Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологические сопоставления при остром лимфобластном лейкозе у детей Приамкрья и побочные эффекты химиотерапии по программе ALL-BFM-90

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ V ФЕДЕРАЦИИ

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.155.392-036.11-053.2-085 (571.62)

КОНДРАТЬЕВА Елена Филипповна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ ПРИАМУРЬЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПО ПРОГРАММЕ А1Ж-ВГМ-90

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1997

Работа выполнена в НИИ охраны материнства и детства СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор В.К.КОЗЛОВ

доктор медицинских наук, профессор Б.Я.РЫЖАВСКИЙ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.В. СИРОТИНА доктор медицинских наук, профессор И.И.БАЛАШОВА

Ведущее учреждение - НИИ педиатрии РАМН.

Защита состоится 997 года в часов на

заседании специализироватюго совета Д.084.11.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор.

В.А.Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре детской смертности на Дальнем Востоке злокачественные заболевания занимают первые "позиции" (Г.В.Змачинская,1991). Наиболее частым злокачественным новообразованием детского возраста является острый лимфобластный лейкоз -(ОЛЛ) (Е.Vilmer, 1989; A.C.Botti, R.S.Verma, 1990; C.Aul, W.Schneider, 1990; Е.Б.Владимирская, А.Г.Румянцев 1991; Л.А.Махонова и др., 1991; L.Massimo et al., 1993; F.-M.Fink, H.Gadner, 1991; А.А.Чирков и др., 1994; АБлейер, 1996).

Тактика и успех лечения острого лейкоза зависят от своевременно поставленного диагноза. Условием для этого является детальное изучение субстрата опухоли (лейкемических клеток костного мозга)до начала противолейкозной терапии, с использованием при этом современных методов морфологического, в том числе, электронно-микроскопического анализа, количественной оценки изучаемых параметров.

Также важное значение в определении стратегии успешного лечения острого лейкоза у детей имеет выявление до начала терапии прогностических критериев болезни (А.Г.Румянцев и др., 1994). На настоящий момент их известно довольно много и порой бывает трудно из этого многообразия выбрать наиболее значимые, к тому же продолжается поиск новых прогностических параметров.

К лучшим протоколам, применяемым в настоящее время для лечения ОЛЛ у детей, относятся протоколы программы BFM, разработанные педиатрами-гематологами Германии и Австрии, позволяющие добиваться стабильных, длительных ремиссий процесса, расцениваемых как практическое выздоровление у 40-80% детей, больных ОЛЛ (А.Г.Румянцев и др., 1991). Но, как известно, химиопрепараты вызывают ряд побочных эффектов, "...которые осложняют проведение лечения в полном объёме и в сроки, регламентированные программами терапии..." (И.В.Кошель и др., 1994). Частым осложнением химиотерапии (ХТ) и одной из основных причин летальности при опухолевых заболеваниях, в т.ч. лейкозах, является наслоение инфекций (Л.Е.Денисов и др., 1994; З.О.Караев и др., 1988; G.P.Bodey et al., 1994).

Хорошо известно, что состояние здоровья человека имеет региональную специфику, а преморбидный фон, определяемый в значитель-

ной мере экологическими, социально-гигиеническими факторами, вносит определённые особенности в течение болезни. Мы не встретили работ, проведённых в условиях экологии Дальнего Востока, посвященных проблеме самой распространённой опухоли детского возраста - ОЛЛ.

Цель работы: провести клинико-морфологические сопоставления при остром лимфобластном лейкозе и изучить побочные эффекты химиотерапии по программе АЬЬ-ВРМ-90 у детей Приамурья. Задачи исследования:

1. Провести сравнительную характеристику инициальных клинико-гематологических показателей детей, больных ОЛЛ, с благоприятным и неблагоприятным течением болезни.

2. Дать сравнительную морфологическую характеристику бластных клеток костного мозга (КМ) детей , больных ОЛЛ, в первый острый период болезни и в процессе лечения по программе А1Х-ВРМ-90 при неблагоприятном и благоприятном течениями ОЛЛ. Разработать морфологические критерии прогноза ОЛЛ у детей.

3. Сопоставить данные морфологического исследования бластов КМ детей , больных ОЛЛ, с их инициальными клинико-гематологическими показателями.

4. Провести сравнительный морфометрический и морфологический анализ бластных клеток КМ детей с благоприятным и неблагоприятным течением ОЛЛ в процессе лечения (15-й день) по программе А1Х-ВРМ-90 и сопоставить с аналогичными данными, полученными при исследовании КМ детей в острый период болезни.

5. Охарактеризовать частоту и структуру побочных эффектов ХТ по программе А1Х-ВРМ-90 у детей, включенных в исследование.

6. Сравнить полученные результаты анализа частоты побочных эффектов с данными других исследователей, использовавших для лечения ОЛЛ детей программную ХТ.

7. Изучить особенности морфологического строения клеток ней-трофильного ряда КМ детей с ОЛЛ, у которых в процессе лечения по протоколам АЬЬ-ВБМ-90 развились или отсутствовали осложнения инфекционного характера.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование ОЛЛ у детей Приамурья, леченных в региональном детском гематоонкологическом центре г Хабаровска по программе АЬЫЗРМ-90.

Впервые выявлены морфологические, морфометрические (на свето-оптическом и электронно-микроскопическом уровнях) критерии прогноза исхода OJIJ1 у детей при лечении по программе ALL-BFM-90. Такие признаки, как преобладание бластов крупных размеров в КМ (более 10,0 мкм) и их "гладкие" контуры, являются плохими прогностическими параметрами, наоборот преобладание "мелких" бластов в КМ, размером менее 10,0 мкм, их "ворсинчатая" поверхность - положительные прогностические параметры.

Впервые дан анализ частоты и структуры побочных эффектов XT у части детей с OJIJI, леченных по программе ALL-BFM-90. Выявлено, что чаще побочные эффекты XT развиваются во время проведения 1-го протокола ALL-BFM-90, т.к. в первый острый период OJIJI нормальное кроветворение находится в наиболее угнетенном состоянии. Показано, что наиболее высок процент развития осложнений XT по указанной схеме у детей с фактором риска (RF)>0,8. Поражение желудочно-кишечного тракта в виде мукозитов выявляется в 69,23 %, депрессия ге-мопоэза - 64,62 %, наслаивается инфекция - 43,08%, развивается токсический гепатит - 38,46 %.

Впервые описаны морфологические особенности клеток гранулоци-тарного ряда КМ у детей, больных OJIJI, в ходе терапии по программе ALL-BFM-90, при наличии и отсутствии осложнений инфекционного характера. Показано, что у детей с инфекционными осложнениями по сравнению с детьми без присоединения инфекций, в процессе лечения, в КМ наблюдается наличие или появление крупной токсической зернистости, размером до 1,0-1,5 мкм, в клетках нейтрофильного ряда.

Практическая значимость работы

1. Результатом проведенных исследований явилась разработка прогностических критериев OJIJ1 у детей при лечении по программе ALL-BFM-90. Их воспроизведение доступно в условиях гематологического отделения и лаборатории . При этом используются показатели общего анализа крови, размера печени и селезенки, признаки экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации (нейролейкоза и поражения testis у мальчиков), а также морфологическая характеристика и морфометрия бластных клеток КМ.

2. Полученные нами .морфометрические параметры бластных клеток КМ мы рекомендуем в качестве критериев для разграничения основных подгрупп OJIJI - L1 и L2 вариантов по FAB-классификации. Известно, что определение цитологических вариантов OJIJI по данной классификации весьма субъективно. Для устранения этого недостатка необходи-

мо вычислить средний диаметр бластных клеток КМ (измерить не менее 50 бластов) в каждом отдельном случае. При размере лимфобластов менее 10,0 мкм можно поставить 1Л, а при более 10,0 мкм - Ь2 вариант ОЛЛ.

3. Данные проведенного исследования по изучению побочных эффектов терапии по программе АЬЬ-ВРМ-90, и их сравнение с результатами других исследователей будут способствовать снижению развития угрожающих жизни осложнений ХТ, особенно инфекционного характера, и улучшению качества сопроводительной терапии. Положения выносимые на защиту

1. На основании сравнительного анализа инициальных клинико-гематологических и морфологических показателей детей с ОЛЛ, леченных по программе АЬЬ-ВРМ-90, с разным исходом болезни, выявлено, что такие признаки, как фактор риска (КБ)>1,0; наличие экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации, резкое преобладание крупных бластов в КМ, размером более 10,0 мкм, их "гладкие" контуры имеют неблагоприятное прогностическое значение. КР<1,0, отсутствие экстрамедуллярных очагов бластной инфильтрации, доминирование в КМ мелких бластов с микровыростами, размером менее 10,0 мкм - благоприятные прогностические критерии.

2. Существует взаимосвязь размера бластных клеток КМ детей с ОЛЛ с размером их начальной опухолевой массы.

3. Выявленные в первом остром периоде различия размеров бластов и контура клеток у детей с разным исходом ОЛЛ в процессе лечения по программе АЬЬ-ВРМ-90 (15-й день) нивелируются.

4. Интенсивная терапия ОЛЛ у детей по протоколам А1Х-ВРМ-90 сопровождается высокой частотой развития побочных эффектов. Частота и выраженность осложнений ХТ у детей с ОЛЛ коррелирует с уровнем их фактора риска (ЯР). Побочные эффекты хи-миопрепаратов, связанные с их антипролиферативным действием на нормальные, активно делящиеся ткани, такие как КМ и эпителиальные клетки слизистых, занимают первые позиции в структуре осложнений ХТ по протоколам АЬЬ-ВРМ-90; часто развиваются общетоксические явления (анорексия, тошнота, рвота), инфекционные осложнения, токсический гепатит; наступают летальные исходы.

5. Сравнение наших результатов по частоте развития осложнений программной ХТ с данными других исследователей выявило, что

у обследованных нами детей чаще встречались мукозиты, осложнения инфекционного характера.

6. В процессе лечения у детей с OJIJI в клетках нейтофильного ряда КМ появляется крупная токсическая зернистость на ранних стадиях нейтрофилопоэза и сохраняется в части более зрелых клеток. Она более высокая в группе детей с выраженными осложнениями инфекционной природы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и опубликованы на международном Японо-Российском симпозиуме (Осака, Япония, 1995). Апробация работы проведена на заседании апробационного совета Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками. Библиографический указатель включает 185 отечественных и 111 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Для выполнения поставленных задач было проведено клинико-морфологическое исследование 34 детей, заболевших OJIJI в 1990-1995 гг., находившихся на лечении в региональном детском онкогематологическом центре (РДОГЦ) г. Хабаровска. Диагноз OJIJI подтверждался цитохимическими реакциями на миелопероксидазу по методу Сато (1928), в модификации Кваглино (1958), гликоген (ШИК (PAS) - реакция) по А.Л.Шабадашу (1949) [В.В.Меньшиков, 1987], липиды (окраска Суданом черным Б) по Sheehan и Storey (1947) [В.Б.Лецкий, 1973], при отрицательной реакции бластов на миелопероксидазу и липиды, положительной - на гликоген, в виде крупных гранул [H.Begemann, J.Rastetter, 1978].

Все больные получали лечение по программе ALL-BFM-90 (доза ме-тотрексата 1 г/м2 вместо 5 г/м2).

При обследовании у всех детей использовались клинико-анамнестические данные, показатели лабораторного, рентгенологического, ультразвукового исследований.

Общая характеристика исследованных нами детей с ОЛЛ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных ОЛЛ

Характеристика больных Число больных

Пол: мальчики 22

девочки 12

Возраст: до 2-х лет 3

2 года 1 мес. - 4 года 6

4 года 1 мес. - 7 лет 9

7 лет 1 мес. - Шлет 7

старше 10 лет 9

Больные стандартной группы риска (SRG) 14

Больные средней группы риска (MRG) 18

Больные высокой группы риска (HRG) 2

FAB классификация:

L] 11

ь2 9

Li//L2 6

1

Иммунологический вариант:

пре-пре-В 9

пре-В 3

Т-клеточный 1

Нулевой 1

Всего больных с рецидивом 4

Общее количество больных 34

Из них умерло 7

С целью выявления прогностически значимых факторов ОЛЛ, кли-нико-гематологических и морфологических, мы разделили больных на 2 группы. В 1-ую группу (благоприятного течения ОЛЛ ) вошли 25 больных, находящиеся в полной ремиссии от 9 до 58 месяцев. Вторую группу составили 7 умерших детей вследствие осложнений ХТ (5) и прогрессировать ОЛЛ (2), 2 больных с первым рецидивом (изолированным костномозговым и изолированным поражением яичка), которые в настоящий момент находятся на лечении.

Прогностической оценке были подвергнуты клинические и гематологические признаки, имеющие по литературным данным наибольшую значимость, а также доступные для воспроизведения в гематологическом отделении.

На мазках костного мозга (КМ), взятого до начала и на 15-й день лечения по программе ALL-BFM-90, окрашенных по Романовскому-Гимзе, при помощи окуляр-микрометра МОВ-15 при увеличении объектива х 90, в каждом случае измерялся диаметр 50 бластов, высчитывался их средний диаметр, процент клеток с диаметром: 1) меньшим и равным 10 мкм; 2) превышающим 10 мкм. Полуколичественно, в баллах, оценивались такие показатели, как наличие в ядре и цитоплазме мелких (до 1 мкм) и крупных (более 1 мкм) вакуолей, конфигурация клеток (правильная - округлая, овальная или неправильная), наличие микровыростов цитоплазмы, выявляемых светооптически. Каждый из этих признаков оценивался как положительный, если имелся в большей части бластов (+), как непостоянный, если имелся в половине и менее бластов (+/-) и отрицательный - если не выявлялся или выявлялся в единичных клетках.

У 20 больных КМ, взятый до начала лечения и в ходе терапии исследовался электронно-микроскопически на микроскопе JEM-100 СХ II по общепринятой методике.

Анализ частоты и структуры побочных эффектов XT по протоколам ALL-BFM-90 провели в двух группах. Первую группу составили 12 детей, имеющих фактор риска (RF)< 0,8; вторую группу - 14 детей, 13 из которых имели RF> 0,8 и 1 больной с костно-мозговым рецидивом. Все больные 1 -й группы получали лечение по протоколам ALL-BFM 90 SRG, 12 больных 2-й группы - по протоколам ALL-BFM 90 MRG, 1 больной - по протоколу ALL-BFM 90 HRG и 1 ребенок этой группы -по программе ALL- REZ-BFM 90 Block Rl-M, R2-M и R3.

Общее число наблюдений по первой группе составило 30: после протокола 1-12, после первого введения MTX - 4, после второго - 4, после третьего - 4, после четвертого - 4, после протокола II - 2 наблюдения. Общее число наблюдений во 2-й группе составило 32: после протокола 1-12, первого введения MTX - 3, после второго - 2, третьего -2, четвертого - 3, после протокола II - 2, больной с рецидивом получил лечение по 9 противорецидивным блокам - 9 наблюдений и 1 больной -по протоколу 1 HRG -1 наблюдение.

При анализе побочных эффектов XT учитывались клиническое состояние больных, показатели анализов периферической крови, мочи, биохимические, микробиологические, вирусологические анализы крови, результаты ультразвукового исследования внутренних органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии и ЭХО-кардиографии.

На мазках КМ, взятых на 15-й, 33-й дни лечения по 1-му протоколу и 1-й день 11-го протокола (примерно 139 день лечения) ALL-BFM-90, окрашенных по Романовскому-Гимзе, в двух группах детей с OJIJI в клетках нейтрофильного ряда определяли наличие или отсутствие крупной токсической зернитости [Д.И.Гольдберг, Е.Д.Гольдберг, 1980; H.Begemann, J.Rastetter, 1978], признаков деструкции - деформации, вакуолизации цитоплазмы и ядра; гиперсегментации, пикноза ядра. 1-ю группу составили больные, у которых в процессе лечения по указанной программе развились выраженные осложнения инфекционного характера - сепсис, подтвержденный бактериологически; пневмония, диагностированная клиническими и рентгенологитческими методами исследования; грибковый менингит, ветряная оспа, герпетическая инфекция, вирусный гепатит В (9 детей); 2 группу - дети (12) без или с минимальными инфекционными осложнениями (поражение слизистой полости рта бактериальной и грибковой этиологии без фебрильной лихорадки, кратковременная лихорадка). В 10 случаях КМ исследовался электрон-но-микроскопически.

Количественные показатели обрабатывались при помощи методов вариационной статистики по Стьюденту, полуколичественные - с применением точного метода Фишера [Е.В.Гублер, 1978]. Различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты собственных исследований

Средний возраст детей с благоприятным течением OJ1J1 (1-я группа) составил 6,4±0,6 лет, неблагоприятным течением ОЛЛ (2-я группа) - 5,9 ± 1,4 лет, т.е. наибольшее количество наблюдавшихся нами детей, как 1 -й, так и 2-й группы, заболело в дошкольном возрасте, Соотношение мальчиков и девочек в 1-й группе составило 1,5:1,0, во 2-й группе -3,5:1,0, т.е. во 2-й группе мальчики более значительно преобладали над девочками, чем в 1-й группе.

Длительность додиагностического периода, время от появления первых симптомов до постановки диагноза, были незначительно больше у больных с благоприятным течением, чем у детей с неблагоприятным течением ОЛЛ (6,8±1,8 и 5,2±1,8 недель соответственно, р>0,05).

Состояние 20 детей (80,0%) 1-й группы при поступлении в стационар расценивалось как тяжелое, в 5 случаях (20,0%) - как средней тяжести. Все больные 2-й группы в острый период болезни находились в тяжелом состоянии.

Почти постоянным симптомом острого лейкоза является лихорадочное состояние. У 10 детей (40,0%) 1-й группы и 1 ребенка (11,1%) 2-й

группы повышения температуры тела при поступлении в стационар не наблюдалось, у 7 (28,0%) больных 1-й группы и 2 (22,2%) 2-й группы отмечена субфебрильная температура тела, а у 8(32,0%) детей 1-й группы и 6 (66,7%) детей 2-й группы температура тела достигала фебриль-ных цифр.

Симптомы интоксикации, слабость, вялость, недомогание, снижение аппетита, также были отмечены в большей степени у больных 2-й группы чем у детей 1-й группы. Бледность кожных покровов и видимых слизистых наблюдалась у всех детей сравниваемых групп.

Гиперпластический синдром, увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки, был более выражен у детей 2-й группы по сравнению с 1-й группой больных. Так периферические лимфоузлы, чаще шейные, были увеличены, в основном, умеренно и безболезненно у 88,9% детей 2-й группы и 72,0% детей 1-й группы. Также у больных 2-й группы по данным УЗИ были несколько больше увеличены печень и селезенка (4,6±1,0 см. и 4,4±1.2 см. соответственно), чем у больных 1-й группы (2,5±0,3 см. и 2,2±0,5 см., р<0,05 и р>0,05 соответственно). У 7 (28,0%) больных 1-й группы и 1-го (11,1%) ребенка 2-й группы по данным рентгенологического исследования были увеличены лимфатические узлы средостения.

Геморрагический синдром, чаще в виде экхимозов и петехий на коже тела, выявлялся у 77,8% детей 2-й группы и 56,0% - 1-й группы. Тяжесть и выраженность геморрагического синдрома коррелировала с уровнем тромбоцитов, чем тяжелее и выраженнее был геморрагический синдром, тем меньше было количество тромбоцитов в периферической крови.

Оссалгии и артралгии наблюдались чаще у больных 2-й группы (55,6%) по сравнению с первой группой больных (32,0%).

Таким образом, среди клинических признаков в группах как благоприятного, так и неблагоприятного течения ОЛЛ наиболее часто встречались бледность кожных покровов, симптомы интоксикации, увеличение печени, периферических лимфоузлов, селезенки, лихорадочное состояние с повышением температуры тела до субфебрильных и фебриль-ных цифр, геморрагический синдром. В меньшей степени у них были выражены оссалгии, артралгии и увеличение лимфоузлов средостения.

При поступлении в стационар у 1-го ребенка 2-й группы обнаружены признаки поражения яичка, у 2-х детей также 2-й группы выявлен нейролейкоз. В группе детей с благоприятным течением ОЛЛ ни в од-

ном случае не наблюдалось наличие экстрамедуллярных очагов лейкоз-ной инфильтрации.

Не выявлено существенных различий между группами детей с благоприятным и неблагоприятным течением ОЛЛ по исходной бластной инфильтрации костного мозга, уровню гемоглобина, числу эритроцитов, относительному и абсолютному количеству нейтрофилов в периферической крови, СОЭ. Уровень лейкоцитоза оказался выше во 2-й группе по сравнению с 1-й группой больных (35,3+15,5-1С)9/л и 20,8± 7,1-109/л соответственно, р>0,05). Уровень бластемии, относительное и абсолютное количество бластных клеток в периферической крови, также был выше у детей 2-й группы (51,1 ±11,6% и 29,2±14,9-109/л) по сравнению с 1-й группой больных (30,3±4,9% и 11,4±5,9-109/л), р>0,05.

Больные сравниваемых групп значительно различались между собой по степени тромбоцитопении и количеству лимфоцитов. Тромбо-цитопения была наиболее выражена у больных 2-й группы (45,1 ± 21,4-109/л), чем у детей 1-й группы (101,0±25,4'109/л, р>0,05. Количество лимфоцитов, относительное и абсолютное, было больше у больных 1-й группы (59,4±4,9% и 9,5±3,3-109/л) по сравнению со 2-й группой (39,4± 11,3% и 4,5±1,4-109/л), р>0,05.

Выявленные различия между сравниваемыми группами оказались недостоверными. Лишь КИ (фактор риска) больных 2-й группы (1,24± 0,18) достоверно отличался от такового в 1-й группе больных (0,82± 0,07), р<0,05.

Таким образом, больные 1 -й и 2-й группы достоверно различались между собой по степени увеличения размеров печени (2,5±0,3 см и 4,6±1,2 см соответственно, р<0,05), величине фактора риска (И7) (0,82±0,07 и 1,24±0,18 соответственно, р<0,05), наличии или отсутствии очагов лейкозной инфильтрации (во 2-й группе они выявлены у 3-х больных, в 1-й группе - ни у одного ребенка).

Нами был проведен также анализ встречаемости неблагоприятных клинико-гематологических показателей, имеющих по литературным данным наибольшую значимость. Такие признаки, как возраст до 2-х лет, короткий (0-5 недель) додиагностический период, лихорадка до начала лечения, наличие увеличенных лимфоузлов более чем на 2 см, печени на 4 см и более, селезенки на 4 см и более, наличие экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации, геморрагический синдром, тромбоцитопения менее 20,0-109/л, леикоцитоз более 20,0-109/л, абсолютная бластемия более 20 000 в 1 мкл крови и фактор риска равный и/или более 1,0, Ь2 морфологический вариант, были обнаружены в

большей степени у больных с неблагоприятным течением ОЛЛ (2-я группа), по сравнению с группой больных благоприятного течения ОЛЛ ( 1-я группа). Наиболее достоверная разница между двумя группами получена по проценту выявления КР>1,0, во 2-й группе он выявлялся в 77,8%, а в 1-й группе - в 32,0% случаев, р<0,05.

Такие признаки, как : возраст старше 10 лет, увеличение лимфоузлов средостения, отрицательный клиренс бластов (наличие на 8-й день преднизолонотерапии более 1000 бластов в 1 мкл крови) были больше выражены у больных благоприятного течения ОЛЛ.

Таким образом, на основании проведённого анализа инициальных клинико-гематологических показателей детей, больных ОЛЛ с разным исходом болезни, а также анализа встречаемости у них неблагоприятных признаков, доступных нам для воспроизведения в условиях гематологического отделения РДОГЦ, можно заключить, что наиболее существенное неблагоприятное прогностическое значение имеют такие признаки, как фактор риска (ЯР)>1,0, который указывает на наличие большой начальной опухолевой массы, а также наличие экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в первый острый период болезни. Наоборот, такие признаки, как КР<1,0 и отсутствие экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в первый острый период болезни, имеют благоприятное прогностическое значение.

Результаты морфологического и морфометрического анализа бластов КМ у исследованных нами детей с ОЛЛ в первый острый период, до начала лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты морфологического и морфометрического анализа блас-тов КМ у исследованных детей с ОЛЛ в первый острый период

Диаметр % бластов с Бласты с вы-

Больной Возраст Пол бластов, диаметром ростами ци- Исход

мкм. > 10 <10 топлазмы

мкм мкм

1. С. 4 г м 13,8 100 0 - Л.И.*

2. В. Зг м 13,7 100 0 - Л.И.*

3. К. 8 л м 13,3 80 20 - Л.И.*

4. Ш. 13 л м 12,5 94 6 - Рд.*

5. Г. 1 г8 м ж 12,3 100 0 +/- Л.И.*

6. Ш. 11л м 12,2 96 4 - Л.И.*

7. Г. 5л м 11,9 96 4 + р.

8. В. 7 л ж 11,8 92 8 +/- р.

9. Б. Юл м 11,7 90 10 - Л.И.*

10. Г. 13л ж 11,6 72 28 +/- р.

11. С. 4 г м 11,4 94 6 - р.

12. Г. 2г6 м ж 11,4 94 6 - р.

13. Г. 10л ж 11,3 86 14 +/- р.

14. Л. 4л м 11,2 74 26 +/- р.

15. А. 8 л ж 11,2 84 16 - р.

16. С. 1 г 3 м м 11,1 80 20 +/- Рц.*

17. Б. 4 г м 11,0 94 6 - Р.

18. Г. 13 л м 11,0 86 14 + Р.

19. Ч. 8 л м 10,9 60 40 +/- Р.

20. О. 2 г 2 м ж 10,8 74 26 +/- Л.И.*

21. С. 8л м 10,8 80 20 +/- Р.

22. Ж. 13 л м 10,7 62 38 +/- р.

23. Ж. 8 л м 9,9 48 52 +/- р.

24. К. 4г м 9,9 42 58 + р.

25. У. 4 г м 9,7 46 54 +/- р.

26. К. 11л ж 9,5 32 68 + р.

27. С. 1 г 1 м ж 9,4 34 66 +/- р.

28. В. 7 л ж 8,9 8 92 +/- р.

29. Р. 2 г 3 м м 8,8 10 90 +/- р

30. О. 5л м 8,5 14 86 + р.

31. С. Зг ж 8,2 14 86 + р.

32. Ш. Зг м 7,7 8 92 +/- р.

33. м. Зг м 6,7 0 100 + р.

34. Ф. Юл ж 6,2 0 100 + р.

Примечание: Л.И. - летальный исход; Р.-ремиссия; Рд.-рецидив; * - больные 2-й группы; без * - больные 1-й группы;

Анализ мазков, взятых до лечения показал, что средний диаметр бластов КМ детей с неблагоприятным течением ОЛЛ составил 12,37± 0,36 мкм, больных с благоприятным течением ОЛЛ - 9,98±0,29 мкм. Размеры бластов детей 2-й группы достоверно превышали таковые у детей 1-й группы, р<0,001. У них резко преобладали клетки, диаметр которых был 10 мкм и более. Процент таких бластов в 1-й и 2-й группах составил соответственно 57,83±4,86 и 90,44±3,09, р<0,001. Второй показатель, по которому дети с неблагоприятным течением ОЛЛ отличались от остальных обследованных - выросты цитоплазмы бластов КМ. В бластах детей 2-й группы они в 6 случаях из 9 отсутствовали, в 3 - наблюдались, примерно, в половине клеток. В группе детей с благоприятным течением ОЛЛ "микровыросты" цитоплазмы отсутствовали у 5-х из 25, а в остальных случаях имелось, примерно, равное количество клеток с ровными контурами и "ворсинчатых". У части больных наблюдались почти исключительно "ворсинчатые" клетки. При этом они чаще имели минимальные размеры, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, были "лимфоцитоподобны". Использование точного метода Фишера показало, что бласты КМ детей, с неблагоприятным течением ОЛЛ, достоверно отличались от таковых у детей с ремиссией (р<0,05) по характеру рельефа цитолеммы.

Морфологическое исследование клеток КМ больных с ОЛЛ, взятого на 15-й день лечения по программе АЬЬ-ВРМ-90 , показало, что лей-козные бластные клетки в обеих группах претерпевают значительные изменения - уменьшаются в размере, ядра становятся более компактными, становятся лимфоцитоподобными. В 1-й группе увеличилось количество больных с "гладким" контуром цитолеммы бластов КМ: из 15 обследованных детей у 9 "микровыросты" цитоплазмы отсутствовали у большинства или всех бластов, у 6 - наблюдались, примерно, в половине или большинстве клеток. Во 2-й группе в 4-х случаях из 6 в КМ преобладали лимфобласты с "гладким" контуром, в 2-х - с "микровыростами". Морфометрический анализ "лимфоцитоидных" клеток на 15-й день лечения показал, что их средний диаметр в обеих группах оказался одинаковым (9,8+0,3 мкм в 1-й группе и 9,8±0,5 мкм во 2-й группе). По наличию или отсутствию выростов цитоплазмы в 2-х группах достоверных отличий не выявлено.

Такие показатели как, форма клетки, наличие вакуолей не имели значимых различий в обеих группах ни в первый острый период, до начала лечения, ни на 15-й день лечения.

Выявленные до начала противолейкозного лечения различия блас-тов детей с разным исходом OJIJI, во-первых, могут быть рекомендованы для апробации и последующего использования в качестве одного из прогностических признаков. Как явствует из представленных данных, преобладание в препаратах КМ крупных бластов, размером > 10,0 мкм, их "гладкие" контуры - признаки плохого прогноза. Наоборот превалирование в КМ мелких бластов с "микроворсинками", размером < 10,0 мкм, - благоприятные признаки при лечении ОЛЛ по программе ALL-BFM-90.

Сопоставление морфологических и клинико-гематологических данных исследованных детей показало, что существует достоверная корреляционная взаимосвязь между размером бластов КМ и коэффициентом риска (RF) (г=0,48, р<0,002). Т.е. для детей с "крупными" бластами характерно наличие довольно большой начальной опухолевой массы.

Изучение побочных эффектов XT показало, что наиболее часто они встречались во время проведения 1-го протокола (1-й фазы) ALL-BFM-90. В начале XT разрушаются бласты, а нормальное кроветворение к этому времени еще не успевает восстановиться и, как правило, развивается цитопенический синдром [М.П.Павлова и др., 1996].

На первых позициях среди осложнений химиотерапии стоят поражение желудочно кишечного тракта в виде мукозитов - 69,23 %, депрессия гемопоэза - 64,62 % и общетоксичекие явления (анорексия, тошнота, рвота) - 56,92 %. Далее по частоте осложнений отмечаются токсический гепатит - 38,46 %, инфекционные осложнения - 30,77 %, токсический панкреатит - 10,77 % и аллергические реакции на введение тех или иных цитостатических препаратов (6,15 %), чаще на L-аспарагиназу.

От осложнений XT умерло 5 детей (19,23 %): 3 детей - во время проведения 1-го протокола через 15, 33 и 63 дня от начала терапии, 1 ребенок умер после завершения лечения по 1-му протоколу, 1 больной - после первого введения высокодозированного метотрексата ("М" протокол). Смерть у всех больных наступила на фоне индуцированной гипоплазии, аплазии кроветворения, в 2-х случаях с присоединением сепсиса бактериальной и бактериально-грибковой этиологии. Причем у 1-го ребенка сепсис, вызванный полимикробной бактериальной флорой (Klebsiellae + Staph, aureus + Staph, epidermidis + E.Coli) был выявлен после аутопсии, т.е. не был распознан при жизни. У одного ребенка причиной смерти послужил выраженный геморрагический синдром (желудочно-кишечное кровотечение), у другого - острая долевая пневмония, осложненная плевритом, у третьего - отек головного мозга.

У детей с RF>0,8 (2-я группа) по сравнению с больными с RF<0,8 (1-я группа) чаще встречались индуцированная панцитопения - гемоглобин < 80 г/л; лейкоциты < 1,0х109/л, гранулоцитов < 0,5х109/л; тромбоцитов < 50,0х109/л (в 88,57% и 36,67% наблюдений соответственно, р<0,001), мукозиты (80,05 и 56,67%, р<0,05), токсическое поражение печени с повышением показателей цитолиза гепатоцитов, AJIT и ACT, билирубина, тимолово-вероналовой пробы (54,29% и 20,0%, р<0,01), общетоксические эффекты в виде анорексии, тошноты, рвоты(48,57 % и 33,33 %, р>0,05 ), инфекционные осложнения (37,14% и 23,33%, р>0,05). Обращала внимание тяжесть вторичных инфекций у детей 2-й группы. Так у 4-х детей был диагностирован сепсис бактериальной и бактериально-грибковой этиологии на фоне глубокой депрессии кроветворения, агранулоцитоза (табл. 3.), у 6 детей - острая пневмония, у 2-х - гепатит В (обнаружен HBsAg), у 1-го - ветряная оспа, у 1-го - рецидивирующая герпетическая инфекция с поражением слизистых губ, рта, кожи.

Таблица 3

Микробиологическая характеристика сепсиса больных 2-й группы

Больной Возбудитель

1. С., 1 г. 1 мес. 2. В., 7 лет 3. Г., 1г.8 мес. 4. Б., Шлет Staph, epidermidis; Micrococcus, Е. Coli, Citrobacter davisae; Candida albicans, Staph, aureus; Klebsiellae, Staph, aureus, Staph, epidermidis, E.Coli.

У детей 1 -й группы в 4 случаях была диагностирована пневмония, у 1-го больного был выявлен грибковый менингит (в ликворе обнаружены дрожжевые грибы), у другого - гнойный пародонтит, у третьего -вирусный гепатит В (выявлен HBsAg). Токсический панкреатит наблюдался во 2-й группе больных в 17,14% наблюдений, в 1-й группе - в 3,33%. Аллергические реакции на введение тех или иных цитостатиче-ских препаратов, чаще на Ь-аспарагиназу , в виде отека Квинке, встречались в 8,57% и 3,33% соответственно, из-за чего данный препарат был полностью исключён из программы лечения у 4-х больных.

Мы сравнили результаты нашего анализа побочных эффектов ХТ с данными других исследователей (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения интенсивной программной ХТ у детей с ОЛЛ в сравнении с данными разных авторов (в %)

Осложнения I II III IV V VI VII

Мукозит 69,2 37,5 33,0 36,0

Депрессия гемопоэза 64,6 17,5 81,5

Общетоксические 56,9 55,0 58,5

Инфекционные 26,2 30,8

Токсический гепатит 38,5 42,5 23,1 52,0

Токсический панкреатит 10,8 12,5 30,8

Аллергические реакции 6,2. 10,0 13,9

Летальный исход 19,2 9,5 17,0 12,0

Прмечание: I - собственные данные;

II - И.В.Кошель и соавт. (1994) (г. Москва);

III - В.В.Базнова, Т.А.Серова (1995) (г. Омск);

IV - A.Veerman et al. (1990);

V -H.Buendia et al. (1992);

VI - A.Thyss et al. (1992);

VII - М.П.Павлова (1996) (г. Минск).

У исследованных нами детей чаще возникали мукозиты, со значительной ульцерацией слизистой рта. Такие мукозиты часто становятся входными воротами для инфекции [K.-H.Pfluger, 1994]. И.В.Кошель и соавт. (1994) инфекционные осложнения в ходе ХТ по протоколам ALL-BFM-90 наблюдали в 26,2 % наблюдений. А в нашем материале - сепсис, подтвержденный бактериологически (табл.3), пневмонии, грибковый менингит, вирусные инфекции (ветряная оспа, рецидивирующая герпетическая инфекция, вирусный гепатит В) - возникали в 30,8 %. Депрессия гемопоэза и токсический гепатит развивались , в сравнении с данными одних авторов , чаще, с данными других исследователей - реже. Такие проявления побочных эффектов ХТ, как общетоксические (тошнота, рвота), токсический панкреатит, аллергические реакции -возникали реже или с той же частотой, как и у вышеуказанных авторов. Мы наблюдали летальный исход в 19,2 % случаев (5 детей), что выше аналогичных результатов других исследователей.

Таким образом, у обследованных нами детей с ОЛЛ среди побочных эффектов интенсивной ПХТ , по сравнению с таковыми некоторых отечественных и зарубежных авторов , чаще встречались осложнения,

связанные с антипролиферативным действием химиопрепаратов на эпителиальные клетки слизистых (мукозиты), осложнения инфекционного характера, чаще наступал летальный исход.

Изучение выраженности токсической зернистости в мазках КМ детей с ОЛЛ показало, что она имелась в клетках нейтрофильного ряда во все изученные сроки, 15-й, 33-й и 1-й день 2 протокола по программе А1Х-ВРМ-90. При этом на 15-й день лечения она наблюдалась практически с одинаковой частотой у детей 1 -й (дети с выраженными осложнениями инфекционной природы) и 2-й (дети без этих осложнений или с с минимальными осложнениями инфекционного характера) группы. На 33-й день также не было выявлено достоверных различий частоты её встречаемости в сравниваемых группах.

При изучении мазков КМ детей с ОЛЛ, взятых перед началом И-го протокола ( примерно 139 день лечения) было найдено, что в нейтро-фильных миелоцитах, промиелоцитах, метамиелоцитах КМ детей 1-й группы токсическая зернистость имелась у 7 из 9 детей, во 2-й группе - у 2 из 12 детей. Использование точного метода Фишера показало, что эти различия являются статистически значимыми (р<0,05). В палочкоядер-ных и сегментоядерных нейтрофилах КМ детей 1 -й группы токсическая зернистость имелась в 5 из 9 случаев, тогда как во 2-й - в 3-х случаях из 12 (р>0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Частота встречаемости токсической зернистости в клетках нейтрофильного ряда красного КМ детей с ОЛЛ при лечении по протоколам А1Х-ВГМ-90

День ле- 15-й 33-й 1 -й

чения (1 протокол) (1 протокол) (2 протокол)

Клетки 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Миелоциты 1/9** 5/9 3/12 7/9* 2/12

Промиелоци- - - 2/9 1/12 7/9* 2/12

Метамиелоц 1/9 1/12 4/9 4/12 7/9* 2/12

иты

Палочкоядер 1/9 - 3/9 4/12 5/9 2/12

ные

Сегментояде 5/9 5/12 6/9 6/12 5/9 3/12

рные

Примечание: ** - в числителе число случаев с токсической зернистостью, в знаменателе общее число детей;

* - различия со 2-й группой достоверны (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют, что крупная токсическая зернистость появляется на ранних стадиях нейтрофилопоэза и на последующих этапах дифференцировки сохраняется в части более зрелых клеток. С другой стороны, частота её встречаемости нарастает по мере увеличения срока применения терапии по протоколу А1Х-ВРМ-90. При этом она более высокая в группе с выраженными осложнениями инфекционной природы.

Проведенная при светооптическом изучении оценка частоты деструктивных изменений клеток гранулоцитарного ряда, деформации, вакуолизации цитоплазмы и ядра; гиперсегментации, пикноз ядра, показала, во-первых, высокую частоту их встречаемости, и во-вторых, отсутствие статистически достоверных различий между сравниваемыми группами.

При электронно-микроскопическом изучении часто выявлялись значительное расширение перинуклеарного пространства, вакуолизация цитоплазмы, набухание и распад клетки. Гранулы, дающие картину токсической зернистости, при электронно-микроскопическом изучении имели высокую электронную плотность, ровные контуры, округлую или овальную конфигурацию. Их размеры иногда достигали 1,0-1,5 мкм.

Таким образом, у детей 1-й группы более часто, чем у детей 2-й группы, в клетках нейтрофильного ряда появлялась крупная токсическая зернистость. Межгрупповые различия по наличию или отсутствию крупной токсической зернистости в клетках нейтрофильного ряда КМ могут рассматриваться как фактор, определяющий разную степень риска развития осложнений инфекционной природы у детей с ОЛЛ, при лечении по программе АЬЬ-ВГМ-90.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятное прогностическое значение при ОЛЛ (при лечении по программе А1Х-ВРМ-90) у детей имеют следующие клинико-гематологические показатели: а) фактор риска (ЯР)>1,0, который указывает на наличие большой начальной опухолевой массы; б) наличие

экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в первый острый период болезни.

Благоприятное прогностическое значение имеют: а) фактор риска (RF)<1,0; б) отсутствие экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в первый острый период болезни.

2. Плохое прогностическое значение при лечении по программе ALL-BFM-90 имеют следующие морфологические параметры: а) резкое преобладание бластов крупных размеров в костном мозге, более 10,0 мкм; б) их "гладкие" контуры. Благоприятное прогностическое значение имеют: а) резкое преобладание "мелких" бластов в костном мозге, размером менее 10,0 мкм; б) "ворсинчатая" поверхность большинства бластных клеток костного мозга.

3. Существует умеренная прямая связь между размером бластов костного мозга и наличием большой начальной опухолевой массы (г=0,48, р<0,002).

4. В процессе лечения (15-й день) по программе ALL-BFM-90 лим-фобласты теряют первоначально имевшуюся разницу размера и рельефа цитолеммы. Бласты больных группы как благоприятного, так и неблагоприятного течения OJ1JT уменьшаются в размере (их диаметр составил 9,8±0,3 мкм и 9,8+0,5 мкм соответственно), становятся лимфоци-топодобными, их ядра - более компактными, а рельеф цитолеммы этих клеток у большинства детей обеих групп преимущественно становится "гладкой".

5. Побочные эффекты химиотерапии чаще развиваются во время проведения 1-го протокола ALL-BFM-90. На первых позициях среди осложнений химиотерапии стоят мукозиты - 69,23 %, депрессия гемо-поэза - 64,62 % и общетоксичекие явления (анорексия, тошнота, рвота) - 56,92 %. Далее идут токсический гепатит - 38,46 %, инфекционные осложнения - 30,77 %, токсический панкреатит - 10,77 % и аллергические реакции на введение тех или иных цитостатических препаратов (6,15 %), чаще на L-аспарагиназу.

Летальный исход вследствие осложнений ХТ наступил в 19,23 % случаев.

У детей с RF>0,8 по сравнению с больными с RF<0,8 осложнения ХТ развивались достоверно чаще и протекали тяжелее.

6. У обследованных нами детей с ОЛЛ среди побочных эффектов интенсивной ПХТ , по сравнению с данными других авторов , чаще встречались осложнения, связанные с антипролиферативным действием

химиопрепаратов на эпителиальные клетки слизистых (мукозиты), осложнения инфекционного характера, чаще наступал летальный исход.

7. Наличие или появление крупной токсической зернистости в клетках нейтрофильного ряда КМ может расцениваться как фактор, определяющий высокую степень риска развития осложнений инфекционной природы у детей с ОЛЛ в процессе лечения по протоколам АЬЬ-ВРМ-90.

Практические рекомендации

1. Для выявления прогностических критериев проводится клинико-лабораторное обследование детей с ОЛЛ до начала ХТ по программе А1Х-ВРМ-90. По размерам селезенки, печени, исходному уровню бласт-ных клеток в крови высчитывается фактор или коэффициент риска (ЯР) по специальной номограмме. Оценивается наличие или отсутствие признаков экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации.

2. Проводится морфометрия лимбластов КМ, взятого до начала ХТ, на светооптическом микроскопе (не менее 50 клеток в каждом отдельном случае). Высчитывается их средний диаметр, процент клеток с диаметром меньшим и равным 10 мкм, превышающим 10 мкм. Оценивается наличие микровыростов цитоплазмы.

3. Разработанные критерии позволяют прогнозировать течение и исход ОЛЛ у детей при лечении по программе АЬЬ-ВРМ-90.

4. Полученные нами морфометрические параметры бластных клеток КМ могут служить критериями для разграничения основных подгрупп ОЛЛ - Ы и Ь2 вариантов по РАВ-классификации, которая не лишена субъективности. Ы тип ставится при среднем диаметре клеток менее 10,0 мкм, Ь2 - при диаметре более 10,0 мкм.

5. Чтобы свести к минимуму развитие угрожающих жизни осложнений ХТ необходимо улучшить качество сопровдительной терапии. Необходимыми для этого условиями являются соблюдение режимов асептики, антисептики, антибиотико-, антимикотикотерапия, заместительная гемокомпонентная терапия в достаточном объеме, использование препаратов стимулирующих гемопоэз, детоксикационных мероприятий (плазмафереза или гемосорбции).

Список опубликованных работ:

1. Кондратьева Е.Ф. Сравнение инициальных клинико-гематологических и морфологических данных при остром лим-фобластном лейкозе у детей в зависимости от результатов терапии по протоколу А1Х-ВРМ-90. - 9 с. - Депонирована и зарегистрирована в Государственной центральной научной медицинской библиотеке за № Д-25.098 от 16. 04. 1996.

2. Ryzhavskii B.Ya., Kozlov V.K., Kondratjeva E.Ph., Prigornev V.B. Morphological peculia rities of bon marrov blasts and result of treatment the childrens acute lymphoblastic leucemia. //The Third international Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange Abstracts of only participans who didn't attend the meeting. - Osaka, 1995. - P. 174.

3. Ryzhavsky B.Ya., Kozlov B.K., Kondratyeva E.F., Prigornev V.B. Morphological peculiarities of the bone marrow blasts and the outcome of treatment of children with acute lymphoblastic leukemia. // Experimental oncology. - 1996. - Vol.18. - № 2. - P. 185-187.

4.Рыжавский Б.Я., Козлов B.K., Кондратьева Е.Ф., Пригорнев В.Б. Особенности нейтрофилов костного мозга у детей, больных острым лимфобластным лейкозом при наличии или отсутствии осложнений инфекционного характера. // Экспериментальная онкология. - 1996. -Т. 18. - № 3. -С.268-271.

5.Кондратьева Е.Ф. Побочные эффекты химиотерапии по программе ALL-BFM-90 при остром лимфобластном лейкозе у детей. -Принята на депонирование.