Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения рибомунила и низкоинтенсивной лазерной терапии у больных хроническим бронхитом

I и и и

- '» ЛИВ 103

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ХОРОШИЛОВА Наталия Викторовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РИБОМУНИЛА И НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

Москва 1993

Работа выполнена в Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Р. М. Хаитов

доктор медицинских наук, профессор А. М. Борисова

Научный консультант: кандидат биологических наук А. В. Иванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. М. Земсков доктор медицинских наук, профессор В. И. Литвинов

Ведущая организация: ГИСК им. Л. А. Тарасевича

Защита состоится: « 1994 г. в « » ча-

сов на заседании диссертационного совета ДО 74.09.01 при Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Автореферат разослан « » сЛ^^^/^ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л. С. Сеславина

-1 -

ОПШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТН.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последнее время придается больше значение роли иммунных нарушений как системного, так м местного характера в патогенезе хронического воспалительного процесса в легких, указывается на эффективность некоторых инкпюкорригкругаих средств в лечении хронического бронхита (ХБ). (Иоходзей И. В., 1988, Борисова

A, Н.. 1991,Чучалин А. Г. ,1992 ).

Для успеиного проведения иммунокоргекции необходимо знать точки приложения действия имнунокорригируших средств, возможности их преимущественного влияния на различные звенья патогенеза икнунных нарушений. Учитывая важность инфекционного Фактора в поз- ' никновении и хронизааии бронхита (Походзей И. В. .1988, СаШп

B.W. ,1990, Groenveld К, ЕиК Р. Р.. van AlPhen et al, 1990. Murphy Т. F. .Sethi S,1992 !. актуальным нохет быть использование инмуно-корректоров бактериального происхождения, среди которых привлекают вникание рибосоналыше вакцины, отличашиеся низкой токсичность» и высокой имнунногенностью. К ним относится препарат рибо-мунил, производства французкон Фирмы Pierre Fabre, содержащий ри-босомальные экстракты бактерий-патогенов броихо-легочной система Klebsiella pneun>oniae.HaemophiIus influenzae, Streptococcus №eu®oniae, Streptococcus pvogenes.a также протеогликагш клеточной стенки Klebsiella рпешиЦае.Кеснотря на то,что рибоиуннл применяется в клинической практике стран Западной Евро пи в течение ряда лет, остается непакя яа какие звенья кимуиопатогенеза ХБ препарат оказывает преимущественное влияние, в каких случаях использование его наиболее целесообразно, каюте ияеются противопоказания к его Ериненению.

Б то хе время, в литературе последних лет появились данные об икмунокоррнгирушем действии некоторых физических истодов лечения и,в частности,низкои1тенсивной лазеротерапки.Иоказан Хорога» кяинико-кмпуноло1шеский эффект лазерного облучения кроен при ревяатоидиои артрите, острой хирургической патологии, некоторых онкологически!? заболеьанияг, острой пневнонки, бронхиальной аст-не, ( Тлшкии' Г. В. , 1985, Купкн В. И., 19Я5, Гамалея Н. Ф. .Стадник В, Я., Ш19, Корочкин й.й.,&збенко ЕВ.. 1990).Вместе с тем,данные о

приненении лазерного облучения крови вря ХБ единичны, не оцреде-лены точки прилоления действия низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему, не разработаны показания для применения этого вида лечения при ХБ.

Таким образом, изучение особенностей влияния рнбомушша и излучения гелий-неонового лазера на динамику клиннко-иммуно-догических показателей больны:; ХБ представляется актуальным,

ЦЕЛЬ настоящего исследования - изучение клиш:ко-иммунологических особенностей действии рибомунила и облучения крови гелий неоновым лазером у больных хроническим бронхигон.

Для достижения поставленной пели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности изменений имнунной систены у больных хроническим бронхитон, оценить при этой роль нарушений снстешюго и местного шнуннтета в патогенезе ХБ.

г. Сцепить действие рибомунила на клиническую картину и показатели местного и системного иммунитета у Сольных хроническим бронхитом.

3. Изучить действие чрезхоиюго облучения крови гелкй неоновым лазером на клиническую картину, системный и местный иммунитет больных хронических бронхитом.

Провести комплексную клинико-иммунологическую . оценку действия рибонуимла и облучений крови гелкй-неоновый лазером на различные звенья иммунных нарушений в патогенезехронического бронхита. ■ • . , . . .. -

• Научная повязка.

Впервые изучены кдтанко-иммунологические особенности действия нового иннунокорректора бактериального происхождения ри-босомалыюй »акпшш рнбонунил у больных хроническим бронхитом.

Показана иннунопатогенетическая направленность действия рибонунила при хроническом бронхите, преимявественое его влияние на местный иммунитет бронхиального дерева.в то вгеня как . действие на

системный ккмунитет ограничено лишь влиянием на клеточное звено. Впервые выявлены «оказания и противопоказания для назначения рибомупила, зависшие от Фазы хронического бронхита к уровня секреторного 1еЛ (Б1еА) в бронхиальной секрете.

Впервые проведена клкнико-имнунологическая оценка действия чрезкояпого облучения крови гелий-неоновый лазером у болыгах хроническим бронхитом. Показано преимущественное действие лазерного облучения крови на клеточное звено системного инняштета ( ней -трофили и Т-лииФоцита ) и клеточное звено местного иммунитета ( нейтрофилы н альвеолярные иакрофаги ».Показано нормализующее действие лазерпого облучения крови на метаболическую активность Фагоцитируют ¡слеток.

Проведенные клинико-инмунологические сопоставления изученных видов иммунокоррекции (рибосомальной вакцины и лазерного облучения крови ) показали .что лазерное облучение крови оказывает преинунестве.чйое действие на клеточный иммунитет, в то время как рибосомальная вакцина рибоиунил оказывает действие как на плеточный иннунитет > так и на лестный гуморальный иммунитет слизистых оболочек респираторного тракта, что обуславливает разницу в клиническом эффекте изученных видов ннмунокоррекиии г больных хроническим бронхитом.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных кягашко-шатюлогических исследований действий рибосомальной вакцины рибонушл разработаны показания и противопоказания для принеяення этого вида иинунокоррегаии в лечении хронического бронхита с учетом особенностей его влияния па местный и скстенный иннуцнтет больных хроинческки бронхитон.

Разработаны основные показания для применения чрезкояного облучения крови гелий-неоновин лазером у больных хроническим бронхитон с учетом основной точки прилогення действия этого способа имнунокоррекции - клеточного звена иммунной системы.

Основные положения, вм:осинис на. зашит?.

1. Рибосомаяьная вакишш рибомупил оказывает арсииушественное, влияние на кестпый иммлштет слизистых оболочек респираторного тракта, включая фагоцитарное и гуморальное звено, Действие иа системный иммлштет проявляется в преимущественной влиянии риба-мунила на Фагоцитирующие клетки и Т-лимфоциты.

2. Чрсзкожное облучение крови гелии-неоновым лазером оказывает действие на иммунную систему. Основной точкой приложения действия лазерного облучения крови является клеточное звено системного и местного иммунитета.

3. Влияние рябомупила и лазерного облучения крови на различные звенья имнунопатогенеза при хроническом бронхите предопределяют особенности клинической эффективности этих методов иммунокоррск-

1ши.

Рнсдрение в практику.

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях Института иммунологии НЗ РФ.

Публикации результатов исследований и апробация работы,

По тене диссертации опубликовано 9 работ. Результата исследования доложены на совместном симпозиуме с Фирмой "Pierre Fabre". uo итогам апробации препарата рибомункл.на III Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания« С. -Петербург. 1992p, на конференции " Прикладные проблемы лазерной медицины",Звенигород. 1993г. на международной конференции " Новые достижения лазерной недининм". С.-Петербург. 1993. Диссертация апробирована на заседании секции Ученого совета Института иммунологии ИЗ РФ 21.06. 93г.

Структура и обьем работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения.обзора литературы, описания материалов и методов, 'I глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Указа -тель литературы включает 235 источников, в том числе!33 отечественных и 102 зарубгжннх. Диссертация иллюстрирована гисунками и таблицами.

СО/ШРЖШЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ* И МЕТОДЫ.

В исследование были включены 93 больных хроикческин бронхи-то» в возрасте от 15 до 62 лет. Нулчии в группе было 43 (45-/.), жешкин - 50 ( 50'/. ).

Давность заболевания в среднем во группе составила 11.7±?.,4 лет. Частота обострений ХБ в течение года составляла в средней 4.2t0. 3 раза в год.

Средняя длительность одного обострения в обследуемой группе составляла 21.21-5, В день. Особенностью клинической картины больвнх бкяо вялое течение, проводимая антибактериальная и симптоматическая терапия не обеспечивала наступления утойчизой ремиссии. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались заболепзния /ЮР-оргаиов ( хронические скнусита. тонзиллита ) и хелудочно-ки-гаечного тракта (хронические гастрита, колита, дксбактериоз кишечника).

Всей бодышк до и после лечения проводилось кпишжо-лабора-торно - инструментальное обследование, принятое в стационаре.

Иммунологическое исследование включало изучение показателей системного имнушггета и местного иммунитета респираторного тракта.

Из показателей систенного иммунитета изучали количественный состав субпопуляний лкн^ошпгов периферической крови ( CD5*. СД4+. СДб» клеток) с использованием ионокяональннх антител серии • ОКТ * и лазерной проточной цитонетрки ( питометр "Profile С").

Уровень иммуноглобулинов классов А, Н. G сыворотки периферической крови исследовали по методу G.Hancinl. (1965)

функциональную активность Фагоцитов периферической крови определяли во показателям Фагоцитарного индекса, лизосоиалького индекса и индекса стимуляции лшинолзайкнной хенштниниспенпки (ЛЗХ/!>.

Фагоцитарный индекс оценивали по способности поглошать инертные частицы неланиноформальЕСГидных яатексов размером 1.5 -

- б -

2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроении ( Москва).

Лязосомальиый индекс оценивали по прижизненной окраске ли-зосом акридин-оранхевым < И. С. Фрейндлин, 1988)

Исследование лрнинол-зависимой хенилюнинисленции Фагоцитирующих клеток проводили на приборе " ЬКВ 1251* по методике В. Н. Зенскова, 1968. регистрируя пик спонтанной и индувирошнной растворон зимозана в концентрации го иг/ил ¡¡емилюминисценцим. Индекс стимуляции вычисляли путен деления показатели пика индуцированной хенилюиинисценции на показатель спонтанной хемилюминиснен1 ция в тот хе нонент времени.

Показатели местного иммунитета бронхиального дерева изучались по данным бронхо - альвеолярной лавахной хидкости бронхов (БАЛЕ) и бронхиального секрета. В НА/И определяли клеточный состав, Фагоцитарный, лизосональный индекс и индекс стимуляции люнинолзависимай хемилюминисцендии (/ШЛ).

В бронхиальном секрете определяли уровень иммуноглобулинов классов А. 51ВА, д с помошыо иннуноферментного метода (Сая1агего Ь. А. е! а1, 19С0), учитывая обшее количества белка в исследуемой хидкости.

Проводилось такхе изучение ультраструктуры Фагоцитирующих клеток БАМ с помоаыо электронной микроскопии ( микроскоп ЛЕН 100-В. Япония) при электронно-оптических увеличениях х 6000 -14000.

Все больные, включенные в исследование, были разделены на 3 группы. Первой группе больных С 43 человека) нроводилось лечение препаратом рибомунил, который пациенты получали по схеме: 3 таблетки утром натошак 4 раза в недело в течение 3 недель,в дальнейшей - 4 дня в кесяа в течение 5 несяпев.

Клннико- «цитологическое обследование проводили до лечения, через 3 недели после начала лечения и через 6 месяцев после начала лечения.

Вторая группа ( 30 человек ) больных получила курс лазерного облучения крови гелий - неоновым лазером ( ЛОК ). ЛОК проводили чрезкохнын методом, помещая световод в кубитальной ямке в области проекции кубитальной вены. В работе использовали гелий-неновый лазер ( Ш1 ) ( установка УЛФ-1) с мощностью на выходе световода

20 нВт. Экспозиция на один сеанс составляла 25 ним, количество сеансов - 10. При чрезкохном облучении крови светом ГНЛ в области проекции кубиталыюй вены процент пропускания излучения ГНЛ составлял в средней 15* от кошности на выходе световода ( Аникина Е.Б.И др. ,19921. Таким образом, новшссть излучения ГНЛ на уровне кубятальной вены составляла в средней 3 нВт, что соответствует , ¿ознровкан, применяемым при внутрисосуднстон облучении крови.

Кяинико- иммунологическое обследование проводили до лечения и после курса ЛОК.

Третья группа пациентов ( 20 человек ) получила курс плацебо: таблетки по внешнему виду не отличающиеся от рибонуннла в сочетании с. книтацкей лазеротерапии. Курс плацебо-таблеток соответствовал курсу рибоиунила, курс плацебо-лазеротерапии соответствовал таковону у больных, получавших /КЖ.

Клинико-иинунологическое обследование проводили до лечения, через 3 недели и через 6 кес после начала лечения.

Подбор больных в группы осупествляяся методой рандомизации. Пом;що ркбоигаша./ЮК или плацебо пакиенты всех трех групп получади антибактериальную и симптонатическу» теракт по показаниям.

Наблюдение за пациентами всех трек групп проводили в течение года с. момента начала обследования. При оценке ижшюлогических показателей папнеятоз ориентировались на норны, полученные в лаборатория клинической гаклюлопш Пкститута гаагаологин из РФ при обследовании заорогт допоров.

Статистически) обработку Еоягченшх язшшж проводами нетодои варизпиоиной статастжи с. вччисяепиен коэффициента Стьодепта (Шюигасккй И.А., 1975).

. РЕЗУЛЬТАТЫ Н ОБСУЖДЕНИЕ

I. Клнпико-ккилюлогичесштЛ статус больных до начала лечения.

К моменту .начала обследования и лечения $4 пациентов были в Фазе ремиссии ХБ, 3$ - а фазе обострения,

В Фазе обострения пациента преимущественно предъявляли гало-

Су

бы на обшую слабость.потливость, кашель со слизистой и сдн-зисто-гнойпой мокротой. Аускультативно при этой выявлялось жест-

кое дыхание, сухие и влажные хрипы. При бронхоскопии выявлялся диффузный эндобронхит I-II степени по классификации Г. И.Лукомско-го, 1973. При исследовании Функции внешнего дыхания отмечали преинушественно снижение скорости движения воздуха по бронхам всех калибров и нарушение легочной вентиляции 1ст по обструктив-иону типу.

В Фазе ремиссии пациента предъявляли жалобы на быструю утомляемость, кашель сухой или со слизистой нокротой. аускультативно выявлялись сухие хрипы. При бронхоскопии отмечали очаговый или диффузный эндобронхит 1ст. Прк исследовании функции внешнего дыхания отмечали преинушественно снижение скорости движения воздгхг по бронхан всех калибров.

Таким образом, в Фазе ремиссии у обследуемой группы пациентов сохранялись признаки воспаления слизистой оболочки бронхов.

При изучении обшего и биохимического анализа крови обследуемых пациентов отклонений от норны выявлено не было независимо оi Фазы активности ХБ.

При микробиологическом исследовании промывных вод 6pohxoi больных как в Фазе обострения,так и в Фазе ремиссии выявлялаа преимущественно условно-патогенная микрофлора:streptococci vlrldans, neisseria perflava. streptococcus anhaemolyticusi staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, aspergilla fumigatus. .

Как показали проведенные исследования,снижение обшего коли чества лимфоцитов (СД5* клеток) менее 56* ( 0,8 тыс в нкл) набло далось у 18Z(17) пациентов, повышенное количество Т-лииФошгго более 80'/ (1,3 тас в нкл) наблюдалось у 12'/. ( И ) .Снижение ко личества СД9+ клеток менее 29Ч 0,5 тыс в мкл) наблюдалось у Ш (13) пациентов, повышение количества СД4+ клеток более 50Z ( 0.8 тыс в мкл) отмечено у 1Ш10). Снижение количества СД8* клеток не нее I6Z(о, 3 тыс в мкл) наблюдалось У 17/ (16) больных. .

Уровень иммуноглобулинов сыворотки периферической кров классов а.м,g , был в в пределах нормы у всех обследуемых больных

При изучении показателей функциональной активности нейтроФи лов кропи было выявлено, что у всех больных фагоцитарный иидек был в шчдаллх нормы, снижение лизосомального индекса ( ЛИ ) йене

, - у ~

1,2 усл. ед. ' наблюдалось у 72'/. (67) обследуеных пациентов. Индекс стимуляции ЛЗХ/1 у ГШ (49) пациентов был повышенный ( более 30), у 35* (32) - понижен'( ненее 9 ),У 13'/(12) индекс стимуляции ЛЗХЛ находился в пределах нормальных значений (9-30).

При исследований показателей местного иммунитета бронхиального дерева било отмечено, что как в Фазе обострения, так и в Фа-•зе ремиссии в лавахяой жидкости больных присутствовали нейтроФи-лы, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

Снижение Фагоцитарного индекса Фагопитоз БАЯХ ненее 50'/. отмечено у 78Х (80) пациентов, снижение лизосомального индекса менее 1,2 усл. ед. наблюдалось у IV- (70) пациентов . Среди значений показателей индекса стимуляции ЛЗХЛ Фагоцитов БАЛХ повышенные показатели индекса стимуляции (более 30 ! отмечены г 52'/.(49) пациентов, у 35Ш2)- сниженные (ненее 9). в пределах нормальных значений - у 13Х(12).

При электронно-микроскопическом исследовании ультраструктуры нейтрофилов и . макрофагов БАЛХ было выявлено, что в цитоплазме .этих клеток преобладали Фаголизосокы, первичных лизосом и митохондрий было нало. Поверхность клеток была гладкой, отростки утрачены. Такая ультраструктура Фагоцитов свидетельствовала о сни-'зения Фагоцитарной Функции клетки.

При изучении уровня имютоглобулинов в бронхиальном секрете было установлено , что снижение концентрации SIfiA в бронхиальном секрете ненее 50 икг/мл наблюдалось у 58t (54) пациентов, повышение уровня sigA более 150 мкг/нл отмечено y24K(22), у 18Ш7) больных уровень SigA находился в пределах 50-100 мкг/нл.

Таким образон, как показали проведенные исследования, дефекты Фагоцитарного звена системного и местного иммунитета встречались в Ш случаев, дисбаланс уровня SigA в бронхиальном секрете1 отмечен в 82Z случаев; в то время как изменение количества Т-лимфоцитов . н субпопуляшй.Т-лимфоцитов крови наблюдалось соответствен-нно в 30* и 42г случаев. Следовательно, основными нарушениями ин-нунитета во всей картине иммунопатологии больных ХБ были дефекты Фагоцитарного звена как системного, так и местного иммунитета и гуморального звена местного иннунитета респираторного тракта.

II. Результаты клишко-иннунологического исследования больных, подпавших рибонунил.

К моненту начала терапии рнбомттом 25 пациентов находились в Фазе рениссии, 16 - в Фазе обострения.

На фоне приема рибонунила отмечалось постепенное исчезнове -. ние признаков воспаления в бронхо-легочной системе, что сопровождалось положительной дшшнюсой клинических синптоков. Так, при обследовании больных по окончании курса лечения отмечалось умень-венке обпей слабости, кааля, улучшилась эндоскопическая и аускультативная картина d бронхиальной дереве.:

После курса лечения рибомунилсм отмечалось также снижение частоты встречаемости условно-патогенной микрофлоры в промывных водах бронхов.

При изучении показателей Функции внесшего дыхания особенной динамики показателей выявлено не было.

При наблюдении за больнани в течение года после начала лечения были выявлены следушие особенности ,действия этого, препарата по сравнению с группой,получавшей плацебо, так, характерной осо-бенностью влияния рибонунила было снижение частоты обострении ХБ. Если до лечения частота обострений ХБ в год в среднем по группе составила 4.2*0.б раз, то после лечения рибонгашон она составила 2,5дО, Ч раз { Р<0,05). Наряду t уменьиениен количества обострений ХБ, было отмечено уменьшение их длительности.

До лечения средняя длительность одного обострения ХБ составляла 81.211.6, дней, после лечения рибоиунилон она снизилась до 7*2.2 дней. (Р<0.05) (рис, 1,2) В целом, хороезй эффект от. лечения рибоиунилон (отсутствие обострений ХБ в течение года с момента начала лечения) наблюдался у 35* (15) пациентов, удовлетворительный эффект (уменьшение количества и длительности обострений ХБ! отмечен y<W(21) больных, отсутствие" эффекта ; от лечения инелс иесто у lex(ТJ больных. ; . .

Такнн обраэон. улучшение клинического состояния больных наб лвдаяось г Six болышх, получавшх рибомунил.. ':\у

При анализе'эффективности лечения рйбонунилон в зависиносл от того, в какую Фазу -.обострения или рениссии - было начато лечение, выявлено, что хороший и'удовлетворительный эффект от лече-

?ис.1 Влияние рибомуиила на частоту обострений Ж,По оси ординат-коли-чество обострений в году.1-до лечения рибомунилои.й-посла лечения, 3-до приема плацебо,4-яоале приема плацебо. 0,05

25т

не.¿.Влияние рибсяукила.на длительность обострений ХБ.По оси ординат-дли-¡льность- обострений в'дняхЛ-до лечения ри<5оцунилом,2-после лечения рябого !лсм,3—до приема ялацебоД-по^ле приема плацебо. Р<0,05.

кия рибонтшшон был получен у 92?. (гл больных, начинавших прием препарата в Фазе ренкссии Ш и только у 72*03) пациентов, начинавших прием рибонунида в Фазе обострения. Вместе с тен, отсутствие эффекта от лечения наблюдалось у гб*(5) пациентов, начинавших приен гибоиэтшла в Фазе обострения и лишь у в* (2) больных, начинавших прием препарата в Фазе рениссии. Следовательно, наиболее благоприятные результаты от течения рибомукилон были получены преимущественно у больных, начинавших прием препарата в Фазе рениссии ХБ.

При оценке результатов лечения рибонунилон у больных с удовлетворительная эффектом вам представлялось интересным выяснить, I какой период времени после начала приема рибомшила действие это го препарата было наиболее выраженным, т. е. в какие сроки после начала прнена рибонэтшла наблюдалось наименьшее количество обост рений.

Как показали проведенные исследования, частота обостреимь Х£ снизилась равномерно в течение года после начала лечения, составляя 1,3 _*0,1 в первые б нес приема рибомупила и 1.210,2 раз £ последующие 6 месяцев. Таким образом, курс терапии рибонунилоь обеспечивал улучшение состояния пациентов в течение года.

Больные, получавшие рибонуннл. в основном хороао переносил! прием препарата. Однако, у 11 человек { 25*) во время приема ри-боиунила наблюдалось обострение очагов хронической инфекции: хро нического бронхита, тонзиллита, пиелонефрита. Особенность» эти: обострений било кратковременное течение с хороизш эффектом антибактериальной терашш с наступлением в дальнейшей длительной ремиссии.

При анализе группы пациентов с отсутствием эффекта от лече иия рибонунилои были выявлены следушие особенности этих больных: постоянный пснхо-эношгсиальный стресс, обусловленный плохини со циально-бытовыми условиями - 2 больных, курение более 1 пачки си гагет в течение 10-15 лет - 2 больных, длительная работа в сиро! запыленном ноненеякн -Ьбронхо-легочный аспергиллез - 1.

При изучении влияния рибомупила на показатели системного им нушггета было выявлено, что в результате действия йтого препарат, по сравнению с группой, получавшей плацебо,отнечено повыпени

•'с.З.Злйчние рибомунила на уровень субпэпуляцяй Т-лигфоцитов крови, голбикя со спл'-^ноП атриховноЗ- показатели до лечения,с косой итриховксй-исло лечения."* -?<0,05.

11 ■___\1

с.ч.л-.игшк ¿»ийацуиияа на уровень индекса стимуляции лшинол-язвксктг.-Т' .•:■■ .-вкикчсгщ-пда меигро^'Вй» крови больных ХБ.По оси ардинат-пнг-ьушо wv.ro нул«цки.1.4.7,Ю-шкагатели до лечения,2,5-через Зиед.посл? начала ло'-'лт; скуиилск.СД1-через Зьед.после начала приема ллацэбо.3,6-после бмес ^.ули сыунила,$,12-чесеэ бмес.приейа плацебо.^- Р<€»05.

исеодно сниженных и сниаенне негодно повышенных количественных показателей Т-лимфоцитов и субпопуляоиа Т-лимфоцитов (№>, сд8+ клеток) до норкзяыша значений ( рис 3 ).

Прием рибонушда отзывал такхе существенное влияние на Функциональную активность пейтрофилов периферической крови. В результате действия рибонтша наблюдалось увеличение лизосона-лыюго индекса нейтро.филов у болыщк, начинавших лечение в фазе ремиссии с 1,0*0,4 до 1,6+0,3 (Р<0,05).

Независимо от Фазы активности КБ отаечалась нормализация показателей индекса стимуляции /13Ш сшиение исходно посыветых показателей и увеличение исходно еяюсешшх. ! рис 4 )

Учтивая то, что рибоигаш является вашширушш препара-тон. можно было ожидать увеличения уровней нннлюгяобулиаов периферической крови. Однако, в результате действия рибопугаша дина-никя уровня 1бА, И, 6 крови нзш1 отаечено не было. Это -может быть связано с дейстнкеи рибои/нила иа уровне подклассов 1еС , как это било показано для пневмококковой вакнизи ШизЬег Б. !1 е* а1, 1990), а тахяе с особенностями пероральпого сведения вакхашы, при г,ото рол, возмозшо, происходит стимуляция преимущественно местного гуморального иммунитета слизистых оболочек (Овга Р. Ь. .СшгаБ. Б., ■ 1973, ВеггшппК. С., Ыа1 (йап й. н., 1968).

При изучении действия рибонунива па иеспшй гаштаггет респираторного тракта, бшю Быявлепо, что наиболее влрааенная динакнка показателей клеточного состава к функциональной «'¡ктавиостн фагоцитов БАЛ2 наблюдалась у больных, начинавших лечение рпбоиуюшон в Фазе реимссю! ХБ. Так, у больных, начинавши. лечешю в Фазе ремиссии, отмечено' достоверное унеаьпение количества ие'йтроФилов с 35,612,5 до 20,1+1,5 (Р<0, 05), увеличение количества накрофагов с 32,5+1.2'/ до 78+1.72 ' (Р<0.05), .увеличение фагоцитарного'индекса с 45,2^ 2, ЗХ до 60.0 + 2,6'/ (Р<0, 05) и дкзосомальяого индекса иак-роФагов с 0,67*0,02 до 0,75+0,01. (Р<0,05).

Независимо от Фазы активности КБ отпечена нормализация показателей индекса сткиулящщ ЛЗХЛ:увеличение .исходно прияжеянм: показателя и снижение искодяо повышенных, (рис. 5)

Изменение функциональной активности Фагоцитов БАЛ* сопровождалось перестройкой ультраструктуры нейтроФилос и накроФагов: под

Р«гс.5 Влт'ян-'е у:гйомунт'.та на уровень кшекса ст:г,чулвул'л ЛЗХЯ <йа-гоптттоп БАДй.11з оси' одгпкат- показателя глдокса сптмуляштч. 1,4,7,10- хэ лечсгг.:'я,Й,5- через 3 нед поело качала пртама ркйому-к-\та,Б,11 - через 3 :;ед посла качала тр::е."/а плапебо,3,6- череп 6 мес.после начала пр"<л'а - чзрез 6 ?.'.сс после ;я

чрля приема алапе<?о. *~Р<0,05

* г/л'1

;с!?а<г сехр<;то~;:сго

_1

р-'п. 6",

згщ'стггосит от ::схсдпах зльчьлад. • 1,4*- гсквзчг^ял го л-г?е;"'я

через нед. прггеиа ртбомуяпла.б-ч&рез Екед гюте'.'д плагге'Зо. 3- сетюз^б мес.ггряема р:14о.муняла,о-ч.»р-аз 6 :/:с. пряс-ка ггляпо^з. — ?£0,С5 ■

с! я

слиянием приема рибонушш отмечалось уменьшение количества *аго-лнзосон. увеличение количества нктояоидрнй к первичных лизосон с пктоялазне, что свидетельствовало об усилен'.« метаболических процессов в клетке.

При изучении изменений гуморального звена местного иммунитета респираторного тракта под влиянием лечення »¡бонунилсм было выявлено, что выраженной дииашад средних значений уровней иммуноглобулинов различных классов не отмечалось, независимо от фазы активности ХБ.' однако, ври анализе показателей уровня 31 с А в бронхиальное секрете в зависимости от ик исходных значений было отнечено, что под влиянием лечения рибомушдан происходило увеличение исходно шазнкых показателей и снижение неходко повнаси-ныз?. ( ркс. 6);

Как уже было указано. эФФект от лечения рибокунилом набл»-дался не у всех болышк. Б связи с это; представлялось важным вы яснить по какик ксходкын показателя« отличаются мездг собой группы с зффектои от лечения риАж/нилои к с отсутствием такового. Удалось установить, что пациента с эффектов от лечения ркбоиу-килои отличаете и от болышг с отсутствием эффекта преимущественно по уровню ГЛеК и 181) в бронхиальном секрете. ( та&я 1,2)

Таблица I

Влияние рибонугаиа на гронеяь ташюглобУйшгав в бретшшьнон секрете бояьнга с хороши шшшесга! эКектои. (К^а) е- 15

Показатель' СРОКЙ исследования

4 НКГ/НЛ )

0 Знак бкес

21ел зз,о«г,5 1С?., 0*3,0« пг.о»г.с«

1еА зч.оце.о 159.0192.0 161.0+65,0

зт.о+зг.е 54. 0133, 0 12,0+5,6

1вК зг.о+зг.о 15.0112. 0 га, о» 17

8.0«0,5 16,0*1.0« 0.510,31!

Примечание: « -хостышхсп рспагаш иежду иоказатслякя до к сссаг аечгваа ( Г<0,05).

Тзблиаа 2

Влияние гибокунила на уровень иммуноглобулинов в бронхиальном секрете больных с отсутствием эффекта от лечения рибонунилон. ( Him), п-- 7

SleA IgA

isg fgf! IeD

226. Oi 12, 0 24, OjlO. 0 9,0} 3,0 15, 0j6, 0 0. 1 iO, 02

27,0t!l,8" 24,Oil 1,2 11,0^3.5 13, 0*4, 0 О, ЦО, 04

10*,. 0»50,0 113,0*61,0 12.016.0 H,0(!i 0,4j0,03

Примечание: « -достоверность различий неяду показателями до и после лечения (Р<0,05).

как видно из .таблиц, больные с хоросгя эффектов от лечения рябоиуиилом и с отсггствкен эффекта раздавшись по урошпз 31еА и ИВ в бронхиальном секрете.

У болышк с хороеим зМекгои от печения исходно иабшшся поняяеншй уровень и повышенный уровень 1гО. В процессе лечения происходило увеличение уровня ЯШ и дальнейшее увеличение, а затем снкхение уровня По-видимому, неходко у этой группы пациентов наблюдалось подавление синтеза £ГеА. связанное, возможно, с увеличением количества "нолчаших"плазматических клеток в брон-хассопиированной лимфокдной ткани вследствие хронического ьоспа литсльного процесса (Селкнкая Р. П., 1993). Повыпение уровня Ш, вероятно, было связано с компенсаторной реакцией лимФоадного аппарата слизистой оболочки бронхов в условиях яаруиения синтеза 21 ел. что согласуется с данными некоторых клинических и экспери-

кенгагьшзх исследований, отрахаюекк определенное участие IsD в иестиой заште слизкстах оболочек ( Steel H.G. . Leslie G.A. , 1905, Brandtzaee Р. et al.1986).

При такой исходной сстуааш шзонунил. очевидно, способствовал активизации синтеза SIgA, что, в конечной итоге, приводило к стабильному увелтешьо уровня этого кннлюгясбгаша и снижетто уровня IgB» что и определяло хороший клинический эффект от лечения. '

V пациентов с отсутствие!) эффекта от лечения исходно наб:ш-даася пошкешшй уровень SIgA и низкий уровень leD. 13 процессе лечения рибонушлом у пациентов наблюдалось резкое снижение уровня SIgA и отсутствие динамики уговак IgD. По-видикон?, у этой группы пациентов исходно, несмотря на повшешшй уровень SleA, наблюдалась его функциональная непошжепность. которая кохет.быть-объяснена следущим сбразои. Б результате постоянного антигенного раздражения слизистой ободочка бронхов ногла развиваться подикло-нальная активация в-линфошпов бронх-ассодпкрованной динМшшой ткавн с выработкой большого количества иммуноглобулинов,. не способных обеспечить адекватную залягу слизистых оболочек САзсра-' нов Л. Р.»19С0). Екесте с тен. .деструктивные процессы в эпителии, наблждаеные при ироахчэском воспалительной процессе в слизистой оболочке бронхов,возиожко. способствовали наругенк» схитеза секреторного компонента с зжгелналыш клетках, а также нарлзеш® сборки волной волекуяи SIgA (дииерный 1еА в'конпшхе с секреторный компонентой)'. При такой исходной ситуация довюшательлая гигаК геклая ка'грузгл(рпЗосон^ыш. гакш'на) ьсгд-а приводить к пониойу, сгшу зазитшк исзазшзнов. в результате чего происходило резкое сшаение сшгеза SIsA, 'а клкшческл это проявлялось отсп-стикек зФФгкта от лечекм.

Такки образон, получешше дзише позволяет расцешгвать исход-, so цоиыштк уровень SleA в брошшальнон секрете Содьгшя ХЦ -как прогностический крнтегнй возможной неэффективности рабонуамз.

III. Результата шшнко-гануаологкчссього .обследования болыш, сслучакйЕ Екзтеште.ася.вЕУ0 йззери?» тершю.

К нокенту начала лазерного облучения крови ( ЛОХ)12 пациентов были в Фазе обострения, 18 - в Фазе ремиссии. Как в Фазе обострения, так и в фазе ремиссии больные хорошо переносили процедуру ЛОК. Начиная с 5 процедуру у 56* (18) пациентов отмечалось улучшение самочувствия, уменьшение о дзета?, кайля. После курса ЛОХ наблюдалось улучшение Функшш внесшего дыхания пациентов, что проявлялось в виде увеличения скорости движения воздуха по бронхам мелкого калибра с 0,7*0,03 до 0.8+0. Об ( Р<0,05) в Фазе обострения и с 0,91'0,2 до 1,1 (Р<0,05) в Фазе рениссии. Частота встречаемости нлкроФлоры заметно не менялась под влияние» ЛОК.

После курса ЛОХ отмечено улучпение кдгазического . состояния больных: уменьшение обвей слабости, кашя, аускультаттпшой и эн-досокопической картакы в бропках.

При наблюдении за больными в течение года после курса ЛОК были выявлены следующие особенности действия лазеротерапии. В результате действия ЛОК по сравнению с группой, водучавяей плацебо, отмечено скраденное сииаенне количества обострений ХБ. Если до лечения частота обострений в году составляла 4.3+0.4 раза, то после курса ЛОК она уненыяилась до 1,5+0,3 раз. (Р<0.05) (рис. 7»

Внесте с тел,, длительность обострений ХБ в результате действия ЛОХ заметно не менялась, составляя 23.2+4,2 дня - до и 22+3.2 дня - после лечения.

В целом, после курса ЛОК хороший эффект{ отсутствие обострений в течение года после лечения) наблюдался у 20* (б) больных, удовлетворительный эффект ( уменьшите количества обострений) отпечен 7 бЗк с 19) пациентов, отсутстаке эффекта наблюдалось у 17х (5), • >•

Следует отнетать, что хороешй н удовлетворительный эффект от применения ЛОК был полтчеп у 84'/-(105 пациентов в фазе обострения л у 83* (15) в Фазе рениссна. Отсутствие эффекта наблюдалось г Ш (2) в фазе обострения я у 17Ш) - в Фазе реквсснн ХБ. таюш образом, эффективность ЛОК не зависела .от Фази заболевания. •

При анализе группы с уиеяьпениен количества обострений хн представляло интерес выясшщ., ' в какие сроки после курса ЛОК отмечается наибольвая его эффективность. Удалось установить, что в первые б месяцев после курса ЛОК частота обострений ХБ составляла

0.ЦО.ОЗ раз, тогда как в последуйте бмес она увеличилась до 1,3+0,3 раза. Следовательно, максимальней клинический эффект достигался в течение первых б нес после курса лазеротерапии.

При анализе группы больных с отсутствием эффекта от ЛОК были выявлены следующие особенности пациентов: герпетическая инфекция -

1, бронхо-легочный аспергиллез - 2, хламвдиоз - 1.

При изучении показателей системного иммунитета больных было выявлено, что.в результате действия ЛОК наблюдалось увеличение исходно низких значений Т-дкм'юцитов к их субпопуляций (СМ*, CDSt клеток), (рис.8)

Под влиянием лазеротерапии отмечалась выраженная динамика показателей функциональной активности нейтроФилов периферической

крови.

Так, под влиянием ЛОК отмечено увеличение уровня лизосомаль-ного индекса нейтроФилов периферической крови с 0,7_t0,1 до 1,46*0,2 ( Р<0.05) в Фазе обострения и с 0,б±0,03 до 1,4jO,Q4 (Р<0,05) .- в Фазе ремиссии.

Независимо от Фазы активности ЯБ отаечеко такае и влкялие ;' ЛОК на показатели индекса стимуляции ЛЗХЛ: исходно понихенгае во- i казателн увеличивались, исходно поЕшенные - уиепьсались до нормальных значений, (рис.9) v , ^ : ..

На уровень иммуноглобулинов периферической крови Л02 ве oía- ; зало занетаого действия.

При'изучении влияния ЛОК па показатели местного шшлштета бронхиального дерева наблюдалось лишь изменение показателей ин- , декса стинуляцки ЛЗХЛ: снижение исходно повышенных и повышение исходно пониженных, (рис. 10) При этом наблюдалось изменение ультраструктуры какроФагов БАЛЛ. Под влиянием ЛОК отмечено увеличение количества митохондрий в цитоплазме- какроФагов.

На уровень иммуноглобулинов в бронхиальном секрете занетаого действия ЛОК отпечено не было. . . ' "V г V ;;

14. Результаты клшико-кннувологкческого обследования больных,,; . : -Л';' :V--.: 'у' получавсш шацебо.Л'

Плацебо получали 11 больных в Фазе решссии и 9 больных й :

5т

-Л-

3-

1-

7*

рг::- : 1 Ь:::

•.........Я г—" ■■ '

- .......* -

рг:: 1 2

---4

Г Ч

Ряс,Епташе ЛЖ на когачесгео оГостредш ХВ но сгжпенио с группой. погочагаг-й шилейа Злподо&ит* столбики - колшество обол гении в ппше., псяучгак'й /Сл. Тете» стовбики - количеств? обоеттешй и груше, лолучати пюиебо. 1 - да лечения, 2 - псч:ле лечпим-Р <• о,°5

С:1,

ЩШ ?!!И!1

Ь« а

П

4.1-4 +

!! г И^гг-

-Л,

Рис.8 Влияние ЛОК на количество субпспуляпг« Т-лим4опитоп нропг. По Оси ординат- количество С,с5+,Са4+,Сл.8+- клеток з Заагрчгоданные столйикк - до лечения,темные сголйики- песле м^^хгя. * - Р<0,05.

г

Гис. Киияни? ЛЖ 1И индгге: тпупмини".1»иго »мглома»* .»ни»«щшс • нетми нсттофшон ¡кчик!иччжой пзд и II" <*-ц о(лии;п -

индекса стаогочадм дстюпз.»иипю>й »мапиютшм. 'Лгннхоытм', скшжи ¡шштт т мгчпин 1емниг ашИ'ми 1**ж мчмры. ■).?. до ЛСК. '.1,7 - по пшена шит'«, нн'ле ЛХ б.й н^мг пиа н.) Н'мтчо. « - [40. 6{3.

43 т 4 : '

РесЛО Витями ДОК на уровень тшексе отгуляют Л32Л фагошяов ' БА2П.По ося ордтаат- показателе гадаг.сй еттфхятй.Заатргаовгиишс оуол бихн- показателя до лечения ,те;шнз столбикх- шасв лечааяя. 1-4- в грэтхот.получавшей ДЖ.5--&- Е^ааза-те.-г в тругта.волучцвкса. пд особо. « -^,0,05

Фазе обострения. В процессе проеодикой терапии пациента отмечали некоторое улучвение состояния, которое заключалось в уненьгаенки облей слабости, потливости, капля, улучшении аускультатавной картины в легких. Однако, это улучшение было незначительная и наблюдалось преимущественно у больных в Фазе обострения, получавших плацебо в сочетании с антибактериальной терапией, функция внешнего дакания и состав микрофлоры бронхоскыва занетно не менялись после лечения..

При опенке эффективности гшадебо-терапии в течение гола выявлено, что хорового эффекта ( отсутствие обострений ХБ в течение года) выявлено не было. Удовлетворительный эффект ( уменьшение количества обострений в течение года после лечения) наблюдался у 35Ш) пациентов, у 65К (43) пациентов эффект отсутствовал.

При изучении показателей системного и местного иммунитета достоверных изменений показателей до и после лечения выявлено не было.

Таким образом, как показали проведенные исследования, рибо-нуккл и ЛОК являются эффективными средствами инняюкоррекшот при ХБ, вызывая улучшение состояния больных соотвествепно в 84Х и в 93^. случаев по сравнение с 35'/ улучшения в группе, получавшей плацебо.

Рассматривая действие рибосоналыюй вакадш и ЛОХ с точки зрения особенностей патогенеза ХБ, где страдает Фагоцитарное звено системного и местного иммунитета, могло отметить, что оба га-нупокорректора воздействуют именно на это звено имнунпой системы. Поэтому и рибомунил, и ЛСХ можно отнести к патогенетически направленным средствам инмунокоргекдш.

Вместе с тен, в отличие от /ЮК, рябонупид вызывает более глубокую перестройку иммунной систему, воздействуя преимтестгенио на местный иммунитет слизистых ободочек респираторного тракта, включая как клеточное, так и гуморальное звено. Это делает рибосональ-ную вакцину более патогенетически ориентированным препаратом ври лечении ХБ по сравнению с ЛОХ, которое оказывает действие лиаь на клеточное звено местного иммунитета респираторного тракта и не влияет па гуморальный икмунитет слизистых оболочек. Особенностями действия рибонунила и /ЮК на различные звенья инмунопатогенеза

ХБ, очевидно, и объясняются изкенения клинической каргам ХБ в результате применения этих видов иммуиокоррекпии.

ВЫВОДИ:

1. На основании комплексного клипико-инкунологическоро исследования 93 больных хроническим бронхитом выявлена нарушения как системного, так и местного иммунитета респираторного тракта. У большинства больных (677.) были заявлены изкенения Функциональной активности Фагоинтируших клеток, как в периферической крови, так и & давахнойдикости бронхов. У 82х выявлены изменения гуморального звена местного иммунитета слкзкствх оболочек респираторного тракта» которое шрахались в снижения или увеличении уровня секреторного 1еА. У 302 больных отмечалось изменение количества Т-лимФонктов периферической кроен и у 4?./. - дисбаланс субдопуля-нкй Т-ДИНфОДОТОВ ( ОУ^.СМ* кктогл.

е. Рибонгаил отзывает нсгизличлгаее действие на исходно игнеаен-!ше показатели количества Т-синФоэдтов к субиопуляшй Г-дии$эзд-тов периферической !<рови(С1Л«,сто» меток), на функциональную активность Фагогштирухжш клеток системного и костного иммунитета и на уровень секреторного в бронхиальном секрете.

3. В результате приека рибоиушэда отпечено гкекыггние' количества и длительности обострений гроккч'еского Сронхита по сршниш с группой пациентов, приникавших плацебо. Применение рибоиукила в фазе ремиссии хронического бронхита являгтск более эФФектавкым, ссособствует наступлений болго стойкой реяксскв во сравнен!® с применением этого препарата в *азе обостреиия.

4. Обдгчевяе кровн гелий-неонэгаи газерск оказывает ирешляеетеев-ное влияние на клеточное звено ¡татктой скстекн? что вырахаетек в нормализация количественных псказателзй Т-лянЮвдтов я кх суЗсо-вглапий (С&гпСМ* клеток), ионияизгаиа «ттаоиадмюй ахтгаш-тн Фагошзтирлклж клеток сметенного и иестнсго икншггета рес-

аирагорного тракта,

5. В результате облучения кроси гелий-неоноыги лазегои отмечается уменьшение частоты обострении хронического бронхита, в то время как их длительность остается такой хо. как и ло лечение.

6. Сопоставление клинической зФФективиости рибснунила и облучения крови гелий-неоновш лазером показало ненее стойкий эФФект лазерного облучения по сравнению с действием рибонунила, поскольку влияние ЛОК ограничивалось воздействием лишь на клеточное звено иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прием рибонунила показан больным хроническим бронхитом с частыми и длительными обострениями 1 раз в год. Полный курс лечения бнес.

?.. Лечение рибокугалон рекомендуется назначать в Фазе ремиссии Х5 пааиентам с низким уровнем секреторного 1кА в бронхиальном секрете.

3. Чрезкожяое облучение крови гелий-неоновым лазером показано больным с частыми обострениями хронического бронхита с преимущественным нарушением функциональной активности фагоцитирующих клеток системного и иестного имнунитста респираторного тракта.

4. Облучение крови гелий-неоновин лазером рекомендуется проводить как Фазе обострения, так и в Фазе ремиссии хронического бронхита I раз в б нес в количестве 10 сеансов. Параметры излучения: мощность на выгоде световода 20 кВт, экспозиция - 25 мин.

РАБОТЫ. 0ПУБШ0ВА1ПИЕ ПО ТЕИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Борисова А. И., Хогошилова Н. В.. Булгакова Г. и. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иннунную систему. //'Тер. архив. !992, N 5, стр. Ш-Иб

2. Аникина Б. Б., Хорошилова Н. В., Брадун Д. В., Тонгшик Д. Ю,. Иванов А. В., Борисова А, Н. Обоснование метода чрезкохного облучения кро-ви Не-Ке лазером. // Перспективные направления лазерной медицины, тез. докл.. Яосква-Одесса.1992, с.257-259.

3. Борисова А. И., Хорошилова Н. В. Новые подходы к инмунокор'рекаии хронических бронхитов. //Пульмонология, i992, К4, приложение, с. 693.

4. Борисова А.К., Хорошилова Н.R ,Иванов А.В. .Симонова A.B. Имму-нокорригирукшее действие лазеротерапии у больных XH3/I. // I Все; российский съезд иммунологов, тез, докл. .Новосибирск, 1992, с. 57;

5. Хорошилова Н. В.. Борисова А. К., Иванов А. В., Голубева 1!. Н. Влияние излучения гелий-неонового лазера на функциональную активность поликорФпоядерных нейтроФнлов периферической крови у больных хроническим бронхитон.//Прикладные - проблемы лазерной медицины, тез. докл. .Звенигород, 1993, с. 26

6. Хорошилова Н. В.,Борисова А. Н,,Иванов А. В. .Симонова А. В. Влияне-ние излучения гелий-неонового лазера на показатели гуморального и клеточного иммунитета периферической крови больных хронический бронхитом.// Тан же, с.27.

7. Хоропилова Н. В., Борисова А. К., Иванов А. В.. Чувиров Г. Н. Влияние излучения гелий-неоковго лазера на ультраструктуру лимфоцитов периферической крови больных хроническим бронхитом. // Тан же, с, 20.

8. Хорошияова Н. В.. Борисова А. Н., Кванов А. В. . Симонова А. В., Голубева Н. Н., Чувнров Г. Н. Клкннко-зксперикентальиое обоснование ин-иунокорригйрлжгго действия облучения крови гелий-кесковын лазером у больных .хроническим броннггои. // flösse достижения лазерной кедиаины, Иосква-С.-Петербург. 1993, с. 564-365. ;

9. Хаитов Р. И,, Борисова А. IL. Хороаийова 11 Б., Пине геи Б. в., Кулаков А. В., Еремина О. Ф., Голубева Н. К.. Днханов Е. К. йаяние рибосональ-ного июшшорректора рибоиуша иа кшннко-кнкунояогнческие показатели больных хронически броахитой.. Иннуяодогия. 1994 (в печати).