Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

Степанова, Екатерина Юрьевна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Степанова, Екатерина Юрьевна Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

004609798

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Екатерина Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гзс£"т

Саратов-2010

004609798

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Гулынат Рашатовна.

доктор медицинских наук, профессор

Хаертынова Ильсияр Мансуровна;

доктор медицинских наук, профессор

Михайлова Елена Владимировна.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 6 » октября 2010 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией молото ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Ведущая организация:

Автореферат разослан « 1 » сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка и внедрение схем высокоактивной ангиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов при своевременном назначении противовирусного лечения и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции (Broder S., 2010). В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия (Breitbari W., McDonald M.V., Rosenfeld В., 1998; Volberding P.A., 2002; Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al., 2005). Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (Berhane К., Karim R., Cohen М.Н. et al., 2004; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004). Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество: помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль играют факторы, специфичные для ВИЧ-инфекции (Semba R.D., Shah N, Klein ILS. et al., 2002; Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al., 2003; Snopkova S., Matyskova M., Husa P. et al., 2005; Florea A.V., Ionescu D.N., Melhem M.F., 2007). В большинстве случаев анемия у пациентов с ВИЧ-инфекцией является мультифакториальным процессом, включающим железодефицитное и железоперераспределиггельное состояния, воздействие лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций, и, наконец, влияние самого вируса иммунодефицита, а также возбудителей сопутствующих инфекций. Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственный данному региону. Видимо, поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных

странах, крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции людей с ВИЧ-инфекцией. Объект и предмет исследования

Объектом исследования явилась популяция ВИЧ-инфицированных пациентов, г. Казань. На этапе анализа заболеваемости анемией - 2140 карт пациентов; на этапе оценки качества жизни в зависимости от наличия анемии -88 пациентов (62 пациента с анемией и 26 - без анемии); на этапе клинико-лабораторной характеристики анемии при ВИЧ-инфекции - 86 пациентов.

Предмет исследования - вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, итоговые физическая и ментальная компоненты качества жизни по шкале БР-Зб, эритроцитарные индексы и показатели обмена железа. Цель исследования

Для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задан:

1. Оценить вероятность развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань.

2. Оценить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия анемии и степени ее тяжести.

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцигарных индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

4. Определить вклад анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии в этиологическую структуру анемий на разных стадиях течения ВИЧ-инфекции и у больных с различными степенями тяжести анемии.

5. Оценить эффективность АРВТ для коррекции уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания.

Методы исследования

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, оценка качества жизни с использованием опросника ЗЬ'-Зб, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов исследования проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

При проведении эпидемиологического анализа для оценки выживаемости до развития анемии был выбран метод Каплана-Майера. Точность полученных величин выживаемости оценивалась по формуле Гритуда путем вычисления стандартной ошибки с последующим определением 95%-ного доверительного интервала для каждого момента выбывания из статистической совокупности. Сравнение выживаемости в группах проводилось при помощи лог-рангового теста Мантеля-Хензеля.

Нормальность распределения количественного признака в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Ушка. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Если две сравниваемые совокупности подчинялись закону нормального распределения, использовали критерий Стьюдента, если нет -критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп для количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся дисперсионный анализ. Если сравниваемые совокупности не подчинялись закону нормального распределения, использовался критерий Краскела-Уомиса с последующим попарным сравнением при помощи теста Манна-Уитни и поправкой Бонферони. При сравнении групп по качественным признакам был применен метод Пирсона. При сравнении групп до и после лечения использовали Т-критерий для связанных групп. Для оценки связи между признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости р считали равным 0,05.

Научная новизна, по мнению автора, состоит в том, что впервые проведен анализ заболеваемости анемией у пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Казань. Установлены сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных. Доказан

больший, в сравнении с мужчинами, риск развитая анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Впервые в России дана оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от факта наличия анемии и её тяжести. Установлено снижение «физической компоненты» качества жизни у больных с анемией.

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в регионе. Определена ведущая роль анемии хронического заболевания в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных в отечественной практике.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями, как степень иммуносупрессии, наличие оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка.

Определено положительное влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с анемией хронического заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования выявляют факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определяют наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Подтверждена необходимость своевременной диагностики и лечения анемии для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлена низкая диагностическая значимость жалоб и данных объективного осмотра. Определена необходимость расширенного лабораторного обследования пациента для диагностики и определения вида анемии.

Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее тяжести, выраженности иммуносупрессии и наличия оппортунистических заболеваний.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе (в преподавании инфекционных болезней), в научной работе (для дальнейшего

изучения проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов), в практическом здравоохранении для улучшения дифференциальной диагностики анемии и оптимизации терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анемия является существенной проблемой для популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в связи с ее высокой частотой и негативным влиянием на качество жизни.

2. Наиболее частыми вариантами анемии при ВИЧ-инфекции являются анемия хронического заболевания и железодефицитная анемия.

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объёма и методов исследования по всем разделам диссертации; формулирование целей и задач; анализ компьютерной базы и карт пациентов; набор групп пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете; сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра; набор сыворотки для дополнительных лабораторных исследований; создание и наполнение баз данных; статистическую обработку результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010);

расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 18 научных работах, в том числе в трех статьях в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ, РКИБ и используются в учебном процессе кафедр детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» и инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками (5 графиков, 1 диаграмма, 1 блок-схема), включает 4 приложения. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 33 на русском и 123 - на английском языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из трех этапов. Общая характеристика всех этапов работы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Анализ заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациешта Историческое когортное исследование. Анализ «бессобытийной выживаемости» с использованием метода Каплапа-Майера 2140 документов (карты диспансерного наблюдения)

2. Анализ влияния анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов Выборочное исследование. Анкетирование. Социологический метод. Статистические методы Исследуемая группа - 62 пациента; контрольная группа - 26 пациентов

3. Анализ клинико-лабораторных данных ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией Выборочное исследование в течение 2008-2009 г.г. Лабораторные методы (серологические и биохимические), клинический анализ. Статистические методы 86 пациентов

На первом этапе исследования были проанализированы диспансерные карты 2140 пациентов, поставленных на диспансерный учёт в ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ с 2003 по 2006 годы с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Условиями включения в исследование были: наличие как минимум двукратного лабораторного обследования в течение года с момента диагностики ВИЧ-инфекции; отсутствие анемии при постановке на учет; обследование в лабораториях с автоматизированным способом определения концентрации гемоглобина; возраст при постановке на учёт старше 17 лет. Критериям включения в исследование соответствовали 410 пациентов.

При перерыве в лабораторном обследовании более 18 месяцев пациент считался «цензурированным» (выбывшим из исследования): результаты его последующих обследований не учитывались. Основные социально-демографические характеристики исследуемой группы статистически не отличались от исходной когорты ВИЧ-инфицированных пациентов (2140 пациентов). Далее проводился анализ бессобытийной выживаемости с использованием метода Каплана-Майера. В нашем случае под вероятностью выживания понимается возможность прожить до определенного момента без развития анемии, т.е. рассматривается свобода от наступления ожидаемого события - анемии. Обобщенный показатель, характеризующий выживаемость в виде одного числа, - медиана выживания. Под медианой выживания понимался отрезок времени, который переживает условная половина пациентов без развития мониторируемого события (анемии). Ввиду того, что для большинства пациентов не представляется возможным установить момент инфицирования, в качестве точки отсчета (точки входа в исследование) нами был выбран момент выявления ВИЧ-инфекции (постановки на учет).

На втором этапе исследуемую группу составили 62 ВИЧ-инфицированных пациента с анемией, группу сравнения - 26 ВИЧ-инфицированных пациентов без анемии. Критерии включения в исследование: отсутствие беременности (согласно информации, полученной от пациента), возраст от 18 до 60 лет, отсутствие на момент исследования получения противовирусной терапии хронического вирусного гепатита. Статистически значимых различий между группами по социально-демографическим и клинико-лабораторным характеристикам, которые вне зависимости от выраженности анемии могут оказывать влияние на качество жизни, не выявлено. Более половины пациентов в обеих группах - мужчины, инфицированные гемоконтактным путём.

Большинство пациентов в обеих группах находились в латентной стадии заболевания и имели умеренную степень иммуносупрессии. Большинство пациентов исследуемой группы страдали анемией лёгкой степени - 52 пациента (83,87%); анемия средней степени тяжести регистрировалась у 8 пациентов (12,90%) и тяжелая степень анемии - у 2 пациентов (3,23%).

В обеих группах проводили анализ жалоб пациентов и оценку качества жизни с применением российской версии опросника Medical Outcomes Study Short-Form 36. В результате использования SF-Зб получены две нормированные величины, позволяющие оценить качество жизни - ментальная (MCS) и физическая компоненты (PCS). Были проведены сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп по величинам PCS и MCS и корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни, с этими величинами.

На третьей стадии исследования были изучены клинико-лабораторные параметры 86 ВИЧ-инфицированных пациентов. Социальная характеристика группы по основным параметрам (пол, возраст, путь инфицирования) не имеет статистически значимых различий с общей популяцией ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан (согласно годовому отчету РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), что определяет репрезентативность выборки. 52,3% обследованных составили мужчины, 47,7% - женщины. Преобладал гемоконгакгный путь заражения ВИЧ-инфекцией. При анализе кпинико-лабораторных данных пациентов установлено, что практически равное количество пациентов находилось на бессимптомной стадии и стадиях вторичных заболеваний 4а и 46 по классификации В.И. Покровского, 2001. Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (30,2%) и туберкулез различной этиологии (18,6%).

Все пациенты проходили обследование согласно плану диспансерного наблюдения. Дополнительно мы провели лабораторные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицигной анемии. Известно, что для ЖДА в сравнении с АХЗ характерно более значительное снижение MCV, МСН, СЖ, КНТ и повышение ОЖСС. Основными лабораторными признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику, являются снижение уровня ферритина и повышение концентрации РРТ, чего не наблюдается при АХЗ [G. Weiss, L.T. Goodnough, 2005]. Мы использовали биохимические методы определения концентрации СЖ (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX.»), ОЖСС (тест-

система Toted iron-binding capacity, «RANDOX:»), а также методы ИФЛ для количественного определения ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и РРТ (реактив Human sTJR ELISA, BioVendor). Все необходимые лабораторные исследования проводились в лабораториях РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

На всех этапах исследования факт анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при снижении концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин. При определении формы тяжести анемии стратификация проводилась также по уровню гемоглобина: 1-я (легкая) степень - уровень Hb от 90 г/л до нижней границы гендерной нормы, 2-я (среднетяжёлая) степень - от 89 до 70 г/л и 3-я (тяжелая) степень - 69 г/л и ниже (ММ. Шехтман, 2000).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией При анализе бессобытийной выживаемости (до развития анемии) популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань установлено, что медиана времени развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией составляет 1616 дней (рис.1). Это означает, что в течение 4,5 лет после диагностики ВИЧ-инфекции следует ожидать развития анемии у половины пациентов. Выявлено статистически значимое различие при сравнении групп мужчин и женщин (р=0,00005). Медиана «бессобьпийной» выживаемости до развития анемии для мужчин составила 1715 дней (приблиз1ггельно 4 года и 9 месяцев), для женщин - 1075 дней (приблизительно 3 года).

1.0 -«ns-

(В

Медиана =1616 дней

0.1

Полные наблюдения + Ценэурнрованные.наБпюде1 ия

0,0 L " о

360

720

1080

1440

1800

Время наблюдения после первого обследования, дни

Рисунок 1. Кумулятивная вероятность «выживания» без развития анемии

При стратификации пациентов по возрасту (старше/младше 30 лет), по пути инфицирования (половой/гемоконтактный), по исходному количеству CW-лимфоцитов (больше/меньше 500 клеток/мкл) различия между группами не были статистически значимы (р=0,231; р=0,803 и р=0,997, соответственно).

Исследование качества жизни в зависимости от наличия анемии

Нами установлено отсутствие статистически значимых различий между частотой жалоб в группах больных с анемией и без неё (р>0,05). Это затрудняет не только диагностику анемии, но и выявление снижения качества жизни, связанного с анемией, на основании предъявляемых пациентом жалоб.

При анализе итоговых компонент качества жизни по опроснику SF-36 установлено статистически значимое различие между средними значениями физических итоговых компонент (PCS) исследуемой группы и группы сравнения (р=0,0162). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (MCS) были статистически незначимы (р=0,784).

При стратификации по уровню гемоглобина была установлена статистически значимая разница физической итоговой компоненты качества жизни с показателем группы сравнения не только для пациентов со среднетяжелой и тяжелой анемией, но и для больных с лёгкой формой анемии (р=0,044 и р=0,029 соответственно). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (ACS) не были статистически значимы (р=0,4) (рис.2).

О группа с анемией средней тяжести и тяжёлой анемией (п=10)

® фуппа с анемией легкой степени (п=52)

□ группа сравнения (п=26)

Рисунок 2. Средние значения итоговых компонент качества жизни (PCS и MCS) в зависимости от степени тяжести анемии

Примечание: 4 различия с показателями группы сравнения статистически значимы (р<0.05)

Клиническая характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

При анализе жалоб, характерных для симптомокомплекса анемии, установлено, что наиболее распространенными у пациентов исследуемой группы были жалобы на слабость и утомляемость (37,7% и 24,4%, соответственно). С прогрессированием анемии отмечен рост числа пациентов, имеющих жалобы на слабость (с 33,3% при 1-й степени анемии до 58,3% при 3-й степени анемии).

Интересно, что 34 пациента (39,5%) даже при активном расспросе не предъявляли жалоб, считающихся традиционно характерными для больных анемией. Таким образом, чувствительность такого диагностического признака анемии, как «классические» для анемии жалобы, в исследуемой группе пациентов составила 52/86 х 100=60,5%. Очевидно, данный факт является одной из причин гиподиагностики анемии при ВИЧ-инфекции.

При анализе данных объективного осмотра установлено, что самыми частыми симптомами являются «бледность кожных покровов» и «бледность слизистых» (50% и 38,4%, соответственно). Стоит отметить, что у 15 пациентов (17,4%) не было выявлено изменений при осмотре. Таким образом, чувствительность данных объективного осмотра в исследуемой группе составила 71/86 х 100=82,6%. Установлено, что с ((утяжелением» анемии статистически значимо возрастает частота выявления характерных для неё клинических симптомов, что позволяет рассматривать диагностическую значимость клинических признаков при постановке диагноза «тяжелая анемия» как более высокую.

Лабораторная характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

У подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (73,2%) установлена анемия 1-й степени, анемия 2-й и 3-й степеней установлена у 12,8% и 14,0% пациентов, соответственно.

Проведен корреляционный анализ для оценки возможной связи тяжести анемии с уровнями иммуносуирессии и вирусной нагрузки. Установлены статистически значимые положительные корреляционные связи уровня СВ4-лимфоцитов с содержанием эритроцитов (г=0,363; р=0,0006) и с уровнем гемоглобина (г=0,285; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь уровня РНК ВИЧ с показателем гемоглобина (г=-0,237; р=0,028). При проведении следующего этапа статистической обработки результаты предварительного

корреляционного анализа были подтверждены лишь частично. Не выявлено статистически значимых различий уровня НЬ у пациентов с различными степенями иммуносупрессии (р=0,16). Тем не менее, была подтверждена разница показателей НЬ между группами пациентов с высоким и низким уровнями вирусной нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Уровень гемоглобина в зависимости от вирусной нагрузки

Уровень РНК ВИЧ Уровень гемоглобина, г/л М (ст.откл.) / Ме (тш-тах) Р

Менее 100.000 коп/мл; п=52 112(24-129) 0,004

Более и равно 100.000 коп/мл; п=34 92 (23,3)

***

Анализ эритроцитарных индексов пациентов исследуемой группы

При анализе эритроцитарных индексов обращает на себя внимание тот факт, что характерные для железодефицитных состояний микроцитоз (снижение МСУ) и гипохромия (снижение А/С//) выявлены у 47,7% и 32,6% пациентов, соответственно. Известно, что при получении ставудина (с14Т) и зидовудина (А7Т) увеличиваются размеры эритроцитов. В нашем исследовании также выявлены статистически значимо большие значения МСУ и МСН для группы пациентов, получающих й4Т и А7Л\ в сравнении с группой больных, не получающих данные препараты (р=0,000001 и р=0,000004, соответственно). Вышеуказанный факт ограничивает возможность использования эритроцитарных индексов для дифференциальной диагностики анемий у пациентов, получающих (14Т и А2Т, поэтому при дальнейшем анализе эритроцитарных индексов мы исключили этих пациентов из исследуемой группы. При изучении подгруппы пациентов (п=73), не получающих с14Т к А7Л\ микроцитоз и гипохромия зарегистрированы нами у 56,2% и 38,4% пациентов, соответственно, что говорит о довольно высокой распространённости функционального дефицита железа.

С прогрессированием тяжести анемии уменьшаются средние показатели МСУ и МСН (статистически значимы различия между пациентами с 1-й и 3-й степенями анемии - р=0,01), что свидетельствует о возрастании роли истинного дефицита железа в патогенезе тяжелой анемии при ВИЧ-инфекции.

Исследование показателей метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, K1IT, ферритин, РРТ)

При изучении среднегрупповых показателей метаболизма железа установлено снижение уровней СЖ и КНТ до субнормальных значений у 51,2% и 61,6% пациентов, соответственно, что свидетельствует об актуальности дефицита функционального железа для исследуемой группы.

Нами установлены снижение уровня СЖ и повышение показателя РРТ по мере нарастания степени тяжести анемии. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с 1-й и 3-й степенями тяжести анемии (для СЖ р=0,03, для РРТ р=0,006). Этот факт также подтверждает возрастание роли истинного дефицита железа у пациентов с тяжёлой анемией.

При исследовании показателей феррокинетики у больных в зависимости от прогрессирования ВИЧ-инфекции было выявлено, что при нарастании лабораторных признаков иммуносупрессии такие показатели метаболизма железа, как СЖ, КНТ и ферритин, повышаются. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с выраженной иммуносупрессией и пациентов с её отсутствием (табл. 3).

Таблица 3. Показатели метаболизма железа в зависимости от степени

иммуносупрессии

\Иммуносупрессия Показатели N. Отсутствует (CD4>500 в 1 мкл) (i-руппа 1), п=15 Умеренная (CD, 200-500 в 1 мкл) (группа 2), п=37 Выраженная (CD4<200 в 1 мкл) (группа 3), п=34 Р

М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max)

Сывороточное железо, мкМ/л 4,70 (1,12-18,72) 6,54 (0,32-40,38) 11,47 (0,86-36,27) Р i-2 = 0,5 Р1-3 = 0,02 р 2-з = 0,24

ОЖСС, мкМ/л 48,88 (9,73) 47,29 (10,82) 44,81 (11,08) р = 0,42

КНТ 0,128 (0,089) 0,176 (0,009-0,867) 0,221 (0,015-0,619) Р 1-2 = 0,35 Р.-з = 0,002 р и = 0,05

Ферритин, нг/мл 10,27 (2,49-691,70) 83,32 (0,99-709,50) 140,30 (2,74-747,70) Р 1-2 = 0,2 Р и = 0,03 Р и = 0,9

РРТ, мкг/мл 1,31 (0,70) 1,16 (0,36-10,36) 1,33 (0,05-8,65) р = 0,5

Таким образом, при выраженной иммуносупрессии возрастает вклад АХЗ в патогенез анемии. Это подтверждается и при анализе зависимости метаболизма железа от клинических признаков иммуносупрессии (наличия оппортунистических заболеваний). Выявлено, что у пациентов, страдающих туберкулёзом, средние показатели ОЖСС были достоверно ниже (р=0,00002), а показатели ферритина значимо выше, чем в группе больных без туберкулёза (р=0,02). Аналогичные данные получены и для больных с волосистой

лейкоплакией языка (р=0,008 и р=0,04, соответственно).

***

Диффере/щиалъиая диагностика анемии хронического заболевания и железодефщитной анемии

Четкое понимание сценария развития анемии является решающим для определения тактики ведения пациента. Приведённые выше данные свидетельствуют о значительных нарушениях феррокинетики у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. В связи с этим наибольшую практическую значимость имеет проведение дифференциальной диагностики между видами анемии, сопровождающимися дефицитом функционального железа, - ЖДА и АХЗ. Для дифференциальной диагностики данных двух видов анемии был применён модифицированный нами алгоритм Cuenter Weiss, 2005. Результаты его использования представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения

Из рисунка 3 видно, что КНТ менее 0,2 был зарегистрирован у 53 (62%) пациентов исследуемой группы. Уровень ферритина менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов. У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина; при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у 6 пациентов. Таким образом, в соответствии с вышеуказанным алгоритмом пациенты были разделены на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них смешанной формы анемии (ЖДА+АХЗ).

Для подтверждения сделанных нами ранее выводов о возможной зависимости вида анемии от степени тяжести аиемии и прогрессирования ВИЧ-инфекции (степени иммуносупрессии, вирусной нагрузки) мы провели последующий анализ.

У 65,7% пациентов с лёгкой анемией была диагностирована изолированная АХЗ; нарастание тяжести анемии сопровождалось уменьшением доли АХЗ в общей структуре до 44,4% с соответствующим увеличением доли ЖДА.

Установлено возрастание частоты регистрации АХЗ с увеличением вирусной нагрузки с 41,2% у пациентов с виремией менее 5.000 коп/мл до 80% в группе пациентов с виремией более 100.000 коп/мл.

Выявлено, что в подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии самым частым вариантом анемии была ЖДА (61,5%); в подгруппе с выраженной иммуносупрессией чаще регистрировалась АХЗ (68,7%). Развитие АХЗ может быть обусловлено как влиянием собственно ВИЧ, так и оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне глубокой иммуносупрессии. Нами установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ регистрируется значительно чаще, чем ЖДА. Так, АХЗ была диагностирована нами у 100% пациентов с волосистой лейкоплакией языка, у 81,8% пациентов - с туберкулёзом и у 73,9% больных - с кандидозом.

***

Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ

С учетом того, что решающую роль в патогенезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции играет воздействие на процессы созревания и

разрушения эритроцитов как самого вируса иммунодефицита человека, так и целого спектра образующихся в процессе болезни провоспалительных цитокинов, мы проанализировали влияние АРВТ на динамику показателей гемоглобина пациентов с изолированной АХЗ и при её сочетании с ЖДА (37 человек). По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика среднегруппового уровня гемоглобина пациентов с АХЗ и АХЗ+ЖДА на фоне приёма АРВТ

Время обследования Уровень НЬ, г/л

1-я группа До начала АРВТ (п=15) 95,13 (21,90)

2-я группа Через 3 месяца от начала АРВТ (п=15) 102,33 (17,61)

3-я группа Через 6 месяцев от начала АРВТ (п=14) 114,93(15,52)

р и = 0,237, р 1-з = 0,0018, р г-з = 0,0018, где р - статистическая значимость различий между группами.

Из таблицы 4 видно, что назначение АРВТ ассоциируется с динамичным повышением уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания. Статистически значимое повышение среднегруппового уровня гемоглобина зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии.

Выводы

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня СМ-лимфоцитов.

2. Анемия, вне зависимости от ее тяжести, ассоциируется со снижением физической итоговой компоненты качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р=0,016, при сравнении с группой пациентов без анемии). Ментальная составляющая качества жизни не различается в сравниваемых группах.

3. Наибольшее диагностическое значение в выявлении анемии имеют результаты лабораторных исследований. Чувствительность классических для анемии жалоб и патологических симптомов, выявленных при объективном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, для диагностики этого процесса невысока (60,5% и 82,6%, соответственно).

4. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией, наблюдается истинный или перераспределительный дефицит железа, что подтверждается снижением содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина, а также развитием гипохромии и микроцитоза эритроцитов.

5. Наиболее частым вариантом анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками дефицита функционального железа является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 58,5% больных этой группы. У 30,2% больных выявлена железодефицитная анемия, а у 11,3% - сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение МС\\ МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня ОЖпимфоцитов) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от выраженности иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

2. Для проведения дифференциальной диагностики анемии рекомендуется включение в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных больных с анемией показателей сывороточного железа и ОЖСС, а для больных с показателем КНТ менее 0,2 - уровня ферритина и растворимых рецепторов трансферрина.

3. Назначение препаратов железа целесообразно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, особенно у больных со снижением CZW-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

4. Рекомендуется назначение АРВТ больным с подтвержденной анемией хронического заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Степанова, Е.Ю. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на стадиях умеренной и выраженной иммуносупрессии / Е.Ю. Степанова // Материалы 78-й Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского утгеерситета. - Казань, 2004. - Т.1. - С. 43-44.

2. Степанова, Е.Ю. Социологический анализ уровня знаний по теме ВИЧ/СПИД выпускников Казанского государственного медицинского университета / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, Д.А. Бикмухаметов // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. -№ 1. - С. 18-21.

3. Степанова, Е.Ю. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ / Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова, И.М. Улюкин // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. - №2. - С. 6-11.

4. Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. 87, приложение. - С. 92.

5. Степанова, Е.Ю. Сравнительная характеристика состояния здоровья инфицированных и неинфицированных детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, О.М. Романенко // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань: Отечество, 2007. - С. 93.

6. Степанова, Е.Ю. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов / Г.Р. Хасанова, ЕЛО. Степанова, М.В. Макарова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IV региональной науч.-практ. конф. // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 3 (приложение к журналу).-С. 191-192.

7. Степанова, Е.Ю. Характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. - Казань: Меддок, 2008. - С. 78-79.

8. Состояние здоровья детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, О.М. Романенко // Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребёнка: Материалы Междунар. конф. / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2008. - С. 77-80.

9. Степанова, Е.Ю. Основные детерминанты качества жизни людей, живущих с ВИЧ / A.A. Ласкин, Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова // Материалы 83-й Всероссийской студенческой научной конференции. - Казань, 2009. - С. 119.

10. Степанова, Е.Ю. Изменение эритроцитарных индексов у больных анемией на разных стадиях ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, О.И. Биккинина // Молодые ученые в медицине: Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием // Городское здравоохранение. - 2009. -Спец. вып. - С. 58-59.

И. Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - № 3. - С. 58-61.

12. Парвовирусная инфекция / A.A. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова// Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8. -№ 1. - С. 73-76.

13. Степанова, Е.Ю. Исследование показателей метаболизма железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 304-305.

14. Степанова, Е.Ю. Изменение уровня эритропоэтина на фоне ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, приложение № 1.-С. 305.

15. Степанова, Е.Ю. Лабораторная характеристика анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности иммуносупрессии / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 348-349.

16. Степанова, Е.Ю. Особенности диагностики дефицита железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Актуальные вопросы иифектологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 48.

17. Степанова, Е.Ю. Уровень эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Актуальные вопросы инфеетологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 47.

18. Степанова, Е.Ю. Влияние анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т.5. - №2. - С. 110-114.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ антиретровирусная терапия

АХЗ анемия хронического заболевания

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ЖДА железодефицитная анемия

ИФА иммуноферментный анализ

КНТ коэффициент насыщения трансферрина железом

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

РРТ растворимые рецепторы трансферрина

РЦПБ СПИД и ИЗ Республиканский центр по профилактике и борьбе со

МЗ РТ СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

СЖ сывороточное железо

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

AZT Зидовудин

d4T Ставудин

НЬ гемоглобин

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС средняя концентрация гемоглобина в единице объёма

MCS итоговая ментальная компонента качества жизни

MCV средний объём эритроцита

PCS итоговая физическая компонента качества жизни

Подписано к печати 12.07.2010 Объем—1 печ. л. Тираж 100. Заказ №203. Отпечатано в типографии ООО «Вестфалика» по адресу: 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67.

Оглавление диссертации Степанова, Екатерина Юрьевна :: 2010 :: Саратов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность анемии для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией

1.2. Влияние анемии на качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией

1.3. Патофизиология анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных ;

2.1.1. Когорта ВИЧ-инфицированных пациентов для исследования заболеваемости.

2.1.2. Группы пациентов для исследования качества жизни.

2.1.3. Группа пациентов для исследовайия клинико-лабораторных особенностей анемии при ВИЧ-инфекции

2.2. Методы исследования и обработки результатов исследования.

2.2.1. Методы анализа заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациентов.

2.2.2. Методы исследования качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией.

2.2.3. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.2.4. Статистическая обработка данных на втором и третьем этапах исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АНЕМИЕИ В КОГОРТЕ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АНЕМИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

5.1. Клиническая характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.2. Лабораторная характеристика анемии > у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.3. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания.I

5.4. Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов

I , | ■ с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Степанова, Екатерина Юрьевна, автореферат

Разработка и внедрение схем высокоактивной антиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, продолжительность жизни которых при своевременно начатом противовирусном лечении и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции [49]. В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования- показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия [71, 112, 150]. Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией [44, 93]. Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов, ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она довольно широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество - помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль могут: играть процессы, специфичные для ВИЧ-инфекции, такие как: воздействие на костный мозг самого вируса, влияние оппортунистических патогенов и СПИД-ассоциированных заболеваний за счет активации «цитокинового каскада», инвазии костного мозга, перераспределения железа в организме, витаминно-минеральной недостаточности, побочные эффекты медикаментов и др. [74, 77, 80, 118, 123]. Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственных для данного региона. Видимо поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных странах крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Цель исследования: для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить вероятность развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань.

2. Оценить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия анемии и степени ее тяжести.

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцитарных 'индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ заболеваемости анемией у пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Казань. Установлены сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных. Доказан больший, в сравнении с мужчинами, риск развития анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями как степень иммуносупрессии, наличие ; оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка. ?,

Определено положительное влияние < антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с АХЗ.

Практическая значимость работы: ,

Установлен факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определены наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру; зависит от ; выраженности иммуносупрессии, . величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии. Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу поликлиники и отделения медико-социальной реабилитации РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, отделений РКИБ, а также в процесс преподавания на кафедре детских инфекций КГМУ и на кафедре инфекционных болезней КГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, и обсуждались на:

• IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия, и; детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (20-21 ноября 2007 г., г. Казань)

• XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (22-23 апреля 2008г., г. Казань)

• XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (29-30 апреля 2009г., г. Казань)

• II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (29-31 марта 2010г., г. Москва)

• Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (26 марта 2010, Казань)

• Расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (2 июня 2010, Казань)

Основные материалы диссертации опубликованы в 18-ти научных работах, в том числе - "3 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 2.5 у.п.л., в том числе авторский вклад 1.2 у.п.л. :

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Анализ компьютерной базы и карт пациентов, набор исследуемых и контрольной групп, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты, проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала (сыворотки) для дополнительных лабораторных исследований, создание и наполнение баз данных, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции"

Выводы

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение MCV, МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня CD4-клеток) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием , признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе, даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

3. Назначение препаратов железа возможно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных со снижением CD^-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

4. Рекомендуется назначение АРВТ больным с подтвержденной анемией хронического заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Степанова, Екатерина Юрьевна

1. Антиретровирусная терапия зидовудином, ламивудином и эфавирензомв ЮАР: переносимость и нежелательные явления / С J. Hoffmann, K.L. Fielding, S. Charalambous et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr.—2008.—Vol. 22.—P.71—74.

2. Белошевский, B.A. Анемия при хронических заболеваниях / В.А.

3. Белошевский, Э.В. Минаков.—Воронеж, 1995.—215 с.

4. Бред ер, В.В. Анемия при злокачественных опухолях / В.В. Бред ер, В.А.

5. Горбунова, Н.С. Бесова // Современная онкология.—2002.—№ 3.— С.10—15.

6. Бредер, В.В. Анемия при раке молочной железы / В.В. Бредер //

7. Маммология.—2006.—№ з.—С.48—53.

8. Виноградская, О.И. Качество жизни при эндокринной офтальмопатии /

9. О.И. Виноградская, Д.В. Липатов, В.В. Фадеев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых.—М., 2009.—С. 18.

10. ВИЧ-инфекция / Н.И. Галиуллин, Ф.И. Нагимова, Л.Н. Килина и др. // , Информационный бюллетень.—Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ,2009.—№ 14.—120 с.I

11. Внутренние болезни: В 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева,

12. А.И. Мартынова.—2-е изд., перераб. и доп.—М.: ГЭОТАР-Медиа, ' 2006.—2 т.

13. Волошина, В.В. Эффективность лечения больных с впервыевыявленным деструктивным туберкулёзом легких на фоне сопутствующей железодефицитной анемии / В.В. Волошина, Н.И. Фомичева // Проблемы туберкулеза.—2002.—№ 2.—С.10—12.

14. Воробьёв, А.И. Руководство по гематологии / А.И. Воробьёв.—М.:1. Медицина, 1985.—439 с.

15. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц.— М.: Практика, 1998.—459 с.11 .Гончарик, И.И. Наследственный гемохроматоз / И.И. Гончарик // Русский медицинский журнал.—2006.—Т. 17, №3.—С. 166.

16. Дворецкий, Jl.И: Анемии: стратегия и тактика1 диагностического поиска / Л.И. Дворецкий- // Справочник поликлинического врача.— 2002.—№ 6.—С.5—10: . . :

17. Каминская, Г.О. Особенности метаболизма железа у больных с разными вариантами течения туберкулёза лёгких. / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев// Проблемы туберкулёза.—2002.—№ 12.—С.49—51.

18. Клиническая диагностика и: лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др..—М.: ГОУ В У НМД МЗ РФ, 2001.—96 с.

19. Ковалева, Л.Г. Железодефицитная анемия / Л.Г. Ковалева // Врач.— 2002.—№ 12.—С.4—9:

20. Комаров, Ф.И. Руководство по внутренним болезням / Ф.И. Комаров.—М:: Медицина, 2007.—350 с.

21. Лебедев, П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: автореф дис. . канд. мед.'.наук / П.В. Лебедев.-—Москва, 2008.^—24 с.

22. Левина, А.А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа / А.А. Левина //Педиатрия.—2008.—Т. 87, №1.—С.67—75.: '.

23. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова.—СПб., 2007.—320 с.

24. Павлов, Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? / Ч.С. Павлов // Российские медицинские вести.— 2008.—Т. 13, № 1.—С.31—37.

25. Петров, А.В. Влияние ожирения на качество жизни у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа: автореф дис. . канд. мед. наук / А.В. Петров.—Н. Новгород, 2008.—27 с.

26. Позднякова, Е.А. Комплексная, оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Е.А. Позднякова // Акушерство и гинекология.—2008.—№ 3-4.—С.30—34.

27. Показатели деятельности службы СПИД в Республике Татарстан в 2008 году.—Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, 2009.—215 с.

28. Рачковский, М.И. Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / М.И. Рачковский.—Томск, 2009.—48 с.

29. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва.—М.: МедиаСфера, 2003.—312 с.

30. Рекормон и качество жизни онкологических пациентов с анемией / А. А. Новик, Т.И. Ионова, B.JI. Иванова и др. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни.—2008.—№ 11-12.—С.15—25.

31. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: руководство для врачей и студентов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский.—М., 1999.—622 с.

32. Садовникова, И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / И.И. Садовникова // Русский медицинский журнал.—2003.—Т. 5, №-2.—С.37—43.

33. Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 августа 2004г. № 77.

34. Старец, Е.А. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ / Е.А. Старец, Н.В. Котова // Клиническая педиатрия.—2008.—5.—С. 14.

35. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: results from the EuroSIDA study / J.D. Lundgren, A. Mocroft, J.M. Gatell et al. // J. Infect. Dis.—2002,—Vol. 185.—P.178— 187.

36. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis / J.N. Feder, A. Gnirke, W. Thomas et al. // Nat. Genet.—1996.—Vol. 13.—P.399—408.

37. Abrams, D.I. Epoetin alfa therapy for anemia in HJV infected patients: impact on quality of life / D.I. Abrams, C. Steinhart, R. Frascino // Int. J. STD AIDS.—2000.—№ 11.—C.659—665.

38. Acute human immunodeficiency vims syndrome presenting with hemophagocytic lymphohistiocytosis / K.H. Park, H.S. Yu, S.I. Jung et al. // Yonsei Med. J.—2008.—Vol. 49, № 2.—P.325—328.

39. AIDS Therapy / R. Dolin, H. Masur, M. S. Saag.—2nd ed.—2003.— P.801—810.

40. Andrews N.C. // 5th Congress of the European Haemotol. Assoc.— Birmingham, 2000.—Suppl. 14.—P. 191—196.

41. Andrews, N.C. A genetic view of iron homeostasis / N.C. Andrews // Semin. Hematol.—2002.—Vol. 39.—P.227—234.

42. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies / P.A. Volberding, A.M. Levine, D. Dieterich et al. // Clin. Infect. Dis.—2004.—Vol. 38.—P.1454—1463.

43. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe. EuroSIDA study group / A. Mocroft,

44. Kirk, S.E. Barton et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.—1999.— Vol. 13.—P.943—950.

45. Barroso, J. A review of fatigue in- people with HIV infection / J. Barroso // Assoc Nurses AIDS Care.—1999.—№ 10.—P.42—49.

46. Bell, W. Manifestations resembling thrombotic microangiopathy in patients with advanced HIV disease in a cytomegalovirus prophylaxis trial (ACTG 204)./ W. Bell, J. Chulay, J. Feinberg // Medicine.—1997.—Vol. 76.— P.369—380.

47. Borkowski, J. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / J. Borkowski, M. Amrikachi, S.D. Hudnall // Arch. Pathol. Lab. Med.— 2000.—Vol. 124, № 3.—P.441—445.

48. Broder, S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic / S. Broder // Antiviral Res.—2010.—Vol. 85, №1.—P. 1—18.

49. Cartwright, G.E. The anemia of chronic disorders / G.E. Cartwright, G.R. Lee // Br. J. Haematol.—1971 .—Vol. 21 .—P. 147—152.

50. Circulating autoantibodies to erythropoietin; are associated with human immunodeficiency virus type 1 related anemia / N.V. Sipsas, S.I. Kokori, J.P.A. Ionnidis et al. // J. Infect. Dis.—1999.—Vol. 180.—P.2044—2047.

51. Claster, S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection / J. Claster // Infect. Dis.— 2002.—Vol. 185.—P. 105—109.

52. Clinical manifestation of human parvovirus B19 in adults / A.D. Woolf, G.V. Campion, A. Chishic et al. // Arch. Intern. Med.—1989.—Vol. 149.—P. 1153—1156.

53. Clinical relevance of parvovirus В19 as a cause of anemia in patients with human immunodeficiency virus infection / J.L. Abkowitz, K.E. Brown, R.W. Wood et al. //J. Infect. Dis.—1997.—Vol. 176.—P.269—273.

54. Clinical, immunological and: pathologic, correlates of bone marrow involvement in 253 patients with AIDS-related lymphoma; / L.S. Seneviratne, A. Tulpule, M. Mummaneni et al. // Blood.—1998.—Vol.92.—P.244A. '.

55. Commentary on using the SF-36 or MOS-HIV in studies of persons with HIV disease / J. Shahriar, T. Delate, R.D. Hays, S.J. Coons // Health Qual Life Outcomes.—2003.—№ 9.—P: 1—25.

56. Coyle, Т.Е. Management of the HIV-infected patient: Part II /Т.Е. Coyle // Med: Clin. North Am.—1997.—Vol. 81.—P.449—470.

57. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor / J.A. Lebron, M.J. Bennett; D.E. Vaughn et al. //Cell.—1998.—Vol. 93,—P.l l 1—123;

58. Deichmann, M. Expression of the human immunodeficiency virus type 1 co-receptors, CXCR-4 (fusin, LESTR) and CKR-5 in CD34+ hematopoietic progenitor cells / M. Deichmann, R. Kronenwett, R. Haa // Blood.— 1997.—Vol: 89.—P.3522—3528.

59. Demetri, G. Epoetin alfa improves quality of life in cancer patients receiving cytotoxic treatment independent of disease response: prospective clinical trial results,/ G. Dem<kri, J. Wade, D: Cella // Blood.—1997:—Vol. 90.—P. 175.

60. Doyle, T. Haemophagocytic syndrome and HIV / T. Doyle, S. Bhagani, K. Cwynarski // Curr. Opin. Infect. Dis.—2009.—Vol. 22, № 1.—P.l—6.

61. DeMaeyer, E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers / E.M. DeMaeyer.—Geneva: World Health Organization, 1989.—356 p.

62. Effect of human cytomegalovirus on proliferation of hematopoietic progenitor cells of cord blood. / W.J. Liu, R.M. Jin, X.D. Fu et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.—2006.—Vol. 8, № 2.—P.85—89.

63. Erythropoietin production in kidney tubular cells / A.P. Maxwell, T.R.Ji Lappin, C.F. Johnson et al., // Br. J. Haematol.—1990.—Vol. 74.— P.535—539.

64. Eseinstein, R.S. Iron-regulatory proteins, iron responsive elements and iron homeostasis / R.S. Eseinstein, K.P., Blaming // J. Nutr.—1996.—Vol. 128.—P.2295—2298.

65. Experimental parvoviral infection in humans / MJ. Anderson, P.G. Higgins, L.R. Davis et al.,// J. Infect. Dis.—1985.—Vol. 152.—P.257—265.

66. Expression of CD4+ by human hematopoietic progenitors / F. Louache, N. Debili, A. Narandin et al. // Blood.—1994.—Vol. 84.—P.3344—3355.

67. Fatal mid-gastrointestinal bleeding by cytomegalovirus enteritis in an immunocompetent patient / N. Almeida, J.M. Romaozinho, P. Amaro et al. // Acta Gastroenterol. Belg.—2009,—Vol. 72, № 2.—P.245—248.

68. Fatigue in ambulatory AIDS patients / W. Breitbart, M.V. McDonald, B. Rosenfeld//J. Pain Symptom Manage.—1998.—Vol. 15.—P. 159.

69. Finch, C. Regulators of iron balance in humans / C. Finch // Blood.—1994.—Vol. 84.—P. 1697—1702.j

70. Fleming, R.E. Ferroprotein mutation in 1 autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding / R.E. Fleming, W.S. Sly ПУ Clin. Inv.—2001.—Vol. 108.—P.521—522.

71. Florea, A.V. Parvovirus В19 infection in the immunocompromised host / A.V. Florea; D.N. Ionescu, M.F. Melhem // Arch. Pathol. Lab. Med.— 2007.—Vol. 131, № 5.—P.799—804.

72. Ganser, A. Abnormalities of hematopoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome / A. Ganser // Blood.—1988.—Vol. 56.— P.49—59.

73. Gupta, S. The Coombs' test and the acquired immunodeficiency syndrome / S. Gupta, K. Licorish // Ann Intern. Med.—1984.—Vol. 100.—P.462.

74. Haemopoiesis defects in HIV/AIDS-anaemia / S. Snopkova, M. Matyskova, P. Husa, R. Svoboda // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek.—2005.—Vol. 11, № 4.—P. 123—127.

75. Hambleton, J. Hematologic complications of HIV infection / J. Hambleton // Oncology.—1996.—№ 10.—P.671—675.

76. Hematopoietic CD34+ progenitor cells are not infected by HIV-1 in vivo, but show impaired clonogenesis / A. De Luca, L. Teofili, A. Antinor et al. // Br. J. Haematol.—1993.—Vol. 85.—P. 20—25.

77. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy / C. Baillou, A. Simon, V. Leclercq et al. // AIDS.—2003.—Vol. 17, № 4.—P.563—574.

78. Hillman, R.S. Anemia / R.S. Hillman // Harrison's principles of internal medicine. 14th ed.—N. Y.: Gity: McGraw-Hill, 1998.—P. 334.

79. HIV associated thrombotic microangiopathy / S. Ahmed, R.K. Siddiqui,

80. A.K. Siddiqui et al. // Postgrad Med. J.—2002.—Vol. 78.—P.520—525.83 .HIV-associated anemia in children: a systematic review from a global perspective / J.C.J. Calis, M.B van Hensbroek, R.J. de Haan et al. // AIDS.—2008.—Vol. 22.—C. 1099—1112.

81. HIV-associated hematologic disorders are correlated'with plasma viral load and improve under highly active antiretroviral therapy / J. Servais, D.w

82. Nkoghe, J.C. Schmit et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.—2001.1. Vol. 28.—P.221—225.

83. Holmes, W.C. Two approaches4 to measuring quality of life in the HIV/AIDS population: HAT-QoL and MOS-HIV / W.C. Holmes, J.A. Shea // Quality of Life Research.—1999:—№ 8.—P.515—527.

84. Human immunodeficiency virus infection of bone marrow endothelium reduces induction of stromal hematopoietic growth factors / A.U. Moses, S. Williams, M.L. Henevild et al. // Blood.—1996—Vol. 87.—P.919—925.

85. Human immunodeficiency virus infection of human bone marrow stromalfibroblasts / D.T. Scadden, M. Zeira, A. Woon et al. // Blood.—1990.1. Vol. 76.—P.317—322.

86. Human immunodeficiency virus type 1 induced hematopoietic inhibition is independent of productive infection of progenitor cells in vivo / P.S. Koka,

87. B.D. Jamieson, D.G. Brooks, J.A. Zack // J. Virol.—1999.—Vol. 73.— P.9089—9097.

88. Human Immunodeficiency Virus-Associated Hemophagocytosis with Iron-Deficiency Anemia and Massive Splenomegaly / L.O. Sproat, L.

89. Pantanowitz, C.M. Lu, B.J. Dezube // Clinical Infectious Diseases.— 2003.—Vol. 37.—Pi 170—173.

90. Human parvovirus 4 in the bone marrow of Italian patients with AIDS / E. Longhi, G. Bestetti, V. Acquaviva et al. // AIDS".—2007.—Vol. 21, № 11.—P.1481—1483.

91. Hunt, J.R. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability / J.R. Hunt, Z.K. Roughead // Amer. J. Clin. Nutr.—2000.—Vol. 71.—P.94—102.

92. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin / E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan et al. // J. Clin. Inv.—2004.—Vol. 113, № 9.—P. 1271—1276.

93. In vitro human immunodeficiency virus-1 infection of purified hematopoietic progenitors in single-cell culture / C. Chelucci, H.J. Hassan, C. Locardi et al.V/Blood.—1995.—"Vol. 85,—P.l 181—1192.

94. Infection and replication of HIV-l in purified progenitor cells of normal human bone marrow / T.M. Folks, S.W. Kessler, J.M. Orenstein et al. // Science.—1988.—Vol. 242.—P.919.

95. Inhibitory effects of HIV-l infected stromal cell layers on the production of myeloid progenitor cells in human long term bone barrow cultures / B.N. Schwartz, S.W. Kessler, S.W. Rothwell et al. // Exp. Hematol.—1994.— Vol. 22.—P. 1288—1296.

96. Iron deficiency anemia*assessment, prevention»and control. A guid for programme managers.—Geneva: World Health; Organization^ 2001 (WHO/NHD/01.3).

97. Kreuzer, K.A. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection / K.A. Kreuzer, J.K. Rockstroh // Ann Hematol.—1997.—Vol. 75,—P. 179

98. Lack of evidence for infection of or effect on growth of hematopoietic progenitor cells after in vivo or in vitro exposure to human immunodeficiency virus / J.M. Molina, D.T. Scadden, M. Sakaguchi et al. //Blood—1990.—Vol. 76.—P.2476—2482.

99. Means, R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep.-^2003.—№ 2.—P. 116—121.

100. Mildwan, D. Implications of anemia in human- immunodeficiencyvirus, cancer and hepatitis С virus / D. Mildwan // Clin. Infect. Dis.2003.—Vol. 37.—P.293—296.

101. Mitsuyasu, R. Marcel Dekker / R. Mitsuyasu // AIDS Clin. Review.193.—№ 4.—P.189—210.

102. Moore, R.D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy / R.D. Moore // Semin Hematol.—2000—Vol. 37.—P.18—23.

103. Moore, R.D. Anemia and survival in HIV infection / R.D. Moore, J.C. Keruly, R.E. Chaisson // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral.—1998.—"Vol. 19.—P.29—33.

104. Mueller, B.U. Bone marrow aspirates and biopsies in children with human immunodeficiency virus infection / B.U. Mueller, S. Tannenbaum P.A. Pizzo // J. Pediatr. Hematol. Oncol.—1996.—Vol. 18.—P.266—271.

105. Nemechek, P.M. Treatment guidelines for HIV-associated wasting / P.M. Nemechek, B. Polsky, M.S. Gottlieb // Mayo. Clin. Proc.—2000.— Vol. 75.—P.386.

106. Nissenson, A.R. Dubois R.W. Anemia: not just an innocent bystander? / A.R. Nissenson, L.T. Goodnough, R.W. Dubois // Arch. Intern. Med.—2003 .—Vol. 163 .—P. 1400—1404.

107. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS / R.D. Semba, B.K. Martin, J.H. Kempen et al. // Arch. Intern. Med.—2005.— Vol. 165, № 19.—P.2229—2236.

108. Pantanowitz, L. HIV-associated haemophagocytic syndrome: case report / L. Pantanowitz, A.S. Karstaedt // East. Afr. Med. J.—2000.—Vol. 77.—P.459—460.

109. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red* cell aplasia / N. Frickhofen, Z.J. Chen, N.S. Young et al. // Br. J. Haematol.—1994.— Vol. 87, № 4.—P.818—824.

110. Pei, S.N. Hemophagocytic syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and acute disseminated penicilliosis / S.N. Pei, C.H. Lee, J.W. Liu // Am. J. Trop. Med. Hyg.—2008.—Vol. 78, № 1.— P.ll—13.

111. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS / H. Frickhofen, J.L. Abkowitz, M. Safford et al. // Ann Intern Med.—1990,—Vol. 113.—P.926—933.

112. Petrache, A. Hemophagocytosis associated with cytomegalovirus infection and azathioprin treatment for inflammatory bowel disease / A. Petrache, M.B. Moller, H. Frederiksen // Ugeskr. Laeger.—2010.—Bd. 172, № 1.—S.52—53.

113. Platelet- and megakaryocyte-derived microparticles transfer CXCR4 receptor to CXCR4-nuHv cells and1 make them susceptible to infection by X4-HIV / T. Rozmyslowicz, M. Majka, J. Kijowski et al. // AIDS.— 2003.—Vol. 17, № 1.—P.33—42.

114. Prevalence and correlates of anemia in a large cohort of HIV-infected women: Women's Interagency HIV Study / A.M. Levine, K. Berhane, L. Masri-Lavine et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.—2001.—Vol. 26.—P.28—35.

115. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and* uninfected women / R.D. Semba, N. Shah, RS. Klein et al. // Clin: Infect. Dis.—2002—Vol. 34.—P.260—266.

116. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia / D.A. Revicki, R.E. Brown, D.H. Henry et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.—1994,—№ 7,—PA74—4S4.

117. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy / D.H. Henry, G.N. Beall, C.A. Benson et al. // Ann Intern. Med.—1992.—Vol. 117.—P.739—748.

118. Roy, C.N. Iron* homeostasis: new> tales from;Lthe: cryptc / C.N. Roy, С.А. Enns // Blood.—2000.—Vol. 96, № 13,—P.4020^-4027.

119. Serumummunoreactive erythropoietin in HIV infected patients / J.L. Spivak, D C. Barnes, E. Fuchs et al. // JAMA.—1989.—-Vol. 261.— P.3104—3107.

120. Setubal, S. Clinical presentation of parvovirus 1319 infection in HIV-infected patients with and without AIDS 7 S. Setubal, M.C. Jorge-Pereira, J.P. Nascimento // Rev. Soc. Bras. Med. Trap.—2003.—Vol. 36,. № 2.— P.299—302. " ! 1

121. Severe anemia is an important negative predictor for survival with disseminated Mycobacterium avium-intracellulare in acquired immunodeficiency syndrome / S.S. Sathe; P. Gascon, W. Lo et al. // Am. Rev. Respir. Dis.—1990.—Vol. 142.—P.1306—1312. v

122. Sloand, E.M: Hematologic complications of HIV infection / E.M. Sloand // AIDS Rev.—2005.—Vol. 7, № 4.—P. 187—196.

123. Spector, S. Identification of multiple cytomegalovirus strains in homosexual men with AIDS / S. Spector, K. Hirata, T. Newman,// J Infect Dis.—1984.—Vol. 150.—P.953—956.

124. Sullivan, P. Impact of hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or whithout zidovudine in anemic HIV-infectedpatients / P. Sullivan, D. Hanson, J. Brooks // J. Acquir Immune Defic.

125. Syndr.—2008—Vol. 48, № 2.—P. 163—168.

126. Sullivan, P. Incidence and associations of fatigue in-HIV-infected persons / P. Sullivan, M.S. Dworkin // Program and abstract book of the

127. XIII International AIDS conf. 9-14 July 2000.—Durban, 2000.—РДЗ151.

128. Telen, M.J. HIV associated autoimmune hemolytic anemia: report of a case and review of the literature / M.J. Telen, K.B. Roberts, J.A. Bartlett // J. Acquir Immune Defic. Syndr.—1990.—№ 3.—P.933—937.

129. The toxicity of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex: A double-blind, placebo-controlledtrial / D.D. Richman, M.A. Fischl, M.H. Grieco et al. // N. Engl. J. Med.1987.—Vol. 317.—P. 192—197.

130. Thomas, Ch. Anemia of chronic disease: pathophysiology andlaboratory diagnostics / Ch. Thomas, L. Thomas //';Lab. Hematol.—2005.1. Vol. 11.—P. 14—23.

131. Thrombotic microangiopathy and cytomegalovirus in liver transplant recipients: a case-based review / K. Ramasubbu, T. Mullick, A. Koo et al. // Transpl. Infect. Dis.—2003.—Vol. 5, № 2.—P.98—103.

132. Thrombotic microangiopathy and hypothermia in an HIV-positive patient: importance of cytomegalovirus infection / J.P. Rerolle, G. Canaud F. Fakhouri et al. // Scand. J. Infect. Dis.—2004.—Vol. 36, № 3 P.234—237.

133. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients with human immunodeficiency virus infection: a report of three cases and review of the literature / M.U. Rarick, B. Espina, R. Mocharnuk et al. // Am. J. Hematol.—1992.—Vol. 40.—P.103.

134. Time course analisis of hepcidin,serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth et al. // Blood.—2005.—Vol. 106, № 5.—P. 1864—1866.

135. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV-infected patients / D: Hooshyar, D.L. Hanson, M. Wolfe et al. // AIDS.— 2007.—Vol. 21.—P.2093—2100.

136. Validity and responsiveness of the EuroQol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial / A.W. Wu, D.L. Jacobson, K.D. Frick et al. // Quality of Life Research.—2002.—№ 11.—P.273—282.

137. Virus-Associated Hemophagocytic Syndrome related to acute CMV and HBV sexual co-infection: a case report / P. Halfon, F. Retornaz, D. Mathieu et al. // J Clin Virol.—2009.—Vol. 46, № 2.—P. 189—191.

138. Volberding, P. The impact of anemia on quality of life in human immunodeficiency virus-infected patients / P. Volberding // J. Infect. Dis.— 2002.—Vol. 185.—P. 110—114.

139. Ware, A.J. Resolution of chronic parvovirus B19-induced anemia, by use of highly active antiretroviral therapy, in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / A.J. Ware, T. Moore // Clin. Infect. Dis.— 2001.—Vol. 32, № 7.—P. 122—123.

140. Ware, J.E. The MOS 36-iterm short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne //

141. Medical care.—1992.—Vol. 30.—P. 473—483.

142. Weiss, G. Anemia of chronic disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New Engl. J. Med.—2005.—Vol.352.—P.1011—1023.

143. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hath. Forum.—N.Y., 1996.—P. 1—29.

144. Yoganathan, K. Ischemic maculopathy in zidovudine-induced anemia in an HIV-positive man. / K. Yoganathan, M. Austin // Clinical Ophthalmology.—2008.—Vol. 2, № 1.—P.237—239.

145. Zon, L.I. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV) / L.I. Zon, C. Arkin, J.E. Groopman // Semin Hematol.—1988.—Vol. 25.—P.208—219.1. Информированное согласие1. Фамилия1. Имя Отчество1. Возраст

146. Это исследование и связанные с ним обследования были объяснены мне полностью, я ознакомился с текстом информации для пациента и получил копию данного документа.

147. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы и я получил удовлетворяющие меня ответы.

148. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты представителем Этического Комитета при условии сохранения ими конфиденциальности.

149. Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.

150. Я согласен с тем, что связанная с исследованием информация обо мне обрабатывалась и хранилась конфиденциально, оценивалась и передавалась только в научных целях, но при этом моё имя будет сохранено в тайне.

151. В данном документе я даю согласие принять участие в вышеназванном исследовании:подпись пациента дата

152. Я подтверждаю, что объяснила пациенту (Ф.И.О. см. выше) природу и цель вышеназванного исследования:подпись врача-исследователядата1. Информация для пациента

153. Используемые методы обследования:• Врачебный осмотр• Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование • (исследование венозной крови, исследование на фиброскане)• Социологический опрос для обследования качества жизни

154. Более подробную информацию об используемых методах Вам .предложит врач-исследователь.

155. Планируемое число участников — 100 человек.

156. Обязанности испытуемого: пациент, вошедший в исследование, обязуется пройти комплекс обследования.1. Права испытуемого:

157. Исследование проводится исключительно на. добровольной основе. Пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в нем, без объяснения причин. При этом ему гарантируется полное сохранение прав на, все виды лечения и отсутствие каких-либо санкций.

158. Пациенту гарантируется конфиденциальность полученной в. исследовании информации и сохранение врачебной тайны. При публикации информации об исследовании сохраняется полная анонимность полученных данных.

159. В случае если в протокол настоящего исследования будут внесены изменения, которые потенциально могут повлиять на желание пациента участвовать в нем, пациент или его законный представитель будут уведомлены об этом заранее.

160. За дополнительной; информацией об исследовании, правах пациента и другим вопросам Вы можете обратиться в Этический комитет Республики Татарстан по адресу: г.Казань, ул.Университетская, 14, тел. 292-13-32.

161. К.м.н. Г.Р. Хасанова доцент кафедры детских инфекций КГМУ.1. Анкета пациента.1. ВП2. Пол:3. Возраст:

162. Работа: не работает, физический труд, временная неофиц.работа, умственный труд,

163. Образование: неполное среднее, неполное высшее, среднее, высшее, с/спец, иное

164. Семейное положение: граж. брак, офиц. брак, холост7. Дети:8. Условия проживания:- квартира, дом, своя, снимаю, иное- один, с семьёй, иное

165. Уровень доходов: достаточный, хватает на необходимое, хватает на еду, не хватает даже на еду

166. Ю.Питание: полноценное, нерегулярное,,сухомятка 11 .Как Вы оцениваете отношения с близкими?12.Стаж инфицирования:

167. Сопутствующие заболевания: хронические вирусные гепатиты С и/или В, цирроз печени, туберкулёз, кандидоз («молочница»), тонзиллит, иные

168. Приём антиретровирусной терапии в течениемес. посхеме:

169. Прием противотуберкулёзной терапии в течениемес. посхеме:J"1. Бисептол Другое

170. ОБСЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36 (за 4 недели).

171. В ответах на эти первые вопросы должна содержаться информация о текущем состоянии Вашего здоровья и о Вашей текущей ежедневной деятельности. Пожалуйста, постарайтесь, как можно точнее ответить на каждый вопрос.

172. В общих чертах, Вы оцениваете свое здоровье, как.1. Отличное 11. Очень хорошее 21. Хорошее 31. Посредственное 41. Плохое 5

173. По сравнению с прошлым годом, как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья теперь? Вы бы сказали, что оно.

174. Намного лучше теперь, чем год назад 1

175. Несколько лучше, чем год назад 2

176. Почти так же, как и год назад 3

177. Несколько хуже, чем год назад 4

178. Намного хуже, чем год назад 5

179. За Активная физическая нагрузка, например бег, поднятие тяжестей, занятие энергичными видами спорта. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительноили не ограничены совсем?

180. Да, значительно ограничено 1

181. Да, незначительно ограничено 2

182. Нет, совсем не ограничено 3

183. ЗЬ. Умеренная физическая нагрузка, например перенос стола, толкание пылесоса, боулинг или игра в гольф. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

184. Да, значительно ограничено 1

185. Да, незначительно ограничено 2

186. Нет, совсем не ограничено 3

187. Зс. Поднятие и перенос продуктовых сумок. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

188. Да, значительно ограничено 1

189. Да, незначительно ограничено 2

190. Нет, совсем не ограничено 33d. Поднятие по лестнице на несколько пролетов. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

191. Да, значительно ограничено 1

192. Да, незначительно ограничено 2

193. Нет, совсем не ограничено 3

194. Зе. Поднятие по лестнице на один пролет. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, , незначительно или не ограничены совсем?

195. Да, значительно ограничено 1 1

196. Да, незначительно ограничено 2

197. Нет, совсем не ограничено 33f. Сгибание, опускание на колени, наклоны. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

198. Да, значительно ограничено 1

199. Да, незначительно ограничено 2

200. Нет, совсем не ограничено 33g. Прогулки на расстояние более 1605 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

201. Да, значительно ограничено 1

202. Да, незначительно ограничено 2

203. Нет, совсем не ограничено 33h. Прогулки на расстояние более 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

204. Да, значительно ограничено 1

205. Да, незначительно ограничено 2

206. Нет, совсем не ограничено 33i. Прогулки на расстояние около 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

207. Да, значительно ограничено 1

208. Да, незначительно ограничено 2

209. Нет, совсем не ограничено 33j. Принятие ванны и одевание. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

210. Да, значительно ограничено 1

211. Да, незначительно ограничено 2 >

212. Нет, совсем не ограничено 3

213. За последние 4 недели насколько часто ощущение физической боли мешала Вам нормально работать, включая выполнение работы вне дома и по дому? Ее влияние Вы оцениваете как.1. Нисколько 11. Немного 21. Умеренно 31. Достаточно сильно 41. Чрезвычайно 5

214. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4недели?1. Никакой 11. Очень слабую 21. Слабую 31. Умеренную 41. Сильную 51. Очень сильную 6

215. В ответах на следующие вопросы содержится информация о состоянии Вашего здоровья и вопросах, к нему относящихся. Я прочту список утверждений, а Вы скажете своё мнение.