Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-неврологические и нейроструктурные параллели в процессе саногенеза герпетического энцефалита у детей раннего возраста

На правах рукописи

РГБ ОД

4 ФЕВ 2002

ГОРЕЛИК Евгений Юрьевич

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОСТРУКТУРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ПРОЦЕССЕ САНОГЕНЕЗА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14. 00. 13. Нервные болезни

14.00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций МЗРФ.

М.Н.Огоокина

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Трофимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Осетров доктор медицинских наук, профессор В.М.Черемисин

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится 9 января 2002 года в -"/3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан 7 декабря 2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор В.В.Кирьянова

Р Г>, 6 я -М-О/.б/ - $1 о

Список сокращений.

АГ - антиген________ _____________

AT - антитело

ВИ - взвешенное изображение

ВПГ - вирус простого герпеса

ГБО - гиттербарическая оксигенация

ГГИ - генерализованная герпетическая инфекция

ГИ - герпетическая инфекция

ГЭ - герпетический энцефалит

ЕдХ - единицы Хаунсфилда

ИГ - иммуноглобулины

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИП - импульсная последовательность

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ - нейросонография

ОГМ - отек головного мозга

ГТМР - психомоторное развитие

ЦМВ - цитомегаловйрус

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭЭГ - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Герпетический энцефалит (ГЭ) у детей, вызываем; вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, привлекает внимание специалист в связи с ростом заболеваемости и тяжелым течением с часты неблагоприятными исходами. Особенно актуально это для новорожденных детей раннего возраста, учитывая данные о высокой летальности (50-80%} частоте грубых резидуальных последствий (20-40%), что обусловлено i способностью ВПГ вызывать обширные некротические поражения ЦНС, тш сложностью ранней диагностики и недостаточной разработанност терапевтической тактики на разных этапах заболевания (Александровский А.Е др., 2000, Кудашов Н.И., 1998, Struffert Т. et al., 2000, Hollinger P. et al„ 2000).

Диагностика ГЭ у детей раннего возраста трудна вследствие подиморфи: клинических проявлений и отсутствия патогномоничных симптомов, что дикт необходимость выявления характерных черт заболевания с учетом возраст» аспекта. Кроме того, неоднозначность интерпретации серологических дани обусловленная сохранением у детей материнских антител или налич! собственных при персистенции ВПГ в сочетании со сложностью выделена идентификации вируса и недостаточной информативностью неспецифичеа биохимических, ликворологических и инструментальных (ЭЭГ, Эхо-ЭГ и i методов, определяет необходимость поиска новых подходов к ран: диагностике ГЭ (Протас И.И. и др., 2000, Сорокина М.Н. и др., 2000, Echeva J.M. et aJ„ 1997, Domingues R.B. et al., 2000, Whitley R.J. et al, 1995).

В этой связи большое значение придается современным методам луче] исследований (НСГ, КТ, МРТ), которые уже в первые дни заболева позволяют выявить некротический характер поражения мозга, присущий ГС прогнозировать течение и исход заболевания (Hollinger P. et al., 2000, Leor Ж., 2000). Однако в литературе сведения об особенностях нейрострукгур! изменений при ГЭ носят отрывочный характер, недостаточно освещены вопр< сопоставления данных лучевых и клинико-неврологических исследоваюп практически отсутствуют сведения о динамическом контроле за изменена мозга в условиях развивающейся нервной системы ребенка. Между тем, тол такой подход позволяет своевременно диагностировать заболевание и провод] адекватную этапную терапию и реабилитацию детей, перенесших ГЭ в ран возрасте.

Основным способом лечения ГЭ является применение специфического ютивогерпетического препарата ацикловира (зовиракс), терапевтическая )ф^кт1тность которого доказана во всем мире (Деконенко Е.П. и др., 1998, калин Л.Н., 1997, Whitley R.J. et al., 1995, McGrath N. et al., 1997). Прежние следования в клинике нейроинфекций НЙИДЙ показали снижение тальности с 54% до 21% и увеличение вдвое количества выздоровевших при чении ГЭ зовираксом (М.Н.Сорокина, С.М.Безух, 1996). В тоже время успех чения напрямую зависит от своевременности начала специфической терапии, ¡условленной ранней диагностикой заболевания. Последующая -сстано витальная терапия имеет большое значение, учитывая пластичность рвной системы у детей раннего возраста, позволяющую при рациональной ктике добиться хороших результатов даже при значительном повреждении ловного мозга.

Цель работы: разработать алгоритм диагностики и лечения ГЭ у детей инего возраста путем сопоставления данных клшшко-неврологических и 'чевых исследований для улучшения исходов заболевания и восстановления урологических функций на разных этапах нейроинфекционного процесса. Задачи исследования:

1. Выявить характерные клинико-неврологические особенности острого :риода ГЭ у детей раннего возраста в зависимости от возраста заболевших и |рактера поражения головного мозга.

2. Проследить формирование неврологических функций и психомоторное 1звигие (ПМР) детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте, на стадиях жонвалесценции и остаточных явлений на протяжении 2-5 лет.

3. Выявить характерные изменения головного мозга по данным лучевых гтодов исследования (НСГ, КТ, МРТ) в остром периоде ГЭ и их »ансформацию на разных стадиях развития заболевания.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость динамических шнико-неврологических и лучевых исследований при ГЭ у детей раннего >зраста в динамике нейроинфекционного процесса.

5. Разработать алгоритм этиопатогенетической терапии ГЭ в остром периоде и эинципы посиндромяой терапии на стадии реконвалесценции и остаточных тений.

Научная новизна.

Впервые выявлены различные варианты развития и течения ГЭ у де раннего возраста в зависимости от сроков развития заболевания и характ поражения головного мозга. Прослежено формирование и трансформш неврологических синдромов на стадиях реконвалесценции и в резвдуалм периоде, ПМР детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте. Выявлены характер! изменения головного мозга при ГЭ в разгаре заболевания по данным НСГ, К МРТ, впервые прослежена динамика репарационных процессов в ЦНС сопоставлении с данными клинико-иеврологаческих и нейрофункционалы исследований. Определена прогностическая значимость сопоставления клини неврологических и лучевых исследований в определении тактики терапии исходов заболевания.

Практическая значимость.

Впервые выделены характерные клинико-неврологические варианты разви ГЭ у детей раннего возраста, что способствует ранней диагностике своевременному началу специфической терапии. Установлена диагностичес значимость лучевых исследований в разгаре заболевания, указывающая необходимость их применения при подозрении на ГЭ, определены срок методы исследования, разработан алгоритм комплексной диагностики ГЭ у д« раннего возраста. Обоснована необходимость максимально раннего назначе специфической противовирусной терапии в остром периоде ГЭ, позволяю! улучшить исходы заболевания, определена тактика терапевтичес мероприятий на стадии реконвалесценции и остаточных явлений. Выявл прогностические критерии КТ и МРТ исследований, сопоставление которь неврологическим статусом позволяет рационализировать этап реабилитационную терапию в периоде реконвалесценции ГЭ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.ГЭ у новорожденных и детей первых 2 лет жизни в остром nepi проявляется различными клинико-лучевыми вариантами в зависимости возраста заболевших и характера поражения головного мозга. Формиров: неврологических синдромов на разных стадиях заболевания коррелир>ч нейроструктурными изменениями, а их динамика свидетельствует о разв! адаптивных реакций на основе пластичности нервной системы ребенка.

2. Прогнозирование течения и исходов ГЭ у детей раннего возраста основано I мониторинге неврологического статуса и данных лучевого обследования с Генкой распространенности деструктивных изменений головного мозга.

3. Алгоритм лечения ГЭ основан на максимально раннем применении щкловира (зовиракса) и терапии отека мозга в остром периоде, последующей апной посиндромной терапии в периодах реконвалесценции и остаточных лений, что улучшает исходы заболевания, обеспечивает восстановление урологических функций и социально-адаптивное развитие ребенка.

Апробация и внедрение результатов. Основные положения диссертации щожены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее" С-Пб, 1999 год, I XXII итоговой научно-практической конференции ''Актуальные вопросы ¡тской инфектологии" С-Пб, 2000 год, на научно-практической конференции (пилептология" С-Пб, 2001, на обществе детских неврологов, С-Пб, 2001. По ггериалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе пособие [я врачей, одобренное МЗ РФ. Получен патент на изобретение №2173955 от '.09.01 «Способ прогнозирования течения и исходов герпетического ;цефалита у детей раннего возраста». Полученные материалы используются в .боте отделений нейроинфекций и реанимации НИИДИ, ДИБ-5 и лучевой [агностики МЦ ГУП «Адмиралтейские верфи» г. С-Петербурга, инфекционных шьниц Волгограда и Петрозаводска, включены в учебные программы кафедры ■нтгенологии с курсом дегской рентгенологии С-Пб МАЛО. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах, стоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, юпочения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной гтературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования послужил анализ течения и исходов ГЭ у 56 ггей первых 2 лет жизни. 37 детей (66%) заболели на первом месяце жизни еонатальный ГЭ), 19 детей (34%) - в возрасте 2-24 месяца (постнеонатальный 5). Среди новорожденных детей у 25 заболевание развилось на 1 неделе жизни ранний неонатальный ГЭ, а на основании анализа развития и течения

заболевания они были разделены на две группы в зависимости от особенное клинической картины. Третью группу (12 больных) составили дети с позда неонатальным ГЭ, заболевшие на 2-4 неделях жизни, а в четвертую вошли детей с постнеонатальным ГЭ, заболевшие на 2-24 месяцах жизни (табл.1).

В остром периоде ГЭ большинство новорожденных детей (I-Ш груп находились в отделениях реанимации ДГБ-1 и ДГБ-17, остальные боль поступали на отделение реанимации и интенсивной терапии НИЙДИ. В тече более 3-х лет дети регулярно наблюдались в отделении нейроинфекций поликлиническом отделении НИИДИ, проводилось клинико-неврологиче< обследование, динамические вирусологические, электрофункциональны« лучевые (НСГ, КТ, МРТ) исследования на разных стадиях заболевания.

Таблш

Характеристика больных ГЭ по группам в зависимости от сроков заболевали

Неонатальный ГЭ

Формы ГЭ Ранний неонатальный Поздний неонатальный Постнеонатальный ГЭ

Сроки заболевания 1-7 супси жизни 8 - 28 сутки жизни 2-24 месяц жизни

^Группы детей I II Ш IV Веет

Показатели^.

Количество 56

детей (п) 14 И 12 19

Пол - мальчики 9 7 7 7 30

- девочки 5 4 5 12 26

Доношенные 2 9 8 16 35

дети

Недоношенные 12 2 4 3 21

дети

Клинико-неврологическое обследование проводились на первом году ж не реже 3-4 раз, на 2-3 годах 2 раз в год. В остром периоде ГЭ изуча интенсивность и длительность общеинфекционного, общемозго менингеального синдромов и очаговых симптомов поражения ЦНС. На ст реконвалесценции дополнительно оценивалось состояние рефлекто£ статуса, включая физиологические рефлексы новорожденных, позотоничеа установочные рефлексов. Психомоторное развитие исследовалось

Денверскому скрининг-тесту нервно-психического развития детей с оценкой грубой и тонкой моторики, речевого и индивидуально-социального развития.

Вирусологический метод включал в себя определение в ЦСЖ и сыворотке гитров специфических антител (AT) к ВПГ 1/2 типа и цитомегаловирусу (ЦМВ) : выделением IgM и подклассов IgGu в КФ-тесте, разработанном в лаборатории этиологических и патогенетических методов исследований НИИДИ. 21 пациенту проводилась ПЦР с выявлением ДНК ВПГ 1/2 типов.

ЭЭГ проводилась на 16-канальном электроэнцефалографе "Medicor-EEGlôS"'.

НСГ проводилась всем больным в остром периоде ГЭ в режимах чрезродничкового и транскраниалыюго сканирования с использованием стандартных режимов во фронтальной и сагитальной плоскостях. КТ проводилась 34 пациентам в остром периоде ГЭ и 39 детям на стадии реконвалесценции и в резидуальном периоде. 32 больным на разных стадиях заболевания была выполнена MPT (Ti, Т2-ВИ, FLAIR-ИП, сосудистый режим). На стандартных срезах оценивалась структура паренхимы полушарий мозга, ствола и подкорковых образований, определялась величина боковых и Ш желудочков, субарахноидалышх пространств, по трем аксиальным срезам на уровне семиовадьных центров, передних рогов боковых желудочков и супраселлярной цистерны определялась площадь поражения паренхимы мозга, при КТ проводилась денситометрия и реконструкция изображений во фронтальных и саггитальных плоскостях. При необходимости проводилось внутривенное контрастирование. Большинство исследований выполнено на УЗИ-аппарате SSD-1100 фирмы Aloka, компьютерном томографе СТ "МАХ" и магнитном томографе "Vectra" 0,5 Т фирмы General Electric.

Статистическая обработка результатов производилась на компьютере IBM-486 с помощью прикладных программ "Microsoft office" с использованием параметрических и непзраметрических методов вариационной статистики. Проводился расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов корреляций. Показатель достоверности различий определялся по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ течения беременности у матерей дегей с ГЭ показал, что во всех группах более чем в половине случаев оно было осложненным. Наибольшее число неблагоприятных факторов отмечалось у матерей детей с ранним

неонатальным ГЭ (I и II группы) - в 100% и 91% соответственно. В I гру! большинство в которой (86%) составили недоношенные дети, у жеш преобладали угрозы прерывания беременности (64%), что предопредел невынашивание. Чаще, чем в других группах, выявлялись предшествую] аборты, токсикозы и гестозы беременных и другие факторы, увеличивавшие р внутриутробного заражения плода. Во Ц группе этому дополнител способствовало преждевременное излитие околоплодных вод, отмечавшеес 55% и облегчавшее инфицирование восходящим путем. В III и IV группах Д( с ГЭ осложненное течение беременности у матерей отмечалось соответствен! 55% и 63%, преобладали острые респираторные заболевания (44% и 47°/ предшествующие аборты (33% и 42%). Анализ анамнеза не выявил достовер различий в частоте манифестных форм герпетической инфекции (ГИ) у мат« представленных групп, встречавшихся в 36-47%. В то же время час проявлений генитального герпеса у беременных (9-16%) была меньше сравнении с данными литературы, что, вероятно, объясняется низким выявлением как до, так и во время беременности.

Клинико-неврологические проявления острого периода ГЭ различалис больных 4 выделенных групп. Дебют заболевания у детей I гру характеризовался быстрым нарастанием уже в первые часы жизни ре& общемозговых нарушений с угнетение сознания до комы, которое более ч( 2/3 наблюдений сочеталось с генерализованными судорогами в виде судорог коматозного синдрома. Его продолжительность составила более 8 суток и С наибольшей среди групп неонатального ГЭ, свидетельствуя об обшир поражении головного мозга. После выхода из комы в неврологическом ста преобладала диффузная неврологическая симптоматика в виде синдр угнетения ЦНС, псевдобульбарных нарушений продолжительностью до 1 суток, двухсторонних двигательных нарушений. Характерной особенно« явилось генерализованное течение ГИ в половине случаев с поражением на] с головным мозгом внутренних органов, чаще всего печени и легких. Огли1 больных II группы явилось подострое начало заболевания с постепен нарастанием симптоматики в течение 2-4 дней. Угнетение сознания до к отмечалось лишь в 1/3 случаев, его длительность не превышала 2-6 с> Двигательные нарушения у 6 больных (55%) были асимметричными, ч-сочетании с фокальными судорожными приступами у 2 из них уже на пе]

геделе заболевания указывало на очаговый характер поражения головного мозга. Эсобешюстыо ГЭ в раннем неонаталыюм возрасте являлось отсутствие эбщеинфекционных симптомов и герпетических высыпаний на коже и слизистых. В отличие от этого у детей с поздним неонатальньш ГЭ (III группа) ¡аболеванис манифестировало с фебрильной лихорадки (91%) и симптомов штоксикации, проявлявшихся вялостью и отказом от еды. У 10 пациентов (83%) ¡а 1-2 недели до этого отмечались герпетические высыпания на голове или зерхней половине туловища. Судорожно-коматозный синдром отмечался более гем в половине наблюдений (58%); в У* случаев развились парциальные приступы без нарушения сознания. Двигательные нарушения выявлялись у 11 из 12 больных, причем в отличие от детей с ранним неонатальньш ГЭ характерным зыло быстрое нарастание явлений спастики, а прогностически неблагоприятным шлялось раннее формирование уже на 2-3 неделях заболевания позы декортикации или децеребрации. Обращала внимание отсутствие менингеальных ;имптомов у 2/3 больных, тогда как изменения в ЦСЖ имели место у всех детей данной группы. В постнеонатальном периоде (IV группа) у 3-х детей (16%) за 1-2 «дели до заболевания имел место тесный контакт с больными острой формой ГИ, еще у 3-х развитию энцефалита предшествовали герпетический стоматит и зфтальмогерпес. Начало заболевания было острым, в половине случаев с генерализацией ГИ, одним из проявлений которой был энцефалит, причем в 1/3 случаев симптомы поражения внутренних органов предшествовали «врологическим нарушениям. У всех детей определялся общеинфекционный шндром; угнетение сознания отмечалось в 74% наблюдений, а его фодолжительность была наибольшей среди всех групп и составила более 11 ;уток. Судороги развились у 17 из 19 заболевших и в большинстве случаев (74%) госили генерализованный характер. В то же время в У* наблюдений приступы госили фокальный характер, указывая на очаговое поражение мозга.

В основе выявленных вариантов развития ГЭ лежат, очевидно, различные туги и механизмы инфицирования. Как известно, дебют заболевания в 1 -3 сутки кизни чаще отмечается у недоношенных новорожденных при интранатальном шфицировании и гематогенной диссеминации ВПГ с развитием ГТН, что ггмечается в половине наблюдений в I группе и объясняет диффузный характер юражения мозга с развитием комы у всех больных. В тоже время манифестация "Э в первые сутки жизни без признаков ГГИ у части больных I и И групп

обусловлена, вероятно, внутриутробным инфицированием с реактивацией ] во время или непосредственно перед родами. В пользу этого говорят и симпт очагового энцефалита у половины детей П группы, развивающегося чаще периневральном проникновении вируса в ЦНС. В Ш группе картина заболев; наиболее соответствует классическому интранатальному ГЭ, а развитие к лишь в половине случаев при наличии очаговых симптомов в 1/3 наблюд< свидетельствует о возрастающей способности детей позднего неонаталь: возраста к локализации патологического процесса в ЦНС. При этом тяж течение заболевания, возможно, обусловлено низкой иммунорезистенпюеп ВПГ, на что указывает рецидивирующее течение ГИ у 42% больных дш группы. В постнеонатальном периоде развитие ГЭ в 40% случаев на фоне происходит, вероятно, при первичном инфицировании в условиях транзитор иммунодефицита, обусловленного исчезновением к 4 месяцам ж материнских АТ к ВПГ при низком уровне собственных, что подгвервдаето серологическими данными, так и фактами тесного контакта части детей нака заболевания с больными острыми формами ГИ; при этом гематоге распространение ВПГ приводит к диффузному поражению мозга.

Анализ ЦСЖ показал, что при раннем неонатальном ГЭ увеличение щ наблюдалось менее чем у половины больных, тогда как у всех детей с поз, неонатальным и у 74% детей с постнеонатальным ГЭ отмечался лимфоцитг моноцитарный плеоцитоз до 350 клеток в мкл, свидетельствуя о формирова! них реакций интратекального клеточного иммунитета. Повышение белка дс 3,4 г/л определялось у большинства детей во всех группах, отражая сте деструктивных процессов в головном мозге.

В исходе ГЭ различная диффузная или очаговая невролопга симптоматика выявлялась у 47 больных (84%), у 9 пациентов ( преимущественно II группы наблюдалось выздоровление без неврологиче< дефицита. Вегетативное состояние сформировалось у 23 детей (41%) и сосгс около половины наблюдений в I, Ш и IV группах. Уже через 2-4 месяца i заболевания у всех больных определялись выраженные нарушения гнс грубый спастический тетрапарез, в большинстве случаев в сочетани сложным гиперкинетическим синдром и вегето-висцеральными нарушения 1/3 случаев сохранялись угнетение сосательного рефлекса и псевдобульба синдром, требовавшие зондового вскармливания в течение 6-12 и более мес

Наблюдение за детьми в катамнезе на протяжении 2-4 лет показало стойкое сохранение либо нарастание неврологической симптоматики, отсутствие развития гнозиса, практиса, эмоциональной сферы.

Очаговая резидуальная неврологическая симптоматика сформировалась в половине наблюдений больных ранним неонатальным ГЭ (I и II группы) и у 1.'3 заболевших в III и IV группах. Наиболее часто определялись гемипарезы и лобно-мозжечковая атаксия (в 38% и 43%); к 1,5-2 годам на фоне проводимой терагтни их выраженность снижалась, а в половине случаев определялись лишь умеренные рефлекторные нарушения, преимущественно у детей II группы.

Характерной чертой ГЭ на стадии реконвалесценции являлось развитие эпилепсии более чем у половины пациентов (30 детей, или 54%), чаще в III группе - 67%. При грубом поражении мозга с развитием вегетативного состояния у 17 из 23 больных в первые 6 месяцев после болезни формировалась полиморфная резистентная эпилепсия. Тогда как парциальные приступы чаще отмечались у пациентов с очаговой симптоматикой поражения ЦНС и возникали через 7-24 месяцев после болезни. Особенностью являлся частый миоклонический характер припадков, встречались как генерализованные (14 детей), так и локальные (8 детей) миоклонии в мускулатуре лица и верхних конечностей. На ЭЭГ более чем у 90% больных ГЭ выявлялись нарушения биоэлектрической активности (БЭА) в виде диффузной медленноволновой низкоамплитудной активности дельта и тета диапозонов, отсутствия формирования возрастных ритмов с акцентом изменений в соответствующих зонах при очаговых поражениях мозга. Эпилептическая активность проявлялась генерализованными либо локальными вспышками острых волн или комплексов пик-волна, обычно на противоположной очагу поражения стороне. В тоже время лишь у 47% детей с симптоматической эпилепсией на ЭЭГ на фоне нарушений БЭА определялась эпилептические разряды, а также не встречались характерные для различных типов припадков при идиопатической эпилепсии ЭЭГ-паттерны, что говорит о нетипичной ЭЭГ-картине при эпилепсии на фоне грубого органического поражения головного мозга.

Анализ ПМР детей на протяжении 2-3 лет после ГЭ с использованием Денверского теста показал, что во всех группах наиболее выраженное отставание в развитии, составившее более 50% от возрастной нормы, имеет место в первые 6 месяцев после заболевания. В дальнейшем к 2 годам жизни у больных ранним

неонаталышм ГЭ (I и П группа) при относительно хорошем социаш адаптивном и речевом развитии, достигавшем 65-75% от нормы, сохранш грубая задержка в большей степени навыков крупной моторики вследст явлений спастики, в частности формирования болезни Литгля, и ло( мозжечковой атаксии, что по-видимому объяснялось поражением лобных дс и проводящих структур мозга. Тогда как особенностью больных позд неонаталышм ГЭ (Ш группа) на 2-3 годах жизни явилось грубое наруше социально-адаптивного и речевого развития, проявлявшееся в эмоционаш поведенческих и коммуникативных нарушениях на фоне относительно хороы развития двигательных навыков, что обусловлено, вероятно, частым поражен у них височных долей. Больные постнеонатальным ГЭ (IV гру] характеризовались утратой ранее приобретенных навыков с восстановление! протяжении 1-2 лет функций крупной моторики и речи (до 70-80% от нор при более выраженном отставании в развитии тонкой моторной деятельное индивидуально-социальном развитии, достигавших лишь 50-55%.

Рецидивирующее течение ГИ наблюдалось у 8 детей (14%), из них у поздним неонаталышм ГЭ (Ш группа), и сопровождались частыми (до 3-8 р год) высыпаниями герпетических элементов в месте первичного появление голове и верхней половине туловища, указывая на персистенцию ВП условиях недостаточности противовирусного иммунитета. В одном ел; рецидив ГИ сопровождался повторными клинико-лабораторными симптом поражения ЦНС, свидетельствуя о хронически-рецидивирующем течении ГЭ

Вирусологические исследования показали, что в остром периоде ГЭ АТ к ] в крови и ДСЖ обнаруживаются во всех группах примерно с равной част< (52% и 62%). Установлено, что у больных с вегетативным состоянием в раз заболевания АТ к вирусу герпеса в крови и ЦСЖ выявлялись достоверно р чем у детей с очаговой резидуальной симптоматикой (29% и 43 % против 71 75% соответственно), а их уровень был ниже и составил 12,4±0,9 МЕ/мл пр< 22,8+0,8 МЕ/мл, чгго указывает на прогностически неблагоприятное знач< отсутствия АТ к ВПГ в разгаре ГЭ, отражающее недостаточн иммунореактивности. Так же у детей с грубой неврологической симптомап вдвое чаще дополнительно обнаруживались АТ к ЦМВ, чем у детей с умерен поражением ЦНС (соответственно 47% и 22%), отражая более тяжелое теч< сочетанной ГИ (ВПГ+ЦМВ).

Анализ данных лучевых методов исследований (НСГ, КТ, МРТ) выявил 2 сновных типа поражения головного мозга при ГЭ у детей раннего возраста -иффузный и очаговый. В остром периоде заболевания основным проявлением Э являлись признаки отека мозга, выявляемые со 2-6 суток болезни. Явления )ГМ в наибольшей степени были выражены у детей раннего неонаталыюго озраста (I и II группы), особенно недоношенных, что проявлялось в диффузном арактере изменений почти в 80% случаев, поражении 60-85% площади мозга, шределяемой по трем аксиальным срезам на уровне семиовальных центров, [средних рогов боковых желудочков и супраселлярной цистерны, и наиболее рубом снижении плотности вещества мозга при КТ до 2,9-11,5 ЕдХ, и отражало ысокую гидрофильность ткани мозга и склонность к генерализации [атологических изменений. Характерным являлось длительное сохранение тсазанных изменений, не позволявшее локализовать зоны наибольших очаговых вменений и отражающее преобладание неспецифических явлений отека над »чагами деструкции, выявляемыми впоследствии. В то же время у 23% детей >аннего неопаталытого возраста, уже на 10-14 день заболевания определялись физнаки очагового поражения в виде участков пониженной плотности до 6,76,2 ЕдХ с явлениями объемного воздействия, указывающие на локальный отек юзга. У больных поздним неонат&тьным и иостнеонатальным ГЭ (1П и IV руппы) в остром периоде заболевания также преоблад&т диффузный ОГМ 56%), однако степень его выраженности была меньшей, что проявлялось в меньших объеме поражения (до 45-65% площади) и снижении плотности ¡ещества мозга (до 13,2-32,1 ЕдХ) и отражало большую зрелость мозга и ¡пособность к отграничению патологических процессов. Признаки очагового юражения головного мозга в остром периоде ГЭ отмечались у 28% детей сказанных групп уже на 6-8 сутки заболевания.

Деструктивные изменения, характерные для ГЭ, с формированием очагов шцефаломаляции выявлялись в 72,5% наблюдений уже в остром периоде ¡аболевания. Раньше они визуализировались у больных поздним неонатальным и тостнеонатальным ГЭ - на 8-14 день болезни, тогда как у детей раннего ?еонатального возраста вследствие сохраняющихся явлений отека проявлялись с 14-17 дня болезни. На фоне восстанавливающихся структуры и плотности мозга )ни представляли собой гиподенсные зоны до 4,3-12,1 ЕдХ без четких границ и тризнаков масс-эффекга. Другим типичным признаком ГЭ в остром периоде

являлись внутримозговые кровоизлияния, выявлявшиеся более чем в наблюдений (35%), чаще у больных поздним неонатальным ГЭ- 75%. новорожденных детей (1-Ш группы) определялись точечные кровоизлияния да 8 мм в коре и субкортикальных отделах белого вещества больших полушарий также в подкорковых образованиях, чаще в таламусах, и визуализировавшиес 8-10 дня заболевания. Тогда как у детей IV группы чаще наблюдал геморрагическая имбибиция коры полушарий, выявлявшаяся уже с конца пер! недели болезни (с 5-6 суток).

В резидуальном периоде ГЭ изменения мозга более чем у половины 6олье (56%) носили диффузный характер. При этом в 3/4 случаев определялась гру кистозно-атрофическая деформация полушарий с викарным расширен! ликворных пространств, выявляемая со второго месяца после заболевав Причем если в раннем неонатальном периоде симметрично страдали полушария, то особенностью детей в III и IV группах явилось поражение почт половине случаев (7 из 16 детей) в большей степени левого полушария.

Очаговые изменения в мозге определялись менее чем в половине наблюди (21 ребенок, или 39%), преобладая лишь во П группе больных - 82%. У детей (71%) на 2-4 месяцах после заболевания выявлялись локалы деструктивные изменения, сопровождавшиеся расширением прилежа! ликворных пространств, у остальных 6 пациентов преобладали умерен: явления атрофии. Причем если во П группе кистозно-глиозные оч располагались асимметрично во всех долях мозга, то особенностью болы поздним неонатальным ГЭ (Ш группа) явилось симметричное крупноочагс поражение передне-базальных отделов лобных и височных долей формированием ликворных кист. У больных постнеонатальным ГЭ (IV груз локальные изменения также чаще выявлялись в лобно-височных областях, н< были симметричными и отличались меньшими размерами в сравнении с деты неонатальным ГЭ. Характерным являлось уменьшение размеров локаль кистозно-атрофических изменений на протяжении 1-3 лет после заболевг вследствие замещения глиальными элементами и компенсаторной гипертро соседних участков мозга, отражающее течение репаративных процессов в ЦН

По локализации во всех группах больных ГЭ чаще поражались лобнь височные доли (соответственно 81% и 71%), отражая известную тропность 1 к структурам обонятельного мозга и лимбической системы. У детей рай

еонаталъного возраста патологические изменения с высокой частотой ыявлялись так же в теменных (61%) и затылочных (47%) долях, свидетельствуя генерализации н отсутствии четкой предилекционности поражений. Изменения подкорковых структурах и мозжечке выявлялись соответственно у 14% и 10% ольных с грубым кистозно-атрофическим поражением мозга; изменений в гволе мозга у обследованных детей выявлено не было.

Особенностью больных ГЭ раннего неонаталыгого возраста (I и П группы) на гадии реконвалесценции явилось диффузное изменение сигнала от белого ептества при МРТ, расцениваемое как дисмиелинизация, что яе встречается у етей старшего возраста и обусловлено, вероятно, его незрелостью и овышенной чувствительностью к неблагоприятным воздействием и является ополнительным фактором, отягощающим исходы заболевания.

Сопоставление данных клинико-неврологнческих и лучевых исследований ри ГЭ показало преобладание у детей раннего возраста в остром и езидуальном периодах признаков диффузного поражения ЦНС. В остром ериоде в клинической картине доминировали общемозговые нарушения, бусловленные ОГМ, с развития коматозно-судорожного статуса более чем в 0% случаев. Проведение корреляционного анализа установило, что степень ыраженности общемозговых нарушений зависит в первую очередь от объема оражения мозгового вещества (г=0,766), что подтверждает ведущую роль ОГМ их развитии. Тогда как степень снижения плотности мозга на 2-3 неделях ■олезни, определяемая при денситометрпи, отражает глубину поражения ещества мозга и коррелирует с исходами заболевания и выраженностью истозно-атрофических изменений мозга в резидуальном периоде.

Симптомы очагового поражения ЦНС (фокальные эпилептические приступы, емипарезы) в остром периоде ГЭ у детей раннего возраста, особенно юворожденных, встречались редко, что связано с преимущественно диффузным юражением мозга. При позднем неонаталыюм и постнеонатальном ГЭ наиболее :асто выявлялись парциальные судороги, отмечавшиеся у 8 детей (26%) на 1-3 [еделях болезни и достоверно чаще встречавшиеся при наличии очаговых вменений в мозге (г=0,586), что позволяет рассматривать их как ранний маркер юкальных деструктивных повреждений,

В исходе ГЭ выраженность резидуальной неврологической симптоматики юррелировала со степенью органического поражения мозга. Так, формирование

вегетативного состояния у 23 больных во всех случаях сочеталось с грубо; кистозно-атрофической деформацией более 40% площади мозга. Сопоставлени очаговой симптоматики с локализацией патологических изменений в мозг выявило коррелятивные связи между поражением лобных долей мозга развитием парезов (г=0,645) и лобно-мозжечковой атаксии (г=0,582), тогда ка поражение височных долей сочетались с задержкой индивидуально-социальног (г=0,743) и речевого (гЧ),623) развития. Однако в части наблюдений дете первых 2 лет жизни очаговые изменения не давали типичной картин; неврологических синдромов, встречающихся у больных старшего возраста, чт< по-видимому, объясняется как относительной анатомо-функционально незрелостью головного мозга, так и частым преобладанием функциональны нарушений над локальными деструктивными очагами.

Сопоставление клинической картины и нейроструктурных изменений при Г у детей первых 2 лет жизни установило прогностическую значимость лучевь; исследований в остром периоде и на стадии реконвалесценции, основанную г сопоставлении глубины и распространенности поражения мозга. При поражен» на 2-3 неделях заболевания более 80% площади мозга со снижением гшотносп до 14 ЕдХ и сохранении площади поражения более 40% к 6-8 неделям в исхо; имело место развитие вегетативного состояния. Поражение в остром периоде 41 80% площади мозга и снижение плотности до 14-20 ЕдХ при сохранении бол! 40% площади поражения в исходе сопровождалось формированием умереш выраженной очаговой симптоматики, а поражение на 2-3 неделях менее 40 мозга с сохранением плотности мозга выше 20 ЕдХ и уменьшением площаг поражения до 15% к 6-8 неделе приводило к легким резидуальным нарушенш или практически полному выздоровлению.

В лечении ГЭ использовался комплекс этиотропной и патогенетичесю терапии. Анализ применения зовиракса у 42 больных показал его. высок} эффективность: среди получавших его детей выздоровление отмечалось в 21,4' а вегетативное состояние развилось у 1/3 больных, тогда как среди детей, получавших препарат, развитие вегетативного состояния наблюдались более ч< в половине случаев - 57%, а выздоровление не отмечено ни у одного ребеш Эффективность терапии зовираксом зависит от сроков его назначения, прич! лучшие результаты дает его применение в первые 3 суток заболевания. При эт< выздоровления удается добиться более чем у половины детей (55,6%),

тальных формируется очаговая резидуальная неврологическая симптоматика, зи назначении зовиракса на 4-8 сутки выздоровление наблюдалось лишь в

!,6% случаев, очаговая неврологическая симптоматика в 35,7%, еще в 35,7%_________

учаев развилось вегетативное состояние. Использование зовиракса позднее 9 ток болезни являлось неэффективным и исходы заболевания практически не личались от таковых у детей, не получавших препарат. Проведенный анализ жазал, что на ранних сроках ГЭ (в 1-3 сутки) специфическую терапию >лучали лишь 16% больных, тогда как больше половины детей (59%) не >лучали зовиракс или ввиду поздней диагностики он назначался после 9 суток шезни, когда эффект от его применения практически отсутствует. Очевидно, о явилось одной из причин, обусловивших высокий процент неблаг ополучных ;ходов заболевания у обследованных детей.

В остром периоде ГЭ важной задачей являлась терапия ОГМ, учитывая его шь в патогенезе и зависимость исходов болезни от степени его выраженности, пользовалась ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, дексазон, гкодегидратанты. При развитии судорожного синдрома использовались ГОМК, тзепам, тиопент&т №. Для улучшения гемодинамики в пораженных зонах и щиты нейронов назначались нейропротекторы и вазоактивные средства. С ¡рвых дней с иммуномодулирующей целью применялся виферон. На этапах реконвалесценции и остаточных явлений в зависимости от урологической симптоматики назначались нейрометаболические и сосудистые >епараты (солкосерил, ноотропил, пантогам, фенибут, кавинтон). Для ттирования эпилепсии применялись конвулекс, финлепсин, люминал, для >рмализации мышечного тонуса - мидокалм, баклофен. Важную роль в звитии ребенка играют регулярные курсы массажа и ДФК, комплексное ^действие на ЦНС оказывает ГБО. Непременным условием является принцип штельной непрерывной посиндромной терапии, позволяющий добиться ачительного восстановления утраченных неврологических функций даже при убом органическом поражении головного мозга благодаря высокой ¡астичности нервной системы у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ.

1. У детей первых 2 лет жизни в остром периоде ГЭ доминируют «цемозговые нарушения с развитием судорожно-коматозного синдрома в 77%,

что свидетельствует о диффузном поражении головного мозга; у 23% болы преобладают симптомы очагового поражения ЦНС - фокальные судороп гемипарезы.

2. Выявлены особенности развитая ГЭ в разные возрастные периоды раннем неонатальном периоде (1-7 сутки жизни) заболевание дебютирует в 5 остро нарушением сознания до комы, а в 44% - очаговыми симптомами на ф постепенного угнетения сознания, без инфекционного синдрома. В позд неонатальном периоде (8-28 сутки) ГЭ протекает по типу менингоэнцефалит фебрильной лихорадкой и герпетическими высыпаниями в 83%, а постнеонатальном периоде (с 29 суток жизни) проявляется судорож коматозным статусом в 74% и выраженным инфекционным синдромом на ф ГГИ в 42%.

3. В исходе ГЭ у детей раннего возраста развиваются двигательные наруше (86%), эпилепсия (54%), психоэмоциональные нарушения и сниже интеллекта (80%). Формирование и трансформация неврологических синдро на разных этапах восстановительного процесса коррелируют с локализап (г=0,54-0,74), степенью (п=0,62-0,96) и динамикой нейрострукгурных измене и свидетельствуют о пластичности нервной системы у детей первых лет жизип

4. По данным лучевых исследований острый период ГЭ харакгеризу« признаками диффузного (65%) или локального (27%) ОГМ, на фоне которых 14 дня определяются деструктивные изменения (72%), внутримозго кровоизлияния (35%), с последующим развитием в резидуальном перь кистозно-глиозных, атрофических изменений и признаков репаратив. процессов в ЦНС.

5. Наиболее информативными прогностическими критериями при луче исследований в остром периоде ГЭ являются площадь поражения голов! мозга и степень снижения плотности при КТ. Сопоставление этих показателе площадью поражения мозга на стадии ранней реконвалесценции (5-6 не; болезни) позволяет судить о степени выраженности резидуалы неврологического дефицита и определять тактику терапии.

6. Эффективность зовиракса при ГЭ у детей раннего возраста определяв сроками его назначения: применение препарата в первые 3 суток заболевг позволяет добиться выздоровления в 55,6%, а в 44,4% формируется очаг< неврологическая симптоматика, тогда как его назначение на 4-8 сутки привс

оздоровлению лишь в 28,6% и развитию вегетативного состояния более чем у больных. Использование зовиракса после 9 суток практически не эффективно опровождается формированием в 52,6% вегетативного состояния, в 47,4% -говой неврологической симптоматики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. . Для ранней диагностики ГЭ у новорожденных и детей первых 2 лет жизни несообразно использовать предложенные диагностические критерии 4 шико-неврологических вариантов развития заболевания. !. Определены рекомендуемые сроки и методы лучевых исследований при ГЭ етей раннего возраста:

а. Для подтверждения диагноза ГЭ с первых суток заболевания :омендовано проведите НСГ как наиболее доступного метода ipoвизуализации с выявлением признаков локального или диффузного отека sra; с 6-8 суток заболевания целесообразно проведение КТ с оценкой сализации и распространенности явлений отека, выявления признаков ггруктивных изменений и внутримозговых кровоизлияний.

б. На 5-6 неделе заболевания у новорожденных детей и 3-4 неделе у детей лнеонатального возраста рекомендовано повторная КТ или МРТ для эеделения стадии нейроиифекционного процесса, локализации и объема ггруктивных изменений в головном мозге, прогнозирования исходов юлевания и оптимизации восстановительной терапии.

в. Через 6-12 месяцев после заболевания у детей с очаговой неврологической .ттоматикой целесообразно проведение МРТ с использованием FLAIR-ИП i уточнения локализации и объема резидуальных глиозно-атрофических ¿енений, выявления признаков дисмиелинизации и течения репаративных эцессов в мозге.

3. При подозрении на ГЭ с учетом выявленных клинических вариантов ¡вития заболевания у детей раннего возраста необходимо немедленное значение специфической противовирусной терапии ацикловиром (зовираксом) /гривенно в суточной дозировке не менее 30-45 мг/кг в сочетании с фективной противоотечной, сосудистой и противосудорожной терапией, не кидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Герпетический энцефалит у детей раннего возраста // Неврология нейрохирургия детского возраста», 2001, №1, с.43-52 (соавт.: М.Н.Сороки Т.Н. Трофимова, М.В.Иванова) (в печати).

2. Клиника и терапевтическая тактика при ГЭ у детей раннего возраста // Е для врачей. С-Пб, 2000,16 с. (соавт: М.Н.Сорокина, Н.В.Скрипченко и др.).

3. KT и МРТ проявления поражения белого вещества при нейроинфекция детей раннего возраста // Диагностическая и интервенционная радиолога педиатрии: Матер. П междунар. конф - М., 1999. - с. 49 (соавт.: Т.Н.Трофимс М.Н.Сорокина, А.С.Кулаков).

4. CT and MRI syndromes of neuroinfection in joung children // Neuroradiolc 1999,Sept., Vol. 41, suppl. 1, p. 64 (with Trofimova Т., Sorokina M., Kulakov A.).

5. Варианты течения герпетического энцефалита у детей раннего возраст Актуальные вопросы детской инфектологии: Матер. XXII научн.-пракг. кош С-Пб, 2000 - с. 28-31.

6. Некоторые этиологические аспекта внутриутробных инфекций Актуальные вопросы детской инфектологии: Матер. XXII научн.-практ. кош С-Пб, 2000. - с.21-26 (соавт.: Осипова З.А., Аксенов O.A., Родионова О.В.).

7. Клинические сопоставления герпетической нейроинфекции новорожденных с различным сроком гестации // Проблемы внутриутроб инфекции плода и новорожденного - Матер. Ш съезда Росс, ассоц. ci перинатальной мед., М., 2000 - с. 169-171 (соавт.: Шумилина А.П., Шаба Н.П., Николаева Е.М., Котина Н.З., Любименко В. А., Сорокина М.Н.).

8. Мониторинг нейроимиджа герпетического энцефалита у детей перинатальном заражении // Проблемы внутриутробной инфекции плод; новорожденного: Матер. Ш съезда Росс, ассоц. спец. перинатальной мед., 2000. - с. 172-173 (соавт.: Сорокина М.Н., Трофимова Т.Н., Скрипченко Н.В.).

9. Острые нейроинфекции у детей: алгоритмы диагностики и неотлож терапии // Современные подходы к диагностике и лечению нервны; психических заболеваний - Матер. Юбилейной научн-практ. ко: посвященной. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней BMA, С-2000 - с.578-579 (соавт.: Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. и др.).

10. Патент на изобретение №2173955 «Способ прогнозирования теченв исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста» от 27.09.2 (соавт.: Сорокина М.Н., Трофимова Т.Н.).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Герпетические поражения ЦНС имеют большое значение в современной структуре нейроинфекций, что связано с растущей инфицированностью населения вирусами герпеса (до 90-98%) (Покровский В.И.,1996, R.J.Whitley et al.,1995, J.D. Ross et al.,1993) и многообразием клинических проявлений. Особого внимания заслуживают энцефалиты, вызываемые вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, которые составляют более 20% всех острых энцефалитов и отличаются тяжелым течением и частыми неблагоприятными исходами (Деконенко Е.П. и др., 1998, Echevarria J.M. et al.,1997, Skoldenberg В. et al., 1996). Особенно актуально изучение герпетических энцефалитов (ГЭ) у новорожденных и детей раннего возраста, учитывая данные о высокой летальности (50-80%) и частоте тяжелых резидуальных последствий у них (20-40%) (Лещинская Е.В.,1990, AndoY., Ito Y.,1998). Это обусловлено как способностью ВПГ вызывать обширные некротические поражения головного мозга (А.В.Цинзерлинг,1993, М.К. Недзьведь, И.И.Протас.,2000, Georgescu L. et al, 1982), так и сложностью ранней диагностики и недостаточной разработанностью терапевтической тактики на разных этапах заболевания.

Диагностика ГЭ вызывает большие трудности в связи с полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов, что наиболее ярко проявляется у детей раннего возраста (R.J.Whitley et al.,1995, М.Н.Сорокина и др., 1996-1997). Сравнительные исследования энцефалитов, включая ГЭ, не выявили достоверной разницы в частоте развития судорожно-коматозного синдрома, очаговой неврологической симптоматики и степени нарушения сознания в остром периоде заболевания (Echvarria J.M., Casas Y.,1997). Специфическая лабораторная диагностика ГЭ в раннем возрасте является сложной, что связано с трудностью как выделения и идентификации ВПГ, так и интерпретации серологических данных вследствие сохранения у детей антител, переданных от матери, или наличия собственных AT, выработанных в результате персистенции вируса (Хахалин Л.Н., 1997, Hidalgo F. et al.,1997). Неспецифические биохимические, ликворологические и инструментальные (ЭЭГ, Эхо-ЭГ) методы исследований не дают представления об этиологии заболевания и локализации и объеме поражения головного мозга (P.Clapper et al.,1997).

В этой связи большое значение придается современным методам лучевых исследований (НСГ, КТ, МРТ), которые уже в первые дни болезни позволяют выявить некротический характер поражения мозга, присущий ГЭ, и прогнозировать течение и исход заболевания (Tamura Т. et al.,1996, Morton R. et al.,1996). Однако в литературе сведения об особенностях изменений головного мозга по результатам нейровизуализирующих исследований носят отрывочный, несистематизированный характер, недостаточно освещены вопросы сопоставления клинико-неврологических и лучевых исследований при ГЭ и практически отсутствуют сведения о динамическом контроле за изменением функций развивающейся нервной системы и структурных изменений мозга по данным КТ и МРТ. Между тем, только такой подход позволит своевременно диагностировать заболевание и проводить адекватную этапную терапию и реабилитацию детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте.

Основным способом лечения ГЭ является применение специфического противогерпетического препарата ацикловира (зовиракс, виролекс), терапевтическая эффективность которого доказана во всем мире (К.Г. Уманский, Е.П. Деконенко,1992, R.J. Whitley et al.,1994-95, N.Gurses et al.,1996). Прежние исследования в клинике нейроинфекций НИИДИ показали снижение летальности с 54% до 21% и увеличение вдвое количества выздоровевших при лечении ГЭ зовираксом (М.Н.Сорокина, С.М.Безух, 1996). В тоже время успех лечения напрямую зависит от своевременности начала специфической терапии, обусловленной ранней диагностикой заболевания. Последующая восстановительная терапия является мало разработанной проблемой, учитывая ее большое значение, особенно в детской практике, поскольку известна пластичность нервной системы у детей, позволяющая при рациональной тактике добиться хороших результатов даже при значительном повреждении головного мозга.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать алгоритм диагностики и лечения ГЭ у детей раннего возраста путем сопоставления данных клинико-неврологических и лучевых исследований для улучшения исходов заболевания и восстановления неврологических функций на разных этапах нейроинфекционного процесса ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить характерные клинико-неврологические особенности острого периода ГЭ у детей раннего возраста в зависимости от возраста заболевших и характера поражения головного мозга.

2. Проследить формирование неврологических функций и психомоторное развитие (ПМР) детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте, на стадиях реконвалесценции и остаточных явлений на протяжении 2-5 лет.

3. Выявить характерные изменения головного мозга по данным методов нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ) в остром периоде ГЭ и их трансформацию на разных стадиях развития заболевания.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость динамических клинико-неврологических и лучевых исследований при ГЭ у детей раннего возраста в динамике нейроинфекционного процесса.

5. Разработать алгоритм этиопатогенетической терапии ГЭ в остром периоде и принципы посиндромной терапии на стадии реконвалесценции и остаточных явлений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлены различные варианты развития течения ГЭ у детей раннего возраста в зависимости от сроков развития заболевани и характера поражения головного мозга. Прослежено формирование трансформация неврологических синдромов на стадиях реконвалесценции и резидуальном периоде, ПМР детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте. Выявлен характерные изменения головного мозга при ГЭ в разгаре заболевания по данны НСГ, КТ и МРТ, впервые прослежена динамика репарационных процессов в ЦНС сопоставлении с данными клинико-неврологических и нейрофункциональны исследований. Определена прогностическая значимость сопоставления клинико неврологических и лучевых исследований в определении тактики терапии и исходо заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые выделены характерные клинико-неврологические варианты развития ГЭ у детей раннего возраста, что способствует ранней диагностике и своевременному началу специфической терапии. Установлена диагностическая значимость лучевых методов исследований в разгаре заболевания, указывающая на необходимость их применения при подозрении на ГЭ, определены рекомендуемые сроки я методы исследования, разработан алгоритм комплексной диагностики ГЭ у детей раннего возраста. Обоснована необходимость максимально раннего назначения специфической противовирусной терапии в остром периоде ГЭ, позволяющей улучшить исходы заболевания, определена тактика терапевтических мероприятий на стадии реконвалесценции и остаточных явлений. Выявлены прогностические критерии КТ и МРТ исследований, сопоставление которых с неврологическим статусом позволяет рационализировать этапную реабилитационную терапию в периоде реконвалесценции ГЭ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ГЭ у новорожденных и детей первых 2 лет жизни в остром периоде проявляется различными клинико-лучевыми вариантами в зависимости от возраста заболевших и характера поражения головного мозга. Формирование неврологических синдромов на разных стадиях заболевания коррелирует с нейроструктурными изменениями, а их динамика свидетельствует о развитии адаптивных реакций на основе пластичности нервной системы ребенка .

2. Прогнозирование течения и исходов ГЭ у детей раннего возраста основано на мониторинге неврологического статуса и данных лучевого обследования с оценкой распространенности деструктивных изменений головного мозга.

3. Алгоритм лечения ГЭ основан на максимально раннем применении ацикловира (зовиракса) и терапии отека мозга в остром периоде, последующей этапной посиндромной терапии в периодах реконвалесценции и остаточных явлений, что улучшает исходы заболевания, обеспечивает восстановление неврологических функций и социально-адаптивное развитие ребенка.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее" С-Г16, 1999 год, па XXII итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской инфектологии" С-Пб, 20000 год, на III съезде РАСПМ, посвященном проблемам внутриутробной инфекции плода и новорожденного, Москва, 2000, на научно-практической конференции "Эпилептология" С-Пб, 2001, на обществе детских неврологов, С-Пб, 2001. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе пособие для врачей, одобренное МЗ РФ. Получен патент на изобретение №2173955 «Способ прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста» от 27.09.2001.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета НИИ детских инфекций МЗ РФ (июнь 2001 г.).

Полученные материалы используются в работе отделений нейроинфекций и реанимации НИИДИ и ДИБ-5, отделении лучевой диагностики МЦ ГУП «Адмиралтейские верфи» г. С-Петербурга, инфекционных больниц городов Волгограда и Петрозаводска, включены в учебные программы кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии С-Пб МАПО.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 287 литературных источника (105 отечественных и 182 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У детей первых 2 лет жизни в остром периоде ГЭ доминируют общемозговые нарушения с развитием судорожно-коматозного статуса в 77%, что свидетельствует о диффузном поражении головного мозга; у 23% больных преобладают симптомы очагового поражения ЦНС - фокальные судороги и гемипарезы.

2. Выявлены особенности развития ГЭ в 1зные возрастные периоды: в раннем неонатальном периоде (1-7 сутки жизни) ГЭ дебютирует в 56% остро нарушением сознания до комы, а в 44% - очаговыми симптомами на фоне постепенного угнетения сознания, без инфекционного синдрома, тогда как в позднем неонатальном периоде (8-28 сутки) ГЭ протекает по типу менингоэнцефалита с фебрильной лихорадкой и герпетическими высыпаниями в 83%), а в постнеонатальном периоде (с 29 суток жизни) проявляется судорожно-коматозным статусом в 74% и выраженным инфекционным синдромом на фоне ГГИ в 42%.

3. В исходе ГЭ у детей раннего возраста развиваются двигательные нарушения (86%), эпилепсия (54%), психоэмоциональные нарушения и снижение интеллекта (80%). Формирование и трансформация неврологических синдромов на разных этапах восстановительного процесса коррелируют с локализацией (г=0,54-0,74), степенью (г=0,62-0,96) и динамикой нейроструктурных изменений и свидетельствуют о пластичности нервной системы у детей первых лет жизни.

4. По данным лучевых исследований острый период ГЭ характеризуется признаками диффузного (в 65%) или локального (в 27%) ОГМ, на фоне которых с 8-14 дня определяются деструктивные изменения (72%), внутримозговые кровоизлияния (35%), с последующим развитием в резидуальном периоде кистозно-глиозных, атрофических изменений и признаков репаративных процессов в ЦНС.

5. Наиболее информативными прогностическими критериями при лучевых исследований в остром периоде ГЭ являются площадь поражения головного мозга и степень снижения плотности при КТ. Сопоставление этих показателей с площадью поражения мозга на стадии ранней реконвалесценции (5-6 недели болезни) позволяет судить о степени выраженности резидуального неврологического дефицита и определять тактику терапии.

6. Эффективность зовиракса при ГЭ у детей раннего возраста определяется сроками его назначения: применение препарата в первые 3 суток заболевания позволяет добиться выздоровления в 55,6%, а в 44,4% формируется очаговая неврологическая симптоматика, тогда как его назначение на 4-8 сутки приводит к выздоровлению лишь в 28,6% и развитию вегетативного состояния более чем у 1/3 больных. Использование зовиракса после 9 суток практически не эффективно и сопровождается формированием в 52,6% вегетативного состояния, в 47,4% - очаговой неврологической симптоматики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ранней диагностики ГЭ у новорожденных и детей первых 2 лет жизни целесообразно использовать предложенные диагностические критерии 4 клинико-неврологических вариантов развития заболевания.

2. Определены рекомендуемые сроки и методы лучевых исследований при ГЭ у детей раннего возраста: а. Для подтверждения диагноза ГЭ с первых суток заболевания рекомендовано проведение НСГ как наиболее доступного метода нейровизуализации с выявлением признаков локального или диффузного отека мозга; с 6-8 суток заболевания целесообразно проведение КТ с оценкой локализации и распространенности явлений отека, выявления признаков деструктивных изменений и внутримозговых кровоизлияний. б. На 5-6 неделе заболевания у новорожденных детей и 3-4 неделе у детей постнеонатального возраста рекомендовано повторная КТ или МРТ для определения стадии нейроинфекционного процесса, локализации и объема деструктивных изменений в головном мозге, прогнозирования исходов заболевания и оптимизации восстановительной терапии. в. Через 6-12 месяцев после заболевания у детей с очаговой неврологической симптоматикой целесообразно проведение МРТ с использованием FLAIR-ИП для уточнения локализации и объема резидуальных глиозно-атрофических изменений, выявления признаков дисмиелинизации и течения репаративных процессов в мозге.

3.При подозрении на ГЭ с учетом выявленных клинических вариантов развития заболевания у детей раннего возраста необходимо немедленное назначение специфической противовирусной терапии ацикловиром (зовираксом) внутривенно в суточной дозировке не менее 30-45 мг/кг в сочетании с эффективной противоотечной, сосудистой и противосудорожной терапией, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.