Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки

На правах рукописи

БАЙ ЛЮК Евгений Николаевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14 00 01 - акуш?рство и гинекология 14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Б опт да

Санкт-Петербург -2008

003449240

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию и Государственном учреждении науки Научно-исследовательском институте онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: академик РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Доктор медицинских наук профессор

Айламазян Эдуард Карпович

Семиглазов Владимир Федорович

Цвелев Юрий Владимирович Лемехов Владимир Григорьевич

Ведущая организация: Московский областной Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « » ® 2008 г в У? часов на

заседании диссертационного совета Д 001 Ш101 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им ДО Orra РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им ДО ОттаРАМН

Автореферат разослан « _ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) среди женщин различных возрастных групп составляет 45-65% [Мерабишвили ВМ, 2005, Семиглазов ВФ, 2005, Goehring, 1997] и у женщин позднего репродуктивного возраста достигает 75% [Тагиева TT, 2001]. Риск развития рака молочной железы (РМЖ) у них зависит от интенсивности пролиферации эпителия долек и/или протоков молочной железы (МЖ) [Hartmann, 2005] Так, если при непролиферативной форме ФКМ он превышает популяционный в 1,27 раза, то при умеренной пролиферации в 1,88 раза [Нейштадт ЭЛ, 2003, Dumitrescu, 2005, Hartmann, 2005], а при атипической пролиферации, относимой рядом авторов к предраковому состоянию, в 4,24 раза [Bihmona, 1995, Серов В H , 1999, Семиглазов В Ф, 2001, Нейштадт Э Л , 2003, Hartmann, 2005, Santen, 2005, Baer, 2005]

Проблема диагностики пролиферативных форм ФКМ, являющихся фактором высокого риска развития РМЖ, остается нерешенной В настоящее время показаниями для инвазивных методов исследования состояния МЖ ориентированы преимущественно на очаговые образования, выявляемые на основании клинического, эхографического и/или рентгенологического методов исследования [Семиглазов В Ф, 2005] В то же время известно, что до 56% случаев атипической гиперплазии МЖ протекают без его формирования [Caruso, 1998, Strang, 1995, Burnett, 1995] Поэтому диагностика, а, следовательно, и лечение пролиферативных форм ФКМ затрудни гельны В этих обстоятельствах важно определить клинические маркеры, которые тесно ассоциированы с развитием гиперпластического процесса в молочной железе Так, в литературе показано, что фиброзно-кистозная мастопатия развивается у 69-89% больных миомой матки [Волобуев АИ, 2003, Тагиева TT, 2001] Однако до настоящего времени не описана структура и характер пролиферативных изменений в эпителии молочной железы при миоме матки

Принято считать, что для надежной профилактики любых форм рака молочной железы необходимым условием является значительное снижение

уровня циркулирующих эсгрогенов [Cavalien, 2000, Henderson, 2000, Семигазов ВФ, 2001, Берштейн JIM, 2004] У больных раком молочной железы это достигается с помощью овариэктомии или супрессии овариальной функции при назначении агонистов гонадотропин-ршшзинг гормона [Семиглазов В Ф , Семиглазов В В., Клетцель А Е , 2005, Семиглазов В Ф , 2000, 1993] Однако до настоящего времени не изучено влияние овариэктомии у женщин с пролиферативными формами ФКМ на активность пролиферации в эпителии молочной железы и чувствительность его к эстрогенам.

Таким образом, требует обоснования необходимость включения больных миомой матки в группу повышенного риска развития РМЖ с разработкой превентивной диагностики предрака и РМЖ с использованием современных инвазивных технологий

Целью исследования явилось изучение особенностей пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки и разработка подходов к их диагностике и коррекции

Задачи исследования

1 Определить характер пролиферативных процессов в молочных железах у больных миомой матки

2 Провести анализ показателей относительного риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по критериям модели Гейла

3 Исследовать активность пролиферации, апоптоза и чувствительность к эстрогенам эпителия молочных желез у больных миомой матки на основании определения содержания в нем факторов пролиферации (Ki-67, PCNA), апоптоза (Мс1-1, р53) и а - эстрогеновых рецепторов (ER)

4 Изучить влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия и патоморфоз фиброзно-кистозных изменений в молочной железе

5 Оценить чувствительность и специфичность метода мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем при диагностике пролиферативных форм фнброзно-кистозной мастопатии у больных миомой матки с повышенным относительным риском развития рака молочной железы

Научная новизна работы состоит в определении характера пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки Выявлено, что наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии При этом определено, что активность пролиферации и апоптоза в эпителии молочной железы у пациенток с миомой матки в два раза превышает таковую у относительно здоровых женщин Установлено двукратное увеличение показателей относительного 5-летнего риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по сравнению с таковыми у здоровых женщин Определено влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия молочной железы и его чувствительность к эстрогенам Показано, что через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии происходит двукратное уменьшение интенсивности пролиферативного процесса в эпителии молочной железы и двукратное усиление чувствительности эпителия к эстрогенам

Практическая значимость На основании комплексного клинико-морфологического обследования молочных желез впервые показано, что миома матки является клиническим маркером пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии Проведено обоснование двухсторонней овариэктомии у больных миомой матки перименопаузального возраста с высоким относительным риском развития рака молочной железы для снижения пролиферативной активности эпителия молочной железы Обосновано применение инвазивной диагностики состояния молочной железы у больных миомой матки при повышенном 5-летнем относительном риске развития рака

молочной железы без наличия в ней очагового образования В качестве метода инвазивной диагностики пролиферативного процесса предложена мультифокальная трепан биопсия молочной железы под эхографическим контролем. Определены чувствительность и специфичность данного метода при диагностике пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы

Результаты работы доложены на I Международном конгрессе «Репродуктивная медицина» (8-12 июня 2006г, Москва), на II Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (21-23 ноября 200бг, Санкт-Петербург) Основные результаты работы внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН, в работу Центра общей врачебной практики Санкт-Петербургского государственного университета «Делор»

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У больных миомой матки в структуре фиброзно-кистозных изменений в молочной железе преобладают их пролиферативные формы

2 У больных миомой матки в 2 раза увеличена интенсивность процессов пролиферации и апоптоза эпителия молочной железы и в 2 раза повышен относительный риск развития рака молочной железы по сравнению с таковыми у женщин без миомы матки

3 Двухсторонняя овариэктомия приводит к уменьшению интенсивности пролиферативного процесса и регрессу пролиферативных изменений в молочной железе у больных миомой матки, имеющих пролиферативные формы фиброзно-кистозной мастопатии

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 30 таблиц и 38 иллюстраций Список литературы содержит 86 отечественных и 143 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследованы 214 женщин, из которых 102 женщины составили группу сравнения, 112 больных - основную группу. Основная группа включала больных миомой матки в возрасте от 35 до 55 лет (47,8 ± 5,4 года), которым предстояло оперативное вмешательство по поводу данного заболевания Во время оперативного вмешательства у 38,5% больных выполнено двухстороннее, а в 10% случаев - одностороннее удаление яичника В качестве показаний для овариэктомии служили опухоли и опухолевидные процессы яичника, атипическая гиперплазия молочной железы, пролиферативная ФКМ без атипии

Группа сравнения включала женщин без клинических и/или эхографических признаков миомы матки в возрасте от 35 до 55 лет (47,3 ± 2,1 года)

Обследование включало в себя, наряду с общепринятыми методами, физикалыюе, ультразвуковое и рентгенологическое исследования молочных желез, оценку относительного риска развития рака молочной железы по критериям модели Гейла на ближайшие 5 лет и на всю жизнь, мультифокальную трепан биопсию, эксцизионную биопсию МЖ и морфологические методики.

При вычислении относительного риска развития РМЖ согласно модели Гейла (Breast Cancer Detection Project, 1989) учитывался возраст пациентки,

возраст менархе, возраст рождения первого живорожденного ребенка, число биопсий молочной железы, наличие либо отсутствие атипической гиперплазии при предшествующем гистологическом исследовании, число больных РМЖ родственников первой степени родства В качестве популяционного 5-летнего риска для европеоидной этнической группы считали индекс Гейла, не превышающий 1,69 [Gail, 1989] Повышенным относительным риском развития РМЖ на ближайшие 5 лет считали индекс Гейла >1,7

Эхографическое исследование молочных желез проводилось на аппарате «Acusson» фирмы Siemens (Германия) с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц С целью количественного анализа изображения МЖ проводили измерение толщины их паренхимы (фиброгландулярной зоны, ФГЗ) и ширины протоков При оценке толщины ФГЗ датчик располагали в проекции верхне-наружного квадранта МЖ При этом толщину ФГЗ определяли как расстояние между передним и задним листками расщепленной фасции МЖ

Рентгеновская маммография выполнялась в двух проекциях (кранио-каудальной и косой) на аппарате фирмы Siemens при стандартной укладке больной На рентгенограмме оценивали наличие очаговой тени в МЖ, наличие микрокальцинатов, спикул Проводилась визуализация лимфатических узлов в подмышечных, над- и подключичных, парастернальных областях

У больных основной группы неинвазивная диагностика состояния молочной железы, включающая перечисленные методы, выполнялась дважды перед оперативным вмешательством по поводу миомы матки и через 9-12 месяцев после операции

Мультифокальная трепан биопсия МЖ проводилась у женщин основной группы Показаниями для нее явились повышенный 5-летний относительный риск развития рака молочной железы (>1,7), наличие очагового образования в молочной железе Применялась автоматическая биопсийная система BARD «MAGNUM» с диаметром иглы 16G При этом осуществлялось взятие 3-5 столбиков ткани МЖ диаметром 2 мм из одной точки пункции с различным направлением иглы

Секторальная резекция МЖ в проекции зоны предшествующей мультифокальной трепан биопсии проводилась у женщин основной группы, имеющих пролиферативные формы ФКМ, после операции по поводу миомы матки

У женщин группы сравнения материал для морфологического исследования получали при проведении пластической операции на молочной железе (редукционной маммопластики)

Морфологическое исследование включало гистологический и иммуногистохимический метод с количественным определением показателей экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67, PCNA), апоптоза (р53, Мс1-1) и эстрогеновых рецепторов (aER) в эпителии молочной железы В качестве таких показателей определены относительная площадь экспрессии, доля и оптическая плотность иммунопозитивных структур в эпителии МЖ Постановку иммуногистохимцческой реакции осуществляли по стандартному протоколу с использованием моноклональных мышиных антител к PCNA (Dako, clone РС-10, 1 300), Ki-67 (Dako, Clone Ki-67, 1 25), p53 (Dako, clone DO-7, 1 25), Mcl-1 (Novo-castra, clone 38G3, 1 100), ER (Dako, clone 6F11, I 40)

Относительную площадь экспрессии (S, %) для маркеров ER-, р-53-, PCNA- и Ki-67 вычисляли как отношение площади иммунопозитивных" ядер эпителиоцитов (S(+)№p) к общей площади ядер эпителиоцитов (Secex ядер) S =

5(+)ядср/$всех ядер

Относительную площадь экспрессии (S, %) для маркера Мс1-1 вычисляли как отношение площади иммунопозитивных эпителиоцитов (S(+)3nv,Ten„B) к общей площади эпителиоцитов (SBrero эпителия) s = 5(+)эпителий^ВСего эпителия

Долю иммунопозитивных структур (ППС) рассчитывали как отношение иммунопозитивныз структур (долек и протоков) к общему числу структур (долек и протоков) во всем гистологическом срезе ППС = число иммунопозитивных структур/общее число структур х 100%

Величина оптической плотности вычислялась автоматически При выраженной реакции ее значение было близко к 0, а при отсутствии

окрашивания - соответствовало 2,41 ед Расчет показателей производился в пяти полях зрения, после чего вычислялась их средняя величина

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением компьютеризированного пакета программ прикладного статистического анализа «Statistica 6 0» Использовали общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) Для оценки межгрупповых различий применялись при сравнении двух групп - t - критерий Стьюдента, грех и более - критерий Стьюдента-Ныомана-Коулза, Краскела-Уоллиса, метод максимального правдоподобия Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали <0,05 Все полученные результаты подвергались статистической обработке на портативном компьютере Intel Pentium М 1,8 GHz с помощью - программы "Statistica 6 0". Коэффициент корреляции - г и ее достоверность рассчитывали по Браве-ГГирсон, где 0,3-0,5 - умеренная, 0,5-0,7 -значительная и 0,7-0,9 - сильно выраженная связь Индекс относительного риска развития РМЖ Гейла определяли с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool» Чувствительность метода трепан биопсии под эхографическим контролем оценивали по формуле а/(а+с), где а - истинно положительный результат, с -ложноотрицательный Специфичность метода определяли по формуле d/(b+d), где b-ложноположительный результат, d-истинно отрицательный

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели относительного риска развития рака молочной железы в

группах обследованных женщин 5-летний относительный риск развития РМЖ, превышающий 1,7, определен у 87,5% женщин основной группы В 12,5% случаев он не превышал популяционный (<1,69) В группе сравнения все женщины имели 5-летний относительный риск развития РМЖ, не превышающий 1,69 При проведении сравнительного анализа показателей относительного риска развития РМЖ установлено, что у больных основной группы 5-летний относительный риск развития РМЖ (1,85±0,13) превышал в 2 раза таковой у женщин группы сравнения (1,0±0,18, р<0,01) Полученные нами результаты согласуются с данными популяционного исследования , СоИНг (2004), в котором продемонстрировано увеличение частоты новых случаев РМЖ у женщин перименопаузального возраста с сопутствующими гиперпластическими процессами матки Таким образом, миому матки можно рассматривать в качестве фактора риска развития РМЖ

Структура пролиферативных процессов а молочных железах в группах обследованных женщин

На основании гистологического исследования, выполненного у 98 (87,5%) женщин основной группы (5-летний относительный риск развития РМЖ> 1,7), определена структура пролиферативных изменений в МЖ У 96,0% женщин основной группы выявлены гистологические признаки ФКМ, у 4,0% -рак молочной железы В структуре ФКМ преобладали ее пролиферативные формы (61,3%) При этом атипическая гиперплазия МЖ выявлена в 12,2%, прояиферативная ФКМ без атипии - в 38,8% случаев Непролиферативная форма ФКМ выявлена у 34,7% больных основной группы

У женщин группы сравнения при гистологическом исследовании определен характер фиброзно-кистозных изменений в ткани МЖ (п=30, 29,4%) При этом преобладали непролиферативные формы ФКМ (п=24, 80,0%) ФКМ с

пролиферацией эпителия МЖ без атипии выявлена в 16,7% случаев (п=5). Атипическая гиперплазия МЖ и рак молочной железы у женшин группы сравнения не были выявлены.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Я.В. Бохмана (2001), в которых в 70% случаев было показано сочетание ФКМ и миомы матки у женщин перименопаузального возраста. Возможно, это обусловлено универсальностью механизмов эстрогенозависимой пролиферации в органах - мишенях репродуктивной системы. Таким образом, миому матки возможно рассматривать в качестве клинического маркера пролиферативных форм ФКМ.

Показатели пролифератиеной активности Ю-67 и РСЫА и содержания эстрогеновыхрецепторов (аЕЯ) в эпителии молочной железы в группах обследованных женщин

При анализе экспрессии факторов пролиферации в эпителии молочной железы у больных миомой матки выявлено, что площадь экспрессии Кь67 и РСЫА в 2 раза превышает таковые у женщин группы сравнения (рис. 1).

Основная группа (ИГ>1,7;п=57)

19,5+1,9

□ Группа сравнения

(ИГ<1,69; п-30)

КШ

РСКА

Рис. 1. Относительная площадь экспрессии факторов пролиферации Ю-67 и РС№ в эпителии молочной железы у обследованных женщин

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных миомой матки в ткани молочной железы увеличено количество очагов с выраженной

активностью пролиферации. Отмеченный нами высокий уровень экспрессии как РСЫА, так и Кл-67 в них, по всей видимости, свидетельствует о том, что в очагах пролиферации преобладают активно делящиеся эпителиоциты.

При анализе экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии молочной железы в группах обследованных женщин значимых отличий в отношении исследуемых показателей не получено.

Результаты исследования показателей активности апоптоза р53 и Мс1-1 в эпителии молочной железы в группах обследованных женщин

В результате анализа относительной площади экспрессии проапоптозного антигена р53 в эпителии молочной железы у больных миомой матки выявлено, что данный показатель в 2 раза превышает таковой у женщин группы сравнения (рис. 2).

В Основная группа (ИГ>1,7; п =5 7)

□ Группа равнения (ИГ<1,69; п =30)

Рис. 2. Относительная площадь экспрессии проапоптозного фактора р53 и антиапоптозного антигена Mcl-1 в эпителии молочной железы у обследованных женщин

Полученные результаты свидетельствуют об усилении активности апоптоза эпителия МЖ у больных миомой матки. Это может иметь адаптационный характер в ответ на усиление пролиферативной активности в эпителии молочной железы. Синхронное усиление процессов пролиферации и апоптоза в эпителии МЖ при опухолевой трансформации продемонстрировано в ряде экспериментальных исследований in vitro [Russo, 2006].

В результате сравнительного анализа относительной площади экспрессии антиапоптозного антигена Мс1-1 в эпителии молочной железы значимых отличий в отношении исследуемых показателей в обследуемых группах не выявлено

Влияние овариэктомии на патоморфоз и активность пролиферативного процесса в эпителии молочной железы у больных

миомой матки

Сравнительный анализ динамики пролиферативных изменений в эпителии МЖ в основной группе проведен на основании гистологического исследования ткани МЖ в зависимости от объема оперативного вмешательства на яичниках Выявлено, что двусторонняя овариэктомия через 9-12 месяцев приводит к четырехкратному уменьшению частоты атипической гиперплазия эпителия МЖ и пролиферативной ФКМ без атипии (рис 3)

%

18,4±3,9 —ь -Пролифера-тивная ФКМ без атипии —о—Атипическая гиперплазия

ч р<0,01

8,2±2,8 N

—■—__^2,0=1.1,4

До оперативного Через 9-12 мес после

вмешательства оперативного вмешательства

Рис 3 Частота пролиферативной ФКМ без атипии и атипической гиперплазии МЖ у женщин основной группы до и после двухсторонней овариэктомии

У больных основной группы после односторонней овариэктомии, а также без вмешательства на яичниках, уменьшения частоты выявления атипической гиперплазии МЖ и пролиферативной ФКМ без атипии через 9-12 месяцев не выявлено Полученные нами данные соотносятся с данными ретроспективного исследования МИ Пиддубного (2001), в котором продемонстрировано

отсутствие клинических, эхографических и рентгенологических признаков ФКМ и РМЖ через 9 лет после двусторонней овариэктомии

Анализ экспрессии факторов пролиферации в эпителии молочной железы в процессе хирургического выключения функции яичников показал двукратное уменьшение доли иммунопозитивных структур и относительной площади экспрессии К1-67 только после двухсторонней овариэктомии (рис 4)

АО

30

20

10

33,21±3,11 * Допя иммунопозитивных структур (ППС) —■ ~ Относительная площадь экспрессии (8)

29,32±1,3 . —^ ^__ р<0,01 Р<0-001 18,39±2,3б

15 46±1 4

1

До оперативного вмешательства Через 9-12 мес после оперативного

вмешательства

Рис 4 Доля иммунопозитивных структур и относительная площадь экспрессии К\-67 у женщин основной группы до и после двухсторонней овариэктомии

В ткани МЖ после двухсторонней овариэктомии у больных миомой матки отмечено также двухкратное уменьшение относительной площади экспрессии и доли иммунопозитивных структур, экслрессирующих РСКА, в эпителии молочной железы (рис 5)

70

60 50 40 30 20 10 о

• Доля иммупопозитив ных структур (ППС) —* - Относительная площадь экспрессии (5)

51,34+4,13

■С ----------

42,29±3,3 >___ 33,27+2 62

р<0,001 ~ •—■ ^

20,73+1,7

Цо оперативного вмешательства

Через 9-12 мес после оперативного вмешательства

Рис 5 Доля иммунопозитивных структур и относительная площадь экспрессии РСКА у женщин основной группы до и после двухсторонней овариэктомии

Таким образом, двухсторонняя овариэктомия у больных миомой матки приводит к двукратному уменьшению интенсивности пролиферативного процесса в эпителии молочной железы и регрессу пролиферативных изменений в ткани МЖ. Это может быть связано со снижением уровня циркулирующих эстрогенов Известно, что эстрогены осуществляют митогенный эффект в ранней Gl фазе, активируя протеины, вовлеченные в контроль клеточного цикла и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления [Lange, 1999] Формирование пролиферативных изменений в МЖ является результатом избыточной гормональной стимуляции ткани МЖ, возможной при высокой чувствительности ее эпителия к воздействию эстрогенов

Влияние овариэктомии на содержание эстрогеновыхрецепторов (аЕЯ) в эпителии молочной железы у больных миомой матки

В результате анализа показателя относительной площади экспрессии аЕК и доли иммунопозитивных структур (ППС) в ткани молочной железы у больных миомой матки выявлено достоверное увеличение данных показателей после двухсторонней овариэктомии (рис 6)

120 105 90 75 60 45 30 15 0

* ■ Доля иммунопозитивных структур (ППС) "Относительная площадь экспрессии (S)

89,62±3,23

70,51±3,71 *

p<U,05__51,2+3,7

39,3±4,5 ■— -

До оперативного вмешательства

Через 9-12 мес после оперативного вмешательства

Рис 6 Относительная площадь экспрессии рецепторов эстрогенов (аЕЯ) в ткани молочной железы при выполнении двухсторонней овариэктомии у женщин основной группы

Полученные результаты согласуются с данными исследования ИЮ Когана (2008), в котором показано увеличение содержания рецепторов

эстрогенов в эпителии МЖ при снижении уровня циркулирующих эстрогенов Повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов в эпителии МЖ через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии у больных основной группы, вероятно, связано с наличием отрицательной обратной связи между уровнем циркулирующих эстрогенов и содержанием а-ЕЯ в эпителии молочной железы

Чувствительность и специфичность мулыпифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем при выявлении пролиферативпых форм ФКМу болытх миомой матки

Анализ результатов оценки диагностических характеристик метода мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем по предложенной нами методике (выявления локальной дуктэктазии и локального утолщения паренхимы) позволил определить чувствительность метода - 96%, специфичность - 98% Вероятно высокая чувствительность метода при выявлении пролиферативных форм ФКМ обусловлена расширением просвета протоков МЖ при внутрипротоковой пролиферации и локальным утолщением фиброгландулярной зоны при внутридольковой пролиферации эпителия МЖ

18

ВЫВОДЫ

1 На основании комплексного исследования определены клинико-морфологические изменения в молочных железах у больных миомой матки, наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативмыми (58,0%) и непролиферативными (34,7%) формами фиброзно-кистозной мастопатии, рак молочной железы выявляется у 4,0% больных миомой матки

2 У больных миомой матки повышен относительный риск развития рака молочной железы, что подтверждено двухкратным увеличением у них индекса Гейла, рассчитанного на 5 лет и трехкратным - на всю жизнь по сравнению с таковыми у пациенток без миомы матки

3 У больных мйомой матки по сравнению с пациентками, не имеющими данное заболевание, в молочных железах в 2 раза увеличено количество очагов с высокой активностью пролиферации и апоптоза эпителия

4 У больных миомой матки чувствительность эпителия молочных желез к эстрогенам не отличается от таковой у женщин, не имеющих миому матки, и увеличивается в 2 раза через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии

5 Двухсторонняя овариэктомия у больных миомой матки приводит к снижению пролиферативной активности эпителия молочной железы, что подтверждается двухкратным уменьшением содержания в нем факторов Кь 67 и РСИА, у 19,1% больных миомой матки с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии двухсторонняя овариэктомия приводит к регрессу пролиферативных изменений в ткани молочных желез

6 Чувствительность метода мультифокальной трепан биопсии МЖ под эхографическим контролем у больных миомой матки с повышенным 5-летним относительным риском развития РМЖ при выявлении пролиферативных форм ФКМ составляет 96%, специфичность - 98%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Миому матки следует относить к клиническим маркерам пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии

2 Показанием к проведению инвазивной диагностики состояния молочной железы у больных миомой матки, не имеющих очагового образования в ее структуре, следует считать величину индекса Гейла, рассчитанного на 5 лет >1,7

3 Получение материала для морфологического исследования рекомендуется производить с помощью мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем

4 В качестве способа достижения регресса пролиферативных изменений в ткани молочных желез у пациенток с миомой матки перименопаузального возраста может быть использована двухсторонняя овариэктомия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Байлюк, Е Н Значение паранеопластических синдромов ассоциированных с минимальным раком молочной железы при сочетанных гиперплазиях органов репродуктивной системы /Е Н Байлюк, Д А Ниаури, Е К Жильцова // Материалы первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - СПб 2004 - С 97 2, Байлюк, Е Н Состояние молочных желез у больных сочетанными гиперплазиями органов репродуктивной системы после овариэктомии / Е Н Байлюк, В Ф Семигтазов, Д А Ниаури, А А Сошнев // Журнал акушерства и женских болезней, 2005 - Том LIV, спецвыпуск С 80-81 3 Байлюк, Е Н. Профилактика рака молочной железы у больных пролиферативными процессами репродуктивной системы / В Ф Семиглазов, Э К Айламазян, Е Н Байлюк, Д А Ниаури, В Г Иванов, А Г Манихас, И М Кветной, А А Сошнев // Вопросы онкологии, 2006 - Том 52, №3 С 247-257

4 Байлюк, Е Н Современные подходы к профилактике рака молочной железы у больных пролиферативными процессами репродуктивной системы /ЭК Айламазян, В.Ф Семиглазов, Е Н Байлюк, Д А Ниаури, В Г Иванов, А Г Манихас , И М Кветной, А А Сошнев // Медицинский академический журнал, 2006 -Том6 №3 С 16-27

5 Байлюк, Е Н Состояние молочной железы у женщин в хирургической постменопаузе в зависимости от объема оперативного вмешательства на придатках / Е Н Байлюк, Э К Айламазян, В Ф Семиглазов, Д А Ниаури // Проблемы репродукции (специальный выпуск Первый международный конгресс по репродуктивной медицине) -М Медиа сфера - 2006 - С 67-68

6 Байлюк, ЕН Зависимость состояния молочной железы у больных миомой матки от объема оперативного вмешательства на придатках / Е Н Байлюк, Э К Айламазян, В Ф Семиглазов, Д А Ниаури // Журнал акушерства и женских болезней, 2006 - том LV, выпуск 1. - С 8-11

7. Байлюк, Е Н Значение модели Гейла в комплексной оценке состояния молочной железы у больных миомой матки // Человек и его здоровье Тезисы девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей СПб СПбГТУ «ЛЭТИ» - 2006 -С 30-31

8 Байлюк, Е Н Влияние овариэктомии на морфологические и гистохимические проявления пролиферативной мастопатии у женщин с миомой матки / Е Н Байлюк, Э К Айламазян, В Ф Семиглазов, Д А Ниаури, И Н Косточек // Журнал акушерства и женских болезней, 2006 - том LV, спецвыпуск - С 9394

9 Байлюк, Е Н Морфологические и гистохимические проявления пролиферативной мастопатии у женщин с миомой матки при хирургическом выключении функции яичников / Е Н Байлюк, Э.К Айламазян, В Ф Семиглазов, Д А Ниаури, И Н Костючек //Медицина XXI век, 2006 -№4{5}, С 37-40

10 Байлюк, EH Состояние пролиферативной активности в ткани молочной железы у женщин с риском развития рака молочной железы после овариэктомии / Е Н Байлюк, И Н Костючек, А В Николаев // Фундаментальная наука и клиническая медицина

Тезисы десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» - СПб Издательство СПбГУ - 2007 -С 20-21

11 Байлюк, Е Н Изучение пролиферативной активности в ткани молочной железы у больных миомой матки в процессе хирургического выключения функции яичников / Журнал акушерства и женских болезней, 2007 - Том LVII спецвыпуск - С 92

12 Байлюк, Е Н Стратификация относительного риска развития рака молочной железы у больных миомой матки / Журнал акушерства и женских болезней, 2007 - Том LVII спецвыпуск - С 153

13 Байлюк, Е Н Зависимость состояния пролиферативной активности в ткани молочной железы у больных миомой матки от объема оперативного вмешательства на придатках / Е Н Байлюк, А В Николаев / Фундаментальная наука и клиническая медицина Тезисы научной конференции - СПб ПИЯФ РАН-2007 - С 22-23

14 Байлюк, ЕН Мультифокальная трепан биопсия в диагностике пролиферативных изменений молочной железы у больных миомой матки / Е Н Байлюк, А В Николаев / Фундаментальная наука и клиническая медицина Тезисы одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб Издательство СПбГУ - 2008 - С 25-26

15 Bailyuk, EN Free radical reactions in the development of combined hyperplastic processes m female reproductive system organs IS V Chepur, E N Popov, DANiauri, EN Bailyuk [et al]// Thesis of the III Woild Congress on Immunopathology and Respiratory Allergy, Pattaya, 2005 P-154-155

Подписано в печать 11 09 08 Формат 60x84 '/,

Объем _1 п л_Тираж 1()0 экз_Заказ № 661

Типография ВМедА, 1940^4, СПб , ул Академика Лебедева, 6

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Популяционная частота фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) среди женщин различных возрастных групп составляет 4565% [Мерабишвили В.М., 2005; Семиглазов В.Ф., 2005; Goehring, 1997] и у женщин позднего репродуктивного возраста достигает 75% [Тагиева Т.Т., 2001]. Наряду с отсутствием четких доказательств отношения фиброзно-кистозной мастопатии к облигатному предраку установлено, что риск развития рака молочной железы (РМЖ) напрямую зависит от интенсивности пролиферации эпителия долек и/или протоков МЖ [Hartmann, 2005]. Относительный риск развития рака молочной железы при непролиферативной форме ФКМ превышает популяционный в 1,27 раза, при умеренной пролиферации - в 1,88 раза [Нейштадт Э.Л., 2003; Dumitrescu, 2005; Hartmann, 2005]. При атипической пролиферации эпителия долек и/или протоков молочной железы, относимой большинством авторов к предраковому состоянию [Нейштадт Э.Л., 2003, Семиглазов В.Ф., 2001; Серов В.Н., 1999; Ваег, 2005; Bilimoria, 1995; Santen, 2005], риск развития рака молочной железы превосходит популяционный в 4,24 раза [Нейштадт Э.Л., 2003, Hartmann, 2005].

Проблема диагностики пролиферативных форм ФКМ и минимального РМЖ остается нерешенной, поскольку в настоящее время показания для инвазивных методов диагностики пролиферативных процессов в ткани молочной железы ориентированы исключительно на очаговые образования, выявляемые при комплексной клинической и рентгено-эхографической оценке состояния молочной железы [Семиглазов В.Ф., 2005]. В то же время известно, что до 56% случаев атипической гиперплазии МЖ протекает без формирования очагового образования, определяемого пальпаторно или рентгенологически [Caruso, 1998; Strong, 1995; Burnett, 1995].

Установлено, что у больных миомой матки в 69-89% развивается фиброзно-кистозная мастопатия [Волобуев А.И., 2003; Тагиева Т.Т., 2001], однако до настоящего времени не описана структура и характер пролиферативных изменений в эпителии молочной железы при миоме матки.

Сочетание пролиферативных процессов в МЖ и матке у женщин связывают с универсальностью механизмов эстрогенозависимой пролиферации и апоптоза, а также высокой чувствительностью эпителия МЖ и гладкомышечных клеток миометрия к воздействию половых гормонов [Бохман Я.В., 1987; Савицкий Г.А., 1991, 2000; Anderson, 1999; Dixon, 2002; Maruo, 2004].

Руководствуясь принципами генотоксической гипотезы канцерогенеза [Берштейн JI.M., 2004; Семигазов В.Ф., 2001; Cavalieri, 2000; Henderson, 2000] для надежной профилактики любых форм рака молочной железы необходимым условием является значительное (на 90% и более) снижение уровня циркулирующих эстрогенов. Такая ситуация возможна при овариэктомии или супрессии овариальной функции агонистами гонадотропин-рилизинг гормона [Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клетцель А.Е., 2005; Семиглазов В.Ф., 2000, 1993]. В связи с этим практический интерес представляет изучение состояния МЖ в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте в зависимости от объема оперативного вмешательства на придатках матки.

Таким образом, требует обоснования необходимость включения больных миомой матки в группу повышенного риска развития РМЖ с разработкой превентивной диагностики предрака и РМЖ с использованием современных инвазивных технологий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки и разработать подходы к их диагностике и коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить характер пролиферативных процессов в молочных железах у больных миомой матки.

2. Провести анализ показателей относительного риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по критериям модели Гейла.

3. Исследовать активность пролиферации, апоптоза и чувствительность к эстрогенам эпителия молочных желез у больных миомой матки на основании определения содержания в нем факторов пролиферации (Ki-67, PCNA), апоптоза (Мс1-1, р53) и а - эстрогеновых рецепторов (ER).

4. Изучить влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия и патоморфоз фиброзно-кистозных изменений в молочной железе.

5. Оценить чувствительность и специфичность метода мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем при диагностике пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии у больных миомой матки с повышенным относительным риском развития рака молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Определен характер пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки. Выявлено, что наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии. При этом определено, что активность пролиферации и апоптоза в эпителии молочной железы у пациенток с миомой матки в два раза превышает таковую у относительно здоровых женщин. Установлено двукратное увеличение показателей относительного 5-летнего риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по сравнению с таковыми у здоровых женщин. Определено влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия молочной железы и его чувствительность к эстрогенам. Показано, что через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии происходит двукратное уменьшение интенсивности пролиферативного процесса в эпителии молочной железы и двукратное усиление чувствительности эпителия к эстрогенам.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

На основании комплексного клинико-морфологического обследования молочных желез впервые показано, что миома матки является клиническим маркером пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии. Проведено обоснование двухсторонней овариэктомии у больных миомой матки перименопаузального возраста с высоким относительным риском развития рака молочной железы для снижения пролиферативной активности эпителия молочной железы. Обосновано применение инвазивной диагностики состояния молочной железы у больных миомой матки при повышенном 5-летнем относительном риске развития рака молочной железы без наличия в ней очагового образования. В качестве метода инвазивной диагностики пролиферативного процесса предложена мультифокальная трепан биопсия молочной железы под эхографическим контролем. Определены чувствительность и специфичность данного метода при диагностике пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных миомой матки в структуре фиброзно-кистозных изменений в молочной железе преобладают их пролиферативные формы.

2. У больных миомой матки в 2 раза увеличена интенсивность процессов пролиферации и апоптоза эпителия молочной железы и в 2 раза повышен относительный риск развития рака молочной железы по сравнению с таковыми у женщин без миомы матки.

3. Двухсторонняя овариэктомия приводит к уменьшению интенсивности пролиферативного процесса и регрессу пролиферативных изменений в молочной железе у больных миомой матки, имеющих пролиферативные формы фиброзно-кистозной мастопатии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Результаты работы доложены на I Международном конгрессе «Репродуктивная медицина» (8-12 июня 2006г., Москва); на II Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (21-23 ноября 2006г., Санкт-Петербург). Основные результаты работы внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, в работу Центра общей врачебной практики Санкт-Петербургского государственного университета «Делор». По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 30 таблиц и 38 иллюстраций. Список литературы содержит 86 отечественных и 143 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного исследования определены клинико-морфологические изменения в молочных железах у больных миомой матки; наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативмыми (58,0%) и непролиферативными (34,7%) формами фиброзно-кистозной мастопатии; рак молочной железы выявляется у 4,0% больных миомой матки.

2. У больных миомой матки повышен относительный риск развития рака молочной железы, что подтверждено двухкратным увеличением у них индекса Гейла, рассчитанного на 5 лет и трехкратным - на всю жизнь по сравнению с таковыми у пациенток без миомы матки.

3. У больных миомой матки по сравнению с пациентками, не имеющими данное заболевание, в молочных железах в 2 раза увеличено количество очагов с высокой активностью пролиферации и апоптоза эпителия.

4. У больных миомой матки чувствительность эпителия молочных желез к эстрогенам не отличается от таковой у женщин, не имеющих миому матки, и увеличивается в 2 раза через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии.

5. Двухсторонняя овариэктомия у больных миомой матки приводит к снижению пролиферативной активности эпителия молочной железы, что подтверждается двухкратным уменьшением содержания в нем факторов Ki-67 и PCNA; у 19,1% больных миомой матки с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии двухсторонняя овариэктомия приводит к регрессу пролиферативных изменений в ткани молочных желез.

6. Чувствительность метода мультифокальной трепан биопсии МЖ под эхографическим контролем у больных миомой матки с повышенным 5-летним относительным риском развития РМЖ при выявлении пролиферативных форм ФКМ составляет 96%, специфичность - 98%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Миому матки следует относить к клиническим маркерам пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии.

2. Показанием к проведению инвазивной диагностики состояния молочной железы у больных миомой матки, не имеющих очагового образования в ее структуре, следует считать величину индекса Гейла, рассчитанного на 5 лет >1,7.

3. Получение материала для морфологического исследования рекомендуется производить с помощью мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем.

4. В качестве способа достижения регресса пролиферативных изменений в ткани молочных желез у пациенток с миомой матки перименопаузального возраста может быть использована двухсторонняя овариэктомия.