Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности увеитов при системных заболеваниях

-ч 1 . . 1

На правах рукописи

2 9 ДПР Ш5

ПОЗДЕЕВА Ольга Геннадьевна

КЛИНИКО-ИЛШУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УВЕИТОВ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.36 Аллергология и иммунология 14.00.08 Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1996

Работа выполнена на клинических базах кафедры офтальмологии Уральского института усовершенствования врачей г.Челябинска (Зав. кафедрой профессор Л.Н. Тарасова)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Тарасова.

академик Российской экологической академии, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Теплова.

Официальные оппоненты:

член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Черешнев. доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Архипова.

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования (г. Москва ).

Защита состоите ' мая 1996 г. в .... часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.04.03 Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул.Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В.Зурочка.

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется частым вовлечением увеального тракта в развитие системных заболеваний, к изучению которых за последние десятилетия привлечено внимание клиницистов. В настоящее время в ревматологии сложилось представление, что осложнения со стороны глаз в виде конъюнктивитов, тенонитов, миозитов, эписклеритов, кератитов, увеитов и хориоретинитов при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) встречаются редко (313%) и носят вторичный характер по отношению к общесоматическим признакам заболевания (Чепой В.М., 1990). В отдельных офтальмологических исследованиях (Зайцева И.С., 1984, Краснов М.Л., 1985) отмечается, что поражение глаз может встречаться гораздо чаще у 5080% больных ревматическими заболеваниями, составляя от 2,5 до 11,5% в структуре воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза. Нам не удалось найти литературные-данные о частоте увеитов при ДБСТ.

Об увейте при системной патологии (СУ) известно, что начинается он в молодом возрасте, преимущественно у; женщин (за исключением болезни Бехтерева), поражает передний и задний отдел обоих глаз, имеет хроническое течение и приводит к осложнениям, инвали-дизации (30%) и слепоте (10%) (Ченцова О.Б., 1987). Этот вид патологии традиционно изучается в общей проблеме увеитов. Воспаление в сосудистой оболочке глаза при системных заболеваниях, как самостоятельная нозологическая форма, в офтальмологии остается малоизученным. Основные работы в этой области освещают лишь отдельные вопросы этиологии, патогенеза и клиники увеитов при системных заболеваниях (Пеньков М.А., 1979; Рысаева А.Г., 1982; Зайцева Н.С., 1984; Слепова О.С., 1985-1995). Целый ряд вопросов изучен недостаточно, например: место увеита в структуре общего системного заболе-

вания соединительной ткани; детальное описание клиники поражения глаз при системных заболеваниях; возрастные особенности; частота поражения одного и обоих глаз; характер дебюта, течения и возможные осложнения. Это определяет гиподиагностику ранних проявлений увеита при системных заболеваниях, трудности дифференциальной диагностики с другими поражениями сосудистой оболочки и своевременного назначения патогенетически обоснованного лечения, предупреждающего развитие грозных осложнений.

Цель исследования — изучение частоты, иммуногенетических и иммунопатологических особенностей дебюта, клиники, характера течения и возможных осложнений увеита при системной патологии. Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи :

1. Изучить особенности клиники увеита во взаимосвязи с общесоматическими проявлениями системного заболевания.

2. Исследовать характер иммунопатологии дебюта, течения и исходов увеита при системных заболеваниях.

3. Проанализировать иммуногенетические особенности популяции больных с увеитом при системной патологии.

4. Представить иммуногенетические аспекты патогенеза увеита при системных заболеваниях.

Научная новизна

Впервые установлена высокая частота дебюта системного заболевания с поражения увеального тракта.

Впервые выявлено повышение частоты антигена НЬА В14 в ассоциации с увеитами при системных заболеваниях.

На основе проведенных исследований представлены иммунологические аспекты патогенеза увеитов при системных заболеваниях.

Новым подходом к рассмотрению проблемы увеитов при системной патологии явилось выделение трех типов течения в зависимости от характера рецидивирования: непрерывнорецидивирующий, часторе-

цидивирующий, редкорецидивирующий, отличающиеся между собой по характеру дебюта, длительности ремиссии, частоте осложнений, склонности к генерализации и типу сенсибилизации.

Впервые выделен непрерывнорецидивирующий тип течения увеи-та при системном заболевании, который характеризуется двусторонним поражением глаз уже в дебюте болезни, короткой ремиссией, высокой частотой осложнений, приводящих к инвалидности и слепоте, склонностью к генерализации процесса, преобладанием проявлений Т-лимфоцитзависимой сенсибилизации, что в целом позволило оценить его течение, как более неблагоприятное.

Практическая значимость

Детальное описание дебюта, клиники, характера течения увеитов при системных заболеваниях соединительной ткани, а также разработанная таблица информативности клинико-иммунологических показателей в диагностике билатерализации и характера рецидивирования увеитов при исследуемой патологии позволяет офтальмологу улучшить диагностику в ранней стадии болезни и определить вероятный тип течения заболевания.

Установленный критический возраст для возникновения переднего или заднего увеитов нацеливает на необходимость тщательной диагностики при профилактических исследованиях различных групп населения.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеит часто является дебютом системного заболевания соединительной ткани.

2. Увеит при системной патологии имеет следующие типы течения: непрерывнорецидивирующий, часторецидивирующий, редкорецидивирующий.

3. К иммуногенетическим особенностям популяции больных уве-итами при системной патологии относятся: высокая частота НЬА В14, В27 и отсутствие В5.

4. Иммунологические аспекты патогенеза развития увеита при системном заболевании.

5. Диагностические критерии билатерализации и характера течения увеита.

Апробация работы : основные положения дииссертационного исследования доложены н обсуждены на заседаниях областного общества офтальмологов (1994,1995 гг.), юбилейной конференции МСЧ ЧТЗ г.Челябинска (1994 г.), II симпозиуме "Неинвазивные методы диагностики", г.Москва (1995 г.).

По материалам диссертации опубликовано 2 работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в межобластном фтизиоофталь-мологическом центре ОТД (иммунологическое обследование, дифференцированный подход к лечению различных типов системного увеита), используются в преподавании курса офтальмологии в Уральском институте усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 179 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав клинико-иммунологических исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 126 отечественных и 101 иностранный источники. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 4 рисунками и 8 фотографиями.

Материалы и методы исследования. Клиническое обследование 148 больных, находящихся на лечении в офтальмологических стационарах г. Челябинска с подозрением на увеит при системном заболевании, позволило выделить 77 пациентов с подтвержденными ди-

агнозами: СКВ (5), системная склеродермия (3), смешанные заболевания соединительной ткани (15), ревматизм (6), болезнь Бехтерева (17), ревматоидный артрит (13), ювенильный ревматоидный артрит (6), болезнь Стилла (8), саркоидоз Бека (4).

Системный характер заболевания устанавливался на основании данных анамнеза и результатов комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов, включающего осмотр больного, флюорографию грудной клетки, рентгенографическое исследование суставов, гаммасцинтиграфию с 99т Тс, электрокардиографию, термометрию, гистологическое исследование биоптатов кожи по показаниям. Одновременно у всех больных проводилось исследование общих анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением С-реактивного белка (СРБ), выявление 1Е -клеток, иммуноферментный анализ на ВИЧ-инфекцию, реакция Вассермана.

Одним из основных дифференциально-диагностических тестов, позволяющих исключить другую этиологию воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, являлась постановка внутрикожных и подкожных диагностических проб со специфическими аллергенами (туберкулин, токсоплазмин, стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка).

В заключении общеклинического обследования больных проводились обязательные консультации ревматолога и кардиолога для подтверждения диагноза системного заболевания.

Офтальмологическое исследование включало: биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, циклоскопию, визометрию, тонометрию. По показаниям проводились: периметрия, гониоскопия, стандартное общепринятое обследование на вторичную глаукому, одномерная и двухмерная эхография, внутривенная флюоресцентная ангиография.

Таким образом, на основании характерной клинической картины заболевания глаз и других систем органов, данных анамнеза, положительных результатов рентгенографии и электрокардиографии, измене^ ний в общих и биохимических показателях крови, отрицательных диагностических проб на специфическую инфекцию, исключения других очагов инфекции в организме, способных вызвать подобную реакцию, заключений ревматолога, кардиолога и терапевта устанавливался диагноз увеита при системном заболевании соединительной ткани.

Иммунологическое обследование проводилось в иммунологической лаборатории ЦНИЛ Уральского ГИДУВа, лаборатории тканевого типирования областной станции переливания крови.

У 74 больных было изучено состояние разных звеньев иммунитета, выполнено 997 исследований. У всех пациентов обследование проводилось в момент обострения воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза.

Таблица 1

Методы лабораторного исследования

№ Метод исследования Кол-во

1. Определение иммуноглобулинов А, М, й в сыворотке крови по МапсМ О. е! а1., 1965 74

2. Определение иммуноглобулинов А, М, й в слезной жидкости по Мапа'т й. а!., 1965 46

3. Определение активности комплемента в сыворотке крови по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967) 74

4. Определение циркулирующих иммунных комплексов методом ПЭГ преципитации (Гашкова В., 1978) 74

5. Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций методом розеткообразования: Е-РОК, нагрузочный тест с тео-филлином 74

6. Определение Т-, В-, D-, О-лимфоцитов по Mendes et. al. 1974 74

7. Реакция миграции лейкоцитов под агарозой с микробными аллергенами (стрептококк и туберкулин) по Nelson R.B. et.al. 1975 74

8. Реакция бласттрансформации лимфоцитов с микробными аллергенами (стрептококк и туберкулин) по Чернушенко Е.Ф., 1981 74

9. Лизосомальная активность нейтрофилов по Фрейдлин И.С., 1976 74

10. Активность фагоцитоза нейтрофилов по Одинцову Ю.Н. и др., 1970 74

11. НСТ-активность нейтрофилов по Giffort R.H., Maalawista S.E., 1970 74

12. Определение активности лизоцима в слезной жидкости по методу Бухарина О.В., Васильева И.В., 1974 46

13. Реакция пассивной гемагглютинации с S-антигеном сетчатки в сыворотке крови* 52

14. Реакция пассивной гемагглютинации с S-антигеном сетчатки в слезной жидкости* 52

15. Тканевое типирование системы HLA в мнкролимфоцитотокси-ческом тесте (NIH-метод) 61

Всего исследований: 997

Мы приносим благодарность д. б. н. Слеповой О.С. (МНИИ им. Гельмгольца) за предоставленный для исследований S-антиген сетчатки.

Статистическая обработка включала, наряду со стандартными методами вариационной статистики, методы популяционного анализа ассоциаций НЬА, корреляционный анализ и анализ Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Особенностью данного исследования являлось трехлетнее динамическое наблюдение за больными в сочетании с ретроспективным анализом историй болезни тех пациентов, которые находились на диспансерном наблюдении в глазном кабинете областного противотуберкулезного диспансера до начала нашего обследования. Это позволило нам верифицировать системный характер увеита по присоединению мультиорганной патологии и определить частоту и длительность существования увеита, как моносимптома ДБСТ.

Всего под наблюдением находилось 77 человек. Из них 45 женщин и 32 мужчины в возрасте от 3 до 65 лет.

Воспаление в сосудистой оболочке глаза, как первое проявление системного заболевания встречалось у 67% больных.

Для системных увеитов в целом установлено преобладание антигена НЬА В27(Р<0,01) и отсутствие В5 (Р<0,05), описанные ранее как характерные для анкилозирующего спондиллоартрита (Шабалин В.Н., 1988), а также увеличение частоты антигена НЬА В14, выявленного нами впервые (Р<0,05).

Частота встречаемости антигенов генов НЬА у пациентов с системным увеитом

НЬА частота антигенов у больных СУ п=61 частота антигенов у здоровых п=701 X2 Р

А*,% Р, А „% Р,

А1 19,67 0,1037 24,7 0,1321

А2 50,80 0,2986 52,6 0,3118

АЗ 21.30 0.1129 25,7 0,1379

А9 26,20 0,1409 28,8 0,1563

А10 21,30 0,1129 21,1 0,1118

АН 11,48 0,0591 8,3 0,0423

А19 4,90 0,0248 5,7 0,0289

В5 4,90* 0,0248* 14,8 0,0772 4,57 <0,05

В 7 29,50 0,1604 24,7 0,1321

В8 11,48 0,0591 15,8 0,0826

В12 11,48. 0,0591 15,4 0,0803

В14 11,48* 0,0591* 4,9 0,0038 4,84 <0,05

В15 11,48 0,0591 7,8 0,0400

В16 9,80 0,0503 7,8 0,0400

В18 11,48 0,0591 7,4 0,0378

В27 34,43* 0,1902* 12,0 0,0612 24,13 <0,01

В35 14,75 0,0767 23,1 0,1238

В40 13,11 0,0679 7,4 0,0378

Примечание: Достоверно относительно контроля, приведенного

в работах Т.А. Сусловой по Челябинской области.

Достоверные ассоциации с СУ установлены со стороны гаплоти-пов А1В8, А11В35, А10В16, А19В40, А2В15, А19В5, А2В40. Отрицательная ассоциация выявлена при СУ со стороны А9В35, что характеризует данное сочетание как не типичное для увеитов при системных

заболеваниях (Р<0,05). Не удалось выявить, несмотря на высокую частоту антигена В27, преобладания или дефицита его сочетаний с другими -антигенами НЬА при СУ, т.е. при исследуемой патологии он встречается в любых комбинациях с антигенами локуса А. Определенный интерес представляет более частое выявление неполного фенотипа А при СУ в сравнении с литературными данными по европейской популяции (26,3% и 17% соответственно) (Шабалин В.Н., 1988).

В результате целенаправленного анализа клинических материалов по системным увеитам нам впервые удалось установить очень высокую частоту (67%) развития воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, как дебюта системного заболевания,которое довольно длительно (даже более 10 лет) сохраняется как единственное проявление болезни соединительной ткани. Этот факт имеет принципиальное значение и должен учитываться офтальмологами в ранней диагностике системных увеитов наряду с особенностями клинической картины (двустороннее поражение глаз в молодом возрасте в 1,5 раза чаще у женщин), наличием генов НЬА В14, В27, отсутствием НЬА В5 и характером иммунопатологии.

Системные особенности иммунитета при изучаемых увеитах характеризовались нарушением гомеостаза в гуморальном, клеточном и фагоцитарном звеньях.

Отклонения в гуморальном звене отличались, в первую очередь, небольшим, но достоверным повышением уровня ЦИК, что соответствует взглядам многих авторов на системное заболевание, как "болезнь иммунных комплексов" (Зайцева Н.С., 1984, Теплинская Л.Е., 1985). Отмечено параллельное снижение концентрации иммуноглобулинов А, М и активности комплемента,что, вероятно, объясняется потреблением их при образовании ЦИК. Селективное снижение иммуноглобулина А в сыворотке крови при СУ, установленное нами, соответствует данным литературы о роли гипоиммуноглобулинемии А в

угр.озе поражения глаз и сопровождается также изменением активности регуляторных клеток (Кирикова С.Ф., 1993). Высокий уровень ЦИК, наряду с наличием антител к собственным тканям глаза (S-антигену сетчатки), у 73% больных косвенно отражает повышение уровня антигенемии и вероятность развития ЦИК-опосредованного (III тип иммунопатологии) тканевого повреждения.

В клеточном звене иммунитета отмечено снижение числа регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, оцениваемых в нагрузочных тестах розеткообразования, при более высоком, чем в контроле, хел-перно-супрессорном потенциале за счет большего угнетения супрес-сорного звена. Нарушение регуляции рассматривается как один из ведущих механизмов патогенеза системных заболеваний соединительной ткани, определяющих цикличное течение болезни. В полном соответствии с литературными данными о высокой сенсибилизации клеточного типа к микробным аллергенам как в здоровой популяции, так и больных находятся результаты, полученные нами у больных СУ в РБТЛ и PTMJI со стрептококковым аллергеном и туберкулином. Они также согласуются с концепцией ведущей роли стрептококка, как "пускового" фактора при системном поражении соединительной ткани (Шпак Н.И., 1988, Frau, 1993).

Нарушение гомеостаза в системе фагоцитирующих клеток проявлялось признаками активации, в частности, поглотительной фагоцитарной и лизосомальной активности, что отражает вероятность участия полиморфноядерных лейкоцитов в развитии ЦИК-зависимого воспаления. Повышенный уровень содержания в слезе сывороточных иммуноглобулинов всех классов, активация лизоцима, появление антител к S-антигену сетчатки при развитии увеита отражает активацию местного секреторного иммунитета.

Нами описаны клинические особенности двух основных групп системного увеита, выделенных по локализации патологического про-

цесса в глазу. Передний увеит (ПУ) встречался чаще (57%) и был представлен фибринозно-пластическим иридоциклитом и серозным иритом, а задний (ЗУ) — периферическим увеитом и центральным хо-риоретинитом. Лишь при задней центральной локализации отмечалось большее, чем при другил формах СУ, напряжение лимфопоэза в виде повышения абсолютного числа лимфоцитов, В и Т-лимфоцитов. Других отличий в состоянии иммунного статуса при СУ разных локализаций не отмечено. Генерализованные формы характеризовались снижением абсолютного числа лимфоцитов за счет В-клеток, в сравнении с локализованными формами (Р<0,05).

Отмечена более высокая частота СУ у женщин. У них был более высокий уровень ЦИК и более низкая активность потребляемого при их образовании комплемента. При этом меньшее содержание лейкоцитов у женщин, в сравнении с мужчинами, определяло, вероятно, худшие условия для элиминации иммунных комплексов из кровотока.

Изучение увеита при системных заболеваниях в возрастном аспекте позволило заключить, что воспалительный процесс в сосудистой оболочке может возникать в любом возрасте, но до 10 и старше 30 лет преобладает передняя локализация воспалительного процесса, а в 1030 лет задняя. Выделены критические возрастные точки, которые для ПУ составляют 7-8, 14, 18 и 43-44 года, а для ЗУ 11, 15 и 26-27 лет. Низкие показатели лейкоцитов и минимальный уровень активности комплемента, как медиаторов воспаления, в сыворотке крови у детей до 10 лет могут объяснять наблюдения ряда авторов об асимптомности начала, отсутствии признаков поражения глаза и жалоб ребенка (Геймос Е.К., 1969, Ковалевский Е.И., 1978), что приводит к поздней

диагностике этого заболевания у детей. В этой возрастной группе воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза протекает, по нашим данным, на фоне выраженной сенсибилизации клеточного типа с достоверным преобладанием торможения миграции лейкоцитов в присутствии микробных аллергенов. В возрастной группе старше 30 лет установлен более низкий, чем в средней возрастной группе, уровень лейкоцитов и лимфоцитов при более высоком процентном содержании Т-лимфоцитов. Эту тенденцию можно объяснить несколькими механизмами: снижением лейко и лимфопоэза; увеличением разрушения этих клеток при развитии заболевания; перераспределением их за счет выхода в очаги воспаления.

Во всех трех возрастных группах при СУ средний титр антител к Б-антигену сетчатки в сыворотке и в слезе достоверно превышал средний титр у доноров и характеризовал вероятность участия аутоиммунного компонента в патогенезе развития увеита, косвенно свидетельствуя о нарушения гематоофтальмического барьера (ГОБ). Процент положительных ответов в РПГА с сетчаточным антигеном был высоким и составлял 70-80%. У детей с положительной РПГА с Б-антигеном отмечен более низкий средний тигр аутоантител в сыворотке крови в момент возникновения или обострения воспаления в глазу при 100% сенсибилизации (против 55-65% у лиц старше 10 лет) к микробным аллергенам. Это позволяет нам высказать предположение, что в инициации системного заболевания у детей уровень клеточной сенсибилизации к микробным аллергенам имеет ведущее значение.

СУ поражал как один, так и оба глаза. По нашим данным, при односторонних СУ отмечались высокие показатели числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их теофиллинустойчивой субпопулдции, высокий хелперно-супрессорный потенциал, поддерживающие активный воспалительный процесс и способствующие высокой вероятности последующей билатерализации процесса. Как факторы, определяющие

билатерализацию увеита при нарушении проницаемости ГОБ, можно оценить полученные нами данные о высокой сенсибилизации клеточного типа (проявляющиеся ускорением миграции лейкоцитов в РТМЛ) при одностороннем поражении глаз. О.нарушении проницаемости ГОБ может свидетельствоват. достоверно более высокий уровень аутоанти-тел в сыворотке крови при вовлечении в воспалительный процесс второго глаза.

У 70% больных увеит при диффузных болезнях соединительной ткани в развитой стадии носил двусторонний характер. Для него характерны более низкие показатели состояния клеточного иммунитета с преобладанием реакции торможения миграции лейкоцитов в циркуляции.

При системных заболеваниях, клинически, возникают трудности в диагностике вовлечения в воспалительный процесс сосудистой оболочки второго глаза. Информативность клинико-иммунологических показателей рассчитана в анализе Вальда. Информативностью обладает набор признаков, сумма прогностических коэффициентов которого превышает пороговую величину .(±13). Показатели, наиболее значимые для диагностики одно и двусторонних СУ, расположенные в порядке убывания их значения, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Информативность клинико-иммунологических показателей в диагностике одно- и двустороннего системного увеита

Клинико-иммунологи- односторонний. N,=23 ' двусторонний N,=54 ПК=10

ческие параметры 51 Р. 52 Р2 Ч Ъ * Р2

1 2 3 4 5 6 7

уЗ-глобулины повышены 6 0,22 3 0,05 4,40 6,43

первичный СУ 13 0,48 8 0,15 ■ 3,20 5,05

центральный ЗУ 6 0,2 2 4 0,07 3,14 4,97

1 2 3 4 5 6 7

поражение бронхо-легочной системы 10 0,63 12 0,22 2,86 4,57

повышение кол-ва Т-устойчивых лф 3 0,11 3 0,05 2,20 3,42

а 1-глобулины снижены 4 0,15 4 0,07 2,14 3,30

низкие титры антител в РПГА с Б-аг в сыворотке 12 0,44 13 0,24 1,83 2,63

ускорение миграции лейкоцитов в РТМЛ 5 0,19 6 0,11 1,73 2,38

снижение 1дА 25 0,93 30 0,55 1,69 2,28

лейкоцитоз 14 0,52 17 0,31 1,68 2,25

фибринозно-пластический увеит 16 0,59 19 0,35 1,69 2,27

у-глобулины снижены 4 0,15 5 0,09 1,66 2,20

лимфаденопатия 11 0,41 15 0,27 1,52 1,81

изолированное течение системного увеита 1 год 15 0,56 21 0,38 1,47 1,68

пол мужской 15 0,56 21 0,38 1,47 1,68

передний увеит 19 0,70 27 0,49 1,43 1,55

Антигены гистосовмес-ти мости (Н1Л): N1 = 21 N2 = 40

НЬА А19 2 0,09 1 0,025 3,60 5,56

НЬАВ15 1 0,05 6 0,15 3,00 4,77

НЬА В18 1 0,05 6 0,15 3,00 4,77

НЬА В27 11 0,52 10 0,25 2,08 3,18

1 2 3 4 5 6 7

периферический ЗУ 2 0,07 19 0,44 0,16 -7,98

повышение ^А 1 0,04 10 0,18 0,22 -6,58

СОЭ более 15 мм 2 0,07 12 0,22 0,32 -4,95

торможение миграции лейкоцитов в РТМЛ г» А. 0,07 11 0,20 0,35 -4,56

изолированное течение СУ от 1 до 3 лет 5 0,19 15 0,27 0,40 -3,90

поражение нервной и эндокринной систем 3 0,11 14 0,25 0,44 -3,56

изолированное течение СУ более 3 лет 1 0,04 5 0,08 0,44 -3,52

атопическая аллергия 5 0,19 23 0,42 0,45 -3,44

лейкопения 7 0,26 30 0,55 0,47 -3,28

непрерывно-рецидивирующий СУ 4 0,15 16 0,29 0,52 -2,86

патология стекловидного тела 2 0,07 . 7 0,13 0,54 -2,67

макулопатия 4 0,15 12 0,22 0,55 -2,63

патология желудочно-кишечного тракта 6 0,22 22 0,40 0,55 -2,60

начало заболевания с общесоматических проявлений 3 0,11 11 0,20 0,55 -2,60

повышение кол-ва В-лимфоцитов 3 0,11 11 0,20 0,55 -2,60

высокие титры антител в РПГА с Б-аг в сыворотке 6 0,22 21 0,38 0,58 -2,37

1 2 3 4 5 6 7

снижение кол-ва Т-устончивых лф 7 0,26 24 0,44 0,59 -2,29

снижение, уровня ЦИК 3 0,11 10 0,18 0,61 -2,15

часторецидивирующий СУ 6 0,20 21 0,38 0,62 -2,04

задний увеит 8 0,30 28 0,51 0,65 -1,86

лимфопения 10 0,37 30 • 0,47 0,70 -1,55

женский пол 12 0,44 34 0,62 0,71 -1,48

лимфоцитоз 8 0,30 23 0,42 0,72 -1,43

серозный ирит 3 0,11 8 0,15 0,73 -1,34

Антигены гистосовмес-тимости (HLA): Ni =21 N2 = 40

HLA All 1 0,047 6 0,15 0,31 -5,04

HLA В40 1 0,05 7 0,175 0,28 -5,44

Примечание: ПК>0 свидетельствует в пользу одностороннего СУ, ПК<0 свидетельствует в пользу двусторонего СУ.

Практическое значение имеет не только билатерализация СУ, но и оценка характера его течения. Нами описаны клинические особенности, связанные с выделенными впервые типами рецидивирования системного увеита.

Увеит с обострениями один раз в 3 и более лет определялся как редкорецидивирующий; один и более раз в 2 года — часторецидиви-рукшшй, а процесс, длящийся на протяжении более, чем 1 год, с краткими (2-3 недели) периодами улучшения со стиханием клиниыеской симптоматики, мы определили как непрерывнорецидивирующий. Клинически они отличались между собой по поражению одного или обоих

глаз в дебюте, длительности ремиссии, частоте осложнений, склонности к генерализации и типу сенсибилизации.

Самые значимые клинико-иммунологические показатели двух типов рецидйвирования системного увеита по результатам анализа Валь-да представлены в таблице информативности:

Таблица 4

Информативность клинико-иммунологических показателей в определении частоты рецидива системного увеита

Клинико-иммунологи- непрерывноре-цидивирующий N,=20 редкорециди-вирующий N,= 14 ПК=10х

ческие параметры 51 Р1 Б2 Р2 В Р2 Р2

1 2 3 4 5 6 7

нейропатия 12 0,60 2 0,14 4,29 6,32

торможение миграции лейкоцитов в РТМЛ 5 0,25 1 0,07 3,57 5,53

экссудация в стекло- 14 0,70 3 0,21 3,33 5,23

видное тело

двусторонний дебют 14 0,70 3 0,21 3,33 5,23

увеита

генерализация СУ * 6 0,30 0 0

периферический ЗУ 8 0,40 2 0,14 2,55 4,56

низкий уровень НЬ 4 0,20 1 0,07 2,86 4,55

заболевания бронхо- 6 0,30 2 0,14 2,14 3,31

легочной системы

начало на фоне обще- 6 0,30 2 0,14 2,14 3,31

сомат. патологии

макулопатия 13 0,65 5 0,36 1,80 2,57

женский пол 14 0,70 6 0,43 1,63 2,12

1 2 3 4 ■ 5 6 7

низкая сулемовая проба 2 0,10 7 0,50 0,20 -6,99

присоединение патологии второго глаза с развитием болезни 2 0,10 7 0,50 0,20 -6,98

деструкция стекловидного тела 2 0,10 6 0,43 0,23 -6,33

односторонний дебют 6 0,30 11 0,78 0,38 -4,15

высокие титры антител в положительных РПГА с Б-антигеном сетчатки 4 0,20 7 0,50 0.40 -3,98

мужской пол 6 0,30 8 0,57 0,53 -2,78

Антигены гистосовместимости: N,=18 N2=11

НЬА В8 5 0,28 1 0,09 3,11 4,93

НЬА А2 12 0,68 3 0,27 2,52 4,01

НЬА В27 2 0,11 5 0,46 0,24 -6,21

НЬА А10 3 0,17 6 0,55 0,31 -5,09

Примечание: * расчет ПК невозможен из-за О показателя в группе редкорецидивируюших увеитов.

ПК располагаются в порядке убывания их значимости. ПК>0 свидетельствует в пользу непрерывнорецидиви-рующего СУ, ПК<0 свидетельствует в пользу редкореци-дивирующего СУ.

Результаты исследования выявили, что непрерывнорецидиви-рующий увеит у 70% больных уже в дебюте имел двусторонний характер и достоверно самый высокий процент осложнений (нейропатию,

фиброз стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидное тело, маку-лопатию), способных привести, по данным литературы, в 10% случаев к слепоте, а в 30% к инвалидности по зрению,что позволяло нам определить этот тип течения, как самый тяжелый. Анализ иммунологических особенностей показал, что при непрерывнорецидивирующем увейте отмечается самый высокий хелперно-супрессорный потенциал при минимальном абсолютном количестве регуляторных клеток и максимальном (относительно других типов рецидивирования) уровне клеточной сенсибилизации к стрептококковому аллергену. В период обострения при непрерывнорецидивирующем СУ, на фоне высокой клеточной сенсибилизации, уровень аутоантител к Б-антигену и в сыворотке крови, и в слезной жидкости, хотя и превышал показатели в донорской группе, был относительно невысоким.

Напротив, по клиническим особенностям и исходам самым благоприятным был редкорецидивирующий увеит. У 21% больных он дебютировал на одном глазу и в 2-3 раза реже имел осложненное течение. При нем установлен хелперно-супрессорным потенциал в пределах 1,52,0 и низкий (20%) показатель клеточной сенсибилизации к стрептококку, что, вероятно, объясняет стойкую и длительную ремиссию у больных. Одновременно, более низкий, чем при других типах рецидивирования, процент положительных ответов в РПГА с Б-антигеном сетчатки хорошо сочетался с данными литературы о подавлении выработки аутоантител в ремиссию. В момент обострения нами обнаружен высокий титр антител к антигену сетчатки в слезной жидкости, достоверно превышающий показатели в других группах, что может свидетельствовать о нарушении проницаемости ГОБ и являться маркером экзцербации и остроты воспаления.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что состояние клеточной сенсибилизации к микробным аллергенам, как одного из вероятных пусковых факторов воспаления в сосудистой оболочке гла-

за, может определять длительность ремиссии и находиться в тесной взаимосвязи с уровнем аутойнтител в глазу. Повышение титра антител к Б-антигену является маркером обострения. Создается впечатление, что необходим тем больший титр аутоантител в слезе для реализации обострения, чем ниже клеточная сенсибилизация и чем дольше длится ремиссия. Таким образом, взаимодействие II и IV типов иммунопатологии выявленно при СУ и может, в какой-то мере определять характер рецидивирования увеита при системном заболевании.

Каких-либо иммунологических особенностей при возникновении различных осложнений обнаружено не было.

На основе приведенных данных можно предположить, что при СУ под воздействием пускового фактора реализуются клеточные и гуморальные взаимодействия в организме, которые определяются имму-ногенетическими особенностями генома: наличие в генотипе НЬА В27, В14 и отсутствие В5). Н1А-антигены, как известно, встречаются на всех ядерных клетках и некоторые могут сочетаться с нарушением ре-гуляторного потенциала и дисбалансом гуморального, клеточного и местного иммунитета, что, в свою очередь, определяет развитие разных типов иммунопатологии. Эти представления лежат в основе приводимых аспектов патогенеза (рис. I.).

Наши исследования подтвердили общепринятые взгляды на системные заболевания, как ЦИК-, комплемент и ПЯЛ-зависимые (III тип иммунопатологии). Выявлено „участие Т-лимфоцитзависимых реакций в определении длительности ремиссии (IV тип иммунопатологии). Установлено наличие антител к собственным тканям глаза и их маркерное значение при обострении увеита (II тип иммунопатологии). Нельзя

также исключить участие I типа иммунопатологии на основании дано

ных анамнеза о высокой частоте сопутствующих атопических заболеваний у больных СУ, отмеченных не только нами, но и некоторыми другими исследователями (Теплинская Л.Е., 1991).

Рис. 1. Иммунологические аспекты патогенеза увеитов при системных заболеваниях

Таким образом, иммуногенетические особенности и тип реагирования иммунной системы при СУ способствуют развитию иммунопатологии смешанного типа, выходящего за рамки ЦИК-зависимого процесса и определяющего тот или иной тип клинического течения увеита.

Формализованные критерии информативности клинико-иммунологических показателей системного увеита могут быть полезными в диагностике билатерализации и характера течения СУ. Ранняя диагностика увета как дебюта системного заболевания соединительной ткани может способствовать своевременному началу патогенетически обоснованного лечения для предупреждения возможных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Увеит при системных заболеваниях у 67% больных может длительное время существовать как единственный симптом диффузной .болезни соединительной ткани, возникает в любом возрасте до 60 лет, поражая передний и задний отделы увеального тракта, преимущественно обоих глаз.

2. Выявлены три основные типа течения СУ: непрерывнорециди-вирующий, часторецидивирующий и редкорецидивирующий, отличающиеся частотой двустороннего поражения глаз в дебюте болезни, длительностью ремиссии, характером осложнений и склонностью к генерализации процесса.

3. Впервые выделенный непрерывнорецидивирующий тип течения наблюдается в равной степени при переднем и заднем увейте, характеризуется преимущественным поражением обоих глаз в начальной стадии болезни, коротким периодом ремиссии со стертой картиной увеита, возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидиза-ции и слепоте обоих глаз.

-264. Непрерывнорецидивирующий характер течения СУ сочетается с более высоким хелперно-супрессорным потенциалом и показателями сенсибилизации к микробным аллергенам, минимальными титрами антител к Б-антигену сетчатки в слезной жидкости у лиц с положительной реакцией, по сравнению с редкорецидивирующим СУ.

5. Билатерализация увеита при системных заболеваниях соединительной ткани может быть связана с клеточно-опосредованными механизмами сенсибилизации, проявляющимися высокими уровнями лейкоцитов и лимфоцитов в циркуляции, высоким хелперно-супрессорным соотношением Т-лимфоцитов и преобладанием ускорения миграции лейкоцитов в РТМЛ.

6. К иммуногенетическим особенностям популяции больных уве-итами при системных заболеваниях относятся не только высокая частота антигена НЬА В27 и низкая частота НЦА В5, в сравнении с контрольной группой доноров, но и впервые выявленная положительная ассоциация с НЬА В14.

7. Иммуногентические особенности популяции больных СУ сочетаются с признаками дисбаланса в гуморальном, клеточном, комплег ментарном и фагоцитарном звеньях иммунитета и повышением активности секреторного местного иммунитета, что может определять смешанный характер иммунопатологии антителзависимого и Т-лимфоцитзависимого характера в патогенезе увеитов при системных заболеваниях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Поздеева О.Г., Галичанина Л.А. Иммунологическая характеристика разных типов течения системных увеитов / / Сб.материалов научно-практической конференции, посвященной юбилею МСЧ ЧТЗ. — Челябинск,— 1994.— С.281-282.

2. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Панова И.Е., Поздеева О.Г. Им-муно-биохимические исследования слезной жидкости в диагностике увеитов различной этиологии //II симпозиум "Неинвазивные методы диагностики": Тезисы докладов.— М.—1995.—С 30-31.

ЛР№020364. 20.01.92. Подписано в печать 17.04.96 Формат 60x84 "/16. Печать офсетная. Усл.-печ.л.1,39. Уч.-изд.л. 1,0. Тирах 100 экз. Заказ 43/192.»

Группа машинно-электроНного набора печати издательства. УОП издательства. 454080, г.Челябинск, пр.иМ.В.ИЛенина, 76.