Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика туберкулеза легких, протекающего на фоне различных сочетаний бактериальной, вирусной и лекарственной сенсибилизации

•9. О 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Украинский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им. акад. Ф. Г. Яновского

На правах рукописи

УДК 616.24—002.5:616—056.3-И576.8.097.2/.3:612.017-н>-576.8.097

ГИНДА СЕРГЕЙ СТЕПАНОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ПРОТЕКАЮЩЕГО НА ФОНЕ

РАЗЛ ИЧ Н ЫХ СОЧ ЕТАНИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ, ВИРУСНОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ

(14.00.26 — фтизиатрия) (14.00.36 — аллергология и иммунология)

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ—1992

Работа выполнена в Молдавском научно-исследовательском институте профилактической и клинической медицины Д13 Республики Молдова.

Научный консультант доктор медицинских наук В. Я. Гсргерт

Официальные оппоненты:

проф., д.м.н. Е. Ф. Чернушенко проф., д.м.н. В. П. Мельник проф., д.м.н. И. Г. Илышцкий

Ведущее учреждение

Винницкий медицинский институт им. Н. II. Пнрогова

Защита состоится « » 1992 года в

час. мин. на заседании специализированного совета

Д 088.16.01 при Украинском научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии имени акад. Ф. Г. Яновского МЗ Республики Украина (252000 Киев. ГСП—1. Спуск Протасов Яр, 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « /7 » ^-¿^^¿МЭД 992 года.

Ученый секретарь специализированного совета | к.м.н., с.н.с. Ж. Б. Бегоулева

- i ■••■•■'• i

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.т<;зл 2

:&дгациД^гуа.льность проблемы. 1уборкулоз до настоящего врошпи, хотя "иТтэтся действенная вакцина, антибиотики и химнопропаратн, оста -отся острой кодидинской и социальной проблемой в нашей стране. Вместо с тем, в в последние годы имеется теядепция к расту заболеваемости. Зга патология продолжает занимать тажэ одно го первых мест среда заболеваний, ведущих к инвалидизации и смершости. Борьба с дакпой инфекцией остается актуальной ■ проблемой кождуна-родаого здравоохранения (Л.Г.Хомеяко, 1975; Е.Ф.Чорцупшко, 1903? I93T; М.М.Авербах, 1989; сьшм* frank 1982; lnowski з. 1988).

Особенно ва'кпой нроблокой как в плане диагностики так и лечо-шш являются сочетанию поражения органов дыхания. При этом в организме больпого туберкулезом могут возникать реакции, индуцированные сопутствующей флорой. Взаимоотношения таких реакция со стщфкческш к тсксбактериям туберкулеза ьшунным ответом отель вариабельны. При этой возмошо как штаыцфувдээ, так и конкурирующее взаимодействие ф.В.Татарский, А.Я.Цигельншс, 1В8& Е.Ф.Чер-ПУЕ0ЯКО. I98If »rings Р. 1083$ Hinetto Е. 1Р84).

При еочотежтгс инфекциях, тсоторио прэдстзвляэт собоа процесс рззпдааодгосп в организме ■ при одаспрешшэш или последовательном воздействии двух яла болоо этиологических факторов, часто отмечается полисеясхййяизация. Однако, лолясэакФпскйшя довольно часто ветречеэтея к при шэнолгфзвдтс, особэгао хрошгкюких, прямзрок чего :-'о':эт быть тубэркулез'лэгких.

Зосбудцггашш енэваяноз зяфжЕгеа являются (Л.5.Еьп:овскип, TS84) как разню продотзЕ!гоэлп одного согеяотвз микроорганизмов (бг!Ш5р;Ш-001СШрйУ1, EKpyc-snpjc}, так ;; относящееся к различным

ТЛКСШШ«. (ВКруСЧЗЗТГГС-рХ'Л). Прм фсрМ'фОПЗШН! СОСТОЯНИЯ ПОЛИСОКСРбИ-

лизащя в кзчоетЕз аягигопоп могут cjzwггь и яяагаехга всщэства. в частности лзкзретвокшо ггрэпарэтн.

При такоа кнфсэдяп возбудатгоди, Бззгаодазствуя друг с другом, могут :!35©нять «вой патопешшэ споаствэ (А.е.Быковсхия, IQ84), при этой везшаш слэдукжзю основ®» »гсхода: кезависикоо разижгвэтпя« экзальтация - усиление разяно-гхншя одного 'хшг всех ассоцаантсвг шггорфэрэпыил - подавление разшшная одного или всех ассоодан-тов; комплементация - специфическая зависимость размноаэпия одного ассоцизнта от другого.

Каким образам изменяется сенсибилизация к антигенам шкобак-териа туо'аркулоза в условиях шлисенсибияизацяи к сочетанию бактерий, вирусов и лекарственных препаратов, до наотояшэго времени ив известно. Есть отдельные указания на то, что при туберкулезе могут иметь место реакции индуцированные сопутствующей флорой и влияние их на специфический ответ неоднозначно (Е.Ф.Чврнушеико, 1881).

Известно,, что больные с патологией органов дыхания, а в особенности больные туберкулезом легких, получают массивную антибио-тико- и химиотерапию. Лекарственные препараты, являясь rame наш, в организме больного компавксируются с балками сыворотки и превращается в полноценные антигены. Это приводит к дополнительной сенсибилизации организма. .Лекарственные препараты могут индуцировать развитие гитрчувствшодьности заме дюнного типа (Р. В. Петров, 1987), что, в конечном итоге влияет как на клиническое течение туберкулеза .легких, так и на-лэчекиэ его и исхода.

Цель работа. Выявить закономерности развития и влияния полз-севсийилизации (сочэтанной сенсибилизации к шагобактериям туберкулеза , бактериальным, вирусным антигенам, лекарственным препаратам) на течение тубекулаза легких, протекающего как мононозология,, та» и шлинозология (в сочетании с бактериальной, вирусной инфекцией к лекарственной болезнью).

Задачи исследования,

1. Проанализировать взаимовлияние моно- и полисеясибилиэации с моно- и полинозологиэй.

I. Проанализировать зависимость полисенсибилизации от индивидуального, типа иммунного реаагирования.

3. Исследование иммунного ответа больных туберкулезом легки; на сочетание антигенов в РБТЛ в условиях полисэнсибилизации.

4. Изучить возможность применения информации об индивидуальной тиш иммунного реагирования для проведения патогенетическо! терапии и иммунокоррекции. .

5. Изучить возможность применения информации об индивидуальном тиш иммунного реагирования для прогноза течения и исхода патологического процэсса.

Научная новизна. Впервые цэленаправдзно изучены особенности влияния полисенсиблизации на иммунологическую реактивность и естественную резистентность, специфический противотуберкулезный им 'мушпвт, клиническое течение, эффективность лечения и исхода ту беркулеза легких, протекающего как в виде моно-, так и в виде по

ладнфекнии. Продгюженн новые методические подхода для характеристики кидаБНцузлыюсти типа тегауяного реагирования и ого влияния пя ложсоис!!бизизацюо, прогноз точения и исходов патологического про-цзсса. Выработаны кригории оценки полисоясибидизации и различные подхода к индквидуаладцки патогенетической терапии. Предтакэиы оригинальные диагнсстнкумы и приспособления для проведения иммунологических реакций, защищенные авторскими свидетельствами па изобретения и рационализаторские предложения.

Практическая ценность работы. Нз основании проведенного исследования получены новыо сведения о влиянии полисенсибяшзэвди па кчмуполопг*ескуп реактивность и естественную резистентность при туберкулезе легких. Полученные данные о индивидуальных типах ии-нугагого реагирования позволяют по новому подойти к ипдиввдуализа-1ми проведения патогенетической терапии и к прогнозировании точения и исхода патологического процесса. В связи с .этим предложим рекомендации целенаправленного воздействия на патогенетическую терапию в комплексе с химиотерапией и но прогнозу точения заболевания. Предл'.)г-!9Т!Ы новыо приспособления для проведения иммунологических тестов, новые диагностикумы и тарификации иммунологических~ре~ агарм.

Исследование проводилось в рампах плановых НИР Молдавского НИИ туберкулеза и Молдавского ГОШ профилактаческоа и клинической медицины и согласно плану ГК ИТ СССР в программах no решению научно-технических проблей О.89.ГО в координируемом направлении tK.0I.H4 и 02,01.Н-.

Внедрение. Приспособления, устройства, способы, предложенные в данной работе и защстрнкыэ авторскими сшшэтедьствзми или удостоверениями на рационализаторское предложение внедрены в практику отделения лабораторной диагностики туберкулеза и ЮЛ Молдавского НИИ профилактической и клинической, медицины, лаборатории клинической иммунологии Республиканского диагностического центра, в Кишиневском Государственном медицинском институте. Составлено и внедрено в практику информационное письмо "Oirpe деление противотуберкулезных антител иммуноферментным методом (микротост иммунодиагнос-тнки туберкулеза)".

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены на: II смзда фтизиатров Казахской ССР, Алма-Ата, 1982? республиканцу чтюй конференции фтизшпульмонологов УССР, Киев, 1983; I съезде фтизиатров и пульмонологов МССР, Кишинев, 1984; Всесоюзной кон-

ференции, госвящэнной итогам выполнения общественной научно-технической программы 0.69.08, Иваново, 1985; III конференции молодых ученых МШИТ, Кишинев, I986î X Всесоюзном съезде фтизиатров, Киев, 1988; vi конференции молода ученых Львовского ШИТ, Львов, 1987; II съезда гигиенистов и санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов ЫССР, Кишинев, 1888; I Всесоюзном иммунологическом съезда, Сочи, 1989; пленума правления Всесоюзного научного обшрства фтизиатров, Свердловск, 1990; I и II Всесоюзном конгрессе да болезням органов дахания, Киев - 1990, Челябинск - 1991; II Всесоюзном смпоэиумэ иммунологов с международным участием, Дагомыс, 1990; II съезде фтизиатров и пульмонологов Молдовы,Кишинев, 1991. Диссертация апробирована на Ученом Совете Молдавского НИИ профилактической и клинической медицины (1991 г.).

Публикаци". По материалам диссертации опубликовано 32 работы, зарегистрировано 5 авторских свидетельств, 9 рационализаторских предложений, распространено I информационное письмо.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 270 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и указателя литературы (103 источника отечественных и 88 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 10? таблицами и I графиком. '

Положения, выносимые ва защиту.

1. Для подавляющего числа больных туберкулезом характерна полисенсибилизация, которая оказывает отрицательное влияние на течение туберкулеза легких как в виде моно-, так и виде полинозологии.

2. Взаимовлияние полисенсибилизации и шлинозологик в каждом конкретном случае определяет индивидуальный тип иммунного реагирования и, как следствие, течение патологического процесса.

3. Клиника туберкулеза легких зависит от типа иммунного реагирования и, наоборот, иоиет изменять тип иммунного реагирования.

4. Между микобактериальными, стафилококковыми и стрептококковыми группами антигенов выявлены общие антигенные структуры, кото-рыб оказывают влияние на выраженность сенсибилизации и полисенсибилизации.

5. Предложенные методические подхода к выявлению по лисе не и1и-лизации'помогают индивидуализировать иммунный ответ больного и, ■соответственно, индивидуализировать проводимое лечение.

МАТЕРИАЛ И МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования в разработку включено 601 болыюя туберкулезом лопая и 285 здоровых (контрольные группы). Больных группировали при изучении полинозологии по 4-ем нозологическим объединениям. К. I - отнесен туберкулез легких. Ко 2 -отнесены острые и хронические неспецифические заболевания легких бактериальной этиологии (зндобронхиты, бронхиты, пневмонии, брон-хоэктазии}. К 3 - отнесены острые респираторно-вирусныа инфекции: грипп, аденовирусная и респираторно-сштицизльная инфекция. К 4 -отнесена лекарственная болезнь. На основании этих нозологических объединения формировались группы с моно- и полинозологвэя.

Мопонозология - (группа Т) - туберкулез легких без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков сопутствующей инфекции или лекарственной б.олезпи - 121 больной.

Полинозолоптя. Двойные сочетания: группа ТБ - туберкулез легких и бактериальные инфекции - 99 больпыя» группа ТВ - туберкулвз лэпсях и вирусные инфекции - 42 больных? группа ТЛ - туберкулез легких и лекарственная болезнь - 67 больных.

Тройные сочетания: группа ТББ - туберкулез лапок, базсгарн-альныэ и вирусные инфекции - 84 больных» группа ТБЛ - туберкулэз лопая, бактериальные инфекции и лекарственная болезнь - 78 больных; груша ТВЛ - туберкулез легких, вирусные инфекции и лекарственная болезнь - 42 больных.

Сочетание всех четырех нозологических объединений (группа ТБВЛ) туберкулез лептах, бактериальные и вирусные инфекции; лекарственная болезнь - 88 больных.

В соответствии с делегатам на моно- и полинозологию было осуществлено деление на моно- и полисенси5илизэцгао. Были выдолзны четыре объединения сенсибилизирующих таксонов1 К гэрвому - отнесена сенсибилизация к антигенам микобактерий туберкулеза. Ко второму -отнесена сенсибилизация к бактериальным антигенам - стафилококк, стрептококк, пневмококк. К третьему - отпесвяа сенсибилизация к вирусным антигенам (вирус гриппа А, и В, респираторно-синтицизль-ный и аденовирус). К четвертому - отнесена сенсибилизация к противотуберкулезным препаратам , которые получали больные - стрептомицин, тубазвд, этамбутол, фтивазид, канамицнн. На этой основе созданы группы с моно- и полисенсибилизациэй.

Моносенсийилизация (группа Т) больные с сенсибилизацией толь-

ко к антигенам шшобактарий туберкулеза - 50 человек.

ШлисенасЛшгаация. Группы с двойнши сочетаниями: хрупка 1'Б - больные с сенсибилизацией к антигенам микойактерий т.уборкулоза и бактериальным антигенам - 104 человека; грушаа ТВ - больные с сенсибилизацией к антигенам микобактерий туберкулеза и пируспын антигенам - 25-человек; группа ТЛ - больные с сенсибилизацией к антигенам мшеобакгэриа и лекарственным препаратам - 44 человека.

Группы с тройными сочетаниями: груша ТБВ - больные с сенси-йи лизацдай к антигенам микобактерва туберкулеза, бактериальным и вирусным антигенам - 84 человека; груша ТБЛ - больные с сенсиби-защиай к антигенам микобактерий туберкулеза, бактериальным антигенам и лекарственным препаратам - 132 человека; ¡группа ТВЛ - бсигь-с санскбшшзацйОЁ к антигенам микобактерий, вирусным антигенам и и лекарственным препаратам - 2& человек.

Больные с сочетанием всех видов сенсибилизирующих таксонов (группа ТБНЛ) сенсибилизация к антителам микобактерий туберкулеза, бактериальным и виру снам антигенам, лекарственным препаратам - 125 человек.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛШЯ

Соотношение мужчин и ивнщин среди обследованных больных было 2:1. Распределение по возрасту показало наибольшее число больных в группах от 20 до 59 лют, где было 535 (88.8Ж) больных.

Распределение больных по формам туберкулезного процесса пока-показало преобладание больных с иинфильтративным и дассяминкрован-ньш туберкулезом легких - 77,7% от всех больных. Реже встречался очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез лет« и туберцулома (от 3,0 до д,3%). Еще реже отмечены цирротическия туберкулез легких, туберкулез бронхов и плевряг туберкулезной этиологии (от 0,2 до 1,8*).

Обследование больные предъявляли жалобы, характеризующие клинику туберкулеза легких и сопутствующих заболеваний, а также выраженность интоксикационного синдрома. Чащэ других встречались жалобы на кашель (84,036), отделение мокроты (ВВ,Ь%), слабость (66,256) снижение аппетита и похудание <53,одышка (48.7Ж), боли в груди (48,2%), темшра-rjpa и потливость (41,85), .другие - реже. К , Из отягощающих факторов наиболее часто отмечены: употребление алкоголя (8в,2Ж), предшествующая патология легких (в'Л,2%), наруше-

ния лечебного режима <49,1%), курение (48,1%}, контакт с туберкулезными больными (31,4%), поражений потеки (20,6%), профос«тональная вредность (21,ВЖ) и другие;

56,2% больных были бацилловыделителями. Из числа бациллярных больных в срок до 3 месяцев абациллированы 68,6%, в срок свито 3 месяцев — 13,3* и, не абашшшрованы 18,1% бациллярных больных.

76,2% больных были с полостями распада. В сроки до 9 месяцев полости распада были зэкрьп-ы у 54,2Ж кавернозных больных, в сроки свыше 9 месяцев - у 12,4% и, у 33,4% кавернозных больных полости распада остались незакрытыми.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кроме обьязательных диагностических методов, включающих сбор анамнестических данных, объективных исследований, общепринятых клинических анализов, биохимическх методов исследования, посева мокроты на микобатсгерии туберкулеза и соцутствуклцую микробную флору, функционального, бронхологического и рентгенологического метода исследования, привлечения при необходимости, других специалистов для консультативного решения диагностических задач, всех больных обследовали в процессе лечения для изучения иммунологической реактивности с использованием ряда иммунологических тестов.

1. Реакция бласттрансформэции ЛИМфОЦИГОВ (Hlrschhorn к., 1969) в собственной ьмкромодафикации (С.С.Гквда, 1982). Для выполнения частных задач в реакцию вводились и другие изменения - они описаны в соответствующих главах. Реакция проводилась со следующими мито-гшаии и антигенами - фитогемагглюггинин (difco, usa), в качеств антигена микобактерий туберкулеза использовали туберкулин (Ленинград), в качестве антигенов стафилококка, стрэтггоккокка, пневмококка использовали одноименные аллергены для ППН (Казань). Мазки готовили с помощь» приспособления для приготовления мазков крови собственной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение НИ73994, А 61 В 10/00).

2. Реакция торможения миграции лэшсоцитов периферической крови ИЗ капилляров (Oavid j.r. et al., 1984) С КЭКОТОрЫМИ СОбСТВШШЫ-ш дополнениями и упрощениями (С.С.Гинда, 1989) в предложенной камере собственной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение N1464395, А 61 В 10/00). Реакция проводилась с теш m антигенами, что и РБТЛ.

3. Взакцин непрямой пзмаггжггшации (Boyden s. V. ,1951) с на-торыми изменениями (С.С.Гинда. 1885) с теми ш антигенами, что и РБ1Л. РИГА с вирусными антигенами {грипп А, грипп В, респираторно-синтициальная инфекция) проводин, используя наборы, выпускаемые нашей промышленностью для этих целей, в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя.

4. Реакцию связывания комплемента с антигенами аденовирусной инфекции проводили, используя для этой цели наборы выпускаемые наша промышленностью, а соответствии с рекомендациями завода-изготовителя .

5. Кожные пробы по общепринятой методика с учетом существующих наставлений и рекомендаций завода-изготовителя бактериальных алееpreнов стафилококка, стрептококка, пневмококка для кожных проб {Казань) и с туберкулином {Ленинград). Учет проводили по предложенному нами способу (удостовервение на рационализаторское предложение "Способ регистрации кожных аллергических проб" n 232 от 18 апреля 1984 года, выданное Молдавским НИИ туберкулеза). Суть способа заключается в применении для регистрации кожных проб холесте-рическоа термоиадакаторнои пленки, способной изменять цвет под воздействием повышенной температуры (С.С.Гинда, Л.Д.Писларюк, 1888).

i в. Реакция Уанье (iioigne к. et ai., 1955; Уанье Р., 1982) для выявления антител к лекарственным препаратам, применяемых для лечения специфического процесса.

Учет реакции проводили по предложенному нами способу (удостоверение на рационализаторское предложение "Методика количественного определения антител к лекарственным препаратам при помощи реакции Уанье" н 240 от 10 сентября 1984 года, выданное Молдавским НИИ туберкулеза).

7. Реакция радиальной иммунодиффузии (Maiiclnt G. et al.,1965) с некоторыми собственными дополнениями (С.С.Гинда, 1984) и в приспособлении. собственной конструкци - "Устройство дяя формирования дунок в геле", авторское свидетельство на изобретение n 1487873, А 61 В 10/00.

8. Реакция спонтанного розвткообразования с эритроцитами барана для определения содержания Т-лимфоцитов (Jondai м. et ai. ,1972) и с эритроцитами линейных мышей (СБА) для определения содержания В-лимфоцитов (Stathopulos G., Elliott Е. V., 1974) с некоторыми дополнениями и изменениями (С.С.Гинда, 1988).

9. Реакция Пауля-Бунпелля (Paul З.Р.., Bunnell W. W.,1932) В собственной минромодификации (С.С.Ринда, 1984) с использованием даагностикума, изготовленного по предложенному наш способу ("Способ получения зригроцитарного диагностикума для определения нормальных антител - авторское свидетельство на изобретение" N1358912, А 61 К 39/00).

10. Обшую гемолитическую активность комплемента определяли по 5055 гемолизу <Л.С.Резникова, 1967).

11. С-реактивный белок определяли по унифицированной методика преципитации в капиллярах с антисывороткой.

12. Для решения частных задач использовали иммуноферментный анализ, дот--блот, икмуноблот. Эти методики подробно описаны в соответствующей главе.

При статистической обработке показателей использовались зла-мента вариационной статистики (И.Т.Шевченко и соавт., 1970), и использовался компьютер (статистические и ред-тсторские программы).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование полисенсибилизацин у больных туберкулезом легких без признаков сопутствующей инфекции показало, что у таких больных отмечалась нэнболзэ часто сенсибилизация к бактериальны?)! антигенам (стафилококк, стрептококк, пневмококк), реже к вирусам (антигены вируса гриппа А и В, аденовируса, рэспиратрсно-сшптщиальнаго вируса), еще реже к лекарственным препаратам (стрептомицин, тубазид, этзмбутол, канамидан).

Полисенсибилизация "выявлялась более, чем у половины больных туберкулезом легких (51,2:?) без признаков сопутствующей инфекции легких (моноинфекция). Вполпв вероятно, что среда больных с поли-сонсибилкзацдай. ку.ест госта явления взаимоусиливзвщего действия комплекса знтигенов. Этим можно объяснить более высокую сенсибилизацию к антигенам МБ1 в РБТЛ у больных с полисенсибилизацией в сравнении с моносенсийилизациэа (соответственно 10,1±0,89 и 7,IiO,46ii, р< 0,05) и го данным кожных проб (соответственно 12,9+1,35 И 8,4+0,79 мм, рсО,05).

У больных с полисенсибилизацией более выражены нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов по данным РБ1Л с ФГА (соответственно 56,5+1,61 и 61,3+1,36, р<0,05), и более выражена диспропорция Г- и В-РОК, которая заключалась в снижении содержания Т- и

повышении содержания B-РОК (соответственно 53,8+1,32 и 60,1+1,10% Т-РОК и 16,810,62 и I4,8i0,38 B-РОК, р<0,001 в обоих случаях). У них было более высокое содержание i.gG и igA, а количество нормальных антител и общая гемолитическая активность комплемента были по-юены в большей степени. Содержание С-реактивного белка было более высоким. Все это говорит о большей степени повреждения иммунологической реакгивности у больных с полисенсибилизацией.

Как и следовало ожидать, при наблюдении в динамике, нормализация измененных показателей у больных с полисенсибилизацией наступала не во всех случаях, а в ряде случаев только частично. Например, сенсибилизация к антигенам микобактерий туберкулеза, стафилококка, стрептококка, пневмококка, вируса гриппа к, рзспираторно-сшптшиального вируса продолжала оставаться достоверно более высокой, в сравнении со здоровыми, даже при выписке. Сенсибилизация к ряду лекарственных препаратов (тубазид, этамбутол), наоборот, повысилась. Это можно объяснить тем, что если в стационар больные поступают с уже сформировавшейся сенсибилизацией к антигенам микобактерий туберкулеза, бактериальным и вирусным антигенам, то сенсибилизация к антигенам лекарственных препаратов, в большем числе случаев формируется в стационаре во время лечения.

Также не вернулись к норме и ряд показателей, отражающих количественные и качественные параметры иммунологической реактивности и естественной резистентности организма.

Данные иммунологических исследований подтверждаются такими клиническими проявлениями как жалобы, выраженность интоксикационного синдрома, отягощающие факторы, выявление и динамика эбациш-рования и закрытия полостей распада, исхода патологического процесса.

Следовательно, у больных с моноинфекцией, но протекающие» с явлениями полисенсибилизации, в отличии от больных с моносенсибилизацией, отмечается:

- гиперсенсибилизация к антигенам микобактерий туберкулеза;

- высокий уровень сенсибилизации к бактериальным, вирусным антигенам и лекарственным препаратам,- признаки взаимоусиливаюшэго действия антигенов;

- более глубокие нарушения иммунологической {«активности и естественной резистентности организма;

- болеэ замедленная рормализация выявленных нарушений.

- более тяжелое клиническое течение патологического ггрошсса,

Х.С*

обусловленное, наряду с другими причинами и наличием полисенсиЗи-лизации.

Известно, что полисенсибилизация в основном обусловлена со-четанными инфекциями, представляющими собой процесс одновременного или по следовательно го воздействия двух или более этиологических факторов па организм больного.

Естественно, что воздействие нескольких инфекционных или химических факторов в организме больного является качественно новым процессом. Явления, протекающие при этом не могут быть выражены простым суммированием признаков, характерных для каждой из составляющих инфекций. Вследствие этого, полиинфекцию необходимо рассматривать как особую форму инфекционного процесса.

Взяв за основу туберкулез легких (Т> и сочетающиеся с ними бактериальные (Б), вирусные (В) инфекции, а также лекарственную болезнь (Л), получены четыре представителя основных патологий, ча-ар других встречающихся у больных туберкулезом легких в виде сочэ-таяных нозологий (голинозология).

На основании зтих четырех объединения заболеваний составлены группы больных с различными сочетаниями данных нозология: ТБ - туберкулез и бактериальная инфекция? ТВ - туберкулез и вирусная инфекция; ТЛ - туберкулез и лекарственная болэзнь и т.д. - ТБВ; ТВЛ; ТВЛ» ТБВЛ. Всего обследовано 480 больных с полинозологшй.

В качестве контрольных групп взята груша здоровых и подгруппа больных туберкулезом легких без признаков сопутствующей инфекции с монссенскбялизацией.

У больных этих групп рассмотрено влияние толксенсийилизагиш (сочвтанной сенсибилизации к бактериальным, вирусным антигенам и лекарственным препаратам) на иммунологическую реактивность, клиническое течение, исхода туберкулеза легких, протекающего в виде полшозологии (различные сочетания с бактериальной, вирусной инфекцией и лекарственной болезнью).

При анализе специфической реактивности на использованные в исследования анпионы, откачено на антигены микобакгерий туберкулеза характерная кривая в РБ1Л: в группе с сенсибилизацией только к антигенам микобактерий показатели умеренны по выраженности (7,1+0,48), в группах с двойными сочетаниями нозологий показатели повышаются (например в группе ХВ до 9,4±1,06), в грушах с тройными сочетаниями показатели РБТЛ снижается (например в группе ТБЛ до 7,8±0,75) и, в группе с сочетанием всех четырех нозологий показа-

\

тали сенсибилизации продолжают снижаться до 7,1±0,73.

Однако, если обратить внимание на ряд групп с наличием бактериальной инфекции (1-ТБ-1БВ-ТБЛ-ТБВЛ), то мы увидим лригюрно такую ше кривую в РБТЛ; как и на антигены микобактврий туберкулеза. То К9 самое отмечается в ряду с наличием вирусной инфекции (Т-ТВ-ТБВ-1ВЛ-ТБВЛ) при определении уровня антител к вирусным антигенам, а именно - на двойных и тройных сочетаниях нозологий уровни антител были наиболее высокими. В ряду с наличием лекарственной болезни (Т-ТЛ-1ВЛ-1БЛ-ТБВЛ) уровни антител к лекарственным препаратам тоже имели наиболее высокие уровни на двойных и тройных сочетаниях нозологий <см. график I).

Следовательно, полинозологая и полисенсибилизация взаимосвязаны и влияют друг, на друга. На первом этада нарастание количестве нозологий в сочетании сопровождается усилением и нарастанием полисенсибилизации. На втором этапе полисенсиЗилизация, при продолшаю-вдэыся увеличении числа сочеташшх нозологий тоже продолжает увеличиваться (то есть выявляется все больше количество антигенов, I которым определяется сенсийилизация),, но уменьшается выраженносп составляющих сенсибилизации (к каждому конкретному антигену выра-венность свнсиЗилизации снижается).

График I. Динамика выраженности специфической сенсибилизации в зависимости от выраженности полинозологии.

9

7 -Б 3 I

здо- Т

рОБЫЭ

— туберкулин

т ТБ

ТЛ

~1— ТВ

—1— ТБВ

I

ТВЛ

—1— ТБЛ

ТБВЛ

гругаш болыш

стафилококк этамбутол

-я- ' ресшраторно-сштициадьныа вирус I Повышение сенсибилизации в грушах с двойными и тройными со четаниями нозологтдческих.единиц можно объяснить взаимоусиливающи эффектом сенсибилизирующих факторов на базе сравнительно мало нов

9

■

-а

14 . .

рожденной иммунологической реактивности. Тенденцию к угнетен® сенсибилизации в группа ТЕМ можно объяснить за счет возрастающего повреждения иммунологической реактивности в этих группах и конкуренции антигенов за проявление своей специфической сенсибилизации на этой основе, а также за счет увеличения антигенной нагрузки.

Характер изменений показателей функциональной активности и количественных параметров Г- и В-РОК, содержания иммуноглобулинов, а тага© изменения естественной резистентности у больных обслодо-ванных групп в завистздости от нарастания числа нозологических, единиц в сочетаниях показывает пзрэстаниэ изменений этих показателей. В группах с двойными сочетаниями они более вырамэны, чем в контрольных грушах, в грушах с тройным сочетанием - еще' более и, наиболее вырзжены они в группе больных с сочетанием всех четырех нозологических единиц. 'Например, функциональная активность лимфоцитов в тесте РБТЛ с ФГА изменялась следующим образом, в зависимости от насьиэнности голипозологии и полисенсяйилизации: в групга туберкулез {моноинфекция) показатель составил 01,3+1,38; в групш ХВ - 5Э,5±2,07; в групш 1Б - 57,6+1.20; в группа ТЛ - 57.4tl.42i В группе ТБВ - 56.5+1.7&- в группе ТБЛ - Б6,2±1,42; в группе ТВЛ - . 55,9+1,74 и в групш ТБВЛ - 50.8±1,39. В группе здоровых показатель составил 70,2+0,59. Различия в сравнении со здоровыми во всех группах достоверны (р<0,001). Начиная с групп с двойными сочетаниями различия достоверны и между группой туберкулез (моноинфекция) и группами с полшшзологгой (от р<0,05 в групш ТЛ до р<0,001 в группа ТБВЛ). Все это подтверждает в определенной степени угнетение сенсибилизации по ряду показателей, которое выявлено ранее при описании специфической иммунологической реактивности.

Был поведен анализ взаимосвязи полннозодогии и полисенсибили-ззцш у обслэдоззных трупп больных. В контрольной групш Т-моно отмечалось полное соответствие нозологической единицы и сенсибилизирующего антигена - у всех 59 больных туберкулезом выявлена сенсибилизация только к антигенам микобактерий туберкулеза.

Среда двойных сочетаний.нозология отмечалась избыточная сенсибилизация. Так, из 42 сочетаний туборкулезной и вирусной инфекции, только у 18 больных отмечена сенсибилизация к антигенам иио-баяториа туберкулеза и вирусов. У остальных больных отмечено сочетание сенсибилизации» у 15 к микобактериям туберкулеза, вирусам и бактериям; у 2 к микобактериям туберкулеза, вирусам.и лекарственным препаратам и у 7 - ко всем четырем сенсибилизирующим таксонам.

У больных с тройными сочетаниями нозология избыточная сенсибилизация снималась. Так, из 78 сочетаний туберкулезной, бактериальной инфекции и лекарственной болезнии у 64 больных отмечена чена адекватная сенсибилизация и, только у 3 больных отмечена сенсибилизация ко всем четырем сенсибилизирующим таксонам.

По мере увеличения числа нозологических единиц в сочетании увеличивались случаи отсутствия сенсибилизации к какой-либо группе антигенов (недостаток сенсибилизации). Так, если среда сочетания туберкулезной и бактериальной инфекции только у одного больного выявлена моносенсибилизация к антигенам МВТ, а среда сочетания туберкулезной инфекции и лекарственной непереносимости только у двух больных не выявлено сенсибилизации к лекарственным препаратам, то далее наблюдается иная картина. Итак, на 208 случаев сочетаний двойных нозологий отмечено 3 случая недостаточной сенсибилизации (1,4%). Среда тройных сочетаний нозологических единиц количество таких случаев увеличивается до 18 на 184 сочетания (8,82). В группа больных с сочетанием всех четырех нозологических единиц отмечено 32 случая недостатка сенсибилизации на 88 больных (38,4%).

Эти данные подтверждают сделанные ранее вывода, что усиление сенсибилизации отмечается большей частью среди двойных сочетание нозологических единиц, а с увеличением числа нозологических единиц в сочетаниях - нарастает угнетение сенсибилизации, то есть увеличивается число случаев о отсутствием сенсибилизации к какой-лиЗо группе антигенов.

Подводя итоги анализа полисенсибилизации у больных туберкуле-зса легких кожно сделать следующие вывода«

- в условиях мотюсенсиЗилизации сенсибилизация к антигенам микобактерий туберкулеза имеет умеренно выраженный уровень и доброкачественный нормергический тип иммунного реагирования»

- в условиях полисенсибилизации сенсибилизация к антигенам, использованных в исследовании в сочетаниях с небольшим количеством нозологических единиц (2-3) взаимоусиливается (имеет высокий уровень). По мере нарастания числа сочетании* нозологических единиц происходил угнетение составляющих сёноийилизаций, при продолжающемся увеличении числа антигенов, к которым выявлена сенсибилизация (то есть увеличение полисенсиЯилизации);

- сенсибилизация на антигены бактерий, вирусов и лекарственные препараты наиболее выращена в тех сочетаниях нозологий, где присутствовали адекватные нозологические единицы;

- полисенсибилизэция отрицательно гш-гяет на клиническое точение туберкулеза лепоте, сочетящзгося с баетяриалытой, вирусной инфекцией м лекарственной болезнью.

Анализ полисенсибилизацкм у больных туберкулозом легких, сочетавшего с датам нозологическими единцаки в динамике показывает-слодувшре. Сенсибилизация у больных туберкулезом легких, сочетан-ного с другими нозологическими единицами, к антигенам мгеабактернй тубэркулоза достоверно не изменялась на протяжении вс^го пребывания в стационаре. Например, в группе туберкулез (моноинфэкция) при поступлении положитсльеыо рэакцйм в РБТЛ с туберкулином выявлялись с частотой 0,76, при выписке - с частотой 0,43, тогда как в группе ТБВЛ эта показатели были соответственно 0,40 и 0,41. Наоборот, по данным койшых проб, например, число положительных кокных проб при поступлении и при выписке и имеет тенденцию к повышению (показатели соответствено в группе Т-мано 0,75 и 0,82 и, в группе ТБВЛ - 0,65 и 0,70).

Сенсибилизация к бактериальным антигенам (стафилококк, строп-то кокк, пневмококк) также сохранялась при выписка у большого числа обоээдованяых больных. Особенно это было заметно в группах больных с тройными сочетаниями нозологических единиц и в группе больных ТБВЛ (при поступлении частота полояительных реакций в РБТЛ с антигенами стафилококка 0,50, при выписке - 0,41). Тагоре, как и на ап-тигены мюсобактерий туберкулеза, на бактериальные антигены число положительных кожных проб при выписка гаэла тенденцию к повышению.

Сенсибилизация к зятигенам вирусов (вирусы гриппа А и В, рэс-шраторно-сшггициальный, аденовирус) в процессе лечения значительна снижалась, по и при выписка в группах больных, где вирусная инфекция сочеталась с другими нозологическими еданицаш - сенсибилизация сохранялась на значимо высоком уровне (антитела к антигенам гриппа В в грунта. ТБВЛ при поступлении выявлялись с частотой 0,45, при выписке - 0,17. В группа здоровых - с частотой 0,05).

Сенсибилизация к лекарственным препаратам достоверно снижалась в единичных случаях, а в ряде случаев отмечена тенденция к . повышению содержания антител против лекарственных препаратов при выписке из стационара, например з группе ТБВЛ антитела к тубазиду при поступлении выявлялись с частотой 0,33, при выписке - 0,30.

Итак, сенсибилизация чзвдэ всего сохранялась в грушах больных с большим числом сочетанных нозологических единиц' - это тройные сочетания и сочетание всех четырех нозологических единиц. В этих

ша группам отмечена и зашдвгашэ восташалонш функциональной ак-- товвоста 1-лимфоцитов, содержания Т- и в -роаеткообразуввщ клеток, оаиэдявннан нормализация содержания 1«н, 13а я нормальных антител. Естественная резистентность организма балышх эли; груш н выписке также нормадизовыдалась недостаточно. Например, пониженное ' содержание- Т-Г'ОН в группе туберкулеза (монокифекция) при поступлении встречалось■с частотой 0,30, при выписке - 0,05. тогда как I группе ТБВЛ эти показатели были соответственно 0,88 и 0,38. Во; ато объясняет сохранение высоких уровней сенсибилизации к использовании в исследовании антигенам нри выписка у больных тех груш, где выявлен выраюнное повревдэние иммунологической реактивности.

В этих же группах отмечены и другие факты - например в групп: больных ТБВЛ выявлено наибольшее количество бацилловыдэлителой 1 лиц с полостями деструкции в легких, а в динамике у них отмечш увеличение сроков абащшгровэния и закрытия полостей распада Также в этой груше отмечено наибольшее число больных у которых и удалось достичь к выписке абацилироваиия и закрытия полаете: распада.

Следовательно, динамика восстановления иммунологической рзак тивности и уменьшение полисенсибилизации зависит от степени исход ного гарашэния иммунологической реактивности, а последнее, в сво очередь зависит' от числа сочетающихся нозологических единиц и вы раженности полисенсибилизации.

Далее мы изучили индивидуальные различия в ответе на стци фическиа антиген МБТ у больных туберкулезом легких и его взаимс связь с прлисенсибилизациэй.подинозологдаг, течением латологичэс кого процесса для более глубокого изучения выявленных вариаций ие иенения юлисенсюЛаизации в разных группах.

В качестве модели была избрана сенсибилизация больных тубер кулазом легких к антигенам МБТ, выявляемая в РБТЛ. Реакцию став! ли с рядом возрастающих доз туберкулина: б, 15, 30, 60, 100, 20С зоа икг/кл. По данной методике обследовали 61 здорового и 3] больных туберкулезом легких из общрго количества обследованных.

Проведенное исследование показало строгую индивидуальное: иммунологической реактивности каждого конкретного больного, а из; ченке иммунного ответа на разные дозы антигена микобактерии тубе] кулаза в реакции блаоттрансфорыацйи лимфоцитов позволило выдели ■четыре типа иммунного реагирования у обследованных больных и д

иммунного реагирования у здоровых (график 2).

Губвркулшютрицзтельныо эдорошэ лица па все исиодьзовзнпнэ до!'м туберкулина (от низких до внсоких) давали отрицательные ро-

1'рафии 2. Соптношооиэ степени прол!фврэции и. дозы антипод 9 с-бсляловавчмх грутп тзх.

% о е.- о

о

15 -

о а л

ч

я я

* ф я о

% !2

я ♦

4: 0 ь ? о * % I

т------- 15 -------Г--- 30 во 100 ....... Г ......... •2оа .........1 * 300

якг/к.1

■о- 1а -«-- 16 -о- I гр. -о- 2 гр. 3 цт. 4 гр.

Здоровые Вольные

зу.тътаты (1а на грзфшее 2). Тубертсулшкшлояаггольпке здоровые лица с повышниэм дозы аптигонэ давали более высокую степень прохл|ара-цш в РБТЛ, то есть показывали нормзльпьж дозозависичыа эффект.

Из четырех пялов 1шмунного реагирования, выявлены?. у больных, только одш аналогичен нормальному физиологическому ответу тубор-:сулмтоложт>лъных доноров - это тип реагирования 1-й группы боль-пых, Такой тал иммунного реагирования 6:2л назван нормэргичееккм. Остальные три типа ихмушюго реагирования бьют измененными.

Рассмотрим подобное эти группы больных. Как следует из проведенного исследования у больных I группы отаэчен наименьшей процент полиноз иопш и полксбнсийилйззции. Ярупяга словами характер сенсибилизации у этих больных приближен к "модоевнекзилизации.

Данные специфических тостов о другими антигенами у этих больных выявляет самую такую еонсийялкзгийп ¡со всем использованным в исследовании антигенам (кроме антигенов МВТ), которь» в большинстве случаев но отличались тг аналогичных показателей у здоровых.

По данным РБТЛ с ФГА, Г- и Б-РОК, содержанию шяуноглобулинов классов а, е, и и нормальных антител, а такю по показателя;.* естественной резистентности (обшэ£ гамохтгаэскоя активности комплемента и С-роактшного бежа) выявлена наименьшая но всех групп степень повреждения иммунологической реактивности. У этих же больных отмечена самая низкая частота встречи основных жалоб, отягощающих факторов. У данных больных самый низкий процент бацилоаыдэли-талай и лиц с деструктивным процессом в легких, а абацилировзние и закрытие полостей распада у них происходило в среднем по группе в самые короткие сроки. Все это подтверждает сохранность иммунологической реактивности у больных 1-ой группы.

Совершенно ивой была картина у больных. 2-ой группы. На шакш дозы антигена {график 2) в РБТЛ у них отмечены самые высокиэ показатели бластгрансформации, которые при дальнейшем повышении доз туберкулина постоянно снижались. По результатам РБТЛ с другими антигенами отмечены наиболее высокие показатели . бластообразоваиия. Все это говорит о высокой степени клеточной сенсибилизации как к антигенам МВТ, так и к другим антигенам у больных 2-ой группы. Следовательно, можно такой тип иммунного реагирования именовать как гиперергическиа.

Данные РБТЛ с ФГА, Т- и В-РОК, содержание иммуноглобулинов классов a, g, м и нормальных антител, а также показатели естественной резистентности (общая гемолитическая активность комшюмэнтг и С-реактивный белок) говорит о том, что нарушения иммунологической реактивности продолжали нарастать. Это шдгшрвдаотся и частотой встречи основных жалоб, отягощающих факторов. Чаще среда ато* группы больных, а сравнении с большими Г-ои группы, выявлялись ба-цолловыделители и лица с деструкцией легочной ткани, абацилирова-ние и закрытие полостей распада у них шло более медленно. Изложен ные данные подтверждают факт измененного типа иммунного реагирования у больных 2-ой группы по отношению к больным 1-ой группы.

У больных 3-ей группы в РБТЛ на оптимальную дозу туберкулин, в 60 мкг/мл отмечены отрицательные результаты {график 2), однако при снижении доз туберкулина способность к бластообразованию вое станавливалась, а при повышении доз туберкулина - показатели РБТ еще более снижались. Анализ блаотообразования и антителообразова ния с бактериальными антигенами (стафилококк, стрептококк, пневмо кокк) свидетельствует' о снижении степени блаотообразования на ат антигены и о продолжающемся увеличении степени антителообразова

ния. Антителообразованиэ с вирусными и лекарственными антигенами в 3-ей группе, наоборот снизилось.

По данным РБТЛ с ФГк, содержанию Т- и В-РОК, уровню иммуноглобулинов классов а, е, м и нормальных антител, а также показателей естественной резистентности организма (общая гемолитическая активность комплемента и С-реактивный белок) отмечается более глубокое. чем у больных I-оа и 2-ой-группы, угнетение иммунологической реактивности. Все это подтверждается высокой частотой встречи основных жалоб, отягощающих факторов, большим числом бациишввдэ-лотэлей и лиц с полостями деструкции. Процессы абацалировапкя и закрытия полостей распада происходили замедленными темпами. Следовательно этот тип иммунного реагирования можно назвать гипозрги-чэским (сниженным, подавленным), то есть таюка измененным по отношению к больным 1-ой группы. V

У больных 4-ой группы (график 2) на все использованные дозы туберкулина были одинаково низкие показатели бластообразовашш. Оплачено так»® достоверное снижение <р<0,05) уровня противотуберкулезных антител в сравнении с больными 3-еа группы, что говорит о подавлении в-этой грулгга как клеточной сенсибилизации, так и анти-трлообразования на антигены МБТ. Следовательно здесь имеются более глубок!«, чей в предыдущих грушах, нарушения специфической реактивности. Нарушение это может быть либо по типу иммунологического паралича, мПо по твду толерантности. Данный тип иммунного реагирования можно трактовать как ареактивный.

Показатели блэстосбразования с бактериальными антигенами (стафилококк, стрептококк, пневмококк) у больных 4-ой группы такие Дыли низкими, а уровень антителаобразования повышался. Уровень ан-титалообразования с вирусными и лекарственными антигенами имел тенденцию к дальнейшему снижению.

Показатели РБГЛ с ФГА, содержание Т- и В-РОК, уровень иммуноглобулинов a. g, м и нормальных антител, а также показатели естественной резистентности (общая гемолитическая активность комплемента и О-рвакгивный белок) свидетельствуют о наибольшей степени повреждения иммунологической реактивности в данной группе больных.

Среди больных 4 ой группы наибольшая частота встречи основных шалоб, больше, чем в других группах бацидловыделотелей и лиц с дестркуцией легочной ткани. Среди больных этой группы отмечены самые большие сроки абахщлирования и закрытия полостей распада, а также самое большое число лип, у которых абэцилироваяия достигнуть

не удалось и остались на ликвидированными полости распада. Вса это подпзернщает наибольшую иммунологическую и клиническую отягощен-ность больных 4-ой группы и подтверждает наш вьюод о сгоцифичоской ареактигшости данное категории больных.

"Таким образом, взаимовлияние полисексибилизации и полинозоло-ш, в кавдом конкретном еду чае определяет индивидуальный тип иммунного реагирования. При небольшом количестве сочетанных позодо-гий и полисепсибилкзации определяется шркергическиа тип иммунного реагирования. При увеличении количества сочетанных козологий и быстром увеличении налксеисибилизация иммунологический тип реагирования переходит в гиперергический. Продолжающееся увеличение числа сочетанных нозология приводит к снижению полисенсибилизации и иммунологический тип реагирования переходит в гшозргкческиа. При продолжающемся увеличении числа сочетанных нозологии происходит пэ только дальнейшее уменьшение шлисонсибилкзавди, а и снижение вы-ра'кошюсти составляющих сенсибилизаций и иммунологический тип реагирования переходит в энергический.

Клиническая картина заболевания "от первого до четвертого тага иммунного реагирования постоянно ухудшается, оддако, тут имеет вз-сто и взаимосвязь типа "порочного круга", когда тяжелое протрассируйте течение заболевания оказывает отрицательное влияние и на шмуно логическую реактивность организма и наоборот.

Анализ изменения индивидуальных типов иммунного реагирования в даяамико показал следующее, если при поступлении в клинику соответственно I, 2, 3, 4 типу иммунного реагирования больных было 40 оо, OV и ОЧ чэлобукй, то ПрИ быписк5 с нормальным типот lumrtyiuíoro реагирования стало 103 человека, с гигороргическим - 72, с тапо-эргическим - 39 человек и с эреактипом талон только 24 человека. Следовательно, проведанный курс лечебных мероприятий оказал положительное влияние на ¿шдаввдуалышй тип иммунного реагирования у большинства больных.

Наиболее замедленной была динажоса восстановления нарушений иммунной системы у больных с аре активным типом (4 группа). Из 54. больных при выписке неизменным остался тип реагирования у 24 (почти у половины), у 16 он изменился на гипоэргичэскиа у 9 на пше-роргический и только у 6(9,2%) к выписке тип иммунного реагирования вернулся к нормэргиодскому.

Кратко резюмируя изложенное можно сказать, что процесс восстановления поврездзний иммунной системы протекают в обратной нап-

равлэотости - от более глубоких к менее и, к норме. Степень и скорость регуляции зависит от степени исходного нарушим.

Все вышесказанное подтворздаотсп конкретными иммунологически-ни параметрами, наиболее благоприятная динамика процесса и динами-яз иммунологических показателей отмечена у больных I группы. Из всех проанализированных иммунологических параметров не вернулись к норме при выписке у больных данной группы только сенсибилизация к туберкулину в РБТЛ у 1/4 обследовании больных, уровень кожной сенсибилизации не изменился (по данным конных проб с туберкулином), у 1/4 не пришел к норме уровень 1а« и у 14Ж уровень 1дА.

Хуже была динамика иммунологических показателей среда групп с измененным типом иммунного реагирования и зависела она от степени повреждения иммунной системы. Отмечались еще и другие особенности. Динамика сенсибилизации к антигенам МВТ в РБТЛ у разных групп была разной. Так у лиц с сохранной иммунной системой (I группа) и у лиц с говыранюшшми нарушениями иммунной системы (2 группа) сенсибилизация в динамике снижалась. У лиц с выраженными нарушениями шмунной системы <3 и 4 группа) и с подавлением бластообразования на антигены МВТ отмечается нарастание сенсибилизации в процессе лечения. По данным РТМЛ и РИГА с антигенами МВТ можно судить, что в I и 2 группе эта показатели приходили к норме практически у всех больных, тогда как среди больных Э и 4 групп отмечался наибольший процент лиц с показателями не вернувшимися к норме. Кожная сенсибилизация с антигенами МБ! (но данным кожных проб) в I и 2 группе в динамике практически не ¡сменялась. В 3 группе отмечено достоверное увеличение числа положительных конных проб при выписке (р<0,05), что подтверждает наши вывода о подавлении иммунных реакций среди этих бальных при поступлении. В процессе лечения происходит восстановление кожной чувствительности, что подтверждается увеличением числа положительных кожных проб при выписке. У больных 4 группы к концу лечения не происходит достоверного увеличения положительных кожных проб, что опять же подтверждает наши вывода об 'анергии у больных данной группы и о замедленной их динамике.

Интересной была динамика сенсибилизации к бактериальным антигенам у обслецованых больных, Уровень сенсибилизации к антигенам стафилококка, стрептококка и пневмококка наивысшим был среди больных 2 группы и только среди больных этой группы в динамике уровень сенсибилизации достоверно снижался. Уровень сенсибилизации к этим кэ антигенам среди больных 2 и 4 группы был ниже, чем у больных 2

группы, но выше, чом среда бальных I группы и в динамике достоверно не изменялся. Это подтверждает мнение авторов о активации бактериальной (в том числе и условно-патогенной) флоры у больных с подавленной иммунологической реактивностью, каковыми и являются больные 3 и 4 группы. По данным РТМЛ и РНГА с антигенами стафилококка, стрептококка и пневмококка отмечается нарастание числа положительных реакций паралельно нарастанию тяжести поражения иммунной системы. В динамике отмечается также больший процент лиц У которых реакции нэ пришли к норме среди более отягоЕсршшх групп. Число положительных кожных проб в динамике не изменялось, за исключением кожных проб на антигены стрептококка у больных 3 группы, у которых, отмечено достоверное увеличение числа положительных кожных проб к выписке.

Уровень противовирусных антител наивысшим был среда больных 2 группы и достоверно снижался в динамике. Среда больных 3 и 4 группы не выявлено достоверного снижения частоты встречи положительных результатов РНГА и РСК с вирусными антигенами.

Наиболее 'замедленной была динамика лекарственной сенсибилизации по данным реакции Уанье. Только у больных 2 группы отмечено достоверное снижение числа положительных результатов реакции Уанье со стрептомицином к выписке. Реакция Уанье с другими лекарственными препаратами (тубазид, этамбутол, фтивазид) была положительной у большей части больных 2 группы и у части больных 3 и 4 группы, при поступлении и при выписке. Это можно объяснить тем, что не у всех больных можно было заменить сенсШилизирущиа препарат на другой просто из-за отсутствия выбора.

У больных всех четырех груп отмечалось подавление функциональной активности лимфоцитов по данным РБТЛ с ФГА. Степень подавления была пропорциональной степени отягощение ста труппы, а восстановление у более отягощенных груш было самым замедленным. Например, в первой группе больных при поступлении частота положительных РБТЛ с ФГА была 0,45 и при выписке 0,05, то в четверной группе эти показатели были соответсвенно 0,86 и 0,52. Отмечалось снижение количества Т-РОК и увеличение количества В-РОК. Эти изменения таюка были более выраженными у больных с большей степенью повреждения иммунной системы и у этих же больных динамика была более замедлено®.

У больных всех четырех груш при поступлении отмечались повышенные уровни иммуноглобулинов классов а, о, м. Число лиц с повы-

венным содержанием igG было примерно одинаковым во всех группах, однако возвращение к норме зависело от степени отягощенности группы. Повышенное содержание igA и igt* в 4 группе больных встречалось реже, чем среда больных 2 и 3 группы и в динамике к норме не приходило. Это еще раз подтверждает большую степень нарушения механизмов антителообразования среди больных 4 группы.

Частота положительных результатов обшей гемолитической активности номплвмента, уровня нормальных антител в реакции Пауля-Бун-нелля и содержания С-реактивного белка повышалась с увеличением тяяести нарушения иммунной системы и возвращалась к норме наиболее замедленно у тех групп больных, у которых степень поражения иммунной системы была более глубокой.

Заключая анализ изменений типов иммунного реагирования и состояния иммунной системы в динамике под влиянием проводимых тера-давтических мероприятий можно сказать:

- восстановление нарушений иммунной системы, полисенсибилизации и типа иммунного реагирования происходит последовательно от более глубоких к менее глубоким и, от них к нормв|

- степень реабилитации иммунной системы зависит' от степени доходных нарушений - чем они больше, тем более замедлен восстановительный процесс)

- в процессе терапевтических мероприятий происходит изменение типов иммунного реагирования, показателей иммунологической реактивности, полисенсибилнэации и эти изменения более выражены в грушах с меньшей клинической отягошенаостью.

Изучение влияния типа иммунного реагирования на туберкулино-тврапию показало, что среди лиц с гиперергическим типом отмечено наибольшее число случаев отмены туберкуливотерапии из-за непереносимости в результате гиперергических реакций. Углубленный анализ этой группы больных показал, что им не рекомендуется проводить стимулирующую туберкулинотерапию, а лучше проводить туберкулиноте-рапию по десенсибилизирующей схема и под постоянным иммунологическим контролем. На основе этого был предложен способ определения индивидуальной чувствительности к туберкулинетерапии больных туберкулезом легких (Авторское свидетельство 1587448 о 01 м 33/53).

Изучение влияния типа иммунного реагирования на течение и исхода патологического процесса показало, что наиболее неблагоприятными они были среди больных с энергическим типом иммунного реагирования, что позволило предложить'способ прогнозирования течения

туберкулезного протеса у больных туберкулезом легких (Удостоверение на рационализаторское предложение н 464 выданное Молавским НЙЙ ПиКМ 23 мая 1888 года).

Иммунный ответ к сочетанию антигенов у больных туберкулезои легких было решено изучить исходя из следующих соображений:

- до сих пор во всех иммунологических исследованиях практиковался в основном принцип дифференциации иммунного ответа к различным антигенам;

- в организме больного полинозологшй циркулируют как правило несколько антигенов, либо имеются популяции лимфоцитов сенсибилизированные к различным антигенам;

- иммунный ответ организма у больных полинозологшй является на самом деле интегрированным иммунным ответом на сочетание антигенных раздражителей!

- но до конца понятны причины усиления сенсибилизации в одних случаях и угнетения в других, выявленные наш в анализируемых группах больных.

В связи с этим решено изучить иммунный ответ у больных туберкулезом легких к антигенам микобактерий туберкулеза, стрептококка, стафилококка и пневмококка последовательно дифференцируя (изучош® на первом этапе иммунного отвэта к раздельным антигенам), а затем интегрируя иммунный ответ (изучение на втором этапе иммунного ответа к сочетаниям антигенов) исследуемого больного. Данное исследование решено провести на модели бластообразования в реакции блзстглэксформэцш! лимфоцитов, так как даннэя реакция нан5олзв полно и тонко отражает сенсибилизацию.

Сначала мы обследовали контрольную группу здоровых из 58 человек. Группа была поделана на дво подгруппы: 1а - 32 человека без признаков сенсибилизации к использовании антигенам; 16 - 26 человек с признаками сенсибилизации к использовании антигенам.

Во всех случаях интегрированный иммунный ответ не превышал ш выраженности дифференцированный, а по мере увеличения количества антигенов в сочетании дефицит интегрированного иммунного ответа епзэ более увеличивался. Более ярко это было выражено у лиц с признаками сенсибилизации (группа 16), менее у всей группы адоро-вых и, еще менее у лиц без признаков сенсибилизации.

Реакция бластгрансформации лимфощггов к сочетаниям антигенов была поставлена III больным туберкулезом легких.

Сначала был проведен анализ соотношения интегрированного и

дифференцированного иммунного ответа в зависимости от выраженности иммунного ответа на использованные антигены в РБТЛ.

При анализе отношения интегрированного иммунного ответа к дифференцированному в зависимости от выраженности иммунного отшта .на раздельно используемые, антигены выявлен наибольший дефицит интегрированного иммунного ответа в группе больных с повышенным ответом на раздельные антигены в РБГЛ и наименьший дефицит в группа больных с пониженным ответом на раздельно используемые антигены. По дгверадением этого является тот факт, что в группе больных с повышенными результатами в РБТЛ на раздельно используемые антигены чада всего встречался гиперергический тип иммунного реагирования, тогда как в группа больных с пониженным ответом чаще встречались гшюзргаческий или энергический тип иммунного реагирования.

То, что у больных с пониженным ответом иммунная система наиболее повреждена говорят и данные других обследований. У них более всех подавлена функциональная активность I-лимфоцитов по данным РБГЛ с ФГА, наиболее выражен дисбаланс содеркания Т- и В-розотко-образукдах зсдэток, содержания иммуноглобулинов. У них более выращенные повреждения естественной резистентности организма.

Анализируя специфическую сенсибилизацию к антигенам микобзк-териа туберкулеза, стафилококка, стрептококка и пневмококка выявлено, что наиболее выражена сенсибилизация к этим антигенам в группа больных с повышенным ответом и наименее выражена в группе

График 3. Сенсибилизация по данным РБТЛ в разных группах.

%

10 -Б

т~ 3

4

1 здоровые

2 нормальный

3 повышенный

4 пониженный -о- туберкулин -а- стафилококк

обследованные

больных а'пониженным ответом (график 3). Но, высокие показатели сенсибилизации к указанным антигенам при их раздельном использовании приводят к выраженному снижению ответа при их совместном применении. Чем это объяснить? Ведь, если предположить, что гиперер-гичаские реакции могут объясняться взаимоусиливающим действием антигенов, то интегрированный иммунный ответ должен быть наоборот

выше, а данные подучены прямо противоположные. Вероятно, что при совместном применении антигенов играет роль и другие механизмы. Один из них, это наличюэ общих антигенных детерминант. Тогда все объяснимо - при раздельном использовании какого-либо антигена происходит стимуляция клона лимфоцитов сенсибилизированных к данному антигену и часть клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к другим антигенам, но имевшим общие антигенные детерминанты с первым антигеном. В результате, при раздельном использовании антигена мы имеем показатель выше. При совместном использования антигенов уменьшается возможность стимуляции других клонов лимфоцитов и чем больше антигенов в сочетании, тем меньше эта возможность. Следовательно, интегрированные иммунный ответ более верно отражает действительную выраженность сенсибилизации. Однако, здесь не следует забывать и о другом возможном механизме снижения интегрированного иммунного ответа - это массивность антигенной на1рузки.

Анализ клинических проявлений патологического процесса в основном подтверждает сделанные нами вывода о большей отягощонности группы больных с пониженным ответом.

Далее был проведен анализ соотношения интегрированного и дифференцированного иммунного ответа в зависимости от количества антигенов, к которым выявлена сенсибилизация в РБХЛ при раздельном использовании антигенов.

В I группу вошли 43 больных, у которых отмечена сенсибилизация к I антигену, либо к антигену минобактерий туберкулеза, либо к антигену стафилокока, стрептококка или пневмококка. Во 2 группу вошли 20 больных, у которых выявлена сенсибилизация одновременно к 2 антигенам из чзтарзх. В 3 группу возик 15 человек с сенсибилизацией одновременно к 3 антигенам из четырех. В 4 группу вошли 12 человек с сенсибилизацией одновременно к 4 Антигенам. В 5 группу вошли 21 больной, у которых сенсибилизации не отмечено ни к одному из четырех вьшюназваных антигенов в РБТЛ.

Анализ соотношения интегрированного и дифференцированного иммунного ответа в зависимости от количества антигенов, к которым выявлена сенсибилизация в РБХЛ при раздельном использовании антигенов показал, что дефицит интегрированного иммунного ответа увеличивался с увеличением числа антигенов, к которым выявлена сенсибилизация и с увеличением числа антигенов в сочетании используема одновременно. В группе с отсутствием сенсибилизации отмечаетс{ наименее выраженный дефицит интегрированного ответа.

Здесь можно сделать вывод, что если число сочетанных нозологических единиц (полинозология) постоянно увеличивается, то полисенсибилизация увеличивается паралвльно до определенного уровня, а затем наступает срыв иммунологической реактивности и угнетение сенсибилизации. Граница, после которой наступает срыв иммунологической реактивности, строго индивидуальна и это подтверждается теми фактами, что в группе с отсутствием сенсибнлизаци. отмечены кроме энергического типа иммунного реагирования много больных с гипоэргическим типом иммунного реагирования и, даже попадаются больные (в единичных случаях) с нормэргическим типом иммунного реагирования.

Бластообразование на специфические антигены (микобактерии туберкулеза, стафилококка, стрептококка, пневмококка) у больных с полисенсибилизацивй (2, 3, .4 груша) нарастало параллельно с нарастанием числа антигенов, к которым выявлена сенсибилизация. В группе больных с отсутствием сенсибилизации бластообразование спивалось до уровня у здоровых (график 4).

График 4. Сенсибилизация по данным РБТЛ в разных группах.

%

15

20 I ° -*- туберкулин

8 -о- стафилококк

■

* а

п я

здоровые 1ТАГ й'аг з"' АГ 4ТАГ нет сенсибилизация

Тот факт, что у больных с отсутствием сенсибилизации иммунологическая реактивность нарушена в большей степени, чем в остальных грушах больных подтверждается следующими данными, В этой группе больных наиболее выражены показатели торможения миграции лейкоцитоз на перечисленные антигены, что говорит о активности патологического процесса у них. Функциональная активность лимфоцитов по данным РБТЛ с ФГА снижалась параллельно увеличению числа антигенов, к которым выявлена сенсибилизация, но наиболее низкими были эти показатели у больных с отсутствием сенсибилизации. Дисбаланс содержания Т~ и В-розетхообразуюших лимфоцитов также был

наиболее выражен у данной группы больных. Отмечена тенденция к угнетению синтеза igM. и igA в данной группе больных, тогда как у больных с полисенсибилизацией синтез igM, igA и ige был увеличен. У больных с отсутствием сенсибилизации более всего были нарушны показатели естественной резистентности организма (снижение общей гемолитической активности комплемента, уровня нормальных антител и увеличение содержания С-реактивного белка). Все это ешз раз подтверждает наличие выраженных нарушений иммунологической реактивности у больных с отсутствием сенсибилизации и объясняет причину угнетения сенсибилизации.

В группах с полисенсибилизацией, как мы отметили выше, - с нарастанием числа антигенов, к которым выявлена сенсибилизация увеличивались и показатели сенсибилизации к перечисленным антигенам, но и увеличивались нарушения иммуннологической реактивности и естественной резистентности организма у обследованых груш больных.

Анализ клинических проявлений патологического процесса также подгверэдает сделанные нами вывода.

Завершая анализ соотношения интегрированого и диференцирован-ного иммунного ответа можно сделать определенные вывода.

У здоровых дефицит интегрированного иммунного ответа находится в прямой зависимости от количества антигенов в сочетании - чем больше в сочетании антигенов тем более выражен дефицит. У здоровых с сенсибилизацией дефицит интегрированного иммунного ответа выражен более, чем у здоровых без сенсибилизации.

У больных дефицит интегрированного иммунного ответа более выражен при наличии в сочетании большего числа антигенов, при более высокой сенсибилизации к конкретному антигену, при большей насыщенности полисенсибилизации и полинозологии. Однако, такая зависимость после определенного уровня (строго индивидуального) насыщения- далинозолонии и полисэнсибилизации нарушается и происходит срыв иммунологической реактивности или ее угнетение, то есть при далнейшем увеличении числа сочетанных нозологических единиц утрачивается способность к полноценному ответу на антиген, что и оточено у больных с отсутствием сенсибилизации.

Для подтверждения ранее сделанного предположения о наличии мевду микобактериальными, стафилококковыми и стрептококковши антигенами общих детерминант было проведено исследование с помощью иммуно -ферментного анализа, дот-блотта и иммуноблотинга, которое позволило сделать следующие вывода.

- Методом иммуноблотингз выявлено 17 полос идентичных между дакобактериальными, стафилококковыми и стрептококковыми группами антигенов. По степени "родства" в нисходящем порядке их можно распределить следующим образом - 56, 36, 50, 48, 38, 52, 42, 30, 26, 24, 276, 74, 68, 54, 46, 40, 34 кй.

- Групповые стафилококковые антигены имеют 15 общих полос с антигенами микобактериальной группы, тогда как антигены группы стрептококка - только 10 общих полос с антигенами группы мшсобэк-•герий, что говорит о большем родстве между микобактериальными и стафилококковыми антигенами. Это подтверждается и методами иммуно-ферментного анализа.

Далее мы исследовали выявление и динамику изменения тех антигенных детерминант, у которых выявлены общие антигенные структуры между групповыми туберкулезными, стафилококковыми и стрептококовы-ии антигенами. Методом иммуноблотинга исследованы сыворотки 33 здоровых людей и 31 больного инфильтративным туберкулезом легких, обследованных в разные сроки с момента начала лечения.

Наличие такого количества идентичных антигенных образований между грушами микобактериальных, стафилококковых и стрептококковых антигенов подтверждают сделанные ранее вывода, основывашнеся на наличии.общности между ними и позволяют использовать эти данные в диагностике. Так, обращэет на себя внимание антигенная детерминанта АГ-нз711у в 42 которая очень редко встречалась у здоровых, но отмечена у 1/3 больных инфидьтративным туберкулезом в острой фазе. При благоприятном течении процесса, под влиянием химиотерапии частота выявления антигенной детерминанты в 42 «со постоянно снижалась вплоть до полного исчезновения. Из антигенных детерминант АГ-всб, обращает на сябя внимание детерминанта в 50 ю, которая не отмечалась у здоровых, но выявлена у каждого третьего больного.

В заключение всей главы можно сказать:

- при раздельном применении антигенов, чем больше у конкретного антигена общих антигенных детерминант с другими антигенами, тем выше пролиферативный ответ в РБТЛ на данный антиген;

- при совместном применении смеси антигенов, чем больше между этими антигенами общих антигенных детерминант, тем меньше пролиферативный ответ в РБТЛ, вызываемый данной смесью антигенов в сравнении с суммой пролиферагивного ответа каждого составляющего антигена.

Происходит это из-за того, что в организме имеются клоны лимфоцитов сенсибилизированные к разным антигенам. Если, в такой ситуации испытываетея антиген, имеющий много общих детерминант с другими антигенами, то на его раздражение отвечают сразу многие клоны сенсибилизированных лимфоцитов и выявляется "ложная" гидар-сонсиЗилизация к испытываемому антигену. Но это не так, в данном случав такой антиген выявляет на самом деле полисенсибилизацию к "р'ядУ тйговов сенсибилизированных к другим антигенам лимфоцитов» но имеющими обдав антигенные детерминанты с испытуемым антигеном.

При совместном применении, антигены имеющие общие антигенные детерминанты вызывают меньший пролиферативный ответ опять же из-за наличия разных клонов сенсибилизированных лимфоцитов, потому что снижается возможность стимулировать дополнительные клоны. Чем больше в смеси антигенов, тем близко пролиферативный ответ будет к истинному.

При необходимости выявить пролиферативный ответ, характерный только для данного антигена, необходимо использовать для этой цели те антигенные детерминанты, которые присущи только данному антигену и отличают его от других антигенов.

вывода

1. Более, чем у половины (51,2%) больных туберкулезом легких, в виде моноинфекции (без признаков сопутствующих заболеваний), выявлена полисенсибилизация (сочетзнная сенсибилизация к бактериальным, вирусным антигенам и лекарственным препаратам) и высокий пролиферативный ответ в РБТЛ на антигены микобактерий туберкулеза.

2. Полисенсибилизация оказывает на туберкулез легких в виде моноинфекции отягощавшее влияние, заключающееся в более глубоких нарушениях иммунологической реактивности, замедленной нормализации выявленных изменений, тяжелом клиническом течении и неблагоприятных исходах патологического процесса в сравнении с больными с моноинфекцией и моносенсибилизацией.

3. У больных туберкулезом легких в виде полинозологии (сочетание с бактериальной, вирусной инфекцией, лекарственной болезнью) и с полисенсибилизацией отмечено взаимовлияние полинозологии и полисенсибилизации, заклчавдзеся в следующем: в сочетаниях с небольшим количеством нозология (2-3), сенсибилизация к антигенам взаимоусиливается и имеет высокий уровень? по мере нарастания числа

сочетаншлх нозологий происходит угнетете составляющих сенсийшм-заций и уменьшение выраженности полисенсибилизации.

4. Полменсибилизация оказывает отрицательное влияние на туберкулез легких в виде полинозологии и наоборот, что выражается в угнетении полисенсибшшзации, более выраженных нарушениях иммунологической реактивности, замедленной нормализации выявленных изменений, ухудеении клинической симптоматики, течения и исходов патологического процесса. Степень выявленных нарушений, при этом, пропорциональна величина числа сочетать® нозология.

5. Взаимовлияние полисенсибшмзации и полинозологии, в каждом конкретном случае определяет индивидуальный тип иммунного реагирования. При небольком количестве сочетавших нозологий и полисанси-билкззцки определяется нормергичэский тип иммунного реагирования. При увеличения количества сочетанных нозологий и лолисенсибилиза-циа иммунологический тип реагирования переходит в гишрергический. Продолжающееся увеличение сочетания нозологий приводит к снижению шлисаисибшагаации и типологический тип реагирования переходит в потоэргичеснжа. При дальнейшем увеличении сочетания нозологий происходит не только дальнейшее уменьшение голисенсибилизации, а и сшввэяда выраженности составляющих сенсибилизация и иммунологический тип реагирования переходит в энергический.

Й, Клиника туберкулеза легких зависит от типа иммунного реагирования и, наоборот: тяжелое течение туберкулеза легких приводит К неблагоприятным типам иммунного реагирования, а они, в свою очередь усугубляют клиническое течение патологического процесса.

7. Восстановление нарушений типа иммунного реагирования, Повреждений иммунной системы и полисенсибитазании происходит последовательна от более глубоких к менее глубоким и, но них к норме, причем степень реабилитации иммунной системы зависит от степени исходах нарушений - чем они больше, тем медленнее восстановление.

8. Характер и особенности патогенетической терапии туберкулином у больных туберкулезом легких определяется типом иммунного реагирования - при гиперергическом типе иммунного реагирования показана туберкулинотерапия по дэсвнсиЗилизирувдэй схеме.

9. Тип иммунного реагирования определяет течение и исход патологического процесса у больных туберкулезом легких. При энергическом типе иммунного реагирования можно о большой степенью вероятности прогнозировать тяжелое течение и исход патологического процесса.

10. Методом иммуноблотинга выявлено 17 полос идентичных между микобактериальными, стафилококковыми и стрептококковыми группами антигенов. По степени "родства" их можно распределить в слэдувдзм нисходящем порядке - 56, 36 , 50, 48, 38 , 52 , 42 , 30 , 26 , 24 , 74, 68, 54 , 46, 40 , 34 ко. Групповые стафилококковые антигены имеягг 16 общих полос с антигенами микобактериальной группы, тогда как антигены группы стрептококка имеют только 10 общих полос с антигенами труппы микобакгерий, что говорит о большем "родстве" между микобактериальными и стафилококковыми антигенами.

11. Исследование блаотообразования на раздельно и совместно используемые антигены микобактерий туберкулеза, стафилококка и стрептококка показало юлисгоцифичность данных антигенов из-за наличия у них большого числа общих антигенных структур.

12. При раздельном применении антигенов, чем больше у испытуемого антигена общих антигенных детерминант с другими антигенами, тем выше пролиферативный ответ в РБТЛ на испытуемый антиген. При совместном применении смеси антигенов, чем больше между этими антигенами общих антигенных детерминант, тем меньше пролиферативный ответ в РБХЛ, вызванный данной смесью антигенов в сравнении с сумой пролиферативного ответа каждого составляющего антигена.

13. При необходимости выявить пролиферативный ответ, характерный только для испытуемого антигена,, необходимо использовать для этой цели те антигенные детерминанты, которые присущи только испытуемому антигену.

14. Из изученных антигенных детерминант наиболее денны для диагностики антигенная детерминанта AT-H37Rv в 42 ю и антигенная детерминанта АГ-bcg в 50 которые не отмечались у здоровых но выявлены у каждого третьего больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повышенная чувствительность замедленного типа к специфическим и несшцифическим антигенам у больных активным туберкулезом легких в сочетании с хроническими несдацифическими заболеваниями легких / Гинда С.С.,Евграфова З.А.// Этиология и патогенез инфекционного процесса при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких. - Ленинград, 1982. С. 97-98. ,

2. Иммунологическая реактивность больных с сочетанными поражениями легких (активный туберкулез и хронические неспещфяескш

заболевания легких) / Гинда С.С..Евграфова З.А. // II сьезд фтизиатров Казахской ССР (тезисы докладов). - Алма-Ата,1982. С.215-216.

3. Характеристика чувствительности больных туберкулезом к специфическим и несшцифическим антигенам / Гинда С.С. .Евграфова З.А. // Диагностика заболеваний легких различной этиологии. - Кишинев, Штиинца, 1982. С. 69-75.

4. Кожная чувствительность к микробным антигенам при заболеваниях органов дыхания / Евграфова З.А..Гинда С.С..Рывняк Л.П. и др. // Здравоохранение (Кишинев). - 1982. - no I. - с. 34-36.

5. Некоторые показатели естественной резистентности организма у больных с патологией органов дыхания / Гинда С.С..Евграфова З.А. Мустяцэ В.И.и др.//Здравоохранениз(Кишяев).-1983.-«о 5.- с.29-32.

6. Характеристика иммунологической реактивности больных с ос-тропрогрессируюцими формами туберкулеза легких / Гинда С.С. .Рывняк Л.П..Евграфова З.А. и др. // Здравоохранению (Кишинев). - 1983. -N0 3. - с. 14-17.

7. Реакция бласттрансформации лимфоцитов с различными антигенами у больных с сочетанными формами поражения легких (туберкулез и хронические несгоцифические заболевания) / Гинда С.С..Евграфова З.А. // Актуальные вопросы фтизиоцульмоналогии. - Киев,1983. С.19.

8. Иммунодиагностика сопутствующей бронхолегочной патологии у больных туберкулезом легких // Организация противотуберкулезной и пульмонологической чомощи населению МССР (эпидемиология, диагностика, клиника и лечение заболеваний различной этиологии). Тезисы докладов I съезда фтизиатров и пульмонологов МССР. Кишинев. Тим-пул, I9S4. С. 69-71.

9. Метод документации иммунодиффузионных реакций в геле // Лабораторное дело. - 1984. - no 8. - С. 497.

10. Значение кожных проб в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания /Гинда С.С. .Евграфова З.А. .Цымбаларь Г.Г. и др. // Лечение Сольных с поражением органов дыхания в стационарных и ам-булаторно-паликлиничаских условиях. Кишинев. Штиинца, 1984. с.148.

11. Приспособление для приготовления мазков крови // Авторское свидетельство на изобретение no II73994, МКИ4 А 61 В 10/00. опубл. 23.08.85 в Бюл. no 31.

12. Применение иммунологических тестов для дифференциальной диагностики сочатанных поражений легких (туберкулез и ХНЗЛ) / Гинда О.С.,Евграфова З.А. // X Всесоюзный съезд фтизиатров (тезисы докладов). Киев, 1988. С. 57-58.

13. Опыт комплексного иммунологического обследования Оольш« с патологией органов дакания / Гиада С.С..Евграфова S.A..Цымбалэрь Г.Г. и др. // Ццоавоохрзнение (Кишинев).- I88ß. - wo I. - С.45-40.

14. Клинико-иммунологическая характеристика туберкулезных диссеминаций в современных эпидемиологических условиях /Ваяьдершш А.М. .Цымбаларь Г. Г., Саш Д.0.,Рывняк Л.П.,Гинда С. С. // Эпидемиология, организация борьбы, профилактика и диагностика туберкулеза и других• заболеваний легких. Кишинев. Штиикца, 1883. С. 34-38. .

15. Характеристика иммунологических реакций у больных с сочв-таниыми поражениями легких (туберкулезом к ХНЗЛ) / Гивда С.С. .Евграфова S.A. // Актуальные проблемы пнешофггизиологяи (сборник трудов ЦЙЖТ, том 42). М., 1988. С. 128-129.

,16. Способ получения зритроцитарного диагаостикумз ляп опрэ-далания нормальных антител // Авторское свидетельство на изобретение wo 1359942 от 15.03.87 для служебного пользования, МКЙ4 А 6Г К 39/00.

17. Взаимовлияние сенсибилизация к антигенам.микбактерий туберкулеза и к бактериальной флоре у больных туберкулезом легких / Гинда e.G. .Евграфова 3. А. .Драгашон А.К. // Проблемы эпщшиологщ, микробиологии к паразитологии (тезисы докладов II Съезда гишоаистов и санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов МССР, часть 2-я). Кишинев, 1987. С. 116-11?.

18. Характеристика подисеисибилизации у больных с сочетанием туберкулеза легких М неспэцифической патологии бронхов / Гинда С.С..Евграфова З.А..Достовзлова э.П. // Здравоохранение (Кишинев). - 1988. - N0 3. - С. 19-22.

19. Применение зхшетеричвеких термографических пленок для учета результатов кожно-эллергических тостов / Гинда С.С.,Писларюк Д.Д. // Стандартизация лучевых методов диагностики (тезисы докладов). Кишинев, Гикнул. 1888. С. 168-159.

20. Упрошенная модификация реакции торможения миграции лейкоцитов из капилляров // Диагностика, лечение и профилактика туберкулеза в условиях современного патоморфоза., Кишинев, Итиинца. 1983. С. 119-126.

21. Определение типа иммунного ответа больных туберкулезом легких в роакции бласттрансформации лимфоцитов на различные дозы туберкулина // Первый Всесоюзный иммунологический съезд,- тезисы докладов, том I. М., 1989. С. 209.

22. Влияние сочетанной гипэрсенсийилизации на иммунологичес--

кую реактивность больных с патологией органов дыхания различной этиологии.// Диагностика, лечение и профилактика туберкулеза в условиях современного патоморфоза. Кишинев, Штинца. 1889. C.II4-II9.

23. Устройство для формирования лунок в геле //Авторское свидетельство аа кзойретенко tm 1-187873, ffiffl4 А 81 В 10/00, опубл. в Бая. па 23 23.06.89.

24. Устройство для проведения ферментативных операция // Авторское свидетельство на изобретение no 1454395, ШСй'1 А 61 В 10/00 опубл. в Бюл. n0 4 30.01.89.

25. Зависимость сенсибилизации к специфическим и несгацифи-ческим антигенам от индивидуального типа иммунного реагирования у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1890.- моЭ. - С. 68-60.

26. Диагностическая ценность иммунологических тостов при дассетшировааном- туберкулезе легких / Сащ Д.О.,Гинда С.С..Евграфова З.А. // Дифференциальная диагностика туберкулеза и дассемшш-ровшшьи процессов в лвгких (материалы пленума правления Всесоюзного научного общества фтизиатров). Свердловск, 1990. С. 69-70.

27. Способ определения индивидуальной чувствительности к ту-беркулшютарапии больных туберкулезом легких / Гергерг В.Я. ,Сзни Д.О.,Гинда С.С. // Авторское свидетельство на изобретение no ;Б87448, МКИ4 б 01 Н 33/53, опубл. В Баж. n0 31 23.08.90.

28. Иммунологическая реактивность организма у больных диссе-шшнрованным туберкулезом легких / Саин Д.О. .Пшда С.С. // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания (тезисы докладов). Ншв, 1990 . 214.

29. Оиэнка иммунного статуса в динамике иммунореабилятации больных туберкулезом легких с полисеисибилизацивй / Пшда С.С., Рывняк Л.П. // Реабилитация иммунной системы (тезисы докладов). Цхалтубо, 1990. С. 358.

30. Иммунореабилигация больных туберкулезом легких с полисеисибилизацивй препаратом эмниоцэн-сусгонзия / Сапожник К.Г.,Гинда С.С. // Реабилитация иммунной системы (тезисы докладов). Цхалтубо, 1990. С. ,129.

31. Полисенсибшшзация у больных диссемированным туберкулезом легких в сочетании с неспецифическоа патологией / Гинда С.С.,Саин Д.О. // Тезисы докладов II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, м 409.

" 32. Специфическая иммунологическая реактивность у больных ту-

беркулезом лопай, с арвактивным типом иммунного ответа/Тинда С. С., Исам Касым Багтяш//Эпидемиология, диагностика, клиника, и лэченкэ туберкулеза и нэстацифических завоеваний легких (тезисы докладов II съвзда фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова). Кишинев, 1891, С. II2-II4.

33. Взаимосвязь антигенной системы МО и Rh-фактора . с полисенсибилиз'ациай и типом иммунологического реагирования у больных туберкулезом органов дыхания / Гинда С.С.,Саин Д.0.,Евграфова З.А. и др. //. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечоню туберкулеза и наспоцифичвских заболевания легких (тезисы докладов II съезда фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова). Кишинев,•IB9I, С. 99-101.

34. Характеристика спектра антительного ответа на антнгенныо дэтерминаанты Mycobacterium tuberculosis М9ТОДОМ ШМУНОбЛОТИНТЭ / Кирошса Б.С,.Шинкагюва Т.И..Литвинов В.И..Черноусова Л.Н..Гинда С.С. .Пыьбурд E-S, // Журнал микробиологии, эпидемиологии п тчу-нобиолопга, 1991, н I, С. 81-63.

35. Противотуберкулезные .антитела к антигенам различной молекулярной массы у больных активным туберкулезом легких, / Кнроака В.С.Дйнкарева Т.К.,Рьшняк Л.П.,Гинда С.С. // Эпидемиология, дазг-ностика, клиника и лечение туборкулзза и нзсшцкфичэсккх заболпвз-яиа лэпшх (тезисы докладов II съезда фтлзиэтроо и пульмонологов ССР Молдова). киашшб, 1991, С. 104-100.

36. Ой обща аатнгонах некоторых микроорганизмов к тканой органов человека. / Мордвинов Г.В.,Гинда С.С. // Эгащошолопш, диагностика, кхпшка и .тонко туберкулеза к шсшщфичосюЕ заболеваний лэгких (тезисы докладов II съезда фтизиатров и щлъаонологов ССР Молдова). Шшшов, 1991, С. 109-110.

37. Ятауподогичэская роактавность бадьных дассомшшрозашшм туберкулезом легких с полисенскЗилизацдай. / Са:ш Д.0.,Гинда С.С., Рьшняк Л. И. // Проблзиы туберкулеза. 1091. не. С. Б8-В2.