Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-лабораторная диагностика и лечение демодекозного блефароконьюктивита

На правах рукописи

2 5 ДЕК 2003

ГУМЕРОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕМОДЕКОЗНОГО БЛЕФАРОКОНЪЮНКТИВИТА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2003

Работа выполнена на базе Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан и муниципальной поликлиники № 52 г. Уфы

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Б. Мальханов действительный член АН РБ, доктор медицинских наук, профессор М.Т. Азнабаев

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Завьялова кандидат медицинских наук Э.А. Латыпова

Ведущая организация: Самарский государственный

медицинский университет

Защита состоится « ^2003 г. в часов на заседании диссертационного совета К 800.004.01 при Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 90.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней

Автореферат разослан « 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного со^га

кандидат медицинских наук Г.С. Кригер

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема воспалительной патологии глаз представляет большой научный интерес и имеет важное практическое значение. Анализ глазной заболеваемости в России показал, что 40,2% обратившихся на прием к офтальмологу и до 50% госпитализированных составляют больные с воспалительными заболеваниями глаз (Майчук Ю.Ф., 2001). Среди обращающихся на амбулаторный прием с воспалительной патологией глаз 23,3% составляют больные блефаритами, от 20 до 50% - конъюнктивитами (Колущинская Р.Ф., 1997; Майчук Ю.Ф., 2001). По данным различных авторов, в 39-88% случаев блефаритов и блефароконъюнктивитов выявлены клещи рода Demodex, при множественных халязионах они обнаружены в 66%. эписклеритах - в 75%, краевых кератитах - в 63,6% случаев (Пиндич Д.Г., 1978; Васильева A.M., 1979; Завьялова H.A., 1988; Бе-рсзнюк Л.Г., 1995). Однако в отечественной и зарубежной научной литературе имеются немногочисленные сообщения о патогенезе, клинике и методах лечения демодекоза глаз (Зацепина Н.Д. и др., 1983; Примаков Ф.Д., 1987; Майчук Ю.Ф., 1988, 2001; Clifford G.W., Fulk G.W., 1990; Demmler D. et al., 1997; Junk A.K., 1998).

Актуальность изучения проблемы демодекозного блефаро-конъюнктивита (ДБК) обусловлена большим удельным весом его в структуре воспалительных заболеваний переднего отдела глаз (ВЗПОГ) и рецидивирующим течением, ограниченным выбором акарицидных препаратов, обладающих недостаточной эффективностью и токсико-аллергическим действием, отсутствием эффективных методов лечения и профилактики ДБК. Кроме того, до настоящего времени нет четких лабораторно-диагностических критериев допустимого уровня клещевой инвазии при облигатном паразигоно-сительстве и клинических проявлениях демодекоза. Отсутствуют сведения о состоянии местного иммунитета при демодекозе глаз, играющего важную роль в его патогенезе.

Цель исследования: совершенствование клинико-лабораторной диагностики и лечения демодекозного блефароконъ-юнктивита на основе изучения распространенности клещевой инвазии Demodex folliculorum среди населения, местного иммунитета и терапевтической эффективности спиртовых настоек полыни горькой и прополиса при этом заболевании.

Задачи исследования 1. Изучить по данным амбулаторной" приема муниципальной по-

ликлиники № 52 г. Уфы за 2000-2002 г.г. частоту и степень клещевой инвазии О. 1ЫГ|си1огит ресниц здорового населения старше 15 лет в случаях облигатного паразитоносительства и при ДБК, удельный вес последнего в структуре воспалительных заболеваний переднего отдела глаз.

2. Дать характеристику местным иммунологическим реакциям у больных ДБК на основе определения в слезной жидкости уровня ^А, 1«Е, ^М, цитокинов 1Ь-4 и 1Ь-6, количественных показателей основных субпопуляций лимфоцитов (СРЗ+, С04+, Сй8+. С016+), инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век. Установить при этом иммунологические критерии прогноза его осложненного клинического течения.

3. Исследовать терапевтическую эффективность и акарицидную активность спиртовых настоек полыни горькой и прополиса при лечении ДБК.

4. Разработать способ лечения ДБК. сокращающий сроки его лечения и частоту рецидивов.

Научная новизна работы

• На основе изучения акарограмм у здорового населения и при воспалительных заболеваниях переднего отдела глаз разработаны лабораторно-диагностические критерии клещевой инвазии при об-лигатном паразитоносительстве и ДБК.

• Впервые на основе иммунологического исследования слезной жидкости (уровня ^А, ^Е, ('¿М, цитокинов 1Ь-4 и 1Ь-6) и количественной характеристики показателей основных субпопуляций лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век больных ДБК, установлено состояние местного иммунодефицита при этом заболевании, определены факторы риска его осложненного течения.

• Определена акарицидная активность и более высокая терапевтическая эффективность спиртовых настоек полыни и прополиса при лечении ДБК по сравнению с известными препаратами.

Практическая значимость работы

1. Установлен значительный удельный вес ДБК среди обратившихся на амбулаторный прием с ВЗПОГ, что позволяет обосновать проведение соответствующих диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

2. Разработаны способы прогноза осложненного (синдромом «сухого глаза», ^писклеритом или кератитом) течения ДБК. осно-

ванные на определении уровней ^А и отношения содержания \gEHLA в слезной жидкости, позволяющие проводить лечение, предупреждающее развитие этих осложнений.

3. Расширен арсенал средств терапии ДБК путем применения спиртовых настоек полыни горькой и прополиса, а также разработан способ оптимального поэтапного их применения, сокращающий сроки лечения и частоту рецидивов ДБК.

4. По данным амбулаторного приема, применение спиртовых настоек полыни горькой и прополиса с лечебной и профилактической целью снижает ежегодную заболеваемость ДБК.

Положения, выносимые на защиту

♦ Демодекозный блефароконъюнктивит занимает значительный удельный вес в структуре воспалительных заболеваний переднего отдела глаз (30,5-35,2%) среди обратившихся на амбулаторный прием. Его лабораторная диагностика основана на определении степени инвазированности ресничного края век: стертому течению ДБК соответствует акарограмма 1,7+0,18, клинически типичному - превышающая 4,4±0,3.

♦ Фактором риска развития ДБК и его осложнений являются нарушения местного иммунитета, проявляющиеся в дисбалансе основных классов иммуноглобулинов и снижении уровня 1Ь-4 в слезной жидкости, снижении относительного числа С 1)3+л и м ф о ц и то в и повышении С016+лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век.

♦ Спиртовые настойки полыни горькой и прополиса обладают акарицидной активностью и имеют более высокую терапевтическую эффективность в сравнении с известными акарицидными средствами при лечении ДБК. Поэтапное комбинированное их применение: в первые 10 дней - спиртовой настойки полыни с цинк-ихтиоловой мазыо, в последующие 14 дней - спиртовой настойки прополиса, -сокращает частоту рецидивов ДБК и увеличивает длительность межрецидивного периода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику поликлиники Уфимского НИИ глазных болезней, муниципальных поликлиник №№ 46, 48, 51 г. Уфы. Материалы диссертации включены в программу обу-

чения врачей-курсантов кафедры офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, а также ежегодных тематических курсов повышения квалификации по инфекционным заболеваниям глаз для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на. базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати, изданы методические рекомендации «Значение диагностических исследований при офтальмоинфекциях и паразитарных заболеваниях глаз» (Уфа, 2001) и учебное пособие для врачей «Демодекоз глаз» (Уфа, 2002).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001), XVI конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2002), заседаниях Ученого Совета УфНИИ глазных болезней (Уфа, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками, 5 фотографиями, библиография включает 196 литературных источников.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Материал и методы исследования 2.1.1. Характеристика наблюдаемых групп больных и методов их клинико-лабораторных исследований

Изучена частота и структура ВЗПОГ по данным обращаемости на амбулаторный прием в поликлинике № 52 г. Уфы за период 20002002 г.г. Численность населения обслуживаемого поликлиникой района составляет 32000 человек. Средний показатель обращаемости на амбулаторный прием к офтальмологу за период 2000-2002 г.г. равен 16 568 человек в год, в том числе по поводу заболеваний глаз - 12765 человек (77%).

В ходе работы на амбулаторном приеме изучена инвазирован-ность глаз 1100 чело!>;к клещами вида D. folliculorum в целом,

также в зависимости от пола и возраста. В обследуемую группу вошли 883 человека с различными ВЗПОГ, контрольную группу составили 217 человек (методом случайной выборки) без их признаков.

Проведено клинико-офтальмологическое обследование (визо-метрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) 640 больных ДБК, из них 36,7% (235 человек) составляли мужчины, 63,3% (405 человек) - женщины.

Среди 640 больных ДБК у 186 (29%) наблюдали стертое его течение, у 249 (38,9%) -1 ^осложненное, у 205 (32,6%) - осложненное. В структуре осложнений ДБК синдром «сухого глаза» (ССГ) составляет 69,7% (143 человека), рецидивирующие ячмени или халязионы

- 23 % (47 человек), эписклерит - 4,9% (10 человек), краевой кератит

- 2,4% (5 человек).

Проведено иммунологическое обследование 60 больных с различными формами ДБК и 12 человек - в группах сравнения. При этом в обследуемые группы вошли: больные с неосложненным течением ДБК - 20 человек, осложненным (зписклеритом, краевым кератитом, ССГ) - 21 человек, протекающим в виде микст-инфекции (с грибковым или хламидийным конъюнктивитом) - 12 человек, сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом - 7 человек. В группы сравнения вошли больные себорейным блефаритом, аллергическим блефароконъюнктивитом (12 человек). Контрольную группу составили лица без признаков воспаления переднего отдела глаз (8 человек).

С целью обнаружения клещей D. folliculorum проводили микроскопию эпилированных ресниц по известной методике (Бакшт Б.П., 1965), на основе подсчета обнаруженных клещей (учитывались все стадии их развития) составляли акарограммы.

При этиологической диагностике конъюнктивитов проводили выявление антигенов их возбудителей (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Herpes virus, Adenovirus) в соскобе конъюнктивы методом флюоресцирующих антител (МФА) (Мейсель М.Н., 1972, Storch W., 1980), специфических фрагментов ДНК микробов в соскобах с конъюнктивы век с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Ллуэлин М.Б., 1999; Mullis К.В., 1987). Кроме того, с диагностической целью осуществляли определение антигенов возбудителей, а также антител к ним (Chlamydia trachomatis, Giardia lamblia, грибы родов Candida и Aspergillius) в соскобах конъюнктивы век и в сыворотке крови методом иммуноферментнсго анализа (ИФА) (Clark R., 1981; Котов АЛО.

с соавт., 1993).

У 57 человек с ДБК проведено цитологическое исследование соскобов с окраской препаратов по Грамму, у 43 человек - бактериологическое исследование мазков конъюнктивы век путем их посева на питательные среды.

Совместно с к.б.н. Шевчук Н.Е. определяли уровни IgA, IgG, IgE, IgM, цитокинов IL-4 и IL-6 в слезной жидкости, субпопуляций CD3+, CD4+, CD8+, С016+лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век. Количественное определение в слезной жидкости уровней сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM, IgE) проведено методом ИФА (Clark R., 1981; Котов А.Ю. с соавт., 1993) с использованием набора реагентов «ИФА-БЕСТ-стрип» (пр-во ЗАО «Вектор-БЕСТ»),

Определение уровня интерлейкинов - IL-4 и IL-6 в слезной жидкости больных проводили твердофазным ИФА с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента по стандартной методике с использованием тест-систем РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург) (Clark R., 1981; Котов А.Ю. с соавт., 1993). Учет результатов осуществляли с использованием автоматического фотометра «Multisan» при длине волны 450 нм. Результаты выражали в пкг/мл.

Исследование клеточных параметров местного иммунитета включало определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+ в соско-бе эпителия конъюнктивы век методом непрямого иммунофлуорес-центного окрашивания с применением моноклональных антител серий LT (ООО «Сорбент», НИИ Иммунологии МЗ РФ). Учет результатов проводили с помощью люминесцентного микроскопа (ЛЮ-МАМ-12) по стандартной методике (Петров Р.К. с соавт., 1992; Сибиряк С.В., 1998).

2.1.2. Характеристика акарицидных средств и способов их применения

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения 150 больных с неосложненным течением ДБК различными акарицидны-ми средствами: мазь «Демалон» (производства «НЭП Микрохирургия глаза»), содержащая метронидазол, биологически активные субстанции из роговицы животных и мазевые компоненты - 28 человек, цинк-ихтиоловая мазь (по рецептуре, предложенной Зацепиной Н.Д. с соавт., 1983) - 38 человек, официнальные спиртовые настойки прополиса (22 человека) и полы.:и горькой (на 70% спирте в соот-

ношении 1:5) (36 человек), а также сочетание последней с цинк-ихтиоловой мазью - 28 человек. Разработанная нами схема лечения ДБК с поэтапной сменой препаратов апробирована на 36 больных. Она заключалась в применении в течение первых 10 дней сочетания цинк-ихтиоловой мази со спиртовой настойкой полыни, следующих 14 дней - спиртовой настойки прополиса. В контрольной группе проводилось смазывание краев век 70% этиловым спиртом (12 человек). Способы применения препаратов: мази - втирание в края век, спиртовые настойки - смазывание краев сомкнутых век, кратность применения - 2 раза в день.

Клинико-лабораторное наблюдение больных в динамике лечения проводилось на протяжении 1 месяца с еженедельным биомикроскопическим исследованием ресниц и подсчетом акарограмм (исходной, на 7-й, 14-й, 21-й, 28-й дни лечения). Терапевтическую эффективность препаратов оценивали по длительности симптомов воспаления, частоте побочных действий, частоте и срокам развития рецидивов ДБК в течение года после лечения. Акарицидную активность препаратов оценивали по частоте обнаружения клещей и степени уменьшения акарограммы в динамике лечения (приоритетная справка на Патент РФ № 2003119776 от 30.06.03 г. «Способ оценки акарицидной активности препаратов при лечении демодекоза глаз»). Так как исходные акарограммы во всех группах отличались между собой (причем в контрольной группе среднее значение акарограммы было даже меньше по сравнению с испытуемыми группами), то учитывалась степень уменьшения акарограммы в % по сравнению с исходной, что более показательно по сравнению с изменениями абсолютных значений акарограмм.

Все полученные данные обрабатывали на IBM PC с использованием стандартных пакетов прикладных программ (Microsoft Word, Microsoft Office-97, Microsoft Exel). Информационный поиск проводился по международной информационной системе Compact Cambridge: Search Strategy за 1990-2002 гг.

2.2. Результаты исследований 2.2.1. Распространенность клещевой инвазии Demodex folHculorum среди территориального населения, удельный вес ДБК в этиологической структуре ВЗПОГ

По данным обращаемости населения на амбулаторный прием к офтальмологу за период 2000-2002 г.г. в муниципальной поликлинике №52 г.л/фы изучены показатели частоты ВЗПОГ и чх этиология. В наших исследованиях установлено, что ВЗПОГ составляют

ежегодно 14,4-20,5% от общей заболеваемости глаз. Большую долю ВЗПОГ составляют конъюнктивиты (41,3-45,1%), далее по частоте следуют блефароконъюнктивиты (35,0-40,9%) и заболевания век (блефариты - 5,2-8,9%, ячмени, халязионы, фурункулы - 6,1-6,8%), кератиты (2,9-3,2%), иридоциклиты (0,9-2,1%), эписклериты (0,81,1%). В этиологической структуре ВЗПОГ, по данным амбулаторного приема, наибольший удельный вес составляют клещи 0.£оШси1огит (30,5-35,2%) и вирусные инфекции (11,6-17,6%). Далее следуют аллергические заболевания (9,8-10,6%), хламидии (6,98,1%), и реже встречаются (0,5-3,9%) прочие бактериальные инфекции, уреаплазмы, грибы. Микст-инфекции составляют 4,1-6,7% среди ВЗПОГ, при этом наиболее частым ассоциантом микст-инфекций являются клещи О.Го1Пси1огит (в 80% случаев). В 14,0-16,1% случаев этиология ВЗПОГ не выяснена.

Учитывая высокий удельный вес клещей Б. ГоШси1огит в этиологической структуре ВЗПОГ на следующем этапе исследований более подробно изучены показатели распространенности среди населения клещевой инвазии глаз и ее роль в данной патологии глаз (рис. 1).

>5 ф

й о 1

□ контроль ЕЗ хр. конъюнктивит н/э

□ хр.блсфароконъюнкшвит О хр.блефарит @ краевой кератит □ эписклерит 0 ячмени, халязионы

Рис. 1. Инвазированность населения Б. 1*оШси1огит в контрольной группе и при ВЗПОГ

Уровень клещевой инвазии глаз в контрольной группе (здоровые лица) в целом составил 36±10%. Инвазированность клещами в группе больных ВЗПОГ составила 67±5%, что выше показателя в контрольной группе ф<0,01). При хрониче-

ских конъюнктивитах инвазированность В.Го1Пси1огит (34+9%) не отличается по сравнению с контрольной группой. При хронических блефароконъюнктивитах и блефаритах инвазированность клещами в целом выше, чем в контрольной группе (86+5% и 60±7% соответственно, р<0,001 и р<0,05), однако эта закономерность при блефароконъюнктивитах прослеживается только в возрастных группах 21-50 лет, при блефаритах - 31 -40 лет. При краевом кератите инвазированность достигает 100%, при эписклерите - 67±13%, что выше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При ячменях и халязионах клещей обнаружили у 14 из 46 больных (30±7%), что не отличается от контроля, при этом возрастных особенностей инвазированности клещами не наблюдали.

Кривая распространенности клещевой инвазии (рис.2) в контрольной группе имеет 2 подъема: в возрасте 15-20 лет (26+6%) и старше 40 лет (53±7%), частота инвазированности при этом достоверно выше, чем в возрасте 21-40 лет (р<0,05). Минимальные показатели наблюдались в возрасте 21-40 лет (8±5%). После 40 лет с возрастом инвазированность ОЛо1Пси1огит достоверно повышается, достигая максимума в возрасте старше 60 лет, что согласуется с литературными данными (Майчук Ю.Ф., 1988; Хатминский Ю.Ф. с соавт., 2001; Воппаг Е е1 а1., 1991). При ВЗПОГ также отмечается ее рост с возрастом.

возрасгньк группы, лет 70

-контроль хр.коныаиливити'з

-хр.&па1иромэ1Гыа патент —1*— хр.блефариг

Рис 2. Распространенность клещевой инвазии среди населения по возрастам

Для изучения роли 0.£эШси1огит в развитии ВЗПОГ и разработки лабораторно-диагностических критериев ДБК исследована степень клещевой инвазии у здоровых лиц-паразитоносителей и в группе с ВЗПОГ путем подсчета обнаруженных клещей, т.е. составления акарограмм. Установлено, что значения акарограмм при хронических конъюнктивитах неясной этиологии (1,3±0,1), ячменях и халязионах (1,5+0,1) не отличаются от контроля (1,2+0,1). При ДБК значения акарограммы увеличиваются по мере нарастания клинических проявлений воспаления: акарограмма 1,7±0,2 соответствует стертому течению, выше 4,4+0,3 - типичной клинике ДБК. Необходимо отметить, что отсутствуют различия в значениях акарограмм при неосложненном и осложненном течении ДБК, то есть, нет связи между степенью клещевой инвазии и наличием осложнений. Возрастных отличий в акарограммах при ДБК не обнаружено. Заболеваемость ДБК, как и инвазированность клещами, увеличивается с возрастом. Среди больных ДБК лица в возрасте 15-40 лет составляют 8,1% (51 человек), старше 40 лет - 91,9% (589 человек) (рис. 3).

возрастные группы, лет:

; 015-20 ! Е121-30 ; аз-1-40 | 041-50 ; 051-60 | 061-70 ( □ Старше 70

1 1,4 4

Рис.З. Возрастная структура больных ДБК

2.2.2. Результаты исследования местных иммунологических реакций при ДБК

Состояние местных иммунологических реакций при ДБК оценивали на основе изучения содержания иммуноглобулинов (%А, ^Е, 1§М) и цитокинов (1Ь-4, 1Ь-6) в слезной жидкости, а также субпопуляций СОЗ+, С04+, С08+, СБ16+ лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век.

В зависимости от клинического течения и стадии ДБК наблю-

даются различные виды дисбаланса иммуноглобулинов. При не-осложненном течении ДБК в разгар заболевания в слезной жидкости повышаются (р<0,05) по сравнению с контролем уровни ДО (1,94±0,21 и 1,21 ±0,17мг/мл соответственно) и ^М (1,86+0,16 и 0,97+0,22 мг/мл соответственно), уровни ^А и ^Е не изменяются. После акарицидного лечения на стадии выздоровления одновременно с нормализацией уровней и ^М (соответственно 1,44±0,30 и 1,3+0,11 мг/мл, р<0,05) отмечается повышение концентрации 1§А (соответственно 2,06±0,32 и 3,33±0,46 мг/мл; р<0,05) и ^Е (соответственно 8,24±1,1 и 20,8±4,0 мг/мл; р<0,01). Иной характер изменений происходит при ДБК, осложненном краевым кератитом или эписклеритом: снижается уровень 1§А (1,01±0,26 мг/мл) и повышаются (р<0,05) уровни (2,1+0,33 мг/мл) и ^Е (18,01+5,8 мг/мл). При ДБК, осложненном ССГ, снижены уровни 1§А (0,14±0,05 мг/мл; р<0,01) и 1§М (0,46±0,10 мг/мл; р<0,05) по сравнению с неосложненным ДБК и контролем. Изменения уровней Гцв и 1§М не являются специфическими, они также сопровождают хламидийный конъюнктивит при моноинфекции и его сочетании с ДБК, то есть, являются стандартной иммунологической реакцией, что совпадает с данными других исследователей (Тахчиди Х.Г., 1983; Мальханов В.Б., 1994; Азна-баев М.Т., Мальханов В.Б., 1995). Повышение уровня 1§Е после акарицидного лечения свидетельствует об аллергизирующем действии акарицидных препаратов на конъюнктиву глаз.

В слезной жидкости при неосложненном течении ДБК отмечены снижение уровня 1Ь-4 по сравнению с контролем (92,8+10,0 и 116,6±7,8 пкг/мл соответсвенно, р<0,05) и нормализация его (124,4±13,0 пкг/л, р<0,05) после акарицидного лечения. Показательно отношение уровней ^Е и 1Ь-4, как степень их дисбаланса, отражающее нарушение иммунологической реактивности организма больного и имеющее прогностическое значение. Так, если в контроле и при себорейном блефарите отношение ^Е/1Ь-4 соответственно равнялось 1:16 и 1:28, то при неосложненном ДБК оно увеличивается до 1:11, при осложнении его кератитом или эписклеритом - до 1:8, грибковым или аллергическим конъюнктивитом - до 1:6 и 1:3 соответственно. Таким образом, при ДБК высокий уровень 1§Е, снижение уровня ^А в слезной жидкости и увеличение отношения 1§Е/1Ь-4 являются неблагоприятными прогностическими признаками в развитии его осложнений (эпискле-рит илч кератит). На основе полученных данных разработан спо-

соб прогноза осложненного течения ДБК, заключающийся в определении в слезной жидкости уровней ^Е и 1Ь-4 и их отношения (приоритетная справка на Патент РФ № 20033120349 от 2.07.03 г.).

Средний уровень 1Ь-б в слезной жидкости при неосложненном течении ДБК (116,6±7,8 пкг/мл) не отличается от контроля (352±209 пкг/мл), но достоверно повышается при сочетании ДБК с хламидий-ным (1418+443 пкг/мл; р<0,05) или грибковым конъюнктивитом (1988±246 пкг/мл; р<0,01), что отражает особенности патогенеза смешанных инфекциий конъюнктивальной полости.

При неосложненном течении ДБК по сравнению с контрольной группой выявлено снижение относительного числа СОЗ+-лимфоцитов (18,4+1,1% и 22,4±1,1% соответственно) и повышение числа С016+лимфоцитов (5,9±0,4% и 2,8+0,7% соответственно) (р<0,05), инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век, по сравнению с контролем. Интересно, что у больных ДБК в возрасте старше 60 лет достоверно снижено относительное число СОЗ+лимфоцитов (18,7±0,4%) и СБ4+ лимфоцитов (13,6±0,7% по сравнению с лицами моложе 60 лет (21,8+1,0% и 11,5±0,6% соответственно, р<0,05). Вероятно, особенности местного иммунитета у лиц старше 60 лет, как проявление возрастного иммунодефицита, способствуют высокому уровню клещевой инвазии и заболеваемости демодекозом.

Итак, ДБК развивается на фоне нарушений местного иммунитета, характеризующихся дисбалансом иммуноглобулинов, снижением уровня 1Ь-4 в слезной жидкости, уменьшением относительного числа СЭЗ+ и повышением относительного числа СО 16+ лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век (рис.4).

А

1дА

СОШ,--" ; ,1дС

/\ 24,

СО 8 / /Г^ Л 1дЕ

■ ^

СО 4

\

СРЗ'-.^ ; 11.-4

1Ь6

' 1дм

Б

1дА

>с£Х\

со в^/Ч.

: 17Я-4 Ыг\/л

1-4

; ЙМ

соз/...^ V ,,>1-4 11.-6

■|дл 3 -

СО 16, " ^ ' -.1дв СО8 ^ №. ' \ ч( 1дЕ

- 1дМ

\ V \}1.

СОЗ4 у . '11.-4 И-6

- ЙЕ

1дА

Ш:

[|_-4 < / 1дЕ

|дм

Рис. 4. Основные типы местного иммунного ответа у больных ДБК: А — неосложненное течение; осложненное течение ДБК: Б -эписклеритом /кератитом, В - синдромом «сухого глаза»,

Г - хламидийным конъюнктивитом,

Д - грибковым конъюнктивитом

2.2.3. Применение спиртовых настоек полыни горькой и прополиса для лечения и профилактики демодекозного блефаро-

конъюнктивнта

При поиске новых акарицидных препаратов наше внимание привлекли спиртовые настойки полыни горькой и прополиса, широко применяемые в медицине. Известно, что применяемая в лечении ДБК спиртовая настойка календулы (на 70% спирте) обладает слабым эффектом (Мариничев В.М. с соавт., 1971). Кроме исследуемых препаратов для сравнения были взяты известные цинк-ихтиоловая мазь и препарат «Демалон», в контроле - 70% этиловый спирт. Результаты изучения терапевтической эффективности препаратов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка терапевтичекой эффективности акарицидных препаратов при лечении демодекозного

блефарконъюнктивита (М±ш)

Длитель- Рецидивы

ность кли- Частота Длитель-

Сравниваемые п нических возник- ность меж-

препараты проявлении, новения, рецидивно-

дни % го периода, мес.

Спиртовая настойка 36 14,2+0,4* 25+7* 5,6±0,5

полыни

Спиртовая настойка 22 13,0±0,9* 23+9* 5,8±0,8

прополиса

Цинк-ихтиоловая 24 10,7±0,5*** 17±8* 6,2±0,8*

мазь + спиртовая

настойка полыни

Лечение по схеме # 36 10,5+0,8*** 11±5* 9,2+1,0**

«Демалон» 28 18,5±1,3 54±10 3,4±0,6

Цинк-ихтиоловая 38 16,4+1,0 47±8 4,2+0,9

мазь

*,**,*** - достоверность различий с цинк-ихтиоловой мазью (р<0,05; р<0,01, р<0,001 соответственно)

# - первые 10 дней - сочетание спиртовой настойки полыни с цинк-ихтиоловой мазью, затем 14 дней - спиртовая настойка прополиса п - число наблюдений

Нами установлено, что при монотерапии спиртовыми настойками прополиса или полыни (р<0,05), а также в случае сочетания последней с цинк-ихтиоловой мазью или лечения по разработанной нами схеме длительность клинических проявлений была короче по сравнению с применением цинк-ихтиоловой мази и препарата «Де-малон» (р<0,001). Наименьшими (р<0,001) сроки лечения были при использовании сочетания спиртовой настойки полыни с цинк-ихтиоловой мазью или лечения по разработанной нами схеме. При лечении препаратом «Демалон» не наблюдали местных побочных действий, а в случае спиртовой настойкой полыни их частота (3±3%) снижалась (р<0,01) по сравнению с цинк-ихтиоловой мазью (раздражающее - 18+6%, токсико-аллергическое - 8±4%).

Во всех исследуемых группах больных, за исключением пролеченных препаратом «Демалон», частота возникновения рецидивов ДБК была меньше (р<0,05) по сравнению с цинк-ихтиоловой мазью. Средняя продолжительность межрецидивного периода при лечении спиртовой настойкой полыни в сочетании с цинк-ихтиоловой мазью, равно как и при лечении по разработанной нами схеме, была больше по сравнению с контролем (р<0,05 и р<0,01 соответственно), причем во втором случае этот показатель был выше (р<0,05) по сравнению с первым.

В контрольной группе (70% этиловый спирт) длительность клинических проявлений и частота рецидивов ДБК была больше (р<0,001), а длительность межрецидивного периода - короче (р<0,05 - р<0,01) по сравнению с цинк-ихтиоловой мазью, спиртовыми настойками полыни и прополиса. У больных, которым после завершения лечения по разработанной схеме продолжали обработку краев век спиртовой настойкой прополиса 1-2 раза в неделю, в течение года рецидивов ДБК не наблюдали.

Полученные результаты клинических исследований препаратов совпадают с результатами лабораторного определения их ака-рицидной активности при лечении ДБК (табл. 2).

Так, на 7-й и 14-й дни лечения частота обнаружения О.ГоШси1огит при лечении спиртовой настойкой полыни, сочетании ее с цинк-ихтиоловой мазью, а также при лечении по разработанной нами схеме достоверно (р<0,05 - р<0,001) снизилась по сравнению с известными препаратами. На 21-й день на ресницах больных, пролеченных спиртовой настойкой полыни в сочетании с цинк-ихтиоловой мазью (или по схеме), клещей не обнаружили, а

при ионотерапии спиртовыми настойками полыни или прополиса клещи обнаружены только у одного больного в каждой группе. В контроле клещей находили в течение всего срока лечения.

Таблица 2

Частота обнаружения клещей при лечении демодекозного блефароконъюнктивита, % (М±т)

Сравниваемые препараты п Сроки наблюдения, дни

7-й 14-й 21-й

Спиртовая настойка полыни 36 50±8* 11+5* 3±3

Спиртовая настойка прополиса 22 68±10 27110 5+5

Цинк-ихтиоловая мазь+спирт.настойка полыни 24 39+9** 11+6*** 0

Лечение по схеме# 36 36±8* 0

«Демалон» 28 100-4** 50±9 18±7*

Цинк-ихтиоловая мазь 38 74±7 50±8 3±3

*,**,***- достоверность различий с цинк-ихтиоловой мазью (р<0,05; р<0,01 и р<0,001 соответственно)

# - первые 10 дней - сочетание спиртовой настойки полыни с цинк-ихтиоловой мазью, затем 14 дней - спиртовая настойка прополиса п-число наблюдений

Другой показатель - степень уменьшения значений акарограмм на 7-й день был выше при лечении спиртовой настойкой прополиса или полыни, а также при сочетании последней с цинк-ихтиоловой мазью (или лечении но схеме) (р<0,05 - р<0,01) по сравнению с цинк-ихтиоловой мазью (рис.5). На 14 день лечения ДБК степень уменьшения акарограмм при лечении спиртовой настойкой полыни или ее сочетании с цинк-ихтиоловой мазью, а также при лечении по разработанной схеме была больше по сравнению с контролем (цинк-ихтиоловой мазью) (р<0,05).

После обработки краев век спиртовой настойкой полыни в течение 10 дней перед операцией экстакапсуллярной экстрации катаракты в исследуемой группе (п=15) реже наблюдались симптомы воспаления переднего отдела глаз в послеоперационном периоде по сравнению с контролем (п=15): гиперемия краев век - у 73+12% и 100-8%, умеренная инфильтрация конъюнктивы век - у 53±13% и 80+11% соответственно, и длительность их течения была меньше (р<0,05).

препараты: —в— Демалон

з - Спиртовая настойка полыни (А) ■ - Спиртовая настойка

прополиса - о цинк-

ихтиоловая

мазь (В)

—о— д+в

........схема

Рис. 5. Динамика акарограмм в процессе лечения ДБК

Итак, установлена акарицидная активность и более высокая терапевтическая эффективность спиртовых настоек полыни горькой и прополиса при лечении ДБК по сравнению с применяемыми в офтальмологии средствами (приоритетная справка на Патент РФ № 2003123205 от 22.07.03 г. «Средство для лечения демодекозного блефароконъюнктивита»). Выявленная нами акарицидная активность спиртовой настойки полыни горькой обусловлена, вероятно, содержащимися в ней эфирными маслами (туйон, терпеноиды, аб-синтин) и кумарином (Ловкова М.Я., 1990; Блинова К.Ф., 1996), спиртовой настойки прополиса - входящими в его состав ароматическими смолами и маслами (Дмитриев М.А., 1972; Кузьмина К.А., 1988), отчасти - 70% этиловым спиртом. Сочетание настойки полыни горькой с цинк-ихтиоловой мазью обладает синергитическим действием: эффективность лечения ДБК повышалась по сравнению с монотерапией этими препаратами. Терапевтическая эффективность спиртовой настойки прополиса связана с ее противовоспалительным и иммуностимулирующим действием (Кравчук П.А., 1982; Байдан Н.С. с соавт., 1985; Оконенко Л.Б., 1985), последнее имеет значение для коррекции установленного при ДБК местного иммунодефицита. При лечении ДБК по предложенной нами схеме уменьшается длительность клинических проявлений (10,5±0,8 дней) и частота рецидивов (11±5%), увеличивается длительность межрецидивного периода (9,2+1,0 месяцев).

Таким образом, ДЬК занимает значительный удельный вес

12 3 4 сроки наблюдения, недели

(30,5-35,2%) в структуре ВЗПОГ, что определяет необходимость изучения этой проблемы. Эффективность его лабораторной диагностики повышает определение показателей акарограммы. На основе выявления нарушений местного иммунитета при ДБК базируются прогноз его течения и патогенетически ориентированная терапия с применением спиртовой настойки прополиса. Спиртовые настойки полыни горькой и прополиса при лечении ДБК обладают более высокой терапевтической эффективностью по сравнению с известными средствами. Внедрение их в практику привело к снижению заболеваемости ДБК и уменьшению его удельного веса среди ВЗПОГ (2000 г. - 35,2%), 2003 г. - 22,5%), по данным муниципальной поликлиники № 52 г. Уфы.

ВЫВОДЫ

1. По данным амбулаторного приема муниципальной поликлиники №52 г. Уфы за 2000-2002 г.г., клещи вида О. й>Шси1огигп являются условно-облигатными паразитами ресничных фолликулов у 36% населения в возрасте старше 15 лет, среднее значение акарограммы при этом равно 1,2±0,1. Демодекозный блефароконъюнктивит составляет 30,5-35,2% в структуре воспалительных заболеваний переднего отдела глаз, стертое его течение наблюдается при средней акарограмме 1,7±0,18, клинически типичное - выше 4,4+0,3.

2. Местные иммунологические реакции в стадии клинических проявлений демодекозного блефароконъюнктивита характеризуются повышением уровней и ^М, снижением концентрации 1Ь-4 в слезной жидкости, уменьшением относительного числа субпопуляций СЭЗ+ и повышением - С016+лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век. Иммунологические критерии прогноза осложнения демодекозного блефароконъюнктивита эписклеритом или краевым кератитом - повышение уровня в слезной жидкости и увеличение отношения ^Е/1Ь-4 до 1:8 (при неосложенном -1:11), а синдромом «сухого глаза» - снижение концентрации ^А в среднем до 0,14+0,05 (при неосложненном течении - 2,06+0,32 мг/мл).

3. Спиртовые настоки полыни горькой и прополиса имеют высокую акарицидную активность и терапевтическую эффективность при лечении демодекозного блефароконъюнктивита. При монотерапии этими препаратами длительность клинических проявлений ДБК (14,2±0,4 и 13,0±0,9 дней соответственно) и частота рецидивирова-ния (25±7% и 23±9% соответственно) клещей были меньше, чем в

контроле и группе сравнения.

4. Разработан способ лечения демодекозного блефароконъюнкти-вита, заключающийся в применении на первом его этапе (10 дней) сочетания спиртовой настойки полыни с цинк-ихтиоловой мазью, на втором (14 дней) - спиртовой настойки прополиса. Этот способ сокращает длительность течения демодекозного блефароконъюнкти-вита до 10,5±0.8 дней, снижает частоту его рецидивов до 11±5% и удлиняет межрецидивный период до 9,2±1,0 месяцев.

Практические рекомендации

1. Для прогноза осложненного течения демодекозного блефаро-конъюнктивита показано определение уровней кА, 1«Е и 1Ь-4 в слезной жидкости. При значении отношения ^Е/1Ь-4. 1:8 и более прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, при 1:11 и менее - благоприятное.

2. Спиртовые настойки прополиса и полыни горькой рекомендуются при лечении и профилактике рецидивов демодекозного блефароконъюнктивита (в том числе послеоперационного обострения). Комбинированное поэтапное их применение сокращает длительность клинических проявлений ДБК и увеличивает межрецидивный период.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Азнабаев М.Т. Демодекоз глаз / М.Т. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Е.И. Гумерова // Клиническая офтальмология. - 2003. - Т. 4, №1. -

С. 7-9.

2. Анабаев М.Т. Демодекоз глаз: Учебно-методическое пособие / М.Т. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Е.И. Гумерова. - Уфа. 2002. - 19 с.

3. Гумерова Е.И. Распространенность и этиологическая структура воспалительных заболеваний глаз среди территориального населения муниципальной поликлиники № 52 г. Уфы / Е.И. Гумерова //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: Материалы науч.-пракгич. конф., 20-21 ноября 2001г. / Под ред. Майчука Ю.Ф.-М.-2001.-С. 23-25.

4. Гумерова Е.И. Значение диагностических лабораторных исследований при офтальмоинфекциях и паразитарных заболеваниях глаз: Пособие для врачей / Е.И. Гумерова, В.Б. Мальханов, Н.Е. Шевчук. - Уфа, 2001. - 28 с.

5. Гумерова Е.И. Роль клещевой инвазии Оетоёех К>1Пси1огит в развитии инфекционно-аллергических заболеваний глаз / Е.И. Гумерова, В.Б. Мальханов, Г.З. Урманова // Микрохирургия глаза: Материалы IX науч.-практич. конф. Екатеринбургского Центра МНТК. -Екатеринбург, 2001. - С. 58-62.

6. Гумерова Е.И. Лабораторно-диагностические критерии демоде-коза глаз / Е.И. Гумерова // Вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной науч.-практич. конф. ~ Омск, 2002. - Вып. 4. - С. 44-45.

7. Гумерова Е.И. Микрофлора конъюнктивальной полости при хронических демодекозных блефароконъюнктивитах / Е.И. Гумерова // Вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной науч.-практич. конф. - Омск, 2002. - Вып. 4. - С.42-43.

8. Гумерова Е.И. К вопросу об этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз/ Е.И. Гумерова // Воспалительные заболевания органа зрения (клиника, диагностика и лечение): Сб. науч. тр. -Уфа, 2002. - С.45-47.

9. Гумерова Е.И. Распространенность, качество диагностики и лечения глазных проявлений демодекоза / Е.И. Гумерова // Ерошев-ские чтения: Тр. всероссийской конф. - Самара, 2002. - С. 375-376.

Патенты РФ

1. Заявка № 2003119776 от 30.06.03 г. Способ оценки акарицидной эффективности препаратов при лечении демодекоза глаз (соавт. М.Т.Азнабаев, В.Б.Мальханов).

2. Заявка № 20033120349 от 2.07.03 г. Способ прогноза осложненного течения демодекозного блефароконъюнктивита (соавт. М.Т.Азнабаев, В.Б.Мальханов, Н.Е.Шевчук).

3. Заявка № 2003123205 от 22.07.03 г. Средство для лечения демодекозного блефароконъюнктивита (соавт. М.Т.Азнабаев, В.Б.Мальханов).