Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологический контроль специфической иммунотерапии атопических заболеваний органов дыхания

_ сэ2 1 2 9 I•

Лечебно-оздоровительное объединение при КМ СССР ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

На правах рукописи удк 616.24—056.3—085:576.8.097.2

ЖДАНОВА Елена Александровна

клинико-иммунологический контроль специфической иммунотерапии атопических заболеваний органов дыхания

14.00.43 — пульмонология

14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Л. А. ГОРЯЧКИНА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. В. АЛЕКСАНДРОВ; доктор медицинских наук, профессор А. В. БОГОВА

Ведущее учреждение—Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится 1991 г. в 14 часов на заседании Специализированного совета К.1о8.01.01 в Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР (103009, г. Москва, ул. Грановского, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Специализированного совета Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР доктор медицинских наук Н. К. РОЗОВА

ОБЫАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬОТЬ

Актуальность исследования. По данным БОЗ основные аллергические заболевания в большинстве развитых стран входят в число 3-6 ведущих заболеваний по различным показателям, включая экономические, учитывающие затраты, связанные с лечением и потерей трудоспособности.

Считают, что в среднем аллергические заболевания охватывают около 11$ населения земного щара, причем имеются значительные колебания этой величины - от I до 50$ и более в разных странах ;/Лыцкий Б.И., Адрианова Н.Б., Артомасова А.Б., 19Ь4/.

По данным А.Д.Адо и А.Б.Ъоговой (1985), за последнее десятилетие в нашей стране уровень как общей аллергологической заболеваемости,. так и по отдельным нозологическим формам значительно вырос. Аллергические заболевания выявляются у населения всех групп и городского, и сельского. Б крупных городах заболеваемость достигает ¿5%. Б странах с высоким уровнем развития промышленности (CUA, ФРГ, Нидерланды, Франция и других) аллергические заболевания являются социальной проблемой, поражая от IG до 25% населения /Богова A.B., 1984/.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) является основным методом лечения атопических заболеваний. Существует довольно много схем и методов проведения специфического лечения. К сожалению, не всегда специфическая иммунотерапия оказывает желаемый эффект. Связано это, по-видимому, с тем, что изучены еще не все звенья в механизме возникновения и развития аллергических заболеваний.

Ьсе вышеизложенное свидетельствует о необходимости более углубленного изучения процессов, происходящих в организме больных, получающих СИТ, объективной оценки состояния пациентов, иммунологических показателей на различных этапах лечения для

проведения целенаправленной и патогенетически обоснованной корригирующей терапии в целях улучшения блнглЁших и отдаленних результатов специфического лечения. -

Актуальность комплексного изучения этих вопросов обусловлена многообразием иммунологических и неиммунологических механизмов, связанных с положительным эффектом, достигаемым при иммунотерапии и отсутствием до настоящего времени четких критериев эффективности ее у больных атонией.

Существенным подспорьем да познания механизма сенсибилизации и гипосенсибилизации человеческого организма и на этой основе разработки методов диагностики атонических заболеваний и их эффективного лечения явились материалы по изучению клеточных основ формирования антител /Петров Р.В., 1982; Петров Р.В. и др., 1982/. На основании достижений фундаментальной иммунологии разработаны методы дифференцированного определения в клинике Т-, В-клеток и их субпопуляций, что чрезвычайно ваяно дая оценки функции иммунной системы и на этой основе - ряда патологических состояний человеческого организма.

В то не время Р.В.Петров к соавт. (ISS3, IS&4) отиечают, что наиболее характерная картина, с которой обычно сталкиваются при изучении имвдунного статуса, заключается в существенной вариабельности показателей фактически всех компонентов иа/унной систеш. Многочисленные исследования свидетельствую!' о существенных колебаниях различных параметров как у здоровых людей, так и у больных с различными патологическими состояниями.

Поэтому в большинстве случаев, когда тлеются непостоянные сдвиги иммунологических показателей и степень их нарушпия кень-ше двукратного изменения по сравнению со средники значениями параметров в норме, оценка уровней отдельных параметров иммунитета 'и даже простое их оудонровшше не могут дать четкого представления о характере патологии, во всяком случае

по результатам отдельного или непродолжительного иммунологического обследования у данного конкретного больного. Гри этом клинически может четко проявляться неполноценность функционирования иммунологической системы защиты, например, при аллергии и другой патологии /Петров Р.В. и соавт., 1984/.

Именно в этих наиболее распространенных ситуациях для четкого иммунологического прогнозирования патологии необходимы новые подхода к оценке иммунного статуса организма. Ута оценка основана на положении, что иммунная система работает как сбалансированная система взаимосвязанных постоянно колеблющихся параметров. Важно, что эта система является многоканальной, эф|ек-торной, включающей гуморальный иммунитет, обеспечиваемый антителами различных классов, компонентами комплемента, специфической Т-клеточный иммунитет, систему фагоцитоза, нормальные киллеры и другие факторы. Ьсе эффекторные элементы сбалансированы между собой. Одинаковый эффект защиты в одном и том же организме достигается различными сочетаниями уровней активности разных эффекторных и промежуточных компонентов. Эту сбалансированность контролирует сложная система регуляции как внутри, так и вне системы иммунитета. Это определяет положение о том, что все компоненты иммунной системы прямо или косвенно взаимосвязаны /Петров Р.В. и соавт., 1983, 1984/.

Дня объективной оценки СИТ необходим комплексный анализ динамики шшшко-иммунологических показателей в процессе лечения аллергенами. Однако до настоящего времени таких исследований у больных атопией практически не проводилось. Б отечественной и зарубежной литературе освещены вопросы оценки эффективности СИТ, основанные на изучении одного из звеньев ее механизма, что не позволяет использовать полученные данные на практике в качестве объективных критериев гидосеясибгшгзирующего эффекта

у кавдого конкретного больного.

Цель исследования. Настоящая работа предпринята с целью комплексного изучения динамики клинико-иммунологических показателей, характеризующих различные механизмы специфической иммунотерапии атопических заболеваний органов дыхания, их значения в оценке состояния больных на этапах лечения, выбора тактики лечения и оценки его эффективности.

Задачи исследования.

I. Выявить влияние специфической иммунотерапии двухэтапшш методом на клинические проявления болезни с использованием объективных характеристик.

Оценить динамику общего и аллергенспецифического имму-но-глобулина £ в процессе ускоренного этапа специфической иммунотерапии,

3. Определить уровень специфических иммуноглобулинов класса (блокирующих антител) на различных этапах лечения, сопоставив полученные результаты с клиническим эффектом лечения.

4. Установить влияние ускоренного этапа специфической иммунотерапии на субпопуляции иммунорегуляторных Т-лимфоцитов.

5. Изучить показатели системы комплемента в процессе ускоренного этапа специфической иммунотерапии и установить степень их взаимосвязи с индивидуальной переносимостью лечения.

6. Изучить комплекс иммунологических показателей у больных атопичеокими заболеваниями органов дыхания до и после ускоренного этапа специфической иммунотерапии, проанализировать взаимосвязь между параметрами.

7. Оптимизировать методы специфической иммунотерапии при атонических заболеваниях органов дыхания в зависимости от участия различных иммунологических механизмов применительно к конкретным больным.

Научная новизна. Впервые в нашей стране на большом числе клинических наблюдений проведено комплексное изучение возможностей участия различных механизмов двухэтапмой СИТ при атопических заболеваниях органов дыхания. Изучено влияние ускоренного этапа СИТ с использованием водно-солевых аллерген-экстрактов различных групп и очищенных аллерген-экстрактов из пыльцы деревьев и луговых злаковых трав на клиническое состояние, уровень обцего к ал лергенспецифического иммуноглобулина Е, образование специфического иммуноглобулина (блокирующие антитела) на различных этапах лечения. Проанализирована взаимосвязь между отдельными параметрами иммунного статуса у больных атоническими заболеваниями органов дыхания до и после ускоренного этапа СИТ с использованием метода дискретно-динамического анализа с целью выявления иммунологического дисбаланса при атопии и возможности прогнозирования влияния СИТ.

Практическая ценность. Изучение динамики комплекса иммунологических показателей с использованием метода дискретно-динамического анализа в сопоставлении с объективными клиническими показателями эффективности лечения позволяет использовать их для контроля СИТ, включая оценку степени повышенной чувствительности, динамики показателей в процессе одного и нескольких курсов лечения, схемы лечения и метода приготовления аллергенов.

Полученные данные используются для оценки механизма СКТ у конкретных больных с целью объективизации эффективности лечения и выбора метода патогенетически обоснованной терапии дот каждого больного.

Реализация -работы. Основные положения и результаты диссертации наишг практическое применение в аллергологических отделениях Центральной клинической больницы и I поликлиники ЛОО при КМ СССР, используются при чтении лекций и проведении практичес-

ких и семинарских занятий на кафедре клинической аллергологии ЦОЖУв.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кахедр клинической аллергологии и терапии # I ДОЛМУв и Центральной лаборатории клинической иммунологии ¿00 при Ш СССР.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях 4-го ГУ при шЗ СССР "Актуальные вопросы клинической иммунологии" (Уоскэа, 1йь4, 1990), на итоговой научно-практической конференции центральной клинической больницы лОО при Ш СССР (Москва, 1990), на первом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991), на ежегодной встрече Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Цюрих, йвейцария, май, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Основной текст работы изложен на 138 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 45 таблицами и '¿Ь рисунками. Библиографический указатель содержит 99 работ отечественных и 131 работу иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЫАТКРИАЛ И ¡.ЕТОДм ИССлДДОВАгФЬ

В настоящей работе представлен анализ результатов обследования и лечения 167 больных атопическими заболеваниями органов дыхания (99 мужчин и 88 женщин) в возрасте от 16 до 69 лет, основную часть больных составили лица среднего и старшего возраста, так старые 30 лет было 77,6?» больных, а старше 40 - 67,4%. 64 пациента страдали аллергическим ринитом и риноконыонктивиток,

55 - бронхитом с экспираторной одышкой и элементами бронхоспазма, что было расценено как состояние предастш, 59 - бронхиальной астмой атопической формы, I стадии легкого и средней тяжести тече-1шя в сочетании с аллергическим ринитом, 9 - сочетанной формой бронхиальной астмы (атошгческой и инфекционно-аллергической), I стадии, легкого и средне-тяжелого течения в сочетании с аллергическим ринитом (по классификации Адо А.д., Булатова П.К., 1969/. У больных длительность заболевания составляла более 10 лет.

U соответствии с по ставлен ти,ш задачами всех наблюдаемых больных распределили на 4 группы в зависимости от вида аллерген-экстрактов, которыми проводилась специфическая иммунотерапия (СИТ) I группа - больные, получавшие СИТ аллергенами из домашней пыли (53), 2 группа - больные, получавшие СИТ водно-солевыми пыльцевыми аллерген-экстракта!,ш (58), 3 груша - больные, получавшие СИТ аллерген-экстрактами из домашней шли и пыльцы (52), 4 группа - больные, получавшие СИТ очищенными пыльцевыми алл«рген-экс~ трактами " pharmalgen " ( Pharmacia . Швеция) - 24.

СИТ проводилась в условиях специализированного аллергологи-ческого отделения с использованием безаллергенных палат, оснащенных системой очистки воздуха, которая состоит из 3 ступеней (фильтр грубой очистки, фильтр тонкой очистки и фильтр академика И.В.Петрянова) и обеспечивает полную очистку воздуха от всех аэрозольных частиц, в том числе от пыльцевых зерен, пылей, туманов и др. /Порошина «J.А. и соавт., 1988/.

При проведении СИТ использовались серийные водно-солевые экстракты аллергенов из домашней шли (Предприятие "Биомед" им. Н.И.Мечникова ЫЗ СССР, г. Москва) и из пыльцы растений (НПО "аллерген" ¡.¡инмедбиопром СССР, г. Ставрополь), а также очищенные лиофилизированные аллерген-экстракты из пыльцу деревьев я луговых злаковых трав " pharmalgen " < Pharmacia • Швеция) с ис~

пользованием альбуминового растворителя или депо-растворителя, содержащего гидроксид алюминия.

Лечение осуществлялось двухэтаднш методом: в стационаре проводился ускоренный этап СИТ /Горячкина Л.А. и соавт., 1963/ с учетом индивидуальной переносимости пациентов, после достижения максимально переносимой дозы лечения продолжали аыбулаторно в режиме поддерживающих доз. Оценка результатов СИТ производилась по 4-х башц>ной системе /Богова A.B., Пороиина Ю.А., 1987/ на основании анализа дневников больных поллинозом, вопросников, объективной оценки состояния больных врачами-аллергологами поликлиники в условиях естественного контакта с аллергенами: отличная -симптомов заболевания нет без применения медикаментов; хорошая -после проведенного лечения отмечаются легкие симптомы заболевания, не требующие госпитализации, которые купируются приемом медикаментов; удовлетворительная - после проведения лечения частота и тяжесть симптомов снизилась на 50$, но требуется длительное применение медикаментов, амбулаторное и стационарное лечение; плохая - состояние больного ухудшилось, частота и тяжесть приступов увеличились по сравнению с периодом до лечения.

Иммунологические показатели у больных исследовали до и после ускоренного этапа СИТ на протяжении 1-7 лет лечения. Содержание лимфоцитов в венозной крови определяли на счетчике частиц ZBIC-iGOü ( Coultronics Выделение фракции мононуклеарннх клеток из крови проводили в градиенте фиколл - гипака по Boyum А. (1968). Содержание Т-лимфоцитов определяли с помощью метода ро-зеткообразования с эритроцитами барана по Oondal М, (1972). Содержание B-лимфоцитов определяли с помощью антисыворотки к иммуноглобулинам человека, конъюгированной с флюоресцеином по методу Ccons А, . Определение субпопулящш вспомогательных и суп-рессорных Т-лимфоцитов проводили шмунофяюоресцентншл методом с

помощью моноклонаяьных антител серии 0КТ4 и 0КТ8 ( Ortho Diagnos -Tics), соответственно. Пролиферативную активность Т-лимфоцитов оценивали по включению 3^-тимидина в реакции бласттрансформации на конканавалин А. Количественное содержание IgA, Igi,l, IgG определяли в сыворотке 1фови методом радиальной иымунодиффузии по Manchini G, et al/1965). Уровень IgE в крови определяли методом Phadebas IgE PRIST ( Pharmacia , Швеция). Уровень ал-лергеяспецифических антител классов IgE и IgG определяли методами Phadebas IGE RAST и IGG RAST ( PHARMACIA , Швеция) соответственно. Для оценки системы комплемента использовали определение общей гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу сенсибилизированных антителами эритроцитов барана (СН50). Количественный анализ отдельных компонентов комплемента (СЗакти-ватор, СЗс, G4) и ингибиторов протеиназ (альфа-1-протеолитическо-го ингибитора, альфа-2-ма}фоглобулина, альфа-1-кислого гликолро-теина, альфа-1-антихимотрипсина) проводился- методом радиальной иммунодиффузии в агаре с использованием антисывороток, стандартов и контролей фирмы Behringwerke AG (ФРГ).

Все иммунологические исследования выполнены в Централизованной лаборатории клинической иммунологии ЛОО при ИЛ СССР (зав. доктор мед. наук Ю.И.Зимин). Автор выражает благодарность кандидату мед. наук Ю.П.Резникову, сотрудникам лаборатории за повседневную помощь в проведении настоящей работы.

Обработку полученных результатов осуществляли методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий средних значений изучаемых параметров проводилась с использованием щштерия достоверности Стыэдента. Расчеты выполнены на компьютере 1Ш РС/ at (США) с использованием пакета программ " Stätgraph " в ЗЦ ЦКБ ЛОО при КМ СССР. Для исследования взаимосвязи параметров иммунологического статуса у больных атонией до и после ускоренного эта-

па СИТ использован метод дискретно-динамического анализа /Петров .Р.В. и соавт., 1984/ с применением специально разработанной программы на компьютере 1Ш PC/AT (США) в Ш1Т0 "Медтехника".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованы 187 больных атопическими заболеваниями органов дыхания. Все пациенты были в фазе стойкой сезонной или элимина-ционной (при бытовой аллергии) ремиссии заболевания и находились в условиях безаллергенных палат, максимально исключающих контакт с экзоаллергенами. В результате специфического аллергологического обследования у 137 больных (73,3$) выявлена сочетанная сенсибилизация к нескольким видам небактериальных аллергенов, у 90 больных (48,1/2) - перекрестная пищевая аллергия, у 49 (26,2%) - лекарственная аллергия.

Показаниями для проведения СИТ в условиях стационара были: полисенсибилизация, высокая степень сенсибилизации при наличии выраженных местных и системных реакций на введение аллергенов, создание элиминационной ремиссии при бытовой аллергии, приближение сезона цветения растении, наличие сопутствующих заболеваний, затрудняющих лечение аллергенами в амбулаторных условиях.

Всем пациентам проводилась СИТ смесью аллергенов, выявленных при специфическом аллергологическом обследовании. 163 пациента получали лечение водно-солевыми экстрактами аллергенов, 24 -очищенными аллерген-экстрактами " Pharmalgen в условиях стационара проводился ускоренный этап СИТ, инъекции аллерген-экстрактов делали подкожно 2 раза в день с учетом индивидуальной реакции на введение аллергена (табл. I). Окончание ускоренного этапа СИТ в условиях стационара совпадало у большинства больных с достижением максимально переносимой дозы аллергена, которая дая ¡саждого пациента индивидуальна, а дальнейшем часть больных продолжала

Таблица I

Средние значения показателей, характеризующих ускоренный этап СИТ у наблюдаемых больных

Показатели

Водно-солевые аллерген-экстрак ты Очищенные / BU

бытовые ; пыльцевые пыльцевые

Ц + м ; ül + м ¡/I + I«!

Начальная доза,PNU

Конечная доза,PNU

Число инъекций

Длительность, дни

Суммарная доза,PNU

Число местных реакций:

на I человека

на I инъекцию

Число системных реакций:

на I человека

на I инъекцию

0,001+0,000011 0,0I4±0,Ü04 178,94+22,57 263,06+29,21

18,49+0,64 19,12+0,62 686,58+93,3

20,0 +0,64 21,В +1,01

17,75+8,071 BU 23151,85+4063,2 11,92+0,85 16,46±1,44

954,14±129,55 77169,65+18971,13

3,67+0,48 3,56+0,59 1,456+0,63

0,205 0,221 0,124

0,017 0,083

0,001 0,007

лечение поддерживающими дозами амбулаторно, а часть прекращала лечение в связи с наступлением сезона цветения. Оценка эффективности специфического лечения проводилась в условиях естественного контакта с аллергенами врачами-аллергологами поликлиники (табл.2).

Клинические методы оценки эффективности СИТ на основании данных, характеризующих частоту, длительность и тяжесть аллергических проявлений, а также применения неспецифических симптоматических лекарственных средств во время естественного контакта больных с причинно-значимыми аллергенами показали высокую клиническую эффективность и безвредность этого метода лечения атопи-

Таблица 2

Результаты СИТ у наблюдаемых больных

Клинические проявления заболевания ; ¡Общее ¡число Результаты лечения ных) (число боль-

!больных 1 ! отлич ный хороший г •(удовлет ¡ворите-¡льный без | эффек-| плохой та |

Аллергический ринит (аллергический риноконьнж тивит) _ 64 17 34 13

Предастма 55 12 32 II

Бронхиальная астма атоническая форма, I стадия, легкого и средне-тяжелого течения в сочетании с аллергическим ринитом 59 8 33 17 I

Бронхиальная астма соче-танная форма атопическая и ннфекционно-аллергичес-кая, I стадия легкого течения в сочетании с аллер гическим ринитом 9 6 3

Всего: абс 187 37 105 44 I

% 100,0 19,8 56,1 23,5 0,5

ческих заболеваний органов дыхания. Так, при бронхиальной астме хорошие и отличные результаты получены у 69$ наблюдаемых нами больных, при лредастме - у 80$, при аллергическом рините - у 79%.

Проведенные исследования показали, что использование заведомо эффективных схем лечения, с учетом наиболее оптимальных интервалов, количества инъекций и доз вводимого аллергена можно добиться хороших результатов как при классическом, так и при ускоренном методе СИТ с использованием как водно-солевых, так и очищенных пыльцевых и бытовых аллерген-экстрактов. В то ке время указанные клинические методы оценки эффективности СИТ остаются в значительной степени субъективными, так как они основаны глав-

шм образом на оценке больными своего состояния вне зависимости эт того, как это выявлено, путем опроса или заполнения соответствующих дневников. Между тем многочисленные исследования подтверждают многообразие иммунологических и неикмунологических механизмов СИТ /Адо А.Д., 1978; Порошина Ю.А., i989;davies R.J, ,1983/.

Тесты, используемые при иммунологическом мониторинге в клинической аллергологии, можно условно разделить на 2 большие группы. Первая из них - это тесты общей клинической иммунологии, вторая - тесты, характерные только для аллергологии. Выбор тестов и ожидаемые результаты зависят,в первую очередь, от особенностей иммунологического статуса, характерного для данной патологии. Кз полученных данных следует, что иммунологическая основа атошш, а именно - значительно повышенный уровень IgS в сыворотке, проявилась у 133 из 187 обследованных больных с положительной реакцией козш на причиннозначимые аллергены, что составило более 70%. При этом у 51,3$ больных уровень общего IgE в сыворотке был от 100 до 500 кЕ/л, у 7,8/2 - от 500 до 1000 кЕ/л, у - свыше 1000 кЕ/л.

При анализе уровня общего IgE в старших возрастных группах четко прослеживается тенденция к снижению общего IgE с увеличением возраста пациентов (р < 0,05).

У больных всех 4 групп, получавших ранее СИТ уровень общего IgE статистически достоверно (р <0,С5) ниже, чем у больных, не получавших лечение аллергенами.

У больных с клиническими проявлениями бытовой аллергии уровень общего IgE (621,36 + 166,69 кЕ/л, пределы колебаний от 23 до 6104 кЕ/л) значительно выше, чем у больных поллинозом (219,35+ 33,25 кЕ/л, пределы колебаний от 21 до 1360 кЕ/л), что ыокно объяснить круглогодичным влиянием бытовых аллергенов в отличие от сезонных воздействий аллергенов из пыльцы растений. В то ;::е

время при исследовании аллергенспецифических 1дЕ-антител только у 35% больных с клиническими проявлениями аллергии к домашней пыли и положительными конными пробами выявлены антитела к домашней пыли, клещам, эпидермису кивотных и плесневым грибам, причем в основном среднего и низкого уровня, что можно объяснить сложным антигенным составом аллергена из домашней пыли. Более, чем у 60/ь больных с клиническими проявлениями аллергии к пыльце растении и полозамельными кокными пробами выявлены аллергенспецифические 1уЕ-антитела высокого и очень высокого уровня (более 17,5 рБи/м!), у остальных - среднего и низкого уровня, что свидетельствует о высокой корреляции кожных проб и уровня 1^-антител к пыльцевым аллергенам. Вместе с тем, мы не выявили корреляции между уровнем аллергенспецифических 1^Е-антител, интенсивностью кожных проб на специфический аллерген и уровнем общего 1дЕ. Отсюда следует, что дол1аллергенспецифических в пуле сывороточного 1дЕ не является основной и что высокий уровень 1дЕ сыворотки при атопии отражает общую дисфункцию 1дЕ-системы и наклонность к образованию Х^Е-антител на широкий спектр аллергенов окружающей среда / вЕ -НА " «5, 1984/.

В процессе основного курса СИТ нами отмечено повышение уровня 1дЕ у 50% больных атоническими заболеваниями органов дыхания, обусловленных бытовой аллергией и у 33% - при пыльцевой или соче-танной бытовой и пыльцевой аллергии, и снижение его до исходного уровня в дальнейшем, эти данные совпадают с данными большинства исследователей. Нам не удалось установить никакой зависимости между характером изменения уровня при специфической иммунотерапии и клиническим эффектом СИТ. По-видимому, в качестве изолированного показателя уровень общего 1уЕ имеет ограниченное клиническое значение.

При исследовании уровня аллергенспецифичесша 1ЛЗ-АТ выяв-

лены 1дЕ-АТ к пыльце злаковых очень высокого уровня ( ;> 17,5 рКи/м1) у большинства больных с клиническими проявлениями аллергии к пыльце злаковых трав, причем высокий уровень 1<^Е-АТ сохранялся независимо от времени обследования пациентов (табл. 2, 3). Значительные индивидуальные различия в иммунном ответе на СИТ не позволяют нам прийти к однозначному выводу о том, какие изменения могут быть приняты как показатель эффективности терапии.

Полученные данные подтверждают положение о том, что исследование специфических титров 1дй-антител дает небольшую информацию в отношении прогнозирования течения заболевания и в отношении слежения за изменением атопического статуса больных. Определение таких антител важно прежде всего для постановки диагноза или его уточнения, но не для мониторинга за клиническим статусом больного аллергией.

Известно, что в процессе СИТ ускоренным методом вследствие поликлонаяьной стимуляции ХдЕ-синтезирующих В-клеток происходит образование общего и аллергенспецифических 1уЕ-ЛТ. Соотношение продуцируемых при СИТ общего 1дЕ и специфического (индекс стабильности) является важным иммунологическим механизмом, сущность которого в том, что на клетках-мшенях аллергии существуют высокоспецифичные ?сщ-рецепторы, за связывание на которых конкурируют разные виды 1&Е. Общий концентрация которого во много раз выше, чем специфического 1дЕ, будет преимущественно фиксироваться на Рс3-рецепторнх, тем самым проявляя блокирующую активность по отношению к специфическому и препятствовать секреции медиаторов аллергии /Читаева В.Т., Гущин И.С., Порошина &.А. и соавт., 1988; Порошина Ю.А., 1988; 0Ш)А11?А Н.ЕТ ли, , 1980/. Проведенный нами анализ показал повышение индекса стабильности в груше больных с аллергией к пыльце деревьев после ускоренного курса СИТ с использованием как водно-солевых, так и очищенных

Таблица 3

Динамика общего 1дЕ, и 1^б4-антител и отношения общего к специфическому 1дЕ (индекс стабильности) в процессе основного курса СИТ ускоренным методом с использованием пыльцевых водно-солевых аллерген-экстрактов

Вид аллергена ¡Аллерген из пыльцы де- ¡Аллерген из пыльцы луговых ¡Аллеоген из пыльцы полыни ) ревьев ; злаковых трав )

т

Период обследования

до СИТ ¡после СИТ

до СИТ

; после СИТ

до СИТ

после СИТ

Общий 1дЕ, кЕ/л 169,3+35,5 220,1±59,5 191,4+38,01 1дЕ-АТ, рКи/м! 10,7+1,73 9,5+1,94 10,69+2,24 19е-АТ, % 7,85+1,41 14,13±2,85 12,06+2,16

ИС = ^а^Е. 1уВ-АТ

50,98±21,2 64,3+20,1 72,18+32,5 М+м М+м М+м

267,3+66,9 220,4+34,3 215,2+50,6

11,34+2^3 8,03+2,69 9,13+2,46 16,9 +3,06

74,9 +45,06 65,57+26,16 58,4+18,9

М+м

М+м

М+м

I—1

-о

п

13

10

8

здлерген-экстрактов (табл. 2, 3), что коррелировало с эффектив--юстью лечения. У болышх с аллергией „ пыльце злаковых трав и юлыни нам не удалось выявить данной закономерности, что, по-ви-цимому, молено объяснить стабильно еыг.окймй концентрациями аллерген-специфических IgE-AT.

У большинства обследованных болышх эффективность слецмфгг-геского лечения коррелировала с повышением уровня аллерген-специфических I9S4-AT (блокирующих антител) после лечения (табл. 2, 3), ?то говорит в пользу основного механизма CiiT - синтеза блокирую-дкх антител. Последнее обстоятельство предполагает, что определение аллергенспецифичесшсс IgC^-AT шкет быть использовано для мониторинга гипосенсибилизирующей терапии.

Изучив иммунный статус 187 больных атоническими заболеваниями органов дыхания до и после СИТ ускоренным методом, мы обнэру-аили существенную вариабельность показателей фактически всех компонентов иммунной системы. Анализ средних значений кагдого параметра до и после основного курса СКТ показал отсутствие статистически достоверных различий по всем приведенным показателям, выявив при этом широкий размах колебаний практически для всех параметров, а также установив, что большинство значений отдельных показателей укладывается в границы нормы.

Взяв за основу положение о том, что иммунная система работает как сбалансированная система взаимосвязанных постоянно колеблющихся параметров и используя метод дискретно-динамического анализа по специально разработанной программе на компьютере Шл PC/AT, нами проанализирована взаимосвязь между 289 дарами параметров до и после основного курса СИТ ускоренным методом у больных атоническими заболеваниями органов дыхания (для каждого из 17 базисных было исследовано 17 вариабельных параметров). Около 50% всех параметров имели четкую зависимость от базисных пара-

Таблица 4

Динамика общего 1уЗ, и 1дв4-аптител и отношения общего к специфическому (индекс стабильности) до и после СКТ очицешшки шльцевши "аллерген-экстрактами " PHARMALGEN "

Вид аллергена ; Аллерген из пыльцы деревьев ¡Аллерген из пыльцы лутовых злаковых трав

Период обследования ; до СИТ ; после СИТ до СИТ ; после СИТ

Общий 1дЕ, кЕ/л 350,75+131,2 288+103,8 284+113,5 228,9+82,5

1дЕ-АТ, рВи/м! 19,25+1,96 10+2,68 13,9+3,07 13,5+2,37

15е4-лт, % 22,8 +5,96 149,25+26,47 8,08+3,16 27,52+11,55

ИС = 1ЭЕ-АТ 15,3 + 3,6 27,4 + 3,2 32,17+13,1 16,1 + 12,78

И ± и Ы + м ± и! + г.;

п =

4

7

метров (р < ü,ü5), т.е. около половины всех параметров находилась в той или иной взаимосвязи. i> процессе СИТ происходит изменение взаимосвязей параметров rio сравнению с исходными, однако тесты, используемые для оценки общего иммунологического статуса организма не позволяют с большой степенью достоверности оценивать эффективность СИТ. Оти взаимосвязи в отличие от вариабельности числовых значений отдельных параметров, ло-вндпыоку, составляют основу постоянства внутренней среды организма.

В данной работе ьпервые исследовались показатели системы комплемента в процессе ускоренного этапа СИТ. I-toa выявлена зависимость местных и общих (системных) реакций в процессе лечения от исходного уровня показателей системы комплемента (С4, CK5Ü). Полученные результаты показали, что 65,бояышх с вырааениыаг местными реакциями на лечебные дозы аллергена имели сниженный уровень С4 в сыворотке крози (ннде 0,27 г/л), при этом 70,4Í больных с исходно низким уровнем С4 перед СИТ имели выраженные костные реакции в ходе лечения. Все 4 больных с системными реакциями на введение аллергенов имели до лечения сшелзшшн уровень С4 и C1I50. Все эти положения привели нас к заключению, что исследование системы комплемента (С4, СН50) монет слу:хкть критерием перенослмос-ти ускоренного этапа CIÍT, а таюв мозгет способствовать выбору адекватной для катдого конкретного больного схемы проведения специфической гипосенснбплизирукщек терапии. Нам не удалось в настоящей работе выявить зависимость уровня ингибиторов протеиназ в сыворотке крови больных, иолучаюдх СИТ, и переносимости лечения, однако, по-видимому, дальнейшее комплексное изучение показателей системы комплемента и ингибиторов протеиназ позволит использовать эти показатели в качестве более полноценного критерия переносимости лечения.

многообразие иммунологических и еежг.унодогических механиз-

г.-ов СИТ, наличие дисбаланса иммунной системы у больных атошгчес-Ш-Д'Ш заболеваниями органов дыхания обосновывает необходимость комплексного исследования ш.шунологического статуса для мониторинга СИТ, что возможно только путем создания банка данных на каждого больного, получающего СИТ, разработки математической модели иммунной системы при атопии с последующей компьютерной оценкой выявляемых изменений с целью оптимизации контроля, выбора метода и оценки эффективности лечения каждого конкретного больного. 'сто последнее положение в силу своей практической важности может, как нам кажется, составить предает будущих исследований в клинике и эксперименте.

ВЫВОДЫ

1. Специфическая иммунотерапия атонических заболеваний органов дыхания ускоренным методом с использованием как водно-солевых, так и очищенных аллерген-экстрактов является высокоэффективным, безопасным методом лечения. Клинические методы оценки специфической иммунотерапии являются основными критериями эффективности лечения в широкой практике.

2. Уровень общего сыворотки у больных атоническими заболеваниями дыхательных путей существенно повышен по сравнению с нормой (в среднем в 3 раза), не определяется аллергенспецифичес-кими 1дЕ-антителами ж в качестве изолированного показателя имеет ограниченное диагностическое значение.

3. Определение аллергенепецифических 1^Е-антител может быть использовано для диагностики атонических заболеваний органов дыхания, но не для мониторинга клинического течения болезни и оценки эффективности лечения. Не установлена взаимосвязь уровня ал-лергенспецифических 1дЕ-антител и клинических симптомов.

4. Для мониторинга специфической иммунотерапии ускоренным

летодом может быть использовано соотношение общего 1дЕ и аялер-генспецифических 1^Е-антител (индекс стабильности). Увеличение ¡оотношения в пользу общего 1уЕ коррелирует с шшническш эффектом лечения.

5, Увеличение уровня аллергенспецийичесшцс 1дС4-антител (в :реднем в 3 раза по сравнению с уровнем до лечения) выявлено у 5ольных с отличным и хорошим эффектом специфотеской иммунотера-ши, что может служить 1фитерием эффективности лечения.

6. Проведенные комплексные исследования различных параметров гуморального и клеточного иммунитета показали, что формирова-ше невосприимчивости к аллергену в ходе специфической ишуноте-)апии является активным процессом, ведущую роль в котором играют шмуннне кехавизкн, однако тесты, используемые для оценки общего галунного отатуса организма не позволяют достоверно оценивать эффективность ускоренного этапа специфической иммунотерапии.

?. У больных с нарушениям! в системе комплемента (сникеике -ровня С4) отмечены выраженные местные и системные реакции в прокосе ускоренного этапа специфической иммунотерапии. Ксоледова-[ие С4 ыоает быть использовано доя прогноза индивидуальной пере-юсимости ускоренного этапа специфической иммунотерапии, а сле-(овательно, для выбора метода и схемы лечения.

ПРАКйЛЕСИИ РЙК01М1ДЩД1

1. Клинические метода оценки специфической иммунотерапии ¡ледует считать основными критериями эффективности лечения в ш-юкой практике.

2. Исследование общего ХдЕ в качестве изолированного пока-¡ателя шеет ограниченное диагностическое значение.

3. Определение специфических Х^Е-антител валено дяя поста-:овки диагноза или его уточнения, но не дая мониторинга за кли-

нически,: статусом больного.

4. Определение аялергенспецифлчешшх 1964-антател может бить использовано для ¡мониторинга специфической иммунотерапии.

5. Комплексное исследование штучного статуса у больных

в процессе специфической иммунотерапии позволяет оценить состояние иммунной системы больного и роль различных патогенетических механизмов в организме больного, но не кокет быть использовано в качестве критерия эффективности лечения.

6. Исследование показателей системы комплемента (04) монет быть использовано для прогноза индивидуальной переносимости ускоренного этапа специфической иммунотерапии.

СПИСОК PAIOT, ОШЕЖОЕАНШл ПО ISJB деСЕИВДИ

1. аЖективность диагностики и специфической иммунотерапии адаерютвскых заболеваний // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. научшх трудов Четвертого главн. управления при ¡.13 СССР. - и., ШоЬ. - С. '¿<J6~Hùi. / соавт. л.А.Горячкина, С.Т.Шарапова, ¿Л.П.Резников/.

2. Иммунологический контроль специфической иммунотерапии атопячески заболеваний // Тезисы докладов I Республиканского съезда иммунологов к аллергологов. - Душанбе, I0SX. - С. 178-ХЬО. /соавт. Л.А.Горячкнна, L'.П.Резников/.

3. COMPLEMENT SYSTEM (CS) AS A PROGNOSTIC FACTOR OF COMPL1CA -TIONS FROM SPEC1FIC IMMUNOTHERAPY // SCHWEIZ.MED.WSHR. - 1991. -121: SUPPL,ОД/П. - P.98, / COABT■ J.RESNIKOV /.