Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая характеристика и критерии прогноза гастроинестинальных стромальных опухолей

На правах рукописи

Кравцов Владимир Григорьевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

14 00 15 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил58518

Москва 2007

003158518

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт морфологии человека Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зайратьянц Олег Вадимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казанцева Ирина Александровна

ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук Чазова Нина Львовна

Ведущая организация: ГУ института хирургии

им А В Вишневского РАМН

Защита состоится «_» октября 2007 г, в 14 часов на заседании

диссертационного совета (Д 001 004 01) ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу 117418, Москва, ул Цюрупы, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан «_» сентября 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.П.Михайлова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (Gastrobitestinal Stromal Tumours — (GIST) — это мягко-тканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (C-kit, KIT), а также, с различной частотой — CD34, антигены гладкомышечной, и/или нейрогенной дифференцировки (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А, 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettmen M et al, 2005)

Термин GIST предложен в 1983 г М Mazur и Н Clark Однако только после открытия в 1998 г S Hirota и соавт в таких опухолях мутаций в гене c-kit с гиперэкспрессией тирозин-киназного рецептора (KIT), этот термин получил современное понимание, и с 2000 г GIST стали нозологически самостоятельными (Hamilton S , Aaltonen L, 2000) Важная роль экспрессии KIT в их онкогенезе подтверждается успешной химиотерапией ингибитором этого рецептора (Гливек) (Никулин М П , Стилиди И С , 2007, van Oosterom А, et al, 2001) Гистогенез GIST связывают с предшественниками клеток Кахала (Sircar К, et al, 1999, Miettmen М, et al, 2005).

GIST составляют большинство стромальных опухолей ЖКТ и 1-3% от числа всех его первичных новообразований Заболеваемость GIST равна 10-20 случаям на 1 млн населения в год Доля злокачественных GIST составляет 20-50%, а 5-летняя выживаемость больных — около 70-80% (до внедрения в клиническую практику препарата Гливек была менее 50%) (НикулинМП, Стилиди И С , 2007, Joensuu Н, Kmdblom L, 2004) Многие GIST остаются нераспознанными при жизни в связи с длительным бессимптомным течением заболевания Нередко они диагностируются в ходе лечения других заболеваний, а на аутопсиях их обнаруживают с частотой 2 случая на 1000 вскрытий (Никулин МП, Стилиди И С, 2007, Miettmen М , et al, 2002, 2005)

Определенные противоречия результатов исследования клини-ко-морфологических особенностей GIST делают актуальным ретроспективное изучение архивного материала различных лечебных учреждений разных стран 40-70% GIST развиваются в желудке, 20-40% в тонкой кишке, 5-15% в толстой кишке и 2-5% в пищеводе Описаны единичные случаи GIST аппендикса, сальника, брыжейки кишки, желчного и мочевого пузырей, поджелудочной и предстательной желез, забрюшинного пространства (Hamilton S, AaltonenL, 2000, LasotaJ, et al, 2000, Weiss S, Goldblum J, 2001, Reith J, et al, 2000, Miettmen M, et al, 2005)

CD 117 (C-kit, KIT) — основной иммуногистохимический маркер GIST, но при дифференциальной диагностике важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли (Анурова О А и соавт, 2006, Miettmen M , et al, 2005) 60-70% GIST экспрессируют антиген CD34 — рецептор кроветворных стволовых клеток и эндотелиоцитов, гладко-мышечный актин обнаруживают, в среднем, в 30-40% GIST, ви-ментин — в 80-100%, десмин — в 1-5%, белок S-100 и нейрон-специфическую энолазу — в 1-5% (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettmen M, et al, 2005)

Остается нерешенной проблема диагностики степени злокачественности GIST и определения их прогноза Согласно Международной онкологической классификации (ICD-O, 2000), различают доброкачественные (8936/0), с неуточненным прогнозом (8936/1) и злокачественные (8936/3) GIST Злокачественные GIST мета-стазируют, преимущественно, гематогенно (главным образом, в печень) и имплантационно по брюшине (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L , 2000, Mietti-nen M, et al, 2005) Существует мнение как о потенциальной злокачественности всех GIST, так и о доброкачественном характере опухолей небольших размеров (до 2 см) и с минимальной мито-тической активностью При этом описаны случаи рецидивов и ме-тастазирования GIST любого размера (De Matteo R, et al, 2000, Miettmen M, et al, 2002, 2005) Полагают, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются размеры GIST более 5 см и третья степень злокачественности (Grade 3), установленная по системе, предложенной для сарком Федерацией французских национальных онкологических центров (FNCLCC) (Guillou L, et al, 1997), a также высокая клеточность опухоли, выраженный клеточный полиморфизм, инвазия в слизистую оболочку, очаги некроза (Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000) Другие авторы рекомендуют использовать систему

определения «риска агрессивности» GIST, учитывающую только размеры опухоли и число митозов в 50-и полях зрения при увеличении 400 (Fletcher С , et al, 2002; Miettinen M , et al, 2002, 2005) Однако предложенные критерии определения степени злокачественности и прогноза GIST не позволяют в каждом конкретном случае точно предсказать биологическое поведение опухоли (Miettmen M , et al, 2002, 2005) Признано перспективным изучение экспрессии маркеров пролиферативной активности клеток — PCNA, Ki-67 и их аналогов (Lasota J, et al, 2000, Hasegawa T, et al, 2002, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettmen M, et al, 2005), a также белков, связанных с опухолевыми супрессорными генами, в частности, ингибитора циклин-зависимой киназы р27 В единичных исследованиях экспрессии р27 в GIST какой-либо определенной зависимости пока обнаружено не было (Liu X , et al, 2001, Nakamura N , et al, 2005, Fillies T, et al, 2007)

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) с позиции их прогностического значения

Задачи исследования

1 Изучить клинико-морфологические особенности GIST

2 Исследовать интенсивность и частоту экспрессии основных иммуногистохимических маркеров GIST (CD117, CD34, ви-ментина, десмина, гладко-мышечного актина и белка S-100)

3 Провести сравнительный анализ клинико-морфологических и иммунофенотипических особенностей GIST разной степени злокачественности

4 Изучить экспрессию маркеров пролиферативной активности (Ki-67) и ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) в GIST разной степени злокачественности

5 Обосновать оптимальный алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивным ростом и/или метастазами и без них Обосновано, что GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются размеры опухоли 5 см и

более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм Использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно, более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности»

Впервые проведено сравнительное исследование экспрессии ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) и маркера пролифе-ративной активности Кл-67 в GIST с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, а также в опухолях разной степени «риска агрессивности» Обнаружено, что экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Однако она статистически достоверно повышена в GIST с клеточным полиморфизмом и прямо коррелирует с уровнем экспрессии CD 117 Экспрессия Кг-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST

Практическая значимость

На основе сравнительного анализа основных клинико-морфо-логических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, выявлены и обоснованы косвенные макроскопические, гистологические и иммуногистохимические неблагоприятные прогностические признаки

Доказано, что использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно, более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности» Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST

Обоснован алгоритм морфологической (гистологической и им-муногистохимической) диагностики и определения прогноза GIST

Основные положения, выносимые на защиту

1 GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и

смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм

2 Использование системы градации по степени злокачественности, предложенной для сарком, при GIST неэффективно, целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности» Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им проф А А Остроумова

Основные положения работы используются в курсе лекций на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им проф А А Остроумова (04 05 2007 г ) и межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (15 05 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3

— в отечественных рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», «Обсуждение результатов собственного исследования», заключения, выводов, библиографии Текст диссертации изложен на 141 странице, иллюстрирован 28-ю рисунками и 25-ю таблицами Библиография содержит 159 работ, из них 6

— отечественных и 153 — зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

Из числа всех больных с опухолями ЖКТ, оперированных в Медицинском Центре им Э Вольфсона (Холоп, Израиль) с 1992 по 2003 гг были отобраны 36 наблюдений с новообразованиями, которые по гистологическим и иммуноморфологическим критериям Международной гистологической классификацией опухолей ЖКТ (Hamilton S , Aaltonen L, 2000) соответствовали диагнозу GIST У 26 (72,2%) больных опухоли локализовались в желудке (60% — в его теле и кардии, примерно с равной частотой у мужчин и женщин) и у 10 (27,8%) — в кишечнике Из них у трех (8,3%) — в двенадцатиперстной, у шести (16,7%) — в тощей и у одного (2,8%) — в прямой кишках (Рис 1)

Ы Желудок

В Кишечник (всего)

П Двенадцатиперстная

кишка □ Тощая кишка

М Прямая кишка

Рис 1 Локализация GIST (в %) у 36 больных

Возраст больных составил от 23 до 90 лет (в среднем 68,7±17,1 лет) Преобладали женщины (20 наблюдений, 55,6%), их средний возраст был в 1,2 больше, чем у 16 (44,4%) мужчин (71,3±15,3 против 59,4±11,2 лет) (Рис 2)

71,3 68,7

59,4 К

□ Мужчины Q Женщины

□ ВСЕГО

Средний возраст (лет)

Рис 2 Средний возраст (лет) 36 больных с GIST желудка

и кишечника

По-видимому, из-за небольшого числа наблюдений, это несколько противоречит данным М Mietonen и соавт (2005), которые, на основе исследования 1765 случаев GIST желудка, показали, что эти опухоли чаще встречаются у мужчин (55,4%), чем у женщин (44,6%). Однако опухоли желудка действительно в 1,4

раза чаще выявлялись у мужчин, раз чаще у женщин (Рис 3)

а кишечника, напротив, — в 1,5

15

16

4

Мужчины

20

11

36

26

10

I

Женщины ИТОГО

□Желудок D Кишка □ Всего

Рис 3 Частота (абс цифры) локализации GIST у мужнин

и женщин

Длительность наблюдения за больными после оперативных вмешательств составила от 3-х до 14 лет (в среднем — 5,5 лет) Оперативные вмешательства были максимально радикальными во всех 36 наблюдениях (включая 11 случаев с местным инвазив-ным ростом и метастазами), с последующими курсами химиотерапии, в том числе препаратом Гливек в последнее пятилетие За весь период наблюдений только один больной умер от причин, связанных с GIST (рецидив опухоли в течение первых 5 лет после операции) Опухоль, удаленная у этого больного, отличалась большими размерами (9 см), относилась к группе высокого риска агрессивности по системе М Miettinen и соавт (2005), а экспрессия Ki-67 была одной из самых высоких (16%) Таким образом, 5-летняя выживаемость составила 97,2% Такие высокие показатели объясняются, по-видимому, прежде всего большим процентом больных с GIST, оперированных до начала инвазии и появления метастазов опухоли (69,4%), и адекватной химиотерапией

В клинической картине у больных с GIST, независимо от локализации опухоли, преобладали два синдрома — болевой (с диспепсией) и желудочно-кишечного кровотечения (52,8% и 41,7%)

У трех (8,3%) пациентов (все с GIST желудка) наблюдалась выраженная (до 25% от массы тела) потеря веса в течение последнего полугодия (Рис 4)

52,8

В Болевой синдром

8,3

(□Желудочно-кишечные

□ Резкое

похудание

кровотечения

Рис 4 Частота (в %) основных клинических синдромов

Статистически достоверной зависимости клинической симптоматики от пола и возраста больных, а также от локализации и иных особенностей GIST выявлено не было

На основании описания макроскопической характеристики опухоли по архивным данным в 34 случаях (ретроспективное исследование) и изучения макропрепаратов 2 опухолей (текущее исследование) определяли размеры и другие макроскопические особенности новообразований наличие изъязвления, псевдокапсулы, тип роста (эндо-, экзоорганный, смешанный), вид на разрезе, подрастание и прорастание в соседние органы и ткани, наличие метастазов и т д

Для гистологического исследования использовали традиционный метод парафиновой заливки (не менее 8 образцов опухоли в каждом случае, взятых, в том числе на границе с окружающими тканями, а также из краев резекции) Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикро-фуксином по ван Гизону Определяли гистологический тип GIST (веретеноклеточный, эпителиоидно-клеточный или смешанный), наличие инвазии в слизистую оболочку, очагов некроза, клеточного полиморфизма и другие особенности

В каждой опухоли, для их оценки по системам определения степени злокачественности и риска агрессивности, подсчитывали количество митозов в 10 и 50 полях зрения (х400)

Иммуноморфологически изучали интенсивность и частоту экспрессии CD 117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, дес-мина, белка S-100, Ki-67 и р27 (Таблица 1)

Таблица 1

Маркеры, использованные в иммуноморфологическом исследовании

МАРКЕР КЛОН, РАЗВЕДЕНИЕ ФИРМЫ ПРОИЗВОДИТЕЛИ

CD117 (C-kit), поликлональные кроличьи, 1 50 Zymed Laboratones Inc, San Francisco, USA

CD34, виментин моноклональные мышиные, 1 50 Zymed Laboratones Inc, San Francisco, USA

Гладкомышечный актин, десмин моноклональные мышиные, 1 50 Dako, Denmark

Белок S-100 поликлональные кроличьи, 1 2000 Dako, Denmark

Ki-67 моноклональные мышиные, 1 100 Dako, Denmark

р27 моноклональные мышиные, клон Кф1/р27, 1 500 Transduction Laboratones Lexington К Y, USA

Для дифференциальной диагностики с другими опухолями ЖКТ исследовали экспрессию цитокератинов (клон MNF-116), CD31, FVIII, НМВ45, Melan А и тирозиназы (Zymed Laboratories Inc, San Francisco, USA и Dako, Denmark)

Применяли модифицированную стрептавидиновую технику и хромоген АЕС (Ventana, USA) До инкубации срезов с первичными антителами производили их обработку в СВЧ-печи (15 мин) EDTA Buffer рН 8 (Zymed Laboratories mc San Francisco, USA) При постановке реакции с антителами к CD 117 проводили амплификацию (Ventana, USA), к цитокератинам — обработку препаратов протеазой Докрашивали препараты гематоксилином Майера Как позитивный контроль использовали гистологические препараты щитовидной железы, меланомы, рака молочной железы, как негативный - препараты, не инкубированные с первичными антителами

Результаты реакции с антителами к CD117 и р27 определяли в 10 полях зрения (><400, минимум в 1000 клеток препарата) 1) интенсивность окраски клеток опухоли (для р27 — их ядер) в баллах от 0 до 3, 2) процент позитивных клеток Подсчитывали индексы экспрессии CD 117 и р27 путем сложения показателей ин-

тснсивноети окраски в баллах, умноженных на процент позитивных клеток и деленных на 100 Для оценки результата реакции с антителами к Ki-67 определяли процентное количество положительно окрашенных ядер {в )0 полях зрения, *400).

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью программы статистического анализа SPSS 9 0 (SPSS hic., Chicago, IL,, USA, 1999). Разницу между показателями принимали за статистически достоверную при р<0,05 (по t-критерию Стьюдента).

Результаты исследования и их обсуждение

У 25 (69%) из 36 изученных больных GIST не имели признаков инвазивного роста и/или метастазов У 11 больных (31%) были выявлены клинико-морфологичсские признаки злокачественных GIST: инвазия в окружающие органы и ткани (5 опухолей), метастазы по брюшине (8) и в печень (2). Из них 9 локализовались в желудке (35% от числа его опухолей) и 2 — в кишке (20% от числа опухолей кишки) (Рис. 5).

60

35

65 оа

20 31

1 Злокачестенные

D Прочие

желудок кишка всего

Рис 5, Частота и локализация (в %) GIST с клинико-морфоло-гичеекгши признаками злокачественности и опухолей без инвазивного роста и/или метастазов

Диаметр GIST составил от 2 до 24 см, в среднем 7.7±4.3 см. Преобладали (49%) опухоли диаметром менее 5 см (Рис. 6).

0 менее 5 см

И 5-9 см

□ 10 и более см

Рис 6. Частота (в %) GJSTразного диаметра

Средний диаметр клинико-морфологически злокачественных GIST составил 9.7±4,8 (желудок) и 13 см (кишечник) против

3.9>1,9 и 63 ±3,7 см для опухолей без инвазии и/илй метастазов (р<0,05, пороговое значение — 5 см) (Рис. 7)

92

8

□ диаметр 5 см и

более ЕНдиаметр менее 5 см

Клинически Прочие

злока чественные

Рис. 7. Частота (в %) клиникО-морфологически злокачественных и прочих GIST диаметром менее 5 см и 5 см и более

Макроскопически изъязвление слизистой оболочки в 3 раза, очаги некроза — в 1,9 раз и смешанный (эндо-экзоорганный) тип роста — в 2 раза чаше были диагностированы в наблюдениях клинико-морфологически злокачественных GIST (Рис. 8).

100

24 ТА

0 изъязвление слизистой оболочки О ома™ некроза

И КИСТЫ

I смешанный тип роста

Ктнически злокачественные

Прочие

Всего

Рис. 8. Частота (в %) макроскопических особенностей клиника-морфологически зл о качественных и прочих GIST

Гистологически веретено клеточный тип GIST был диагностирован в 22 наблюдениях (61%), эпителиоидно-клеточный — в 5 (14%), и смешанный — в 9 (25%) {рис 21) Это соответствует данным других исследований, согласно которым большинство GIST отличаются мономорфным строением и соответствуют веретенок-лсточному типу Инвазия в слизистую оболочку в 3,8 раза, очаги

некроза — в 3,1 раза, выраженный клеточный полиморфизм — в 1.9 раз чаще были выявлены в клинико-морфологически злокачественных GIST (рис. 9).

■ инвазия опухоли в слизистую оболочку

□ очаги некроза

клеточный полиморфизм

Клинически Прочие Все so

злохачественнь1е

Рис. 9. Частота (в %) гистологических особенностей клиника-морфологически злокачественных и прочих GIST

Распределение 11 -и клинико-Морфо логически злокачественных GIST й 25-и опухолей без инвазии и метастазов по степени злокачественности (Grade) с использованием системы, предложенной для сарком Федерацией французских национальных онкологических центров — FNCLCC (Gui'llou L , et al.. 1997) не выявило каких-либо закономерностей. 7 из 11 (64%) злокачественных GIST оказались в группе Grade 1, 4 (36%) — в Grade 2 и ни одной — в Grade 3. При этом 6 из 19 (24%) GIST без инвазивного роста и/или метастазов, некоторые менее 5 см диаметром, без инвазии в слизистую оболочку, были отнесены к группе Grade 2 (рис. 10)

13

ШШ! 7

pill ■■ ;

□ Прочие

ÎКлинически злокачественные

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Рис. 10. Распределение (абс. цифры) клинико-морфологически злокачественных GIST и опухолей без инвазии а гаи метастазов по системе FNCLCC (1997)

Таким образом, видно, что применение системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности приводит к большому разбросу результатов, не соответствует, часто, биологическим особенностям роста опухоли и, поэтому, не может быть признано целесообразным для диагностики их прогноза

GIST также были разделены по системе критериев «риска агрессивности», рекомендованной С Fletcher и соавт (2002) и М Miettmen и соавт (2002, 2005) для определения их прогноза, на опухоли очень низкого (1 опухоль, 4%) низкого (5 опухолей, 20%), среднего (14 опухолей, 52%) и высокого (16 опухолей, 24%) риска Критерии диагностики степени риска агрессивности GIST указаны в таблице 2

Таблица 2

Критерии диагностики категорий «риска агрессивности» (С. Fletcher и соавт., 2002; М. Mieitinen и соавт., 2002,2005)

СТЕПЕНЬ РИСКА АГРЕССИВНОСТИ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ) РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС (число митозов в 50 полях зрения при увеличении 400)

Очень низкий риск <2 см <5

Низкий риск 2-5 см <5

Средний риск <5 5-10 см 6-10 <5

Высокий риск > 5 см > 10 см любой >5 любой >10

Все 11 GIST с инвазивным ростом и/или метастазами оказались в группе высокого риска (Рис 11), что указывает на перспективность применения этой системы прогнозирования

очень низкий низкий средний высокий

Рис 11 Распределение (в абс цифрах) клинико-морфологически злокачественных GIST и прочих (без инвазии и/или метастазов) по степени риска агрессивности

Таким образом, результаты проведенного исследования согласуются с мнением тех авторов, которые не рекомендуют применение системы FNCLCC для GIST (Fletcher С. et al„ 2002; Miettinen M. ct al., 2005) Из имеющихся систем определения степени злокачественности и прогноза GIST, вычисление «риска агрессивности» по С. Fletcher и соавт (2002) и М. Miettcnen и соавт (2002, 2005), представляет собой в настоящее время наиболее точный метод. В свою очередь это подтверждает целесообразность отношения к GIST как к потенциально злокачественным опухолям.

К сожалению, даже наиболее удачная система оценки «риска агрессивности» в ряде случаев не позволяет предсказать биологическое поведение GIST и до настоящего времени не подкреплена долгосрочными наблюдениями за репрезентативными группами больных (Hamilton S., Aaltonen L., 2000; Fletcher С., et al., 2002; Miettinen M., et al., 2005). Хотя феномен агрессивного поведения гистологически «доброкачественных» GIST относительно редок, но он для них характерен, и поэтому был введен термин опухоли «неясного злокачественного потенциала» («uncertain malignant potential») (Hamilton S., Aaltonen Ц 2000; Fletcher C., et al., 2002; Miettinen M , et al., 2005)

На этом основании многие исследователи полагают, что для определения степени злокачественности GIST важно разрабатывать методы иммуногистохимичсского и молскулярно-генстичес-кого исследований (Етоп/ Т.. et al., 1999; Hamilton S,, Aaltonen L., 2000; Miettinen M„ et al, 2005)

Экспрессия CD34 отмечалась в 32 GIST (88,9%), виментина — в 33 (91,7%), гладкомышечного актина — в 5 (13,9%), десмина — в 3 (8,3%), белка S-100 — в 2 (5,6%) Так как белок S-100 выявлялся одновременно с гладко мышечным актином, то 86% GIST следует отнести к так называемому «нулевому» фенотипу, 8% опухолей были с гладком ышеч ной, а 6% —- со смешанной, гладкомышечиой и нейрогенной дифференцировкой (Рис. 12. 13)

Рис. 12. Частота (а %) экспрессии б изученных иммуногистохи-мических маркеров в 36 исследованных GIST

■ CD117 асоз4

□ виментин

Шгладкомышечный актин

Шдесмин ■ S-100

□ гладком ы темный фенотип

О смешанный фенотип

□ "нулевой" фенотип

Рис. 13. Частота (в %) GIST с разным фенотипом (гяадкомышечным, смешанным г( «нулевым»}

Проведенное исследование не выявило статистически достоверной зависимости между особенностями экспрессии CD117, CD34, биментина. гладком ышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макрос топическими и гистологическими особенностями и биологическим поведением опухолей

Для различных опухолей продемонстрирована достоверная корреляция между экспрессией р27 и степенью us дифференци-ровки, стадией заболевания и прогнозом больных, что рекомендовано использовать в диагностических целях и при химиотерапии (Lloyd R. et al„ 1999; Fillies Т. et al„ 2007; Karlidag T. et al„ 2007). T. Gelen и соавт. (2003) поддерживают мнение о роли экспрессии р27, как надежного прогностического маркера в определении риска рецидива GIST. Однако N, Nakannira и соавт. (2005) и некоторые другие авторы показали отсутствие корреляции между экспрессией р27 и прогнозом GIST.

Проведенное исследование экспрессии р27 показало, что она не коррелируют со степенью злокачественности GIST, подтвержденной наличием инвазивного роста и/или метастазов, а также с рассчитанной по системе оценки риска агрессивности (Рис. 14).

1,15

1,38

1,37

очень низкии и низкий

средний

высоким

Всего

Рис. 14 Экспрессия р27 в GIST разной степени риска агрессивности

Однако полученные данные о статистически достоверно повышенной экспрессии р27 в GIST с выраженным клеточным полиморфизмом и прямая корреляция экспрессии р27 и CD117 (г=0,37, р=0,03) представляют определенный интерес

Таким образом, результаты исследования экспрессии р27 демонстрируют, что р27 не может использоваться как маркер при диагностике степени злокачественности GIST и определения прогноза опухоли, и, следовательно, необходим поиск других маркеров

Ряд исследований показал, что маркеры пролиферативной активности — Ki-67 и его аналоги (MIB-1 и Ki-S5) достоверно коррелируют с клиническим курсом и прогнозом GIST Так, предложено расценивать как опухоли с высоким риском злокачественности новообразования с пролиферативным индексом более 10%, определяемым с помощью маркеров пролиферации PCNA или Кл-67 (и его аналогов MIB-1 и Ki-S5) (Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Hasegawa T, et al, 2002, Toquet С , et al, 2002)

Результаты проведенного исследования показали, что экспрессия Ki-67 прямо связана со степенью дифференцировки опухоли, а именно, риском ее «агрессивности», и этот маркер может быть рекомендован для уточнения степени злокачественности GIST и определения прогноза заболевания

Выявлена статистически достоверная разница пролиферативной активности (процента экспрессии Ki-67 ядрами опухолевых клеток) между группами опухолей с низким и высоким (фиском агрессивности» и тенденция к такой разнице между группами со средним и высоким риском Показатель экспрессии Ki-67 клетками GIST высокой степени риска равен или превышает 10% при подсчете клеток в 10 полях зрения, х400 (Рис 15)

10,25

4,78 6,69

1,66

очень низкий и средний в ысокий Всего

низкий

Рис 15 Процент ядер клеток GIST, экспрессирующих Ki-67 в опухолях разной степени риска агрессивности Различия статистически достоверны (р=0,02) между 1-й и 3-й группами

Следовательно, иммуногистохимическое исследование подтвердило целесообразность практического применения системы определения групп «риска агрессивности», предложенной С Fletcher и соакг (2002) и М Miettenen и соавт (2002, 2005), и продемонстрировало, что показатель экспрессии Ki-67 свыше 10% может быть одним из маркеров степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST

Результаты проведенного комплексного клинико-морфологи-ческого исследования позволяют сделать заключение о том, что неблагоприятный прогноз (даже при отсутствии инвазивного роста и/или метастазов GIST) может быть основан на следующих критериях макроскопические диаметр опухоли > 5 см, очаги некроза, изъязвление, смешанный (эндо-экзоорганный) тип роста, гистологические средний и высокий «риск агрессивности», инвазия в слизистую и серозную оболочки, в сосуды, очаги некроза, выраженный клеточный полиморфизм, гшмуноморфологический экспрессия Ki-67> 10% клеток опухоли Рекомендуемый алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST представлен на схеме

Алгоритм морфологической диагностики и определения

прогноза GIST

ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА ИЛИ КИШЕЧНИКА (РЕЖЕ - ДРУГИХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)

Выводы

1 На материале 36 наблюдений GIST были диагностированы у больных в возрасте от 23 до 90 лет (в среднем — 68,7±17,1 лет) Опухоли желудка в 1,4 раза чаще встретились у мужчин, а кишечника — в 1,5 раз чаще у женщин В клинической картине GIST преобладали болевой синдром (52,8% пациентов) и желудочно-кишечные кровотечения (41,7%) Клинические симптомы не зависели от пола и возраста больных, локализации и других особенностей GIST

2 GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли Макроскопическими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST являются размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста

3 Гистологическими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST являются опухолевая инфильтрация слизистой оболочки (ее следует рассматривать как проявление инвазивного роста опухоли), очаги некроза и выраженный клеточный полиморфизм

4 Зависимость между особенностями экспрессии CD 117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макроскопическими и гистологическими особенностями опухолей отсутствует

5 Использование системы, предложенной Федерацией французских национальных онкологических центров для градации GIST по степени злокачественности, неэффективно Применение системы расчета «риска агрессивности» GIST, основанной на размерах опухоли и числе митозов в 50 полях зрения при увеличении 400, является более целесообразным

6 Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Однако она прямо связана с уровнем экспрессии CD 117, а также повышена в GIST с выраженным клеточным полиморфизмом

7 Экспрессия Ki-67 достоверно возрастает с повышением «риска агрессивности» GIST Ицдекс экспрессии Ki-67 в опухолях высокого риска равен или превышает 10% (при подсчете клеток в 10 полях зрения при увеличении 400) и может быть рекомендован в качестве иммуногистохимического маркера степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Shinn Н, Kravtsov V., Shahmurov М, Petchenko Р, Boaz М, Moss S , Avm Y, Avmoach I p27kipl expression is inversely related to the grade of gastric MALT lymphoma // Int J Gastrointest Cancer - 2005 - V 35 -1 P 25-32

2 Menczer J, Kravtsov V, Levy T, Berger E, Glezerman M, Avmoach I Expression of c-kit in uterine carcinosarcoma // Gynecol Oncol - 2005 -V 96 -1 -P 210-215

3 Кравцов В Г, Шахмуров М Г, Сукманов О В , Зайратьянц О В , Ширин X И Экспрессия р27 в аденокарциноме желудка // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов - Москва, 2006 - Том 2, - С 326-327

4 Кравцов ВГ, Шахмуров М Г, Сукманов О В , Зайратьянц О В , Ширин X И Экспрессия циклин-зависимой киназы р27 в низкодифферен-цированной аденокарциноме желудка // Архив патологии - 2006 -Выл 5 - С 14-16

5 Shinn Н, Kravtsov V, Shahmurov М, Sehayek Shabat V, Knnshpon I, Aim A, Avmoach I, Avm Y The Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor, p27, Has No Correlation with the Malignant Potential of GIST // Digestion -2007 -V 75-1 -P 4-9

6 Кравцов ВГ, Зайратьянц О В, Ширин X, Шахмуров М, Шабат В , Кршштон И, Алин А, Авиноач И, Авни Й Иммуноморфологическая характеристика и критерии прогноза гастроинтестинальных стромаль-ных опухолей (GIST) //Архив патологии -2007 -Выл 5 - С 25-28

7 Кравцов ВГ, Зайратьянц О В Клинико-морфологическая характеристика гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) II Архив патологии -2007 -Вып 5 - С 54-61

Владимир Григорьевич Кравцов

клинико-морфологическая, иммуногистохимическая характеристика и критерии прогноза гастроишъстинальных стромальных опухолей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 09 2007 Формат 90x60 '/]б Гарнитура «Тайме» Объем 1 уел печ лист Тираж 100 экз Бумага офсетная №1 Печать трафаретная Отпечатано в РМАПО, Москва, Баррикадная у л, 2/1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (Gastrointestinal Stromal Tumours — GIST) — это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (C-kit, KIT), а также, с различной частотой и в разных сочетаниях, CD34, антигены гладкомышечной, и/или нейрогенной дифференцировки [1-5, 49, 101].

Термин GIST был предложен M. Mazur и Н. Clark в 1983 г. [93]. Однако только после открытия S. Hirota и соавт. в 1998 г. [60-62] в большинстве таких стромальных опухолей ЖКТ мутаций в гене c-kit с гиперэкспрессией и аутоактивацией рецепторной тирозин-киназы (C-kit, KIT, CD 117) этот термин получил современное понимание. Нозологически самостоятельными GIST стали с 2000 г. [1-5, 49, 60-62, 101]. Важная роль экспрессии KIT в их онкогенезе подтверждается успешной химиотерапией ингибитором этого рецептора — препаратом STI-571 (Гливек) [1, 5, 26, 66, 68, 150, 158]. Гистогенез GIST связывают с соматическими стволовыми клетками ЖКТ — предшественниками интерстициальных клеток Кахала, гладкомышечных клеток и, возможно, его нейронов [1, 72, 135].

GIST составляют большинство стромальных опухолей ЖКТ, 1-3% от числа всех его первичных новообразований и 5% — всех сарком разной локализации [5]. Заболеваемость GIST равна 10-20 случаям на 1 млн населения в год. Доля злокачественных GIST составляет 20-50%, а 5-летняя выживаемость — около 70-80% (до внедрения в клиническую практику препарата Гливек была менее 50%) [5, 67, 68, 72, 73]. Многие GIST остаются нераспознанными при жизни в связи с длительным бессимптомным течением заболевания. Нередко они диагностируются в ходе лечения других заболеваний, а на аутопсиях их обнаруживают с частотой 2 случая на 1000 вскрытий. Специальное исследование 100 желудков, удаленных по поводу рака, выявило микрофокусы GIST в 35 случаях [4, 5, 15, 101, 117].

Определенные противоречия результатов исследования клинико-морфологических особенностей GIST делают актуальным ретроспективное изучение архивного материала различных лечебных учреждений разных стран. 40-70% GIST развиваются в желудке, 20-40% в тонкой (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной), 5-15% — в толстой (ободочной и прямой) кишке, 2-5% — в пищеводе. Описаны единичные случаи GIST аппендикса, сальника, железы^ брыжейки кишки, желчного и мочевого пузыря, поджелудочной и предстательной желез, забрюшинного пространства [1-5, 31, 49, 79, 95-101, 114, 122, 145147, 155, 158].

CD117 (C-kit, KIT) стал иммуногистохимическим маркером GIST («золотым стандартом» их диагностики). При дифференциальной диагностике GIST важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли [1, 4, 95-101, 123, 127, 158]. 60-70% GIST экспрессируют антиген CD34 — рецептор кроветворных стволовых клеток, эндотелиоцитов, части фибробластов, клеток нервной ткани. [6, 94, 102]. Гладкомышечный актин обнаруживают в клетках 19-82% GIST (в среднем, в 30-40%), виментин в 80-100%, десмин — в 1-20% (в среднем, в 1-5%), белок S-100 и нейронспецифическую энолазу — в 1-75% (в среднем, в 1-5%) [1-4, 38, 40, 49, 84, 94,95, 98, 101, 102, 104, 148].

Остается нерешенной проблема диагностики степени злокачественности GIST и определения их прогноза. Согласно

Международной онкологической классификации [42], различают доброкачественные (8936/0), с неуточненным прогнозом (8936/1) и злокачественные (8936/3) GIST. Злокачественные GIST метастазируют преимущественно гематогенным (главным образом, в печень) и имплантационным (по брюшине) путем [1-5, 49, 101]. Существует мнение как о потенциальной злокачественности всех GIST, так и о доброкачественном характере опухолей небольших размеров (до 2 см) и с минимальной митотической активностью. При этом описаны случаи рецидивов и метастазирования GIST любого размера [25, 31, 34, 96, 101]. Полагают, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются размеры GIST более 5 см и 3-я степень злокачественности (Grade 3), установленная по системе, предложенной для сарком Федерацией французских национальных онкологических центров [48, 49, 101, 152], а также высокая клеточность опухоли, выраженная клеточная атипия, инвазия слизистой оболочки, очаги некроза [4, 49, 101]. Другие авторы рекомендуют использовать систему определения «риска агрессивности» GIST, учитывающую только размеры опухоли и число митозов в 50 полях зрения при увеличении 400 [49]. Однако предложенные критерии определения степени злокачественности и прогноза GIST не позволяют в каждом конкретном случае точно предсказать биологическое поведение опухоли [25, 31, 34, 49, 101]. Признано перспективным изучение экспрессии маркеров пролиферативной активности клеток (PCNA, Ki-67 и его аналогов — MIB-1 и Ki-S5) [19, 23, 30, 41, 45, 52, 79, 85, 127, 140], а также белков, связанных с опухолевыми супрессорными генами, в частности, ингибитора циклин-зависимой киназы р27. В единичных исследованиях экспрессии р27 в GIST какой-либо определенной зависимости пока не обнаружено [37, 44, 86].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) с позиции их прогностического значения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-морфологические особенности GIST.

2. Исследовать интенсивность и частоту экспрессии основных иммуногистохимических маркеров GIST (CD117, CD34, виментина, десмина, гладко-мышечного актина и белка S-100).

3. Провести сравнительный анализ клинико-морфологических и иммунофенотипических особенностей GIST разной степени злокачественности.

4. Изучить экспрессию маркеров пролиферативной активности (Ki-67) и ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) в GIST разной степени злокачественности.

5. Обосновать оптимальный алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивным ростом и/или метастазами и без них. Обосновано, что GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли.

Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются: размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм. Использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно; более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности».

Впервые проведено сравнительное исследование экспрессии ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) и маркера пролиферативной активности Ki-67 в GIST с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, а также в опухолях разной степени «риска агрессивности». Обнаружено, что экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер. Однако она статистически достоверно повышена в GIST с клеточным полиморфизмом и прямо коррелирует с уровнем экспрессии CD 117. Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе сравнительного анализа основных клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, выявлены и обоснованы косвенные макроскопические, гистологические и иммуногистохимические неблагоприятные прогностические признаки.

Доказано, что использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно; более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности». Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер. Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST.

Обоснован алгоритм морфологической (гистологической и иммуногистохимической) диагностики и определения прогноза GIST.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли. Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются: размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм.

2. Использование системы градации по степени злокачественности, предложенной для сарком, при GIST неэффективно; целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности». Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер. Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. A.A. Остроумова.

Основные положения работы используются в курсе лекций на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава. и

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. A.A. Остроумова (04.05.2007 г.) и межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (14.05.2007 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 — в отечественных рецензируемых журналах.

ВЫВОДЫ

1. На материале 36 наблюдений GIST были диагностированы у больных в возрасте от 23 до 90 лет (в среднем - 68,7±17,1 лет). Опухоли желудка в 1,4 раза чаще встретились у мужчин, а кишечника - в 1,5 раз чаще у женщин. В клинической картине GIST преобладали болевой синдром (52,8% пациентов) и желудочно-кишечные кровотечения (41,7%). Клинические симптомы не зависели от пола и возраста больных, локализации и других особенностей GIST.

2. GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли. Макроскопическими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST являются: размеры опухоли 5 см и более; изъязвление слизистой оболочки; очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста.

3. Гистологическими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST являются: опухолевая инфильтрация слизистой оболочки (ее следует рассматривать как проявление инвазивного роста опухоли); очаги некроза и выраженный клеточный полиморфизм.

4. Зависимость между особенностями экспрессии CD117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макроскопическими и гистологическими особенностями опухолей отсутствует.

5. Использование системы, предложенной Федерацией французских национальных онкологических центров для градации GIST по степени злокачественности, неэффективно. Применение системы расчета «риска агрессивности» GIST, основанной на размерах опухоли и числе митозов в 50 полях зрения при увеличении 400, является более целесообразным.

6. Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер. Однако она прямо связана с уровнем экспрессии CD 117, а также повышена в GIST с выраженным клеточным полиморфизмом.

7. Экспрессия Ki-67 достоверно возрастает с повышением «риска агрессивности» GIST. Индекс экспрессии Ki-67 в опухолях высокого риска равен или превышает 10% (при подсчете клеток в 10 полях зрения при увеличении 400) и может быть рекомендован в качестве иммуногистохимического маркера степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST.

Заключение

Проведено ретроспективное исследование 36 GIST, отобранных по гистологическим и иммуноморфологическим критериям, прежде всего, экспрессии CD117. Женщин было 20 (55,6%), мужчин — 16 (44,4%), возраст больных составил от 23 до 90 лет (в среднем — 68,7±17,1 лет) и у женщин был в 1,2 больше, чем у мужчин (71,3±15,3 против 59,4±11,2 лет). Длительность наблюдения за больными после оперативных вмешательств составила от 3-х до 14 лет. 5-летняя выживаемость — 97,2%: от прогрессии GIST умер только один больной (рецидив опухоли). Опухоль, удаленная у этого больного, характеризовалась большими размерами (9 см), по степени «риска агрессивности», вычисленной по рекомендованной ВОЗ системе, относилась к группе высокого риска, а экспрессия Ki-67 была одной из самых высоких (16%).

У 26 (72,2%) больных опухоли локализовались в желудке (60% — в теле и кардии, примерно с равной частотой у мужчин и женщин) и у 10 (27,8%) — в кишечнике. Из них у 3-х (8,3%) — в двенадцатиперстной, у 6 (16,7%) — в тощей и у 1 (2,8%) — в прямой кишках. Опухоли желудка в 1,4 раза чаще встретились у мужчин, а кишечника — в 1,5 раз чаще у женщин.

В клинической картине преобладали болевой (с диспепсией) синдром (52,8% пациентов) и желудочно-кишечные кровотечения (41,7%). У 3-х (8,3%) больных с GIST желудка наблюдалась выраженная (до 25% от массы тела) потеря веса. Статистически достоверной зависимости клинической симптоматики от пола и возраста больных, а также от локализации и других особенностей GIST выявлено не было.

Преобладали смешанный и экзоорганный (86%) типы роста, особенно для новообразований кишечника. Диаметр изученных GIST составил, в среднем, 7,7±4,3 см (от 2 до 24 см), 49% опухолей были менее 5 см диаметром, 37% — 5-10 см, 14% — более 10 см.

11 опухолей (31%) имели абсолютные клинико-морфологические признаки злокачественных: местный инвазивный рост с прорастанием в окружающие органы и ткани и/или метастазы по брюшине и в печень. Из них 9 (35%) было опухолей желудка и 2 (20%) — кишки.

Макроскопически частота изъязвления слизистой оболочки составила 39% от числа всех GIST, очагов некроза — 31%, кист — 50%.

Веретеноклеточный тип GIST был диагностирован в 22 наблюдениях (61%), эпителиоидно-клеточный — в 5 (14%), и смешанный — в 9 (25%). Статистически значимой зависимости между гистологическим типом GIST и наличием инвазивного роста и/или метастазов опухолей отмечено не было.

Гистологически инвазия опухоли в слизистую оболочку была выявлена в 44% GIST, очаги некроза — в 53% (в опухолях кишки — в 70%) и клеточный полиморфизм — в 61% (в опухолях кишки — в 80%).

Показатель инвазии опухоли в слизистую оболочку коррелировал с частотой ее изъязвления, причем опухоли кишечника были изъязвлены в 1,4 раза чаще, чем инвазировали слизистую оболочку

Иммуногистохимически изучали особенности экспрессии CD117 (C-kit, KIT), CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100, Ki-67 и р27. Экспрессия CD34 отмечалась в 32 GIST (88,9%), виментина — в 33 (91,7%>), гладкомышечного актина — в 5 (13,9%), десмина — в 3 (8,3%), белка S-100 — в 2 (5,6%). Так как белок S-100 выявлялся одновременно с гладкомышечным актином, то 86,1% GIST следует отнести к так называемому «нулевому» фенотипу.

Определение степени злокачественности GIST и их прогноза является в настоящее время наиболее актуальной проблемой при этом заболевании.

Точно определить степень злокачественности опухоли у конкретного больного не позволяют ни один из предложенных морфологических диагностических критериев и ни одна из систем прогнозирования, речь идет лишь о большей или меньшей вероятности.

Единственными надежными признаками злокачественности GIST по-прежнему остаются инвазивный рост опухоли, выявленный в том числе гистологически (инвазия в сосуды, окружающие органы и ткани) и/или метастазы. Описано достаточно много наблюдений рецидивов и метастазирования GIST, диаметром менее 5 и даже 2-х см, с минимальной митотической активностью, без заметной клеточной атипии. В проведенном исследовании также выявлены 2 опухоли, диаметром менее 5 см (3 и 4 см) и с минимальной митотической активностью, но уже имевшие метастазы.

Несмотря на то, что в Международной гистологической классификации ICD-0 от 2000 г. сохранено деление GIST на доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные опухоли, по-видимому, следует согласиться с предложениями о трактовке GIST как потенциально злокачественных опухолей. При этом, вероятно, многие такие опухоли характеризуются многолетним медленным ростом до обретения злокачественности. Рассматривая GIST как потенциально злокачественные опухоли, важно выявить морфологические критерии, которые позволяли бы с той или иной вероятностью прогнозировать течение заболевания. В настоящее время не существует единого мнения о прогностическом значении очагов некроза, кист, инвазии в слизистую оболочку, гиперцеллюлярности, клеточного полиморфизма. Рекомендуется использовать прогностические системы по определению степени злокачественности, предложенные для сарком, или степени «риска агрессивности» GIST, основанные, прежде всего, на размерах опухоли и ее митотическом индексе.

Результаты проведенного исследования показали, что ряд морфологических признаков статистически достоверно более свойственен злокачественным GIST, и они могут быть использованы как косвенные и относительные прогностические признаки.

Макроскопическими такими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST могут являться размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста.

Диаметр злокачественных GIST желудка и кишечника составил 5 и более см в 9 случаях из 11 (82%), а диаметр других 25 опухолей — менее 5 см в 23 случаях (92%). Средний диаметр злокачественных опухолей был равен 9,7±4,8 (желудок) и 13 см (2 наблюдения в кишке) против, соответственно, 3,9±1,9 и 6,3±3,7 см для новообразований без инвазии и/или метастазов. Разница средних показателей статистически достоверна (р<0,05) и пороговое значение составило 5 см.

Статистически достоверно злокачественные опухоли отличались также наличием изъязвления слизистой оболочки (в 3 раза, 74 против 24%), особенно для GIST желудка (в 10 раз, 67 против 6%), и очагов некроза (в 1,9 раз, 45 против 24%). У всех злокачественных опухолей выявлен смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, в то время, как у GIST без инвазии и/или метастазов — только в 56%, хотя в кишке этот показатель достигает 88% и его отличие становится недостоверным.

Гистологическими признаками потенциальной злокачественности GIST являются опухолевая инфильтрация слизистой оболочки (ее следует рассматривать как инвазивный рост опухоли), очаги некроза и клеточный полиморфизм. Опухолевая инфильтрация слизистой оболочки выявлена в 91% злокачественных GIST и в 24% — при прочих (разница в 3,8 раза); очаги некроза, соответственно, — в 100 и 32% (разница в 3,1 раза), клеточный полиморфизм — в 91 и 48% (разница в 1,9 раз). Статистически значимой зависимости между гистологическим типом GIST, полом и возрастом больных, наличием инвазивного роста и/или метастазов опухолей не было выявлено.

По системе градации степени злокачественности сарком FNCLCC, одной из рекомендованных для GIST, все опухоли были разделены по степени злокачественности на группы Grade 1 (26; 72%), Grade 2 (10; 38%) и Grade 3 (0). 7 из 11 (64%) изученных злокачественных GIST оказались в группе Grade 1, а 4 (36%) — в Grade 2 и ни одной — в Grade 3. При этом 6 из 19 (24%) GIST без инвазивного роста и/или метастазов, некоторые менее 5 см диаметром, были отнесены к группе Grade 2.

Таким образом, применение системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности не может быть признано целесообразным для уточнения их прогноза.

GIST также были разделены по системе критериев «риска агрессивности», рекомендованной ВОЗ для определения их прогноза на опухоли очень низкого (1; 4%) низкого (5; 20%), среднего (14; 52%) и высокого (16; 24%) риска. Все 11 GIST с инвазивным ростом и/или метастазами оказались в группе высокого риска, что указывает на перспективность применения именно этой системы прогнозирования. В свою очередь, это подтверждает целесообразность отношения к GIST как к потенциально злокачественным опухолям.

Проведенное исследование не выявило статистически достоверной зависимости между особенностями экспрессии CD117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макроскопическими и гистологическими особенностями опухолей. Изучение экспрессии р27 показало, что она не коррелирует со степенью злокачественности GIST, подтвержденной наличием инвазивного роста и/или метастазов, а также с рассчитанной по системе оценки «риска агрессивности». Таким образом, экспрессия р27 не может использоваться как прогностический маркер в диагностике GIST. Однако полученные данные о статистически достоверно повышенной экспрессии р27 в GIST с клеточным полиморфизмом и прямая корреляция экспрессии р27 и CD117 (г=0,37, р=0,03) представляют несомненный интерес.