Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические взаимосвязи при различных вариантах течения ишемической болезни сердца

На правах рукописи

СТОЛОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Арьев Александр Леонидович доктор медицинских наук профессор Тюкавин Александр Иванович

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. ИЛ. Павлова Минздрава России».

Защита состоится « » марта 2005 года в. часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» (адрес: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А. М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: ИБС является одной из наиболее важных проблем клинической медицины. Несмотря на достигнутые успехи в лечении осложненных форм ИБС, меры по стабилизации роста заболеваемости в целом до настоящего времени не разработаны. К 2020 году ежегодная смертность от осложнений, связанных с коронарным атеросклерозом, достигнет 25 млн. человек. Трудности, связанные с этой проблемой, в первую очередь обусловлены многоплановостью атерогенеза и участием в этом процессе большого числа факторов, расшифровка которых окончательно не завершена. В этой связи выяснение этиопатогенеза заболевания является одним из важнейших направлений в современной кардиологии [Чазов Е.И., 1992; Assman G., 1993; Thompson G., 1994; Ross R., 1997; Ардаматский НА, 1998; Карпов Р.С., Дудко В. А., 1998; Абакумов Ю.В., 1999; Оганов Р.Г., 2000].

По мнению большинства исследователей ведущими этиологическими факторами, определяющими сущность болезни, считаются липопротеинемия атеро-генного характера и повышение проницаемости артерий по отношению к липо-протеинам. Вместе с тем, "липопротеиновая" теория атеросклероза не объясняет дискретности процесса, появления быстропрогрессирующих форм заболевания и не отвечает на ключевой вопрос: "почему накопление в сосудистой стенке модифицированных липидов лишь у части людей трансформируется в атеро-склеротические бляшки" [Климов А.Н., 1995; Hansson G., Libby P., 1996; На-горнев ВА, 1997; Fleming R.M., 1999; Hansson G.K., 2001].

Последние годы получены убедительные данные о важной роли воспаления в инициации и прогрессировании ИБС, признаки которого, в той или иной степени, определяются на всех стадиях заболевания. О вовлечении иммуновоспали-тельных механизмов в патогенез ИБС свидетельствуют результаты морфологических исследований, выявляющие мононуклеарную инфильтрацию в зоне поражения артерий, экспрессия эндотелием молекул клеточной адгезии и антиге-

нов HLA II класса, появление в крови острофазовых pea тельных цитокинов [Watanabe Т., 1996; Ridker Р.М., 2000

егантев п провоопшш

щш

ЮС. ИЛЦЖМАЛЬИАЯ I

ЫрВидоадгсм

C.IKI4W 09

ш

Вместе с тем, маркеры воспаления определяются у ограниченного числа больных ИБС. Остаются нерешенными вопросы первичности или вторичности иммунного воспаления в патогенезе заболевания, а также роли праймирующих факторов в инициации атеросклеротического процесса. Необходимо уточнить принадлежность иммунологической активности непосредственно коронарному атеросклерозу. Предстоит выяснить, в какой мере обнаруживаемые при ИБС изменения иммунологических показателей влияют на дальнейшее течение заболевания, ответственны за развитие осложнений и причастны к появлению острого коронарного синдрома. Требует разрешения вопрос о форме участия иммунной системы в патогенезе ИБС, ограничивается ли оно неспецифической иммунореактивностью или в основе заболевания лежит формирование адаптивного иммунитета, сближающего ИБС с аутоиммунными заболеваниями. Признание факта участия иммунологических механизмов в патогенезе заболевания потребует коррекции традиционных методов лечения ИБС в сторону назначения препаратов, оказывающих влияние на иммуновоспалительное звено атерогенеза.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цели и конкретные задачи.

Цель работы: изучить функциональное состояния иммунной системы при различных клинических вариантах течения ишемической болезни сердца и разработать подходы к коррекции выявленных нарушений.

Задачи работы

1. Изучить функциональное состояние Т-клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD11/18, CD25, CD95, HLA DR), а также В-клеточного звена иммунитета (IgM, IgG, IgA) и фагоцитарную активность мононуклеаров при различных вариантах ИБС.

2. Исследовать уровни интерлейкинов и растворимого рецептора к IL-2 в сыворотке крови, а также наличие TGFb и мРНК интерлейкинов в сосудистой стенке у больных ИБС.

3. Исследовать биоптаты стенки аорты у больных ИБС на наличие ДНК микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis.

4. Провести исследование липидного обмена и гомоцистеина у больных ИБС с различными вариантами течения заболевания.

5. Установить взаимосвязи между показателями системы иммунитета и клиническими, инструментальными и лабораторными данными при различных вариантах ИБС. Оценить значение нарушений иммунной системы в патогенезе ИБС.

6. Изучить влияние системной энзимотерапии на показатели иммунной системы, коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз при её использовании в комплексном лечении больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе ИБС существенная роль принадлежит иммуноопосредован-ному воспалению, в пользу которого свидетельствует увеличение содержания в крови у больных стенокардией и острым инфарктом миокарда уровней IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a и доли лимфоцитов, экспрессирующих CD95, а в био-птатах аорты - мРНК IL-ip, IL-2, IL-6 и TGFpi,, Развитие острого коронарного синдрома сопровождается дополнительным увеличением, по сравнению со стабильным течением ИБС, уровней

2. Содержание провоспалительных цитокинов (EL-ip, IL-6 И TNF-a) в крови у больных ИБС коррелирует с тяжестью течения заболевания и развитием осложнений.

3. В атеросклеротически измененной сосудистой стенке выявляется мРНК IL-2, что отражает вовлечение в атерогенез адаптивного (специфического) иммунитета, в то время как в артериях, не имеющих признаков атеросклероза, повышено содержание мРНК IL-ip ИIL-6, указывающее на развитие в них неспецифической иммунореактивности.

4. В основе иммуновоспалительного процесса у больных коронарным атеросклерозом лежит накопление в интиме антигенов, которые представлены не

только модифицированными липопротеинами, но и возбудителями инфекционных заболеваний (Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis), ДНК которых выявляется в сосудистой стенке у 61% больных стенокардией.

5. Использование в комплексном лечении больных стабильной стенокардией препарата Вобэнзим оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания за счёт снижения уровня провоспалительных цитокинов (IL-1 p., IL-8, TNF-a), а также фибринолитического и дезагрегантного действия.

Научная новизна

Впервые проведено изучение изменений уровней цитокинов (IL-1 |3, IL-2, IL-6, IL-8 и TNF-a) и растворимого рецептора IL-2 (rIL-2) в крови у больных различными вариантами ИБС и исследовано содержание мРПК IL-1P, IL-2, IL-6 и непосредственно в стенке аорты, лучевой артерии и вене.

Показано, что повышение уровней цитокинов (IL-10, IL-2 и IL-6) в крови сопровождается выработкой мРНК соответствующих цитокинов в сосудистой стенке. Так, в очагах атеросклероза определяется мРНК IL-2, продукция которого, указывает на формирование локального специфического иммунного ответа. В артерии, не пораженной атеросклерозом, выявляется высокое содержание мРНК IL-ip, IL-6 и низкое мРНК IL-2, свидетельствующее о развитии неспецифического иммуновоспалительного процесса. Низкое содержание мРНК IL-1 Р, IL-6 и отсутствие выработки IL-2 в венозной стенке может быть фактором, ограничивающим атерогенез в сосудах венозного типа.

Выявлены взаимосвязи между содержанием цитокинов (IL-1 p., IL-2, IL-6, TNF-a) в крови и клиническим течением коронарного атеросклероза.

Показано, что у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда уровни IL-1 Р„ IL-6, TNF-a и rIL-2 превышают содержание данных цитокинов у пациентов со стабильной стенокардией. Улучшение клинического течения острого коронарного синдрома не приводит к снижению выработки IL-1P, IL-2, IL-8 и TNF-a.

Установлено, что возникновение воспалительного процесса в сосудистом русле может быть следствием хронических инфекционных заболеваний, вызванных Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis, ДНК которых с высокой частотой выявляется в биоптатах аорты больных ИБС.

Практическая значимость работы

В сосудистой стенке у больных коронарным атеросклерозом формируется иммуновоспалительный процесс, выраженность которого определяет прогноз заболевания. Выявленные взаимосвязи между показателями иммунной системы и клиническим течением ИБС позволяют использовать цитокиновый профиль для оценки тяжести течения ИБС и риска развития осложнений.

Наиболее тяжелым формам поражения коронарного русла соответствуют уровни IL-6 более 3 пг/мл, a TNF-a - более 0,8 пг/мл. Сочетанное увеличение содержания IL-1 ß и TNF-a указывает на формирование сердечной недостаточности.

Повышение уровней IL-6 более 15 пг/мл и TNF-a более 2 пг/мл свидетельствует о нестабильном течении ИБС и возможности развития инфаркта миокарда. Для острого инфаркта миокарда характерны наиболее высокие значения цито-кинов, при этом уровень IL-1 ß превышает 0,8 пг/мл, IL-6 - 20 пг/мл, TNF-a - 3 пг/мл, а уровень IL-2 менее 1 пг/мл.

Выявление мРНК цитокинов непосредственно в сосудистой стенке указывает на развитие в ней иммуновоспалительного процесса, что патогенетически обосновывает использование иммунотропных средств в лечении ИБС. Применение в комплексном лечении стенокардии препарата системной энзимотера-пии Вобэнзим позволяет уменьшить выраженность иммунологических нарушений и улучшить фибринолитические и реологические показатели крови.

Индукция иммуноопосредованного поражения коронарных сосудов у больных ИБС может быть связана не только с модифицированными липопротеина-ми, но и микроорганизмами: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,

Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis. Диагностика и лечение хронических инфекционных заболеваний - одно из направлений профилактики ИБС.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором осуществлялось клиническое ведение больных, лабораторная оценка цитокинового статуса, сбор, обработка и анализ полученных результатов. Автору принадлежит приоритет в разработке одного из направлений иммуновоспалительной концепции атерогенеза, касающегося адаптивного иммунного ответа, а также уточнения роли хронических инфекционных заболеваний в патогенезе ИБС. Автором предложены рекомендации по оценке течения ИБС с учетом данных иммунологических показателей и обосновано использование у больных коронарным атеросклерозом препаратов, оказывающих противовоспалительное действие.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в клиниках терапии и кардиохирургии МАЛО, Мариипской и Александровской больницах Санкт-Петербурга, НИИ кардиологии Санкт-Петербурга, Северо-западном окружном медицинском центре Минздрава России. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении стабильной стенокардии введено в лечебную практику лечебных учреждений амбулаторного звена кардиологической службы Санкт-Петербурга.

Формы внедрения: подготовка методических рекомендаций по использованию СЭТ у больных ИБС (информационное письмо «Применение препаратов Вобэнзим и Флогензим в комплексном лечении ишемической болезни сердца», СПб (2001); методическое пособие «Стенокардия: клиника, диагностика лечение», СПб (2001); получен патент на изобретение «Способ лечения ишемической болезни сердца» (2001). Результаты проведенного исследования включены в книгу «Системная энзимотерапия. Современные подходы и перспективы» из серии «Практическая медицина», СПб (2001).

Материалы исследования внедрены в учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии № 1 с курсом ревматологии, кафедрах кардиологии

и кардиохирургии, клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной сессии НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы «Хирургическое лечение ИБС - основные проблемы» в секции «Новые методы лечения и диагностики ИБС» (1999 г., Воронеж), III международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (1999 г., СПб), научной конференции в рамках выставки «Промышленность - медицине. Интергоспиталь» (1999 г., СПб), третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (1999 г., Москва), VI международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2002 г., СПб), научно-практической конференции «Новое в диапюстике и лечении ревматических заболеваний» (2002 г., Москва), IIV международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003 г., СПб), научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старого возраста» (2003 г., СПб), конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (2003 г., СПб), ежегодной всероссийской конференции ревматологов (2004 г., Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, 13 из них в центральной печати; получен 1 патент на изобретение, выпущено информационное письмо и методическое пособие.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились на основной базе кафедр терапии № 1 им. Э.Э. Эйхвальда и кардиохирургии СПбМАПО, в кардиологических отделениях городских больницах (Александровской и Мариинской), иммунологических лабораториях Центра передовых медицинских технологий, Санкт-Петербургском

государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова, медико-санитарной части №122 и Ленинградской областной клинической больнице.

Материал и методы обследования Проведено обследование 176 пациентов с различными вариантами ИБС: стабильной стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Пациенты были разделены на три группы: I группа (102 человека - больные стабильной стенокардией (СтС); II группа (40 человек) -больные нестабильной стенокардией (НС); III группа (34 человека) - больные острым инфарктом миокарда (ОИМ); контрольную группу составили 42 человека, сопоставимые по возрасту и не имеющие ИБС. Среди пациентов первой группы №К СтС выявлялся у 6 (5,9%) больных, ПФК - у 36 (35,2%), ШФК - у 47 (46%) и IV ФК - у 13 (12,7%). Во второй группе нестабильную стенокардию продолжительностью от 48 часов до одного месяца диагностировали у 34 (85%) больных, а продолжительностью менее 48 часов - у 6 (15%) больных. У 30 (88,2%) больных третьей группы диагностирован инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый), у 4 (11,7%) - инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый) давностью от 2 до 12 часов от начала первых признаков заболевания.

Для верификации диагноза ИБС проводилась многопроекционная селективная коронароангиография, выполнялись ишемические нагрузочные тесты (ве-лоэргометрия, тредмил), суточное мониторирование ЭКГ и эхокардиография.

Иммунологическое обследование включало динамическое (на 1, 3 и 14 сутки) исследование содержания цитокинов IL-1 ß, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a и растворимого рецептора (rIL-2) в сыворотке крови иммуноферментным методом, а TGFpM однократно в биоптатах аорты иммуногистохимическим методом. Содержание мРНК IL-1. ß, IL-2, IL-6 в биоптатах аорты, лучевой артерии и вене, взятых у пациентов при проведении операции аортокоронарного шунтирования, изучалось методом «обратной» транскрипции (РТ-ПЦР). Фенотипические параметры лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD11/18, CD25, CD95 и HLA-DR) оценивались в лимфоцитотоксическом тесте с моноклональными антителами. Показатели гуморального звена иммунитета изучали методом жидко-

стной иммунопреципитации. Для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Herpes 1, 2 типов в биоптатах аорты использовалась ПЦР-диагностика. Содержание гомоцистеина и цистеина в сыворотке крови определялось методом жидкостной хромотографии. Кроме того исследованы и другие патогенетические аспекты атерогенеза: фибринолитиче-ские свойства крови, агрегация тромбоцитов, липидный обмен и др.

Результаты исследований Для оценки участия клеточного звена иммунной системы в формировании и прогрессировании ИБС (известно, что макрофаги и лимфоциты являются обязательными структурными элементами атеросклеротической бляшки) был исследован фенотип лимфоцитов периферической крови у больных СтС и ОИМ. Выявлено, что у больных СтС и ОИМ весь перечень сигнальных молекул (CD3, CD4, CD8, CD16, CD11/18, CD19, CD25 и HLA-DR) существенно не отличался от такового пациентов контрольной группы, что, однако, не исключает участия этих клеток в патогенезе ИБС. По видимому, степень иммунного воспаления при атеросклерозе недостаточна для активации всего пула циркулирующих лимфоидных клеток, как это бывает при системных аутоиммунных заболеваниях. К тому же активность атеросклеротического процесса чаще всего регистрируется в одном сосудистом регионе, при этом тканевые лимфоциты в значительной степени утрачивают homing-рецепторы, что существенно ограничивает их рециркуляцию. Вместе с тем, и у больных СтС, и ОИМ отмечено увеличение доли СД95+ клеток, что указывает на повышение содержания активированных форм лимфоцитов у этой группы больных ИБС и относительную их готовность к апоптозу (решающее значение для апоптоза имеет экспрессия протоонкоге-нов: Вс1-2 и BCIXL). Увеличение доли клеток, несущих маркер апоптоза, естественно, т.к. оно выражает реакцию иммунокомпетентных клеток на существующий хронический или остро возникший воспалительный процесс в сосудистой стенке, являющийся источником антигенемии, результатом которой становится активация мононуклеаров и, соответственно, гиперэкспрессия ими CD95.

Инициация, поддержание и прогрессирование любого воспалительного процесса неразрывно связаны с цитокинами. В исследовании проведена оценка содержания провоспалительных цитокинов у больных различными вариантами ИБС (СтС, НС и ОИМ) в крови и сосудистой стенке. Их содержание в крови, как оказалось, зависит не только от формы заболевания - стабильной или прогрессирующей, но и продолжительности болезни, тяжести течения, степени поражения сосудистого русла, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и других причин. На рис. 1 представлено соотношение уровней 1Ир, 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8 и ТЫР-а в крови у больных стабильной стенокардией и здоровых лиц.

Рисунок 1. Соотношение уровней цитокинов в крови больных СтС и здоровых лиц (* - р <0,05)

У больных СтС в отличие от контрольной группы повышенными оказались уровни большинства исследуемых цитокинов: 1Ь-1 Р, 1Ь-2, 1Ь-6 и 1Ь-8 (также зарегистрирована тенденция к повышению содержания ТЫР-а), что подтверждает данные других авторов об изменении продукции провоспалительных цитоки-нов у больных коронарным атеросклерозом. Большинство исследователей связывает такое повышение с развитием воспаления непосредственно в сосудистом русле [В1ашсс1 Ь., 1994; Нап580п О.К., 2001].

Основным источником выработки провоспалительных интерлейкинов у больных ИБС являются активированные мононуклеары и сосудистый эндотелий. При этом тканевым макрофагам отводится одна из главных ролей в этом процессе: часть из них трансформируется в пенистые клетки, формируя ядро бляшки, другая - участвует в афферентном и эфферентном звеньях воспаления. Направленность реакций вышеперечисленных фенотипов макрофагов позволяет очищать сосудистую стенку от чужеродных веществ. При нарушении функциональной активности мононуклеаров происходит про1рессирование атеросклероза.

Тяжесть течения стенокардии, определяемая в зависимости от функционального класса (ФК), согласно полученным нами данным, отражает ТКБ-а, значения которого повышены у больных Ш-1У ФК по сравнению с 1-11 ФК стенокардии - 1Д5±0,49 и 0,17±0,07 пг/мл, соответственно. По другим цитокинам подобной зависимости не установлено. Причины такой избирательности, по нашему мнению, определяются особенностями выработки ТКБ-а, синтез которого зависит не только от иммунологической активности, но, в немалой степени, связан с параметрами гемодинамики, сопутствующей патологией, степенью тканевой гипоксии и другими неспецифическими факторами.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что существует прямая корреляция между характером течения стенокардии и уровнем ТКБ-а (г = +0,72; р<0,05), высокие значения которого служат маркером тяжёлого течения коронарной недостаточности. Оценка содержания этого цитокина может стать одним из индикаторов «безболевой» ишемии миокарда, когда основной клинический признак болезни - ангинозный приступ - отсутствует или представлен нетипично.

Относительно других цитокинов, таких как 1Ь-1 (}„ 1Ь-2, 1Ь-б и 1Ь-8 можно сказать, что повышенное их содержание у больных стенокардией отражает в большей мере наличие синдрома воспаления, персистирующего в сосудистой стенке, однако не может быть критерием тяжести течения заболевания.

При сопоставлении уровней цитокинов с данными коронарографии была установлена связь между степенью коронарной обструкции и содержанием ТОБ-а (табл. 1). Уровень этого цитокина оказался значительно выше у больных с многососудистым коронаросклерозом по сравнению с подгруппой однососудистого поражения (0,87+0,25 против 0,22+0,16 пг/мл, соответственно, (р<0,05)).

Также установлена взаимосвязь между содержанием других цитокинов (помимо таБ-а) с характером поражения коронарного русла. Уровень 1Ь-6 оказался выше в подгруппе мультисосудистого коронаросклероза. Его значения составили 1,86+0,36 пг/мл при малоизмененных сосудах и 3,24+0,54 пг/мл (р<0,05) в подгруппе с множественным поражением коронарных артерий.

Таблица 1

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных СтС в зависимости от объема поражения коронарного русла

Цитокин, пг/мл Минимально измененные КА, (п=10) Однососудистый характер поражения КА, (п=12) Многососудистый характер поражения КА, (п=25)

1ЫР 0,31+0,12 0,42+0,12 0,44+0,15

1Ь-2 15,1+1,9 8,6+2,4 * 5,53+2,52 *

1Ь-6 1,86+0,36 2,19+0,47 3,24+0,54 *

1Ь-8 68,77+27,22 163,04+85,37 130,11+49,54

ЮТ-а 0,22+0,16 0,34+0,17 0,87+0,25*

* - достоверность различий по сравнению с данными в подгруппе 1 (р<0,05)

Примечание: КА - коронарные артерии

В общую канву связи цитокинов с тяжестью и площадью поражения сосудистого русла не укладываются, на первый взгляд, значения 1Ь-2, оказавшиеся более низкие в подгруппе тяжелого коронаросклероза по сравнению с подгруппой малоизмененных сосудов по данным коронарографии. В первом случае уровень 1Ь-2 составил 15,1±1,9 пг/мл, а во втором - 5,53+2,52 пг/мл. Таким образом, отмечена обратная зависимость между выраженостью поражения коронарного русла и содержанием 1Ь-2 (г= - 0,41; р<0,05). Подобное несоответствие значений !Ь-2 степени коронарной обструкции согласуется с уровнем цито-

кина в зависимости от тяжести течения стенокардии, при котором более низкое содержание 1Ь-2 выявляется у больных Ш-1У ФК стенокардии по сравнению с 1-11 ФК (2,90+1,08 и 7,60+3,28 пг/мл, соответственно, (р>0,05)).

Объясняет это «несоответствие», в первую очередь, особый репертуар функциональных возможностей этого цитокина. В отличии от большинства провос-палительных цитокинов, таких как 1Ь-1 р., 1Ь-6, 1Ь-8 и ТЫР-а, синтез 1Ь-2 осуществляют исключительно Т-лимфоциты с фенотипом СБ4+, которые ответственны за развитие специфического иммунного ответа. Интенсивное накопление антигенов в сосудистой стенке или нарушение их элиминации в дебюте заболевания стимулирует приток в интиму и последующую активацию СБ4+-клеток; продукция 1Ь-2 при этом повышается. Продолжающееся хроническое воспаление, особенно на заключительной стадии атеросклеротического процесса, приводит к развитию преимущественно дистрофических и склеротических изменений сосудистой стенки, при этом выраженность альтерации и клеточной инфильтрации постепенно уменьшаются. По мере прогрессирования корона-росклероза значение Т-клеточного звена воспаления уменьшается, так как склеротически измененные сосуды теряют способность к накоплению и модификации липопротеинов, утрачивают рецепторный аппарат, а также способность к выработке адгезивных молекул и антигенов НЬА II класса. Нарушение антигенпрезентирующей функции эндотелия в зоне склеротических изменений ограничивает развитие адаптивного иммунитета; миграция и активация Т-клеток при этом снижается, синтез 1Ь-2 прекращается и хроническое воспаление в интиме постепенно затухает.

Обсуждая возможные причины повышения цитокипов (1Ь-1 р., 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8 и ТЫР-а) у больных ИБС, необходимо выделить, с нашей точки зрения, основную - персистирующий иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке. Вместе с тем, дополнительное количество цитокинов может вырабатываться под влиянием гормонов, медиаторов, продуктов превращения арахидоновых кислот и других биологически активных веществ, уровень которых существенно изменен в условиях нарушенной тканевой перфузии при ИБС. По мере на-

растания дегенеративно-дистрофических изменений сосудистой стенки (у больных с продолжительным течением заболевания) на содержание IL-1 ß, IL-6, IL-8 и TNF-a в большей степени начинают влиять неспецифические факторы, особенно те, которые ассоциированы с тканевой гипоксией, в меньшей - сохраняющаяся иммунологическая активность во вновь образующихся бляшках.

Результаты исследования показали, что дополнительными факторами, определяющими цитокиновую активность у больных ИБС, могут быть те, которые связаны с функциональными параметрами миокарда, особенно характеризующими его насосную функцию. В зависимости от тяжести сердечной недостаточности (ХСН) меняется содержание TNF-a и IL-1 ß. Уровень TNF-a при ХСН 1ФК составил в среднем 0,42±0,17, а при ШФК - 0,94±0,2 пг/мл, (р<0,05). Уровень IL-1 ß при ХСН I ФК - 0,16±0,09, а при III ФК - 0,61±0,11 пг/мл, (р<0,05). Таким образом, нарастание ФК ХСН сопровождается увеличением содержания в крови IL-1 ß и TNF-a, что свидетельствует об участии этих цитокинов в регуляции системной гемодинамики. По всей видимости нарушение сократительной способности миокарда может оказаться одним из значимых факторов, определяющим повышение ряда провоспалительных цитокинов у больных ИБС.

В исследовании также получены данные о цитокиновой активности у больных стенокардией в зависимости от наличия сопутствующей патологии: эссен-циальной артериальной гипертензии и дислипопротеинемии. Результаты указывают на отсутствие значимого влияния артериальной гипертонии и дислипо-протеинемии на уровни исследуемых цитокинов. Таким образом, соматическая патология, особенно та, которая чаще всего ассоциирована с атеросклерозом, не может быть причиной повышения цитокиновой активности у больных ИБС.

Также изучено влияние атеросклероза, локализующегося в других сосудистых бассейнах (головном мозге и нижних конечностях), на уровень цитокинов у больных коронарным АС. Несмотря на то, что с вовлечением в атероматоз смежных сосудистых регионов увеличивается площадь поражения и количество вовлечённых в этот процесс иммунокомпетентных клеток возрастает, чёткой

зависимости между количеством поражённых сосудистых бассейнов и содержанием цитокинов в крови получено не было.

Результаты исследования указывают на принципиальную роль цитокинов в патогенезе стенокардии, т.к. они отражают не только ее клиническое течение и степень обструкции коронарного кровотока, но и функциональные параметры миокарда. Более того, уровни цитокинов коррелируют с тяжестью и прогнозом стенокардии.

Прогрессирующие варианты ИБС, к которым относятся НС и ОИМ, характеризуются дальнейшим нарастанием воспалительных явлений в сосудистой стенке, связанных, как правило, с разрушением бляшек. Свидетельством тому служат полученные нами данные об увеличении содержания цитокинов в крови у больных НС по сравнению с больными СтС (рис. 2).

1Ь-1 11-2 И-6 1Ь8 ТЫБ-а

0 Стабильная стенокардия ■ Нестабильная стенокардия

Рисунок 2. Соотношение уровней цитокинов в крови больных СтС и НС (*-р<0,05)

При НС нами зарегистрировано многократное увеличение содержания 1Ь-6 (18,3+6,24 против 3,43+0,50 пг/мл, (р<0,05) и ЮТ-а (2,79+1,02 против 0,45±0,18 пг/мл, (р<0,05)) по сравнению с их уровнями при СтС. Однако продукция 1Ь-1 р, 1Ь-2 и 1Ь-8 при НС в день поступления оказалась ниже, чем у больных СтС, хотя и превышала таковые в группе лиц без ИБС. В последующем (на третьи сутки) уровни !Ь-1 Р и !Ь-2 возросли, превысив исходные значе-

ния более чем в 3 раза (с 0,24±0,13 до 0,7±0,43 пг/мл для ^-1 р и с 2,94±0,90 до 10,8±3,94 пг/мл для ^-2, (р<0,05)). К концу наблюдения содержание ^-2 у больных НС вновь понизилось до 6,27±2,83 пг/мл и сравнялось со значениями, характерными для больных СтС.

При развитии ОИМ в зоне ишемического некроза появляется массивная лейкоцитарная инфильтрация и формируется очаг асептического воспаления - источник хемокинов и провоспалительных цитокинов. Содержание ^-1 р у больных ОИМ увеличивается более чем в 2 раза относительно стабильной ИБС (0,88±0,12 против 0,42±0,10 пг/мл, соответственно, (р<0,05)). Уровни ^-6 и TNF-a еще более наглядно отражают выраженность иммуновоспалительного повреждения при ОИМ по сравнению со СтС (24,04±5,39 и 3,43±0,50 пг/мл для ^-6, соответственно; 3,72± 1,20 и 0,45±0,18 пг/мл для TNF-a, соответственно, (р<0,05)).

1Ы 1Ь-2 1Ь-6 1Ь-8 ТЖ-а 0 Инфаркт миокарда ■ Здоровые лица

Рисунок 3. Соотношение уровней цитокинов в крови больных ОИМ и здоровых лиц (* - р <0,05)

Вместе с тем значения ГЬ-8 и ГЬ-2 в дебюте ОИМ невысокие относительно больных СтС, хотя и превышают уровни здоровых лиц (рис. 3).

Дальнейшее течение ОИМ (на 3 и 14 дни) сопровождается тенденцией к нарастанию ГЬ-1 Р, ГЬ-6, ГЬ-8 и TNF-a ф>0,05); в меньшей степени ГЬ-2 (р>0,05).

Содержание 1Ь-2 у больных ОИМ, как и при НС, наиболее полно, с нашей точки зрения, отражает степень участия специфического (адаптивного) звена иммунитета при этом варианте ИБС. Продукция 1Ь-2 в первые сутки инфаркта миокарда и в дальнейшем невысокая и составляет около 1 пг/мл, в то время как при хроническом течении ИБС (стабильной стенокардии) концентрация цито-кина на порядок выше. Даже при НС содержание 1Ь-2 существенно превосходит уровни, характерные для ОИМ. Столь низкие значения 1Ь-2 при одновременно высоких уровнях других цитокинов (1Ь-1. Р, 1Ь-6, 1Ь-8, ТКР-а) предполагает угнетение специфического иммунного ответа в дебюте ОИМ. Возможно на синтез 1Ь-2 в эту фазу ОИМ оказывают негативное влияние «ранние» провос-палительные цитокины (например, ТКР-я 1Ь-1 р., ШК- у), содержание которых резко возрастает при остром коронарном синдроме. Кроме того, влиять на содержание 1Ь-2 у больных ОИМ могут такие факторы, как предшествующее состояние коронарных артерий и экспрессия рецепторов к 1Ь-2.

В этой связи нами оценена динамика содержания растворимого рецептора 1Ь-2 (г1Ь-2) у больных ОИМ в сравнении с СтС и НС. Исходно уровень г1Ь-2 оказался примерно равным во всех группах, но повысился в 1,7 раза в дальнейшем только у больных ОИМ. Следует полагать, что увеличивающаяся концентрация г1Ь-2 способна экранировать антигенные детерминанты интерлейкина и, таким образом, быть одной из причин низких значений 1Ь-2 при ОИМ. Подтверждением тому служит высокая обратная корреляционная зависимость (г = - 0,78; р<0,05) в содержании 1Ь-2 и его растворимого рецептора у больных ОИМ. Невысокие уровни 1Ь-2 и г1Ь-2 в дебюте ОИМ и увеличение их в последующем указывают на восстановление специфической иммунологической реактивности, существенно угнетенной у больных в рамках развития ОКС.

Полученные нами данные показывают, что содержание цитокинов, практически не зависит от тяжести течения ОИМ и таких его осложнений как кардио-генный шок, отек легких, пароксизмальные нарушения ритма, ранняя постинфарктная стенокардия или рецидив инфаркта. Лишь содержание ТКР-я, в определённой мере, реагирует на развитие осложнений ОИМ; уровень этого цито-

кина повысился на 14 день у больных с кардиогенным шоком. Причина подобной «инертности» цитокинов, по нашему мнению, может быть связана с тем, что дополнительная стимуляция иммунной системы к той, что уже инициирована в рамках этой нозологии, попросту невозможна.

Факторов, способствующих интенсивной выработке провоспалительных цитокинов у больных ОИМ несколько. К ним могут быть отнесены предшествующие инфаркту изменения коронарного русла, ХСН с гипоперфузией «шоковых» органов, тромботическая окклюзия сосуда и, наконец, физиологическая реакция на интенсивный болевой синдром. Дальнейшему нарастанию цитоки-нов способствует массивная гранулоцитарная инфильтрация очага ишемиче-ского некроза; известно, что активированные нейтрофильные гранулоциты способны вырабатывать весь спектр провоспалительных интерлейкинов.

Полученные в исследовании данные позволяют вывести общие закономерности течения «острых» вариантов ИБС. К ним можно отнести повышение в крови 1Ь-6 и ТКБ-а, многократно превышающие таковые при стабильной ИБС. Развитие ОИМ в отличие от НС характеризуется дополнительным возрастанием ещё и 1Ь-1р. Другой особенностью «острых» вариантов ИБС является то, что уровни 1Ь-2 и 1Ь-8 при НС и ОИМ оказываются ниже, чем при хроническом течении ИБС, хотя и превышают значения в группе здоровых лиц (табл. 2).

Таблица 2

Содержание цитокинов у больных инфарктом миокарда стабильной и нестабильной стенокардией

Показа- СтС^ гр.), НС(П гр.), ОИМ(Ш гр.), Здоровы ли-

тель, пг/мл (п=58) (п=40) (п=34) ца, (п=20)

т-1р 0,42+0,10 0,24+0,13 0,88+0,12* 0,14+0,09

^-2 5,52+1,83 2,94+0,90 0,8+0,40* 0

т-6 3,43+0,50 18,3+6,24 24,04+5,39** 1,63+0,70

т-8 140,9+55,3 58,6+16,7 41,55+20,57** 3,3+0,90

ТОТ-а 0,45+0,18 2,79+1,02 3,72+1,20** 0,30+0,15

* - достоверность указана по сравнению с группой I и II (р<0,05)

** - достоверность указана по сравнению с группой I (р<0,05)

Наиболее активно реагируют на развитие «острых» вариантов ИБС1Ь-1 ß, IL-6 и TNF-ö. Эти цитокины, в известной мере, определяют клиническое течение и прогноз коронарных синдромов, ведь они обладают широким спектром метаболических и гемодинамических эффектов: оказывают патологическое эндокри-ноподобное действие, вызывают микрососудистую гиперкоагуляцию, обладают отрицательным инотропным действием, приводят к сосудистым реакциям и метаболическому истощению. Под их влиянием усиливается синтез эндотелина, тромбоксана, гиперполяризующего фактора и др., которые также как и цитокины оказывают провоспалительное действие.

Коронарный атеросклероз не является изолированно протекающей патологией и часто сочетается с целой группой заболеваний: инфекционных, эндокринных, метаболических и прочих, в той или иной степени протекающих с участием иммунной системы. В этой связи представлялось важным установить в какой мере цитокиновая активность у больных ИБС связана с атеросклерозом, а не сопутствующей ему патологией. Для решения этой задачи нами оценена продукция цитокинов у больных коронарным АС непосредственно сосудистой стенкой, т.к. изменение содержания цитокинов в крови находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса в тканях.

Полуколичественный метод детекции мРНК IL-1 ß, IL-2 и IL-6 в аорте, периферической артерии (a. radialis) и вене (v.saphena magna), выполненный у больных со стенозирующими формами коронаросклероза, позволил оценить содержание гетерогенно-ядерной и матричной РНК, которые отражают продукцию указанных цитокинов непосредственно в тканях. В качестве примера на рис. 4 приведена электрофореграмма амплификационного продукта, полученного при исследовании экспрессии мРНК IL-2.

Данное исследование подтвердило наше предположение о сосудистом происхождении цитокинов при ИБС. Все изученные образцы тканей содержали мРНК изучаемых цитокинов, однако регистрировалась выраженная неоднородность экспрессии интерлейкинов: в аорте детектировалась преимущественно мРНК IL-2, в то время как в лучевой артерии - мРНК IL-1 ß и IL-6.

Рисунок 4. Электрофореграмма амплификационного продукта 1Ь-2 А - Сигнал с гетерогенно-ядерной РНК; В - Сигнал с мРНК

В венозной стенке в небольшом проценте случаев определялась мРНК 1Ь-1(? и 1Ь-6 (25 и 33%, соответственно). Однако мРНК 1Ь-2 в вене не выявлялась ни в одном случае. Содержание мРНК соответствующих цитокинов в сосудистой стенке представлено в табл. 3.

Таблица 3

Содержание мРНК ГЦ р,, ГЬ-2 и ГЬ-6 в аорте, лучевой артерии и подкожной вене голени у больных стабильной стенокардией

Исследуемый материал 1Ыр 11,-2 1Ь-6

Аорта, (% выявл.), (п=12) 2 (16,7%) # ю (83,3%) т 1 (8,3%) ##

Артерия, (% выявл.), 8 (66,7%) * 1(8,3%) 9 (75,0%) *

(п=12)

Вена, (% выявл.), (п=12) 3 (25%) 0 ** 4 (33%)

# - достоверность между аортой и артерией (# - р<0,05 # # - р<0,01);

* - достоверность между артерией и веной (р<0,05); ** - достоверность между веной и аортой (р<0,001)

Выявленное различие в содержании 1Ь-1 Р, 1Ь-2 и 1Ь-6 в биоптатах свидетельствует о принципиальном отличии в характере воспаления, протекающего в аорте и лучевой артерии. Изменения, происходящие в аорте и коронарных сосудах у больных ИБС, отражают развитие в них адаптивного (специфического) иммунного ответа, о чём свидетельствует выработка 1Ь-2, тогда как в зонах с относительно благоприятным течением АС (лучевой артерии) развивается не-

специфическая иммунореактивность, опосредуемая макрофагальным звеном иммунной системы, основными цитокинами которого являются ^-1 р, 1^-6 и ЮТ-в.

Принимая во внимание это обстоятельство, можно сделать заключение о том, что несмотря на универсальность атеросклеротического процесса, тотально поражающего сосуды резистивного типа, патогенетические механизмы этого повреждения в различных сосудистых бассейнах могут существенно различаться. В зонах развития специфического иммунного ответа с формированием цито-токсических лимфоцитов, плазматических клеток и клеток «памяти», индуцируемого посредством ^-2, развиваются типичные структурные элементы АС -бляшки. В сосудах, не имеющих признаков ремоделирования, где процесс ограничивается формированием липидных пятен, основными участниками выступают моноцитарно-макрофагальные клетки, вырабатывающие Ш-1 р, 1^-6 и другие «ранние» провоспалительные цитокины (например, Т№-а и 1Ш-у).

Имеющиеся различия в содержании интерлейкинов отражают определенную избирательность поражения сосудистого русла атеросклерозом. В артериальных сосудах с функциональной недостаточностью неспецифического звена иммунной системы (макрофагов и натуральных киллеров), когда процесс накопления антигенов превышает возможности фагоцитов, формируется специфический иммунный ответ, основными участниками которого становятся Т- и В-клетки, определяющие дальнейшее течение заболевания.

Как известно, атеросклеротический процесс не поражает сосуды венозного типа; одним из возможных объяснений этому, наряду с гемодинамическими факторами, может быть низкая иммунологическая активность в венозной стенке, в которой продукция ^-1 р и 1^-6 не высока и не вырабатывается ^-2.

Важнейшая составляющая любого иммунного ответа представлена антивоспалительными цитокинами, к которым относятся, прежде всего, ^-10, ^-13 и ТвБЬ, функциональная активность которых, заключается в ограничении эффектов ТЫ-ассоциированных цитокинов. Нарушение баланса между про- и антивоспалительными цитокинами в значительной степени определяет иммуно-

патогенез заболеваний. ТвБЫ, который в норме присутствует в сосудистой стенке, принимает самое непосредственное участие в атерогенезе за счет снижения чувствительности артерии к действию воспалительных факторов. В нашем исследовании тому подтверждением служит интенсивная выработка ТвБЫ, выявляемая в очагах атерогенеза, особенно выраженная в интиме и су-бэндотелиальном пространстве (рис. 5).

" ж-, ~ " - - 1

Рисунок 5. TGFbl экспрессирован в тканях артерии в виде гранул Обнаружение TGFbl в атеросклеротически изменённых тканях аорты предоставляет нам дополнительный аргумент в пользу участия иммуновоспали-тельных механизмов в атерогенезе, т.к. продукция данного цитокина многократно увеличивается при развитии воспалительного процесса. Ограничивая, с одной стороны, воспалительный процесс в интиме, TGFbl, в то же время, порождает соединительнотканную основу атеросклеротических бляшек. Исход заболевания зависит от того, какой из эффектов этого цитокина будет преобладающим: про- или антивоспалительный [Chen M.M., 2000; Lijnen P.J., 2000].

Полученные результаты позволяют сделать следующее заключение: в дебюте АС основными участниками сосудистого воспаления выступают макрофаги, а по мере прогрессирования заболевания в зоны поражения мобилизуются лимфоциты, определяющие развитие адаптивного иммунитета. Повышение уровней цитокинов в крови у больных при различных вариантах ИБС является прямым следствием иммунопатологических процессов, протекающих в сосудистой стенке. Выявление мРНК цитокинов непосредственно в сосудистой стенке по-

зволяет нам говорить о иммуноопосредованном воспалении, как о важнейшей патогенетической составляющей ИБС.

Одна из составных частей системного воспаления, выявляемая у больных ИБС, представлена «острофазовыми» белками. К основньм реактантам, имеющим возможное патофизиологическое и прогностическое значение при ИБС относят СРБ, сывороточный амилоид А и фибриноген. Проспективное наблюдение показало, что изменённый плазменный профиль этих пентраксинов увеличивает частоту ИБС непосредственно [Becker R., 1996; Danesh J., 1999].

Среди больных стенокардией мы обнаружили повышение уровня СРБ только в 12% случаев, причем концентрация белка, как правило, не превышала 16 мг/л. Корреляционный анализ не выявил связи между содержанием СРБ и течением стенокардии (r = +0,37; р<0,05). Складывается впечатление, что стабильному течению ИБС менее свойственна «острофазовая» активность крови, а уровни СРБ в большей части случаев не отражают изменения, происходящие в сосудистой стенке при коронарном АС.

Одним из направлений в изучении атерогенеза является поиск факторов, инициирующих воспаление в сосудистой стенке. Большинство авторов высказываются в пользу накапливающихся в интиме мЛПНП, выполняющих роль ау-тоантигенов. Вместе с тем, сосудистая альтерация может происходить под влиянием белков теплового шока, фосфолипидов, ксенобиотиков и др. Роль праймирующего агента также могут выполнять микроорганизмы или их антигенные детерминанты, агрегированные на эндотелии непосредственно или транспортируемые в интиму макрофагами.

До последнего времени максимальное внимание в патогенезе ИБС уделялось возбудителям бронхолёгочных заболеваний (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae). Однако завершившиеся к настоящему времени исследования практически исключили роль указанных патогенов в развитии коронарного AC [Altaian R. и соав., 1999; Danesh J. и соав., 2000]. Вместе с тем, оставалась не изученной роль в атерогенезе микроорганизмов, ответственных за развитие латентно текущих инфекций. В нашем исследовании оценено участие

в патогенезе ИБС таких возбудителей, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Herpes. Выбор этих микроорганизмов сделан нами неслучайно - формирование хронического воспаления связано со способностью этих инфекционных агентов избегать действия микробицидных механизмов фагоцитирующих клеток и оказывать системное цитопатогенное действие.

При исследовании биоптатов аорты у больных ИБС, поступивших на операцию аортокоронарного шунтирования, нами обнаружена высокая частота выявления ДНК Chlamydia trachomatis, достигающая 50%.

Таблица 4

Частота обнаружения в стенке аорты у больных ИБС и пороками сердца ДНК инфекционных возбудителей

Заболевание Chlamydia Mycoplasma Helicobacter Herpes

trachomatis hominis pylori 1,2

ИБС,(п=18) 9 3 2 2

Пороки сердца, 1 0 0 1

(п=6)

Значительно реже в тканях аорты определялась ДНК Mycoplasma hominis -17% (табл. 4). Еще более редкими возбудителями, антигенные детерминанты которых обнаруживались в сосудистой стенке, оказались Helicobacter pylori и Herpes 1 и 2 типа (по 11% больных).

Таким образом ДНК микроорганизмов была выявлена у 61% больных ИБС. В то время как в группе больных с врождёнными пороками сердца (группа сравнения) лишь в одном случае в биоптате аорты был обнаружен возбудитель (Chlamydia trachomatis). У четырех пациентов выявлялась сочетанная инфекция: хламидии с микоплазмой (2 больных), хламидии с ВПГ (2 больных), хла-мидии с хеликобактером (1 больной).

Отрицательные результаты ПЦР-диагностики у оставшихся 7 (39%) больных не исключают участие инфекционного фактора в атерогенезе, но позволяют предположить участие в этом процессе и других возбудителей - уреаплазмы, вирусов герпеса 3-8 типов, папилломавирусов и т.д., изучение которых в данном исследовании не проводилось. Все перечисленные микроорганизмы, в том

числе и те, что исследованы нами, способны инвазировать сосудистый эндотелий, вызывать приток лейкоцитов в интиму с последующим формированием воспалительной васкулопатии [Козлова В.И., 1995; Покровский В.И., 1998].

Настоящее исследование показывает значимость в патогенезе ИБС именно тех микроорганизмов, которые ответственны за развитие заболеваний, априори протекающих хронически (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Helicobacter pylori). Роль возбудителей, склонных к длительной персистенции в организме, с нашей точки зрения, вносит более значимый вклад в формирование АС (в том числе и коронарного) по сравнению с микробными агентами, вызывающими самоограничивающиеся инфекции (как например, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), то есть теми, которые по определению оканчиваются спонтанным выздоравлением. Иммунный ответ по отношению к Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как правило адекватный, поэтому санация происходит в течение одной-двух недель и антигены этих возбудителей в крови и тканях не обнаруживаются, что ограничивает их роль в формировании персистентной васкулопатии, хотя титры антител к ним сохраняются повышенными длительное время и, зачастую, служат аргументом в пользу «бронхолегочной» этиологии заболевания.

Беря за основу полученные нами данные, можно сделать заключение о том, что именно хронически протекающие инфекции, причем независимо где локализующиеся - мочеполовой системе или антральном отделе желудка - могут быть ответственны за поддержание, а иногда инициацию воспалительного процесса в сосудистой стенке. Системно поражая различные органы и ткани, эти возбудители способны фиксироваться не только в органах-мишенях, но и на сосудистом эндотелии, синовиальных оболочках, приводя к развитию реактивного воспаления, а в ряде случаев - системной аутоиммунной патологии. Длительная персистенция этих инфекционных агентов может быть как самостоятельным, так и дополнительным фактором развития ИБС, таким как дислипи-демия или сахарный диабет.

Схема связи инфекции с ИБС может быть представлена следующим образом: инфекция (реинфекция, реактивация) - проникновение патогена в зону липои-доза - активация эндотелиоцитов - миграция фагоцитов - развитие воспаления (преимущественно клеточного типа) с формированием атеромы.

Вместе с тем, значимость инфекционного фактора в патогенезе коронарного АС нельзя переоценивать. Между обнаружением ДНК возбудителей в зоне сосудистого поражения и АС могут отсутствовать патогенетические взаимосвязи.

Так или иначе, воспаление, индуцированное мЛПНП или микроорганизмами, выступает в качестве обязательного компонента атерогенеза. Это позволяет ряду исследователей проводить прямую аналогию между атеросклерозом и системными аутоиммунными заболеваниями, механизмы развития которых во многом тождественны.

Воспалительные изменения в крови, как правило обнаруживаемые у больных ИБС, не являются специфичными только для этого заболевания, и могут встречаться при целом ряде состояний: инфекционных заболеваниях, метаболических нарушениях, изменениях иммунной регуляции и др. В связи с этим оставались актуальными вопросы специфичности обнаруживаемых признаков воспаления атеросклерозу и вклада в этот процесс собственно иммуноопосредо-ванного воспаления сосудистой стенки. Опираясь на полученные в исследовании данные, включающие измененный фенотип мононуклеаров, цитокиновую активность крови и выявление тКЫА цитокинов непосредственно в пораженных артериях у больных ИБС, можно утверждать, что активация различных звеньев иммунной системы имеет непосредственное отношение к процессам, происходящим в сосудистой стенке и является одной из составляющих атеро-генеза. Уже на начальных стадиях коронарного АС в клетках интимы в местах отложения мЛПНП (или других антигенов) наблюдается моноцитарная инфильтрация и экспрессия медиаторов воспаления. В макрофагах, пролифери-рующих в зоне липидных пятен, экспрессируются гены, ответственные за продукцию цитокинов. В последующем, основными источниками цитокинов становятся Т-клетки, эндотелиоциты, ГМК и стромальные элементы артерий. Про-

воспалительные цитокины, в свою очередь, индуцируют выработку «острофазовых» белков печенью, активируют сосудистый эндотелий, стимулируя дальнейшую инфильтрацию интимы мононуклеарами. Циркулирующие в крови антигены, в роли которых могут выступать микроорганизмы, вносят дополнительный вклад в поликлональную активацию иммунокомпетентных клеток.

Результаты нашего исследования показывают, что атеросклеротический процесс в определенной мере подобен хроническому асептическому воспалению, выраженность которого определяет исходы ИБС. Подключение иммуноопосре-дованного воспаления, по-видимому, имеет определяющее значение при трансформации относительно доброкачественных изменений сосудистой стенки -липидных пятен, в злокачественные - атеросклеротические бляшки. Клиническое течение ИБС в значительной степени определяется выраженностью воспаления в сосудистой стенке: разрушение «воспаленной» бляшки приводит к развитию ОКС. Другой вариант коронарного АС протекает с минимальной иммунологической активностью, ремоделирование сосудов развивается медленно, в них преобладают процессы дистрофии, склерозирования и кальцификации. Клинические признаки коронарной недостаточности при этом прогрессируют медленно, а ОКС чаще всего связан с нарушением реологических свойств крови. Предотвращение трансформации липоидоза в фазу активного атероматоза должно стать одной из важнейших задач профилактической кардиологии.

Одним из факторов, участвующих атерогенезе, особенно в случаях его раннего развития, является нарушение обмена гомоцистеина (ГЦ). Известно, что ги-пергомоцистеинемия (ГГЦ) ассоциирована с риском поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов, а также с увеличением тромбоваскуляр-ных осложнений [Сидоренко Г.И. и соав., 2001].

Для оценки роли нарушения обмена ГЦ в патогенезе ИБС нами проведено исследование содержания аминокислоты и ее предшественника цистеина в крови 20 больных ИБС. При этом ни в одном случае не зафиксировано повышение уровня гомоцистеина выше нормативных значений (более 15 нмоль/л).

Средние значения аминокислоты составили 3,8 нмоль/л. Уровни цистеина, предшественника ГЦ, характеризовались существенным разбросом (от 30 до 186 нмоль/л), однако не коррелировали с содержанием гомоцистеина (г=0,246).

Таким образом, результаты исследования, проведенные на ограниченном количестве наблюдений, не вышвили ГГЦ у больных ИБС. В этой связи можно сделать заключение о том, что ГГЦ хотя и обладает доказанньм атерогенным потенциалом, не может вносить значимый вклад в развитие коронарного АС в силу относительной редкости встречаемости этой патологии.

Согласно полученным нами данным стандартная терапия больных ИБС существенно не влияет на выграженность воспаления в сосудистом русле. Лечение пациентов стабильной стенокардией традиционными антиангинальными препаратами в течение месяца не привело к снижению уровня цитокинов. В этой связи один из разделов работы был посвящен изучению влияния системной эн-зимотерапии (СЭТ) на клинические и лабораторные показатели у больнык стабильной стенокардией.

Основанием к использованию СЭТ у больных ИБС в качестве дополнительного метода лечения к базисным антиангинальным средствам послужила способность метода оказывать комплексное противовоспалительное и иммуноре-гулирующее действие. Эффективность СЭТ ранее быша установлена при целом ряде заболеваний, в патогенезе которых участвуют иммунные механизмы.

Для лечения 53 больных стабильной стенокардией использовался Вобэнзим, базисный препарат СЭТ («Mucos Pharma», Германия), который содержит в одном драже 100 мг панкреатина, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина, 10 мг липазы, 10 мг амилазы, 45 мг бромелаина, 60 мг папаина и 50 мг рутина. Вобэнзим применялся на фоне базисной терапии антиангинальными средствами по 15 драже/сутки в течение 1 месяца.

Практически все пациенты с первык дней наблюдения отмечали существенное уменьшение клинических признаков болезни, выражавшееся снижением частоты и интенсивности ангинозных приступов и повышением толерантности

к физическим нагрузкам. СЭТ в комплексном лечении обеспечивала снижение частоты приступов стенокардии на 71,4% (с 15,4+2,6 до 4,4+1,3 (р<0,05)).

Улучшение коронарной гемодинамики на фоне СЭТ подтверждалось данными суточного мониторирования ЭКГ. До назначения терапии у 31 пациента (72%) подгруппы А и 43 (81,1%) подгруппы Б выявлялись эпизоды депрессии сегмента 8Т, из них соответственно 86,5% и 92,7% были безболевыми. Повторное исследование, выполненное через месяц, выявило депрессию сегмента 8Т ишемического типа лишь у 20,7% больных подгруппы Б и у 30,2% больных подгруппы А.

При исследовании влияния СЭТ на состояние системы коагуляционного гемостаза было выявлено увеличение индекса АПТВ по сравнению с исходными данными (0,97+0,02 и 0,85+0,04, соответственно) и тенденция к уменьшению времени лизиса эуглобулиновой фракции, свидетельствующие о снижении коа-гуляционной активности крови.

Изучение функциональных характеристик тромбоцитов (Тр) на фоне лечения показало повышение количества дискоцитов (неактивных форм) по сравнению с исходными данными (76,6+2,52 и 70,94+1,28%, соответственно). Вместе с тем снижалось содержание активированных форм тромбоцитов - сфероэхиноцитов и отмечена тенденция к уменьшению количества сфероцитов (табл. 5).

Лечение Вобэнзимом привело не только к уменьшению суммы активных форм Тр, а также к снижению количества Тр, вовлеченных в большие агрегаты (с 0,4+0,08 до 0,15+0,09%).

Статистический анализ динамики показателей коагулограммы и ВАТ в подгруппе, леченной без применения СЭТ, свидетельствовал о практически неизменном уровне данных показателей за весь период наблюдения. Хотя необходимо отметить, что и на фоне традиционной фармакотерапии отмечалась некоторая положительная тенденция к улучшению функциональных характеристик Тр, что, по-видимому, связано с фармакологическим эффектом ацетилсалициловой кислоты.

Таблица 5

Динамика показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов на фоне лечения в группах больных

Параметры, % Подгруппа А (стандартная терапия) Подгруппа Б (стандартная терапия+СЭТ)

Исходные данные Через месяц Исходные данные Через месяц

Дискоциты 70,24±2,5 74,25±2,15 70,94±1,28 76,68±2,52 *

Дискоэхиноциты 20,8±3,2 18,71±1,02 19,5±4,4 18,68±1,51

Сфероциты 3,0±0,3 3,33±0,85 3,75±0,58 2,93±0,66

Сфероэхиноциты 5,63±1,2 3,5±0,6 5,85±1,09 2,64±0,44 *

Сумма актив, форм Тр 29,5±2,7 25,75±2,15 29,05±1,14 23,47±2,57*

Тр в агрегатах 6,8±0,4 6,11±1,33 8,15±1,04 7,37±1,07

Малые агрегаты Тр 3,23±0,3 3,2±0,3 3,44±0,41 3,12±0,48

Большие агрегаты 0,38±0,12 0,23±0,06 0,4±0,08 0,15±0,09 *

* - достоверность различий в подгруппе Б по сравнению с исходными данными (р<0,05)

Таким образом, СЭТ оказывает существенное влияние на основные показатели ВАТ, способствуя улучшению микроциркуляции в миокарде и снижению риска тромбообразования. Учитывая ключевую роль Тр в тромбообразовании и последствиях дестабилизации бляшки, выявленное влияние СЭТ на морфо-функциональное состояние Тр может стать значимым элементом профилактики сосудистых катастроф у больных ИБС.

Наибольший интерес для нас представляло изучение влияния СЭТ на показатели иммунной системы. Исследование показало отсутствие значимого влияния метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета; отмечено лишь снижение содержания ^ в и увеличение фагоцитарного числа моноцитов у больных, применявших СЭТ.

У больных стенокардией на фоне СЭТ в подгруппе Б выявлено достоверное снижение уровня ]Ь-1 (3, в отличие от подгруппы А (0,11+0,04 и 0,52±0,13 пг/мл, соотв.), где данный показатель практически не изменился. Кроме того, значения ЮТ-а к исходу лечения также оказались ниже в подгруппе Б (0,15+0,06 и

0,65±0,2 пг/мл, соотв.), то время как в подгруппе А ЮТ-а возрос до более высокого уровня по сравнению с изначальными значениями (табл. 6).

Таблица 6

Динамика уровней цитокинов у больных стабильной стенокардией на фоне лечения

Показатели, пг/мл Данные в подгруппе А (стандартная терапия, п=31) Данные в подгруппе Б (стандартная терапия +СЭТ, п=23)

Исходные Через месяц Исходные Через месяц

гыр 0,41 ±0,09 0,52±0,13** 0,41 ±0,11 0,11±0,04 *

1Ь-2 1,59±0,69 6,64±3,6 4,7±1,7 10,2±3,1

11-6 5,84±1,87 3,07±0,93 3,58±0,98 2,47±0,67

1Ь-8 110,1±24,0 66,1±23,5 131,84±32,1 56,7±14,5*

ЮТ-а 0,4±0,15 0,65±0,2** 0,23±0,10 0,15±0,06

*- достоверность различий показателей в подгруппе Б по сравнению с исходными (р<0,05); ** - достоверность различий показателей между подгруппами после лечения (р<0,05)

Через месяц использования СЭТ у больных подгруппы Б выявлено понижение содержания 1Ь-8 по сравнению с исходными данными (56,7+14,5 и 131,84+32,1 пг/мл, соответственно, (р<0,05)). В подгруппе А также отмечена тенденция к снижению этого цитокина, хотя она и не достигла степени достоверности. В обеих подгруппах прослеживалась тенденция к снижению уровня 1Ь-6 через месяц лечения по сравнению с исходными данными.

Подводя итоги влиянию СЭТ на иммунный статус больных СтС, в первую очередь, нужно отметить способность метода снижать уровень основных про-воспалительных цитокинов: 1Ь-1 р, ГЬ-8 и Т^Б-а (в меньшей мере 1Ь-6). Благоприятное влияние СЭТ на течение СтС в значительной степени связано, по нашему мнению, с уменьшением иммунного воспаления в сосудистой стенке. Другими составляющими эффективности метода можно признать улучшение реологических свойств крови и функциональной активности эндотелия. Указанные свойства метода - иммунорегулирующее, противовоспалительное, фиб-ринолитическое и дезагрегантное патогенетически обосновывают необходимость использования СЭТ у больных ИБС

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного нами исследования показывают, что воспаление, выступает в качестве почти постоянного компонента коронарного атеросклероза. Об этом свидетельствует, в частности, измененный фенотип лимфоцитов периферической крови, повышенная выработка провоспалительных цитокинов и С-реактивного протеина. Общность воспаления и атеросклероза вполне естественна, поскольку в их формировании участвуют одни и те же клетки соединительной ткани: эндотелиальные и гладкомышечные, фибробласты, макрофаги, нейтрофилы и, в меньшей степени, Т- и В-лимфоциты. Как при воспалении, так и при атеросклерозе происходит активация синтеза клетками хемоаттрак-тантов и интерлейкинов, увеличивается содержание холестерина, формируются липидные пятна, пролиферируют гладкомышечные клетки и фибробласты.

Клинически как синдром воспаления так и процесс атерогенеза, могут продолжаться длительное время, при этом периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Активация СБ4+ и СБ8+ лимфоцитов, повышенный уровень цитокинов и острофазовых белков, выявляющиеся как при остром коронарном синдроме, так и при стабильном течении стенокардии, подтверждают представление о наличии у больных ИБС персистирующего воспалительного процесса, имеющего фазы активации и стабилизации.

Атерогенез в определенной степени подобен хроническому асептическому иммунному воспалению, выраженность которого, определяет исходы ИБС. Подключение иммуноопосредованного воспаления, по-видимому, имеет определяющее значение при трансформации относительно доброкачественных изменений сосудистой стенки - липидных пятен, в злокачественные - атероскле-ротические бляшки.

Имеющиеся в нашем распоряжении данные позволяют построить схему развития коронарного АС следующим образом (рис. 7). Инициируют атерогенез многочисленные повреждающие факторы, к которым относят гемодинамиче-скую нагрузку, метаболиты арахидоновой кислоты, кислородные радикалы,

продукты перекисного окисления липидов, провоспалительные цитокины, микроорганизмы, IgA-содержащие иммунные комплексы и др.

Рисунок 7. Схема патогенеза коронарного атеросклероза

В результате нарушается физиологический метаболизм сосудистой стенки, прогрессирует дисфункция и целостность эндотелия, блокируется рецепторное поглощение ЛПНП. Нарушение физиологической трансформации липопротеи-нов приводит к накоплению в интиме сосудов макрофагов (пенистых клеток), инициирующих воспаление. Последующая миграция лимфоцитов в зону ли-поидоза способствует формированию типового патологического процесса с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, следствием которого является образование атеросклеротической бляшки.

Особенности клинического течения ИБС в значительной степени определяются выраженностью иммуноопосредованного воспаления в сосудистой стенке. Разрушение «воспаленной» атеросклеротической бляшки приводит к быстро-прогрессирующим вариантам заболевания, острому коронарному синдрому и инфарцированию. Напротив, при минимальной иммунологической активности ремоделирование сосудистой стенки развивается медленно, а клинические проявления заболевания в большей степени связаны с возникающими реологическими и коагуляционными нарушениями.

Предотвращение трансформации липоидоза в фазу активного иммуноопос-редованного атероматоза, по-видимому, должно стать приоритетом профилактической кардиологии. Между тем, стандартная терапия больных ИБС, принятая в настоящее время, не контролирует иммуновоспалительную часть патологического процесса. Лечение антиангинальными препаратами существенно не влияет на выраженность воспаления в сосудистом русле.

Традиционная схема лечения больных ИБС скорее выполняет функцию актуальной (симптоматической) терапии, чем «глубинной», патогенетической. Это оправдывает поиск других, более современных лечебных мероприятий. В нашем исследовании показано, в частности, благоприятное влияние системной энзимотерапии в комплексном лечении стенокардии, воздействующее как на показатели воспаления, так и на реологические свойства крови.

37

ВЫВОДЫ

1. У больных стабильной и нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда выявляется активация различных звеньев иммунной системы, свидетельствующая о развитии в сосудистой стенке иммуновоспалительного процесса.

2. В группе больных стабильной стенокардией напряжения наблюдается повышение содержания в крови ГЬ-1 р., ГЬ-2, ГЬ-6, ГЬ-8 и ЮТ-а, уровни которых коррелируют с тяжестью течения стенокардии, функциональным классом сердечной недостаточности, а также количеством пораженных коронарных артерий.

3. При нестабильной стенокардии отмечается нарастание иммунологической активности, проявляющейся многократным увеличением содержания ГЬ-2, ГЬ-6 и ТОБ-а по сравнению с группой пациентов со стабильной стенокардией. Улучшение клинического течения нестабильной стенокардии не приводит к снижению выработки ГЬ-1 р„ ГЬ-2, ГЬ-8 и ТКЕ-а.

4. У больных острым инфарктом миокарда выявляется более значимое увеличение содержания в крови ГЬ-1 р,, чем у пациентов с нестабильной стенокардией, а уровни ГИ р., ГЬ-6, ЮТ-а и гГЬ-2 превышают содержание данных цито-кинов у больных со стабильной стенокардией, что подтверждает участие про-воспалительных цитокинов в патогенезе инфарцирования. Уровни ГЬ-1 р,, ГЬ-6, ЮТ-а и гГЬ-2 при развитии инфаркта миокарда находятся в реципрокных отношениях с ГЬ-2.

5. Выявление в стенке аорты и лучевой артерии у больных ИБС мРНК ГЬ-1 р, ГЬ-2, ГЬ-6 и ТвБр 1 свидетельствует об участии данных цитокинов в формировании сосудистого иммуновоспалительного процесса. В стенке аорты у больных ИБС выявляется повышение содержания мРНК ГЬ-2, свидетельствующее о развитии адаптивного иммунного ответа, при этом в периферической артерии активируется неспецифический иммунопатологический процесс, отражением которого является выработка преимущественно провоспалительных цитокинов -ГЬ-1Ри ГЬ-6.

6. Низкое содержание мРНК IL-1 ß,, IL-2 и IL-6 в венозной стенке у больных ИБС указывает на отсутствие в ней иммуноопосредованного воспаления, что может быть одним из факторов ограничения развития атеросклероза в сосудах венозного типа.

7. Вбиоптате стенки аорты больных ИБС в 61 % случаев содержится ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis, которые могут выполнять роль индукторов иммунного ответа и потенциировать иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке.

8. Комплексное лечение больных стабильной стенокардией, включающее препарат Вобэнзим, способствует снижению уровня провоспалительных цито-кинов (IL-1 ß,, IL-8 и TNF-a), оказывает фибринолитическое и дезагрегантное действие, что уменьшает активность иммуновоспалительного процесса и улучшает течение ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения стабильной стенокардии целесообразно определение содержания в крови провоспалительных цитокинов, уровень которых повышается в зависимости от функционального класса стенокардии и количества пораженных артерий (IL-1.ß более 0,5 пг/мл, IL-6 более 3 пг/мл, TNF-a более 0,6 пг/мл). Наиболее тяжелым формам поражения коронарного русла соответствует повышение IL-6 более 3 пг/мл, а TNF-a более 0,8 пг/мл. 2. Повышение содержания IL-6 более 15 пг/мл и TNF-a более 2 пг/мл свидетельствует о нестабильном течении ИБС и возможности развития инфаркта миокарда. Развитие острого инфаркта миокарда характеризуют наиболее высокие значения цитокинов, при этом уровень IL-1 ß превышает 0,8 пг/мл, IL-6 - 20 пг/мл, TNF-a - 3 пг/мл, а уровень IL-2 становится менее 1 пг/мл. Осложненному течению острого инфаркта миокарда соответствует содержание IL-6, превышающее 30 пг/мл.

3. У больных ИБС, имеющих хронические инфекционные заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и

АрЬаЬефеотгшк, целесообразно проведение соответствующего эрадикацион-ного лечения.

4. В комплексном лечении стенокардии показано назначение препарата Во-бэнзим, обладающего иммунорегулирующим, противовоспалительным, фибри-нолитическим и дезагрегантным действием. Вобэнзим назначают по 5 драже трижды в день перед едой до стабилизации течения стенокардии, в последующем дозу препарата можно уменьшить до 6-9 драже в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазуров В.И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении ишемиче-ской болезни сердца / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, Е.Ф. Они-щенко // В сб.: Мат. междунар. конф. «Фармация в 21 веке: инновации и традиции». - СПб., 1999. - С. 176.

2. Чубриева СЮ. Сравнительная характеристика безболевых изменений при суточном мониторировании электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца / СЮ. Чубриева, МА Тельнова, Е.Ф. Онищенко, СР. Кузьми-на-Крутецкая, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // В сб.: Междунар. симп. «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». - Москва, 1999. - С 83 - 84.

3. Мазуров В.И. Использование комплекса гидролитических энзимов в лечении больных ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, Е.Ф. Онищенко, Н.С. Резникова // В сб.: Мат. научн. форума Российского фестиваля «Здоровый мир». - СПб., 1999. - С 88.

4. Мазуров В.И. Применение препарата Вобэнзим у больных ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, И.В. Козлович, Н.Э. Линецкая, О.Е. Беляева // В сб.: Всеросс. юбил. научно-практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения А. Л. Мясникова. - СПб., 1999. - С. 95.

5. Мазуров В.И. Зависимость уровней провоспалительных цитокинов от степени поражения коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // В сб.: III ежег. сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всеросс. конф. молодых учёных. - Москва, 1999. - С. 31.

6. Мазуров В.И. Состояние коронарного кровотока и цитокинового звена воспаления у больных при хронической ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // В сб.: Хирургическое лечение ИБС - основные проблемы. Тез. докл. совм. науч. сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. - Воронеж, 1999. - С. 45-47.

7. Мазуров В.И. Влияние энзимотерапии на систему гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца / В.И. Мазуров СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, К.В. Кузнецов, А.В. Сапего // В сб.: II междунар. конф. «Микроциркуляция и гемореология (клинические и экспериментальные аспекты)». - Ярославль. - 1999. - С 18.

8. Мазуров В.И. Содержание в сыворотке крови IL-la, IL-1 ß, IL-2, IL-6, IL-8, ФНО- а у больных с коронарной болезнью / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // Мат. 3-й междунар. конф. «Дни иммунологии в СПб». - Медицинская иммунология. - 1999. - Т. 1, № 3-4. - С. 74.

9. Мазуров В.И. Уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при различных формах ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, А.В. Са-пего, Е.Ф. Онищенко // Материалы Третьей ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всеросс. конф. молодых учёных. - Москва. -1999. - С. 32.

10. Мазуров В.И. Динамика уровней провоспалительных цитокинов у больных в зависимости от различных форм ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // Клиническая медицина. -1999. - № 11. - С 23-27.

11. Мазуров В.И. Роль воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза (по мат. XX конгресса кардиол. 1998. Вена) / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // Клиническая медицина. - 1999. - № 11. - С. 60-61.

12. Мазуров В.И. Изменение продукции некоторых провоспалительных цито-кинову больных различными вариантами ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // Медицинская иммунология. -1999. - Т. 1, № 5. - С. 53-59.

13. Мазуров В.И. Влияние системной энзимотерапии на уровни некоторых цитокинов у больных ишемической болезнью сердца / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая // Медицинская иммунология. - 2000. - Т. 2, № 1. - С. 65-68.

14. Мазуров В.И. Способ лечения ишемической болезни сердца / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Е.Ф. Онищенко // Патент на изобретение. Патент РФ № 2150292 (заявка 19.10.1998, выдан 10.06.2000, бюл. № 16).

15. Мазуров В.И. Содержание IL-2 и SIL-2R у больных различными формами ИБС / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, И.А. Балдуева, Т.А. Ржевцева // В сб.: Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Мат. науч-практ. конф. «Неделя здорового сердца и мозга». - СПб., 2000. - С 95-96.

16. Мазуров В.И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении стенокардии / В.И. Мазуров, СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, Е.Ф. Онищенко // Aqua Vitae. -2001.-№2.-С. 19-22.

17. Столов СВ. Роль инфекционных заболеваний при развитии атеросклероза / СВ. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линецкая, И.Ю. Стюф, Ю.А. Шнейдер, Е.В. Немченко // Мат. 5-й междунар. конф. «Дни иммунологии в СПб». - Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 206.

18. Mazurov V.I. System enzyme therapy in complex treatment of angina pectoris / V.I. Mazurov, S.V. Stolov, N.E. Linetskaya // International Journal of Immunotherapy. - Vol. XVII, No. 2/3/4,2001. - P. 113-120.

19. Столов СВ. Динамика показателей цитокинового звена иммунитета у больных с острыми коронарными синдромами / СВ. Столов, Н.Э. Линецкая, А.В. Сапего // Кардиология - 21 век: Мат. науч-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 47.

20. Столов СВ. Стенокардия: клиника, диагностика, лечение: Методическое пособие / СВ. Столов, Н.Э. Линецкая. - СПб.: «РОСК», 2001.- 31с.

21. Мазуров В.И. Применение препаратов Вобэнзим и Флогензим в комплексном лечении ишемической болезни сердца / В.И. Мазуров, СВ. Столов, А.М. Лила, Н.Э. Линецкая // Информационное письмо. - 2001. - 8 с.

22. Мазуров В.И. Содержание провоспалительных цитокинов IL-2, IL-8 и растворимого рецептора IL-2 в крови у больных различными вариантами ИБС / В.И. Мазуров, С.В. Столов, Н.Э. Линецкая, ИА Балдуева // Терапевтический архив.-2001.-№ 12.-С. 14-17.

23. Столов С.В. К вопросу о роли инфекционного фактора в формировании атеросклероза / С.В. Столов, В.И. Мазуров, И.Ю. Стюф, ЮА Шнейдер, Е.В. Нем-ченко // Проблемы медицинской миокологии. - 2002. - Т. 4, №2. - С. 20-23.

24. Столов С.В. Комплексное лечение стенокардии / СВ. Столов // Российский семейный врач. - 2002. - Т. 6, № 1. - С. 7-15.

25. Столов СВ. Фенотипические особенности лимфоцитов у больных различными вариантами ИБС / С.В. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линецкая, СИ. Горбунова // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 164.

26. Столов С.В. Провоспалительные цитокины IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и ФНО в крови больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста / С.В. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линецкая // Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старого возраста: Мат. конф. - СПб., 2003. -С. 71-73.

27. Столов С.В. Нарушение регуляции цитокинов у больных различными формами ИБС / СВ. Столов, В.И. Мазуров // Мат. V съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Аллергология и иммунология. - 2003. - Том 4, №2. - С 184.

28. Столов СВ. Содержание IL-1, IL-2, IL-6 в аорте и лучевой артерии больных ИБС / СВ. Столов, В.И. Мазуров, М.И. Зарайский, К.В. Раймуев, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко // Мат. V съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Аллергология и иммунология. - 2003. - Том 4, №2. - С. 184.

29. Столов СВ. Результаты применения системной энзимотерапии в комплексном лечении коронарного атеросклероза / С.В. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линецкая, Е.Ф. Онищенко // Лечащий врач. - 2003. - №6. - С. 28-29.

30. Столов С.В. Содержание IL-1, IL-2, IL-6 в стенке аорты, артерии и вены у больных ИБС / СВ. Столов, М.И. Зарайский, В.И. Мазуров, К.В. Раймуев, Ю. А. Шнейдер, Е.В. Немченко // Журнал «Медицинская иммунология». - 2003. -Т. 5. № 3 - 4. - С 417.

31. Столов СВ. Цитокиновая активность у больных ИБС отражает иммуновос-палительный компонент заболевания / С.В. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линец-кая // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Мат. конгресса кардиол. СНГ. Журнал «Кардиология СНГ». - 2003. - Т.1. №1. Приложения. - С 271.

32. Столов СВ. Провоспалительные цитокины детектируются в стенке артерий у больных коронарным атеросклерозом / С.В. Столов, М.И. Зарайский, В.И. Мазуров, К.В. Раймуев, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Мат. конгресса кардиол. СНГ. Журнал «Кардиология СНГ». - 2003. - Т.1. №1. Приложения. - С 271.

33. Столов СВ. Chlamidia trachomatis и Mycoplasma hominis могут участвовать в патогенезе коронарного атеросклероза / СВ. Столов, В.И. Мазуров, И.Ю. Стюф, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Мат. конгресса кардиол. СНГ. Журнал «Кардиология СНГ». - 2003. - Т.1. №1. Приложения. - С 272.

34. Столов СВ. Применение дезагрегантов в кардиологической практике / СВ. Столов, В.И. Мазуров, СИ. Горбунова // Журнал «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости». - 2003. -№2. - С 32-36.

35. Столов СВ. Коронарный атеросклероз и цитокины: причинно-следственная связь / СВ. Столов, В.И. Мазуров, М.И. Зарайский, Н.Э. Линецкая, К.В. Райму-ев, ЮА Шнейдер, Е.В. Немченко // Медицинский академический журнал. -2004. - № 1. - С. 42-48.

36. Столов СВ. Системная энзимотерапия в комплексном лечении стенокардии / СВ. Столов, В.И. Мазуров, Н.Э. Линецкая, Е.Ф. Онищенко // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С 28-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АС - атеросклероз

ГЦ-гомоцистеин

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

мЛПНП - модифицированные липопротеины низкой плотности

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СтС - стабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

СЭТ - системная энзимотерапия

СРБ - С-реактивный белок

Тр - тромбоцит

ФК - функциональный класс

Ag-антиген

ICAM-1 (VCAM -1) - адгезивные молекулы IFN- - интерферон гамма Hsp-60 - белок теплового шока

МСР-1 - макрофагальный хемоаттрактантный протеин

rIL-2 - растворимый рецептор IL-2

RANTES - семейство хемоаттрактантов

TGFbl - трансформирующий фактор роста бетта 1

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

Столов Сергей Валентинович. Клинико-иммунологические взаимосвязи при различных вариантах течения ишемической болезни сердца // Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.05 - терапия и 14.00.16 - патологическая физиология. -Санкт-Петербург, 2004. - 42 с.

Подписано в печать 13.01.2005 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Тираж 100. Заказ 8

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая, 29.

Р-231&

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из главных мест среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. Разнообразные клинико-анатомические формы, тяжелые осложнения и исходы позволяют отнести её к наиболее актуальным проблемам современной теоретической и клинической медицины (Чазов Е.И., 1992; Assman G., 1993; Thompson G., 1994; Ross R., 1997; Ардаматский H.A., 1998; Карпов P.C., Дудко В.А., 1998; Абакумов Ю.В., 1999; Оганов Р.Г., 2000; Климов А.Н., Нагорнев В.А., 2001).

В настоящее время ИБС является основной причиной смерти в индустриально развитых странах, составляя почти половину всех летальных исходов (Перова Н. В., 1996; Henderson А., 1996; World Health Report, 1999) [43, 164, 315]. В последние годы течение ИБС стало более агрессивным — наблюдается его активное "омоложение" - тяжёлые, деструктивные формы заболевания всё чаще обнаруживаются в более молодых возрастных группах; по некоторым данным, гемодинамически значимые стенозы коронарных сосудов выявляются у лиц моложе 30 лет в 7-15% (Jozeph и соавт., 1993; Fleming R.M., 1999;) [134, 135].

Несмотря на многочисленные исследования по морфогенезу заболевания, многие стороны этого процесса, имеющие существенное значение для понимания атерогенеза в целом, остаются еще не ясными и требуют дальнейших исследований. Среди наиболее вероятных причин развития ИБС указывают на патологию обмена липопротеинов, дисфункцию сосудистого эндотелия, изменение метаболизма собственно сосудистой стенки, нарушение толерантности к тканевым антигенам со стороны иммунокомпетентных клеток с развитием хронического иммунного воспаления, изменение агрегационных и коагуляционных свойств крови, генетические изменения, инфекционные факторы и др. (Smith E.B. и соавт., 1992; Demuth К. и соавт., 1995; Климов А.Н. и соавт., 1999; Сергиенко В.Б. и соавт., 1999; Fleming R.M., 1999; Ross R., 1999;

Bonetti P.O., 2003) [22, 47, 97, 120, 260, 271]. До настоящего времени не выяснено, что первично в атерогенезе - поражение ли сосудов, нарушение реологических свойств крови, метаболические нарушения или патология иммунокомпетентных клеток? В этой связи нет ясности в том, к какой нозологической форме он должен быть отнесен, является ли атеросклероз наследственным, метаболическим, аутоиммунным или инфекционным заболеванием. Многоплановость механизмов формирования коронарного атеросклероза предполагает проведение дополнительных исследований этиологии заболевания.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе наряду с другими теориями атерогенеза активно обсуждается роль воспаления в развитии заболевания и особенно участие в этом процессе иммунной системы (Климов А.Н., 1990; Ross R., 1993; Lopes-Virella M.F. и соавт., 1994; Danesh J., 1998; Erren M. и соавт., 1999; Hansson G.K., 2001; Lütgens Е., 2003) [114, 130, 204, 261]. Основанием к этому послужили выявляемые в крови больных ИБС маркеры воспаления: провоспалительные цитокины и белки "острой" фазы, такие как С-реактивный протеин, фибриноген, сывороточный амилоид А и др. В зонах атеросклеротического поражения коронарных артерий помимо пролиферирующих гладкомышечных клеток и стромальных элементов выявляются макрофаги и лимфоциты, сенситивные к антигенам сосудистой стенки (Чазов Е.И., 1992; Katsuda S. и соавт., 1993; Stemme S. и соавт., 1995; Watanabe Т. и соавт., 1995; van der Wal A.C. и соавт., 1997; Namiki М., 2002; Buul J.D. и соавт., 2004) [8, 103, 180, 234, 274, 297, 309]. Сопричастность мононуклеаров воспалительному повреждению интимы отражают экспрессированные гены цитокинов, костимулирующие и адгезионные молекулы. Кроме того, в крови больных ИБС выявлены специфические антитела, титр которых нередко коррелирует с тяжестью течения заболевания (Craig W.Y., 1995; Shoenfeld Y. и соавт., 2000). Активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных ИБС указывает на участие иммунологических механизмов в патогенезе заболевания. Особенно очевидна роль воспаления при формировании острых форм ИБС - прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда, развитие которых непосредственно связано с разрушением атеросклеротической бляшки под влиянием протеолитических ферментов активированных мононуклеаров ядра и покрышки бляшки. Все эти данные позволяют ряду авторов рассматривать изменения, происходящие в сосудистой стенке, исключительно в рамках иммуноиндуцированного воспалительного процесса, протекающего преимущественно по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа (Климов А.Н., 1990; George J. и соавт., 1995; Kleindienst R. и соавт., 1995; Hansson G.K., 2001) [21, 145, 157, 185].

Вместе с тем, маркеры воспаления регистрируются у ограниченного числа больных ИБС и не являются специфическими по отношению к коронарному атеросклерозу; повышение продукции острофазовых белков и цитокинов, экспрессия адгезионных молекул эндотелием выявляются при целом круге патологических состояний, патогенетически не связанных с ИБС. Признаки системного воспаления развиваются при инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваниях или обострении соматической патологии, часто сопутствующей ИБС. Воспалительная реакция крови, которая чаще всего ассоциирована с развитием острых форм ИБС, в значительной степени определяется активностью метаболитов арахидоновой кислоты (тромбоксанами, лейкотриенами, простагландинами), тромбоцитами и плазменными факторами свёртывания крови, а подключение к этому процессу иммунологических механизмов может наступать вторично, усугубляя имеющееся воспаление.

В этой связи остается целый круг нерешенных вопросов о первичности или вторичности иммуноопосредованного воспаления при ИБС, роли праймирующих факторов в инициации атерогенеза. Предстоит выяснить, в какой мере обнаруживаемые при ИБС изменения иммунологических показателей влияют на дальнейшее течение заболевания, ответственны за развитие осложнений и причастны к появлению острого коронарного синдрома. Требует разрешения вопрос о форме участия иммунной системы в патогенезе ИБС, ограничивается ли оно макрофагами и большими гранулярными лимфоцитами или в основе заболевания лежит формирование адаптивного иммунитета, сближающего ИБС с аутоиммунными заболеваниями. В какой мере оправдано стремление ряда исследователей провести аналогию между атеросклеротическим поражением сосудов и системными васкулитами, ведь в целом ряде случаев клеточные элементы интимы и механизмы повреждения при этих заболеваниях совпадают.

Необходимо уточнить роль иммунной системы в дебюте заболевания и инициации прогрессирующих форм ИБС. Помочь решению этих задач может изучение цитокинов, продуктов активированных клеток, непосредственно отражающих степень участия иммунных механизмов в развитии патологии. Значение ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в происхождении ИБС обсуждается давно (Biasucci L.M. и соавт., 1994; Liuzzo G. и соавт., 1994; Dosquet С. и соавт., 1995; Hasdai D. и соавт., 1996; Watanabe Т. и соавт., 1996; Tashiro Н. и соавт., 1997; Frostegard J. и соавт., 1999; Formato М. и соавт., 2004). Механизмы реализации цитокинового повреждения артерий предполагают могут осуществляться различными способами: посредством экспрессии адгезивных молекул эндотелиоцитами с последующим рекрутированием в интиму фагоцитов, стимуляции прокоагулянтной активности эндотелия и др. Известна способность некоторых цитокинов (особенно, IFN-y и TNF-a) нарушать метаболизм липопротеинов и усиливать процессы перекисной модификации липидов. Предпринятые ранее попытки изучения цитокиновой активности у больных ИБС выявили изменение содержания ряда цитокинов в крови, однако не дали оценку разнонаправленности тенденций в содержании функционально однородных групп интерлейкинов, их влиянию на тяжесть течения заболевания, распространенность процесса на другие сосудистые бассейны, сопутствующую патологию и т.д.

Не определена принадлежность цитокиновой активности крови, выявляемой у больных ИБС, непосредственно иммуновоспалительному процессу, развивающемуся в сосудистой стенке. Остается открытым вопрос, в какой мере оценка провоспалительной группы цитокинов достаточна для представления о прогнозе у больных ИБС, или требуется проведение комплекса исследований, включающих рецепторный аппарат клеток-мишеней, функциональных антагонистов, в числе которых, в первую очередь, выступают антивоспалительные цитокины (IL-4, IL-10, IL-13), оказывающие протективный эффект повреждению сосудов. Необходимо установить характер взаимосвязи между клиническими формами заболевания и содержанием цитокинов. Решению части поставленных вопросов поможет изучение содержания цитокинов не только в крови, но и сосудистой стенке больных ИБС.

Выявление маркеров, характеризующих активность иммунной системы у больных коронарным атеросклерозом, необходимо также для решения вопросов ранней диагностики осложнений, адекватного лечения и профилактики заболевания в целом. Комплексное изучение иммунологических сдвигов у больных ИБС поможет внести ясность в вопрос о том, в какой мере ИБС может быть отнесена к аутоиммунной патологии, какие варианты течения коронарного атеросклероза чаще всего ассоциируются с иммунными нарушениями. Изучение иммунологической составляющей ИБС будет способствовать пониманию глубинных процессов формирования патологии не только сосудистой системы, но и организма в целом. Признание факта сопричастности иммуноопосредованного воспаления развитию ИБС потребует существенной коррекции традиционных методов лечения и необходимости назначения противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов у этой категории больных (Craig W.Y., 1995; Drew A.F. и соавт., 1995; Климов А.Н. и соавт., 2001) [23, 112, 126]. Актуальность внесения изменений в схему лечения коронарного атеросклероза вызвана низкой эффективностью существующих лекарственных программ, неспособных контролировать течение заболевания. Выбор новых подходов ведения больных ИБС должен стать приоритетным направлением современной кардиологии.

Цель работы: изучить функциональное состояния иммунной системы при различных клинических вариантах течения ишемической болезни сердца и разработать подходы к коррекции выявленных нарушений.

Задачи работы

1. Изучить функциональное состояние Т-клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD19, CD11/18, CD25, CD95, HLA DR), а также В-клеточного звена иммунитета (IgM, IgG, IgA) и фагоцитарную активность мононуклеаров при различных вариантах ИБС.

2. Исследовать уровни интерлейкинов IL-lß, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a и растворимого рецептора к IL-2 в сыворотке крови, а также наличие TGFbl и мРНК интерлейкинов IL-lß, IL-2 и IL-6 в сосудистой стенке у больных ИБС.

3. Исследовать биоптаты стенки аорты у больных ИБС на наличие ДНК микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis.

4. Провести исследование липидного обмена и гомоцистеина у больных ИБС с различными вариантами течения заболевания.

5. Установить взаимосвязи между показателями системы иммунитета и клиническими, инструментальными и лабораторными данными при различных вариантах ИБС. Оценить значение нарушений иммунной системы в патогенезе ИБС.

6. Изучить влияние системной энзимотерапии на показатели иммунной системы, коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз при её использовании в комплексном лечении больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе ИБС существенная роль принадлежит иммуноопосредованному воспалению, в пользу которого свидетельствует увеличение содержания в крови у больных стенокардией и острым инфарктом миокарда уровней IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a и доли' лимфоцитов, экспрессирующих CD95, а в биоптатах аорты — мРНК IL-ip, IL-2, IL-6 и TGF[31. Развитие острого коронарного синдрома сопровождается дополнительным увеличением, по сравнению со стабильным течением ИБС, уровней IL-ip, IL-6 и TNFa.

2. Содержание провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-6 и TNF-a) в крови у больных ИБС коррелирует с тяжестью течения заболевания и развитием осложнений.

3. В атеросклеротически измененной сосудистой стенке выявляется мРНК IL-2, что отражает вовлечение в атерогенез адаптивного (специфического) иммунитета, в то время как в артериях, не имеющих признаков атеросклероза, повышено содержание мРНК IL-ip и IL-6, указывающее на развитие в них неспецифической иммунореактивности.

4. В основе иммуновоспалительного процесса у больных коронарным атеросклерозом лежит накопление в интиме антигенов, которые представлены не только модифицированными липопротеинами, но и возбудителями инфекционных заболеваний (Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis), ДНК которых выявляется в сосудистой стенке у 61% больных стенокардией.

5. Использование в комплексном лечении больных стабильной стенокардией препарата Вобэнзим оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания за счёт снижения уровня провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-8, TNF-a), а также фибринолитического и дезагрегантного действия.

Научная новизна

Впервые проведено изучение изменений уровней цитокинов (IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8 и TNF-a) и растворимого рецептора IL-2 (rIL-2) в крови у больных различными вариантами ИБС и исследовано содержание мРНК IL-1(3, IL-2, IL-6 и TGFp 1 непосредственно в стенке аорты, лучевой артерии и вене.

Показано, что повышение уровней цитокинов (IL-ip, IL-2 и IL-6) в крови сопровождается выработкой мРНК соответствующих цитокинов в сосудистой стенке. Так, в очагах атеросклероза определяется мРНК IL-2, продукция которого, указывает на формирование локального специфического иммунного ответа. В артерии, не пораженной атеросклерозом, выявляется высокое содержание мРНК IL-ip, IL-6 и низкое мРНК IL-2, свидетельствующее о развитии неспецифического иммуновоспалительного процесса. Низкое содержание мРНК IL-ip, IL-6 и отсутствие выработки IL-2 в венозной стенке может быть фактором, ограничивающим атерогенез в сосудах венозного типа.

Выявлены взаимосвязи между содержанием цитокинов (IL-ip, IL-2, IL-6, TNF-a) в крови и клиническим течением коронарного атеросклероза.

Показано, что у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда уровни IL-ip, IL-6, TNF-a и rIL-2 превышают содержание данных цитокинов у пациентов со стабильной стенокардией. Улучшение клинического течения острого коронарного синдрома не приводит к снижению выработки IL-ip, IL-2, IL-8 и TNF-a.

Установлено, что возникновение воспалительного процесса в сосудистом русле может быть следствием хронических инфекционных заболеваний, вызванных Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis, ДНК которых с высокой частотой выявляется в биоптатах аорты больных ИБС.

Практическая значимость работы

В сосудистой стенке у больных коронарным атеросклерозом формируется иммуновоспалительный процесс, выраженность которого определяет прогноз заболевания. Выявленные взаимосвязи между показателями иммунной системы и клиническим течением ИБС позволяют использовать цитокиновый профиль для оценки тяжести течения ИБС и риска развития осложнений.

Наиболее тяжелым формам поражения коронарного русла соответствуют уровни IL-6 более 3 пг/мл, a TNF-a — более 0,8 пг/мл. Сочетанное увеличение содержания IL-ip и TNF-a указывает на формирование сердечной недостаточности.

Повышение уровней IL-6 более 15 пг/мл и TNF-a более 2 пг/мл свидетельствует о нестабильном течении ИБС и возможности развития инфаркта миокарда. Для острого инфаркта миокарда характерны наиболее высокие значения цитокинов, при этом уровень IL-ip превышает 0,8 пг/мл, IL-6 — 20 пг/мл, TNF-a - 3 пг/мл, а уровень IL-2 менее 1 пг/мл.

Выявление мРНК цитокинов непосредственно в сосудистой стенке свидетельствует о развитии в ней иммуновоспалительного процесса, что патогенетически обосновывает использование иммунотропных средств в лечении ИБС. Применение в комплексном лечении стенокардии препарата системной энзимотерапии Вобэнзим позволяет уменьшить выраженность иммунологических нарушений и улучшить фибринолитические и реологические показатели крови.

Индукция иммуноопосредованного поражения коронарных сосудов у больных ИБС может быть связана не только с модифицированными липопротеинами, но и микроорганизмами: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis. Диагностика и лечение хронических инфекционных заболеваний — одно из направлений профилактики ИБС.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором осуществлялось клиническое ведение больных, лабораторная оценка цитокинового статуса, сбор, обработка и анализ полученных результатов. Автору принадлежит приоритет в разработке одного из направлений иммуновоспалительной концепции атерогенеза, касающегося адаптивного иммунного ответа, а также уточнения роли хронических инфекционных заболеваний в патогенезе ИБС. Автором предложены рекомендации по оценке течения ИБС с учетом данных иммунологических показателей и обосновано использование у больных коронарным атеросклерозом препаратов, оказывающих противовоспалительное действие.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в клиниках терапии и кардиохирургии МАЛО, Мариинской и Александровской больницах Санкт-Петербурга, НИИ кардиологии Санкт-Петербурга, Северо-западном окружном медицинском центре Минздрава России. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении стабильной стенокардии введено в лечебную практику лечебных учреждений амбулаторного звена кардиологической службы Санкт-Петербурга.

Формы внедрения: подготовка методических рекомендаций по использованию СЭТ у больных ИБС (информационное письмо «Применение препаратов Вобэнзим и Флогензим в комплексном лечении ишемической болезни сердца», СПб (2001); методическое пособие «Стенокардия: клиника, диагностика лечение», СПб (2001); получен патент на изобретение «Способ лечения ишемической болезни сердца» (2001). Результаты проведенного исследования включены в книгу «Системная энзимотерапия. Современные подходы и перспективы» из серии «Практическая медицина», СПб (2001).

Материалы исследования внедрены в учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии № 1 с курсом ревматологии, кафедрах кардиологии и кардиохирургии, клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены: на совместной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы «Хирургическое лечение ИБС - основные проблемы» в секции «Новые методы лечения и диагностики ИБС» (1999 г., Воронеж), III международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (1999 г., СПб), научной конференции в рамках выставки «Промышленность — медицине. Интергоспиталь» (1999 г., СПб), третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (1999 г., Москва), VI международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2002 г., СПб), научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний» (2002 г., Москва), ПУ международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003 г., СПб), научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старого возраста» (2003 г., СПб), конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (2003 г., СПб), ежегодной всероссийской конференции ревматологов (2004 г., Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, 13 из них в центральной печати; получен 1 патент на изобретение, выпущено информационное письмо и методическое пособие.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических

ВЫВОДЫ

1. У больных стабильной и нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда выявляется активация различных звеньев иммунной системы, свидетельствующая о развитии в сосудистой стенке иммуновоспалительного процесса.

2. В группе больных стабильной стенокардией напряжения наблюдается повышение содержания в крови 1Ь-1р, 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8 и ТМР-а, уровни которых коррелируют с тяжестью течения стенокардии, функциональным классом сердечной недостаточности, а также количеством пораженных коронарных артерий.

3. При нестабильной стенокардии отмечается нарастание иммунологической активности, проявляющейся многократным увеличением содержания 1Ь-2, 1Ь-6 и ЮТ-а по сравнению с группой пациентов со стабильной стенокардией. Улучшение клинического течения нестабильной стенокардии не приводит к снижению выработки 1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-8 и ТЫБ-а.

4. У больных острым инфарктом миокарда выявляется более значимое увеличение содержания в крови 1Ь-1р, чем у пациентов с нестабильной стенокардией, а уровни 1Ь-1Р, 1Ь-6, ТЫБ-а и г1Ь-2 превышают содержание данных цитокинов у больных со стабильной стенокардией, что подтверждает участие провоспалительных цитокинов в патогенезе инфарцирования. Уровни 1Ь-1р, 1Ь-6, ТЫБ-а и г1Ь-2 при развитии инфаркта миокарда находятся в реципрокных отношениях с 1Ь-2.

5. Выявление в стенке аорты и лучевой артерии у больных ИБС мРНК 1Ь-1Р, 1Ь-2, 1Ь-6 и ТОБр1 свидетельствует об участии данных цитокинов в формировании сосудистого иммуновоспалительного процесса. В стенке аорты у больных ИБС выявляется повышение содержания мРНК 1Ь-2, свидетельствующее о развитии адаптивного иммунного ответа, при этом в периферической артерии активируется неспецифический иммунопатологический процесс, отражением которого является выработка преимущественно провоспалительных цитокинов - IL-lß и IL-6.

6. Низкое содержание мРНК IL-1 ß, IL-2 и IL-6 в венозной стенке у больных ИБС указывает на отсутствие в ней иммуноопосредованного воспаления, что может быть одним из факторов ограничения развития атеросклероза в сосудах венозного типа.

7. В биоптате стенки аорты больных ИБС в 61% случаев содержится ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis, которые могут выполнять роль индукторов иммунного ответа и потенциировать иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке.

8. Комплексное лечение больных стабильной стенокардией, включающее препарат Вобэнзим, способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов (IL-1 ß, IL-8 и TNF-a), оказывает фибринолитическое и дезагрегантное действие, что уменьшает активность иммуновоспалительного процесса и улучшает течение ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения стабильной стенокардии целесообразно определение содержания в крови провоспалительных цитокинов, уровень которых повышается в зависимости от функционального класса стенокардии и количества пораженных артерий (IL-1J3 более 0,5 пг/мл, IL-6 более 3 пг/мл, TNF-a более 0,6 пг/мл). Наиболее тяжелым формам поражения коронарного русла соответствует повышение IL-6 более 3 пг/мл, а TNF-a более 0,8 пг/мл.

2. Повышение содержания IL-6 более 15 пг/мл и TNF-a более 2 пг/мл свидетельствует о нестабильном течении ИБС и возможности развития инфаркта миокарда. Развитие острого инфаркта миокарда характеризуют наиболее высокие значения цитокинов, при этом уровень IL-1J3 превышает 0,8 пг/мл, IL-6 - 20 пг/мл, TNF-a — 3 пг/мл, а уровень IL-2 становится менее 1 пг/мл. Осложненному течению острого инфаркта миокарда соответствует содержание IL-6, превышающее 30 пг/мл.

3. У больных ИБС, имеющих хронические инфекционные заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori и Alphaherpesvirusis, целесообразно проведение соответствующего эрадикационного лечения.

4. В комплексном лечении стенокардии показано назначение препарата Вобэнзим, обладающего иммунорегулирующим, противовоспалительным, фибринолитическим и дезагрегантным действием. Вобэнзим назначают по 5 драже трижды в день перед едой до стабилизации течения стенокардии, в последующем дозу препарата можно уменьшить до 6-9 драже в сутки.