Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические критерии обоснования и оценки эффективности иммунокорригирующей терапии у больных ожоговой болезнью

^

министерство здравоохранения рсфср московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. г. н. габричевского

ЛУКОЯНОВА Татьяна Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОБОСНОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва 1991

Работа выполнена в лаборатории микробиологии с иммунологической группой и группой клинической фармакологии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

С.М.Белоцкий Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор В.К.Сологуб Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

часов на заседании специализированного совета К 084.18.02 МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ РСФСР (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

профессор ИЗ.Петрова доктор медицинских наук М.С.Бляхер

Ведущая организация: НИИ вакцин и сывороток им.

И.И.Мечникова АМН СССР

Защита состоится "У^ " сМйАНИ^Г 1991 г. в ¿О

7

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О.В.Котельникоьа

• ' ¡-.ЧМ

" J

' '• ' Ч ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожоговая болезнь, развивающаяся ьсльд--ствии воздействия на организм тяжелой термической травмы и обусловленная значительным объемом локальных поражений, представляет собой комплекс нарушений основных физиологических систем организма, в ТОМ числе - иммунной ( Ч л. Howard, ХЭ79; Ь. laundtar, rt. .V. Ип-cherch et al,I98I; M. Cnmplm et ai., 1982). Нарушения иммунитета могут носить многообразный и разнонаправленный характер, что обусловливает необходимость комплексного подхода к проблеме ш/ыуноди~ агностики и иммунотерапии.

Известно, что при ожоговой болезни развивается дисбаланс факторов естественной резистентности и иммунного ответа ( j. v/. Alexander et Bl, 1979; С. L. la lie r, B. J„ Chandry, 1979; 3. Hunger Thorn ac et el., 1985; J. J. i.ood et al., 1987; at et al. , 1988). Обычно эти нарушения трактуют как результат прямого или опосредованного подавления факторов защиты после ожога, преимущественно сывороточными ингибиторами различной природы (Н.А.Федоров и соавт., 1985; J. Ninneiaann, li. 3teiu, 1981; J. Н. Wolfe et al., 1982). Однако, работы последних лет говорят о том, что дисбаланс в иммунной системе имеет более сложный механизм развития (С.М.Белоцкий, Т.И.Снастина, 1988). Показано, что воздействие на организм стрес-зорных агентов инфекционного и неинфекционного'характера (травма, операция, кровопотеря и т.д.) вызывает каскад реакций со стороны клеток крови и эндотелия сосудов, сопровождающихся выработкой ре-гулягорных и эффекторннх цитокинов и цитотоксичесюгх метаболитов кислорода, призванных, в принципе, играть мобилизующую и защитную золь ( 3. D.Heaa et г»1. , 1987; W, Christ тая ot al. , 1988} К -rante ot al. , 1988; 3. H. Zuc koiwan et al.,. j«j89). Однако, их и'*-'

-г -

быточная продукция, индуцируемая комплексом стресс-факторов, способна привести к обратному эффекту, а именно, к повреадаюцему действию в отношении основных физиологических систем организма и, в конечном итоге, к истощению факторов естественной резистентности и иммунного ответа ( В, Sherry, *.Ceromi, 1988).

В этой связи, оценка состояния иммунной системы у больных ожоговой болезнью должна носить комплексный характер, охватывая ведущие в антиинфекционной защите звенья иммунитета - систему фагоцитоза и компоненты иммунного ответа. При этом важным условием верной трактовки полученных данных является их сопоставление с клинико-лабораторными показателями, способствупдее выявлению иммунологических нарушений, прогнозированию течения заболевания и оценке эффективности проводимого лечения. Между тем, в литературе, освещающей проблемы ожоговой болезни и ее последствий, практически нет исследований, которые устанавливали бы связь между комплексом иммунологических тестов с одной стороны и функциями физиологических систем, общим состоянием больных и способами терапевтического -и хирургического лечения - с другой. До настоящего времени остается открытым и вопрос о единых подходах к проблеме иммунотерапии при ожоговой болезни, а именно о выборе объективных клинико-иммунологических критериев ее обоснования и эффективности, поэтому особенности иммунного дисбаланса у обожженных, способы его выявления и коррекции по-прежнему остаются предметом научных исследований.

Цель работы. Разработать комплекс клинико-иммунологических критериев обоснования и оценки эффективности иммунокорригирующей терапии у большое ожоговой болезнью. 1

Основные задачи исследования:

1. Изучить динамику уровней иммунологических показателей при ожоговой болезни и оценить их диагностическую и прогностическую информативность при этом виде патологии.

2. Охарактеризовать взаимосвязь между уровнями иммунологических показателей и величиной микробной обеемененности ожоговых ран.

3. Оценить состояние факторов иммунной защити у больных ожоговой болезнью на этапах активного местного лечения.

4» Изучить особенности иммунотерапевтического действия и клинико-иммунологическую эффективность при ожоговой болезни препаратов: тималина, сандоглобулина, пентаглобина.

5. Разработать комплекс объективных кпинико-иммунологическнх критериев обоснования и оценки эффективности иммунотерапии у больных ожоговой болезнью.

Научная новизна. Впервые в нашей стране у больных ожоговой болезнью:

- изучена интенсивность респираторного взрыва нейтрофилов методом спонтанной лолинодзависимой хемилкминесценции в зависи- . мости от периода и тяжести течения ожоговой болезни; установлено, что интенсивность респираторногб взрыва нейтрофилов взаимосвязана с выраженностью токсемии и степенью микробной обмемененности ран;

- изучены особенности иммунотерапевтического действия и кли-ншо-иымунологическая эффективность при ожоговой болезни препаратов - пентаглобина и сандоглобулина (производство фирм "Биотест-фарма", ФРГ и "Сандоз", Швейцария); определены показания к их применению у больных с термическими поражениями.

Практическая значимость работы. Установлено, что наиболее информативными среди исследованных в работе иммунологических по-

казателеи являются респираторный взрыв нейтрофилов, определяемый по спонтанной лшшюлзависимой хешшоминесценции (спХЛ) и активные Т-лиг.'фопити (ТаЛ), определяемые методом спонтанного розетко-образования. Уровни этих показателей позволяют судить о состоянии иммунной защиты у обожженных, прогнозировать динамику развития патологического процесса и исход заболевания, а также являются объективными иммунологическими критериями обоснования и • оценки эффективности иммунокоррекции.

Определены оптимальные, характеризующие благоприятное течение заболевания и необходимые для выздоровления уровни Т-лимфо-цитов и спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов, отклонения от которых в сторону снижения или повышения свидетельствуют о развитии у обожженных супрессии или гиперактивации факторов иммунной защиты и являются объективным основанием для проведения нм-мунокорригируицей терапии.

Показана необходимость параллельного исследования и сопоставления иммунологических показателей и уровней микробной обсеме-ненности ожоговых ран, позволяющая выбирать адекватные способы иммунотерапии и оценивать ее эффективность.

Установлено, что поэтапное хирургическое лечение обожженных, направленное на устранение нежизнеспособных тканей и аутопласти-ческое закрытие раневых поверхностей, позитивно влияет на восстановительные процессы в иммунной системе. Повышению эффективности активного местного лечения обожженных п значительной мере способствует иммунотерапия, проводимая на ранних сроках ожоговой болезни.

Определены конкретные клгашко-иммууологические показания к применению и выбраны критерии эффективности для препаратов - ти-молшт, пентаглобина, сандоглобулина при их использовании и терп-

ш ожоговой болезни.

Установлено, что иммунокорригирующая терапия, проводимая на фоне комплексного лечения обожженных, способствует сокращению сроков нормализации клшгако-лабораторных и иммунологических показателей и улучшению общего состояшш больных, поэтому ее следует использовать в качестве одного из методов патогенетической терапии при ожоговой болезни.

Внедрение результатов работы. Метод оценки интенсивности респираторного взрыва нейтрофилов периферической 1фови с помощью лхминолэависимой хемилшинесценшга внедрен в Институте микробиологии и вирусологии им. Д.К.Заболотного AI,И УССР для проведешм научных исследований и в Институте хирургии им. А.В.Вишневского АШ СССР дош научно-исследовательской работы и массового обследования больных хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Первом Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи, 1989); П Всесоюзной конференции "Хирургический сепсис" (Тула,

1989); Международной конференции "Медицина катастроф" (Москва,

1990); Всесоюзной конференции "Вопросы сепсисолопш" (Тбилиси, 1990); Всесоюзной научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1990).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции лаборатории микробиологии, иммунологии: и клинической фармакология и Всесоюзного Ожогового центра Института хирургии шл. А.В.Вишневского АШ СССР 13 апреля 1990 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литера-

туры, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 122 отечественных и 162 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и II рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В основу работы положены итога клинико-иммулологического обследования 179 болышх ожоговой болезнью (109 мужчин и 70 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших лечение во Всесоюзном Ожоговом центре Института хирургии ил. А.В. Вишневского АМН СССР. У 62 больных имелись ожоги средней тяжести (10-40$ поверхности тела П-111-1У степени, из них ШБ-1У степени -менее 20$) и у 117 больных - тяжелые ожоги (более 40$ поверхности тела П-4П-1У степени, из них 1ДБ-1У степени - более 20$).

Комплексное лечение обожженных включало противошоковую терапию, активное местное лечение (некрэктоглия, аутодермопластика), интенсивную антибактериальную и .трансфузионную терапию, лечение ингибиторами протеолиза и антигистаминными препаратами» 74 больным из числа обследованных в комплекс лечебных мероприятий была включена иммунотерапия тималином (завод медицинских биопрепаратов, г. Ленинград) и сывороточными препаратами - сандоглобулином и пентатлобином (фирмы "Сандоз", Швейцария.и "Биотест-Фарма", ФРГ), Для сравнения служили группы больных, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести поражения, не получавшие иммунотерапевтического лечения, и здоровые люди (доноры станции переливания крови).

Клиническая характеристика больше; основывалась на общепринятых клшшко-лабораторных данных (температура тела, состояние сознания, морфологический и биохимический анализ крови, резуль-

таты качественного и количественного микробиолопгческого анализа), величины которых учитывали в общепринятых единицах измерении, за исключением показателя микробной обсеменешюсти ран (МО), представленного в виде десятичного логарифла числа колониеобразующих микробных единиц на I г ткани раны - Ье МЕ/г ткани (И.И.Колкер и соавт,, 1980). Все микробиологические исследования выполнены сотрутошками лаборатории микробиологии Института хирургии игл. Л.В.Вишневского (зав. проф. В.П.Яковлев).

Иммунологическое исследование включало оценку интенсивности респираторного взрыва нейтрофилов, определение содержания в периферической крови субпопуляций лимфоцитов и иммуноглобулинов классов в, А, М и проводилось на следующих этапах: а) при поступлении в стационар; б) в процессе лечения с интервалом в 3-5 дней (у больных с иммунокоррекцией (ИК): до ИК, в середине курса ПК, после Ж и спустя 3-5 суток после ИК); в) в период клшшческого улучшения и выздоровления.

Объектом исследования служила венозная кровь обожженных (проведен анализ 875 проб крови). Выделение лимфоцитов и нейтрофилов проводили на градиенте фиколла-верографина плотностью 1,077 г/мл ( А» Воуи, 1968). Мононуклеары, сконцентрированные в интер-

п

фазе, доводили до концентрации 2x10 /мл, а нейтрофшш, сконцент-

£

рированные в осадке - до 1x10 /мл (живых клеток по окраске три-пановым синим - не менее 97$).

Оценка интенсивности респираторного рзрнва нейтгю.Ъиоп проводилась методом спонтанной лкминолзависимой хемилшинесценции (спХЛ) (С.М.Белоцкий и соавт., 1986) на лкминометре-1251 фщилы ЬКВ (Швеция). ХЛ-ответ нейтрофилов регистрировали в милливольтах в автоматическом режиме при 37°С. Тест-система состояла из I ил суспензии нейтрофилов (чистота популяции не менее 96^) +-0,1 мл

люминола (" serva") + 0,1 ил аутологичной сыворотки (или 0,1 мл раствора Хенкса). Учет результатов проводили в импульсах в секунду (I мв/сек = 470 импульсов/сек).

Определение содержания лтсЬоцитов в периферической крови.

Относительные уровни Г-лимфоцитов (TJI) и активных Т-^гимфоци-тов (ТаП) определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Ы. Jondai, 1972; J. ítelsbur?, 1977); тео-филлинрезистентных Т-лимфоцитов (ТтфрЛ) - методом спонтанного розеткообразования после предварительной инкубации клеток с теофил-лином (Р.В.Петров, 1984). Пролиферирущие В-лимфоциты определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (J» fbrbes, 1976).

Количественное определение иммуноглобулинов классгов G. А. М в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии ( о. üancini, 1965). В качестве стандарта использовали сыворотки МНШЭМ им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР.

Статистическая обработка результатов исследований.

Для обработки полученных результатов использовали вариационный анализ (В.В.Гублер, 1978). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (* ). Все вычисления проведены на персональном компьютере фирмы "Оливетти" с использованием набора стандартных статистических программ. В работе обсуждаются только данные с достоверностью различий не.менее 95/S. (Р < 0,05).

Результаты работы и их обсуждение.

В период острой ожоговой токсемии у больных с различными по тяжести ожогами проведена оценка состояния факторов иммунной защиты. Обнаружено, что в раннем период? заболевания оно тлеет свои особенности и находится в зависимости от тяжести ожоговой травмы (табл. I). Так, у больных о ожогами- средне;} тяжести наблюдается

Таблица I

Клинико-иммунологическая характеристика обожженных в зависимости от тяжести ожоговой травмы (период острой ожоговой токсемии), (М + т )

Группы больных

Ожоги средней тяжести

! Тяжелые ожоги

I

Количество больных Площадь ожогов, проценты: общая

глубоких ожогов

Время после травмы, сутки

Концентрация микробов в ткани ран, ьйШд/г

Число компонентов микробных ассоциаций на I больного

Температура тела

Общий белок, г/л

Гемоглобин, г/л

Сдвиг лейкограммы влево, усл. ед.

спХЯ НФ, имп/сек х ИГ Лимфоциты, 106/мл ТЛ, проценты ТаЛ, проценты ТтфрЛ, проценты ТтфрЛ/ТтфчЛ, усл. ед. ВмЛ, проценты Иммуноглобулины, Щ/мл:

1вА 1зМ

40

28,76+ 1,47 13,15+ 0,55 5,0 + 0,5

3,2 + 0,48 1,90+ 0,16

37,80+ 60,20+ 114,0 +

1,33+

6,86+ 1,10+ 37,8 + 27,4 + 22,0 + 1,78+ 14,7 +

0,1 2,0 3,6

0,11 0,43 0.1,

2,9 2,0 2,2 0,3 1,8

120,5 +18,5 120,4 + 4,9 109,8 + 7,1

65

47,43+ 32,20+ 6,33+

2,18 1,12х 1,35

6,59+ 0,29' 3,11+ 0,26

,х§ х§

38,2. + 55,0 + 96,7 +

2,18+

3,87+ 1,3 + 33,7 + 19,9 + 19,4 + 1,01+ 14,3 +

0,10х 2,1 5,5х

0,09

0,54' 0,10 2,00

1.70

2,2 9 0,14х 1,4

,х§ х§

I

,5

,х§

99,6 +14,1 117,6 + 9,2 112,2 +11,8

§

Примечание, х - различия между грушами больных, 0,001 < Р < 0,05; 5 - различия в сравнении с виздоравлидагидага, 0,001 < Р < 0,05.

- IQ -

супрессия Т-системн иммунитета и гиперстимуляция нейтрофильных фагоцитов, а у больных с тяжелой ожоговой травмой - резкая супрессия факторов иммунного ответа и угнетение функции нейтрофиль-ных фагоцитов, что, учитывая тяжесть состояния больных, выраженную токсемию и высокую микробную обсемененность ран (более критической величины - 10® КОЕ/г ткани), не соответствует необходимым уровням защитных реакций. За эти уровни наш приняты значения иммунологических параметров, характерные для выздоравливающих от ожоговой болезни в период полного очищения ран от некроза. У них в этой стадии заболевания интенсивность иммунных реакций адекватна тяжести состояния и величине микробной контаминации ран (спХЛ НФ - выше 4.0XI03 имп/сек; TaJI - не менее 40$; IgS около 250 ME/мл), Названные параметры, вследствие своей высокой информативноети, приняты нами за базисные, позволяющие быстро й. с высокой долей достоверности характеризовать особенности иммунного дисбаланса у обожженных и проводить иммунологический мониторинг при массовом обследовании больных. О неблагоприятном прогнозе ожоговой болезни, свидетельствует длительная, неподдающаяся коррекции ингибиция всех иммунологических параметров, отмечающаяся, как правило, у больных, умерших на различных сроках после травмы. На протяжении всего периода заболевания, вплоть до летального исхода, у них снижено содержание Tal (менее 30$), имму-норегуляторных ТтфрЛ (менее 20$), IgG (менее 120 ME/мл) и угнетена функциональная активность нейтрофильных фагоцитов (менее

о

4,0x10 имп/сек) (на фоне высокой температурной реакции, анемии, лимфопении, лейкоцитарного сдвига влево, гипопротеинемии и высокой МО ран). Эти значения в сопостапл.лии со значениям! у выздоравливающих позволили говорить об адекватности (или неадекватности) состояния факторов естественной резистентности я иммунного

ответа клиническому состоянию больных. Для более полного представления о взаимосвязях иммунологических параметров с клщшко-лабораторными данными нами проведен анализ соотношения основных гематологических и биохимических показателей: лейкограммы, гемоглобина, эритроцитов, билирубина, мочевины, сывороточных транс-амдааз с уровнями активных Т-лимфоцитов и спонтанной хемилшшкэс-ценции нейгрофилов, который позволил заключить, что нарушения Т-системы сочетаются с лимфопенией, анемией, сдвигом лейкограммы влево, т.е. с гематологически!® изменениями, а активность нейтро-фильных фагоцитов - с изменениями указанных биохимических показателей. Учитывая это, можно предположить, что лечебные мероприятия, направленные на нормализацию клинико-лабораторных параметров, характеризующих функции внутренних органов, могут способствовать и устранении дисбаланса в иммунной системе.

Исхода из патогенеза ожоговой болезни, такие мероприятия как раннюю некрэктомию, инактивацию микробного фактора путем де-токсикации и антибиотикотерапии, а также направленную иммунокор-рекцию можно считать ведущими в комплексном лечении обожженных. Нами обнаружено, что состояние факторов иммунной защиты взаимосвязано с состоянием.ожоговых ран, а именно, со степенью их микробной обсемененности. При этом МО ниже 10^/т ткани сочетается, как правило, с адекватными или повышенными уровням иммунологических параметров, а высокая МО ран влечет за собой в ражей стадии заболевания - супрессию факторов иммудаой защити, которая в дальнейшем может смениться их гиперактивацией. Роль последней в развитии иммунного дисбаланса представляется нам чрезвычайно важной. Усиление метаболизма нейтрофилов, проявляющееся в гытерпро-дукции реактивных метаболитов кислорода и лизосомальных ферментов, способно привести к повреждению клеток микроокружения, в

первую очередь эндотелиоцигов, к отеку тканей, повышению внугри-сосудастоц свертываемости крови, развитию васкулитов (С.М.Белоц-кий, 1988). Активации нейтрофилов и макрофагов сопровождается выработкой лейкотриенов, вовлекающих в процесс и лимфоциты (хел-перы), которые начинают вырабатывать интерферон-гамма, еще более усиливающий продукцию цитотоксических субстанций. Процесс, таким образом, приобретает лавинообразный характер и является одной из причин развития полиорганных нарушений при травме. Поэтому длительное, не поддающееся коррекции состояние избыточной активации клеток, или их супрессия являются неблагоприятными прогностическими признаками и служат показанием к проведению неотложных мероприятий, направленных на инактивацию микробного фактора и коррекцию иммунных нарушений. Главным способом улучшения состояния ожоговых ран является химико-хирургическая некрэктомия, способствующая удалению основной массы ненротизированных тканей, а следовательно и источника бактериальной инфекции. В работе показано, что поэтапное хирургическое лечение обожженных в сочетании с комплексным медикаментозным лечением оказывает выраженное позитивное воздействие на иммунокомпетентные клетки, проявляющееся в подъеме уровней Т-лголфоцитов, их субпопуляций, иммуноглобулинов до оптимальных величин, необходимых для адекватной защиты от инфекции, а также в нормализации интенсивности респираторного взрыва нейтрофилов .

Полученные данные позволили прийти к заключению, что для благоприятного течения ожоговой болезни, особенно в период до 30 суток с момента травмы, факторы иммунной защиты должны достигать определенных, оптимальных величин, тлеющих следующие средние значения (М + т ): спХЛ НФ - 6,5+0,78х103 голл/сек; ТЛ -63,0+2,69$; ТаЛ - 42,1+1,86^; Ттфр! - 30,6^3,57^; ВмЯ - 13,4+1,б£;

- 234+23 МБ/мл, В этой связи, уровш! иммунолопиеских пара-:егров 1шже указанных расценены нами как супрессия, а выше - кис 'иперактивация факторов иммунной защити у больных ожоговой бо-езнью. Отклонения уровней в ту или иную сторону являются прямым [оказанием к проведению иммунокорригирующей терапии, эффективно ть которой можно оценивать по устранению явлений супрессии ли гиперактивации клеток, а также по скорости нормализации имму-шогических и клинико-дабораторных показателей.

В комплексное лечение 43 больных ожоговой болезнью бил вклю~ ен курс иммунокорригирущей терапии тималином, который на знача-и на фоне снижения количества тимусзависимых лимфоцитов в пери-да токсемии и септикотоксемии. Препарат вводили внутримышечно :о 10-20 мг в сутки в течение 5-7 дней. У больных с ожогами средой тяжести лечение проводили с 4-10 суток с момента травмы (17 ольных); все больные выздоровели. У больных с тяжелыми ожогами 26 человек) тималин применяли в период токсемии (16 человек) и отдаленные сроки (с 30 суток после травмы; 10 человек). Выздо-ювели 22 больных; 4 больных умерли вследствие развития сепсиса ожогового истощения. В группы сравнения вошли больные, не поучавшие тималина (35 больных с ожогами средней тяжести и 41 -тяжелыми,ожогами).

У больных с ожогами средней тяжести до иммунокоррекции на-лкдалась супрессия клеточных и гуморальных факторов: 1Л - 30,7+ ,1%, ТаЛ - 21,3+2,6$, ТтфрЛ - 19,5+3,7$, ВмЛ - 10,9+1,2$, 15 в -4,5+7,7 Щ/мл, 1дМ - 60,2+15,3 МЕ/мп (Р < 0,02 в .сравнении с вы-доравливавдими) и высокое хемилюминесцентное свечение нейтрофи-ов - 8,38+0,8Эх1СЙ имп/сек. После лечения тималином наблвдалась сраженная тенденция к устранению супрессии Т-^имфоцитов: 131 -60,0+3,5 , ТаЛ- 37,2+3,2% , ТтфрЛ- 43,1+3,3$ ; возрастали уровни

иммуноглобулинов 1гй (342+22 МЕ/мл) и Ш (151,1+23,6 МЕ/мл) (Р < 0,05 в сравнении с уровнями до лечения). В то же время у больных без иммунокоррекции уровни И (25,1+2,0$), ТаЛ (47,0+ 3,4$), ТтфрЛ (25,1+2,СЙ) оставались сниженными (Р 0,05 в сравнении с выздоравливающими). Интенсивность спХЛ нейтрофилов у все больных, вне зависимости от вида лечения, достигала нормальных величин (1,75+0,38x10^ имц/сек). Стабилизация иммунного статуса сочеталась с улучшением общего состояния больных, нормализацией температуры и лейкограммы,

У больных с тяжелыми ожогами ранний курс лечения тималином, проведенный на фоне угнетения иммунологических показателей (спХ1 НФ - 2.84+0.46Х103 имп/сек; ТД - 29,8+3,7%; ТаЛ - 22,9+2.8$; . ТтфрЛ - 20,3+3,4$; - 59,7+7,9 МЕ/мл; - 110+11,8 МЕ/мл; Р < 0,05 в сравнении с выздоравливающими) способствовал подъему их уровней до оптимальных величин: сп301 НФ - 5,72+0,73x10^ шлп/ •Ш -55,2+2,6$; ТаЛ - 43,7+3,1$; Тт|рЛ - 42,0+3,2$; ВмЯ - 10,4+ 2,1$; I г 6- 142,3+35,9 МЕ/мл (у больных без ИК:~спХЛ НФ - II,I, О.ЭхЮ3 имд/сек; ТЛ - 41,5+2,6?; ТаЛ - 28,3+2,3$; ВмЯ - 14,5+1, - 336+26 МЕ/мл; ? 0,01). Своевременное устранение иммунн го дисбаланса сочеталось с улучшением общего состояния больных, нормализацией температурной реакции, формулы крови, уровня гемс глобина. Сроки нормализации иммунологических и клинико-даборатс ных показателей у больных, получавших тималин, сокращались в I, 2,5 раза (Р < 0,02 в сравнении с больными без ИК), Терапия тигле лином в отдаленные сроки ожоговой болезни способствовала увели^ нию числа тимусзависимых лимфоцитов, однако, этот эффект был В1 ражен слабее, чем при своевременной ранней иммунокоррекции, чт< являлось свидетельством истощения резервных возможностей лимфо] ной ткани при ожоговой болезни, осложненной на поздних сроках ]

Секцией и тяжелыми полиорганными нарушениями. Оценка иммунологического эффекта тималина показала, что наибольшая эффективность отмечается в отношении Т-лимфоцитов (85$ больных) и в меньшей степени - в отношении спХЛ НФ, ВмЛ, 1<?е (60$ больных). Обратное действие выявлено на спХЛ (7$ больных) и ВмЛ (16$). Рефрактер-ность к препарату отмечена у 15$ больных. Полученные данные характеризуют гималин как высокоэффективное иммуномодулирукхцее средство при ожоговой болезни.

Основу консервативного способа дезинтоксикации у обожженных составляет комплексная инфузионная терапия с использованием цельной крови и ее компонентов - плазмы, тромболейкомассы, сывороточных препаратов. У больных ожоговой болезнью проводили иммунотерапию препаратами - сандоглобулином и пентаглобином, представляющими собой концентраты нормальных сывороток человека. Сандоглобулин на 90$ представлен мономерным , а пентаглобин - комплексом 1яв (38 мг/мл), 1кМ (6 мг/мл) и (6 мг/мл). Высокая антитоксическая активность этих препаратов сама по себе может служить основанием к их использованию при ожоговой болезни, однако, немаловажным является иммунологический аспект их действия, в связи с чем проведено изучение влияния пентаглобина и сандоглобулина на .. иммунологические показатели у больных с термическими поражениями»

Пентаглобин и сандоглобулин получали 33 пациента с ожоговой.

г

травмой. Группы сравнения составили больные с аналогичными по тяжести поражениями, не получавшие этих препаратов. Пентаглобин вводили 10 больным с подозрением на развитие генерализованного инфекгшонного процесса (внутривенно, капельно, 300-600 мл-в сутки в зависимости от веса больного, в течение 3-х дней). До проведения иммунотерапии у 2/3 обожженных наблюдалась депрессия факторов иммунного ответа и гиперактииация нейтрофильннх фагоцитов. По

üкоичанш введения пентаглобнна отмечался выраженный клинико-ш мунологический эффект, проявившийся в улучшении общего состояни больных, в сокращении сроков нормализации температуры тела, лейкоцитарной формулы крови, уровней темоглобина, общего белка, а также спХЯ НФ и Та-лимфоцитов (Р < 0,05 в сравнении с больными без иммунотерапии). Оценка иммунологической эффективности препарата показала, что на воздействие препарата наиболее активно pe¡ гируют нейтрофилы (позитивный эффект у 7С$ больных) и в меньшей степени - Т- и В-^лимфоциты (50% больных). Обратного (негативное влияния на систему нейтрофилов не отмечено. Рефрактерность иммунологических показателей к препарату наблвдалась у 30% больных.

У 23 больных (5 - с ожогами средней тяжести и 18 - с тяжел: ми ожогами) проведена иммунотерапия сандоглобулином (внутривен» капельно, 100 мг/кг/сутки в течение 3-5 дней). Перед началом иммунотерапии" у всех больных наблвдалась гиперактивация нейтрофда

п

(спХЛ НФ - более 10,0x10 имп/сек), снижение уровней Та-лимфоцитов (менее ЗС$) и повышенное содержание IgG (более 200 МЕ/мл).

У больных с ожогами средней тяжести лечение сандоглобулино: с одной стороны способствовало стабилизации уровней иммунологических параметров (спХЛ НФ - 5,21+1,28x1t)3 имп/сек и ТаЛ - 36,0 2,8%; Р ¿ 0,05 в сравнении с уровнями до ИК), а с другой сторон значительно повышало содержание Ig6 до 416,9+31,6 Щ/мл (Р< О, в сравнении с уровнями до ИК и у больных без ИК), что, по-видим му, отражало процесс его избыточного накопления в условиях умеренной интоксикации. При тяжелой ожоговой травме иммунотерапия, способствовала устранению типерактивации нейтрофилов, нормализо вала уровни ТаЛ и не влияла на содержание иммуноглобулиновí спХ № - З.З+О.ЗхЮ3 имп/сек; ТаЛ -.38,1+3,4^; Ig G - 248,8+44,7 ME¡ (против б.б^О.БхЮ3 имп/сек; 28,6+2,4$; 242+27 Щ/мл у больных

без ИК; Р < 0,05). Сроки нормализации клинтою-иммунологически* параметров у больных с ожогами средней тяжести, получавших спило • глобулин, не различались с таковыми группы сравнения« При тяжелей ожоговой травме после иммунотерапии наблюдалось сокращение срокои нормализации уровней спХЛ НФ и ТаЛ - в 4 раза, температуры тела -в 3 раза, лейкоцитарной формулы крови - в 2 раза (Р < 0,02 в ср'и-неши с больными без ИК). Оценка иммунологического эффекта спндо-глобулина выявила наличие позитивного воздействия на интенсивно;п! респираторного взрыва нейгрофшюв у 90$ больных и на уровни актирных Т-^лимфоцитов и и 1дМ - у 70$ больных. Обратного действпл в отношении спХЛ не отмечено. Рефрактерность к препарату наблюдалась у 30$ больных в отношении ТаЛ и у 20$ - в отношении . Полученные данные позволили сделать заключение о высокой клинической и иммунологической эффективности савдоглобулгша и пента-глобина, которая тем значительнее, чем более выражен у больного токсический и' микробный компонент. Наибольший иммуномодулирущий эффект пентаглобина и сандоглобулина отмечен относительно интенсивности респираторного взрыва нейтрофилов (у 70-90$ больных), в связи с чем, этот параметр был использован в качестве интегрального показателя их эффективности.

Анализ особенностей действия при ожоговой болезни тималина , и сывороточных препаратов позволил определить конкретные иммунологические показания к их применению: для тималина - снижение уровней Т-, Та-, Ттфр-лимфопитов менее значений, характерных для периода выздоровления; для сандоглобулина и пентаглобина - супрессия таи гипорактивация нейтрофильных фагоцитов и снижение урон • ней 1«;С и Ъ;М. О таена препаратов должна производиться при выявлении рефрактерноети или обратного эффекта. Следует отметить, что особенности ишуномедулируюцвго действия вшеназвашшх препаратов

и ьозгложнал разнонаправленность эффекта (прямой, обратный, реф-[)с1Ктерность) обусловливают необходимость проведения постоянного иммунологического мониторинга, позволяющего своевремешю менять тактику лечения.

В итоге, на основании полученных данных можно заключить, что подавление факторов иммунной защиты после ожоговой травмы и развивающаяся впоследствии их таперактивация являются неблагоприятными диагностическими и прогностическими признаками и требуют направленной коррекции. Ее обоснование, проводимое индивидуально дон каждого больного, должно базироваться на комплексе клинико-иммунологических критериев. К их числу следует отнести: тяжесть травмы, период ожоговой болезни, высокую микробную обсемененность ран (более 10^ КОЬ/г ткани), стойкую высокую температурную реакцию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и мвелоцитов, анемию, диспротеинемаю, а также значительные отклонения уровней иммунологических параметров (ТаД, спХЛ НФ) от оптимальных вели- . чин. Наиболее информативные из вышеназванных критериев положены в основу предлагаемой нами принципиальной схемы иммунокорригиру-нцей терапии у больных ожоговой болезнью:

Микробная обсемененность раны, КОЕ/г I 1спХЛ НФ, о |имп/сеюс1Сг | проценты 1 ре зультатов^! Иммунокорреющ

> 105 < 4,0 < 40 Супрессия микробными токсинами Сывороточные препараты, им-муномодуляторы

> ю5 > 4,0 > 40 Стимуляция токсинами и цитокинами Сывороточные препараты, им-муномодуляторы

< то5 >4,0 >40 Стимуляция цитокинами Иммуномодуля-торы

Несмотря на обобщенный характер представленной схемы, она, по нашим наблюдениям, помогает объективно и рационально решать вопроси иммунокорригиругацей терапии при ожоговой болезни.

ВЫВОДЫ

1. Состояние факторов иммунной защиты при ожоговой болезни зависит от тяжести термической травмы, стадии заболевания и проводимого комплексного лечения. Наиболее значительные иммунологические изменения развиваются преимущественно в период острой ожоговой токсемии: у больных с ожогами средней тяжести отмечается снижение уровней Т-%лимфоцигов и увеличение интенсивности респираторного взрыва нейтрофилов, а у больных с тяжелыми ожогами - выраженная супрессия этих показателей.

2. Информативность иммунологических показателей при ожоговой болезни различна. Наибольшим диагностическим и прогностическим значением при этом виде патологии обладают уровни спонтанной хо-милюмияееценции нейтрофилов и активных Т-димфоцитов. Их оптимальные величины (спХД НФ - 6,5£0,78хЮ3 имп/сек, ТаЛ - 42,1+1,86$), отражающие адекватную реакцию организма на травматическое воздействие и его последствия, наблюдаются при благоприятном течении заболевания и выздоровлении. Прогностически неблагоприятным явлл-. ется длительное, не устраняющееся в процессе лечения состояние супрессии или избыточной активации этих показателей.

3. Уровни факторов иммунной защиты зависят от состояния ожоговой раны, в частности, от величины ее микробной обевмененноети. Значительные колебания уровней иммунологических показателей (супрессия или гиперактивация) коррелируют с превышением критической концентрации микроорганизмов в ткани раны (более 10® КОЕ/г), что указывает на необходимость активизации местного лечения раневого

процесса и проведения направленной иммунокоррекции,

4. Активное местное лечение (поэтапная некрэктомия, аутодер-мошшстика), как основа патогенетического лечения больных ожоговой болезнью, оказывает позитивное влияние на состояние иммунной систеш. Полное очищение ран от некротизированных тканей способствует устранению иммунного дисбаланса, а закрытие ран аутодермо-трансплантатами - стойкой нормализации иммунологических показателей.

5. Препараты - тималин, пентаглобин.сандоглобулин, при их ьклнчеьии в комплексное лечение больных, ожоговой болезнью, оказывают выраженное иммунотерапевтическое действие. Тималин является высокоэффективным средством для устранения нарушений Т-системы иммунитета. Сывороточные препараты - пентаглобин и сандоглобулин наряду с высоким детоксицирущим эффектом, обладают свойством стабилизировать интенсивность респираторного взрыва нейтрофашь-ных фагоцитов.

6. Дисбаланс факторов иммунной защиты при ожоговой болезни требует направленной коррекции, проводимой по строгим клинико-иммунологичсокш показаниям, с учетом тяжести и периода заболеве ния, состояния иммунологических параметров, особенностей течения раневого процесса. Объективными критериями обоснования иммуноко! ригирующей терапии у обожженных^можно считать: а) уровни активш Т-пЛимфоцитов; б) интенсивность респираторного взрыва нейтрофило! в) величину микробной обсемененности ран, определение которых ш зволяет выбирать адекватные способы иммунотерапевтического лечения, оценивать его эффективность и с высокой долей достоверност] прогнозировать дальнейшее течение и исход ожоговой болезни.

Список работ, опубликовашшх по темо диссертации

1. Изучение иммунорегуляторшя субпоиуляцмй Т-^гимфоцитов больных с термическими поражениями / И.И.Колкер, С.М.Вшпнсвская. Ю.М.Панова и др. // Иммунология. - 1988. - № 4. - С. 71-74.

2. Иммунологические параметры при ожоговой болезни / Л.О. Шкроб, С.М.Вишневская, Ю.М.Панова и др. // Советская медицина. -

- 1988. - № 7. - С. 17-20.

3. Влияние открытого метода лечения на состояние иммунной системы у больных с глубокими термическими поражениями / Л.О. Ш1фоб, Л.В.Елагина, Т.Н.Лукоянова, М.ГЛагвилава // Хирургия, -

- 1989. - № 4. - С. 109-112.

4. Характеристика первичного очага при гнойной инфекции / Е.С.Диковская, Т.Н.Лукоянова, Е.В.Гуцу и др. // Тезисы докладов Первого Всесоюзного иммунологического съезда. - Сочи. - 1989. ~

- Т. I. - С. 213.

5. Коррекция иммунных нарушений у больных ожоговой болезны» / Л.О.Шкроб, Т.Н.Лукоянова, С.М.Вишневская и др. // Хирургия. -

- 1990. - № 2. - С. 116-119.

6. Лукоянова Т.Н., Борисова Т.Г., Алексеев А.А. Факторы кл»?~ точной защиты при ожогах и их коррекция // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы Всесоюзной научной конференции, - Челябинск. - 1990. С. 86-87.

7. Применение препарата "Пентаглобин" для.профилактики и лечения сепсиса у обожженных / А.А.Алексеев, Т.Н.Лукоянова, О.Б.Фи-лшова, М.Г.Крутиков // Актуальные вопросы сепсисологии: Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Тбилиси, - 1990. - Т. I. -

- С. 308-310.