Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции и хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД

Макарова, Инна Васильевна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции и хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Макарова, Инна Васильевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции и хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД

МАКАРОВА ИННА ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ ВИЧ/СПИД

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4846956

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иоанниди Елена Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Исаков Валерий Александрович доктор медицинских наук, профессор Белозеров Евгений Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 21 июня 2011 г. в 1315 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толсто-ва, 6/8

Автореферат разослан СХ/уб^с* 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор Александров Альберт Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией является актуальной проблемой для здравоохранения, требующей активного изучения (Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2010; Ермак Т.Н., 2010; Покровский В.В., 2010; WHO, 2010; UNAIDS, 2010). Это связано с распространенностью данного заболевания. Так, по данным ВОЗ (2010) ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее значимых патологий современного мира. На начало 2010 года в мире проживало более 33,4 млн. человек, инфицированных ВИЧ. Ежегодно 2,7 млн. человек заражается ВИЧ-инфекцией и около 2 млн. человек, в т.ч. 300 тысяч детей умирают от СПИДа. По данным ВОЗ (2009) необходимую антиретровирусную терапию получают менее половины из 9,5 млн. носителей ВИЧ, нуждающихся в ней.

В России на 01.09.2010 года было зарегистрировано 562088 человек (395,8 на 100000 населения), больных ВИЧ-инфекцией. Среди населения возрастной группы 15-49 лет у 0,6% установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В 2010 году продолжало возрастать число вновь зарегистрированных больных, за год выявлено 31903 больных. В стране главной причиной заражения по-прежнему остается внутривенное введение наркотических средств нестерильным инструментарием. За первое полугодие 2010 года среди вновь выявленных больных 59,5% - потребители инъекционных наркотиков, 38,2% инфицировались при гетеросексуальном контакте и 2,3% - другими путями. Следовательно, в последние годы в России активизировалась передача ВИЧ от уязвимых групп в основное население половым путем. Возрос в 2010 году удельный вес мужчин, инфицированных при сексуальном контакте с другими мужчинами (Покровский В.В., 2010).

Для России, переживающей острый демографический кризис, проблема ВИЧ-инфекции приобрела особую остроту, так как основная группа заболевших - подростки и люди молодого возраста (Белозеров Е.С. и соавт., 2008; Болехан В.Н. и соавт., 2008; Онищенко Г.Г., 2009; Шахгиль-дян И.В., 2009; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010). Поскольку значительная часть этой возрастной категории попадает в разряд призывных, проблема ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов приобретает существенное военно-медицинское значение (Буланьков Ю.И., Болехан В.Н., 2007).

Вместе с тем, даже в условиях созданной специализированной службы - Региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, многие вопросы ВИЧ/СПИДа остаются нерешенными. Особенно это касается вторичных инфекций, в основном определяющих клинику ВИЧ/СПИДа и исход болезни (Онищенко Г.Г., 2003; Бобкова М.Р., 2006; Калинина Н.М. и соавт., 2008; Барлетт Д. и соавт., 2010; Рассохин В.В., Степанова Е.В., 2010).

Всемирная организация здравоохранения в 1999 году объявила о пандемии герпетической инфекции в мире (ВОЗ, 2004). Около 90% населения земного шара инфицировано вирусом простого герпеса, 2-12% страдает рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями (Сам-гин М.А., Халдин А.А., 2002; Рахманова А.Г. и соавт., 2003; Шульжен-ко А.Е., 2006).

Количество больных клинически выраженными формами герпетической инфекции увеличивается каждый год. Актуальность проблемы простого герпеса сегодня настолько значима, что журналисты его называют и отцом рака, братом СПИДа и чумой XXI века. Для этого имеются фактические данные. На Западе в 60-80-е годы прошла сексуальная революция, которая привела к появлению ВИЧ-инфекции и к пятнадцатикратному увеличению заболеваемости герпесом половых органов (Рахманова А.Г. и соавт., 2004; Marks G. et al., 2005).

Сегодня многие теоретические и практические вопросы простого герпеса остаются не решенными.

В связи с пандемией ВИЧ/СПИД значительно обострилась проблема других инфекций герпесвирусной группы: опоясывающего герпеса, саркомы Калоши и других.

Вирусный гепатит, как в нашей стране, так и за рубежом занимает значительное место в общей патологии, нанося обществу существенный социально-экономический ущерб (Онищенко Г.Г., 2008, 2009; WHO, 2010). Из известных в настоящее время типов вируса гепатита человека (А, В, С, D, Е, G, ТТ) особого внимания заслуживает гепатит С, отличающийся высоким потенциалом хронизации с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Сологуб Т.В. и соавт., 2008; Белозе-ров Е.С. и соавт., 2009). Занимая скромное место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, он привлекает к себе пристальное внимание ввиду доминирующего положения среди гепатитов с парентеральным путем передачи, в том числе постгрансфузионных гепатитов (Лобзин Ю.В. и соавт., 2004; Рахманова А.Г., 2006). По некоторым оценкам до 500 млн. человек во всем мире имеют хроническую HCV-инфекцию (ВОЗ, 2010).

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации по гепатиту С остается неблагополучной. Инфекция приобретает все более выраженный социальный характер, с особой интенсивностью вовлекая в эпидемический процесс лиц в возрасте от 15 до 30 лет, что во многих случаях связано с внутривенным введением наркотических средств (Бе-лозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Лиознов Д.А., 2010).

ется патогенетическая связь. Однако, исследования в этом направлении малочисленны (Бондаренко A.JI., Барамзина C.B., 2006). Поэтому изучение механизма взаимодействия между различными системами при таких широко распространенных сочетанных патологиях, как гепатит С и ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой, решение которой позволит вскрыть патогенетические особенности процесса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.

Цель исследования: выявить особенности клинико-лабораторных проявлений наиболее распространенных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Калоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/ СПИД на современном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности простого герпеса у больных ВИЧ/СПИД (на продвинутых стадиях болезни).

3. Определить частоту, клиническую картину и варианты течения опоясывающего герпеса у больных ВИЧ/СПИД.

4. Уточнить сроки появления и прогностическую роль саркомы Капоши у больных ВИЧ/СПИД.

5. В сравнительном аспекте установить характер совместного течения хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД и их клинико-лабораторную симптоматику.

Научная новизна работы

Впервые показано, что в Волгоградской области за последние 10 лет число больных в стадии СПИД среди взрослых выросло в 1,68 раз; в стадии СПИДа сочетание двух и более заболеваний, развившихся на фоне вторичного иммунодефицита, встречается у 82,4% больных.

У больных ВИЧ-инфекцией имеет место дисфункция иммунной системы, проявляющаяся дефицитом клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета, угнетением функциональной активности лейкоцитов, снижением показателя завершенности фагоцитоза, ярко выраженной аллергической настроенностью организма.

За 20 лет эпидемии в регионе лишь 18,1% умерли от СПИДа, среди других причин летальных исходов преобладают передозировка наркотиков, гнойно-септические осложнения в результате использования нестерильных шприцев.

На основании проведенного комплексного исследования расширены теоретические представления о частоте, патогенетических особенно-

стях, характере и выраженности течения и исходов основных вторичных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Калоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/СПИД и их значение в оценке прогноза заболеваний.

Исследованием, представляющим собой 5-летний временной срез характеристики суперинфекций у больных ВИЧ/СПИД в регионе, установлено: простой герпес занимает второе место в структуре вторичных инфекций; в динамике инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией острые формы герпетической инфекции по мере прогрессирования иммунодефицита встречаются все реже, уступая место хроническим формам, клинически приобретающим характер хронической рецидивирующей инфекции.

Установлено, что у женщин, больных генитальным герпесом, характерна иммуносупрессия по клеточному типу (снижение абсолютного содержания в крови CD4-, CD8-, CD16-ioieTOK, В-лимфоцитов), не достигающая уровня иммунодефицита, а у больных ВИЧ-инфекцией гени-тальный герпес по сравнению с орофациальным оказывает более выраженный эффект угнетения иммунной системы.

Выявлено, что у больных ВИЧ-инфекцией опоясывающий герпес чаще развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, характеризуется склонностью к затяжному течению, рецидивированию. У больных этой группы, в отличие от больных с опоясывающим герпесом как моноинфекции имеет место достоверное снижение показателя спонтанного НСТ-теста и, особенно, стимулированного.

Саркома Капоши у больных ВИЧ-инфекцией протекает в острой форме, характеризуется яркостью окраски и сочностью высыпных элементов, постоянным вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов. Выраженный иммунодефицит при ВИЧ/СПИД, осложненном саркомой Капоши, способствует развитию суперинфекций иной этиологии, обусловливающих смерть больных.

Впервые установлено что у ХЦ мужчин, больных ХГС, выявляется повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможном формировании у них антифосфолипидного синдрома.

На основании проведенного комплексного исследования уточнены теоретические представления о частоте, патогенетических особенностях, характере, выраженности внепеченочных проявлений, особенностях течения и исходов хронического гепатита С. Показано, что для микстин-фекции ВИЧ+HCV характерны не только недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза, но и напряжение гуморального звена иммунитета. Результаты клинико-лабораторного обследования больных микстинфекцией (ВИЧ-инфекция+ХГС) свидетельствуют о потенцирующем взаимовлиянии этих двух нозологических форм.

Практическая значимость работы

Учитывая определяющую роль вторичных инфекций в формировании клиники ВИЧ/СПИД, географическую зависимость спектра су-

перинфекций у этих больных, выявленные в результате проведенного исследования нозологические формы основных вторичных инфекций вирусной природы у этих больных в регионе и их клинические проявления, полученные данные позволяют сделать более своевременной клиническую диагностику СПИДа и профилактики прогрессирования патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Волгоградской области, где эпидемия ВИЧ-инфекции началась одной из первых в стране (22 года тому назад), ВИЧ/СПИД характеризуется рядом особенностей распространения и клинико-лаборатор-ных проявлений.

2. У больных ВИЧ/СПИД при суперинфицировании Herpes simplex, Herpes zoster и герпесвирусом 8-го типа течение простого герпеса, опоясывающего герпеса, саркомы Калоши отличается тяжестью, атипичностью клинических проявлений и продолжительностью течения.

3. В патогенезе ХГС, протекающего как моноинфекция, значительное место занимает аутоиммунный процесс:

- в 71,8% случаев у больных ХГС выявляется ревматоидный фактор;

- у 28,1% мужчин, больных ХГС, выявляется повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможности формирования у них антифосфолипидного синдрома;

- у 18,8% пациентов вывляются антитиреоидные антитела, что на фоне увеличения в стране лиц, страдающих ХГС, позволяет прогнозировать повышение уровня заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом.

4. Хронический гепатит С как коинфекция ВИЧ/СПИД, имеет особенности клинико-лабораторных проявлений. ВИЧ-инфекция усугубляет инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита С, предрасполагая к системному характеру течения болезни, увеличивает частоту внепеченочных проявлений болезни: реактивной артропатии, гломе-рулонефрита, васкулита.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВолгГМУ (Волгоград, 2009, 2010, 2011), Межрегиональных научно-практических конференциях (Волгоград, 2009, 2010), на юбилейной конференции к 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета (г. Волгоград, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр: инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, детских инфекционных болезней, фтизиопульмонологии, факультетской терапии, профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики ФУВ, иммунологии и аллергологии, пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ 11 марта 2011 г. (протокол № 1).

Внедрение результатов научных исследований в практику

Результаты исследования используются в работе инфекционных отделений Областной клинической инфекционной больницы № 1 г. Волгограда, внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ВолгГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 688 больных ВИЧ-инфекцией и вторичными инфекциями, проходившими стационарное и амбулаторное лечение (личное участие 100%). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (личное участие 100%).

По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90%).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 36 рисунками. Список литературы содержит 253 источника (149 отечественных и 104 иностранных).

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период с 2008 по 2011 год на базе инфекционного отделения ГУЗ ВО КИБ №1 г. Волгограда, кафедры инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета и Областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Клиническая картина изучена у 688 пациентов, морфологические исследования - у 70 умерших. Иммунный статус изучен у 374 больных. Группы обследованных лиц: больные ВИЧ-инфекцией - 239 чел., в т.ч. в сочетании с простым герпесом - 99 чел., в сочетании с опоясывающим герпесом - 40 чел., в сочетании с саркомой Капоши - 8 чел., в сочетании с хроническим гепатитом С - 114 чел., больные простым герпесом -76 чел., больные хроническим гепатитом С - 112 чел.

Среди больных ВИЧ-инфекцией преобладали лица мужского пола, молодого возраста (82,2%), из них: 15-19 лет -17,1%, 20-29 лет - 52,1%, 3039 лет -13%. Среди больных хроническим гепатитом С также преобладали лица мужского пола, молодого возраста - 89,1%. Среди больных герпетической инфекцией преобладали лица в возрасте 19-30 лет, группы подбирались как методом случайной выборки, так и выборочно в зависимости от клинических проявлений болезни (больные генитальным герпесом).

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции руководствовались клинической классификацией В.И. Покровского (2006 год). Большинство наблюдаемых больных находились в стадии IV, так как в соответствии с

целью работы для анализа были включены больные с наличием вторичных инфекций.

Анализ социальной принадлежности 239 больных ВИЧ-инфекцией показал, что наибольшее число составили неработающие (51,2%), а наименьшее - пенсионеры (0,8%).

Всем пациентам проводилось исследование на антитела к ВИЧ методом ИФА. ВИЧ-инфицирование дважды подтверждено методом иммунного блотгинга.

Больные обследованы на наличие трех гепатотропных вирусов (А, В, С) методом ИФА с определением HBsAg, антител к cor HBV IgM, антител к HCV (IgM, IgG и суммарных), антител IgM к HAV и методом полимеразной цепной реакции на HBV ДНК и HCV РНК. У 45 пациентов проведено генотипирование HCV. Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливался на основании данных клинической картины, серологических маркеров и УЗИ (Рахманова А.Г., 2006; Покровский В.И. и соавт., 2007).

Наличие герпетической инфекции подтверждали серологическими методами (ИФА) с применением тест-систем для определения антител классов А, М, G к возбудителям этих инфекций.

Комплексное обследование больных включало в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные (клинические и биохимические анализы крови и мочи), серологические и иммунологические методы.

Применяли инструментальные методы исследования: рентгено-флюорографическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, электрокардиография и по показаниям другие дополнительные исследования.

Концентрацию иммуноглобулинов G, А, М, а также показатели фагоцитоза нейтрофилов (НСТ-спонтанный и стимулированный) проводили по общепринятым методикам. Данные иммунограмм сравнивали с соответствующими значениями, полученными при обследовании 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет.

Использовали диагностикумы института Иммунологии МЗ (Россия) JIT-1 (пан-Т-клеточная популяция функционально зрелых Т-лимфоцитов, экспрессирующих мембранассоциированные детерминанты CD-3 антигенов), ЛТ-4 (субпопуляции хелперно/индукторных Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-4) и JIT-8 (субпопуляции супрессорно/цитоток-сических Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-8).

Количество ЦИК определяли по М. Digeoni et al. «Detection of cer-culating...» (1977), а также скриннинг-тестом по П.В. Стукачеву и соавт (1985).

Для изучения фагоцитоза проводили оценку фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови. Интенсивность реакции оценивали по следующим показателям: фагоцитарному индексу Гамбургера (ФИ) - количеству фагоцитированных нейтрофилов в процентах от об-

щего числа нейтрофилов и фагоцитарному числу Райта (ФЧ) - среднему количеству фагоцитированных частиц каждым нейтрофилом.

Определение комплемента оценивали по степени активации классического пути комплемента по данным гемолиза эритроцитов барана, сенсибилизированных кроличьими антителами против них (Козлов JI.B. с соавт., 1982). Результаты учитывали путем измерения зоны гемолиза. Величина зоны гемолиза прямо пропорциональна активности комплемента (Фримель Г., 1987).

Статистическую обработку результатов проведенных исследований выполняли на ПЭВМ Pentium III, с использованием статистического программного пакета «Аркада» (версия 1.31). Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0 в операционной оболочке Windows ХР.

При статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (о) и ошибка репрезентативности (m). Достоверность различий оценивалась по t - критерию Стьюдента. Проводился анализ корреляционных связей изучаемых показателей по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.

Основные результаты исследования

Как показал анализ, в регионе имеет место тенденция нарастания полового пути инфицирования: 47% в 2005 году и 67,9% в 2009 году. Заболевание наиболее распространено в возрастной группе 18-29 лет, но с 2008 годом наметилась тенденция распространения заболевания в более старшие возрастные группы. Среди больных ВИЧ-инфекцией по прежнему преобладают мужчины, однако в последние 5 лет возросла доля женщин в структуре больных - с 25 % за весь период регистрации до 51% в 2007 году.

Хотя в г. Волгограде 88% больных находятся в субклинической стадии (стадии III), длительность которой составляет в среднем 5,32±1,8 лет, за последние 10 лет число стадии СПИД среди взрослых выросло в 1,68 раз.

В связи с тем, что путь инфицирования ВИЧ может оказывать влияние на клиническую картину болезни, были изучены особенности клиники ВИЧ-инфекции в стадии IVA, IVB и IVB у больных, страдающих наркоманией и больных, инфицированных при сексуальном контакте. Выявлено, что в стадии IVB менее выраженное различие в частоте поражения органов и систем в зависимости от пути инфицирования ВИЧ. Выявлено, что в стадии СПИДа сочетание двух и более заболеваний, развившихся на фоне вторичного иммунодефицита, которые мы обнаружили у 82,4% больных, значительно ухудшало течение болезни и быстро приводило к летальному исходу.

За весь период эпидемии с 1989 г. по 01.10.2010 г. из 7308 выявленных больных в регионе умерло 1063 больных ВИЧ/СПИД, причем просле-

живается четкая динамика ежегодного роста числа умерших. Умерло непосредственно от СПИДа 193 больных (18,1% от числа умерших), а у остальных из числа умерших были другие причины, в основном передозировка наркотиков, гнойно-септические осложнения в результате использования нестерильных шприцев. Продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза «ВИЧ-инфекция» до смерти была различной - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Анализ состояния показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией, среди которых преобладали лица молодого возраста, потребляющие парентеральные наркотики, показал, что имеет место дисфункция иммунного статуса, проявляющаяся дефицитом клеточного звена иммунитета и активацией гуморального, угнетением функциональной активности лейкоцитов, снижением показателя завершенности фагоцитоза, ярко выраженной аллергической настроенностью организма, накоплением циркулирующих иммунных комплексов, угнетением активности классического пути и активацией альтернативного пути комплемента (табл. 1,2).

Таблица 1

Активность классического пути комплемента _у больных ВИЧ-инфекцией_

Стадии болезни Активность классического пути Р

III 86,7±3,24 0,01

1УА 82,6+6,04 0,01

1УБ 75,5+7,14 0,01

1УВ 76,2+4,52 0,001

V 66,014,32 0,001

Норма 103,7±2,84

Таблица 2

Показатели активности альтернативного пути комплемента __в динамике ВИЧ-инфекции__

Стадии болезни Показатели активности альтернативного пути Р

III 119,317,6 >0,05

1УА 127,019,5 <0,05

1УБ 146,8±7,4 <0,01

1УВ 137,9110,1 <0,05

V 110,218,8 >0,05

Норма | 102,213,1

При обследовании у больных простым герпесом (ПГ) на фоне ВИЧ-инфекции выявлен ряд особенностей, которые заключаются в следующем:

- различная локализация патологических очагов: помимо традиционных мест расположения простого герпеса - лабиального у 65 (65,6%) из 99 больных и генитального - у 23 (23,2%), герпетические высыпания у 11 пациентов (11,1%) имели иную локализацию, в том числе у 4 больных в области ягодиц (4,0%), у 4 пациентов - в перианальной зоне (4,0%), у 3 больных - в области бедра (3,0%);

- у 26 (26,2%) больных имело место поражение сразу нескольких анатомических зон или высыпания локализовались в иных зонах при последующих рецидивах.

При изучении показателей клеточного и гуморального иммунитета у 53 больных, у которых суперинфекцией ВИЧ/СПИД был простой герпес (в том числе у 22 - генитальный герпес, у 36 - орофациальный

герпес) выявлено:

- генитальный герпес (ГГ) оказывает более выраженный иммунодефицит по показателю CD4 клеток у больных ВИЧ/СПИД, чем орофациальный герпес (ОФГ). Также ГГ оказывает супрессирующий эффект на показатели С08-клеток;

- повышение уровня CD-20-клеток, характерное для ВИЧ-инфекции (в IV стадии - 411,6±37,4, р>0,05);

- снижение показателей NK-клеток (CD 16+) у % больных ВИЧ-инфекцией при наслоении генитального герпеса;

- активность основных компонентов каскада активности системы комплемента в динамике у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ПГ заметно ниже, чем в группе практически здоровых лиц и составила 78,2%, в то время как в группе практически здоровых лиц -110,4±7,8. У больных ГТ снижение более выражено по сравнению с показателями при ОФГ;

- активность СЗ- и С4-компонентов системы комплемента достоверно снижена у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ГГ;

- при генитапьной форме ПГ концентрация ЦИК также достоверно выше уровня здоровых лиц;

- у больных ОФГ в стадии III ВИЧ-инфекции показатель фагоцитарной активности нейтрофилов не отличался от нормы (табл. 3), а у больных ГГ имеет место достоверное его снижение, особенно в стадии IV ВИЧ-инфекции (31,6±2,46, р<0,01).

Таблица 3

Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов крови у больных

ВИЧ-инфекцией в сочетании с HSV-суперинфекцией

HSV-инфекция ВИЧ-инфекция

стадия III стадия IV

ОФГ 41,3±2,67 31,4±3,48

Р >0,05 <0,01

ГГ 28,5± 1,36 31,6±2,46

Р <0,01 <0,01

Доноры 44,2±2,77

При изучении опоясывающего герпеса (ОГ) у 40 больных ВИЧ-инфекцией нами выявлено, что у 32 больных поражение кожи протекало с образованием пузырей, т.е. на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, везикулезные высыпания трансформируются в буллезные;

- отличительной особенностью клинического течения опоясывающего герпеса у больных ВИЧ-инфекцией является молодой возраст пациентов и склонность к рецидивированию (у половины больных);

- зависимость выраженности клинических проявлений и характера течения опоясывающего герпеса у больных ВИЧ-инфекцией от степени поражения иммунной системы;

- множественные пузыри на фоне выраженной отечности, сопровождающиеся болезненностью, наблюдаются у больных с количеством С04-клеток ниже 450 в 1 мкл.

При исследовании иммунного статуса у больных ОГ мы выявили умеренный лимфоцитоз (32,6±2,2; контроль 31,4±1,3), достоверное повышение абсолютного количества С08-клеток, снижение показателя индекса С04/СЭ8. У больных ОГ, протекающем на фоне ВИЧ-инфекции по сравнению с ОГ, как моноинфекции, достоверно ниже показатели С04- и С08-клеток, индекс СЭ4/С08.

Выявлено почти 5-ти-кратное снижение показателя стимулированного НСТ-теста (рис. 1) (почти 2-х-кратное выявилось у больных опоясывающим герпесом без ВИЧ), что свидетельствует о глубоком угнетении завершающего фагоцитоза, чем, очевидно, и определяется высокая склонность этих больных к гнойно-воспалительной патологии, особенно кожи.

Норма ОГ ОГ+ВИЧ+

Рис. 1. Показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста у больных опоясывающим герпесом (ОГ) и ОГ, протекающем на фоне ВИЧ-инфекции (ОГ+ВИЧ).

Анализ клинико-лабораторных данных больных саркомой Капоши (СК) показал:

- заболевание развивается быстро, почти внезапно;

- характеризуется появлением множественных высыпаний на коже и слизистых оболочках;

- поражения локализуются на голове, лице (кончике носа, ушных раковинах), ладонях и туловище;

- у двух больных быстрое ухудшение течения СК возникло вскоре после начала эффективной АРВТ;

- на неблагоприятный исход болезни у пациентов с СК указывают такие клинические проявления, как стойкая лихорадка неясного генеза, значительная потеря массы тела, обширность поражения кожи;

- при изучении некоторых показателей иммунной системы выявлено глубокое угнетение иммунитета, проявившееся в резком снижении количества Т-хелперов при нормальном соотношении Т-супрессоров и, соответственно, в снижении индекса Тх/Тс (0,55±0,08). Также наблюдается нарушение функции гуморального иммунитета, снижается количество В-лимфоцитов.

Таким образом, у больных саркомой Капоши, как суперинфекции ВИЧ/СПИД, имеются изменения в иммунном статусе. Выраженный иммунодефицит при ВИЧ-инфекции обусловливает тяжелую симптоматику клинических проявлений и быструю агрессию саркомы Капоши, приводящую к летальному исходу.

Проведенный нами коррелятивный анализ показал, что к лабораторным показателям, которые позволяют сделать прогноз в отношении продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с СК, относятся количество лимфоцитов СЭ4 (г=0,76), иммунорегуляторный индекс - отношение СЭ4/С08 (г=0,62), гематокрит (г=0,53), а также уровень сывороточного ВИЧ-антигена р24 (г=0,48).

Данные клинического обследования показали, что у больных ВИЧ-инфекцией+НСУ-инфекцией в стадии III ВИЧ-инфекции (группа 1) жалобы на быструю утомляемость предъявлял 31 из 48 больных (64,5%), в группе больных НСУ-инфекцией, протекающей без ВИЧ-инфекции (группа 3 - сравнения) - лишь у 21 из 46 пациентов (43,4%).

В целом те или иные клинические проявления болезни выявлены у всех больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС) среди тех, у кого диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции, у 2/з больных среди тех, у кого ВИЧ-инфекция была в стадии III, с такой же частотой у больных ХГС.

Клиническое обследование 82 больных ВИЧ-инфекцией в стадии III без коинфекции ХГС выявило те или иные признаки болезни только у 19 пациентов (23,1%).

Установлено, что хронический гепатит С как коинфекция ВИЧ/СПИД, имеет особенности клинико-лабораторных проявлений.

ВИЧ-инфекция усугубляет инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита С, предрасполагая к системному характеру течения болезни, увеличивает частоту внепеченочных проявлений болезни: реактивной артропатии, гломерулонефрита, васкулита.

Следовательно, результаты клинического обследования больных микстинфекцией (ВИЧ-инфекция+ХГС) свидетельствуют о потенцирующем взаимовлиянии этих двух нозологических форм.

При изучении показателей клеточного иммунитета у коинфици-рованных больных нами выявлены существенные изменения количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, более выраженные в периоде вторичных проявлений. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции наблюдалось снижение количества лимфоцитов в целом, СОЗ+ и С04+лимфоцитов, незначительный рост Т-эффекторов/супрессоров в латентный период, а затем падение их уровня в IV стадии. При сравнении с ВИЧ негативными больными ХГС отмечено, что у коинфици-рованных пациентов, особенно в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций достоверно ниже, что отражает более выраженные нарушения клеточного звена иммунитета у этих больных.

Помимо выраженных изменений клеточного и гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных ХГС были выявлены нарушения неспецифической защиты (табл. 4).

Таблица 4

Факторы неспецифической защиты у больных _ХГС инфицированных ВИЧ _

Показатели Здоровые доноры ХГС+ наркомания 3 группа ХГС+ВИЧ латентный период (III стадия) 1 группа ХГС+ВИЧ период вторичных проявлений (IV А, Б, В стадия) 2 группа

Фагоцитоз, % 62±2,14 56,2+1,5* 55,4±2,0* 51,8+1,8**

Фагоцитарное число 1,8±0,09 1,7±0,02 1,65±0,02 1,61+0,03*

NK-клетки (CD 16+) В 1 мкл 280±15,2 190,5±12,4*** рЗ-2<0,001 166,2+11,1*** 128,3+8,5*** pl-2<0,01

Примечание: р - различия достоверны по отношению к норме: *<0,05, **<0,01, ***<0,001

У коинфицированных пациентов ВИЧ+ХГС был выявлен дефицит СЗ-компонента комплемента, уровень которого у больных ХГС в III ста-

дии ВИЧ-инфекции составлял в среднем 0,42±0,02 г/л, в IV стадии -0,35±0,05 г/л (р<0,001). У ВИЧ-инфицированных больных, страдающих ХГС, наблюдалось более значительное снижение уровня СЗ-компонента комплемента, нежели у ВИЧ негативных пациентов.

Так же наблюдалось уменьшение количества естественных киллеров, играющих важную роль в противовирусной защите организма и борьбе с опухолевыми клетками.

Таким образом, при сравнении с ВИЧ негативными больными ХГС у коинфицированных пациентов выявлены более значительные изменения показателей гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты, проявляющиеся активацией В-лимфоцитов с выработкой большого количества иммуноглобулинов, повышением концентрации ЦИК, снижением уровня ЫК-клеток и СЗ-компонента комплемента, низкой способностью нейтрофилов к фагоцитозу.

Мы изучили частоту выявления ревматоидного фактора, антити-реоидных и антифосфолипидных антител при обследовании 32 больных мужского пола в возрасте до 30 лет с длительностью болезни, не превышающей 5 лет. У больных ХГС весьма часто выявляются в крови ревматоидный фактор (71,8%), антифосфолипидные (28,1%) и антитиреоид-ные (18,7%) анитела (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления ревматоидного фактора (1), антифосфолипидных (2) и антитиреоидных (3) антител у больных ХГС.

Выявленный нами факт наличия у '/4 мужчин, больных ХГС повышенного титра антифосфолипидных антител свидетельствует о возможности формирования у них антифосфолипидного синдрома. Таким образом, можно ожидать, что резкое увеличение в стране лиц, страдающих ХГС обусловит повышение уровня заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом.

ВЫВОДЫ

1. В структуре вирусных суперинфекций ВИЧ/СПИД преобладают инфекции герпесвирусной группы, среди которых ведущее место занимает простой герпес. В начальных стадиях ВИЧ/СПИД доминируют острые формы простого герпеса, приобретая в динамике болезни характер хронической рецидивирующей инфекции, отличающейся тяжестью клинических проявлений, обширностью поражения, склонностью к генерализации. У 26,2% больных простым герпесом имеет место поражение сразу нескольких анатомических зон или высыпания локализуются в иных зонах при последующих рецидивах.

2. Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией встречается в основном у лиц молодого возраста и имеет склонность к рецидивиро-ванию (у половины больных). Течение заболевания имеет следующие патогенетические особенности: выраженность клинических проявлений зависит от степени поражения иммунной системы, оценочным показателем которой является уровень снижения С04-лимфоцитов, Множественные везикулы на фоне выраженной отечности наблюдаются у больных с количеством С04-клеток ниже 450 в 1 мкл. Высокая склонность этих больных к гнойно-воспалительной патологии определяется почти 5-ти-кратным снижением показателя стимулированного НСТ-теста, что свидетельствует о глубоком угнетении завершающего фагоцитоза.

3. Частота саркомы Калоши как суперинфекции ВИЧ/СПИД в регионе в 1990-х годов снижается (с 1% до 0,3% в наши дни). Развитие саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией можно расценивать как оценочный показатель СПИДа с быстро прогрессирующим течением. На неблагоприятный исход болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов с саркомой Капоши указывают клинические проявления: стойкая лихорадка неясного генеза, значительная потеря массы тела, обширность поражения кожи в сочетании с поражением внутренних органов. Выраженный иммунодефицит при ВИЧ-инфекции обусловливает тяжелую симптоматику клинических проявлений и агрессивное течение саркомы Капоши.

4. Хронический гепатит С как коинфекция ВИЧ/СПИД встречается у 78% больных, относящихся к группе потребителей инъекционных наркотиков. Прогрессирование иммунодефицита в связи с ВИЧ-инфекцией утяжеляет клинику ХГС. Так увеличение размеров печени у больных ХГС как моноинфекции встречается в 65,2% случаев, у микст-больных в случаях ВИЧ-инфекции в стадии III - в 64,5% случаев, а в стадии IV - в 90,0% случаев.

5. В патогенезе ХГС значительное место занимают аутоиммунные процессы:

- в 71,8% случаев у больных ХГС выявляется ревматоидный фактор, свидетельствующий о возможном вовлечении в патологический

процесс опорно-двигательного аппарата и формирования других аутоиммунных заболеваний;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления герпесвирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые могут оказывать существенное влияние на тяжесть и продолжительность жизни, целесообразно включение соответствующих методов в алгоритм обследования для их ранней диагностики.

2. Саркому Капоши у больных ВИЧ-инфекцией следует рассматривать как показатель быстро прогрессирующего течения стадии СПИД.

3. При обследовании больных хроническим гепатитом С для исключения у них аутоиммунной патологии и коррекции терапии следует определять уровень ревматоидного фактора, антитиреоидных и антифосфолипидных антител.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иоанниди Е.А., Чернявская O.A., Макарова И.В., Тймо-нова М.С., Божко В.Г. Поражение органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов // Вестник ВолГМУ. - 2010. - № 2. -С. 113-116.

2. Иоанниди Е.А., Чернявская O.A., Макарова И.В., Тимоно-ва М.С. Медико-социальные аспекты сочетанного течения ВИЧ-инфекции и хронических вирусных инфекций // Вестник ВолГМУ. - 2010. - №. 1. - С. 70-74.

3. Буланьков Ю.И., Тыргина Т.В., Макарова И.В. Патология органов дыхания у больных ВИЧ инфекцией // Медлайн-экспресс. - 2009. -№2-3.-С. 35-37

4. Макарова И.В., Иоанниди Е.А. Особенности иммунного статуса при герпетической инфекции у пациентов, инфицированных ВИЧ // Медлайн-экспресс. - 2009. - № 6. - С. 21-22.

5. Иоанниди Е.А., Недодаева Т.С., Тимонова М.С., Макарова И.В. Клинико-эпидемиологические особенности и социальные аспекты ВИЧ-инфекции // Ученые Волгограда - развитию города: сб. науч. ст. - Волгоград, 2009. - С. 267-270

6. Иоанниди Е.А., Макарова И.В. Клинико-лабораторная характеристика герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации волгоградской области. - 2010. - № 1. - С. 34-36

7. Иоанниди Е.А., Макарова И.В., Чернявская O.A. Клинико-иммунологическая характеристика герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: сб. науч. ст. - Волгоград, 2009. - С. 206-208.

8. Чернявская O.A., Макарова И.В., Тимонова М.С. Лечение ВИЧ-инфекции // Лекарственный вестник. - 2010. - №. 5. - С. 3-9.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГГ - генитальный герпес

ОГ - опоясывающий герпес

ОФГ- орофациальный герпес

ПГ - простой герпес

СК - саркома Капоши

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

CD4 - Т-лимфоциты с хелперным фенотипом

CD8 - Т-лимфоциты с супрессорным/эффекторным фенотипом

CD 16 - натуральные киллеры

HCV - вирус гепатита С

WHO - (World Health Organization) - ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения

Подписано в печать 21.04.11. Формат 60 х 84/16 _Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 48._

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгоград, ул.Дзержинского, 45

Оглавление диссертации Макарова, Инна Васильевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Номер Название Стр.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (аналитический обзор литературы)

1.1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в мире и России

1.2. Особенности клиники ВИЧ/СПИД

1.3. Частота формирования и особенности клиники вторичных инфекций ВИЧ/СПИД

1.4. Инфекции семейства герпесвирусов у ВИЧ-инфицированных пациентов

1.5. Вирусный гепатит С у больных ВИЧ-инфекцией

2. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы лабораторной диагностики

2.3. Методы математической обработки результатов

3. Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

3.1. Характеристика распространенности болезни в Волгоградской области

3.2. Клиника ВИЧ-инфекции

3.3. Особенности лабораторных показателей у больных ВИЧ-инфекцией

4. Глава 4. ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

4.1. Клинические проявления простого герпеса

4.2. Показатели иммунитета и неспецифических факторов защиты у больных ВИЧ-инфекцией при суперинфицировании простым герпесом

4.3. Клинико-иммунологическая характеристика опоясывающего герпеса и особенности его течения при ВИЧ-инфекции

4.4. Клинико-иммунологическая характеристика саркомы Капоши

5. Глава 5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ ВИЧ/СПИД

5.1. Гемоконтактные вирусные гепатиты в Волгоградской области

5.2. Клинико-лабораторная характеристика хронического гепатита С

5.3. Клинико-лабораторная характеристика больных микстинфекцией ВИЧ+НСУ

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Макарова, Инна Васильевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Заболеваемость ВИЧ инфекцией является актуальной проблемой для здравоохранения, требующей активного изучения (Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2010; Ермак Т.Н., 2010; Покровский В.В., 2010; WHO, 2010; UNAIDS, 2010). Это связано с распространенностью данного заболевания. Так, по данным ВОЗ (2010) ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее значимых патологий современного мира. На начало 2010 года в мире проживало более 33,4 млн. человек, инфицированных ВИЧ. Ежегодно 2,7 млн. человек заражается ВИЧ-инфекцией и около 2 млн. человек, в т.ч. 300 тысяч детей умирают от СПИДа. По данным ВОЗ (2009) необходимую антиретровирусную терапию получают менее половины из 9,5 млн. носителей ВИЧ, нуждающихся в ней.

В России на 01.09.2010 года было зарегистрировано 562088 человек (395,8 на 100000 населения) инфицированных ВИЧ. Среди населения возрастной группы 15-49 лет у 0,6% установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В 2010 году продолжало возрастать число вновь зарегистрированных больных, за год выявлено 31903 больных. В стране главной причиной заражения по-прежнему остается внутривенное введение наркотических средств нестерильным инструментарием. За первое полугодие 2010 года среди вновь выявленных больных 59,5% - потребители инъекционных наркотиков, 38,2% инфицировались при гетеросексуальном контакте и 2,3% — другими путями. Следовательно, в последние годы в России активизировалась передача ВИЧ от уязвимых групп риска в основное население половым путем. Возрос в 2010 году удельный вес мужчин, инфицированных при сексуальном контакте с другими мужчинами (Покровский В.В., 2010).

2008; Болехан В.Н. и соавт., 2008; Онищенко Г.Г., 2009; Шахгильдян И.В., 2009; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010). Поскольку значительная часть этой возрастной категории попадает в разряд призывных, проблема ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов приобретает существенное военно-медицинское значение (Буланьков Ю.И., Болехан В.Н., 2007).

Вместе с тем, даже в условиях созданной специализированной службы -Региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, многие вопросы ВИЧ/СПИДа остаются нерешенными. Особенно это касается вторичных инфекций, в основном определяющих клинику ВИЧ/СПИДа и исход болезни (Онищенко Г.Г., 2003; Бобкова М.Р., 2006; Калинина Н.М. и соавт., 2008; Барлетт Д. и соавт., 2010; Рассохин В.В., Степанова Е.В., 2010).

Всемирная организация здравоохранения в 1999 году объявила о пандемии герпетической инфекции в мире (ВОЗ, 2004). Около 90% населения земного шара инфицировано герпесвирусами, 2%-12% страдает рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями (Самгин М.А., Халдин A.A., 2002; Рахманова А.Г. и соавт., 2003; Шульженко А.Е., 2006).

Количество больных клинически выраженными формами герпетической инфекцией увеличивается каждый год. Актуальность проблемы простого герпеса сегодня настолько значима, что журналисты его называют и отцом рака, братом СПИДа и чумой XXI века. Для этого имеются фактические данные. На Западе в 60-80-е годы прошла сексуальная революция, которая привела к появлению ВИЧ-инфекции и к пятнадцатикратному увеличению заболеваемости герпесом половых органов (Рахманова А.Г. и соавт., 2004; Marks G. et al., 2005).

Сегодня многие теоретические и практические вопросы простого герпеса, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией, остаются не решенными. Сложной сохраняется проблема герпеса у больных ВИЧ-инфекцией.

Вирусный гепатит, как в нашей стране, так и за рубежом занимает значительное место в общей патологии, нанося обществу существенный социально-экономический ущерб (Онищенко Г.Г., 2008, 2009; WHO, 2010). Из известных в настоящее время типов вируса гепатита человека (А, В, С, D, Е, G, ТТ) особого внимания заслуживает гепатит С, отличающийся высоким потенциалом хронизации с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Сологуб Т.В. и соавт., 2008; Белозеров Е.С. и соавт., 2009). Занимая скромное место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, он привлекает к себе пристальное внимание ввиду доминирующего положения среди гепатитов с парентеральным путем передачи, в том числе посттрансфузионных гепатитов (Лобзин Ю.В. и соавт., 2004; Рахманова А.Г., 2006). По некоторым оценкам до 500 млн. человек во всем мире имеют хроническую HCV-инфекцию (ВОЗ, 2010).

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации по гепатиту С остается неблагополучной. Инфекция приобретает все более выраженный социальный характер, с особой интенсивностью вовлекая в эпидемический процесс лиц в возрасте от 15 до 30 лет, что во многих случаях связано с внутривенным введением наркотических средств (Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Белозеров Е.С. и соавт., 2009).

Сегодня не вызывает сомнения, что клинические варианты, тяжесть заболевания и прогноз во многом зависят от иммунного ответа на внедрившийся вирус (Жданов К.В. и соавт., 2002; Рахманова А.Г., 2006). Как установлено, между показателями иммунитета и биохимическими процессами, в том числе липопероксидацией клеточных мембран, имеется патогенетическая связь. Однако, исследования в этом направлении малочисленны (Бондаренко A.JL, Барамзина C.B., 2006). Поэтому изучение механизма взаимодействия между различными системами при таких широко распространенных сочетанных патологиях, как гепатит С и ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой, решение которой позволит вскрыть патогенетические особенности процесса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе

Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - выявить особенности клинико-лабораторных проявлений наиболее распространенных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Капоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/ СПИД на современном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции.

3. Определить частоту, клиническую картину и варианты течения опоясывающего герпеса у больных ВИЧ/СПИД.

4. Уточнить сроки появления и прогностическую роль саркомы Капоши у больных ВИЧ/СПИД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании проведенного комплексного исследования расширены теоретические представления о частоте, патогенетических особенностях, характере и выраженности течения и исходов основных вторичных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Капоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/СПИД и их значении в оценке прогноза заболеваний.

Установлено, что у женщин, больных генитальным герпесом, характерна иммуносупрессия по клеточному типу (снижение абсолютного содержания в крови CD4-, CD8-, CD 16-клеток, В-лимфоцитов), не достигающая уровня иммунодефицита, а у больных ВИЧ-инфекцией генитальный герпес по сравнению с орофациальным оказывает более выраженный эффект угнетения иммунной системы.

Впервые установлено что у 74 мужчин, больных ХГС, выявляется повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможном формировании у них антифосфолипидного синдрома.

На основании проведенного комплексного исследования уточнены теоретические представления о частоте, патогенетических особенностях, характере, выраженности внепеченочных проявлений, особенностях течения и исходов хронического гепатита С. Показано, что для микстинфекции ВИЧ+НСУ характерны не только недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза, но и напряжение гуморального звена иммунитета. Результаты клинико-лабораторного обследования больных микстинфекцией (ВИЧ-инфекция+ХГС) свидетельствуют о потенцирующем взаимовлиянии этих двух нозологических форм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Учитывая определяющую роль вторичных инфекций в формировании клиники ВИЧ/СПИД, географическую зависимость спектра суперинфекций у этих больных, выявленные в результате проведенного исследования нозологические формы основных вторичных инфекций вирусной природы у этих больных в регионе и их клинические проявления, полученные данные способствуют более ранней клинической диагностике СПИДа и профилактики прогрессирования патологического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. У больных ВИЧ/СПИД при суперинфицировании Herpes simplex, Herpes zoster и ВГЧ-8 типа клиника простого герпеса, опоясывающего герпеса, саркомы Капоши отличается тяжестью, атипичностью клинических проявлений и продолжительностью течения.

3. В патогенезе ХГС, протекающего как моноинфекция, значительное место занимает аутоиммунный процесс:

- в 71,8% случаев у больных ХГС выявляется ревматоидный фактор;

- у 28,1% мужчин, больных ХГС, диагностирован повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможности формирования у них антифосфолипидного синдрома;

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Проведена на совместном заседании кафедр: инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, детских инфекционных болезней, фтизиопульмонологии, факультетской терапии, профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики ФУВ, иммунологии и аллергологии, пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ 11 марта 2011 г. (протокол № 1).

Внедрены в практику работы Областной клинической инфекционной больницы № 1 г. Волгограда, используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ВолгГМУ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции и хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД"

137 ВЫВОДЫ

2. Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией встречается в основном у лиц молодого возраста и имеет склонность к рецидивированию (у половины больных). Течение заболевания имеет следующие патогенетические особенности: выраженность клинических проявлений зависит от степени поражения иммунной системы, оценочным показателем которой является уровень снижения СБ4-лимфоцитов. Множественные везикулы на фоне выраженной отечности наблюдаются у больных с количеством СЭ4-клеток ниже 450 в 1 мкл. Высокая склонность этих больных к гнойно-воспалительной патологии определяется почти 5-ти-кратным снижением показателя стимулированного НСТ-теста, что свидетельствует о глубоком угнетении завершающего фагоцитоза.

3. Частота саркомы Капоши как суперинфекции ВИЧ/СПИД в регионе в 1990-х годов снижается (с 1% до 0.3% в наши дни). Развитие саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией можно расценивать как оценочный показатель СПИДа с быстро прогрессирующим течением. На неблагоприятный исход болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов с саркомой Капоши указывают клинические проявления: стойкая лихорадка неясного генеза, значительная потеря массы тела, обширность поражения кожи в сочетании с поражением внутренних органов. Выраженный иммунодефицит при ВИЧ-инфекции обусловливает тяжелую симптоматику клинических проявлений и агрессивное течение саркомы Капоши.

4. Хронический гепатит С как коинфекция ВИЧ/СПИД встречается у 78% больных, относящихся к группе потребителей инъекционных наркотиков.

Прогрессирование иммунодефицита в связи с ВИЧ-инфекцией утяжеляет клинику ХГС. Так увеличение размеров печени у больных ХГС как моноинфекции встречается в 65,2% случаев, у микстбольных в случаях ВИЧ-инфекции в стадии III - в 64,5% случаев, а в стадии IV — в 90,0% случаев.

5. В патогенезе ХГС значительное место занимают аутоиммунные процессы:

- в 71,8% случаев у больных ХГС выявляется ревматоидный фактор, свидетельствующий о возможном вовлечении в патологический процесс опорно-двигательного аппарата и формирования других аутоиммунных заболеваний;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Макарова, Инна Васильевна

1. Адаскевич В.П. Кожные и венерические болезни / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. — 2-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 686 с.

2. Алимбарова Л.М. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций / Л.М. Алимбарова, М.М. Гареев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 62 с.

3. Амбалов Ю.М. Морфологический мониторинг у больных хроническим гепатитом С на фоне комбинированной противовирусной терапии / Ю.М. Амбалов, Н.В. Дубина, Е.Б. Романова // Успехи современного естествознания.2005. — № Ю. — С. 75-76.

4. Антонова Т.В. Вирусные гепатиты в вопросах и ответах: пособие для практикующих врачей / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов. — М. : ЛитТерра, 2010.336 с.

5. Антонюк В.В. Распространение завозных случаев малярии и ВИЧ-инфекции в России / В.В. Антонюк, Т.П. Сабгайда // Мед.паразитология. — 2004. —№1. —С. 10-14.

6. Арямкина О.Л. Острый и хронический вирусный гепатиты: распространенность, клиника, диагностика, лечение / О.Л. Арямкина, Е.С. Белозеров, Ю.И. Буланьков . — Ульяновск: УлГУ, 2004. — 117 с.

7. Балдин A.B. Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции: дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / A.B. Балдин; СПб, воен. мед. акад. им. С.М. Кирова, СПб, 2007. — 135 с.

8. Баранов A.B. Иммунологические показатели при хроническом течении гепатита С / A.B. Баранов, В.В. Малеев // Инфекционные болезни. — 2007. — Т. 6,№ 1. — С. 13-15.

9. Баранов A.B. Эпидемиологические и клинические особенности хронического гепатита С / A.B. Баранов, В.В. Малеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 2. — С. 32-35.

10. Баранов A.B. Гуморальный иммунный ответ у больных хроническим гепатитом С / A.B. Баранов, JI.B. Мишкина // Успехи современного естествознания. — 2008. — № 4. — С. 46.

11. Барлетт Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009 —2010/ Д. Барлетт, Д. Галлант, П. Фам. — М. : Р. Валент, 2010. — 496 с.

12. Белозеров Е.С. Медленные инфекции / Е.С. Белозеров, Ю.И. Буланьков, Е.А. Иоанниди. — Э.: Изд-во Джангар, 2009. — 316 с.

13. Белозеров Е.С. Медленные инфекции / Е.С. Белозеров, Ю.И. Буланьков, Т.С. Тапбергенов — Павлодар: НПФ ЭКО, 2005. — 470 с.

14. Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция / Е.С. Белозеров, Е.И. Змушко — СПб.: Изд-во «Питер», 2003. — 362 с.

15. Белозеров Е.С. Вирусный гепатит / Е.С. Белозеров, Е.А. Иоанниди — Э.: Изд-во Джангар, 2004. — 160 с.

16. Беляева В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение / В.В. Беляева, В.В. Покровский, Т.Н. Ермак — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 488 с.

17. Беляева В.В. Консультирование при ВИЧ-инфекции: Пособие для врачей различных специальностей / В.В. Беляева, В.В. Покровский, A.B. Кравченко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 77 с.

18. Беляева Т.В. Героиновая наркомания и инфекции / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // «Героиновая наркомания: актуальные проблемы»: сб. науч. тр. — СПб., 2002. — С.111-125.

19. Беляева Т.В. Медико-социальные последствия инфекционных осложнений наркомании / Т.В. Беляева, Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова // Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков: материалы науч.-практ. конф. — СПб., 2003. — С. 6-7.

20. Беляева Т.В. Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД) / Т.В. Беляева, М.М. Антонов, Д.А. Лиознов // Инфекции,передаваемые половым путем; под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского. — М.: Медиа Сфера. — 2007. — С.573-607.

21. Беляков H.A. Эпидемия ВИЧ-инфекции / H.A. Беляков и др. // Вирус иммунодефицита человека: руководство для врачей / под ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. — С. 573-580.

22. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция / М.Р. Бобкова — М.: Олимпия Пресс, 2006. — 240 с.

23. Бобкова М.Р. Патофизиология ВИЧ-инфекции / М.Р. Бобкова // Вирус иммунодефицита человека: руководство для врачей / под ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. — С. 44-68.

24. Бондаренко A.JI. Титры антител класса G к различным белкам вируса гепатита С / A.JI. Бондаренко, Д.М. Попонин, В.Н. Устюжанинов // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009. — № 5. — С. 21-25.

25. Брязжикова Т.С. Герпетическая инфекция: профилактика и лечение / Т.С. Брязжикова, Т.А. Юрлова // Врач. — 2004. — № 2. — С. 47-48.

26. Валентик Ю.М. Профилактика ВИЧ/СПИДа среди лиц, потребляющих наркотики: пособие для врачей / Ю.М. Валентик, Л.М.Савченко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 144 с.

27. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / В.М. Волжанин и др. — М.: Фолиант, 2003. — 192 с.

28. ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова и др. — СПб.: Изд. «21 век», 2004. — 696 с.

29. Воробьев A.A. Роль вирусно-герпетической инфекции в развитии атеросклероза: клинические, вирусологические, иммунологические доказательства / A.A. Воробьев, Ю.В. Абакумова // Вестник РАМН. — 2003. — №4.— С. 3-10.

30. Воронина Т.Н. Герпетическая инфекция. Инфекции, передающиеся половым путём / Т.Н. Воронина // Дерматология. — 2002. — № 5. — С. 13-24.

31. Гаранжа Т.А. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций / Т.А. Гаранжа, Ф.П. Филатов — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 82 с.

32. Генитальные инфекции и патология шейки матки: клинические лекции / Редькин Ю.В. и др.; под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. — Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. — С. 40-57.

33. Герпесвирусные инфекции / М.К. Шишкин и др.. — СПб.: Фолиант, 2005. — С. 636-664.

34. Главные угрозы для России 2009 Электронный ресурс. — Электрон. дан., материал с сайта www.wciom.ru. — Доступ: http://wciom.ru/novosti/press-vypuski/press-vypusk/single/12121 .html.

35. Гусев Д.А. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: автореф. дисс. . .докт. мед. наук : 14.00.10 / Д.А. Гусев; СПб. Военно-мед. акад. им.С.М. Кирова СПб, 2006. — 46 с.

36. Деконенко Е.П. Вирус герпеса и поражение нервной системы / Е.П. Деконенко // Российский медицинский журнал. — 2002. — № 4. — С. 46-49.

37. Демографический ежегодник России 2008: стат. сб. — М.: изд-во Росстат. — 2008. — 557 с.

38. Демографический ежегодник России 2009: стат. сб. — М.: изд-во Росстат. — 2009. — 528 с.

39. Ермак Т.Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение / Т.Н. Ермак // Журнал фарматека. — 2010. — № 4. — С. 52-56.

40. Ермак Т.Н. Заболеваемость и смертность от туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией в 15 регионах Российской Федерации в 2004—2006 гг. / Т.Н.Ермак и др. // [Электронный ресурс]. — Доступ: http://www.hivrussia.org/pub/2007/05.shtml.

41. Ершов Ф.И. Антигерпетики / Ф.И. Ершов // Герпес. — 2006. — № 1. — С. 5-11.

42. Ершов Ф.И. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств / В.И. Ершов, Т.П. Оспельникова // Инфекции и антимикр. тер. — 2004. — № 3. — С. 2-5.

43. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) / Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 356 с.

44. Ершов Ф.И. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях: руководство для врачей / Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 363 с.

45. Жужгова И.В. СПИД в сочетании с гемоконтактными гепатитами и наркоманией: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.10 / И.В. Жужгова; ГОУВПО С-Петерб. гос. мед. акад. — СПб., 2006. — 24 с.

46. Змушко Е.И. Вирусный гепатит / Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров, Е. А. Иоанниди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 158 с.

47. Запарий Н.С. Интерфероновый статус при герпетической инфекции / Н.С. Запарий, К.А. Волкова, Р.Д. Сабитов // Наука и образование : материалы междунар. науч.-тех. конф. — Мурманск, 2005. — Ч. 6. — С. 109-113.

48. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / В.Т. Ивашкин. — М.: Вести, 2002. — 416 с.

49. Иоанниди Е.А. ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской области / Е.А. Иоанниди, Н.А. Морозова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 4. — С. 82-83.

50. Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.В. Исаков. — СПб.: Тактик-Студио, 2006. — 300 с.

51. Исаков В.А. Герпесвирусная инфекция / В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин // Глава в кн. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 164-214.

52. Исаков В.А. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Герпесвирусные инфекции человека / В.А.Исаков, Д.В. Исаков; под. ред. Под. ред. В.А. Исакова — СПб. : СпецЛит, 2006. — С. 133-145.

53. Иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническомгепатите С / Г.И. Непомнящих и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2002. — № 9. — С. 356-360.

54. Инфекционные болезни: учебное пособие / Ю.В. Лобзин и др.. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 384 с.

55. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник.— 2-е издание / В.И. Покровский и др.. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. — 816 с.

56. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский и др..

57. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 390-426.

58. Калинина Н.М. Синдром приобретенного иммунодефицита / Н.М. Калинина, С.А. Кетлинский, C.B. Оковитый // Заболевания иммунной системы.

59. М.: ЭКСМО, 2008. — С. 153-157.

60. Качество жизни при наркотической зависимости и инфицированности ВИЧ и гепатитами В и С / C.B. Литвинцев и др. // Наркология. — 2004. — № 3. — С. 48-49.

61. Кетлинский С.А. Цитокины в иммунопатогенезе и терапии синдрома приобретенного иммунодефицита / С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, Н.М. Калинина // Цитокины. — СПб.: Фолиант, 2008. — С. 453476.

62. Кожемякин Л.А. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы / Л.А. Кожемякин. — Омск, 2002. — 74 с.

63. Коморбидность наркологических и социально значимых инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Т.В. Антонова и др. // Вопросы наркологии. — 2005. — № 2. — С.68-73.

64. Кускова Т.К. Семейство герпес-вирусов на современном этапе / Т.К. Кускова, Е.Г. Белова // Лечащий Врач. — 2004. — № 5. — С. 5-8.

65. Лиознов Д.А. Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук : 14.01.09 / Д.А. Лиознов; ГОУВПО С-Петерб. унив. им. И.П. Павлова1. СПБ, 2010.-42 с.

66. Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни с поражением кожи / Ю.В. Лобзин. — СПб.: Фолиант, 2003. — 240 с.

67. Маевская М.В. Хронический гепатит С / М.В. Маевская // Медицинская кафедра. — 2002. — № 2. — С. 22-28.

68. Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин. — СПб.: Литтерра, 2007. — 160 с.

69. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А.Д. Макацария, H.A. Долгушина. — В: Триада-Х, 2008. — 80 с.

70. Малашенкова И.К. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией / И.К. Малашенкова, H.A. Дидковский // Русский медицинский журнал. — 2002. — №21. — С. 73-77.

71. Малеев В.В. Проблемы инфекционной патологии на современном этапе /В.В. Малеев // Журнал эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 4. — С. 11-14.

72. Марданлы С.Г. Герпетическая инфекция (простой герпес) / С.Г. Марданлы, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 50 с.

73. Марченко Л.А. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова // Качество жизни. Медицина. — 2005. — № 5. — С. 13-14.

74. Материалы Минздрава РФ Электронный ресурс.: Электрон, данные. — Доступ http:// www.minzdravrf.ru

75. Медицинская вирусология: руководство / Д.К. Львов и др.; под ред. Д.К. Львова. — М.: МИА, 2008. — 656 с.

76. Мировая статистика здравоохранения /ВОЗ 2009 год. — 2009. —150 с.

77. Мицура В.М. Значение показателей иммунного статусав оценке эффективности комбинированной терапии хронического гепатита С : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.10 / В.М. Мицура; Гомельский гос. мед. универ. — М., 2004. — 16 с.

78. Модифицированные методы определения функциональной активности факторов комплемента С2, СЗ, С4 и С5 / Л.В. Козлов и др. // Биоорг. химия. — 1982. — № 8. — С. 652-659.

79. Молекулярно-вирусологические особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России и других странах СНГ / Бобков А.Ф. и др. // Вестник РАМН. — 2003. — № 12. — С. 83-85.

80. Одокиенко А.Ю. Особенности клинико-иммунологического статуса больных герпетической инфекцией и выбор рациональной иммунотропной фармакотерапии: автореф. / дис. . канд. мед. наук : 14.00.36 / А.Ю. Одокиенко; Омск. гос. мед. акад.— Омск, 2005. — 24 с.

81. Организационные аспекты и клинико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии герпеса у больных ВИЧ-инфекцией: пособие для врачей / А.Д. Сафонов и др.. — Омск: Изд-во ОмГПУ, 2004. — 52 с.

82. Онищенко Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Медицинская кафедра. — 2002. — №2. —С. 18-22.

83. Онищенко Г.Г. Современные проблемы ведения и совершенствования социально-гигиенического мониторинга / Г.Г. Онищенко // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды ПАМН и МЗ РФ. — Москва, 2003. — С. 3-14.

84. Онищенко Г.Г. Об эпидемиологической обстановке по особо опасным, природно-очаговым и другим инфекциям на территории Южного федерального округа / Г. Г. Онищенко // Журнал микробиологии. — 2004. — №3. —С. 23-30.

85. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация, основные приоритеты и задачи по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской

86. Федерации / Г. Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. — 2005. — № 2. — С. 4-7.

87. Онищенко Г.Г. Результаты и перспективы реализации государственной политики по противодействию распространению ВИЧ-инфекции и гепатитов В / Г.Г. Онищенко // Круглый стол. — 2007. — № 6. — С. 2-2.

88. Онищенко Г.Г. Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ / Г.Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — № 1. — С. 3-5.

89. Онищенко Г.Г. ВИЧ-инфекция — проблема человечества / Г.Г. Онищенко // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2009. — № 1. — С. 5-9.

90. Опорные клинические критерии первичной диагностики оппортунистических инфекций / Э.Ф. Зайкова и др. // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. — Омск, 2002. — С. 10-13.

91. Особенности течения генитального герпеса на современном этапе / В.Т. Кругликов и др. // Половые инфекции. — 2002. — № 4. — С. 20-23.

92. Покровский В.В. Число, ВИЧ-инфицированных в нашей стране может приблизиться к миллиону / В.В. Покровский // Шаги профессионал. — 2008. — № 1. — С.14-16.

93. Покровский В.В. Выступление на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом, 29 ноября 2007г., пресс-релиз / В.В. Покровский // Электронный ресурс. — Доступ: http://hivrussia.ru/files/press-release29.11.07.doc.

94. Покровский B.B. ВИЧ/СПИД в России: ситуация и прогноз / В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 3. — С. 4-12.

95. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации / В.В. Покровский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.

96. Полиморфизм протеазы и обратной транскриптазы у вариантов ВИЧ-1 подтипа А, доминирующих на территории СНГ / A.JI. Суханова и др. // Молекулярная биология. — 2005. — № 6. — С. 934-941.

97. Полунина А.Г. Психическая зависимость при наркомании: роль мезокортико-лимбической дофаминергической системы / А.Г. Полунина, Д.М. Давыдов, Е.А. Брюн // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. — 2007. — №2. — С. 12-14.

98. Программа борьбы с ВИЧ/СПИДом: Основные достижения за 20082009 годы / ВОЗ. — 2010. — 40 с.

99. Радченко В.Г. Основы клинической гематологии. Справочное пособие / В.Г. Радченко. — СПб.: Невский Диалект, 2003. — 304 с.

100. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 году / H.H. Ладная и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни—2008.—№ 3.—С. 4-12.

101. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, В.К. Пригожина. — Изд-во: Равновесие ИД ООО, 2004. — 462 с.

102. Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени /А.Г. Рахманова. М.: Специальная литература, 2006. — 413 с.

103. Рахманова А.Г. Общие закономерности течения ВИЧ-инфекции /

104. A.Г. Рахманова, Е.В. Степанова // Глава в кн. Белякова H.A., Рахмановой А.Г. Вирус иммунодефицита человека: руководство для врачей. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. — С. 97-101.

105. Реамбирин — средство патогенетической терапии острых и хронических вирусных поражений печени / Т.В. Сологуб и др. // Клиническая медицина. — 2010. — № 4. — С. 68-71.

106. Редькин Ю.В. Герпетическая инфекция типа 2 у женщин: клинические и иммунологические особенности /Ю.В. Редькин // Гинекология. — 2004. — № 6. — С. 292-294.

107. Редькин Ю.В. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы / Ю.В. Редькин, O.A. Мирошник, В.В. Лобова. — Омск: ОГМА, 2002. — 100 с.

108. Розенталь В.В. Математические модели развития эпидемии ВИЧ /

109. B.В. Розенталь, H.A. Беляков, О.В. Пантелеева // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2010. — № 3. — С. 7-17.

110. Романова Е.Б. Современные подходы к диагностике хронических форм HCV-инфекции / Е.Б. Романова // Омский научный вестник. — 2005. — №. 33. —С. 106-109.

111. Садовникова В.Н. Актуальные проблемы медико-социального обеспечения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией / В.Н. Садовникова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2010. — № 1. — С. 7-11.

112. Самгин М.А. Простой герпес (дерматологические аспекты) / М.А. Самгин, A.A. Халдин. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 160 с.

113. Саухат С.Р. СПИД: нозокомиальные очаги и развитие эпидемического процесса / С.Р. Саухат // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. — № 4. — С. 16-20.

114. Серова B.B. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серова, 3. Г. Апросиной. — М.: Медицина, 2002. — 384 с.

115. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / Ю.К. Скрипкин. — М.: Медицина, 2002. — 576 с.

116. Собчак Д.М. Оценка показателей медиаторов противовирусной терапии / Д.М. Собчак, О.В. Корочкина, O.JI. Соболевская // Клиническая медицина. — 2006. — № 12. — С.47-50

117. Совершенствование патогенетической терапии хронического гепатита С / A.A. Шульдяков и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2009. — № 3. —С. 18-21. '

118. Современная терапия герпесвирусных инфекций: руководство для врачей / Исаков В.А. и др.. — СПб.: Тактик-Студио, 2004. — 176 с.

119. Соколова Е.В. Информированность женщин и акушеров-гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции / Е.В. Соколова, В.В. Покровский // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003. — №4.— С. 41-44.

120. Социально-значимые заболевания населения России в 2006 году: стат.сб. // Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинскойпомощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» — Москва, 2007. — 67 с.

121. Справочник по диагностике и профилактике наиболее распространенных инфекционных и паразитарных болезней / JI.JI. Попова и др.. — Изд-во: ГОУВПО «СамГМУ», 2009. — 46 с.

122. Стальная И.Д. Современные методы в биохимии / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили. 1977—М: ГЭОТАР-Медиа, 1977. — С. 63-64.

123. Тагиева Н.Б. Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика вирусного гепатита / Н.Б. Тагиева, Н.М. Миришли // VI Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней. — Рига, 1983. — 523 с.

124. Тюсова О.В. Социальные технологии профилактики ВИЧ-инфекции у наркопотребителей: дис. . канд. мед. наук / О.В. Тюсова; ГОУВПО С-Петерб. гос. унив. — СПб., 2008. — 178 с.

125. Факторы, определяющие распространение в молодежной среде инфекции, передающиеся преимущественно половым путем / Белозеров Е.С. и др. // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 7. — С. 103-105.

126. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, официальный сайт, раздел статистика Электронный ресурс. — Доступ: http://hivrussia.ru/stat/index.shtml.

127. Фримель Г. Иммунологические методы / Г. Фримель, А.П. Тарасов.

128. М.: Медицина, 1987. — 472 с.

129. Халдин A.A. Дифференцированный подход к лечению и вторичной профилактике рецидивов простого герпеса / A.A. Халдин, М.А. Самгин // РМЖ.2004. — Т. 12, № 4. — С. 32-34.

130. Характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов и др. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2009. — № 1. — С. 10-17.

131. Хоффман К. Лечение ВИЧ-инфекции 2009 / К. Хоффман, Ю.К. Рокштро. — М.: Р.Валент, 2010. — 648 с.

132. Хронический вирусный гепатит // З.Г. Апросина и др. / под ред.

133. B.В. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 54-105.

134. Частота выявления анти-ВГС среди населения Российской Федерации / Г.Ф. Трифонова и др. // Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями : материалы междунар. конф. —Санкт-Петербург, 2010. — Ч. 1. — С. 17-18.

135. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Вопросы практической эпидемиологии / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 383 с.

136. Шахгильдян И.В. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы и стратегия лечения / И.В. Шахгильдян // Вирусные гепатиты. — 2003. — № 1. —1. C. 11-14.

137. Шахгильдян И.В. Организация и оценка эффективности паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией / И.В. Шахгильдян // Инфекционные болезни-2009. Альманах — СПб.: Изд-во ВВМ, 2009 — С. 209213.

138. Шульженко А.Е. Герпетические инфекции человека: перспективы диагностики и противовирусной терапии / А.Е. Шульженко // Герпес. — 2006.1. —С. 51-58.

139. Щеголева И.А. Иммунохимическое определение фракции С 3 комплемента человека / И.А. Щеголева, В.Н. Чеботкевич // Лабораторное дело.1980. — № 6. — С. 542- 543.

140. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации / И.В. Шахгильдян и др. // Мир вирусных гепатитов.2008. — №5. — С.11-16.

141. Этиопатогенез, лабораторная диагностика и терапия герпесвирусных инфекций / А.Г. Рахманова и др.. — СПб.: Фолиант, 2003. — 47 с.

142. Ястребова Е.Б. Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребёнку / Е.Б. Ястребова, В.Е. Жолобов, А.Г. Рахманова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — СПб.: Питер, 2008. — Т. 4. — С. 35-38:

143. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

144. A comparison of regimens based on non—nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposi's sarcoma / S. Portsmouth et al. // AIDS. — 2003. — Vol. 17. — P. 17-22.

145. Absolute CD4 percentage for predicting the risk of opportunistic illness in HIV infection / K. A. Gebo et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2004. — Vol. 36.—P. 1028-1033.

146. Absolute count and percentage of CD4 lymphocytes are independent predictors of disease progression in HIV-infected persons initiating highly active antiretroviral therapy / T. Hulgan et al. // J. Infect. Dis. — 2007. —Vol. 195. — P. 425-431.

147. Acyclovir and transmission of HIV-1 from persons infected with HIV-1 and HSV-2 / C. Celum et al. // New Engl. J. Med. — Vol. 2010. — Vol. 362. — P. 427-439.

148. Advances in neuropathic pain / R.H. Dworkin et al. // Arch Neurol. — 2006. — Vol. 60. — P. 1524-1534.

149. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: recommendations of the International AIDS Society-USA panel / S. Hammer et al. // JAMA. — 2008. — Vol. 300. —P. 555-570.

150. Alter M.J. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection / M.J. Alter // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P. 6-9.

151. Bennett D. HIV-1 genetic diversity surveillance in the United States / D. Bennett // J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 192. — P. 4-9.

152. Biggar R.J. Kaposi's sarcoma and non-Hodgkin's lymphoma following the diagnosis of AIDS. Multistate AIDS/Cancer Match Study Group / R.J. Biggar, P. S. Rosenberg / Int. J. Cancer. — 1996. — Vol. 68. — P. 754-758.

153. Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward /N.S. Padian et al. // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 585-599.

154. Boasso A. Chronic innate immune activation as a cause of HIV-1 immunopathogenesis / A. Boasso, G.M. Shearer // Clin. Immunol. — 2008. — Vol. 126.— P. 235-242.

155. Bogart L.M. Are HIV/AIDS conspiracy beliefs a barrier to HIV prevention among African Americans? / L.M. Bogart, S. Thorburn // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2005. — Vol. 38. — P. 213-218.

156. Brenchley J.M. The mucosal barrier and immune activation in HIV pathogenesis / J.M. Brenchley, D. C. Douek // Curr. Opin. HIV AIDS. — 2008. — Vol. 3.—P. 356-361.

157. British HIV Association guidelines for HIV-associated malignancies 2008 / M. Bower et al. // HIV Med. — 2008. — Vol. 9. — P. 336-388.

158. Brody S. Assessing the role of anal intercourse in the epidemiology of AIDS in Africa / S. Brody, J.J. Potterat // International Journal of STD and AIDS. — 2003.—Vol. 14. —P. 431-436.

159. Bryan A. Mediational analysis in HIV/AIDS research: estimating multivariate path analytic models in a structural equation modeling framework / A. Bryan, S.J. Schmiege, M.R. Broaddus // AIDS. — 2007. — Vol. 11. — P. 365-383.

160. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV transmission among black college student and non-student men who have sex with men — North Carolina, 2003 // MMWR. — 2004. — Vol. 53. — P. 731-734.

161. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in HIV/AIDS diagnoses among men who have sex with men — 33 states, 2001-2006 // MMWR. — 2008. — Vol. 57. — P. 681-683.

162. CD4+ T cell-dependent reduction in hepatitis C virus-specific humoral immune responses after HIV infection / D.M. Netski et al. // J. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 195.—P. 857-863.

163. Cheever L.W. Engaging HIV-infected patients in care: their lives depend on it L.W. Cheever // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 44. — P. 1500-1502.

164. Clark S. Protecting young women from HIV/AIDS: The case against child and adolescent marriage / S. Clark, J. Bruce, A. Dude // International Family Planning Perspectives. — 2006. — Vol. 32. — P. 79-87.

165. Clark S. Early marriage and HIV risks in Sub-Saharan Africa. Studies in Family Planning / S. Clark // African Journal of Reproductive Health. — 2004. — Vol. 35. —P. 149-160.

166. Comparison of CD4 cell count, viral load, and other markers for the prediction of mortality among HIV-1-infected Kenyan pregnant women / E.R. Brown et al. // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 199. — P. 1292-1300.

167. Critical role of ribavirin for the achievement of early virological response to HCV therapy in HCV. HIV-coinfected patients / B. Ramos et al. // J. Viral. Hepat. — 2007. — Vol. 14. — P. 387-391.

168. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing / S.L. Stramer et al. // N. Engl. J. Med. —2004. — Vol. 351. — P. 760-768.

169. Detection of human herpesvirus 8 DNA in serum from blood donors with HHV-8 antibodies indicates possible bloodborne virus transmission / M. Enbom et al. // J. Med Virol. — 2002. — Vol. 68 (2). — P. 264-267.

170. Digeone M. Detection of circulating immune complexes in human serum by simple assays with polyetilenglycol / M. Digeone // J. Immunol. Methods. — 1977. — Vol.16. — P. 165-183.

171. Distribution of health care expenditures for HIV-infected patients / R.Y. Chen et al. // Clin. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 42. — P. 1003-1010.

172. Early virologic failure in HIV-coinfected hepatitis C patients treated with the peginterferon-ribavirin combination: does abacavir play a role? / F. Bani-Sadr et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2007. — Vol. 45. — P. 123-125.

173. Effect of acyclovir on HIV-1 acquisition and herpes simplex virus 2 in seropositive women and men who have sex with men: a randomized double-blind placebo-controlled trial / C. Celum et al. // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 2109-2119.

174. Effect of HSV-2 serostatus on acquisition of HIV by young en: results of a longitudinal study in Orange Farm, South Africa / J. Sobngwi-Tambekou et al. // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 199. — P. 958-64.

175. Efficacy of early treatment of acute hepatitis C infection with pegylated interferon and ribavirin in HIV-infected patients / S. Dominguez et al. // AIDS. — 2006.— Vol. 20, —P. 1157-1161.

176. Epidemiology and predictive factors for chemokine receptor use in HIV-1 infection / G. J. Moyle et al. // J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 191. — P. 866-872.

177. Estimation of HIV incidence in the United States / H. I. Hall et al. // JAMA. — 2008. — P. 520-529.

178. Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breastmilk HIV transmission / N.I. Kumwenda et al. // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 119-129.

179. Failure to establish HIV care: characterizing the no show phenomenon / M.J. Mugavero et al. // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 45. — P. 127-130.

180. Foucar K. Bone Marrow and blood involvement by lymphoma in relationship to the Lukes G. Collins classification / K. Foucar, W. Robert // Cancer.1982. — Vol. 49. — P. 888-897.

181. Heckers H. Red Cell Membrane Lipids and Ageing, Springer, Berlin / H. Heckers, D. Piatt // J. Immunol. Methods. — 1988. — Vol. 24. —P. 16-28.

182. Herpes simplex virus (HSV)-suppressive therapy decreases plasma and genital HTV-1 levels in HSV-2/HIV-1 coinfected women: a randomized, placebo-controlled, cross-over trial / J.M. Baeten et al. // J. Infect.Dis. — 2008. — Vol. 198.1. P. 1804-1808.

183. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies / E.E. Freeman et al. // AIDS. — 2006. — Vol. 20. — P. 73-83.

184. Hoffman C. HIV / C. Hoffman, J.K. Rockstroh. — Humburg: Medizin Focus Verlag, 2009. — P. 522-528.

185. Histological response to pegIFNalpha-2a plus ribavirin in HIV-hepatitis C virus co-infection / E. Lissen et al. // AIDS (London, England). — 2006. — Vol. 20. —P. 2175-2181.

186. HIV protease inhibitors are potent anti-angiogenic molecules and promote regression of Kaposi sarcoma / C. Sgadari et al. // Nat. Med. — 2002. — Vol. 8. — P. 225-232.

187. Impact of aciclovir on genital and plasma HIV-1 RNA in HSV-2/HIV-1 co-infected women: a randomized placebo-controlled trial in South Africa / S. Delany et al. // AIDS. — 2009. — Vol. 23. — P. 461-469.

188. Incidence and predictors of severe liver fibrosis in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic hepatitis C: a European Collaborative Study / L. Martin-Carbonero et al. // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 38.— P. 128-133.

189. Influence of liver fibrosis stage on plasma levels of antiretroviral drugs in HIV-infected patients with chronic hepatitis C / P. Barreiro et al. // J. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 195. — P. 973-979.

190. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy / J.K. Rockstroh et al. // J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 192. — P. 992-1002.

191. Kallings L.O. The first postmodern pandemic: 25 years of HIV/AIDS / L.O. Kallings // Journal of Internal Medicine. —2008. — Vol. 263. — P. 218-243.

192. Liver tolerance of antiretrovirals is improved in HIV-infected patients with chronic hepatitis C that attain HCV clearance after interferon-based therapy / P. Labarga et al. // J. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 196. — 670-676.

193. Long-term impact of acyclovir suppressive therapy on genital and plasma HIV RNA in Tanzanian women: a randomized controlled trial / C. Tanton et al. // J. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 201. — P. 1285-1297.

194. Macrophage polarization and HIV-1 infection / E. Cassol et al. // Leucos. Biol. — 2010. — Vol. 87. — P. 599-608.

195. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisunu, Kenya: a randomized controlled trial / R.C. Bailey et al. // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 643-656.

196. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomized trial / R.H. Gray et al. // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 657-666.

197. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs / G. Marks et al. // J. Arq. Immune Defic. Syndr. — 2005. — Vol. 39.— P. 446-453.

198. Molecular epidemiology: HIV-1 and HCV sequences from Libyan outbreak/N. Oliveira et al. //Nature. —2006. — Vol. 444. —P. 836-837.

199. Monitoring sexual behaviour in general populations: A synthesis of lessons of the past decade / J. Cleland et al. // Sexually Transmitted Infections. —2006. — Vol. 80. —P. 1-7.

200. Neil S.J. Tetherin inhibits retrovirus release and is antagonized by HIV-1 Vpu / S. J. Neil, N. Zang, P.D. Bieniasz // Nature. — 2008. — Vol. 451. — P. 425430.

201. Newly diagnosed HIV infections: review in UK and Ireland / A.K. Sullivan et al. // BMJ. — 2005. — Vol. 330. — P. 1301-1302.

202. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients / F.J. Torriani et al. // N. Engl. J. Med. — 2004.— Vol. 351. — P. 438-450.

203. Persistence of HIV-1 receptor-positive cells after HSV-2 reactivation is a potential mechanism for increased HIV-1 acquisition / J. Zhu et al. // Nat. Med. — 2009. — Vol. 15. — P. 886-892.

204. Prevalence of HCV and HIV co-infection among in-patients at the Kenyatta National Hospital / J.W. Karuru et al. // East Afr. Med. J. — 2005. — Vol. 82.— P. 170-172.

205. Prevalence of HCV coinfection in HIV-infected individuals in Nigeria and characterization of HCV genotypes / S.M. Agwale et al. // Journal of Clinical Virology. — 2004. — Vol. 31. — P. 3-6.

206. Primary HIV infection: to treat or not to treat? / S. Fidler et al. // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 21. — P. 4-10.

207. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIVpositive men who have sex with men linked to high-risk sexual behaviours / M. Danta et al. // AIDS. —2007. — Vol. 21. — P. 983-991.

208. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus / N. Nagot et al. // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 790-799.

209. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings / B.M. Branson et al. // MMWR. — 2006. — Vol. 55. — P. 1-17.

210. Role of weight-based ribavirin dosing and extended duration of therapy in chronic hepatitis C in HIV-infected patients: the PRESCO trial / M. Nunez et al. // AIDS Res Hum Retroviruses. — 2007. Vol. 23. — P. 972-982.

211. Risk factors for herpes simplex virus type 2 and HIV among women at high risk in north western Tanzania: preparing for an HSV-2 intervention trial / D. Watson-Jones et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2007. — Vol. 46. — P. 631-642.

212. Schmader K. Herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults / K. Schmader // Clin. Geriatr. Med. — 2007. — Vol. 23. — P. 615-632.

213. Severe weight loss in HIV. HCV-coinfected patients treated with interferon plus ribavirin: incidence and risk factors / F. Bani-Sadr et al. // J. Viral. Hepat. — 2008. — Vol. 15. — P. 255-260.

214. Sexually transmitted acute infection with a clustered genotype 4 hepatitis C virus in HIV-1-infected men and inefficacy of early antiviral therapy / J. Serpaggi et al. // AIDS. — 2006. —Vol. 20. — P. 233-240.

215. Short- and long-term effects of highly active antiretroviral therapy on Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus immune responses and viraemia / D. Bourboulia et al. // AIDS. —2004. — Vol.18. — P. 485-488.

216. Stone V. E. Optimizing the care of minority patients with HIV/AIDS / V. E. Stone // Clin Infect. Dis. — 2004. — Vol. 38. — P. 400-404.

217. Slower fibrosis progression in HIV. HCV-coinfected patients with successful HIV suppression.using antiretroviral therapy /N. Brau et al. // J. Hepatol.2006. — Vol. 44. — P. 47-55.

218. Spontaneous hepatic decompensation in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus during interferon.ribavirin combination treatment / F. Bani-Sadr et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 41. P. 1806-1809.

219. Steiner I. The neurotropic herpes viruses: herpes simplex and varicella-zoster / I. Steiner, P.G. Kennedy, A.R. Pachner // Lancet. Neurol. — 2007. — Vol. 6.1015-1028.

220. Suppressive acyclovir therapy reduces HIV cervicovaginal shedding in HIV- 1 and HSV-2 infected women, Chiang Rai, Thailand / E.F. Dunne et al. // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. — 2008. — Vol. 49. — P. 77-83.

221. Sustained virological response following HCV therapy is associated with non-progression of liver fibrosis in HCV/HIV-coinfected patients / P. Barreiro et al. // Antivir. Ther. — 2006. — Vol.11. — 869-877.

222. Tracking the prevalence of transmitted antiretroviral drug-resistant HIV-1: a decade of experience / A. Shet et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. — 2006. — Vol. 41. — P. 439-446.

223. Transmission of hepatitis C virus among HIV positive homosexual men and response to a 24-week course of pegylated interferon and ribavirin / Y.C. Gilleece et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. — 2005. — Vol. 40. — P. 41-46.

224. Trends in Kaposi's sarcoma and non-Hodgkin's lymphoma incidence in the United States from 1973 through 1998 / M.A. Eltom et al. // Natl. Cancer. Inst.2002. — Vol. 94. — P. 1204-1210.

225. Treatment of acute hepatitis C infection in HIV-infected patients: a retrospective analysis of eleven cases / M. Vogel et al. // J. Viral. Hepat. — 2005.1. Vol. 12.—P. 207-211.

226. The challenge of MV-1 sybtype diversity / B.S. Taylor et al. // N. Engl. J. Med. — 2008. —Vol. 358. —P. 1590-1602.

227. The effect of antiretroviral therapy on liver disease among adults with HIV and hepatitis C coinfection / S. H. Mehta et al. // Hepatology. — 2005. — Vol. 41. —P. 123-131.

228. The effect of hepatitis C on progression to AIDS before and after highly active antiretroviral therapy / M. Dorrucci et al. // AIDS. — 2004. — Vol. 18. — P. 2313-2318.

229. The effect of herpes simplex suppression on incidence of HIV infection among women in Tanzania / D. Watson-Jones et al. // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358.— P. 1561-1571.

230. The immune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development / A.J. Michael et al. // Nat. Rev. Immunol. — 2010. — Vol. 10 — P. 14-23.

231. The interferon-induced protein BST-2 restricts HIV-1 release and is downregulated from the cell surface by the viral Vpu protein / N. Van Damme et al. // Cell Host Microbe. — 2008. — Vol. 3. — P. 245-252.

232. The Manhattan HIV Brain Bank. Neuropsychiatrie impact of hepatitis С on advanced HIV / E.L. Ryan et al. // Neurology.— 2004. — Vol. 62. — P. 957962.

233. The prevention and management of herpes zoster / A. L. Cunningham et.al.//Med. J. Aust. — 2008. — Vol. 188.—P. 171-176.

234. The treatment of chronic hepatitis С in HIV-infected patients: a metaanalysis / A.I. Kim et al. // HIV Med. — 2007. —Vol. 8. — P. 312-321.

235. Unsafe sex and increased incidence of hepatitis С virus infection among HIV-infected men who have sex with men: the Swiss HIV Cohort Study, / A. Rauch et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 41. — P. 395-402.

236. UNAIDS Электронный ресурс. / Monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS // The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. —2008.—Дocтyп:http://www.searo.who.int/LinkFiles/FactsandFigures012007 UNGASSindicators.pdf

237. UNAIDS Электронный ресурс. / AIDS Epidemic Update 2009 // The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. — 2009. — Доступ: http://www.unaids.ru/files/documents/en364.pdf

238. UNAIDS Электронный ресурс. / UNAIDS Outlook 2010: Fresh perspectives // The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. — 2010. — Доступ: http://ru.healthonIineadvisor.com/ebook/Outlook

239. UNICEF, UNAIDS, WHO. Электронный ресурс. / Young people and HIV/AIDS: Opportunity in crisis / New York: UNICEF — 2002. — Доступ: http://fresh.unesco.ru/HIV-AIDS-STI.html

240. Vanpouille C. Acyclovir: a new use for an old drug / C. Vanpouille, A. Lisco, L. Margolis // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 22. — P. 583-587.

241. Verma R.K. Homosexual activity among rural Indian men: Implications for HIV intervention / R.K. Verma, M. Collumbien // AIDS. — 2004. — Vol. 18. — P. 1845-1856.

242. Weber J.N. WHO-UNAIDS Guidelines for Standard HIV Isolation and Characterisation Procedures / J.N. Weber, E. M. Fenyo. — N.Y., 2002. — 134 p.

243. World Health Organization (WHO) (2008). Global school-based student -health survey factsheets. Электронный ресурс. // Доступ: http://www.who.int/chp/gshs/en/index/html.cc

244. World Health Organization (WHO) (2010). World Health Statistics 2009. Электронный ресурс. // Доступ: http://www.who.int/whosis/whostat/2009/en/