Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита, осложненного микотической инфекцией, у детей и совершенствование его лечения

Актуальность проблемы.

АтД является одним in наиболее распространенных оллерг ^дерматозов детского возрасти. Но данным индемиолошчссыих исследований распространенность АтД в равных странах колеблется or in jo 28% (Ф. А. Зверькова. 1 "589 и соавт,, 1991; В, А- Ревякина, 1903. Ю. К < i ,, и ни и соийт., 1998; DoltLet al., t992; L К Doiterund etaL, 1994. R. Neame. I4ov. t. l>. Bos 1996; D. Strachan, el al., 1997).

Проблема АтД и совершенствование медицинской помощи г . , j |>,1^лющнм тгим заболеванием. ннлиетси одной hi важнейших задач современно^ медицины. Это обусловлено непрерывным ростом числа больных АтД i к и к шней к более тяжелому течению данного заболевания (Н, П. Тороппнз и сосни . 1993; В. А. Рсвякнна и соавт,, 1998; D, RudikofTet al., I99S; С. П. Correal t ,1 , о ■ м

Патологические изменения в коже - результа! епчегинно ■ идинтги органов пищеварения, нервной, эндокринной, иммунной енпем, метаболических нарушений. Большое значение в развитии и хронншнии кожн-н i ■ л -k-сння имеет иммунолефнцитное состояние организма. Как правило, ратин п. и хроннзацин кожных высыпаний возникает на фоне синдрома вторичной иммунологической недостаточности, способствующей, в свою очеред»,, инфицированию патологических очагов грибами, вирусами, простейшими. Ill грнбоь наиболее распространены дрожжегюдобиые рода Candida,

Дрожжегюдобиые грибы. являющиеся Представителями услсин ю-мл пшенной микрофлоры человека, могут быть источниками аллергенов л ли ■ иных АтД с микогенной сенсибилизацией (Brobcrg A. el al., 1992. Faeiviosijim i . Nordvall S,L, el a1,T 1992; Ring J. et al., 1992), Известно, что Candida оказывает сенсибилизирующее действие на организм ребенка. Но i> и .%• данным. сенсибилизация к Candida составляет 14,5% {Смирнова Г И. чч i ю фугнм кожные пробы к Candida положительны у 89% детеи-атпикоп, " • .-.л-п nuplgE к Candida встречается у 60% (Мокроносоаа М Л, н cium 1 • ipyrofi стороны, Candida, вырабатывая аитилиэоинмный фактор, iih.hci ииирующнй лшоцнм. способствует ослаблению шишил сил оргаинччз. то есть поддержанию нммунодефнцнтногосостояния и хроннзаиии тсичын заболевания.

С учетом вышеизложенного логичным этаном и лечении больных, сенсибилизированных к дрожжегюдобкым грибом, предеi, ■ •: ш, : назначение актнмнкотических препаратов с целью элиминации гриб копе и i компонента, Описанные в литературе попытки лечения протнвогрибнч u i i»penдрагами больны к атоническими реакциями (бронх нал ымн аегма. A i ,4 • <( мнкшеннон еененбилизадней давали, как правило, положительный эффем \Back О. ei aL 1995; В га berg Д. Faergemann J^ 1995; Faergemann J., 19^21 идним- элиминация возбудителя приводила лишь к кратковременному эфс|е: ту, поскольку сохранявшаяся иммунологическая недостаточноегь являлась i мам, который обеспечивал возможность рсинфскини. Между тем. использование иммуномодул яторов в комплексной терапии АтД нозаол. м повышения терапевтического эффекта (Бутов ЮС- н соввт. 2006; ricipni*., ' ,'л) и епавт. 2001: Феденко F.C. 2000; Цывкина ПИ. н совет., 2000 Leung D.Y 1997).

Цепь работы.

Целью настоящей работы явилось изучение к пшик." -<vмонологических особенностей детей различных возрастных групп, больных ЛтД. осложненным мнкотнческой инфекцией, и оценка -эффективности прим ль препаратов; Полнокснлоннй, Днфлюкан и Мнкозолон а комплексной терапии

Задачи исследования.

1. Оцстпь значимость и характер микотнческих поражений у leieii рганчных аоарастных фупп, больных АтД, а также влияние такого пеложнени* на клиническое течение АтД у детей.

2. Определить грибы возбудители микологических осложнений ЛтД у детей и оценить чувствительность их к аш имнкотикам in vitro,

3. Выяветъ особенности иммунного статуса у детей ^ Д|Д. осложненным грибконой инфекцией» с учетом иозрастных групп.

4. Оценки, эффективность полиокендония. днфлюк.ым -шкот, юна а комплексной терапии детей с ЛтД, осложненным мнкотнчсскоП нмфл-цней.

Mayчини шмппна работы.

В работе впервые у детей различных возрастных групп, . i . Л i Д, осложненным чикошческой инфекцией, проведено комплексное иг. чинне клинических проявлении и особенностей иммуною etui уса. ыммн .■ ь особенности реакции иммунной системы в зависимости от : :. i. .'чення дерматоза и присоединения микотнческои инфекции, Изучена ■•! > л жвность включения полиокендония (ПО), дифдюкана(Д) н мнкото.-цчм i>|i комплексную терапию детей младшей н старшей возрастных групп, больных Л |Д. осложненным микотнческой инфекцией. Обоснована необходимость коми < i ■ : ч > течения АтД, осложненного микотнческой инфекцией у детей.

Практическая значимость работы н внедрение «pti\.ii.iiiiii[i,

Разработана и предложена методика комплексной пазтнсне н ■ . ■. ш i крайни АтД у детей, осложненного микотнческой инфекцией. Пынатсмл эффективность включения ti комплексную терапию ПО, Д и М.

Методика лечения ЛтД у детей внедрена в НУ ПК" "Клннп'нл ь.гч иммунология" и на кафедре кожных болезней Государстве»11 torn образована ьного учрежден и я высшего профессионального of. | • . i ■ 11 > "Ростовский государственный медицинский университет" Фе.и i п.иого агентства но здравоохранению н социальному развитию, а так м; КПД г. Ростова-на-Доиу и г, Гаганрога.

Основные положении диссертации, выносимые на шиш t>. Присоединение мнкотнческой инфекции к очагам АтД су met г и . ■ тяжеляет течение основного патологического процесса у детей младшего и с гаршего возраста, и тем самым приводит к пролонгированию реинлши'к п • . р.иценню продолжи I ел иное тн рем нссий.

2. Установлены клинические особенности АтД у детей при осложнении его мнкотнческой инфекцией.

3, II иммунном статусе детей младшей возрастной грунтi ы. бол» них/. I осложненным мнкотнческой инфекцией, отмечается усиление п, " и Ф^ратнвиой и актнвашюиной способности лимфоцитов. недостаточноегь с\ нрссс1>рного звена иммунной системы, гнпергаммаглобулнкемия Iglf и IgM, нарушение процессов >лимннацин циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У i >- <-н старшей возрастной |руппы изменения иммунного статуса однонаправлены. МО выражены в большей стспенн,

J, Вымолена патогенетическая роль нарушений нммунншо . :. вольных

АтД. осложненным мнкотнческой инфекцией, в различные in tp.u . периоды в зависимости от тяжести течения дерматоза.

5. Разработана комплексная патогенетическая корригирующая икания АтД. осложненного грибковой инфекцией, у детей с учетом ycianoiu. iнарушений.

Обоснована целесообразность назначения нммуномодуллшра ПО и г. кчаннн с системный актамикотиком Д н М.

Предложенный способ лечении позволил добиться высоких клинических результатов, превосходящих таковые or назначения традишюннм ■ |v:u-ia

Исследований проведены у 548 пациентов (находившичел iili ikh и* парном и амбулаторном лечении & городской детской больнице S" 4 г. 1Чк мш . i м-Дону, кафедре кожных болезней государственного образовательного > н| .• >■.-ним высшего профессионального образования "Ростовский государС1нц! ц|,1Й чедипинский университет" Федерального агентства по здравоочраи и:.цо и социальному развитию и областном кожно-венерологпчсскоч . k -рс i. Ростова-на-До ну) с различными формами АтД, из них 370 ,u i и,.| и.ощнх неоеложиенным АтД и

178 с АтД. осложненыым м нкотнческой инфекпней, в возрос i.; i. i > 12 лет {младшим возрастная группа) н от 13 до 18 лет (старшая iio'ipac 11 .i. 11". лна).

Диссертация выполнена в государственном образовательное у нтенни высшею профессионального образования "Ростовский toc> •.ij ^ ■ ■ . • м. щ медицинский университет" Федерального агентства по здрапоохряш мню и социальному развитию, л НУ ПК «Клиническая иммумо/mi - .к .; „• кожных и венерических болезней.

ВЫВОДЫ

L Выявлены изменения клинических проявлений в течении АтД. осложненного микотнческой инфекцией, у детей, я панне имосгн от возраст пациентов, На фойе присоединения микоза у детей усиливались зуд. лнхенифнкация, инфильтрация, шелушение, эритема, нарастала резистентность к проводимой терапии. В очагах мнкотнчееккх осложнений кандилем выявлялся у 105 (59%) пациентов, разноцветный лишай - у 42 (24%) больных, кандидоз в сочетании с разноцветным лишаем - у 31 (17%) ребенка.

2. Среди детей больных АтД. мнкотическос осложнение выявлялось у 32% пациентов; при этом кандидоз - у 19% лиц, лишай разноцветный - у 7,7%, а сочетание этих двух микозов - у 5,7%. При определении чувствительности к антифунгальным препаратам - макеи мал иная антнмнкотнческая активность in viiro обнаружена у амфотернинна В - 92%, у итраконаэола - 87%. у флукоиазола - 81% и минимальная у кетоконазола - 39%.

3. У больных АтД, осложненным микотнческой инфекцией, клинические показатели тяжести патологического процесса (SCORAD) асеоинпровались с основными параметрами иммунной системы, видовым составам грибковой инфекции.

4. У детей младшей возрастной 1рупны. больных АтД» осложненным микотнческой инфекцией выявлено изменение основных этапов иммуногенеза, включающего нарушение процессов созревания Т-клсток, усиление актнвацнонной н пролнфсратнвной активности лимфоцитов, нарушение процессов межклеточной кооперации и элиминации ЦИК, Однонаправленные изменения регистрировались и у детей старшей возрастной группы, с максимальным снижением цитотокснческого потенциала иммунекомпетентных клеток и ни версией нммунорегуляторного индекса.

Разработанная комплексная патогенетическая терапия (с применением Полиоксидоння, Днфлюкана н Мнкозолона на фоне традиционных средств) способствует коррекции основных параметров иммунной системы, удлинению периода ремиссий и эффективно влияет на изменение клинических проявлений ЛтД, что проявляется положительной динамикой индекса SCORAD.

П PA КТИ Ч ЕСКИ К РЕ КОМ ЕНДА ЦИ И

1. Для практического применения рекомендуется комплексное обследование больных детей с диагнозом атоническою дерматита с использованием микроскопического н кулыурального методов исследования с установлением чувствительности к антимикотнкам.

2. Динамическое исследование микрофлоры кожных покровов и иммунной системы у таких детей с помощью информативным и доступных тестов позволяет определить при атоническом дерматите индивидуальную программу лечения, а также объективно оценить эффективность проводимой терапии.

3. Присоединение к традиционным методам терапии иммуномодулятора полиоксидоння» системного антнмнкотнка дифдюкана и противогрибковой мази микоэолои эффективно влияет на клиническое течение атонического дерматит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастание частоты регистрации АтД (в том числе тяжелых форм), недостаточная эффективность существующих методов терапии стимулируют поиск новых методик кликнко-лабораторных исследований и лечения данной патологии.

Целью настоящей работы явилось изучение клнннко-иммунологнческнх особенностей детей различных возрастных групп, больных АтД осложненным мнкотнческой инфекцией, и оценка эффективности применения препаратов: Лолноксидоннй, Дифлюкаи и Мнкозолон в комплексной терапии. Цель работы определила следующие задачи:

1. Оценить значимость и характер мнкотнчсскнх поражений у детей различных возрастных групп, больных АтД, а также влияние такого осложнения на клиническое течение АтД у детей.

2. Определить грибы возбудители микологических осложнений АтД у детей и оценить чувствительность их к анти ми котикам in vitro,

3. Выявить особенности иммунного статуса у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией, с учетом возрастных групп н тяжести течения дерматоза.

4. Оценить эффективность Полноксидония, Дифлюкана и Микозолоиа и комплексной терапии детей с АтД, осложненным мнкотнческой инфекцией,

Под наблюдением находились 548 человек (178 детей, больных АтД, осложненным микотической инфекцией, и 370 детей, больных АтД без осложнения микозом), Из них девочек - 313 (57%), мальчикон -235 (43%). По возрасту, пациенты распределились следующим образом: от 3 до 6 лет - 89 (16%) детей, от 7 до Ю лет - 1 И (20%) больных, от 11 до 14 лет- 139 (25%) человек, от 15 ло 18 дет - 209 (39%) пациентов.

По тяжести течения патологического процесса данные были следующими: среди больных АтД детей среднетяжслое течение дерматоза отмечено у 194

35%) нацистов (показатели индекса SCORAD варьировали от 49±5 до 73+4}, тяжелое - у 354 (65%) больных (индекс SCORAD от 84±3 до 98±5).

Давность заболевания была от 1 мес. до 18 лет и в среднем составила 8,3+2,5 года.

Среди обследованных больных эрнтематосквамозная форма АтД диагностирована у - 129 (24%) детей, эрнтематосквамозная с инфильтрацией у 79 (14%) человек, инфильтративная - у 104 (19%) пациентов, днхеноидная - у 168 (31%) больных и пруригннозная - у 68 (12%) детей.

У 437 (80%) детей первичная локализация АтД независимо от возраста отмечалась на лице преимущественно в виде эритемы и шелушения (на щеках) и легкой инфильтрации. Реже - у 74 (13%) детей первые высыпания были отмечены в локтевых и подколенных сгибах, а в паховобедренных складках, на тыльной поверхности кистей и также на коже туловища - у 37 (7%) больных,

Первые кожные проявления заболевания были отмечены с месячного возраста - у 215 (39%) детей, с 3-х мес. - у 123 (22%) человек, с 6 мес. - у 89 ((6%) пациентов, с I года - у 55 (10%) больных и после 3-х летнего возраста - у 66 (13%) детей, Из приведенных данных видно, что преимущественно (у 427 (78%) больных детей) проявления АтД вперные возникали в грудном возрасте,

Атопнческий дерматит обострялся 2 раза в год - у 147 (27%) детей, 3 -6 раз а год обострение АтД наступало - у 235 (43%) пацнетоа, а непрерывно-рецидивирующее течение дерматоза было отмечено - у 166 (30%) больных,

Клинический анапн среди пациентов с АтД осложненным микозом, выявил кандндоз - у 59% пациентов, реже разноцветный лишай - у 24% больных и сочетанное поражение кандидозом и разноцветным лишаем - у 17% детей

Микроскопическое и культуральное исследован не было проведено у 548 детей, больных АтД. Положительный результат микроскоп ни свидетельствовал только о факте обнаружения дрожжеподобных грибов, что само по себе не давало основания для подтверждения диагноза-Поэтому дополнительно проводили культуральное исследование с определеннем чувствительности грибов к следующим лекарственным препаратам: амфотернцнну В, кетоконаэолу, итраконазолу и флуконаэолу. При этом отмечена высокая активность относительно возбудителей каидндоза и лишая разноцветного - у флукоиазола,

По данным литературы, хроннэация инфекционных осложнений усугубляет течение АтД, воспаление кожи (Суворова К.Н., Гукасян Д-А,г 1992),

Нами установлено, что при осложнении АтД микотической инфекцией патологический процесс протекал более агрессивно с некоторыми изменениями в клинической картине основного дерматоза,

Частой формой кандидозного проявления у детей, больных АтД младшей возрастной группы (3 - ! 2 лет) явился кандидоз углов рта (кандндозная час да), который преимущественно локализовался и обоих углах рта. Клиническая картина была представлена эритемой, тонкостенными пузырьками, трещинами, эрозиями, при более внимательном осмотре был заметен легко снимающийся белесоватый налет (слой итерированного эпителия),

Не менее частой формой кандидоза при этом был хейлит, который обычно сочетался с кандндозной эаслой и другими формами микотичсского поражения полости рта. Поражение локализовалось на красной кайме губ (чаще на нижней). Вначале наблюдалась мацерация эпителия и поверхностное шелушение, нередко на фоне умеренного отека и эритемы. Далее на месте шелушения образовывались легко снимающиеся пленки, а затем плотно сидящие пластинки с приподнятыми краями, под которыми обнаруживалась эрозия. Губа была покрыта радиарными трещинами и бороздхами, корками.

Кандидоз складок кожи, называемый также «интертрнгнношый кандидоз», поражал кожу промежности, межьягоднчную складку, п ахово-бедренные, подмышечные, а также складки на животе и шее. В начале заболевания, в глубине складки появлялась белесоватая полоска мацернрованного рогового слоя, определялись также поверхностные трешины и эрозии. Сформировавшаяся эрозия имела полнинклнческие края, резко ограниченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность крупных эрозий была влажная, блестящая, цвет -синюшно-красный. Бахромка спущенного эпидермиез, окружающая эрозию, отражала ее наклонность к периферическому росту, Вокруг основного очага - эрозии появлялись высыпания - «отсевы», представленные мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращались в эрозии, также склонные к росту и слиянию.

Присоединение грибковой инфекции к АтД у детей младшей возрастной группы влияло на клинические проявления "основного" дерматоза. Так отмечалось существенное усиление следующих клинических показателей: экскориаций - в 1,9 раза, сухость кожи - в 1,7 раза, отек/папулы - в 1.7 раза, мокнутие/коркн - и 1,5 раза, эритема - в 1,5 раза, степень нарушения сна - в 1,3 раза, индекс SCORAD - в 1,3 раза и в меньшей степени зуда - в 1,2 раза.

К характерным проявлениям лишая разноцветного при АтД относились пятна, которые были особенно заметны в верхней части спины в аиле мелко- и крупнопяткистых слегка шелушащихся очагов светло-серого или буроватого цвета с четкими границами. Симптом Бальцсра положительный. Наблюдались также белые пятна - очаги лейкодермы. Изменения цвета кожи были обусловлены грибком Malassezia furfur.

Кандидоз кожи ладоней протекал в нескольких формах: по типу сухого пластинчатого днегндроза - поверхностное пластинчатое, кольцевидное или гирляндообразнос шелушение; везикулопустулезной - пузырьки и пустулы на фоне гнперемированной н отечной кожи, а также гиперкератотнчеекой. проявляющейся на фоне диффузного гнперкератоза нли отдельных участков ороговевшей кожн. Кандидоэ кожн подошв встречался преимуществени о у детей более старшего возраста н характеризовался наличием мелких пузырьков и пустул* гнперсмкрованных пятен с шелушением н отслаивающимся манернрованным эпидермисом по периферии. V большинства больных АтД детей с поражением ладоней кандндозной инфекцией имелась и канд плошая паронихня с онихомикозом или межпальцевые дрожжевые трознн.

Кандндоч межпальцевых складок поражал кожу в складках между пальцами, чаше на кистях. Первые элементы сыпи появлялись чаще на коже боковых поверхностей проксимальных фаланг пальцев. Здесь на фоне легкой гиперемии возникали мелкие пузырьки. По мере роста очага, переходящего на переходную межпальценую складку, гнперемия и отек становились более заметными. В результате мацерации образовывалась белая полоска отторгающегося эпидермиса, а затем - эрозия, обычно расположенная линейно вдоль склад кн. Она имела насыщенно-красный цвет, влажную блестящую или матовую поверхность. Границы эрознн четкие и окаймлены нависающей белесоватой бахромкой мацерированнон кожи.

Распространенность очагов между соседними межпальцеыыми складками шла но кожным борозлам на пястно-фаланговых сгибах. Эти борозды были подчеркнуты за счет гнперкератоза, кожа здесь приобретала более темную окраску, шелушилась.

Для каклидной нароннхин было характерно хроническое волнообразное течение, умеренные воспалительные явления, отсутствие боли или слабая болезненность. В начале заболевания кожа ногтевого валика или окружающая его - краснела, истончалась, рисунок ее сглаживался. Валик припухал, край ею становился закругленным или подрытым, ногтевая кожица исчезала. По краям валика наблюдались трещины, на внутренней или наружной era стороне -эрозии, болезненные при пальпации. В борозде пол ногтевым валиком образовывался гнойничок, вызывавший боле ценность при надавливании. Иногда гнойничок возникал только в боковых углах валика, когда цеигральная его часть изменялась мало и даже сохранялась кожица ногтя. При надавливании на валик, из-под него могло появляться скудное бедова ro-жел roe гнойное отделяемое (вследствие присоединения вторичной инфекции). На стопах межпальцевая эрозия встречалась очень редко,

Кандидозныс поражения гладкой кожи (грудь, живот, плечи, предплечья, голени и др.) у детей имели клиническую картину АтД, себореи ною дерматита, проявляясь в виде эритематозных пятен с шелушением а центре и мелкими пузырьками по периферии, Все зто было следствием распространения процесса из области складок или как самостоятельное поражение, в большинстве случаев, на очагах АтД.

Отличительными нертами течения АтД, осложненного мнкотической инфекцией, в старшей возрастной группе были; выраженный гипер-пластическнй и инфильтративный характер поражений с меньшей тенденцией к островоспалительным проявлениям и усилением лихенонлного синдрома, развитие вторичных изменений (днехромнй), волнообразность течения. Основная локализация поражений кожн - ли но, шея, верхняя часть туловища, верхние конечности. При осложнении основных проявлений грибковой инфекцией, лнхенифнцированные очаги становились более грубыми, уголщеннымн, дисхромнчнымн, лихенондные папулы - более крупными, несколько отечными.

Согласно современным представлениям, важный механизм развития АтД иммунологический (Cooper K.D. 1994). Установлено, что функциональная недостаточность иммунной системы является значимым условием развития аллергической патологии (Гребешок В.Н, и соавт., 199); Торопова Н.П. н соавт., 1997; Кунгу ров И.В., 1999).

Иммунологические механизмы являются, по-видимому, существенными и патогенетнчески значимыми в генеэе АтД.

Влияние мнкотнческнх осложнений на состояние иммунной системы мы оценили у детей it различные возрастные периоды

Нами установлено, что у детей, больных ЛтД, осложненным микотнческои инфекцией, н возрастной группе от 3 до 12 лет, по сравнению с аналогичной группой без осложнения микозом, выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов (pO(G5), как по относительным, так и абсолютным величинам. В то же время отмечалось повышение содержания CD4* лимфоцитов (р<0,05) со снижением содержания цитотоксических CD8' лимфоцитов. При анализе содержания лимфоцитов, экспресснругощих маркеры поздней активации, была выявлена тенденция к их снижению, а количество CDI6' лимфоцитов статистически достоверно снижено (p<Q,05). Следует отмстить увеличение количества клеток, лкспресснрующих CD95* (р<0.05).

Пролиферативная активность существенно не изменялась, как и содержание CD20* лимфоцитов. Отмечено некоторое увеличение содержания в сыворотке IgA (р<0,05) и выраженное повышение содержания IgM (р<0,05), tgG

Помимо выявленной гипергаммаглобудннемни трех основных классов, следует отмстить выраженную интенсификацию синтеза (gE класса (его содержание в сыворотке увеличилось больше чем в 10 раз), а также-новы шейное содержание ЦИК,

Уровень спонтанного НСТ теста существенно не отличался от физиологических параметров, в то время как адашанионные резервы нейтрофилов уменьшились, что проявлялось статистически достоверным снижением показателей НСТ стимулированного теста (р<0,05).

11ри сравнении показателей иммунной системы у детей больных АтД, осложненным микотнческой инфекцией, в возрасте 12-18 лет. с аналогчной группой пациентов, страдающих АтД без осложнения микозом, выявлены существенные различия. Отмечалась тенденция к снижению относительного содержания CD3" лимфоцитов и количества клеток, обладающих L1HTOTOKCH4CCKHM потенциалом с перераспределением субпопуляцнн. заключающаяся в статистически достоверном увеличен л и количества лимфоцитов, обладающих хслпернонндукторной активностью <р<0,05). по относительным и абсолютным значениям. Следствием подобной динамики явилась инверсия и мму но регул я торит о индекса с увеличением его показателей, Содержание CD16' лимфоцитов существенно не изменялось. Следуст отметить выраженное снижение активности Т-лнмфоцитов, что проявлялось снижением количества клеток, экспресенруюшнх маркеры поздней активаиин (p<G,Q5). В то же время наблюдалось увеличение готовности лимфоцитов к апоптозу (р<0,05). П рол нфератниная активность клеток оставалась без изменения.

В гуморальном звене выявлено существенное увеличение содержания В-лнмфоцитов (р<0,05) и усиление синтеза IgM и IgG. Особо следует отметить значительное увеличение количества IgE в сыворотке (р<0,05). Указанная динамика сопровождалась нарастанием содержания ЦИК (р<0.05). значительной активацией спонтанного фагоцитоза (р<0,05) при существенном истощении адаптационных резервов н снижении показателей коэффициента стимуляции.

Из приведенных данных видно, что развитие микологического заболевания у пациентов с АтД 3 - 12 лет в стадии активных клинических проявлений приводило в отличие от неосложнеиного АтД к более выраженному (в 1,4 раза) снижению абсолютного числа Т-лимфоцнтов, снижению в ] ,2 раза относительного содержания CD 16'; особенно разнился уровень IgM - в I,7 раза и IgE в 1.3 раза. Пациенты в возрасте 13 - 18 лет не столь значительно реагировали изменениями в иммунной системе на осложнение АтД грибковым поражением (ка иди доз, лишай разноцветный).

Таким образом, в иммунном статусе пациентов, у которых течение АтД осложнялось микозом, мы увидели нарастание иммунной недостаточности. высокий уровень синтеза Igli, нарушение функции элимннационных сгруктугр и формирование дефицита фагоцитарного звена.

Закономерным, с нашей точки зрения, паном влечении больных АтД» осложненным каидидозом либо лишаем разноцветным, представляется назначение антнмнкогнческнх препаратов. Однако сохраняющаяся иммунологическая недостаточность оказывалась фактором, обеспечивающим рсинфскцню. В святи с этим мы использовали нммуномодулятор в комплексной терапии АтД, осложненного микозом. Традиционные средства (антигнсгамннныс, десенсибилизирующие, сорбенты н др.) были нами дополнены иммуномодулятором Полноксидоний в комплексе с системным противогрибковым препаратом Дифлюкан и наружно мазью Мнкозолон.

В группе больных АтД осложненным микотической инфекцией, получавших только традиционную терапию (без применення ПО и противогрибковых Препаратов), клиническая картина изменялась при лечении незначительно, заболевание зачастую проявляло резистентность к лечению, а в последующем, вскоре нередко наступали рецидивы

У этих детей был отмечен частичный регресс высыпных элементов (практически рассосались свежие папулезные элементы, но остались достаточно выраженными очаги лнхенифнкаиин, экскориации). снизилась интенсивность зуда, улучшилось общее самочувствие больных. Показатели индекса SCORAD изменились незначительно - при срсднетяжелом течение от 73±4 до 67±7 и при тяжелом - от 95±7 до 90±5. Достигнутые терапией положительные изменения клиники продолжались сравнительно недолго - от 2 недель до 1,5 месяцев, после чего наблюдался обычно новый рецидив.

В группе детей больных АтД осложненным микотической инфекцией, получавших на фоне традиционной терапии ПО, Д и М при лечении отмечено существенное сокращение сроков регресса высыпаний (на 7-й день уменьшились: эритема на 50%, отечность - на 60%, инфильтрация на 40%, На 14-й день эритема уменьшилась на 80%, инфильтрация - на 70%, зуд - на 80% н отечность - регресс провала). Установлена достаточно быстрая н стойкая элиминация грибкового компонента ил очагов поражения (на 6-й лень терапии). У пациентов активно регрессировали папулы, лихснифицированные бляшки, экскориации, значительно уменьшилась интенсивность чуда (у некоторых больных со среднетяжелым течением АтД зуд практически исчез), а также существенно улучшилось общее самочувствие пациентов с подъемом настроения и активности. Значительно изменились показатели индекса SCORAD - при среднетяжслом течении до 41*3 (р<0.05) и при тяжелом до 67±3 (р<0,05) с тенденцией к дальнейшему его снижению, У большинства детей постепенно тяжелое течение дерматоза трансформировалось в среднетяжелое. Межрецидивный период увеличился от 2 - 3 ло 7 - 8 месяцев.

В группе больных, находившихся на стандартной терапии, в которую не был включен НО, Д и М при повторном исследовании иммунного статуса выявлялось дальнейшее снижение содержания CD.V лимфоцитов (р<0.05) и сохранилось перераспределен не суб п о пуля ц но ино го состава, заключающееся в дальнейшем увеличении CD4* лимфоцитов (р<0,05) и продолжающемся снижении содержания CDS* лимфоцитов (р<0,05). Указанная закономерность прослеживалась не только в относительных, но и в абсолютных значениях. В этой подгруппе продолжалось дальнейшее снижение содержания CD 16' лимфоцитов (р<0,05), а также на достаточно низком уровне оставалось содержание клеток, экспресснрующих маркеры поздней активации. Следует отметить также снижение готовности лимфоцитов к апоптозу (р<0.05).

Анализ показателей В-звена выявил выраженное увеличение содержания В-лимфоцитов(р<0,05). продолжающуюся гипергаммаглобулинемию G, М классов (р<0,05) и сохраняющееся на прежнем уровне высокое содержание pea типовых антител, превышающее контрольные показатели больше чем в 6 раз, Отмечалось высокое содержание ЦИК (р<0,05) и выраженная недостаточность фагоцитарного звена, проявляющаяся в дальнейшем повышении показателей НСТ спонтанного (р<0,05) и снижение этих показателей при стимуляции,

При включении в базисную терапию ПО и противофибковых препаратов в иммунном статусе отмечалось статистически достоверное увеличение содержания CD3" лимфоцитов (р<0,05) (по относительным н абсолютным параметрам). снижение количества лимфоцитов, обладающих хелперноииду irropj 1 ыми свойствами (р<0.05). при одномоментном повышении количества COS" лимфоцитов. Увеличивалось также содержание клеток, иссушич CDI6 рецептор (р<0,05) (по относительным и абсолютным показателям). Пролиферативная активность существенных изменений не претерпела. Отмечалась тенденция к увеличению количества клеток, несущих маркеры поздней активации, и дальнейшее увеличение готовности лимфоцитов к апоптозу (р<0,05). Пролиферативная активность лимфоцитов осталась без изменения.

В гуморальном звене существенным мометггом являлась нормализация содержания В-лимфоцитов, которая сопровождалась нормализацией синтеза иммуноглобулинов всех классов, включая IgE, содержание, которого в сыворотке уменьшилось, больше чем в 10 раз. нормализовалось содержание ЦИК- Микробицндная активность нентрофнльного звена проявила генденцию к увеличению, хотя адаптационные резервы существенно не изменились.

Таким образом, при сопоставительном анализе иммунного статуса паииснтаи следует отметить, что при включении ПО, Д и М в базисную терапию основными эффектами являются: существенное увеличение количества CD3" лимфоцитов, нормализация соотношения регуляторных CD4' ■ CD8' клеток, увеличение содержания лимфоцитов, обладающих естественной цитотокснческой активностью, а также увеличение готовности к ипотоз\. Существенная разница отмечалась и в состоянии |уморального звена. Введение в терапию ПО. Д и М приводило к стабилизации содержания В-лнмфопнтов. нормализации синтеза иммуноглобулинов грех основных классов и особенно

IgE, нормализации содержания ЦИК и большей сохранности фагоцитарного звена.

Нами выявлено, что присоединение к стандартной терапии АтД, осложненного мнкотнческой инфекцией у детей, данных возрастных групп иммуномодулятора Полиоксидония, а также системного противогрибкового препарата Днфлкжан и местного противогрибкового средства (мази Микозолон) содержащего глюкокортикостеронл + противогрибковый компонент, способствует существен ному повышению результатов лечения. Комплексная патогенетическая терапия, способствуя коррекции основных параметров иммунной системы, эффективно влияла на клиническое течение дерматоза, Об этом свидетельствовала положительная динамика индекса SCORAD при сравнении с показателями у детей, бальных АтД, осложненным мнкотнческой инфекцией, получавших только традиционную терапию.

По результатам исследований мы видим, что существует необходимость дополнительного обследования на наличие микотнчсского осложнения у пациентов с тяжело протекающим, распространенным, часторецидноируюшим и резистентным к традишюнной терапии АтД,