Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клиническое течение миопии на фоне ортокератологической коррекции и функционального лечения

¿¿¿г-

На правахфукописи

ЕПИШИНА Марина Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МИОПИИ НА ФОНЕ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

005564174

Москва-2015

005564174

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института -Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В. В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Официальные оппоненты:

Страхов Владимир Витальевич —доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России Корниловскнй Игорь Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ Национальный медико- хирургический Центр имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: ФГНБУ «Научно-исследовательский институт Глазных Болезней» РАМН

Защита диссертации состоится «8» декабря 2015 г. в И часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан .2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Миопия является наиболее распространенным оптическим дефектом и одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Прогрессирующая миопия создает препятствия для социально-психологического развития и формирования личности здорового ребенка, снижает общественный потенциал и, согласно данным ВОЗ, дает до 27 % инвалидов по зрению (С.Э. Аветисов, 1999; В.В. Нероев, 2000; Е.С. Либман, 2010). В настоящее время, более чем у половины выпускников всех средних общеобразовательных учреждений РФ наблюдается миопическая рефракция (В.М. Петухов, 1998). К 17 годам у 34% школьников в РФ выявляется миопия (JI.A. Катаргина, 2014).

Широкое распространение в последние годы получил ортокератологический метод коррекции миопии — способ временного снижения или устранения миопической рефракции, осуществляемый путем использования жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Все чаще появляются сообщения о тормозящем влиянии ортокератологических линз (ОКЛ, ОК-линз) на прогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией (P.Cho, 2005; T.Reim, 2003; Т.Ю.Вержанская, 2006; P.P. Толорая, 2010 и др.). Проведенные исследования показали, что при применении ортокератологических линз замедляется рост ПЗО, но продолжается рост поперечного диаметра глазного яблока (Е.П. Тарутга, Т.Ю. Вержанская, 2008). Такой алгоритм приводит к изменению формы глаза в сторону сжатого эллипсоида (преобладание поперечного размера над аксиальным), что является благоприятным с точки зрения торможения прогрессирования близорукости, однако продолжение растяжения тканей в зоне экватора может увеличить риск развития периферических витреохореоретинальных дистрофий (ПВХРД).

Важно осветить состояние гемодинамики у лиц с миопией, пользующихся ортокератологическими линзами ночного ношения, т.к. роль гемодинамических факторов в прогрессировании и возникновении близорукости и ее осложнений очевидна. Представляет несомненный научный и практический интерес разработка методов повышения тормозящего эффекта ортокератологии на прогрессирование миопии. В настоящее время общепринятым является объяснение этого эффекта с позиций миопического периферического дефокуса, индуцируемого в оптической системе глаза ОК-линзами. Однако, этот вопрос нуждается в изучении и уточнении в связи с появившимися новыми возможностями исследования периферической рефракции и контура сетчатки.

Цель исследования: изучить влияние ортокератологической коррекции на характер течения миопии у детей и возможности повышения эффективности профилактики ее прогрессирования.

В соответствии с целью предполагалось решение следующих задач :

1. Изучить частоту возникновения и прогрессирования ПВХДР у детей с миопией, пользующихся ОК- линзами.

2. Сравнить биометрические параметры глаз (ПЗО, ПД) у пользующихся ОК- линзами детей с осложненной и неосложненной миопией.

3. Изучить в динамике состояние глазного кровотока на фоне ночного ношения ортокератологических линз.

4. Провести сравнительное исследование периферической рефракции и контура сетчатки миопических глаз после ОК- коррекции.

5. Разработать показания и оценить эффективность комплексного лечения миопии у детей с использованием ортокератологии и аппаратно-функциональных методов.

Научная новизна исследования

1. Впервые прослежена динамика состояния периферических отделов глазного дна у детей с миопией, пользующихся ночными

ортокератологическими линзами. Не выявлено отрицательного влияния метода на возникновение и прогрессирование ПВХРД.

2. Впервые проведено исследование динамики глазного кровотока на фоне ночных ОК- линз и не выявлено его существенных изменений.

3. Впервые проведено параллельное исследование периферической рефракции и контура сетчатки у детей с миопией, пользующихся ортокератологическими линзами.

4. Впервые применен комплексный метод ортокератологического и аппаратного лечения прогрессирующей близорукости у детей и оценена его эффективность.

Практическая значимость работы

1. Установлено отсутствие отрицательного влияния ортокератологических линз на состояние периферических отделов глазного дна.

2. Показано отсутствие существенных изменений глазного кровотока при использовании ортокератологических линз.

3. Результаты периферической рефрактометрии и интерферометрии в интактных глазах с миопией совпадают и в равной мере позволяют судить о контуре сетчатки в заднем полюсе глаза; в глазах с измененной топографией роговицы периферическая рефракция не позволяет судить о контуре сетчатки.

4. Впервые показана совместимость и эффективность ортокератологического и аппаратного-функционального методов лечения прогрессирующей миопии.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Постоянное и длительное использование ночных ортокератологических линз не вызывает отрицательной динамики в состоянии периферических отделов глазного дна у детей с миопией.

2. На фоне ортокератологического воздействия подтверждена неравномерная динамика биометрических параметров глаза: увеличение поперечного диаметра глаза в 2,7 раза превышает рост передне-задней оси.

3. Через 6 и 12 месяцев от начала использования ночных ортокератологических линз не выявлено значимых изменений гемодинамики по сравнению с исходным состоянием.

4. После ортокератологического воздействия результаты периферической рефрактометрии и низко-когерентной интерферометрии расходятся. Первая выявляет выраженный периферический миопический дефокус, индуцированный изменением топографии роговицы, в то время как вторая - слабый гиперметропический, совпадающий с дефокусом интактных глаз с миопией такой же степени.

5. Проведение курсов аппаратного лечения у детей, пользующихся ОК-линзами, повышает тормозящее действие ортокератологического метода на течение миопии. Это свидетельствует о реализации иных эффектов торможения прогрессирования, помимо создания периферического дефокуса, а именно-улучшения гемодинамики и аккомодации.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований, которые выполнены с использованием современных методов. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа

Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на VII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2014), пленарном заседании «Достижения молодых ученых в современной офтальмологии» (Москва, 2014), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Невские Горизонты-2014» (Санкт-Петербург, 2014), на VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015), на межотделенческои конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 01.07.2015г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 — в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в клинической практике отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - д.м.н., проф. Нероев В.В.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендации", списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 183 источника, из них 102 отечественных и 81 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель д.м.н., профессор Тарутта Е.П.), исследование гемодинамики глаза - на базе отдела ультразвука (руководитель - д.м.н., профессор Киселева Т. Н.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

В работе проведено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование 232 пациентов (464 глаза) с миопией различной степени (в среднем 3,92±0,11 дптр.), из них мужского пола - 85, женского пола - 147. Средний возраст составил 11,32±0,28 лет (от 7 до 16 лет).

В зависимости от поставленных задач все пациенты были распределены на 4 группы.

Первая группа. Для изучения возникновения и течения периферических витреохориоретинальных дистрофий у детей с миопией на фоне ношения OKJI было обследовано 160 детей (320 глаз), которые были разделены на основную группу и группу сравнения. Основная группа состояла из 130 пациентов (43 мальчика и 87 девочек) в возрасте 7-15 лет с прогрессирующей миопией от 1,5 до 6,5 дптр. В группу сравнения входило 30 пациентов. Основная группа была обследована до и каждые полгода после начала ношения ортокератологических линз «Contex ОК-E-System» в ночном режиме. До подбора ОК-линз миопия слабой степени отмечалась у 33 пациентов, средней - у 83, высокой - у 14. Срок наблюдения составил от 3 до 7 лет, в среднем - 4,9±0,8 года. Возраст в начале исследования 10,90±0,16 года. Группу сравнения составили 30 пациентов (11 мальчиков и 19 девочек): 8 (16 глаз) с миопией слабой степени, 20 (40 глаз) - со средней и 2 (4 глаза) - с высокой миопией. Возраст пациентов в начале исследования составил в среднем 10,80±0,29 года. Средняя степень миопии по всей группе -3,93±0,15 дптр. У нас получились отдаленные наблюдения, так как часть больных из основной группы была осмотрена раньше (4-7 лет назад) в институте, все повторные осмотры совершались тем

8

же врачом (проф. Тарутта Е.П.) при участии автора. Вторая группа. Для изучения состояния глазного кровотока на фоне OKJI было обследовано 20 детей (10 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 8 до 16 лет с прогрессирующей миопией от 1,5 до 6,0 дптр (средняя степень миопии -3,18±0,4 дптр), которых обследовали до, через 1 месяц, 6 месяцев и через один год после начала ношения ортокератологических линз «Contex OK-E-System» в ночном режиме. Средний возраст в начале исследования 12,3±0,57 лет. До подбора ОК-линз миопия слабой степени отмечалась у 9 пациентов, средней - у 11. Срок наблюдения составил 1 год. Третья группа. Для изучения состояния периферической рефракции миопических глаз до и после OKJI было обследовано 32 больных (11 мальчиков и 21 девочка) с миопией средней степени в возрасте 9-16 лет. Все пациенты были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 18 больных (36 глаз), пользующихся ночными ортокератологическими линзами ESA-DI. Исходная степень миопии составила в среднем - 5,4 ±0,24 дптр, длина П30=25,78±0,2. Вторую подгруппу составили 14 пациентов (28 глаз), пользующихся очковой коррекцией. Степень миопии равнялась в среднем -4,79±0,19 дптр, дина ПЗО - 25,41±0,19. Срок наблюдения составил 1 год. Четвертая группа. Для оценки эффективности комплексного лечения миопии у детей с использованием OKJI и аппаратно-функциональных методов было обследовано 20 детей в возрасте от 8 до 16 лет (в среднем 12,39±0,57 лет) с неосложненной прогрессирующей миопией слабой и средней степени (в среднем -3,29±0,4дптр). Срок наблюдения составил 1 год.

В работе были выполнены как общепринятые офтальмологические методы, так и специальные методики, направленные на углубленное изучение эффективности ортокератологии.

К общепринятым методам обследования относились: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после коррекции, и в состоянии медикаментозной циклоплегии, пневмотонометрия, определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), биомикроскопия,

офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна (все вышеперечисленное выполнено автором самостоятельно), эхобиометрия.

Специальные клинические методы, использованные при выполнении работы, включали кератометрию, исследование рефракции глаза и роговицы на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония) и авторефкератометре Huvitz MRK-3100P; компьютерную видеокератографию с помощью топографической моделирующей системы TMS-4 (все вышеперечисленное выполнено автором самостоятельно), измерение периферической рефракции на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония) и периферической длины глаза (IOL - Master, CarlZeiss, Германия) в центре и 4-х идентичных точках: в 15°и 30°к носу и к виску от центра фовеа совместно с Милаш C.B.; исследование объективного аккомодационного ответа (ОАО) на авторефрактометре GrandSeiko WR5100K, объема абсолютной аккомодации (ОАА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА) совместно с к.м.н. Тарасовой H.A.; комплекс функционального и физиотерапевтического лечения состоящий из: низкоэнергетической транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела с помощью устройства МАКДЭЛ 09, тренировки на офтальмомиотренажере - релаксаторе «Визотроник», магнитофореза 4% раствора тауфона (последняя процедура выполнялась в кабинете физиотерапии отдела рефлексологии, гомеопатии и физических методов исследования (зав. к.м.н. Иванов А.Н.); исследование состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии (ИД) на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro (Германия) с использованием линейного датчика SP 10-16 МГц под руководством проф. Киселевой Т.Н. при участии к.м.н. Рамазановой К.А.

Статистический анализ материала выполнен автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием Microsoft Excel. В качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение

10

(М) и стандартную ошибку средней величины (т). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Частота, структура и динамика ПВХДР у пользующихся ОК-линзами детей

Исследование выполнено под руководством проф. Тарутты Е.П.

Для изучения частоты возникновения и прогрессирования ПВХРД у детей и подростков с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими линзами, были обследованы 160 детей (54 мальчика и 106 девочек) в возрасте 7-15 лет с прогрессирующей близорукостью от 1,5 до 6,5 дптр, которые были разделены на основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 130 детей, которые были обследованы до и каждые полгода после начала ношения ортокератологических линз «СоЩех ОК-Е-8уз1ет» в ночном режиме. До подбора ОК-линз миопия слабой степени отмечалась у 33 пациентов, средней - у 83, высокой - у 14. В начале наблюдения изменения на глазном дне отсутствовали у 99 пациентов, у 31 (49 глаз) имелись различные формы ПВХРД, в том числе на шести глазах у четырех больных - состояние после лазерной фотокоагуляции сетчатки. Группу сравнения составили 30 детей, сопоставимые по возрасту и степени миопии без изменений на глазном дне.

Исходное состояние глазного дна у обследованных больных представлено в таблице 1. Для анализа результатов все больные основной группы были разделены на две подгруппы: 1-е исходно неосложненной миопией, 2-е наличием ПВХРД. Каждая подгруппа в конце наблюдения разделилась еще на две подгруппы: 1а. и 2а. - без отрицательной динамики, 16. и 26. - с появлением или прогрессированием ПВХРД.

Анализ таблицы 1 показывает, что частота решетчатой дистрофии в неотобранной группе детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени составила 7,7 %, изолированных разрывов сетчатки - 2,3%.

Таблица 1.

Состояние периферических отделов глазного дна у детей с миопией в начале _наблюдения_

Состояние глазного дна Число глаз (%) Число больных (%)

Подгруппа 1 (без ПВХРД) 198 (76,1) 99 (76,1)

Подгруппа 2 СПВХРД 49(18,8) 31 (23,8)

Парные глаза без ПВХРД 13(5) -

Формы ПВХРД:

Решетчатая дистрофия 8(3,1) 6 (4,6)

Решетчатая дистрофия с разрывами 5 (1,9) 4(3,1)

Изолированные разрывы сетчатки 4(1,5) 3 (2,3)

Очаговая хориоретинальная атрофия 3(1,1) 3 (2,3)

Патологическая экваториальная гиперпигментация 3(1,1) 3 (2,3)

Белое без давления 34 (13,1) 19 (14,6)

В том числе смешанные формы* 8(3,1) 7(5,4)

Всего 260(100) 130(100)

Примечания. * - вычитается из общего числа глаз/больных с ПВХРД.

В течение всего периода наблюдения отрицательная динамика в состоянии периферических отделов глазного дна отмечена у 16 больных основной группы: у 9 в первой подгруппе и у 7 - во второй. У 9 пациентов (16 глаз) с исходно не осложнённой миопией появились различные формы ПВХРД: решетчатая дистрофия, потребовавшая профилактической лазеркоагуляции, на двух глазах у одной пациентки 12 лет, изолированный разрыв сетчатки на 1 глазу у 1 пациента 14 лет, очаговая хориоретинальная атрофия на трех глазах у двух пациентов 16 лет, дистрофия «белое без давления» на 10 глазах у 5 пациентов в возрасте от 13 до 18 лет. Таким образом, на фоне ношения ОК-линз ПВХРД развились в 9,1% случаев. Частота решетчатой дистрофии и разрывов сетчатки составила 1,0% и 1,0%, соответственно. Необходимо отметить, что исходный годичный градиент прогрессирования (ГГП) миопии у этих пациентов был выше, чем в целом по группе, а возраст в начале наблюдения -несколько ниже. Так, среднее исходное значение ГГП у 9 пациентов с развившимися в ходе наблюдения ПВХРД составило 1,02±0,10 дптр, в целом по подгруппе 1 - 0,84±0,02 дптр, в подгруппе 1а - 0,83±0,12 дтпр. В подгруппе 2

ГГП в среднем равнялся 1,13±0,04 дптр (р>0,05).

12

Во второй подгруппе основной группы в течение прослеженного периода отрицательная динамика в состоянии периферических отделов глазного дна отмечена на 12 глазах (19,3%) у семи больных (22,6%). В четырех глазах двух пациентов появились новые зоны решетчатой дистрофии. В шести глазах у четырех больных сформировались новые разрывы и истончения в зоне решетчатой дистрофии. В двух глазах юноши 18 лет возникли изолированные разрывы сетчатки.

В группе сравнения за время наблюдения (в среднем к 15 годам) ПВХРД развились у 9 пациентов (30%) на 14 глазах (23,3%): «белое без давления» - у 6 пациентов (12 глаз), очаговая ХРА - у 2 пациентов (2 глаза), решетчатая дистрофия - у 3 на 4 глазах, изолированный разрыв сетчатки - у одного больного (один глаз), смешанные формы ПВХРД отмечались у 3 пациентов на 5 глазах. Таким образом, решетчатая дистрофия и разрывы сетчатки в группе сравнения выявлены в 5 глазах (8,3%) у 4 больных (13,3%).

Из представленных в таблице 2 сведений видно, что до начала использования ОКЛ глаза с неосложненной (1-я подгруппа) и с осложненной ПВХРД миопией (2-я подгруппа) различались в размерах. Длина ПЗО в подгруппе 2 была на 0,76 мм больше, чем в подгруппе 1, а поперечный диаметр - на 0,42 мм больше. ПЗО увеличилась в среднем на 0,5 мм, что в диоптрийном выражении составляет 1,5 дптр за весь период и соответствует медленному прогрессированию близорукости: ГГП = 0,31 дптр/год. Исходная величина ГТП равнялась по всей основной группе 0,91 дптр/год, т. е. темп прогрессирования миопии на фоне ночной ортокератологии снизился в 3 раза. В то же время поперечный диаметр глаза увеличился за тот же период на 1,36 мм.

Таким образом, динамическое наблюдение за детьми с миопией, пользующимися ортокератологическими контактными линзами в ночном режиме, показало следующее. В течение 4,9 лет наблюдения возникновение ПВХРД в глазах с ранее не осложненной миопией отмечено у 9,1 % детей в 8,1% глаз.

Офтальмобиометрические параметры и годичный градиент прогрессирования при осложненной и неосложненной миопии

Параметры Число В начале наблюдения В конце наблюдения Динамика

Группы больных Больных Глаз ГГП ПЗО (мм) ПД (мм) ПЗО (мм) ПД (мм) ДПЗО (мм) АПД (мм)

5 се В целом 99 198 0,84±0,02 24,46±0,06 24,39±0,06 24,96±0,063 25,77±0,063 0,50 1,38

1а 90 182 0,83±0,12 24,44±0,06 24,39±0,06 24,94±0,063 25,76±0,063 0,50 1,37

к 3 16 9 16 1,02±0,10 24,72±0,26 24,44±0,24 25,25±0,18 25,95±0,223 0,53 1,51

В целом 31 62 1,13±0,04 25,22±0,094 24,81±0,054 25,71±0,142 26,11±0,123 0,49 1,30

2а 24 50 1,19±0,04 25,30±0,154 24,90±0,134 25,79±0,16' 26,22±0,133 0,50 1,32

5 в С в 26 7 12 0,90±0,09 24,89±0,23 24,45±0,29 25,35±0,21 25,64±0,222 0,47 1,19

Всего 130 260 0,91 ±0,02 24,64±0,05 24,49±0,05 25,14±0,063 25,85±0,053 0,50 1,36

1 - Отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,05, п - количество глаз

2 - Отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,01, п - количество глаз

3 - Отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,001, п - количество глаз

4 - Отличие от исходных данных соответствующей группы/подгруппы (Гр1-Гр2, 1А-2А) статистически достоверно, р<0,001, п - количество глаз

В группе сравнения за тот же период наблюдения к аналогичному возрасту 15 лет ПВХРД развились у 30% больных в 23,3% глаз. У детей с исходно осложненной миопией прогрессирование ПВХРД, то есть появление новых дистрофических зон и/или разрывов в старых зонах, отмечено в 22,6% случаев на 19,3% глаз; в 6 глазах (9,8%) у четырех больных (12,9%) потребовалось проведение отграничительной лазерной фотокоагуляции. Ни в одном случае не отмечено возникновения отслойки сетчатки.

Анализ биометрических параметров выявил достоверно большие размеры ПЗО и ПД в глазах с осложненной ПВХРД миопией по сравнению с неосложненной. Достоверной разницы в росте ПЗО и ПД в глазах с отрицательной динамикой состояния глазного дна и без отрицательной динамики не обнаружено.

Состояние глазного кровотока на фоне ортокератологической коррекции

Исследование выполнено под руководством проф. Тарутты Е.П., проф. Киселевой Т.Н. совместно с к.м.н. Рамазановой К.А.

Для изучения в динамике возможных изменений глазного кровотока на фоне ночного ношения ортокератологических линз было обследовано 20 детей (10 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 8 до 16 лет с прогрессирующей миопией от 1,5 до 6,0 дптр (средняя степень миопии -3,18±0,4 дптр). Обследование проводили до, через 1 месяц, 6 месяцев и через один год после начала ношения ортокератологических линз «Согиех ОК-Е-8ув1ет» в ночном режиме. Срок наблюдения составил 1 год.

Полученные результаты представлены в таблице 3 и на рисунке 1. Согласно данным таблицы, достоверные изменения кровотока в глазной артерии наблюдались лишь через 1 месяц наблюдения. Выявлено снижение средних показателей максимальной систолической скорости кровотока (УвувО с 41,17 ± 0,95 см/с до 38,59 ± 0,83 см/с (р<0,05). Через 6 месяцев эти показатели незначительно возрастали, а через год они практически соответствовали исходным данным.

Через 1 месяц имела место тенденция к снижению среднего показателя Уэув! в ЦАС, через 6 месяцев его значение приблизилось к исходному, а через один год достоверно превышало его (на 0,45 см/с, р<0,05).

В латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) наблюдалось достоверное повышение Увуэ! через один месяц (с 12,22±0,21 см/с до 13,08±0,2 см/с, р<0,05) с незначительным снижением через 6 и 12 месяцев.

Динамика показателей кровотока в сосудах миопических глаз на фоне ОК-коррекции

Кровеносные сосуды Показатели Сроки обследования

До ОКЛ Через 1 месяц Д Через 6 месяцев Д Через 1 год Д

Глазная артерия Уэуз^ см/с 41,17 ±0,95 38,59 ±0,83 -2,58 ±0,11* 39,07 ±0,57 -2,1 ±0,13 41,01 ±0,62 -0,16 ±0,09

УсИаЛ, см/с 8,45 ± 0,32 8,28 ±0,53 -0,17 ±0,05 7,75 ±0,35 -0,7 ±0,04 8,3 ±0,36 -0,15 ±0,02

Ы 0,79 ±0,01 0,77 ±0,01 -0,02 ±0,01 0,79 ±0,01 0±0,01 0,81 ±0,01 0,02 ±0,01

Центральная артерия сетчатки Увув^ см/с 11,2 ±0,19 10,66 ±0,26 -0,54 ±0,04 11,28 ±0,15 0,08 ±0,03 11,65 ±0,11 0,45 ±0,02*

УсИав!, см/с 3,28 ±0,11 3,49 ±0,13 0,21 ±0,02 3,5 ±0,07 0,22 ±0,02 3,52 ±0,08 0,24 ± 0,02

0,7 ±0,01 0,67 ±0,01 -0,03 ±0,01* 0,69 ± 0 -0,01 ±0,01 0,71 ±0,01 0,01 ±0,01

Задние короткие цилиарные артерии латеральные Увуэ!, см/с 12,22 ±0,21 13,08 ± 0,2 0,86 ±0,04* 12,82 ± 0,24 0,6 ±0,03 12,63 ± 0,23 0,41 ±0,03

УсИаБ!, см/с 4,72 ±0,13 4,82 ±0,15 0,1 ±0,02 4,79 ±0,1 0,07 ±0,02 4,69 ±0,1 -0,03 ± 0,02

ш 0,62 ±0,01 0,64 ±0,01 0,02 ±0,01 0,63 ±0,01 0,01 ±0,01 0,63 ±0,01 0,01 ±0,01

Задние короткие цилиарные артерии медиальные Увув!, см/с 11,52 ±0,16 11,17 ± 0,31 -0,35 ±0,05 11,74 ±0,3 0,22 ±0,04 11,76 ±0,23 0,24 ± 0,03

см/с 4,25 ±0,12 4,14 ±0,15 -0,11 ±0,03 4,2 ±0,11 -0,05 ±0,02 4,29 ± 0,09 0,04 ± 0,02

Ы 0,62 ±0,01 0,63 ±0,01 0,01 ±0,01 0,64 ±0,01 0,02 ±0,01 0,65 ±0,01 0,03 ± 0

* - достоверность относительно исходных параметров, р <0,05

Проведенное исследование показало, что через один месяц ог начала использования ОКЛ в ночном режиме в

сосудах глаза отмечалось незначительное снижение показателей скорости кровотока: достоверное в ГА, недостоверное, имевшее характер тенденции - в ЦАС и медиальных ЗКЦА. Только 2 показателя имели небольшое повышение: УсНаэ! в ЦАС (р>0,05) и Уэув! в латеральных ЗКЦА (р<0,05). Уже через 6 месяцев все показатели обнаруживали тенденцию возврата к исходному уровню и практически достигали его к сроку один год от начала использования ОКЛ.

45 41,17 38,59 39,07 41,01

35

14 12,22 13,08 12,82 12,63

12 11Jïfi-- ■—---

10 11,2 8,+5- —"^"-"1jtflTrr-- 10,66 11,28 11,65

6 4,72 4,82 4,79 4,69

4 4,25— 4,2

2 3,28 3,49 3,5 3,52

0

До О К/1 Через 1 месяц Через 6 месяцев Через 1 год

ГА Vsyst, см/с ГА Vdiast, см/с ЦАС Vsyst, см/с

<^—ЦАС Vdiast, см/с —Лат. ЗКЦА Vsyst, см/с -Лат. ЗКЦА Vdiast; см/с

-Мед. ЗКЦА Vsyst; см/с -Мед. ЗКЦА Vdiast, см/с

Рисунок 1. Динамика показателей кровотока в сосудах глаза с миопией на фоне OK коррекции

Динамика периферической рефракции у детей, пользующихся ОКЛ

Исследование выполнено под руководством проф. Тарутты Е.П. совместно с к.м.н. Тарасовой H.A., Милаш C.B.

Для сравнительной оценки периферической рефракции и контура сетчатки в интактных глазах с миопией и после ортокератологической коррекции было проведено исследование на 32 больных (3 группа) с миопией средней степени в возрасте 9-16 лет: 18 больных (36 глаз), пользующихся ночными ортокератологическими линзами ESA-DI (I подгруппа) и 14 пациентов (28 глаз), пользующихся очковой коррекцией (II подгруппа).

Всем пациентам проводили измерение периферической рефракции на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония) и периферической длины глаза (IOL - Master, CarlZeiss, Германия) в 4-х идентичных точках: в 15°и 30°к носу и к виску от центра фовеа.

Результаты измерения соотносили с центральными значениями и получали величину дефокуса в соответствующей точке. Более сильная рефракция и более длинная ось глаза соответствовали относительной миопии, разница обозначалась со знаком «-»; более слабая парацентральная рефракция и укорочение оси глаза соответствовали периферической гиперметропии, разница обозначалась со знаком «+». Была вычислена относительная периферическая рефракция (ОПР) и относительная периферическая длина глаза (ОПД). Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Относительная периферическая рефракция (ОПР) и относительная периферическая длина глаза (ОПД) после ОК-коррекции (I подгруппа) и в _ интактных глазах (II подгруппа) (М±т)_

Исследуемая зона Подгруппа ОПР, дптр ОПД, мм

Т15° (I) N=36 -4,89±0,47 +0,23±0,04

(II) N=28 +0,48±0,12* +0,13±0,02

Т30° (I) N=36 -2,92±0,67 +0,88±0,08

(II) N=28 +1,34±0,17* +1,0±0,04

N15° (I) N=36 -5,51±0,7 +0,09±0,08

(II) N=28 +0,59±0,12* +0,23±0,02

N30° (I) N=36 -2,4±0,82 +0,53±0,11

(II) N=28 +2,14±0,23* +0,74±0,03

Разница между подгруппами (I) и (II) достоверна *р<0,001 ,N - количество

глаз

Как показано в таблице 4, и в первой, и во второй подгруппах длина глаза во всех периферических точках была меньше, чем в центре, что соответствует формированию гиперметропического периферического дефокуса, свойственного глазам с миопией средней степени в пределах исследованной 30-ти градусной зоны. Укорочение глаза нарастало по мере удаления от центра и было максимальным в 30° височной половины сетчатки: 0,88 мм в первой и 1,0 мм во второй подгруппе.

Периферическая рефракция, измеренная с помощью авторефрактометра, в интактных глазах с миопией полностью совпадает с результатами интерферометрии и свидетельствует о формировании гиперметропического дефокуса, слабого в Т15° и N15° и более выраженного в Т30° и N30°. Таким

образом, в интактных глазах с миопией средней степени получено совпадение результатов периферической рефрактометрии и интерферометрии, что позволяет использовать оба метода для оценки контура сетчатки, то есть формы заднего полюса глаза.

Совершенно иные результаты получены в глазах, подвергшихся ортокератологическому воздействию (подгруппа I). Во всех периферических зонах выявлен значительный миопический дефокус (разница с подгруппой II высоко достоверна, Р<0,001). Величина этого дефокуса особенно велика на средней периферии (-4,89±0,47 дптр в Т15° и -5,51 ±0,7 дптр в N15°) и убывает при удалении от центра: -2,92±0,67 дптр в Т30° и -2,4±0,82 дптр в N30°. Эти изменения полностью повторяют топографию передней поверхности роговицы после ортокератологического воздействия: наибольшая кривизна и преломляющая сила выявляются именно на средней периферии, в так называемой «зоне накопления», убывая к периферии, в «зоне выравнивания».

Еще более наглядно данные изменения заметны на рисунке 2, где видно усиление преломляющей силы роговицы в парацентральной зоне, вызванное воздействием ортокератологических линз, соответствующий ему периферический миопический дефокус в этих зонах и неизмененный контур глаза, свойственный близорукости слабой и средней степени.

Таким образом,

исследование периферической рефракции после ортокератологии выявляет индуцированный

измененной топографией роговицы периферический миопический дефокус, не совпадающий с контуром сетчатки.

T30 T15

N15 N30

Рисунок 2. Периферическая рефракция (дптр)

и периферическая длина глаза (мм) на фоне ортокератологической коррекции миопии

Результаты комбинированного лечения прогрессирующей миопии у

детей

Исследование выполнено под руководством проф. Тарутты Е.П., проф. Киселевой Т.Н. совместно с к.м.н. Тарасовой H.A.

В отобранной группе из 20 детей, у которых на фоне ночной ортокератологической коррекции отмечалось прогрессирование близорукости (увеличение ПЗО на 0,44±0,08 мм за 2 года, что соответствует прогрессированию миопии на 1,32±0,05 дптр), был применен комбинированный метод лечения. На фоне продолжающегося ношения ортокератологических линз детям два раза в год проводили курсы аппаратного лечения: низкоэнергетическую транссклеральную лазерную стимуляцию цилиарного тела с помощью устройства МАКДЭЛ 09, магнитофорез 4% раствора тауфона и тренировки на офтальмомиотренажере - релаксаторе «Визотроник» в течение 10 дней.

Как показано в таблице 5, ГГП (в пересчете из увеличения ПЗО), исходно составлявший 0,66 ±0,05 дптр/год, снизился до 0,24 ±0,02 дптр/год через 6 месяцев и до 0,21 ±0,04 дптр/год через год.

Таблица 5.

Объективные и субъективные показатели аккомодации (дптр) у пациентов с миопией до и после аппаратного лечения на фоне ношения ОК-

линз (М±ш)

Показатель До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Через 12 месяцев

ПЗО 25,12±0,28 25,15±0,38 25,16±0,28 25,19±0,28

СЦР -0,74±0,17 -0,76±0,15 -0,8±0,16 -0,85±0,16

1111 до лечения, дптр/год 0,66±0,05 - 0,24±0,02* 0,21 ±0,04*

ОАО -1,85±0,06 -2,21 ±0,05* -1,99±0,06 -2,2±0,06*

ЗОА 1,72±0,14 2,18±0,1* 2,21±0,12* 2,5±0,12*

ОАА 4,78±0,19 7,61±0,15* 6,87±0,1* 7,39±0,16*

* р< 0,05 относительно показателей до лечения. Через 1 месяц после проведения курса лечения все показатели

аккомодации достоверно повысились: ОАО на 19%, а ЗОА на 27% и ОАА на 59%. Через 6 месяцев ОАО и ОАА незначительно снизились. Однако по -

20

прежнему превышали исходный уровень. Проведенный в этот период повторный курс лечения вновь оказал положительный эффект и через 1 год все показатели аккомодации были достоверно повышены. ОАО на 19%, ЗОА на 45% и ОАА на 35% по сравнению с исходными данными.

Как показано в таблице 6, до начала лечения максимальная систолическая скорость кровотока (Vsyst) в ГА составляла в среднем 38,63 ± 0,79 см/с, через 1 месяц после проведения курса лечения отмечено достоверное повышение систолической скорости кровотока в ГА до 41,29 ± 0,94 см/с (р<0,05).

В медиальных ЗКЦА после курса лечения показатели скорости кровотока V syst и V diast имели тенденцию к увеличению в среднем на 7%. Аналогичные изменения наблюдались в латеральной ЗКЦА.

Через 6 месяцев скорость кровотока снизилась во всех сосудах, но оставалась выше исходного уровня. Учитывая это, всем пациентам был проведен повторный курс лечения. Через 12 месяцев максимальная систолическая скорость кровотока (Vsyst) в ГА достоверно выше исходной на 2,04 ±0,1. В ЦАС и ЗКЦА выявлена тенденция к повышению показателей скорости кровотока после курса лечения. Индекс резистентности (RI) в ЗКЦА достоверно снизился, что свидетельствует об улучшении сосудистого тонуса в системе ЗКЦА.

Таким образом, проведенные исследования впервые показали, что тормозящий эффект ортокератологической коррекции может быть повышен с помощью аппаратного лечения, воздействующего на аккомодацию и гемодинамику миопических глаз. Это свидетельствует о существовании сложных, многофакторных процессов, регулирующих рефрактогенез, в которых принимает участие периферический и центральный дефокус, аккомодация как главный механизм точной фокусировки и гемодинамика, обеспечивающая трофические и обменные процессы в тканях глаза.

Динамика показателей кровотока в сосудах глаз у пациентов с миопией на фоне ОК-коррекции и после курса

аппаратного лечения (М±т)

Кровеносные сосуды Показатели Сроки обследования

До лечения Через 1 месяц Д Через 6 месяцев Д Через 12 месяцев Д

Глазная артерия УвуБ^ см/с 38,63 ±0,79 41,29 ±0,94 +2,66 ±0,11* 39,17 ±0,57 +0,54 ±0,08 40,67 ± 0,55 +2,04 ±0,1*

УсКав^ см/с 8,02 ±0,47 8,43 ±0,32 +0,41 ±0,05 8,28 ±0,36 +0,26 ±0,03 8,27 ±0,36 +0,25 ±0,02

Ш 0,78 ±0,01 0,77 ±0,01 -0,01 ±0,01 0,77 ±0,01 -0,01 ±0,01 0,77 ±0,01 -0,01 ±0,01

Центральная артерия сетчатки Увуз!, см/с 10,97 ±0,18 11,2 ±0,26 +0,23 ± 0,02 11,18±0,15 +0,21 ±0,02 11,18 ± 0,1 +0,23 ± 0,02

см/с 3,49 ±0,13 3,63 ±0,13 +0,14 ±0,02 3,5 ± 0,07 +0,01 ±0,01 3,52 ±0,08 +0,03 ±0,01

Ы 0,68 ±0,01 0,67 ±0,01 -0,01 ±0,01 0,67 ±0,01 -0,01 ±0,01 0,68 ±0,01 0,0 ±0,01

Задние короткие цилиарные артерии латеральные Увув^ см/с 12,38 ±0,21 13,22 ±0,2 +0,84 ± 0,04 12,86 ±0,24 +0,48 ±0,03 12,65 ± 0,23 +0,27 ±0,02

УШаз!, см/с 4,73 ±0,13 4,83 ±0,15 +0,1 ±0,02 4,78 ±0,1 +0,05 ± 0,02 4,79 ±0,1 +0,04 ± 0,02

0,66 ±0,01 0,63 ±0,01 -0,03 ±0,01* 0,64 ±0,01 -0,02 ±0,01* 0,65 ±0,01 -0,01 ±0,01*

Задние короткие цилиарные артерии медиальные Увув!, см/с 11,05 ±0,16 11,87 ±0,3 +0,82 ± 0,04 11,64 ±0,27 +0,19 ±0,04 11,72 ±0,23 +0,67±0,03*

УШаэ^ см/с 4,17 ± 0,13 4,3 ±0,09 +0,13 ±0,03 4,22 ±0,11 +0,05 ± 0,02 4,23 ±0,09 0,06 ± 0,02

М 0,66 ±0,01 0,63 ±0,01 -0,03 ±0,01* 0,64 ±0,01 -0,02 ±0,01* 0,64 ±0,01 -0,02 ±0,01*

Примечание: * - р<0,05 - достоверно относительно показателей до лечения.

выводы

1. Использование ОКЛ в ночном режиме не оказывает отрицательного влияния на состояние глазного дна у детей с миопией. В течение в среднем 4,9±0,8 лет наблюдения появление ПВХРД отмечено в 8,1% глаз у 9,1% больных, в контрольной группе - в 23,3% глаз у 30% больных, по данным литературы, у больных того же возраста - в 25,6% глаз.

2. Прогрессирование дистрофического процесса в глазах с ПВХРД на фоне ночной ортокератологии отмечено в 19,3% случаев, из них в 9,7% потребовалось проведение профилактической лазерной фотокоагуляции.

3. Динамическое наблюдение за пациентами, использующими ОКЛ, регулярные, два раза в год, осмотры периферических отделов глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза, своевременное выявление ПВХРД и проведение при показаниях профилактической лазеркоагуляции позволяет предотвратить возникновение отслойки сетчатки у детей и подростков с прогрессирующей близорукостью.

4. У детей с прогрессирующей миопией слабой, средней и высокой степени (в среднем 4,17±0,11 дптр) к возрасту в среднем 10,9±0,16 года ПВХРД обнаруживаются в 18,8% глаз у 23,8% больных, в том числе решетчатая дистрофия и разрывы сетчатки- в 6,5% глаз у 10% больных.

5. Аксиальные и горизонтальные размеры глаз с ПВХРД достоверно больше, чем при неосложненной миопии: ПЗО 25,22 ±0,09 мм и 24,46 ±0,06 мм, ПД 24,81 ±0,05 мм и 24,39 ±0,06 мм, соответственно.

6. Подтверждена неравномерная динамика биометрических параметров глаза на фоне ОКЛ: увеличение ПД в 2,7 раза превышает рост ПЗО: 1,36 и 0,5 мм, соответственно.

7. Впервые проведенное исследование глазного кровотока на фоне использования ночных ортокератологических линз не выявило его существенных изменений. В ранние сроки от начала ОК-коррекции отмечено незначительное снижение максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии и незначительное повышение - в латеральных ЗКЦА. Через год использования ОКЛ все исследованные показатели гемодинамики

возвращаются к исходному уровню, а Vsyst в ЦАС незначительно превышает последний.

8. Впервые выявлены характерные изменения периферической рефракции под действием OK-линз: в парацентральной зоне формируется максимальный миопический дефокус (-5,51±0,7 дптр в N15 и -4,89±0,47 дптр в Т15), убывающий к периферии (-2,4±0,82 дптр в N30 и -2,92±0,67 дптр в Т30). Этот дефокус полностью совпадает с изменениями топографии роговицы.

9. Измеренный с помощью оптической биометрии в идентичных точках контур сетчатки не совпадает с полученным паттерном периферической рефракции, сохраняя присущий миопическим глазам гиперметропический периферический дефокус.

10. Впервые проведена оценка комплексного лечения миопии с помощью ортокератологического воздействия в сочетании с курсами аппаратного лечения и показана его эффективность. Через один год ГТП снизился в 3,1 раза, показатели аккомодации повысились на 19,4% - 54,6%, показатели гемодинамики на 5,3% - 6,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо контролировать периферические отделы глазного дна на регулярной основе в условиях медикаментозного мидриаза у пациентов, использующих ортокератологические линзы, и, при показаниях - своевременно проводить профилактическую лазеркоагуляцию.

2. У пациентов, пользующихся OK-линзами, данные периферической рефракции не позволяют судить о контуре сетчатки.

3. Необходимо контролировать прогрессирование миопии по динамике ПЗО и в случае, если ГГП будет более 0,5 дптр/год (более 0,16 мм/год), своевременно проводить регулярные курсы аппаратного лечения, включающие низкоэнергетическую транссклеральную лазерную стимуляцию цилиарного тела с помощью устройства МАКДЭЛ 09, магнитофорез 4% раствора тауфона и тренировки на офтальмомиотренажере - релаксаторе «Визотроник».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение параметров аккомодации и показателей гемодинамики в сосудах глаза на фоне аппаратного лечения близорукости / Е. П. Тарутга, Т. Н. Киселева, Н. А. Тарасова, М. В. Епишина // Российская педиатрическая офтальмология. — 2014. — № 1. — С. 42-45.

2. Периферическая рефракция и форма заднего полюса глаза на фоне ортокератологической коррекции миопии / Е. П.Тарутта, С. В. Милаш, М. В. Епишина, А. В. Чудин // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч,-практ. конф. с междунар. участием, 30 сент.-2 окт. — Москва, 2014. — Т. 2. — С. 651-654.

3. Епишина, М. В. Влияние ночной ортокератологии на возникновение и течение ПВХРД у детей с миопией / М. В. Епишина // Российская педиатрическая офтальмология. — 2014, —№3, —С. 50.

4. Возникновение и течение периферических витреохориоретинальных дистрофий у детей с миопией на фоне ночных ортокератологических линз / Е. П.Тарутта, М. В. Епишина, С. В. Милаш, Е. В. Виадро, Г. В. Кружкова // Российский офтальмологический журнал. — 2014. — Т. 7, № 3. — С. 50-55.

5. Периферическая рефракция и контур сетчатки у детей с миопией по результатам рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии / Е. П.Тарутта, С. В. Милаш, Н. А. Тарасова, Л. И. Романова, Г. А. Маркосян, М. В. Епишина // Вестник офтальмологии. — 2014, — №6,— С. 44-49.

6. Гемодинамика в сосудах глаза на фоне ночной ортокератологии: первое сообщение / Е. П. Тарутга, М. В. Епишина, К. А. Рамазанова, Т. Н. Киселева, С. В. Милаш, Т. Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. — 2015. — № 2. — С. 60-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРСП ГА

ггп

ЗКЦА ЗОА ИД ОАА

ОАО

ОКЛ, ОК-линзы

ОВД ОПР

ПВХРД

время разрыва слезной пленки

глазная артерия

годичный градиент

прогрессирования

задние короткие цилиарные

артерии

запас относительной аккомодации импульсно-волновая допплерография объем абсолютной аккомодации объективный аккомодационный ответ

ортокератологическте линзы

относительная периферическая длина глаза

относительная периферическая

рефракция

периферические

витреохореоретинальные

дистрофии

ВД

пзо

ПЭГ

сдсч

СЦР УЗДГ ХРА ЦАС

цдк ш

У8ув1

поперечный диаметр

передне-задняя ось

патологическая экваториальная

гиперпигментация

спектр допплеровского сдвига

частот

Средняя циклоплегическая рефракция

ультразвуковая допплерография хориоретинальная атрофия

центральная артерия сетчатки

цветовое допплеровское картирование

индекс резистентности

максимальная систолическая скорость

У<Нав1 конечная диастолическая скорость

Заказ № 1635 Тираж: 100 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru