Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная оценка интоксикаций и эффективность ее лечения у больных колитическим вариантом острой дизентерии

я г, ц У «

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

институт эпидемиологии

На правах рукописи

ЧЕШ Дмитрий' Святославович

КЛИКЕКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ИНТОКСИКАЦИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ У ЮЛЬНЫХ КОЛИТИЧЕСКИМ ВАРИЕНТОИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИЙ '

14.00.10 - инфекционныэ болезни

1в1орэфврат диссертации на соискание учаной степени кандидата медицинских яа^к

Москва - 1992

Работа Еыполнвна в Центральном науно-исследователь-ском инсгигуае эпидемиологии

Научные руководители:

академик РАШ, профессор Р.И.Покровский • кандидат медицинских наук К.И.Чекалиаа

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.маадлоя

Л^каор медицинских наук, профессор И.Х.Турьянов

Ведущая организация - иоскизская иедицинская академия им» И.И.Сеченова.

Защита диссертация состоится » ¿-ч^/У^ 1У92г. в " часов ка заседании специализированного Совета (Д 074.19.01) при Центральной научно-исследовательском институте ападелологии (111125, Москва5 Ковогиреевс-кая ул., д.5-а).

С диссертацией могно ознакомиться в библиотеке; Цонтрального научко-иоследоваголъгжою института эпвдеииологии.

Азюреферал разослан _ 19У2г.

Учений сзкрзт&рь . спздчелизпрованкого осгхта кандидат кбД'гцккскюс нау;

г/.Н Лимекоз.н

' 'г Актуальность проблемы. В борьба с иигеллезаяй з& последние . ¡годы достигнута определенные успехи. По сравнения с серединой 70-х • годов'настоящему вреилт заболеваемость аигеллезами снизилась з 2 раза (Шаханина И.Л., Черкеза Т.П., 1Э20). Однако,- по-прежнему, ъ этнологической структура кишечных инфекций ¡нигеллы занимают одно из ведущих мест. Показатель заболеваешстя мигеллезани на ■ территорий РСФСР - 314,1 на 100.000 населения (Кондрусев А.И», 1990). Ежегодный нконоыический ущерб от заболеваний острой дизентерией составляет около 130 млн.руб. (Нарка.яч М.И. и соазг.,1989) Среди других клинических вариантов острой дизентерии политический вариант встречается б случаев (Шувалова В.П., 1990), Актуальный остается зопрое совершенствования методов лечения данной группы больных. Широко приызнявше ранее в терапии политического варианта острой дизентерии антибиотики не только не обзсна-чивают раннего клинического 2ыздоровленга0 не предотвращают повторного выделения иигзлл, развитие рзцвдивоа, но у большинства больных способствуют болей длительному сохранения морфологических и функциональных наруш&нкй аолудочно-кишвчного тракта (Покрове- • кий В.И. и еоавг., 19795 Туианов @Д„ и еоавт., 1980 и др.). В связи с этим в РФ в настоящээ вреыя наибольшее распространенно при лечении холитячаского варианта острой дизентерии получили арепараш аитрофуранового ряда (фуразолчдон). Однако, последние исследования (йващэнко В.Д. и соавт., 1986, Маш'Алов В.П. и соавт,, 1989) показали, что фуразолкд'он обладает ссинитзлькой клинической эффективностью и на лишен отрицательных побочных свойств, поэтому вопрос о его обязательном применении у больных острой дизентерией остается открытым.

Низкая эффективность антибактериальной терапии обусловливает

возрастаниа роли патогенетической терапии в лечении больных политическим вариантом сирой дизентерии. Сейчас з качестве патогенетического лечения у больных острыми кишечными инфекциями преимущественно используются пероральные полиионные распоры, Возможность их' приыенения у больных острой дизентерией показана в раде работ {Капустпя B.â., 1939? Славянчук Л.С., 198г и др.)» Существует несколько видов тастэоров для персрального применения, "ос-тояняр вдет их ';025ршенст20вание с целью улучшения регвдратацион-нкх и дезийтоксштциошых свойств. У больных с пищевой токсикоик-фегщай ваявлены высок? дезинтсксикадионные качества отечественного раствора "Цитроглюкосолан" (Голохвастова Е.Л., 1988). Влияни! этого раствора на интоксикации у больных колитичоским вариантом острой дизентерии «и исследовано.

Для совэршзнсиюзания патогенетической терапии необходимо бо--ее полно изучить взаимодействие возбудителей заболевания и их токсинов с органами-макроорганизма, выявить молекулярные дахениз-ш развития инфекционного процесса (Покровский В.И., 1979). В последние году. в. литературе появились лротиворечивыз сообщения, основании в большинстве случаев на клиническом и экспериментальном ¡¿¿тернале, касающиеся р ла зндл- к экзотоксинов шигелл в возникновении интоксикации (Абдурахиавсва Э.Г., 198?; Капустин В.А., 1989 и др.). Однако, иаюгбнез слоеного сшшоиокоиплекса интоксикации обусловлен интегрированным действием микроба и его г ке-шгов, с одной сторони, и ответной реакцией организма - с другой. Подтоку, без изучения эндогенкого коипоьскта интоксиадц'ли не могу? быть разработаны критерии оце си тядасти течения заболевания m проводиться совершенствование иетодоз лечения.

G l?72 г. утвердилось мнение о рели средне«о^екулярких метаболитов (САШ) в развитая эндогенной китоксикеаии лри'различных

. - -5 -

патологических состояниях (Габриэлян Н.i-I. п соавт., Г983,- Нико-лайчик В.В.,,I987;Abiho Т. et al., 1982; ЗаЬЬ л., 1972 и др.). Лазется несколько работ, посвященных проблеме С/Л11 при острой дизентерия, но ыногяе вопросы остается нерещоншай. Так, приводятся ?чзличпыэ данные о дияаанке содержания этих веществ в биологических сродах организма в завис мости от периода болезни, срокотз начала леченая. Неясна связь мегд,, увеличение« СШ'и выраженностью огдельньл клинических сшшомоз заболевания. Дискутируется важность'определения данной группы веществ в к-гаической практике.

Все зыкбсказанное свидетельствует о несомненной актуальности клиигасо-дабораторньк исследований по проблема политического мр'лантз острой дизентерии. В порву» очередь возникает необходимость дэлышйыего изучены: патогенетических шханизиоз, лежащих з основе развития • интоксикаций при згой фор^е заболевания и рая-эаботка на этой основа рациональных изтодоз диагностики и лечения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работа явилось ссЕариенсъ'вованиз леченья юльных колигичаскиы вариантом острой дизентерии и исследование начйаосги определения среднемолекулярных метаболитов для оценки ■ровна' интоксикации и контроля эффективности дезинтокоикационной ёрапия. ■ .

Задачи работы.

I, Изучить динамику показателей среднеиоле^лярках метабо-игов в крови и иоче в зависиноети от тяжести течения и эффвктив-ости проводимой терапии у дальних колитическии вариантом острой изентерии. - '

Z. 'Выявить связь иекду уровней средне молекулярных изтаСоли-:в в крови v иочз и тыраженностью• клинйко-лайоратор.чнх изменений о'ольыо: лолитическ1»з1.вариантом оогjxDt* дизентерии.

- -

b. Определять информативные лабораторные, показатели длн оценки степени аягасши течения заболевания и эффективности проводимой терапии у больных колитичеокии зарюнгом острой дизенгерш

4, Оценить эффзггеивносЕь различных методов лечения у больных политическим заркаатоы острой дизентерии.

5. Дать рекомендации по проведении дззингогсикацисзной терэ-

пкл.

Научная новизна.

I. йыяхлэна патогенетическая взаимосвязь мо.зду уровнен сред-нсаолекулнрных иетаболигов в,крови и выраженностью огдельвш. клинических скыитомоь у больных кодитияеским вариантом острой дизентерии.

c. Установлена динаьша изменений показа*-леЕ средиеиодеку-ляркых «юхаболмов в биологических средах оргщизма в завис; ииосги от сге.пани тянзеги, периода болезни и эщектшшости ироводилой

. терапии. .

Ъ. Разрао'огай информативный. комплексный лабораторный метод для оценки интоксикации и эффективности лроводиыой герапиа у больных колктичэскюд вариантом острой, дизентерии.

Оценена эффектйв костя различных схем лечения колитическс-го зарванаа острой дизентерии, определены наиболее оптииалвнце объемы дезииюксикационнсй терапии в зависимости от ганэсач течения заболевания.

Практическая ценность.

1. Полученные данные показали важное значение определения среднелолекулярных митаболихов в крови и «доче для оценки степени гя.;.8сти течения заболевания и эффективности проводимой терапии у больных политическим вариантов острой дизентерии.

2. Сравнение различных методов оценки ипюкенкзции у больных

юлитичвским вариантом ос Iрой дизентерии поззолило установить бо-:ее информативный комплекс лабораторных показателей, что имеет начэние в клинической практике для рационального ведения данной рулпы больных.

За Результаты, полученные при изучения различных схем лечэ- с ия колитшеекого варианта сстрой дизентерии, разработанная нагонка дезшмошшщиоиной те^паи з зависимости от-'тягести течэння аболев кия и веса больного дают возможность для болзз рацяональ-ого -лечений больных политическим вариантов острой дизентерии.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных иесле-ований используют при обучении врачей КИБ Й2 г.Москвы, клиничес-их ординаторов, студентов МкоИ ии.Н.А.Сеыашко, в проведении яауч-з-практических работ в ЦНЙИЭ.

Апробация работы, материалы диссертации доложены и обсуддсны 5 Всероссийском сгезде инфекционистов (сентябрь 1989г.), на конвенция молодых ученых ЦНИИЭ МЗ СССР (¿йрг 1990г.), на научно-захтической конференции жшдаеекого отдела ЦНЙИЭ Ш СССР сол-ютко е ¡кафедрой инфэхдиозаых болезней ИИСИ иы.Н А.Семашко и ^рудниками КйБ К2 г.Москвы (ноябрь 1990г.), на Всесоюзной науч-¡-практйческой конференции "Кишечные ив^щии" (июнь 1990г.). По тема диссертация опубликовано Ь печатных работы.

СТРУКТУРА й ОББЕЙ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на /<?/ стр. маге опис?^ и состоит из едения, обзора литература, 3-х глав собственных исследований, ключония, выводов, указателя литературы. Указатель литературы

летает 180 отечественных и 92 зарубежных источников. Текст дне*

ряацир иллюстрирован 34 таблицами, 3 рисунками я 6 выписками истерий болезни.

• ' '-'б - '' • СОБСТВЕННЫЕ И С С Л 2 Д О Б. А Н И Я .' -¿АТ2РШН й МЕТОДЫ

Работа выполнена в течение ¿^88-1991 гг. в .. хкяическоы отделе ЦНИЙЭ £13 СССР (директор - академик А„!Н Р®, профессор В.И.Покровский), на базе клинической кнфекцконной больницы К2 г.Косквы (гяавнай врач - В.Т.Абубакирав).

В сосаватсхэии с целяик и задачами данной работы при непрерывкой д: ухгодичиом исследования методой случайной выборки обслз: дозалиаь взрослые больные, поступшзашо г. КИБ ЙЯ с диагаовон; "острая дизентерия", "салыгонеллез"» "л>ацевая гоксикоинфекция". ■ Диагноз колит ичас'хого варианта острой дкзе" теркк устанавливался Ци основания критериев, излокчшшх в методических рекомендациях йЗ РСФСР "Бактериальная дизентерия у взрослых" (1982г.)« Лаборахоркоз обследовавкз этих больных включало двукратное бактериологическое исследование фекалий на наличие патогенных и условно-патогенных органиваов, вызывающих острые днарейные заболевания, серологическое исследование врози в РПГА с диэевтерий-ныам и сальыонеллезпши диагностикуцаия в динамике заболевания. ' , изгностически аначкыш считрпи увеличаши титра антител в <» и более раз. Указанные исследования проводились в бактериологической лабораторий КЙБ

Наряду с этим, всем больным делали общие анализы крови, мочи, по показаниям проводили копрограмиу, биохимические анализы крови, исследования кислотно-щелочного состояния крови, фекалий не яйца глистов и наличие простейших, определение секреции желудочного сока.

Для'изучэзия эндоскопической картины.состояния слизистой оболочки толстой кишки у больных колкткческ.чм вариантом острой лозятерик применяли ректороиакоскопкя (ректоскоп Ре-ВС-3 ЛПО

"Красногвардеец").

Дль лабсрзгорлой оценки интоксикации использовали следующие иетоды: определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Э.Я.Кальф-Калифу, измерение сор дионной способности эритроцитоз (ССЭ) по А.А.ТогаЙОаезу с соавт.8 скрининг-метод определения сред-, пк иолекул з биологической видкостн (аетодкческие рекомендации ¿3 СССР, 1985). Дополнительна ощ. делили суммарную. ;'нротеолитичес-<ув аки.зность (СП1) сиворотки крови по з.Е11впаег, сушйрную ан-пшротеолити'ческуя активность (САПА) сыьороячи крови по в.Науег-)Еск . Оба исследования проводил'! з модификации З.А.Шатерникова [1966г.). После получения результатов анализов высчитывали коэ^-зкциент (К), отношен2П СПА/САПд. .Зсе исследования, за исключение« проводила 2ршсвк з динамика болезни - до начала лэчания, че->эв 24 часа поело лэчала терапии н на 5-7 депь госпитализации па-гг" выпиской больного из стационара о

Для получения "окгрольных показамлай проводили обследоваяно :0 практически вдорогах доноров.

Все данные клигкко-ла бора торнах сопоставления 'ыли подвергла сгазЕзгиадсхоЗ обработке магояом вариацконной саахиозяки критерий Стьзяэита).

(о

Р23УЛЮА2Н СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

За время проведения исследований было обследовано 97 болышх улского пола' о яолитичесхизд взр^антоа ссжрий дй^енирки. Бсль-инство бояышх..было з возрасте от 16 до 35 лея - 90 человек 92¡,3$). У 5 больных диагноз бия подзсзврдан обнаружением в ана-йзэ кала ЗЬсПегаегА , у 72 (74,2$)- з реакций Ш'а . У 20 больше этиялогичаский диагноз подтзорккгь лабораторию нэ- удалось.' егяое течение заболевания установлено у 47 больных (48,5%), рвдиз-тятелоэ - у 50 <51,555).

_а -

Во всех случаях заболевание начиналось остро, 97,9$ больных поступили в стационар на 1-3 день болезни. Первыми симпеомэке были: озноб, подъчи'температуры, слабость, головная боль, голово-йрукзняа. Боль г животе к нарушение стула появились ранысэ друга ситтсю* гсжькг» у 2 Сольных с легхии течением заболевания. Следует огнажигь, что в обоих случаях заболевание г'чалось ночью. I остальных больных боль в кивоте е наруиеаие стула появляли ь либо ътгхе о другими «шпгоиеш (41,2^), либо позга - с интервалом ог Зи< мквух до одних, сугок (56,7$)° Характерной особенность сед"чосг. зо, час во вся случаях типичный колигк»еский стул по~ гвлада я не сразу, Первые 1.-3 дефекации был в представлены кашицеобразна« (30 больашс) яли обильным авдким стулом (46 больных), В последующа», к указанным выше симп. змам присс 'динялись: сника-ей8 аппетита, аазда, втянутость гивота, ложные позывы и теиааиы. Г^епэкь выраженности отдельных симптомов в зависимости от тяжести заболевания была различной.

При легкой течения заболевания отсутствие слабости или сообщена о вей только при активной опросе встречалось в 86,3% случаев, жалобы на сильную слабость отсутствовали. Больные яря срздне-тякелом течении заболавп ия са. ^стояхсльно предъявляли жалобы на уазраняу» (89,8%) или сильную слабость (10,2%).

Чувство озноба больные характеризовали в пределах от легкого познабливания до сильного озноба. Однако, ни в одном случае на встречался озноб, характеризуемый как "потрясающий".

Головная боль при сродна-тяжелом течении заболевания отмечалась больным в 100$ случаев, ри этом сильная головная боль на-блвдаяась у 73,6$ больных. Больные с легким течением заболевания в случаев жаловались на слабую головную боль.

Головокружение носило несистемный характгр, и даяе у больных

со средне-тяжелым течением заболевания не характеризовалось как сильное. Никто из больных такке не галовался на сильное чувство жазды.

У всех пациентов, измеряв'чх температуру, она была повышенной. При легкой течении заболевания температура ни разу не превышала 38,1°С. Для средне-тяаалого течения заболевания температура от 33,1°С до 39,0°С была на"боле" характерной (5k% случаев). Температур0 свышз 40,0°С у данной груши больных зарегистрировать не удалось. ,

Частота дыхания. 20-32 з одну нияуту констатирована з 37 случаях, из kssc только у.2 больных с легким течением заболевания.

Показатели артериального давления не выходили за границы ■ нормальных возрастных зеличкя у 89 больных. 3 3 случаях у больных со срсдяе-зягэлш течением заболевания отмечалось повыкойие АДС и АД на 10-20 tu. рг.сз. по сраззенкв с границами возрастной нормы. Тахикардия (90-14-0 уд., s мин.) набпсйалась у 55 пациентов. При лзгхоа течении заболозазая частота сердечных сокращений'ко презыиала ICO уд. в ига, В псдаз'аэдеи бсльакнсзз-э случаев для обеих §сры заболеззния ззхзгаардяя ссотззтсэвозала повышению температуры 1

Одним аз основных признаков ходвтич'еского варианта острой дизентерии рвляэт'се боли з животе я ¡расстройство стула, которые отмечались у всех больных. Белк з гейзогв посилк схваткообразный или приступообразный характер. Несмотря на разлггеяук локализации болейе у всех больных при пальпация аяаота отмечалась болезненность и спазм сигмовидной кишеи.

При згауальнои осмотре стул бнл скудный, яидкиа (76,4?0), либо носил бе скаловый-характер но тапу "ректального плевка" (23,670» Во зсьх случаях в стула наблюдалась примесь слизи, а у 69 (71,ОД

- -ю - .

больных - к крова. У больных с легкий теченкоц. заболевания число дефакациС было из более 10 раз в сутки, а при .средне-тякелоь, в подавляющем болыиинсгаэ случаев, - более 10 раз з сутки. У 20. больных с легким течением заболевания к у 13 со срецне-тяаелын Есанизк', госшяадизироь&наюс на I день болезни, макседальная частота стула отмечалась в первые сутки. У соленых, "оспиталазирсзан-инх па 2 день ааболеванмя и позкв, как правило, максимальная тота дчфекацпй откечалась на 2 день болезни ь реже - на 3-ий. йг фоне лечения перед появление« оформленного стула у 20 (20,6%) болы.их набквдалось стс^ствие стула в течение 24-4 В ч, у 56 (5?,7?5) - кашицеобразные стул, у 14 (14,4%) встречалась вмьсхе и задервха стула и кашцеобразкая коасистонцкя. Лишь у 7 (7,3^5) больных стул нормали&ч/Важся боа указанных с^обе .¡остей (из них 2 б мучзях было легкое течояио заболевания).

У 74 боллпыж било проводеао ракгороиьноскокиосксв асслодо-занив. Б большие тхе случаев (83,6$) выявлен кагарадькый арокто-сигыоидит, у 7 больных катарадьно-геморрапчеокий, у 5 - эрозивный нроктозкгмоиди. При легком течении заболевание катаральный проятоситэдит дкагаосЕяро^аи в 100^ случаев.

Колстаетво лейкоцитов в периферической крови было позыаонс (от 9 до 27.10'/л) у больших. При любой степени -г яка от и- точения заболованш «дернение лейкоцитов чйсю выходило за пределы нормальных величин. Количество лийкоцктоь у больных с легким те-чоиизм ваболевания на превышало Т.сЛО^/л. Сдвиг нейтрофильноа форауяи влево был у 61 больного. Относительное содержание палоч-коядррных пзйтрофилоз но правы:, »ло 15$. У 15 больных скорость оседания эритроцитов была повышена (от 16 до ¿5 ш/ч).

.3 анализе ыэчи относительная плотность колебалась от 1,010 ■;;> " ,С50, концентрации (юлка свышз 0,033 г/л била отизчена у £

- и -

больных, геиатурий дс 8 эритроцитов з поле зрения имела место у II, лейлоцитурия до 15 лейкоцитов в поле зрения - у 40.

При определении уровня СЙК при длине волны Я =254 и 280 нм выявлено, что у больных колит ич^с'к им вариантом острой дизентерия он был достоверно выие, чем у здоровых адай, как при легком,, так ( и при срадна-тязелом течении заболевания 0,05). Кокцентрагш СШК у больных со средне-тя'^^лыа ^э"<зниеи заболевания была достоверно в..лз, чем у больных о легким (р^0,05). Показатели зкеткн-ции при Я =280 на были всегда выие0 чем пр4 Я =254 ны. В го аз время величина коэффициента ароааэизации (Ка) не зависела ог степени гяЕвсги течения заболевания а достоверно не. отлеталась от величины Кд у здоровых ¿шцзй ^р>0„05). Мэвду уровней СШ1К,- иссла-цуеша при Л =254 ни (СШ^з^) а уровнза С1ШК, исследуашш при 280 зн (СЬ'М^рд) выявлена сильная пряная коррелятивная связь

-0,3; р^0.01), поэтому для определения концентрации СММ^ у 5ольных с легкий и "редкэ-гяаалны вечанивы кет ее кого варианта острой дизентерии ноашо аспольвовать только одну длкяу волна ( Я =254 ни илк Л =280 ан). .

1 роЕэнь у больных с легким течаййы' габог?вваная ко-

шбаяся от 0,26 до 0,34 усл.ед. (в • орёляо.ы 0,50^0,16 усл.эд.), Ери сгедне-тязелоа точэншг заболезанкя - ог 0,2? до 0,36-уол.ед. ;0,34-0,012 усл.ед.). Досго2вр:шй.различай 'пояаэагелай з

¡ависимосги от сроков госпитализации кз Еыгшро,* При анализе, свя- , и мозду уровнзл и выраженность» проявлений отдельных

лшйческих признаков установлена сильная пркыап корреляция ^>0,7) с такими сшгаошмя, как наяда, го лово'-срузз я из о Мезаду оказателпал СШ,1К?5^ н головной болью, слабостью, температурной еакцией. нарушениями аппетите, болями з кивоте, частотой дефо-еций, наличием примесей в стуле, характером изволений слизистой

толстой кашки выявлена средней силы корреляционная связь { ?>0.3). а с наличием тенезмов и ложных позывов - слабая. На фоне приводи-ной терапии по мэра исчезновения симптомов интоксикации, уровень С№!к254 снижался и к моменту выписка из стационара нормализовался у всех больных, независимо от хяеэсти течения 'заболевания.. Следовательно, среднеиолекулярше метаболита играют существенную роль в патогеназз политического варианта'остро?, дизентерииэ ~ их исследование в крови экспресс-яетодоа может являться дополнительным критерии для определения степени тяжести заболевания я служит» контролен для оценг* эффективности проходимого /лечения»

Для ваювлэзия роли протзолктической система крови в форниро-вании пула С&М были исследованы СПА, САПА и их'соотношение (К), Установлэао, что уро. ль на оррелнров.? л с величиной СПА.

Средней силы отрицательная связь (- -0,6) существует мевду Г®^ и САПА, к средней силы полоаителъная связь между с^к254 и К 0,5). Получешке результаты позволяют сделать предположение, что дисбаланс з'состоянии протеолитической и антипротеоли-тичоской-сйстем сыворотки крози играет определенную роль в формировании пула СШ. Однако, го-вздиаоиу, это нэ единственный путь образования СМИ,

Исследования уровня СШ в ноче показало, что он бил достоверно шше, чеы з контрольной группе независимо от степени тяжести заболевания. Показатель экстинции при длине волны Я =280 "и был всегда выше, чей при длине волны Л =254 нм. Между показателями 1 экстинции при различной длине волны существует сильная прямая коррелятивная связь, поэтому у бс ьных с легким и средне-тяжелый те-чениаи политического варианта острой дизентерии при определении уровня СШ можно использовать одну из этих длин волн.

Уровень СУ больных с легкий и среднэ-тяжелнм течениен

■болевания колебался ог 0,35 до 0,70 усл.ед., а средний показа-1 ль б отлична от показателя ЗШ^зд в этих группах достоверно отличался. Хрома того уровз нь. ЭДШ^зд у больных, поступивших 1эдкеэ 48 ч от начала заболевания, в среднем был выке, чей у (льных, поступил к их ка I ¡«га 1 день болезна. Однако,, достогзрнуе 1элкчиг з показателях СШ„254 существовали только мезду больта-1 постулиаиии на 2 или 3-5 день болезни. По-видиас ¡у, это обь-ашэтся тем, "го отсутствие эффективного лечавня в пзрые сутки ¡болевания криьсдкз к увеличен:!» образований СМ и, соотвз$ст-!ННО5 уззличаика знзсда их с мочой из организма. Через 24 ч пос-! зачала гарзлия ка ©оно улучаения клил.'ггаского сосгоянкл показать Ос&^ц возрастал у зизх больных, с последующей зормализаци-1 к моменту бнлескй из стационара. Егла выявлена определенная !коно!-арность а величине прироста показателя С¡^¡¡¿^ У б-.лькщ :р9з 24 ч ог зачала терапий. Чаи ниже был уровень С^"\254 >сгуплвнии в стационар, и чем вниз ффектигность лечения, т-зы ;мзчамзя болывий прирост показателя СШ^^. Однако, увеличения кгтинции Сый^зд выша 1,0 усл.од. из ошечвно ни у одного больно. Вероятно, это связано с адаптационными зозыонеостймй иакро-»ганизма и/или оо способностью использованных дззинтоксикацпоз-IX средств стимулировать выделение почкаии СММН.

Показатель слабо коррелировал с вырагеяностыю клини-

юких симптомов заболевания и показа талом Споэтому ис->льзовать етот иетод для экспресс-диагностики тяяе ти течения |болеванкя нецелесообразно. Однако, в комплексе с определенней И в крови он иаеет белому» значимость как критерий для определяя оптимального объеац дезьчтсксикациснной чзрапик, контроля'< I эффективностью лечения, а таказ при проведении работ по сравняю дезшроксикациошшх свсйстл различных препаратов.

-14-Vг

В нашем исследования показатель ЛИИ зависал от степени те-. жести течения заболевания,; Однако, в отлч-че от показателя СМИ^е вел—ина ЛИЙ имела лишь средней сила корреляционную связь с те«^ пературисй реакцией, слабостью, головной больв, головокружением, нарушением аппетита, и слабую .орроляционную связь с ваядой, болями в животе, частотой дзфэкэций, наличием примесей в стуле, характером поражения слизистой толстого кишечника. Сальной коррелятивной связи ив выявлено ей с однйм на сравниваемых признаков. Таким образом, метод определения ЛИИ roseт быть использован для оценки отеявйй тягеези интоксикации у больных колитичасюш вариантом острой дизентьр1. .„ но по сравнении со скриникг-ыетодо»!' определения СШ в креви, ЛИК менее точно отражает степень выраженности интоксикационного синдрома и нэ коррелирует с проявлениями кслитического сиадрс а.

В нашем исследовании вне зависимости от степени тяжести течения заболевания средни» йокззателх ССЭ у больных колитичосклм вариантом острой дззектарин достоверно не отличался от показателя ССЭ у здоровых лед Ч. Хотя, надо отметить, что у 30 больных с легким течениеи'заболевания и у 351 со средаз-тягелым показатель ССЭ был равен ели превышал 60,5, что' несколько зшш^, чаи средний показатель ССЭ в контрольной груше (58,6^1,03£). На фоне прозо-диьой твралмя показатель ССЭ лретзрпбЕЗлшзначительные изменения и к моменту шпиекк из стационара достоверно на отличался от показателя ССЭ у здоровых лодзй. У болышх с да юти течением аабслз-

...... " (.

вания средний воказатель ССО иа 5-7 день лечения бил достовеоно

нижа, чэу в момент поступления в емцкшр. 'J бсяьнюс со ерэднэ-тяжэлым течением зг боло рання ьтого различия не установлено. При проведении корреляционного анализа ни с одним из исследуемых клинических признаков сущестзанной ньорэеляциош:о!1 енкзи не уступов-

ено; Таким обрэзон,'сйрктшг-кзтсд определения сорбционной стройности зритроцисв тецолосообразпо исп .зоза'хь для оценки м-астп течения заболевания у больных колитичесшш вариантом острой нзеитерни.

В каотоодвз иранп общепризнанным средством реггаратицнопне4 зрапии у больных с легкий и средне-тязвлш течокйзм острых ки~ ечких ин^зздиИ является пероролыше волииснша раствора. Высокая йфзкхивкосгт. 'лт.чх растворов при лочонии бсшЛшх острой дкзенте-ией показана з ряде асогодовбЕкВ, Однако, в некоторых ;*з иаов-гтхся робот нет уеткпх нотодических рекоиендациЭ по проведёнчк езпнго:ссга:ацйонкоН -мйэиия у оолышх кслитгнвскиг: ззрчаштои осг-ой дкзгпргрчя. Крона «ого, происходи* постояшоз соадриеясгао-анкз сосгавз парсрвлыЕ«: растворов для уяучнввип иг рз^вдрагацв-н;ыг и двзинтскоикациовних свойств. Оценка г® .эффоксшшоотл г, гшотвских }словяях является вахней практической задачей. Полодий из разработанных з СССР раствор .з - "Цктроглюкосохан" (сос-зв: хлорид натрап - 3,5 г; хлорид калия - 2,5 г; дигидроцнтраз -атрия - 2,9 г; глккоза - 18 г в одчоа литре раствора) обладает, э ннвиии Е.Л.ГолохвастовсЙ, внешний дэзяг*.жсикацкоаашш качеет-1мч, что делает парспекгачнын использование ого в лочзнки о'сль-IX политическим вариантом острой дизэятврпн. Для изучения злия-вд различных йэтодов лечения на пупчровапиэ интоксикационного вдрома у больных колЕттаескии вариантом острой дизентерии зсг зльвыз ие-хсдон случайной выборки были разделаны ка Ь группы гэбл.ГЬ

.Таблица I.

.Распределение больных колктическш вариантом острой ди'авнтьрии в завшшости от характера терапии' и степени .тяжести теченш заболевания д

Количество больных__

Степень тянести

течения заболевания i П Ш 1У Всего

группа груша группа груша

Лзгкоэ течение 1:1 •13 II 12 4?

Р-редне-тяжелое течение 10 •16 12 12 . 50

ВСЕГО: 21 29 23 24 г,,97

Первая группа получела фуразоладон по 0,1 - 4 раза з сутки и внутрииекко раствор "Рингера" в объзке 450-900 ил. П группа ~ Фуразолвдон по ОД 4 раза в сутки, а в качестве дезинтоксикаци слиой терапии назначался раствор для порорального приьзнения "Нктроглюкосолаи" в объеме 1,5-2 л со-скоростью введения I л/час III группа получела раствор "Цитроглэкосолан" без лрянененйя этиот-ролных средств, 1У группа отличалась от II группы тел, что больны; получали i!место раствора "Цигроглакосолац'^порорально 255-й раствор яблочного пектина по 50 чл 2 pasa в сутки до нормализация otj яа.

Фуразолэдоа назначался согласно кеходичаекгм рекомендациям УЗ РСФСР (1962г.). Бее больные дополнительно яслучаля аскоругин

0,1 - 3 раза в сутки, кальций глвкона? - 0,5-1,0 - 4 раза в сут-

é

ки, спаэколитччиские средства. В работе учитывали степень тяжести течэния заболевания, общий обааи принимаемых вдкоатей за сутки и вес больного. Контролем эффэкхивьосгл изчения ьзднйось врекн нормализации клинического постошшц >; ют» динамика изменений «кшмстзлвй CíSJi^j^ к CMMygsíi* Гг»у юн был« сеисстевнач по ,ic>.y, йозрес-у, epeк:;;* юсилмаигапи".

- I? -

В результате приведенного исследования-не зшчвлено преимуществ ни одного из методов лечения по срокам нормализации кли-нино-лабораторных показателей интоксикационного синдрома независимо от тяжести течения заболевания. Наши данные подтверждают имение В.А.Капустина о нецелесообразности назначения больным с легким . средне-тяжелы« течением колктчческого варианта острой дизентерии внутривенного введения жидкости. Учитива,. большое количество ослох зний при данной методе лечения^ цожно считать, что ■при легком и средне-тяжекш течении колит ¡пес ко го варианта острой дизентерии внутривенное введение растворов нерационально.

Больные, которые был назначен раствор "Цитроглюкосолэн1', независимо от аякеетн течения заболевания, принимали его в обызге 10,1-1,8 ил/'кг/сут. В такой объеме раствор "Цитрогликосолан" влиял на скорость нормализации клинических еамптоцоъ нктопопкяци-онного синдрома, показателя СИМ^зд. Величина прироста через 24 ч от начала терапии была н*. только выщэ при приеме "Шгг-роглгакосолан", чей у больных, н» принимавших его, однако, это различие недостоверно (р>0,05). На предложение увеличить объем принимаемого раствора больные отвечали отказам, иошвир^я его отсутствием сильной яавды к неудовлетворительными лрхчшолептачзс--кимц свойствами "Цятрогдюкосолан". Полученные результаты дают возможность сделать предположение, что при увеличении доли раствора "Цитроглккосолан" в объеме дезияточеикациояной терапии он будет оказывать более эффективное дезинтоксикацтаня ,е действие. Для этого не обходимо улучшить оргаиолзптические свойства этого разтвора.

При обследовании больных кояитичес.-аш вариантой острой ди- ' зентерии через 24 ч от качала терапии выявлено, что у ьсех бсль-нчх отмечаюсь уменьшение проявлений интоксикационного синдрома

и снижен:« показателя С(.!Мк2с^ на фоне увеличения СШл^^. Однако, полная нормализация клинических и лабораторных показателей проис-ходк а че во всех случаях. При легком течении заболевания полный полояитвльвый клинический эффект был noffV4sii у 82,больных, а при средн«-тяюзлои - только у -.3JS.

У пациентов с легким течением колитнческого варианта острой дизрнтерки степень эффективности дезинтоксикационной терапии была пряиэ связана с обдим объемом принятой зидкости. Причем, у 3 больных на фоне удовлетворительного состояния уровень СНН^^ был значительно ниже чем в контрольной группе. Эти больпыэ за сутки выпили вэдкости в o 6'ígwá от 54,7 до 42,1 мл/кг.. У остальных 'ббль-' иых объен дезинтоксикационьой терапии колебался от 20,6 до 36,4 ил/кг/суг. и составил в средней 27,3-0,59 ил/кг/сут. Зольные е лег к;ш течением заболввьлия, у которлх на ¡гокент госпитализации отсутствовали признак» интоксикационного с ¡шд poiio и показатель CMM.jgc^ ко прз?ч;лал контрольных величин, употребили дозу жидкости от 20 до 30,7 ил/кг/сут.» а средний обгеи составил 24с9-4,07 цл/кг/сут. Больные, пс туппваиа в стационар е клиническими признака» интоксикационного синдрома и пэшшшцц уровней употребили в сроднен 15, 3-2 ,2Ь ыл/кг/сут. авдкоегк (р-£«3,0Х). О недостаточное -и обьека проведенной атиыи больными догоспитальной дозидтоксикацйонаой терапии говорит и то, что средни!5 показатель СЬШц2ЗД оаваялси 0,38-0,026 у с л. ад. и достоверно (р^*. 0,01) был pees сродного показателя СМР^ед (0,58*0,076 усл.эд.) у больных с портальный уровнен СММд^, j которых отсутствовали симптомы интоксикационного синдрома.

Больные с неполным клинико-лабораторный з^фектои дезкнток-сикационкой терапии, за cyirai в среднем получали 20,7-0,82 ил/кг/ сух. иидкссти (от 19,2 до 25,4 мл/кг/оут.), что било достоверно

-19-,

меньше (р^'10,01), чаи у больных с полный дезинтоксикационньш эф?-фектои, хотя средние показатели СНик25^ на ¡домеят госпитализации у нчх достоверно па различались. О недостаточном объема дезпктск-сикационной терапии свидетельствуют достоверно, (р^-0,01) более низкие средяко показа тали СШ^зд через 24 ч после начала лечения и прпро'-а уровня СММ^с^ у больных с неполным клинико-лаборатор-иым дезинсоясикационшш з<йзктои. Такиа образои, длг проведения элективной де-интоксикационпой терапии больные с-легка*. течением колитиз скоро варканта острой дизентерии дол«нк получать жидкости в объеме не цензе -25-30 нл/кг/сут. Применение дезинтоксяка-цконных средств в обхеьее мзпес 25 нл/кг/сут следует считать недостаточный. ■ .

Из 50 больных со сродно-тянзлш течении ксшяичась^го варианта острой дизентерии только у одного день болом и) н моггент госпитализации не было выранешшх клан ¡гае екпх сянптошв изтовожеа-цкенного синдрома, а показатель Сй;/^,^ не превышал контрольных значений. При этой количество выпитой бйдкостй на догоспитальном этапе в среднем вставило около ;?0 нл/кг/сут. Остальные 49 человек в среднем ьз догоспитальной зтапе употреблял, звдксстя в обьэге 26,5*3,38 нл/кг/сут. Саний высокий уровень бия у 3 боль-

ных, которые вообще старались воздерживаться от уаотреблангл воды. ,

Общий средний объем выпитой здкосги у больных с полным поло-8И1зльнын клиитсо-лаборагоряыи эффектен через 24 ч от начала терапии составил 33,9-3,80 нл/кг/сут. (от 28,7 доЧО. ^ ил/кг/сут.). В отличие от больных с легким течении заболаваяйя вн у одного -больного со средие-тяяелым течением 'заболевания показатель СЗД^зд та был ниже и,20 усл.ед. V""

,Средний показатель СММк254 на ыоыент госпитализации у больных с неполный клиннко-лаборато^лыи зфф'ектоа дезинтг>!:сп.ид;'снной

терапии чзрез 24 " от начала лечения бил. несколько выше (р-ь-0,0! чем у больных предыдущей группа. Общий средний объеи дегштокси-кационной терапии у этих больных составил 31,4*3,63 мл/кг/сут. (от 26,5 до 39,8 мл/кг/сут.) и хотя он был несколько нивч, чем у больных с полным дезинтокси эционшш клин^'С-лао'ораторньщ эффектом, но это различие не достоверно. Подтверждением адекватности обьеаа проведелюй доз ¡шток с икац ионн ой терапии в обоих случаях является и 20, что не было достоверных различий в показателях сши254 и пр'ЧРезта С',1;,))1254 через 24 ч после начала лечения.

Таким образом, в отличие от легкого течения заболевания у бскмых со средяз-тг '.елым течением политического варианта'острой дизентерии ке выявлено достоверных отличий ыокду объемами дезин-" токсикациокной терапии, приводящих к полному и неполному купированию инюксикацио-'чого сиидроиа через 24 ч от начала лечения. Вероятнее всего, что это связано с болае тяжелым течением заболевания и ыеяьпиа сбьойоы дезимоксикациокяой терапии в той группе больных, в которой не удалось полностью купировать сиилтомы интоксикационного сидатоиа V нормализовав показатель ^ Данные исследования позволяют рекомендовать правадеиио доз интоксикационной терян®! у больных сс средне-тякелыи течениеи колитичес-ксго гарпаи-ха острой дизентерии в объеме 35-40 ал/кг/сут.

Б непеЯ работе ш исследовали злиянио 2^-раствора яблочного пектина для перорального приивнениг. на сроки исчазновения клинических признаков интоксикационного и кслитичэского синдрома.

'г,

Все пациенты при приеме 2^-раствора яблочного пектина отиа-тчла ого удовлетворительныо органолептичоские свойства, ни один больней но отказался от призма пектине. Ни в одном случае не зафиксированы побочные эффекту полочного пектина (усиление тошноты, рв&за, боля з кивота, увеличение частоты дефскацкК, аълергкчзс-

игах реакций). По сравнению с обычной патогенетической терапией ' \е выявлено преимущества приема яблочного пектина на купирование интоксикационного и политического сккдроыов. Средний объем дезин-гоксихационной терапии на фойе приема пектина, независимо от гя-кести течения заболевай ж, был несколько пике, но достоверно на этличалсл по сравнении с другими видами лечения.

Несомненно, необходимо продоляить изучение терапевтических свойств раствора яблочного пектина у больных политическим вариантой острой дизентерии. По нашему мнения, mösho увеличить суточную дозу яблочного пектина у данной группы больных до h г в сутки, Однако, следует учитывать, что -¡роз норна я доза пектина иногда вызывает нежелательные побочпыо эффект, в'частности - дизбактарпоз.

В настоящее вреля наиболее дкскутабедьнкы является вопрос о праденопш» зтпотропных средств при лечении политического' варианта остров дизентерии. В бываем СССР наибольшее распространение л-ч лечение данной группы больных получ;:л фуразолидсн. изучали эффективность фуразоявдона в сравнении с патогвззтичоской тераплей . на скорость купирования клиишсо-лабораторных признаков интоксикационного и политического синдромов. Личониу фуразолвдонон не ?:мело преимуцзств перед патогенетической терапией т отношении скорости купирования симптомов интоксикационного и политического синдромов независимо от тяяести течения заболевания.

Таким образом, но нашему мнению, больные с легким и средне-тяжелым течением политического варианта острой дизентерии не показано приенение фуразсл'/дсна.

.3 U b G I Ы

I. Уровень СЫН в .кровк бслънкх с легким я срядяе-тллелым ^зчекием политического варианта остро:! дилентаряи з&висел от тялйсти. течения заболевания (0,30*0,Oie и 0,34*0,012 уо.еД. ссотретег-

. - 22 ■ - , semo). По naps улучшения готического оооюяпйя уровень СММ в кров к снижается и полностью кориалязуетст к поленту шпионя из . стг-щонара, независимо от аяае'схи «ечения заболозсвш.

2. Уровень СММ б ..:рози ииает пряную сильную ро'рре активную связь с вцракенностьв'навды, .'олозокруквнивм и средней силы кср релятивную связь с гояовзой болью, слабостью, неилерагурной pea: ццей, наруаоииз« аппетита, частотой дзфекаций, наличиеи припасе' е стуле, уaiaicтерои язиекений слизистой толсто!! кишки. Экспресс-метод определения концентрации СШ -в крови у данной группы боль-них является бол за объэкгааки показателем степени выраженности интоксикации по срам .нив с ЛИК и скргтинг-иетодом опргделе'ния сорбциовной способности ьритроцитов.

3. В разгар заболаваки.4 концентрация Cf.!M в juo'jj повышается у всех боллннх кол1. ичзскш вариантом 'острой длзантерии. Наиболе высокий показатель СШЦ лэбладаегсп перзз Z't ч от начала терапии с последуrajm? его снияонийм и полной нормализацией к нояенту выписки больного из стационара. Динамика изменений у ринк СШ в мо чв пожат служить кри-дриеы для оценки гффшстизности проводимой дезнымтшацкояаой терапии.

Обьэн зидкостп для проведения детоксккациошой терапии у больных с лагкш! тсчониоы политического варианта острой дизентерии доякен составлг/хь но цензе 25-30 ил/кт- кассы в. сутки, -со сро; не-тнжэлда - 35-4-0 ыл/кг/оут.

5. Приианзиье Фуразолидока у-больных с легкий и средне-тяка-

- • • " г,

лнн точением колитического варианта острой дизентерии не влиянт

на скорость купирования клинических проявлений инюксикацисшно- -

го vi политического синдромоз по сравнению с патохзчь гичеокой

тьрапкей.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по те-гз диссертации

1. Молекулярные основы оральной-регидратационной терапии при острых киийчеых инфекциях /В.В.Цилаав, К.И.Чвкалина: Л.Е.Бродов, Е.П.Голохвастсва, Д.С.Чешик и др.//Молекулярные иехапизыы развития чнфзкцнонянх ьибалаваниЗ: 1эз.докл. Всвсг-- ^ -'онф. --Звенигород, 1990. - с.63,

2. Чеиик Д.С.. Способ диагностики синдрома интоксикации у больных острой дизентерией. //Сб.тез.докл. объединенной научной конф. молодых ученых, специалистов и студентов - Махачкала, 1990,

- с.34.

3. Перспективы использования оральной терапии у бсяьпыг с хронической диареей /Б.В.Йдлеев, Л.Е.Бродов, К.И.Чекалина,-Н.А.Ви-' . ноградов, Д.С.Чешик. //Тез.докл. П сьесда Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов - Л., 1950. - с.489-490.

4. Чешик Д.С. Клиншсо-лабсраторная характерно? ика интс сикацион-ного синдрома у больных осгримн кигаечншк инфекциями. //Сб.таз. докл, Всесоюзной научной конференций молодых ученых я студентов.~М. , 1990. -.8.102,

Отпечатан в .типографий НКЛЭП нк.К,Ф.Гааалеи':РАМН

■ Заказ '103,.' ?ираз. 100 ;'/'-.; •<•'''.'■"-/ , '

' !1одггиса;1 з леЧС^-ь' 27/ГУ-^г.■■