Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические аспекты формирования и лечения хронического толстокишечного стаза

На правах рукописи

рГБ ОД

11 Ш? 2002

Киргизов Игорь Витальевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СТАЗА

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2002

Диссертация выполнена в Красноярской государственной медицинской академии и НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И. Лёнюшкин

доктор медицинский наук, профессор A.M. Сухоруков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

В.В. Подкаменев Е.А. Селезов В.А. Шантуров

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр колопроктологии Министерства

здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «_»_2002г.,

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 в Иркутском

государственном медицинском университете (664033, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ю.В. Желтовский

33,

Г;

v.;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ.

АВРП - активированное время рекальцификации плазмы АКТ - аутокоагуляционный тест

АПТВ - активированное парциальное тромбогтастиновое время

AT III - антитромбин Ш

ГАГ - гликозаминогликаны

ГМ - гладкая мускулатура

ГМК - гладкомышечные клетки

ГП - гликопротеины

ИИТ- индекс инактивации тромбина

КВ - коллагеновые волокна

МА - максимальная свёртывающая активность

РВ - ретикулярные волокна

СТО - соединительнотканный остов

CT - соединительная ткань

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТК - толстая кишка

ЭВ - эластические волокна

ХТКС — хронический толстокишечный стаз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на современное развитие колопроктологии, проблема лечения хронического толстокишечного стаза до настоящего времени остаётся актуальной и не решённой в полной мере (В.Д. Фёдоров, 1984, 1986; Г.И. Воробьёв, 1991; А.И. Лёнюшкин, 1999,2000; А. Шафик, 1999; P. Campobosso, 1988; J.F.Johanson, 1990).

Остаются неясными причины возникновения «идиопатического» или функционального-мегаколон. Не изучены причины, по которым нередко .скудные клинические проявления колостаза у детей начинают прогрессировать во взрослом состоянии, приводя пациентов к инвалидности (Н.Г. Шнигер, 1972; Ю.Ф. Исаков, 1980; В.Д. Фёдоров, 1991).

Нередки клинические наблюдения, когда после исключения обструктивных, эндокринных, нейрогснных, психогенных и инфекционно-токсических факторов, причины мегаколон у детей и взрослых остаются не известиыми. Принято соотносить частоту «идиопатического мегаколон» у детей с болезнью Гиршпрунга как 15-20% против 80-85% (С.Я. Долецкий, 1972; Ю.Ф. Исаков, 1980; Л.И. Лешошкин, 1999),

Если учесть, что частота болезни Гиршпрунга у детей в последние годы возросла с 1:20000-1:30000 на число новорожденных до 1:5000 (А.И. Лёнюшкин, 1999), то вероятно, и количество пациентов с идиопатическим мегаколоном прогрессивно увеличилось в 5-6 раз. Это согласуется со статистическими данными о возрастающей частоте запоров у населения высокоразвитых стран, достигающих 10% (Т.Hatch, 1988; FJohanson, 1990; J.Gilick, 2001).

Доминирующие представления о первичности патологии в нервных сплетениях стенки толстой кишки при «идиопатичсском мегаколон» в настоящее время существенно дополнены наблюдениями диспластических нарушений в нервных ганглиях в виде гинер-, гиногапглиоза (Г.И. Воробьёв 1991; F. Slass, 1994; С. Cortcsini ct al., 1995). В то же время, по данным И.И. Аруииа с соавт. (1998), при «мегаколон» в 70% случаев, несмотря па всестороннее обследование, выявить, морфологически значимые изменения в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки не удаётся. При этом исходные топографо-анатомичсскис особенности толстой кишки нередко являются благоприятным фоном, на котором развиваются запоры (С.И. Ачкасов, К.Н. Саламов с соавт., 2000).

В работах ряда исследователей (А.К.Макаров 1990,1993; П. А. Самотссов, 1993; Н.С. Горбунов, 2000) установлено, что соотношение СТО и паренхимы в структуре органов (почка, поджелудочная железа, передняя брюшная стснка) существенно влияет на их функцию. Однако авторы не рассматривали структуру полых органов (желудок, тонкая кишка, толстая кишка). В то же время проиульсивиая функция толстой кишки зависит от

состояния её гладкомышечных элементов. Поэтому изучение соотношения всех структурных элементов стенки кишки в условиях клиники может иметь прогностическое значение.

Другим малоизученным звеном в патогенезе хронического толстокишечного стаза в случаях, морфологически подтверждённых дисганглиозов, по мнению П.И. Коломейцева с соавт. (1998), является их вторичный характер при невыясненном исходном пусковом факторе. Автор предполагает рассматривать дисганглиоз как следствие повышенной механической нагрузки в условиях локальных • расстройств микроциркуляции. Поэтому, только комплексный подход к рассмотрению всех звеньев патогенеза толстокишечного стаза позволит оценить их практическую значимость и разработать оптимальные способы консервативного и оперативного лечения больных с данной патологией.

Нерешённой проблемой хирургического лечения декомпенсированных форм ХТКС остаётся выбор объёма резекции органа! Пррведение комплекса дооперационного обследования, включающего рентгенологические, эндоскопические, морфологические (биопсия слизистой, лабораторные методы, а также визуальная интраоперационная оценка удлинённой и расширенной толстой кишки не дают объективных критериев о состоянии структурных элементов её стенки, что ведёт к субъективной оценке поражённой зоны и широкой вариабельности объёма операции от резекции отделов толстой (сигмовидная, поперечная и др) до субтотального и тотального удаления органа (Г.И. Воробьёв 1994; Ч.М. Джафаров соавт. 1999).

Это влияет на частоту развития рецидивов ХТКС в послеоперационном периоде, число которых достигает 10-20% (С.Н. Наврузов, 1988; Г.И. Воробьёв и К.Н. Саламов, 1991; С.А. УазПеуэку е1 а1., 1988; Я.Э. Маск^ е! а1„ 1999).

В то же время расширенный объём резекции (субтотальные и тотальные колэктомии) сопровождается серьёзными метаболическими нарушениями с инвалидизацией больных и поэтому должен быть достаточно обоснованным. Одним из наиболее информативных методов исследования структуры органа, применяемых инграоперационно, является ультразвуковое сканирование. Однако детальных исследований соответствия ультразвуковых данных с морфологическими изменениями толстой кишки при колостазах в доступной литературе мы не встретили. Важным аспектом исследования является соответствие ультразвуковой картины количественному соотношению соединительной ткани и гладкомышечных клеток в стенке органа-, соотношение которых определяет его пропульсивпую функцию. Объективизация границ распространённости фиброза в стенке органа необходима для индивидуального подхода к объёму резекции и улучшению непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.

Таким образом, многие вопросы этиологии и патогенеза хронического колостаза, несмотря на современные достижения в диагностике, остаются открытыми.

В связи с вышеизложенным сформулированы цели . и задачи исследования.

Цель исследования. Выявить клинико-морфологические особенности формирования хронического толстокишечного стаза у детей и взрослых, оптимизировать .консервативное лечение компенсированных и субкомпенсированных форм заболевания, разработать и внедрить в практику новые способы интраоперационнной диагностики, поражённой части толстой кишки при выборе объёма её резекции.

Задачи исследования.

1. Выявить возрастную динамику изменений гладкой мускулатуры и соединительнотканного остова толстой кишки у детей и взрослых в условиях нормы и при хроническом толстокишечном стазе.

2. Исследовать изменения показателей крови, системы гемостаза и дисбактериоза при различных клинических формах хроническою толстокишечного стаза, выявить их корреляцию и этиопатогеиетическую значимость в развитии заболевания.

3. В зависимости от возраста пациентов с хроническим толстокишечным стазом оптимизировать методы консервативного лечения компенсированных и субкомпенсированных форм заболевания.

4. Разработать способы интраоперационной оценки состояния гладкомышечпой ткани и соединительнотканного остова толстой кишки в норме и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом, позволяющие определить объём резекции наиболее изменённой части органа при хирургической коррекции декомпилированных форм заболевания.

5. Оптимизировать заживление толстокишечного анастомоза путём наложения разработанного «адаптационного кишечного шва».

6. Изучить клинические результаты разработанных методов диагностики и лечения у пациентов с различными формами хронического толстокишечпого стаза.

Научная новизна:

Впервые установлена зависимость изменений строения опорно-сократитсльпого комплекса толстой кишки от возраста пациента, формы живота, типа телосложения.

Впервые определены внешние критерии, позволяющие выявить группу риска по ХТКС у пациентов гастроэнтерологического профиля.

Представлены новые данные об изменении системы гемостаза у больных с различными формами ХТКС и выявлена взаимосвязь между

тяжестью дисбактериоза и изменением системьх гемостаза у больных с разными формами ХТКС.

Предложены новые схемы консервативного лечения компенсированных и субкомпенсированных форм ХТКС, а также разработана комплексная предоперационная подготовка больных с декомпенсированными формами колостазов.

Впервые разработан и применён новый способ ультразвукового сканирования опорно-сократительного комплекса толстой кишки в норме и при ХТКС, позволяющий выявить зону патологически изменённой части кишки и определить уровень резекции склерозированной части органа.

Впервые при резекции толстой кишки применён адаптационный кишечный шов.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в расширении и углублении знаний о зависимости вариантов расположения толстой кишки от её формы и строения опорно-сократителыгого комплекса в разные возрастные периоды и при ХТКС.

С помощью разработанного метода определения формы толстой кишки, формы живота и типа телосложения возможно формирование группы риска больных с хроническими запорами.

Выявленные соотношения гладкой мускулатуры и соединительной ткани позволяют определить их критические значения, при которых развиваются клинически значимые формы толстокишечного стаза, требующие консервативного или оперативного лечения.

Получены повые данные о состоянии микробиоценоза и системы гемостаза у больных с ХТКС, позволяющие сформировать патогенетически обоснованный подход к лечению толстокишечного стаза.

Предложенные морфологические и ультразвуковые критерии оценки стромальпо-мышечных взаимоотношений в стенке толстой кишки в условиях нормы и патологии позволяют объективно оценить и прогнозировать пропульсивную функцию органа и иптраоперацИонно определить уровень резекции наиболее изменённых участков.

Разработанный «адаптационный кишечный шов» . позволяет оптимизировать заживление толстокишечного анастомоза. -

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Строение опорно-ейкратителыюго комплекса толстой кишки в норме изменяется в зависимости от её формы, а у больных с хроническим толстокишсчным стазом характеризуется высоким' содержанием элементов стромы до 50%, низкой концентрацией гладкомышечных клеток до 20%, в основном веществе (30%) преимущественно

определяются гликозаминогликаны, что приводит к снижению пропульсивной функции органа.

2. Система микробиоценоза толстой кишки в условиях ХКТС определяет динамику показателей крови и системы гемостаза у пациентов в зависимости от клинической стадии заболевания (компенсированная, субкомпснсированная и декомпенсированная) и сопровождается при

, декомпенсации распространёнными микротромбозами в стенке органа.

3. Коррекция нарушений в системах микробиоценоза и гемостаза должна проводиться с учётом клинических форм ХТКС:

•4. Интраоперационное ультразвуковое сканирование стенки толстой кишки с' определением состояния гладкой мускулатуры и соединительнотканного остова, позволяет объективно определить уровень резекции изменённой части органа и улучшить результаты ^хирургического лечения. 5. Разработанный в эксперименте способ наложения «адаптационного кишечного шва» позволяет создать оптимальные условия для •, заживления раны толстой кишки.

Апробации работы.

Материалы диссертации докладывались на II, Ш, IV конгрессах международной ассоциации морфологов (Тюмень, 1992; Тверь, 1996; Нижний Новгород, 1998), на IV и V Всероссийской конференции хирургов-колопроктологов (Иркутск, 1999; Ростов-на-Дону, 2001), на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на VI конгрессе педиатров России (Москва, 2000), на II Всероссийском симпозиуме по хроническому воспалению (Новосибирск, 2000), па XXXII Международном конгрессе хирургов (Singapore, 2000), на IV' Европейском конгрессе детских хирургов (Hungary-Budapest, 2001), на VII Дунайском симпозиуме детских хирургов (Hungary-Budapest, 2001), на IX Международном ветеринарном Конгрессе (Москва, 2001), па проблемной комиссии РАМН РФ по колопроктологии (Ростов-на Дону, 2001), на заседаниях общества хирургов Красноярского края (Красноярск, 1995, 1999, 2000).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, из них 10 в зарубежной печати, издана одна монография, получено два патента, одно положительное решение на патент, три приоритетных справки на патенты, и 35 удостоверений на рациоиализаторскио прсдложепия.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, "' выводов, предложений для внедрения в практику и списка литературы. Работа изложепа па 302 страницах машинописного текста, содержит 64

рисунка, и 63 таблицы. Список литературы 352 источника из них 120 зарубежных.

, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение клинико-морфологических особенностей толстой кишки в норме и при хронических толстокишечных стазах проводилось комплексом методов, включающих в себя сочетание антропометрического, морфологических, клинических и математических методов исследования (табл.1).

Таблица 1

Распределение клинико-морфологического материала по методам

исследования.

Методы исследован ия Трупы Больные с ХТКС Опер, мататериал Экспериментальные животные (собаки)

1. Антропометрические 270 303 25 ...

2.0рганометрическис 270 303 25 24

3 .Мирфило! ические 270 25 24

4.Клинические анализы 303 25 —

З.Ирригография 303 25

6.УЗ исследования 30 25 24

7.Статистические 270 303 25 24

Проводилось антропометрическое измерение трупов людей, а также больных с ХТКС. Определялся возраст, пол, вес и тип конституции по схеме В.В. Бупака (1931). Форма живота определялась по В.М. Жукову (1972) в модификации U.C. Горбунова (1999), где выделялись три формы живота расширяющаяся вверх, овоидпая и расширяющаяся вниз. Да1юе проводилось органометрическое изучение толстой кишки. На 30 препаратах толстой кишки в норме и у 25 больных интраоперационно проводились ультразвуковые исследования толстой кишки датчиком частотой 9,5-11,0 МгЦ па аппарате «Logiq-700». Проводилось морфологическое исследование трупного, экспериментального и клинического операционного материала, которое включало макро-микроскопическое препарирование с подкраской тканей пикрофуксином, окраску срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, резорцин-фуксином по Вейгерту, азотно-кислым серебром по Карупу. Результаты исследования дополнялись гистохимическим изучением гликозаминогликапов (ГАГ) по Хейлу и толуидиновым синим, гликопротеинов (ГП) ШИК-рсакцией. Растровая электронная микроскопия проводилась на электронном микроскопе JEM-100S (Япония).

Экспериментальные операции проводились на 24 беспородных собаках обоего пола весом от 3,0 до 25,0 кг. Весь экспериментальный материал разделялся на две серии (контрольная-12 и опытная-12). В контрольной накладывались швы Матешука В.П. (1945), являющиеся прототипом. Во второй группе накладывался предложенный нами «адаптационный кишечный шов» (патент РФ № 2132651 от 10.07.1999).

Клинический материал основан на исследовании 303 больных с хроническим толстокишечным стазом. Проводилось полное комплексное клиническое обследование включающее: сбор жалоб, анамнеза, осмотра, общие клинические анализы (развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи и др), биохимические анализы крови (определение уровня в крови К, Na, кальция, сахара, билирубина и его фракций, AJIT, ACT, амилазы и др.). Выполнялось комплексное исследование системы гемостаза, которое включало изучение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, коагуляционного гемостаза, определение первичных физиологических коагулянтов, фибринолитической системы, определение

внутрисосудистого свертывания и фибринолиза. Для оценки дисбактериоза проводилась идентификация выделенных культур по Bergy's (1994). Рентгенологическое исследование (ирригоскония, ирригография и рентгенометрия) проводилось по методике Н.У. Шнигер (1973) у взрослых и по А.И. Лёнгашкину (1999) у детей в нашей модификации.

В зависимости от тяжести выявленных нарушений у всех больных проводилось, комплексное консервативное лечение. При безуспешности консервативной терапии у больных с декомпенсированнной формой толстокишечного стаза (п=25) проводилось оперативное лечение после проведения интенсивной предоперационной подготовки. Пять (п=5) больных с декомпенсированной формой ХТКС оперированы в экстренном порядке. У детей (гг=11) в зависимости от зоны поражения проводилась левосторонняя гемиколэктомия по F. Soave (1966) в модификации А.И. Лёнюшкина (1976). У взрослых (п=14) объём резекции варьировал в зависимости от глубины и распространённости фиброза от левосторонней гемиколэктомии до субтотальной резекции толстой кишки. Проанализированы результаты как консервативного, так и оперативного лечения данной группы больных. Все пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Краевого детского хирургического центра и Красноярского городского колопроктологического центра на базе ГКБ № 20.

Весь цифровой материал подвергался необходимой цифровой обработке на персональном компьютере типа Pentium-Ш с построением вариационных рядов, определением крайних форм, вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Полученные цифровые данные, объединялись вариационный ряд в соответствии с

законом нормального распределения (Г.Г. Автандилов, 1990; Г.Ф. Лакин, 1990). Использовался метод множественных сравнений при помощи критерия Стыодента, с поправкой Бонферони (при сравнении не более 8 групп), а при сравнении более 8 групп использовались поправочные коэффициенты Ньюмена-Кейса, Тьюки, Даннета и Данна в зависимости от числа групп (С. Гланц, 1999). Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Достоверность различий коэффициентов корреляции оценивалась с помощью Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

В ходе проведённого антропометрического, лапарометрического, органометрического и морфологических методов исследования выявлено, что толстая кишка человека в различные возрастные периоды имеет три основные формы: «Л», «М» и «П», которые начинают дифференцироваться с четырех лет и окончательно формируются к подростковому возрасту.

Исследование различных форм толстой кишки выявило не только разницу органометрических показателей, но и, что особенно важно, разницу её морфологическог о строения.

Так, «Л»- форма. органа характеризуется высоким расположением слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки. В подростковом возрасте она встречается преимущественно у мальчиков в 95,5%, с формой живота, расширенной вверх 96,4% наблюдений. Длина ТК при этой форме составляет 100,3±2,3 см, что в 1,2 раза больше чем у «II»- формы органа. В ходе исследования структуры стенки толстой кишки при «ЛЛ- форме органа выявляется повышенное содержание ГМК в мышечном слое, ЭВ в серозной и подслизистой оболочках. Адекватно снижается концентрация РВ в мышечной оболочке и КВ в серозной и подслизистой оболочках. Выявленные изменения позволяют определить данную структуру как «мышечный тип» строения стенки толстой кишки.

«М»- форма органа характеризуется низким расположением слепой восходящей и поперечной ободочной кишки, при этом последний провисает до пупка и ниже. Данная форма органа чаще встречается у девочек в 88,8% случаев, с формой живота расширяющейся вниз (90%). Длина ТК при этой форме составляет 95,2±1,9 см, что на 15-20% больше, чем при «П»- форме. В ходе исследования структуры стенки при «М»-форме выявляется снижение содержания ГМК в мышечном слое и ЭВ в серозной и подслизистой оболочках. Адекватно отмечается повышение концентрации РВ в мышечной оболочке и КВ в серозной и подслизистой оболочках. Выявленные изменения позволяют трактовать данные изменения структуры как «стромальпый тип» строения стенки толстой кишки.

Наиболее часто в 48,7% наблюдений в этом возрасте встречается «П»-форма органа, которая занимает промежуточное положение между двумя предыдущими, классическая по расположению и имеющая промежуточное морфологическое строение между двумя предыдущими (табл.2).

Таблица 2

Соотношение элементов СТО и ГМК в разных отделах толстой кишки человека нри «П»-форме органа в

подростковом возрасте (п= 19).

л» Относительный обьём (%) Слепая кишка Поперечная ободочная кишка Сигмовидная кишка

Серозная оболочка ! .коллагеновые волокна 34,1 + 1,1 * 28.5+0,7* 31,111,2*

2.эластические волокна .19,711,4* , 16,311,9* 20,9±1,4*

З.фибробласты 14,3+1,3 14,8±0,7 13,211,2

4,основное вещество 32,9+2,4 42,4±2,1 35,512.8

2. Продольный мышечный слой '' I.ретикулярные волокна 11,410,2* 7.410.21* 10,910.8* -

2ллаа ические волокна 5,1 ±0,6 4 3,9±0,2* 4,9±0,3*

З.гладкомышсчные клетки ' 56.9+2,2* 49,211,5* 55,310,9*

4.основное вещество 28,612,4 39,512,5 29,0+2,1

3. Круговой мышечный слой ¡.ретикулярные волокна 10,1 + 1,2* 8,4+0,7* 9,7Ю,9*

2.эластическис волокна 4.2+0,41* 3,6±0,3* 4,7+0,21*

З.гладкомышечныс клетки 58,1+2.1* 50.511.6* 56,9+0,9*

4.основное вещество 25,9±1.6 36,5+2,5 29,0+2.1

4. Полслизистая оболочка. ! .коллагеновые волокна 26.311,5* 21.411.1* 26.512.2*

2.">ласгичсскис волокна 16.310.5* 15.8+1,3* 17.0+1,9*

З.фнбробласт ы 13,4+2.1 14.010,9 15.110.6

4.основнос вещес1во 44.9+2,3 48,812.4 40.612,5

Примечание: * р < 0,05 при сравнении с «Л» и «М» формами ТК.

В ходе проведённого ультразвукового исследования стенки толстой кишки в подростковом возрасте выявлено 5 оболочек стенки органа (рис.2): серозная, мышечная, нодс^изистая, мышечная пластинка слизистой, слизистая, имеющих характерные признаки и соответствующие их морфологическому строению. Толщина стенки слепой кишки в области гаустры по данным ультразвукового исследования составляет 1,91±0,1 мм. При изучении структуры ссрозпой оболочки обращает на себя внимание её гиперэхогенпая структура, толщина слоя при этом равна 0,25±0,01 мм. Мышечная оболочка слепой кишки по своей структуре гипоэхогенна, имеет толщину 0,58+0,09 мм, различий в структуре продольного и кругового мышечного слоя не выявлено. Подслизистая оболочка имеет гииерэхогенную структуру и толщину 0,49±0,025 мм. Мышечная пластинка слизистой оболочки гипоэхогенна, толщина сё составляет 0,21±0,01 мм.

При исследовании слизистой оболочки слепой кишки обращает на себя внимание её гиперэхогенная структура, толщина её при этом равна 0,38±0,015 мм. Основным отличием при ультразвуковом исследовании стенки слепой кишки по периметру является увеличение в 2,0-2,3 раза толщины мышечной оболочки стенки органа в области лент. Проведение ультразвуковых исследований стенки толстой кишки по протяжению органа выявило изменения, соответствующие морфологическим особенностям. Так, толщина стенки и оболочек толстой кишки возрастает в каудальном направлении, достигая максимальных размеров 6,32+0,52 мм в прямой кишке (серозная оболочка-0,31±0,015мм; мышечная оболочка-3,61 ±0,31мм; подслизистая оболочка-1,1+0,13мм; мышечная пластинка слизистой оболочки-0,4±0,09мм; слизистая оболочка-0,9+0,02мм). При качественной оценке эхограмм на протяжении ТК в каудальном направлении обращает на себя внимание разряжение или снижение эхогенности структуры мышечной и модслизистой оболочек, поперечной ободочной кишки, при сравнении с предыдущими отделами. Изучение структуры каждого из слоев на протяжении выявило значительное уплотнение структуры (гиперэхогенность) мышечной и подслизистой оболочек органа в сигмовидной кишке, при сравнении с поперечной ободочной кишкой. Это коррелирует с данными наших морфологических исследований.

Сравнительное исследование частоты форм толстой кишки в разные возрастные периоды выявило, что в период иоворожденности встречается только одна форма органа «Л». В последующие возрастные периоды грудной (1 год) и ранний детский (2-3 года) наряду с «Л»- формой органа появляется «П»- форма. Все формы ТК начинают дифференцироваться с периода первого детства (4-7 лет), однако преимущественно встречается «Л»- форма. Равномерное соотношение выявленных форм ТК определяется в подростковом периоде (13-16 лет) и сохраняется до первого периода зрелого возраста (22-35 лет).

В период иоворожденности выявляется только одна «Л»-форма органа, с высоким расположением слепой, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки. Длина толстой кишки новорожденных (47,9+1,5 см) что, в 2,3 раза меньше, чем у подростков. Слепая кишка новорожденных чаще (93,5%) имеет конусовидную форму и расположена над крылом подвздошной кости. Толщина стенки в этом отделе ТК в гаустрс 290±16 мкм, а в ленте составляет 330±20 мкм, что в 2,7-3,0 раза меньше, чем в подростковом возрасте (р<0,01).

Серозная оболочка слепой кишки имеет толщину 15,4±4,0 мкм. В ней уже определяется выраженное трехслойное строение. На КВ приходится до 11,9±1,4% объема, что в 3 раза меньше, чем в подростковом периоде. Эластические волокна также выражены слабо и

занимают 2,9±1,2% объема. Объём основного вещества увеличен до 81,6±2,9 % с умеренной концентрацией ГАГ (2-Збалла).

Мышечная оболочка представлена продольным и круговым слоями ГМК, занимают до 22,4±0,6% объёма, на ЭВ приходится 0,63±0,11% и 1,9±0,3% на РВ. Наибольший объём приходится на основное вещество 75,612,5%, в котором содержится умеренное количество ГАГ'и ГП.

Подслизистая оболочка имеет толщину, равную 143,0±4,3 мкм. Волокнистые структуры (11,1+0,6%) преимущественно представлены КВ, ЭВ развиты слабо (1,7+0,16%). Основное вещество занимает 83,8±2,3% объема и имеет слабую, 2-3 балла метахромазию.

Строение стенки толстой кишки у новорожденных изменяется по протяжению и соответствует структурным особенностям выявленных у детей старшего возраста.

У детей грудного возраста наряду с «Л»- формой ТК (37,2%), в 62,8% встречается «П»- форма органа. Причем у девочек «П»- форма толстой кишки встречается значительно чаще у 77,2%. Длина толстой кишки в этот период равняется 55,5±1,3 см. При этом для «Л»- формы органа характерно увеличение длины поперечной ободочной и сигмовидной кишок. В тоже время у «II»- формы органа повышение длины выявляется в восходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке.

Наряду с увеличением толщины стенки ТК у детей грудного возраста, при изучении СТО и гладкой мускулатуры стенки ТК по сравнению с периодом новорожденное™ отмечается преимущественное увеличение объёмного соотношения волокнистых структур. Так, в серозной и подслизистой оболочках органа более чем в 1,5 раза возрастает объем (28,4±2,4%) волокнистых структур, на КВ приходится 22,8+1,4% и ЭВ 5,9+0,6%. Адекватно снижается объём основного вещества (66,2+2,2%), где определяется более выраженная метахромазия (4-5 баллов). Продольный и круговой мышечный слои в этот возрастной период достаточно хорошо развиты, толщина их увеличивается в 1,7 раза. ГМК занимают значительный объем 28,4±1,2 %, однако наиболее значительно в этом возрастном периоде возрастает количество волокнистых элементов (12,4±2,1%), при этом концентрация РВ увеличивается в 9 раз, а ЭВ в 2,7 раза (р<(),001).

В период раннего детства (2-3 года) отмечается некоторая стабильность абсолютных и относительных размеров «Л» и «П»- форм толстой кишки. Однако, изучение СТО и гладкой мускулатуры органа в этот период выявило увеличение толщины стенки, по сравнению с предыдущим возрастом. В мышечных слоях толстой кишки происходит увеличение объема гладкомышечных клеток в 1,3-1,4 раза (в слепой кишке их объем увеличивается до 38,4±1,9%, в поперечной ободочной кишке до 34,8±1,4%, сигмовидной до 39,4±1,2%). В основном веществе повышено

содержание гликопротеинов до 4-5 баллов. Содержание волокнистых структур во всех оболочках стенки при сравнении с грудным возрастом остаётся стабильным.

Значительный рост толстой кишки приходится на период первого детства (4-7 лет), в этот период начинают дифференцироваться все три формы органа. Так длина толстой кишки в этот период, по сравнению с предыдущим в 1,1-1,5 раза больше. Длина «Л»- формы ТК равна 70,1±1,2 см, «П»- формы 64,2±1,3 см и «М»- формы органа 78,5±2,1см. В этот период толщина стенки при сравнении с предыдущим возрастным периодом, повышается в 2,0 раза (р<0,01). В серозной и подслизистой оболочках органа отмечается увеличение в 1,4-2,0 раза объема КВ и ЭВ. Количество гладкомышечиых клеток мышечной оболочке остается прежним, однако здесь повышается содержание преимущественно РВ, объём которых возрастает в 3,0 раза. Объём основного вещества снижается до 45,6±3,1%, с выраженной метахромазией 4-5 баллов.

В период второго детства (у девочек до 11 лет, у мальчиков до 12 лет) рост толстой кишки замедляется. Длина ТК при «Л»- форме органа равна 80,2±2,1 см, «П»- формы 67,1 ±1,9 см и «М»- формы 85,2±2,2 см. При исследовании СТО и гладкой мускулатуры органа в этот период отмечается увеличение толщины стенки, по сравнению с предыдущим возрастом. В мышечной оболочке всех отделов толстой кишки происходит увеличение объема гладкомышечиых клеток в 1,3 раза. В основном веществе повышено содержание гликопротеинов до 4-5 баллов.

В юношеском возрасте, по сравнению с подростковым периодом продолжается рост ТК. У людей с «Л» и «М»- формами органа это происходит за счет нисходящего и поперечного отделов. У людей с «П»-формой толстой кишки отмечается интенсивный рост восходящей ободочной и поперечной кишки. Длина «Л»- формы органа в этом возрастном периоде составляет 116,2±2,3см, «ГЬ>- формы ТК 80,2+2,5 см и «М»- формы ТК 98,1 ±2,9 см. Общие принципы строения стенки ТК и особенности сё изменения по протяжению и зависимости от формы кишки практически не отличаются от предыдущего возрастного периода. Независимо от формы толстой кишки в стенке органа повышается объём волокнистых структур на 30-40%, по сравнению с предыдущим возрастным периодом.

В ходе исследования ТК людей первого зрелого возраста происходит окончательное формирование не только формы её расположения в брюшной полости, но и структуры кишки. Общее строение стенки толстой кишки по периметру и на протяжении остаётся прежним, однако при изучении структурных изменений в стенке отмечается увеличение объёма ГМК в мышечной оболочке, в среднем, на 15-20%, по сравнению с предыдущим возрастным периодом.

Проведение возрастного корреляционного анализа выявило связь между формой толстой кишки и типом строения стенки органа. Так морфологические отличия вариантов толстой кишки начинают формироваться с первого детства . (4-7 лет) и окончательно стабилизируются в подростковом возрасте (13-16 лет). При этом рост ТК характеризуется неравномерностью не только по возрастам и отделам толстой кишки, но и, что особенно важно, перемежающимися изменениями соединительной ткани и гладкой мускулатуры стенки органа. Выявленные изменения подтверждают данные" Д.С. Саркисова (1977), А.К. Макарова (1993) и Н.С. Горбунова (1999) о «перемежающейся функциональной активности» тканевых структур.

При проведении комплексного антропометрического, лапарометрического, органометрического и морфологического Исследования толстой кишки у больных с декомпенсированной формой ХТКС после хирургического удаления части органа выявлено, что патоморфологические изменения в ней наиболее близки к «М»- форме нормального органа. В то же время проведение корреляционного анализа с другими формами ТК выявило более значительные их отличия. Так, антропометрическое обследование больных с декомпенсированной формой ХТКС у детей старшего возраста (п=11; второе детство и подростки) и взрослых (п=13; юноши и 1-й зрелый возраст) выявило астенический соматотип в 87,5 % и неопределённый соматотип в 12,5%. При проведении лапарометрического исследования у больных с толстокишечным стазом в 100% случаев, независимо от пола и возраста, выявлена расширяющаяся вниз форма живота и преимущественно «М»- форма органа вовремя ирригографии. При органометрии ТК у больных детей с декомпенсированной формой ХТКС выявлено, что общая длина ТК достигает 139,81 ±0,61 см, это на 67,9% больше, чем у крайнего варианта нормы «М»- формы органа. Преимущественно за счёт значительного увеличения в 2,7 раза абсолютной длины сигмовидной-кишки, в 1,9 раза нисходящей ободочной, в 1,13 раза (р<0,05) поперечной ободочной и в 1,49 раза восходящей ободочной. При изучении относительных размеров обращает на себя внимание следующее: значительное увеличение длины сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, адекватное снижение длины поперечной ободочной и прямой кишок. Проведение данного исследования у взрослых выявило наиболее значительные изменения вышеназванных показателей. Так, общая длина ТК увеличена на 63,3% (187,5±1,2см). Выявленные изменения определяются в основном за счёт значительного увеличения абсолютной длины сигмовидной кишки в 2,6 раза, нисходящей ободочной в 1,6 раза, поперечной ободочной в 1,2 раза и восходящей ободочной кишки в 1,2 раза. Изучение относительных размеров ТК у взрослых больных выявило аналогичную, как у детей, направленность изменений. Проведение динамической ирригографии у больных с

декомпенсированной формой ХТКС в 100% случаях выявило «медленно-транзиторный» характер её перистальтики, с недостаточностью «баугиневой заслонки» в 88,9%.

При морфологическом исследовании удалённых препаратов толстой кишки у детей второго детства и подростков (8-16 лет), обращает на себя внимание повышенная толщина серозной и подслизистой оболочек, адекватно происходит уменьшение толщины мышечной оболочки. Наиболее выражены данные изменения в сигмовидной и менее в нисходящей ободочной кишке по сравнению с нормой. Изучение СТО и гладкой мускулатуры удалённых препаратов ТК у больных с ХТКС выявило наличие глубоких склеротических процессов в стенке органа (табл. 3)

Таблица 3

Соотношение СТО и ГМК у больных детей старшего возраста при

декомпепсирбванпой форме ХТКС (n=l 1).

Jfc Относительный объём (в %) Контрольная группа (п=11) Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная кишка

1. Серозная оболочка Гколлагеповые нолокна 43,010,8 58,611,1* 62,310,6*

2.эластические волокна 14,1 ±0,3 16,2+0,15 18,310,23*

З.фибробласты 13,2+1,1 12,1 ±0,5 9,210.9

4.основное вещество 31,3+1,9 13,110,9* 10,210,35*

2. Продольный мышечный слон 1 .ретикулярные волокна 15,110,9 25,310,3* 29.3±0,4*

2.коллагеновые волокна —- 13,610,6* 19.310.3*

З.эластические волокна 4.4±1,1 3,1 ±0.15 2.910.13

4. гладком ышечпые клетки 49,8+0,7 31,1 + 1.6* 25,2+0,19*

5.основное вещество 31.4+1.3 26.410,3* 23,3+2,1 *

3. ■ Круговой мышечный слой 1 ретикулярные волокна 16,1 ±0.8 23,110,41* 28.6+0.23*

2,коллагеновые волокна 14.110,36* 20,210.31 *

3."эластические волокна 4,1 ±0.65 3.6Ю.12 2.410.16

4,глалкомышечные клетки 51,2+0.74 28.910,42* 24,610,24*

5.основное вещество 28.Ш.З 33.3+1.5» 24,1 + 1,1*

4. Подслизистая оболочка Гколлагеповые волокна 35,910,6 55,611,1« 59,111,9

2.эластические волокна 12,9+0,5 13,2+0,9 14.3Ю.7

З.фибробласты 15.1 ±0,9 10,510,6 8.210,6

4.основное вещество 37,1 ±2.2 21,310,9* 18,411,1*

Примечание: * р<0,01 при сравнении с контрольной группой

Так, в серозной и подслизистой оболочке, обращает па себя повышенный до 63,1±2,1% объём КВ, количество ЭВ снижено до 12,1±2,1 %. В основном веществе объём, которого повышается до 15,2+0,65% оболочек определяется выраженная метохромазия (4-5 баллов). При

исследовании мышечной оболочки обращает на себя внимание разволокнение пучков ГМК, диаметр их снижен до 2,0 мкм с выраженной очаговой дистрофией, что приводит к значительному, более чем в 2,0 раза снижению их объёма (табл.3).

Морфологическое исследование СТО и гладкой мускулатуры удалённых препаратов ТК у взрослых больных, также наиболее характерным является наличие выраженного склероза процессов во всех оболочках стенки кишки. В серозной оболочки обращает на себя внимание повышенный объём КВ на которые приходится 63,1 ±2,1%, а содержание ЭВ снижено до 12,1 ±2,1 % с признаками «элластоза». В основном веществе определяется выраженная метохромазия 4-5 баллов. Объём ГМК в мышечной оболочке снижается в 2,9 раза. При этом значительно возрастает объёмное соотношение КВ и РВ. Объём основного вещества повышен до 18,6+0,8% и представлен ГАГ 3-4 балла и ГП 1-2 балла, (табл.4).

Таблица 4

Соотношение СТО и ГМК у взрослых больных при

декомпенсированной форме ХТКС (п=14)._

№ Относительный объём (В %) Контрольная группа (п=20) Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная кишка

1. Серозная оболочка 1 .коллагеновые волокна 54,3+1,1 59,3±1,2* 63,1±2,1*

2.эластические волокна 18,0+0,2 16,3±0,6* 12,1±2,1*

З.фибробласты 8,1+1,5 10,1+1,2 9,6±1,3

4.основное вещество 4,3±1,2 14,3±0,8* 15,2+0,65*

2. Продольный мышечный слой 1 .ретикулярные волокна 23,1+1,5 27,6+0,8* "32,3±1,1*

2.коллагеновые волокна — 18,9±0,5* 26,3±1,7*

3.эластические волокна 8,4±1,3 4,1±1,3* 2,2±0,6*

4,гладкомышечные клетки 61,2±2,Г 40,2±1,2* 20,6±1,5*

5.основное вещество 10,4+2,8 9,5±0,7 18,6±0,8*

3. Круговой мышечный слой 1 .ретикулярные волокна 23,9+0,9 26,9±0,9* 36,4±1,3*

2.коллагеновые волокна .... 16,8±0,45* 28,1±1,7*

З.эластические волокна 7,4±1,3 3,2±0,12* 1,8±0,1*

4.гладкомышечные клетки 58,4±2,0 41,3±1,2* 19,1+2,2*

5.основное вещество 10,1+1,8 12,5±0,6 14,6+0,8*

4. Подслизнстая оболочка 1 .коллагеновые волокна 50,4+2,0 59,5+1,1* 66,1+1,8*

2.эластические волокна 16,9+2,1 13,3+0,9 13,2+1,1

З.фибробласты 9,1±1,9 8,6±0,5 8,4+1,1

4.основное вещество 20,1 ±2,2 18,6+0,6 13,1+0,9*

Примечание: * р< 0,01 при сравнении с контрольной группой.

В слизистой оболочке толстой кишки отмечаются очаговые кровоизлияния, здесь же определяются участки некроза с лейкоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки кишки, по

периферии очага выявляется отсутствие эпителия крипт, но с сохранением их контура.

При изучении сосудов в подслизистой оболочке и в прослойке соединительной ткани, расположенной между продольным и круговым мышечным слоями, в удалённых препаратах сигмовидной и нисходящей ободочной кишки у больных с декомпенсированной формой ХТКС, определяется выраженное полнокровие, характеризующиеся венозным и артериальным стазом, по периферии которого определяются сегментоядерные нейтрофилы. Особенно присутствие наряду с венозным и артериальным стазом, организованных тромбов с признаками тромболизиса и «реканализацией» поражённого сосуда.

Таким образом, выявленные в : ходе исследовании данные подтверждают патоморфологическую направленность происходящих1 при формировании ХТКС изменений, которые характеризуются чрезмерным развитием соединительной ткани, снижением объёма ГМК, нарушением микроциркуляции в стенке органа с реализацией в тромбозы сосудов преимущественно в мышечной и подслизистой оболочек стенки органа. Выявленные изменения, позволяют сопоставить с морфометрической точностью соответствие или отличие структуры органа в условиях патологии от нормальных параметров на любом участке у пациентов любого возраста. При этом быстрота такой оценки реализуется иптраоперационным применением ультразвукового сканирования стенки кишки.

Анализ результатов клинического обследования и лечения больных с ХТКС проведён у 303 пациентов, в возрасте от 2 до 35 лет. В результате исследования компенсированная форма заболевания выявлена у 33,9% больных (п=103), субкомпепсированная у -57,0% (п=173) и декомпенсированная у -8,9% (п=27).

При изучении возрастной динамики заболевания, обращает па себя внимание неравномерность распределения больных по возрастам и различное количественное соотношение форм ХТКС по стадиям заболевания в разные возрастные периоды. Так наименьшее количество больных выявлено в период раннего детства (2-3 года) 7,9% (п=24), из них с компенсированной формой заболевания -2,9% . • (п=9), субкомпеисированной -4,9% (п^-15), декомпенсированной стадией ХТКС не встретилось: Наибольшее количество больных выявлено в период первого детства (4-7 лет) 27,7% (п=84) в основном с субкомпеисированной формой ХТКС -15,8% (п=48). Для периода второго детства (8-12 лет) характерно двух кратное снижение количества больных по сравнению с предыдущим возрастным периодом (п=45;14,8%), последние представлены компенсированными формами заболевания -3,9% (п=12). В подростковом возрасте (13-16 лет), по сравнению со вторым детством количество больных увеличивается до 18,5% (п=55). В

юношеском возрасте (17-21 год) 13,2% (п=40), по сравнению с подростковым периодом количество больных с ХТКС несколько снижается. В тоже время в первом периоде зрелого возраста (22-35 лет) количество пациентов с ХТКС вновь возрастает и составляет 18,1% (п=55). Проведённый корреляциошгый анализ связи заболеваемости и возрастных изменений строения СТО и гладкой мускулатуры толстой кишки подтверждает наличие прямой зависимости между выявленными изменениями. Так в период интенсивного роста толстой кишки с повышенной пролиферацией стромы в период первого детства (4-7 лет) определяется наибольшее количество больных с ХТКС преимущественно с субкомпенсированной формой заболевания. Аналогичные изменения отмечаются в подростковом возрасте (13-16 лет) и первом зрелом возрасте (22-35 лет). В это время наименьшее количество больных с ХТКС выявляется в период, когда в органе происходит усиленная пролиферация гладкой мускулатуры. В тоже время в период раннего детства (2-3 года) отмечается некоторая стабильность морфометрических показателей различных отделов толстой кишки: при изучении СТО и гладкой мускулатуры в этот период отмечается увеличение толщины стенки по сравнению с предыдущим возрастом. В мышечных же слоях толстой кишки происходит увеличение объема ГМК в 1,3-1,4 раза в слепой кишке объем увеличивается до -38,4±1,9% (р<0,01) в поперечной ободочной кишке до -34,8±1,4% (р<0,05) и сигмовидной до -39,4±1,2%. В основном веществе повышено содержание ГП до 4-5 баллов. Содержание волокнистых структур во всех оболочках стенки при сравнении с грудным возрастом практически не меняется. Похожие изменения характерны для детей второго детства (8-12 лет) и у взрослых в юношеском возрасте (17-21 год). При этом наибольшее количество больных с декомпснсированпыми формами заболевания, требующими оперативного лечения преимущественно встречаются в старшем возрасте у детей (подростковый возраст 13-16 лет) и у взрослых (юношеский возраст 17-21 год; первый зрелый возраст 22-35 лет). Критический уровень таких соотношений реализуется в декомпенсировапной форме нарушения эвакуаторной функции толстой кишки и требует оперативного лечения.

Исследование показателей периферической крови у больных с компенсированной формой ХТКС выявило, что их изменения носят слабо выраженный характер. Наибольшие изменения выявлены в красной крови, где отмечается достоверное снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина без изменения показателей гематокрита, повышение СОЭ. В лейкоцитарной формуле при данной стадии заболевания, определяется умеренный лейкоцитоз, преимущественно за счёт нейтррфилов и эозинофилов. При этом количество лимфоцитов было незначительно, по достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Биохимические изменения показателей крови практически не отличаются от контрольной группы.

При исследовании системы гемостаза у больных с компенсированной стадией ХТКС (п=103) выявлен наименее выраженный характер изменений (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей системы гемостаза у больных с ХТКС, в

зависимости от стадии заболевания.

№ Показатели системы гемостаза Контрольная группа (п=50) Формы ХТКС

Компенсированная (п=103) Субкомпен сированая (п=173) Декомпен-сированная (п=27)

1. МА в АКТ (%) 95,7+2,1 89,1+2,1* 83,1+1,9* 79,2±2,1*

2. Активированное время рекальцифихацйи (сек) ' 50,0+1,2 55,2+0,7* 58,1+1,7* 59,4±1,2*

3. Активированное частичное -тромбопластиновое время (сек) 44,2+1,1 48,4+1,0* 50,7+1,2* 52,2±0,5*

4. Тромбиновое время (сек) 14,9+0,9 15,1+0,15 15,9±0,i5* 1й,1±0,12*

5. Протромбиновое время (сек) 15,7±0,6 17,2±0,13* 18,3±0,2* 19,6±0,13*

6. Фибриноген (г/л) ' 3,0±0,1 2,5+0,13* 2,5+0,16* 2,5+0,15*

7. Количество тромбоцитов (10'') 280,2+10 265±10,1* 24517,0* 180+11,3*

8. Индекс тромбоцитарной аетивиости (%) . 24,1+1,1 24,8±0,3* 26,3±0,7* 28,1±0,3*

9. АДФ агрегация тромбоцитов (сек) 22,1 ±1,5 20,1±0,6* 19,2+0,4* 18,1±0,4*

10. Фактор Виллебранда (7о) 97,9±2.5 140,5+2,3* 160,1 ±2,2* 181,2+5,3*

11. ХП-а зависимый фибринолиз (мин) 7,2±1,1 10,2±0.6* 18,2+0,9* 28,2±0,9*

12. Этаноловый тест Огр Отр Огр Отр

13. Ортофенантрсновый тест (г/лх! 0 ~) 1,5+0,5 4,1 ±0,7* 6.5±0.5* 7,1±0,7*

14. Анцистродоновый reel (сек) . 25± 1,0 28,3+1,1 * 30,1+0,5* 32.5+0.7*

15. Антитромбпн III ('/() И 0+1,3 100.1 + 1.2* 99,3+1,7* 91.4 + 1,2*

Примечание: * р < 0,05 при сравнении с контрольной группой.

В коагуляциогаюм звене гемостаза у больных с компенсированной формой ХТКС выявлено снижение МА в АКТ до (89,1±2,1%). Отмечалось удлинение по времени АВР (55,2±0,7"), АПТВ (48,4±0,3"), протромбинового времени и апцистродонового теста (28,3±1,1). Достоверно снижалось количество фибриногена (2,5+0,13 г/л).

. При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза обращает на себя , внимание незначительно ускоренная агрегациопиая функция тромбоцитов с АДФ (20,1 ±0,4").

Отмечается повышение фактора Виллебранда в 1,4 раза, ХН-а зависимого фибриполиза (10,2±0,9'), ортофепантролинового теста в 2,7 раза с умеренным снижением AT III (100,1±1,2%). Таким образом, изменение данных показателей в системе гемостаза при компенсированной форме

колостаза, свидетельствует о снижении факторов внутреннего механизма свёртывания крови (VII, IX, XI, XII) и проявляется в виде гипокоагуляции, при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических. антикоагулянтов и незначительными изменениями показателей в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза.

Исследование нарушений микробиоценоза толстой кишки у данных больных выявило снижение общего количества кишечной палочки до 280,1+12,4млн (р<0,05), из них 11,3+0,4% (р<0,05) имеет слабые ферментативные свойства. Определяются лактозонегативные энтеробактерии 10,3+1,2% (р<0,05), гемолизирующая кишечная палочка 3,2±0,9% (р<0,05) и кокковые формы микробов 18,3+2,1% (р<0,05). Таким образом, в ходе исследования микроэкологического фона толстой кишки при компенсированной форме ХТКС определяется достоверное 25% снижение общего количества полноценной кишечной палочки. Изменение других показателей объёмного соотношения микробов в анализах кала выявляет увеличение количества патогенных микроорганизмов, незначительно превышающих нормальные показатели микробного спектра толстой кишки.

Выявленные специфические изменения в показателях периферической крови и гемостазе подтверждаются данными Г.И. Гончаровой с соавт. (1987), Е.М. Егорской с соавт. (1995), Я.С. Циммерман (2000) и A.B. Валышева (1997) о влиянии вышеуказанных нарушений микробиоценоза ТК на синтез кишечной палочкой ряда витаминов и регуляторов обмена веществ (витамины «С», «К», lpynnbi «В», фолиевой, никотиновой кислоты, имммуноглобулинов, интреферона, лизоцима и др).

При субкомпснсированпой форме ХТКС (п=173) в периферической крови обращает на себя внимание нарастающая анемия, характеризующаяся достоверным снижением количества эритроцитов до -3,5+0,1x10'", концентрации - гемоглобина (106,1+1,2 г/л), высокие показатели СОЭ (12,1±0,16 мм/час; р<0,05). Исследование лейкоцитарной формулы говорит не только о снижение общего количества лейкоцитов (44,1±0,61x10 ; р<0,05), но и об изменении их качественного состава, преимущественно за счёт снижения сегментоядерных нейтрофилов (51,2±0,3%; р<0,05) и лимфоцитов (28,3±0,6%; р<0,05),' с некоторым эозинофилёзом. Изучение биохимических показателей крови при субкомпенсированпой форме ХТКС выявляет снижение общего количества белка (64,5±2,1г/л; р<0,05) при достоверном повышении билирубина и ферментов крови (AJ1T, ACT и амилазы). В макроэлементам составе определяется достоверное снижение количества калия, натрия, хлоридов (р<0,01).

При исследовании системы гемостаза у данной группы больных отмечались значительные изменения. Так, в коагуляционном гемостазе

отмечалось снижение МА в АКТ (82,1±0,9%) и количества фибриногена (2,5±0,13г/л), удлинение анцистродонового теста до -30,1±0,5". Определялось удлинение АВР (58,9±0,7"), АВРП (50,7±1,2") и протромбинового времени (18,3+0,13")- Изучение тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза выявило снижение количества тромбоцитов до 245±10,1х109. Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ ускорена (19,2±0,4"), увеличен индекс тромбоцитарной активности (26,3±0,1%) и более чем в 1,6 раза возрастал фактор Виллебранда. При изучении фибринолитической системы отмечено повышение ХИ-а зависимого фибринолиза (18,2±0,9") и количества продуктов деградации фибриногена (6,5+0,5х102 г/л). Снижена активность АТ 1П до 99,3±1,7%. В результате комплексного исследования системы гемостаза у пациентов с субкомпенсированной формой ХТКС выявлена хронометрическая гипокоагуляция, обусловленная сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. При исследовании тромбоцитарпо-сосудистого звена гемостаза отмечается дезагрегационная тромбоцитопатия с эпдотелиозом и угнетением внутреннего пути фибринолиза. Это способствует возрастанию потенциала тромбообразования. Кроме того, у пациентов определяются выраженные нарушения микробиоценоза. Так, количество кишечной палочки снижается более чем в 2 раза (150,2±10,2 млн; р<0,01), 52,1±3,5% (р<0,05), при этом она имеет слабые ферментативные свойства. Значительно возрастает объёмное представительство условно-патогенных микроорганизмов: объём яактозонегативпых эитеробактерий до 21,3±1,2% (р<0,05), гемолизирующей кишечной палочки до 20,1±0,61% (р<0,05), кокковых форм до 41,1±2,3% (р<0,01), патогенных эитеробактерий до 5,4±1,5х103 (р<0,01) и грибов рода Кандида до 0,9±1,1х106 (р<0,01). Таким образом, в коде исследования показателей микробиоценоза толстой кишки у больных : субкомпенсированной формой ХТКС отмечается, продолжающееся лшжение общего количества кишечной с повышением содержания теполпоцепной кишечной палочки до 50%. При изучении патогенной микрофлоры обращает на себя внимание значительное повышение их трсдставительства на порядок, отличающийся от показателей контрольной группы. При этом определяются преимущественно коагулирующие плазму микроорганизмы (стафилоккоки, гемолизирующая кишечная палочка, -рибов рода Кандида и др.).

Проведение корреляционного анализа выявило, что дисбактериоз, сарактсрный для больных с субкомпенсированной формой ХТКС, триводит к снижению синтеза кофакторов за счёт уменьшения общего соличества полноценной кишечной палочки, что приводит к К-витамин ¡ависимой гипокоагуляции. В свою очередь, значительное повышение )бъёма патогенной микрофлоры объясняет наличие симптомов

хронической каловой интоксикации (лейкопения, эозинофилёз, диспротеинемия, гипокалиемия, дезагрегационнная тромбоцитопатия и эндотелиоз).

Наибольшие изменения в гематологических и биохимических показателях, выявлены у больных с декомпенсировашюй формой ХТКС (п=27). При исследовании красной крови определяется выраженная анемия, характеризующаяся Низким количеством эритроцитов, концентрацией гемоглобина и гематокрита, с наиболее высокими показателями СОЭ. Исследование лейкоцитарной формулы говорит о минимальных значениях общего числа лейкоцитов (3,110,39%; р<0,05) в основном за счет продолжающегося уменьшения объёмного содержания ссгмснтоядсрных псйтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, на фоне высокого содержания эозинофилов (4,1 ±0.56%; р<0,05).

При изучении биохимических показателей крови отмечается, выраженная диспротсинсмия па фоне повышенного биллирубипа и ферментов крови (АЛТ, ACT, амилазы). По сравнению с другими формами ХТКС достоверно повышается уровень мочевины до-15,1 ±0,23 м/моль (р<0,05). Продолжает снижаться концентрация электролитов крови (калий, натрий, хлориды) до наиболее низких показателей.

Изменения в системе гемостаза у больных с декомпенсированной формой ХТКС носили наиболее выраженный характер. Так, при исследовании коагуляционного звена гемостаза выявлено значительное снижение МА в АКТ до 79,2±2,1%. Отмечалось удлинение АВР АПТВ, анцистродонового теста, протромбинового и тромбинового времени. Умеренно возрастало количество фибриногена до 2,510,1 г/л. При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных с декомпенсированной формой ХТКС обращает на себя внимание снижение количества тромбоцитов до 180111,3х10ч. Возрастает индекс тромбоцитарной активности до-28,1±0,3%, агрегационная функция тромбоцитов с АДФ до -18,1Ю,4", XII-а зависимый фибринолиз до-28,210,9' и фактора Виллебранда до -181,212,3%. Продолжается активное снижение активности AT III 91,0±1,4%. Значительно повышается количество продуктов деградации фибриногена, ортофенантролиновый тест увеличен до -7,110,2x10"2 г/л. Таким образом, у больных с декомпенсированной формой ХТКС отмечается значительный дефицит факторов внутреннего и внешнего механизма свёртывания крови (К-витамин зависимых факторов II, VII, IX, X, XII). В тромбоцитарно-сосудистом гемостазе отмечается повышение тромбоцитарной активности и АДФ-агрегации с угнетением внутреннего пути фибринолиза, высоким эндотелиозом, снижением продукции AT III. Выявленные нарушения отражают склонность системы к микротромбообразованию, что подтверждается морфологическими исследованиями удалённых

препаратов ТК, где в сосудах мышечного и подслизистого слоёв определяются тромбы с различной степенью их организации.

При декомпенсированном варианте заболевания у пациентов . определяются наиболее грубые нарушения микроэкологического фона толстой кишки. В первую очередь выявляется максимальное до-12,1±5,6 млн. (р<0,01) снижение общего количества кишечной палочки. При этом основной объём её 78,3±2,1% (р<0,01) составляет кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами. Возрастает объёмное представительство условно-патогенных микроорганизмов. Так количество лактозонегативных энтсробактсрий повышено до-30,1±4,1% (р<0,01), гемолизирующей кишечной палочки до-60,4±1,7% (р<0,01), кокковых форм до-61,6±1,5 % (р<0,01). Значительно до-15,3+0,6х108.. (р<0,01) повышено абсолютное количество стафилококков, условно-патогенных энтсробактсрий до 19,1+2,5x10s (р<0,01) и грибов рода Кандида 21,1+0,5x10х (р<0,01). Исследование микроэкологического фона толстой кишки при декомпенсированпой форме ХТКС выявило отчётливое нарастание содержания микроорганизмов, обладающих признаками агрессии. При этом патогенные микроорганизмы размножаются многократно. Общее количество кишечной палочки наименьшее и она в основном имеет слабо выраженные ферментативные свойства.

Таким образом, у больных с дскомпенсированной формой ХТКС нарастают симптомы хронической каловой интоксикации. При расчёте корреляции на фоне низкого содержания неполноценной кишечной палочки определяется, значительный дефицит факторов внутреннего и внешнего механизма свёртывания крови, обусловленный К-витамип зависимыми факторами (И, VII, IX, X, XII). В периферической крови определяется выраженная анемия и лейкопения с высоким эозинофилёзом, при этом СОЭ наибольшая. В биохимических показателях нарастает диспротеинемия, повышение биллирубина, AJIT, ACT, амилазы, мочевины, снижается концентрация электролитов крови (калий, натрий, хлориды). Продолжающееся всасывание токсинов приводит к значительному повышению тромбоцитарной активности, АДФ-агрегации, с глубоким угнетением фибринолиза и высоким эндотелиозом, что приводит к региональному микротромбообразованию. Наличие микроциркуляторных тромбозов приводит к ухудшению питания стенки толстой кишки, возможно и приводит к вторичному дисганглиозу, усугубляет нормальную перистальтику и способствует прогрессированию данного заболевания.

На основании клинической классификации у 103 больных с компенсированной формой ХТКС, подтверждённой жалобами, клиническими проявлениями, лабораторными исследованиями, данными инструментальных методов, проводились следующие консервативные мероприятия, включающие:

1. Назначение диеты с высоким содержанием клетчатки.

2. Проведение физиолечения с электростимуляцией кишечной перистальтики, озвучиванием, электрофорез с Ю.

3. Массаж передней брюшной стенки осуществлялся по общепринятой методике. Глубокий массаж толстой кишки осуществлялся по предложенной нами оригинальной методике (рац. предложение.№486 от 05.01.1997).

4. Назначали комплекс ЛФК, направленный на стимуляцию мышц промежности и усиление кровообращения в малом тазу.

5. Проводили курс иглоукалывания: у детей младшей возрастной группы (раннее детство 2-3 года, первое детство: 4-7 лет) применялась аккупунктура при помощи микроигл (рац. предложения № 410 от 1.09.1994; № 416 от 22.12.1995). У детей старшей возрастной группы (второе детство: 8-12 лет, подростки: 13-16 лет) и взрослых (юноши: 17-21 год, первый зрелый возраст: 22-35 лет) проводилась традиционная корпоральная аккупунктура (рац. предложения № 405 от 1.09.1994; № 532 от 22.03.1999).

6. Медикаментозное лечение проводилось комплексно, с учётом динамики изменения анализов крови (развёрнутый, биохимический, гемостаз) по предложенной методике (рац. предложения № 534 от 22.03.1999). Применялись препараты улучшающие функцию печени и способствующие восстановлению показателей гемостаза (рац. предложение № 543 от 22.03.1999), нормализующие микроэкологическИй фон: толстой кишки: «бактисуптил», «бифидумбактерин» в возрастной дозировке, с длительностью не менее 2 месяцев с момента постановки диагноза.

Эффективность лечения консервативной формы ХТКС после первого курса составила 72,8% больных (п=75), второго курса 95,1% (п=28) и третьего курса 100% (п=5).

Проведение консервативной терапии • у больных с субкомпснсированной формой ХТКС принципиально не отличалось от лечения больных с компенсированной формой заболевания и включало все основные компоненты: диету, физиолечение, '■ массаж, ЛФК. К особенностям лечебного комплекса у этой группы больных можно отнести следующее:

1. В группе больных детей младшего возраста применялись микроиглы постоянного ношения, с усиленным эффектом они (рац. предложение № 418 от 22.12.1995). У детей старшей возрастной группы и' взрослых (второе детство, подростки, юноши и первый зрелый возраст) дополнительно к проведению корпоральной аккулунктуры, для усиления эффекта ставились микроиглы длительного ношения в течении 5-7 суток (рац.

предложение № 404 от 01.09.1994, рад. предложение № 529 от 22.03.1999).

2, В комплексном медикаментозном лечении, направленном на улучшение функции печени, восстановление показателей гемостаза (рац. предложения № 542, 544 и 550 от 22.03.1999), проводилась антиоксидантная терапия включающая поливитамины и витамин «С», в том числе витамины РР, Е, К, А в возрастной дозировке. Кроме того, больным показано проведение деконтаменации антибиотиками, комбинация которых определялась в бактериологической лаборатории по наибольшей чувствительности к микробной флоре. После проведённой деконтаменации в течение 5-7 дней, для восстановления микроэкологического фона толстой кишки применялся «бактисуптил» и «бифидумбактерин» в возрастной дозировке.- Лечение бакпрспаратами проводится не менее 2-3 месяцев с момента постановки диагноза с последующим контролем при повторной госпитализации. .

Таким образом, в ходе проведённого исследования разработана схема консервативного лечения, позволяющая добиться хороших результатов при лечении ХТКС. В ходе лечения у пациентов с субкомпенсированной формой ХТКС (п=173), после проведения первого курса консервативной хороший эффект отмечался у 58,3% больных (п=Ю1). В возрастном аспекте наибольшая эффективность от проведённого лечения в данной группе отмечена у больных детей первого детства (4-7 лет) у 83,3% (п~40) и второго детства (8-12 лет) у 86,6% (п=26), с равномерным распределением в остальных возрастных группах. После второго курса положительный клинический эффект получен у 71 больного (41,0%), среди которых основную массу больных составили подростки 26,7% (п=19), юноши 22,5% (п=16) и взрослых 29,5% (п^21). Третий и четвёртые курсы лечения были необходимы у 4,6 % (п=8) пациентов.

Лечение больных с декомпенсированной формой ХТКС характеризуется мпогоэтаппостью и особой настойчивостью и разделяется на 2 этапа:

I-этан проведение полного комплекса консервативных мероприятий с целью восстановления пропульсивпой функции толстой кишки. Обязательным условием лечения является его неоднократное повторение. Добиться стойкого эффекта от лечения нередко удаётся путём 4-5 кратного повторения терапевтического курса. Такой подход позволяет очень взвешенно подходить к отбору больных на оперативное лечение.

Н-этап заключается в непосредственной предоперационной подготовке больных с декомпенсированной формой ХТКС, направленный на снижение числа возможных послеоперационных осложнений.

Так 25 больным с декомпенсированной формой ХТКС у которых неоднократно проводимое до 5 раз в год и более консервативное лечение, б.ыло неэффективным, было предложено плановое оперативное лечение. Показаниями для операции (Г.И. Воробьёв и К.Н. Саламов 1991; А.И. Лёнюшкина 1976,1999; С.И. Ачкасова и К.Н. Саламова 2000), как и вышеуказанные авторы мы считали: отсутствие самостоятельного стула; прогрессирующее ухудшение состояния, пациента; нарастание явлений хронической толстокишечной непроходимости; безуспешность неоднократных курсов консервативной терапии; наличие значительного удлинения и расширение отделов толстой кишки, характеризующиеся как «мегаколон» и «долихомегаколон»; «медленно-транзиторный» характер перистальтики с явлениями левостороннего, правостороннего стаза или трансверзостаза.

Проведение интенсивной предоперационной подготовки больных с декомпенсированной формой ХТКС (п=?25) позволяет улучшить состояние гомеостаза больного до операции, способствует сокращению до минимума последующих послеоперационных осложнений. Её компонентами являются:

1. Диета непосредственно перед оперативным лечением должна содержать высокобелковую пищу легко усвояемую, с низким содержанием шлаков. Данным требованиям соответствуют соссодержащие продукты, имеющие высокое содержание легкоусвояемого растительного белка.

2. Физиолечение, ЛФК, массаж .толстой кишки, иглорефлексотерапия и медикаментозное лечение направленное па усиление перистальтики. ...

3. Улучшение функционального состояния печени достигается назначением витаминов группы В, С, РР, А, а также гснатопротскторов эссснциалс, карсил, ЛИВ-52/

4. Проводилась инфузионная и дсзинтоксикационная терапия, в зависимости от степени нарушения клинических анализов: солевые растворы, глюкоза, гемодез и др. С целью коррекции полемических нарушений и белкового обмена проводилось инфузионное переливание 10% альбумина и кристаллических аминокислот (нолиамин, алызезин, лев амин и др.) и плазмы по показаниям.

5. В зависимости от тяжести анемии и показателей красной крови проводилось дробное переливание одногруппной эритроцитарной массы.

6. В обязательном порядке в предоперационную подготовку за 2-3 недели до операции включалась антиоксидантная терапия (рац. предложение №547 от 22.03.1999),' состоящая из комплекса витаминов А (маслянный раствор 3,44% 5000 Ед в сутки), Е (50-

100 мг в виде 5% р-ра по 2-4 мл внутримышечно), С (в дозах 0,51,0 гр. в сутки).

! 7. Проводилась коррекция выявленных изменений в системе гемостаза (рац. предложение №541 и №548 от 22.03.1999) В, зависимости от степени нарушения, назначались дезагреганты (трёнтал, кавинтон, курантил) в возрастной дозировке. Для улучшения реалогических свойств крови, проводилось внутривенное переливание реополиглюкина. Назначались прямые антикоагулянты гепарин в дозе 150 Ед. на 1кг массы тела в сутки с обязательным контролем. Однако наиболее удобны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 100-150 Ед. на кг массы тела в сутки не более 3 тыс.ед.) назначение которых.не требуют систематического контроля: за гемостазом. При диагностике фибринолиза проводилось назначение ингибиторов (контрикал, гордокс в возрастной дро шровке)..

8. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на толстой кишке проводилось восстановление нормального микроэкологического фона, декоитаменация антибиотиками, вид которых определялся по наибольшей чувствительности к микробной флоре. После проведённой в течение 5-7 дней такой терапии восстанавливался нормальный микроэкологический фон толстой кишки бакпрепаратами («бактисуптил» или «бифидумбактсрин») высокими дозировками, до 10-15 доз на приём в течение 7-14 дней.

Это позволяет в короткие сроки (7-14 дней) подготовить пациента к сложному оперативному вмешательству.

При наложении толсто-толстокишечных анастомозов нами разработан «адаптационный кишечный шов» па толстой кишке (патент № 213265 от 10.07.1999). В эксперименте проведено сравнительное изучение предложенного «адаптационного кишечного шва» и шва В.П. Матешука (1945), который являлся контрольным. В предлагаемом шве поставленная цель достигается тем, что края раны прошивают одной лигатурой с двумя иглами на концах, последовательно, сначала серозную и мышечные оболочки, затем производится перекрест, после чего прошивается подслизистая и слизистая, оболочки (рис.1). Создание оптимальных условий для заживления достигается путём поочерёдного сопоставления однородных слоев стенки органа при первом узле, снаружи внутрь от «чистого» к «грязному» с восстановлением исходных величин .тканевого давления путём сохранения сосудов мышечной и подслизистой оболочки. Принципиальное отличие предлагаемой методики заключается.в том, что строгая адаптация оболочек стеики, прочность, герметичность, минимальная травма краёв достигается прошиванием одной лигатурой однорядно, обеспечивает достаточную прочность, герметичность и

гемостатичность. Проведение сравнительного анализа двух видов кишечных швов выявило, что предложенный нами «адаптационный кишечный шов» не приводит к каким либо существенным изменениям в стенке органа.

Анализ результатов оперативного лечения ХТКС у детей проведён у 11 детей в возрасте от 8 до 16 лет (3-второе детство 8-12 легг; 8-подростковый возраст 13-16 лет).

Проводилось оперативное лечение по Р. Боауе (1966) в модификации А.И. Лёнюшкина (1976). После проведения срединной лапаратомии проводилась ревизии брюшной полости. Методика определения уровня резекции изменённой;части толстой кишки была следующей: при помощи ректалыю заведённого катетера в её просвет вводился. 10% раствор желатина. По мере заполнения полости кишки, проводилась оценка ультразвуковой картины стенки органа мультичастотным линейным датчиком частотой 9,5-11,0 МгЦ на аппарате «Logiq-700» (приоритет РФ № 2000122800 от 05.09. 2000). Оценивалась толщина каждого из слоев и стенки в целом, определялась степень эхогенности структуры (гипо-, гипер- и нормоэхогенные) и особенности архитектонике каждого из слоёв по протяжению толстой кишки. После проведения ультразвуковой диагностики стенки ТК и определения толщины серозной, подслизистой и мышечной оболочек от слепой кишки до патологически изменённой её части (чаще сигмовидная и нисходящая ободочная кишка), (приоритет РФ № 2000122795 от 7.09. 2000). Так, толщина стенки .возрастает в 1,4 раза и достигает 5,5±0,4 мм (р<0,01), по сравнению с нормой (рис.2). При послойном изучении обращает на себя внимание более чем в 2,0 раза увеличение толщины серозной оболочки до-0,65±0,15 мм (р<0,01) и подслизистой до-2,52±0,2 мм (р<0,01). В то же время происходит уменьшение толщины мышечной оболочки более чем в 2,1 раза 0,91±(),3 (р<0,01). Определяется граница между патологически измененным участком и нормой для каждого из отделов ТК, выявленной на основе морфомстричсских измерений в разных возрастных группах.

По мере приближения указанных показателей к нормальным лигатурой отмечался уровень предполагаемой резекции. Для уточнения правильности границы резекции проводилась оценка изменённого и нормального отдела толстой кишки интраоперационно при помощи тканевого давления (положительное решение №99116159 от 05.08.1999). Таким образом, проведённая комплексная оценка уровня резекции позволила провести удаление действительно изменённой части толстой кишки. После чего выполнялись следующие этапы операции И. Боауе (1966) в модификации А.И. Лёнюшкина (1976).

При проведении анализа отдалённых результатов оперативного лечения в 81,8% (п=9) оценен как «хороший» с полным восстановлением функции ТК и регулярностью стула 1 раз в сутки. У 2 больных (18,2%) результат

оценивался как «удовлетворительный»: происходило восстановление функции толстой кишки, но стул был не реже 1 раз в двое суток самостоятельный и без применения слабительных средств.

Рис. 1. Схема наложения предлагаемого «адаптационного кишечного

шва».

А. Б.

Рис. 2. Эхограмма стенки толстой кишки (А-стенка толстой кишки в норме; Б-патологически измененная стенка толстой кишки) больная М. 11 лет. Мультичастотный линейный датчик 9,5 МГц, аппарат «1^1ц-700»),

Оперативное лечения ХТКС у взрослых проведено у 14 (56,0%) пациентов в возрасте от 17 до 35 лет.

После проведения срединной лапаратомии проводилась ревизия брюшной полости и толстой кишки. Объём резекции ТК определялся интраоперационно с учётом дооперационной ирригографии визуальных данных, полученных во время ревизии брюшной полости и толстой кишки, а также на основе УЗИ картины при интраоперационной оценке глубины распространённости склеротических изменений стенки органа. Это реализовывалось следующим образом. В полость кишки при помощи катетера трансректально вводился 10% раствор желатина, по мере заполнения полости кишки проводилась оценка ультразвуковой картины стенки органа мультичастотным линейным датчиком частотой 9,5-11.0 МгЦ на аппарате «1^1я-700». Оценивалась толщина каждого из слоёв и стенки в целом, определялась степень эхогенности структуры (гипо-, гипер- и нормоэхогенные) и особенности архитектоники каждого из слоёв по протяжению толстой кишки. После проведения ультразвуковой диагностики стенки ТК по всей её длине определяется граница между патологически измененным участком и нормой для каждого из отделов ТК на основе морфометрических исследований, граница участка отмечалась лигатурой.

После определения границы изменённой части толстой кишки проводилась мобилизация фрагмента и резекция с наложением прямого анастомоза конец в конец, правильность наложения которого контролировалась УЗИ интраоперационно (приоритет РФ № 2000128230 от 13.11.2000). При невозможности наложения аппаратного анастомоза проводилось наложения ручного анастомоза с использованием предложенного «адаптационного кишечного шва». Операция заканчивалась орошением брюшной полости растворами антисептиков и дренированием.

Оперативное лечение декомпенсированных форм ХТКС проведено у 14 пациентов в возрасте от 17 до 35 лет (6-юношеский возраст, 8-первый зрелый возраст). Четверо больных (16,6%) оперированы в экстренном порядке, с явлениями острой кишечной непроходимости, на первом этапе накладывалась стома, с последующей радикальной операцией. В плановом порядке оперировано 10 пациентов (40%). Левосторонняя гемиколэктомия выполнена у 9 пациентов (64,2%), а субтотальная колэктомия у-5(35,8%).

В раннем послеоперационном периоде у одной больной (7,1%) отмечалось внутрибрюшнос кровотечение, которое потребовало повторной лапаротомии. Других осложнений не было. При проведении анализа отдалённых результатов оперативного лечения у взрослых больных в 78,5% (п=11) он оценивался как «хороший» с полным восстановлением функции ТК и регулярным стулом 1 раз в сутки. У 3 больных (21,5%) результат оценивался как «удовлетворительный»: значительных изменений

показателей крови и нарушения микробиоценоза не выявлено, стул не реже 1 раз в двое суток, самостоятельный, без применения слабительных средств. При проведении ирригографии через 9 месяцев после операции дефектов заполнения не выявлено, низведённая часть ТК не расширена, явлений замедления транзита не отмечается. Результат оперативного лечения оценивался как «хороший».

Таким образом, в результате исследований дана оценка патогенетической значимости мышечно-стромальных элементов стенки толстой кишки в формировании ХТКС у пациентов разных возрастных периодов, морфометрически оценена динамика изменчивости возрастной нормы толстокишечной стенки, определено значение нарушений в.системе гемостаза и микроциркуляции в развитии декомпенсированных форм заболевания. Разработан и внедрён в практику метод интраоперационной оценки (ультразвуковое сканирование) патологически изменённых зон органа, позволяющий индивидуализировать объём радикального оперативного вмешательства, оптимизировать результаты консервативного и хирургического лечения ХТКС.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических и оперативных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с ХТКС.

ВЫВОДЫ.

1. Толстая кишка человека в различные возрастные периоды имеет три основных анатомических варианта («Л», «М» и «П»), Все три варианта толстой кишки начинают определяться с периода первого детства и стабильно представлены к подростковому возрасту (13-16 лет). При этом период роста толстой кишки характеризуется неравномерностью как по отделам органа, так и по качественным и количественным соотношениям между элементами соединительнотканного остова и гладкомышечными клетками стенки толстой кишки. В период максимальной дифференцировки основных анатомических вариантов органа (подростковый возраст) их морфоструктурные особенности достоверно различимы. Для «Л»- формы толстой кишки характерно повышенное на 15-20% (р<0,05), в сравнении с «П»-формой органа, содержание эластических волокон и на 16-23%( р<0,05) гладкомышечных клеток, что позволяет отнести её к «мышечному» варианту строения стенки органа. Для «М»-формы толстой кишки в этот период характерно повышенное на 20-25% (р<0,05), в сравнении с «П»-формой органа, содержание коллагеновых волокон, на фоне снижения на 25-30% (р<0,05) эластических волокон, а также минимальное содержание гладкомышечных клеток (8,0-9,0% меньше чем у «11»-формы), при высокой концентрации (выше на 12-17% чем у «П»-формы). Это позволяет отнести данную анатомическую форму толстой

кишки по особенностям морфологического строения к «стромальному» типу.

2: При ультразвуковом исследовании стенки толстой кишки визуализируется 5 оболочек органа (серозная, мышечная, подслизистая, мышечная пластинка слизистой, слизистая), имеющие характерные признаки, соответствующие их морфологическому строению. Серозная, подслизистая и слизистая оболочки имеют гиперэхогенную структуру. Мышечная оболочка и мышечная пластика слизистой по своей структуре гипоэхогенны. Выполнение ультразвукового исследования стенки толстой кишки по протяжению органа выявило прямую корреляцию между данными ультразвукового ' сканирования' 'и морфологическим строением, что позволяет оперативно судить о структуре стенки органа, как в условиях нормы, так и при развитии патологического процесса.

3. Изучение соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры у больных с ХТКС (резецированных препаратов) выявило наличие выраженных склеротических процессов в стенке органа, характеризующихся высокой концентрацией коллагеновых волокон в серозной, подслизистой и даже в мышечной оболочке стенки органа. Наибольшие изменения определяются в мышечной оболочке удалённых отделов, где концентрация гладкомышечных клеток не превышает 20%, а количество коллагеновых и ретикулярных волокон составляет более 50%. Наиболее близким к вышеуказанной патологии, по морфологическому строению, является «стромальнай» тип, «М»-формы кишки. Пациентов с данной формой толстой кишки выявляемой в клинике при ирригоскопии, можно отнести к группе риска по ХТКС.

4. У больных с ХТКС отмечается дефицит факторов внутреннего и внешнего механизма свёртывания крови (К-витаминзависимых факторов II, VII, X, XII). В тромбоцитарно-сосудистом гемостазе отмечается повышение тромбоцитарной активности АДФ агрегации с угнетением внутреннего пути фибринолиза с высоким эндотелиозом, снижением антитромбина-Ш. Выявленные изменения свидетельствуют о развитии регионального микротромбообразования, что

' подтверждается морфологическими исследованиями резецированных при декомпенснрованных формах ХТКС, препаратов толстой кишки.

5. Исследование «микробиологического пейзажа» толстой кишки при ХТКС выявило достоверное нарастание количества микроорганизмов, обладающих признаками аггрессии: гемолизирующей кишечной палочки, стафиллококов, грибов и др. При этом патогенные микроорганизмы размножаются многократно, на фоне достоверного снижения общего количества кишечной палочки, с возрастанием внутри её вида удельного веса микробов со слабовыраженными ферментативными свойствами. Данные изменения микрофлоры толстой

кишки происходят на фоне развития признаков хронического воспаления в . её стенке и нарушения кровотока по типу «микроциркуляторных тромбозов» в мышечном и подслизистом слоях.

6. Разработанный комплекс терапевтических мероприятий включающих диету, ЛФК, физиотерапевтические методы стимуляции перистальтики толстой кишки, медикаментозную коррекцию гом'еостаза (гемостаза и других показателей), а также восстановление микрофлоры толстой кишки, позволяет добиться положительного эффекта у пациентов с

; ХТКС в стадии компенсации при первичном лечении-у 72,8%, при повторном курсе-у 95,1%. У больных в стадии субкомпенсации при первичном применении-у 58,3%, при многократном (4-5 раз в год)-у 95,4%.

7. Объём резекции толстой кишки при декомпенсированной форме ХТКС напрямую зависит от глубины и распространённости склеротических изменений в стенке органа, оценить которые можно при интраоперационном ультразвуковом исследовании толстой кишки на протяжении. Установлено полное соответствие данных ультразвукового сканирования патоморфологичсской картине распространённости фиброза.

8. Создание оптимальных условий для заживления раны толстой кишки достигается путём наложения «адаптационного кишечного шва», позволяющего сопоставить однородные слои стенки органа в направлении «снаружи внутрь» или от «чистого» к «грязному». Шов обеспечивает гемостатичность, герметичность и прочность выполненного толстокишечпого анастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

!. Разработанный способ определения формы толстой кишки, формы живота и типа телосложения позволяет распознавать состояние стенки толстой кишки и формировать группы риска больных с ХТКС.

2. Критическими соотношениями гладкой мускулатуры и соединительной ткани в мышечной оболочке толстой кишки, при которых развиваются клинически значимые формы толстокишечпого стаза, требующие оперативного лечения является концентрация ГМК 20% и КВ и РВ 50%.

3. В комплекс терапевтических мероприятий при лечении компенсированных, субкомпепсированпых и предоперационной подготовки декоМпепсированпых форм ХТКС наряду с диетой, ЛФК, физиолечением, иглоукалыванием медикоментозным лечением должна проводиться обязательная коррекция нарушений в системе гемостаза и микробиоценоза толстой кишки.

4. Объём резекции толстой кишки при декомпенсированной форме ХТКС напрямую зависит от глубины и распространённости склеротических изменений в стенке органа, оценить которые можно по разнице ТД в стенке кишки и интраоперационным

• ультразвуковым исследованием при этом в изменённой части органа отмечается увеличение толщины серозной и подслизистой оболочек, уменьшение толщины мышечной оболочки с наличием в последней гиперэхогенных включений.

5. Резекция изменённой части толстой кишки при декомпенсированной форме ХТКС у взрослых при невозможности наложения аппаратного анастомоза может быть закончена наложением ручного анастомоза с применением «адаптационного кишечного шва».

6. При удалении культи толстой кишки у детей с декомпенсированной формой ХТКС при операции F. Soave (1966) в модификации А.И. Лёнюшкина (1976), возможно создание анастомоза с наложением «адаптационного кишечного шва».

• Выражаю признательность заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии доктору медицинских наук, профессору П.А. Самотёсову за помощь в выполнении работы.

• Благодарю заведующего лабораторией морфологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН доктора медицинских наук, профессора Н.С. Горбунова за помощь в выполнении работы.

СПИСОК РАБОТ ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Киргизов И.В., Самотссов П.А., Макаров А.К., Зализняк И!А., Ефремов С.Н. Способ фиксации полых органов при приготовлении гистологических препаратов // Бюллетень «Описание изобретений».-1991.-№12.-С. 165-166.

2. Киргизов И,В., Горбунов Н.С. Тканевое давление в толстой кишке и факторы его определяющие // Морфология.- 1993,- № 10,- С. 110.

3. Киргизов И.В. Онтогенетические особенности морфометричсских показателей толстой кишки у детей раннего возраста // «Памяти Я.Д. Витебского»: Сб. научн. трудов- Курган, 1995.- С. 74-76.

4. Горбунов Н.С., Киргизов И.В. Влияние передней брюшной стенки на морфогенез понеречно-ободочной кишки // Морфология.- 1996.- №2.-С.59.

5. Сухоруков A.M., Киргизов И.В., Горбунов Н.С. Особенности строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки человека // Сибирский медицинский журнал.- 1997.-№ 3,- С. 27-30.

6. Киргизов И.В., Бурлаков A.B., Лебедев H.H. К вопросу о комплексном консервативном лечении хронических запоров у детей

//«Современные вопросы функциональной анатомии и хирургической патологии»: Сб. научн. трудов,- Красноярск, 1997,- С. 79.

7. Киргизов И.В., Лебедев H.H., Сипкин Д.Н. Некоторые особенности морфометрических показателей толстой кишки у детей раннего возраста // «25 лет кафедре детской хирургии»: Сб. научн. труд о в. -Красноярск, 1997,- С. 64.

8. Киргизов И.В., Лебедев H.H., Сипкин Д.Н. Некоторые особенности строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки // «25 лет кафедре детской хирургии»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 1997.- С. 65-66.

9. Киргизов И.В., Сипкин Д.Н., Лебедев H.H. Комплексное консервативное лечение энкопрезов у детей // «25 лет кафедре детской хирургии»: Сб. научн. трудов,- Красноярск, 1997.- С- 94.

10.Киргизов И.В., Лебедев H.H., Сипкин Д.Н. Комплексное консервативное лечение хронических запоров у детей // «25 лет кафедре детской хирургии»: Сб. научн. трудов,- Красноярск, 1997.-С. 95-96.

11.Киргизов И.В., Лебедев H.H. К вопросу о консервативном лечении хронических запоров у детей // «40 лет ГКБ Кч 20»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 1998,- С. 84-85.

12.Киргизов И.В., Сипкин Д.Н. Некоторые вопросы консервативного лечения энкопрезов у детей // «40.лет ГКБ № 20»: Сб. научн. трудов-Краспоярск, 1998.- С. 92-93.

13.Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Сухоруков A.M., Нифантьев O.E. Способ наложения адаптационного кишечного шва // Бюллетень «Описание изобретений».-1999,- №19.- С. 194-195.

14.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударсв В.А., Сипкин Д.Н. Нарушение микроциркуляции при хронических запорах у детей в стадии декомпенсации // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции.- Иркутск, 1999,- С. 371372.

15.Сипкин Д.Н., Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударсв В. А. Влияние изменения микробиоцепоза толстой кишки на изменение системы гемостаза у детей // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции.- Иркутск, 1999,- С. 372373.

16.Дударсв В.А., Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Сипкин Д.Н. Особенности изменения системы гемостаза у больных детей с хроническими запорами // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции,- Иркутск, 1999.- С. 374375.

17.Сухоруков A.M., Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Сипкин Д.Н. К вопросам о строении опорно-сократительного комплекса толстой кишки у детей // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции.- Иркутск, 1999.- С. 375376.

18.Бортникова Н.П., Киргизов И.В., Буслов Г.А., Сипкин Д.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции.-Иркутск, 1999,- С. 377-378.

19.Киргизов И.В., Бортников Н.П., Буслов Г. А., Сипкин Д.Н. Комплексное консервативное лечение энкопреза у детей // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции.- Иркутск, 1999.- С. 378-379.

20.Самсонюк В.Г., Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С. Особенности строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки у людей старших возрастов // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции,- Иркутск, 1999.- С. 499-500.

21.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., Самсонюк В.Г. Морфологические особенности строения опорпо-сократителыгого комплекса толстой кишки взрослого человека // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы IV Всероссийской конференции,- Иркутск, 1999,- С. 508-510.

22.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А., Сипкин Д.Н. Изменения гемостаза как фактор риска развития инфекдионно-токсичсского шока у детей с декомпснсированной формой колостаза // Материалы VI конгресса педиатров России,- Москва, 2000.- С. 139.

23.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Сухоруков А.М Морфологическая предрасположенность хронических запоров у детей // Детская гастроэнтерология Сибири.- Выпуск IV,- Новосибирск, 2000.- С. 101105.

24.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А., Захарчепко A.A., Самсонюк В.Г. Изменения гемостаза у больных с дскомпенсироваппой формой колостаза как фактор риска развития ДВС-синдрома при острой кишечной непроходимости // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов,- Волгоград, 2000,- С. 175.

25.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Сухоруков A.M. Конституциональные особенности системы гемостаза у людей с хроническими запорами // «Хроническое воспаление»:. Материалы И-го Всероссийского симпозиума,- Новосибирск, 2000,- С. 111.

26.Kirgizov I.V., Suhorukov A.M., Dyornicov D.S. Way imposing of an adaptive intestinal juncture // Proc. XXXII World Congress of the International College of Surgeons.- Singapore, 2000,- P. 20.

27.Kirgizov I.V., Mashukova E.A. The change of the blood stasis system as a risk factor of the development of an infectious-toxic shock in children with decompesated form of colostasis // Proc. XXXII World Congress of the Internationa] College of Surgeons.- Singapore, 2000.- P. 23.

28.Kirgizov I.V., Suhorukov A.M., Dudarev V.A. New approaches to the treatment of chronic constipation // Proc. XXXII World Congress of the International College of Surgeons.- Singapore, 2000.- P. 17.

29.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов H.C. К вопросу о причинах нарушения моторной функции толстой кишки при хронических запорах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии,- 2000,- №10-11.- С. 26-28.

30.Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Горбунов Н.С., Зализняк Н.С. Способ фиксации полых органов для гистологического исследования // «Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и крайнего Севера»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 2000.-С. 49-50.

31.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., Самотёсов П.А. Способ наложения адаптационного кишечного шва в эксперименте // «Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и крайнего Севера»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 2000.-С. 50-51.

32.Киргизов И.В., Дударев В.А., Сипкин Д.Н. Изменения иммунного статуса у детей с хроническими запорами и дисбактериозом // «Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и крайнего Севера»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 2000.- С. 51-52.

33.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А., Сипкин Д.Н., Самсонюк В.Г. Новые подходы к лечению хронических запоров // «Этно-экологические аспекты здоровья и патологии населения Сибири и крайнего Севера»: Сб. научн. трудов.- Красноярск, 2000.-С. 97-98.

34.Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Мишанин М.Н. К вопросу об изучении форм живота // Вестник Сибирского-Дальневосточного отделения РАЕН.- Выпуск 2,- Красноярск, 2000.-С. 132-138.

35.Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Сухоруков A.M., Дворников Д.С. Способ наложения адаптационного кишечного шва // Сибирский медицинский журнал - 2000.- №4.- С. 44-47.

36.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., Захарченко А.А. Особенности строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки при толстокишечных стазах // Проблемы колопроктологии,- выпуск 17.- Москва, 2000 - С. 500-504.

37.Сухоруков A.M., Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Самсонюк В.Г. Морфологическая предрасположенность хронических

толстокишечных стазов у взрослых // Проблемы колопроктологии,-■ выпуск 17,- Москва, 2000,- С. 537-541.

38.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев. В.А., Дворников ,Д.С. Нарушение микроциркуляции у детей при хронических толстокишечных стазах // Проблемы колопроктологии,- выпуск П.Москва, 2000,-С. 579-583.

39.Kirgizov I.V., Suhorukoy A.M., Dudarev V.A., Sipkin D.N. The Peculiar Features of Changing the Hemostasis in Children With Chronic Constipation // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis.- 2001.- Vol. 7,-№1.-P. 1-5.

40.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А. Изменения системы гемостаза при дисбактериозе у детей с хроническими запорами // Сибирский Медицинский журнал.- 2001.- №1.- С. 47-50.

41.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С. Морфологические предпосылки формирования хронических запоров у детей // Детская хирургия.-2001,-№2,-С. 39-42.

42.Киргизов И.В., Истомин А.А., Дворников Д.С., Дударев В.А. Применение адаптационного кишечного шва в ветеринарии // Материалы IX Международного Ветеринарного Конгресса,- Москва, 2001,- С. 283-284.

43.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Истомин А.А., Дворников Д.С. Способ лечения хронических запоров у животных пожилого возраста лапароскопическим методом // Материалы IX'' Международного Ветеринарного Конгресса,- Москва, 2001.- С. 285-286.

44.Kirgizov I.V., Dudarev V.A., Krasovskaya V.P., Sipkin D.N., Mashukova E.A. The immune status children with chronic constipation // Proc. IV European Congress Pediatric Surgery.- Hungary.- Budapest, 2001,- P.439.

45.Kirgizov I.V., Suhorukov A.M., Jestovskaya S.I., Gorbunov N.S. Determination of rcscction level of the large intestine in decompensated forms of the chronic large intestine stasis in children with the help of ultrasound examination // Proc. IV European Congress Pediatric Surgery.-Hungary.- Budapest, 2001.- P. 440.

46.Kirgizov I.V., Suhorukov A.M., Dvornicov D.S., Istomin A.A. The changes in the hemostasis system and microbiocenosis impourments in children with chronic large intestine stasis // Proc. IV European Congress Pediatric Surgery.- Hungary.- Budapest, 2001.- P. 441.

47.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Комиссаров С.В. Конституция соединительной ткани и выбор кишечного шва // «Этпо-экологическис особенности факторов в патологии пищеварения»: Сб.

. научи, трудов.- Красноярск, 2001,- С. 202-203.

48.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Комиссаров С.В. Конституция соединительной ткани и хронические запоры // «Этно-экологические

особенности факторов в патологии пищеварения»: Сб. научн. трудов,- Красноярск, 2001,- С. 200-201.

49.Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Комиссаров C.B., Сухоруков A.M. Конституция соединительной ткани и дивертикулярная болезнь // «Этно-экологические особенности факторов в патологии пищеварения»: Сб. научн. трудов,- Красноярск, 2001.- С. 206-207.

50.Киргизов И.В., Самотссов П.А., Горбунов Н.С., Дворников Д.С. Применение адаптационного кишечного шва в эксперименте // «Современные проблемы механического кишечного шва»: Сб. научн. трудов - Челябинск, 2001,- С. 23.

51.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Истомин A.A. Влияние натяжения нитей шва на заживление раны стенки толстой кишки // «Современные проблемы механического кишечного шва»: Сб. научн. трудов,- Челябинск, 2001.- С. 24.

52.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Дворников Д.С., Мишанин М.Н. Влияние степени натяжения нитей шва на активность ферментов в области операционной раны // «Современные проблемы механического кишечного шва»: Сб. научи, трудов,- Челябинск, 2001 .-С. 25.

■53,Киргизов И.В., Дударев В.А., Сухоруков A.M. Изменение системы гемостаза у детей при хронических запорах // Детская хирургия.-'2001,-№4,-С. 31-34.

54.Сухоруков A.M., Киргизов И.В., Горбунов Н.С. Особенности строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки у людей старших возрастов // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, кол о проктологи и,- 2001.- № 3.- С. 47-52. - ■

55.Kirgizov I.V., Suhorukov A.M., Dudarev V.A., Istomin A.A. Hemostasis in children with dysbacteriosis in chronic constipation // Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis.- 2001Vol. 7, №4,- P. 335-339.

56.Киргизов И.В., Горбунов H.С., Сухоруков A.M., Мишанин M.H., Комиссаров C.B. Морфологические предпосылки к формированию хронического толстокишечного стаза // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции.-Ростов-на-Дону, 2001,-С. 191-192.

57.Киргизов И.В., Дударев В.А., Сухоруков A.M., Ивченко А.Г. Динамика изменений в системе гемостаза у больных с хроническим толстокишечным стазом и коррекция выявленных нарушений // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции,- Ростов-па-Дону, 2001.- С. 192.

58.Киргизов И.В., Дударев В.А., Сухоруков A.M., Сипкин Д.И., Солянников С.А. Взаимосвязь нарушения микробиоценоза толстой кишки и системы ' гемостаза у больных с хроническим

толстокишечным стазом // Актуальные проблемы колопроктологии:

. Материалы V Всероссийской конференции.- Ростов-на-Дону, 2001.-С. 192-193. '

59.Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Сухоруков A.M., Жестовская С.И., Дворников Д.С. Интраоперационное определение уровня резекции толстой кишки при декомпенсированных формах хронического толстокишечного стаза при помощи ультразвукового исследования // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции.- Ростов-на-Дону, 2001,- С. 193.

60.Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Солянников С.А., Дворников Д.С., Каштанов М.А. ДВС-синдром при острой кишечной непроходимости как фактор риска развития его, при изменениях в системе гемостаза у больных с хроническим толстокишечным стазом // Актуальные

. . проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции - Ростов-на-Дону, 2001.- С. 201.

6Í.Киргизов И.В., Дударев В.А., Сипкип Д.Н., Горя A.A. Изменения в системе гемостаза у детей с декомпенсироваггной формой колостаза, как фактор риска развития инфекциопио-токсического шока // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции.- Ростов-на-Дону, 2001 - С. 220.

62.Киргизов И.В., Дударев В.А., Сипкин Д.Н., Кобаненко И.В., Комиссаров C.B. Нарушение иммунного статуса у детей с различной формой хронического толстокишечного стаза // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции.-. Ростов-на-Дону, 2001,- С. 220.

63.Дударсв В.А., Киргизов И.В., Кулигина A.B., Машукова Е.А. Иммунный дисбаланс у детей с хроническим толстокишечиым стазом при нарушении микробиоценоза // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции,-Ростов-па-Допу, 2001.- С. 221.

64.Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Комиссаров C.B. Пространственное расположение толстой кишки в брюшной полости // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции,- Ростов-на-Допу, 2001 - С. 231-232,

65.Самотёсов П.А., Киргизов И.В., Горбунов Н.С., Комиссаров C.B. Критерии оценки формы толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы V Всероссийской конференции.-Ростов-на-Дону, 2001.- С. 232.

66.Kirgiz.ov I.V., Istomin A.A., Gorbunov N.S. To the question of choice of the large intestine'resection level in case of the decompensated forms of chronic stasis // Proc. VII Danube Simposium Pediatric Surgery.-Hungary.- Budapest, 2001.- P. 123.

67.Kirgizov I.V., Dvornicov D.S., Istomin A.A., Dudarev V.A. The hemostasis changes of" the patients with the chronic large intestine stasis and ways of the correction // Proc. VII Danube Simposium Pediatric Surgery.- Hungary.- Budapest, 2001,- P. 125.

68.Мишанин M.H., Горбунов H.С., Киргизов И.В., Мишанина И.А. Формы живота и размеры передней брюшной стенки рожавших и нерожавших женщин в положении стоя // Актуальные вопросы интегративной антропологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Красноярск, 2001,- С. 128-130.

69.Лёнюшкин А.И., Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С. Особенности изменения строения соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой кишки у детей при хроническом толстокишечном стазе il Вопросы современной педиатрии.-2002-№1,- С. 21-26.

70.Лёшошкин А.И., Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С. Иитраоперационный ультразвуковой способ определения объёма резекции толстой кишки у больных детей с хроническим толстокишечньш стазом // Детская хирургия,- 2002.-№2.- С. 29-34.

ПАТЕНТЫ РФ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Киргизов И.В., Самотёсов П.А., Макаров А.К. Способ фиксации полых органов при приготовлении гистологических препаратов // Авторское свидетельство №1638605 от 01.12.1991.

2. Киргизов И.В., Нифантьев O.E., Сухоруков A.M. Способ наложения адаптационного кишечного шва // Патент на изобретение РФ №2132651 от 10.07.1999.

3. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дворников Д.С. Способ определения уровня удаления изменённой толстой кишки при болезни Гиршпруш а // Положительное решение на патент РФ №99116159 от

02.08.1999.

4. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Жостовская С.И. Способ ультразвукового исследования стснки толстой кишки // Приоритет па патент РФ №2000122800 от 05.09.2000.

5. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Жестовская С.И. Способ определения границ изменённой части толстой кишки при хронических запорах // Приоритет на патент РФ №2000122195 от

07.09.2000.

6. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Жестовская С.И. Способ ультразвукового контроля наложения кишечного анастомоза // Приоритет на патент РФ №2000128230 от 13.1 1.2000.