Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-лабораторные критерии тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода

На правах рукописи,

4854265

Аленышна Светлана Алексеевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННО -ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

Саратов-2011

4854265

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Муниципальном учреждении здравоохранения «Пензенская центральная районная больница», г. Пенза

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич; кандидат медицинских наук Виноградова Ольга Павловна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляпина Елена Павловна; доктор медицинских наук, профессор Архангельский Сергей Михайлович.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится /ДлфЦ&О 11 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.П.Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.П.Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «

> 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекциошю-воспалительные заболевания (ИВЗ) в

гинекологии остаются одной из актуальных проблем на протяжении многих десятилетий и имеют высокую медико-социальную значимость. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются наиболее распространённой причиной обращаемости за врачебной помощью и занимают 1-е место в структуре гинекологической заболеваемости (60,4%) [Сметник В.П., Тимулович Л.Г., Бодяжина В.И. и соавт., 1990, 2005; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и соавт., 2004, 2007; Степанькова Е.А., 2005; Серов В.Н., 2009; Agerborg S.S., Garsa К. M., Tung KS. et al., 2001].

У 60-65 % женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию, диагностируют воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО), что существенно влияет на их физическое и психическое здоровье [Сметник В.П., Тимулович Л.Г., Бодяжина В.И и соавт., 1990; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А. и соавт., 2004; Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров A.C. и соавт., 2005; Dulin J.O., 2003; Erhan Y., 2006]. ВЗОМТ не имеют тенденцию к снижению, несмотря на появление принципиально новых антибактериальных и противовоспалительных средств [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и соавт., 2007; Радзинский В.И., 2007; Postma M., 2001; Bevan C.D., Ridgway G.L., et al., 2003].

Несмотря на то что проблеме ВЗОМТ посвящено большое количество научных исследований, многие её вопросы продолжают оставаться нерешенными [Сметник В.П., Тимулович Л.Г., Бодяжина В.И. и соавт., 1990; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и соавт., 2005; Степанькова Е.А., 2005; Уткин Е.В., 2005; Серов В.Н., 2005; Сидорова И.С., Макаров И.О., Шешукова H.A., 2007]. В частности, диагностическая тактика, существующая при ИВЗ, является несовершенной: частота диагностических ошибок составляет 43,5%, а в 37,8% случаев диагноз оказывается неполноценным, в том числе и определение степени тяжести, что сказывается на объёме терапевтических мероприятий [Хардиков A.B., 2010].

Неадекватное и несвоевременное лечение пациенток данной группы приводит к хронизации процесса и становится причиной бесплодия, внематочных беременностей, спаечного процесса в малом тазу, что неблагоприятно влияет на репродуктивную, сексуальную и менструальную функции и является причиной страданий женщин в возрасте социальной активности [Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгнян A.M. и соавт., 2002; Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Торгомян A.A. и соавт., 2002; Козлов В.К., 2005; Бисюк Ю.В., 2006; Буянова С.Н., Щукина H.A., 2006; Дикова С.Н., Уткин E.H., 2006; Finch R.,2000],

Одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний является эндогенная интоксикация, в развитии которой большое значение отводится бактериальным экзо - и эндотоксинам микроорганизмов - классическим стимуляторам макрофагов[Степанькова Е.А., 2005].

Выраженность воспаления коррелирует с тяжестью эндотоксикоза при многих заболеваниях [Афанасьева А.Н., 2004; Карякина Е.В., 2004; Балакшинз Н.Г., 2010; 1_аирег и., 2005].

Перспективным представляется комплексное клинико - лабораторное обследование пациенток с ВЗОМТ с определением маркёров системного воспаления и эндотоксикоза, активности иммунологической реактивности для уточнения патогенетических механизмов развития этих заболеваний у женщин репродуктивного периода и решения прикладной задачи - совершенствования диагностики тяжести процесса.

Цель исследования: разработка клинико-иммунологических критериев диагностики тяжести инфекционно-вослалительных заболеваний женской половой сферы репродуктивного периода по результатам изучения некоторых показателей воспалительного ответа. Задачи исследования .

1. Изучить некоторые показатели воспалительного ответа при остром сальпингоофорите и обострении хронического эндометрита в зависимости от тяжести процесса. , ь

2. Сопоставить динамику клинических и лабораторных проявлений патологического процесса при воспалительных заболеваниях половых органов па фоне традиционной терапии.

3. Оценить диагностическое значение показателей воспаления при остром сальпингоофорите (ОСО) и обострении хронического эндометрита (ОХЭ).

4. Разработать дополнительный диагностический алгоритм к основной стандартпой программе обследования больных с острым салышнгоофоритом и обострением хронического эндометрита.

Научная новизна. Получены новые сведения об особенностях воспалительного ответа эндотоксикоза и иммунологической реактивности при разной степени тяжести инфекционно - воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода по результатам проведенных иммунохимических, биохимических и гематологических исследований, а также динамике изученных показателей на фоне традиционной терапии.

Разработаны клинико - лабораторные диагностические критерии тяжести ВЗОМТ на основании клинико - анамнестических и параклинических данных. Положения выносимые на защиту:

1. Степень тяжести ВЗОМТ у женщин репродуктивного периода определяют клинические и параклинические особенности течения инфекционно - воспалительного заболевания.

2. Критерии степени тяжести острого сальпингоофорита и обострения хронического эндометрита имеют различия по включенным в них параметрам системного воспалительного ответа.

3. Разработанный алгоритм диагностики ВЗОМТ повышает качество диагностического процесса за счет объективизации критериев тяжести заболевания.

Практическая значимость заключается в разработке алгоритма диагностики ВЗОМТ у женщин репродуктивного периода, включающего, наряду с традиционными клинико -лабораторными критериями, показатели системного воспалительного ответа, эндотоксихоза и иммунологической реактивности, что позволяет объективно судить о тяжести заболевания и оптимизировать терапию.

Научно обоснована необходимость проведения реабилитационных мероприятий после традиционного лечения женщин с ВЗОМТ в условиях стационара.

Предложен алгоритм обследования пациенток с ВЗОМТ для уточнения степени тяжести заболевания.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения МУЗ «Пензенская центральная районная больница» города Пензы. Полученные данные включены в учебный процесс для слушателей кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ФПО ПИУВ Росздрава.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на 12-й научно-практической конференции акушеров - гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); на заседании общества специалистов по акушерству и гинекологии (Пенза, 2008, 2009); на 14-й межрегиональной научно- практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Пенза, 2009); на расширенном заседании коллективов кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, гигиены медико - профилактического факультета, гистологии, инфекционных болезней, ЦНИЛ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Росздрава», ФГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава социального развития РФ» (Саратов, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в изданиях рекомендованных ВАК РФ, - 3, в том числе 1 статья; зарегистрировано 2 рационализаторских предложения № 223, № 224 от 23 октября 2008 г; подана заявка на патент № 2010143245 / 20(062185) от 21.10.2010.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введейвд, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендацией, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 139 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 5 рисунками. Библиография представлена 212 источниками, в том числе отечественных -126, иностранных - 86. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 151 женщины репродуктивного периода (в возрасте от 16 до 42 лет). Из них после проверки соответствия критериям включения и исключения из исследования были сформированы группы, состоящие из группы сравнения - 40 женщин детородного возраста с неотягощенным анамнезом по воспалительным заболеваниям органов малого таза (средний возраст - 28,5 ± 5,8 года), проживающих в городе Пензе; групп с диагнозами: острый сальпингоофорит - 65 женщин в возрасте от 16 до 35 лег (средний возраст - 23,4± 5,8 года); и обострение хронического эндометрита - 33 женщины в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст - 28,3± 5,7 года), находившихся под наблюдением в гинекологическом отделении МУЗ «Пензенская центральная районная больница» г. Пензы в период с 2005 по 2007 гг.

Критериями включения в группу исследования служили: женщины репродуктивного возраста, с установленными диагнозами - острый сальпингоофорит и обострение хронического эндометрита.

Критерии исключения из исследования: наличие воспалительного процесса специфической этиологии; развитие заболевания в послеродовом периоде; повторные эпизоды воспаления придатков; первый эпизод эндометрита; аллергические реакции на компоненты применяемых препаратов; сочетание исследуемых нозологии с другими гинекологическими заболеваниями; беременность; наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения; самовольное прекращение лечения пациентками.

Возрастная характеристика обследованных женщин представлена в табл. 1.

Диагнозы ОСО и ОХЭ ставили на основании критериев диагностики ВЗОМТ, предложенных ВОЗ (2003г.).

Таблица 1

Распределение больных с острым салышнгоофоритом и обострением хронического эндометрита по возрасту с учетом степени тяжести клинической картины

№ п/п

Степень тяжести

Возраст

Острый сальгашгоофорит

Абс.число

Отн.число

Обострение хронического эндометрита

Абс.число

Ога.число

Легкая

16-41

24

36,9%

12

36,4%

Средняя

22-39

25

38,5%

11

33,3%

Тяжелая Всего

25-24

16 65

24,6% 100%

10

33

30,3% 100%

Кроме того, женщины были разделены на группы по тяжести заболевания с учетом клинико-лабораторных показателей, определенных работами В.И. Красиопольского 2004, 2007; Е.А. Степаньковой., 2005; Е.В. Уткиным., 2008; А.В. Хардиковым, 2010.

В комплекс диагностических мероприятий вошли: гинекологическое обследование, ультразвуковое сканирование, трансабдомнпальное и трасвагинальное, клшшко-лаборагорные исследования. Женщинам, живущим половой жизнью, производили бимануальное исследование, ректальное исследование выполняли у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Эхографию проводили на аппарате «Siemens sonoline G20» с помощью широкодиапазонных датчиков мощностью 2,0-4,0 МГц и на аппарате «Medison Sonoaege 9900» с помощью конвексного датчика 2,8 -5,0 МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминадьной и трансвагинальной методикам. Лабораторный комплекс обследования вюпочал в себя общий анализ мочи, кал на яйца глистов; гематологические исследования (общий анализ периферической крови - подсчеты количества лейкоцитов, лейкоформулы); биохимические (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин сыворотки крови, общий билирубин, фибриноген, протромбин); исследование крови на RW; кровь на группу и резус фактор по показаниям -согласно протоколам оказания медицинской помощи (приказ МЗ РФ № 623 от 24.09.07 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи РФ»). Дополнительно рассчитывали интегральные показатели, такие как индекс А.М.Земскова (индекс иммунной дефицитности (ИИмД)) (2008); лейкоцитарный индекс интоксикации А.В.Островского (ЛИИ) 1983)); индекс инфицирования (ИИ). Все использованные в работе методы и диагностические наборы (фирм «Ольвекс Диагностикум», «Витал Диагностику»!», «Лахема», «Абрис+», «Синтакон») разрешены приказами МЗ РФ.

Кроме того, проводили исследование сыворотки крови пациенток с целью установления уровней иммуноглобулинов классов А, М, G; СРВ иммунотурбидиметрическим методом с применением диагностических наборов фирмы «Orion Diagnostica»; ЦИК - антигенспецифическим методом с использованием осаждения

ПЭГ (производства «Merch») в конечной концентрации 3,5 % с последующим фотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450 нм. Определение неоптерина, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО - а, а,- ИНФ, у - ИНФ производили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов «Вектор- БЕСТ» (Новосибирск). Для определения уровня средних молекул применяли спсктрофотометрический метод по Н.И. Габрюлян с использованием спектрофотометра СФ-46. Биоматериал, полученный от пацие1гтов, обрабатывали немедленно или хранили при определенной температуре ограниченное время, соответствующее срокам хранения, не влияющих на исследуемые показатели.

Результаты обрабатывали с помошыо пакета статистических программ Microsoft Excel на персональном компьютере "Acer Notebook 5310". Достоверность различий оценивали при помощи i- критерия Стьюдента. Среди методов обработки также использовали описательную статистику, корреляционный анализ. Различия между изучаемыми параметрами признавали достоверными при р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение. У женщин группы сравнения не были отмечены отклонения изучаемых показателей от параметров , представленных в литературе (Назаренко Г.И., 2006; Кишкун А. А., 2007). Клшшко - инструментальная характеристика острого салышнгоофорита.

Анализ клинической картины показал, что у большинства больных с ООО выявлено острое начало заболевания, совпавшее с первыми днями менструального цикла Наиболее часто у больных наблюдали болевой синдром различной степени выраженности, лабильность нервной системы, головную боль, общую слабость, тахикардию (96,6%, 70%, 80%, 90%, 63,15% случаев соответственно). Лихорадка, как классическое проявление воспаления и нарушения процесса терморегуляции, отмечена у 41 (63,1%) больной.

С целью уточнения морфологических изменений внутренних гениталий всем больным проводили ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Увеличение размеров яичников, гипоэхогенность структуры, нечеткий, «размытый», наружный контур органа и многочисленные фолликулярные кисты в его строме и по периферии, разделенные тонкими гиперэхогенными перегородками как проявления острого воспаления выявлены у всех женщин с легкой , средней и тяжелой степенями тяжести болезни. У пациенток с тяжелой формой ОСО трансвагинальное ультразвуковое сканирование сопровождалось болезненностью, а также определялась свободная жидкость в брюшной полости как косвенный признак пельвиоперитонита. Клинико - инструментальная характеристика обострения хронического эндометрита.

Анализ паритета у больных ОХЭ выявил: прерывание беременности было произведено у 5 (15,1%) не рожавших, повторные аборты - у 3 (9,1%) не рожавших и у 25 (75,5%) - рожавших. Из гинекологической патологии у 12 пациенток (36,4%) зарегистрировали псевдоэрозшо шейки матки, у 13 (39,4%) ХЭ выявили на фоне внутриматочной контрацепции. Анализируя экстрагешггальную патологию, отметили, что 4 (12,1%) женщины состояли на диспансерном учете по поводу эрозивного гастрита, у 14 (42,2%) женщин зарегистрировали хронический тонзиллит вне обострения; у 2 (6,1%) выявили дискинезшо желчевыводящих путей.

У 7 (21,2%) больных с ОХЭ отмечено острое начало заболевания, совпавшее с первыми днями менструального цикла. У всех больных наблюдали болевой синдром различной степени выраженности; повышение температуры тела - у 22 (66,7%), лабильность нервной системы - у 29 (87,8%) женщин; головная боль - у 27 (81,8%) женщин; общая слабость - у 31 (93,9%) женщины; тахикардия отмечалась у 25 (75,7%); диспепсия - у 20 (60,6%) жешцип. При объективном осмотре у всех больных ОХЭ отмечались болезненность при внутреннем осмотре; увеличение тела матки и болезненности движения за шейку матки. Гнойные выделения из половых путей - у 16 (48,5%) женщин, нарушения менструального цикла - у 27 (33,3%) женщин. У 10 (30,3%) женщин были выявлены при осмотре симптомы раздражения брюшины.

С возрастанием тяжести интоксикации обнаружена тенденция к увеличению степени лихорадки, достоверному увеличению частоты сердечных сокращений; лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ.

Ультразвуковое сканирование почти у одинакового числа больных с легкой, средней и тяжелой степенями заболевания выявило идентичные признаки воспаления эндометрия матки - утолщение эндометрия, скопление жидкости в полости эндометрия, отсутствие слоистости эндометрия у 11 женщин с лёгкой степенью, у 12 - со среднетяжёлой степенью, у 10 - с тяжёлой степенью соответственно. Косвенный признак пельвиоперитонита - свободная жидкость в брюшной полости - обнаружен у 10 больных. У 21 женщины производились гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки, в том числе и по поводу нарушения менструального цикла на фоне внутрнматочного контрацептива. Очаговая железистая гиперплазия эндометрия зарегистрирована у 3 (14,3%) женщин, железисто-кистозная гиперплазия - у 2 (9,5%) женщин, атрофические изменения в эндометрии - у 5 женщин (23,8%), у 11 женщин (52,4%) выявлена неполноценная фаза пролиферации с воспалительными инфильтратами, состоящими из лимфоидных элементов, которые располагались во всех отделах функционального слоя, наличие плазматических клеток. Результаты изучения показателей

периферической крови у больных с ОСО и ОХЭ до и после лечения представлены в таблицах 2,3,4,5.

Таблица 2

Показатели крови у больных острым сальпиноофоритом до лечения

Наименование показателей Группа сравнения Острый салышнгоофоркг (по степеням)

Легкая, п = 24 Средняя, п =25 Тяжелая, п- 16

Лейкоциты, 10 у/л 4,88 ±0,31 8,59*0,10*" 12,91*0.64*** р1 19,16±1,01*** р1,р2

Палочкоядерные нейгрофилы, % 2,55±0,80 4,54*1,63 9,6*1,54*" р1 21,75*7,5"* р1,р2

Сегментоядерные нейтрофилы, % 57,5*0,28 61,92*0,49" 64,92*1,26* р1 58,19*6,94

Эозинофилы,% 0,88*0,23 1,13±0,92 0,36*0,58 1,00*1,00

Моноциты,% 5,25*0,88 4,38*1,73 1,04*1,1"* р1 2,т2,11

Лимфоциты, % 32,9*2,43 27,63*2,57*" 24,00*6,4* 17,06*5,5*" Р1

ИЛ-4, пг/мл 16,19±1,1 30,25*5,08 • 38,12± 5,8* 41,63* 1,17*** Р1

ИЛ-8, пг/мл 32,35*1,83 81,58±0,3 " 84,04*1,62*" р! 87,79*1,5*" р1,р2

ФНО - а, пг/мл 24,6 ±2,03 106,62*9,6*" 110,0±10,38** 123,93*4,94***

а-ИНФ, пг/мл 7,58±0,9 16,28*1,37 " 17,68*1,43* 23,4*1,77" р1.р2

ИНФ, пг/мл 21,58±1,96 45,99*4,7 * 48,66*4,96* 43,02*2,4**

1й А, г/л 1,97±0,09 2,23±0,07* 2,23±0,07* 2,27*0,04*

М, г/л 1,28*0,05 2,26*0,07" 2,47±0,03*** р1 2,58*0,03*** р1,р2

1р О, мг/л 11,64*0,47 12,52±0,62 15,22±0,60» Р1 19,25*0,81** р1,р2

Неоптерин, нмоль/л 7,46±0,67 52,17*4,7*" 56,37±4,64*«* 60,38*7,34**

ЦИК, у.е. 39,8*5,04 47,34*2,46* 60,9*2,07* р1 68,20*1,89** р1,р2

СРБ, мг/л 4,45*0,74 16,22*0,64*** 21,66*1,25«" р1 29,11*1,39*** Р1, р2

СМ2м, у.е. 0,21*0,02 0,29*0,01** 0,30*0,01* 0,33*0,02*

СМяю.У-е. 0,30±0,01 0,32±0,01* 0,33*0,01* 0,36*0,01* р2

ИН СМ, у.е. 1,45*0,12 1,13*0,02* 1,08±0,03** 1,18*0,03** р2

ЛИИ, у.е. 1,55±0,15 2,07*0,15* 3,28±0,18* Р1 4,61*0,14* Р1,Р2

ИИмД, у.е. 0 7,26*5,28* 27,28*5,14" Р1 63,27*6,96** Р1,Р2

Инд. инфицирования, у.е. 0,55±0,06 0,42*0,03* 0,39*0,03" 0,33*0,02" р2

Примечание: * достоверность различий с группой сравнения, р < 0,05 ** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,005 *** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,001 р|- достоверность различий по сравнению с легкой степенью тяжести, р1< 0,05 р2 -достоверность различий по сравнению со среднетяжелыми формами болезни, р2< 0,05.

Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови больных ОСО достоверно превышала таковую у

женщин группы сравнения - в 1,8; 2,4; 2,6 раза при легкой, средней и тяжелой формах

и

заболевания соответственно. Несмотря на выявленную тенденцию к нарастанию, уровень ИЛ-4 с утяжелением ОСО достоверно он отличался только у пациенток с легкой и тяжелой формами болезни. Подобные изменения отмечали и у больных с обострением хронического эндометрита (см. табл. 4,5).

Таблица 3

Параметры крови больных после лечения острого сальпингооорита

Наименование показателей Группа сравнения Острый сальпингоофорит (по степеням)

Легкая, п = 24 | Средняя, п = 25 Тяжелая, п= 16

Лейкоциты, 10 /л 4,88 ±0,31 6,18*0,85*" Р4 6,86*1,00*** Р4 6,88*1,15"* р4

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,55*0,80 3,33*0,83 3,96*1,18 р4 5,13*1,02"* р4

Сегмснтоядерные нейтрофилы, % 57,5±0,28 59,79±2,76 62,12*5,24 60,38*1,70*"

Эозинофш1ы,% 0,88±0,23 0,58*0,68 0,76*0,67 0,44*0,49***

Моноциты,5 5,25±0,88 4,83±1,15 3,32*1,75 5,53*1,97

Лимфоциты, % 32,5*2,43 31,13*1,53 29,68*4,28 27,88*1,95** р4

ИЛ-4, иг/мл 16,19*1,1 24,20*4,5* 23,79*1,0** р4 22,73*1,69* р4

ИЛ-8, пг/мл 32,35*1,83 46,04*1,46 * р4 61,71*1,41** р4 66,39*2,8 р4

ФНО -а, пг/мл 24,6 ±2,03 52,16*4,36** р4 65,66*5,56" р4 76,7*6,55** Р4

а - ИНФ, пг/мл 7,58±0,9 23,36*3,7** р4 24,27*4,3** р4 22,5*1,3*"

у - ИНФ, пг/мл 21,58±1,96 24,92±5,6 р4 28,84*6,9 р4 32,5*1,3* р4

1йА, г/л 1,97±0,09 1,98*0,12 2,11*0,12" 2,05*0,04***

1йМ, г/л 1,28*0,05 2,14*0,08" 2,16*0,07"* р4 2,23*0,06*" р4

да, г/л 11,6±0,49 11,5*0,55 12,81*1,1" р4 12,81*0,33*** р4

Неоптерин, нмоль/л 7,46±0,67 26,54*4,8** р4 29,33* 5,8*** р4 34,43* 1,66*** р4

ЦИК, у.е. 39,8*5,04 40,81*2,53 50,52* 3,2** р4 51,7*3,25* р4

СРБ, мг/л 4,45*0,74 7,6*1,01*** р4 8,9*0,72*** р4 10,86* 0,98** р4

СМ25„, у.е. 0,21±0,02 0,25*0,01** 0,25*0,01** 0,27*0,01*"

СМ28о.у.е. 0,30*0,01 0,30*0,01 0,30*0,01* 0,32*0,01**

ИН СМ, у.е. 1,45±0,12 1,13*0,03* 1,10*0,05« 1,19*0,05"

ЛИИ, у.е. 1,55±0,15 1,71*0,13* 1,83*0,19 р4 2,03*0,11*р4

ИИмД, у.е. 0 -1,42*4,75 8,65*5,59* р4 9,79*2,89* р4

Инд. инфицирования, у.е. 0,55*0,06 0,50*0,03*** 0,46*0,04** 0,44*0,02*" р4

Примечание: * достоверность различий с группой сравнения, р < 0,05 ** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,005 *** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,001 р4, достоверность различий с аналогичной по степени тяжести группой до лечения, р4 < 0,005.

Однако необходимо отметить, что несмотря на отсутствие достоверных различий между показателями, у женщин с ОСО и ОХЭ наблюдается значительное снижение уровня ИЛ-4 у больных с ОХЭ - в 1,3; 1,6; 1,4 раза при легкой, средней и тяжелой формах соответственно. Возможно, именно со снижением концентраций противовоспалительного цитокина ИЛ - 4 связано рецидивирование воспалительного процесса при хроническом

эндометрите. Более значимые изменения выявлены при исследовании концентрации в крови провоспалительных цитокинов.

Таблица 4

Показатели крови до лечения при обострении хронического эндометрита

Наименование показателей Группа сравнения Обострение хронического эндометрита (по степеням)

Легкая п=12 Средняя Тяжелая N=10

Лейкоциты, 10 '/л 4,88 ±0,31 8,86±0,29*** 10,30±0,16*** Р' 13,16±1,00*** р1,р2

Палочкоядерные нейтрофилы, % 2,55±0,80 4,75±0,88** 6,64±0,46** Р1 11,10±4,36*** Р1,Р2

Сегментоядерные нейтрофилы, % 57,48±0,28 60,92±6,1 63,36±1,97*** 63,40±3,84***

Эозинофилы,% 0,88±0,23 2,08±1,64 0,82±0,60 0,90±0,54

Моноциты,% 5,25±0,88 3,92±2,3* 4,18± 1,6*** 3,20±1,4*

Лимфоциты, % 32,98±2,1 28,17±2,5 25,36±2,1* 21,30±1,60** р1,р2

ИЛ-4, пг/мл 16,19±1,1 23,50.41,2 * 25,85± 0,05* Р' 29,03± 2,06* р1,р2

ИЛ-8, пг/мл 32,35±1,83 75,56±2,04 *** &2,96±2,5**р 1 86,55±1,90*

ФИО -а, пг/мл 24,6 ±2,03 103,67±3,8*** 112,36±2,6*** Р1 143,09±2,1** Р1,Р2

й - ИНФ, пг/мл 7Г58±0,9 16,58±1,38 ** . 18,80±0,69*** 18,83±0,86*

7 - ИНФ, пг/мл 21,58±1,96 49,69±2,36 ** 48,66±4,9б*** 47,49±2,27**

г/л 1,97±0,09 2,15±0,09 2,41 ±0,04 * 2,25±0,01 *

1йМ, г/л 1,28±0,05 2,72±0,10** 2,63±0,1** 2,35±0,1**

^С, г/л 11,64±0,5 15,41±0,43** 17,93±0,6** Р1 21,51±1,0** р1,р2

Неолтерин, нмоль/л 7,46±0,67 50,43±3,2** 60,63±3,1*** Р1 69,91±2,5*** р!,р2

ЦИК, у.е 39,8±5,04 59,70±2,98* 68,23±1,08** 67,77±0,95*

СРБ, мг/л 4,45±0,74 23,13±1,2*** 28,35±0,9*** Р1 32,77±1,30* р1,р2

СМ254. уе. 0,21 ±0,02 0,29±0,01* 0,33±0,02** р 1 0,36±0,01**

СМ2ио.у.е. 0,30±0,01 0,32±0,01 0,37±0,01**р1 0,37±0,00*

ИН СМ, у.е. 1,45±0,12 0,30±0,01 1,10±0,04 1,02±0,01

ЛИИ, у.е. 1,55±0,15 2,06±0,12 2,30±0,05** р 1 3,02±0,03* р1,р2

ИИмД, у.е. 0. 32,03±3,65** 54,09±4,82* р 1 84,32±8,65** Р1,Р2

ИИ, у.е. 0,55±0,06. 0,40±0,02*** 0,35±0,01*** 0,35±0,01***

Примечание: * достоверность различий с группой сравнения, р < 0,05 ** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,005 *** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,001 р 1, достоверность различий по сравнению с легкой степенью тяжести, р1< 0,05 р 2, достоверность различий по сравнению со среднетяжелыми формами болезни, р2 < 0,05.

Таблица 5

Показатели крови пациенток с обострением хронического эндометрита после лечения

Наименование показателей Группа сравнения Обострение хронического эндометрита (по степеням)

Легкая п=12 Средняя п=11 Тяжела* п=10

Лейкоциты, 10 '/л 4,88 ±0,31 6,95±0,6* р4 6,55±0,84 * р4 6,65±0,76» р4

Палочкоядерньге нейтрофилы, % 2,55±0,80 2,75±1,04*** 4,1±0,3* р4 4,40±0,9* р4

Сегментоядерные нейтрофилы, % 57,48±0,28 59,25±1,50>" 61,18±1,47*** 59,20±4,12

Эозинофилы,% 0,88±0,23 0,92±0,5 0,55±0,50 0,70±0,70

Моноциты,5 5,25±0,9 6,00±0,67 6,36±0,5 6,60±1,1

Лимфоциты, % 32,98±2,43 30,75±1,96 27,09±1,02* 28,60*4,28 р4

ИЛ-4, пг/мл 16,19±1,1 21,64±1,40 • 24,3±1,2* 27,01±2,0*

ИЛ-8, пг/мл 32,35±1,83 47,08±7,3* р4 50,49±6,7" р4 30,39±2,8* р4

ФНО - а, пг/мл 24,6 ±2,03 77,75±10,4 р4 76,79±6,1* р4 58,48±5,0** р4

а - ИНФ, пг/мл 7,58±0,9 24,93±2,6» р4 27,59±2,3** р4 30,43±1,4** р4

1 - ИНФ, пг/мл 21,58±1,% 32,52±5,1* р4 22,39±3,20 р4 20,10±2,12 р4

1ВА, г/л 1,97±0,09 1,87±0,18 1,58±0,51 р4 1,52«), 50 р4

1вМ, г/л П,6±0,49 2,10±0,10* р4 2,21±0,02*** р4 2,22±0,03*** р4

^О, г/л 1,28±0,048 11,45±0,6р4 12,65±0,40* р4 14,66±0,8** р4

Неоптерин, нмоль/л 7,46±0,67 27,38±7,02** р4 2«,25±1,7** р4 40,81±3,37*** р4

ЦИК, у.е 39.8i5.04 49,45±1,79* р4 52,3942,11*р4 51,6Ш,7* р4

СРБ, мг/л 4,45*0,74 6,77±0,78* р4 11,19±0,б1*** р4 14,91± 6,48*** р4

СМ2.4 у.е. 0,240,02 0,25±0,01* 0,26*0,01* 0,26±0,01*

СМ2ю.у.е. 0,30±0,01 0,30±0,01* 0,31±0,00 0,31±0,00***

ИН СМ, у.е. 1,45±0,12 1,09±0,03** 1,20±0,02« 1,20±0,02**

ЛИИ, у.е. 1,55±0,15. 1,80±0,14* 1,94±0,11" р4 1,96±0,Ю**р4

ИИмД, у.е. 0. -1,89±4,71*** 8,36±3,46* р4 25,30*6,56* р4

ИИ, у.е. 0,55±0,06. 0,4840,04»* 0,42±0,02*** р4 0,41*0,02*** р4

Примечание: * достоверность различий с группой сравнения, р < 0,05 ** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,005 *** достоверность различий с группой сравнения, р < 0,001 р 4, достоверность различий с аналогичной по степени тяжести группой до лечения, р4 < 0,005.

. В частности, уровень ИЛ-8 достоверно превышал показатели здоровых женщин при ОСО в 2,5; 2,6; 2,7 раза при легкой , средней и тяжелой формах заболевания соответственно , при ОХЭ - в 2,3; 2,6; и 2,7 раза. Достоверно значимые различия отмечены между показателями больных с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами ОСО и легкой и среднетяжелой формами ОХЭ.

В наибольшей степени при ВЗОМТ повышался уровень ФНО - й. Так, у женщин с ОСО он превышал показатели группы сравнения в 4,3;4,5; в 5 раз - при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах соответственно, у женщин с ОХЭ - в 4,2; 4,5; и 5,8 раза; при этом концентрация ФНО - & в крови больных тяжелой формой ОХЭ была достоверно выше, чем у больных с тяжелой формой ОСО. Если больший разброс в уровне ФНО - & у пациенток с ОСО не позволяет использовать этот показатель для дифференциальной диагностики степени тяжести, то при ОХЭ разница между легкой и среднетяжелой,

среднетяжелой и тяжелой, легкой и тяжелой формами тяжести была достоверной и составила 1,1; 1,3 и 1,4 раза соответственно.

Уровень а - ИНФ менялся у больных ОСО и ОХЭ одинаково, повышался в зависимости от тяжести процесса в 2,1 -3 и 2,2 - 2,5 раза соответственно. При этом достоверная разница выявлена только между показателями у пациенток с легкой и тяжелой; среднетяжелой и тяжелой формами ОСО. Концентрация у - ИНФ повысилась в сыворотке крови всех женщин с ВЗОМТ независимо от нозологии (ОСО или ОХЭ) и от степени тяжести.

Таким образом, при ВЗОМТ наблюдается повышение концентрации в сыворотке крови как провоспалительных, так и противовоспалительных шггокинов. При ОХЭ отмечена тенденция к снижению уровня ИЛ-4, что может быть как причиной, так и следствием длительно текущего воспалительного процесса. При тяжелой форме ВЗОМТ возможно дифференцировать ОСО и ОХЭ по содержанию в крови ФИО - а достоверно, в 1,2 раза повышенному у больных с ОХЭ. Критериями тяжести заболевания могут служить при ОСО уровень ИЛ-8, а при ОХЭ - ФИО - а.

Преобладание в крови провоспалительных цитокинов над противовоспалительными, о чем, в частности, свидетельствует рост регуляторного индекса 7 - ИНФ/ ИЛ-4 при ВЗОМТ, косвенно указывает на значимость при данной патологии клеточного иммунитета. Этот вывод согласуется с данными, полученными при определении концентрации в крови неоптерина, отвечающего за стимуляцию моноцитов / макрофагов. Так, уровень неоптерина был выше, чем у здоровых женщин, в крови больных с ОСО в 7 -8 раз, у больных с ОХЭ в 6,8- 9,4 раза в зависимости от тяжести процесса. При этом среднетяжелая и тяжелая формы ОХЭ отличались достоверно более высокой концентрацией неоптерина, чем те же формы ОСО. Несмотря на тенденцию к росту данного показателя с утяжелением болезни при ОСО разница оказалась недостоверной, в то время как легкая, среднетяжелая и тяжелая формы ОХЭ значимо отличались друг от друга по концентрации неоптерина в крови.

Изучение состояния гуморального иммунитета у больных с ВЗОМТ показало, что уровень 1$ М повышался как у больных с ОСО, так и с ОХЭ, при этом ОСО сопровождался значительным увеличением содержания в крови М с утяжелением заболевания, что позволяет использовать его в дифференциальной диагностике формы ОСО по тяжести.

Концентрация ^ О также достоверно повышалась при обеих нозологических формах ВЗОМТ и зависела от тяжести процесса, значимо возрастая от легкой до тяжелой формы. Более наглядно демонстрируют значимость уровня ^ О для дифференциальной

диагностики ОСО и ОХЭ, а также тяжести процесса ИИмд, который в целом был выше у больных с ОХЭ и увеличивался прямо пропорционально тяжести заболевания (как при ОСО, так и при ОХЭ).

При ВЗОМТ закономерно повышается уровень эндогенной интоксикации. Показано, что маркеры эндотоксикоза в разной степени отражают тяжесть патологического процесса. Наибольшие изменения выявлены в отношении уровня СРБ, содержание которого превышало значение у пациенток группы сравнения при ОСО в 4; 4,8 и 7 раз при легкой, средней и тяжелой формах соответственно; при ОХЭ - в 5,2,6,4; 7,4 раза Между ОСО и ОХЭ разница в данном показателе была достоверна только при легкой и средней формах болезни. Однако внутри каждой нозологии концентрация СРБ достоверно отличалась при легкой, средней и тяжелой формах болезни, что позволяет использовать данный показатель как критерий тяжести ОСО и ОХЭ. Меньше при ВЗОМТ менялся уровень ЦИК, который был повышен у больных с О СО и ОХЭ в 1,2-1,7 раза. При этом достоверное отличие показателей в зависимости от формы болезни по тяжести отмечали только у женщин с ОСО. Содержание в крови МСМ достоверно увеличивалось как при ОСО, так и при ОХЭ, но не зависело от тяжести болезни.

ЛИИ был повышен у больных с ВЗОМТ. При ОСО рост тяжести заболевания сопровождался увеличением величины ЛИИ. При ОХЭ сохранялась та же тенденция, однако достоверная разница в показателях была только у пациенток с легкой и тяжелой формами болезни. Необходимо обратить внимание на то, что больные со среднетяжелой и тяжелой формами ОСО имели значимо более высокий ЛИИ, чем пациентки с такой же тяжестью при ОХЭ.

Индекс инфицирования у больных с ВЗОМТ был снижен,. однако достоверные различия с группой сравнения получены только у женщин с тяжелыми формами ОСО и ОХЭ.

Таким образом, из всех изученных показателей сыворотки крови у пациигток с ОС О достоверно зависели от степени тяжести заболевания только количество лейкоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов, содержание ИЛ-8; М; 0;ЦИК; СРБ; ЛИИ; ИИмд. Эти параметры могут быть основанием дифференциальной диагностики тяжести течения ОСО. При ОХЭ количество показателей, которые можно использовать для определения тяжести болезни, меньше. К ним можно отнести - ФНО - а, неоптерин, ]g в, СРБ, ИИмД.

В группах был проведен корреляционный анализ полученных данных. При остром сальпингоофорите сильные прямые корреляционные связи обнаружены при легкой степени заболевания между содержанием между ФНО - а и ИЛ-8 (+)0,8; ФНО - а и

неоптерином (+)0,9; ИЛ-8 и неоптерином (+)0,9; между неоптерином и ^ в (+)0,8; неоптеряном и индексом Земскова (+)0,9; количеством лимфоцитов и индексом инфицированности (+)0,7, количеством лимфоцитов и ^ О (+)0,8, количеством лимфоцитов и индексом Земскова (+)0,8 - (8). Сильные отрицательные корреляционные связи обнаружены между с/я лейкоцитами и ИИ(-)0,8; лимфоцитами и ЛИИ(-)0,7; 1% А и ЛИИ (-)0,7, между ЛИИ и ИИ(-)0,7 - (4). Всего связей 12.

При средней тяжести ОСО заболевания до лечения сильные прямые корреляционные связи установлены между ФНО-а и ИЛ-8(+)0,9; между сегменгоядерными нейгрофилами и ЛИИ (индекс Островского) (+)0,8; между лимфоцитами и ИИ (+)0,7; (3), сильные отрицательные - между сегменгоядерными нейтрофилами и ИИ(-)0,8; между лимфоцитами и индексом 0сгровского(-)0,7; индексом Островского и ИИ(-)0,7; (З).Всего связей - 6.

При тяжелой степени до лечения - между лимфоцитами и ИИ(+)0,7; между индексом Земскова(+)0,9 (2); отрицательные связи между лейкоцитами и у - ИНФ (-)0,8; сегменгоядерными нейтрофилами и ИИ(-)0,7; лимфоцитами и ЛИИ(-)0,7; ЛИИ и ИИ.(-)0,8 (4).Всего связей - 6.

Тяжесть заболевания ведет к уменьшении количества корреляционных связей. Лечение привело к увеличению количества сильных корреляционных связей между изучаемыми параметрами.

При ОХЭ сильные прямые положительные корреляционные связи обнаружены при легкой степени заболевания между ИЛ-8 и СМ1(+) 0,8; А - ИНФ и лейкоцитами(+) 0,7; у-ИНФ и моноцитами(+) 0,8; ЦИК и лимфоцитами(+) 0,7; ЦИК и ИИ (+)0,7; палочкоядерными нейтрофилами и моноцитами(+) 0,8; сегментоядерными нейгрофилами и ЛИИ(+) 0,9; лимфоцитами и ИИ (+) 0,8; ^би ИИмД (+) 0,9; (9), отрицательные связи -ФИО - а и ИЛ-4(-) 0,8; ФИО - & и у - ИНФ (-) 0,7; ИЛ-8 и СМ2(-) 0,7; сегменгоядерными нейтрофилами и ИИ(-) 0,7; лимфоцитами и ЛИИ(-) 0,8; ИЛ-8 и ИЛ -4(-) 0,9; (6). Всего связей 15.

При средней тяжести ОХЭ заболевания прямые сильные корреляции - между ФНО -ои сегменгоядерными нейтрофилами (+) 0,8; ИЛ-4 и а - ИНФ (+) 0,8; ИЛ-8 и у - ИНФ (+) 0,8; ИЛ-8 и неоптерином (+) 0,8; у - ИНФ и неоптерином (+) 0,8; ЦИК и лимфоцитами (+) 0,9; лейкоцитами и сегментоядерными нейгрофилами(+) 0,9; лейкоцитами и ИИ(+) 0,7; сегментоядерными нейтрофилами и й (+) 0,8; палочкоядерными нейтрофилами иЦА (+) 0,8; сегментоядерными нейгрофилами и СРБ (+) 0,9; 1§ в и ЛИИ (+) 0,8; ^ М и ЛИИ (+) 0,7, то есть (13). Отрицательные связи были - ФНО - а и в (-) 0,8; ФНО - а и ^ М(-) 0,8; ИЛ-4 и ИЛ-8(-) 0,9; ИЛ-4 и у - ИНФ (-) 0,8; ИЛ-4 и неоцгерином (-) 0,9; ИЛ- 4 и

ЛИИ(-) 0,7; ИЛ-8 и à - ИНФ (-) 0,7; ИЛ-8 и lg G (-) 0,7; à - ИНФ и у - ИНФ (-) 0,8; à - ИНФ и ЛИИ(-) 0,8; ИНФ - у и лимфоцитами (-) 0,7; неоптерином и Ig G(-) 0,8; ЦИК и СРБ(-) 0,8, лейкоцитами и палочкоядерными (-) 0,8; лейкоцитами и Ig А(-) 0,7; сегментоядерными и Ig М(-) 0,77; сегментоядерными и ИИмД (-) 0,9; лимфоцитами и СРВ (-) 0,8; Ig А и СРВ (-) 0,7; Ig M и СРБ(-) 0,7; СРВ и ЛИИ (-) 0,8; то есгь(21) . Всего связей 34.

При тяжелой степени ОХЭ заболевания - прямые сильные связи - ФНО - à и Ig G(+) 0,8; ИЛ-4 и Ig М(+) 0,8; ИЛ-8 и неоптерином (+) 0,9; ИЛ-8 и лимфоцитами(+) 0,8; ИЛ-8 и ИИмД (+) 0,9; ИЛ-8 и ИИ(+) 0,7; у - ИНФ и ЛИИ(+) 0,7; неоптерином - СРБ(+) 0,7; ЦИК и ig А(+) 0,8; лимфоцитами и ИИ (+) 0,8; Ig G и ИИмД (+) 0,9; Ig M и СРВ (+) 0,7. То есть - (12).Отрицательные связи - ФНО - à и палочкоядерными (-) 0,8; ИЛ-4 и лимфоцитами(-) 0,8; ИЛ-4 и ИИ(-) 0,7; à - ИНФ и лимфоцитами (-) 0,7; a - ИНФ и ИИ(-) 0,7; лейкоцитами и палочкоядерными (-) 0,9; палочкоядерными и Ig G (-) 0,8; палочкоядерными и ИИмД (-) 0,9; то есть (8). Всего связей 20.

На основе проведенного корреляционного анализа можно сделать вывод, что существуют жёсткие формы управления и восстановления баланса иммунного ответа при обеих нозологиях.

Результаты проведенного лечения демонстрирует нормированный график, на котором представлены отклонения лабораторных показателей больных с ОСО и ОХЭ до и после традиционной терапии, от произвольно выпрямленной линии, соответствующей аналогичным показателям здоровых женщин (рис.1).

♦ гр. сравнения —♦—ОС до лечения .»»-•ОС после лечения А ОХЭ до лечения ОХЭ после лечения

Рис.1. Лабораторные показатели больных с ОСО и ОХЭ до и после традиционной терапии.

Из рис.1 видно, что после проведенного лечения, сопровождавшегося купированием клинических проявлений болезни, уменьшилась выраженность системного воспаления, эддотоксикоза, тем не менее, отсутствие нормализации показателей свидетельствуют о продолжающемся патологическом процессе, что требует проведения реабилитационных мероприятий после окончания стационарного этапа терапии.

Таким образом, ВЗОМТ протекают с развитием системного воспалительного ответа, отличающегося своеобразием цитокинового профиля, эндотоксикоза, иммунологической реактивности у больных с ОСО и ОХЭ при разной степени тяжести заболевания, что позволяет выделить ряд показателей, объективно характеризующих тяжесть патологического процесса, для диагностики формы болезни и коррекции терапии.

Учитывая полученные новые данные, нами разработан алгоритм диагностики ВЗОМТ, практическое применение которого значительно повысит качество оказания медицинской помощи больным с данной патологией (см. Алгоритм дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (острый салыингоофорит и обострение хронического эндометрита)).

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ОСТРЫЙ САЛЬПИНГООФОРИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА)

ВЫВОДЫ

1. При различном клиническом течении инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода выявлены изменения концентраций цитокинов и белков острой фазы: характерно увеличение уровня СРБ в 5 - 6 раз, неопгерина в 7,5 - 8 раз, фактор некроза опухоли в 4-5 раз, иммуноглобулина в в 1,5 -1,8 раза (наиболее выражено при тяжелом течении заболевания).

2. Для острого сальпингоофорита критериями дифференциальной диагностики степеней тяжести болезни, помимо общих и местных клинических признаков различной степени выраженности, определены следующие лабораторные показатели: иммуноглобулины классов в и М, ИЛ-8, ЦИК, СРБ, индекс Земскова, индекс Островского.

3. При обострении хронического эндометрита лабораторными показателями, отражающими различную степень тяжести болезни, наряду с общими и местными клиническими признаками, являются ФНО-а, неоптерин, СРБ, ^ й, индекс Земского.

4. При клиническом выздоровлении пациентов, изучаемые лабораторные параметры не возвращались к референтным величинам, что указывает на необходимость дошшштельной реабилитации.

5. На основе сравнительного анализа клинических и лабораторных показателей у больных с острым сальгшнгоофоригом и обострением хронического эндометрита разработан дополнительный диагностический алгоритм к основной стандартной программе обследования этого контингента больных, который включает определение выявленных критериев тяжести ОС и ОХЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин с ВЗОМТ для уточнения степени тяжести

заболевания следует определять показатели уровней цитокинов и БОФ:

а) при остром сальпингоофорите - расчетный индекс Земскова, индекс Островского, СРВ, ^ 0,М, ИЛ-8,ЦИК.

б) при обострении хронического эндометрита - расчетный индекс Земского, СРБ, 1§0, а-ФИО, неоптерин.

2. В целях повышения уровня дифференциальной диагностики при инфекционно -воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного возраста рекомендуется использовать диагностический алгоритм с целью определения степени тяжести при остром сальпингоофорите и обострении хронического эндометрита.

3. После стационарного лечения целесообразно проведение реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аленькина, С.А. Иммунологические реакции при инфекционно- воспалительных заболеваниях женских половых органов / С.А. Аленькина, О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. -- С. 69.

2. Аленькина, С.А. Взаимоотношения между уровням некоторых цитокинов, эндогенной интоксикацией при остром воспалении матки и её придатков / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2007. -№ 9. - С. 70.

3. Аленькина, С.А. Изменение уровня цитокинов - критерий эффективности лечения инфекционно- воспалительных заболеваний гениталий у женщин / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Фундаментальные исследования в биологии и в медицине; Сб. научных трудов. - Вып.З. - Ставрополь: Изд-во СевКавГТУ. - 2007. С.146 - 150.

4. Аленькина, С.А. Клинико-лабораторная оценка проявлений системного воспалительного ответа организма при инфекционно- воспалительных заболеваний гениталий у женщин / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина, Г.В. Коршунов // Фундаментальные исследования в биологии и в медицине: Сб. научных трудов. -Вып.З.- Ставрополь: Изд-во СевКавГГУ. - 2007. - С.161 - 164.

5. Аленькина, С.А. Некоторые аспекты иммунного статуса у больных с острым сальтшгоофоритом / Г.В. Коршунов,С.А. Аленькина, О.П. Виноградова // Пути сохранения репродуктивного здоровья: Мат. 12-й Поволжской научно-практической конференции. - Волгоград, 2008. - С. 91- 99.

6. Аленькина, С.А. Роль цитокинов в развитии ССВО при воспалительных заболеваниях матки / Г.В. Коршунов, О.П. Виноградова, С.А. Аленькина // Пути сохранения репродуктивного здоровья: Мат. 12-й Поволжской научно-практической конференции. - Волгоград, 2008. - С. 100-101.

7. Аленькина, С.А. Особенности острофазного ответа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного возраста/С.А. Аленькина, Л.В. Фатеева,О.П. Виноградова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Мат. 14-й межрегиональной научно- практической конференции. - Пенза, 2009. - С. 12-14.

8. Аленькина, С.А. Цитокинемия при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Фатеева, С.А. Аленькина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных:

Мат. 14-й межрегиональной научно- практической конференции. — Пенза, 2009. -С. 291-293.

9. Аленькина, С.А. Клинические и лабораторные исследования при обострении хронического эндометрита, подтверждающие проявления ССВО / О.П. Виноградова, С.А. Аленькина // Аспирантские чтения - Выпуск 3. - Саратов: Иад-во Саратовского медицинского университета, 2009.-С.38-41.

10. Аленькина, С.А. Проявления ССВО при обострении хронического эндометрита у женщин репродуктивного периода / С.А. Аленькина, О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды 11 — й Всерос. научно - практической конф. с международным участием.- Новосибирск, 2010. -С.18-22.

11. Аленькина, С.А. Иммунный гомеостаз при инфекционно-воспалительных заболеваниях женских половых органов / С.А. Аленькина // Вестник новых медицинских технологий,- Выпуск 4, раздел 2,- Тула, 2010. - С. 131-133.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

I% в иммуноглобулин в

А - иммуноглобулин А 1$ М - иммуноглобулин М а - ИНФ - интерферон ФИО - а - фактор некроза опухоли у - ИНФ - интерферон БОФ - белки острой фазы

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗПО - воспалительные заболевания половых органов

ВМК - впутриматочный контрацептив

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗППП - заболевания, передающиеся половым путём

ИВЗ - инфекционно - воспалительные заболевания

ИИ - индекс инфицирования

ИИмД - индекс иммунной дефицитности(индекс Земскова)

ИЛ-4 - тггерлейкин-4

ИЛ-8 - интерлейкин - 8

ИФА - иммунофлюоресцентный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации (индекс Островского) МСМ - молекулы средней массы НП - неоптерин

ОСО - острый сальпингоофорит

ОХЭ - обострение хронического эндометрита

СВО - системный воспалительный ответ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРВ - С- реактивный белок

I - критерий Стьюдента

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 26.01.2011 г. Объем - 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ № 27

Отпечатано в типографии по адресу: 410057, г. Саратов, ул. Шевченко, 2а

Актуальность проблемы. .

Инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) в гинекологии остаются одной из актуальных проблем на протяжении многих десятков лет и имеют высокую медико-социальную значимость.

Воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) являются, наиболее распространённой причиной обращаемости за врачебной помощью и занимают 1-е место в структуре гинекологической заболеваемости (60,4%) [7,41,46,73, 102, 104, 111, 130].

У 60-65 % женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию, диагностируют ВЗПО, что существенно влияет на их физическое и психическое здоровье [7, 42, 47, 159, 165]. Воспалительные заболевания органов малого таза не имеют тенденции к снижению, даже несмотря на появление принципиально новых антибактериальных и противовоспалительных средств [41, 90, 91, 129, 140, 151, 197].

Несмотря на то, что проблеме ВЗПО посвящено большое количество научных исследований; многие её: аспекты продолжают оставаться нерешенными [7, 43, 101, 105, 111, 119]: В частности, диагностическая тактика, существующая при инфекционно-воспалительных заболеваниях, является неадекватной: частота диагностических ошибок составляет 43,5%, ещё в 37,8% случаев диагноз оказывается неполноценным, в том числе и определение степени тяжести, что сказывается на объёме терапевтических мероприятий [120].

Неадекватное и несвоевременное лечение данной группы приводит к хронизации процесса и становится причиной бесплодия, внематочных беременностей, спаечного процесса в малом тазу, что неблагоприятно влияет на репродуктивную, сексуальную и менструальную функции, становится причиной страданий женщин в возрасте социальной активности [1,6, 10, 13, 18, 32, 167].

При инфекционно-воспалительных заболеваниях женской половой сферы происходят патологические сдвиги в организме, которые определяются как неспецифический системный воспалительный ответ.

Одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний является эндогенная интоксикация, в развитии которой большое значение отводится бактериальным экзо - и эндотоксинам микроорганизмов -классическим стимуляторам макрофагов [111].

Выраженность воспаления коррелирует с тяжестью эндотоксикоза при многих заболеваниях [3, 4, 27, 183].

Перспективным представляется комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с ВЗПО с определением маркёров системного воспаления и эндотоксикоза, активности иммунологической реактивности для уточнения патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода и решения прикладной задачи совершенствования диагностики тяжести процесса.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования - разработка клинико-иммунологических критериев диагностики тяжести инфекционно-воспалительных заболеваниях женской половой сферы репродуктивного периода по результатам изучения некоторых показателей воспалительного ответа.

Задачи исследования.

1. Изучить некоторые показатели воспалительного ответа при остром сальпингоофорите и обострении хронического эндометрита в зависимости от тяжести процесса.

2. Сопоставить динамику клинических и лабораторных появлении патологического процесса при воспалительных заболеваний половых органов на фоне традиционной терапии.

3. Оценить диагностическое значение показателей воспаления при остром сальпингоофорите и обострении хронического эндометрита.

4. Разработать дополнительный диагностический алгоритм к основной стандартной программе обследования больных с острым сальпингоофоритом и обострением хронического эндометрита.

Научная новизна.

Получены новые сведения об особенностях воспалительного ответа, эндотоксикоза и иммунологической реактивности при разной степени тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода по результатам проведенных иммунохимических, биохимических и гематологических исследований, а также динамике изученных показателей на фоне традиционной терапии.

Разработаны клинико-лабораторные диагностические критерии тяжести ВЗОМТ на основании клинико-анамнестических и параклинических данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести ВЗОМТ у женщин репродуктивного периода определяют клинические и параклинические особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Критерии степени тяжести острого сальпингоофорита и обострения хронического эндометрита имеют различие по включённым в них параметрам системного воспалительного ответа.

3. Разработанный алгоритм диагностики ВЗОМТ повышает качество диагностического процесса за счет объективизации критериев тяжести заболевания.

Практическая значимость заключается в разработке алгоритма диагностики ВЗОМТ у женщин репродуктивного периода, включающего, наряду с традиционными клинико- лабораторными критериями, показатели системного воспалительного ответа, эндотоксикоза и иммунологической реактивности, что позволяет объективно судить о тяжести заболевания и оптимизировать терапию.

Научно обоснована необходимость проведения реабилитационных мероприятий после традиционного лечения женщин с ВЗОМТ в условиях стационара.

Предложен алгоритм обследования пациенток с ВЗОМТ для уточнения степени тяжести заболевания.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения МУЗ «Пензенская центральная районная больница» города Пензы.

Полученные данные включены в учебный процесс для слушателей кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ФПО ПИУВ Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 12-й научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); на заседании общества специалистов по акушерству и гинекологии (Пенза, 2008, 2009); на 14-й межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Пенза, 2009); на расширенном заседании коллективов кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, гигиены медико-профилактического факультета, гистологии инфекционных болезней, ЦНИЛ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И Разумовского Минздравсоцразвития России», ФГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава социального развития РФ» (Саратов, 2010). и

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, - 3, в том числе 1 статья; зарегистрировано 2 рационализаторских предложения № 223, № 224 от 23 октября 2008 г, подана заявка на патент № 2010143245 / 20(062185) от 21.10.2010.

Структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, включает материал и методы исследования, три главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендацией, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 139 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 5 рисунками, одной схемой. Библиография представлена 212 источниками, в том числе отечественными - 126, иностранными - 86.

ВЫВОДЫ

1. При различном клиническом течении инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода выявлены изменения концентраций цитокинов и белков острой фазы: характерно увеличение уровня СРБ в 5 - 6 раз, неоптерина в 7,5 - 8 раз, фактор некроза опухоли в 4-5 раз, иммуноглобулина О в 1,5. -1,8 раза (наиболее выражено при тяжелом течении заболевания).

2. Для острого сальпингоофорита критериями дифференциальной диагностики тяжести болезни, помимо общих и местных клинических признаков различной степени выраженности, определены следующие лабораторные показатели: иммуноглобулины класса О и М, ИЛ-8, ЦИК, СРБ, индекс Земскова, индекс Островского.

3. При обострении хронического эндометрита лабораторными показателями, отражающими различную степень болезни, наряду с общими и местными клиническими признаками, являются: ФНО - а, неоптерин, СРБ, ^ О, индекс Земскова.

4. При клиническом выздоровлении пациентов изучаемые лабораторные параметры не возвращались к референтным величинам, что указывает на необходимость дополнительной реабилитации.

5. На основе сравнительного анализа клинических и лабораторных показателей у больных с острым сальпингоофоритом и обострением хронического эндометрита разработан дополнительный диагностический алгоритм к основной стандартной программе обследования: этого контингента больных, который включает определение выявленных критериев тяжести острого сальпингоофорита и обострения хронического эндометрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза для уточнения степени тяжести заболевания следует определять показатели уровней цитокинов и БОФ: а) при остром сальпингоофорите - ИЛ-8, ЦИК, СРБ, ^ в, М, расчетный индекс Земскова, индекс Островского; б) при обострении хронического эндометрита - ФНО - а, неоптерин, СРБ, в, расчетный индекс Земскова.

2. В целях повышения уровня дифференциальной диагностики при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин репродуктивного возраста рекомендуем использовать диагностический алгоритм для определения степени тяжести при остром сальпингоофорите и обострении хронического эндометрита.

3. После стационарного лечения целесообразно проведение реабилитационных мероприятий.