Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора оптимального режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических больных

На правах рукописи

БАЧИНСКАЯ Елена Николаевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ноликов Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

диссертационного совета Д 121.001.01 в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, г. Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135.

доктор медицинских наук, профессор

Александров Олег Васильевич

Защита диссертации состоится «......»

2006 г. в 14 часов на заседании

Автореферат разослан «.....» декабря 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

i ifgm

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AK - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

грам(-) - грамотрицательный

грам(+) - грамположительный

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

МК - митральный клапан

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром взрослых

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

п/о - послеоперационный

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТ - пластика трикуспидального клапана

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦС - цефалослорин

APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation MRE - метициллинрезистентный энтерококк MRS — метициллинрезистентный стафилококк MRSA - метициллинрезистентный S. aureus

MRSE - метициллинрезистентный S.epidermh иотекаНАЯ I

ï^joïA

..............■ m J»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Частота развития пневмонии после кардиохирургических операций по данным зарубежных авторов составляет от 2 до 30 % [Shen YZ. et al., 1990, Mateo E et al., 1999]. Kollef MH [1993] с соавторами было показано, что ИВЛ-ассоциированная пневмония у кардиохирургических пациентов развивается значительно чаще (21,6%) по сравнению с другими хирургическими (14%) и терапевтическими (9,3%) пациентами. Возникновение пневмонии после кардиохирургических операций значительно увеличивает смертность [Leal-Noval SR et al., 2000], а также длительность пребывания в ОРИТ. Отличительными особенностями возникновения ИВЛ-ассоциированных пневмоний после операций на открытом сердце является дополнительное воздействие на организм больного таких неблагоприятных факторов, как обширная хирургическая травма, ИК, значительные нарушения гемодинамики, общая гипотермия (до 28°С) и др. В кардиохирургии инфекции нижних дыхательных путей занимают ведущее место, составляя около 30% в структуре п/о инфекционных осложнений. Среди 4 тысяч операций с ИК высшей (5-6) категории сложности, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2004 году, частота п/о пневмоний составила 1% [Белобородова Н.В. с соавт., 2005].

Цель исследования

Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать режимы адекватной антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с использованием ИК.

2. Выявить факторы риска развития пневмоний у кардиохирургических больных.

3. Оценить значимость классических лабораторных и рентгенологических критериев диагностики ИВЛ-ассоциированых пневмоний.

4. Определить спектр основных возбудителей ИВЛ-ассоциированных пневмоний после открытых операций на сердце.

5. Провести анализ эффективности существующих режимов антибиотикопрофилактики пневмоний.

6. Разработать и обосновать алгоритм выбора оптимальных режимов антибиотикотерапии.

Научная новизна

Впервые показано, что ИВЛ-ассоциированные пневмонии, возникающие после операций на открытом сердце, чаще развиваются в ранние сроки (до 5-7 дней после операции) и значительно реже - при длительной ИВЛ (более 7 дней). Выявлены особенности лабораторных и рентгенологических критериев для данной категории больных.

Для этиологической диагностики пневмоний показано преимущество инвазивных методов забора материала трахеобронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) по сравнению с неинвазивными методиками. Впервые оценена роль атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм) в развитии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов.

Впервые для оценки тяжести течения ИВЛ-ассоциированных пневмоний, а также мониторинга адекватности проводимой антибиотикотерапии, использован тест на прокальцитонин (маркер сепсиса).

Обоснована целесообразность назначения комбинации ЦС 4-го поколения (цефепима) и макролидного антибиотика (кларитромицина) при ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора антибиотиков при ИВЛ-ассоциированных пневмониях у кардиохирургических больных.

Практическая значимость

С целью профилактики развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин обоснована целесообразность использования ЦС 2 поколения (цефуроксима).

На основании полученных данных, для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендовано использовать лабораторный критерий количества лейкоцитов более 15*109/л.

Показано, что при отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа.

На основании собственных исследований и данных литературы разработан алгоритм антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов с учетом проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие пневмонии у кардиохирургических больных чаще происходит в раннем послеоперационном периоде; значительно влияет на основные характеристики послеоперационного периода.

-5-

2. У кардиохирургических пациентов клинико-лабораторные критерии для постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии отличаются от общепринятых. Для этиологической диагностики необходимо использовать инвазивные (бронхоскопические) методики.

3. Антибактериальная терапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний должна проводиться с учетом анамнестических особенностей пациента, клинической картины и сроков развития заболевания, а также проведенной антибиотикопрофилактики.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки и использования алгоритмов рациональной антибиотикопрофилактики и терапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний в ОРИТ и хирургических отделениях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. В работу отделений клинической микробиологии и ОРИТ была внедрена методика забора материала для микробиологического исследования с помощью БАЛ.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии, неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и отделения пульмонологии ЦКБ 6 октября 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на следующих мероприятиях: VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва (2000); 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (13th ECCMID), г. Глазго, Великобритания (2003); VIII Ежегодной научной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2004); 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (15* ECCMID), г. Копенгаген, Дания (2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 96 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 источников, в том числе 14 работ отечественных авторов и 97 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ,

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования.

Настоящая работа включала в себя три клинических исследования:

Этап 1. Ретроспективное исследование случай-контроль «Клинико-лабораторные характеристики послеоперационных пневмоний у кардиохирургических пациентов».

Этап 2. Изучение диагностической ценности микробиологических исследований эндотрахеальных аспиратов и бронхоальвеолярного лаважа при ИВЛ-ассоциированной пневмонии у кардиохирургических пациентов.

Этап 3. Проспективное рандомизированное исследование «Сравнение режимов стартовой антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний».

Исследуемые параметры:

1. Клинические: анамнестические данные, температура тела, кашель, отделение мокроты и ее характер, АД, ЧСС, ЧД, проводимые лечебные мероприятия.

2. Лабораторные: общий и биохимический анализы крови, гемостаз, микробиологические исследования мазков из зева, прямой кишки; мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, крови с определением чувствительности к антибиотикам.

3. Инструментальные: данные рентгенографии грудной клетки.

Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии осуществлялась на основании следующей градации: выздоровление, улучшение, без динамики, ухудшение, невозможно оценить.

Характеристика пациентов. За период с марта 1999 года по май 2005 г. под наблюдением находилось 150 пациентов старше 18 лет, оперированных на открытом сердце в условиях ИК в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

В исследование Этапа 1 было включено 60 пациентов, оперированных за период с марта 1999 года по август 2002 года. Основную группу (п=30) составили пациенты, имеющие указание на наличие пневмонии как осложнения послеоперационного периода. В контрольную группу включены пациенты (п=30), у коюрых послеоперационный период протекал без осложнений. Изучаемые группы были сравнимы между собой по полу, возрасту, характеру основной патологии.

В исследование Этапа 3 последовательно было включено 40 пациентов с ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонией, проходивших лечение за период с января 2004 г. по май 2005 г. Пациенты были сравнимы по полу, возрасту,

-7-

основной патологии, длительности ИК р времени пережатия аорты. Все пациенты получали стандартный режим антибиотикопрофилактики: 1) цефуроксим 1,5 мг, далее 750 мг 3 раза в сутки, в/в; 2) цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки, в/в. Критериями включения пациента в исследование были: наличие инфильтрата по данным рентгенографии грудной клетки (новый (возникший через > 48 ч после начала ИВЛ или в течение 48 ч после экстубации) или персистирующий (наличие инфильтрата по крайней мере в течение 72 ч) инфильтрат) в сочетании с двумя из следующих показателей: температура тела > 38 "С или < 36 "С, лейкоцитоз (> 10 ООО/мм3) и/или более 10% юных форм лейкоцитов или лейкопения (< 5 000/мм3), гнойный характер аспирата из трахеи. При развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1) цефепим (максипим) 2 г 2 раза в сутки, в/в; 2) цефепим (максипим) 2 г 2 раза в сутки, в/в, в комбинации с кларитромицином (клацид) 500 мг 2 раза в сутки, в/в. Оценка клинических и лабораторных данных проводилась в день постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии, на 4-5-е, 10-14-е, 15-21-е сутки терапии.

Лабораторные методы исследования

Клинические и биохимические анализы крови, газовый состав артериальной и венозной крови выполнялись с использованием автоматических анализаторов.

Рентгенологическое обследование проводилось ежедневно во время нахождения пациентов в ОРИТ, после перевода в отделение - по показаниям. Оценивались прозрачность легочных полей, наличие жидкости в плевральных полостях, наличие и выраженность венозного застоя.

Микробиологический мониторинг проводился по стандартным методикам идентификации микроорганизмов и определения

антибиотикочувствительности. Материалами для исследований были: образцы БАЛ, эндотрахеальных аспиратов, мазки со слизистых зева и ректум, кровь. Образцы крови изучались с использованием автоматизированного инкубатора для гемокулыур BacT/ALERT 30. Оценка роли внутриклеточных микроорганизмов проводилась с помощью иммуноферментного анализа образцов замороженной плазмы крови в день постановки диагноза пневмонии и повторно через 7-10 дней от начала заболевания в лаборатории оппортунистических инфекций и ВИЧ Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габрического. Определялись уровни антител IgM и IgG к Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

На Этапе 2 работы проанализированы результаты микробиологических исследований БАЛ (п=45) и эндотрахеальных аспиратов (п=40), полученных от 50 пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией за период с января 2004 г. по апрель 2005 г. Для забора БАЛ использовались специальные стерильные

устройства - трахеосеты, совместимые с бронхоскопическим и вакуумным оборудованием ОРИТ.

Для оценки степени тяжести пневмонии и эффективности антибактериальной терапии проводилось определение уровня прокальцитонина (маркера сепсиса) при постановке диагноза пневмонии и через 3-4 суток после начала терапии. Концентрация прокальцитонина в плазме крови оценивалась количественным иммунолюминометрическим методом.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение представлены в виде - среднее значение +/- среднее квадратическое отклонение (M(s)); количественные признаки, не имеющие нормального распределения в виде - медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей; качественные признаки - абсолютное число (доля, %). Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения, использовался критерий Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью точного двустороннего критерия Фишера и критерия X2 с поправкой Йейтса на непрерывность.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективное исследование случай-контроль

«Клинико-лабораторные характеристики послеоперационных пневмоний у кардиохирургических пациентов»

Анализ факторов риска развития пневмонии

Такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, а также ожирение, вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя) с одинаковой частотой встречались в обеих группах. В контрольной группе значительно большее число пациентов имели тяжелые формы сердечной недостаточности (3-4 функциональный класс по Т>ГША) (р<0,01), а также проявления хронического гастрита (по данным эзофагогастродуоденоскопии) (р<0,05), чем пациенты основной группы. Выявлена тенденция к выявлению более глубоких поражений слизистой желудка (выраженный поверхностный, атрофический гастрит) у пациентов с пневмонией (р=0,063). Не было выявлено различий между группами по степени выраженности венозного застоя в малом круге кровообращения.

Несмотря на то, что в контрольной группе чаще проводились дополнительные (к коронарографии) ангиографические исследования

(ангиография внутренней грудной артерии, брюшного отдела аорты, дуги аорты, левосторонняя вентрикулография) (р<0,05), это не ухудшило течение послеоперационного периода.

Одним из путей развития поздних госпитальных пневмоний является колонизация верхних дыхательных путей потенциальными патогенами. Поэтому заслуживает внимания тот факт, что у пациентов с пневмонией длительность госпитализации до операции была значительно выше (10,5 дней; 25% - 6, 75% - 17) по сравнению с контрольной группой 7,7± 4,8 (р<0,01), что могло способствовать колонизации слизистых верхних дыхательных путей госпитальными штаммами.

Основные характеристики оперативных вмешательств и послеоперационного периода

Изучаемые группы больных в целом не различались по типу проведенной операции. В контрольной группе отмечено значительно большее число пациентов, которым выполнялось протезирование митрального клапана (р<0,05). В работе Ьатег ИМ [1994] показано, что пневмонии чаще развиваются после операций по пересадке клапанов сердца, нежели после шунтирования коронарных артерий. По длительности ИК. времени пережатия аорты, общей продолжительности оперативного вмешательства группы не различались (см. Табл.1).

Таблица 1

Характеристики оперативных вмешательств в сравниваемых группах

Характеристики Длительность ИК, мин Основная группа (п=30) 168,3 ±75,3 Контрольная группа (п=30) 168,0 ±44,6

Повторное ИК, абс.число (%) 2(7) 0(0)

Время пережатия аорты, мин 95,7 ±44,7 104,1 ±32,8

Длительность операции, мин 480,4 ±133,3 420,3 ± 59,1

Полученные данные согласуются с представленными в литературе результатами ^сктап В, 1996] о том, что характеристики оперативного вмешательства и ИК, демографические показатели, курение в анамнезе достоверно не связаны с развитием пневмонии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирругических пациентов.

Присоединение пневмонии практически в 10 раз увеличивало длительность респираторной поддержки, при этом также значительно

- ю-

возрастали длительность пребывания в ОРИТ, послеоперационного периода и сроки госпитализации (см. Табл. 2).

Таблица 2

Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах

Длительность: Группы Р

Основная (п=30) Контрольная (п=30)

ИВЛ, часы 156 (25%-24, 75%-324) 15,6 (25%-12,6,75% -19,7) р<0,001

пребывания в ОРИТ, дни 8 (25%-2, 75%-14,5) 1 (25%-1,75%-2) р<0,001

п/о периода, дни 25,5 ± 19,5 15,1 ± 2,9 р<0,01

госпитализации, дни 40,7 ±22,6 22,7 ±6,0 р<0,05

Неврологические нарушения [ЭДесЗеЛаиБег и, 1997] увеличивают вероятность аспирационного синдрома, могут способствовать развитию и ухудшать течение пневмонии. У 70% пациентов с пневмонией (у 21 из 30) в послеоперационном периоде отмечались неврологические нарушения (ступор, сопор, кома, судорожный синдром, психоз), в то время как в контрольной группе не было выявлено отклонений в ментальном статусе (р<0,001).

Среди пациентов основной группы также достоверно чаще (у 6 из 30 (20%) против 0% в контрольной группе (р<0,05) отмечалось развитие почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа.

Результаты клинико-лабораторных исследований

В среднем пневмония диагностировалась на 5-6 день после операции (5,5 (25% - 3, 75% - 8,5)), т.е. была ранней ИВЛ-ассошшрованной пневмонией.

При сравнении динамики количества лейкоцитов достоверные различия между группами наблюдались со 2-ых суток после операции (см. Рис.1). Среднее значение количества лейкоцитов в основной группе со 2 по 7 сутки после операции было выше 15х109 клеток/л; в контрольной группе высокие показатели количества лейкоцитов отмечались только впервые 3-е суток (в среднем составили - 14,8x109 клеток/л).

Следует отметить, что в первые трое суток после операции лейкоцитоз более 10x109 клеток/л, являющийся одним из критериев для постановки диагноза «Пневмония», наблюдался практически у всех пациентов в обеих группах. Поэтому, в отношении кардиохирургам ее ких пациентов этот параметр требует пересмотра и возможного увеличения до значения 15x109 клеток/л.

Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов после операции.

30 т

с

Г

ж

т

* psO.Of * *

I

I

1 2 3 4 5 В 7 8 9-10 11- 1413 15 День после операции

В Группа пневмония ■ Группа контроля

Примечание: здесь и далее на графиках - * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Похожая тенденция прослеживается при анализе динамики количества незрелых форм лейкоцитов и температурной реакции. Достоверные различия между группами наблюдаются с 4-х суток после операции.

Следовательно, лейкоцитоз, увеличение количества незрелых форм лейкоцитов, повышение температуры тела в первые двое суток после операций с ИК могут быть не связаны с развитием пневмонии, а носят адаптивный характер. Эти данные подтверждают общие тенденции, полученные нами ранее в отношении развития инфекционных осложнений после кардиохирургических операций [Белобородова Н.В., Бачинская E.H., 2000].

Гнойный характер аспиратов из трахеи встречался у 18 из 30 пациентов (60%) с пневмонией в среднем со 2-х суток после операции и у 4 из 30 пациентов (13,3%) с неосложненным послеоперационным периодом (р<0,0001).

Рентгенологические данные

Среди пациентов основной группы с одинаковой частотой встречались пневмонии правосторонней, левосторонней и двусторонней локализации, а также право - и левосторонние плевриты. Преимущественно инфильтративные изменения выявлялись в нижней доле справа и в сегменте/ах легкого.

Основной проблемой ранней диагностики пневмоний после кардиохирургических операция являются сложности в интерпретации данных рентгенологического обследования, связанные с наличие застойных явлений в малом круге кровообращения, ОРДС, изменениями рентгенологической картины при разных режимах ИВЛ. На нашей выборке больных не получено значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по частоте выявления признаков гиповентиляции легких, венозного застоя в малом круге кровообращения, изменений корней легких, пареза купола диафрагмы,

наличия жидкости в плевральных полостях в первые сутки после операции. Совпадение локализации гиповентиляции при рентгенологическом подтверждении диагноза пневмонии отмечалось только в половине случаев.

Анализ летальных исходов среди пациентов с пневмонией

В структуре ИВЛ-ассоциированных пневмоний ранние (до 7 суток ИВ Л) составили 75% (15/20) с летальностью 73% (11/15), поздние (более 7 суток ИВЛ) - 25% (5/20, летальность - 2/5 (40%). По данным патологоанатомического заключения: инфекция послужила непосредственной причиной смерти у 10 из 13 (77%) пациентов; опосредованная (через ПОН) связь смертельного исхода с наличием пневмонии отмечалась у 3 из 13 (23%) больных; неправильная оценка локализации и степени тяжести пневмонии выявлена у 1 из 13 (8%).

Качество антибиотикопрофилактики

У пациентов с пневмонией значительно чаще в истории болезни отсутствовали указания на проведение периоперационной антибиотикопрофилактики: 40% (12 из 30) по сравнению с 3% (1 из 30) в контрольной группе (р=0,001). Это позволяет предполагать отсутствие или нарушение режима антибиотикопрофилактики. Среди пациентов с неосложненным послеоперационным периодом с целью профилактики значительно чаще использовался цефалоспорин 2 поколения цефуроксим, нежели цефалоспорин 3 поколения цефтриаксон (р=0,036). При этом применение цефуроксима позволило наиболее эффективно предотвратить развитие пневмонии у пациентов с длительностью ИК менее 180 мин (р=0,014), в то время как при длительности ИК более 180 мин цефуроксим не имел преимуществ перед цефтриаксоном. Использование цефалоспоринов 2 поколения реже вызывает селекцию стафилококков, что особенно важно для носителей проблемных метицшшинрезистентных штаммов.

Изучение диагностической ценности микробиологических исследований эндотрахеальных аспиратов и бронхоальвеолярного лаважа при ИВЛ-ассоциироваиной пневмонии у кардиохирургических пациентов

К проведению бронхоскопии с диагностической целью сохраняется противоречивое отношение. С одной стороны материалы, получаемые при бронхоскопии, более точно отражают клиническую ситуацию, с другой -проведение бронхоскопии не является рутинной практикой большинства стационаров и требует наличия высококвалифицированных специалистов и соответствующего технического обеспечения.

На 2-ом этапе нашего исследовании частота выделения возбудителей из БАЛ была в 1,5 раза выше (р=0,19), чем из эндотрахеальных аспиратов, и составила 58% (26 из 45) и 35% (14 из 40) соответственно. Чувствительность микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов составила 57%, специфичность - 80%, т.е. диагностическая эффективность - 69%. Согласно литературным данным, чувствительность исследования

эндотрахеальных аспиратов может составлять от 67% до 91%, а специфичность - от 59% до 92% , чувствительность исследования БАЛ - от 72% до 100%, специфичность - от 69% до 100% (что в части случаев превосходит диагностическую эффективность «защищенной браш-биопсии» и «защищенного БАЛ») [Griffin J.J., 1994].

Структура микроорганизмов, выделенных при исследовании БАЛ и эндотрахеальных аспиратов у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Видовой состав микроорганизмов, выделенных при исследовании БАЛ и эндотрахеальных аспиратов (абс.число, %)

БАЛ (п=26) Эндотрахеальные аспираты (n=14)

Klebsiella pneumoniae - 10 (38%) Klebsiella pneumoniae -1 (50%)

MRSA+MRSE - 4 (15%) Stenotrophomonas maltophilia - 3 (21%)

Candida spp. - 3 (12%) Enterobacter cloacea - 2

Pseudomonas aeruginosa - 2 (8%) Staphylococcus aureus -1

Stenotrophomonas maltophilia - 2 Candida spp. -1

Enterococcus faecalis - 2

Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis -2

Enterobacter cloaceae -1

Основными возбудителями пневмоний, выделенными при исследовании БАЛ, были К.рпеитотае и метициллинрезистентные стафилококки. Исследование образцов БАЛ, в отличие от эндотрахеальных аспиратов, позволило дополнить перечень этиологически значимых микроорганизмов такими проблемными возбудителями, как метициллинрезистентные стафилококки и синегнойная палочка.

На основании собственных результатов и данных литературы можно заключить, что для подтверждения и этиологической диагностики ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов исследование БАЛ является более информативным по сравнению с изучением эндотрахельных аспиратов. По литературным данным |7-У Ра£оп, 2000; Неу1ап<1 БК, 1999] использование бронхоскопических методик может также способствовать улучшению отдаленных результатов лечения.

Проспективное рандомизированное исследование «Сравнение режимов стартовой антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний»

Среди 40 пациентов, включенных в исследование 3-го этапа работы, ИВЛ-ассоциированная пневмония развивалась в среднем на 3 сутки после операции. Встречаемость основных диагностических проявлений представлена в Табл. 4.

Таблица 4

Встречаемость клинико-лабораторных критериев ИВЛ-ассоциированной пневмонии (п=40)

Диагностический критерий Абс. число %

Инфильтративные изменения в легких 40 100

Температура тела > 38 °С или < 36 °С 21 52,5

Лейкоцитоз > 10 ООО/мм3 37 92,5

Лейкопения < 5 ООО/мм3 1 2,5

Более 10% юных форм лейкоцитов 10 25

Гнойный характер аспирата из трахеи 31 77,5

В проведенном ранее ретроспективном исследовании высказывалось предложение об увеличении уровня диагностического показателя количества лейкоцитов у кардиохиругических пациентов. Распределение количества лейкоцитов у пациентов обеих групп (п=40) в день постановки диагноза пневмонии представлено на рис.2.

Рис.2. Распределение количества лейкоцитов в день постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии (п=40).

0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 Количество лейкоцитов, 10*9 кл/п

С учетом полученных результатов целесообразным является руководствоваться показателем количества лейкоцитов более 15000/мм3, как одним из диагностических критериев в раннем послеоперационном периоде.

Общая летальность среди пациентов обеих групп составила 22,5% (9 из 40). Выявлена тенденция к снижению летальности у пациентов, принимавших максипим в сочетании с клацидом (15%) по сравнению с 30% в группе пациентов, получавших только максипим.

Изучаемые группы исходно были сравнимы по степени тяжести, согласно балльной оценке по шкале APACHE П. Динамика показателя степени тяжести по APACHE П в сравниваемых группах достоверно не различались, в тоже время у пациентов, получавших максипим в комбинации с клацидом, отмечались более низкие показатели на 4-5 и 10-14 сутки терапии.

Динамика уровня прокалъ цитонина

Уровень прокальцитонина является основным маркером тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса, а также используется для мониторинга проводимой антибактериальной терапии. Снижение уровня прокальцитонина на фоне антибактериальной терапии свидетельствует об адекватности лечения и положительной динамике течения инфекционного заболевания. Нормальными значениями уровня прокальцитонина является концентрация менее 0,5 нг/мл. При назначении комбинации максипима и клацида отмечалось снижение уровня прокальцитонина от исходного в день постановки диагноза пневмонии 1,57 нг/мг (25% - 0,78,75% - 3,62) до 0,61 (25% - 0,46, 75% - 0,94) на 4-5 сутки от начала антибактериальной терапии. Снижение уровня прокальцитонина на фоне проводимой антибактериальной терапии свидетельствовало об адекватности лечения. В контрольной группе уровень прокальцитонина на момент постановки диагноза пневмонии был равен 0,61 нг/мл (25% - 0,41, 75% - 2,52), на 4-5 сутки от начала терапии максипимом отмечалось повышение концентрации прокальцитонина до 1,31 нг/мл (25% -0,38, 75% - 3,41).

Оценка эффективности антибактериальной терапии

Положительная динамика клинической картины пневмонии (выздоровление, улучшение) наблюдалась в у 6 из 20 пациентов (30%) пациентов, получавших максипим, и в большем проценте случаев (11 из 20 (55%)) у пациентов, которым назначались максипим в сочетании с клацидом (р=0,1). Смена антибактериальной терапии в сравниваемых группах проводилась с одинаковой частотой: у 15 из 20 (75%) пациентов, получавших максипим, и у 16 из 20 (80%) пациентов, получавших максипим в комбинации с клацидом. Чаще всего в обеих группах последующая терапия проводилась защищенным цефалоспорином III поколения (цефоперазоном/сульбактамом).

Результаты микробиологических исследований

Результаты микробиологических исследований отделяемого трахеобронхиального дерева представлены в Табл. 5. Частота положительных высевов в день постановки диагноза составила 54,2% (13 из 24), на 4-5 сутки терапии - 68,4% (13 из 19), на 10-14 сутки терапии-61,5% (8 из 13).

Таблица 5

Видовой состав микроорганизмов, выделенных у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, абс. число (%)

День постановки диагноза пневмонии (3 сутки п/о) 4-5 сутки терапии (7-8 сутки п/о) 10-14 сутки терапии (13-17 сутки п/о)

MRS - 5 (29,4) Candida spp. - 3 (17,6) MRE-1(5,9) Streptococcus spp. - 1 (5,9) Staphylococcus aureus - 1 (5,9) Stomatococcus spp. - 1 (5,9) Klebsiella pneumoniae - 1 (5,9) Enterobacter cloaceae - 1 (5,9) Pantoea agglameralis -1 (5,9) Stenotrophomonas maltophilia -1 (5,9) Pseudomonas aeruginosa - 1 (5,9) Klebsiella pneumoniae - 5 (38,5) MRS-3(23,1) MRE-2 (15,4) E. coli- 1 (7,7) грам(-)- 1(7,7) Candida spp. -1 (7,7) Klebsiella pneumoniae -6(67) MRS - 1 (11) Stenotrophomonas maltophlia - 1 (11) Candida spp. -1 (11)

С наибольшей частотой среди возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии были проблемные стафилококки и грибы рода Candida, что вероятнее всего обусловлено носительством этих микроорганизмов на слизистых оболочках в результате предшествующих госпитализаций и антибактериальной терапии. Единичными штаммами представлены стрептококки, стафилококки; представители семейства энтеробактерий (K.pneumoniae, Enterobacter cloaceae); неферментирующие грам(-) микроорганизмы {Р.aeruginosa, S.maltophilia). На 4-5 сутки терапии (7-8 сутки после операции), а также в дальнейшем, лидирующими микрорганизмами были K.pneumoniae и MRS, что можно рассматривать как суперинфекцию на фоне проводимой антибиотикотерапии. K.pneumoniae (особенно штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра) - основной

возбудитель поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний (с 7 суток ИВ Л), что в большинстве случаев определяет неудачи терапии.

В большом количестве исследований показано участие С. pneumoniae и М. pneumoniae как возбудителей внебольничных пневмоний. Оценить насколько существенна роль этих микроорганизмов в возникновении ИВЛ-ассоциированных пневмоний достаточно сложно. В литературе имеются единичные публикации о роли атипичных возбудителей в развитии госпитальных пневмоний [Casalta Л1,1996; Louie М, 1991; Park DR, 2005].

Нами были обследованы 22 пациента с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Исследованы образцы плазмы крови на наличие иммуноглобулинов IgM (острая фаза заболевания) и IgG (свидетельство ранее перенесенной инфекции) к атипичным возбудителям в день постановки диагноза пневмонии. Частота положительных реакций представлена в Табл. 6.

Таблица 6

Частота обнаружения диагностических титров антител (IgM, IgG) к Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia

Микроорганизм IgM (абс. число, %) IgG (абс. число, %)

Chlamydia pneumonia 2(9) 8(36)

Mycoplasma pneumonia 2(9) 3(14)

Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные и результаты собственных серологических исследований не позволяют окончательно определить этиологическую роль атипичных возбудителей в развитии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов. В тоже время полученные данные указывают на высокую вероятность участия внеклеточных микроорганизмов в развитии ранних послеоперационных пневмоний, по крайней мере, у каждого десятого пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Алгоритм антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с искусственным кровообращением

Выбор режима антибиотикотерапии зависит от проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития пневмонии. На основании изложенного выше материала антибактериальную терапию ИВЛ-ассоциированных пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций, необходимо проводить с учетом проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития пневмонии (см. Таблица 7).

Таблица 7

Антибактериальная терапия ИВЛ-ассоциированной пневмонии в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

В зависимости от сроков возникновения пневмонии В зависимости от периоперационной антибиотико-профилактики Выбор антибиотика

Если применялись ЦС П • ЦС Ш (цефтриаксон, цефотаксим),

Ранние (цефуроксим) • ЦС 1У(цефепим)

(< 7 дней ИВ Л) ± макролид ± фузидин (рег оя)

Если применялись ЦС Ш • ЦС IV (цефепим)

(цефтриаксон) ± макролид ± фузидин (рег ов)

Поздние - • Антисинегнойные ЦС Ш (цефтазидим, цефоперазон)

(>7 дней ИВ Л) • Ингибитор-защищенные ЦС ПТ (цефоперазон/сульбактам)

• ЦС IV (цефепим)

• Карбапенемы

* (имипенем, меропенем)

• Ципрофлокскцин, левофлоксацин

± амикацин

± ванкомицин

± линезолид

±рифампицин

± метронидазол

± флюконазол

В качестве эмпирической терапии ранних ИВЛ-ассоциировапных пневмоний целесообразно использовать бета-лактамные антибиотики в комбинации с препаратами группы макролидов (в частности, кларитромицином). Объективным критерием адекватности предложенной комбинации бета-лактамного антибиотика и макролида является динамика маркера тяжелых бактериальных инфекций - прокальцитонина. На фоне комбинированной терапии бета-лактама и макролида отмечалось снижение концентрации прокальцитонина, в то время как в сравнении с бета-лактамом в ионотерапии уровень прокальцитонина возрастал. Несмотря на небольшое количество наблюдений, полученные данные о преимуществе комбинированной терапии (максипим в сочетании с клацидом) можно объяснить: а) участием внебольничных возбудителей в развитии ранних ИВЛ-ассоциированных пневмоний, в частности внутриклеточных микроорганизмов, по крайней мере, у каждого десятого пациента; б) описанными в литературе свойствами макролидов оказывать иммуномодулирующее действие и способствовать повышению проницаемости биопленок для антибиотиков, что особенно актуально для пациентов с длительной интубацией трахеи при ИВЛ-ассоциированных пневмониях.

При пневмониях, вызванных P.aeruginosa, рекомендуется сочетание антисинегнойного бета-лактама (цефтазидима, цефоперазона, цефоперазона/сульбактам, цефепима, имипенема, меропенема) с амикацином или фторхинолоном с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацином, левофлоксацином). При применении комбинированной терапии уменьшается риск развития резистентности штаммов P.aeruginosa [Чучалин А.Г. с соавт., 2005]. Между цефалоспоринами и аминогликозидами показана возможность синергидного взаимодействия, что увеличивает эффективность проводимой терапии [Страчунский со соавт., 2002].

При выделении из материала трахеобронхиального дерева проблемных (MRS) стафилококков, а также у пациентов с факторами риска стафилококковых инфекций (сахарный диабет, ожирение, хроническая почечная недостаточность, кома, длительное использование внутривенных устройств (катетеры, внутриаортальный баллонный контрапульсатор, наркомания в анамнезе) [Страчунский с соавт., 2002]) применяется комбинация бета-лактамного антибиотика или фторхинолона с антистафилококковым препаратом (ванкомицином, линезолидом, рифампицином). Выбор антистафилококкового препарата основывается на локальных данных антибиотикочувствительности и с учетом биохимических показателей больного.

Присоединение антианаэробного препарата (метронидазола) оправдано при развитии пневмонии у пациентов с признаками периоперационного кровотечения; неврологическими нарушениями, сопровождающимися аспирационным синдромом (анаэробы); при развитии ателектаза и инфаркта легкого.

Согласно современным стратегиям ведения пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией [Sandiumenge А., 2003] нет необходимосш в проведении противогрибковой терапии даже при контаминации дыхательных путей грибами рода Candida. Дополнительная противогрибковая терапия (флуконазол) назначается при наличии клинических и/или микробиологических доказательств грибковой инфекции. Диагностическая значимость микроорганизмов, выделенных из образцов трахеобронхиального дерева, определяется их концентрацией и способом забора материала: эндотрахеалыше аспираты - > 106 КОЕ/мл, БАЛ - > 10" КОЕ/мл, защищенные щетки - > 10 КОЕ/мл.

Необходимость назначения селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта для профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний дискутируется на протяжении ряда лет. В нескольких мета-анализах продемонстрировано уменьшение риска развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний и снижение смертности при проведении селективной деконтаминации [Nathens АВ, 1999; D'Amico R, 1998; Liberati А, 2000]. Следует отметить выявленную нами в ретроспективном анализе большую встречаемость пареза кишечника у пациентов с пневмонией. Значительные нарушения гемодинамики во время операций с ИК, а также парез кишечника в послеоперационном периоде, могут способствовать транслокации бактерий со слизистых оболочек в кровь, что диктует необходимость проведения селективной деконтаминации у кардиохирургических пациентов. С целью селективной деконтаминации при лечении больных в ОРИТ с длительной ИВЛ целесообразно использовать перорально следующие антибактериальные препараты: фузидин, ко-тримоксазол, гентамицин (не всасывается), амикацин (не всасывается).

выводы

1. Пневмония после операций с ИК развивается чаще в первые 5 суток после операции, т. е. является ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Присоединение пневмонии практически в 10 раз увеличивает длительность ИВЛ, удлиняет сроки пребывания в ОРИТ (в 8 раз) и общие сроки госпитализации (в 1,5-2 раза).

2. Значительно увеличивают вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии: длительная госпитализация до операции (в 1,4 раза); глубокие поражения слизистой желудка перед операцией (в 3 раза); неврологические нарушения (практически в 20 раз) и парез кишечника (в 3 раза) в раннем послеоперационном периоде. Особенности оперативного вмешательства достоверно не связаны с развитием пневмонии в послеоперационном периоде.

3. Лабораторным ориентиром для постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии является лейкоцитоз более 15*109/л. Рентгенологически зоны пшовентиляции ' в раннем послеоперационном периоде соответствуют локализации пневмонического очага не более чем в половине случаев. После операций с ИК наиболее характерны инфильтративные изменения в нижней доле справа.

4. Спектр возбудителей зависит от сроков развития пневмонии. При ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях характерно участие в воспалительном процессе стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, в ряде случаев в ассоциации с внутриклеточными микроорганизмами.

5. Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить частоту послеоперационных пневмоний. При оперативных вмешательствах с длительностью ИК менее 180 мин антибиотикопрофилактика цефалоспорином 2 поколения является более целесообразной по сравнению с цефалоспорином 3 поколения.

6. Выбор режима антибиотикотерапии зависит от проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• С целью профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин целесообразно использовать цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим).

• Для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендуется руководствоваться лабораторным критерием количества лейкоцитов > 15*109/л, в отличие от лейкоцитоза > 10* 109/л, рекомендованного для всех пациентов.

-22-

• При отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа, т.к. у кардиохирургических пациентов исследование БАЛ является более информативным по сравнению с изучением эндотрахельных аспиратов.

• При выборе режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии необходимо учитывать сроки развития заболевания и проведенную антибиотикопрофилактику. Если антибиотикопрофилактика проводилась ЦС 2 поколения при развитии ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии рекомендуется назначать ЦС 3 покления; если антибиотикопрофилактика проводилась ЦС 3 поколения - ЦС 4 поколения, в сочетании с макролидом и фузидином. При поздних ИВЛ-ассоциированных пневмониях целесообразно использовать антисинегнойные ЦС П1, ингибитор-защищенные ЦС III, ЦС IV, карбапенемы, ципрофлоксацин, левофлоксацин при необходимости в комбинации с амикацином, ванкомицином (линезолидом, рифампицином), метронидазолом, флюконазолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белобородова Н.В. Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса Анестезиология и реаниматология. - 2000. -Jfel.-C. 59-66.

2. Bachinskaya E.N., Beloborodova N.V., Osipov A.N. Monitoring of functional state of neutrophils and nitric oxide and cardiosurgery infectious complications Clinical Microbiology and Infection. - 2000. - №6 (1). - C. 245.

3. Бачинская E.H. Возбудители внеболышчных пневмоний на пороге нового тысячелетия Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - №45 (11). - С. 21-28.

4. Бачинская Е.Н., Белобородова Н.В., Осипов А.Н. Поиск прогностических маркеров развития послеоперационных инфекционных осложнений Четвертая ежегодная научная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, секция «Инфекция в сердечно-сосудистой хирургии». - г. Москва, 14-16 мая 2000. - С. 138.

5. Белобородова Н.В. Бачинская Е.Н. Динамика системной воспалительной реакции и инфекционные осложнения в послеоперационном периоде Четвертая ежегодная научная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, секция «Инфекция в сердечно-сосудистой хирургии». - г. Москва, 14-16 мая 2000. - С. 135.

6. Bachinskaya Е, Beloborodova N, Nonikov V The role of anaerobes in patients with severe pneumonia 3rd World Congress on Anaerobic Bacteria and Infections. - г. Глазго, 2003. - Abstract 4.004.

7. Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии: современное состояние проблемы и перспективы Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 4. -С. 54-59.

8. Бачинская Е.Н. Инфекции дыхательных путей: могут ли антибиотики предотвратить рецидив? Трудный пациент. - 2004. - № 2. - С. 3-4.

9. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., Кузнецова С.Т. Качество периоперационной антибиотикопрофилактики и частота развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева: сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - № 5 (11). - С. 276.

10. Бачинская Е.Н., Ноников В.Е. Современные представления о диагностике и лечении легочной гипертензии Кардиология 2005; 45 (6): 81-86.

11.Белобородова Н.В., Прошин В. А., Бачинская Е.Н. Алгоритмы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций дыхательных и мочевыводящих путей у детей Методические рекомендации № 49 Департамента здравоохранение г. Москвы. - 2005.

12. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. ИВЛ-ассоциированные пневмонии после кардиохирургических операций: диагностика и этиотропная терапия Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - №2. - 55-63.

13. Бачинская Е.Н., Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю. Диагностическая ценность микробиологических исследований эндотрахеальных аспиратов и бронхоальвеолярного лаважа при ИВЛ-ассоциированной пневмонии Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2005. - № 6 (3). - С. 151.

14. Кузнецова С.Т., Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н., Вострикова Т.Ю. Опыт применения цефоперазона/сульбактама при лечении тяжелых инфекций в кардиохирургии Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2005. - № 6 (З).-С. 149.

15. Bachinskaya E.N., Beloborodova N.V., Kuznetcova S.T. Antimicrobial prophylaxis in cardiac surgery and postoperative pneumonia rate Clinical Microbiology and Infection. - 2005. - №11 (2). - C. 271.

Принято к исполнению 09/12/2005 Заказ № 1369

Исполнено 10/12/2005 Тираж: 110 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

№261 11

РНБ Русский фонд

2006i4 29082

i

Актуальность темы исследования

Инфекции нижних дыхательных путей являются наиболее частым инфекционным осложнением в ОРИТ. Частота развития пневмонии после кардиохирургических операций по данным зарубежных авторов составляет от 2 до 30 % [Shen YZ. et al., 1990, . Mateo E et al., 1999]. Госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, является независимым фактором риска смертельного исхода [J.Y.Fagon с соавт., 1996]. Возникновение пневмонии после кардиохирургических операций значительно увеличивает смертность среди пациентов [Leal-Noval SR et al., 2000], а также длительность пребывания в ОРИТ. Kollef МН [1993] с соавторами было показано, что ИВЛ-ассоциированная пневмония у кардиохирургических пациентов развивается значительно чаще (21,6%) по сравнению с другими хирургическими (14%) и терапевтическими (9,3%) пациентами.

Отличительными особенностями возникновения ИВЛ-ассоциированных пневмоний после операций на открытом сердце является дополнительное воздействие на организм больного таких неблагоприятных факторов, как обширная хирургическая травма, искусственное кровообращение, значительные нарушения гемодинамики, общая гипотермия (до 28°С) и др.

В кардиохирургии инфекции нижних дыхательных путей занимают ведущее место, составляя около 30% в структуре послеоперационных инфекционных осложнений. Среди 4 тысяч операций с ИК высшей (5-6) категории сложности, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2004 году, частота послеоперационных пневмоний составила 1% [Белобородова с соавт., 2005].

Цель исследования

Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать режимы адекватной антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения (ИК).

Задачи исследования

1. Изучить особенности пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с использованием ИК.

2. Выявить факторы риска развития пневмоний у кардиохирургических больных.

3. Оценить значимость классических лабораторных и рентгенологических критериев диагностики ИВЛ-ассоциированых пневмоний у данной категории больных.

4. Определить спектр основных возбудителей ИВЛ-ассоциированных пневмоний после открытых операций на сердце.

5. Провести анализ эффективности существующих режимов антибиотикопрофилактики пневмоний у данной категории больных.

6. Разработать и обосновать алгоритм выбора оптимальных режимов антибиотикотерапии.

Научная новизна

Впервые показано, что ИВЛ-ассоциированные пневмонии, возникающие после операций на открытом сердце, чаще развиваются в ранние сроки (до 5-7 дней после операции) и значительно реже - при длительной ИВЛ (более 7 дней). Выявлены особенности лабораторных и рентгенологических критериев для данной категории больных.

Для этиологической диагностики пневмоний показано преимущество инвазивных методов забора материала трахеобронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) по сравнению с неинвазивными методиками. Впервые оценена роль атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм) в развитии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов.

Впервые для оценки тяжести течения ИВЛ-ассоциированных пневмоний, а также мониторинга адекватности проводимой антибиотикотерапии, использован тест на прокальцитонин (маркер сепсиса).

Обоснована целесообразность назначения комбинации цефалоспорина 4-го поколения (цефепима) и макролидного антибиотика (кларитромицина) при ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора антибиотиков при ИВЛ-ассоциированных пневмониях у кардиохирургических больных.

Практическая значимость

В результате проведенной работы показано, что:

• с целью профилактики развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин целесообразно использовать цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим);

• на основании полученных данных, для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендуется использовать лабораторный критерий количества лейкоцитов более 15*109/Л;

• при отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа; • на основании собственных исследований и данных литературы разработан алгоритм антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов с учетом предшествующей антибиотикопрофилактики и сроков развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие пневмонии у кардиохирургических больных чаще происходит в раннем послеоперационном периоде; значительно влияет на основные характеристики послеоперационного периода.

2. У кардиохирургических пациентов клинико-лабораторные критерии для постановки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии отличаются от общепринятых. Для этиологической диагностики необходимо использовать инвазивные (бронхоскопические) методики.

3. Антибактериальная терапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний должна проводиться с учетом анамнестических особенностей пациента, клинической картины и сроков развития заболевания, а также проведенной антибиотикопрофилактики.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки и использования алгоритмов рациональной антибиотикопрофилактики и терапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний в ОРИТ и хирургических отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. В работу отделений клинической микробиологии и ОРИТ была внедрена методика забора материала для микробиологического исследования с помощью БАЛ.

Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах, съездах и конференциях в виде устных и стендовых докладов.

Материалы исследований опубликованы в российских и зарубежных медицинских периодических изданиях.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии, неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и отделения пульмонологии ЦКБ 6 октября 2005 года.

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на следующих мероприятиях:

• VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва (2000);

• 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (13th ECCMID), г. Глазго, Великобритания (2003),

• VIII Ежегодная научная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2004),

• X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2004),

• 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (15th ECCMID), г. Копенгаген, Дания (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе методические рекомендации (1), 6 статей, 8 тезисов (из них 3 - на английском языке).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 96 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 источников, в том числе 14 работ отечественных авторов и 97 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками.

Выводы

1. Пневмония после операций с ИК развивается чаще в первые 5 суток после операции, т. е. является ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Присоединение пневмонии практически в 10 раз увеличивает длительность ИВЛ, удлиняет сроки пребывания в ОРИТ (в 8 раз) и общие сроки госпитализации (в 1,5-2 раза).

2. Значительно увеличивают вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии: длительная госпитализация до операции (в 1,4 раза); глубокие поражения слизистой желудка перед операцией (в 3 раза); неврологические нарушения (практически в 20 раз) и парез кишечника (в 3 раза) в раннем послеоперационном периоде. Особенности оперативного вмешательства достоверно не связаны с развитием пневмонии в послеоперационном периоде.

3. Лабораторным ориентиром для постановки диагноза ИВЛ-ассцоиированной пневмонии является лейкоцитоз более 15*109/л. Рентгенологически зоны гиповентиляции в раннем послеоперационном периоде соответствуют локализации пневмонического очага не более чем в половине случаев. После операций с ИК наиболее характерны инфильтративные изменения в нижней доле справа.

4. Спектр возбудителей зависит от сроков развития пневмонии. При ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях характерно участие в воспалительном процессе стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, в ряде случаев в ассоциации с внутриклеточными микроорганизмами.

5. Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить частоту послеоперационных пневмоний. При оперативных вмешательствах с длительностью ИК менее 180 мин антибиотикопрофилактика цефалоспорином 2 поколения является более целесообразной по сравнению с цефалоспорином 3 поколения.

6. Выбор режима антибиотикотерапии зависит от проведенной антибиотикопрофилактики и сроков развития пневмонии.

Практические рекомендации

• С целью профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний, как наиболее частого инфекционного осложнения после кардиохирургических операций, для пациентов с предполагаемой длительностью ИК менее 180 мин целесообразно использовать цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим).

• Для диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с ИК рекомендуется руководствоваться лабораторным критерием количества лейкоцитов > 15*109/л, в отличие от лейкоцитоза > 10*109/л, рекомендованного для всех пациентов.

• При отсутствии противопоказаний к проведению бронхоскопии микробиологическую диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии следует проводить с использованием бронхоальвеолярного лаважа, т.к. у кардиохирургических пациентов исследование БАЛ является более информативным по сравнению с изучением эндотрахельных аспиратов.

• При выборе режима антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии необходимо учитывать сроки развития заболевания и проведенную антибиотикопрофилактику. Если антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспорином 2 поколения при развитии ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии рекомендуется назначать цефалоспорин 3 покления; если антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспоринм 3 поколения цефалоспорин 4 поколения, в сочетании с макролидом и фузидином. При поздних ИВЛ-ассоциированных пневмониях целесообразно использовать антисинегнойные ЦС III, ингибитор-защищенные ЦС III, ЦС IV, карбапенемы, ципрофлоксацин, левофлоксацин при необходимости в комбинации с амикацином, ванкомицином (линезолидом, рифампицином), метронидазолом, флюконазолом.