Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии рецидивирующего герпетического стоматита слизистой оболочки рта

На правах рукописи

Разживина Наталья Вячеславовна

Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии рецидивирующего герпетического стоматита слизистой оболочки рта

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор •

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Рабинович Ольга Филипповна.

Макеева Ирина Михайловна,

Иванов Владимир Сергеевич.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится 19 мая 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) Центрального научно-исследовательского института стоматологии по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан " 19 " апреля 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Л. Стрекалова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Герпетические поражения слизистой оболочки рта являются одними из наиболее тяжелых заболеваний. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают 2-е (15,8%) место после гриппа (35,8%), являясь причиной возникновения летального исхода.

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ, встречается во всех странах и разных климато-географических зонах, частота встречаемости которой варьирует в широких пределах в зависимости от популяционных групп с различным уровнем жизни (Prober Ch.B. et al., 1992; Kleinman D.V. et al., 1993).

Вирус простого герпеса, находясь в латентном состоянии, при определенных условиях вызывает обострение заболевания, проявляющееся в виде хронического рецидивирующего герпетического стоматита (РГС).

Реактивация герпетической инфекции происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, снижающих защитные функции организма, например, переохлаждение, перегревание, острые респираторные заболевания, ангины, гормональные изменения (Абазова Ф.И., 1997; Абрамова Е.И., 1997; Гранитов В.М., 2001).

Таким образом, активация хронического воспалительного процесса при РГС является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и вирусом, поэтому применение только различных противовирусных средств будет недостаточно эффективным у лиц с исходно пониженной функциональной активностью иммунной системы.

Многочисленные исследования свидетельствуют о возникновении у больных с герпетическими поражениями вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена функциональной

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

несостоятельностью клеток или снижением их количества, либо дисбалансом компонентов систем иммунореактивности (Козлов В.К., Лебедев М.Ф., Егорова В.Н., 2001).

В настоящее время пристального внимания заслуживает тот факт, что при лечении герпетических поражений возникает устойчивость к различным противовирусным препаратам. Это объясняется, с одной стороны, анатомо-физиологическими особенностями слизистой оболочки рта, а, с другой, -патогенетическими механизмами развития этого заболевания (Мурзич А.В., 1998; Гранитов В.М., 2001; Baron S., Tyring S.K. et al., 1991).

Состояние как общего, так и местного иммунитета при герпетических поражениях слизистой полости рта изучено недостаточно (Вотяков В.И., Коломиец А.Г., 1992; Долгих В.Т., 2000; Biron CA, 1994; Baker M., Noisakran S., Gerhardt B.M., 1999). Поэтому, несмотря на определенные результаты, достигнутые в решении вопросов этиологии и патогенеза герпетической инфекции в полости рта, вопрос о повышении эффективности комплексного лечения больных РГС с применением новых противовирусных препаратов в сочетании с иммуномодуляторами остается актуальным.

Целью исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных РГС слизистой оболочки рта с применением новых отечественных иммуномодуляторов. Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения РГС с учетом иммунного статуса.

2. Определить интерфероновый статус пациентов с данной патологией -а и у-интерфероны.

3. Изучить показатели местного иммунитета слюны на основании данных IgG, IgA, slgA, IgM.

4. Изучить показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и . фагоцитоза у больных РГС.

5. Разработать схемы лечения больных РГС с применением иммуномодуляторов и лейкинферона для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые у больных РГС слизистой оболочки рта проведено углубленное изучение иммунологических процессов, происходящих при данном заболевании.

Впервые выявленные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и фагоцитоза у больных РГС позволили обосновать патогенетические механизмы терапии этого заболевания.

Впервые проведена корреляция между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими изменениями у больных РГС.

Впервые проведен клинико-лабораторный анализ эффективности лечения с использованием традиционных противовирусных препаратов в сочетании с новыми отечественными иммуномодуляторами-полиоксидонием и лейкинфероном у больных РГС.

Практическая значимость

На основе выявленных механизмов патогенеза РГС осуществлен новый подход к лечению этого заболевания и разработаны схемы комплексного лечения (в зависимости от степени тяжести), направленного на коррекцию обнаруженых нарушений.

Установлено, что сочетанное применение иммунокорректоров -полиоксидония с лейкинфероном - нормализует имеющиеся при РГС нарушения иммунитета и неспецифической реактивности. В результате разработан и внедрен в практику патогенетический метод лечения РГС с применением новых отечественных иммунокорректоров.

Предложенная схема иммунологического обследования больных РГС рекомендуется для внедрения в практику стоматологических учреждений.

Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации для проведения комплексного лечения РГС. Научные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе РГС слизистой оболочки рта основными являются иммунологические изменения в 3 основных компонентах иммунной системы - фагоцитозе, Т- и В-клеточном иммунитете.

2. Патогенетически доказано использование иммунокорректора полиоксидония в лечении РГС. Эффективность лечения РГС определяется тяжестью и длительностью заболевания, наличием соматической патологии и состоянием иммунной системы.

3. Разработанные схемы лечения РГС с включением иммунокорригирующей терапии способствуют достижению более выраженного терапевтического эффекта.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС, в стоматологическом отделении поликлиники №1 Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, в лечебный процесс отделения терапевтической стоматологии поликлиники № 62 г. Москвы, а также в учебный и лечебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Российской • медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Апробация результатов исследований.

Основные положения работы доложены на VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2001), на УШ съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002), на II научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва, 2003).

Апробация диссертации проведена 23 января 2004 г. на совместном заседании сотрудников отделений: заболеваний слизистой оболочки рта,

пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, амбулаторной хирургии, а также кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в центральной печати - 2. Издано 1 пособие для врачей. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 17 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы" и 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 279 источника, из них отечественных -111, зарубежных - 168.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проведено обследование 105 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет. Основную группу составили 75 больных (мужчин - 32, женщин - 43), контрольную 30 больных (мужчин - 10, женщин - 20). По тяжести заболевания больные основной группы были распределены следующим образом: с легкой степенью тяжести - 15 больных, со средней - 35, с тяжелой - 25; больных контрольной группы с легкой степенью тяжести было 7 человек, со средней - 13, с тяжелой - 10 человек, а также по возрасту и половой принадлежности (табл. 1,2).

При обследовании пациента заполняли медицинскую карту, разработанную в отделении заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС МЗ РФ (рис.1), в которой указывали дату рождения, жалобы, диагноз, длительность заболевания, локализацию патологического процесса в полости рта, наличие соматической патологии, клинические проявления и лечение.

Таблица 1

Распределение больных РГС основной группы по степени тяжести, возрасту, половой принадлежности.

Степень тяжести Количество больных Половая принадлежность Возраст больных (в годах)

абс. число % мужчины женщины 18-24 25-34 35=50

Легкая 15 20 6 9 5 7 3

Средня» 35 46,67 16 19 12 15 8

Тяжелая 25 ' 33,33 10 15 9 12 4

Всего 75 100,0 32 (42,67%) 43 (57,33%) 26 (34,67%) 34 (45,33%) 15 (20%)

Таблица 2

Распределение больных РГС контрольной группы по степени тяжести, возрасту, поповой принадлежности.

Степень тяжести Количество больных Половая принадлежность Возраст больных (в годах)

абс. число % мужчины женщины 18-24 25-34 35=50

Легкая 7 23,34 3 4 3 4 -

Средняя 13 43,33 4 9 4 7 2

Тяжелая 10 33,33 3 7 3 5 2

Всего 30 100,0 10 (33,33%) 20 (66,67%) 10 (33,33%) 16 (53,33%) 4 (13,34%)

Всем больным проводили тщательное изучение жалоб и данных анамнеза. При этом особое внимание обращали на характер течения заболевания, возможные причины возникновения РГС и его обострений, ранее проводимое лечение и его эффективность, режим питания, труда, на наличие соматической патологии и стрессовых ситуаций. Учитывался аллергологический статус. При необходимости пациентов направляли на консультацию к врачам соответствующих специальностей. При тяжелом течении РГС больных госпитализировали в стационар ЦНИИ стоматологии.

Объективное исследование пациента включало тщательный осмотр, проводимый с помощью набора стоматологических инструментов. Клинически оценивали состояние кожных. покровов приротовой области, красной каймы губ, углов рта и слизистой оболочки рта, передних нёбных дужек, миндалин, задней стенки глотки и языка. Отмечали их цвет, влажность, консистенцию, наличие высыпаний.

Особое внимание уделяли санации полости рта: наличие разрушенных зубов, острых краев зубов, амальгамовых пломб; наличие протезов, изготовленных из разнородных металлов, ортодонтических аппаратов, состояние тканей пародонта.

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови.

У больных также проводили углубленный анализ показателей состояния разных звеньев иммунитета и неспецифической реактивности.

Наблюдение и контроль за состоянием больных РГС, проходивших лечение в отделении, проводили каждый день в течение 10-14 дней, периодический осмотр с интервалом в 1,5, 3, 6 мес и 1 год.

Как и все инфекционные заболевания, герпетическая инфекция имеет несколько периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления (Виноградова Т.Ф., 1984).

РГС имеет 3 степени тяжести. Каждая степень тяжести РГС имела четкие клинические характеристики.

При легкой степени тяжести общее состояние больных, характеризовалось отсутствием признаков интоксикации. Герпетические высыпания с серозным содержимым локализовались на слизистой оболочке десневого края, губ; на кончике языка имелись мелкоточечные эрозии полигональной формы, покрытые фибринозным налетом, незначительно болезненные при пальпации.

При средней степени тяжести больные отмечали недомогание, слабость, головные боли, незначительное повышение температуры тела (до 37,5'С). Клиническая картина на слизистой оболочке рта характеризовалась разлитой гиперемией, на фоне которой имелись полигональной формы эрозии (10-15 элементов), иногда сливающиеся между собой и образующие значительные эрозивные участки, болезненные при пальпации. Чаще патологические элементы локализовались на боковых поверхностях языка, дне полости рта, слизистой оболочке твердого нёба.

При тяжелой степени тяжести наблюдались выраженные симптомы интоксикации (повышение температуры тела до 39*С; головная, мышечные и суставные боли, регионарный лимфаденит, отсутствие аппетита, невозможность приема пищи, боли при открывании рта). Клиническая картина характеризовалась выраженной гиперемией слизистой оболочки рта. На слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, щёк, губ, дорзальной и внутренней поверхностях языка, дне полости рта, в преддверии полости рта, а также на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёбных дужек и ретромолярной области на резко гиперемированном фоне имелись множественные болезненные эрозии полигональной формы, сливающиеся и образующие обширные эрозивные поверхности, что затрудняло открывание рта и прием любой (даже жидкой) пищи.

С целью изучения состояния различных факторов иммунитета проводили забор периферической крови из декубитальной вены больных в динамике: до лечения и на 5-7-й день после лечения.

Проведена оценка гуморального иммунитета больных РГС. Титр иммуноглобулинов IgM и IgG в сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью диагностической иммуноферментной системы «ВектоВПГ-стрип».

Содержания иммуноглобулинов IgM, IgG и IgA в сыворотке крови и IgM, IgG, IgA и slgA в слюне определяли, применяя классический метод радиальной иммунодиффузии по Manchini. Определение IgE в сыворотке крови проводили с помощью двухцентрового иммуноферментного анализа с моноклональными антителами против различных эпитопов молекулы IgE.

Для измерения уровня а- и у- интерферонов использовали твердофазный иммуноферментный метод.

Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+) и В-лимфоциты (CD 19+) идентифицировали с помощью МАТ, меченных флюорисцеин -5 изотиоционатом (ФИТЦ). Результаты регистрировали на проточном цитометре FACSCalibur (Becton Dickinson) no программе «Simulset» в специально составленной панели.

Оценку фагоцитарной активности лимфоцитов и макрофагов осуществляли методом проточной лазерной цитометрии с применением Staphylococcus aureus, меченного ФИТЦ.

Обработку результатов проводили на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев, используя пакет компьютерных программ. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (т) и вероятность ошибки (р).

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке иммунного статуса и неспецифической реактивности у больных РГС слизистой оболочки рта были обнаружены важные данные, представляющие интерес.

При исследовании фагоцитоза (рис. 2) было установлено, что поглощение Staphylococcus aureus нейтрофилами периферической крови у больных РГС практически не нарушено: оно примерно одинаково при всех степенях тяжести РГС.

При изучении функциональной активности фагоцитов отмечена тенденция к усилению образования активных форм кислорода. Особенно это выражено при РГС средней и тяжелой степеней, что коррелирует с тяжестью патологического процесса на слизистой оболочке рта. Усиление образования активных форм кислорода фагоцитами всегда является отражением остроты воспалительного процесса, что характерно для РГС средней и тяжелой степени.

У больных РГС, имеющих различные степени тяжести при изучении гуморального иммунитета обнаружено повышение уровня основных классов иммуноглобулинов - (рис. 3), что отражает поликлональную

активацию В-системы иммунитета и является результатом развития острого или хронического процесса, обусловленного наличием вирусной инфекции. Снижение у больных РГС уровня свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты макроорганизма. При РГС средней и тяжелой степени тяжести наблюдается отчетливая тенденция к повышению уровня что указывает на аллергизацию макроорганизма вирусом.

1дв 1д А 1дМ 1дЕ Б норма □ до лечения □после лечения.

Рис. 3. Изменение уровня иммуноглобулинов у больных РГС.

У пациентов РГС при определении уровня иммуноглобулинов в слюне (рис. 4) установлено, что уровень 1§А и секреторного ^1§А) был незначительно снижен, что указывает на ослабление местного иммунитета. Повышение секреторных и следует рассматривать при РГС как

следствие развития острого воспалительного процесса.

□норма □далече»«) I

Рис 4. Изменение уровня иммуноглобулинов в слюне у больных РГС.

При определении уровня а- и у- интерферонов с помощью иммуноферментного анализа (рис. 5) установлено, что уровни а- И у-интерферонов в супернатантах мононуклеаров периферической крови понижаются в зависимости от степени тяжести, что позволяет говорить не только о выраженности воспалительного процесса, но и о нарушении противовирусной защиты организма.

Результаты изучения клеточного иммунитета показали, что при РГС всех степеней тяжести наблюдалась отчетливая тенденция к повышению уровня - клеток, являющихся цитотоксическими лимфоцитами и

выполняющих важную роль по элиминации го организма чужеродных клеток (рис. 6). Уровень часто коррелировал с клиническими проявлениями

герпетической инфекции.

Максимальное содержание цитотоксических лимфоцитов обнаружено при РГС тяжелой степени, которая характеризуется резко выраженной воспалительной реакции;

Обобщая результаты проведенных исследований, можно констатировать, что при РГС наблюдаются изменения фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, обусловленные инфекционным процессом, в этиологии и патогенезе которого важная роль принадлежит ВПГ.

60

20 -10 -

0 Н—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—1—I

1 3 5 7 9 11 13 15

-норма-до лечения-после лечения

Рис. 6. Уровень Ш+ лимфоцитов у больных РГС.

При лечении больных основной и контрольной групп учитывались основные патогенетические механизмы развития РГС, особенности клинической картины РГС различной степени тяжести, сопутствующие и перенесенные заболевания. При всех степенях тяжести РГС лечение включало: санация полости рта, заключающуюся в устранении очагов одонтогенной инфекции; рациональное протезирование; замена амальгамовых пломб на пломбы из современных светоотверждаемых

материалов; пришлифовывание острых краев зубов и т.д. Эти мероприятия проводились в период ремиссии заболевания. Больным настоятельно рекомендовалось исключить из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку рта (в частности острое, кислое, алкоголь).

При комплексном лечении 30 больных РГС, составляющих контрольную группу, назначали противовирусный препарат - ацикловир, представляющий собой аналог пуринового нуклеозида дезоксигуанидина компонента ДНК (2-амино-1,9-дигидро-9-(2-гидрокси) этоксиметил-6Н-пурин-6-он).

Результаты проведенных нами иммунологических исследований позволили включить в комплекс лечебных мероприятий (у больных основной группы) лейкинферон в сочетании с новым отечественным иммуномодулятором - полиоксидонием.

Лейкинферон представляет собой препарат человеческого интерферона и других цитокинов, синтезированных лейкоцитами из крови клинически здоровых доноров, проверенных на отсутствие инфекций (ВИЧ, гепатит, сифилис). Препарат является аморфным порошком белого цвета. Ампула содержит 10000 ME противовирусной активности человеческого интерферона, фактор ингибиции макрофагов и другие цитокины.

Полиоксидоний - это физиологически активное соединение с молекулярной массой 100 kD, обладающее выраженной иммуномодулирующей активностью. По своей химической структуре препарат является сополимером ^окиси 1,4-этиленпиперазина и (^ карбоксиэтил) или 1,4-этиленпиперазиний бромида с молекулярной массой 80 Ш (Петров Р.В. и соавт., 1999; Полосин А.В., 2000).

Полиоксидоний хорошо взаимодействует с антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными препаратами, а также с интерферонами и индукторами интерферонов, усиливая действие на организм данных препаратов.

Иммуностимулирующий эффект, полиоксидония выражается в стимуляции образования о- и у-интерферонов, что свидетельствует об усилении антиинфекционной резистентности макроорганизма.

Оценку эффективности лечения проводили на основании изучения изменений клинической симптоматики, длительности ремиссий, частоты рецидивов и данных лабораторных исследований.

При оценке клинической картины у больных контрольной - группы выявлено:

• При легкой степени тяжести РГС у пациентов на 4-5-й день боли уменьшались, наблюдалось свободное открывание рта. На 6-7-й день гиперемия полностью исчезала, эрозии находились в стадии эпителизации. На 9-й день слизистая оболочка рта обычного цвета, без патологических элементов.

• При средней степени тяжести РГС больные на 6-7-й день отмечали снижение болевого синдрома, незначительные боли оставались при приеме пищи, температура тела нормализовалась. На 8-й день общее состояние пациентов нормализовалось, начиналась эпителизация эрозий, слизистая оболочка рта оставалась незначительно гиперемированной, новых эрозий не появлялось. На 12-13-й день больные чувствовали себя хорошо, эрозии в полости рта эпителизировались, пациенты могли свободно принимать пищу.

• При тяжелой степени тяжести РГС на 4-5-й день улучшалось общее состояние больных, снижались симптомы интоксикации (температура тела повышалась до 37,50С, незначительно уменьшились головные, суставные и мышечные боли), при открывании рта еще отмечалась болезненность. На 7-8-й день температура тела повышалась только к вечеру до 37,2-37,5"С, эрозии очищались от налета, гиперемия слизистой оболочки рта уменьшилась в размере, у больных открывание рта было незначительно затруднено. На 10-12-й день- температура тела

нормализовалась, сохранялись боли при приеме пищи; наблюдалось начало эпителизации эрозий. К 14-16-й дню общее состояние полностью нормализовалось, температура была в пределах нормы, полной эпителизации эрозий не отмечалось, в стадии активной эпителизации имелись 1-2 эрозии на незначительно гиперемированном фоне, четко отграниченные от здоровой ткани.

Длительность стадии ремиссии при применении традиционного метода лечения составляла при легкой степени тяжести 6,5-7 мес, при средней степени- 6-6,5 мес, при тяжелой степени - 5-5,5 мес, что соответственно уменьшало количество рецидивов в год (табл. 3).

Таблица3

Результаты исследований при применении традиционных методов лечения больных рецидивирующим герпетическим стоматитом.

Клиническая характеристика Степень тяжести РГС

легкая средняя - тяжелая

Сроки ремиссии (месяцы) 6,5-7 6-6,5 5-5,5

Эпитепизация эрозий (дни) 8-9 12-13 16 и более

Уменьшение или полное исчезновение болей во рту и дискомфорт (дни) 3-4 6-7 10-12

Нормализация общего состояния больных (дни) — 9-10 14-16

При лечении пациентов основной группы применяли: лейкинферон в сочетании с полиоксидонием. При лечении легкой и средней степени РГС лейкинферон назначали внутримышечно 1 раз в день, через день и при тяжелой степени - внутримышечно раз в день, каждый день, а также одновременно назначали лейкинферон в виде ингаляций. При легкой и средней степени тяжести РГС полиоксидоний назначали внутримышечно через день, при тяжелой степени тяжести внутривенно (3-5 инъекций), затем внутримышечно 2 раза в неделю.

Результаты проведенного лечения показали: При легкой степени тяжести РГС больные субъективно отмечали уменьшение болей на 2-3-й день. Объективно: на 4-5-й день уменьшалась площадь поражения, а именно: гиперемия полностью исчезала, эрозии существенно уменьшались в размерах и находились в стадии эпителизации. На 7-8-й день слизистая оболочка рта обычного цвета, без патологических элементов.

> При средней степени тяжести РГС на 3-4-й день больные субъективно отмечали уменьшение болевого синдрома (незначительные боли оставались при приеме пищи), температура тела нормализовалась, больные становились более активными. На 5-7-й день общее состояние пациентов нормализовалось, наблюдалось снижение симптомов интоксикации (исчезли слабость и недомогание, уменьшились головные боли). Объективно отмечалось уменьшение площади поражения. На 10-й день больные чувствовали себя хорошо, полностью исчезли отечность и гиперемия слизистой оболочки рта, эрозии в полости рта эпителизировались, пациенты могли принимать любую пищу. При тяжелой степени тяжести РГС больные находились на стационарном лечении в стационаре ЦНИИС. На 2-3-й день больные субъективно отмечали улучшение общего состояния, а именно: уменьшались симптомы интоксикации (температура тела повышалась только к вечеру до 38°С, значительно уменьшились головные, суставные и мышечные боли), при открывании рта отмечалась незначительная болезненность. Объективно: на 4-5-й день эрозии очищались от налета, отечность и гиперемия слизистой оболочки рта уменьшились, у больных наблюдалось свободное открывание рта. На 8-10-й день общее состояние полностью нормализовалось, температура в пределах нормы, эрозии значительно уменьшились в размерах, от периферии к центру эрозий наблюдался процесс неоваскуляризации. К 14-му дню происходила полная

эпителизация эрозий, больные выписывались в удовлетворительном состоянии.

У 20 больных с тяжелой степенью тяжести наблюдалось отсутствие герпетических элементов в течение 9-10 мес, что считалось хорошим результатом лечения РГС (табл. 4).

Таким образом, применение лейкинферона с полиоксидонием в комплексном лечении РГС приводило к стойкому клиническому эффекту у больных при всех степенях тяжести заболевания.

При исследовании иммунологического статуса также отмечали положительные изменения во всех звеньях иммунитета.

Таблица 4

Результаты лечения больных рецидивирующим герпетическим стоматитом с применением лейкинферона в сочетании с полиоксидонием.

Клиническая характеристика Степень тяжести РГС

легкая средняя тяжелая

Сроки ремиссии (месяцы) 11-12 10-11 9-10

Эпителизация эрозий (дни) 5-6 к 9-10 13-14

Уменьшение или полное исчезновение болей во рту и дискомфорт (дни) 2-3 2-3 3-4

Нормализация общего состояния больных (дни) — 5-7 8-10

Фагоцитоз. Под влиянием лейкинферона в сочетании с полиоксидонием происходило существенное нарастание способности нейтрофилов поглощать Staphylococcus aureus. Также наблюдалось значительное снижение спонтанного образования активных форм кислорода (при р<0,05), что следует рассматривать как результат снижения остроты воспалительного процесса (табл. 5,6).

Таблица 5

Показатели фагоцитоза у больных с РГС до и после лечения.

Показатель фагоцитарного индекса До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

Нейтрофилы (%) 84,2±0,б 88,6±0,4 8б,1±0,б

Макрофаги (%) 75,71 ±0,9 78,06±0,7 76,5±0,8

Таблица 6

Образование активных форм кислорода лейкоцитами больных РГС до и после лечения.

Показатели До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

Спонтанная хемилюминесценция, mV/min 63,9±1,6 43,1±1,5 55,3±1,2

Индуцированная хемилюминесценция, mV/min 291,78*1,1 247,13±1,7 288,8б±1,2

Гуморальный иммунитет. Отмечается, нормализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в уменьшении в сыворотке крови уровня IgG, 1{|М, 1цЕ и повышении уровня 1{;А (при р<0,05) (табл. 7).

Наблюдалось также повышение уровня и снижение уровня

секреторных и в слюне, что позволяет говорить о стихании

воспалительного процесса в результате антиоксидантной и противовоспалительной активности полиоксидония (табл. 8).

Таблица 7

Показатели гуморального иммунитета у больных РГС до и после лечения.

Классы иммуноглобулинов До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

мг% 132±3,6 99,5±4,2 127,3±5,9

1§С, мг% 1225,9±24,3 853±2,4 1126,7±2,1

1)>А, мг% 228,58±1,4 290,92±1,2 257,3±5,9

^Е, МЕ 143,33±2,5 95,33±1,3 123,5±4,7

Таблица 8

Показатели уровня иммуноглобулинов в слюне у больных с РГС до и после лечения.

Классы иммуноглобулинов До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

^М, мг% 8,74±0,7 3,45±0,5 6,23±0,4

мг% 13,52±1,2 9,33±0,б 11,13±0,5

мг% 7,2±0,5 15,74±0,3 7,8±0,4

мг% 8,9±0,2 21,94±0,2 11,49±0,1

Клеточный иммунитет. Под действием препаратов происходила нормализация функциональной активности лимфоцитов, проявляющееся снижением пролиферации индуцированной ФГА, наблюдалось значительное повышение уровня у-интерферона (табл. 9) и уменьшение количества

цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) (табл. 10), что свидетельствует о купировании воспалительного процесса.

Таблица 9

Показатели уровня а- и у-интерферонов у больных РГС до и после лечения.

Ннтерфероны До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

а-ИФН спонтанная ИФА 6,2±0,5 3,63±0,4 3,34±0,4

индуцированная ИФА 363,41±3,2 527,61±1,7 388,4±1,6

7-ИФН спонтанная ИФА 15,12±0,2 7,61±0,1 12,45±0,2

индуцированная ИФА 333,62±5,1 516, 88±3,1 468,39±2,5

Разница статистически достоверна (р<0,04)

Таблица 10

Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных РГС до и после лечения.

Субпопуляции лимфоцитов До лечения (основная и контрольная группы) После лечения

основная группа контрольная группа

СБЗ+ 68,31±0,6 69,19±0,9 68,75±7,5

СР 4+ 38,27±1,6 45,5±1,2 40,2±0,8

ст+ 34,56±1,5 21,5±1,4 29,1±1,5

С04+/СБ8+ 1,1±0,2 2,12±0,9 1,38±0,5

СИ19+ 9,44±0,5 10,87±0,5 9,6±0,4

НЬА-Ш»+ 14±0,5 16,73±0,7 14,5±0,5

С016+ 13,13±0,6 12,47±0,5 12,8±0,5

Разница статистически достоверна (р<0,05)

Таким образом, проведенное клинико-лабораторное исследование

показало, что в комплексное лечение РГС необходимо включать препараты

иммуномодулирующего действия.

Выводы

1. Клиническая картина РГС слизистой оболочки рта отличается специфическими характеристиками в зависимости от степеней тяжести заболевания (легкой, средней и тяжелой). Тяжесть течения заболевания коррелирует с иммунологическим статусом больных.

2. У больных, страдающих РГС, обнаруживается повышенный титр вируснейтрализующих антител - иммуноглобулина класса в сыворотке крови, а также отмечается поликлональная активация В-клеток. Происходит снижение уровня интерферона.

3. Изучение показателей местного иммунитета слюны выявило повышение уровня ^М и ^в, а уровень IgA и секреторного IgA был незначительно снижен. Наблюдается нарушение Т-клеточного иммунитета -уменьшается количество СБ4+ - клеток и увеличивается количество СБ8+ клеток. Отмечается тенденция к повышенному образованию активных форм кислорода в нейтрофилах.

4. При лечении больных РГС с использованием лейкинферона в сочетании с полиоксидонием происходит нормализация В-клеточного звена иммунитета, что выражается в нормализации уровня ^М, ^в, IgA и ^Е в сыворотке крови и ^М, ^в, IgA и s1gA в слюне; увеличение уровня а- и 7-интерферона в сыворотке крови. Нормализация Т-клеточного звена иммунитета проявляется в стимуляции продукции СБ4+ - клеток и снижении количества СБ8+ - клеток.

5. Доказана высокая эффективность лечения больных РГС слизистой оболочки рта с использованием полиоксидония в сочетании с

лейкинфероном, что характеризуется увеличением сроков ремиссии и снижением частоты возникновения рецидивов. 6. На основании полученных клинико-лабораторных данных, сочетанное применение лейкинферона и полиоксидония в комплексной терапии больных РГС является патогенетически обоснованным.

Практические рекомендации

1. Для объективного анализа состояния иммунной системы у больных РГС слизистой оболочки рта рекомендуется использование иммунологических методов для оценки фагоцитарного процесса, Т- и В-клеточного иммунитета.

2. Контроль эффективности лечения больных РГС необходимо проводить с помощью иммунологических и клинических тестов.

3. Рекомендуется использовать следующие схемы лечения РГС с применением лейкинферона в сочетании с полиоксидонием в зависимости от степени тяжести заболевания:

Легкая степень тяжести: санация полости рта; витаминотерапия; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день - 7 инъекций, полиоксидоний - сублингвально по 0,012 г 2 раза в день за 30 мин до еды, в течение 10 дней. Местно: противовоспалительная и противовирусная терапия, лазеротерапия.

Средняя степень тяжести: санация полости рта; витаминотерапия; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 14 инъекций, полиоксидоний - по 0,006 г внутримышечно - 5 инъекций каждый день, последующие 5 инъекций через день. Местная противовоспалительная, противовирусная и кератопластическая терапия, лазеротерапия.

Тяжелая степень тяжести: обязательная санация полости рта; основным лечением при данном течении РГС является дезинтоксикационная терапия: полиоксидоний по 0,006 г в 200,0 мл физиологического раствора

внутрикапельно - 3 инъекций каждый день, следующие 5 инъекций по 0,006 г в 2,0 мл физиологического раствора внутримышечно 1 раз в день; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 7 инъекций, следующие 7 инъекций через день, одновременно назначали лейкинферон ингаляционно № 10. Витаминотерапия, местная противовоспалительная терапия, кератопластическая терапия, лазеротерапия.

4. С целью профилактики рецидивов у больных РГС в период ремиссии рекомендуется назначать лейкинферон по, 2,0 мл внутримышечно - 5 инъекций через день, полиоксидоний - по 0,012 г сублингвально 1 раз в день, в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применения «Ликопида» при лечении заболеваний слизистой оболочки рта // Terra Medica.- 2002. - Спец. выпуск. - С. 6-7 (В соавт. с Б.В.Пинегиным, О.Ф.Рабинович, И.М.Рабиновичем).

2. Современные возможности иммунокорригирующей терапии заболеваний слизистой оболочки рта // Клин. стоматология. - 2002. -№3, - С.68-69 (В соавт. с Б.В.Пинегиным, О.Ф.Рабинович, И.М Рабиновичем).

3. Применение лейкинферона при лечении рецидивирующего герпетического стоматита // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М. 2002. - С. 268-269 (В соавт. с Б.В.Пинегиным, О.Ф.Рабинович).

4. Опыт применения «Ликопида» при лечении заболеваний слизистой оболочки рта // Материалы конференции посвященной памяти профессора В.В. Паникаровского.- М., 2002.- С. 71-74. (В соавт. с О.Ф.Рабинович, Б.В.Пинегиным, И.М.Рабиновичем).

5. Применение иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении рецидивирующего герпетического стоматита // Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 4-й Международной конференции молодых ученых и студентов. - Самара, 2003. - С. 86-90 (В соавт. с О.Ф.Рабинович).

6. Сочетанное применение Лейкинферона с Полиоксидонием при лечении рецидивирующего герпетического стоматита // Клин, стоматология, -2003. - № 4. - С. 54-58 (В соавт. с О.Ф.Рабинович, И.М.Рабиновичем).

7. Коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта.: Пособие для врачей.-М., 2004.-16 с. (В соавт. с О.Ф.Рабинович, И.М.Рабиновичем, Г.В.Банченко, Е.В.Ивановой, О.И.Фурман, В.И.Вайнером, Е.Л.Эпельдимовой).

8. Патент РФ на изобретение № 2220730 от 10.01.2004 г. «Способ лечения рецидивирующего герпетического стоматита» (В соавт. с О.Ф.Рабинович, А.В.Некрасовым, Б.В.Пинегиным, И.М.Рабиновичем, Н.Г.Пучковой).

Подписано в печать 24.03.04 г. Формат 60x90,1/16. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО "Брис-полиграф" 119021, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, стр. 3 www.bris-po1igraf.com

*-813в

Актуальность проблемы. Герпетические поражения слизистой оболочки рта являются одними из наиболее тяжелых заболеваний. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают 2-е (15,8%) место после гриппа (35,8%), являясь причиной возникновения летального исхода.

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ, встречается во всех странах и разных климатогеографических зонах, частота встречаемости которой варьирует в широких пределах в зависимости от популяционных групп с различным уровнем жизни (Prober Ch.B. et al., 1992; Kleinman D.V. et al., 1993).

ВПГ, находясь в латентном состоянии, при определенных условиях вызывает обострение заболевания, проявляющееся как хронический рецидивирующий герпетический стоматит (РГС).

Рецидив заболевания может возникнуть в результате влияния различных факторов, снижающих защитные силы организма (Баринский И.Ф., 1994; Гранитов В.М., 2001).

Реактивация герпетической инфекции происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, снижающих защитные функции организма, например, переохлаждение, перегревание, острые респираторные заболевания, ангины, гормональные изменения (Абазова Ф.И., 1997; Абрамова Е.И., 1997; Гранитов В.М., 2001).

К провоцирующим факторам в развитии РГС относится изменение количественного состава микрофлоры полости рта, хронические заболевания верхних дыхательных путей, травматическое удаление нижних третьих моляров, нервно-психическое напряжение и эмоциональный стресс, лучевая терапия и табакокурение (Виноградова Т.Ф., 1984; Вишняк Г.Н. с соавт., 1993; Fotos P.S. et al., 1992; Muzuka B.C., Glick M.A., 1995).

Таким образом, активация хронического воспалительного процесса при РГС является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и вирусом, поэтому применение только различных противовирусных средств будет недостаточно эффективным у лиц с исходно пониженной функциональной активностью иммунной системы.

Многочисленные исследования свидетельствуют о возникновении у больных с герпетическими поражениями вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельности клеток, либо дисбалансом компонентов систем иммунореактивности (Козлов В.К., Лебедев М.Ф., Егорова В.Н., 2001).

В настоящее время пристального внимания заслуживает тот факт, что при лечении герпетических поражений возникает устойчивость к различным противовирусным препаратам. Это объясняется, с одной стороны, анатомо-физиологическими особенностями слизистой оболочки рта, а, с другой, - патогенетическими механизмами развития этого заболевания (Мурзич A.B., 1998; Гранитов В.М., 2001; Baron S., Tyring S.K. et al., 1991).

Состояние как общего, так и местного иммунитета при герпетических поражениях слизистой полости рта изучено недостаточно (Вотяков В.И., Коломиец А.Г., 1992; Долгих В.Т., 2000; Biron С.А., 1994; Baker M., Noisakran S., Gerhardt В.M., 1999). Поэтому, несмотря на определенные результаты, достигнутые в решении вопросов этиологии и патогенеза герпетической инфекции в полости рта, вопрос о повышении эффективности комплексного лечения больных с РГС с применением новых противовирусных препаратов в сочетании с иммуномодуляторами, остается актуальным в решении вышеуказанных проблем.

Целью исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных РГС слизистой оболочки рта с применением новых отечественных иммуномодуляторов. Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения РГС с учетом иммунного статуса.

2. Определить интерфероновый статус пациентов с данной патологией -а и 7-интерфероны.

3. Изучить показатели местного иммунитета слюны на основании данных 1ёО, 1ёА, з1ёА, 1ёМ.

4. Изучить показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и фагоцитоза у данной категории больных.

5. Разработать схемы лечения больных РГС с применением иммуномодуляторов и лейкинферона для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые у больных РГС слизистой оболочки рта проведено углубленное изучение иммунологических процессов, происходящих при данном заболевании.

Впервые выявленные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и фагоцитоза у больных РГС позволили обосновать патогенетические механизмы терапии этого заболевания.

Впервые проведена корреляция между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими изменениями у больных РГС.

Впервые у больных РГС проведен клинико-лабораторный анализ эффективности лечения с использованием традиционных противовирусных препаратов в сочетании с новыми отечественными иммуномодуляторами - полиоксидонием и лейкинфероном.

Практическая значимость

На основе выявленных механизмов патогенеза РГС осуществлен новый подход к лечению этого заболевания и разработаны схемы комплексного лечения (в зависимости от степени тяжести), направленного на коррекцию обнаруженых нарушений.

Установлено, что сочетанное применение иммунокорректоров -полиоксидония с лейкинфероном - нормализует имеющиеся при РГС нарушения иммунитета и неспецифической реактивности. В результате разработан и внедрен в практику патогенетический метод лечения РГС с применением новых отечественных иммунокорректоров.

Предложенная схема иммунологического обследования больных РГС рекомендуется для внедрения в практику стоматологических учреждений. Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации для проведения комплексного лечения РГС. Научные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе РГС слизистой оболочки рта основными являются иммунологические изменения в 3 основных компонентах иммунной системы - фагоцитозе, Т- и В-клеточном иммунитете.

2. Патогенетически доказано использование иммунокорректора полиоксидония в лечении РГС. Эффективность лечения РГС определяется тяжестью и длительностью заболевания, наличием соматической патологии и состоянием иммунной системы.

3. Разработанные схемы лечения РГС с включением иммунокорригирующей терапии способствуют достижению более выраженного терапевтического эффекта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС, в стоматологическом отделении поликлиники №1 Медицинского Центра

Управления делами Президента РФ, в лечебный процесс отделения терапевтической стоматологии поликлиники № 62 г. Москвы, а также в учебный и лечебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Апробация результатов исследований.

Основные положения работы доложены на VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2001), на VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002), на II научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2003).

Апробация диссертации проведена 23 января 2004 г. на совместном заседании сотрудников отделений: заболеваний слизистой оболочки рта, пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, амбулаторной хирургии, кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в центральной печати - 2, 1 - пособие для врачей, 1 патент на изобретение № 2220730 от 13.03.2002 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 17 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы" и 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 279 источника, из них отечественных -111, зарубежных - 168.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина РГС слизистой оболочки рта отличается специфическими характеристиками в зависимости от степеней тяжести заболевания (легкой, средней и тяжелой). Тяжесть течения заболевания коррелирует с иммунологическим статусом больных.

2. У больных, страдаюших РГС, обнаруживается повышенный титр вируснейтрализующих антител - иммуноглобулина класса IgG в сыворотке крови, а также отмечается поликлональная активация В-клеток. Происходит снижение уровня а- и у-интерферона.

3. Изучение показателей местного иммунитета слюны выявило повышение уровня IgM и IgG, а уровень IgA и секреторного IgA был незначительно снижен. Наблюдается нарушение Т-клеточного иммунитета - уменьшается количество CD4+ - клеток и увеличивается количество CD8+ клеток. Отмечается тенденция к повышенному образованию активных форм кислорода в нейтрофилах.

4. При лечении больных РГС с использованием лейкинферона в сочетании с полиоксидонием происходит нормализация B-клеточного звена иммунитета, что выражается в нормализации уровня IgM, IgG, IgA и IgE в сыворотке крови и IgM, IgG, IgA и slgA в слюне; увеличение уровня а- и у-интерферона в сыворотке крови. Нормализация Т-клеточного звена иммунитета проявляется в стимуляции продукции CD4+ - клеток и снижении количества CD8+ - клеток.

5. Доказана высокая эффективность лечения больных РГС слизистой оболочки рта с использованием полиоксидония в сочетании с лейкинфероном, что характеризуется увеличением сроков ремиссии и снижением частоты возникновения рецидивов.

6. На основании полученных клинико-лабораторных данных, сочетанное применение лейкинферона и полиоксидония в комплексной терапии больных РГС является патогенетически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного анализа состояния иммунной системы у больных рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой оболочки рта рекомендуется использование иммунологических методов для оценки фагоцитарного процесса, Т- и B-клеточного иммунитета.

2. Контроль эффективности лечения больных рецидивирующим герпетическим стоматитом необходимо осуществлять с помощью иммунологических и клинических тестов.

3. Рекомендуется использовать следующие схемы лечения рецидивирующего герпетического стоматита с применением лейкинферона в сочетании с полиоксидонием в зависимости от степени тяжести заболевания:

Легкая степень тяжести: санация полости рта; витаминотерапия; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день - 7 инъекций, полиоксидоний - сублингвально по 0,012 г 2 раза в день за 30 мин до еды - 10 дней. Местно: противовоспалительная и противовирусная терапия, лазеротерапия.

Средняя степень тяжести: санация полости рта; витаминотерапия; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день — 14 инъекций, полиоксидоний - по 0,006 г внутримышечно - 5 инъекций каждый день, последующие 5 инъекций через день. Местная противовоспалительная, противовирусная и кератопластическая терапия, лазеротерапия.

Тяжелая степень тяжести: обязательная санация полости рта; основным лечением при данном течении РГС является дезинтоксикационная терапия: полиоксидоний по 0,006 г в 200,0 мл физиологического раствора внутрикапельно - 3 инъекций каждый день, следующие 5 инъекций по 0,006 г в 2,0 мл физиологического раствора внутримышечно 1 раз в день; лейкинферон назначают по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 7 инъекций, следующие 7 инъекций через день, одновременно назначали лейкинферон ингаляционно № 10. Витаминотерапия, местная противовоспалительная терапия, кератопластическая терапия, лазеротерапия.

4. С целью профилактики рецидивов у больных рецидивирующим герпетическим стоматитом в период ремиссии рекомендуется применение лейкинферона по 2,0 мл внутримышечно - 5 инъекций через день, полиоксидоний - по 0,012 г сублингвально 1 раз в день - 10 дней.