Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно незаживающих ран

о я -я

министерство здравоохранения рсфср челябинский государственный медицинский институт

На правах рукописи УДК [616-002.44+616-001.4]-07-08:615.37

Тиношевская Ирина Алексеевна

клинико-нмнунологическнж подходи х акчднн» тижгаскхх

ЯЗВ Н ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАВЦНХ РАИ

14.00.36 - аллергология и иниумологня 14.00.27 - хирургия

птоттт

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1991 г.

Работа выполнена в Ростовском на Дону ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Поляк; дохтор медицинских наук, профессор В.И.Нефедов.

доктор медицинских наук

Е.Г.Кирдей; доктор медицинских наук В.А.Привалов.

Ведущая организация: Институт иммунологии Министерства здравоохранения СССР.

Защита состоится "_" _ 1991 г. в _ часов

на заседании специализированного совета К.084.08 в Челябинском государственном медицинском институте ( 454092, г.Челябинск,ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан »_" _ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

К.И.Лебедева

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность* е. иы. распространенность трофических язв и длительно незаживающих ран и вызываемая ими высокая степень инвалидизации делают эту патологи» социальный бедствием, приводящую к полной или частичной потере трудоспособности в большей степени, чей туберкулез, сахарный диабет,ревматизм и травмы вместе взятые (в.Л.Лукич, Л.С.Соскин.,1982). Многообразные методы стимуляции торпидно протекающих раневых процессов не решили проблему их эффективного лечения, являющуюся и в настоящее время предметом широких дискуссий. Низкая эффективность существующих методов терапии определяется, с одной стороны, сложной многоуровневой системой регуляции раневого процесса, а с другой, - "несовершенством, патогенетической необоснованность», резко выраженным эмпиризмом в применении известных терапевтических средств" (Б.М.Костюченок,1981). Это обуславливает активный поиск принципиально новых подходов х стимулированию заживления раневого процесса. Накопленные в последние годы экспериментальные данные о зависимости воспалительных и репаративно-пластичес-ких процессов в ране от состояния иимунохонпетентных клеток (И.И.Долгушин, Л.Я.Эберт, Р.Н.Лившиц, 1984,1989,Kohe A,Voile М. et al,1989) определяют особую перспективность использования в комплексном консервативном лечении больных с трофическини язвани и длительно незаживающнин ранами иммунотропных средств. Однако отсутствие полных и точных знаний об иммунологических механизмах при данной патологии, с одной стороны, и отсутствие возможности четкого дифференцированного подхода к самой проблеме иммунокор-рекции, основанного на изучении идиопатических особенностей организма^ другой, ограничивает внедрение иимуионодулирующих воздействий в клиническую практику. Кроме этого, недостаточно изучены роль местных факторов иммунитета в заживлении раневых дефектов, их взаимосвязь с общей.резистентность» организма. Проводимые исследования, как правило, носят чисто экспериментальный характер (П.О.Adrian,1986» D.Greenhalgh et al, 1987).В настоящее время комплексное консервативное и хирургическое лечение трофических язв и длительно незаживающих ран не пожег быть полноценным без учета состояния общего и местного иммунного гокеостаза.

Таким образок, отсутствие единой концепции инмунопатогенеза вялотекущих раневых процессов и неудовлетворительные результаты лечения столь распространенной хирургической патологии определили цели и задачи настоящего исследования.

'>'■ Л

\ тдел ' гсертац"й

Цель и задачи исследования.

Целью работы является определение возможности саногенети-чесхого влияния иммуномодуляторов общего и местного действия на репаративно-пластнческие процессы в ране у больных с вазотрофическими язвами и длительно незаживающими послеоперационными ранами.

Для достижения указанной цели сформулированы следующие кон' кретине задачи;

1. Охарактеризовать иммунный статус у больных с вазотрофи-ческики язвами и длительно незаживающими ранами.

2. Провести динамический анализ состояния местных факторов иммунного гокеостаза у больных с вазотрофическими язвами и длительно незаживающими ранами;

3. Разработать тест-систему для оценки мвдиаторных взаимодействий в системе мононухлеарные фагоциты - Т-лимфоциты;

4. Разработать метод определения индивидуальной чувствительности х ннмунотропным средствам и доказать эффективность им-нунонодулирусщей терапии, проводимой в соответствии с результатами данного метода. Автоматизировать этот метод и адаптировать его для скрининговых исследований!

5. Исследовать механизмы местного иммуностимулирующего действия препарата "Зихсорин" (Гедеон Рихтер, Венгрия), определив возможность его использования ь качестве местной терапии у данной категории больных. Разработать рациональные принципы лечения;

6. Определить возможности прогнозирования эффективности лечения больных с вазотрофическими язвами н длительно незаживающими послеоперационными ранами.

Научная новизна работы:

1. Выявлена зависимость течения и исхода процессов репарации от состояния иммуноконпетентних клеток н их сбалансированного функционирования у больных с вазотрофическими язвами и длительно незаживаоцими ранами;

2. Предложен способ определения индивидуальной чувствительности х иммунотрогашн средствам /положительное решение по заявке Н 4796494/—14/0.23402 ОТ 19.11.90 / ПО ВЛИЯНИЮ иммуномодуляторов на показатель стабильности дизосоиальных мембран коконуклеарных фагоцитов;

3. Определена роль ¿д"макроглобулинов в патогенезе ваэотро-фических язв и длительно незажпваощих ран;

4. Покаянье вз.-а<ьм5!Яв фваетдо» ем&уаарв ïucssi-MC-?!! а процессах захивяеикя;

5. Выявлена нсвыа икмукэтропныс свойства фермвнтоетдуктора "Зиксорин" (Гедеон Риятер, Венгрия). Обнаружен выраженный иммуностимулирующий эффект и обоснован кеханиэк действия зиксзрмна при нсстнок применении у больных с вааогрофическнми язвами и длительно незаживающими ранаки ( приоритетная справка по заявке нз изобретение H 4829693/14/059348 от 08.06.90г.)?

6. Модифицированы методы "кожное окно" по Rebuck и оценка показателя стабильности лизосомалышз: мембран (ПСЛИ) яононухле-арных фагоцитов (А.С.Шаронов, 1989);

7. Разработана тест-система для анализа иоднагорных взаимодействий в системе : кононуклезрние фагоциты - Т-лиифоциты.

Научние положения диссертации,

вынос иные на защиту:

1. Течение и исход процессов репарагнвной регенерации у больных с ваэотрофнческиин язвами и длительна незаживающими разами в больаой степени определяется состоякнен иннунной системы;

2. Для повышения эффективности консервативней терапии пазо-трофичесхих яэв и длительно незаживающих ран небходико проводить коррекции выявленных нарушений иммунного гонеостаэа;

3. Имнунонодуляторы целесообразно подбирать п-соответствии с результатами предложенного способа определения индивидуальной чувствительности к иммукотропяын средствам , основанного на свойстве нмиуиэхорректорсв изменять проницаемость лизосомальных мембран моноиуклезрнюс фагоцитов;

4. ¿^-макроглобулины патогенетически значимы для процессов репаративной регенерации;

5. Определение IgG, А, Аз, лизоцнна в раневых смывах в сочетании с цитологическим исследованием является информативным методом, объективно отражающим состояние местного гонеостаэа;

6. Препарат "Зиксорин" эффективен в качестве местного иммуностимулятора у больных с ваэотрофическнни язвами н длительно мазаш|васцими послеоперационными рана»и. Кеханнзм его действия заключается в стикулируюцен влиянии на иккунокомпетектные клетки?

7. Ферментоиндуктор "Зиксорин" обладает свойствами повывать проницаемость лизосокаяькых мембран моноиухлеарных фагоцитов, кигнбирсвать секрецио «(-иакроглобулшюв, усиливать Продукция CJ-кокпонента комплемента, отменять супрсссируюйий эффект нонокинов на Т-лиифоциты у больнак с анализируемой патологией;

- 68. Проведенные модификация и автоматизация тестов " кожное окно" по ЯеЬиск и оценки ПСЛМ мононукдеаркых фагоцитов повшлот . информативность и точность этих лабораторных методов исследования.

Практическая значимость работы определяется выявление« роли иммунопатологических механизмов в патогенезе торпидно протекавших раневых процессов и обоснованием необходимости индивидуальной икмунокоррекции, проводимой по результата« предложенного способа определения индивидуальной чувствительности к нннунотротшн средствам (положительное решайте К 4796494/~14/023402от 19.11.90 ). Указанный метод автоматизирован и адаптирован для скркнинговых исследований.

Фернентоиндуктор "Зиксорин" рекомендован для применения в качестве костного иммуностимулятора в комплексном лечении ваэо-трофических язв и длительно неэаживавщих ран. Разработана схема его применения.

Использование описанных приемов значительно повышает эффективность консервативной терапии ваэотрофических язв и длительно незаживающих ран, что проявляется укорочением фаз процесса регенерации, сокращением срохоа пребывания больных в стационаре на 8-12 дней, уменьшение» периода временной нетрудоспособности, предотвращением инвалидиэацни.

Крона этого, модифицированный тест "кожное окно" по ИвЬиск может быть рекомендован в качестве экспресс-диагностики для выявления функционального состояния иммунокомлетентных клеток (7-и В-лимфоцитов, макрофагов),а используемые в работе тесты для исследования препарата "Зиксорин" могут быть применены в иммунофар-иакологии для изучения иммуногропных свойств других лекарственных препаратов.

Внедрение результатов работы ■ Практические рекомендации по проведение иммунокоррекции выявленных нарушений в соответствии с результатами предложенного способа определения индивидуальной чувствительности к иммунот-ропным средствам,а также новый способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран препаратом "Зиксорин" внедрены в практическую работу Областного проктологического центра и хирургического отделения городской больницы N7.

А п р с б г ц п ч р s -J я т ы •'

Осисп:ше положения диссертации доложены на 5С иб*::!нституте-коЯ конференции '"Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях"/Челя-бинск, 1990 г/,на заседании Ростовского отделения Всесоюзного общества инкунологов /Ростоп-на-Дону,19Э0/,иа II Всесоюзной симпозиуме с международным участием "Реабилитация иммунной системы" /Цхалгубо,1990/,па I Республиканском съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР /Самарканд, 1991/,на XIY Международно и конгрессе по аллергологии и клинической иммунологии /Киото, Япония,1991/

Публикации .По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ,получены положительное решение по заявке на изобретение N 4796494 от 19.11.90 и приоритетная справка по заявке И 4879693 /14 от 27.08.90.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 232 страницах машинописного текста.Работа состоит из введения,обзора литературы,пяти глав клннико-иммунологических исследований,заключения,выводов, практических рекомендаций и содержит 31 таблицу и 28 рисунков. Библиографический указатель вклочает 265 источников,из них 168 советских и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика клинического материала.

Проведено комплексное клинико-иммунояогкческое обследование 70 больных с вазотрофнческими язэани (ЕЯ) из них у 49 пациентов язвенный процесс явился проявлением посттрокбофлобичесхого синдрома,у 21 - осложнением первичного .некомпенсированного варикозного расаирения поверхностных сэн и 90 больных с длительно незаживающими послеоперационными ранами (ДНПР), оперироваишое по пеподу хронического парапроктита /61 чолоеок/ и изгноивисгося эпителиально - копчикового хода /29 пациентов/.В группа больных с ЕЯ преобладали лица конского пола /52 - Дболызуа ч.^сть

больных с гнойными процессами в парлректальной области составили мужчины /72,3 - 73,0% /.Осноьнол возрастной конгкигскт - пациенты 40 - ЬЬ лет.

5 качестве контроля взята группа, состоявшая !!3 20 практически здоровых допоров,

Псе больше быпи разделены на три группы: - пациентам 1 группы / 5£ человек/ проводили куц.- обцсЛ пкпунемздулируоцей те-

рапки с учетом индивидуальной чувствительности к икнунотропиык средствам,ивстно - традиционное лечение,включающее антисептики ,индифферентные иаэи,сэлкосерил,метилурацш1, комбутек, фиэио-явчаяиа.Больных II группы /50 / покико общей имнунонодулирующай терапий ,казна<1г,лн эмульсию фернентоихдуктора "Зиксорин" /Гедеон Рихтер,Ььн-рия/ в качестве местного иимуномодулятора по нашей схеме. Тргтыо группу составили 54 больных, получивших традиционное лечение бек кимуномодулирующей терапии. Распределение больные по группам представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

1 ■ -■ | Группы 1 '— ......- ........ Нозологические формы 1 Кол-во 1 1 Всего |

больных|

1 I Посттрокбофлебический синдрон,отеч- 16 |

но-язвенная форма (ПТФС)

Варикозное расширение поверхностных У 1

вен (ВРП) 56 |

Хронический парапроктит (ХП) 21 |

Нагноившийся эпителиально-копчико-

вый ход (ЭКХ) 12 |

1 IX ОТФС 15 |

ВРП 8 | 50 |

хп 18 |

ЭКХ 9 1

1 III ПТФС 18 |

ВРП 6 |

хп 22 { 54 |

• ^кх I 8 I 1

2.Методы иммунологического обследования: - реакции спонтанного розеткообраэования с эритроцитами барана /Е-РОК/ и эритроцитаии мыши /Е^ - РОК/ - /;Гопс1а1 et а1. ,1972;Иепаев, 1973/3 - определение сыворочных Хд А,М,С и Хд А,Д.,Б в раневых смывах не-

годом радиальной иммунодиффузии в геле с помощь» моноспецифических сывороток /Manchinl et al, 1965/;

- определение сывороточных Ig Е радионммуносорбентным тестом /Fadebas PRIST/;

- ЦИК /Haskova et al,1977/;

- комплементарная активность сыворотки крови (КАС) /А.Б.Габрилович, 1962/;

- определение С3- компонента хомплемента и^^макроглобулинов в сыворотке хрови и супернатанте фагоцитов методом иммунопреципита-ции /Manchini et al,1965/;

- определение лизоцима нефелонетрическим методом /Г.Д. Дорофейчук, 1968/;

- определение концентрации^ иикрогяобулинов с помощью диагности-кума фирмы Pharnacia Diagnostics А„Э.(Sweden) /1985/;

- исследование фагоцитарной активности нейтрофилов / М.П.Пахони-чев, 1956/;

- "к^жноа окно" по J.W.RebucIt /1955/ в собственной модификации;

- иетод определения показателя стабильности лизосомальных мембран мононуклеарных фагоцитов по А.С.Шаронову / 1989/ в собственной модификации;

- торможение миграции лейкоцитов под агаром /И.Б.Каргина,С.Н.Москвина ,В.Я.лрмон,1S34/ с использованием митогенов, рекомбинантяого ИЛ-2, суперкатанта мононуклеарных фагоцитов и иммунонодуяягоров; - определение сублопуляциоиного состава Т- и В-лимфоцитов непрямым флюоресцентным методом с покощьо моноклональных антител LT,, LT^ j LTg, .1-3. Bf, Вл, Вн.

Данные«полученные в результата исследований,были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики путем подсчета средней арифметической /М/, средней ошибки средней арифметической /и/, среднеквадратичного отклонения /б"/. ¡При сравнении средних величин достоверность полученных различий определяли при помощи вычисления /67 и степени достоверности /р / по таблицам Стьодента,

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты иммунологического обследования больных с ВЯ

При анализе исходных /до лечения/ иммунограми выявлена количественная и функциональна* недостаточность Т-клеточных факторов, что документировалось значительно сниженным по сравнению с

контрольной группой относительный и абсолютным уравнен Е-РОК /33,8+2,8% и 0,51+0,05 тыс/мкл/, низким процентным содержанием ЬТч-клеток /рис.1/,а также высокими значениями ИТМ на ФГА />0,9/ по дашшн теста "кожное окно" и низкими ИТМЛ на ФГА/105,4 +3, 2%/, рскомбинантный интерлейкин - 2 /34,5+10,2% /, по данным теста, торможения ниграции лейкоцитов под агарон.Исследование субпопу-ляционного состава В-лимфоцитоЕ показало повышенное количество клеток, экспрессирующих иннуноглобулиновыо рецепторы классов А и 11, что коррелировало с данники иннуноглобулиногракм,выявившими высокий уровень IgA /266±12,4 мг%/ и IgM /438,li£ 8,9 нг%/ при стабкльних значениях IgG. Характерный для исследуеных больных явилось статистически достоверное снижение фагоцитарной активности иойтрэфило» '/«l-29,lt3,l%,«4-2,lil,3 ед, АПФА-1,08 ± 0,06 х 10 /л/. В пользу нарушения неспчцнфичесхой резистентности спи -детельствовали моноцитопеник /3,11:1,9% / и низкая концентрация лизоцима в сьщороткс крови /4,510,9 у,е./. Выявлено значительное увеличение концентрации ЦИК /130,1116,4 у.о./, снижение КАС и С-комгюнента комплемента /соответственно 46,2+3,1 СН /50ИЛ и 35,8t 12,4 мг% /,повишение концентрациц^иакроглобулииа /белкоп-ингиби-торов ферментов фибринолиэа и компонентов комплемента/ в сыворотке крови /283,7± 12,4 иг %/ и супернатанте мононуклеарных фагоцитов /1У,5±0,5нг % /.При оценке показателя стабильности лизосомальных мембран мононуклеарных фагоцитов / ПСЛМ / зарегистрирован низкий исходный уровень ПСЛК /18,610,6% / и его снижение при стимуляции ФГА инмуномодулятораки,а также под влиянием аутосыворотки у данных больных, что позволяет предположить присутствие растворимых факторов, ингибируецих эффекторные и регу-ляторкые функции мононуклеарных фагоцитов /рис.2/. При исследовании медиаторных взаимодействий в системе нононуклеарные фагоциты. - Т-лимфоциты установлено,что аутосыворотка больных с ВЯ оказывает супрессирующий эффект на выработку лимфокиноз регу-ляторныни Т-хлетками,причем иммуномодуляторы отменяют отот супрессирующий эффект, /рис.3 /

При оценке местного гонеостаза выявлены следующие значения концентрации иммуноглобулинов в раневых емьiDax:G-2S,2iS,l мкг/к, Aj-15,4+6,2 мкг/мл, А -6,8±0,9 мкг/мл;лизоцима-2,63t0,59 мкг/мл, а дермацитограммы были представлены, в .основном,- лолинорфноядер-ны'ки нейтрофилами с элементами дегенерации, в стадии извращенного фагоцитоза.

, . Все вышеизложенное' свидетельствует о дисбалансе , в иммунном гомеостазе и определяет необходимость проведения йнмунокорреги-'руецей терапии. -

- гг -

Рве. 2 ПОКАЗАТЕЛЬ СТАБИЛЬНОСТИ ЛИЗОСОИАЛЬНЫХ ШБРАН МОНОНУШАРЕЫХ ФАГОЦИТОВ У ВОЛЬНЫХ С ВДОТГОФИЧЕСШИ ЯЗВАМИ

Контроль

О ГА

Иитогеа яминеса

Тшанав

Тмткзпш

Таиогез

Изшиад

Зассарка

П С Л Ц (')

1ДВ±М

62,3±5,1

67,518,2

22,4+4.2

^мж»

81Д±4,8

52,2*29.4

Х////АУА—' гадш

У/////АШ ■ '~Шлг.4

н 60,и 18,3

5зд±гг,2

I .....)-1 51.4±16,2

ч го.г±8.7

Н 48,5±9,5

-н Вв,3±12,6

Аугоснворотм ^ 9 4,2-3

) ) -мятропиа» Группа здоровья доноров -бошше с вазотрофичесюош язвами

ШИЛ ( %)

Ржа 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА ТОРИОЕШЯ МШРАЦЙИ ЛЕЙКОЦИТОЗ ПОД АГАРОМ У БОЛЬНЫХ С ШШОДРШЖШШ ЯЗВАНН до лодчия

- 14 -

При повторном исследовании., ¡проведенном через две- недели от

начала лечения,у больных I и II групп обнаружено значительное

*

увеличение /до уровня здоровых доноров/ Е-Р0К,1Л^.~ клеток,КАС,Сз - компонента комплемента,лизоцика,всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов,снижение ЦИК, макроглобулинов

.(рис.1).об активации функционального состояния регуляториых Т-лимфоцитов {Г в обеих группах больных,получавших иммуномодули-рующую терапию,свидетельствовали увеличение зоны миграции лейкоцитов при стимуляции Т-лимфоцитов ФГА соответственно /ИТМЛ -148,2110,3% И 140, 4±3,4%/, ИЛ-2/ИТКЛ = 127,4*4,8% и 129,3±3,5%/, исчезновение ингибирующего влияния аутосыворотки, снижение И'ГМ /0,5910,26/.Положительная динамика наблюдалась при исследовании ПОЛИ мононуклеарных фагоцитов, что в сочетании с д&ннынн теста "кожное окно" /снижение макрофагально-нейтрофиль-ного коэффициента до 1,4 10,12 и 1,2810,9 / документирует восстановление эффекторных и регуляториых функций.Иммунологический профиль больных III группы имел существенные отличия.На низких цифрах оставались относительное и абсолютное количество Е-РОК, Щ- и клеток в периферической крови. Иммуноглобулинограммй

характеризовалась высокими значениями 1дА /250,64£ 10,1 иг% / и 1дМ /140,7110,3 кг % /. На высоких цифрах оставались ЦИК, уровень же КАС имел тенденцию к снижению.Характерным для богп.ных этой группы явился высокий уровень «¡¿-накроглобулинов в сыворотке крови / 248, 9112,3 мг % / и супернатанте культуры мононуклеарных фагоцитов / 9,010,3 мг% /, по сравнению с больными I и II групп.

Динамика показателей местных факторов иммунного гомеостаза отражена в табл. 2, констатирующей, что на 5 сутки максимальное возрастание 1дй до 89,14,2 мкг/мл регистрировалось у больных II группы,леченных зиксорином.Иа 10 сутки уровень этих антител резко снижался до 40,2*13,5 мкг/мл и к 20 дню определялось минимальное количество /2,211,3 мкг/мл /.У больных I группы максимум этого белка приходился на 10 сутки /58,2±4,1 мкг/мл / с более плавным снижением к 20 дню /18,34'2,9 мкг/мл /. в то же время у пациентов III группы,леченных традиционно, отмечали отсутствие статистически! достоверных различий в динамике местного Максимальное количество 1д А определяли также на 5 сутки у больных II группы, у пациентов I группы этот показатель находился на более низком уровне.В последующие дни наблюдения концентрация 1д Л » I и II клинических группах снижалось и к 20 дню от начала лечения составляла 1,640,56 ккг/ил и 3,740,685 мкг/мл соответственно.Динамика содержания 1д данного класса в раневых смывах

Таблица 2

Динамика, концентрации иммуноглобулинов и лизоцияа в нкг/кл в раневых скывах у больных с Еазэтрофическини язвами

1 | кзини-|чгсхис ¡грунта* До лечения Через 5 дней через 10 дней Через 20 дней |

Х9 1 ' С ¡1=3 А |1д Аз 1 1 Лизо- ции 1д Я хд А 1д Аг Лизо-цим 1д а 1 1д А |1д Аз 1 Лизо-ция 1д в 1д А 1 1.-1 1д Аз|Лизо~1 |цин | | I

| I |группа 1 1 34,2+ 3,5 17,8+ 4,3 20,3+ 2,9 3,12+ 0,31 53,2+ 4,1 . 1 3,6+110,3+ 1,9 | 2,85 I 4.01+ 0,42 18,3+ 2,9 1.9+ 0,8 1,6+ 0,56 1 1,51+1 0,84 !

1 И | грутгпа га, 3, 2+|15,4+( 6,3+ 1 [ 6,2 | 0,9 1 I 2,63+ 0,59 83,9+ 4,2 20,2+ 4,7 38,4+ 3,9 12,03 +0,89 40,2+ 3,5 | - . 12,1+|21,2+ 5,3 | 3,9 8,53+ 0,58 2,2+ 1,3 4,1+ 0,9 3,7+ 0,85 I 1,02+| 0,89 | |

1 Ш I группа ! 1 1 1 1 1 1 30,1+ 5,3 14,7+ 4,5 5,9+ 0,75 , 2,12+ 0,43 27,4+ 2,9 1 12,1+|4,95+ 1,8 |0,87 .....1 1,89+ 0,39 „ . , 29,5+ 4,5 13,5+ 2,6 1 1 5,1+|2,61+| 0,95|0,49 | 1 ! 1

больных III группы характеризовалась отсутствием достоверных различий на все сроки исследований.Концентрация 1д Аэ у больных всех групп была более стабильной. Тен не менее,колебания уровня этого белха на 5, 10 и 20 сутки были выражены сильнее у пациентов II группы. Определение лиэоцима в раневых смывах выявило, что у больных I группы увеличение этого фермента произошло на 10 день, в то время как у пациетов II группы максимальный подъем концентрации лиэоцима характеризовался более высокими значениями и был отмечен на 5 сутки. Пациенты III группы на 10 день от начала. лечения имели тенденций к снижению лиэоцима в раневых смывах.

Динамика клинических параметров больных с ВЯ представлена в табл. 3, констатирующей наиболее благоприятное течение репара-тивно - пластических процессов у больных II группы.Коэффициент эффективности лечения а I и II группах примерно одинаков / 86,6± 0,2 % /» но длительность рзпаративных поцессов во II группе значительно короче /на 8 дней/, коэффициент эффективности в III группе ниже /50%/» а процессы регенерации - продолжительнее.

Результаты обследования больных с ДНПР.

Анализ исходных н выполненных через 2 недели от начала лечения инмунограмм больных с ДНПР показал, что изменения в иммунном гомеостазе во многом совпадают с иммунологическими параметрами больных с ВЯ, инеотся отличия лишь количественного характера /рис.4/. При исследовании местных факторов иммунного гоиеостаэа выявлено,что у больных I группы увеличение концентрации XgG произошло на 5 сутки /89,315,1 нкг/нл /, Этот уровень оставался стабильным и на 10 день с резким снижением к 20 суткам /2,310,9 икг/мл /. Под влиянием зиксорина динамика IgG изменилась в сторону ' максимального возрастания концентрации данного бепкг иа 5 сутки /112,2+4,7 мкг/мл /с последующим резким снижением к 20 «hd. Уровень IgG в раневых смывах у пациентов III группы более стабильный на 5,10 сутки с постепенным снижением к 20 дно. Аналогичной была динамика и IgAs, но на более низком количественной уровне. Максимальное содержание лиэоцима в раневых смывах у всех больных определялось на 5 сутки с резким снижением к 10 дно и постепенным уменьшении к 20 суткам.Динамика клинических параметров представлена в табл. 3 .

Из таблицы следует, что также как и у больных с ВЯ наиболее бла-

Таблица 3

Динамика клинических признаков у больных с ВЯ и ДНПР

1 I клиничесхие | критерии .......... Сроки исследований

5 сутки 10 сутки 20 сутки

I гр. II гр. III гр. I гр. II гр. III гр. 1 I гр. III гр. III гр.

|1. Суточное уменьшение площади | раневой поверхности: | а) менее 4 % ; 1 б) 4 г ; | с) более 4 * . 12/5 11/30 0/2 в/1 12/26 2/3 21/31 3/2 0/0 3/2 13/27 7/87 1/1 3/10 18/19 17/25 7/8 0/0 1/1 12/24 10/12 1/0 2/4 19/26 18/22 6/10 0/1

¡2. Характер отделяемого: | а{серозное: | б)гнойное. 11/25 12/12 20/20 2/10 6/3 18/30 4/30 1/7 5/30 0/0 4/6 18/17 3/8 1/2 0/3 0/0 3/13 12/10

|з. Наличие фибрина, очагоя на-| кроза на стенхах раны. 3/8 2/2 17/26 2/2 0/1 8/20 0/0 0/0 6/17

|4. характер грануляции: [ а(тусклая бледная, крупно-| зернистая; | б)сочная малиновая, мелко-I зернистая. 13/19 10/18 4/2 18/28 23/30 1/3 4/11 19/26 1/0 21/30 18/28 6/5 4/2 19/25 1/0 21/30 16/26 8/7

15. Появление краевой эпители- | эации. 3/19 6/28 0/2 20/29 22/28 10/29 22/1 22/1 13/5

гоприятнов течение репаративно-пластических процессов наблюдается. при лечении зиксорином с коррекцией изменений икнуккого гоио-остаза. Так» у больных II группы полная эпптелизацнп раневого дефекта произошла в наиболее ранние сроки -на 10 - 20 сутки, у болышх 1 группы полную зпитализацип наблюдали на 23 - 25 сутки и у пациентов III группы завершение репаративно - пластических процессов регистрировали к 30 - 35 суткам от начала лечения.

Выявленная общность иммунных изменений в системе гокоостаза у болышх с торпидно протекающими раневыми процессами позволила предположить взаимосвязь нмнушшх сдвигов и характера заживления раневых дефектов.

Новый информативный способ

определения индивидуальной чувствительности к иннунотропнык средствам.

Учитывая олределяэцую роль лизосомалышх ферментов иононух-яеарных фагоцитов п реализации таких свойств как распоэнопание и процессинг антигенов, и тот фахт, что систака хононухлеарных фагоцитов является наиболее дефектный звеном при многих аидах па-топогии, нгми предложен способ определения индивидуальной чувствительности к иккунотропнын средствам, в основу которого положено свойство иммуномодуляторон либо лабилизировать либо стабилизировать лиэосомальиыг мембраны коионуклеарных фагоцитов у каждого больного и, таким образом, влиять на первый этап иммунного ответа - контакт антигена с макрофагом, от эффективности которого зависит дальнейший ход иммунной реакции.Сущность метода заключается в том, что к выделенным и прикрепленным к пластиковой поверхности моионуклеарным фагоцитам в соответствующих разведениях добавляют исследуемые иммуномодулятори, после 20- часовой инкубации отбирают 0,03 мл супорнатанта, содержащего сехретированный лизоцим, а общий лизоцим определяют после 4-х кратного замораживания к оттаивания.

Рассчитывают ПСЛМ по формуле:

пели = Лс / Ло .* 1004, гда" ""•

. Лс - секретированный лизоцим, мкг/мл;.

Ло - общий лизоцим, нкг/мл.

Pec S ШШПШ.П МЕСТНОГО СТШШЗИРШЦБГО ДЕЙСТВ® Hi ШИВШИЕ РАН

шш?т "зиксоркг

Метод автомэтлгирооаи « адаптирован для лриЯэра ЕХ1за -ргосазасг (фирма ЗегАлдй^РГ).

Стимулирующее влияние эикеорика на ропаративно-пластические процессы в ране.

При исследовании свойств ферментоиндуктора цитохрома Р-450 мы зафиксировали влияние зиксорика на клетки какоцитерко-фагоци-тарного ряда, реализующиеся в лабилизаиии лигосскальных мехЗран, сопровождающейся повышением секреции лизосомпяьньсг фернентоз, в том числе и лиэоцима,ингибиции продукции «¿^макрогяобулиноэ и активации секреции Сз -компонента комлемзнта, а также стимулирующее влияние ка лимфокинпродуцируощуп функции лимфоцитов,, а также способность отменять супрессирующиЕ аффех? аутосыворотки на тимусзависимые клетки, чтс позволило предположить благоприятное влияние на процессы репарации* При анализа результатов клинических исследований констатировано, что процессы регенерации кожных дефектов под влиянием зиксзрина интенсифицируются в значительной степени. Это проявляется в изменении динамики смены клеточных элементов в сторону раннего снихсзния относительного количества нейтрофилов, вытесняющихся лимфоидныни элементами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда, более.быстрым и максимальным возрастанием концентрации лиэоцима, 1д С, 1дА, ХдАа в раневых снывах с резким снижением и минимальным количеством я 20 дно от начала лечения, что коррелирует с выраженным клиническим эффектом. Преполагаемый механизм активизирующих влияний эихсэри-на на регенерацию кожных дефектов приведен в гипотетической схеме на рис.5.

3 Ы В О Д Ы

1. Больных с ваэотрофическими язвами и длительно незаживающими ранами характеризует общность нарушений в имкункок гои«о<?тя~ зе, имеющиеся различия носят лишь 'количественный характер

2. Для больных с торпидно протекающими раневыми процессами характерны: снижение относительного и абсолютного количества

Трозеткообразуюцих клеток; ЬтД -клеток, сопровождающееся низкой функциональной активностью т-лиифоцитов; количественная недостаточность моноцитов периферической крови; повьшенная стабильность лизосокальмых мембран мононуклеарных фагоцитов; избыточная продукция о^иакроглобулинов, низкая способность к секреции Са -компонента комплемента, дисбаланс в медиаторных взаимодействиях в система: ноконуклеарные фагоциты - Т-лнмфо-циты; неслсцифическая активность В-лимфоцитов, зкспрессирую-щнх хкмуноглобудииовые рецепторы классов А и М; повышение концентрации ЦИК на фоне снижения комплементарной активности сыворотки крови и лизоцима.

3. У исследуемой группы больных, получавших индивидуальную имму-иохеррекциос проводимую в соответствии с результатами предложенного нами способа определения индивидуальной чувствительности к мммунотропным средствам, уже через две недели отмечали увеличение относительного и абсолютного количества Т -роэеткаобразуюцше клеток, процентного содержания LT^-клеток, восстановление функциональных свойств Т-лимфоцктов, установление неднаторного баланса в системе: мононуклеарные фагоциты — Т-лимфоциты, лабилизацшэ лизосональных мембран нонолуклеар-ных фагоцитов, снижение концентрации ЦИК, с^-макроглобулшюв,

увеличение общей комплементарной активности сыворотки, /

Сз-компонента комплемента, лнзоцииа.

4. Устранение дисбаланса в иммунном гонеостаэе у больных, полу-чаввих иммунокоррекцию с учетом индивидууальной чувствительности к иммуномодуляторам, сопровождалось более благоприятной динамикой факторов иммунитета in loco н выраженным укорочением фаз раневого процесса у больных с ваэотрофическими язвами в средней на 15-17 дней с более высокин коэффициентом эффективности лечения (8fi,8%) по сравнение с пациентами, леченными

■ традиционными методами с коэффициентом эффективности 505; и у больных с длительно незаживающими ранами на С-10 дней.

■ Квстмоа применение эмульсии фориентоиндуктора "Зиксорин" при-

к более быстрой динамике смени нейтрофилоа на полиблас-та различной стадии диффоренцировки, яикфоидиые элементы; значительному изменении концентрации иммуноглобулинов С, А,

Аз и лкэсцикя в рдозаслс сжав* сз е?в&я«ккп с по-

лучаасикн тргдицкпннуо т-срапип.

6. Применение эмульсии феркентоиидухтора "Зиксорин" в качество местного иммуностимулятора по насей схема в комплекса с обцей иннуиокоррехцией, проводимой по результатам предложенного нами способа определения индивидуальной чувствительности к ии-нупокодуляторам, сопровождается еще более существенный укорочением процессов репаративноЯ регенерации с 45-52 до 22-26 дней у больных с ваэотрофическини язвами по сравнение с пациентами, получавшими только обдуо нкмуиокоррехцио, в местно -традиционное лечение с высоким коэффициентом эффективности -86,4% и у больных с длительно иеэаживаоцнми ранами с 30-35 дэ 13-20 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное консервативное лечение вазотрофических язв (в том числе и в период предоперационной подготовки) и длительно незаживапцих послеоперационных ран необходимо проводить с имму-нокоррекцией выявленных иммунных нарушений.

2. для повышения эффективности икмунокоррекцин рекомендуется осуществлять подбор иммуноиодулятороа по предложенному автором способу определения индивидуальной чувствительности к. иммунот-ропным средствам, который автоматизирован и адаптирован для скрининговых исследований.

3. В качестве местного иммуностимулятора торпидно протекевцих раневых процессов рекомендуется использовать формантоиндуктор цитохрома Р-450 "Зиксорин", по разработанной памп схема его применения.

4. Кодифицированный на г. и метод "кожное окно" по КоЬиск. может быть использован для экспросс-диагностики о целые выявления функционального состояния ммяунохомпетентных клеток (Т-, В-лф,

какрофвгов).

Определение иммуноглобулинов и лизоцима в раневых смывах наряду е цитологическим исследованием является информативных ие-. тодом, объективно отражающим состояние иммунного гомеостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тииоаавская И.А., Поляк А.И., Нефедов В.И., Чумбуридзе И.II. "Значение определения стабильности лизосомальних мембран но-конуклоарных фагоцитов в оценке иммунного статуса больных*. //Тезс докл. " Реабилитация иммунной системы Цхалтубо, 1990, С.40.

2. Петрик Я.И., Тикошевская И.А., Златник Е.В. "Кодификация и автоматизация методов определения неспецифических факторов эыдок". //Сб. тез. докл. "Реабилитация иммунной системы", Цхалтубо, 1990, с.49.

3. Поляк А.Н., Нефедов В.И., Шапошников А.И., Тимовевская H.A., Осипов В.К., Чумбуридзе И.П. "Иниунореабилитация в хирургической клинике". //Сб. тез.докл. "Реабилитация иммунной системы", Цхалтубо, 1990, с.159.

4. ^ииовизская И.А., Полях А.И., Чумбуридзе И.П. "Значение определения показателя стабильности лизосомальных иембран фа. гсциуое в диагностике и лечении больных хирургической клиники" . //CS. ч-ео. "Факторы клеточного и гуморального иммунитете арм различных физиологических и патологических состояниях", ЧеякЗшесх, 1990, с.140.

5. Типсп&вскае U.A., Поляк А.И., Осипов В.К. "Применение теста ■ "кожное окно" по Itebuck". //Лаб.дело, 1990, N 11, с.63-65.

6. Тииооовская И.А., Нефедов D.H., Чумбуридзе И.П. "Диагностические возможности теста "оценка показателя стабильности лизосомальных мембран нононуклеарных фагоцитов". // Сб. тез.

' докл.научно-практической конференции, посвяценной 60-летию РОДКМИ, г.Росгов-ка-Доиу, 1990, с.246.

7. Нефедов В.И., Поляк А.И., Тикопевская И.А. "Рольct-накрогло-булинов в патогенезе ваэотрофических язв и длительно незажи-

васщих ран". //Сб. "Актуальные вопросы клинической иммунологии и региональной аллергологии", Самарканд, 1991, с, 96-97. 8. Poljak A.I., Timoshevskaya I.A. Diagnostic possibilities of tests using in alleroimmunodiagnosis. // in abstr. XIY International Congress of Allergology and Clinical Immunology, 1991, Kyoto, Japan, p.

Заказ H 890. формат 60x84 1/16, подписано в печать 18.05.91 г. Обьеи 1 п.л., тира* 150 экэ.,бесплатно. .

Ротапринт Ростовского инженерно- строительного института г. Ростов н/Д, Социалистическая,162