Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-иммунологическая оценка применения аппликационных сорбентов в хирургическои лечении обожженных

Днепропетровский ордена Трудового Красного Бнаизни медицинский институт

На правах рукописи ФОШШ Алексей Владимирович

КЛИНИКО-ИШУЙОЛОгаЧБСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ АПШШКАЦКОШШХ СОРБЕНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКИ! ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Днепропетровск - 1992

Работа выполнена в днепропетровской ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель - доктор чедичинских наук, • профессор В.Г.Харченко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Н.Е.Поестяной

доктор медицинских наук, профессор Н.Ч.Бондаренко

• Ведущая организация - Харьковский НИИ обвей и неотложной

хирургии

Занята состоится " " ¿¿У<£/¿¿£1992 г. в _часов на

заседании специализированного совета К GP8.30.0I по хирургическим дисципдинам _ари Днепропетровском медицинском институте Министерства здравоохранения Украины /320044, г. Лнепрояетровск, ул. Лзержинского, .

С диссертацией "окно ознакомиться в библиотеке днепропетровского медицинского института.

Автореферат разослан " ¿/СС-О-Л-Л°°2 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. К. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Б08,- в вастоадееареця термическая травма занимает третье место в мира среди всех . трави мирного времени. Поэтому изучение проблем, связанныхс оптимизацией лечения не теряет актуальности я сегодня (М.й.Кузин, 1982; Б.С.Бихриев,1986$ Н.Е.Повстяной,1988). Б настояцее время внимание многих исследователей привлекааг вопросы патогенетического лечения окогов - умеаьЕения степени аутоинтоксикации, возникавдей практически в течение первых суток и йропор-циональной количеству поврежденной ткани (Б.Б.НикокШчук,13Б8; К.Я.Гуревич и соавт.,1988; Н.Е.Повстяной,1988,1990). При этой процессы заживления раны во многом оказываются зависииши от состояния и функционирования различных систем и органов. Б частности, с первых часов после травмы развивается острый вторичный иммунодефицит (С.М.Бииневская и соавт.,1986,1988; О.М.Захаренко, 1986,1988,1990). Иммунная система, будучи открытой системой, тесно связана с другими системами организма, что взаимно влияет на их функции. Особенности огогоеой бЬлезни - длительно сущест-вупцая инфицированная рана, нервно-эндокринные расстройства, глубокая аутоинтоксикация, наличие дефекта когных покровов я вйс»л<з— ральные ослоянения, способствуют длительному дисбалансу гюккд-нентов иммунной системы (Т.Г.Грцгорьвмл соавт.,1980| И.Н.Дол-гуиин и соавт.,1989; Т.1.8аец,1990). Супрессия акаунного ответа негативным образов сказывается на состоянии организуя. Даатвзь-ное расстройство клеточного а гуморального ишуантета ослабляет способность Т- и Б-лимфодитов к распознавали •зуасфодшя структур с призвакаиа антигена..Вторичный кшунодефлщга, юзлакащкй' при этси, сопровоадается развяжи ыногих осяозненпй, часто губительных для больного.

-г- -'■■■'

Задает связать и ускорить элиминацию токсинов о антигенными свойствами с помощь» массивных инфузий кровезаменителей и местного применения гигроскопических веществ,ставили перед собой многие! исследователе '(Г<.П.Козинец и СоавТо,1988; Н,Е.Повстяной, 1989).Иии достаточно подробно описывалось состояние рани,измене-шю «юстоявия больных,заживление раны (И.П.Томадуа х соаат.,1988; Р.И.1ивющ»1986).При этом ими не изучалась взаимозависимость между способом лечения ожоговой раны и состоянием иммунитета.

Выполненные в клинике исследования убедительно свидетельствуют," что аппликационная сорбция значительно снижает степень аутоинтоксикации и повышает эффективность лечения (И,П.Бижко я ' соавт.,1986,1988,1990; В.Г.Харченко и соавт„,1983,1988). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных местно-* ыу лечении раны, в настоящее время остаются малоисследованными •вопросы влияния местного лечения абсорбцией раневого отделяемого на юшнико-шмунологическое состояние обожженных.

Цель работы» Улучшить результаты лечения обожженншс в условиях применения, аппликационного сорбента.

Задачи исследования. ' I. Изучить шшнико-шщунологическое состояние обожженных при л.ечешш ожоговых- рая влажно-высыхашцига повязками.

2. Провести шшнико-имцунологические сопоставления при местном лечении вдажно-высыуащими повязками и аппликационными сорбентами.

' 3. Определить влияние аппликационной сорбции на рецаратив-' ные процессы в ране.■

ч-. Оценить наиболее информативные показатели, характеризующие состояаие иимунной системы обожженных .

Научная новизна работы. I. Впервые изучено состояние основ-

ных элементов клеточного и гуморального звена шшудной. оистеиг при местном использовании аппликационного. сорбента а установлено улучшение показателей иммунитета при вокальной сорбции.

2. Проведен сравнительный анализ юшнико-шшунояогпческого состояния при лечении влаяно-высцхащими повлзкаыа и сорбгитами АУБ UH "Днепр" у больных с поверхностнши огогама и ояоговой болезнью.

3. Установлен десенсибдлизаруодай эффект сорбдаоштй терапии ожоговой раны.

Результаты проведенных исследований позволили обосновать ряд новых положений, выносимых на задвту:

1. Прп ограниченных поверхностных и глубоких оюгах, а также при обширных оноговых ранах, приводящих к оюговой болезни,

в первые часы после травмы возникает острый вторичный иммунодефицит. Пик иммунодефицита приходится на 4-7 сутки, что обгоняется максимальной степенью аутоинтоксикации обоксениых.

2. Максимально раннее и длительное применение аппликационного сорбента способствует сникенип степени интоксикации, что влияет на функцию иммунитета. Так, у больных с ограниченным» • поверхностными и глубокими ожогами, после локальной сорбцаа, прт. выздоровлении, по сравнению с контрольной группой, югитчаство

' циркулирующих иммунных комплексов снижено на абсолютное количество Т-лимфоцитов больше на 9%, компенсируется дисбаланс иммуноглобулинов. Стабилизация количества и функциональных способностей компонентов иммунной системы ускоряет заживление рал в средней на 3,1 сутки.

3. При раззитии ожоговой болезни степень иммунодефицита возрастает, но кспользоггнке сорбцкопных повязок, в пераод ро-конваявсценции, по сравнению с контрольной группой, укеныиет уровень циркулирующих юшупких комплексов на абсолютное

количество ^-лимфоцитов возрастает на а их функциональная - активность повышается на 1Щ. Стшуляцкя защитных сил ускоряет ' очищение рав, способствует раннему хирургическому лечении обон-женных, что сокращает длительность лечения на 4,1 дна в средней.

Практическая ценность.

1. Обоснованарациональность локальной сорбцин при глубоких и поверхностных ожогах;

2. Разработана иетодика использования аппликационной сорбции на фоне инфузионно-трансфузионной терапии обожженных.

3.. Определены сроки стабилизации отдельных параметров иммунной системы при лечении повязкой-сорбентом и повязками с 1% ■ раствором иодпирона.

Определено направление и степень внутригрупповых взаимосвязей в исследованных параметрах иммунной системы при разных способах местного лечения ожоговой раны.

5. Установлена необходимость диспансерного, наблюдения ожоговых реконвалесцентов не только хирургом-комбустиологом, но и иммунологом. '

- Апробация работы.-Основные положения диссертации доложены я обсуждены на У-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме "Ожоги" (Киев,1984), на У1-й Республиканской .научно-практической конференции "Ожоговая болезнь" (Киев,1988), на У-й конференции врачей по актуальным вопросам клинической медицины (Днепропетровск,1988), на У1-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Горький,1990), заседании кафедры общей хирургии Днепропетровского, медицинского института (Днепропетровск,1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит ив введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, вюшчапцего 317 отечественных и 99 иностранных источников. Основной катерная изложен па 206 страницах мамгаопися, содержит 2Я таблиц, 2 рисунков.

Работа основана на анализе данных клинию-иммунологичеово- . го состояния 123 обожженных в возрасте от I? до 67 лес,.у которых тяжесть полученной травмы определялась по индексу тяжести повреждения (202). С целью более полного выяснения характера.и динамики изменений функции иммунитета все больные были'разделены на два контингента. Б первой (контрольном) выделены две группы: первая, состоящая из 47 человек о ИТП 27,812,5 ед» Все.больные этой группы имели поверхностные ожоги 1,П,Ш степени развой площади. Все раны у них заживали путем зпителизации, без опера- . тивного лечения. Во второй группе (25 человек) ИТП 54,3+2,1 ед, все пострадавшие перенесли ожоговую болезнь.

.Во втором (опытном) контингенте в первую группу воило 29 " человек, во вторую 22 человека о ИТП, соответственно 31,4^1,90 ед и 60,713,1 ед. Отличием опытного контингента от контрольного было максимально раннее применение аппликационной сорбции (повязка АУБ МН "Днепр"), как правило, при поступлении или при пер--вой перевязке, на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.

. Тактика на поверхностных озюгах включала корригирующую ин-фузионно-трансфузионную терапию и применение повязок с раствором иодопирона, при глубоких ожогах симптоматическая терапия дополнялась дерматопластиками при готовности ран к операции.

.Честное лечение больных с поверхностными ожогами заключалось в туалете ожоговых ран и закрытии влажно-высыхающими повязками (с раствором иодопирона). Глубокие ожоги лечили открытым в закрытым способом, рационально сочетая их. В опытном контингенте тканевой сорбент.применялся сразу при поступлении или во вре? мя первой перевязки.

- б -

Сопоставляя результаты проведенных исследований, мы обаару-жили, ч1о при поверхностных и ограниченных ожогах, не вызывав' вдх ожоговую болезнь (первая группа контрольного контингента), s 1-5 сутки после травмы развивался острый вторичный иммунодефицит (табл.1). В течение первых трех суток после ожога у всех обследованных больных отмечено снижение относительного и абсолютно-' "Го количества Т- и Такг-лифоцитов (р>0,05). Одновременно с этим .обнаружена и дисфункция популяции с регуляторными свойствами Í4r и ТВ-лимфоцитов. Интересен факт развития острой неполноценности Тгдимфоцитов, выражающийся в значительном снижении количества клеток, способных к бластной трансформации. Только у 68,4£ ббожженных уменьшилось содержание Б-лимфоцитов. Это явление сопровождается и дисбалансом антител. На 1-3 сутки выявлена группа больных из 5 человек с нормальным содержанием иммуноглобулинов всех классов, группа больных со снижением антител разной степени и группа больных с парадоксальной гиперреакцией иммуноглобулинов класса А и 1Í»

После массивного разрушения кожных покровов естественным .является возрастание циркулирующих иммунных комплексов. Раны у Обожжённых при первичном исследовании были еще практически без видимых -признаков нагноения. Поэтому процент повреждения нейтро-. филов при контакте с аллергеном стафилококка или стрептококка мало отличался от нормы. Подвергнув полученные данные дискретно-динамическому анализу, обнаружено, что острая депрессия во взаимоотношении отдельных показателей защитных сил в первой группе контрольного контингента проявляется только в отношении продукции иммуноглобулинов .6, функциональных способностей Т-лимфоци-тов к другим компонентам иммунной системы. Спустя 4-7 дней после травмы в этой же группе общее состояние ощутимо улучшилось, у большинства больных раны оставались отечншш, преобладало сероэ-

Таблица I

Содержание розеткообразукхцих клеток, иммуноглобулинов классов А,М,С, реакция бластной

трансформации л. I и П контрольных группах

Группа обследованных Е-РОК . ЕактРОК РБТЛ ■ ЕАС- РОК Иммуноглобулины

% абс. число« кл/10 % абс. ЧИСЛОо кл/109 % абс. ЧИСЛО» кл/10 А. г/л, М г/л в 1/Л

I группа, 1-3 сутки 52,14+ •1,29" 0,77+ 0,09" 16,46+ 1,09" 0,28+ 0,02" 38,23+ 2,41" 27,23+ 2,95" 0,35+ 0,05" 2,03+ 0,10" 1,01+ 0,41" 12,83+ 1,00"

РХ),05 РХ),05 р>0,0" РХ),05 р>0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р*),05

I группа, 4-7 сутки 50,76+ 0,85+ 0,06" 21,75+ 0,33+ 0,05" 41,60+ 3,90" 16,36+ .2,34" 0,28+ 0,04" 2,18+ 0,81" 1,36+ 0,71" №

р>0,05 рь0,05 р>0.05 р*0,05 р>0,05 р<0,05 Р*),05 р*),05 РМ),05

I группа, выписка 57,47+ 3,91" 0,83+ 0,0£Г 17,22+ 1,57- 0,51+ 0,02" 41,98+ 3,26" 19,95+ 2,59" 0,33+ 0,04" 3,13+ 1;о1" 0,81± 0,09 6,76±

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 Р<0,05

П группа 1-3 сутки 43,58+ 2,98 0,70+ 0,05 21,28+ 2;зб" 0,23+ 0,03" 32,49+ 2,31" 11,01+ 1,57" 0,25+ 0,03" 1,51+ 0,24" ¡» 4,23+ о;эг

р<0,05 Р>0,05 р>0,05 рХ),05 о>0,05 р<0,05 • р>0,05 р<0,05 РС0.05 В<0.05

П группа, 4-7 сутки 43,41+ 4,95" 0,81+ <а,С9" 15,58+ 2,74 0,34+ 0,05" 44,26+ 3,16Г 20,48+ 1,79" 0,36± 0,03 3,57* 0,7^ О&Г б,19± 0,70

р«Э,001 р>0,05 р>0,001 р>0,05 р<;0,001 р>0,001 р<0,05 р<0,001 рХ),05 Р<0,001

П группа, до операции 53,85+ 4,34 0,90+ 0,08 26,28+ 1,04" 0,52+ 0,02" 60,14+ 4,70". 16,27+ 4,19" 0,31+ 0,07" 3,01+ 1,29 0,9% 0/^ : !;§*

р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 Р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,001 Р>0,05 р >0,001

П группа, выписка 49,74+ 0,93+ • 0,07" 24,85+ 2,96" 0,40+ 0,05" 4,01+ 2,29" 16,34+ X ¡12"" 0,37+ 0,037 г,т 0,5€Г 0{20? т

р >0,001 р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 р>0,05 р<о,о5 р<о,о; Р>0,05 Р>0,05

Здоровые доноры 58,97+ 2 ,2?" 1,05+ 0,04 34,19+ 2,19" 0,67+ 0,04" 52,98+ 15,57+ 2,55Г 1,14" 0,37+ 0.02... 1,87+ 0,31" 0,89+ ' 0,23 II ,'5% 2,4?

- 8 - "

нов отделяемое. У 64больных определялись симптомы эндогенной итаокмоавдш развой степени.

При повторном обследовании дефицит Т- к Б-лимфоцитов прогрессировал. Попытки. самостоятельной компенсации вторичного иммунодефицита выражались в умеренном возрастанкнТект-лимфоцитов и теофилинчувствительвой субпопуляцки Т-лимфоцитов. Багаое значение приобретает факт усиления способности к бластной трансформаций на фоне возрастающего дефицита Т-клеток. Именно в это время отмечено .гнойное воспаление ран с явлениями интоксикации и соматических проявлений. Умеренное снижение Б-лимфоцитов проявилось в углублении падения пула иммуноглобулинов, но при атом количество иммуноглобулина класса А превышало норму. При повторном обследовании (на 4-7 сутки) возрастает процент повреждения нейтрофилов, что свидетельствует об увеличении сенсибилизации •организма к патогенной флоре.

Анализ результатов лечения методом дискретно-динамического исследования показал, что ожоги по-прежнему значительно угнетают взаимосвязь Б-лимфоцитов, способность к бластной трансформации Т-лимфоцитов и секрецию иммуноглобулина М с остальными участниками иммунного ответа. К этому времени остальные показатели четко делятся на две группу - с многократным превышением нормальных пропорций отноиения (Т-, Такт, ТЧ-лимфоцитов) и со значительным снижением отноиения ТР-лимфоциты, ДИК, ^ А. Такая картина подтверждает острую дисфункцию иммунитета.

После заживления ран I контрольная группа больных была готова к выписке. При атом состояние иммунитета было близко к норме,, хотя функциональные'способности Т-лимфоцитов все еще были меньше нормальных цифр. Уровень иммуноглобулина А - на 67% баль-' шс нормы.

Тогда *е диагностировано состояние гиперсенсибилизации, вы-

рааающееся в значительном количестве поврежденных гранулоцитоэ. после инкубации с аллергенами стафилококка и стрептококка. Оценка состояния защитных сил методом дискретно-динамического анализа показала, что при клиническом выздоровлении перенесенная травма вызывает дисбаланс мекду содержанием В-лимфоцитов, количеством иммуноглобулина класса А и остальными компонентами иммунного ответа.

Для оценки эффективности аппликационной сорбции в -лечении обоакенных группы из 51 больного при поступлении ожоговые раны закрывались трикотажными повязками АУБ Ш "Днепр".

В течение первых трех суток состояние иммунитета было практически одинаковым в первых группах обоих контингентов. У больных опытной группы с ИТД 60,7+3,1 ед на 4-7 сутки частота улучшения состояния Пострадавших отмечена в 94,1$, а у этих же больных контрольной группы только у 44,4$». Аналогичным образом снижается и количество больных с признаками интоксикации: исхудание .38,1/5 в контрольной и.35,3% - в опытной группе, парез желудочно-кишечного тракта у 42,5$ и 17,7$ соответственно. После применения сорбента явное улучшение раны отмечалось во второй опытной группе: отечность сохранялась у 52,9$ больных опытной группы и 100$ - контрольной, серозно-гнойное и гнойное отделяемое было только у 41,2$ больных, что вдвое меньше, чем в контрольной группе.

С улучшением общего состояния в опытной группе нарастает количество иммуноглобулинов и умеренно снижается количество циркулирующих иммунных комплексов. На да.¡нои этапе лечения отмечено возрастание способности к властной трансформации Т-лимфоцитов, что отражает начинающееся восстановление роли клеточного эвена лимфоцитов. Способ дискретно-динамического анализа демонстрирует определенную перестройку взаимосвязей отдельных компонентов им-

иунной системы. Так, в первой группе контрольного контингента на 4-7 сутки обнаружен отрицательный баланс между Б-лимфоцита-ми, Н5ТЛ, иммуноглобулином и и остальными участниками иммунного ответа. В опытном контингенте черев 4*7 суток после ожога уже не выявлен отрицательный баланс между Б-лимфоцитами, икмуногло-булишш И и остальными компонентами иммунитета (табл.2).

Ори клиническом выздоровлении обожженных первой группы опытного контингента особенно заметен результат применения аппликационное сорбции:.количество Т-, Такт,- ТЧ-лимфоцитов практически .равно нормальным величинам, уровень иммуноглобулинов ниже, чем в контрольном контингенте, приближаясь к данньы здоровых доноров. Важным эффектом сорбционных повязок стало увеличение функциональных способностей Т-лимфоцитов до 56,13+5,44 во второй группе опытного контингента, на фоне активного роста их количества.

Профиль иммунограмм обожженных пергой группы опытного контингента в этом периоде был близок к нормальному. Обращает внимание, что' величины отношения большинства показателей имеют положительный знак корреляции, свидетельствующий о начале процессов компенсации нарушенных связей.

• Большая площадь и глубина ожоговых ран вызывает иммунодефицит большей степени, чем во вторых группах опытного и контрольного контингентов. Больные имели острый дефицит всех исследуемых компонентов иммунной системы. При анализе полученных результатов мы не обнаружили лиц с нормальные и повышенным содераанием компонентов иммунитета, кроме 4 человек с умеренно повышенным уровнем Б атом периоде можно говорить о вырааенной гиперсенсибилизации больных ■ (преимущественно к аллергену стафилококка).

На 4-7 сутки отмечена тенденция к частичной компенсации некоторых показателей защитных сил, в частности незначительно воз-

Таблица 2

Содержание розеткообразувдих клеток, иммуноглобулинов классов А,М,С, реакция властной

трансформации-, в I г. П опытных группах

Группа обследованных Е-РОК Еакт РОК РБТЛ ЕАОРОК Иммуноглобулины

• * абс. ЧИСЛОо кл/10 < fi абс. ЧИСЛОп кл/Ю ' * абс. ЧИСЛОо кл/103 А Г/Л и г/л 0 г/л

1

Я

I

П группа 43,44+ 0,91+ 15,14+ 0,30$ 36,06+ 17,21+' 0,4% 1,751 1,17+ 9,37+ 4-7 сутки 5!з5~ О,II" 3,76" О^ б|Г 0|0Е 0,5Г 0,ЗГ . з|?Г

17 чел* р<0,001 р>0,05 р>0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0.05

П группа операция „ rwiwi . 49,90+ 4,25" 0,99+ 0,09" 17,64+ 1.32 0,56+ 0,06" 43,721 17,641 0,29i 4Î831 ij32 0j025 î» I,01l о;зг

18 чел. р<0,05 р>0,05 р>0,05 р^.05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 D>0.05 ЮЮ.05 ' »>0.05

П группа выягска 18 чел. 60,40+ 4,76" р>0,05 0,98+ 0,04 р>0,05 27,74+ 3,28" р<0,05 0,461 0,04-Г р>0,05 pX),05 p<0,0ûl p<0,001 •2,13+ o\isr p<0,05 h№ u,*2 p>0,05 Ш PXÏ.05 -

Здоровые доноры 58,97+ 2,2Г 1,05+ 0,04 34,19+ 2,19" 0,67+ 0,04- ,52,18+ I5,5?i0^7l • 2,5^ ; 0,02 .0,51 - 0,691 0,23 ' П t$6± 2,47-

I группа 55,56+ 0,71+ I8,24i 0,30+ 36,71+ 33,22i C,27l I,89± 1,09+ 12,21+ 1-3 сутки .3,28" 0,05 2,0<Г 0,07" 5,74- 2,74* (¡,03* 0,4еГ 0,64~ . 3Î29"

29 человек р<0>05 р>0<05 p<0f00I р>0>00Х p^p.os р<0,001 э>0.05 р<Пт05 о<0.001

I группа 4-7 сутки 23 чел. г 49,34+ 6,17" г w 0,91+ 0,12" 17,36+ 3,59" 0,32+ 0,07" 40,77+ 4,71" 16,22+ 2ii96- 0,33+ 0,05^" .¡гянчл.,. 2,79+ oîsr H^.UJ 13,18+ 3,70

р*),05 р>0,05 pcO.OOI р>0,05 р>0,05 pi0,05 рэ0,05 р>0,05 р>0,05 рХ),05

I группа выписка 58,50+ 0,95+ o,osr 29,31+ 4,22- 46,44+ 5,44" 16,50+ 4,04- 0,29* 2,001 0,53 1,46+ 0,17" 10,751 2,59

25 чел. р>0,06 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 Р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0.05

сз чол. р>р,0б р>0,05 р>0,05 р<:0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

П группа 54,44+ 0,78+ 33,42+ 0,30l 29,49i I2,24i 0,23$ 1,16+ I,50i 7,36+

1-3 сутки 0,0^- 3,74- *0,06^ 4,64 2,09" ojoof 0,63 О^Зв1 1,96"

05 р<0,С01 р>0,05 р<0,05" р>0,05 р<0,05 Р>0^05 р>0.05 р^0.05 р<0.05

-.12 -

росло количество Б- и ТР-лимфоцитов. При неизменном количестве Т-лимфоцитов в стадии токсемии возросло количество клеток, подвергающихся бластной трансформации. Одновременно с прибавлением 'количества Б-лимфоцитов изменяется и их функциональная способность, более, чем вдвое увеличилось содержание ЬА и повысился

о

уровень иммуноглобулина Ы.

Остается высокой сенсибилизация организма обожженных к аллергену стафилококка - вдвог возрастает ППН к 4-7 суткам по-сравнению с группой доноров и. втрое по сравнению с периодом шока, но при этом чувствительность к стрептококку стабильно меньше нормальных результатов.

Дискретно-динамический анализ в этом периоде ожоговой болезни демонстрирует острый дисбаланс всех элементов иммунной системы. Наряду с.отрицательной корреляцией Б-лимфоцитов, РБТЛ выражена необычно высокая положительная корреляция ТЧ-лимфоцитов на фоне крайне низкого баланса ТР-лимфоцитов и Такая картина характеризует острую разнонаправленную взаимосвязь всех компонентов защитных сил, возникающую на фоне инбузнойной терапии и явлений эндогенной интоксикации.

Предоперационная картина состояния иммунитета во многом отличается от таковой при клиническом выздоровлении обожженных. 'При выписке заметно возросло содержание Т-, Б-лимфоцитов. С рос-• том количества Т-лимфоцитов происходит умеренное увеличение их функциональных свойств. При полном приживлении лоскута, компенсации соматических нарушений определяются разнонаправленные процессы антителогенеза -' уровеньА и приближается к нормальным цифрам, а содержание сникается.

Б периоде реконвалесценщш отчетливо выражена гиперсенсибилизация организма обожженных. ППН по сравнению с предоперационным периодом изменился незначительно, но в итоге превышает норн

- 13 - ■ • :

бодьке, чей вдвое (при инкубации с аллергеном стафилококка) к на 50% при контакте с аллергеном стрептококка. В этой груш» больных дане при полной клиническом выздоровлении ваш выражена ;ив&р~ ция гиперссвсабаяазацаа, снижение функциональной активности-Т-лимфоцитов ила количественная недостаточность регуляторньх субпопуляций Т-лимфоцитов.

Несколько-иначе выглядит состояние защитных сил при использовании АУБ МН "Днепр". В период слогового шока мы наблйдали км-мунодепрессию, близкую по степени к аналогичному периоду ожоговой болезни во второй группе контрольного контингента. Эхе т. факт показывает, что сложные механизмы, угнетающие иммунитет обожженных в течение нескольких первых суток не поддаются значительной , коррекции. Спустя 4-7 суток после инфузионной терапии и местного -лечения аппликационными сорбентами состояние ран отличалось от состояния у обонкенных второй группы контрольного континген- , та. Снижение отечности, уменьшение частоты нагноений, уменьшение местной температуры сопровождалось тенденцией к изменению отдельных компонентов иммунной системы. Б это время возрастает абсолютное и относительное содержание'Б-лимфоцитов, что является важным признаком восстановления клеток-эффекторов. После всего лишь 4-7-дневного применения АУБ МП количество циркулирующих иммунных комплексов меньше на № чем в соответствуюаем периоде в контрольном контингенте. Такой результат можно объяснить активной аспирацией раневого отделяемого в период изменения вектора транскапиллярного- обмена. ,

Эффект применения аппликационной сорбции положительно сказался и на степени сенсибилизации больных. Б стадии ожоговой токсемии процент повреждения нейтрофилов ниже у больных опытного, контингента, получивших местно АУБ НН. Одновременно с количественным ростом и повышением функциональных способностей Т-лимфо-

• - 14 -

циюв снижение сенсибилизации к бактериальным аллергенам происходит при уменьшении уровня сывороточных иммуноглобулинов до более низких цифр, что свидетельствует о меньшем напряжении иммунной системы» . •

Сравнивая динамику отношения дискретных показателей можно ' заключить, что во второй группе опытного контингента степень дисбаланса защитных сил выражена меньше, чем в подобной группе контрольного контингента. Это снижение выражается в уменьшении значений практически всех показателей и в первую очередь регуля-торных звеньев: Т-, ТЧ-, ТР-лимфоцитов. Эти данные получены при возрастании относительного количества вышеуказанных клеток, а, следовательно, стабилизации содержания отдельных показателей и разницы между ними.

При очищении ран .и их готовности к аутодермопластике отдель-• ные из исследуемых показателей были максимально близки к нормальным, например, Б-лимфоциты, иммуноглобулины класса Ы и С. После операции и приживления лоскутов накануне выписки больного домой нормализовалось также количество Т-, ТЧ-лимфоцнтов и практически всех классов иммуноглобулинов. Отмечается таете постоянная тенденция приближения к норме субпопуляции ТР-лимфоцитов и функциональной активности Т-лимфоцитов. Зто свидетельствует о ' более благоприятном влиянии повязок сорбентом при местной терапии по сравнению с контрольной группой. Б контингенте больных, получавших только влажно-высыхащие повязки были ниже нормы почти все показатели ишунлтета. Б частности, влажно-высыхащие повязки не изменяют содержания циркулирующих иммунных комплексов., не снижают гиперсенсибилизацию даже в стадии реконвалесцен-ции. Только один показатель (содержание ишу ко глобулина класса Ы) отличается отрицательным знаком корреляции, а все остальные показатели (даже Б-лимфоциты, РБТЛ, ЦИК, ЬЫ, имеющие отрица-

■ ■ *

тельные знаки в контрольной контингенте) приобретают:шло****®* нув направленность разной степени.

Сочетание инфузионно-трансфузионной тераЬш о «екснш! пра-т. аекением невязки АУЕ МН "¿¡недр" сокращает период .воспалений« ускрряет наступление периода регенерации. Клинически это проявляется в сокращении количества гнойного отделяемого, уменьшении периферического отека в области раны, ранним созреванием "здоро-: вых" грануляций, пригодных для пересадки и приживления-кожного-лоскута.'Такие изменения позволяют провести аутодермойластику в опытном контингенте на 3,2 суток раньше, чем в контрольном«. Раннее оперативное лечение ускоряет выздоровление больных. Так, в опытное контингенте средняя продолжительность;лечения составила в первой группе в среднем 17,6 суток, во второй - 38,2, а в контрольном - в среднем 20,7 и 42,3 соответственно.

Комплексное обследование иммунной системы показало, что вторичный иммунодефицит развивается как.при ограниченных ожогах, гак и при ожоговой болезни разной степени выраженности. Дисбаланс иммунной системы определяется нарушением принципов ее функционирования, выражающимся в расстройстве каскадности действия и глубокого длительного изменения равновесия разгона и торможения иммунных реакций. Эти причины легко вызывают высокую степень сопряженности всех элементов иммунитета. Эффективность функцио- . нирования открытой системы при этом резко снижается. Неполноценность индуктивной фазы сказывается впоследствии и на продуктивной. Спустя 2-4 дня после травмы острейший дисбаланс развивается, в пуле сывороточных иммуноглобулинов. Максимальное содержание иммуноглобулина класса А (антитела с минимальной авидностью и валентностью) отмечается вплоть до клинического выздоровления больных. Избыточность, как попытка компенсации, при этом не поддается саморегуляции из-за дефицита регуляторных субпопуляций.

■ - .16-..

Применяя повязки о сорбционными свойствами, удается в ранние сроки увеличить количество эффекторных клеток. Одновременно с возрастанием уровня Т- и Б-лимфоцитов начинают восстанавливаться их функциональные свойства. При этих условиях индуктивная фаза иммунного ответа становится более полноценной.

Комплексное обследование обоакенных показало, что вторичный иммунодефицит существует даже при заживлении ран и компенсации осложнений.

Таким образом, система помощи обожженным, включающая кли-нйческо'е наблюдение, динамический контроль за состоянием иммунной системы, проведение активной многокомпонентной терапии, включающей в себя перспективные способы местного лечения с применением сорбентов быстро и надежно улучшает состояние защитных сил больных, что позволяет сократить длительность временной нетрудоспособности, улучшить результаты оперативного лечения и обеспечить меньшее количество осложнений.

Б Ы .Б О Д Ы

I.Ожоговая травма, независимо от степени тяжести, уже в первые- сутки вызывает острый вторичный иммунодефицит, в патогенезе которого.основную- роль играет эндогенная интоксикация веществами с антигенными свойствами. Пик иммунодефицита отмечается на 4-7 сутки, что соответствует наибольшей степени звдотоксикоза.

2. При использовании повязок с 1/4 иодпироном репаративные процессы в ране протекают на фоне длительной имыунодепрессии и сопровождаются осложнениями. Применение аппликационных сорбентов устраняет отечность раны, сникает количество гнойного отделяемого и степень зндотоксикоза, ускоряя заживление ран в среднем на 3,1 дня.

- 17 -

3. Ранняя сорбция раневого отделяемого, яри поверхностных . и глубоких ожогах наряду с местными игнснениями нормализует гуморальное' звено иммунитета. При клиническом выздоровлении обожженных, с ограниченными ожогами содержание выше. нормы на 1% (при лечении иодпироном на 675«), при ожоговой болезни,-накануне выписки, уровень 1^'А превышает норму на (при местном использовании -антисептиков более на 51%).

4. Раннее применение аппликационной сорбции у больных о ожоговой болезнью улучшает состояние иммунитета при выздоровлении: содержание Г-лимфоцитов превышает аналогичный показатель при лечении повязками с иодпироном на 18Б-лимфоцахов

на 34£, функциональная активность Т-лкмфоцитов возросла на 14$, количество циркулирующих иммунных комплексов снизилось на 63$,. что свидетельствует об -иммуномодулирущих свойствах АУБ МН "Днепр". Стимуляция задитных сил, снижение' степени эндогокси- " коза стимулирует репаративные процессы -в ране, что сокращает койко-день в среднем на 4,1 дня.

5. Дискретно-динамический анализ состояния иммунитета обожженных демонстрирует особенности взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы. Отмеченные положительные сдвиги происходили на фоне улучшения клинического состояния, что позволяет использовать метод в клинической практике наряду с общепринятыми статистическими методами. '.;.".-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. С целью снижения степени интоксикации применять аппликационные сорбенты в максимально ранние сроки у всех обожженных, независимо от степени тяжести травмы, на фоне симптоматической терапии.

- 18 -

2. Учитывая шмуяоиодулвруюцее действие ашшикационных сорбентов, динамический контроль за состоянием иммунной системы проводить в 1-3, ч-7 сутки, до и после операции, при выздоровлении.-

3. Для оценки состояния иммунной системы определять абсолютное и относительное количество Т-, Такт, в-лхмуоцитов, им' муноглобулинов класса А,¡л,5. Состояние сенсибилизации обозленных л патогенным микроорганизмам позволяет диагностировать реакция поврекдеаия нейтрофююв.

. ''4. Для ускорения подготовки ран к аутодермопластике, стимуляции защитных сил и сниаения степени эидотоксикоза, использовать сорбент сразу при поступлении обожженных.

5..При определении сроков восстановления трудоспособности ояоговых реконвалесцеь:ов необходимо динамическое наблюдение хирурга-комбустиолога и иммунолога.

■СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

I. Анализ летальности в остром периоде ожоговой болезни / Б кн.: Оаоговая брлезиь. Патогенез и лечение острых периодов оаоговой болезни. Киев,1984.- С.16-17 (в соавторстве).

. 2. Клиническое выздоровление обояхенных и состояние иммунитета / Б кн.: Оноговая болезнь. Патогенез и лечение острых периодов оаоговой болезни. Киев,1968.- С. 130-131 (в соавторстве).

3. Клеточный и ^моральный иммунитет у больных с келоид-ными рубцами / В кн.: Ояоговая болезнь. Патогенез и лечение острых периодов рхоговой болезни. Киев,1988.- С.131-132 (в соавторстве).

4. Т-система иммунитета и заживление окоговмх ран / Тез.

докл. Л конференции врачей по актуальным вопросам клинической медицины. Днепропетровск,138В.- С.5Э. • ;

5. Динамика выработки Т-, Е-*лимфоцитов и иммуноглобулинов при поверхностных й глубоких огогах / Материалы Респ.науч.- ; практ.конф.ло проблеме термических повреждений» Горький,Г.Э90.-С»5*-6 (в соавторстве).

Подотсаио к печам 06.05.1932,

Формат 60*84/16. Бумаге тяпоГр. № 2. Печать сфсетяшь Фяэ.пл. 1,25. Уч.-«адл 0,8. Усл.пл. 1,16. Тяраж 100 экз. Заказ 2В1. Бесплатно.

Днепропетровска!) металлург»ческ«й мсипр, 320635, Днепропетровск, пр, Гагарина, 4

03 ДМетИ, 320005, Лоцмаиси» шоссе, 3-6.