Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологическая характеристика ретенционных кист подъязычной слюнной железы и сходных с ними кистозных образований с локализацией в области дна рта у детей

I

I

На правах рукописи

ЕРАДЗЕ Пармен Евгеньевич

УДК: 616J16J-003.4-089-053.3A7

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕТЕНЦИОННЫХ КИСТ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СХОДНЫХ С НИМИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОБЛАСТИ ДНА РТА У ДЕТЕЙ 14.00.21. — «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Семенович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович

Ведущее учреждение:

Тверская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Защита состоится «_»_2004г. в_— на заседании

диссертационного совета Д.208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» МЗ и СР РФ по адресу: 109006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Н.В. Шарагин

8G6W

2005-4 12911

Актуальность исследования

Среди заболеваний челюстно-лицевой области ретенционные кисты (РК) подъязычных слюнных желез (ПЯСЖ) встречаются достаточно часто. Их клиническое проявление нередко сходно с другими патологическими процессами, также локализующимися в области дна полости рта, что затрудняет диагностику и, следовательно, выбор метода лечения заболевания.

По локализации различают кисты малых и больших слюнных желез, к которым относятся и кисты подъязычной слюнной железы.

В детском возрасте чаще встречаются кисты малых слюнных желез, однако, среди заболеваний больших слюнных желез кисты ПЯСЖ составляют 35,3% (Солнцев A.M., Колесов B.C., 1991).

РК ПЯСЖ как и другие кистозные формы заболеваний разной этиологии, но этой же локализации, вошли в группу патологических процессов, обозначенных термином «ранула» (Безруков С.Г., 1983, Неробеев А.И., 1985, Ralph Е. McDonald, David R. Aveiy, 2003).

Несмотря на то, что в данное время имеются четкие представления об особенностях проявления как РК ПЯСЖ, так и других кистозных образований дна полости рта, термин остается востребованным. В связи с этим особую актуальность представляет детальное изучение особенностей клинического проявления, патогенеза, диагностики и лечения РК ПЯСЖ, что позволит улучшить дифференциальную диагностику РК ПЯСЖ с имитирующими их другими кистозными образованиями данной локализации.

Диагностика РК ПЯСЖ является достаточно сложной, требует создания информативного комплекса диагностических мероприятий.

Предложено несколько методов хирургического лечения - цистотомия, цистэктомия, цистаденэктомия, однако в выборе метода лечения детей с РК ПЯСЖ нет четких критериев, обеспечивающих снижение частоты рецидивов.

Морфологическое исследование с использованием современных методов (гистохимического, иммуноморфологического, электронно-

микроскопического) будет способствовать решению некоторых вопросов механизма формирования РК ПЯСЖ, что позволит патогенетически обоснованно выбрать метод хирургического лечения, сократить число рецидивов и разработать методы профилактики образования РК ПЯСЖ.

Таким образом, актуальными остаются следующие вопросы:

• этиологии и патогенеза РК ПЯСЖ;

• уточнения данных о строении стенки РК и состоянии прилежащей слюнной железы в детском возрасте;

• уточнения причины рецидивов РК ПЯСЖ после проведенного лечения;

• создания информативной схемы обследования ребенка с данной патологией и определение адекватного метода лечения.

Цель исследования:

совершенствование методов диагностики и лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей.

Задачи исследования:

• провести анализ архивного материала за период 1978-1997 г.г., а также собственных наблюдений за период 1998-2003гг и установить особенности клинического проявления ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей различного возраста;

• определить и предложить информативный комплекс методов диагностики и дифференциальной диагностики ретенционных кист подъязычных слюнных желез с образованиями, их имитирующими (лимфангиомами, дермоидными и эпидермоидными кистами и др.);

• обосновать и внедрить наиболее эффективные методы лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез в детском возрасте;

• изучить морфологическое строение стенки кисты и прилежащей слюнной железы с помощью современных методов исследования

(гистохимического, иммуноморфологического, электронно-

микроскопического) и выявить факторы, играющие ключевую роль в патогенезе ретенционных кист подъязычных слюнных желез.

Научная новизна исследования

• на большом клиническом материале за 26 лет (1978-2003г) установлены типичные клинические и анатомо-топографические проявления ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей различного возраста;

• предложен наиболее информативный комплекс неинвазивных современных диагностических мероприятий, среди которых к наиболее значимым относится ультразвуковое исследование, и определены наиболее эффективные методы лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез с прогнозированием их результата;

• впервые комплексно с использованием современных методов изучено морфологическое строение стенки ретенционной кисты с прилежащей подъязычной слюнной железой в детском возрасте, обосновывающее патогенетические особенности развития ретенционных кист подъязычных слюнных желез и выбор метода их хирургического лечения у детей в возрастном аспекте.

Практическое значение работы

Полученные данные об особенностях клинических проявлений, диагностики, лечения и морфологического строения ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей расширяют представление об их этиологии и патогенезе, диктуют выбор метода хирургического лечения.

Комплекс диагностических мероприятий и выявленные анатомо-топографические варианты ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей определяют хирургический доступ и способствуют проведению

операции в полном объеме, снижают или устраняют риск развития рецидивов ретенционных кист подъязычных слюнных желез.

Предложен метод диагностики и лечения с прогнозированием результата. Обосновано место лечения ребенка - стационар, предложен метод лечения - хирургический, определен объем вмешательства -цистаденэктомия, избран вид обезболивания - общее обезболивание.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс диагностических и дифференциально-диагностических методов верификации ретенционных кист подъязычных слюнных желез. Способы дифференциальной диагностики с другими образованиями указанной локализации, сходными по клинической картине.

2. Обоснование метода хирургического лечения детей с ретенционными кистами подъязычных слюнных желез, предусматривающего полное удаление кисты и подъязычной слюнной железы одновременно -цистаденэктомии.

3. Идентификация морфологических особенностей ретенционных кист подъязычных слюнных желез на этапах ее развития при помощи комплекса клинико-морфологических исследований с использованием аппаратных, гистологических, гистохимических, иммуноморфологических и электронно-микроскопических методов.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и СР РФ.

Полученные данные об особенностях патогенеза ретенционных кист подъязычных слюнных желез, клинических проявлениях, диагностике, лечении ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, со слушателями ФУВС и ФПКП на кафедре Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и СР РФ.

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 8 печатных работ.

Материалы работы доложены на 8 научных конференциях.

Результаты работы обсуждены на межкафедральном совещании кафедр детской хирургической стоматологии, детской терапевтической стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии, патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, разделов описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа содержит 3 таблицы, 8 диаграмм, 58 иллюстраций (клинические фотографии, фотографии гистологических препаратов, электронно-микроскопические фотографии). Список литературы содержит 76 отечественных и 51 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. каф. Засл. врач. РФ, д.м.н., профессор Дьякова C.B.), кафедре Патологической анатомии (зав. каф. д.м.н., профессор

Чумаков A.A.] Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и CP РФ, в лаборатории гистохимии и электронной микроскопии (зав. лаб. д.м.н., проф. Перевощиков А.Г.) отдела патологической анатомии опухолей человека (зав. проф. Петровичев H.H.) ГУ РОНЦ им H.H. Блохина РАМН.

Материалом для исследования послужили архивные истории болезни детей с кистозными образованиями дна полости рта, лечившихся на кафедре за период с 1978 по 1997 г.г. (235 историй болезни), по которым установлены частота, особенности проявления, диагностики и лечения данных образований у детей, а также собственные наблюдения за период с 1998 по 2003 г.г. (33 ребенка).

В группе собственных наблюдений детей обследовали по стандартной схеме, обращая внимание на сбор анамнеза и выявление предполагаемой причины заболевания.

Соотносили диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении и окончательный диагноз с целью установления частоты диагностических ошибок.

Использовали дополнительные методы исследования:

- ультразвуковое - у 33 детей, проводили на аппарате Philips Sonodiagnost;

- рентгенологическое, включающее

- сиалографию - проведенную в 2-х случаях с использованием в качестве контрастного вещества йодолипола и 76% урографина;

- компьютерную томографию - 2 исследования, проведенные на аппарате Aquillion Toshiba Medical Systems; - магнитно-резонансную томографию - проведена 2-м больным на аппарате Picker Eclipse (Marconi) с напряженностью магнитного поля до 1,5 Т и использованием головной спирали с толщиной среза 4-6 мм и интервалом от 1 до 7 мм.

Использование этих методов позволило установить локализацию, размер РК ПЯСЖ, топографию и отношение к структурам дна полости рта.

С целью изучения морфогенеза РК ПЯСЖ 60 образцов послеоперационного материала, включающие стенку кисты, прилежащую слюнную железу, слизистую оболочку дна полости рта, подвергнуты гистологическому, гистохимическому, иммуноморфологическому и электронно-микроскопическому исследованию.

Для проведения гистологического исследования материал окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике.

При проведении гистохимического исследования послеоперационный материал фиксировали в 10% растворе забуференного нейтрального формалина и заливали по принятой методике в парафин. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Проводили PAS-реакцию для выявления нейтральных гликозаминогликанов реактивом Шиффа с контролем амилазой. Использовали реакцию с толуидиновым синим для обнаружения кислых гликозаминогликанов, окраску по методу Маллори для выявления степени сосудистой проницаемости и для выявления характера и степени соединительно-тканной реакции. Определяли РНК по методике Браше.

Методика впервые использована при морфологическом исследовании материала РК ПЯСЖ и окружающих ее тканей.

Для иммуноморфологического исследования образцы ткани замораживали в жидком азоте и серийно резали в криостате с толщиной

срезов 5 мкм, которые затем фиксировали 5 минут в абсолютном ацетоне при комнатной температуре. Исследование проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием стрептавидин-биотинововй системы (Amersham, UK). Идентификацию клеток осуществляли при помощи моноклональных антител против цитокератина 8 (Sigma, USA), тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток, h-калдесмона, кальпонина, виментина, десмина, РЕСАМ-1 (Dakopatts, Denmark). Исследование экстрацеллюлярного матрикса проводилось при помощи поликлональных антител против коллагена I, III, IV, V типов, плазменного фибронектина, ламинина (Инфарм, Россия) и клеточной формы фибронектина с ED-A последовательностью.

Для электронно-микроскопического исследования образцы ткани фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на забуференном растворе Хенкса (pH =7,3-7,4) в течение 4 часов с дофиксацией в 1% растворе 0s04 в течение 1 часа на том же буфере. После промывки кусочков в растворе Хенкса проводили дегидратацию материала в 70% спирте и контрастировали его 2% спиртовым раствором уранилацетата в течение 12 часов. Окончательное обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, а затем в пропиленоксиле. Заливку образцов проводили в смеси ЭПОН-812. Для прицельной заточки пирамид с фрагментов, залитых в смолу, изготовляли полутонкие срезы на ультратоме LKB-III (Швеция), которые окрашивали 1% толуидиновым синим на 2% растворе соды по общепринятой методике. Изготавливали ультратонкие срезы, контрастировали их цитратом свинца по Рейнольдсу и уранил-ацетатом и просматривали в электронном микроскопе JEM-1200Ex-II (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Съемку производили на отечественные фотопластины для ядерных исследований и на цифровую фотокамеру Casio QVR-4 (Япония). Верификацию проводили в соответствии с G.Richard Dickersin. Diagnostic Electron Microscopy. A text\atlas, 2000.

Диспансерное наблюдение осуществляли в сроки 1=>3=>6=>9=>12 месяцев, далее 1 раз в год с контролем состояния органов дна полости рта ультразвуковым исследованием.

Результаты собственных исследований

За период с 1978 по 2003 год в стационаре кафедры прооперировано 268 детей с кистозными образованиями дна полости рта, из которых РК ПЯСЖ наблюдались в 116 случаях. В остальных случаях это были кистозные образования аналогичной локализации, сходные по клинической симптоматике - дермоидные и эпидермоидные кисты и лимфангиомы.

Собственные наблюдения составили 33 случая, из которых РК ПЯСЖ были у 24-х детей, дермоидные кисты - у 4-х, эпидермоидные кисты - у 2-х, у 2-х детей были кистозные формы лимфангиомы (диаг.1).

ДИАГРАММА 1

Частота кистозных образований дна полости рта у детей

по нозологическим формам

Наиболее часто РК ПЯСЖ наблюдали в возрасте 14 лет, как у мальчиков, так и у девочек (диаг. 2).

ДИАГРАММА 2

Распределение детей по полу и возрасту (за период 1978-2003г.г.)

№ 15

1+ &

12 11-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 К 16

ЯД|ШВИЦИ

Причину появления кистозного образования данной локализации больной и родители чаще не называли. Из 24 случаев собственных наблюдений РК ПЯСЖ у 4 пациентов имелись указания на травму.

Пациенты свидетельствовали, что появившееся в полости рта опухолевидное образование медленно увеличивалось в размере, иногда опорожнялось (в наших наблюдениях у 8-ми — детей образование опорожнялось 1 раз, у 7-ми - 2 и более раз), и тогда выделялось вязкое содержимое кисты. Образование заметно уменьшалось, но полностью не исчезало, и через некоторое время больные отмечали, что оно вновь появлялось и достигало прежних размеров, либо становилось больше.

При РК ПЯСЖ малых и средних размеров с достаточно высокой точностью диагноз может быть поставлен на основе визуального наблюдения и пальпации, ибо РК ПЯСЖ имеют характерную клиническую картину (рис. 1 цв. вкладки):

1. - кожные покровы - в области расположения кисты (поднижнечелюстная, подподбородочная область) в цвете не изменены, кожа в складку собирается, не спаяна с образованием;

2. - регионарные лимфоузлы — не изменены;

3. - открывание рта - свободное, в полном объеме, безболезненное;

4. - локализация - дно полости рта; при PK в виде песочных часов поднижнечелюстная и подподбородочная области;

5. - положение в полости рта - в области дна, слева или справа от уздечки языка, не переходя за нее;

6. - величина - различная (от 0,5 см в диаметре и больше);

7. - форма - овоидная;

8. - поверхность — гладкая, блестящая;

9. - слизистая оболочка - истончена и растянута над кистой, просвечивает, окраска синюшная или голубоватая (если нет и не было кровоизлияния). Цвет слизистой оболочки дна полости рта розовато-синюшного цвета при PK и лимфангиомах без воспаления, багрового цвета при кистозных лимфангиомах в стадии воспаления, желтоватого цвета при дермоидных и эпидермоидных кистах;

10. - консистенция - мягкая, эластичная, определяется флюктуация;

11. - главный выводной проток слюнной железы - обычно свободен, из устья слюна выделяется;

12. - подвижность - при бимануальном обследовании дна полости рта жидкое содержимое кисты легко перемещается;

13. - влияние на соседние органы - образование не спаяно с ними, но интимно спаяно с исходной слюнной железой.

Анатомические особенности развития ПЯСЖ свидетельствуют, что отдельные дольки ее формируются под m. mylohyoideus. В таком случае формируются кисты в виде песочных часов. Они округлой формы с гладкой

поверхностью, мягкие, безболезненные при пальпации. Образование располагается в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, покрыто неизмененной в цвете кожей, а при бимануальной пальпации перемещается в подъязычную область и определяется под слизистой оболочкой дна полости рта. Такое расположение РК наблюдали у 2-х больных (рис. 2 цв. вкладки).

РК ПЯСЖ небольшого размера дифференцируют с кистевидным расширением выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, реже с кистами корня языка. Ретенционные кисты среднего и большого размера дифференцируют с кистами поднижнечелюстной слюнной железы, т.к. ретенционные кисты подъязычной слюнной железы могут располагаться над и под диафрагмой полости рта, между подподбородочными мышцами (в виде песочных часов), а также с дермоидными и эпидермоидными кистами и лимфангиомами, которые также могут располагаться в области дна полости рта, давая сходную клиническую симптоматику.

При дифференциальной диагностике наиболее важными клиническими признаками являлись локализация и положение образования на соответствующей половине дна полости рта при истинной РК; при лимфангиоме, дермоидных и эпидермоидных кистах обнаруживали растяжение уздечки языка, переход купола кисты на противоположную сторону, чего никогда не бывает при РК. При РК ПЯСЖ слизистая оболочка дна полости рта и оболочка кисты чаще всего слегка синюшного цвета, прозрачная. При лимфангиоме - прозрачная, но более желтоватая, если не воспалялась, и темно-багрового цвета, если наблюдалось воспаление. При пальпации РК имеет мягко-эластичную консистенцию, тогда как лимфангиома более упругая, плотная за счет толщины оболочки. Для лимфангиомы характерны типичные изменения на слизистой оболочке языка, дна полости рта и других участках (наличие пузырьков с лимфатическим содержимым) (см. таблицу).

Рисунок 1

Ретенционная киста подъязычной слюнной железы слева

Определяется кистозное образования подъязычной области, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, синюшного цвета, с жидкостным содержимым, эластичное, не переходит за уздечку

языка

(Больная Катя С , 8 лет, №ист 54, амб 140284, 2003г)

Рисунок 2

Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

в виде песочных часов

Внешний вид и St localis больной Алены И, 16л 8мес, № ист 392/2003, амб № 144239 при поступлении При внешнем осмотре определяется припухлость в подподбородочной области соответственно кистозному образованию В полости рта слева от уздечки языка определяется кистозное образование, покрытое неизмененной слизистой оболочкой дна полости рта

Рисунок 3

Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

в виде песочных часов

Эхограмма той же больной В области дна полости рта определяется жидкостное образование с однородным содержимым При компрессии в сторону ротовой полости образование деформируется и уменьшается в размерах Размеры в спокойном состоянии - 11x12 мм, слюнная железа без особенностей, увеличения лимфоузлов не выявлено

Рисунок 4

Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием

кисты

Стенка кисты с отсутствием эпителиальной выстилки (1), в толще стенки «замурованные» ацинусы (2) с появлением картины трансформации ацинарных клеток и наличием лимфогистиоцитарных инфильтратов (3) по ходу внутридольковой соединительной ткани (4)

Окраска гематоксилин-эозином, х100 (Больная Ира К, №ист 89, амб 141965, №гист. 1832-40, 2003г)

Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием

кисты. Фрагмент.

В рубцово-измененной стенке кисты отдельные «замурованные» ацинусы, представленные фиброзным узелком (1) с атрофированными клетками (2) с почти полной потерей способности

ацинарных клеток к секреции (3) Реакция по Браше, х200. (Больная Ира К, №ист 89, амб 141965, №гист 1832-40, 2003г)

Рисунок 6

Папиллярная цистаденома с формированием крупной кисты (1)

Фрагмент кистозного образования с участком метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский (2) Окраска гематоксилин-эозином, х400 (Больной Николай Г, №ист 178, амб. 111785, №гист 4148-53,2001 г)

Рисунок 7

Папиллярная цистаденома с формированием крупной кисты Эпителиальные клетки слюнной железы

Фрагмент эпителиальной клетки протока В цитоплазме имеется фибриллярный материал (Ф) На свободной поверхности клеточной мембраны образуются единичные цитоплазматические выросты (ЦВ), на границе клеток видны зоны уплотнения в виде десмосом (Д), что косвенно может быть проявлением клеточной трансформации xl 2000 (Больной Николай Г, №ист 178, амб 111785, №гист 4148-53, 2001 г)

Рисунок 8

Хронический сиаладенит в стадии обострения с формированием кисты

Диффузная клеточная инфильтрация по ходу стромы ацинусов с присутствием нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов (1) на фоне нежно-волокнистого склероза (2) Картина выраженного перидуктального склероза (3) с формированием мелких

кистозных полостей (4) Полнокровие и отек междольковой стромы (5) Окраска гематоксилин-эозином, х200 (Больная Алена И , №ист 392, амб 144239, №гист 7014-24,2003)

ТАБЛИЦА

Дифференциально-диагностические признаки кисттных образований дна _____ полости рта

Нозологическая форма Возраст больных Локализация Цвет слизистой Данные пальпации Дополнительно

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Регенцион-ная киста ПЯСЖ Любой, но чаще в 12-14 лет С одной стороны от уздечки языка Синюшно-голубоватый, прозрачная Не спаяна с окружающими тканями, содержимое флюктуирует При ретенционной кисте образование не спаяно с окружающими тканями, купол выбухает, может несколько оттеснять уздечку языка, в анамнезе часто киста спадалась и наливалась вновь

Эпвдер-моидная киста Любой, но чаще 6-8 лети старше С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область Желтовато-голубоватый, непрозрачная Плотное образование, не спаяно с окружающими тканями Образование более плотное за счет толщины оболочки и содержимого, может не быть четкой границы по уздечке языка, чаще с обеих сторон от нее

Дермоид-ная киста Любой, но чаще 6-8 лети старше С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область Желтовато-голубоватый, непрозрачная Плотное образование, не спаяно с окружающими тканями Образование более плотное за счет толщины оболочки и содержимого, нет четкой границы по уздечке языка, чаще с обеих сторон от нее.

Лимфан-гиома С рождения или после года в любом возрасте С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область с одной или обеих сторон Желтый, если воспалялась-красноваго-багровый Образование с плотной оболочкой, чувствуется жидкое содержимое, спаяно с окружающими тканями Образование по виду очень напоминает ретен-ционную кисту, но локализуется с обеих сторон уздечки языка, чаще красноватого цвета, на языке в 90% случаев будут характерные для лимфангиомы пузырьковые высыпания.

Расширение Варганова протока Дети первого года жизни С одной стороны от уздечки языка Нежно голубой, просвечивает Легко перемещается, не спаяно с окружающими тканями, лежит поверхностно по ходу протока, определяется жидкое содержимое Образование лежит поверхностно и по ходу протока, не уходит вглубь Рекомендуется динамическое наблюдение раз в 2 месяца

РК ПЯСЖ имели характерную ультразвуковую картину - при продольном сканировании подъязычной области киста представляла собой гипоэхогенное образование овальной формы с дистальным усилением эхосигнала. Задний контур железы в большинстве случаев визуализировался, а лимфатические узлы визуализировались как гипоэхогенные включения в толще и около железы (рис. 3 цв. вкладки).

При ультразвуковом исследовании возможно точное определение топографической локализации крупных слюнных желез, в том числе подъязычной. Выявляются крупные сосуды, которые проходят в области дна полости рта - лицевая и язычная артерии и вены, кровоснабжающие подъязычную и поднижнечелюсгную слюнные железы. В большинстве случаев лицевая артерия отходила от наружной сонной артерии вместе с язычной артерией или сразу выше нее, проходила выше под углом нижней челюсти и затем делала петлю кпереди, входя в глубокую часть или перфорируя поднижнечелюсгную железу, где шла поверхностно вместе с соответствующей веной и давала паренхиматозные ветви, характеризующиеся периферическим делением. Затем лицевая артерия покидала железу спереди, отдавая подъязычные сосуды. Язычные артерия и вена определялись между глубоким краем поднижнечелюсттюй слюнной железы и диафрагмой дна полости рта как парные кровоснабжающие язык сосуды, пересекающие язычно-подьязычную мышцу, подходящие близко или входящие в ПЯСЖ. Эти данные значимы для проведения хирургического лечения.

Анализ полученных за 25 лет результатов лечения, детальное изучение морфологической характеристики кист и тканей, их образующих, отдаленные результаты лечения 24 детей на протяжении более 4-х лет (собственные наблюдения) позволяют утверждать, что методом выбора для лечения РК ПЯСЖ является цистаденэктомия.

За этот период (1978-1997 г.г. - архив, 1998-2003 - собственные наблюдения) в стационаре было проведено 73 цистаденэктомии (из них 24 нами), 41 цистэктомия и 2 цистотомии, т.е. лечение проводилось всеми ранее предложенными методами.

ДИАГРАММА 3

Число и вид оперативных вмешательств при РКПЯСЖ (архив и собственные наблюдения)

50 40

а

| 30

о.

4> В

§ 20

а г

10 о

И Архив_

МСобсгв-исслед.___

По данным архива было 5 рецидивов (после цистотомии и цистэктомии), в собственных наблюдениях рецидивов не было.

Полученный нами операционный материал (60 препаратов) по характеру и стадии морфогенеза был распределен по 6 группам следующим образом:

1. Хронический сиаладенит с формированием кисты в области вставочного протока (4 случая);

2. Стенка ретенционной кисты без прилежащей слюнной железы (8 случаев);

3. Хронический сиаладенит с изменениями по ходу крупных выводных протоков и с образованием кисты (29 случаев);

4. Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием кисты и наличием узлов-регенератов (как показателей цирротических изменений) (14 случаев);

5. Хронический сиал аденит с наличием кисты и явлениями обострения (3 случая);

6. Возможная трансформация эпителиальных клеток стенки кисты с образованием папиллярной цистаденомы (2 случая).

Установлено, что во всех исследуемых группах определялись морфологические признаки очагового хронического сиаладенита на разных стадиях его развития.

Кистообразование начинается из-за повреждения вставочных протоков в результате хронического воспаления с их последующей обтурацией. Возникает перидуктальный склероз. Хронически текущее воспаление переходит на ацинарные структуры, и они также вовлекаются в процесс склеротических изменений. Далее, с одной стороны, ацинарные структуры подвергаются склеротическим изменениям с атрофией ацинарных клеток, а с другой стороны в процессы адаптации включаются лучше сохранившиеся ацинусы, принимающие на себя функцию погибающих, что доказывается появлением «узлов-регенератов» с гипертрофией ацинарных клеток. Поскольку клетки вставочных протоков являются более специализированными и более способными к внутриклеточной регенерации, чем клетки концевых отделов, то определенные процессы адаптации (в частности, гипертрофия их) направлены на сохранение возможности функциональный работы ацинарных клеток (рис. 4, 5 цв. вкладки). Стенка ретенционных кист слюнных желез в процессе ее развития обычно состоит сначала из молодой или более зрелой грануляционной ткани, богатой кровеносными сосудами -мелкими, капиллярного типа и венозного характера. В клеточном составе грануляционной ткани преобладают клетки типа фибробластов. В

периферических частях стенки кисты определяется преимущественно вытянутые клетки типа фибробластов с процессами коллагенообразования. Стенка кисты местами представлена сохранившимся цилиндрическим эпителием, местами плоским, как проявление метаплазии в условиях хронического воспаления - нами в отдельных наблюдениях было выявлено еще одно направление в морфогенезе кист, связанное с возможной предшествующей патологической регенерацией выводных протоков и развитием в кистах опухолевой трансформации (рис. 6,7 цв. вкладки).

Изменение ацинарных структур сопровождается атрофией и образованием фиброзных узелков или же адаптированные ацинусы образуют узлы-регенераты.

Процессы обострения хронически текущего сиаладенита с наличием кисты могут способствовать последующим изменениям в сохранившихся вставочных протоках с повреждением ацинарных структур и возникновением поликистоза, что и делает обязательным удаление железы (рис. 8 цв. вкладки).

Хронический интерсгациальный процесс в слюнной железе, который выявлен нами на различных стадиях, протекает незаметно для больного, но в железе возникают патологические изменения, которые ведут к образованию кисты, а последняя случайно обнаруживается врачом при осмотре полости рта или сам больной замечает это образование.

Наши данные позволяют считать, что трансформация высокоспециализированных секретирующих клеток в эпителиальные (более примитивные) происходит для адаптации в условиях хронически текущего сиал аденита в результате сдавления концевых выводных протоков с формированием кисты. Далее возможно несколько вариантов развития кист (по характеру внутренней выстилки):

- в результате хронического воспаления наступает склероз железы с последующей гибелью примитивных эпителиальных клеток - возникает киста на фоне нарушения оттока;

- формирующаяся киста, теряя свою эпителиальную выстилку, имеет характер склерозирующей кисты, где функционируют только фибробласты, что приводит к образованию кисты с фиброзной выстилкой;

- однако там, где концевые протоки были способны к регенерации, в них происходила внутриклеточная регенерация и трансформация их в опухолевые клетки, что может способствовать возникновению папиллярной цисгаденомы.

При дальнейшем развитии хронического сиаладенита имеется группа ацинусов с тенденцией к склерозированию и гибели с уменьшением их секретирующей способности и появлением «узлов-регенератов», пытающихся скомпенсировать погибающие ацинусы.

Опираясь на данные литературы, говорящие о том, что подъязычная слюнная железа может не иметь общего выводного протока, а открываться непосредственно в слизистую оболочку дна полости рта через 10-15 мелких выводных протоков (Хилько Ю.К., 1986, Привес М.Г., 2002), мы полагаем, что в основе образования ретенционных кист лежит процесс инфицирования подъязычной слюнной железы с возникновением очагового сиал аденита с повреждением концевых отделов протоков. Кисгообразование идет с концевых отделов, все проявления начинаются с морфологической перестройки эпителия концевых отделов, которая характеризуется тенденцией к появлению морфологически измененной эпителизации, приближающейся к концевым протокам. Ацинарные секретарующие клетки на уровне концевых отделов приобретают способность к примитивным процессам внешней эпителизации при наличии хронически текущего очагового воспаления в железе.

В результате закупорки основного выводного протока при слюнно-каменной болезни (а по данным литературы в опытах по перевязке выводных протоков слюнных желез у собак) ретенционные кисты не развиваются (Безруков С.Г., 1983). Клиническое проявление ретенционной кисты зависит от размеров образования, локализации процесса, длительности существования, анатомо-физисшогических особенностей организма ребенка в возрастном аспекте.

Таким образом, клинические наблюдения и данные поэтапного исследования морфологических изменений в различных отделах ПЯСЖ и кисты позволили установить, что основным звеном патогенеза является хронический воспалительный процесс в ПЯСЖ пролиферативного характера При кистах среднего и большого размера значительная часть оболочки кисты интимно спаяна с железой, что делает невозможным удаление кисты без травмы железы, а также полное удаление оболочки, что неизбежно приводит к рецидиву. При ретенционной кисте слюнная железа нефункциональна и удаление ее необходимо - это гарантирует отсутствие рецидивов.

Именно эти данные позволили определить единственно эффективный метод лечения - цистаденэктомию. Цистэктомия, цистотомия остаются паллиативными вмешательствами с высокой вероятностью рецидива и могут быть проведены только по специальным показаниям (возраст ребенка, тяжесть общесоматической патологии, заболевания крови, диабет и др.).

ВЫВОДЫ:

1. - среди кистозных образований крупных слюнных желез ретенционные

кисты подъязычной слюнной железы встречаются наиболее часто и составляют 0,5 - 1,5% от всех хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей;

2. - наиболее информативным методом диагностики ретенционных кист

подъязычных слюнных желез и дифференциальной диагностики с кистозными образованиями дна полости рта является ультразвуковое исследование, позволяющее установить локализацию ретенционной кисты, слюнной железы и их соотношение с другими органами дна полости рта;

3. - независимо от размеров ретенционной кисты и ее анатомо-

топографического расположения методом выбора при хирургическом лечении является цистаденэктомия;

4. - кистообразование происходит в результате развития хронического

сиаладенита с последующей обтурацией, перидуктальным склерозом ацинарных структур в условиях формирования кисты на уровне вставочного протока. В процессе адаптации сохранившиеся ацинусы усиливают функцию, что приводит к появлению «узлов-регенератов» с гипертрофией ацинарных клеток. Обострение хронического сиаладенита вызывает изменения в сохранившихся вставочных протоках. Дальнейшее повреждение ацинарных структур приводит к возникновению поликистоза;

5. - хронический сиаладенит выражен очаговыми изменениями, а на

периферии слюнная железа интактна. Открывающиеся непосредственно в слизистую оболочку дна полости рта 10-15 мелких выводных протоков ПЯСЖ ведут к инфицированию железы,

возникновению очагового сиаладенита, повреждению концевых отделов протоков. Очаговый хронический сиаладенит с формированием кисты сопровождается проявлением признаков цирроза и структурной перестройки, появлением «узлов-регенератов» на фоне выраженного склероза, что определяет повреждение всей подъязычной слюнной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. - для диагностики ретенционных кист и сходных объемных образований

дна полости рта необходимо использовать ультразвуковое исследование, как наиболее информативный метод;

2. - хирургическое лечение целесообразно проводить только методом

цистаденэктомии и выполнять этот вид хирургического лечения следует только в условиях стационара под общим обезболиванием;

3. - с целью предупреждения развития ретенционных кист подъязычных

слюнных желез необходимо проводить своевременное лечение одонтогенных воспалительных процессов, заболеваний носо- и ротоглотки, как способ профилактики хронического сиаладенита подъязычной слюнной железы;

4. - динамическое наблюдение детей после хирургического лечения РК

ГТЯСЖ в диспансерном регламенте проводить с кратностью 1=>3=>6=>9=>12 мес, далее 1 раз в год не менее 2 лет.

Публикации по теме диссертации

1. Ерадзе П.Е. Эмоциональный стресс и слюноотделение. - в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». -М„ МГМСУ, 1998. - с. 16

2. Ерадзе П.Е. Кистозные образования слюнных желез у детей с локализацией в полости рта. - в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». - М., МГМСУ, 1998. -с. 68.

3. Ерадзе П.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика ретенционньгх кист подъязычной слюнной железы у детей. - в кн. Материалы XLVII Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1999». - М., МГМСУ, 1999.-с. 54.

4. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кист подъязычной слюнной железы у детей. - Материалы Итоговой конференции Татьянин день» по результатам Российского конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки»». - M., ММА им. И.М. Сеченова, 2000, -с. 164-166. Лауреат открытого конкурса.

5. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение ретенционных кист подъязычной слюнной железы у детей. - В кн. «Современные тенденции развития педиатрии и подготовки врачей-педиатров, посвященная 70-ти летию педиатрического факультета РГМУ».- М., РГМУ, 2000. - с.211-213.

6. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, лечение, морфологические особенности новообразований слюнных желез у детей. - Материалы I Межрегиональной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения 2001». - СПб, 2001, с.234-236.

7. Дьякова C.B., Ерадзе П.Е. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований слюнных желез у детей. В кн. «Стоматология нового тысячелетия». - М., Авиаиздат, 2002. - с.219-220

8. C.B. Дьякова, П.Е. Ерадзе. Дифференциальная диагностика врожденных кистозных образований дна рта - В кн. Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. -М. :МГМСУ,2002.-с.99-102

#19333

РНБ Русский фонд

2005-4 12911

Заказ № 417 Подписано в печать 04 10 04 Тираж 60 экз Уел п л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72 \v\vw сйти

Среди заболеваний челюстно-лицевой области ретенционные кисты (РК) подъязычных слюнных желез (ПЯСЖ) встречаются достаточно часто. Их клинические проявления нередко сходны с другими патологическими процессами, локализующимися в области дна полости рта, что затрудняет диагностику заболевания.

По локализации различают кисты малых слюнных желез и больших, к которым относятся кисты подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез.

В детском возрасте чаще наблюдаются кисты малых слюнных желез, однако в группе заболеваний больших слюнных желез кисты ПЯСЖ составляют 35,3% от общего числа [60].

РК ПЯСЖ как и другие кистозные формы заболеваний разной этиологии, но этой же локализации, вошли в группу патологических процессов, обозначенных термином «ранула» [32, 38, 61]. Несмотря на то, что в данное время имеются четкие представления об особенностях проявления как РК ПЯСЖ, так и других кистозных образований дна полости рта, данный термин остается востребованным. В связи с этим особую актуальность представляет детальное изучение патогенеза, особенностей клинического проявления, диагностики и лечения РК ПЯСЖ, что позволит улучшить дифференциальную диагностику РК ПЯСЖ с имитирующими их другими кистозпыми образованиями данной локализации.

Диагностика кист является достаточно сложной, требует создания информативного комплекса диагностических мероприятий.

В выборе метода лечения детей с РК ПЯСЖ также нет четких критериев, обеспечивающих снижение частоты рецидивов, хотя предложено несколько методов хирургического лечения - цистотомия, цистэктомия, цистаденэктомия.

Таким образом, детальное знание этих вопросов может явиться наиболее эффективным средством дифференциальной диагностики РК ПЯСЖ с имитирующими их процессами, что позволит полностью исключить из употребления термин «ранула», целенаправленно дифференцировать другие кистозные формы патологических процессов данной локализации, упростить диагностику и обеспечить выбор адекватного лечения.

Неизвестна этиология РК ПЯСЖ, нет четкого представления о механизме формирования оболочки кисты.

Морфологическое исследование с использованием современных методов (гистохимического, иммуноморфологического, электронно-микроскопического) способствует решению некоторых вопросов патогенеза РК ПЯСЖ, что позволит патогенетически обоснованно выбрать метод хирургического лечения, сократить число рецидивов и разработать методы профилактики образования РК ПЯСЖ.

Таким образом, актуальными остаются следующие вопросы:

• этиологии и патогенеза РК ПЯСЖ;

•уточнения данных о строении стенки РК и состоянии прилежащей слюнной железы в детском возрасте;

•уточнения причины рецидивов РК ПЯСЖ после проведенного лечения.

• создания эффективной схемы обследования ребенка с данной патологией и определение адекватного метода лечения;

Все вышеизложенные вопросы остаются актуальными, что определило цель и задачи работы.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения РК Г1ЯСЖ у детей.

Задачи исследования:

• провести анализ архивного материала за период 1978-1997 г.г., а также собственных наблюдений за период 1998-2003гг и установить особенности клинического проявления РК ПЯСЖ у детей различного возраста;

• выявить анатомо-топографические варианты РК 11ЯСЖ

• определить и предложить информативный комплекс методов диагностики и дифференциальной диагностики РК ПЯСЖ с образованиями, их имитирующими (лимфангиомами, дермоидными и эпидермоидными кистами и др.);

• обосновать и внедрить наиболее эффективные методы лечения РК ПЯСЖ в детском возрасте;

• изучить гистологическое строение стенки кисты и прилежащей слюнной железы с помощью современных методов исследования (гистохимического, иммуноморфологического, электронно-микроскопического) и выявить факторы, играющие ключевую роль в патогенезе РК ПЯСЖ.

Научная новизна исследования

• на большом клиническом материале за 25 лет (1978-2003г) установлены типичные признаки клинического проявления РК ПЯСЖ у детей различного возраста;

• установлены особенности и варианты локализации РК ПЯСЖ;

• предложен наиболее информативный комплекс неинвазивных современных диагностических мероприятий и определены наиболее эффективные методы лечения РК ПЯСЖ с прогнозированием их результата;

• впервые комплексно изучено морфологическое строение стенки РК с прилежащей Г1ЯСЖ в детском возрасте с использованием современных методов исследования, обосновывающих патогенетические особенности развития РК ПЯСЖ и выбор метода их хирургического лечения у детей.

Практическое значение работы

Полученные данные о причине развития, об особенностях клинических проявлений, диагностики, лечения и гистологического строения РК ПЯСЖ у детей расширяют представление об их этиологии и патогенезе, диктуют выбор метода хирургического лечения.

Выявленные анатомо-топографические варианты РК ПЯСЖ у детей определяют хирургический доступ и способствуют проведению операции в полном объеме, снижая тем самым риск развития рецидивов.

Предложен метод лечения и прогнозирования его результата, решен вопрос о месте лечения ребенка, объеме вмешательства и виде обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс диагностических и дифференциально-диагностических методов, позволяющих диагностировать РК ПЯСЖ у детей и провести их дифференциальную диагностику с другими образованиями указанной локализации.

2. Обоснование метода хирургического лечения детей с РК ПЯСЖ, предусматривающего полное удаление кисты и ПЯСЖ одновременно.

3. Идентификация РК ПЯСЖ при помощи комплекса клинико-морфологических исследований с использованием аппаратных, гистологических, гистохимических, иммуноморфологических и электронно-микроскопических методов.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ РФ.

Полученные данные о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике, лечении РК ПЯСЖ у детей используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета, интернами, ординаторами, аспирантами, со слушателями ФУВС и ФПКП на кафедре Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ РФ.

Публикации по теме диссертации

1. Эмоциональный стресс и слюноотделение. - в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». - М., МГМСУ, 1998.-с. 16

2. Кистозные образования слюнных желез у детей с локализацией в полости рта. - в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». - М., МГМСУ, 1998.-с. 68.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика ретенционных кист подъязычной слюнной железы у детей. - в кн. Материалы XLVI1 Итоговой студенческой конференции- МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1999». - М., МГМСУ, 1999. -с. 54.

4. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кист подъязычной слюнной железы у детей. - В кн. «Тезисы Итоговой конференции Татьянин день» по результатам Российского конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки»». - M., ММА им. И.М. Сеченова, 2000, -с. 164166. Лауреат открытого конкурса.

5. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение ретенционных кист подъязычной слюнной железы у детей. - В кн. «Современные тенденции развития педиатрии и подготовки врачей-педиатров, посвященная 70-ти летию педиатрического факультета РГМУ».- М., РГМУ, 2000. - с.21J -213.

6. Клиника, диагностика, лечение, морфологические особенности новообразований слюнных желез у детей. - Материалы I Межрегиональной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения 2001». - СПб, 2001, с.234-236.

7. Заболевания слюнных желез у детей. Фестиваль Научно-технического творчества молодежи Москвы и Московской области. —М., ВВЦ, 2427 мая 2001г.

8. Дьякова C.B., Ерадзе П.Е. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований слюнных желез у детей. В кн. «Стоматология нового тысячелетия» Сборник тезисов. М., Авиаиздат, 2002. - с.219-220

9. C.B. Дьякова, П.Е. Ерадзе. Дифференциальная диагностика врожденных кистозных образований дна рта. - В кн. Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М.:МГМСУ, 2002. - с.99-J 02

Апробация работы

Материалы работы доложены на 8 научных конференциях.

Структура диссертации

Диссертация изложена па 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, раздела описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 3 таблицы, 8 диаграмм, 5В иллюстраций (клинические фотографии, фотографии гистологических препаратов, электронно-микроскопические фотографии). Список литературы содержит 76 отечественных и 51 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. - среди кистозных образований крупных слюнных желез РК ПЯСЖ встречаются наиболее часто и по нашим данным их частота составляет 0,5-1,5% от всей хирургических заболеваний ЧЛО;

2. - РК ПЯСЖ имеют четко выраженные клинические признаки, которые наиболее достоверно подтверждаются ультразвуковым исследованием, имеющим значение как в дифференциальной диагностике со сходными патологическими процессами данной локализации, так и в оценке качества хирургического лечения;

3. - кистообразование начинается в результате развития хронического сиаладенита с последующей обтурацией, перидуктальным склерозом ацинарных структур в условиях формирования кисты на уровне вставочного протока. В процессе адаптации сохранившиеся ацинусы усиливают функцию, что приводит к появлению «узлов-регенератов» с гипертрофией ацинарных клеток. Обострение хронического сиаладенита вызывает изменения в сохранившихся вставочных протоках. Дальнейшее повреждение ацинарных структур приводит к возникновению поликистоза;

4. - хронический сиаладенит выражен очаговыми изменениями, а на периферии слюнная железа интактна. Открывающиеся непосредственно в слизистую дна полости рта 10-15 мелких выводных протоков ПЯСЖ ведут к инфицированию железы, возникновению очагового сиаладенита, повреждению концевых отделов протоков. Очаговый хронический сиаладенит с формированием кисты сопровождается проявлением признаков цирроза (структурная перестройка, появление узловрегенератов на фоне выраженного склероза). Предшествующая патологическая регенерация выводных протоков ПЯСЖ в процессе морфогенеза кист может приводить к развитию в них опухолевой трансформации;

5. - независимо от размеров ПЯСЖ и ее анатомо-топографического расположения, методом выбора при хирургическом лечении является цистаденэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. - при диагностике ретенционных кист и сходных объемных образований дна полости рта наиболее информативным методом исследования является ультразвуковое исследование;

2. - проводить хирургическое лечение целесообразно только методом цистаденэктомии. Выполнять этот вид хирургического лечения следует только в стационаре под общим обезболиванием;

3. - с целью профилактики развития РК ПЯСЖ необходимо проводить своевременное лечение одонтогенных воспалительных процессов, заболеваний носо- и ротоглотки, как способ профилактики хронического сиаладенита подъязычной слюнной железы;

4. - динамическое наблюдение детей после хирургического лечения РК ПЯСЖ в диспансерном регламенте проводить с кратностью 1=>3=>б=>9=>12 мес, далее 1 раз в год не менее 2 лет.