Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-морфологические особенности хронического HBeAg-негативного гепатита В и хронического гепатита С

005049464

На правах рукописи

ПРАВДОЛЮБОВА Ирина Александровна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО НВеА§-НЕГАТИВНОГО ГЕПАТИТА В И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Петрозаводск 2013

005049464

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Дуданова Ольга Петровна

Официальные оппоненты:

Радченко Валерий Григорьевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России, профессор кафедры внутренних болезней и нефрологии. Смирнова Ирина Олеговна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, профессор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии. Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится «20» февраля 2013 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические гепатиты В и С (ХГВ, ХГС) представляют большую медицинскую и социальную проблему в связи с их широким распространением, особенно среди молодого трудоспособного населения, высоким уровнем инвалидизации и смертности больных из-за частой трансформации в цирроз печени (Маевская М.В. с соавт. 2002, Малахова М.В. с соавт. 2009, Радченко В.Г. с соавт. 2009). Глобальное распространение, в том числе на Северо-западе России, получили HBeAg(-) и HBsAg(-) ХГВ, обусловленные ргесоге/соге- и pres/s-мутантными штаммами HBV (Раков А.Л., Горбаков В.В. 2003, Дуданова О.П. 2006, Funk M.L. et al. 2002). В данном регионе сохраняется высокая заболеваемость ХГС, вызываемом lb и За генотипами вируса (Лобзин Ю.В. 1999, Дуданова О.П., 2006). Мнения исследователей о характере клинико-морфологических проявлений ХГВ, вызванного мутантными штаммами вируса, и ХГС, обусловленного различными генотипами, очень противоречивы: от отрицания зависимости симптомов поражения печени от этиологического фактора, до подтверждения специфических клинических и морфологических признаков не только для каждого вида гепатотропного вируса, но и его фенотипа и генотипа (Серов В.В. 1999, Радченко В.Г. с соавт. 2005, Арямкина О.Л. 2006, Дуданова О.П. 2006, Комиссаров С.Н. 2008, Ishak K..G. 2000, Lefkowitch J.H. 2007, Denk H. 2011). В связи с этим проблема выявления клинико-морфологических особенностей различных форм ХГВ и ХГС является крайне актуальной.

Много работ посвящено дисплазии гепатоцитов в аспекте канцерогенеза (Anthony P.P. et al. 1973, Goodman Z.D. et al. 1995, Lowes K.N. et al. 1999, SekiS. 2000, Marchio A. et al. 2001, LibbrechtL. et al. 2005), и мало информации о значении уровня и вида дисплазии гепатоцитов в качестве маркера некровоспалительного синдрома (НВС), склероза и прогноза клинического течения ХГВ и ХГС.

Имеются данные о значении определения HBcorAg в гепатоцитах при ХГВ (Bonino F. et al. 1986; Chu C.M. et al. 1987; Naumov N.V. et al. 1992; Park Y.H. et al. 1999; Sharma R.R. et al. 2002; Desmet V.J. 2004), но мнения

исследователей о связи уровня и топографии HBcorAg в гепатоцитах с клиническими и морфологическими показателями НВС немногочисленны и противоречивы (Chu С.М. et al. 1987; Naumov N.V. et al. 1990; Park Y.H. et al. 1999; Ramakrishna B. et al. 2008). Не нашел в литературе отражения вопрос о связи дисплазии гепатоцитов с особенностями экспрессии HBcorAg.

При ХГС активно изучается роль NS3Ag, как маркера репликативной активности вируса, в развитии НВС, и большинством авторов отрицается связь между его экспрессией в гепатоцитах и клинико-лабораторными, гистологическими данными (Масалова О.В. с соавт. 2003, Непомнящих Г.И. с соавт. 2003, Макарова О.В. с соавт. 2008, Errington W. et al. 1999, NayakN.C. et al. 1999, Bahnassi A.A. et al. 2002, Kasprzak A. et al. 2009, Liao W.H. et al. 2011), что может вызывать сомнение и требует дальнейшего изучения и подтверждения; нет информации о связи локализации NS3Ag в гепатоцитах с клинико-морфологическими показателями НВС, в том числе и при разных генотипах HCV, а также зависимости степени дисплазии от уровня экспрессии данного протеина.

Несмотря на существующие системы полуколичественной оценки гистологических изменений в печени (Серов В.В. с соавт. 1996, Knodell R.G. et al. 1981, Ishak К. et al. 1995), существует потребность в их детализации.

Цель работы - определить клинико-морфологические особенности HBeAg-негативного ХГВ и ХГС в зависимости от фенотипической или генотипической принадлежности вирусов, уровня и локализации вирусных протеинов в гепатоцитах.

Задачи

1. Определить клинические и морфологические особенности HBeAg(-) ХГВ с разным HBsAg-фенотипом вируса с использованием модифицированной количественной системы оценки гистологической активности и склероза.

2. Определить при HBeAg(-) ХГВ с разным HBsAg-фенотипом особенности экспрессии HBcorAg в гепатоцитах и зависимость клинико-морфологической активности гепатита от уровня и топографии HBcorAg в гепатоцитах.

3. Установить клинические и морфологические особенности ХГС при разных генотипах вируса с использованием модифицированного количественного метода оценки гистологической активности и склероза.

4. Выявить при ХГС с разными генотипами вируса особенности экспрессии N83 Ая в гепатоцитах и зависимость клинико-морфологической активности гепатита от уровня и топографии ^ЗАя в гепатоцитах.

5. Установить особенности развития и диагностическую роль мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов при разных формах ХГВ и ХГС.

Научная новизна

1. Впервые предложен модифицированный количественный метод гистологической оценки некровоспаления и фиброза в ткани печени.

2. Впервые для оценки репликативной активности вируса гепатита В и С использован количественный метод определения уровня экспрессии вирусных протеинов, основанный на подсчете числа вирусных частиц в гепатоците, выявляемых при иммуногистохимическом исследовании.

3. Впервые выявлены клинико-морфологические особенности НВеА§(-) ХГВ с различным НВвАя-фенотипом вируса гепатита В и ХГС с различными генотипами вируса гепатита С с применением модифицированного количественного метода гистологической оценки некровоспаления и фиброза в ткани печени.

4. Впервые выявлена зависимость клинико-морфологической картины НВеА§(-) ХГВ с разным HBsAg-фeнoтипoм от уровня и локализации НВсогАц в цитоплазме гепатоцитов.

5. Впервые определена зависимость клинико-морфологической картины ХГС с разными генотипами вируса от уровня и локализации ЫБЗАя в цитоплазме гепатоцитов.

6. Впервые выявлена зависимость уровня мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов от форм НВеА§(-) ХГВ и ХГС и от особенностей экспрессии вирусных протеинов в печени.

7. Впервые обоснована целесообразность использования уровня мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов в качестве дополнительного признака гистологической активности ХГВ и ХГС.

Практическая значимость

1. Определение HBsAg-фeнoтипa вируса гепатита В при НВеА§-негативном ХГВ и генотипа вируса гепатита С при ХГС необходимо для прогноза клинического течения данных заболеваний.

2. Использование новой модифицированной количественной оценки гистологической активности и склероза при хронических вирусных гепатитах позволяет более точно определить степень печеночно-клеточного воспаления и склероза, следовательно, и тяжесть клинического течения заболевания.

3. Исследование иммуногистохимическим методом уровня экспрессии вирусных белков (HBcoгAg и ШЗА§) и их топографии в гепатоците позволяет верифицировать вирусную этиологию хронического гепатита, особенно при отсутствии виремии, подтвердить наличие ргесоге/соге-мутации НВУ при ХГВ, оценить степень репликативной активности вируса гепатита В и вируса гепатита С, прогнозировать выраженность некровоспаления и тяжесть клинического течения гепатита.

4. Оценка уровня и вида дисплазии гепатоцитов может служить дополнительным показателем гистологической активности при ХГВ, ХГС и прогностическим критерием тяжести их течения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологическая активность НВсА§(-) ХГВ зависит от НВвАд-фенотипа вируса гепатита В.

2. Выраженность клинических и морфологических проявлений при НВеА£(-) ХГВ при обоих HBsAg-фeнoтипax вируса определяется в большей степени топографией НВсогАд в гепатоцитах, в меньшей степени - его уровнем.

3. Клинико-морфологическая активность ХГС превосходит таковую у НВеА§(-) ХГВ и зависит от генотипа вируса гепатита С.

4. Модифицированный количественный метод оценки гистологической активности и склероза с учетом уровня и вида дисплазии гепатоцитов позволяет более объективно определить степень структурных нарушений печеночной ткани по сравнению с традиционным полуколичественным способом и прогнозировать клиническое течение HBeAg(-) ХГВ и ХГС.

5. Выраженность клинических и морфологических проявлений при ХГС при обоих генотипах вируса в большей степени зависит от локализации

в гепатоцитах, в меньшей - от его уровня.

6. Уровень дисплазии печеночных клеток зависит от показателей некровоспаления, склероза, от содержания и локализации в гепатоцитах вирусных протеинов, отражающих репликативную активность вирусов, и служит дополнительным диагностическим критерием для оценки активности и прогноза течения НВеА£(-) ХГВ и ХГС.

Внедрение результатов Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», кафедры внутренних болезней и нефрологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, в лечебную работу терапевтического отделения и поликлинического отделения ОКБ на станции Петрозаводск ОАО «РЖД», терапевтического отделения ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска.

Личный вклад автора Автором выполнено клинико-анамнестическое обследование 102 пациентов, интерпретация результатов лабораторного, инструментального исследования, оценка активности и фиброза в гистологических образцах ткани печени стандартным и модифицированным методом, интерпретация данных иммуногистохимического исследования биоптатов печени, обработка полученного материала, систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов.

Апробация результатов исследования Основные положения работы доложены на 12-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» в г. Санкт-Петербурге (I место в конкурсе молодых ученых), 13-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011» в г. Санкт-Петербурге (I место в конкурсе молодых ученых), 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней»

в г. Санкт-Петербурге, межвузовской конференции «Заболевания печени, поджелудочной железы и кишечника в практике терапевта и гастроэнтеролога» в г. Петрозаводске, на V Латвийском Гастроэнтерологическом Конгрессе в г. Риге. Автор является победителем конкурса стипендиатов Правительства РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 8 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 186 источников, в том числе 56 отечественных и 130 зарубежных. Текст содержит 60 таблиц и 16 рисунков.

Материалы и методы исследования Обследовано 102 пациента хроническим гепатитом: 53 (52%) HBeAg(-) ХГВ, 49 (48%) - ХГС. В группе ХГВ у 19 (35,84%) пациентов отмечался ХГВ слабой активности (СА), у 19 (35,84%) - умеренной активности (УА) и у 15 (28,32%) - высокой активности (ВА); в группе ХГС - у 22 (44,89%) пациентов отмечался ХГС СА, у 14 (28,57%) - ХГС УА и у 13 (26,54%) -ХГС ВА. Возраст больных ХГВ составлял 45,03±10,91 года, мужчин было 27 (51%), женщин - 26 (49%); возраст больных ХГС - 36,82±14,13 года (р<0,01), мужчин было 32 (65%), женщин - 17 (35%). Давность заболевания при ХГВ была больше - 12,09±3,41 года, при ХГС - 9,11±4,54 года (р<0,05). У 11 (20,76%) пациентов ХГВ в крови выявлялся НВкАд, у 42 (79,24%) он отсутствовал. Среди HBsAg(+) больных у 8 (72,7%) наблюдалась виремия, среди НВ5А§(-) виремии не было. При ХГС у 22 (45%) пациентов определялся 1Ь генотип НСУ и у 27 (55%) - За. При 1Ь генотипе виремия выявлялась у 20 (90,9%) пациентов, при За генотипом - у 17 (63%).

Диагноз устанавливался на основании традиционных лабораторных и инструментальных методов исследования. Определялись уровни АЛТ,

ACT, общего билирубина (ОБ), прямого билирубина (ПБ), общего белка и его фракций, ЩФ, оценивались данные гемограммы. Выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Методом ИФА определялись маркеры HBV- (HBsAg, AbHBs, HBeAg, AbHBe, AbHBcorlgM, IgG) и HCV-инфекции (AbHCVIgM и IgG к ядерному и неструктурным белкам) с использованием тест-систем «Вектор-Бест» III поколения (Новосибирск). Вирусная нагрузка определялась полуколичественно по 4-балльной системе. Методом ПЦР выявлялись геномы HBV и HCV в крови и ткани печени с применением тест-систем «Амплисенс» (ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва). Генотип HCV определялся с помощью наборов «АмплиСенс HCV-Генотип» (ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва).

Стандартное (по методу R.G. Knodell и Metavir) и модифицированное нами морфологическое исследование биоптатов печени выполнялось всем 102 (100%) пациентам до начала противовирусной терапии. Модификация метода заключалась в более детальной количественной регистрации патологических изменений в печени с подсчетом числа некротизированных гепатоцитов (НГ), клеток в состоянии крупнокапельной жировой дистрофии (ККЖД), мелкокапельной жировой дистрофии (МКЖД) и гидропической дистрофии (ГД), числа гепатоцитов с признаками мелкоклеточной дисплазии (МКДГ) и крупноклеточной дисплазии (ККДГ), с оценкой площади перипортальной (ППИ), внутридольковой воспалительной инфильтрации (ВДИ), инфильтрации вокруг центральной вены (ЦИ), внутридолькового фиброза (ВДФ) и фиброза вокруг центральной вены (ЦФ). Портальная инфильтрации (ПИ) и фиброз (ПФ) определялись традиционным способом.

В печени определялись HBcorAg HBV, NS3Ag HCV иммуногистохимическим (иммунопероксидазным) методом (kit «Novocastra» UK) с предложенным нами количественным методом оценки уровня их экспрессии по числу инфицированных гепатоцитов в 10 полях зрения при увеличении х150 и числу вирусных частиц в цитоплазме всех инфицированных гепатоцитов в 10 полях зрения при увеличении хбОО. Оценивалась локализация вирусных

протеинов в ядрах и цитоплазме гепатоцитов - диффузная или периферическая (околомембранная).

Перед началом обследования от каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Методы статистической обработки данных

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows. Сравнение результатов производилось с использованием t-критерия Стьюдента, критерия %г, U-критерия Манна-Уитни. Применялся коэффициент корреляции рангов Спирмена.

Результаты исследований

При HBeAg(-) ХГВ по сравнению с ХГС чаще отмечались следующие клинические симптомы: тяжесть в правом подреберье - у 28 (52,83%) больных против 13 (26,53%) (р<0,005), головная боль - у 9 (16,98%) против 2 (4,08%) (р<0,005), зуд кожи - у 9 (16,98%) больных против 3 (6,12%) (р<0,05), кровоточивость десен - у 9 (16,98%) человек против 8 (16,32%) (р>0,05), желтушность склер - у 12 (22,64%) человек против 3 (6,12%) (р<0,005), внепеченочные знаки - у 14 (26,41%) против 9 (18,36%) (р>0,05), гепатомегалия - у 28 (52,83%) больных против 22 (44,89%) (р>0,05) соответственно.

Достоверной разницы в основных лабораторных показателях у пациентов ХГВ и ХГС не было. Уровень АЛТ при ХГВ был 66,97±60,53 МЕ/л против 84,10±60,01 МЕ/л (р>0,05) при ХГС, ОБ - 28,45±29,04 мкмоль/л против 22,66±16,32 мкмоль/л (р>0,05), ПБ - 23,11±13,74 мкмоль/л против 11,32±10,16 мкмоль/л (р<0,05) соответственно, гамма-глобулинов (ГГ) - 18,11±3,89 г/л против 14,94±3,65 г/л (р<0,05), число лимфоцитов (ЛФ) - 2,46±0,87 Г/л против 2,5±0,97 Г/л (р>0,05) соответственно, СОЭ - 15,79±16,08 мм/ч против 8,72±8,31 мм/ч (р<0,05) при ХГС. Таким образом, субъективная клиническая и лабораторная симптоматика ХГВ была ярче по сравнению с ХГС. Однако размеры длинника и поперечника селезенки при ХГС составили - 111,2±21,69 мм и 48,86± 10,44 мм соответственно против 93,16±22,8 мм (р<0,01) и 41,36±11,4 мм (р<0,05) при ХГВ; диаметр ВВ при

ХГС - 11,06±1,28 мм против 10,1±1,23 мм (р<0,05) при ХГВ, диаметр СВ -6,53±1,92 мм при ХГС против 5,37±0,76 (р<0,05) при ХГВ. Достоверно большие размеры селезенки, диаметры ВВ и СВ при меньших сроках инфицирования HCV свидетельствовали о более быстрых сроках развития портальной гипертензии у пациентов ХГС.

При ХГС отмечался более высокий уровень ККЖД - 41,15±102,86 клетки против 28,5±47,22 (р>0,05) при ХГВ, что могло быть связано с особенностями репликации HCV, сопряженной с метаболизмом липидов и нарушением их транспорта из печеночной клетки. При ХГВ по сравнсшпо с ХГС отмечался более высокий уровень ГД - 34,13±22,14 клетки против 17,86±11,67 (р<0,05), НГ - 4,79±0,9 клетки против и 2,83±1,03 (р<0,05) соответственно, что свидетельствовало о более выраженном цитопатическом эффекте HBV при больших сроках инфицирования им. Большинство других гистологических показателей были выше при ХГС, чем при ХГВ: ПИ - 2,76±0,85 балла против 2,02±0,87 (р<0,05), частота выявления лимфоидных фолликулов -29% против 17% (р<0,05), ППИ - 42,36±11,93% против 34,19±11,29% (р<0,05), ВДИ - 4,5±5,73% против 4,71±5,12% (р>0,05), ФПТ - 2,24±0,34 балла против 1,76±0,19 (р<0,05) соответственно. Данные факты свидетельствовало о более высоких иммуногенных свойствах HCV по сравнению с ргесоге/соге-мутанотым HBV.

При HBeAg(-) ХГВ не отмечалось связи между активностью AJIT и НГ, ККЖД, МКЖД, ГД, ПИ, ППИ, ВДИ, что свидетельствовало о низкой чувствительности и низкой диагностической значимости аминотрансфераз при данной форме хронического гепатита. Была выявлена позитивная связь между числом ЛФ крови и ПИ - г=0,6 (р<0,05), ППИ - г=0,61 (р<0,05), ВДИ -г=0,71 (р<0,05), ЦИ - г=0,64 (р<0,05), ФПТ - г=0,48 (р>0,05), ВДФ - г=0,68 (р<0,05); между уровнем ГТ и ПИ - г=0,41 (р>0,05), ППИ - г=0,65 (р<0,05) и ЦИ — г=0,57 (р<0,05). Полученные результаты указывали на роль как клеточного, так и гуморального иммунитета в развитии воспалительного процесса в печени при HBeAg(-) ХГВ.

Более яркая симптоматика отмечалась при HBsAg(-) ХГВ. Достоверно чаще по сравнению с HBsAg(+) ХГВ отмечались слабость - 81% против 37% (р<0,005), зуд кожи - 21% против 10% (р<0,05), головная боль - 80% против

37% (р<0,05), увеличение печени - 81% против 37% (р<0,005); были больше размеры правой и левой долей печени - 140,23±20,4 мм против 129,25±20,19 мм (р>0,05), 71,52±10,25 мм против 69,1±17,36мм (р>0,05) соответственно; более выражены лабораторные и гистологические показатели НВС: AJIT -72,85±63,21 МЕ/л против 58,39±57,85 (р>0,05); ОБ - 30,22±11,51 мкмоль/л против 18,64±10,91 (р<0,05); ЩФ - 184,25±31,83 МЕ/л против 134,43±30,21 (р<0,05); СОЭ - 21,13±18,74 мм/ч против 10,45±11,73 (р<0,05), ККЖД -36,3±25,64 клетки против 15,89±26,33 (р<0,05), МКЖД - 21,85=14,94 клетки против 8,76±2,6 (р<0,05), ГД - 38,7±17,78 клетки против 14,82±15,04 (р<0,05), ППИ - 40,04±24,67% против 19,83±24,39% (р<0,05), ФПТ - 2,27±0,47 балла против 1,8±0,51 (р<0,05). Это подтверждало более выраженное повреждающее действие на ткань печени pres/s-мутантного HBV, наряду с большими сроками и более старшим возрастом инфицированных им пациентов. Возраст пациентов при HBsAg(-) ХГВ составил 46,23±11,65 года против 42,91±9,59 (р>0,05) при HBsAg(+) ХГВ и сроки инфицирования - 15,02±12,29 года против 10,35±6,97 (р>0,05).

При HBsAg(+) ХГВ уровни АЛТ, ACT, ПБ, ЩФ, ЛФ, СОЭ не зависели от показателей паренхиматозного повреждения, но зависели от воспаления и фиброза. Уровень АЛТ прямо коррелировал с ПИ -1=0,51 (р<0,05), ППИ -г=0,47 (р<0,05), ВДИ - г=0,36 (р>0,05), ФПТ - г=0,53 (р<0,05), ВДФ - г=0,58 (р<0,05); ACT с ПИ - г=0,52 (р<0,05), ППИ - 1=0,43 (р>0,05), ФПТ - г=0,51 (р<0,05), ВДФ - г=0,53 (р<0,05); ПБ с ЦИ - г=0,53 (р<0,05) и ВДФ - г=0,8 (р<0,01); ЩФ с ВДИ - г=0,55 (р<0,05) и ВДФ - 1=0,59 (р<0,05); число ЛФ с ПИ - г=0,84 (р<0,01), ППИ - г=0,75 (р<0,01), ВДИ - г=0,67 (р<0,05), ЦИ -г=0,37 (р>0,05), ФПТ - г=0,9 (р<0,01), ВДФ - г=0,67 (р<0,05), ЦФ - 1=0,65 (р<0,05); СОЭ с ЦИ - г=0,62 (р<0,05). Данные результаты указывали на иммуноопосредованное действие вируса.

При HBsAg(-) ХГВ, напротив, уровни АЛТ, ACT и ПБ зависели в большей степени от показателей паренхиматозного повреждения: АЛТ коррелировала с НГ - г=0,4 (р<0,05), ACT с ККЖД - г=0,42 (р<0,05) и МКЖД - г=0,44 (р<0,05), ПБ с ККЖД - г=0,45 (р<0,05) и не коррелировали с гистологическими маркерами воспаления, что доказывало цитопатическое действии pres/s-мутантного HBV.

При ХГС АЛТ коррелировала с ККЖД - г=0,35 (р<0,05), ОБ - с ППИ -г=0,35 (р<0,05) и ВДФ - г=0,75 (р<0,05), ГГ - с ППИ - г=0,51 (р<0,05), ЛФ -с ГД - г=0,54 (р<0,05). Число связей и их теснота при ХГС была меньше, чем при ХГВ, особенно при его НВзА§(+) форме. При ХГС не отмечалось связи АЛТ и ЛФ с воспалительной инфильтрацией. Все это свидетельствовало о том, что иммунная система не успевает из-за частых мутаций НСУ развить сильный специфический ответ к нему в отличие от ИВУ, при котором НВ$А§ синтезируется в высокой концентрации и длительно, пока не произойдет ргев/в-мутация.

Более яркая клиническая симптоматика отмечалась при ХГС с 1Ь генотипом вируса, чем с За, что было связано с более выраженными морфологическими нарушениями в ткани печени при 1Ь генотипе. У пациентов с 1Ь генотипом по сравнению с За чаще отмечались тяжесть в правом подреберье - у 32% против 18% (р<0,05), суставная боль - у 18% против 7% (р<0,05), кожный зуд -у 13% против 0% (р<0,005), головная боль - у 9% против 0% (р<0,01), желтушность кожных покровов - у 41% против 15% (р<0,005), увеличение печени - у 55% против 33% (р<0,05), увеличение селезенки - у 18% против 0% (р<0,005); выше был уровень АЛТ - 89,46±64,28 МЕ/л против 79,28±57,85 МЕ/л (р>0,05), АСТ - 35,5±25,5 МЕ/л против 24,1±12,5 МЕ/л (р>0,05), ОБ - 27,72±21,27 мкмоль/л против 19,19±11,33 мкмоль/л (р>0,05). Но при За генотипе выше, чем при 1Ь, был уровень ЛФ - 2,74±0,85 Г/л против 2,12±0,72 Г/л (р<0,05). Возможно, это было связано с миграцией клеток воспаления в более поврежденную ткань печени при 1Ь генотипе, чем при За генотипе.

По данным УЗИ размеры печени у больных с 1Ь и За генотипом не отличались, но достоверно большие размеры поперечника селезенки (57±12,44 мм против 41,75±5,7мм (р<0,05)) и диаметра ВВ (11,87±0,47 мм против 10,14±0,77 мм (р<0,05)) могли свидетельствовать о более выраженных процессах воспаления и фиброза при ХГС с 1Ь генотипом, что подтвердилось при гистологическом исследовании. При ХГС с 1Ь генотипом были выше, чем при За генотипе, следующие гистологические показатели: ККЖД - 63,34±53,79 клетки против 22,88±60,3 (р<0,05), ВДИ - 7,54±7,45% против 2,0±1,33% (р<0,05) и ВДФ -3,93±5,07% против 0,43±0,48% (р<0,05). При 1Ь генотипе АЛТ коррелировала

с ВДИ - г=0,39 (р<0,05) и ВДФ - г=0,37 (р<0,05), ПБ с ПИ - г=0,88 (р<0,01), ППИ - г=0,77 (р<0,01), ВДИ - г=0,45 (р<0,05), СОЭ с ПИ - г=0,68 (р<0,01), ППИ - г=0,74 0X0,01), ВДИ - г=0,57 (р<0,05), ЦИ - г=0,41 (р<0,05), ФПТ -г=0,84 (р<0,01), ВДФ - г=0,76 (р<0,01), ЦФ - г=0,74 (р<0,01). Эти данные указывали на выраженные иммуногенные свойства 1Ь генотипа и иммуноопосредованный некроз гепатоцитов при нем. При За генотипе были выявлены корреляции между АЛТ и ККЖД - г=0,51 (р<0,05) и МКЖД -г=0,33 (р<0,05), АСТ и ККЖД - г=0,37 (р<0,05), ОБ и НГ г=0,49 (р<0,05), что свидетельствовало о более выраженном цитопатическом эффекте За генотипа.

Сопоставление клинико-лабораторных и гистологических данных показало, что в течении HBeAg(-) ХГВ основную роль играет медленно прогрессирующий иммуновоспалительный процесс без выраженных некротических вспышек, к которому, после утраты HBsAg в результате ртев/в-мутаций, присоединяется и непосредственный цитопатический эффект вируса, не способного покинуть клетку из-за нарушений нормальной сборки вирусных частиц. При ХГС большую роль в прогрессировании заболевания играет ККЖД гепатоцитов, обусловленная нарушением транспорта липидов из клетки при репликации НСУ, и связанный с дистрофией некроз клеток, а также иммуноопосредованный цитолиз, более выраженный при 1Ь генотипе, чем при За генотипе вируса.

Виремия при HBeAg(-) ХГВ по сравнению с ХГС выявлялась реже -у 8 (15,09%) человек против 37 (75,51%) (р<0,005). При НВеА8(-) ХГВ без виремии, что сопровождалось и отсутствием НВвАд в крови, по сравнению с ХГВ, протекающим с виремией и HBsAg-eмиeй, были более выражены показатели НВС: АЛТ - 73,39±34,82 МЕ/л против 47,67±27,5 МЕ/л (р<0,05), ОБ - 30,11 ±29,62 мкмоль/л против 12,08±3,75 мкмоль/л (р<0,05), ЩФ -176,31±40,35 МЕ/л против 140,43±32,27 МЕ/л (р<0,05), СОЭ - 17,16±10,91 мм/ч против 7,25±3,59 мм/ч (р<0,05), ККЖД - 32,79±29,96 клетки против 3,6±3,56 (р<0,05), МКЖД - 19,58±22,96 клетки против 0,99±1,43 (р<0,01), ГД -37,17±24,91 клетки против 16,51±8,96 (р<0,05), МКДГ - 7,26±5,02 клетки против 3,34±2,32 (р<0,05), ППИ - 37,46±19,11% против 15,28±12,11% (р<0,05), ЦИ - 16,99±15,16% против 1,07±2,14% (р<0,05), ФПТ - 2,23±1,19 балла

против 1,28±1,09 (р<0,05), ВДФ - 2,84±3,01% против 0,7±0,67% (р<0,05), ЦФ - 1,03±1,43% против 0% (р<0,005). Данный факт можно объяснить особенностями репликации ргез/й-мутантной формы НВУ, приводящими к нарастанию печеночно-клеточной недостаточности из-за невозможности покинуть клетку неполноценным вирусам, лишенным оболочки, и усугублению течения заболевания, а также более высокими сроками инфицирования пациентов ХГВ без виремии.

При ХГС отмечались другие тенденции: у больных с виремией по сравнению с таковыми без виремии отмечался более высокий уровень АЛТ -87,32±63,21 МЕ/л против 61,6±49,82 МЕ/л (р>0,05), ЛФ - 2,59±0,64 Г/л против 2,07±0,42 Г/л (р<0,05), ККЖД - 52,48±54,92 клетки против 2,31±2,18 (р<0,05), МКЖД - 20,76±26,64 клетки против 0,08±0,22 (р<0,005). Это, вероятно, было обусловлено нарушенным транспортом липидов из клетки при репликации НСУ.

HBcorAg в ткани печени был выявлен у всех пациентов ХГВ и уровень его составил 8,08±5,81 вирусной частицы. Уровень НВсогЛд не коррелировал с лабораторными и гистологическими показателями НВС, но коррелировал с ККЖД (г=0,53, р<0,05), МКЖД (г=0,56, р<0,005), ГД (г=0,56, р<0,005) и НГ (г=0,46, р<0,05). Содержание НВсогА§ не зависело от НВвАя-фенотипа НВУ и составило 8,87±6,27 при НВзА§(+) ХГВ и 7,49±6,07 частицы (р>0,05) - при НВзА§(-) ХГВ, но при последнем уровень HBcorAg теснее коррелировал с КЮКД - г=0,67 (р<0,01) и ГД - г=0,6 (р<0,01) по сравнению с таковыми корреляциями при HBsAg(+) ХГВ - г=0,42 (р>0,05) и г=0,55 (р>0,05) соответственно, что подтверждало больший цитопатический эффект ргев/в-мутантного НВУ. При HBsAg(-) ХГВ был выше уровень МКДГ - 7,89±7,43 клеток против 6,26±4,44 (р>0,05), и отмечалась позитивная коррелятивная связь между ними и уровнем НВсогАя - г=0,68 (р<0,01), а также между ККДГ и HBcorAg - г=0,84 (р<0,005). При НВ5А§(+) ХГВ такой закономерности не было. Это свидетельствовало о более высоком канцерогенном потенциале ргез/в-мутантного вируса по сравнению с немутантным.

При HBeAg(-) ХГВ была выявлена преимущественно цитоплазматическая локализация HBcorAg с двумя типами преимущественного распределения НВсогАя в цитоплазме гепатоцитов - равномерно диффузным (I группа)

и периферическим/околомембранным типом (П группа). У пациентов II группы по сравнению с I группой чаще отмечались: тяжесть в правом подреберье -у 50% против 44% (р>0,05), слабость - у 69% против 56% (р>0,05), снижение аппетита - у 31% против 12% (р<0,05), головная боль - у 19% против 0% (р<0,005); внепеченочные знаки - у 31% против 0% (р<0,005), увеличение селезенки - у 12% против 0% (р<0,005); увеличение селезенки при УЗИ - 98±12,88 мм против 85,6±14,38 мм (р<0,05), диффузные изменения в печени - в 85% против 50% (р<0,05); выше был уровень AJIT -110,0 ±51,2 МЕ/л против 59,0±32,5 МЕ/л (р<0,05), ACT - 53,2±27,0 МЕ/л против 20,5±11,5 МЕ/л (р<0,05), ЩФ - 297,23±126,71 МЕ/л против 161,83±118,53 МЕ/л (р<0,05), ГГ - 15,74±3,93 г/л против 12,84±3,24 г/л (р<0,05), СОЭ - 27,42±8,84 мм/ч против 13,4±9,66 мм/ч (р<0,05); НГ -9,69±7,57 клетки против 3,83±5,13 (р<0,05), ПИ - 2,83±0,6 балла против 2,16±0,63 (р<0,05), ППИ - 40,39±16,47% против 25,53±15,76 (р<0,05), ФПТ -2,61±0,66 балла против 1,93±0,61 (р<0,05). Большая тяжесть клинического течения заболевания и большая степень деструктивно-воспалительного процесса в печени при околомембранной локализации HBcorAg были связаны с активной презентацией ядерного белка на мембране и иммунным цитолизом печеночных клеток.

Уровень NS3Ag в гепатоцитах при ХГС составил - 9,86±8,01 частицы и позитивно коррелировал с уровнем ЛФ - г=0,6 (р<0,05), ККЖД - г =0,51 (р<0,05) и ГД - г=0,88 (р<0,01), что свидетельствовало об иммуногенных свойствах протеина и его цитопатическом влиянии. Концентрация NS3Ag при За генотипе HCV была выше, чем при 1Ь генотипе - 11,22±8,31 частицы против 5,37±1,94 (р<0,05) соответственно. Однако показатели НВС при 1Ь генотипе были выше по сравнению с За (см. стр. 12-13). На больший цитопатический эффект За генотипа и иммуноопосредованный эффект 1Ь генотипа указывали положительные связи между NS3Ag и уровнями ОБ -г=0,9 (р<0,05), ПБ - г=0,8 (р<0,05), ГГ - г=0,4 (р>0,05) и СОЭ - г=0,8 (р<0,05) при 1Ь генотипе, и положительные корреляции между NS3Ag и ГД - г=0,82 (р<0,05) и МКДГ - г=0,48 (р<0,05) при За генотипе. Таким образом, HCV 1Ь генотипа, не смотря на более низкую репликацию в ткани печени, вызывал более выраженные гистологические изменения и сдвиги в лабораторных

показателях. При обоих генотипах вируса HCV уровень паренхиматозного повреждения зависел от концентрации NS3Ag в ткани печени в большей степени, чем уровень паренхиматозного повреждения от концентрации HBcorAg при ХГВ.

При ХГС отмечалась преимущественно цитоплазматическая экспрессия NS3Ag. Как и при ХГВ выявлялось 2 типа распределения NS3Ag в цитоплазме гепатоцитов: равномерно диффузное (I группа) и периферическое/ /околомембранное (II группа). Во II группе по сравнению с I чаще отмечались: тяжесть в правом подреберье - у 63,1% против 0% (р<0,005), слабость - у 63,1% против 41,6% (р<0,05), кожный зуд - у 26,3% против 0% (р<0,005), головная боль - у 10,5% против 0% (р<0,005), нарушение сна -у 10,5% против 0% (р<0,005), кровоточивость десен - у 26,3% против 0% (р<0,005); желтушность кожных покровов - у 52,6% против 16,7% (р<0,005), внепеченочные знаки - у 36,8% против 0% (р<0,005), увеличение печени -у 63,1% против 41,6% (р<0,05), и увеличение селезенки - у 26,3% против 0% (р<0,005); увеличение длинника селезенки при УЗИ - 119,75±7,63 мм против 93,3±11,71 мм (р<0,01), диффузные изменения ткани печени - 100% против 50% (р<0,005); выше были лабораторные и гистологические показатели НВС: АЛТ - 107,89±14,25 МЕ/л 92,01±7,25 МЕ/л (р<0,05), ACT -46,5±18,21 МЕ/л против 28,05±12,67 (р<0,05), ОБ - 35,6±22,54 мкмоль/л против 18,25±9,56 (р<0,05), ГГ - 16,38±4,16 г/л против 13,11±3,14 (р<0,05), СОЭ - 13,33±11,72 мм/ч против 3,01±1,15 (р<0,05); НГ - 15,25±16,01 клетки против 3,98±3,01 (р<0,05), ККЖД - 37,71±56,57 клетки против 2,25±2,7 (р<0,05), ППИ - 50,13±30,88% против 23,43±13,36% (р<0,05), ВДИ -8,17±8,55% против 2,13±1,61% (р<0,05), ВДФ - 5,05±6,65% против 0,57±0,65% (р<0,05). Тип распределения NS3Ag не зависел от генотипа HCV. Более высокая клинико-лабораторная и гистологическая активность при периферической локализации NS3Ag была обусловлена активной презентацией NS3Ag на мембране и иммунным цитолизом печеночных клеток.

При ХГВ и ХГС МКДГ встречалась чаще ЬСКДГ: при ХГВ уровень МКДГ составил 7,14±6,14 клетки, ККДГ - 0,87±0,38 (р<0,005), при ХГС - 5,8±4,5 и 0,54±0,34 (р<0,005) соответственно. Уровень МКДГ при ХГВ и ХГС не отличался, а уровень ККДГ был достоверно выше при ХГВ, что могло быть

обусловлено способностью НВУ встраиваться в геном хозяина, а также более страшим возрастом пациентов и более длительным течением ХГВ. При ХГВ отмечалась связь между уровнем МКДГ и маркерами НВС: ЩФ - г=0,35 (р<0,05), ГГ - г=0,38 (р<0,05) и ЛФ г=0,37 (р<0,05), ППИ - г=0,48 (р<0,05), ВДИ г=37 (р<0,05), ЦИ г=0,3 (р<0,05) и ВДФ г=0,44 (р<0,05). ЮСДГ при ХГВ менее тесно, чем МКДГ, но также коррелировала с ГГ - г=0,29 (р<0,05), ЛФ р=0,34 (р<0,05), ППИ - г=0,32 (р<0,05), ВДИ г=0,3 (р<0,05). Таким образом, при ХГВ МКДГ и ККДГ, а значит и риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, преимущественно связан с выраженностью иммунного воспаления в печени.

При ХГС была выявлена зависимость между МКДГ и АЛТ - г=0,39 (р<0,05), ККЖД - г=0,42 (р<0,05) и МКЖД -1=0,51 (р<0,05). Не было связи между МКДГ и ПИ, ППИ, ВДИ. Эти данные косвенно свидетельствовали о том, что НСУ оказывал непосредственное цитопатическое действие на гепатоциты и индуцирующее влияние на овальные клетки, потомками которых являются мелкоклеточные гепатоциты. ККДГ была связана с возрастом - г=0,62 (р<0,05), СОЭ - г=0,61 (р<0,01), ПИ - г=0,75 (р<0,01), ППИ - 1=0,81 (р<0,01), ВДИ - г=0,63 (р<0,05), ФПТ - г=0,61 (р<0,05) и ВДФ -г=0,56 (р<0,05). Таким образом, уровень ККДГ при ХГС зависел от возраста пациентов, выраженности воспаления и фиброза в печени.

МКДГ при ХГВ и ХГС коррелировала с концентрацией вирусных протеинов в гепатоцитах: с НВсогАя НВУ - г=0,61 (р<0,05) и с 1Ч83Аё НСУ- г=0,45 (р<0,05), а уровень ККДГ зависел от концентрации вирусных протеинов в цитоплазме гепатоцитов только при ХГВ - г=0,6 (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторная симптоматика НВеАд-негативного ХГВ была ярче по сравнению с ХГС, но при ХГС наблюдалось более быстрое развитие портальной гипертензии, судя по большему размеру селезенки и диаметрам воротной и селезеночной вен, уровню перипортальной инфильтрации и фиброза портальных трактов при достоверно меньших сроках НСУ-инфекции.

2. Клиническое течение HBeAg-нeгaтивнoгo гепатита зависело от НВбАд-фенотипа вируса: НВ б Ад-негативный ХГВ характеризовался более высокой

клинико-лабораторной и морфологической активностью, несмотря на отсутствие виремии, в отличие от НВ8А§-позитивного ХГВ, сопровождавшегося виремией у 72,7% больных, что свидетельствовало о большем повреждающем действии ргеБ/Б-мутантного вируса гепатита В.

3. Клинико-морфологическая активность HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ при обоих НВБАц-фенотипах вируса в меньшей степени зависела от уровня экспрессии НВсогА§ в гепатоцитах и в большей степени от его топографии: она была достоверно выше при периферической околомембранной локализации HBcorAg по сравнению с диффузной цитоплазматической локализацией.

4. При HBeAg- и HBsAg-нeгaтивнoм ХГВ только степень паренхиматозного повреждения и мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов прямо зависели от уровня HBcorAg в гепатоцитах, а при HBsAg-пoзитивнoм ХГВ не отмечалось связей между уровнем HBcorAg и клинико-морфологическими показателями.

5. Клинико-лабораторные и морфологические проявления ХГС были более выраженными при инфицировании 1Ь генотипом вируса, чем За генотипом.

6. Клинико-морфологическая активность ХГС при обоих генотипах вируса в меньшей степени зависела от уровня экспрессии ^ЗАд в гепатоцитах, а в большей степени от его топографии: при периферической околомембранной локализации NSЗAg в печеночных клетках она была достоверно выше, чем при диффузной цитоплазматической.

7. Уровень МКДГ был сопоставим при ХГВ и ХГС, прямо коррелировал с лабораторными и гистологическими показателями некротически-воспалительного синдрома и концентрацией вирусных протеинов в гепатоцитах. Уровень ККДГ при ХГВ и ХГС был достоверно ниже уровня МКДГ, при ХГВ в большей степени зависел от концентрации HBcorAg и в меньшей от показателей воспаления, а при ХГС был связан с возрастом и гистологическими показателями воспаления и фиброза.

Практические рекомендации 1. Всем пациентам с хроническим гепатитом, у кого обнаружены АЪНВсог ^О, необходимо выполнять в ткани печени молекулярно-генетическое

исследование на ДНК НВУ и иммуногистохимическое исследование на наличие НВсогАд для верификации латентной НВУ-инфекции.

2. Преимущественная цитоплазматическая локализация НВсогА£ вируса гепатита В над ядерной локализацией может служить дополнительным диагностическим критерием ргесоге/соге-мутантной формы НВУ, позволяя прогнозировать более тяжелое течение хронического гепатита.

3. Для оценки прогноза течения НВеАд-негативного хронического гепатита В необходимо учитывать не только уровень HBcorAg в ткани печени, но и его локализацию в гепатоците - диффузную цитоплазматическую или околомембранную.

4. Всем пациентам ХГС без виремии необходимо выполнять в ткани печени молекулярно-генетическое исследование на РНК НСУ и иммуногистохимическое на наличие NSЗAg для верификации латентной НСУ-инфекции.

5. Для оценки прогноза течения хронического гепатита С необходимо учитывать не только наличие ИЗЗАд в ткани печени, но и его локализацию в гепатоците — диффузную цитоплазматическую или околомембранную.

6. При оценке гистологической активности гепатита кроме традиционных показателей паренхиматозного повреждения, воспаления и фиброза необходимо определять уровень мелко- и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов в качестве косвенных маркеров воспаления и фиброза.

7. Пациенты с подтвержденной латентной НВУ- и НСУ-инфекцией нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении для своевременной диагностики реактивации вирусной инфекции и назначения этиологической противовирусной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Правдолюбова И.А. Особенности морфологических изменений в печени при хронических вирусных гепатитах / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Материалы пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». 15-17 марта 2010, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - №1. - Прил. №35. - С. 33.

2. Правдолюбова И.А. Сравнительная оценка выраженности дисплазии гепатоцитов при хронических гепатитах В и С / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // 225 лет больнице скорой медицинской помощи

г. Петрозаводска: тезисы докладов научно-практической конференции. 27 мая 2010 г. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2010. - С. 32-34.

3. Правдолюбова И.А. Клинико-морфологические параллели при хронических гепатитах различной этиологии / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2010». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». - 2010. - №2-3. - С. М76.

4. Правдолюбова И.А. Дисплазия гепатоцитов при хроническом гепатите С / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Сборник трудов 11-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» -СПб: ГОУВПО СПбМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. - 2010. - С. 165-166.

5. Дуданова О.П. Иммуногистохимическое исследование вирусных белков в ткани печени при хроническом гепатите В и С / О.П. Дуданова, И.А. Правдолюбова // 7-я научная сессия Института Гастроэнтерологии и клинической Фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава. Школа гастроэнтеролога и гепатолога. 25-26 ноября 2010 г. - С. 75.

6. Правдолюбова И.А. Морфологические и патогенетические особенности хронического HBeAg-негативного гепатита В и хронического гепатита С / И.А. Правдолюбова // Медицинский Академический журнал. - 2010. - Т. 10, №3. - С. 101-106.

7. Правдолюбова И.А. Зависимость некротически-воспалительного процесса при HBeAg-негативном АЬНВе-позитивном хроническом гепатите В от локализации ядерного протеина в цитоплазме гепатоцитов / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Актуальные вопросы внутренних болезней - СПб: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, 2011. - Сборник трудов 12-ой научно-практической конференции. - С. 79.

8. Дуданова О.П. Белок NS3 вируса гепатита С и его роль в патогенезе хронического гепатита С при различных генотипах вируса / О.П. Дуданова, И.А. Правдолюбова // Материалы 8-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. Санкт-Петербург, 24-25 ноября 2011 г. Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». -2011. - №4. - Абстр.№25. - С. М8.

9. Dudanova O.P. Diagnostic role of HBcorAg detection in the evaluation of occult HBV-infection / O.P. Dudanova, I.A. Pravdolyubova // V Latvian Gastroenterology Congress. 12.IX.2011. Riga. Abstract 0023.

10. Правдолюбова И.А. Уровень HBcorAg в гепатоцитах и выраженность некротически-воспалительного процесса в печени у больных хроническим гепатитом В / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова, C.B. Мальцева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2011. - №2 - 3. Материалы 13-го Славяно-Балтийского научного форума. 18-20 мая 2011г., Санкт-Петербург. -С. М76.

П.Дуданова О.П. Содержание ЫБЗ-протеина и степень гистологической активности и фиброза у больных хроническим гепатитом С / О.П. Дуданова, И.А. Правдолюбова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Приложение №2. Материалы 16-ой Российской конференции «Гепатология сегодня». 15-17 марта 2010 г. Москва. Абстракт №26. - С.37.

12. Правдолюбова И.А. Зависимость некротически-воспалительного процесса при ХГС от локализации NS3 Ag в цитоплазме гепатоцитов / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Материалы совместного курса постдипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром» 20-21 марта 2012 г., Москва.-С. 30-31.

13.Дуданова О.П. Влияние специфического вирусного и неспецифического воспалительного факторов на развитие мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов при хроническом гепатите В / О.П. Дуданова, И.А. Правдолюбова // Актуальные вопросы внутренних болезней - СПб: ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России - 2012. - 172 с. - С. 111-112.

14.Правдолюбова И.А. Роль инфекционно-вирусного и воспалительного факторов в развитии мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов при хроническом гепатите С / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Актуальные вопросы внутренних болезней - СПб: ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России -2012.-С. 134.

15.Дуданова О.П. Экспрессия HBcorAg при хроническом HBeAg-негативном гепатите: связь с клинико-гистологической активностью и HBsAg-статусом / О.П. Дуданова, И.А. Правдолюбова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. -Том. 22. - №2. - С. 53-59.

16.Правдолюбова И.А. Особенности экспрессии NS3Ag'npn хроническом гепатите С: связь с клинико-гистологической активностью и генотипами HCV / И.А. Правдолюбова, О.П. Дуданова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - №6. — С. 40-46.

Список сокращений

ВА - высокая активность ВВ - воротная вена

ВДИ - внутридольковая инфильтрация

ВДФ - внутридольковый фиброз

ГГ - гамма-глобулины

ГД - гидропическая дистрофия

КИГ - количество инфицированных гепатоцитов

ККДГ - крупноклеточная дисплазия гепатоцитов

ККЖД - крупнокапельная жировая дистрофия

Л - лейкоциты периферической крови

ЛФ - лимфоциты периферической крови

МКДГ - мелкоклеточная дисплазия гепатоцитов

МКЖД - мелкокапельная жировая дистрофия

НВС - некротически-воспалительный синдром

НГ - некроз гепатоцитов

ОБ - общий билирубин

ПИ - портальная инфильтрация

ППИ - перипортальная инфильтрация

ПБ - прямой билирубин

СА - слабая активность

СВ - селезеночная вена

УА - умеренная активность

ФПТ - фиброз портальных трактов

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

ЦИ - центральная инфильтрация

ЦФ - центральный фиброз

ЧВЧГ - число вирусных частиц в гепатоците

Подписано в печать 09.01.2013. Формат 60x84 716. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 375.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Хронические гепатиты, особенно вирусной этиологии, представляют большую медицинскую и социальную проблему в связи с их широким распространением среди молодого трудоспособного населения. Отмечается неуклонный рост числа пациентов с хроническими формами вирусных гепатитов не только в Российской Федерации, но и во всем мире [27, 30, 56]. Данный факт связан с увеличением количества парентеральных вмешательств, распространением внутривенной наркомании.

Инфицированность вирусом гепатита В (ВГВ) в мире составляет около 300-400 млн человек [56]. В некоторых странах Юго-Восточной Азии и Южной Африки, где широко использовалась парентеральная антишистосомальная терапия в 60-80-х гг. XX в., она достигает 15-30 % [42]. Россия относится к странам со средней степенью распространенности НВУ -около 7 % [20]. Несмотря на широкое применение иммунизации, количество больных продолжает увеличиваться. К основной причине, вызывающей ускользание вируса от иммунного ответа, относится появление мутантных форм ВГВ [30].

В настоящее время глобальное распространение получили НВеА§-негативные ргесоге/соге-мутантные штаммы ВГВ. Если в начале 90-х гг. XX в. удельный вес HBeAg-нeгaтивныx хронических вирусных гепатитов составлял не более 10-15 %, то в настоящее время соотношение «диких» и мутантных штаммов вируса составляет более чем 1:30 [45]. НВеА§-негативный ХГВ распространен не только в эндемичных странах Средиземноморья, Азиатско-Тихоокеанского региона, но и в США, Северной Европе [95], России, Северо-западном регионе, в том числе и в Карелии [14]. Несколько реже на территории РФ встречается HBsAg-нeгaтивный ргез/з-мутантный штамм ВГВ [15, 45]. При обследовании пациентов кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник Санкт-Петербурга у 31 % пациентов с ХГВ HBsAg в крови не выявлялся, но обнаруживались серологические маркеры HBV-инфицирования, такие как анти-HBcorAg и анти-HBeAg [46]. Поэтому актуальным становится вопрос клинико-морфологических особенностей течения ХГВ, вызванного мутантными штаммами вируса.

Хроническим гепатитом С (ХГС) во всем мире страдает около 170 млн человек [116], а количество инфицированных HCV достигает 500 млн человек [43, 56]. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально была зарегистрирована в 1994 г. и составила 3,2 на 100 тыс. населения, в 1998 г. - 11,6 на 100 тыс. населения [56]. В 1999 г. эта цифра выросла до 19,3 на 100 тыс. населения 0,2 %) [27]. Для периода 1995-2000 гг. в РФ отмечен повсеместный рост заболеваемости вирусным гепатитом С. Опасность распространения данного вируса среди населения связана с тем, что в 7080 % случаев происходит хронизация гепатита и заболевание имеет субклиническое течение, которое сразу не распознается из-за способности вируса реплицироваться и персистировать во многих клетках, помимо гепатоцитов.

Хронические гепатиты вирусной этиологии характеризуются трудностями диагностики на доцирротической стадии, высокой частотой формирования цирроза печени и высокой смертностью от гепатоцеллюлярной карциномы, а также осложнений цирроза.

Многие авторы говорят об отсутствии специфических особенностей в течении ХГВ и ХГС, однородности клинических проявлений [27, 35, 43, 44, 56]. Работы, посвященные выявлению различий в клиническом течении ХГВ и ХГС, крайне малочисленны, и информация в них противоречива [5, 15, 22].

С. Н. Комиссаров (2008) установил, что при ХГВ чаще, чем при ХГС, встречались астено-вегетативный и диспепсический синдромы, а системные проявления, напротив, чаще выявлялись у больных ХГС. Желтуха, отечно-асцитический синдром и гепатомегалия чаще наблюдались у больных ХГВ, а спленомегалия - у больных ХГС [22]. В работе О. JI. Арямкиной (2006) лихорадка, гепатомегалия, лимфоаденопатия, зуд кожи, повышение уровня тимоловой пробы и щелочной фосфатазы (ЩФ) чаще отмечались у пациентов с ХГВ. Суставной синдром выявлялся преимущественно при ХГС. При оценке морфологической картины в биоптатах печени было выявлено, что активность воспалительного процесса достоверно выше у больных ХГВ по сравнению с ХГС. Найдены различия морфологической активности воспаления в печени по сумме баллов индекса гистологической активности гепатита Кнодела. При ХГВ преобладали пациенты с умеренной (40 %) и высокой (28 %), а при ХГС - с низкой (57,1 %) и умеренной (31 %) гистологической активностью [6]. В целом для НСУ-инфекции в печени свойственна более низкая активность процесса [13].

Течение хронических вирусных гепатитов зависит от биологических свойств вирусов, особенностей их структуры, генотипических и фенотипических характеристик. Генотипы и серотипы вирусов неравномерно распределены в различных географических зонах мира, имеют разный репликативный статус, различную вирулентность и иммуногенность, тканевую тропность, способность к мутациям. Все это определяет характер течения хронического гепатита, его исходы, то есть имеет прогностическое значение [15, 18]. По мнению одних авторов, при HBeAg-нeгaтивнoм ХГВ отмечается вялое, монотонное течение заболевания, с отсутствием клинически значимых обострений. Клинически значимая симптоматика встречается значительно реже по сравнению с HBeAg-пoзитивными пациентами [45]. Однако существуют работы, свидетельствующие о более яркой клинической картине с выраженным астеновегетативным, болевым синдромом, увеличением печени, наличием признаков печеночно-клеточной недостаточности у НВеА§-негативных пациентов [15]. У них отмечается более высокий уровень ИГА и ГИС по сравнению с НВеА§-позитивными [91]. У пациентов ХГВ без HBsAg в крови исследователи также отмечают субклиническое течение заболевания, но более выраженное поражение ткани печени по сравнению с HBsAg-пoлoжитeльными пациентами [118, 182].

Проявления ХГС зависят и от генотипа ВГС. Так, при инфицировании lb генотипом отмечается тяжелое прогрессирующее течение гепатита, а при За - легкое доброкачественное течение [15].

В связи с существующими данными о скрытом субклиническом течении ХГВ, его HBeAg(-)-, HBsAg(-)^opMax, и ХГС, а также связанной с этим поздней диагностикой данных заболеваний, часто уже на стадии декомпенсированного цирроза печени, особая роль в распознавании истинной активности некровоспалительного и склеротического процессов отводится морфологическому исследованию печени, которое гарантирует оптимальную надежность и точность в определении выраженности воспаления, некроза, дистрофии и фиброза даже при отсутствии субъективной симптоматики, минимальных изменениях функциональных печеночных проб и структуры печени при УЗИ [12, 16, 17, 84]. Кроме того, морфологическое исследование позволяет уточнить этиологию хронических гепатитов, особенно при отсутствии таких серологических маркеров HBV, как HBeAg и HBsAg, при использовании иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования вирусных белков и нуклеиновых кислот непосредственно в ткани печени. Более детальное изучение данных иммуногистохимического исследования дает значительные возможности для прогнозирования течения хронического гепатита [17, 77, 78, 84, 147, 150, 158], но несмотря на относительную доступность, данный метод до сих пор не получил широкого распространения из-за инвазивности и угрозы развития осложнений.

Результаты исследования особенностей морфологических изменений в печени при ХГВ и ХГС, как и клинических данных, также неоднозначны. С одной стороны, реакция ткани печени на внедрение чужеродного антигена, в том числе и ВГВ, и ВГС, достаточно однотипна [83] и проявляется в виде дистрофии гепатоцитов, некровоспаления и склероза. В то же время большинство авторов выделяют отличительные гистологические особенности этиологической идентификации вирусных гепатитов [47, 49, 51,

113, 126]. Действие ВГВ связывают в большей степени с иммуноопосредованным влиянием, а ВГС, особенно За генотипа, - с непосредственным цитопатическим эффектом на гепатоциты.

К прямым гистологическим маркерам НВУ-инфекции относят -матовостекловидные гепатоциты [27, 47, 83, 84, 102], обусловленные накоплением в цитоплазме HBsAg, а также «песочные» ядра [27, 47, 83] -маркеры НВсогА§. К непрямым признакам инфицирования печени ВГВ относят оксифильные тельца Каунсилмена, как проявление апоптоза гепатоцитов [25, 181], жировую и гидропическую, реже баллонную, дистрофию гепатоцитов, гетерогенность гепатоцитов, очаги некроза гепатоцитов - от ступенчатых до мультилобулярных, в зависимости от степени активности процесса, гистиолимфоцитарную инфильтрацию и фиброз портальных трактов и паренхимы долек [13, 27, 47, 49]. Очевидно, что непрямые признаки НВУ-инфекции не являются специфическими и могут обнаруживаться при гепатите любой другой этиологии.

Еще более трудной является ситуация при ХГС, при котором, в отличие от ХГВ, не визуализируются при обычной световой микроскопии вирусные протеины. До настоящего времени морфологами так и не выявлено ни одного патогномоничного симптома ХГС. Однако некоторые изменения ткани печени могут позволить предположить НСУ-этиологию. К ним относят паренхиматозный стеатоз, лимфоидные фолликулы и повреждение желчных дуктул [13, 27, 35, 39, 47, 81, 83, 100, 126]. Также при ХГС отмечаются такие непрямые маркеры, как гидропическая дистрофия или сочетание мелкокапельной жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов [47, 100, 112], цепочки лимфоцитов в синусоидах [54], дисплазия и многоядерность гепатоцитов [81], апоптоз [113, 126], воспалительная инфильтрация в портальных трактах, перипортальной зоне и внутри дольки, фиброз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы, ложные дольки [100, 113]. Ясно, что перечисленные морфологические изменения могут определяться с разной степенью выраженности и при многих других хронических диффузных заболеваниях печени, в том числе и при ХГВ. В связи с этим имеются работы, свидетельствующие об отсутствии различий в гистологических образцах ткани печени при ХГВ и ХГС [83, 138]. Поэтому имеется необходимость в дальнейшем накоплении информации об особенностях морфологических нарушений при данных заболеваниях, обусловленных разными генотипами и фенотипами вирусов, у населения, проживающего в различных географических зонах, для прогностической оценки течения этих самых распространенных форм хронических вирусных гепатитов.

Учитывая высокий канцерогенный потенциал вирусов гепатита В и С, вопрос относительно диспластических изменений гепатоцитов волнует исследователей уже давно, но результаты работ по данной теме крайне противоречивы. Одни авторы связывают дисплазию гепатоцитов с фактом старения организма в целом [104, 110], другие - с процессами регенерации ткани печени [84, 93, 96, 137]. Оценка выраженности дисплазии гепатоцитов дает возможность прогнозировать развитие гепатоцеллюлярной карциномы [61, 100, 136, 131, 139]. Причины появления и увеличения роста клеток печени в состоянии дисплазии до конца не изучены [100, 151]. Являются ли диспластические изменения гепатоцитов патологическим процессом или их появление физиологическое, связаны ли диспластические изменения гепатоцитов с выраженностью некротически-воспалительного синдрома, показателями склероза и какова их роль в прогнозе течения заболевания -эти вопросы остаются открытыми.

В литературе имеется информация о выявлении групп диспластических клеток, роль которых в канцерогенезе доказана [61, 67, 68, 96, 100, 130, 136, 169], и мало информации о значении определения отдельных гепатоцитов в состоянии дисплазии для оценки клинического течения хронических гепатитов различной этиологии. Нет результатов сравнительного анализа степени дисплазии при ХГВ и ХГС и их связи с выраженностью морфологических нарушений в печени и, тем более, особенностями клинического течения гепатитов данной этиологии. Кроме того, противоречивы литературные данные о патогенетической значимости различных видов дисплазии - мелкоклеточной и крупноклеточной [61, 93, 104, 110, 125, 130, 136, 137, 151, 175].

Большая роль прижизненного морфологического исследования ткани печени помимо оценки выраженности воспалительно-инфильтративных изменений и фиброза состоит еще и в том, что позволяет выявлять вирусные протеины в ткани печени, верифицируя этиологию гепатита, подтверждая наличие латентной вирусной инфекции при негативных результатах ПЦР в сыворотке крови [15, 84, 172].

Крайне важна детекция HBcorAg в гепатоцитах не только для диагностики ХГВ, но и оценки репликативной активности вируса, диагностики латентной HBV-инфекции, выявления особенностей течения данного заболевания. Мнения исследователей о связи уровня HBcorAg в гепатоцитах с морфологическими и клиническими показателями некротически-воспалительного синдрома немногочисленны и противоречивы [77, 147, 150, 158]. Интересные данные имеются о роли топографии ядерного протеина в гепатоцитах, которая может быть различной и зависеть от фенотипа HBV-инфекции и определять степень гепатоцеллюлярного повреждения и воспаления [65, 77, 84, 147, 150, 172]. В литературе не нашли отражение вопросы пренеопластических изменений гепатоцитов в зависимости от особенностей экспрессии HBcorAg.

У пациентов с ХГС наибольшее значение приобретает иммунодетекция NS3Ag в гепатоцитах как маркера репликации HCV в ткани печени [34]. Большинство авторов отрицает наличие положительных корреляций между экспрессией NS3Ag и клинико-лабораторными, гистологическими данными (паренхиматозным повреждением, воспалением и склерозом) при ХГС [29, 36, 62, 89, 121, 129, 140, 148]. В литературе также нет сведений о связи локализации NS3Ag в гепатоцитах с морфологическими и клиническими показателями некротически-воспалительного синдрома, в том числе и при разных генотипах НСУ; нет информации о существовании возможной зависимости степени дисплазии печеночных клеток от уровня экспрессии третьего неструктурного белка ВГС.

Данное исследование посвящено изучению особенностей характера клинических проявлений, морфоструктурных изменений ткани печени, экспрессии вирусных антигенов у больных ХГВ и ХГС, выявлению особенностей течения хронического гепатита в зависимости от уровня и характера экспрессии вирусных протеинов при разном HBsAg-фeнoтипe НВУ- и разном генотипе НСУ-инфекции. Кроме того, проведено исследование выраженности диспластических изменений в ткани печени при разных формах ХГВ и ХГС и зависимости уровня и вида дисплазии гепатоцитов от особенностей вирусных инфекций, выраженности показателей некротически-воспалительного синдрома, концентрации вирусных протеинов в ткани печени и прогностической роли дисплазии в оценке характера течения ХГВ и ХГС.

Изучение данных вопросов является современным и актуальным.

Цель работы - определить клинико-морфологические особенности НВеА§-негативного ХГВ и ХГС в зависимости от фенотипической или генотипической принадлежности вирусов, уровня и локализации вирусных протеинов в гепатоцитах.

Задачи

1. Определить клинические и морфологические особенности HBeAg(-) ХГВ с разным HBsAg-фeнoтипoм вируса с использованием модифицированной количественной системы оценки гистологической активности и склероза.

2. Определить при HBeAg(-) ХГВ с разным HBsAg-фeнoтипoм особенности экспрессии HBcorAg в гепатоцитах и зависимость клинико-морфологической активности гепатита от уровня и топографии HBcorAg в гепатоцитах.

3. Установить клинические и морфологические особенности ХГС при разных генотипах вируса с использованием модифицированного количественного метода оценки гистологической активности.

4. Выявить при ХГС с разными генотипами вируса особенности экспрессии NSЗAg в гепатоцитах и зависимость клинико-морфологической активности гепатита от уровня и топографии N83 А§ в гепатоцитах.

5. Установить особенности развития и диагностическую роль мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов при разных формах ХГВ и ХГС.

Научная новизна

1. Впервые предложен модифицированный количественный метод гистологической оценки некровоспаления и фиброза в ткани печени.

2. Впервые для оценки репликативной активности вируса гепатита В и С использован количественный метод определения уровня экспрессии вирусных протеинов, основанный на подсчете числа вирусных частиц в гепатоците, выявляемых при иммуногистохимическом исследовании.

3. Впервые выявлены клинико-морфологические особенности HBeAg(-) ХГВ с различным HBsAg-фeнoтипoм вируса гепатита В и ХГС с различными генотипами вируса гепатита С с применением модифицированного количественного метода гистологической оценки некровоспаления и фиброза в ткани печени.

4. Впервые выявлена зависимость клинико-морфологической картины HBeAg(-) ХГВ с разным HBsAg-фeнoтипoм от уровня и локализации HBcorAg в цитоплазме гепатоцитов.

5. Впервые определена зависимость клинико-морфологической картины ХГС с разными генотипами вируса от уровня и локализации NSЗAg в цитоплазме гепатоцитов.

6. Впервые выявлена зависимость уровня мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов от форм HBeAg(-) ХГВ и ХГС и от особенностей экспрессии вирусных протеинов в печени.

7. Впервые обоснована целесообразность использования уровня мелкоклеточной и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов в качестве дополнительного признака гистологической активности ХГВ и ХГС.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологическая активность HBeAg(-) ХГВ зависит от HBsAg-фeнoтипa вируса гепатита В.

2. Выраженность клинических и морфологических проявлений при HBeAg(-) ХГВ при обоих HBsAg-фeнoтипax вируса определяется в большей степени топографией HBcorAg в гепатоцитах, в меньшей степени - его уровнем.

3. Клинико-морфологическая активность ХГС превосходит таковую у HBeAg(-) ХГВ и зависит от генотипа вируса гепатита С.

4. Модифицированный количественный метод оценки гистологической активности и склероза с учетом уровня и вида дисплазии гепатоцитов позволяет более объективно определить степень структурных нарушений печеночной ткани по сравнению с традиционным полуколичественным способом и прогнозировать клиническое течение HBeAg(-) ХГВ и ХГС.

5. Выраженность клинических и морфологических проявлений при ХГС при обоих генотипах вируса в большей степени зависит от локализации N83 Ag в гепатоцитах, в меньшей - от его уровня.

6. Уровень дисплазии печеночных клеток зависит от показателей некровоспаления, склероза, от содержания и локализации в гепатоцитах вирусных протеинов, отражающих репликативную активность вирусов, и служит дополнительным диагностическим критерием для оценки активности и прогноза течения HBeAg(-) ХГВ и ХГС.

Теоретическая значимость

1. Выявленные-особенности клинико-морфологических проявлений различных форм ХГВ и ХГС подтверждают зависимость некровоспалительной активности заболеваний от природных биологических свойств вирусов, их видовой, фенотипической и генотипической принадлежности.

2. Установленный характер экспрессии вирусных протеинов в гепатоцитах (HBcorAg НВУ и К83А§ НСУ) позволяет оценить особенности репликации различных фенотипов ВГВ и генотипов ВГС, их непосредственное или иммуноопосредованное повреждающее действие на гепатоциты.

3. Выявленная зависимость клинико-морфологических проявлений ХГВ и ХГС от уровня экспрессии и локализации в гепатоцитах вирусных протеинов (HBcorAg НВУ и N83 Ag НСУ) свидетельствует о патогенетической значимости в развитии воспалительного процесса при ХГ механизмов взаимодействия вирусных протеинов с внутриклеточными структурами.

Практическая значимость

1. Определение HBsAg-фeнoтипa вируса гепатита В при HBeAg-негативном ХГВ и генотипа вируса гепатита С при ХГС необходимо для прогноза клинического течения данных заболеваний.

2. Использование новой модифицированной количественной оценки гистологической активности и склероза при хронических вирусных гепатитах позволяет более точно определить степень печеночно-клеточного воспаления и склероза, следовательно, и тяжесть клинического течения заболевания.

3. Исследование иммуногистохимическим методом уровня экспрессии вирусных белков (HBcorAg и NSЗAg) и их топографии в гепатоците позволяет верифицировать вирусную этиологию ХГ, особенно при отсутствии виремии, подтвердить наличие ргесоге/соге-мутации НВУ при ХГВ, оценить степень репликативной активности вируса гепатита В и вируса гепатита С, прогнозировать выраженность некровоспаления и тяжесть клинического течения гепатита.

4. Оценка уровня и вида дисплазии гепатоцитов может служить дополнительным показателем гистологической активности при ХГВ, ХГС и прогностическим критерием тяжести их течения.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», кафедры внутренних болезней и нефрологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, в лечебную работу терапевтического отделения и поликлинического отделения ОКБ на станции Петрозаводск ОАО «РЖД», терапевтического отделения ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска.

Личный вклад автора

Автором выполнено клинико-анамнестическое обследование 102 пациентов, интерпретация результатов лабораторного, инструментального исследования, оценка активности и фиброза в гистологических образцах ткани печени стандартным и модифицированным методом, интерпретация данных иммуногистохимического исследования биоптатов печени, обработка полученного материала, систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» в г. Санкт-Петербурге (I место в конкурсе молодых ученых), 13-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2011» в г. Санкт-Петербурге (I место в конкурсе молодых ученых), 11 -й научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» в г. Санкт-Петербурге, межвузовской конференции «Заболевания печени, поджелудочной железы и кишечника в практике терапевта и гастроэнтеролога» в г. Петрозаводске, на V Латвийском Гастроэнтерологическом Конгрессе в г. Риге. Автор является победителем конкурса стипендиатов Правительства РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

выводы

1. Клинико-лабораторная симптоматика НВеА§-негативного ХГВ была ярче по сравнению с ХГС, но при ХГС наблюдалось более быстрое развитие портальной гипертензии, судя по большему размеру селезенки и диаметрам воротной и селезеночной вен, уровню фиброза портальных трактов и перипортальной инфильтрации при достоверно меньших сроках НСУ-инфекции.

2. Клиническое течение НВеА§-негативного гепатита зависело от НВзА§-фенотипа: HBsAg-нeгaтивный ХГВ характеризовался более высокой клинико-лабораторной и морфологической активностью, несмотря на отсутствие виремии, в отличие от HBsAg-пoзитивнoгo ХГВ, сопровождавшегося виремией у 72,7% больных, что свидетельствовало о большем повреждающем действии ргез/з-мутантного вируса гепатита В.

3. Клинико-морфологическая активность HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ при обоих HBsAg-фeнoтипax вируса в меньшей степени зависела от уровня экспрессии HBcorAg в гепатоцитах и в большей степени от его топографии: она была достоверно выше при периферической околомембранной локализации HBcorAg по сравнению с диффузной цитоплазматической локализацией.

4. При HBeAg- и HBsAg-нeгaтивнoм ХГВ только степень паренхиматозного повреждения и мелкоклеточной дисплазии гепатоцитов прямо зависели от уровня HBcorAg в гепатоцитах, а при HBsAg-пoзитивнoм ХГВ не отмечалось связей между уровнем HBcorAg и клинико-морфологическими показателями.

5. Клинико-лабораторные и морфологические проявления ХГС были более выраженными при инфицировании 1Ь генотипом вируса, чем За генотипом.

6. Клинико-морфологическая активность ХГС при обоих генотипах вируса в меньшей степени зависела от уровня экспрессии NSЗAg в гепатоцитах, а в большей степени от его топографии: при периферической околомембранной локализации NSЗAg в печеночных клетках она была достоверно выше, чем при диффузной цитоплазматической.

7. Уровень МКДГ был сопоставим при ХГВ и ХГС, прямо коррелировал с лабораторными и гистологическими показателями некротически-воспалительного синдрома и концентрацией вирусных протеинов в гепатоцитах. Уровень ККДГ при ХГВ и ХГС был достоверно ниже уровня МКДГ, прямо коррелировал при ХГВ с концентрацией HBcorAg, а при ХГС -с возрастом и гистологическими показателями воспаления и фиброза.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с хроническим гепатитом, у кого обнаружены АЬНВсог необходимо выполнять в ткани печени молекулярно-генетическое исследование на ДНК НВУ и иммуногистохимическое на наличие НВсогА§ для верификации латентной НВУ-инфекции.

2. Преимущественная цитоплазматическая локализация HBcorAg вируса гепатита В над ядерной локализацией может служить дополнительным диагностическим критерием ргесоге/соге-мутантной формы НВУ, позволяя прогнозировать более тяжелое течение хронического гепатита.

3. Для оценки прогноза течения HBeAg-нeгaтивнoгo хронического гепатита В необходимо учитывать не только уровень HBcorAg в ткани печени, но и его локализацию в гепатоците - диффузную цитоплазматическую или околомембранную.

4. Всем пациентам ХГС без виремии необходимо выполнять в ткани печени молекулярно-генетическое исследование на РНК НСУ и иммуногистохимическое на наличие NSЗAg для верификации латентной НСУ-инфекции.

5. Для оценки прогноза течения хронического гепатита С необходимо учитывать не только наличие NSЗAg в ткани печени, но и его локализацию в гепатоците - диффузную цитоплазматическую или околомембранную.

6. При оценке гистологической активности гепатита, кроме традиционных показателей паренхиматозного повреждения, воспаления и фиброза, необходимо определять уровень мелко- и крупноклеточной дисплазии гепатоцитов в качестве косвенных маркеров воспаления и фиброза.

7. Пациенты с подтвержденной латентной НВУ- и НСУ-инфекцией нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении для своевременной диагностики реактивации вирусной инфекции и назначения этиологической противовирусной терапии.