Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная оценка эффективности синбиотика в комплексном лечении пародонтита

На правах рукописи

ВЕДЕШИНА ЭРНЕССА ГРИГОРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИНБИОТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

14.01.14 — Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Краснодар - 2012

005057046

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бондаренко Александр Николаевич;

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

Бабичев Сергей Анатольевич.

Официальные оппоненты:

Рисованный Сергей Исаакович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра стоматологии ФПК и ППС, профессор кафедры;

Сирак Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России), кафедра стоматологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России).

Защита состоится 19 декабря 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ¡-ЬОЛ^'Р^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета .

доктор медицинских наук .... .<?

профессор Ок*^ Скорикова Людмила Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, интактный па-родонт встречается лишь в 2-10% наблюдений, а распространенность заболеваний пародонта различной степени тяжести составляет более 90% у взрослого населения (JI.A. Дмитриева с соавт., 2009), поэтому проблема эффективного лечения данной патологии является весьма актуальной.

Воспалительные заболевания тканей пародонта зачастую сопровождаются нарушением микробиоценоза полости рта, что влечет за собой изменение популяции микроорганизмов, обитающих в полости рта (Б.Н. Давыдов с соавт., 2009; T.JI. Рединова с соавт., 2009; Б.Я. Усвяцов с соавт., 2011). По современным литературным данным, в полости рта обнаруживается более 1000 видов микробных сообществ, которые связаны с эпителием или находятся на поверхности зуба Из зубного камня выделено 417 видов микроорганизмов (Е.А. Мартынова с соавт., 2008; O.A. Зорина с соавг., 2011; B.J. Keijser et al., 2008; I. Stamatova et al., 2009). В пародонтальном кармане встречается до 500 видов бактерий, относящихся к аутох-тонным и аллохтонным, а также заносным видам, половина из которых не культивируема (A.C. Григорьян с соавт., 2007; H.F. Wolf et al., 2008). Однако способность инициировать болезни пародонта свойственна ограниченному количеству видов микроорганизмов (В.Н. Царев с соавт., 2011; R.J. Lamont et al., 2010).

Доказана этиологическая роль Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans и Treponema dentieda в формировании патологического процесса в тканях пародонта (Н.В. Зырянова с соавт., 2009; Т.Н. Кадурина с соавт., 2010; Lj. Kesic et al., 2008; T. Deng et al., 2011). Современные исследования предоставили новые данные о роли Eikenella corrodens (A.C. Apolônio et al., 2007), Fusobacte-rium nucleatum (B. Signât et al., 2011), Candida albicans (В.Б. Недо-секо с соавт., 2009) в развитии болезней пародонта.

На основании молекулярно-генетических исследований установлено, что присутствия в пародонтальном кармане одного вида

микроорганизма, как правило, недостаточно для развития воспалительного процесса, и повреждения пародонта чаще вызываются их ассоциациями (Е.Н. Николаева, 2008; А.И. Грудянов с соавт., 2009).

Важную роль в развитии болезней пародонта играет биопленка, которая является специализированной бактериальной экосистемой, обеспечивающей жизнеспособность и стабильность своего микробного комплекса (В.В. Тец, 2008; Н.А. Юдина с соавт., 2009; A.D. Haffajee et al., 2008).

Современные методы лечения больных пародонтитом включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию (Г.М. Барер, 2008; А.И. Грудянов, 2009; О.О. Янушевич с соавт., 2010). Однако, несмотря на увеличивающееся число антибактериальных препаратов, количество воспалительных процессов микробной этиологии неуклонно растает. Тотальное подавление бактериальной флоры полости рта создает предпосылки для рецидивов заболеваний пародонта и может приводить к суперинфекции грибами. Поэтому одной из важнейших задач является разработка препаратов, обеспечивающих восстановление и нормализацию биоценотических взаимодействий.

В связи с этим актуальным направлением в комплексном лечении заболеваний пародонта является применение пробиотиче-ских микроорганизмов (И.И. Соколова с соавт., 2010; Н.В. Шако-вец с соаиг., 2011; V. Gupta et al., 2010; M.S. Puri et al., 2011; R.S. Reddy et al., 2011; M.P. Singh et al., 2011; R. Mohanty et al., 2012).

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом синбиогиком «Нормофлорин® - Д».

Задачи исследования:

1. Оценить особенности стоматологического статуса пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при различных методах лечения.

2. Изучить микробный пейзаж пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в группах исследования до лечения.

3. Проанализировать изменения микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в группах исследования в зависимости от способов коррекции.

4. На основании полученных клинических и лабораторных данных разработать схему коррекции нарушений микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтигом средней степени тяжести с использованием в схеме традиционной терапии синбиотика «Нормофлорин® — Д».

5. Исследовать эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне применения синбиотика «Нормофлорин® - Д» в сравнении с традиционной терапией.

6. Усовершенствовать способ забора содержимого пародон-тального кармана для микробиологического исследования.

Научная новизна исследования. Впервые изучена динамика микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне применения в схеме традиционной терапии синбиотика «Нормофлорин®—Д».

Впервые установлено положительное влияние синбиотика «Нормофлорин® - Д» на количественный и качественный состав микрофлоры полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Впервые разработан и внедрен в практику способ лечения хронического генерализованного пародонгита средней степени тяжести с использованием в схеме традиционной терапии синбиотика «Нормофлорин® - Д» (Патент РФ на изобретение № 2400243).

Установлена высокая клиническая эффективность применения синбиотика «Нормофлорин — Д» в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Разработаны методические рекомендации для врачей стоматологов по коррекции нарушений микробиоценоза полости рта у

пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне использования в схеме традиционной терапии синбиотика «Нормофлорин® — Д».

Научно-практическая значимость работы. Усовершенствованный способ забора содержимого пародонтального кармана для микробиологического исследования - «Заборник пробы содержимого зубодесневого кармана и/или зубодесневой борозды для микробиологического исследования» (Патент РФ на полезную модель № 85332) — улучшает качество полученного образца и снижает местные осложнения.

Разработанная схема коррекции нарушений микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне использования синбиотика «Нормофлорин® - Д» позволяет снизить частоту рецидивов заболевания, достичь стойкой ремиссии и повысить качество жизни данного контингента пациентов.

Полученные результаты открывают новые возможности использования микробиологических показателей содержимого паро-донтальных карманов для оценки эффективности лечения с учетом особенностей стоматологического статуса пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонгит средней степени тяжести у пациентов в группах исследования сопровождается нарушением микробиоценоза полости рта, что требует специфической коррекции.

2. Синбиотик «Нормофлорин® - Д», обладающий антимикробной активностью и колонизационной резистентностью, способствует восстановлению нормального микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

3. Применение синбиотика «Нормофлорин® — Д» в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести снижает индексные показатели и нормализует микроциркуляцию тканей пародонта, обеспечи-

вая высокую клиническую эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений практического здравоохранения Краснодарского края: в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВПО КубГМУ Минзравсоцразвития России; в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1»; в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3».

Основные теоретические положения настоящей диссертационной работы в форме тезисов докладов, публикаций в сборниках научных трудов, учебно-методических пособий включены в учебные программы лекций и практических занятий на профильных кафедрах стоматологического факультета, кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре микробиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минзравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции «Инновационные направления в теории и практике стоматологии» (Краснодар, 2009); на научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); на XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010); на IX научно-практической конференции стоматологов Юга России «Актуальные вопросы клинической стоматологии», (Ставрополь, 2010); на Общероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2010); на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2010); на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и

иммунореабилитации, на IV Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (Париж, Франция, 2011).

Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры микробиологии, кафедры фармации, кафедры фундаментальной и клинической биохимии, кафедры общей и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсонраз-вития России 11 июля 2012 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на изобретение и 1 патент - на полезную модель. Разработано и издано 2 учебно-методических пособия для врачей-стоматологов общей практики, интернов и клинических ординаторов, студентов стоматологических факультетов.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (187 источников на русском и 124 на иностранном языках) и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинических исследований Настоящее исследование проведено на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре микробиологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в период с 2008-2011 гг.

Объектом клинического исследования были избраны 92 пациента с хроническим генерализованным пародонгитом средней степени тяжести (прогредиентное течение) в возрасте от 20 до 59

лет, из них: 31 (33,7%) - лица мужского пола и 61 (66,3%) - женского, без общесоматической патологии, после консультативного приема эндокринолога, терапевта и аллерголога. Все пациенты, участвующие в обследовании и последующем лечении, были без вредных привычек (не курили), а также не принимали антибиотики в предшествующие 6 месяцев. Категорию обследуемых составили лица различных социальных групп: студенты, работающие, временно не работающие и домохозяйки.

Пациенты с ХГПССТ в группах исследования были сопоставимы по полу и возрасту, продолжительности развития и характеру патологического процесса, диагностируемого до лечения, что позволило провести репрезентативное и рандомизированное исследование.

Исходя из характера поставленных задач и тестируемого в работе способа лечения, все пациенты были разделены на пять групп. Традиционное лечение пародонгита проводилось идентично у всех пациентов с ХГПССТ согласно общепринятым рекомендациям. В I, II основных группах и в I, II группах сравнения дополнительно назначался жидкий синбиотик «Нормофлорин® - Д» по усовершенствованному нами способу лечения пародонтита.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии с этико-правовыми нормами на основании информированного добровольного согласия.

Эффективность лечения пациентов с ХГПССТ в группах исследования оценивалась по клиническим, рентгенологическим, микробиологическим и функциональным показателям.

Клинический этап включал опрос, визуально-инструментальное исследование и индексную оценку состояния тканей пародонта: индекс гигиены - ГИ (Green-Vermillion, 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - РМА (в модификации С. Parma, 1960), индекс кровоточивости (Mühlleman, 1971, в модификации Cowell, 1975), пародонтальный индекс - PI (Rüssel, 1956), индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта - CPITN (1982); для определения степени подвижности зубов использовалась шкала Miller в модификации Fleszar (1980). Клиническое исследование проводилось до лечения, через 14 дней, 1, 3, 6 месяцев и через 1 год после лечения. Рентгенологическое исследование (ор-топантомография) — до лечения, через 6 месяцев и через 1 год после лечения.

Изучение изменений динамики микроциркуляции в тканях пародонта проводилось методом лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) по следующим показателям микроциркуляции: ИПМ - интегральный показатель микроциркуляции; Kv — коэффициент вариаций, являющийся показателем вазомоторной активности микрососудов; а — параметр, характеризующий среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока. Оценка показателей микроциркуляции проводилась до лечения, через 14 дней, 1,3,6 месяцев и через 1 год после лечения.

Микробиологические исследования проведены на базе микробиологической лаборатории МУЗ городской больницы № 2 «КМЛДО» г. Краснодара. В качестве биоматериала для микробиологических исследований использовалось содержимое пародон-тальных карманов (ПК). Образцы для исследований отбирались трехкратно: до лечения, через 14 дней и 3 месяца лечения. Забор материала для микробиологических исследований проводился с помощью заборника пробы содержимого зубодесневого кармана и/или зубодесневой борозды собственной оригинальной конструкции. Отобранные пробы содержимого ПК помещали в бульон Шадлера и в течение 1 часа доставляли в лабораторию, где проводили количественный посев на специальные питательные среды.

Количество микроорганизмов в 1 мл пробы определяли полуколичественным методом по Голду и выражали в колониеобра-зующих единицах (КОЕ/мл).

Культивирование микроорганизмов осуществлялось в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях соответственно. Для культивирования анаэробных микроорганизмов использовался анаэростат GENbox («bioMerieux») с генераторами для создания анаэробной атмосферы. Культивирование аэробных микроорганизмов проводилось при t 37°С в течение 24—48 часов, анаэробных — при 137°С в течение 48-72 часов.

Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали по культуральным, морфологическим, тинкториальным, биохимическим и антигенным свойствам в соответствии с определителем бактерий Берджи.

Предварительная идентификация выделенных культур микроорганизмов проводилась на основании алгоритмов, предложенных в руководстве «Manual of Clinical Microbiology». Окончатель-

ная идентификация выделенных культур выполнялась как классическими методами, так и с помощью бактериологических анализаторов autoSCAN - 4 («SIEMENS») и miniAPI («bioMerieux»).

Полученные результаты исследования были обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с общепринятыми методами статистики при помощи пакета прикладных программ «STATISTICА 6,0» («StatSoft», USA) и «Excel» («Microsoft Office 2010», USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных показал, что пациенты с ХГПССТ в группах исследования до лечения предъявляли основные жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов (62%) и приеме пищи (27,2%); подвижность и смещение зубов (42,2%); га-литоз (7,6%). Значения всех этих показателей в пяти группах по каждому показателю, соответствующему сроку до лечения, не отличались друг от друга (р>0,05). Таким образом, состав групп до лечения по характеру жалоб был статистически однороден.

Длительность заболевания у пациентов варьировала от 3 до 10 лет с периодическими обострениями 1-3 раза в течение года

При объективном обследовании до лечения у пациентов с ХГПССТ наблюдались отечность и гиперемия слизистой оболочки десны (98,9%), цианотичность (23,9%), кровоточивость при зондировании (98,9%), экссудат из ПК: скудный - у 48 (52,2%) пациентов, умеренный - у 32 (34,8%), отсутствовал - у 12 (13%).

У всех пациентов с ХГПССТ до лечения определялись наддесневые и подцесневые зубные отложения, глубина зондирования ПК достигала 4,0*0,2 мм, потеря зубодесневого прикрепления не превышала 4 мм, рецессия десны -1 класс (по шкале Miller). Патологическая подвижность зубов отмечалась у 47 (51,1%) пациентов, из них: I степени - у 37 (40,2%) и II степе™ - у 10 (10,9%). При осмотре полости рта у пациентов выявлялись клиновидные дефекты, диастемы, тремы, а также травматическая окклюзия.

Данные рентгенологического исследования соответствовали клинической картине. У пациентов в группах исследования до лечения отмечалась деструкция костной ткани по смешанному типу с преобладанием вертикальной деструкции, сопровождающаяся уменьшением высоты межальвеолярных перегородок на Уз-Vi дли-

ны корня, а также имело место наличие зон остеопороза и остеосклероза.

Анализ клинического статуса до лечения показал, что у всех пациентов с ХГПССТ в группах исследования наблюдалось ухудшение гигиенического состояния полости рта, достоверное увеличение средних значений индексных показателей состояния тканей пародонта: ГИ - 2,38±0,20 у.е.; РМА - 52,37±1,70%; ИК - 2,45±0,30 у.е.; PI - 3,67±0,30 у.е; CPITN - 2,66±0,10 балла.

Результаты ЛДФ до лечения подтвердили достоверное снижение показателей микроциркуляции ИПМ = 14,46±0,51 у.п.е., Kv = 9,56±0,42%, (р<0,001) и а = 1,34±0,05 у.п.е. (р<0,05) в сравнении с условной физиологической нормой.

При изучении микробиоценоза полости рта у пациентов с ХГПССТ в группах исследования нами было выделено и идентифицировано 965 культур, относящихся к 12 родам и 24 видам. Род Streptococcus встречался во всех клинических образцах у пациентов с ХГПССТ и был представлен видами: S. mitis, S. milleri, S. sanguis, S. salivarius, S. species. Род Actinomyces также встречался во всех 100% случаев и был представлен двумя видами: А. odontolyticus, А. viscosus. Род Fusobacterium - в большей части образцов (в 56,5% случаев) тремя видами: F. mortiferum, F. nucleatum, F. necrophorvm. Род Prevotella - в 62% материала двумя видами: Р. oralis, Р. 1о-escheii. Род Bacteroides - в 29,4% образцов двумя видами: В. oralis, В. gracilis. Род Neisseria — в 27,2% образцов двумя видами: N. ßavescens, N. mucosa. Род Peptostreptococcus - в 20,7% случаев одним видом: Р. anaerobius. Род Propionibacterium - в 19,6% случаев одним видом: Р. propionicus. Род Eubacterium - в 3,3% случаев одним видом: К lentum.

До лечения выделено и идентифицировано 385 штаммов микроорганизмов, из них: 173 анаэробных и 212 аэробных и факультативно-анаэробных видов.

Проведенные нами микробиологические исследования подтвердили нарушение микробиоценоза полости рта до лечения у всех пациентов с ХГПССТ, выражающееся в исчезновении ряда таксонов группы резидентной микрофлоры: стрептококков и нейс-серий, отсутствии лактобацилл, коринебакгерий и вейллонелл. На фоне измененной нормальной микрофлоры наблюдалось увеличение количества таксонов анаэробов: бактероидов, фузобактерий и превотелл.

Применение синбиотика «Нормофлорин® - Д» в комплексном лечении пациентов с ХГПССТ привело к положительным изменениям, что способствовало достоверному снижению индексных показателей.

Установлено, что для всех сроков наблюдения, следующих после срока до лечения, снижение ГИ достоверно (р<0,05) в I и II основных группах со значениями индекса 1,23±0,10 у.е. и 0,89±0,10 у.е. соответственно в конце лечения, т.е. в срок через 1 год (рис. 1).

Индекс гигиены

Контрольная группа

Рис. 1. Сравнение средних значений индекса гигиены в группах исследования в различные сроки наблюдения (у.е.)

I группа сравнения

II основная группа I основная группа

до лечения через 1 месяц через 6 месяцев

через 14 дней через 3 месяца через 1 год

Сроки наблюдения

I >2,4 I <2,3 _ 1 <2,1 О < 1,9 □ < 1,7

■ < 1,5

■ < 1,3 < 1.1

^ II группа сравнения

В I группе сравнения отмечено достоверное снижение ГИ, начиная только со срока через 3 месяца, который к концу лечения составил 1,30±0,10 у.е. Во II группе сравнения отмечено достоверное снижение ГИ, начиная только со срока через 1 месяц и далее, который к концу лечения составил 1,27±0,10 у .е.

Проведено сравнение значений индекса РМА в группах исследования со значениями индекса РМА в контрольной группе по каждому сроку наблюдения в процессе лечения. Характер снижения значений индекса в контрольной группе совпадал с характером

снижения значений индекса в I и II группах сравнения, т. к. достоверных различий в этих группах не выявлено (р>0,05). В I и II основных группах характер уменьшения значений индекса РМА совпадал с характером изменения индекса в контрольной группе для первых двух сроков лечения. Однако, начиная со срока через 3 месяца и далее, значение индекса РМА в этих группах уменьшалось более интенсивно, чем в контрольной группе (отличия от контрольной группы достоверны - р<0,05), и достигало наименьшего значения (12,70±1,10%) во II основной группе к сроку через 1 год.

У пациентов с ХГПССТ во II основной группе выявлена обратная корреляционная связь между средними значениями индекса РМА и сроками наблюдения как сильная.

Предложена прогностическая модель динамики индекса РМА в виде уравнения: у = -7,7289*х + 56,479, где у - индекс РМА, х - сроки наблюдения, представленные порядковыми величинами: 1 - до лечения; 2 - через 14 дней; 3 - через 1 месяц; 4 - через 3 месяца; 5 - через 6 месяцев; 6 - через 1 год. Данное уравнение позволяет прогнозировать значение индекса РМА для будущих сроков лечения, проводимых с использованием в комплексной терапии синбистгика «Нормофлорин® - Д» внутрь и местно с назначением повторного курса лечения один раз в 3 месяца (т. е. как во II основной группе) Заявка на предполагаемое изобретение направлена в ФГУ ФИПС.

При сравнении значений индекса CPITN по каждому сроку наблюдения со значениями индекса CPITN в контрольной группе по соответствующим срокам наблюдения в процессе лечения выявлено, что для всех сроков наблюдения, следующих после срока через 1 месяц, снижение индекса CPITN достоверно (р<0,05) в I и II основных группах со значениями индекса в конце лечения 1,60±0,20 балла и 1,30±0,20 балла соответственно, т. е. в срок через 1 год. В I и II группах сравнения не выявлено достоверного изменения индекса CPITN по сравнению со значениями индекса контрольной группы для всех сроков наблюдения в процессе лечения (рис. 2).

Индекс CPITN

CL

Контрольная фуппа

II фуппа сравнения

I группа сравнения

II основная группа

I основная группа

І I < 1.9

>2,2

<2,1

< 1,7

<1,5

Сроки наблюдения

Рис. 2. Сравнение средних значений индекса CPÏTN в группах исследования в различные сроки наблюдения (баллы)

Таким образом, можно утверждать, что в I и II основных группах характерны, начиная со срока через 3 месяца, минимальные значения индекса CPITN, которые достоверно меньше значений для срока до лечения, и значений, регистрируемых в контрольной группе. В I и II группах сравнения достоверного снижения значения индекса CPITN не обнаружено.

Анализ результатов мониторинга ИК и PI показал, что значения этих показателей уменьшались по сравнению со значениями при сроке до лечения во всех группах. Достоверного различия значений ИК, PI в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой в большинстве случаев не выявлено (р>0,05). Только во II основной группе для сроков через 6 месяцев и через 1 год выявлено достоверное уменьшение значений индексов (р<0,05) по сравнению с аналогичными значениями в контрольной группе. Для ИК значение равно 0,99±0,40 и 0,85±0,40 у.е., а для PI - 1,45±0,40 и 1,30±0,40 у.е. соответственно.

Приведенные выше данные подтвердили достоверное снижение показателей (ГИ, РМА, ИК, PI, CPITN) состояния тканей па-

родонта у пациентов с ХГПССТ в I и II основных группах и доказали эффективность применения в комплексной терапии синбиоти-ка «Нормофлорин® - Д» внутрь и местно.

Мониторинг глубины зондирования ПК показал, что при сроке до лечения значения показателей во всех группах исследования и в контрольной группе одинаковы (р>0,05) и равны 4,0±0,2 мм. При сроках через 14 дней, через 1 и 3 месяца значения глубины зондирования ПК у пациентов во всех группах исследования изменились, однако достоверного различия от значений показателя в контрольной группе не выявлено (р>0,05).

Для срока наблюдения через 6 месяцев в I основной (р<0,05) и во II основной (р<0,001) группах установлено достоверное отличие значений (3,5±0,2 мм и 2,8±0,1 мм соответственно) показателей глубины зондирования ПК от значения (4,0+0,2 мм) показателя в контрольной группе. В I и II группах сравнения достоверного различия со значением показателя в контрольной группе не выявлено (Р>0,05).

К сроку через 1 год в I и II основных группах, в I и II группах сравнения произошло достоверное, с различным уровнем значимости (р<0,05 и р<0,001), уменьшение значения глубины зондирования ПК по отношению к значению показателя в контрольной группе. В I основной группе значение составило 3,0±0,1 мм, во II основной группе - 2,5±0,1 мм, в I и II группах сравнения - 3,4±0,2 мм и 3,2±0,1 мм соответственно.

К сроку через 1 год во всех группах исследования отмечалась достоверная стабилизация зубодесневого прикрепления, наименьшее значение показателя наблюдалось в контрольной группе в 55,6% случаев, а наибольшее - во II основной группе в 100% случаев.

Данные рентгенологических исследований показали позитивную динамику у пациентов с ХГПССТ в I и II основных группах и в I и II группах сравнения. В сроки до 6 месяцев рентгенологические данные практически не изменились. Через 1 год в этих группах рентгенологическая картина оставалась стабильной, ухудшения не наблюдалось. В контрольной группе через 6 месяцев рентгенологическая картина оставалась прежней. Через 1 год у 44,4% пациентов сохранялась остаточная резорбция костной ткани, очаги остеопороза не регрессировали.

Анализ результатов мониторинга показателей микроциркуляции в тканях пародонта показал, что показатель ИПМ у пациентов с ХГПССТ в контрольной группе увеличивался, но так и не достиг значений нормы. Достижение значений физиологической нормы в срок через 1 год было отмечено только в I и II основных группах, а также в I группе сравнения.

Показатель Ку в I и II группах сравнения и в контрольной группе в процессе лечения увеличивался, но так и не достиг значений нормы. Достижение значений условной физиологической нормы в срок через 1 год было отмечено только в I и II основных группах 12,56±0,38% и 13,84±0£ 1 % соответственно.

Показатель о в контрольной группе в процессе лечения изменялся, но так и не достиг значений нормы. Достижение значений условной физиологической нормы в срок через 6 месяцев и через 1 год было отмечено только во II основной группе. В остальных группах значения показателя, хотя и повысились, но так и не достигли значений, соответствующих норме.

Таким образом, восстановление показателей микроциркуляции произошло только у пациентов в основных группах, однако наиболее быстрая и стабильная динамика отмечалась во II основной группе.

Динамика показателей эффективности комплексного лечения пациентов с ХГПССТ в группах исследования на фоне применения синбиотика «Нормофлорина® - Д» в сравнении с традиционной терапией представлена на рисунке 3.

В срок через 1 год во всех группах исследования значения показателя ремиссии были достоверно больше значения показателя ремиссии в контрольной группе (55,6%). В I и II группах сравнения значения ремиссии были 80,0% и 78,9% соответственно. В I основной группе доля улучшения была на 29,4% больше, чем в контрольной группе, во II основной группе показатель ремиссии был равен 100% и превышал показатель в контрольной группе в 1,8 раза.

Ремиссия, % ■ II основная

сроки лечения

Рис. 3. Динамика показателей эффективности лечения (ремиссия, %) у пациентов с ХГПССТ в группах исследования

При изучении микробного пейзажа ПК до лечения у пациентов с ХГПССТ в группах исследования было установлено, что микроорганизмы родов: Actinomyces и Streptococcus обнаруживались у всех пациентов (100%) в группах исследования и во все сроки наблюдения. Для трех родов микроорганизмов - Corynebacteriwn, Eubacterium и Propionibacterium - различий, связанных с определенной группой или сроком наблюдения, также не выявлено (р>0,05). Т. е., различные способы коррекции, применяемые в группах исследования, не влияли на относительную частоту выявления этих микроорганизмов в группах.

Достоверных различий в составе микрофлоры ПК для микроорганизмов - Bacteroides, Fusobacterium, Neisseria, Peptostrepto-cocciis, Prevotella - в срок до лечения у пациентов с ХГПССТ в группах исследования по сравнению с контрольной группой не выявлено (р>0,05), за исключением Fusobacterium - в I группе сравнения.

При сравнении относительной частоты выявления микроорганизмов у пациентов с ХГПССТ в контрольной группе с анало-

гичными показателями в I и II основных группах в процессе лечения установлено, что отличия достоверны для большинства анаэробных бактерий, которые не обнаруживались: Bacteroides — при сроке через 3 месяца, Fusobacterium - при сроке через 14 дней и через 3 месяца, Prevotella, частота высеваемости которых снизилась при сроке через 3 месяца; также не обнаруживались микроорганизмы родов Neisseria, Peptostreptococcus при сроке через 14 дней.

При нахождении достоверности различий в составе микрофлоры ПК у пациентов в I и II группах сравнения с аналогичными показателями в контрольной группе в процессе лечения различия достоверны только для Fusobacterium, частота обнаружения которых уменьшилась при сроке через 3 месяца, Peptostreptococcus — при сроке через 14 дней; Prevotella - при сроке через 3 месяца, но только во П группе сравнения.

Важно отметить, что на фоне применения синбиотика «Нор-мофлорин® - Д» у пациентов в группах исследования были выделены Lactobacillus, присутствие которых в I и II основных группах при сроках через 14 дней и через 3 месяца и в I и II группах сравнения — через 14 дней, достоверно отличалось от контрольной группы.

При сравнении количественного содержания микроорганизмов у пациентов с ХГПССТ в группах исследования в процессе лечения с аналогичными показателями в контрольной группе установлено, что у пациентов в I и II основных группах отличия достоверны для Streptococcus, численность которых возрастала при сроке через 3 месяца, и Lactobacillus — при сроках через 14 дней и через 3 месяца. Достоверно сократилось содержание микроорганизмов Fusobacterium, Neisseria, Peptostreptococcus, Propionibacterium при сроках через 14 дней и через 3 месяца, Bacteroides, Prevotella — через 3 месяца (р<0,05).

Установлено достоверное различие показателей у пациентов в I и II группах сравнения по сравнению с показателями в контрольной группе при сроке через 14 дней для Peptostreptococcus, содержание которых снизилось, и для Lactobacillus, численность которых возрастала. При сроке через 3 месяца достоверно сократилась (р<0,05) численность Neisseria, Peptostreptococcus, Propionibacterium и возросла (р<0,05) — Lactobacillus. Во II группе сравнения через 3 месяца достоверно снизилась численность

Bacteroides и на два порядка возросла численность Streptococcus, являющихся основными резидентными бактериями полости рта.

Таким образом, проведенные нами микробиологические исследования подтвердили нарушение качественного и количественного состава микрофлоры полости рта у всех пациентов с ХГПССТ в группах исследования до лечения. Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии синбиотика «Нормофло-рин® — Д» на восстановление нормального микробиоценоза полости рта у пациентов с ХГПССТ в I и II основных группах и в I группе сравнения. Однако наиболее эффективным способом коррекции микробиоценоза полости рта у пациентов с ХГПССТ являлось использование в комплексной терапии синбиотика «Нормо-флорин® — Д» внутрь и местно с повторным курсом лечения один раз в 3 месяца

Вышеизложенное позволило заключить, что применение синбиотика «Нормофлорин® — Д» обеспечило положительный клинический эффект в комплексной терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести по сравнению с традиционным методом. На фоне тестируемого способа лечения у пациентов с ХГПССТ наблюдались: достоверное снижение индексных показателей (ГИ, РМА, ИК, PI, CPITN) состояния тканей пародонга (р<0,05), уменьшение глубины зондирования па-родонтальных карманов (р<0,001), стабилизация зубодесневого прикрепления и сокращение частоты рецидивов в среднем на 44,4%, что идентично изменениям показателей (ИПМ, Kv, а) лазерной допплеровской флоуметрии, подтверждающей нормализацию микроциркуляции в тканях пародонта, а также данными рентгенологических исследований, при которых в сроки до 1 года после лечения рентгенологическая картина оставалась стабильной, без ухудшения. Использование синбиотика «Нормофлорин® - Д» для коррекции нарушений микробиоценоза полости рта у пациентов с ХГПССТ способствовало восстановлению нормального микробиоценоза полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести сопровождается ухудшением гигиенического состояния полости рта, достоверным увеличением индексных показателей (ГИ, РМА, ИК, PI, CPITN) состояния тканей пародонта, а также

достоверным снижением показателей микроциркуляции ИПМ, Kv (р<0,001) и о (р<0,05) в сравнении с условной физиологической нормой.

2. Использование синбиотика «Нормофлорин® - Д» для коррекции нарушения микробиоценоза полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести способствует восстановлению микрофлоры пародонгальных карманов.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне применения синбиотика «Нормофлорин® - Д» установлены достоверное снижение индексных показателей (ГИ, РМА, ИК, PI, CPITN) состояния тканей паро-донта, уменьшение глубины зондирования пародонгальных карманов (р<0,001) и стабилизация зубодесневого прикрепления.

4. На фоне применения синбиотика «Нормофлорин® — Д» внутрь и местно с кратностью проведения курсов лечения 1 раз в 3 месяца у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести выявлена обратная корреляционная связь между средними значениями индекса РМА и сроками наблюдения как сильная. Предложена прогностическая модель динамики индекса РМА (у) в виде уравнения: у = -7,7289*х + 56,479, где х -сроки наблюдения.

5. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне тестируемого способа лечения установлено восстановление показателей (ИПМ, Kv, а) микроциркуляции десны, которые статистически не отличались от показателей условной физиологической нормы (р>0,05).

6. Применение в комплексной терапии синбиотика «Нормофлорин® - Д» способствует повышению клинической эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, снижению частоты рецидивов в среднем на 44,4% и достижению стойкой ремиссии в ближайшие и отдаленные сроки.

7. Применение усовершенствованного способа забора содержимого зубодесневого кармана и/ми зубодесневой борозды улучшает качество полученного образца для последующего микробиологического исследования и снижает местные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения достоверности результатов и качества микробиологического исследования содержимого зубодесневого кармана и/или зубодесневой борозды рекомендуется применять усовершенствованный способ забора образца, позволяющий исключить диагностические и лечебные ошибки.

2. Пациентам с хроническим генерализованным пародонти-том средней степени тяжести целесообразно назначать синбиотик «Нормофлорин® - Д»: внутрь - с первого дня лечения, по 20 мл, утром и вечером за 20-30 минут до еды в течение 30 дней; местно

- начиная со второй недели лечения, ежедневно, однократно, 5 процедур - инсталляции в дозе по 0,2 мл в каждый пародонгаль-ный карман и аппликации в области каждого зуба в течение 10 минут по той же схеме.

3. Повторный курс лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонгитом средней степени тяжести, включающий использование синбиотика «Нормофлорин - Д» внутрь и местно, рекомендуется проводить один раз в 3 месяца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабичев, С.А. Усовершенствованный метод получения содержимого зубодесневого кармана, зубодесневой борозды для микробиологического исследования / С.А. Бабичев, А.Н. Бондаренко, Ф.И. Ларин, Э.Г. Ведешина, О.С. Бондаренко // Инновационные направления в теории и практике стоматологии: сб. науч. тр. - Краснодар, 2009.

- С. 7-9.

2. Бондаренко, А.Н. Усовершенствованный способ лечения па-родонтита / А.Н. Бондаренко, Э.Г. Ведешина // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы науч.-практ. конф. - Тверь, 2009. -С. 204-205.

3. Бондаренко, О.С. Характеристика микрофлоры зубодесневого кармана в динамике лечения пародонтита с применением жидкого синбиотика Нормофлорина® - Д / О.С. Бондаренко, Э.Г. Ведешина, А.Н. Бондаренко, И.Г. Мултых // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с международным участием. - Нижний Новгород, 2010. - Выпуск III, часть 2. - С. 150-153.

4. Ведешина, Э.Г. Изменение видового состава микрофлоры зу-бодесневых карманов при применении жидкого синбиотика

Нормофлорина® — Д / Э.Г. Ведешина, А.Н. Бондаренко, И.Г. Мултых // XV Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации (Дубай, ОАЭ, 23-29 апреля 2010 г.) // International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Vol. 12, № 2. - P. 189-190.

5. Ведешина, Э.Г. Эффективность Нормофлорина® - Д при проведении реабилитационной терапии / Э.Г. Ведешина, О.С. Бондаренко // Новое в теории и практике стоматологии: материалы IX научно-практической конференции: сб. науч. работ. - Ставрополь, 2010. - С. 16-17.

6. Бондаренко, О.С. Сравнительная эффективность различных вариантов применения убихинона при хроническом гингивите / О.С. Бондаренко, Э.Г. Ведешина // Новое в теории и практике стоматологии: материалы IX научно-практической конференции: сб. науч. работ.

- Ставрополь, 2010. - С. 14-15.

7. Бондаренко, А.Н. Оценка состояния пародонта при лечении пародонтита с применением Нормофлорина® — Д / А.Н. Бондаренко, Э.Г. Ведешина // Современные вопросы стоматологии. - М.; Краснодар, 2010. - С. 19-22.

8. Ведешина, Э.Г. Оценка результатов лечения пародонтита с применением жидкого синбиотика Нормофлорина® - Д по данным индекса РМА / Э.Г. Ведешина // Аспирантские чтения - 2010; материалы докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине». - Самара, 2010. - С. 196-199.

9.*Ведешина, Э.Г. Состояние гемомикроциркуляцни десны при различных методах лечения пародонтита / Э.Г. Ведешина, А.Н. Бондаренко // Кубанский научный медицинский вестник. -2010. - № 7 (121). - С. 43-47.

10.* Ведешина, Э.Г. Индексная оценка результатов лечения пародонтита с применением жидкого синбиотика Нормофлорина®

- Д / Э.Г. Ведешина, А.Н. Бондаренко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 8 (122). - С. 34-38.

11. Ведешина, Э.Г. Клинико-микробиологическая оценка усовершенствованного способа лечения пародонтита с применением жидкого синбиотика Нормофлорина® - Д / Э.Г. Ведешина, С.А. Бабичев, А.Н. Бондаренко, И.Г. Мултых // Казанская наука. - 2010. - № 9. Вып. 2. - С. 365-369.

12. Ведешина, Э.Г. Результаты комплексной терапии пародонтита с применением жидкого синбиотика Нормофлорина® — Д / Э.Г. Ведешина, А.Н. Бондаренко // XVI Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации; IV Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (Париж, Франция, 29 апреля - 5

мая 2011 г.) // Allergology and Immunology. - 2011. - Vol. 12, № 1. - P. 125.

13.* Ведешина, Э.Г. Коррекция микробиоценоза полости рта у больных пародонтитом / Э.Г. Ведешина, С.А. Бабичев // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 1 (130) - С. 18-22.

Патенты на изобретения

14. Пат. 85332 Российская Федерация, МПК61 А 61 С 19/00. За-

борник пробы содержимого зубодесневого кармана и/или зубодесне-вой борозды для микробиологического исследования / Бабичев С.А., Бондаренко А.Н., Ларин Ф.И., Ведешина Э.Г., Бондаренко О.С.; заявитель и патентообладатель Ведешина Э.Г. и др. — 2009107722/22; заявл. 03.03.09; опубл. 10.08.2009, Бюл. № 22.

15. Пат. 2400243 Российская Федерация, МПК51 А 61 К 35/74. Способ лечения пародонтита / Бабичев С.А., Бондаренко А.Н., Ларин Ф.И., Ведешина Э.Г., Бондаренко О.С.; заявитель и патентообладатель Ведешина Э.Г. и др. - 2009123995/14; заявл. 23.06.09; опубл. 27.09.2010, Бюл. №27.

* — Работа опубликована в журнале, включенном ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Методические материалы

1. Мултых, И.Г. Микробиоценоз полости рта. Часть 1. Основные характеристики микробиоценоза полости рта: учебно-методическое пособие / И.Г. Мултых, Э.Г. Ведешина. - Краснодар, 2011. - 44 с.

2. Мултых, И.Г. Микробиоценоз полости рта. Часть 2. Дисбиоз полости рта. Методы лечения и профилактики: учебно-методическое пособие/И.Г. Мултых, Э.Г. Ведешина. - Краснодар, 2011.-44 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГИ - индекс гигиены

КОЕ/мл - колониеобразующие единицы в 1 миллилитре

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПК — пародонтальный карман

ХГП — хронический генерализованный пародонтит

ХГПССТ — хронический генерализованный пародонтит

средней степени тяжести

PI - пародонтальный индекс

РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

CPITN - индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта

ВЕДЕШИНА ЭРНЕССА ГРИГОРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИНБИОТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.11.2012 Набор компьютерный. Гарнитура Times, усл.п.л. 1,5 Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе фирмы «Копилазер» т.8-988-33-42-333