Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика хронических токсических поражений печени у рисоводов Приаралья

^ Го ОД На правах рукописи

Бимбетов Бакытжан Рыскулович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У РИСОВОДОВ ПРИАРАЛЬЯ

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ * диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1997

Работа выполнена в ГКБ N 2 и Н 3 г. Алматы и в областной больнице г. Кзыл-Орды.

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор Б.Н.Айтбембетов

Научный консультант: кандидат медицинских наук

С. К. Карабалин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Л.К.Пальгова

кандидат медицинских наук, доцент Р.А.Шакиева

Ведущая организация - 2-й Ташкентский медицинский институт

седании диссертационного . совета Д 09.01.05 в Казахском государственном медицинском университете имени С.Д.Асфендиярова в зале заседаний Ученого Совета (480012, Алматы. Толе би. 88).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазГМУ имени С.Д.Асфендиярова.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук.

Защита диссертации состоится

за-

профессор

Р.С.Бегимбетова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Юго-Западный регион Казахстана характеризуется интенсивным применением ядохимикатов в сельском хозяйстве в условиях жаркого климата. Зарегулированность реки Сыр-дарьи в верховьях и широкое использование вод для орошения привели к резкому обмелению,,а интенсивное загрязнение воды - к ухудшению Физико-химических свойств воды. В воде обнаруживаются остаточные количества пестицидов (Б-58. бутифос, линдан, гексохлоран, ДДТ.пропакид). синтетические поверхностно-активные вещества, фосфор до 0.1 мг/л (Шен Д.М. .1987; Демченко Л.К:, 1992; Умарова С.У.. 1993).

Значительное место в структуре заболеваемости, обусловленной действием токсических факторов, занимают химическое поражение печени - органа, который играет главную роль в регуляции обмена веществ целостного организма (Губский Ю. И.,1989).

Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о влиянии пестицидов на печень (Пальгова Л.К.. 1993, 1994), вопросы клини-ко-морфологической диагностики с выделением дифференциально-диагностических признаков токсического поражения печени остаются практически не изученными. Данная проблема приобретает всеобщую актуальность при изучении ее в условиях нарушения экологического равновесия - в Приаральском регионе Казахстана.

В связи с вышеизложенным разработка наиболее информативных дифференциально-диагностических критериев поражения печени при развитии токсического поражения печени является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось изучение характера кликико-лабораторных и структурных изменений печени при токсических ее поражениях у рисоводов Приаралья с выделением критериев дифференциальной диагностики.

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер клинико-лабораторных изменений, указывающих на токсическое поражение печени у рисоводов Приаралья, длительное время контактирующих с пестицидами в процессе профессиональной деятельности!'

2. По данным пункционноП биопсии с использованием современных методов исследования (гистологических, гистохимических, мор-фометрических и ультраструктурных) выделить основные, наиболее характерные морфологические формы токсического поражения печени.

3. Провести сравнительный анализ диагностической информативности пункционной биопсии и клинико-лабораторных методов исследования при различных морфологических формах токсического поражения

I

• печени под влиянием ядохимикатов в данном регионе.

4. Разработать классификацию токсических поражений печени, вызванных пестицидами, выделить основные диагностические и дифференциально диагностические критерии поражения печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено углубленное морфологическое изучение биоптатов печени у лиц. проживающих в Приаральском регионе Казахстана, позволившее выявить различные морфологические формы поражения, а также выделить главные критерии диагностики с учетом которых составлена таблица дифференциально-диагностических признаков- поражения печени от воздействия комплекса пестицидов у рисоводов данного региона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.. На основе сравнительного анализа кли-нико-морфологических признаков разработаны клинико-морфологичес-кая классификация и схема дифференциального диагноза токсических поражений печени, вызванных длительным воздействием пестицидов у лиц. проживающих б Приаральском регионе.

Использование предполагаемой клинико-морфологических крите-

риев диагностики'с учетом дифференциально-диагностических признаков позволить оценить токсические изменения в печени, степень их выраженности, определить выбор метода лечения и дать оценку прогноза заболевания.

Разработанная клинйко-морфологическая классификация к схема его дифференциального диагноза рекомендуется для использования в клинической практике.

Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций (Профилактика, диспансеризация и вопроси экс-' пертизы трудоспособности при хронических поражений печени у рисоводов) от 10.03.92 г., утвержденные Минздравом РК.

основные по потаи!. выносимые на защиту

1. Клиническая картина в начальных стадиях токсических поражений печени под влияние!! пестицидов в условиях нарушения экологического равновесия у рисоводов Приаралья проявляется определенным симптомокомплексом. характеризующимся несоответствием клинических признаков с объективными (лабораторные, инструментальные и морфологические) данными.

2. У больнах с токсическим поражением печени по данным морфологических, ультраструктурных и морфометрических исследований наблюдаются изменения структуры печени, проявляющимися дистрофическими нарушениями гепатоцитов и воспалительными изменениями в строме, протекающими по типу портальных, лобулярных и перипор-.тальных гепатитов, а также микронодулярным циррозом активного и неактивного течения.

3. Сравнительное изучение клинико-функциональных, биохимических и структурных признаков при развитии токсических поражений печени под влиянием ядохимикатов у рисоводов Приаралья определяет общув закономерность формирующихся изменений в направлении: бел-

ковая и жировая дистрофии - портальный гепатит - лобулярный гепатит - перипортальный гепатит - микронодулярный неактивный цирроз - микронодулярный активный цирроз печени.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней АГМИ (Алматы. 1992); на заседании Ученого совета лечебного факультета АГМИ (Алматы. 1992); на Республиканском научно-практическом семинаре "Здоровый образ жизни и условия труда"(Алматы. 1996); на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней для.стоматологического и педиатрического факультетов КазГМУ и отдела профпатологш НИИ гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК (Алматы.1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов. практических предложений и рекомендаций. Текстовая часть диссертации изложена на 132 страницах машинописи. Работа иллюстрирована в 20 таблицах и 26 рисунками. Список литературы включает работы 177 отечественных и 96 иностранных авторов, изложен на 27 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 179 человек, разделенных на 3 клинические группы:

1 - контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц, не занятых в сельском хозяйстве в возрасте от 18 до 40 лет;

2 - больные ' перенесшие в анамнезе острый вирусный гепатит (57 человек);

3 - больные с токсическим поражением печени, из них у 79 установлен хронический токсический персистирующий гепатит

(ХТПГ), у 32 - хронический токсический активный гепатит (ХТАГ). а цирроз печени токсического генеза (ТЦП) был диагностирован в 11 случаев.

Все обследованные лица проживали в исследуемом регионе. По возрасту доминирующим оказался возраст 40-49 лет - 41 человек (22,9%), а по стажу основной процент обследованных составили .лица со стажем от 16 до 20 лет - 43 человека (24%).

При диагностике патологии печени и определении терапевтического подхода нами учитывались характер жалоб, данные анамнеза.'• проФмаршрута и объективного состояния больных, а также результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

С целью уточнения диагноза и определения характера и степени активности патологического процесса в печени у 39 больных проводилась пункционная биопсия и лапороскопия с прицельной биопсией - 7 больным. Пункционная биопсия проводилась по общепринятой методике (А.Ф. Блюгер. 1975; З.Г.Подымова. 1984) с помощью иглы Менгини, в модификации Блюгера-Синельниковой (1962). Ткань печени, полученная путем игловой биопсии, подвергалась гистологическому, гистохимическому и электронно-микроскопическому исследованию. Окраска срезов осуществлялась гемотоксилином и эозином. Для изучения соединительной ткани применяли импрегнации серебром по методу Фута, коллагеновые волокна выявляли при помощи окраски срезов по методу Еан-Гизона. нейтральные жиры окрашивали Суданом-Ш. Гликоген выявлялся Шик-реакцией с окраской контрольных срезов амилазой слюны.

С целью дифференциальной диагностики токсического поражения печени с гепатитом и циррозом вирусной и алкогольной этиологии использовали окраску по методу БМкаЬа и Маллори.

Проводилось морФометрическое исследование биоптатов с помощью окулярной сетки по Г.Г.Автандилсву (1973) совместно с

к.м.н. С. К. Карабалинш. Определялись объемные соотношения поврежденных. иитактных гепатоцитов, синусоидов. клеточных инфильтратов и двух-трехядерных гепатоцитов, а также объем узлов регенерации.

Для электронномикроскопического исследования биоптат печени размером 1мм3 фиксировали в 2% забуференном растворе глутаральде-гида на холоде в течение 2-х часов. Пост фиксировали в 1% забуференном растворе четырехокиси осмия, обезвоживали и заливали в эпон-аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали по методу Рей-нольдса и просматривали в электронном микроскопе УЭВ-ЮОК.

Статистическая обработка полученных данных, в том числе вычисление средних величин и методы корреляционно-регрессивного анализа выполнены по сборнику программ микро-ЭВМ "МК-56" (A.C. Толыбеков, М.Рыс-Улы, Л.С.Кузнецов (1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том.что характерной особенностью у больных с токсическим поражением печени был внепече-ночный синдром (сопутствующие заболевания), зарегистрированный в 50,69%. включавщий в себя хронический гастрит (44.3%) и пояснич-но-крестцовый радикулит (40,50%).

Клинические наблюдения показали, что в 91,13% случаев хронический токсический персистирующий гепатит (ХТПГ) проявлялся асте-но-вегетативным синдромом. Жалобы на чувство тяжести и боли в области правого подреберья предъявляли 84,81% больных. Диспептичес-кий синдром встречался в 64,55% случаев.

Из объективных данных были отмечены увеличение размеров печени (62,02%). причем у 83,67% из них она была увеличена за счет левой доли и пальпировалась в подложечной области. Наблюдалась спленомегглия в 36.70% случа'ев. У 39,24% больных обнаружена субь-

иктеричность склер, а у 10,12% - "сосудистые звездочки" и "паль-марная эритема".

Из биохимических методов исследования у больных с ХТПГ отмечалось достоверное повышение активности органоспецифических ферментов как орнитин-карбомилтрансфераза (ОКТ) и гистидаза (ГЗ), экскреторных ферментов как гаммаглутамилтрансфэраза (ГГТ) и ще-. лочная фосфотаза (ЩФ).

У больных с диагнозом хронический токсический активный гепатит (ХТАГ) наблюдались достоверно- выраженные субъективные и объективные симптомы поражения печени. Отмечено, что при этой форме токсического гепатита болевой синдром (93.75%) был более выраженным, что часто носил постоянный характер, сопровождался диспептическими нарушениями (87,5%). У данной группы больных также встречался геморрагический синдром (37.555) в виде кровоточивости десен и носовых кровотечений. При объективном обследовании у 87,5% больных отмечалось увеличение размеров печени и в 47.753 случаев сопровождалось со спленомегалией. Вместе с тем встречалась субъиктеричность склер (68.75%) и "печеночные знаки" (68,75%). На кожный зуд жаловались 25% больных.

Анализ результатов биохимический показателей, характеризующих синдром цитолиза, позволил выявить у больных с ХТАГ отчетливые изменения: повышение активности АлАт (0,56+0,009), АсАт(0,41± 0,004), ОКТ(4.31±0.15) и Г3(5,5±0.81). Синдром холестаза характеризовался повышением активности ЩФ(3,18+0,36), ГГТ(261.2±25,8), достоверным повышением содержания холестерина (5,38±0,39). Синдром печеночно-клеточной недостаточности выражался в виде дис-протеинемией: достоверным повышением процентного содержания аль-Фа-1-глобулиноБ (6.13+1,21%) и снижением альфа-глобулинов (43,00± СО, 88*).

, - 10 -

Также отмечалось достоверное повышение содержания альфа-2-глобулинов (8,57±0.24%), гамма-глобулинов (21,12±0,46%) и увеличение тимоловой пробы (7.98±0,15 ед.), которые характеризовали воспалительный синдром у данной группы больных.

Более выраженные изменения биохимических показателей выявлялись у больных с циррозом печени токсической этиологии (ТЦП). Активность АлАТ и АсАТ достигли до 0,8610.06 и 0,75±0,41 ммоль/м/ч соответственно, значительно возрастала активность органоспецифи-ческих ферментов. Активность ОКТ повысилась до 5.2+0,49 ед/мл/ч, а ГЗ - до 7,810,91 МЕ. Данные изменения биохимических проб указывали на развитие выраженного синдрома цитолиза. Повышение активности ЩФ (3.99±0,21 ед и ГГТ (375,3+31.2 ммоль/мин/л), характери-

»

* зующие внутриклеточный холестаз. Достоверно снизилось процентное содержание альбуминов до 4}.01±1.19% и достоверно повысилось содержание альфа-1-глоСулинов (7.9±1.16%). Синдром воспаления характеризовался достоверным повышением альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов до 8,98% и 23, ИХ соответственно. Тимоловая проба составила 9.12±0,11 ед.

Клиническая картина ТЦП была более ярким. У всех больных (100%) отмечались астенический и болевой синдромы. Боли чаще локализовались в правом подреберье и в эпигастрии. Диспептический синдром характеризовался тошнотой (99,99%), рвотой (63,63%).явлениями метеоризма (81,81%) и нарушением аппетита (100%). На кожный зуд жаловались 54,54% больных. Геморрагический синдром в виде кровоточивости десен, кровоточивости из носа и из варикозно расширенных вен пищевода встречались в 63.63% случаев. На боли в суставах и в поясничной области жаловались 54,54% больных. При объективном исследовании "печеночные знаки" обнаружены в 99,99%, а желтуш-ность склер - в 63.бЗлслучаев. Увеличение печени за счет левой

доли и спленомегалия выявлены у 99, В9% больных.

Наши данные- на основе комплексного изучения состояния печени с точки зрения оценки биохимических показателей свидетельствуют'о развитии резко выраженного синдрома цитолиза и воспаления.

Наряду с клиническими и биохимическими исследованиями, больным проводилась также- радиоизотопкая гепатография. что выявило достоверное отклонение показателей поглатительно-внделительной функции печени. .

Таким образом, анализ клинико-биохимических и функциональных'-изменений, выявленных у больных с токсическим поражением печени привел нас к выходу, что при этом не выявляется четкого и однозначного изменения ряда клинических, биохимических и инструментальных исследований, которые были бы характерными для диагностики различных клинических форм токсического поражения печени.

При лапороскопическом исследовании печени у 3-х больных с ХТПГ определяется закругленный передний край печени с гладкой поверхностью и утолщенной глиссоновой капсулой белесоватого цвета. Паренхима имела неравномерную пеструю окраску за счет чередования очагов гиперемии и очагов желтого цвета. В 2-х наблюдениях у больных'с ХТАГ'поверхность печени была мелкозернистая, с закругленным краем и утолщенной плотной глиссоновой капсулой. Паренхима была более однородного красного цвета с единичными желтыми участками. Селезенка умеренна увеличена. В 2-х случаях у больных с ТЦП поверхность ее была мелкобугристой с закругленным краем. Поверхность исчерчена полосками соединительных тяжей, образующих септы. Размеры печени уменьшена, консистенция плотная, селезенка увеличена.

При изучении биоптатов печени больных с токсическим поражением печени представлялось Еыделить 6 групп структурных изменений

печени. У большинства больных (45,65%) обнаружен портальный гепатит, лобулярный гепатит встречался в 17,39%, а в 10,86% случаев выявлен перипортальный гепатит. Белковая и жировая дистрофия нами морфологически установлена у 8.69% больных. Токсический цирроз печени выявлен в 15,21% случаев, причем в 8,69% обнаружен активный цирроз, а в 6,52% 'выявлен неактивный цирроз печени.

У обследованных с морфологической картиной портальный гепатит в пунктатах печени обнаружены расширенные портальные тракты с умеренной или выраженной гистиолимфоцитарной инфильтрацией. Наряду с этим, в препаратах обнаруживались различной степени выраженности жировая дистрофия.

У 8 больных с ХТАГ была выявлена картина лобулярного гепатита. В" препаратах отмечалось появление очаговых гистиолимфоцитар-ных инфильтратов в паренхиме, которые локализовались в местах некроза гепатоцитов, либо вокруг них в пределах центролобулярной и промежуточной зон. И в этой группе обследованных отмечено присутствие очаговой жировой дистрофии.

•В 5-ти препаратах выявлено нарушение целостности пограничной пластинки, а клеточная инфильтрация проникала в перипортальну» зону, вызывая ступенчатые некрозы. Портальные тракты были инфильтрированы макрофагами, лимфоцитами и фибробластами. Отмечалось умеренно выраженное полнокровие и отек интерстициальной ткани.

У одного больного с клиническим диагнозом ХТАГ при морфологическом исследовании был выявлен микронодулярный цирроз печени.

У 7 больных клинический диагноз цирроза цечени морфологический подтвержден только в 6 случаях, а у одного больного выявлен лобулярный гепатит.

Во всех случаях цирроз печени носил микронодулярный характер. В Ояоптатах обнаружено нарушение балочной структуры печени

вследствие выраженного разрастания соединительной ткани вокруг сосудов и склерозирование их стенок. Отмечалась смешанная белко-во-жировая дистрофия гепатоцитов вплоть до фокусов некроза. В чб-' тырех случаях встречались ступенчатые некрозы, которые занимали перипортальные зоны с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией (активный цирроз печени).. Разрастание соединительной ткани обнаружено не только в портальных трактах, но и внутри долек между отдельными гепатоцитами. -

У больных с морфологической картиной белково-жировой дистро-'-фии в биоптатах отмечались различные дистрофические изменений гепатоцитов. которые преимущественно локализовались В- перипорталь-ной и интермедиарной зонах. Наблюдалась характерная локализация мелко- и среднекапельной жировой дистрофии в интермедиарной зоне печеночной дольки.

«

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у рисоводов под влиянием пестицидов развиваются достаточно глубокие деструктивно-воспалительные процессы печени.

Проведенное нами морфометрическое исследование биоптатов у больных с портальным гепатитом показало, что объемная доля измененных портальных трактов (8.32+0,9%) и клеточных инфильтратов в них (2,2±0;43%) увеличена в значительной степени по сравнению с показателями других исследуемых групп (Р<0,01).

У больных с морфологической картиной лобулярного гепатита, выявлено увеличение относительного объема внутридольковых клеточных инфильтратов (5.3±0„9Ж) и признаков регенерации (8.1±0.6%) по сравнению с другими формами.

Анализ морфометрических данных биоптатов печени у больных с картиной перипортального гепатита, позволил статистически достоверно подтвердить увеличение площади, занимаемой гепатоцитами с

признаками повреждения, в том числе белковой (зернистой) (13,Ii 1.2%). жировой ¡дистрофии (10.7±0,81). В отличие от предыдущей группы больных, наблюдалась наличие ступенчатых некрозов (0.7+ 0.01%) и увеличивалось объемная доля портальных трактов (4.8±0.5£) и клеточных инфильтратов в портальных трактах (3,8±0,9%). Достоверно увеличивался объем сосудов и синусоидов (11,0±1.3%).

При морфометрическом анализе больных с микронодулярным неактивным циррозом печени относительный объём ступенчатых некрозов увеличился в два раза по сравнению с ХТАГ и составил 1.7±о,02%. Достоверно увеличился относительный объем участков регенерации (12.0±0,1%). объемная доля узлов регенерации составил 9.0±0,9% (Р<0.01).

'У больных с активным ТЦП были выявлены более выраженные" изменения. При этом отмечены достоверное увеличение по сравнению с

i

неактивным циррозом печени объемной доли некротических участков до 6,4±0.0235, узлов регенерации - до 12, \±1.2%. гидропической дистрофии - до 20,9±1,2%, а также внутридольковой клеточной инфильтрации (10,2±1,1).

Морфометрические исследование показало, что у 4-х больных с белкозо-жировой дистрофией статистически достоверно отмечено увеличение относительного объема гепатоцитов в состоянии белковой и жировой дистрофии (8,8+0,9%; 10,2±1,3%) и признаков регенерации (5.9+0.2%).

Таким образом, морфологическое исследование дало возможность разграничить формы токсических гепатитов.

Электронно-микроскопическое исследование у больных с морфологический картиной портального и лобулярного гепатитов выявлены дистрофические изменения внутриклеточных органелл и появление ли-пидчнх капель • в цитоплазме на синусоидальном полюсе гепатоцитов.

Более выраженные ультраструктурные изменения были отмечены у больных с перипортальным гепатитом: наблюдалось расширение пери-синусоидального пространства Диссе с накоплением в них остатков органелл, фибрилл коллагена, липидных капель, встречались клетки НТО. Часть мембран гранулярного и агранулярного эндоплазматичес-кого ретикулума была разрушена.

У больных с морфологической, картиной белково-жировой дистрофии электронно-микроскопически выявлено. • что на фоне дистрофических изменений внутриклеточных органелл обнаруживались липидные капли.

При ТЦП выявлено тяжелые дистрофические и деструктивные изменения гепатоцитов на фоне диффузного развития соединительной ткани. Количество органелл было уменьшено, они располагались возле ядра или по периферии клетки. Митохонтрии и цистерны агранулярного эндоплазматического ретикулума были резко изменены вплоть ' до деструкции мембран. Плазматическая мембрана, микроворсинки' желчных канальцев и синусоидальная поверхность гепатоцитов также подвергались разной деструкции. В перисинусоидальном пространстве располагались аморфные массы, пучки коллагеновых фибрилл.

Проведению! анализ результатов наших исследований позволил нам предложить критерии дифференциальной диагностики токсических поражений печени, вызванных ядохимикатами в условиях Приаралья.

К критериям морфологической дифференциальной диагностики следует отнести: характер дистрофических и некротических изменений гепатоцитов и состав воспалительного инфильтрата, а также наличие маркеров алкогольного и вирусного поражения печени. Морфологическими критериями дифференциальной диагностики хронического токсического портального гепатита по характеру дистрофических изменений гепатоцитов являются: очаговая жировая н гидропическая

дистрофии печеночных кпеток; по составу воспалительного инфильтрата - неравномерная инфильтрация портальных трактов макрофагами и лимфоцитами без повреждения пограничной пластинки; отсутствие маркеров вирусного и алкогольного поражения печени.

Критериями морфологической дифференциальной диагностики хронического токсического перипортального гепатита можно считать сочетание белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, инфильтрацию портальных трактов лимфогистиоцитарными элементами с участками разрушения пограничной пластинки; единичные перипортальные некрозы, отсутствие маркеров алкогольного и вирусного поражения печени.

Критериями морфологической дифференциальной диагностики токсического лобулярного гепатита являются: сочетание гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов. мелкоочаговые внутридольковые инфильтраты из макрофагов и лимфоцитов; сохранность портальных трактов, отсутствие маркеров вирусного и алкогольного поражения печени.

Критериями морфологической дифференциальной диагностики цирроза печени токсической этиологии являются: микронодулярный характер узелка, наличие ступенчатых колликвационных некрозов, лим-фоцитарная инфильтрация печеночной дольки, наличие холестаза. отсутствие маркеров алкогольного и вирусного поражения печени.

Как следует из целевой установки нашей работы, одной из ее главных задач было сопоставление выявленных нами морфологических вариантов поражения печени с результатами клинических и функциональных исследований для определения диагностической информативности каждого из них и в наиболее характерном комплексе.

Для установления отличительных черт клинического течения заболевания при различных Морфологических вариантах токсического поражения печени было проведено соответствующее сравнительное

сопоставление у 46 больных с хроническим токсическим поражение печени ядохимикатами. '

Портальный гепатит был установлен у больных хроническим токсическим поражением печени с' наличием клинико-функциональных признаков поражения печени, что соответствовало хроническому пер-систирующему гепатиту. Клинические симптомы поражения печени отмечены у 25 обследованных с небольшой гепатомегалией и умеренно выраженными субъективными симптомами.

Из лабораторных показателей часто выявлялось повышение активности органоспецифических ферментов, ЩФ и ГГТ, диспротеинемия и повышение тимоловой пробы.При радиоизотопном исследовании выявлено умеренное нарушение поглотительно-выделительной функции печени. При радиоизотопном скеннировании и ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружено увеличение печени за счет левой доли (67, 08%). С помощью компьютерной томографии отмечено повышение плот-' ности печени у всех больных.

У больных с морфологической картиной белково-жировой дистрофии клиническая картина также соответствовала хроническому пер-систирующему гепатиту. Лабораторные показатели при этом характеризовались. в основном, активацией органоспецифических ферментов.

В группе больных с хронической интоксикацией, в анамнезе которых были отмечены острые отравления, морфологически установлены лобулярный - у 8 и перипортальный гепатит - у 5 больных. Клиническая картина при этом соответствовала хроническому активному гепатиту.

При лобулярном гепатите клинические симптомы поражения печени были налицо. Лабораторные показатели характеризовались активацией органоспецифических ферментов, аминотрансфераз, ГГТ, ЩФ. диспротеинемией. При радиоизотопном исследовании отмечено наруше-

- 18 -

ние преимущественно выделительной функции печени.

У всех больных с морфологической картиной в биоптатах печени перипортального гепатита были выявлены выраженные субъективные и объективные симптомы поражения печени.

По данным изучения функциональных проб печени во всех случаях наблюдалось повышение активности аминотрансфераз. органоспе-цифических ферментов, указывающих на развитие синдрома цитолиза гепатоцитов.Выявлялась умеренно выраженная гипоальбуминемия и гипербета- и гаммаглобулинемия, а также активация тимоловой пробы.

При радиоизотопном исследовании выявлено нарушение поглотительно выделительной функции печени. Радиоизотопное скеннирование и УЗИ выявило увеличение печени у всех больных.у 75% из которых -за счет левой доли. Повышение плотности печени отмечено также у всех больных.

У больных ЦП клиническая картина поражения печени была ярко выражена, которая преимущественно отмечалась у больных с морфологической картиной активного цирроза. Лабораторные исследования при этом отмечали резко выраженные изменения биохимических проб печени, характеризующие синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и воспаления'.

При радиоизотопном исследовании печени отмечались резко вы-' раженные нарушения поглотительно-выделительной функции печени. С помощью УЗИ и радиоизотопного скеннирования обнаружено уменьшение размера печени в 18,18% и увеличение размера - в 81,81%.

Таким образом, проведенный анализ показал существенное различие в' частоте и степени выраженности клинико-биохимических и радиоизотопных признаков при различных формах токсических поражений печени. В качестве общей закономерности можно отметить прослеживающую тенденцию к увеличению частоты указанных признаков

в направлении:паренхиматозная белковая и жировая дистрофии - портальный гепатит'- лобулярный гепатит - перипортальный гепатит -неактивный цирроз - активный цирроз печени. При этом.на основании морфологической верификации форм токсического поражения печени ядохимикатами разработаны наиболее информативные клинико-лабо-раторные-инструментальные критерии их распознавания, которые рекомендуются для скрининг-диагностики' с последующим уточнением диагноза с помощью пункционной биопсии.

В результате комплексного анализа выполненных клинико-морфо-логических исследований нами предлагается диагностическая (клини1 ко-морфологическая) схема - классификация токсических поранений печени пестицидами в условиях нарушения экологического равновесия, которая явится несомненным подспорьем для целей практического здравоохранения при решении вопросов диагностики, лечения, профилактики и экспертизы трудоспособности (Табл.1)'.

Таблица 1 - Диагностическая (клинико-морфологическая) схема-классификация токсических поражений печени под влиянием пестицидов у рисоводов Приаралья

Морфологические формы

Клинические симптомы

Биохимические изменения

Радиоизотопная гепатография

1.Белковая и жировая дистрофия •

2.Портальный гепатит

3.Лобулярный гепатит

не наблюдаются не наблюдаются не наблюдается

у отдельных больных-увели-чение, уплотнение и закругление краев печени.

у отдельных больных дис-пептические явления, у 1/3 - уплотнение и закругление краев печени

повышение активности ОКТ. ГЗ. ГГТ. ЩФ.

повышение активности ОКТ, ГЗ. ГГТ. ЩФ. Умеренное повышение активности трансами-наз. Умеренная диспротеине-мия.

умеренное нарушение Выделительной функции печени.

Нарушение выделительной Функции печени.

Продолжение таблицы 1

Морфологические Формы

Клинические симптомы

Биохимические изменения

Радиоизотопная гепатография

4.Перипорталь-ныи гепатит

5.Микронодуляр-ный неактивный цирроз печени

6.Микронодуляр-ный активный ■ цирроз печени

наличие дис-пептического и болевого синдрома, "печеночные знаки". Уплотнение и закругление краев печени на фоне увеличения ее размеров.

Наличие дис-пептического, болевого,геморрагического синдромов. Обнаружение "печеночных" кожных знаков. Уплотнение, закругление краев печение на фоне ее увеличения.

Резко выраженный диспепти-ческий, болевой, астенический, геморрагический синдромы. Яркие "печеночные знаки". Уплотнение, закругление краев печени с уменьшением ее размера, наличие асцита.

резкое повышение активности ОКТ.ГЗ, ГГТ, ЩФ. трансами-наз. Диспроте-инемия. .

Умеренное повышение активности ОКТ.ГЗ, ГГТ. ЩФ, тран-саминаз. Выраженная диспро-теинемия.

резкое нарушение поглотительно-выделительной функции

выраженное нарушение поглотительно выделительной функции печени

выраженное повышение активности ОКТ, ГЗ, ГГТ, ЩФ. тран-саминаз. Резко выраженная диспротеинемия.

резко выраженное нарушение поглотительно-выделительной функции печени

Таким образом, данные, полученные нами в результатеы выполненных комплексных клинико-морфологических исследований с использованием выявленных дифференциально-диагностических критериев патологии печени в сопоставлении с лабораторно-функциональными методами диагностики значительно повышает степень распознавания

токсических поражений печени, развивающихся у рисоводов Приаралья, а следовательно,'способствуют улучшению лечения, экспертизы трудоспособности и организации диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Токсические поражения печени, развивающиеся■под влиянием пестицидов у рисоводов в условиях Приаралья протекают чаще по типу персистирующего гепатита с характерной клинической симптоматикой, свидетельствующей об активном_течении заболевания.

2. Биохимические изменения при токсическом поражении печени характеризуются преобладанием патофизиологического синдрома цитолиза и по степени выраженности располагаются в следующем порядке: хронический токсический активный цирроз - хронический.токсический активный гепатит - хронический токсический неактивный цирроз -хронический токсический персистирующий гепатит. При этом удель-' ный вес ХТПГ составило 64,75%, ХТАГ - 26,22%, а ТЦП встречался в 9.01% случаев.

3. Токсические поражения печени пестицидами проявляются в виде различных морфологических форм: зернистая и жировая дистрофии гепатоцитов: портальный, лобулярный. перипортальный гепатиты: микронодулярьые неактивные и активные циррозы.

4. Морфометрическое исследование позволило уточнить характер структурных изменений: при портальном гепатите - увеличение площади. занимаемой расширенным^ _и инфильтрированными портальными трактами; при лобулярном гепатите - увеличение относительного объема внутридольковых клеточных-инфильтратов и гепатоцитов с признаками повреждения; при' перип'ортальном гепатите- - увеличение относительного объема измененных портальных трактов, поврежденных гепатоцитов, ступенчатого некроза; - при циррозе печени - увеличе-

ние объема ступенчатых некрозов, объемной доли узлов регенерации и гидропическоЪ дистрофии гепатоцитов.

5. Клинико-функциональные и морфологические сопоставления выявили четкую взаимосвязь между клиническими проявлениямий токсических. поражений печени и характером структурных изменений, заключающихся в нарастании степени выявленных морфологических признаков в направлении: белковая и жировая дистрофии - портальный - лобулярный - перипортальный гепатиты - неактивный - активный микронодулярные циррозы.

6. На основании комплексных клинико-морфологических исследований разработаны критерии морфологической диагностики и клини-ко-морфологическая классификация токсических поражений печени, вызванных пестицидами, а так же дифференциальной диагностики с поражением печени другой этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При токсическом поражении печени рекомендуется использование метода пункционной биопсии печени для уточнения клинического диагноза, установления активности, степени тяжести и формы поражения печени, а также выбора метода лечения и оценки трудоспособности.

2. Для практического использования в лечебно-профилактичес-: ких учреждениях, рекомендуется применять разработанную клини-ко-морфологическую классификацию хронических токсических поражений печени пестицидами и схему дифференциальной диагностики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работе клинических отделений гастроэнтерологии, терапии N2, терапии для ИОВ Южно-Казахстанской областной клинической больницы и в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной терапии Южно-Казахстанской го-

- 23 -

сударственной медицинской академии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Б.Н. Айтбембетов, С.У.Умарова, Ш. К. Адильшина, А.М.Майкото-ва. Р.Ч. Мадиева, Г.М.Касымова. С'. А. Оспанова. Б. Р. Бимбетов. Профилактика, диспансеризация и вопросы экспертизы трудоспособности при хронических поражениях печени у рисоводов.-.//Методические рекомендации). Алматы, -1992. -16с.

2. Б.Н.Айтбембетов, Ш.К.Адильшина. С.У.Умарова. Б.Р.Бимбетов. Состояние гепаторенальной системы у жителей Приаральского региона Казахстана вследствие влияния комплекса'вредних факторов.

(Труды АГМ11, посвященные 80-летию д.м.н., проф. P.A.Сатпаевой. -Алматы. -1993. -С. 83-84.

3. Б.Р.Бимбетов. Б.Н.Айтбембетов, С.У.Умарова. Клинико-мор-Фологические параллели токсических поражений печени у жителей Приаралья. //Гигиена труда, профессиональная патология и токсикология в промышленности и сельском хозяйстве Казахстана. Сб. науч.' трудов. -Алматы, -1996. -С.19-23.

4. С.У.Умарова, Б.Н.Айтбембетов, Б.Р.Бимбетов. Морфологическая диагностика хронических токсических гепатитов у жителей низовьев реки Сырдарьи. //Медицинские, социальные и экологические проблемы Приаралья: Материалы 2 научно-практической конференции. -Алматы, -1994. -С.123-125.

5. С.У.Умарова. Б.Н.Айтбембетов, С.А.Успанова, Б.Р.Бимбетов, А.А.Жанкин, Л.С.Даулетбеков. Региональные особенности развития и течения хронических токсических гепатитов у населения сельскохозяйственных районов Приаралья. //Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. -Т. 3, -Москва, -1994, -С. 91-92.

6. Г.Ч.Кунчаева. С.У.Умарова, Б.Н.Айтбембетов. Б.Р.Бимбетов. Диагностическое значение определения органоспецифиЧеских фермен-

тов при хронических поражениях печени у рисоводов Приаралья. //Актуальные проблемы заболеваний печени. Сборник научных трудов под ред. проф. Б.Н. Айтбембетова. -Алматы, -1994. -С. 53-58.

7. Б.Н. Айтбембетов. С.К. Карабалин. Б. Р.Бнмбетов. Морфофунк-циональное состояние печени у рисоводов Приаралья при ее токсическом поражении. //Здоровый обр?" жизни и условия труда: Материалы Республиканского научно-практического семинара. -Алматы, -1996. -С. 15-16.

8. Б.Н.Айтбембетов. Б.Р.Бичбетов, Морфологическая характеристика токсических поражений печени у жителей Приаралья. //Медицинские проблемы окружающей среды в Республике Казахстан. Сб. науч.трудов. -Алматы, -1996, -С.86-89.

Би1мбетов Бащытжан Рысщулулц

Арал оц!р1ндег1 кур1наа1лерд1ц бауырьшыц созылмалы тонсикалщ закидан уыньщ клиника-норфологиялод снпаттанаси

Туэмрым

Арал ец1р1ндег1 кур1шш1лерд1ц пестицидтерд1ц эсер1нен пайда болган бауырьшыц созылмалы токсикалщ закымдануы клиника-лабора-торнялык. куралдьщ жэне исрфологиялык; тургыдан снпатталган.

Зерттелген аймакта туратын 179 адам тексер1лд1. Нег1зг1 топ-та баунрдьщ токсикалык закымдануымен ауырган 122 наукас Оолды. Олардыц 1ш1нде 79 наукаста бауырдыц созылмалы токсикалык персис-тивт1 гепатит!, ,32-де - бауырдщ созылмалы активт1 гепатит1. 11-де бауырдыц токсикалык циррозы аныкталган.

39 наукаска бауырдыц пункциондык; биопсиясы жэне 7 адамга бауырдыц нысаналык лапороскопия биопсиясы жасалшдн.

Бул тексер1стер нэтижес1нде келес1 к,орытындылар тугирымдалды:

1. Арал ец1р1идег1 кур1шш1лерд1ц пестицидтерд1ц зсер1иен. болган бауырыныц закымдануы кеб1несе персистивт! гепатит тур1нде отед! жане де оныц ез1не тэп кликикалык ерекшел1ктер1 бар.

2. Пестицидтерд1ц эсершен пайда болган бауырдщ токсикалык закымдануы эртурл1 морфологиялш, формаларда болады: гепатоцит-терд1ц туй1рш1кт1 жзне майлы дистрофиялары; портальды, лобулярлы, перипортальды гепатиттер; микротуА1нд1 активе 1з кэне активт1 цир-роздар.

3. Клиника-морфологиялык комплекст! зерттеулердщ нэти-жес1нде бауырдыц пестицидтерд1ц эсер1нен пайда болган закымдануы-ныц мсрфологиялык диагностикалык тэн белг1лер1 кэне клиника-морфологиялык ж1ктелу1, сонымен катар бауырдыц баска да ауруларымен диференциялды диагностикасы айкындалды.

Зерттеулерден алынган нэтижелер клиникалык практикада долда-нуга усынылады.

- 26 -Bakhytzhan R. Bimbetov

Clinical and Morphological Characteristics of Liver chronic toxic diseases among Aral-Sea Basin rice-harvesters

Summary

Clinical, laboratory, morphological and Instrumental characteristics of chronical toxic liver diseases of rice-gathers residing in Aral Sea basin. Is given herewith. 179 residents of the above mentioned region have been under research. The bulk of the group have made 122 patients with toxic liver diseases, 79 patients with toxic chronical persistent hepatitis, 32 - with chronical toxic active hepatitis. 11- with toxic liver cirrhosis.

39 patients have undergone puncture biopsy, 7- have had liver biopsy laparoscopy.,

On the basis of the complex approach the following results have been received:

1-toxlc liver diseases due to pesticides of rice-gatherers residing in Aral Sea basin are frequently proceeded by persistent hepatitis. with charecterlstlcal clinical symptomatology;

2-toxlc liver diseases due to pesticides are revealed In the kind of various morphological forms;

3-on the basis of complex clinical, morphological research, morphological diagnostics criteria, clinical- morphological classification of toxic liver diseases caused by pesticides alongside with differential diagnostics of other etiology liver diseases are worked-out.

The recovered results are recommended for practical application at hospitals and clinics.