Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения периорального дерматита и методы их коррекции

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТОЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ИВАНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИОРАЛЬНОГО ДЕРМАТИТА И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14 00 11 - кожные и венерические болезни 14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007 |||||| || ||| || 11||

003158351

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава,

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Решетникова Татьяна Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Начаров Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Андрей Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Сафронов Игорь Дмитриевич

Ведущая организация - Иркутский государственный медицинский университет Россздрава

Защита диссертации состоится -3 2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан </72007 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетникова Т Б

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПД - периоральный дерматит

МКАТ - моноклональные антитела

^ А - иммуноглобулины А

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

АПК - антиген-представляющая клетка

ИФН-у - интерферрон у

ФНО - фактор некроза опухоли

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Периоральный дерматит (ПД) это хронический рецидивирующий дерматоз неясного генеза с периоральной, периназальной или периорбитальной локализацией полусферических маленьких папул, папуловезикул и редко папулопустул на диффузно воспаленной коже Заболеваемость им составляет 0,51,0 % населения, преимущественно страдают женщины

Внедрение в дерматологическую практику топических фторированных стероидов и их широкое, часто бесконтрольное применение для лечения дерматозов лица способствуют развитию периорального дерматита, проявляющегося стойкой эритемой лица, телеангиэктазиями, атрофией эпидермиса и дермы, повышением чувсвительности к УФО, формированием местной стероидной зависимости (Монахов КН и соавт, 1997, Кубанова А А с соавт ,2000, Harngan Е et al, 1999, Fukaya М Et al, 2000)

Причины развития заболевания до настоящего времени до конца не выяснены В качестве факторов вызывающих ПД указываются инфекционные агенты, конституциональные факторы, применение косметических средств, использование топических кортикостероидов, явления прерозацеа и т д (Buck А, 1977, G , Schnabel Р, 1979, Rufli Т, Mumcuoglu Y, Cajacob А et al, 1981, Gum J D, 1981, Wilkinson D S , 1981, Oeklschlaegel Malik R, Quirk С J, 2000) Дискутируется роль в развитии ПД Demodex folhculorum (Dolenc-Voljc M , Pohar M, Lunder T , 2005)

Ряд авторов указывает на связь развития периорального дерматита и наличия атопического состояния в анамнезе (Oehlschlaegel G, Schnabel Р, 1979), а также на сочетание атопического фактора и признаков трансэпидермальной потери воды (Dirschka Т, Tronmer Н , Folster-Holst R, 2004)

Данные по изучению иммунного статуса у пациентов с ПД крайне немногочисленны Так, в исследовании О Ю Олесовой и С А Громовой (2003) анализ состояния клеточного иммунитета у больных ПД позволил определить увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов, а также увеличение как процентного, так и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов при достоверном снижении процентного содержания Т-супрессоров у 62,5% обследованных больных Изучение гуморального звена иммунитета выявило достоверное увеличение IgM и Ig G при нормальном среднем значении Ig А и Ig Е Содержание комплемента в сыворотке крови больных ПД оказалось достоверно сниженным по сравнению с контрольной группой У 20% больных ПД выявлено усиление напряженности аутоиммунитета, что было, очевидно, отражением сопутствующих заболеваний аутоиммунной природы

Однако особенности клинического течения периорального дерматита в зависимости от наличия или отсутствия атопического компонента, а так же особенностей изменения клеточного звена иммунной системы в изученной литературе практически не представлены

Лечение данной патологии представляет значительные трудности Традиционно для терапии используются антигистаминные средства, имеются указания на применение антибиотиков, и препаратов, назначаемых пациентам с угревой болезнью Ряд авторов считает, что наиболее эффективным препаратом является метронидазол (Олисова О Ю, Громова CA, 2003, Akamatsu Н et al, 1990) Нет единства и в вопросе назначения местной терапии Имеются рекомендации по применению для терапии акарицидных средств, топических ретиноидов (Jansen Т, 2002), препаратов метронидазола (Miller S R, Shalita AR, 1994), азелаиновой кислоты (Jansen Т, 2004) В то же время, ряд авторов заявляет о необходимости полной отмены средств, используемых для ухода за кожей лица, и любой местной терапии

Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций о периоральном дерматите (ПД), вопрос о нозологической самостоятельности, этиологии и патогенезе этого заболевания, влиянии атопии и иммунологических изменениях при ПД до сих пор остается нерешенным Разработка более эффективных способов лечения и профилактики ПД имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как больные, сохраняя трудоспособность, фактически вынуждены достаточно долго находиться на амбулаторном и даже стационарном лечении Кроме того, длительное существование высыпаний на коже лица, особенно у молодых женщин, приводит к вторичным, подчас серьезным невротическим расстройствам, следствием которых являются снижение трудоспособности, замкнутость, нежелание находиться в коллективе, семье и т д (Олисова О Ю , Громова С А , 2003)

Цель исследования: выявить клинико-иммунологические особенности периорального дерматита на фоне различных методов лечения

Задачи исследования*

1 Изучить клинические особенности течения периорального дерматита в зависимости от типа кожи и наличия атопического компонента

2 Исследовать состояние гуморального звена иммунной системы у больных периоральным дерматитом

3 Изучить влияние различных методов лечения на состояние гуморального звена иммунной системы у больных периоральным дерматитом

4 Оценить эффективность различных методов лечения на клиническое течение периорального дерматита

Научная новизна. Впервые отмечены особенности клинического течения периорального дерматита в зависимости от типа кожи Общими признаками для обоих типов кожи являлись наиболее частое периоральное расположение, наличие типичных папул и ободок непораженной кожи вокруг красной каймы губ, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта У больных с жирной кожей в два раза чаще наблюдалась перинозальная локализация, наличие наряду с папулами псевдопустул, более частое явление эритемы и телеангиэктазий, среди сопутствующей патологии - вегето-сосудистая листания У пациентов с сухим типом кожи наряду с периоральным расположением чаще встречалась смешанная (периоральная и периобитальная локализация), шелушение, психо-соматические дисфункции и различные явления атопии

Основным иммунологическим критерием оценки степени выраженности атопического компонента при периоральном дерматите предложено использовать содержание ^Е в сыворотке крови

Впервые показано, что наибольшая клиническая эффективность лечения отмечалась в группах у пациентов, которым на фоне метронидазола применялся иммуномодулятор - Реаферон-ЕС-липинт

Показано, что у пациентов с периоральным дерматитом, протекающим на фоне гип€р1феюш, применение иммуномодулятора снижало содержание данного иммуноглобулина за счет снижения уровней цитокинов стимулирующих (интерлейкины-4 и -6) и повышения цитокинов тормозящих (интерлейкин-1Р и интерферон-у) их синтез, что коррелирует с динамикой клинической картины

Впервые показано, что применение иммуномодулятора у пациентов периоральным дераматитом вне зависимости от наличия или отсутствия атопического компонента приводило к преобладанию в крови высокомолекулярных иммунных комплексов, что способствует их выведению из циркуляторного русла и снижению выраженности воспалительной реакции

Практическая значимость. Показано, что клиническое течение периорального дерматита у пациентов зависит от типа кожа и наличия атопического компонента, выражающегося в увеличении содержания ^Е в сыворотке крови

Разработан и внедрен в практику метод лечения ПД, включающий, наряду с традиционной терапией и метронидазолом, применение иммуномодулятора Показано, что использование Реаферон-ЕС-липинт существенно'снижало количество курсов терапии метронидазолом пациентам как с нормальной или жирной кожей лица (в 1,4 раза), так и

больным с сухой кожей и признаками атопии (в 2,1 раза) Кроме того, применение иммуномодулятора способствовало нормализации иммунорегуляторных механизмов

Положения, выносимые на защиту:

1 Клиническое течение периорального дерматита зависит от наличия атопического компонента, что коррелирует с выраженностью нарушений гуморального звена иммунной системы

2 Включение в традиционную терапию периорального дерматита иммуномодулятора повышает эффективность терапии и снижает длительность и интенсивность лечения

3 Под влиянием иммуномодулятора происходит нормализация показателей гуморального звена иммунной системы, что обеспечивает снижение выраженности атопического компонента у пациентов с периоральным дерматитом

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику здравоохранения Муниципального кожно-венерологического диспансера №1 г Новосибирска, в клиническую практику здравоохранения Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера, чтения лекций на кафедре дерматовенерологии Новосибирского государственного медицинского университета и Алтайского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании кафедры дерматовененерологии НГМУ (2004), на заседании кафедры дерматовенерологии АГМУ (2005), на заседании Новосибирского научно-практического общества дерматовененрологов (2005), на научно-практической конференции « Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Бийск 2005), на Алтайской краевой научно-практической конференции (Барнаул 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 - в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, главы с описаниями собственных исследований, обсуждения и выводов Библиографический список включает 64 отечественных и 92 зарубежных источника Работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками

Личный вклад.

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общая характеристика клинических групп.

С целью изучения особенностей клинического течения и иммунологического статуса у больных периоральным дерматитом, а также оценки эффективности предложенных методов лечения с учетом иммунного профиля, по сравнению с традиционными схемами лечения, на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета было проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование Набор клинического материала проводился на базе дерматологического стационара Муниципального кожно-венерологического диспансера № 1

Изначально было отобрано 122 женщины больных периоральным дерматитом, в возрасте от 17 до 50 лет и 35 здоровых доноров в возрасте от 22 до 50 лет

Для характеристики клинических особенностей течения на момент начала заболевания все женщины с периоральным дерматитом были распределены на две группы в зависимости от исходного морфофункционального состояния кожи Первую группу составили больные с сухим типом кожи (66 человек), вторую - пациенты с нормальной или жирной кожей (56 человек) Возраст обследованных колебался от 17 до 50 лет Наибольшее количество больных было в возрасте от 25 до 40

Таблица №1

Распределение больных по возрасту

Типы кожи Всего больных Возраст (лет)

до 20 21-30 31-40 41-50

Сухая 66 2 21 27 16

Нормальная или жирная 56 6 31 17 2

Всего 122 8 52 44 18

Всем пациентам при поступлении определяли содержания 1§Б в сыворотке крови (табл 2)

Таблица №2

Содержание иммуноглобулина Е (ЕД/мл) в сыворотке крови у больных

периоральным дертатитом

Группы больных КонцентрацияIgE

Норма 62,3 ±4,61

1-я группа 64,7 ±6,18

2-я группа 104,1 ± 12,4*

Примечание * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольного значения

Количество больных в группах с содержанием ^Е выше нормативного значения оказалось следующим (табл 3)

Таблица № 3

Количество больных в группах с содержанием выше нормативного значения

Группы больных Концентрация ^Е выше нормативных значений

Нормальная или жирная кожа (56 чел) 3 (5,36%)

Сухая кожа (66 чел ) 59 (89,39%)

Для оценки эффективности методов лечения были выбраны две группы пациентов в зависимости от типа кожи и содержания 1ёЕ в сыворотке крови

1-я - больные с жирной или нормальной кожей и с содержанием ^Е в пределах нормативных значений - 94 64%

2-я - больные с сухой кожей и содержанием ^Е выше нормативного значения - 89 39% Общее количество пациентов отобранных для исследования 112 человек Каждая группа была разделена на две подгруппы А - лица, получающие традиционную терапию (метронидазол), Б - лица, получающие наряду с традиционной терапией иммуномодулятор

Таким образом, все пациенты были разделены на 4 группы

группа 1А (26 пациентов) с жирной или нормальной кожей лица с содержанием ^Е в пределах нормативных значений, которые получали лечение метронидазолом,

группа 1Б (27 человек) с жирной или нормальной кожей лица без клинических и иммунологических признаков атопии и содержанием ^Е в пределах нормативных значений, которые получали наряду с метронидазолом иммуномодулятор

группа 2А (29 пациентов) с сухой кожей, с признаками атопии и содержанием ^Е выше нормативного значения, получали метронидазол,

группа 2Б (30 человек) с сухой кожей, признаками атонии и содержанием IgE выше нормативного значения, получали метронидазол в сочетании с иммуномодулятором

3 группа - группа контроля - 35 здоровых доноров

Критерии включения возраст больного от 17 до 50 лет, диагноз периорального дерматита, поставленный на основании характерной клинической картины, информированное согласия пациентов

Критерии исключения беременность и лактация, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на течении периорального дерматита сахарный диабет и другие эндокринопатии, болезни крови, активные формы туберкулеза легких и других внутренних органов, доброкачественные и злокачественные опухали, острые инфекционные процессы, наркомания и алкоголизм

При сборе анамнеза выясняли длительность процесса, провоцирующие факторы, применение в анамнезе топических кортикостероидов, методы проводимой ранее терапии, ее эффективность, наличие субъективных симптомов, сопутствующей патологии

Выясняли личный аллергологический анамнез - наличие аллергического ринита, аллергической бронхиальной астмы, атонического дерматита Клиническими критериями для оценки наличия атопического Состояния служили параметры опубликованные Uter W et al, 2001 Рассматривалось наличие или отсутствие ксероза, Pityriasis alba, трещин за мочкой уха, холодовой аллергии, волосяного лишая, экземы сосков, белого дермаграфизма, акроцианоза, феномена «грязной шеи», складок Деньи-Моргана, зуда после водных процедур, темных кругов вокруг глаз, хейлита

При осмотре кожных покровов обращали внимание на локализацию процесса, морфологические элементы (эритема, папулы, псевдопустулы, телеангиэктазии, шелушение), тип кожи (сухая, нормальная или жирная) Отмечали количество элементов, наличие непораженной области вокруг красной каймы губ Выявляли наличие Demodex folliculorum Оценивали наличие косвенных признаков трансэпидермальной потери воды

Тип кожи определяли с помощью бумажной салфетки Для чего кожу лица предварительно очищали водой комнатной температуры с туалетным мылом Через 5 минут после умывания к лицу, на несколько секунд, прикладывали бумажную салфетку Кожу считали жирной, если на бумаге оставались следы жира, нормальной - если бумага слегка впитала жир, и сухой - если пятна жира отсутствовали

Терапия метронидазолом проводилось по курсовой схеме 4 дня по 0,5г 4 раза в сутки, 4 дня по 0,5г 3 раза в сутки, 4 дня по 0,5г 2 раза в сутки и 4 дня по 0,5 г 1 раз в

сутки Количество курсов, проводимых, больным было различным Перерывы между курсами составляли 15 дней

Кроме того, всем пациентам назначался антигистаминный препарат (зиртек по 10мг 1 раз в сутки), аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки и желчегонный препарат ашгохол 3 раза в сутки

Всем пациентам, включенным в группы 1Б и 2Б перед началом лечения была предоставлена информация о принимаемом иммуномодулирующем препарате, а также было получено устное добровольное соглашение на участие в клиническом исследовании

Реаферон-ЕС-липинт назначался перорально за 30 минут до еды по 1 млн МБ один раз в день в течение 10 дней ежедневно

Местное лечение не проводилось Пациентам рекомендовалось исключить все косметические средства и процедуры Кожа лица по необходимости очищалась только оливковым маслом

Оценку эффективности лечения проводили, основываясь на следующих показателях

- количество курсов метронидазола, потребовавшееся для терапии,

- клинический эффект от проведенной терапии

1) Клиническое выздоровление полное отсутствие высыпаний на коже, за исключением телеангиэктазий,

2) Значительное клиническое улучшение отсутствие папул, псевдопустул, шелушения, наличие незначительной эритемы и телеангиэктазий,

3) Клиническое улучшение наличие отдельных папул, эритемы, телеангиэктазий,

4) Незначительное клиническое улучшение уменьшение высыпаний при сохранении папул, эритемы, телеангиэктазий,

5) Отсутствие клинического эффекта

Лабораторные методы исследования.

Забор крови.

Для получения тестируемых сывороток производился забор венозной крови по стандартной методике Слой образовавшейся сыворотки использовали для постановки реакций

Определение концентрации иитерлейкинов-1р, 4, 6 и ИНФ-у выполнялось на тест-системах иммуно-ферментным методом с использованием реагентов РгоСоп ИЛ-ЬеШ, РгоСоп 1Ь4, РгоСоп 1Ь6, РгоСоп Платта производства ООО "Протеиновый контур" Санкт-Петербург по инструкции производителя

Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с помощью коммерческого набора «^Е - ИФА - Бест» (Россия) по инструкции производителя Количественное содержание в сыворотке крови и ротовой жидкости выражали в Ед/л

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента ЦИК в сыворотке крови проводилось методом жидкостной преципитации 3% и 4% ПЭГ-6000 0,01М боратный буфер рН 8 4 использовали для приготовления растворов подиэтиленгликоля (ПЭГ) 6000 Коэффициент ЦИК рассчитывали путем деления значения, определенного при использовании 4% ПЭГ на значение, определенное при использовании 3% ПЭГ Этот коэффициент отражает соотношение низкомолекулярных ЦИК к высокомолекулярным

Статистические методы исследования.

Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ ЮМ-РП-ЗЗЗМНг с использованием программных пакетов "8ТАТОЛАР1С8", и "11НУТНМ8ТАТ", в которых были реализованы параметрические методы Фшпера-Стьюдента и непараметрическая статистика Вилькоксона-Манна-Уитни (Гублер Е В , 1978)

Результаты исследования и их обсуждение.

В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний кожи Одним из таких состояний является периоральный дерматит, значительный рост заболеваемости которым был отмечен с 60-х годов XX столетия В настоящее время по данным американских дерматологов ПД страдает 0,5-1% населения индустриально развитых стран

Происхождение заболевания до настоящего времени остается не до конца ясным Рассматриваются несколько факторов в этиологии ПД, однако ни один из этих факторов полностью не определяет развития комплекса процессов при периоральном дерматите При сборе анамнеза было отмечено что, 65,6% больных длительно, иногда годами использовали местные, в том числе фторированные глюкокортикоиды, которые назначались врачами по поводу различных заболеваний лица (себорейный дерматит, розацеа, вульгарные угри и т д )

Поражение кожи у всех больных ПД было представлено нефолликулярными милиарными, полусферическими, иногда группирующимися типичными папулами розового цвета и папулами типа «псевдопустул», расположенными на фоне нормально окрашенной или слегка гиперемированной кожи Эритема и телеангяоэктазии встречались только у части больных

У всех больных вокруг красной каймы ¡-уб наблюдался ободок непораженной, более бледной кожи шириной 2-3 мм. Из субъективных ощущений превалировало чувство жжения, стянутости кожи. Зуд был слабым и возникал периодически. У 28% больных субъективные ощущения отсутствовали. Начало ПД характеризовалось отсутствием специфических признаков с монотонным течением.

В зависимости от исходного морфофункциональпого состояния кожи на момент начала заболевания больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили больные с сухим типом кожи (66 человек), вторую пациенты с нормальной или жирной кожей (56 человек).

При сборе аллергологического анамнеза было выделено, что у пациентов с сухой кожей эпизоды аллергического ринита, аллергической бронхиальной астмы и атонического дерматита встречались достоверно чаще, чем у больных с жирной или нормальной кожей лица. Признаки наличия атонии: наличие или отсутствие кссроза. pityriasis alba, трещин за мочкой уха, холодовой аллергии, волосяного лишая, экземы сосков, белого дермаграфизма, акроцианоза, феномена «грязной шея», складок Деньи-Моргана, зуда после водных процедур, темных кругов вокруг глаз, хейлита (Uter W. et aL, 2001) также достоверно чаще обнаруживались у пациентов второй труппы (с сухой кожей лица). Локализация и характер высыпаний имели различия в зависимости от исходного морфофункциональпого состояния кожи (рис.1,2).

В обеих группах сыпи наиболее часто располагались периорально {60% и 40%). Однако, при жирной коже в два раза чаще имелась неринозальная локализация. Смешанная локализация (периоральная и периорбитальная) значительно чаще наблюдалась при сухом типе кожи в 2/3 случаев.

Периорбитапьно

Рисунок 1 Локализация высыпаний при сухой коже

Периорбитально

40%

Рисунок 2. Локализация высыпаний при нормальной и жирной коже

При оценке морфологических элементов были отмечены следущие особенности (рис. 3 и рис. 4).

В обеих группах больных одинаково часто, практически у 100% пациентов, наблюдшшсь наличие полусферических, иефоликулярных, розового цвета, иногда группирующихся папул. Однако у пациентов с жирной и нормальной кожей лица н 60,7% случаев папулы сочетались с псевдопустулами, которые наиболее часто имели перин озалыгуто локализацию. Явление разлитой эритемы и телеаягаэктазии несколько чаще наблюдались у больных е жирной кожей (75% и 78,6%), чем при сухой (57,1% и 53,6%) коже лица, а шелушение, напротив - при сухой коже(75,9% и 29,5% соответственно).

папул ы шелушение эр>ттема тапеангиэетвэии

Рисунок 3. Морфологические элементы у пациентов с сухой кожей

120 100 ео м

40

20 о

Рисунок 4. Морфологические элементы у пациентов при жирной и нормальной

коже.

У пациентов с сухой кожей регистрировались все косвенные признаки транеэпидермалыгой потери воды, тогда как у больных с нормальной и жирной кожей Имелась потеря тонуса и эластичности кожи только в возрасте после 35 лет.

При исследовании пациентов па наличие ОетогЗех /оШси1огит было обнаружено наличие данного микроорганизма у 78% пациентов с жирной и нормальной кожей и лишь у 4% с сухой кожей лица.

Сопутствующая патология встречалась в обеих группах, однако и здесь имелись значительные отличия. Если заболевания желудочно-кишечного тракта наблюла.]ись практически одинаково часто как при сухой коже, так и при жирной (98% и 93% соответственно), то пси чо-соматические дисфункции и различные явления атонии имелись значительно чаще у пациентов первой группы (89% и 97%), чем во второй (42% и 17%). В то же время ве!-ето-сосудистая дисгония имела большую встречаемость у больных с жирной кожей (86% и 21% соответственно).

Исходя из приведенных исследований, были отмечены особенности клиники периорального дерматита в зависимости от типа кожи, которые представлены в таблице 4.

Таблица №4

Клинические проявления периорального дерматита при различных типах кожи

Критерии Тип кожи

Сухая кожа Нормальная или жирная кожа

Наличие анемичного ободка вокруг рта 100% 100%

Папулы 100% 100%

Псевдопустулы - 60,7%

Эритема 57,1% 75%

Телеангиэктазии 53,6% 78,6%

Шелушение 75,9% 29,5%

Наличие демодекс 4% 78%

Локализация периорально 60% 40%

Локализация периорбитально 20% 20%

Локализация перинозально 20% 40%

Смешанная локализация 60% 20%

Атония в анамнезе 86,6% 31,1%

Патология ЖКТ 98% 93%

Психо-соматические дисфункции 89% 42%

Наличие вегетососудистой дистонии 21% 86%

Применение топических стероидов 96% 87%

Таким образом, течение периорального дерматита зависит от исходного морфо-функционального состояния кожи

Можно выделить два основных варианта течения заболевания у пациентов с сухой кожей и признаками атошга и у больных с нормальной или жирной кожей и без признаков атопии

Общими чертами, как для одного, так и для другого варианта является анемичный ободок непораженной кожи вокруг рта, папулы, высокая степень взаимосвязи с патологией ЖКТ

Отличительными признаками для этих двух форм являются первичность или вторичность самого возникновения периорального дерматита, наличие анамнестических и клинических критериев атопии, характер высыпаний, наиболее часто встречающаяся локализация, трансэпидермальная потеря воды, наличие или отсутствие взаимосвязи с психосоматическими или сосудистыми дисфункциями, морфогистологическая картина, частота рецидивов и резистентность к терапии Так, у больных с жирной кожей в два раза чаще наблюдается перинозальная локализация, наличие наряду с папулами псевдопустул, более частое явление эритемы и телеангиэктазий, среди сопутствующей патологии -вегето-сосудистая дистония У пациентов с сухим типом кожи наряду с периоральным расположением чаще встречалась смешанная (периоральная и периобитальная локализация), шелушение, психо-соматические дисфункции и различные явления атопии

При оценке эффективности проводимой терапии получены следующие результаты Продолжительность применения метронидазола в исследуемых группах зависела от тяжести заболевания, иногда торпидности к проводимой терапии и длительности существования заболевания Пациентам, длительность заболевания у которых составила до одного года, требовалось меньшее количество курсов лечения Наименьшее количество курсов потребовалось пациентам с нормальной или жирной кожей лица, которые наряду с метронидазолом получали иммуномодулятор, что было в 1,4 раза меньше чем без применения Реаферон-ЕС-липинт Наибольшее количество курсов получили больные с сухой кожей и признаками атопии, однако использование иммуномодулятора в 2,1 раза сократило время приема метронидазола до получения клинического эффекта

Клиническая эффективность в представленных группах также в значительной степени разнилась (табл 5)

Таблица №5

Клиническая эффективность проведенной терапиипериорального дерматита

Группа 1А (п=26) Группа1Б (п =27) Группа 2А (п =29) Группа 2Б (п =30)

Клиническое выздоровление 12 (46,2%) 18 (66,7%) 11(37,9%) 20 (66,7%)

Значительное клиническое улучшение 10 (38,5%) 8 (2 9,6%) 8 (27,6%) 7 (23,3%)

Клиническое улучшение 3(11,5%) 1 (3,7%) 5 (17,2%) 2 (6,7%)

Незначительное клиническое улучшение 2 (7,8%) 3 (10,4%) 1 (3,3%)

Отсутствие клинического эффекта 2 (6,9%)

Наибольшая клиническая эффективность отмечена в группах у пациентов, 1Б и 2Б которым на фоне метронидазола применялся иммуномодулятор - Реаферон-ЕС-липинт Клиническое излечение у них наступило в 1,5 и 1,7 раза чаще, чем в группах 1А и 2А Значительное клиническое улучшение и клиническое улучшение происходило в этих группах практически с одинаковой частотой, незначительное клиническое улучшение и отсутствие клинического эффекта наблюдалось только в группах пациентов 1А и 2А, которые получали терапию только метронидазолом

Таким образом, проведена сравнительная оценка результатов лечения групп больных периоральным дерматитом с различными типами кожи, которые получали метронидазол, с группами, получавшими наряду с метронидазолом Реаферон-ЕС-липинт Установлено, что применение иммуномодулятора привело к сокращению в 1,4 и 2,1 раза длительности приема метронидазола, уменьшению времени регресса морфологических элементов, причем не только у больных с сухой кожей и признаками атопии, но хотя и в меньшей степени и у пациентов с нормальной и жирной кожей лица В группах больных, получающих наряду с метронидазолом иммуномодулятор, наблюдалось статистически значимое увеличение количества случаев клинического излечения, а также не было выявлено ни одного случая отсутствия клинического эффекта

При оценке иммунологических параметров было отмечено, что у пациентов с жирной или нормальной кожей лица, без анамнестических и клинических признаков атопии, содержание иммуноглобулина Е в сыворотке крови практически не отличалось от значений, полученных в группе доноров, тогда как у больных с сухой кожей и признаками атопии количество ^Е в 1,7 раза превышало контрольные значения

У больных с исходно нормальными значениями иммуноглобулина Е в сыворотке крови на протяжении всего периода наблюдения вне зависимости от используемого лечения не было отмечено достоверных изменений его концентрации У больных второй группы на фоне применения метронидазола содержание ^Е на протяжении трехмесячного периода исследования оставалась значительно выше контрольного значения и уровня, определенных у больных первой группы

У пациентов обеих групп вне зависимости от исходного содержания ^Е до лечения обнаружены высокие, по сравнению с контролем, уровни ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке

крови, причем при наличии высоких концентраций ^Е, содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 было существенно выше, чем у пациентов с его исходно нормальным уровнем Содержание ИНФ-у у больных первой группы было достоверно выше контроля, а у пациентов второй группы - практически не отличалось от него

Под влиянием традиционной терапии пациентов групп 1А и 2А происходило либо некоторое снижение (первая группа), либо повышение (вторая группа) концентраций интерлейкина-1|5 в сыворотке крови Причем у лиц 1Б группы концентрация ИЛ-1р на 1 и 3 месяцах наблюдения была существенно выше, чем у пациентов, получавших только метронидазол, а у больных 2Б группы уровень данного цитокина был значительно выше исходного значения

Концентрации ИЛ-6 у больных периоральным дерматитом обеих групп, получавших лечение только метронидазолом, в течении трех месяцев наблюдения оставалась значительно выше контрольного значения , причем у пациентов 2А группы она была достоверно выше, чем в 1А группе На фоне применения иммуномодулятора у больных обеих групп наблюдалась нормализация содержания ИЛ-6 в сыворотке крови

На протяжении всего периода наблюдения у больных 1А и 2А групп выявлены высокие концентрации интерлейцина-4 в сыворотке крови, причем во второй группе значения данного цитокина были достоверно выше, чем у пациентов первой группы У больных периоральным дерматитом 1Б группы, дополнительно получавших иммуномодулятор, значения интерлейкина-4 становились существенно ниже исходного уровня на 2-й неделе, и через месяц после начала лечения не отличалась от контроля У пациентов 2Б на фоне иммуномодулирующей терапии концентрация ИЛ-4 была достоверно (почти в 2 раза) ниже исходного уровня, хотя и не достигала контрольного значения Известно, что ИФН-а в физиологичных концентрациях активирует эффекторы цитотоксичности и В-лимфоциты, а в высоких дозах может тормозить дифференцировку и активность всех иммунных эффекторов Этот тезис хорошо согласуется с более существенным снижением концентраций про- и антивоспалительных цитоконов (ИЛ-6 и ИЛ-4) у больных, получавших рекомбинированный интерферон

Концентрация ингерферона-у у больных группы 1А в крови была существенно выше контрольного уровня У больных группы 2А она не отличалась от контроля, но была значительно ниже, чем у пациентов 1А группы На фоне применения иммуномодулятора содержание интерферона-у оставалось повышенным в обеих группах больных (1Б и 2Б группы), при этом у больных 2Б группы концентрация итерферона-у в сыворотке крови становилась существенно выше исходного значения

Исходное значение коэффициента ЦИК у пациентов первой группы были достоверно ниже контроля, а во второй группе - не отличались от контрольного уровня У пациентов в группах получавших, только традиционную терапию, отмечались достоверно низкие значения коэффициента ЦИК по сравнению с контролем на протяжении всего периода наблюдения В то же время на фоне применения иммуномодулятора у пациентов группы 1Б данный показатель был значительно выше исходного уровня У больных группы 2Б уровень коэффициента ЦИК не отличался от контроля и исходного значения

Таким образом, можно говорить, что использование Реаферона-ЕС-липинт не оказывает иммунодепрессирующий или значительный противовоспалительный эффекты, а снижает активность ТЬ2-зависимого ответа иммунной системы, который при данном дерматите (особенно при наличии атопического компонента) является более выраженным и имеет важное патогенетическое значение

ВЫВОДЫ

1 Выделены два основных варианта течения заболевания Первый вариант с повышенным содержанием ^Е в сыворотке крови, у пациентов с сухой кожей, характеризуется наличием анамнестических и клинических критериев атопии, признаками трансэпидермальной потери воды, более частой смешанной периоральной и периорбитальной локализацией и шелушением Второй вариант с нормо^Еемией -нормальной или жирной кожей, наличием псевдопустул и более частой перинозальной локализацией, отсутствием признаков трансэпидермальной потери воды, и атопии, частьм у 78% пациентов выявлением йетойех/оИюЫогит

2 Применение иммуномодулятора у пациентов периоральным дерматитом вне зависимости от наличия или отсутствия атопического компонента приводило к преобладанию в крови высокомолекулярных иммунных комплексов, что способствует их выведению из циркуляторного русла и снижению выраженности воспалительной реакции

3 Подключение к традиционной терапии иммуномодулирукмцего препарата привело к сокращению в 1,4 и 2,1 раза длительности приема метронидазола, уменьшению времени регресса морфологических элементов, причем не только у больных с сухой кожей и признаками атопии, но, хотя и в меньшей степени, и у пациентов с нормальной и жирной кожей лица Клиническое излечение у пациентов этих групп наступало в 1,5 и 1,7 раза чаще, чем у больных, принимавших только метронидазол Снижение концентрации ^Е в крови до контрольных значений у больных, получавших Реаферон-ЕС-липинт, наблюдалось уже через 2 недели после начала лечения

4 У пациентов с периоральным дерматитом, протекающим на фоне гипер^Еемии, применение иммуномодулятора снижало содержание данного иммуноглобулина за счет снижения уровней цитокинов стимулирующих (интерлейкины-4 и -6) и повышения цитокинов тормозящих (интерлейкин-1 р и интерферон-у) их синтез, что коррелирует с динамикой клинической картины

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Пациентам с периоральным дерматитом и сухой кожей лица, рекомендуется проводить выявление анамнестических и клинических признаков атопического состояния, и исследования для определения уровня ^Е в сыворотке крови

2 При выявлении признаков атошш рекомендуется назначение наряду с общепринятой терапией метронидазолом иммуномодулятора Реаферон-ЕС-липинт что приводит к более быстрому регрессу заболевания, снижению уровня ^Е в крови до контрольных значений и уменьшению выраженности воспалительной реакции

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванова Ю А , Решетникова Т Б Клинические особенности течения периорального дерматита и иммунологический статус на фоне иммуномодулирующей терапии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы врачебной косметологии» - Иркутск, 2007 - С 36-43

2 Иванова Ю А Клинические особенности течения различных вариантов периорального дерматита // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА- 2007» - Новосибирск, 2007 - С 97-98

3 Иванова Ю А Периоральный дерматит (клинические и морфологические особенности различных вариантов течения заболевания) // Материалы научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 -С 425-426

4 Иванова ЮА, Решетникова ТБ Клинико-иммунологические особенности течения периорального дерматита // Материалы научно-практической конференции посвященной памяти профессора М М Желтакова - Москва, 2006 - С 76-77

5 Иванова Ю А, Решетникова Т Б, Начаров Ю В Особенности иммунологического статуса у больных периоральным дерматитом на фоне иммуномодулирующей терапии //Вестн новых медицинских технологий -2007 - №2 С 47-49

Соискатель Иванова Ю А

Подписано к печати 11 09 07 Формат бумаги 60x84/16 Объем 1,3 п л Тираж 100 экз Заказ № 280

Издательство Алтайского государственного университета 656049, г Барнаул, ул Димитрова, 66