Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика различных форм НС-вирусной инфекции

г» да

На правах рукописи

МУСАТОВ ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

КЛННИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В.СОЛОГУБ

Официальные оппоненты:

академик РАКН, доктор медицинских наук, профессор Е.П. ШУВАЛОВА

доктор медицинских наук, профессор О.И.ЛЯШЕНКО

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного, образования.

Защра состоится 1997 г

в-ч§сов на заседании диссертационного совета К. 084.21.01 при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова по адресу : 195067. Санкт-Петербург. Пискарев-ский пр.. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Автореферат разослан "_" ^у " — 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе вирусных гепатитов - гепатит С занимает особое место. Всемирное распространение, высокий уровень заболеваемости, частое развитие хронических форм болезни придает этой проблеме большую актуальность ( Виноградова Е.Н. .1995. . Хазанов А.И..199В. Sherlok Sh. .1993. Seymour С. .1994 По данным различных авторов около населения в мире инфицированы вирусом гепатита С (HCV) ( Михайлов М.И..1996, Alter Н.J.. 1995 ).

Появление высокочувствительных специфических методов диагностики И изучение путей заражения позволило внести определенные коррективы в истинную картину распространенности НС-вирусной инфекции. Часть пациентов, которая раньше относилась к неверифици-рованному вирусному гепатиту или токсическому гепатиту, в настоящее время выделена в группу больных вирусным гепатитом С ( Ивашкин В.Т. с соавт..1994, Furuta S. et al.,1991, Hayhton M. et al., 1991 ). Клинические варианты вирусного гепатита С весьма разнообразны. его естественное течение характеризуется частым формированием хронических форм с последующей трансформацией в цирроз печени и гепатоцеллюлярну» карциному ( Moradpour D., Blum Н.Е. .1996 )

Одной из важнейших групп риска развития HCV инфекции являются лица, применяквде наркотики в инъекционной форме ( Вязов С.о. с соавт. .1991. Умиров С.Э..1994, Reesnlk H.W.,1994 ). По материалам различных авторов ( Mortimer P. et al.,1989, Brtnd A. et al., 1990/ Chen D.-'S. et al.,1990 ) от 38% до 81% наркоманов инфицированы вирусом гепатита С. Исследования, проведённые в России, также свидетельствуй- о значительном уровни выявления антител к вирусу гепатита С а этой группе пациентов ( Яшина т.л. с соавт. .1992, Шахгильдян И.В. с соавт.,1994 ). Изучение особенностей клинического течений вирусного гепатита d невозможно без учета влияния на макроорганизм такой сопутствующей патологии, как наркомания. У больнах, страдавших наркоманией, имеется фоновое поражение печени» связанное с воздействием как самих наркотических средств ( Holeskl с. et ai.,1994 ), так и гепатотоксических компонентов наркотикой кустарного Изготовления { Camarri Е. et al., 1984 ). Другим вашим фактором, влияющим на течение НС-вирусной инфекции, является значительное число смешанных вариантов инфек-

цнониого процесса (HBV+HCV), что объясняется единым механизмом передачи вирусов ( Zeldls J.B. et al.,1992 )

Несмотря на большое внимание к проблеме вирусного гепатита С и достигнутые успехи в ее изучении, некоторые аспекты остаются недостаточно изученными. Так. в доступной литературе практически отсутствуют работы по клинико-лабораторной характеристике различных вариантов течения HCV инфекции. Характер и динамика иммунологических сдвигов определялась только по некоторым показателям клеточного или гуморального иммунитета ( Логинов A.C. с соавт., 1994. Шувалова Е.П., Эсауленко Е.В.,1995, Blanchi F.B..1992. Во-tarelll P. et ai. .1993 ) и в основном у больных хроническим вирусным гепатитом С. В тоже время изучение состояния иммунологической реактивности у больных острой формой HCV инфекции имеет значение для понимания причин крайне высокого уровня хронизации процесса.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения клинических проявлений, биохимических и иммунологических изменений у больных различными формами вирусного- гепатита С.

ЦЕЛЬ H ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного клинического, биохимического и иммунологического исследования дать сравнительную клинико-лабора-торную характеристику различных форм НС-вирусной инфекции: определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с ОВГС, а также у больных смешанной (HBV+HCV) и латентной формами вирусного гепатита С.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер клинического течения острого вирусного гепатита С у больных, страдающих наркоманией, и у пациентов, не применяющих наркотики.

2. Определить в динамике состояние иммунологической реактивности организма у больных острым вирусным гепатитом С, использующих Наркотики в инъекционной форме.

3. Провести динамическое изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с изолированным и смешанным ва-

риантами НС-вирусной инфекции.

4. Установить характер иммунологических реакций у пациентов латентной формой НСУ инфекции.

5. Осуществить многофакторный математический анализ клннн-ко-лабораторных и иммунологических показателей для выявления корреляционных связей между изученными параметрами и прогнозирования направленности функциональной активности иммунного ответа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Острый вирусный гепатит С характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики, причем на выраженность основных клинических симптомов оказывает влияние наличие и стадия ¡1аркотической зависимости.

У больных НС-вирусной инфекцией в разгар заболевания наблюдаются изменения как количественного содержания показателей клеточного и Гуморального иммунитета, так и их функционального состояния.

У больных, страдающих вирусным гепатитом-микст (НВУ+НСУ), и у лиц с изолированной НС-вирусной инфекцией, протекающей на фоне наркоманий, имеется сходный характер Иммунологических изменений: иммуносупрзссия Т-клеточного звена в сочетании с компенсаторной активацией гуморального иммунитета. .. '

й а у ч я а я а о з и з а л ..

Впервые в сравнительном аспекте проведено комплексное клини-ко-биохимйческое и иммунологическое обследование больных ОВГС, не Применяющих наркотики и страдающих инъекционной наркоманией.

Установлено, что сопутствующая наркомания оказывает неблагоприятное влияние на характер клинических проявлений ОВГС и на состояние клеточного и гуморального иммунитета.

'Впервые аргументировано положение о наличии более выраженной и длительно сохраняющейся иМмуносупрбссии у больных острым вирусным гепатитом с, применяющих наркотикй в Инъекционной форме.

С помощью, вероятностно-статистического И факторного анализа методом главных компонент создана математическая модель для опре-

■деления, уровня функциональной активности Т-клеточного иммунного ответа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о значительных изменениях клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с ОВГС, и особенно у больных, страдающих наркоманией, позволяют рекомендовать исследование иммунного статуса у этой категорий пациентов с последующим назначением препаратов иммуномодулирущего действия.

Предложена информационно значимая модель прогнозирования значений индекса стимуляции пролиферативной активности лимфоцитов на Т-клеточный митогеН на основе доступных клинико-аНашестичес-ких и лабораторных показателей.

Результаты работы включены в информационное письмо "Показатели иммунного ответа у больных острым вирусным гепатитом С", которое внедрено в практику работы больницы N 30 им.С.П. Боткина и кабинетов инфекционных заболеваний лечебно-профилактических учреждений г.Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЙ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на Всемирной конференции терапевтических сообществ в сентябре 1996 г. ( г.Санкт-Петербург ). Республиканском симпозиуме гепатологоп Беларуси в октябре 1996 г. ( г.Гродно ) и на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного обшества инфекционистов в ноябре 1996 г.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПГМА им.И.И.Мечникова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме исследования опубликовано 11 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения. 6 глав, общих выводов, практических рекомендаций. списка основной использованной литературы,- включающего в себя 138 отечественных и 176 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована ^таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней о курсом тропической медицины Санкт-Петербургской Госу-т дарственной медицинской академии им. И.И. Мечникова ( СПГМА ) на базе Городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина в 19921995 гг. •

Исследование сывороток крови на маркеры вирусных гепатитов производилось в Городском центре вирусологических исследований и 6 лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НШЭН им. Пас-тера.'

Под наблюдением находилось 130 мужчин, больных различными формами вирусного гепатита С. Среди обследованных лиц у 100 пациентов установлен диагноз острого вирусного гепатита С, у 30 пациентов' - латентной формы НС-вирусной инфекции.

Диагноз острого вирусного гепатита С ставился на основе клинических, эпидемиологических данных и подтверждался определением анти-БГС. Указанные антитела определялись методом 'иммунофермент-ного анализа (НФА) в оригинальной тест-системе 2-го поколения ("Аквапаст"). разработанной в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НЙИЭМ ИМ.Пастера. Положительно реагирующие образцы сывороток в качестве контроля исследовались.в тест-системе Фйрмы "0гееп1сз". В случае выявления анти-ВГ.С через 2-3 недели производилось повторное исследование. Позволяющее выявить нарастание- титра антител. Наряду о анти-вгс, раздельно определяли антитела к ядерному■ белку И Неструктурному белку вируса гепатита с ( антиНсУсоге и айННЮУНЗ! ) 4 Для ИсйЛйЧейИй возможного сочетан-ного порайения у больных ОВГС определяли Маркеры вирусов гепатита а ( 1ем ши-нау ) и гепатита в ( нвйав, ш нвсогаь ).

Латентная форма НС-вирусной инфекции была диагносцирована у больных, имеющих гиперферментемию и анти-ВГС, при отсутствии иных клинических признаков текущего заболевания. Все пациенты, вошедшие в данную группу, были выявлены при обследовании по контакту в очагах вирусного гепатита С. -

Кроме того, в сравнительном аспекте было изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета у 50 больных микст-вирусной инфекцией (-HBV+HCV. инфекция ) без разделения на фазы активности процесса и длительность заболевания.

С учетом определенного воздействия на состояние иммунологической реактивности макроорганизма, которое оказывают наркотики, а также комплекс химически активных веществ, входящих в наркотические препараты кустарного производства, все обследованные были разделены на следующие группы: 1 группа (50 человек) - больные ОВГС, страдающие инъекционной наркоманией. 2 группа (50 человек) - больные ОВГС. не имеющие клинико-анамнестических признаков наркомании. 3-группа (30 человек) - больные латентной Формой HCV инфекции. 4 группа (50 человек) - больные вирусным гепатитом-микст на фоне наркомании. Отбор больных в группы проводился методом случайной выборы!.

Распределение больных по тяжести заболевания производилось в соответствии с положениями, регламентированными приказом МЗ N 408 от 12.07.1989. Для объективизации степени тяжести была применена оригинальная компьютерная программа, предложенная О.А.Дунаевским с соавт. (1989), в которой использовались средневзвешенные оценки различных клинических и лабораторных признаков.

Помимо ежедневного тщательного клинического обследования, у всех пациентов прогодилось общепринятое в гепатологической практике биохимическое Исследование крови. При поступлении в стационар, а затем в динамике ( в период разгара заболевания и в период ранней реконвалесценции ) определяли содержание билирубина и его фракций по методу йендрашика и Клеггорна, 1938. ( норма -14,3±5,8 мкмоль/литр ). активность АлАт по методу Райтмана и Френкеля в модификации К. Г. Капетанаки. 1962, ( норма - 0,5±0,1 ммоль/литр*Час ). тимоловую пробу по Мак-Лагану, 1944. ( норма -2,5±1,5 ЕД ), сулемовый титр по И.В.Соломяну и 0.В.Вецкалиной, 1949.( норма - 1,9+0,1 мл ), а также ряд других биохимических

тестов по показаниям.

Наряду с клинико-биохкмическими исследованиями, у всех больных в динамике проводилось определение состояния клеточного и гуморального иммунитета. Показатели клеточного иммунитета изучались на основе комплементзависимого лимфоцитотокеического теста ( Ис-хаков А.Т. с соавт. ,1988 ) с использованием монокдоналышх антител фирмы "Bering". Определялось относительное и абсолютное содержание следующих субпопуляций иммуноцитов: Т-лимфоциты ( CD3 клетки ). Т-хелперы ( CD4, клетки ), Т-супрессоры ( CD8 клетки ). В-лимфоциты ( CD20 клетки ), а также клетки, имеющие рецепторы к ннтерлейкину-2 ( CD25 клетки ). и клетки, несущие рецепторы к общей детерминанте антигенов гистосовместимости II класса { HLA-II клетки ). Количественные показатели циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялись по методу Ю. А. Гриневича и А. Н.Алферова (1981), концентрация иммуноглобулинов классов A. G. М - методом радиальной иммунодиффузии в геле ( Manhclnl et al.,1965 ). Функциональная активность лимфоцитов оценивалась по данным спонтанной Ш митоген-индуцйрованной лимфопролиферации ( Киселева £. П. с соавт. , 1985 ). Изучаемые иммунологические показатели предварительно были определены.у 60 доноров, являющихся контрольной группой, и соответствовали данным, полученным другими исследователями ( Марков- И.С..1S87. Калинина Н. М.. 1996 ).

Все полученные цифровые данные были обработаны в соответствии с общепринят'« методами вариационной статистики. В процессе ■построения математической модели функциональней активности Т-кле-точного иммунного ответа выполнялся корреляционный'анализ, простой й:шогофайторкыа регрессионный анализ, а такав Факторный анализ методом главных компонент на персональном компьютере IBM - PC 4В6 с помощью стандартного программного продукта "Statgraphics".

Р 2 а У Л Ь f A t II !! G С Л S Л 0 й А il Л

Проведешшй анализ показал, что среди больных ОВГС были лица от 15 до 55 лет". Средний, возраст у пациентов, инфицированных вследствие самостоятельных внутривенных Манипуляций, был равен 20.1+0.6' лет, а у лиц, не применяющих наркотические препараты, средний возраст был достоверно выше, и составлял 30,0±2,2 лёт

(р<0,05). Аналогичные данные, свидетельствующие о более молодом возрасте в группе внутривенных наркоманов, приводит и ряд авторов ( Жданов Ю. Е. с соавт., 1996. Соболевская 0.Л..1996 ).

У 2/3 пациентов ОВГС, не применяющих наркотики, были выявлены различные парентеральные вмешательства в течение срок'а Максимального инкубационного периода вирусного гепатита С. но у каждого третьего пациента не было выявлено вмешательств, связанных с повреждением кожных покровов.

Пациенты, страдающие наркоманией, применяли преимущественно опиаты кустарного изготовления. На их долю приходилось 80Я от общего числа используемых наркотиков, что согласуется с данными Ю.Бородкина с ссавт. (1996) о Преобладающем использований среди внутривенных наркоманов г. Санкт-Петербурга препаратов растительного происхождения.

У пациентов 2 группы, по сравнению с 1 группой, достоверно чаще регистрировались сопутствующие заболевания ( в основном желудочно-кишечного тракта ). Эта патология встречалась у 5635 больных. не применяющих наркотики, и у 3455 наркоманов (р<0,05). Данная особенность, возможно, связана с преобладанием во 2 группе пациентов несколько более старших возрастных групп.

Все больные поступали в стационар лишь в первые дни желтушного периода и не различались по срокам госпитализации. При этом, у абсолютного большинства пациентов ОВГС, независимо от наличия или отсутствия наркомании, был выявлен преджелтушнып период ( соответственно у 94% и 9655 больных ).

У больных 1 и 2 групп преджелтушнып период чаще всего протекал по диспепсическому типу ( у 5535 и 44% пациентов ). Часто регистрировался смешанный вариант течения ( у 165? и 28% ), в состав которого у всех больных входил диспепсический синдром. У пациентов. страдающих наркоманией, он сочетался с артралгическим. а у пациентов 2 группы - с гриппоподобным синдромом. субъективНо-бессимптомный вариант продромального периода в группах не превышал 6% от общего числа обследованных лиц, что несколько ниже данных, представленных другими авторами ( Ключарева A.A. с соавт..1994. Постовит В.А.. Мандрик М.В.,1996 ). ,

Средняя продолжительность преджелтушного периода у больных 1 группы была достоверно меньше, по сравнению с пациентами 2 груп-

пы ( соответственно 3,9±0,5 и 5.3*0.5 дней. р<0,05 ). Сокращение продолжительности продромального периода в группе больных, использующих наркотики внутривенно, возможно связано как с большей инфицирующей дозой, так и. вероятно, с продолжающимся применением наркотических препаратов. Кроме того, внутривенное введение кустарно изготовленных наркотиков несомненно сопровождается поступлением в организм значительного количества антигенных раздражите- • лей за счет, химически активных веществ, используемых в процессе изготовления.

В основном, частота выявления талоб и симптомов в продромальном периоде не имела значительных различий между группами. Однако, у больных 1 группы значительно чаще, по сравнению со 2 группой, регистрировались артралгии, преимущественно крупных суставов ( соответственно у 16% и 255, р<0,05 ). У этой категории пациентов чаще выявлялись такие симптомы как головная боль - в 1,6 раза, нарушение сна - в 1,5 раза, слабость - в 1,3 раза.

Различия в клинической картине преджелтушного периода у больных, 1 Страдающих наркоманией, по сравнению с пациентами, не применяющий« наркотики, касаются преимущественно синдрома общей интоксикации. Большая степень выраженности указанного симптомо -комплекса у больных 1 группы, вероятно, связана с эффектом сумма-цйонного воздействия текущего инфекционного, процесса й абстинентного синдрома из-за изменения схемы приема наркотиков.

клинические признаки нарушения пигментного обмена ( велтуш-ноэ окрашивание кода и слизистых, изменение окраски мочи ) в разгар заболеваний выявлена у абсолютного большинства пациентов обеих групп (У 965? больных 1 группы й 80% больных 2 группы). Желтушная форма заболеваний достоверно чаще наблюдалась у больных, страдающих наркоманией, чем у пациентов, не применяющих Наркотики (р<0; 05)

Анализ частоты основных клинических симптомов в Период разгара забйлевания показал, что Имеется тенденция к увеличению выраженности и Продолжительности основных клинических Проявлений в группе наркоманов; по сравнений с лицами, Не страдающими наркоманией. Нами ' выявлен Достоверно более длительный срок сохранения Общеинтоксйкацйонных симптомов й жалоб диспепсического характера у больных 1 группы, по сравнению с пациентами 2 группы ( соот-

ветственно 8.4±0,5 и 7.0±0.4 дней. р<0.05 ). В период разгара заболевания у пациентов 1 группы чаще выявлялись такие симптомы как анорексия ( в 3,2 раза ), рвота ( в 1,6 раза ), метеоризм ( в 1,5 раза ). диарейный синдром ( в 1,4 раза ). Кроме того, Юй пациентов этой группы продолжали предъявлять жалобы на боли в.суставах. Среди пациентов 2 группы артралгии в этот период заболевания не наблюдались.

Преобладание жалоб диспепсического характера выявленное у лиц, страдающих наркоманией, возможно связано с патологией поджелудочной железы из-за токсического воздействия наркотиков кустарного изготовления.

При сопоставлении биохимических показателей установлено достоверно более высокое содержание билирубина у больных 1 группы, по сравнению с пациентами 2 группы (соответственно 119.2±9.О мкмоль/л и 91,1±10.3 мкмоль/л, р<0,05 ). Уровень активности АлАТ и значения тимоловой пробы убедительно не различались у пациентов сравниваемых групп. Показатели сулемового титра были более низкими у больных 1 группы, чем во 2 группе ( 1,7*0,04 мл и 1.9*0,04 мл, р<0,05).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов ОВГС. страдающих наркоманией, была достоверно больше, чем у больных, не применяющих наркотики ( соответственно 24,7±1.4 койко-дней и 20,9*1.2 койко-дней. р<0,05 ).

Среди больных ОВГС преобладали пациенты с легкими И средне-тяжелыми формами заболевания. На аналогичное распределение больных указывают все авторы, изучавшие особенности клинического течения острой формы НС-вирусной инфекции ( Рычнев В.Е. с соавт.. 1994, Вовк А.Д. с соавт. .1996 ). В нашем исследовании легкая форма была выявлена у 64% И 12%. среднетяжелая - у 36% и 28% пациентов 1 и 2 группы соответственно.

Установлена тенденция к более частому выявлению среднетяае-лых форм у больных, страдающих наркоманией, по сравнению с пациентами. не применяющими наркотические препараты. Более того, у пациентов 1 Группы На форму тяжести вирусного гепатита оказывало влияние стадия наркотической зависимости: у лиц с эпизодическим употреблением наркотиков среднетяжелая форма заболевания регистрировалась в 4 раза реже, чем у пациентов, имеющих убедительную

картину психо-физической зависимости.

Значительное число работ, опубликованных в последние годы, посвящено изучению эпидемиологических, клинических, лабораторных. Иммунологических и гистологических . изменений у так называемых "здоровых носителей" маркеров гепатотропных вирусов ( Шляхтенко Л.И. с соавт..1984. Евдокимова Т.В.,1990. Esteban J.I. et al., 1991. Albertl A. et al..1992 ). Одним из результатов исследований явилось формирование обоснованного положения о наличии у большинства из этих пациентов хронического инфекционного процесса различной степени выраженности.

Изучение факторов риска инфицирования у больных латентной формой HCV инфекции, не применяющих наркотики, позволило установить. что часть из них не имели каких-либо парентеральных манипуляций. Наряду с этим, некоторые пациенты сообщили о семейном контакте с лицами, ранее перенесшими вирусный гепатит С. Это соответствует обсуждаемому в настоящее время мнению о возможности инфицирования вирусом гепатита С естественными путями , заражения ( Шахгильдян И.В. О соавт..1996. OshltaM. et al.. 1993, Chang Т. Т. et al.. 19Э4 ).

Лабораторное Обследование, проведенное 30 пациентам латентной формой HCV инфекции, не выявило достоверных отклонений от нормальных физиологических значений уровня билирубина, показателей коллоидных проб печени, содержания общего белка и отдельных белковых фракций, протромбинового индекса. При этом, среднее значение активности АлАТ убедительно Превышало показатель контрольной группы и было равно - 6.9Ü.0 ммоль/литр*час. У абсолютного большинства пациентов (22 чел.) на протяжении всего срока наблюдения уровень АлАТ превышал нормальные значения, у многих зафиксировано незначительное изменение ее активности.

При обследовании больных латентной формой HCV инфекции длительная, стойкая гепатомегалия была выявлена у 2/3 пациентов, что 'наряду с монотонной гиперферментемией. значительными изменениями иммунологической реактивности, а также результатами гистологического исследования биоптата, проведенного у части пациентов, позволяют высказать мнение о наличии у этой категории больных хронического вирусного гепатита.

Учитывая, что в патогенезе НС-вирусной инфекции большое зна-

чение отводится иммунологическим факторам ( Царегородцева Т.Н. с соавт..1996. Arblgnanl S..1992. Gerber М.А..1992, Hlramatsu'N. et al.,1993, Manns M.P,.1996 ), нами было исследовано состояние иммунного ответа у больных ОВГС, страдающих наркоманией и не Применяющих наркотики, у пациентов с латентной формой НС-вирусной инфекции и у больных вирусным гепатитом-микст (HBV+HCV).

У всех пациентов была выявлена иммуносупрессия Т-клетоуного эвена иммунитета. Отмечалось снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3 клеток), относительного и абсолютного значений Т-хелперов (CD4 клеток),- а также относительного уровня Т-супрес-соров (CD8 клеток).

Уровень Т-лимфоцитов в 1 группе составил - 55.6±2.2%. во 2 группе - 63,6±2,3ж, в 3 группе - 52,3±1,9%, в 4 группе -54,2±2,1%. при норме - 71,5И. 9% (р<0,05). Полученные данные согласуются с результатами А.Б.Усаевой с соавт. (19Э4) о снижении общего числа Т-лимфоцитов у больных HCV инфекцией. Максимальное уменьшение содержания CD3 клеток наблюдалось у пациентов 3 группы ( латентная форма HCV инфекции ), в тоае время 2 группу ( больные не применяющие наркотики ) Можно рассматривать как иммунологичес-ки более сохранную. *

У пациентов, страдающих наркоманией ( 1 и 4 группа ), и у больных латентной формой HCV инфекции наблюдалось достоверно значимое' уменьшение как относительных, так и абсолютных значений Т-хелперов (р<0,05). Во 2 группе больных, на фоне достоверного снижения Их относительного уровня, такяе имелась тенденция И к уменьшению абсолютного содержания указанных иммуноцитов (р>о,05).

В группе б о лыш острым вирусным гепатитом С, страдающих наркоманией, относительное значение Т-лимфоцитов (CD3 клеток) и уровень Т-хелперов (CD4 Клеток) вшш нйже, чем у пациентов, не применяющих Наркотики (р<0,05).

У всех обследованных было выявлено с.ниаенйе коэффициента соотношения т-хелпер^т-супрессоры (р<0,05). Его уменьшение было обусловлено преимущественным угнетением Т-хелперного клона лимфоцитов. что является характерным проявлением иммунологической составляющей патогенеза вирусных заболеваний ( Максимой С. Л. с соавт.,1994, Kanal К. et al.,1988> Sissons J.G.P. et al.,1993 ). Наиболее значимое снижение имйунорегуляторного коэффициента

CD4/CD8 определялось у больных латентной формой HCV инфекции, что отражает максимальную супрессию относительного и абсолютного уровня Т-хелперов у этой категории пациентов.

По мнению ряда авторов, уровень клеток, участвующих в представлении антигена ( клеток, несущих HLA-II рецепторы ), и клеток, имеющих ИЛ-2 рецепторы, убедительно коррелирует со степенью активаций иммунной системы ( Покровский В.И. с соавт.,1993. Калинина Н.М..1996, AI louche М. et al.,1990, Heilert M.R. et al.,1993 ).

В разгар заболевания в изучаемых группах не наблюдалось убедительного повышения относительного содержания HLA-1I клеток. Лишь в иммунологичееки более сохранной группе пациентов, не применяющих наркотики, наблюдалась тенденция к увеличению относительных значений указанных иммуноцитов (р>0,05). Аналогичные данные были получены и при анализе концентрации CD25 клеток. Указанные иммуноциты являются активированными Т-клетками и образуются в результате взаимодействия интерлейкИна-2 с индуцированными специфическими клеточными рецепторами ( Vlard J.Р.,1992, Manettl R. et al.,1994 ). Bö всех группах не выявлено достоверного увеличения их относительного содержания (р>0,05). Как и в отношении антиген представляющих клеток у пациентов 2 группы имелась тенденция. к повышению содержания CD25 клеток, по сравнению с показателями контрольной группы (р>0,п5). Более того, у пациентов, страдающих наркоманией, по сравнению с больными, не применяющими наркотики, отмечалось более значительное снижение относительного и абсолютного значений CD25 клеток. (р<0,05) и клеток, несущих HLA-II рецепторы (р>0.05).

Среди больных инъекционной наркоманией уменьшение количественного содержания иммуноцитов Т-линии сопровождалось изменением их функционального состояния. На фоне сохраненной спонтанной про-лиферативной активности лимфоцитов, отмечалось снижение уровня Т-митоген-индуцированной лимфопролйферации у пациентов 1 группы (р<0.05) и 4 группы (р>0,05). значение нндекса стимуляции на Т-клеточный митоген у больных ОВГС, не применяющих наркотики, превышало показатели как группы доноров (р>0.05), так и больных 1 группы (р<0,05).

Напротив, у пациентов латентной формой HCV инфекции наблюдалось достоверное двухкратное увеличение индекса стимуляции на

Г-ыитоген (р<0.05). В условиях значительной иммуносупрессии СЮ8 клеток (р<0,05) гиперфункциональную активацию Т-лимфоцитов моето расценивать как проявление текущей аутоиммунной реакции.

Вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что у больных НС-вирусной инфекцией уже в разгар заболевания идет переключение с Т-хелперного 1 на Т-хелпёрный 2 тип иммунного ответа. Этому феномену соответствует и выявленная разнонаправленная компенсаторная активация гуморального иммунитета, которая проявлялась повышением концентрации иммуноглобулинов всех классов и уровня ЦИК, а также относительного и абсолютного значений В-лкм-фоцитов у больных ОВГС и вирусным гепатитом-микст (р<0,05). При латентной форме НС-вирусной инфекции такжэ имелись аналогичные изменения, однако, увеличение содержания концентрации иммуноглобулинов было достоверно лишь в отношении б.

К моменту выписки у всех больных клинически манифестными формами заболевания отмечалась тенденция к нормализации относительного уровня т-лимфоцитов, Т-хелперов, а таете коэффициента соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. но без достижения значений контрольной группы (р<0,05).

В' периоде ранней реконвалесценции сохранялась более значительная иммуносупрессия у больных 1 группы, по сравнению со 2 группой, это проявлялось достоверными различиями в содержании Т-лимфоцитов, Т-хелперов, С025 клеток и клеток, несущих НЬА-Н рецепторы (р<0,05).

При повторном исследовании у Сольных ОВГС и вирусным гепати-том-микст наблюдалась характерная динамика уровня иммуноглобулинов (снижение А, 15 И и повышение С ),' а также тенденция к уменьшению концентрации ЦИК.

Динамическое наблюдение за болш&ш свидетельствовало о сохранении высокого уровня Б-лияФоцйтов (р<0,05) и их достаточной функциональной активности (р<0.05)

Однако, по мнению ряда авторов, антитела при ИСУ инфекции не являются вирус-йейтраЛйзующйми ( Гагс1 Р. еЬ а1.Л992 ). В этих условиях переключение с Т-хёЛйерйого 1 па Т-хелперный 2 тип иммунного ответа, совпадающее с активацией в-лифоцитов уае в разгар заболевания, не только' не способствует активной элиминации вируса из макроб'рганизма, но,напротив, включает аутоиммунно-опосредован-

ный механизм повреядения различных органов-мишеней и в первув очередь печени.

К настоящему времени накоплен определенный опыт использования различных методов многомерного статистического анализа в ге-Патологки ( Марчук Г.И. с соавт.,1982, Соринсон С.Н. с соавт., 1985, Дунаевский O.A. с соавт. ,1989 ). Для построения модели расчета индекса стимуляции на Т-митоген и установления достоверного влияния исследованных показателей на функциональное состояние Т-лимфоцитов был проведен математический анализ исследованных показателей.

На основании комплекса клинико-биохимических и иммунологических данных была создана развернутая матрица, которая включала 148 признаков. В процессе статистической обработки материала был проведен корреляционный анализ индекса стимуляции со всеми пере-менньжи, имеющимися в базе данных. Результатом этого явилось установление 10 переменных с достоверными коэффициентами корреляции, которые и составили матрицу сокращенной размерности, что позволило вычислить коэффициенты частной корреляции н оценить взаимовлияние переменных друг на друга.

На основе метода многофакторного регрессионного анализа были определены линейные коэффициенты для модели с постоянным членом и Исключены переменные с недостаточным уровнем значимости. Окончательное уравнение линейной регрессии, описывавшее значение индекса стимуляции на Т-клеточный нитоген (У) в период разгара заболевания, было следующим:

"' У - 66,5 - 5.2*ХЗ - О,03«Х4 - 9,1*Х6 - 0.7*Х7 - 3,8*Х8, где ХЗ - кратность инъекций в недели,

Х4 - уровень билирубина ( мкмоль/лктр ), Х6 - число маркеров гепатотропных вирусов, Х7 - относительное содертаниэ клеток, имеющих ИЛ-2 рецепторы {%%), Х8 - значение индекса лейкоцитарной интоксикации. Проведенный анализ достоверности данной модели свидетельствует о ее достаточной информационной способности и значимости.

выводы

1. У больных манифестной формой острого вирусного гепатита С с сопутствующей наркоманией наблюдается тенденция к более тяжелому течению заболевания, по сравнению с пациентами, не применяющими наркотики. Клинически ОВГС у этой категории больных характеризуется коротким продромальным периодом с выраженным общеинтоксикационным синдромом, а также наличием диспепсических проявлений в периоде разгара заболевания. •

2. У всех больных НС-вирусной инфекцией в разгар заболевания отмечается иммуносупрессия, характеризующаяся снижением количественного содержания Т-лимфоцитов и основных субпопуляций (CD4 клеток. CD8 клеток), а также коэффициента соотношения CD4/CD8 клеток. Вместе с тем, выявленное повышение уровня ЦИК и концентрации иммуноглобулинов классов A.G и М свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета.

3. Наличие инъекционной наркомании у пациентов ОВГС является фактором, способствующим Солее выраженному угнетению количественных показателей клеточного иммунитета и снижению Функциональной активности Т-лимфоцитов.

4; В" периоде ранней реконвалесценции у больных ОВГС отмечается тенденция к нормализации как количественного содержания, так и функциональной активности показателей Т-клеточного звена иммунитета, Но без достижения к моменту выписки из стационара уровня физиологических значений показателей контрольной группы.

5. У больных латентной формой HCV инфекции имеет место максимально выраженная иммуноДепрвоойя клеточного иммунитета, что в сочетании со значительной активацией Гуморальной звена иммунитета свидетельствует об аутоиммунной направленности иммунологических реакций,^

' 8. У больных вирусным гепагйшьмйкст (HBV+HCV), страдающих наркоманией, отмечается значительное угнетение т-клеточного зеена иммунитета, проявляющееся не только снижением Т-лимфоцитов и их субйойуляций, но и отсутствием достаточной продукции клетоп. участвующих в представлении антигена,, и активированных Т-лимфоци-тов (CD25 клеток), ■ .

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЯ

1. Количественное содержание Т-хелперов и Т-супрессоров при остром вирусном гепатите С // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - СПб. 1993. - С. 101.

2. Клинико-лабораторная характеристика острого вирусного гепатита С // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1993. - С. 79-80. ( в соавт. с Гуленковой Н.П. ).

3. Количественное содержание Т-хелперов и Т-супрессоров при различных формах вирусного гепатита С // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды. - СПб. 1993. - С. 86. ( в соавт. с Федуняком Й.П. ).

4. Использование метода дисперсионного анализа для оценки влияния формы вирусного гепатита и фактора наркомании на иммунный ответ // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины. /Тез. докл. научн. конф.- СПб. 1994. - С. 35-36. ( в соавт. с Курцерои Г.М. )..

5. The Immunological Aspects of Patients with Acute Hepatitis C. // Abstracts of International Congress of Immunorehablll-tatlon and Rehabilitation In Medclne. - Sochi.1994. - P.112-113. ( with cowork. Ivanov V.P.. Malrculov v.G.. Sologub Т.V.. Gulenco-va H.P. ).

6. Характер иммунологических нарушений у больных ассоциированной В и С вирусной инфекцией на фоне наркомании // Новые методы диагностики и лечения / Тез. докл. респ. научно - практ. конф. - Казань. 1995. - С. 123-125. ( в соавт. с Дуденко Е.М.. гуленковой Н.П. ).

7. Изление показателей клеточного И гуморального иммунитета у больных острым вирусным гепатитом С // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения / Сб. тез. научн. конф. 23-24 марта 1995 Г. - СПб, BMA. 1995. - С.525-526. ( В C08BT. С МеЛЬЙИКОВОЙ T.D. ).

8. Показатели иммунного ответа у больных острым вирусным гепатитом С // Информационное письмо. - СПб, 1995.

9. Математическое моделирование функциональной активности иммунного ответа // Актуальные вопросы современной медицины / Тез. докл. научн. конф. - СПб. 1996. - С. 102. ( в соавт. с Кур-

цером Г. М. ). ,

10. Состояние иммунологической реактивности организма у наркоманов, страдающих HCV-инфекцией // Инфектология. Достижения и перспективы./ Тез. докл. научн. конф. - СПб. 1996. - С.193. ( в соавт. с Сологуб Т.В.. Новицким Г.К., Дуденко Е.М.. Калининой Н.И. ).

11. Состояние клеточного иммунитета при вирусном гепатите С на фоне наркомании // Новые Методы диагностики и лечения / Тез. докл. йаучно-практ. конф. 21 июня 1996 г. - Казань. 1996. - с.152. ( в соавт. с Сологуб Т.В., Новицким Т.К.. Дуденко E.H. ).

Тш. бМф, з. A3. wf-ao.