Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические аспекты хронических эндоцервицитов

На правах рукописи

ГОЛЬЦФАРБ Всеволод Михайлович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ

14.00.36. - аллергология и иммунология 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2, НИИ иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и в Южно-Уральском научном центре Российской академии медицинских н^к, г. Челябинск

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, г. Екатеринбург

Защита состоится « » ¿-t-Ht/t^i 2005 г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117 03 при Государственном образовательном учреадении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Автореферат разослан « ¿Li'» <- с-_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зурочка A.B.

Телешева Лариса Федоровна

Долгушина Валентина Федоровна

Симбирцев Андрей Семенович

Брюхина Елена Владимировна

вег 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания женских половых органов представляют собой серьезную медико-социальную проблему они находятся на первом месте в структуре гинекологической заболеваемости, являются причиной нарушений менструальной и репродуктивной функций (Медведев Б И с соавт, 2001, Сметник В П , Тумилович Л Г, 1997, Стрижаков А Н , Подзолкова Н М , 1996) Несмотря на то, что в последние годы проведены фундаментальные исследования в области диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий, частота данной патологии продолжает повсеместно увеличиваться, в основном, за счет инфекций, передаваемых половым путем (Краснопольский В И с соавт, 1999, Кулаков В И, 2004)

Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы особую значимость приобрела проблема инфекционных поражений шейки матки, которые диагностируются у 15-20 % гинекологических больных и составляют основную долю воспалительных процессов гениталий (Краснопольский В И с соавт, 1999, Руса-кевич П С , 2000)

Актуальность изучения хронических эндоцервицитов чрезвычайно возросла за последние годы в связи с доказанной ролью этих заболеваний в генезе невынашивания беременности, возникновении внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, развитии инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде (ВолковС Л , 1999, Долгушина В Ф , 1991, КурносенкоИ В , 2001, Савельева ГМ с соавт, 2000)

Важное клиническое значение имеют неопластические аспекты хронических цервицитов В настоящее время цервициты вирусной и хламидийной этиологии рассматриваются как потенциальные факторы риска дисплазии и рака шейки матки (Новиков А И , 2004, Прилепская В Н , 2004, Роговская С И , 2004)

Воспалительный процесс в цервикальном канале является фактором, способствующим сенсибилизации к эякуляту, и может служить непосредственной причиной нарушения репродуктивной функции (Пшеничникова Т Я , 1991, Рудакова Е Б с соавт, 2004)

Весьма актуальным практическим аспектом хронических эндоцервицитов представляется проблема восходящего инфицирования внутренних половых органов Слизистая оболочка цервикального канала при хроническом эндоцервиците является резервуаром микроорганизмов для вышележащих органов репродуктивного тракта, что способствует развитию эндометритов и сальпингоофоритов (Краснопольский В И с соавт, 1999, Черных С Л , 2000)

Шейка матки и продуцируемый эпителиоцитами цервикального канала слизистый секрет представляют собой основной барьер на пути восходящей инфекции (Краснопольский В И с соавт, 1999, Русакевич П С , 2000) Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что для выполнения шейкой матки ее барьерной функции огромное значение имеет колонизационная резистентность слизис-

той оболочки цервикального канала Основным

, фау-тргцци рордук^емыми орга-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I

низмом в феномен колонизационной резистентности слизистых оболочек, являются протективные эффекты слизевого покрытия и особенности локального комплекса антимикробной защиты (Покровский В И с соавт, 1994) Доказано, что при хроническом эндоцервиците закономерно возникают дисрегенераторные изменения эпителия, ведущие к развитию дискринии, что сопровождается накоплением в цер-викальной спизи ппикопротеинов с измененной структурой углеводного компонента и изменением защитных свойств слизевого покрытия (Евтушенко В П, 2003) Однако влияние состояния слизеобразующего аппарата эндоцервикса при воспалительном процессе в канале шейки матки на ее локальный иммунный комплекс остается неизученным

В настоящее время среди хронических эндоцервинитов принято выделять активные и неактивные формы, которые характеризуются этиологическими, клиническими, кольпоцервикоскопическими и морфологическими особенностями (Евтушенко В П , 2003) При этом несомненно, что течение инфекциокно-воспалитель-ного процесса, его наклонность к хронизации и рецидивированию, равно как и протективные свойства эндоиервикального барьера будут во многом определяться состоянием иммунореактивности организма Несмотря на это, особенности иммунологического статуса при различных клинико-анатомических формах хронического эндоцервицита остаются неизученными

Цель исследования

На основании комплексного клинико-иммунологического и морфологического исследования установить особенности показателей системного и местного иммунитета в зависимости сп активности хронического эндоцервицита и состояния слизеобразующего аппарата шейки матки, обосновать возможность использования иммунологических показателей для оценки активности воспалительного процесса в цервикальном канале

Задачи исследования

1 Дагь сравнительную клиническую характеристику больных с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом

2 Изучить уровни иммунологических показателей периферической крови у женщин с хроническим эндоцервицитом при различной степени активности воспалительного процесса в канале шейки матки

3 Исследовать состояние иммунологических факторов цервикального секрета у больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом

4 Оценить состояние клеточного компонента местного иммунитета шейки матки при нормальном и нарушенном слизеобразовании в цервикальном канале у пациенток с хроническим эндоцервицитом

5 Разработать иммунологические критерии активности хронического эндоцервицита

Научная новизна

Впервые было проведено комплексное исследование системного и местного

иммунитета у пациенток с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом « ■ • ' ' • 4

* • ^ < < -я

в сравнительном аспекте Установлено, что при хроническом эндоцервиците иммунологические показатели периферической крови практически не отличаются между группами пациенток с различными клинико-анатомическими формами патологии Показано, что при хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке цервикального канала происходят значительные изменения параметров локального комплекса противоинфекционной защиты Выявлены общие закономерности, характеризующие состояние местного иммунитета при хроническом активном и неактивном эндоцервиците, выражающиеся в лейкоцитарной реакции, признаках функционального раздражения нейтрофилов цервикального секрета, изменении концентраций иммуноглобулинов, лизоцима и провоспалительных цитокинов

Вместе с тем, определены значимые различия в иммунологических показателях шеечного секрета в зависимости от активности воспалительного процесса в эндоцервиксе Установлено, что при неактивной форме заболевания развивалась более выраженная дисфункция локальных факторов иммунной защиты - снижение содержания провоспалительных цитокинов, ^Аиви функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов секрета

Впервые были изучены в сравнительном аспекте показатели клеточных факторов иммунитета цервикального секрета в зависимости от состояния слизеобразу-ющего аппарата шейки матки при хроническом воспалении в цервикальном канале Показано, что нарушение структуры гликолевого компонента гликопротеинов слизи сопровождается угнетением процессов фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов

На основании выявленных отличий в иммунологических показателях цервикального секрета при различных клинико-анатомических формах заболевания, с помощью дискриминантного метода математического анализа был разработан способ диагностики активности хронического эндоцервицита

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте сочетания хронического эндоцервицита с влагалищными инфекциями, воспалительными процессами экзоцервикса, матки, придатков, что диктует необходимость углубленною обследования пациенток с эндоцервицитом для исключения сопутствующей инфекционной патологии гениталий

Обоснована необходимость включения в программу обследования пациенток с хроническим эндоцервицитом ие только иммунологического исследования периферической крови, но и цервикальной слизи

У пациенток с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке канала шейки матки возможно с помощью предложенной математической модели, построенной на основании параметров местного иммунитета цервикальной слизи, определить степень активности хронического эндоцервицита с точностью до 90 %, что позволит избежать проведения биопсии шейки матки для оценки эффективности противовоспалительной терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Различные клинико-анатомические формы хронического воспалительного

процесса в слизистой оболочке цервикального канала характеризуются клиническими кольпоскопическими, этиологическими особенностями, а также отличиями в иммунном статусе пациенток

2 Показатели местного иммунитета цервикальной слизи (выраженность лейкоцитарной реакции, характеристики функционального профиля нейгрофилов, содержание провоспалительных цитокинов, лизоцима, иммуноглобулинов) значительно реагируют на активность воспалительного процесса в канале шейки матки, достоверно отличаясь между группами больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом

3 Изменения в слизеобразующем аппарате шейки матки при хроническом эндоцервиците, проявляющиеся нарушением структуры углеводных цепей гликоп-ротеинов цервикального секрета, сопровождаются угнетением фагоцитоза нейтро-фильных гранулоцитов шеечной слизи

4 Использование математической модели, разработанной на основе дискри-минантного анализа иммунологических показателей, позволяет с точностью до 90% определить степень активности хронического воспалительного процесса в эндо-цервиксе

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практ ику гинекологических отделений МУЗ ГКБ .4« 8 г Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2001), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004) П-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования ЧелГМА (Челябинск, 2004), клинической конференции МУЗ ГКБ № 8 г Челябинска (2004) По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 195 отечественных и 69 иностранных авторов Диссертация изложена на 197 страницах компьютерного текста, включает 36 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2001 по 2004 г г на базе МУЗ городской клинической больницы №8 г Челябинска, НИИ иммунологии ЧелГМА и ЮУНЦ РАМН было обследовано 157 женщин репродуктивного возраста, у 132 из которых был установлен диагноз хронического эндоцервицита

Диагноз хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке цер-

викального канала ставился на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатов клинического, кольпоскопического, микробиологического, ультразвукового, цитологического методов исследования и верифицировался гистологическим исследованием биоптатов эндоцервикса При морфологическом исследовании био-псийного материала особое значение придавалось регистрации признаков активности хронического воспалительного процесса

Простая и расширенная кольпоскопия проводилась на 8-12 день менструального цикла по общепринятой методике, с обязательным осмотром слизистой оболочки нижней трети цервикального канала Для обследования использовался бинокулярный кольпоскоп М-605 Ленинградского производственного объединения "Красногвардеец" Результаты кольпоскопического исследования представлены согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 году в Риме

Эхографическое исследование гениталий осуществлялось на ультразвуковом сканере "А1ока 880-680"

Микробиологическое исследование материала из цервикального канала и влагалища осуществлялось согласно рекомендациям МЗ РФ "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем" (Приказ №286 от 07 12 1993 г)

Диагностика гонореи и трихомониаза осуществлялась по общепринятым методикам и согласно методическим рекомендациям МЗ РФ от 23 12 1993 г по профилактике и лечению гонореи

Для выявления в материале из цервикального канала вирусов папилломы человека, вирусов простого герпеса, цитомегаловирусов, хламидий, микоплазм, уре-аплазм применялись методы прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции

Для интерпретации результатов цитологического исследования мазков-соско-бов с экзо- и эндоцервикса использовалась классификация цитограмм по Папани-колау

Гистологическому исследованию подвергались ножевые биоптаты эндоцервикса, полученные из нижней трети цервикального канала на 8-12 день менструального цикла, а также биоптаты экзоцервикса и эндометрия Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином Идентификация коллагсновых волокон осуществлялась после обработки гистологических срезов пикрофуксиновой смесью по методике ван Гизон С целью выявления иммуноглобулинпродуцирующих клеток проводилась реакция с пиронином в-метиловым зеленым по методике Браше

Гистологическое исследование включало оценку степени выраженности процессов воспалительно-клеточной инфильтрации и фиброза стромы Число нейтро-фильных гранулоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов подсчитывали в 1 мм2

Для выявления углеводсодержащих биополимеров в слизеобразующих клетках неизмененного эндоцервикса и при хронических эндоцервицитах проводилось лектиногистохимическое исследование по методике Луцика А Д с соавт(1987) В

таблице 1 приведены названия и углеводная специфичность использованных лектинов, изготовленных НПК "Лектинотест" г Львов

Таблица 1.

Лектины, использованные для лектиногистохимического исследования эндоцервикса

Наименование лектина Обозначение* Углеводная специфичность J (аббревиатура) J 1

Лектин завязей пшеницы WGA N -ацетил-D- глюкозачин , (NAcDGlc) 1

Лектин чечевицы LCA а-0-манноза(аРМап)

Лектин сои SBA 1 Ы-ацетил-О-галактозамин (NAcDGal)

Лектин клещевины RCA 1 ß-D-галактоза (ßDGal)

Лектин бузины черной SNA N-ацетилнсйраминовая кислота ; (NAcNeu)

Лектин бобовника анагиролистного LAL ! а -L-фукоза (aLFuc)

*- сокращение наименований лектинов и аббревиатура представлены в соответствии с международной номенклатурой лектинов (Bob-Hansen S , Breborowich J , 1985)

С целью интерпретации результатов лектиновой гистохимии углеводов использовался полуколичественный метод оценки интенсивности связывания лектинов рецепторами эпителиоцитов эндоцервикса, при этом оценивали 100 случайно выбранных эпителиальных клеток Подсчитывали количество клеток с реакцией связывания лектина высокой (+++), умеренной (++), слабой (-) интенсивности, а также отрицательной реакцией (-) и выражали их количество в процентах

Для оценки иммунного статуса исследовались периферическая кровь и цер-викапьная слизь В периферической крови определялось абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное количество нейтрофилов, лимфоцитов и их субпопуляций, оценивалась функциональная активность нейтрофилов Определение субпопуляций лимфоцитов проводилось с помощью моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряка С В (1997 г) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ МедБиоСпектр, Москва) анти-СОЗ, анти-С'04, анти-СП>8, анти-СО! 6, анти-СБ20, анти-С095

Исследование гуморального звена включало определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, в методом радиальной иммунодиффузии по Мапсш! в с соавт (1965) в модификации Тихомирова А А (1977)

В цервикальной слизи оценивали общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 л секрета При определении функционального состояния нейтрофилов были исследованы их фагоцитарная и лизосомальная активность (Фрейдлин И С , 1984,1986), а также кислородзависи-мый метабошзм и функциональный резерв в НСТ-тесте (Маянский А Н Виксман М Е , 1979)

Уровень иммуноглобулинов А, М, G и As в цервикальной слизи определяли с использованием бумажных дисков (Ляшенко Ю И , 1984)

Для определения содержания лизоцима в цервикальном секрете использовали нефелометрический метод (Дорофейчук В Г, 1968)

Определение содержания цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНО-а, РАИЛ) в шеечной слизи проводилось с использованием соответствующих тест-систем для имму-ноферментного анализа (ТОО "Цитокин" г Санкт-Петербург)

Полученные результаты исследований были подвергнуты обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т) О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица С целью выявления связи между различными изучаемыми параметрами вычислялись критерий хи-квадрат по четырехпольному методу и точный критерий Фишера (односторонний вариант) При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони Для построения диагностической модели использовался пошаговый дискриминантный анализ

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам клинико-морфологического исследования было произведено разделение пациенток с установленным диагнозом хронического эндоцервицита на 2 группы Первая группа была представлена 77 женщинами (58,3 %) с активной клинико-анатомической формой заболевания Для пациенток этой категории была характерна выраженная клиническая и кольпоскопическая симптоматика местной воспалительной реакции в канале шейки матки При выполнении гистологического исследования цервикобиоптатов у женщин этой группы отмечалась значительная инфильтрация ткани нейтрофильными гранулоцитами (их содержание составило 31.7+2,24 клеток в 1 мм2), а также полнокровие и отек на фоне элементов хронического воспаления - инфильтрации лимфоцитами (422,2±28,1 в 1 мм2), гистиоцитами (157,1 ±14,3 в 1 мм2), плазмоцитами (28,4±7,51 в 1 мм2) и фиброза

55 пациенток (41,7 %) с хроническим неактивным эндоцервицитом составили вторую группу При клиническом и кольпоскопическом обследовании у женщин данной группы были отмечены либо минимально выраженные симптомы воспалительной реакции в канале шейке матки, либо, в ряде случаев, проявления воспалительного процесса отсутствовали Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки цервикального канала у этой категории женщин выявило лимфо-гистиоцитарную и плазмоцитарную инфильтрацию ткани, которая была выражена в меньшей степени, чем у пациенток с активным эндоцервицитом, и фиброз стро-мы Количество лимфоцитов в ткани эндоцервикса в этой группе составило 283,6± 16,4 в 1 мм2, гистиоцитов - 88,6±7,09 в 1 мм2, плазмоцитов - 7,8±0,74 в 1 мм2 Структурные проявления обострения хронического воспалительного процесса в виде полнокровия и отека в биоптатах женщин с неактивным эндоцервицитом отсутствовали, количество нейтрофильных гранулоцитов (5,7±0,82 в 1 мм2) достоверно не отличалось от аналогичного показателя в неизмененном эндоцервиксе (4,9±0,71 в 1 мм2)

У пациенток с эндоцервицитом на момент обследования не регистрировалось обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и экстрагенитальных заболеваний

В группу контроля было включено 25 практически здоровых женщин, при комплексном обследовании которых с применением клинических, кольпоскопичес-ких, и морфологических методов исследования не было выявлено изменений в шейке матки и иной гинекологической патологии

Возраст обследованных пациенток варьировал в широких пределах - от 16 до 45 лет, при этом основная часть респондентов (88,6 %) относилась к раннему репродуктивному периоду, что подтверждает многочисленные данные литературы о преимущественном распространении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий среди молодых сексуально активных женщин (Байрамова Г Р, 2000, Крас-нопольский В И с соавт, 1999, Рудакова Е Б , 2004, Сметник В П , Тумилович Л Г, 1997) Средний возраст обследованных женщин практ ически не различался в сравниваемых группах и составил для пациенток контрольной группы 22,9±0,84 года, а для больных с хроническим эндоцервицитом - 23,1±0,45 года

Анализ клинических данных выявил, что экстрагенитальные заболевания наблюдались у пациенток с хроническим эндоцервицитом в 65,9% случаев, что несколько чаще, чем в группе женщин с неизмененной шейкой матки (36,0%) Наиболее часто встречающимися формами соматической патологии при хроническом эн-доцервиците явились заболевания органов мочевыделительной и эндокринной систем, регистрировавшиеся в одинаковом проценте случаев - 16,7 % Установлена статистическая достоверность преобладания частоты патологии мочевыделительной системы, среди которой доминировали инфекционно-воспалительные поражения, у пациенток с хроническим активным воспалительным процессом в канале шейки матки (23,4 %) по сравнению с больными у которых был диагностирован неактивный эндоцервицит (7,2 %) Заболевания органов эндокринной сис гемы, напротив, достоверно чаще встречались среди пациенток с неактивной формой воспаления (27.3 %), при активном хроническом эндоцервиците доля женщин с эндокринной патологией составила 10,4 %, что достоверно не отличалось от показателя группы контроля (4,0 %)

Нами выявлено, что у 84,8 % пациенток, страдающих хроническим эндоцервицитом, был отягощен акушерско-гинекологический анамнез По сравнению с женщинами контрольной группы, у пациенток с воспалительным процессом в церви-кальном канале достоверно чаще отмечалось наличие в анамнезе таких отягощающих моментов как искусственные аборты (46,0%), воспалительные заболевания нижнего (45,5%) и верхнего отдела гениталий (41,6%), псевдоэрозия шейки матки (31,8%), сексуально-трансмиссивные заболевания (27,8%)

При сравнении анамнестических данных у женщин 1 и 2 групп установлено, что среди больных с активным хроническим эндоцервицитом достоверно преобладали такие формы патологии как бесплодие (12,9% и 1,8% соответственно), ИППП (37,2% и 20,0%) и воспалительные процессы нижнего отдела репродуктивного тракта - кольпиты и/или цервициты (54,5% и 32,7%) в прошлом Самопроизвольные выкидыши, напротив, превалировали в анамнезе женщин 2 группы (25,5%)

Среди пациенток с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом почти у каждой второй женщины отмечалось раннее начало половой жизни (49,4% и 54,5%), средний возраст начала половой жизни у больных с эндоцервицитом составил 17,3±0,2 лет, что достоверно ниже соответствующего показателя в группе женщин с неизмененной шейкой матки - 18,5±0,5 лет Более половины пациенток с хроническим эндоцервицитом не состояли в браке, 41,7% имели 2 и более половых партнеров в течении последнего года

При анализе продолжительности заболевания у женщин групп сравнения было установлено, что хронический эндоцервицит во всех случаях характеризовался длительным, рецидивирующим течением Точно определить среднюю продолжительное! ь заболевания не представлялось возможным, так как более чем у трети пациенток не удалось установить дебют эндоцервицита - клиническое течение патологии у этих пациенток с самого начала характеризовалось стертой симптоматикой

Было установлено, что у 35,6% больных течение хронического эндоцервицита было субъективно-бессимптомным Следует отметить, что отсутствие жалоб было более характерным для пациенток с неактивной клинико-морфологической формой воспалительного процесса, где оно отмечалось более чем в половине всех случаев (52,7%) Доля женщин, у которых отсутствовали субъективные признаки воспалительного процесса, в группе с активным хроническим эндоцервицитом была достоверно меньше и составила 23,4% Большинство авторов единодушны во мнении, что в современных условиях увеличивается число субъективно-бессимптомных форм воспалительных процессов гениталий (Медведев Б И с соавт, 2001, Смет-ник В П , Тумилович Л Г, 1997)

Наиболее распространенными для пациенток с хроническим эндоцервицитом явились жалобы на патологические выделения из половых путей и боли внизу живота Патологический характер белей отмечался женщинами 1 и 2 групп в 53,2% и 25,4% случаев соответственно, болевой синдром - в 36,4% и 16,4% наблюдений У всех больных с активной формой эндоцервицита и у 83,6% пациенток с хроническим неактивным эндоцервицитом при клиническом и кольпоскопическом обследовании были выявлены признаки воспалительного процесса в слизистой оболочке канала шейки матки У 16,4% пациенток, имеющих неактивную форму заболевания, симптомы воспалительной реакции отсутствовали и шейка матки при осмотре в зеркалах и выполнении кольпоскопии имела неизмененный вид В этих случаях диа! ноз был установлен только благодаря морфологическим методам исследования

Проведенное кольпоскопическое исследование позволило выявить признаки эндоцервицита у 93,2% больных Наиболее постоянными кольпоскопическими симптомами воспалительного процесса по нашим данным являлись патологические выделения из цервикального канала и наличие гиперемии вокруг наружного зева шейки матки Указанные признаки были определены у 100% пациенток с активной формой заболевания и у 83,6% женщин с неактивным эндоцервицитом Также достоверно чаще при хроническом активном эндоцервиците регистрировалось расширение петель сосудов в нижней трети цервикального канала (97,4%), данный признак обнаруживался лишь у 18,2% больных с неактивной формой воспаления Отек

эндоцервикса и контактная кровоточивость слизистой оболочки определялись при проведении расширенной кольпоскопии только среди пациенток 1 группы сравнения в 29,9% и 9,1% случаев соответственно

Характеризуя отделяемое из цервикального канала, следует отметить, что у большинства пациенток с хроническим активным эндоцервицитом оно было сли-зисто-гнойным или гноевидным (78,0%) В группе женщин с неактивным воспалительным процессом в цервикальном канале по сравнению с больными 1 группы достоверно чаще наблюдались слизисго-мутные (47,3%) и прозрачные слизистые выделения (16,4%)

Среди пациенток с активным эндоцервицитом обильные выделения из цервикального канала регистрировались достоверно чаще (48,1%), чем во 2 группе, для женщин которой в подавляющем большинстве случаев было характерно умеренное отделяемое из наружного зева (85,5% обследованных)

Описанные клинические и кольпоскопические симптомы воспалительной реакции в слизистой оболочке цервикального канала были ярко выражены у пациенток с активной клинико-морфологической формой эндоцервицита и минимально при наличии неактивного воспаления

Результаты кольпоскопического исследования позволили установить что псевдоэрозия шейки матки, а также ненормальные кольпоскопические образования (мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий, йод-негативная зона), характеризующие преимущественно атипическую зону трансформации, достоверно чаще сочетались с активным воспалительным процессом в эндоцервиксе по сравнению с неактивным

Ультразвуковое сканирование шейки матки выявило симптомы эндоцервицита у 78,0% больных, при этом чаще они наблюдались среди пациенток 1 группы Интересным следует признать тот факт, что у 50% женщин с хроническим неактивным эндоцервицитом, у которых при клиническом и кольпоскопическом обследовании шейка матки выглядела неизмененной, у 50,0% эхографическое исследование позволило установить такие признаки воспалительного процесса, как кисты эндоцервикса и увеличение передне-заднего размера М-эхо до 5 и более мм Таким образом, для этой категории пациенток улыразвуковые признаки явились единственными симптомами воспалительной реакции, что подтверждает мнение некоторых авторов об информативности данного метода исследования для диагностики эндоцервицита при отсутствии выраженных клинических проявлений (Дуб Н В , 1998) При микробиологическом исследовании у женщин с хроническим эндоцервицитом был установлен сметанный характер контаминации шейки матки инфекционными агентами 68,9% случаев, а также широкий спектр возбудителей По нашим данным, наиболее часто при хроническом эндоцервиците из цервикального канала выделялись представители семейст ва герпес-вирусов (3 5,6%), генитальные микоплазмы (31,1%) и хламидии (24,2%) Были установлены некоторые особенности этиологической структуры хронического воспалительного процесса слизистой оболочки канала шейки матки в зависимости от формы заболевания При хроническом активном эндоцервиците достоверно чаще по сравнению с неактивным процессом выделялись такие абсолютно патогенные микроорганизмы как хламидии (32,5% и 12,7%) и вирусы простого герпеса (27,3% и 5,5% соответственно) Напро-

тив, для неактивного воспалительного процесса в цервикальном канале по Отношению к группе пациенток с активным воспалением было более характерным выделение из канала шейки матки условно-патогенной флоры микоплазм (23,6% и 10,4%), уреаплазм (23,6% и 9,1%), и гарднерелл (23,6% и 7,8% соответственно)

Совокупность результатов клинических и инструментальных исследований убедительно свидетельствует о высокой частоте сочетания хронического эндоцер-вицита с воспалительными процессами других органов репродуктивного тракта, на этой закономерности акцентирует внимание и большинство авторов (Кира Е Ф , 1990, Краснопольский В И с соавт, 1999, Черных С Л , 2000) В наших наблюдениях хронический эндоцервицит сочетался с влагалищными инфекциями в 81,0% случаев, хронический экзоцервицит сопутствовал воспалению в цервикальном канале у 78,0% пациенток, у 77,3% обследованных воспалительный процесс в эндо-цервиксе сопровождался инфицированием вышележащих органов репродуктивной системы и развитием хронических эндометритов и сальпингоофоритов Необходимо отметить, что пациентки с активной клинико-морфологической формой эндоцервицит достоверно чаще имели сочетание воспаления в канале шейки матки с экзоцервицитом и кольпитом (87,0% и 77,9%), а у женщин 2 группы сравнения достоверно выше была частота обнаружения такой инфекционной патологии влагалища как бактериальный вагиноз (20,0%)

У 17 больных (12,8%) хронический эндоцервицит носил характер изолированного поражения, то есть не сочетался с воспалительным процессом гениталий иной локализации Для этой категории пациенток характерным явилось преобладание субъективно-бессимптомного течения заболевания, которое наблюдалось в 64,7% случаев, что подтверждает мнение некоторых авторов о том, что жалобы больных при хроническом эндоцервиците обусловлены, в основном, сопутствующими вагинитом, уретритом, циститом, сальпингоофоритом (Сметник В П , Тумилович Л Г, 1997) В качестве этиологических агентов из цервикального канала при "изолированном" эндоцервиците чаще выделялись хламидии и цитомегаловирусы (58,8% и 52,9%), в этой группе пациенток достоверно реже регистрировалось наличие псевдоэрозии, чем у женщин с сочетанием эндоцервицита и воспалительных процессов гениталий иной локализации (11,7% и 41,7% соответственно)

Обнаружение хронического эндоцервицита, который не сопровождается развитием воспалительных изменений влагалища, экзоцервикса, матки и придатков доказывает правомочность выделения его в качестве самостоятельной нозологической формы Редкое выявление "изолированной" формы эндоцервицита в очередной раз доказывает классический постулат о тесной взаимосвязи органов половой системы - несмотря на относительную дискретность каждого органа в атомическом отношении, они, тем не менее, представляют собой единое функциональное целое

Течение любого инфекционно-воспалительного процесса детерминируется состоянием иммунореактивности организма В этой связи одной из задач нашего исследования являлась сравнительная оценка состояния системного и местного им-мунигета у пациенток с хроническим эндоцервицитом при различной активности воспалительного процесса в слизистой оболочке шеечного канала

Исследование факторов системного иммунитета выявило у пациенток с хроническим активным эндоцервицитом повышение уровня СВ8-лНмфоцитов. а у женщин с неактивным воспалением снижение количества СБЗ- лимфоцитов относительно показателей группы контроля

Общими моментами характеризующими состояние иммунной системы при активном и неактивном эндоцервиците, явились депрессия иммунорегуляторного индекса и увеличение числа лимфоцитов, экспрессирующих С095-ан7иген, указанные отклонения были выражены в одинаковой степени при разных клинико-анатомических формах воспалительного процесса Полученные результаты не противоречат данным большинства литературных источников, согласно которым при воспалительных процессах шейки матки отмечаются нарушения регуляторных взаимодействий в системе противоинфекционной защиты и признаки умеренно выраженного иммунодефицита вТ-звене иммунитета (Бесаева ТП , 1999, Гомберг N4 А , 1997, Курносенко И В , 2001, Чайка В К , 1998)

По нашим данным, при хроническом эндоцервиците содержание сывороточных иммуноглобулинов и показатели функционального состояния нейтрофилов периферической крови не изменяются, оставаясь на уровне нормативных значений Данные литературы о состоянии гуморального звена системного иммунитета и ней-трофильных лейкоцитов при воспалительных заболеваниях шейки матки разноречивы, изменения вышеуказанных параметров во многом зависят от этиологии процесса и сочетания цервицита с другой фоновой патологией (Курносенко И В , 2001, Манухин И Б , 1991, Сахарова В В , 2000, Телешева Л Ф , 2000)

Подавляющее большинство показателей системного иммунитета не реагировали на активность воспалительного процесса в цервикальном канате, достоверно не отличаясь у больных 1 и 2 групп сравнения Это позволяет предположить, что течение воспалительной реакции в канале шейки матки регулируется в основном, локальным комплексом антимикробной защиты, о чем есть свидетельства в современной литературе (Телешева Л Ф , 2000, \1ittal А е1 а1, 1996)

Для характеристики локальных механизмов противоинфекционной резистентности половой системы при хроническом эндоцервиците нами был изучен церви-кальный секрет

В результате проведенных исследований (таблица 2) установлено, что хронический воспалительный процесс в канале шейки матки приводит к возрастанию общего количества лейкоцитов и абсолютного содержания жизнеспособных клеток в цервикальной слизи, при этом уровень данных показателей достоверно выше при хроническом активном эндонервиците по сравнению с неактивным Процентное содержание жизнеспособных клеток практически не различалось между группами больных и лишь незначительно превышало контрольные значения

При изучении состояния нейтрофильных гранулоцитов секрета были выявлены признаки функционального раздражения этих клеток при воспалительном процессе в слизистой оболочке - установлено достоверное повышение лизосомальной активности и кислородзависимого метаболизма в спонтанном НСТ-тесте как у пациенток 1, так и 2 группы Способность нейтрофилов к продукции активных форм кислорода на фоне дополнительной стимуляции частицами латекса при хроничес-

Таблица 2.

Клеточные факторы цервикалыюго секрета обследованных женщин

Показатечи Стат показатели Контрольная группа Пациентки с хроническим эндо-цервицитом

п= 25 Активный процесс п = 77 Неактивный процесс п = 55

Общее кол - во лейкоцитов, х 109/л М ± m 6,47 ± 0,4 13,28 ±0,38 * ** 10,83 ±0,44

Кол - во живых клеток, х 109 /л М ± m 3,87 ±0,32 8,24 ± 0,29 * ** 6,72 ±0,33

% живых клеюк М ±m 59,2 ± 2,81 62,34 ±1,69 61,51 ± 1,49

Лиюсомальная активность нейтрофи-лов, \ с М ± ш 29,4 ± 2,56 71,84 ±4,89 * 57,84 ±3,5 *

Лизосочальная активность нейтрофи-лов. % М ± m 18,24 ±1,39 36,06 ± 1,39 * 32,89 ±1,45 *

НСТ - тест спонтанный, } е М ± ш 0,33 ± 0,02 0,52 ± 0,02 * ** 0,44 ± 0,02 *

НСТ - тест спонтанный, % М ± m 28,72 ±1,4 41,38 ±1,24 * 38,05 ±1,59 *

НСТ - тест индуцированный, у с М ± m 0,70 ± 0,03 0,70 ±0,02 0,60 ± 0,02 *

НСТ - тест индуцированный, % М±ш 52,52 ± 1,9 56,57 ± 1,04 ** 51,35 ±1,24

ФРН М ± m 2,19 ± 0,1 1,52 ±0,04 * ** 1,35 ±0,03 *

Активность фагоцитоза нейтрофилов, % М±щ 53,44 ± 1,74 33,73 ± 1,19 * 33,42 ± 1,0 *

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у е М±ш 2.25 ±0,16 1,68 ±0,11 * ** 1,52 ±0,08 *

Примечание * - различия достоверны по отношению к контрольной группе, ** -различия достоверны при сравнении женщин с активным и неактивным процессом

ком активном эндоцервиците соответствовала показателям группы контроля, а при неактивном процессе была достоверно снижена

Из-за высокого уровня спонтанной НСТ-реакции при хроническом эндоцер-виците происходило снижение резерва бактерицидной функции нет рофильных гра-нулоцитов, причем функциональный резерв был достоверно более низким во 2 группе пациенток Фагоцитарная функция нейтрофилов шеечной слизи была снижена при воспалительном процессе в цервикальном канале, интенсивность фагоцитоза страдала в большей степени при неактивном эндоцервиците

Таким образом, была отмечена дисфункция нейтрофилов секрета при хроническом эндоцервиците, максимально проявляющаяся в группе женщин с неактивной клинико-морфологической формой заболевания

При исследовании гуморальных факторов противоинфекционной защиты цер-викального секрета нами было отмечено снижение концентрации 1а А и О и тенденция к снижению содержания секреторного ^ А при эндоцервиците

Содержание %АиО было достоверно выше при активном воспалительном процессе в сравнении с неактивным Такая диссоциация концентраций иммуноглобулинов, по-видимому, отражает большую напряженность специфических гуморальных систем иммунитета при хроническом активном эндоцервиците

Воспалительный процесс в цервикальном канале приводил к понижению уровня лизоцима в слизи по сравнению с контрольной группой, что может быть объяснено отрицательным балансом между синтезом и потреблением этото фактора в очаге воспаления Более низкий уровень лизоцима был зафиксирован при хроническом активном эндоцервиците

Изучение цитокинового профиля цервикальной слизи при хронических воспалительных процессах в канале шейки матки (таблица 3) выявило выраженное нарушение локальной продукции ИЛ-1а, ФНО-а, ИЛ-8 и РАИЛ

Установлено, что содержание в цервикальной слизи И Л-1а и ФНО-а при хроническом эндоцервиците характеризуется выраженным снижением, при этом у пациенток с неактивной клинико-морфологической формой заболевания были зафиксированы достоверно более низкие их концентрации в сравнении с активным процессом ИЛ-1 а и ФНО-а являются регуляторами созревания и функций нейтро-фильных лейкоцитов, поэтому уменьшение их содержания в секрете может объяснить установленные нарушения функционального профиля нейтрофилов при хроническом эндоцервиците, в большей степени выраженные при неактивном воспалительном процессе

Уровень ИЛ-8 при хроническом эндоцервиците, напротив, повышался, при этом содержание данного цитокина в группе пациенток с неактивной формой патологии было достоверно ниже, чем при активном воспалительном процессе ИЛ-8 известен как фактор, обладающий выраженной хемот а кс и ческой активностью в отношении нейтрофильных гранулоцитов Различия в уровне ИЛ-8, по всей вероятности, обусловливают более выраженную лейкоцитарную реакцию и увеличение количества жизнеспособных клеток в зоне местной воспалительной реакции при хроническом активном эндоцервиците

При изучении цитокинового профиля шеечного секрета при воспалении шейки

Таблица 3

Содержание цнтокннов в цервикальной слизи обследованных

женщин

Показатели Стат показатели Контрольная группа п= 25 Хронический эндоцервицит

Активный процесс п = 40 Неактивный процесс п = 30

ИЛ- 1а, нг / мл М±т 3,2 ± 0,23 0,23 ± 0,03 * ** 0,14 ±0,02 *

ИЛ- 8. нг / мл М ± т 0,44 ±0,11 7,32 ± 1,37 * ** 3,32 ± 0,41 *

ФИО а. нг / мл М±т 18,22 ± 1,53 1,96 ±0,13 * ** 1,42 ±0,11 *

РАИЛ, нг / мл М ± т 1,05 ±0,11 1,39 ±0,05 * ** 1,19 ± 0,05

Примечание * - различия достоверны по отношению к контрольной группе, ** -различия достоверны при сравнении женщин с активным и неактивным процессом

матки были установлены рецигтрокные взаимоотношения между концентрациями ИЛ-1а и РАИЛ Снижение содержания ИЛ-1а сопровождалось достоверным увеличением уровня РАИЛ в цервикальной слизи по сравнению с нормой при хроническом активном эндоцервиците и тенденцией к повышению концентрации РАИЛ при неактивной форме заболевания Сходные взаимоотношения между данными представителями семейства ИЛ-1 были установлены Гизингер О А (2004) при обследовании пациенток с воспалительным поражением шейки матки хламидийной этиологии

Выявленные негативные изменения клеточного и гуморального иммунитета шейки матки отражают снижение протективных свойств эндоцервикального барьера при воспалительных процессах и объясняют высокую частоту сочетания хро-» нического эндоцервицита с эндометритами и сальпингоофоритами

Особенности состояния местного иммунного комплекса при неактивной форме эндоцервицита (более выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов А и Сг менее выраженная лейкоцитарная реакция в сравнении с активным процессом) хорошо соотносятся с минимальностью клинических проявлений у этой категории больных

Известно, что воспалительный процесс в цервикальном канале закономерно приводит к нарушению структуры пликолевого компонента муцинов (основных структурных и функциональных составляющих слизи), что сопровождается изме-

нением протективных свойств секрета шейки матки С помощью методов лектино-вой гистохимии было установлено, что при хронических эндоцервицитах в церви-кальной слизи происходит 1гакопление птикопротеинов со сниженным содержанием 1Ч-ацетилнейраминовой кислоты, р-Б-галактозы, М-ацетил-О-галактозамина, 14-ацетилЛ5-пгюкозамина, и увеличенным представитетьством Е-фукозы (Евтушенко В П , 2003) В современной литературе имеются свидетельства об изменении иммунологических свойств слизистых секретов при нарушении структуры входящих в их состав гликоконъюгатов (Мари Р с соавт, 1993, Себякин Ю Л , Евстигнеева РП , 1988) Исходя из этого, одной из задач нашего исследования явилась оценка показателей клеточного иммунитета в зависимости от состояния слизеобразующе-го аппарата шейки матки при хроническом эндоцервиците

Для решения поставленной задачи было изучено содержание Ы-ацетилней-раминовой кислоты, Р-О-галактозы, ТЧ-ацегил-О-галактозамина, Тч-ацетил-О-глю-козамина,а-Г)-маннозы и Е-фукозы в гликопротеинах слизи у 50 пациенток с хроническим активным и 42 с хроническим неактивным эндонервинтом, атакже у 16 женщин контрольной группы Все пациентки были с ненарушенной менструальной функцией и нормальным содержанием яичниковых и гипофизарных гормонов в сыворотке крови

По результатам лектиногистохимического исследования пациентки с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом были разделены на группы с нормальным и измененным содержанием в гликопротеинах слизи изучаемых моносахарид-ных остатков В дальнейшем проводилось сравнение параметров клеточного иммунитета шейки матки между категориями женщин с различным уровнем лектиногис-тохимических реакций при активном и неактивном хроническом эндоцервиците

Проведенные лектиногистохимическое и иммунологическое исследования позволили установить, что обеднение периферических олигосахаридных цепей птикопротеинов шеечной слизи М-ацетилнейраминовой кислотой, Р-Б-галактозой, ацетил-Б-галактозамином, М-ацетил-О-глюкозамином и а-Э-маннозой сопровождается избирательным изменением фагоцитарной функции нейтрофилов слизистой пробки Реципрокное увеличение представительства фукомуцинов не отражалась на количественных характеристиках клеточного состава и функциональной активности нейтрофилов слизистого секрета

Накопление в цервикальной слизи гликоконъюгатов с измененной структурой углеводного фрагмента приводило к выраженному угнетению как активност и, так и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов Описанные закономерности не зависели от активности воспалительного процесса в эндоцервиксе, в равной степени проявляясь при активной и неактивной форме заболевания

В настоящее время установлено, что периферические олигосахаридные цепи птикопротеинов слизистых секретов, содержащие остатки сиаловых кислот, М-аце-тил-О-галактозамин, ТЧ-ацетил-В-тюкозамин, П-галактозу, маннозу и некоторые другие моносахариды, действуют в качестве специфических детерминант для связывания клеток эукариотов со многими инфекционными агентами (Покровский В И с соавт, 1994, Петровская В Г, Бондаренко В М , 1990) Предполагают, что птикоп-ротеины из-за сходства в строении с рецепторами клеток-мишеней способны бло-

кировать бактериальные лиганды, представляющие собой факторы патогенности С другой стороны, нейтрофильные лейкоциты экспрессируют на мембране рецепторы лектиновой природы, специфическими лигандами для которых являются сиа-лизированные и фукозилированные гликопротеины (Долгушин И И , Бухарин О В , 2001)

Отмеченное угнетение фагоцитоза нейтрофилов при накоплении в цервикаль-ном секрете гликоконъюгатов с измененным строением гликолевого компонента позволяет предположить, что муцины, находящиеся в слизистой пробке в норме обладают опсоническими свойствами, экранируя антифагоцитарные факторы патогенности инфектов и способствуя их адгезии и поглощению фагоцитами Таким образом, нарушение строения углеводной части слизевых гликопротеинов, происходящее при эндоцервицитах, будет сопровождаться подавлением их опсоничес-кой активности

Депрессия фагоцитарной активности основных клеточных элементов проти-воинфекционной защиты шеечного секрета - нейтрофильных гранулоцитов, возникающая в присутствии муцинов с нарушенной структурой, будет приводить к недостаточности их эффекторных функций, а следовательно, и к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки цервикального канала и рецидивирующему течению хронического эндоцервицита

В результате проведенных исследований были установлены достоверные различия большинства иммунологических показателей цервикальной слизи при разных клинико-морфологических формах хронического эндоцервицита Это делает возможным разработку иммунологических критериев диагностики активности воспалительного процесса в эндоцервиксе на основании определения параметров клеточных и гуморальных факторов антимикробного комплекса секрета шейки матки

Для создания диагностической модели методом случайной выборки была сформирована обучающая группа из 30 пациенток с активным воспалительным процессом в слизистой оболочке цервикального канала и 20 больных с неактивным эндоцервицитом и использованы 22 иммунологических показателя цервикальной слизи

С помощью пошагового дискриминантного анализа были выделены наиболее информативные параметры для построения математической модели В результате в линейную дискриминантную функцию в качестве наиболее информативных были включены 6 иммунологических показателей общее количество лейкоцитов (Leis), уровни иммуноглобулина A (IgA), фактора некроза опухоли a (FNO), иммуноглобулина G (IgG), интерлейкина 8 (IL8), и рецепторного антагониста интерлей-кина 1 (RAIL) в цервикальной слизи Выбор этих иммунологических показателей для диагностики активности воспалительного процесса в канале шейки матки, по-видимому, отражает их выраженное влияние на иммунопатогенез развития той или иной клинико-морфологической формы хронического эндоцервицита

В результате вычисления диагностических коэффициентов для определения активности воспаления в слизистой оболочке цервикального канала были предложены 2 формулы

Хронический активный эндоцервицит 1,035 хLeis + 6,8046 х IgA + 4,3665

X FNO + 0,4883 x IgG + 0,1439 x IL8 + 9,0484 x RAIL - 21,0042

Хронический неактивный эндоцервицит = 0,8035 x Leis + 3,825 x IgA +3,173 8 x FNO + 0,2107 x IgG + 0,0644 xIL8 + 7,76x RAIL - 12,8046

Для определения активности воспалительного процесса необходимо произвести расчет по каждой из формул и сравнить полученные результаты Пациентка включается в ту группу (хронический активный или неактивный эндоцервицит) для которой полученное классификационное значение максимально

Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что точность диаг ностики активности воспалительного процесса в слизистой оболочке цервикального канала при помощи данной модели составляет 90% При этом активный и неактивный хронический эндоцервицит распознают ся с одинаковой эффективностью

Несомненным достоинством определения активности хронического эндоцер-вицита с помощью иммунологических критериев является неинвазивность методики

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности дальнейших исследований в этом направлении Расширение спектра иммунологических исследований с включением в перечень новых показателей должно предоставить возможность для построения более точной математической модели, что позволит оптимизировать диагност ику хронических воспалительных процессов слизистой оболочки цервикально! о канала

Выводы

1 У пациенток с хроническим активным эндоцервицитом в 100% случаев имеется выраженная клиническая и кольпоскопическая симптоматика местной воспалительной реакции в канале шейки матки, чаще определяются эхографические признаки эндоцервицита Среди больных с неактивной клинико-морфологической формой хронического эндоцервицита преобладает субъект ивно бессимптомное течение патологического процесса, проявления воспаления в цервикальном канале выражены минимально, и в 16,4% наблюдений они отсутствуют

2 Хронический эндоцервицит часто сочетается с воспалительными процессами гениталий иной локализации Хронический активный воспалительный процесс в эндоцервиксе, по сравнению с неактивным, чаще сочетается с вагинитом (77,9% и 56,4% соответственно) и экзоцервицитом (87,0% и 65,5%), а неактивная форма заболевания - с бактериальным вагинозом (20,0% и 6,5%) Хронический эндометрит и сальпингоофорит сопутствуют хроническому активному эндоцерви-циту в 75,3% случаев, а неактивной клинико-анатомической форме патологии - в 80,0% наблюдений

3 Состояние системного иммунитета у пациенток с хроническим эндоцервицитом характеризуется увеличением содержания С1Э95-лимфоцитов в периферической крови и снижением иммунорегуляторного индекса по сравнению со здоровыми женщинами, данные закономерности наблюдаются как при активном, так и при неактивном воспалении слизистой оболочки цервикального канала

4 При хроническом эндоцервиците происходит нарастание Количества лейкоцитов в цервикальном секрете, отмечается снижение фагоцитарной активности и функционально! о резерва нейтрофилов, падение концентраций Ig A, G и лизоцима При неактивной форме заболевания течение воспалительного процесса сопровождается менее выраженной лейкоцитарной реакцией, нарастанием дисфункции ней-трофильных гранулоцитов, более низким содержанием Ig А и G в шеечной слизи

5 Для цитокинового профиля цервикальной слизи при хронических эндоцер-вицитах характерно снижение уровней ИЛ-1 а и ФНО-а при одновременном нарастании содержания ИЛ8 Данные изменения носят однонаправленный характер при различных клинико-анатомических формах патологии, но у пациенток с хроническим неактивным эндоцервицитом регистрируются более низкие уровни провоспа-лительных циюкинов и рецепторного антагониста ИЛ-1

6 Изменение структуры муцинов цервикальной слизи при хроническом воспалительном процессе в канале шейки матки (обеднение их гликолевого компонента N-ацетилнейраминовой кислотой, М-ацетил-Э-глюкозамином, N-anemn-D-ranaK-тозамином, P-D-галактозой, D-маннозой) сопровождается угнетением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов цервикального секрета Данные изменения характерны в равной степени как для активного, так и для неактивного эндоцервицита

7 Математическая модель, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей цервикальной слизи позволяет установить степень активности хронического воспалительного процесса в эндоцервиксе с точностью до 90%

Практические рекомендации

1 Учитывая высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий, в программу обследования пациенток с хроническим эндоцервицитом необходимо включать комплекс методов (клинических, кольпоскопических, микробиологических, ультразвуковых, морфологических), позволяющих диагностировать вагинит, экзоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит

2 При обследовании пациенток с хроническим воспалительным процессом в канале шейки матки целесообразно использовать иммунологическое исследование периферической крови и цервикальной слизи, а так же оценивать состояние слизе-образующего аппарата шейки матки с помощью методов лектиновой гистохимии

3 На основании иммунологических показателей с помощью разработанной математической модели можно определить активность воспалительного процесса в эндоцервиксе при первичном обследовании больных и в динамике после проведенного лечения, не прибегая к повторной биопсии шейки матки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 ГольцфарбВМ Цитокины цервикальной слизи у больных хламидийными цервицитами / В П Евтушенко, В Ф Долгушина, И В Курносенко, В М Гольц-фарб, И Ю Угай // Цитокины и воспаление Материалы международной научно -практической школы - конференции - СПб, 2002 -Т 1 - №2 -С 111

2 Гольцфарб В М Клинико - иммунологическое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении псевдоэрозии шейки матки / ВП Евтушенко, В В Сахарова, А Ю Савочкина, ВМ Гольцфарб // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя» Тезисы докладов - Москва, 2002 -Ч II - С 350

3 Гольцфарб В М Клинико - иммунологические показатели у женщин с хроническим цервицитом / В Ф Долгушина, Л Ф Телешева, А Ю Савочкина, В М Гольцфарб, В А Тупиков // Сборник трудов 5-го Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Тезисы докладов -Москва, 2002 -Т 2 - С 135.

4 Гольцфарб В М Хронический цервицит иммунологические и морфологические аспекты / В М Гольцфарб, В П Евтушенко, В А Тупиков//Материалы III конференции иммунологов Урала Тезисы докладов - Челябинск, 2003 - С 27

5 Гольцфарб В М Иммунологические показатели цервикалыюй слизи у женщин с хроническим эндоцервицитом в зависимости от активности воспалительного процесса / В М Гольцфарб // Материалы II итоговой научно - практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2004 - С 22

6 Гольцфарб В М Хронический эндоцервицит иммунологические аспекты и особенное ги слизеобразующей функции эндоцервикса / В П Евтушенко, В М Гольцфарб // Материалы II итоговой научно - практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2004 - С 31

7 Гольцфарб В М Состояние системы местного иммунитета у женщин с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом / В М Гольцфарб, В П Евтушенко // Материалы 1 Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» Тезисы докладов - Москва, 2004 - С 101

8 Гольцфарб В М Состояние протективных механизмов слизевого барьера эндоцервикса при хронических эндоцервицитах / ВМ Гольцфарб, Л Ф Телешева, В П Евтушенко, В А Тупиков // Материалы объединенного иммунологического форума Тезисы докладов - Екатеринбург, 2004 - С 159

9 Гольцфарб В М Состояние клеточных факторов местного иммунитета при хроническом активном и неактивном эндоцервиците / В М Гольцфарб, А Я Шер-ман // Материалы республиканской научной конференции "Иммунология репродукции" Тезисы докладов - Иваново, 2005 - С 196-197

10 Гольцфарб В М Клинико-иммунологические особенности хронического г цервицита у женщин с синдромом поликистозных яичников / А Я Шерман, В М Гольцфарб//Материалы республиканской научной конференции "Иммунология репродукции" Тезисы докладов - Иваново, 2005 - С 213

ГОЛЬЦФАРБ Всеволод Михайлович

КЛИНИКО-ИММУНШОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ

14.00.36. - аллергология и иммунология 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия №01906. Подписано к печати 17.05 05 г Объем 1 п л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

*1 0302

РНБ Русский фонд

2006-4 5968

г

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания женских половых органов представляют собой серьезную медико-социальную проблему: они находятся на первом месте в структуре гинекологической заболеваемости, являются причиной нарушений менструальной и репродуктивной функций (111, 165, 168). Несмотря на то, что в последние годы проведены фундаментальные исследования в области диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий, частота данной патологии продолжает повсеместно увеличиваться, в основном, за счет инфекций, передаваемых половым путем (82, 86).

Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы особую значимость приобрела проблема инфекционных поражений шейки матки, которые диагностируются у 15-20% гинекологических больных и составляют основную долю воспалительных процессов гениталий (82, 151).

Актуальность изучения хронических эндоцервицитов чрезвычайно возросла за последние годы в связи с доказанной ролью этих заболеваний в генезе невынашивания беременности, возникновении внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, развитии инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде (36, 55, 89, 154).

Важное клиническое значение имеют неопластические аспекты хронических цервицитов. В настоящее время цервициты вирусной и хламидийной этиологии рассматриваются как потенциальные факторы риска дисплазии и рака шейки матки (119, 139, 145).

Воспалительный процесс в цервикальном канале является фактором, способствующим сенсибилизации к эякуляту, и может служить непосредственной причиной нарушения репродуктивной функции (142, 148).

Весьма актуальным практическим аспектом хронических эндоцервицитов представляется проблема восходящего инфицирования внутренних половых органов. Слизистая оболочка цервикального канала при хроническом эндоцервиците является резервуаром микроорганизмов для вышележащих органов репродуктивного тракта, что способствует развитию эндометритов и сальпингоофоритов (82, 191).

Шейка матки и продуцируемый эпителиоцитами цервикального канала слизистый секрет представляют собой основной барьер на пути восходящей инфекции (82, 151). Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что для выполнения шейкой матки ее барьерной функции огромное значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки цервикального канала. Основными факторами, вовлекаемыми организмом в феномен колонизационной резистентности слизистых оболочек, являются протективные эффекты слизевого покрытия и особенности локального комплекса антимикробной защиты (67). Доказано, что при хроническом эндоцервиците закономерно возникают дисрегенераторные изменения эпителия, ведущие к развитию дискринии, что сопровождается накоплением в цервикальной слизи гликопротеинов с измененной структурой углеводного компонента и изменением защитных свойств слизевого покрытия (59). Однако влияние состояния слизеобразующего аппарата эндоцервикса при воспалительном процессе в канале шейки матки на ее локальный иммунный комплекс остается неизученным.

В настоящее время среди хронических эндоцервицитов принято выделять активные и неактивные формы, которые характеризуются этиологическими, клиническими, кольпоцервикоскопическими и морфологическими особенностями (59). При этом несомненно, что течение инфекционно-воспалительного процесса, его наклонность к хронизации и рецидивированию, равно как и протективные свойства эндоцервикального барьера будут во многом определяться состоянием иммунореактивности организма. Несмотря на это, особенности иммунологического статуса при различных клинико-анатомических формах хронического эндоцервицита остаются неизученными.

В этой связи исследования системного и местного иммунитета у пациенток с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом в сравнительном аспекте будут представлять теоретический и практический интерес.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-иммунологического и морфологического исследования установить особенности показателей системного и местного иммунитета в зависимости от активности хронического эндоцервицита и состояния слизеобразующего аппарата шейки матки; обосновать возможность использования иммунологических показателей для оценки активности воспалительного процесса в цервикальном канале.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную клиническую характеристику больных с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом.

2. Изучить уровни иммунологических показателей периферической крови у женщин с хроническим эндоцервицитом при различной степени активности воспалительного процесса в канале шейки матки.

3. Исследовать состояние иммунологических факторов цервикального секрета у больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом.

4. Оценить состояние клеточного компонента местного иммунитета шейки матки при нормальном и нарушенном слизеобразовании в цервикальном канале у пациенток с хроническим эндоцервицитом.

5. Разработать иммунологические критерии активности хронического эндоцервицита.

Научная новизна

Впервые было проведено комплексное исследование системного и местного иммунитета у пациенток с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом в сравнительном аспекте. Установлено, что при хроническом эндоцервиците иммунологические показатели периферической крови практически не отличаются между группами пациенток с различными клинико-анатомическими формами патологии. Показано, что при хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке цервикального канала происходят значительные изменения параметров локального комплекса противоинфекционной защиты. Выявлены общие закономерности, характеризующие состояние местного иммунитета при хроническом активном и неактивном эндоцервиците, выражающиеся в лейкоцитарной реакции, признаках функционального раздражения нейтрофилов цервикального секрета, изменении концентраций иммуноглобулинов, лизоцима и провоспалительных цитокинов.

Вместе с тем, определены значимые различия в иммунологических показателях шеечного секрета в зависимости от активности воспалительного процесса в эндоцервиксе. Установлено, что при неактивной форме заболевания развивалась более выраженная дисфункция локальных факторов иммунной защиты - снижение содержания провоспалительных цитокинов, Ig А и G и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов секрета.

Впервые были изучены в сравнительном аспекте показатели клеточных факторов иммунитета цервикального секрета в зависимости от состояния слизеобразующего аппарата шейки матки при хроническом воспалении в цервикальном канале. Показано, что нарушение структуры гликолевого компонента гликопротеинов слизи сопровождается угнетением процессов фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов.

На основании выявленных отличий в иммунологических показателях цервикального секрета при различных клинико-анатомических формах заболевания, с помощью дискриминантного метода математического анализа был разработан способ диагностики активности хронического эндоцервицита.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте сочетания хронического эндоцервицита с влагалищными инфекциями, воспалительными процессами экзоцервикса, матки, придатков, что диктует необходимость углубленного обследования пациенток с эндоцервицитом для исключения сопутствующей инфекционной патологии гениталий.

Обоснована необходимость включения в программу обследования пациенток с хроническим эндоцервицитом не только иммунологического исследования периферической крови, но и цервикальной слизи.

У пациенток с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке канала шейки матки возможно с помощью предложенной математической модели, построенной на основании параметров местного иммунитета цервикальной слизи, определить степень активности хронического эндоцервицита с точностью до 90%, что позволит избежать проведения биопсии шейки матки для оценки эффективности противовоспалительной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные клинико-анатомические формы хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке цервикального канала характеризуются клиническими, кольпоскопическими, этиологическими особенностями, а также отличиями в иммунном статусе пациенток.

2. Иммунологические факторы цервикальной слизи (выраженность лейкоцитарной реакции, характеристики функционального профиля нейтрофилов, содержание провоспалительных цитокинов, лизоцима, иммуноглобулинов) значительно реагируют на активность воспалительного процесса в канале шейки матки, достоверно отличаясь между группами больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом.

3. Изменения в слизеобразующем аппарате шейки матки при хроническом эндоцервиците, проявляющиеся нарушением структуры углеводных цепей гликопротеинов цервикального секрета, сопровождаются угнетением фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов шеечной слизи.

4. Использование математической диагностической модели, разработанной на основе дискриминантного анализа иммунологических показателей, позволяет с точностью до 90% определить степень активности хронического воспалительного процесса в эндоцервиксе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику женской консультации и гинекологических отделений МУЗ ГКБ №8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), II итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования ЧелГМА (Челябинск, 2004), клинической конференции МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска (2004). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 195 отечественных и 69 иностранных авторов. Диссертация изложена на 193 страницах компьютерного текста, включает 36 таблиц.

ВЫВОДЫ:

1. У пациенток с хроническим активным эндоцервицитом в 100% случаев имеется выраженная клиническая и кольпоскопическая симптоматика местной воспалительной реакции в канале шейки матки, чаще определяются эхографические признаки эндоцервицита. Среди больных с неактивной клинико-морфологической формой хронического эндоцервицита преобладает субъективно бессимптомное течение патологического процесса, проявления воспаления в цервикальном канале выражены минимально, и в 16,4% наблюдений они отсутствуют.

2. Хронический эндоцервицит часто сочетается с воспалительными процессами гениталий иной локализации. Хронический активный воспалительный процесс в эндоцервиксе, по сравнению с неактивным, чаще сочетается с вагинитом (77,9% и 56,4% соответственно) и экзоцервицитом (87,0% и 65,5%), а неактивная форма заболевания - с бактериальным вагинозом (20,0% и 6,5%). Хронический эндометрит и сальпингоофорит сопутствуют хроническому активному эндоцервициту в 75,3% случаев, а неактивной клинико-анатомической форме патологии в 80,0% наблюдений.

3. Состояние системного иммунитета у пациенток с хроническим эндоцервицитом характеризуется увеличением содержания CD95-лимфоцитов в периферической крови и снижением иммунорегуляторного индекса по сравнению со здоровыми женщинами; данные закономерности наблюдаются как при активном, так и при неактивном воспалении слизистой оболочки цервикального канала.

4. При хроническом эндоцервиците происходит нарастание количества лейкоцитов в цервикальном секрете, отмечается снижение фагоцитарной активности и функционального резерва нейтрофилов, падение концентраций Ig A, G и лизоцима. При неактивной форме заболевания течение воспалительного процесса сопровождается менее выраженной лейкоцитарной реакцией, нарастанием дисфункции нейтрофильных гранулоцитов, более низким содержанием Ig А и G в шеечной слизи.

5. Для цитокинового профиля цервикальной слизи при хронических эндоцервицитах характерно снижение уровней ИЛ-1а и ФНО-а при одновременном нарастании содержания ИЛ-8. Данные изменения носят однонаправленный характер при различных клинико-анатомических формах патологии, но у пациенток с хроническим неактивным эндоцервицитом регистрируются более низкие уровни провоспалительных цитокинов и рецепторного антагониста ИЛ-1.

6. Изменение структуры муцинов цервикальной слизи при хроническом воспалительном процессе в канале шейки матки (обеднение их гликолевого компонента N-ацетилнейраминовой кислотой, N-ацетил-D-глюкозамином, N-ацетил-О-галактозамином, P-D-галактозой, D-маннозой) сопровождается угнетением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов цервикального секрета. Данные изменения характерны в равной степени как для активного, так и для неактивного эндоцервицита.

7. Математическая модель, разработанная на основании дискриминантного анализа иммунологических показателей цервикальной слизи позволяет установить степень активности хронического воспалительного процесса в эндоцервиксе с точностью до 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий, в программу обследования пациенток с хроническим эндоцервицитом необходимо включать комплекс методов (клинических, кольпоскопических, микробиологических, ультразвуковых, морфологических), позволяющих диагностировать вагинит, экзоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит.

2. При обследовании пациенток с хроническим воспалительным процессом в канале шейки матки целесообразно использовать иммунологическое исследование периферической крови и цервикальной слизи, а также оценивать состояние слизеобразующего аппарата шейки матки с помощью методов лектиновой гистохимии.

3. На основании иммунологических показателей с помощью разработанной математической модели можно определить активность воспалительного процесса в эндоцервиксе при первичном обследовании больных и в динамике после проведенного лечения, не прибегая к повторной биопсии шейки матки.

164