограниченное улучшение» - частичное устранение отмечавшейся при поступлении патологической симптоматики, но с сохраняющейся у пациента потребностью в дальнейшем активном лечении (например, доведение пациента с кардиогенным шоком вследствие инфаркта миокарда до состояния транспортабельности с последующим переводом в кардиологическое отделение; устранение угрожающих жизни симптомов фебрилыгого приступа шизофрении, но с сохраняющимися на момент перевода проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома): 2,30%

• «без изменений» - симптоматика периода поступления не претерпела изменений, больной продолжает нуждаться в мероприятиях интенсивной терапии (чаще всего - когда уточнение диагноза потребовало срочного перевода больного в профильный соматический стационар, например: у поступившего больного с острым психозом выявлено просмотренное скорой помощью проникающее ранение грудной клетки с пневмотораксом; соматическое состояние еще не ухудшилось, психоз продолжается, но больной переводится в хирургическое отделение): 1,00%

• «ухудшение» - состояние с момента поступления ухудшилось, и больной должен быть переведен в профильное отделение из-за отсутствия условий для его лечения в ППР (например, у поступившего больного с алкогольным делирием в первые часы терапии возникает желудочное кровотечение, при этом делирий продолжается, но перевод в хирургическое отделение вынужден по жизненным показаниям): 0,05%

• «летальный»: 5,50%.

5. Исследование летальности в ППР. Среди плановых больных при правильной организации работы летальность должна быть нулевой (это подтверждается, в частности, данным исследованием). По-другому обстоит дело с летальностью среди экстренных пациентов ППР. Экстренный пациент изначально поступает в состоянии, потенциально грозящем летальным исходом. Объективные причины летальности среди экстренных больных, как показывает анализ наших данных, делятся на три основных группы:

• слабость диагностической базы ППР;

• невозможность «объять необъятное» - если ППР вынуждено принимать на себя всю ургентную патологию, то для всех ее видов (неврологическая, кардиологическая, токсикологическая, пульмонологическая, нефрологическая и т. п.) не удается

создать равно высокого уровня терапевтических возможностей • принципиальная ограниченность возможностей медицины - определенный процент экстренных больных поступает с несовместимой с жизнью патологией.

Какие заболевания приводили к смертельным исходам, выяснено в результате исследования всего массива данных (108 умерших) за 1984 - 1998 гг. 90% случаев верифицировано патологоанатомически. Распределение причин смерти оказалось следующим: пневмония - 33,33%; острое нарушение мозгового кровообращения -16,66%; тяжелые алкогольные психозы с отеком мозга и черепно-мозговая травма -по 6,48%; тромбоэмболия легочной артерии - 5,55%; сепсис и состояния клинической смерти - по 4,63%; цирроз печени - 2,77%; желудочное кровотечение, энцефалит, эпилептический статус, рак и ИБС - по 1,85%; опухоль мозга, панкреатит, политравма, асфиксия, менингит, туберкулез, миокардит, острое отравление, тромбоз аорты, перикардит, алкогольная болезнь без отека мозга - по 0,93%.

Особый интерес представлял вопрос, отличается ли уровень больничной летальности вследствие ургентных психических заболеваний в ЛПУ до и после организации в нем службы психореаниматологии. Нами была проанализирована больничная летальность в МОПБ № 23 по 2 заболеваниям: алкогольный делирий и эпилептический статус. Рассматривался 4-летний период до организации ППР (1980 - 1983 гг.) и 15-летний - при существовании ППР (1984 - 1998 гт.). При этом установлено, что по обоим заболеваниям смертность в больнице снизилась не менее чем в 4 раза (р<0,01).

При анализе причин летальности установлено, что при ургентных психических заболеваниях она должна оцениваться по-особому. Основываясь на наших данных (сопоставление клинического и патологоанатомического материала), мы пришли к выводу, что диагноз основного заболевания (причины смерти) у пациента, поступившего с ургентной психиатрической патологией, должен формулироваться дифференцированно по одному из следующих трех вариантов:

а) причина смерти совпадает с первичным психиатрическим диагнозом - в тех случаях, когда патанатомически выявлены только признаки, облигатно присущие этому психическому заболеванию и вызвавшие смерть (например, отек мозга с вклинением ствола при алкогольном делирии, отек мозга и признаки асфиксии при эпилептическом статусе, и т. п.), и нет больше никаких находок, имеющих отношение к танатогенезу;

б) причина смерти формулируется как «комбинированное основное заболевание по типу конкурирующих» (при этом первичное ургентное психиатрическое заболевание является лишь одним из «конкурентов» среди двух или нескольких причин смерти) - в тех случаях, когда наряду с облигатными для психического заболевания летальными патанатомическими изменениями имеются и другие тяжелые сопутствующие болезни, вклад каждой из которых в танатогенез независим и неотделим от других. Пример - токсико-гипоксический отек алкогольно измененного мозга с вклинс-иием ствола в сочетании с тяжелой тотальной пневмонией у пациента, поступившего с первичным диагнозом острого алкогольного психоза;

в) среди причин смерти первичный диагноз ургентного психического заболева-

ния вообще не указывается - в тех случаях, когда смерть наступает в результате отсроченных осложнений 2-го, 3-го и т. д. порядка, утративших свою патогенетическую связь с исходным заболеванием, или вообще от случайных причин (например, когда причиной смерти стал сепсис, развившийся в результате длинной цепи осложнений у пациента, поступившего с первичным диагнозом острого алкогольного психоза, или тромбоэмболия легочной артерии, когда исходное заболевание - алкогольный делирий - уже было излечено и вообще не представляло опасности для жизни).

Этот метод оценки причин смерти находится в полном соответствии с современными рекомендациями представителей патологоанатомической науки (Казанцева И. А., Крючкова Г. С., 1993).

Предлагаемый подход к проблеме летальности от ургентных психических заболеваний, будучи принят в ППР разных клиник и регионов страны, поможет сравнению показателей смертности, послужит основой для взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов, может стать ориентиром для совершенствования лечебно-диагностической помощи в ППР.

6. Методика прогнозирования ежегодного поступления психореаниматоло-гнческих больных и расчет потребности в койках ППР для психиатрических больниц. Полученные в исследовании данные, выявленные связи между ними и закономерности позволили математически выразить ряд прогностически важных параметров работы ППР, что представлено ниже в виде следующих выражений:

Z\ - число больных с ургентными психическими заболеваниями, которые за год поступят в ППР;

Ui - число больных с ургентными соматическими заболеваниями, которые за год поступят в ППР ;

Кэ - необходимое ежедневное число коек для экстренных больных в ППР;

Кп - необходимое ежедневное число коек для плановых больных в ППР;

С - число плановых больных, которые за год будут направлены в ППР;

D - средняя прогнозируемая длительность лечения экстренного больного, равна 5,7 дней;

Р - средняя прогнозируемая длительность лечения планового больного, равна 8,5 Дней;

М - количество дней в году (принято за 365);

Y - доля, приходящаяся в общей массе экстренных психических заболеваний на острые алкогольные психозы, равна 0,65;

t - число плановых больных в год, которые будут направлены в ППР, приходящееся на 1 койку психиатрического стационара, равно 0,236 чел./год;

С = t х S

Zi=zx(l-YxZ)xR + yxS U[ = u х W х S

K3 = [zx(l-YxZ)xR + Sx(y + uxW)]xD/M Kn = (tx SxP)/M

(5), где

(1) (2)

(3)

(4)

u - ежегодное число ургентных соматически больных, образующихся на 1 койку психиатрического стационара, равно 0,116 чел./год; у - ежегодное число ургентных психически больных, образующихся на 1 койку психиатрического стационара, равно 0,119 чел./год; z - ежегодное число ургентных психически больных, доставляемых в ППР, приходящееся на 1 человека из общего населения региона, обслуживаемого больницей по скорой помощи, равно 0,000839 чел.; S - общее количество коек психиатрического стационара, в котором развернуто ППР; R - население региона, для которого данная больница с ППР является скоропомощ-

ным психиатрическим стационаром; Z - «наркологический коэффициент ППР»: доля острых алкогольных психозов, которые в условиях данного региона должны попадать не в данное ППР (число в диапазоне от 0 до 1). Z равно 0, если все острые алкогольные психозы направляются в данное ППР, и равно 1, если эти больные полностью исключаются из данного ППР (например, при существовании в данном регионе отдельной наркологической больницы с койками для лечения острых алкогольных психозов); W - «соматический коэффициент ППР», число в диапазоне от 0,1 до 1, равное прогнозируемой доле остро соматически заболевших в стационаре, которых не удастся срочно (за период не более часа) перевести из психиатрического стационара в профильное соматическое учреждение. Невозможность срочного перевода приведет к помещению такого больного в ППР. Коэффициент W зависит от таких факторов, как удаленность психиатрической больницы от соматического стационара, наличие транспорта, дорог, согласованность межбольничных переводов, возможность срочного выделения психиатрического поста. Диапазон начинается с 0,1 потому, что у 10% ургентных соматических больных, как показало исследование, острота заболевания не оставит этого часа на перевод в соматическое ЛПУ, и неотложные мероприятия придется в любом случае начинать в ПНР. Коэффициент равен 1, если возможность быстрого перевода ургентных соматических больных в профильные стационары отсутствует, и равен 0,1 - если считается, что такой перевод возможен во всех случаях.

Методика расчета заключается в подстановке в формулы (1 - 5) значений S, R, Z, W, характеризующих конкретное ЛПУ, а также значений D, Р, Y, t, и, у, z, полученных в результате настоящего исследования, и значения М. При этом доверительные интервалы для вычисленных значений параметров (р < 0,05) составляют ± 30% (формулы 1, 4); ± 23% (формулы 2, 3); ± 13% (формула 5).

П р н л о ж е н н я . На основании результатов настоящего исследования разработаны материалы и документы, являющиеся практическими рекомендациями для внедрения ППР в психиатрии. В 9 приложениях освещены вопросы: «Клиническая специализация ПНР», «Организационные типы ППР», «Набор помещений ППР», «Оборудование ППР», «Штаты ППР», «Оценка летальности при ургентных психических заболеваниях», «Расчет потребности в медикаментах и расходных материалах для ППР», «Прогноз лечебной нагрузки и расчет потребности в койках для ППР», «Программа обучения врачей по психореаниматологии».

выводы

1. В условиях типичной психиатрической больницы около 21% поступающих пациентов нуждается в лечебных и организационных мероприятиях интенсивной терапии. Это лечение необходимо для предотвращения летального исхода у тяжелобольных или является клинически обоснованной альтернативой по отношению к традиционной психофармакотерапии.

2. Среди ургентных психических заболеваний, требующих интенсивной терапии («экстренные больные»), наибольшее место занимают тяжелые формы острых алкогольных психозов (65%), органических и симптоматических психозов (14%) и шизофрении (5%). Из методов интенсивной терапии, необходимых в качестве альтернативы или дополнения к психофармакотерапии («плановые больные»), наиболее значимы методы квантовой терапии (46% от числа больных, нуждающихся в нефармакологическом лечении), электросудорожная терапия (30%), форсированная инсулинокома-тозная терапия (12%), краниоцеребральная гипотермия (6%) и методы эфферентной детоксикации (6%). Обеспечение «экстренных» и «плановых» больных адекватной помощью требует применения анестезиолого-реаниматологических условий и технологий.

3. Внедрение в психиатрической больнице методов интенсивной терапии и реанимации снижает летальность от ургентных психических заболеваний в среднем в 4 раза, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

4. Разработашия в настоящем исследовании клинико-организационная модель подразделений психореаниматологии (ППР) существенно расширяет арсенал лечебных возможностей психиатрической больницы, позволяет внедрять новые эффективные методы лечения, повышает уровень безопасности терапии.

5. Основная особенность первого из изученных типов клинико-организационной модели ППР - блока интенсивной терапии (БИТ) - отсутствие круглосуточного участия в лечении больных врача анестезиолога-реаниматолога. БИТ способен частично решать стоящие перед ППР задачи, обладает редуцированными лечебно-диагностическими возможностями, ориентирован преимущественно на терапию «плановых» больных ограниченным набором методов и на кратковременное проведение мероприятий неотложной помощи «экстренным» больным.

6. Второй из изученных типов клинико-организационной модели ППР - отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - обладает полным набором специалистов (включая круглосуточное дежурство анестезиолога-реаниматолога) и возможностей, предусмотренных правшами организации отделений реанимации. ОРИТ является универсальным ППР, способным полностью удовлетворить потребности психиатрического стационара в проведении интенсивной терапии любыми методами для всех категорий «экстренных» и «плановых» больных; летальность в нем ниже, чем в БИТ, в 1,5 раза.

7. 15-летнее исследование в условиях типичного российского региона, обслуживаемого типовой психиатрической больницей, раскрыло нозо- и синдромологаческие закономерности частоты возникновения ургентных состояний в психиатрической пра-

ктике, выяснило сроки и оптимальные алгоритмы их лечения, а также нуждаемость психиатрического стационара в применении методов интенсивной терапии. Это позволило разработать методику прогнозирования ожидаемых нагрузок и потребности в койках ППР для психиатрических больниц, с возможностью гибкой адаптации к конкретным условиям разных регионов и стационаров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт организации отделения интенсивной терапии в структуре регионарной психиатрической больницы (совместно с Лифшицем В. Б., Рувинским Л. М.) // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. Тезисы докладов Московской областной научно-практической конференции врачей психиатров и наркологов. -М., 1989.-С. 63-67.

2. Некоторые данные об осложнениях и технических трудностях при проведении форсированной инсулинокоматозной терапии // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. Тезисы докладов Московской областной научно-практической конференции врачей психиатров и наркологов. - М., 1989. - С. 230234.

3. Некоторые практические рекомендации по динамической оценке состояния больных в ходе лечения алкогольного делирия в условиях психиатрического отделения // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. Тезисы докладов Московской областной научно-практической конференции врачей психиатров и наркологов. -М., 1989.-С. 320-323.

4. Реаниматология и психиатрия: смежные проблемы требуют поиска организационных форм сотрудничества (совместно с Лифшицем В. Б.) // IV Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - М., 1989. - С. 439-440.

5. Создание условий для широкого внедрения методов интенсивного общебиологического воздействия - адекватный путь эффективного восстановления здоровья душевнобольных (совместно с Лифшицем В. Б.) // Проблемы «нестеснения» в современной психиатрии. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции психиатров. - М., 1991.-С. 31-33.

6. Метод непрямой электрохимической детоксикации в психиатрии // Тезисы международной конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» памяти Г. Я. Авруцкого. - М., 1994. - С. 44-45.

7. Практическое руководство по электросудорожной терапии. - М.: ИА «Norma», 1995.-98 с. (7 печ. л.).

8. Conceptual aspects of psycho-resuscitology // IV International Congress on Emergency Psychiatry: Emergency Psychiatry. Why? (Abstracts). - Italy, Turin, 1995. - P. 187.

9. Психореаниматология и перспективы лечения фебрильной шизофрении. - Медицинская газета. - 1997 - № 76. - С. 9.

10. Psycho-resuscitology: patients, results of therapy // Fifth World Congress of International Association for Emergency Psychiatry: Psychiatric Emergencies in a Changing World (Abstracts). - Belgium, Brüssels: IAEP, 1998. - P. 262.