Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-иммунологические показатели при рецидивирующем герпетическом стоматите слизистой оболочки рта у беременных

на правах рукописи

РАСТЕГИНА Татьяна Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ СТОМАТИТЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА У БЕРЕМЕННЫХ

УДК: 616.311:616.523:618.2/.3 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московского государственного медико-стоматологического университета" МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Барер

Гарри Михайлович

Мурашко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Рабинович Илья Михайлович

Пожарицкая Мария Михайловна

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления "Мед БИОЭКСТРЕМ"

Защита состоится апреля 2005 г. на заседании диссертационного

совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО "Московского государственного медицинского стоматологического университета" МЗ РФ по адресу: 121006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул. Вучетича, д. 10/а)

Автореферат разослан марта 2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шарагин

'JW&J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает одно из ведущих мест среди вирусной инфекции, что определяется повсеместным его распространением, 90-процентным инфицированием человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

По данным ВОЗ, заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных заболеваний.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта имеют частые и болезненные обострения в виде хронического рецидивирующего герпетического стоматита (Чичуа Т.Р., 1990; Хайрулина М.А., 1995; Барер Г.М. и др., 1999; Елизарова В.М. и соавт., 2000, 2001; Разживина Н.В., 2004, Ayangol., Sheridan Ph.J., Rogers R. S., 2001).

Герпетическая инфекция обычно протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит во время беременности. Именно последнее обстоятельство и определяет особый интерес к этой проблеме.

В последние годы, с одной стороны, отмечается рост числа больных с вирусной инфекцией, имеющих ту или иную степень иммунодефицита. С другой стороны, ведущую роль в патогенезе различных осложнений во время беременности исследователи отводят иммунологическим нарушениям (Лебедева H.H., 1996; Тармаева С.В., 1989 и др.). Во время беременности наступает адаптационная физиологическая иммуно-супрессия с целью избежания иммунного конфликта двух организмов -матери и плода, но она должна быть оптимальной: недостаточная

РОС. НА11ИОНА.1ЬН \Я БИЬ„1ИО fLKA С. Петербург ,

200jP К '(

иммуносупрессия приводит к иммунологическому конфликту между организмами матери и плода, значительный иммунодефицит - к нарушению гомеостаза и защитных механизмов сначала плода, а затем и новорожденного (Кулаков В.И. и др., 1995; Александровский A.B., 1996; Нецеевская М.А., 2000).

Вирусемия ВПГ у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения, преждевременных родов. Герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимая второе место после вируса краснухи (Марченко Л.А., 1997; Семенова Т.Б., 2000).

Многочисленными исследователями установлено возникновение вторичной иммунной недостаточности у больных с герпетическими поражениями (Коргов В.К., Лебедев М.Ф., Егорова В.Н., 2001). Несмотря на определенные успехи в изучении этиологии и патогенеза герпетической инфекции в полости рта, исследования состояния местного и общего иммунологического статуса у беременных с герпетическим стоматитом является актуальным, т.к. сведения по этой проблеме отсутствуют.

Целью исследования явилось изучение особенностей иммунологического статуса при хроническом герпетическом стоматите слизистой оболочки рта у беременных. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения герпетического стоматита слизистой оболочки рта у беременных.

2. Изучить показатели местного иммунитета в слизистой оболочке рта при герпетическом стоматите у беременных.

3. Оценить состояние общего иммунологического статуса у данной категории больных.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению герпетического стоматита у беременных.

Научная новизна. Впервые у беременных с РГС слизистой оболочки рта проведено комплексное изучение местных и общих иммунологических процессов. Установлены особенности клинического течения и характер иммунологических нарушений в слюне и периферической крови.

Впервые выявлены изменения иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта у беременных с РГС, характеризующиеся повышением уровня иммуноглобулинов класса в и М, снижением содержания ^А и секреторного ^А (в^А).

Впервые выявлены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови у беременных с РГС, свидетельствующие о нарушении баланса иммунной системы.

Впервые установлены нарушения гуморального иммунитета при РГС у беременных, проявляющиеся в повышении уровня иммуноглобулинов класса и 1§М и снижением титра ^А.

Впервые выявлено у беременных с РГС снижение продукции а-ИФН и у-ИФН, характеризующие интерферонодефицитное состояние у данной категории женщин.

Впервые проведена корреляция между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими нарушениями при РГС.

Практическая значимость. На основе выявленных механизмов патогенеза РГС у беременных возможна разработка нового подхода к коррекции иммунологических нарушений у беременных в зависимости от степени клинических проявлений в полости рта.

Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации по проведению комплексного обследования беременных с РГС.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. В иммуногенезе РГС слизистой оболочки рта у беременных доминируют изменения Т- и В- клеточного и гуморального иммунитета.

2. Для беременных женщин с рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой оболочки рта характерно интерферондефицитное состояние, которое проявляется:

• повышением сывороточного интерферона:

• выраженным снижением продукции альфа- и гамма-интерферона.

3. При РГС у беременных нарушена регуляция иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта, что свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных ГУ НЦ АГиП РАМН, в элективный цикл студентов V курса , учебный план клинических ординаторов кафедры госпитальной терапевтической стоматологии 2004 г.

Апробация результатов исследований.

Основные положения работы доложены на конференции отделения патологии беременных и на заседании апробационной комиссии ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ 24 сентября 2004 года.

Структура и объем диссертации.

Диссертация включает введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, общую клиническую характеристику обследованных женщин, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста (включая список использованной литературы),

иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками, 5 фотографиями. Указатель литературы включает 173 источника, из них 98 отечественных, 75- зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и задач проведено клинико-иммунологическое обследование 105 беременных женщин в возрасте от 18 до 35 лет.

Все обследуемые были распределены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 75 больных с рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой рта (РГС); 2-я группа (контроль) - 30 женщин с физиологической беременностью, не имеющих клинических проявлений и лабораторно подтвержденного ВПГ-1.

Оценка тяжести течения рецидивирующего герпетического стоматита проводилась с учетом частоты рецидивов: легкая степень-(1-2 рецидива на протяжении 3-х лет), средняя-(1-2 рецидива за 1 год) и тяжелая степень-(4-5 рецидивов за год) (Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., и соав., 2001). В соответствии с тяжестью течения 1-я группа (основная) с РГС была разделена следующим образом: с легкой степенью тяжести - 35 больных, со средней степенью - 30 и с тяжелой степенью - 10 больных. Распределение обследованных по возрасту в этих группах представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных по возрасту

Группы 18-20 лет 21-25 лет 26-30 лет старше 30 лет

1-я группа (основная) 21 (28,01%) 25 (33,3%) 26 (34,6%) 3 (4,0%)

Контроль 2-я группа 6 (26,6%) 12 (36,6%) 11 (33,3%) 1 (3,33%)

Диагностика герпетической инфекции была проведена на основании серологических обследований пациентов с использованием иммуноферментных тест-систем «Векто ВПГ-стрип», предназначенных для выявления антигенов ВПГ - 1 и специфических к ним антител класса и ^М. При рецидивирующем герпетическом стоматите (основная группа) для идентификации вируса ВПГ-1 беременных проводили забор-соскоб с участков поражения слизистой оболочки рта для определения фрагментов вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции и методом ОоЬгибридизации.

Клиническое обследование состояло из изучения жалоб, сбора анамнеза и осмотра. При этом особое внимание уделяли характеру течения заболевания, возможным причинам возникновения РГС и его обострений, режиму питания, наличию соматической патологии и стрессовых ситуаций. Учитывалась наследственная отягощенность и аллергологический статус. При необходимости пациентов направляли на консультацию к врачам соответствующих специальностей.

Из анамнеза обследованных женщин отмечали ранее перенесенные детские инфекции (корь, скарлатина, ветряная оспа, гайморит, фарингит), заболевания желудочно-кишечного тракта.

При осмотре в основной группе оценивали состояние кожных покровов приротовой области, красной каймы губ, углов рта и слизистой оболочки, передних небных дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки и языка, отмечали их цвет, влажность, консистенцию, характер и локализацию высыпаний.

Особое внимание уделяли санации полости рта.

Всем беременным женщинам было проведено исследование показателей местного и общего иммунологического статуса.

О состоянии клеточного звена иммунитета на системном уровне (в периферической крови) судили с помощью проточной цитометрии на

цитофлуориметре FacScan (Becton Dickinson, США), используя флюорисцентно меченные моноклональные антитела фирм Ortho Diagnostics System и Becton Dickinson (США), идентифицирующие типы клеток: общие Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы / индукторы (CD/) и Т-супрессоры цитотоксические клетки (CDS+) в популяции Т-лимфоцитов, и соотношение Т-лимфоцитов и Т-хелперов-индукторов. Естественные киллеры (CDi6+) и В-клетки (CDis*).

Определение содержания иммуноглобулинов классов IgM и IgA, IgG в сыворотке крови и IgA, IgM, IgG и секреторного S IgA в слюне осуществляли с помощью классического метода радиальной иммунодиффузии по Manchini.

Материалом для изучения состояния факторов неспецифической защиты полости рта служила смешанная нестимулированная слюна.

С целью изучения состояния различных факторов общего иммунитета проводили забор периферической крови из декубитальной вены.

Состояние системы интерферона (ИФН) изучали с помощью иммуноферментного метода по следующим показателям: сывороточному интерферону (ИФН), спонтанной ИФН реакции лейкоцитов и индуцированным а- и у-интерферонам. Индукцию а-ИФН проводили фитогемагглютином (ФГА) в дозе 5 мкг/мл (фирма «Dibco»CIIIA), индукцию у-ИФН - вирусом Болезни Ньюкасла (ВБН) в дозе 2,5 мкг/мл в течение суток при 37° С.

Так как при беременности происходит сложная система перестройки системы ИФН, зависящая от срока беременности, было проведено изучение ИФН-статуса при физиологической беременности (контрольная группа) в динамике гестационного процесса (I, II и III триместры).

В связи с тем, что наиболее часто рецидивы РГС отмечали во II триместре беременности, клинико-иммунологическое исследование было проведено во II триместре беременности.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики (Иванов Ю.И., Погорелюк, 1990) с использованием персонального компьютера IBM PC/AT и табличного процессора «Microsoft Excel 5.0 for Windows»/

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

После перенесенной первичной герпетической инфекции вирус остается в организме человека на протяжении всей жизни. Заболевание переходит в латентную фазу длительного вирусоносительства, которая часто сопровождается рецидивами - рецидивирующая форма. В полости рта - это хронический рецидивирующий герпетический стоматит. Рецидивирующий герпетический стоматит чаще всего локализуется на твердом небе, щеках, языке и возникает, как правило, в результате действия провоцирующих факторов. В большинстве случаев высыпания ограниченные с типичной динамикой процесса: пузырьки появляются группой, сливаются, лопаются, образуя эрозию с полициклическими очертаниями.

Общее состояние больных с рецидивирующим герпесом, как правило, не нарушено.

При легкой степени тяжести течения РГС мы наблюдали высыпания одиночных или группы тесно расположенных мелких пузырьков на красной кайме губ, покрышка которых легко вскрывалась, и их содержимое ссыхалось в желтые корки. На слизистой оболочке полости рта в различных ее участках обнаруживались одиночные или сгруппированные небольшие эрозии, имеющие неправильную фестончатую форму. Эрозии быстро эпителизировались, новых высыпаний обычно не определялось. Общее состояние больных характеризовалось отсутствием признаков интоксикации .

При средней степени тяжести больные жаловались на жжение и болезненность в полости рта при приеме пищи, отмечали незначительное недомогание. При осмотре на слизистой оболочке рта определялись одиночные или сгруппированные эрозии, полигональной формы, которые располагались на гиперемированной или на визуально неизмененной слизистой оболочке. Чаще всего патологические элементы локализовались на губах, на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке твердого неба, дне полости рта. Количество высыпаний могло бьггь до 10-15 элементов.

При тяжелой степени тяжести течения РГС больные отмечали недомогание, мышечную боль, озноб, температуру до 38°С, что свидетельствовало об общей интоксикации. Больные жаловались на жжение и боль при приеме пищи. Клиническая картина характеризовалась отеком и гиперемией слизистой оболочки полости рта. На этом фоне отмечались множественные эрозии, имеющие неправильную фестончатую форму, покрытые фиброзной пленкой. Локализация патологических элементов была более обширной: на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, губ, дна полости рта, в преддверии полости рта, задней стенке глотки, небных дужек и ретромолярной области.

По данным клинического обследования в основной группе беременные женщины с легкой степенью РГС составляли - 46.7 %, со средней степенью - 40% и с тяжелой степенью - 13.3%.

По наличию хронической инфекции отобранные группы были идентичны. Большинство обследованных женщин основной группы (29,365,3% случаев) перенесли в детском и юношеском возрасте различные инфекционные заболевания (корь, вирусный паротит, ветряная оспа, скарлатина). Из других инфекционных заболеваний наиболее часто имели место хронические и острые заболевания ЛОР-системы (46,6%) и дыхательных органов (48%). Заболевания органов ЖКТ (аппендицит, гастрит, холецистит) у беременных женщин отмечали в 26,6%.

Инфекционный индекс - среднее число заболеваний на 1 беременную - составил 3,3.

В контрольной группе у беременных женщин частота ранее перенесенных инфекционных заболеваний была в 1,5-1,9 раза реже, чем в основной. Инфекционный индекс в контрольной группе составил - 2,1, что в 1,6 раза ниже по сравнению с основной группой.

Давность заболевания у больных РГС составляло от 4 до 6 лет.

С целью снижения перинатальной заболеваемости при ВПГ -инфекции, ввиду ограниченных возможностей применения в период беременности, особенно во 2 -ом триместре химиопрепаратов, было предложено использование высокоочищенного человеческого иммуноглобулина. Он является одним из перспективных методов профилактики и лечения вирусных заболеваний в период беременности.

Все беременные женщины родили живых доношенных детей. Из 75 новорожденных основной группы заболело 10 детей различной инфекционной патологией, что составило 13,3%. Из них при легкой степени течения-2, при средней-6 и при тяжелой-4. Как видно из приведенных данных частота перинатальной заболеваемости в 2-3 раза была ниже при средней и тяжелой степени тяжести, чем при легкой. Все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5-10 сутки.

Известно, что у больных с ВПГ инфекцией отмечается наличие иммунодефицитного состояния, сопровождающегося угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцито-макрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе (Айкеева А.Б., 1992; Бакбеева Б.Б., 2003 ).

Большое число исследований, посвящено изучению функциональной активности клеток иммуной системы при герпетической инфекции у небеременных женщин.

В связи с отсутствием сведений о характере нарушений иммунной системы у беременных с РГС мы изучили характер изменений в иммунном статусе беременных женщин с различной степенью тяжести течения герпетического стоматита.

Одной из систем, принимающих участие в поддержании постоянства гомеостаза организма, является система интерферона (ИФН) (Кузник Б.И., Васильев Н.В., 1989).

Система ИФН защищает организм от распространения чужеродной генетической информации и собственный генетический материал от разрушающих воздействий (Ершов Ф.И., 1996).

Поэтому одной из основных функций этой системы является противовирусное действие, поскольку при вирусной инфекции происходит объединение вирусного генома с геномом клетки хозяина с последующей модификацией генетического аппарата этой клетки. В инфицированной клетке вирусом включается процесс синтеза различных типов интерферона, который вызывает противовирусное состояние в окружающих неинфицированных клетках путем индукции ряда ферментов, блокирующих репродукцию вирусных частиц (Галегов Г.А., 1982; Джумиго П.А., 1990; Жданов В.М, 1990; НаёЛй, 1997).

В связи с тем, что в организме женщины в процессе беременности происходит сложная перестройка системы интерферона, зависящая от срока беременности, было проведено изучение показателей интерферонового статуса в динамике гестационного процесса.

Результаты исследования показали, что у 97,7% женщин в I триместре при физиологической беременности происходило достоверное увеличение уровня сывороточного ИФН в 2 раза и незначительное снижение спонтанной ИФН реакции лейкоцитов. При этом продукция лейкоцитами ИФН-а при индукции ВБН и продукция ИФН-у были

снижены в 2,2 раза и в 2,4 раза соответственно. Во II и III триместрах все показатели снижались по сравнению с нормальными значениями.

Результаты исследования ИФН статуса выявили дисбаланс этой системы у всех беременных женщин с рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой оболочки рта (табл. 2).

Показатели ИФН статуса у беременных с РГС сравнивали с • показателями нормы и физиологической беременности во II триместре (контроль), т.к. клинические проявления герпетического стоматита у беременных отмечали во II триместре гестационного процесса.

Содержание сывороточного интерферона было повышено при всех степенях тяжести РГС у 75-95% пациентов. Средние титры составляли: 4,3±1,2 Е/мл - легкая степень РГС; 4,2±0,9 Е/мл - средняя степень РГС; 4,1 ±0,3 Е/мл - тяжелая степень РГС; N - < 4,0 (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения показателей интерферонового статуса у беременных с

РГС (Е/мл)

Показатели ИФН статуса РГС N (вне беременности) Контроль. Физиолог, беременн. II триместр п=30

легкая степень п=35 средняя степень п=30 тяжелая степень п=10

Сывороточный ИФН 4,3+1,2* 4,2+0,9* 4,5+0,3*** 3,8±0,5 4,1+2,6

Спонтанная ИФН реакция лейкоцитов 3,2+0,03*" 2,8+0,1*** 2,2+0,05*** 4,2+0,03 3,8+0,1

Продукция лейкоцитами ИФН-а при индукции ВБН 16,6+3,09*** 12,5+2,4*** 11,3+1,5*** 73,6+8,9 24,8±5,1

Продукция лимфоцитами ИФН-у при индукции ФГА 10,0+1,4* 8,7±0,3** 6,1+0,5*** 24,0+3,5 13,6±3,0

*- достоверные различия по отношению к N (р<0,01) *- достоверная разница по отношению к контролю (р<0,01)

Анализ спонтанной интерференовой реакции лейкоцитов показал, что при РГС титр интерферона в 72%-95,2% случаев был ниже 4 Е/мл (Ы). Средние значения были снижены в 1,3 раза при легкой степени РГС, в 1,5 раза - при средней степени РГС и в 1,9 раза - при тяжелой степени РГС по сравнению с нормальными значениями, а также по сравнению с контрольной группой в 1,2, 1,4 и в 1,7 раза, соответственно (табл. 1). Продукция а-ИФН лейкоцитами после обработки их вирусом болезни Ньюкасла оказалась сниженной в 69,9-97,7% случаев. Средние титры а-ИФН были снижены по сравнению с нормой в 4,4 раза при легкой степени РГС, в 5,8 раза при средней и в 6,5 раз при тяжелой степени РГС (16,6±3,09 Е/мл - л. ст. РГС; 12,3±2,4 Е/мл - ср. ст. РГС; 11,3±1,5 Е/мл -тяж. ст. РГС; 24,8±5,1 Е/мл - норма). По сравнению с контрольной группой снижение индуцированного а-ИФН составляло 1,5 раза, 2 раза и 2,2 раза по мере усиления степени тяжести РГС. Продукция ИФН-у была снижена на индукцию ФГА при всех степенях тяжести РГС. Средние титры для ИФН-у в ответ на ФГА составили: при легкой степени РГС -10,0±1,1 Е/мл; при средней степени РГС - 8,7±0,3 Е/мл и при тяжелой степени РГС - 6,1 ±0,5 Е/мл, что было ниже, чем в контрольной группе, в 1,3, в 1,6 и 2 раза - соответственно. Различия с контрольной группой по продукции а- и у-ИФН были статистически достоверными (р < 0,001). Снижение титра у-ИФН в ответ на индукцию ФГА было снижено по сравнению с нормой в 2,4 раза, в 2,7 раза и в 3,9 раза соответственно при легкой, средней и тяжелой степенях РГС.

Данные показатели ИФН статуса свидетельствуют об имеющемся у данной категории пациентов интерферондефицитном состоянии, которое усиливается по мере нарастания степени тяжести РГС.

В литературе встречаются сведения о сниженной продукции а- и у-ИФН у больных с хроническими вирусными заболеваниями (Львов Н.Д., Самойлович Е.О., Баринский И.Ф., 1986; Айрапетов Л.С., 1989; Балуянц

Э.С., Максумов С.С. 1989; Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков H.H. 1989; Елизарова В.М., Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. 2001).

Следует отметить, что при сопоставлении полученных данных с показателями инетрферонового статуса у обычных лиц, страдающих РГС(Айрапетов Л.С., 1989; Разживина Н.В., 2004), изменения были более выражены у беременных с РГС.

Очевидно, что при интерферондефицитном состоянии организм не может адекватно контролировать распространение вирусной инфекции, способствуя ее персистенции и частой активации.

Кроме того известно, что сама хроническая вирусная инфекция может приводить к развитию иммунодефицитного состояния организма (Смородинцев A.A., 1975; Борисова A.M., Алкеева А.Б., Саидов М.З. и др., 1991; Heid Е., 1993). Это проявляется в кратковременном или продолжительном снижении показателей клеточного или гуморального иммунитета.

При суммарном анализе показателей относительного и абсолютного содержания клеточного звена иммунитета были выявлены следующие нарушения общего иммунитета у беременных при всех степенях тяжести РГС (табл.3.).

Таблица 3

Относительное содержание различных популяций лимфоцитов в периферической крови больных с РГС

Показатель Контроль n = 30 Легкая степень n = 35 Средняя степень n = 30 Тяжелая степень n= 10

cd3+ 65,0±2,0 52,94±1,03* 55,7±1,4* 51,1+1,4* **

cd4+ 40,5±1,0 34,93±0,84* 36,3±1,4* 32,0±1,01* **

cd„+ 19,31±0,1 23,65+0,56* 26,8±0,9* 29,9±0,7***

cd// cd8+ 2,01±0,11 1,47±0,08* 1,35±0,14* 1,1±2,08*

cd16+ 14,1±0,11 23,7510,75* 22,9±1,0* 24,3±1,1*

cd„+ 10,9±0,8 10,49±0,44 10,9±0,7 10,2±0,5

* - достоверное различие по отношению к контролю (р < 0,05).

** - достоверные различия тяжелой степени по отношению к легкой и средней степени (р < 0,05)

Относительное содержание Т-лимфоцитов (С03+) в периферической крови у беременных с рецидивирующим герпетическим стоматитом было достоверно снижено в сравнении с контрольной группой.

Такое снижение, по-видимому, обусловлено уменьшением у беременных основной группы Т-хелперов (СБ/).

Полученная динамика наиболее выражена при тяжелой степени рецидивирующего герпетического стоматита. В то же время при всех степенях тяжести заболевания наблюдалось отчетливое повышение уровня (СБ8+) - клеток, являющихся цитотоксическими лимфоцитами и выполняющих важную роль по элиминации чужеродных клеток. Наибольшее содержание цитотоксических лимфоцитов определялось при тяжелой степени рецидивирующего герпетического стоматита, которое характеризуется наиболее выраженной воспалительной реакцией.

Как известно, соотношение иммунорегуляторных Т-лимфоцитов С04+/СВ8+ является отображением гармоничной функции иммунной системы и составляет в норме около 2,0. У беременных женщин с РГС иммунорегуляторный индекс был снижен (от 1,4 до 1,1), что являлось свидетельством нарушения баланса иммунной системы.

Относительное содержание естественных киллеров (СО,6+) было повышено по сравнению с контрольной группой (р<0,05) как у беременных с легкой, так и средней и тяжелой степенью РГС. Однако различий по этим показателям в группах в зависимости от степени тяжести не выявлено.

Относительное содержание В-лимфоцитов (СО)/) статистически не отличалось от контрольной группы при всех степенях тяжести РГС.

Абсолютные величины Т-лимфоцитов (СБз), показателей СБ/ и СБ]/ имели тенденцию к снижению, а С08+, СО,6+ в целом по группе у

больных с герпетическим стоматитом имели тенденцию к повышению. Наиболее достоверные изменения отмечены при тяжелой степени.

Абсолютное Содержание В-лимфоцитов (С019+) статистически не отличалось от контрольной группы при всех степенях тяжести РГС.

Таким образом, при суммарном анализе показателей относительного и абсолютного содержания клеточного звена иммунитета было выявлено: достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышение Т-супрессоров/цитотоксических клеток и содержания естественных киллеров.

Структурный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови выявил отклонения от нормы в сторону снижения как относительного (у 65,2-85,3% беременных), так и абсолютного (у 54,365,5% женщин) содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов (у 50,0-78,8% беременных) и повышение абсолютного (у 43,5-58,4%) и относительного (у 56,5-72,3%) содержания естественных киллеров и Т-супрессоров / цитотоксических клеток (у 43,5-82,9%) беременных женщин с РГС.

Таким образом, по мере усиления степени тяжести РГС слизистой оболочки рта у большинства беременных нарастали изменения Т- и В-клеточного иммунитета, и были более выражены по сравнению с известными литературными данными у лиц с РГС вне беременности (Чичуа Т.Р., 1990; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Разживина Н.В., 2003).

Помимо изучения состояния периферического звена иммунной системы при РГС была проведена ее функциональная оценка на основании анализа результатов специфического пролиферативного ответа лимфоцитов при различных клинических проявлениях герпетической инфекции с учетом тяжести течения заболевания (табл.4).

Таблица 4

Антиген-специфический пролиферативный ответ (ИС) у больных с различной степенью тяжести РГС

Группа обследованных Ответ на ФГА Ответ на антиген ВПГ-1

Больные с легкой степенью РГС, п = 10 4,43±0,84 4,39±0,89*

Больные со средней степенью РГС, п = 12 5,02±1,54 1,76±0,16* **

Больные с тяжелой степенью РГС, п = 10 5,97±0,69 0,86±0,08***

Контрольная,п =17 4,97±0,69 6,4±0,43

* - достоверная разница по отношению к контрольной группе (р < 0,0001)

** - достоверная разница по отношению к больным с легкой степенью (р < 0,001)

*** _ достоверная разница по отношению к больным со средней степенью (р < 0,001)

Необходимым этапом в развитии иммунного ответа является пролиферация иммунокомпетентных клеток.

Изучение показателя среднего значения индекса стимуляции (ИС) специфического пролиферативного ответа у больных с РГС выявило его снижение в зависимости от степени тяжести. Так у больных с тяжелой степенью РГС этот индекс в 7,4 раза был ниже (р<0,0001) по отношению к контрольной группе, что указывает на резко сниженный пролиферативный ответ. При средней степени тяжести РГС обнаружено достоверное снижение в 3,6 раза индекса стимуляции специфического пролиферативного ответа по сравнению с контрольной группой. При этом его величина при средней степени тяжести была в 2 раза выше показателей индекса, характерного для больных с тяжелой степенью РГС. При легкой степени РГС антигенспецифический ответ лимфоцитов приближался к показателям контрольной группы.

Выявленные изменения иммунной системы в целом можно характеризовать как признаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита.

Крайне низкий уровень пролиферативного ответа на антиген ВПГ-1 у больных с тяжелой степенью РГС может быть расценен как результат иммунологической гипоотвечаемости или толерантности к вирусу, персистирующему в организме, и служить маркером степени тяжести клинического течения инфекции.

При изучении гуморального иммунитета у беременных с РГС при всех степенях тяжести обнаружено повышение уровня основных классов иммуноглобулинов - 1§С, 1§М, что у 90% отражает поликлональную активацию В-системы иммунитета и является результатом острого или хронического процесса, обусловленного вирусной инфекцией. Снижение у больных РГС уровня 1§А (87,5% больных) свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты организма (табл. 5).

Иммунная система слизистых оболочек формирует защитный барьер, особую роль в котором играет иммуноглобулин А, который способен нейтрализовать антигены и разрушать патологические комплексы. Он обеспечивает защиту на уровне слизистых оболочек и является активным нейтрализатором вирусной инфекции. В настоящее время доказано, что секреторный иммуноглобулин А в слюне блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки.

Таблица 5

Показатели уровня иммуноглобулинов (мг %) в периферической крови у беременных с РГС

Иммуноглобулины Контроль п= 10 Легкая степень п = 35 Средняя степень п = 30 Тяжелая степень п= 10

1225,016,68 1386,6±8,0* 1440,8±5,9** 1477,6±4,7***

183,0±1,33 190,8±1,2* 202,4±1,5** 210,0+0,9***

229,5±2,56 220,5±2,1* 210,9±3,5** 195±3,1***

*- достоверная разница по отношению к контрольной группе (р<0,01) **- достоверная разница по отношению к легкой степени РГС (р<0,05) ***- достоверная разница по отношению к средней степени РГС (р<0,01)

При определении уровня иммуноглобулинов в слюне установлено снижение уровня ^А в 2 раза у 90% женщин и более выраженное секреторного ^А у 93,2% беременных (в 4 раза), что свидетельствует о резком нарушении регуляции иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта у беременных с герпетическим стоматитом (табл. 6).

Таблица 6

Показатели уровня иммуноглобулинов (мг %) в слюне у беременных с РГС

Иммуноглобулины Контроль п= 10 Легкая степень п = 35 Средняя степень п = 30 Тяжелая степень п = 10

до 3,5±0,5 5,0±0,1* 6,23+0,4*» 8,74±0,7***

9,8±0,6 10,8±0,2 11,8±0,5*» 13,52±1,2***

15,0±1,5 11,3±0,5* 8,9±0,2** 7,2±0,4***

38,0±1,2 23,0±0,2* 15,7±0,2** 8,9±0Д***

*- достоверная разница по отношению к контрольной группе (р<0,01) **- достоверная разница по отношению к легкой степени РГС (р<0,05) ***- достоверная разница по отношению к средней степени РГС (р<0,01)

При всех степенях РГС установлено повышение иммуноглобулинов О и М в слюне у 86,9-97,7% беременных, что следует рассматривать при РГС как результат острого воспалительного процесса.

Следует отметить, что изменения гуморального иммунитета, как общего, так и местного нарастали по мере усиления степени тяжести патологического процесса и носили более выраженный характер по сравнению с лицами вне беременности (Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Разживина Н.В., 2002).

Таким образом, у беременных женщин с рецидивирующим герпетическим стоматитом имелись нарушения клеточного иммунитета, проявившиеся в снижении иммунорегуляторного индекса, который является отражением стабильности баланса в иммунной системе и

сохранения общего гомеостаза, а также об имеющемся интерферонодефицитном состоянии и изменении гуморального иммунитета со снижением иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта, обусловленных инфекционным процессом, в этиопатогенезе которого важная роль принадлежит вирусу простого герпеса.

Выводы

1. Клинические проявления РГС слизистой оболочки рта у беременных женщин нарастают по мере усиления тяжести течения герпетической инфекции и коррелируют с иммунологическими нарушениями.

2. . При всех степенях РГС у беременных установлено повышение уровня иммуноглобулинов класса О и М в слюне, что свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке рта. Уровень иммуноглобулина класса А в слюне снижен в 2 раза и более выражено секреторного 1§А (в 4 раза), что свидетельствует о резком нарушении регуляции иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта у беременных с РГС.

3. При РГС у беременных отмечаются изменения Т-клеточного иммунитета, проявляющиеся в снижении Т-лимфоцитов (СЭз+) за счет снижения Т-хелперов (С04+) и увеличения содержания В-лимфоцитов (С08+). Соотношение иммунорегуляторных Т-лимфоцитов (СБ4+/С08+) у беременных с РГС снижается в 1,4-1,8 раз по сравнению с нормой, что свидетельствует о нарушении баланса иммунной системы. . Изменения гуморального иммунитета при РГС у беременных характеризуются повышением уровня основных классов и 1§М в крови и снижением титра ^А, что свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты.

4. У беременных с рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой оболочки рта имеется дисбаланс системы интерферона, который проявляется снижением продукции а-ИФН и у-ИФН, что свидетельствует об интерферонодефицитном состоянии у данной категории женщин.

5. По мере усиления степени тяжести РГС у беременных уровень пролиферативного ответа на антиген ВПГ-1 снижается в 3,6-7,4 раза,

что является результатом иммунологической толерантности к вирусу, персистирующему в организме и служит маркером степени тяжести клинического течения инфекции.

Практические рекомендации

1. Беременным с РГС слизистой оболочки рта следует проводить местное и общее иммунологическое обследование для оценки клеточного и гуморального иммунитета, с целью выявления риска развития осложнений во время беременности.

2. С целью определения степени тяжести течения ВПГ-инфекции беременным с РГС следует проводить определение уровня пролиферативного ответа лимфоцитов на антиген ВПГ-1 по индексу стимуляции (ис).

3. В комплексное лечение РГС у беременных необходимо включение лечебных мероприятий, направленных на коррекцию Т- и В- клеточного и гуморального иммунитета (человеческого иммуноглобулина ). В связи с выраженным интерферонодефицитным состоянием у беременных с РГС следует вводить препараты, повышающие уровень а-и у- интерферона, особое внимание уделять санации полости рта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Барер Г.М., Мурашко Л.Е., Файзуллин Л.З., Растегина Т.А..Состояние иммунологического статуса у беременных с персистирующей герпетической инфекцией ВП1-1 // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя», сборник работ. 6-10 октября. -Москва, 2003.-С. 181-182.

2. Барер Г.М., Мурашко Л.Е., Растегина Т.А..Клинико-иммунологические показатели при герпетическом стоматите слизистой оболочки рта у беременных // Новое в стоматологии. -2004.-№5.-С. 70-73.

3. Барер Г.М., Мурашко Л.Е., Файзуллин Л.З., Растегина Т.А..Фенотипическая характеристика лимфоцитов в периферической крови у беременных с персистентной герпетической инфекцией ВПГ-1 // Сборник работ 69-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного Научного Центра РАМН I часть. - Курск 2004. - С. 364-365.

4. Барер Г.М., Мурашко Л.Е., Растегина Т.А.. Состояние иммунологического статуса у беременных с носительством вируса простого герпеса // Материалы 2-ой науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Платонова Е.Е..- Москва, 2004 - С.16-18.

24

Формат 60x90 '/,(,. Тираж 100 экз. Заказ № 25 /бп Подписано в печать 02 03.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 42021

/

í

Актуальность темы. Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает одно из ведущих мест среди вирусной инфекции, что определяется повсеместным распространением вируса, 90-процентным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

По данным ВОЗ, заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных заболеваний.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта являются одним из наиболее тяжелых заболеваний в стоматологической практике, вызывая частые и болезненные обострения в виде хронического рецидивирующего герпетического стоматита [Чичуа Т.Р., 1990; Хайрулина М.А., 1995; Барер Г.М. и др., 1999; Елизарова В.М. и соавт., 2000, 2001; Рабинович О.Ф., Пи-негин Б.В., Разживина Н.В., 2004].

Герпетическая инфекция обычно протекает доброкачественно, однако может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно если протекает на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит во время беременности." Именно последнее обстоятельство и определяет особый интерес к этой проблеме.

В последние годы, с одной стороны, отмечается рост числа больных с вирусной инфекцией, имеющих ту или иную степень иммунодефицита. С другой стороны, ведущую роль в патогенезе различных осложнений во время беременности исследователи отводят иммунологическим нарушениям [Тармаева C.B., 1989, Лебедева H.H., 1996 и др.]. Во время беременности наступает адаптационная физиологическая иммуносупрессия с целью избежания иммунного конфликта двух организмов - матери и плода, но она должна быть оптимальной: недостаточная иммуносупрессия приводит к иммунологическому конфликту между организмами матери и плода, значительный иммунодефицит - к нарушению гомеостаза и защитных механизмов сначала плода, а затем и новорожденного [Кулаков В.И. и др., 1995; Александровский A.B., 1996].

Вирусемия ВПГ у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения и преждевременных родов. Герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимая второе место после вируса краснухи [Марченко JI.A., 1997; Семенова Т.Б., 2000].

Многочисленными исследователями установлено возникновение вторичной иммунной недостаточности у больных с герпетическими поражениями [Коргов В.К., Лебедев М.Ф., Егорова В.Н., 2001]. Несмотря на определенные успехи в изучении этиологии и патогенеза герпетической инфекции в полости рта, исследования состояния местного и общего иммунологического статуса у беременных с герпетическим стоматитом является актуальным, т.к. сведения по этой проблеме отсутствуют.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей иммунологического статуса при рецидивирующем герпетическом стоматите слизистой оболочки рта у беременных.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения рецидивирующего герпетического стоматита слизистой оболочки рта у беременных.

2. Изучить показатели местного иммунитета слизистой оболочки рта при герпетическом стоматите у беременных.

3. Оценить состояние общего иммунологического статуса у данной категории больных.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению герпетического стоматита у беременных.

Научная новизна. Впервые у беременных с РГС слизистой оболочки рта проведено комплексное изучение местных и общих иммунологических процессов. Установлены особенности клинического течения и характер иммунологических нарушений в слюне и периферической крови.

Впервые выявлены изменения иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта у беременных с РГС, характеризующиеся повышением уровня иммуноглобулинов класса О и М, снижением содержания и секреторного ^А (б^А).

Впервые выявлены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови у беременных с РГС, свидетельствующие о нарушении баланса иммунной системы.

Впервые установлены нарушения гуморального иммунитета при РГС у беременных, проявляющиеся в повышении уровня иммуноглобулинов класса и и снижением титра ^А.

Впервые выявлено у беременных с РГС снижение продукции а-ИФН и у-ИФН, характеризующие интерферонодефицитное состояние у данной категории женщин.

Впервые проведена корреляция между клиническими проявлениями заболевания и иммунологическими нарушениями при РГС.

Практическая значимость. На основе выявленных механизмов патогенеза РГС у беременных возможна разработка нового подхода к коррекции иммунологических нарушений у беременных в зависимости от степени клинических проявлений в полости рта.

Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации по проведению комплексного обследования беременных с РГС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В иммуногенезе РГС слизистой оболочки рта у беременных доминируют изменения Т- и В-клеточного и гуморального иммунитета.

2. Для беременных женщин с рецидивирующим герпетическим стоматитом слизистой оболочки рта характерно интерферондефицитное состояние, которое проявляется:

• повышением сывороточного интерферона;

• выраженным снижением продукции альфа- и гамма-интерферона.

3. При РГС у беременных нарушена регуляция иммунного ответа на уровне слизистой оболочки рта, что свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конференции У-ого Российского Форума «Мать и дитя» (Москва, 2003), на 69-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрального-Черноземного Научного Центра РАМН (Курск 2004), на П-ой научно-практической конференции посвященной памяти профессора Платонова Е.Е., (Москва 2004).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в элективный цикл студентов V курса, учебный план клинических ординаторов кафедры госпитальной терапевтической стоматологии 2004 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ и в Научном центре акушерства, гинекологии и перина-тологии РАМН.