Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмоний, обусловленных Chlamydophila (Chlamydia) pheumoniae

На правах рукописи

Тимченко Ольга Леонидовна

Клинико-лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмоний, обусловленных Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Лучшее доктор медицинских наук Т.Н. Ермак

Ведущее научное учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 04 " июня 2004 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава России (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ Минздрава России. Автореферат разослан " 29 " апреля 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов А. В.

Актуальность проблемы

Острые респираторные заболевания и пневмонии являются наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания, оставаясь одной из актуальных проблем здравоохранения (Авдеев С.Н., 2001; Новиков Ю.К., 1999; Ноников В.Е., 2001; Сильвестров В.П., 1987; Чучалин А.Г., 2002).

Заболеваемость ОРЗ неуклонно растет. За последние 30 лет заболеваемость пневмонией в мире возросла в три раза. Такая же тенденция отмечается и в России, где заболеваемость пневмонией за последние 12 лет увеличилась с 5 до 14 на 1000 населения в год, а летальность с 4 до 9% (Миронов М.Б., 2001; Синопальников А.И., 2001; Черняев А.Л., 1998; Чучалин А.Г., 2002). Также увеличилось число больных с затяжным, малосимптомным течением болезни (Бербенцова Э.П., 2000; Навашин СМ., 1999).

За последние десятилетия претерпела изменения и этиологическая структура пневмоний - в развитии поражения легких значительно возросла роль внутриклеточных патогенов (микоплазм, хламидий, легионелл), среди которых значительный интерес исследователей вызывает Chlamydophila pneumoniae (Новиков Ю.К., 2002; Позняк А.Л., 2002; Тартаковский И.С., 2000; Grayston J.T., 1990; Miyashita N., 1996; Saikku P., 1992; Thorn D.M., 1990).

Результаты исследований, проведенных рядом ученых в конце XX столетия, позволили установить роль C.pneumoniae в развитии острых и хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем и соединительной ткани (Зайцева О.В., 2001; Лобзин Ю.В., 2001; Сумароков А.Б., 1999; Balin B.J., 1998; Braun J., 1994; Hahn D.,L., 1991; Oden M., 1992; Saikku P., 1988, 1999; Sriram S., 1999; Sundelof B., 1992; WongK.H., 1999).

В литературе имеются указания на то, что хронические заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем хламидийной этиологии, как правило, развиваются после перенесенной острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта (Berdal B.P., 1992; Hahn .

Вместе с тем, литературные сведения по участию C.pneumoniae в развитии острых респираторных заболеваний (в том числе пневмонии), противоречивы. Следует отметить, что данные о частоте развития и особенностях течения острых респираторных заболеваний хламидийной этиологии без вовлечения в процесс легких, в отечественной литературе отсутствуют. Неоднозначны данные, характеризующие клинические, рентгенологические и лабораторные проявления острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта.

Перечень обязательных лабораторных исследований, проводимых в нашей стране больным острыми респираторными заболеваниями и пневмониями, не включает методов, направленных на выявление хламидии пневмонии в клиническом материале, что еще больше затрудняет верификацию острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта.

Исследования, направленные на изучение инфицированности населения C.pneumoniae, позволяющие оценить масштабы циркуляции данного возбудителя, проводились только за рубежом (Гранитов В.М., 2000; Манзенюк И.Н., 2001; Kauppinen M., 1995; Saikku P., 1988, 1992), в доступной нам отечественной литературе мы таких данных не нашли.

С учетом вышеизложенного видно, что данная проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - определение этиологической роли Chlamydophila pneumoniae в структуре острых респираторных заболеваний и внебольничных пневмоний; выявление клинических и лабораторных особенностей ОРЗ и пневмоний, обусловленных данным возбудителем и оценка метода ранней диагностики C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить циркуляцию C.pneumoniae у практически здоровых лиц.

2. Определить удельный вес острых респираторных заболеваний и внебольничных пневмоний, вызванных C.pneumoniae.

3. Установить клинические, рентгенологические и лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмонии хламидийной этиологии.

4. Оценить метод ПИФ для проведения ранней диагностики хламидийной инфекции респираторного тракта.

Научная новизна исследования

1. Изучена циркуляция C.pneumoniae у практически здоровых лиц.

2. Определена частота C.pneumoniae-инфекции среди больных острыми респираторными заболеваниями и пневмонией.

3. Установлены клинико-рентгенологические и лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмонии, обусловленных C.pneumoniae.

4. Показано, что метод ПИФ с использованием видоспецифических моноклональных антител является перспективным для ранней диагностики острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта.

Практическая значимость работы На основании выполненных исследований сделано заключение, что определенная совокупность клинико-лабораторных показателей у больных ОРЗ и пневмонией позволяет предположить хламидийную этиологию заболевания. Окончательный диагноз может быть установлен только после проведения специфических лабораторных методов исследования. Показано, что апробированный метод ПИФ с моноклональными антителами может быть использован в клинической практике для осуществления экспресс-диагностики хламидийной инфекции респираторного тракта.

Реализация результатов работы и внедрение в практику Полученные данные показали целесообразность использования реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами для ранней диагностики острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта. Материалы, изложенные в диссертационной работе, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов с выводами и практическими рекомендациями, списка литературы, содержащего 93 отечественных и 94 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 6 рисунками, 7 диаграммами, 6 рентгенограммами и 5 клиническими примерами.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в течение 2000-2001 г.г. на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ (заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Д.Ющук) на базе инфекционной клинической больницы №1 г.Москвы (главный врач - д.м.н. Н.А.Малышев) в 7 и 10 диагностических отделениях (заведующие отделениями - З.В.Сухова, З.Е. Бакунина). Всего было обследовано 284 пациента, в том числе 186 пациентов с диагнозом "острое респираторное заболевание", из них 112 (60,2%) мужчин и 74 (39,8%) женщины и 98 пациентов с диагнозом "пневмония", из них 52 женщины (53,1%) и 46 мужчин (46,9%) в возрасте от 15 до 65 лет. Подавляющее большинство больных (74,5%) составили лица в возрасте до 40 лет.

Больные с хроническими заболеваниями респираторного тракта и хронической алкогольной интоксикацией в исследование не включались. Всем пациентам в динамике болезни проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование.-

С целью изучения циркуляции Chlamydophila pneumoniae у практически здоровых лиц, были исследованы парные сыворотки крови 105 человек на выявление антител классов IgM, IgA и IgG к данному возбудителю методом иммуноферментного анализа. В состав группы вошли 72 мужчины (68,6%) и 33 женщины (31,4%) из организованных коллективов (военнослужащие и студенты медицинского училища) в возрасте от 17 до 31 года, у которых в анамнезе не было указаний на какие-либо хронические заболевания органов дыхания и на момент обследования отсутствовали какие-либо субъективные и объективные признаки ОРЗ.

Лабораторные методы исследования включали: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (с количественным определением общего белка, общего билирубина, тимоловой пробы; активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП); бактериоскопический и бактериологический анализы мокроты для определения специфической (микобактерия туберкулеза) и неспецифической флоры и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Данные исследования проводились в клинической (зав.отделением -Н.М.Саврасова), биохимической и бактериологической (зав.отделениями -В.Л.Заикин) лабораториях и рентгенологическом отделении (зав.отделением -Т.В.Арсеньева) ИКБ № 1.

Помимо вышеперечисленных методов исследования, которые выполнялись по общепринятым методикам, мы использовали исследование иммунного статуса, включавшее подсчет общего числа лимфоцитов, определение количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций , оценку

функциональной активности нейтрофилов (ФАН); определение основных классов сывороточных имуноглобулинов (IgM, IgA, IgG) и циркулирующих иммунных комплексов у больных хламидийной пневмонией и пациентов из групп сравнения; метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для определения антигенов микоплазмы, вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, PC-вируса в клетках цилиндрического эпителия смывов из носоглотки; серологическое исследование парных сывороток крови в реакции связывания комплемента (РСК) для определения антител к перечисленным возбудителям. Эти исследования проводились с.н.с. Е.И. Исаевой в лаборатории иммунологии НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (директор - академик РАМН, профессор Д.К. Львов).

Специфические исследования для выявления C.pneumoniae в клиническом материале и определения антител к данному возбудителю в сыворотке крови проводились в лаборатории экспериментальной экологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (зав. лабораторией - д.б.н. С.С.Ямникова). Реакцию прямой иммунофлюоресценции (рПИФ) с видоспецифическими моноклональными антителами, мечеными флюоресцирующим изотиоцианатом (ФИТЦ), для выявления антигенов C.pneumoniae в смывах из носо- и ротоглотки проводили с использованием препаратов лаборатории. Сравнительная оценка и контроль полученных результатов проводились с помощью коммерческих диагностических наборов фирмы Syva diagnostica. Для проведения твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с целью выявления специфических иммуноглобулинов классов IgM, IgA и IgG к C.pneumoniae, C.psittaci и C.trachomatis в сыворотке крови была использована коммерческая тест-ситема "ELISA" фирмы Medac diagnostica (Германия).

Этиологический диагноз ОРЗ (в том числе пневмонии) устанавливался на основании обнаружения возбудителя при микробиологическом исследовании (рПИФ смывов из носо- и ротоглотки; определение концентрации возбудителя

в мокроте, микроскопия и посев мокроты) и/или нарастании титров антител (не менее, чем в 4 раза) к возбудителю в парных сыворотках крови при проведении серологического исследования (РСК, ИФА). Диагноз хламидийной инфекции подтверждался обнаружением антигена C.pneumoniae в клетках цилиндрического эпителия в мазках из носоглотки методом ПИФ, а также выявлением антител класса IgM и/или 4-х кратным нарастанием титра антител классов IgA и IgG к C.pneumoniae в парных сыворотках крови методом ИФА. По нашим данным, метод ПИФ с использованием в качестве диагностикума видоспецифических моноклональных антител к белковому антигену C.pneumoniae является доступным, обладает высокими чувствительностью (8085%) и специфичностью (90-95%) и позволяет в течение нескольких часов получить результат.

После выписки из стационара 16 (53,3%) из 30 пациентов с подтвержденным диагнозом хламидийной пневмонии наблюдались в течение 6 месяцев (с проведением серологического исследования сыворотки крови для определения динамики титров антихламидийных антител через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара), 6 пациентов (20%) - в течение 1 месяца, 8 больных (26,7%) для дальнейшего наблюдения и обследования не явились.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере вариационно-статистическим методом с помощью программы Stat5h для Windows. Определялись: процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m). Для оценки статистической значимости различий между сопоставляемыми средними величинами использовали критерий Стьюдента. Статистически достоверными считали результаты при р<0,05. Для установления взаимосвязи между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции.

Результаты исследований и их обсуждение

Первой из поставленных в нашей работе задач было изучение инфицированности населения С.рпеишошае. Методом ИФА были исследованы парные сыворотки крови 105 практически здоровых лиц. В результате проведенного исследования антитела к С.рпеишошае классов и/или ^О в титре >1:100, без нарастания титров в динамике, были выявлены у 45,7% обследованных, что расценивалось как результат манифестно или субклинически перенесенной С.рпеишошае-инфекции. Тенденции к наиболее частому инфицированию лиц мужского пола (Каирршеп М. е! а1., 1995; 8а1кки Р., 1992) не отмечалось. Полученные результаты свидетельствовали о высокой частоте инфицирования взрослого населения и дали нам основание предполагать, что роль С.рпеишошае в развитии патологии респираторного тракта может оказаться значительной. В дальнейшем данное предположение было подтверждено результатами обследования больных ОРЗ и пневмонией.

В результате обследования (анализ клинических данных и лабораторных методов исследования, включающих специфические) 186 больных ОРЗ этиология заболевания была установлена в 86,6% случаев (таблица 1).

Таблица 1.

Удельный вес возбудителей в этиологии острых респираторных заболеваний обследованных больных (п=186)

Возбудитель абс. %

вирусы гриппа (А, В) 53 28,5

аденовирусы 22 11,8

хламидия пневмонии 18 9,7

вирус парагриппа 14 7,5

РС-вирус 11 5,9

микоплазма пневмонии 5 2,7

респираторная микст-инфекция * 38 20,4

Не уточненной этиологии 25 13,5

Итого 186 100

* в том числе хламидийная микст-инфекция в 5,4% случаев

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных ОРЗ (без поражения легких) хламидийной этиологии позволило установить следующие основные симптомы заболевания и их продолжительность (таблица 2).

Таблица 2.

Частота основных клинических симптомов у больных ОРЗ хламидийной' этиологии и их продолжительность

Симптомы Начало болезни абс. % Разгар болезни абс. % Реконва-лесценцня абс. % Продолжительность, дни

Основные жалобы больных:

Повышение температуры тела: до 38°С 38,1 -39,0°С 13 5 72,2 27,8 13 5 72,2 27,8 3 16,7 5,4 ± 1,8

Озноб 6 33,3 2 11,1 - - 2,9 ± 0,76

Головная боль 4 22,2 7 38,9 - - 3,6 ± 1,2

Слабость 18 100 18 100 11 61,1 12,6 ± 1,64

Потливость - - 5 27,8 3 16,7 5,1 ± 1,7

Снижение аппетита 8 44,4 11 61,1 - - 6,7 ± 2,32

Мышечно-суставные боли 6 33,3 10 55,5 - - 5,4 ±2,11

Першение, боль в горле 15 83,3 11 61,1 - - 4,9 ± 1,83

Заложенность носа, ринорея 13 72,2 9 50 - - 4,7 ± 1,64

Кашель сухой 18 100 15 83,3 11 61,1 11,8 + 2,14

Кашель влажный - - 3 16,7 - - 7,1 ± 1,3

Астматический компонент 4 22,2 7 38,9 - - 6,2 ±2,12

Д Ганные осмотра:

Конъюнктивит 2 11,1 5 27,8 - - 6,4 ± 1,73

Фарингит 12 66,7 12 66,7 - - 6,8 ±2,01

Гайморит - - 3 16,7 - - 7,2 ± 1,43

Лимфаденопатия 11 61,1 11 61,1 4 22,2 10,4 ± 1,96

Увеличение печени 3 16,7 5 27,8 - - 8,2 ± 1,17

Данные физикального исследованш легких:

Дыхание:везикулярное жесткое бронхиальное 8 7 3 44,4 38,9 16,7 8 7 3 44,4 38,9 16,7 18 100 7,6 ± 1,23 4,3 ± 1,17

Сухие хрипы 8 44,4 8 44,4 - - 4,6 ± 1,52

Крепитация 2 11,1 2 11,1 - - 3,9 ± 0,96

В большинстве случаев (66,7%) у больных отмечалось подострое начало болезни, субфебрильная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации, среди которых превалировали слабость и миоартралгии. Наряду с этими симптомами, одним из ведущих симптомов ОРЗ хламидийной этиологии был сухой, приступообразный кашель, который наблюдался у 83,3% пациентов в течение всего заболевания (при этом у половины из них выявлялись астматические признаки) в сочетании с такими катаральными явлениями как боль горле и ринорея. Слабость и кашель у большинства больных (61,1% случаев) наблюдались и в периоде реконвалесценции. Более чем в 60% случаев при осмотре выявлялись фарингит и регионарная' лимфаденопатия; у трети пациентов наблюдался конъюнктивит; в 16,7% случаев - гайморит. В 55,5% случаев у больных ОРЗ хламидийной этиологии при рентгенографии выявлялся двусторонний бронхит с расширением корней легких и прикорневой лимфаденопатией. Показатели клинического анализа крови в большинстве (88,9%) случаев соответствовали норме. Полученные данные в основном соответствовали данным литературы. Однако, имеющиеся в литературе сведения о частом вовлечении в процесс у больных ОРЗ хламидийной этиологии придаточных пазух носа (Бондарук В.В., 2002; GaШat J., 1996), в нашем исследовании не подтвердились (гайморит наблюдался всего у 16,7% наших пациентов).

Из пациентов с верифицированным этиологическим диагнозом ОРЗ было выбрано * четыре группы: 1 группу составили больные ОРЗ хламидийной этиологии (18 человек); 2 группу составили больные аденовирусным заболеванием (22 человека); в 3 группу вошли пациенты с парагриппом (14 человек) и 4 группу составили пациенты с PC-вирусной инфекцией (11 человек). В соответствии с целью нашего исследования нами была проведена сравнительная оценка основных клинико-лабораторных показателей больных 1 группы со 2,3 и 4 группами (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных ОРЗ хламидийной и вирусной этиологии

Симптомы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

абс. % абс. % абс % абс %

Начало болезни:

острое 6 33,3 8 36,4 3 21,4 2 18,2

подострое 12 66,7 14 63,6 11 78,6 9 81,8

Основные жалобы больных:

Повышение 1 тела:

до 38°С 13 72,2 И 50 11 78,6 7 63,6

38,1° -40,0°С 5 27,8 11 50 3 21,4 4 36,4

Озноб 6 33,3 8 36,4 1 7,1 4 36,4

Головная боль 7 38,9 9 40,9 2 14,3 5 45,5

Слабость 18 100*ел 10 45,5 3 21,4 4 36,4

Потливость 5 27,8 7 31,8 4 28,6 5 45,5

Снижение 11 61,1 13 59,1 7 50 7 63,6

аппетита

Миоартралгии 10 55,5*ел 5 22,7 0 - 1 9,1

Боль в горле 15 83,Зе 19 86,4 10 71,4 4 36,4

Заложенность 13 12,2с 14 63,6 9 64,3 3 27,3

носа, ринорея

Кашель сухой 15 83,3 *ел 3 13,6 3 21,4 3 27,3

Кашель сухой с

переходом во 3 16,7 5 22,7 6 42,9 8 72,7

влажный

Астматические 7 38,9*л 0 - 0 - 5 45,5

признаки

Данные осмотра:

Конъюнктивит 5 27,8 13 59,1** 0 - 0 -

Фарингит 12 66,7ел 19 86,4** 5 35,7 3 27,3

Ларингит 0 - 0 - 9 64,3** 0 -

Гайморит 3 16,7 0 - 0 - 0 -

Лимфаденопатия 11 61,1ел 22 100** 0 - 0 -

Гепатомегалия 5 27,8ел 9 40,9 0 - 0 -

Данные рентгенологического исследования легких:

Бронхит 10 55,5*л 2 9,1 0 - 7 63,6

** р<0,05 по сравнению с 1 группой; * р<0,05 по сравнению со 2 группой:

Л р<0,05 по сравнению с 3 группой; е р<0,05 по сравнению с 4 группой

Из данных, представленных в таблице, видно, что дифференциальная диагностика ОРЗ хламидийной этиологии с парагриппом в ряде случаев возможна по клиническим проявлениям. Так, у больных ОРЗ хламидийной этиологии достоверно чаще наблюдались такие симптомы интоксикации как головная боль (38,9% случаев), слабость (100% случаев) и мышечно-суставные боли (55,5% случаев). У больных парагриппом головная боль беспокоила 14,3% пациентов, слабость.- 21,4%; миоартралгий не было ни у одного пациента. Сухой навязчивый кашель в течение всего заболевания значительно чаще наблюдался у пациентов 1 группы (в 83,3% и в 21,4% случаев, соответственно). Конъюнктивит, гайморит, лимфаденопатия, гепатомегалия, физикальные и рентгенологические признаки бронхита выявлялись только у больных 1 группы. В то же время у больных парагриппом значительно чаще выявлялся ларингит (64,3% случаев), явлений которого не было ни у одного пациента ОРЗ хламидийной этиологии.

Дифференциальная диагностика ОРЗ хламидийной этиологии с аденовирусной и PC-вирусной инфекциями затруднена. У больных как. хламидийной, так и аденовирусной инфекцией респираторного тракта одинаково часто наблюдаются катаральные явления (в 83,3% и 86,4% случаев), фарингит (в 66,7% и 86,4% случаев), лимфаденопатия (более чем в 60% случаев) и гепатомегалия (в 27,8% и 40,9% случаев, соответственно).

У пациентов как с хламидийной, так и с PC-вирусной этиологией ОРЗ с одинаковой частотой выявляются сухой кашель с астматическими признаками (в 38,9% и 45,5% случаев) и явления диффузного бронхита (в 55,5% и 63,6% случаев, соответственно).

Следует отметить, что целенаправленного сравнения клинических, рентгенологических и лабораторных показателей больных ОРЗ хламидийной этиологии с аналогичными показателями больных ОРЗ, вызванных респираторными вирусами; в доступной литературе мы не встретили.

В результате комплексного обследования (анализа клинико-анамнестических данных, данных рентгенологического исследования органов грудной клетки и результатов лабораторных исследований) 98 больных пневмонией, этиология заболевания была установлена у 66 (67,3%) пациентов (таблица 4).

Таблица 4.

Этиологическая структура внебольничных пневмоний у обследованных

больных (п=98)

Возбудитель Абс. %

Streptococcus pneumoniae 21 21,4

Chlamydophila pneumoniae 11 11,2

C.pneumoniae + Streptococcus viridans 5 5,1

C.pneumoniae + Streptococcus pneumoniae 3 3,1

C.pneumoniae + Klebsiella pneumoniae 3 3,1

C.pneumoniae + Staphylococcus aureus 1 1

C.pneumoniae + РС-вирус 4 4,1

C.pneumoniae +вирус гриппа 2 2

Mycoplasma pneumoniae 5 5,1

Streptococcus viridans 4 4,1

Klebsiella pneumoniae 3 3,1

Staphylococcus aureus 3 3,1

Pseudomonas aeruginosa 1 1

Не уточненной этиологии 32 32,6

Всего 98 100

Для сравнительного клинического анализа мы, исходя из этиологического принципа, выделили 3 однородных по составу группы больных. 1 группу (11 человек) составили больные пневмонией хламидийной этиологии; 2 группу (12 человек) составили больные пневмонией при смешанной хламидийно-бактериальной инфекции (ассоциацией C.pneumoniae со стрептококком, клебсиеллой, стафилококком); и в 3 группу (21 человек) вошли пациенты с подтвержденной пневмококковой пневмонией.

Анализ клинико-рентгенологических показателей больных позволил установить следующие основные симптомы хламидийной пневмонии (таблица 5).

Таблица 5.

Частота основных клинических симптомов у больных хламидийной пневмонией в разные периоды болезни и их продолжительность

Симптомы Начало Разгар Реконва- Продолжи-

болезни болезни лесценция тельность,

абс. % абс. % абс. % дни

Основные жалобы больных:

Повышение 6,7 ±1,4

температуры тела: до 4 36,4 1 9,1 3 27,3

38°С 5 45,4 7 63,6 - -

38,1 - 39,0°С 2 18,2 3 27,3 - -

39,1 -40,0°С

Озноб 4 36,4 2 18,2 - - 3,1 ± 1,2

Головная боль 8 72,7 2 18,2 - - 4,2 ± 1,6

Слабость 11 100 11 100 9 81,8 13,8 ±2,11

Потливость - - 9 81,8 3 27,3 6,9 ± 2,3

Снижение аппетита 7 63,6 5 45,4 2 18,2 7,3 ±2,15

Миоартралгии 8 72,7 10 90,9 - - 6,1 ± 1,8

Першение, боль в горле 8 72,7 4 36,4 - - 5,3 ±1,6

Заложенность носа, 7 63,6 3 27,3 - - 4,9 ±1,8

ринорея

Кашель сухой 11 100 9 81,8 8 72,7 11,6 ±2,3

Кашель влажный - - 2 18,2 1 9,1 7,4 ±1,7

Боль в грудной клетке 2 18,2 2 18,2 - - 5,2 ±1,7

Астматический 8 72,7 10 90,9 - - 6,6 ±2,1

компонент

Данные осмотра:

Конъюнктивит 1 9,1 4 36,4 - - 8,7 ± 1,2

Фарингит 6 54,5 9 81,8 - - 7,3 ± 1,7

Л им фаденопатия 7 63,6 7 63,6 4 36,4 11,2 ±2,16

Артрит 1 9,1 3 27,3 - - 3,7 ± 0,39

Гепатомегалия 3 27,3 3 27,3 - - 8,3 ± 1,4

У большинства (81,8%) больных отмечалось острое начало заболевания, фебрильная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации,

среди которых превалировали слабость и мышечно-суставные боли. В то же время в литературе подчеркивается характерное для хламидийной пневмонии постепенное развитие заболевания.

У 72,2% пациентов развитию пневмонии предшествовали катаральные явления, которые у трети больных сохранялись и при присоединении воспалительных явлений в легких. Это противоречит данным литературы, согласно которым развитию пневмонии во всех случаях предшествуют катаральные явления, которые с появлением воспалительного очага в легких исчезают (Grayston J.T., 1993; Hammerschlag MR., 1994). Наблюдавшийся у всех наших больных сухой кашель, в 72,7% случаев сочетался с астматическими признаками. Подобный характер кашля с развитием бронхообструкции у больных хламидийной пневмонией описан и в литературе • (Позняк А.Л., 2002; Jantos CA, 1998; Kauppinen M.1, 995).

Помимо характерных для пневмонии бронхо-легочных симптомов, у наших больных выявлялись такие симптомы, как фарингит (в 81,8% случаев), регионарная лимфаденопатия (в 63,6% случаев), конъюнктивит (в 36,6% случаев), артрит и гепатит (в 27,3% случаев). Случаи развития реактивного гепатита и артритов при хламидийной инфекции описаны и в зарубежной литературе (Braun J., 1994; Gran J.T., 1993; Saario R., 1994).

Физикальные изменения в легких были скудные. С одинаковой частотой выслушивалось везикулярное, ослабленное и жесткое дыхание. Сухие (локальные или диффузные) хрипы выявлялись у трети больных. При рентгенологическом исследовании преобладали признаки интерстициальной пневмонии с уплотнением и расширением корня легкого с прикорневой лимфаденопатией. В основном определялось одностороннее поражение легких, у 36,4% пациентов процесс был двусторонним с первых дней заболевания. В то же время в литературе имеются данные о том, что хламидийная пневмония, начинаясь как одностороннее поражение, в дальнейшем может прогрессировать с развитием двустороннего поражения (McConnell C.T., 1994).

У большинства (90,9%) больных хламидийной пневмонией показатели клинического анализа крови оставались в пределах нормы. Исключение составил один пациент, у которого имелось увеличение количества лейкоцитов до 14,6х109/л со сдвигом нейтрофильной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных форм свыше 10%). СОЭ увеличивалась до 30 мм/час у 45,4% больных. Изменения биохимических показателей, выражавшиеся в повышении уровня билирубина (до 23,6±1,4 мкмоль/л при норме 8,5-20,5 мкмоль/л) и активности аминотрансфераз(до 96±5,3 ME при норме до 30-40МЕ), наблюдались у трех пациентов с явлениями гепатита. Изменения в иммунном статусе в основном касались клеточного звена и выражались в увеличении числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций (СД4+, СД8+), повышением ФАН и нарастанием числа ЦИК. Подобные изменения характерны для иммунного ответа на внедрение в организм внутриклеточных патогенов и описаны в литературе.

В результате проведенного в соответствии с целью нашего исследования сравнительного анализа основных клинико-лабораторных показателей больных хламидийной пневмонией с показателями больных пневмонией пневмококковой и смешанной хламидийной-бактериальной этиологии по ряду клинических, рентгенологических и лабораторных показателей были выявлены достоверные различия.

Так, у больных пневмонией хламидийной этиологии достоверно чаще, по сравнению с больными пневмококковой пневмонией, выявлялись миоартралгии, катаральные явления и сухой навязчивый кашель в течение всего заболевания, фарингит и регионарная лимфаденопатия. Экстрареспираторных симптомов (конъюнктивит, гепатит, моноартрит), выявлявшихся у пациентов с хламидийной этиологией пневмонии, у больных пневмококковой пневмонией не наблюдалось (рис. 1, 2).

Рис.1 Характер и частота кашля у больных хламидийной и пневмококковой пневмонией.

Рис.2 Данные осмотра больных хламидийной и пневмококковой

пневмонией

В рентгенологической картине пневмококковой пневмонии преобладали инфильтративные поражения легочной ткани, интерстициальных изменений у больных данной группы не наблюдалось (таблица 6).

Таблица 6.

Локализация и характеристика рентгенологических изменений в легких у больных пневмонией монохламидийной и пневмококковой этиологии

Рентгенологические изменения в легких и их локализация 1 группа (п=11) абс. % 4 группа (п=21) абс. %

Локализация изменений:

Правосторонняя локализация процесса 4 36,4 15 71,4*

Левосторонняя локализация процесса 3 27,3 6 28,8

Двустороннее поражение 4 36,4 0 0

Характеристика процесса:

Очаговая пневмония 6 54,5 16 76,2

Плевропневмония 1 9,1 5 23,8

Интерстициальные изменения в легочной ткани 9 81,8* 0 0

Расширение и уплотнение корня легкого 72,7* 3 14,3

Увеличение прикорневых лимфоузлов 3 27,3 0 0

* р<0,05 достоверность различий

В анализе крови большинства больных (90,5%) пневмококковой пневмонией наблюдался лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных форм свыше 10%) 61,9% случаев, в то время как у больных хламидийной пневмонией в большинстве случаев изменений гемограммы не было.

Изменения иммунологических показателей (уменьшение содержания Т-хелперов (СБ4) до 20-25% при норме 33-55%, повышение содержания Т-супрессоров (СБ8) до 45-50% при норме 19-37%, дисбаланс соотношения

CD4/CD8<1,5, увеличение числа ЦИК >50у.е. и повышение ФАН с появлением: лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, наблюдавшиеся у 81,8% пациентов -хламидийной пневмонией, у больных пневмококковой пневмонией выявлялись только в 14,3% случаев.

У большинства (87,3%) больных монохламидийной < пневмонией клинические признаки пневмонии исчезали раньше, чем рентгенологические в. то время как у больных пневмококковой пневмонией клинические и рентгенологические проявления исчезали практически одновременно.

У больных пневмонией хламидийной этиологии, по сравнению с больными пневмонией смешанной (хламидийной+бактериальной) этиологии достоверно чаще наблюдались сухой кашель на протяжении всего заболевания, астматические признаки, интерстициальные изменения в легочной ткани и отсутствие лейкоцитоза в крови. У больных же с хламидийно-бактериальной этиологией пневмонии наряду с характерными для хламидийной пневмонии выявлялись симптомы, присущие "типичным" бактериальным пневмониям: кашель со слизисто-гнойной мокротой, очаговые и инфильтративные изменения в легочной ткани, лейкоцитоз со сдвигом влево (рис. 3,4).

100%1 80% 60% . 40% 20% ;• о%и

*

□сухой кашель

; Шсухой с переходом во влажный □влажный кашель

~г

1 группа 2 группа

* - р < 0,05 по сравнению с 2 группой ** р < 0,05 по сравнению с 1 группой

Рис.3 Характер кашля у больных пневмонией хламидийной и смешанной хламидийно-бактериальной этиологии

90% л 80%-70%-

*

□ конъюнктивит □артрит

■ лимфоаденопатия X фарингит в гепатит

| 50%

5 40%

| 30%

I 20%

| 10%

60%

■р

с о

Оо/0.и_

1 группа 2 группа

* - р < 0,05 по сравнению со 2 группой -

Рис.4 Данные осмотра больных пневмонией моно- и микст-хламидийной этиологии

Следует отметить, что при исследовании иммунологического статуса у больных пневмонией монохламидийной и микст-хламидийной этиологии существенных различий не отмечалось. Наблюдалось уменьшение содержания Т-хелперов (CD4) до 20-25% (при норме 33-55%), повышение содержания Т-супрессоров (CD8) до 45-50% (при норме 19-37%), дисбаланс соотношения CD4/CD8 < 1,5, увеличение числа ЦИК > 50 у.е., повышение ФАН с появлением лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом. Эти данные могут свидетельствовать о доминантной роли хламидий при смешанной инфекции.

Таким образом, указанные клинические, рентгенологические и лабораторные особенности острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта могут иметь дифференциально-диагностическое значение в случае сочетания характерных респираторных и экстрареспираторных симптомов (лимфаденопатия, конъюнктивит, гайморит, моноартрит, гепатит).

Правильная оценка характерных для ОРЗ (в том числе пневмонии) хламидийной этиологии клинико-лабораторных особенностей, по нашему

мнению, может помочь в постановке предварительного диагноза, и как следствие, своевременному назначению адекватной антибактериальной терапии. Окончательный диагноз острой C.pneumoniae-инфекции респираторного тракта может быть установлен только по совокупности клинико-рентгенологических данных и результатов специфических лабораторных методов исследования (рПИФ, ИФА).

Выводы

1. Антитела к C.pneumoniae выявлены у 45,7% обследованных здоровых людей.

2. Пневмония, обусловленная C.pneumoniae, в условиях инфекционного стационара, составила 29,6% от общего числа внебольничных пневмоний; острая респираторная инфекция хламидийной этиологии выявлялось у 15,1% пациентов ОРЗ.

3. Основными клинико-лабораторными проявлениями острого респираторного заболевания (без поражения легких) хламидийной этиологии являются подострое начало, субфебрилитет, умеренные симптомы интоксикации с преобладанием слабости и мышечно-суставных болей, фарингит, сухой кашель с астматическими признаками, регионарная лимфаденопатия, нормальные показатели гемограммы и диффузный бронхит с расширением корней легких и увеличением прикорневых лимфатических узлов.

4. Ведущими клиническими симптомами хламидийной пневмонии, в большинстве случаев, являются: острое начало, выраженная слабость и мышечно-суставные боли с первых дней болезни, упорный сухой кашель с астматическими признаками, скудные физикальные изменения в легких, нормальные показатели гемограммы, более раннее исчезновение клинических признаков болезни по сравнению с рентгенологическими.

5. Характерными рентгенологическими признаками хламидийной пневмонии являются несимметричные интерстициальные изменения в легочной ткани,

расширение и уплотнение корня легкого на стороне поражения с увеличением прикорневых лимфатических узлов.

6. Внелегочные проявления острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта (конъюнктивит, гайморит, гепатомегалия и моноартрит с поражением крупных суставов), позволяющие клинически заподозрить хламидийную этиологию заболевания, наблюдаются редко.

7. Диагноз острого респираторного заболевания и пневмонии, обусловленных С.рпеитошае, может быть установлен по совокупности клинико-рентгенологических данных и результатов специфических лабораторных методов исследования (рПИФ, ИФА).

8. Реакция прямой иммунофлюоресценции с видоспецифическими моноклональными антителами может быть использована в экспресс-диагностике острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Практические рекомендации Проведенное исследование позволяет рекомендовать реакцию прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против главного белка внешней мембраны С.рпеитошае как метод ранней диагностики острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль С.рпеитошае в респираторных заболеваниях на территории России. / Ямникова С.С., Колобухина Л.В., Тимченко О.Л. и др. // Сб. тезисов Пятого международного форума по глобальной вакцинологии "Вакцины и иммунизация". - Минск, 2001. - С. 38.

2. Циркуляция С.рпеитошае в Москве. / Тимченко О.Л., Кулагина М.Г., 23 с Кареткина Г.Н. и др. // Сб.научных трудов VII Республиканской научно-практической конференции. - Махачкала, 2001. - С. 144-145.

3. Изучение циркуляции Chlamydia pneumoniae у жителей г.Москвы. / Тимченко О.Л., Кареткина Г.Н., Кулагина М.Г. и др. // Сб. научных трудов "Неотложная помощь в клинических условиях". - Из-во УПЦ "Талант", 2002. - Т. 9 - С. 247-248.

4. Клинико-лабораторные особенности пневмоний, обусловленных C.pneumoniae. /О.Л.Тимченко, Н.Д.Ющук, Г.Н.Кареткина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - Москва, 2003. - № 3. - С. 46-49.

5. Тимченко О.Л., Кулагина М.Г. Клинико-лабораторные особенности пневмоний хламидийной этиологии. // Сб.тезисов научно-практической конференции "Инфекционные болезни и антимикробные средства". -Москва, 2003. - С. 23-25.

6. Орнитоз: клинико-эпидемиологические особенности. / Тимченко О.Л., Кареткина Г.Н., Кулагина М.Г., Ямникова С.С. и др. // Сб. тезисов VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - С.-Пб., 2003. - С. 377-378.

Выражаю глубокую благодарность научному руководителю, учителю и вдохновителю - академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Ющуку Николаю Дмитриевичу за оказанную помощь при выполнении данной работы.

Выражаю сердечную благодарность заведующей лабораторией экспериментальной экологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, д.б.н. Ямниковой С.С., доцентам кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, к.м.н. Кареткиной Г.Н. и к.м.н. Кулагиной М.Г. за оказанную мне консультативную, практическую и методическую помощь при выполнении диссертационной работы. Также благодарю д.м.н., профессора НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН Колобухину Л.В., главного врача ИКБ №1 г.Москвы, д.м.н., профессора Малышева Н.А., заведующих 7, 10 и рентгенологическим отделениями ИКБ №1 - Сухову З.В., Бакулину З.Е., Арсеньеву Т.В. и всех сотрудников лаборатории экспериментальной экологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН.

Заказ № 892. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО « Петроруш » Москва, ул. Палиха. 2а. Тел. 250-92-06

IM 07 4®

Актуальность проблемы. Острые респираторные заболевания и пневмонии считаются самыми распространенными заболеваниями органов дыхания и являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения, нанося значительный социально-экономический ущерб [1, 2 , 4, 6, 41, 47, 50, 65, 84].

Заболеваемость пневмониями в мире за последние 30 лет возросла в три раза [41, 65, 67]. Такая же тенденция отмечается и в России, где заболеваемость пневмониями за последние 12 лет увеличилась с 5 до 14 на 1000 населения в год, а летальность с 4 до 9% [41, 79, 84]. Также увеличилось число больных с затяжным, малосимптомным течением болезни [4, 41, 50, 65, 84].

За последние десятилетия претерпела изменения и этиологическая структура пневмоний - значительно возросла роль возбудителей так называемых "атипичных" пневмоний (микоплазм, хламидий, легионелл), среди которых значительный интерес исследователей вызывает Chlamydophila pneumoniae [2, 6, 15, 26, 48, 50, 52, 56, 65, 67, 69, 74, 76, 84].

Многочисленные исследования, проведенные рядом ученых в конце прошлого столетия, позволили установить роль C.pneumoniae в развитии острых и хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем и соединительной ткани [19, 21, 27, 42, 72, 96, 98, 101, 104, 128, 159, 166, 168, 172, 173, 184].

В литературе имеются указания на то, что хронические заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем хламидийной этиологии, как правило, развиваются после перенесенной острой С.рпеитотае-инфекции респираторного тракта [97, 129, 132, 159].

Вместе с тем, литературные сведения по участию C.pneumoniae в развитии острых респираторных заболеваний и пневмонии, противоречивы.

Неоднозначны и данные, характеризующие клинико-лабораторные проявления острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Основные лабораторные исследования, проводимые в нашей стране больным острыми респираторными заболеваниями и пневмониями, не включают методов, направленных на выявление хламидии пневмонии в клиническом материале.

Следует также отметить, что в доступной нам отечественной литературе мы не нашли данных по изучению циркуляции C.pneumoniae среди практически здорового населения.

С учетом вышеизложенного видно, что данная проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение этиологической роли Chlamydophila pneumoniae в структуре острых респираторных заболеваний и внебольничных пневмоний; выявление клинических и лабораторных особенностей ОРЗ и пневмоний, обусловленных данным возбудителем и оценка метода ранней диагностики С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить циркуляцию C.pneumoniae у практически здоровых лиц.

2. Определить удельный вес ОРЗ и внебольничных пневмоний, вызванных C.pneumoniae.

3. Установить клинические, рентгенологические и лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмонии хламидийной этиологии.

4. Оценить метод ПИФ с видоспецифическими моноклональными антителами к белкам C.pneumoniae для проведения ранней диагностики острой хламидийной инфекции респираторного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. 15,1% всех острых респираторных заболеваний и 29,6% острых внебольничных пневмоний у больных, поступивших в инфекционный стационар в 2000-2001гг. были обусловлены C.pneumoniae.

2. ОРЗ и пневмония, вызванные C.pneumoniae, имеют некоторые клинико-рентгенологические и лабораторные особенности.

3. Диагноз пневмонии и ОРЗ хламидийной этиологии может быть установлен только по совокупности клинико-рентгенологических данных и результатов специфических лабораторных методов исследования (рПИФ, ИФА).

4. Для экспресс-диагностики С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта оправдано использование метода прямой иммунофлюоресценции. Научная новизна исследования.

1. Изучена циркуляция C.pneumoniae у практически здоровых лиц.

2. Определена частота С.рпеитошае-инфекции среди больных ОРЗ и пневмонией.

3. Установлены клинико-рентгенологические и лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмонии, обусловленных C.pneumoniae.

4. Показано, что метод ПИФ с использованием видоспецифических моноклональных антител является перспективным для экспресс-диагностики острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили определить этиологическую роль C.pneumoniae в развитии острых респираторных заболеваний и внебольничных пневмоний у больных, поступивших в инфекционный стационар г.Москвы и оценить клинические, рентгенологические и лабораторные особенности ОРЗ и пневмонии, обусловленных данным возбудителем. На основании выполненных исследований сделано заключение, что определенная совокупность клиниколабораторных показателей у больных ОРЗ и пневмонией позволяет предположить хламидийную этиологию заболевания. Окончательный диагноз может быть установлен только после проведения специфических лабораторных методов исследования. Показано, что апробированный метод ПИФ может быть использован в клинической практике для осуществления экспресс-диагностики острой С.рпешпошае-инфекции респираторного тракта.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на пятом Международном форуме по глобальной вакцинологии, Минск, октябрь 2001г.; на научно-практической конференции "Инфекционные болезни и антимикробные средства", Москва, октябрь 2003 г.; на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ 31 марта 2004г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 94 зарубежных источника. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 6 рисунками, 7 диаграммами, 6 рентгенограммами и 5 клиническими примерами.

Выводы.

Антитела к С.рпешпогиае выявлены у 45,7% обследованных здоровых людей.

2. Пневмония, обусловленная С.рпеитошае, в условиях инфекционного стационара, составила 29,6% от общего числа внебольничных пневмоний; острая респираторная инфекция хламидийной этиологии выявлялось у 15,1% пациентов ОРЗ.

3. Основными клинико-лабораторными проявлениями острого респираторного заболевания (без поражения легких) хламидийной этиологии являются подострое начало, субфебрилитет, умеренные симптомы интоксикации с преобладанием слабости и мышечно-суставных болей, фарингит, сухой кашель с астматическими признаками, регионарная лимфаденопатия, нормальные показатели гемограммы и диффузный бронхит с расширением корней легких и увеличением прикорневых лимфатических узлов.

4. Ведущими клиническими симптомами хламидийной пневмонии, в большинстве случаев, являются: острое начало, выраженная слабость и мышечно-суставные боли с первых дней болезни, упорный сухой кашель с астматическими признаками, скудные физикальные изменения в легких, нормальные показатели гемограммы, более раннее исчезновение клинических признаков болезни по сравнению с рентгенологическими.

5. Характерными рентгенологическими признаками хламидийной пневмонии являются несимметричные интерстициальные изменения в легочной ткани, расширение и уплотнение корня легкого на стороне поражения с увеличением прикорневых лимфатических узлов.

6. Внелегочные проявления острой С.рпештютае-инфекции респираторного тракта (конъюнктивит, гайморит, гепатомегалия и моноартрит с поражением крупных суставов), позволяющие клинически заподозрить хламидийную этиологию заболевания, наблюдаются редко.

7. Диагноз острого респираторного заболевания и пневмонии, обусловленных С.рпеитошае, может быть установлен по совокупности клинико-рентгенологических данных и результатов специфических лабораторных методов исследования (рПИФ, ИФА).

8. Реакция прямой иммунофлюоресценции с видоспецифическими моноклональными антителами может быть использована в экспресс-диагностике острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.

Практические рекомендации

Проведенное исследование позволяет рекомендовать реакцию прямой иммунофлюоресценции с видоспецифическими моноклональными антителами против главного белка внешней мембраны С.рпеитошае как метод ранней диагностики острой С.рпеитошае-инфекции респираторного тракта.