Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика микоплазменной пневмонии

На правах рукописи

МЕНЬЩИКОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 — аллергология и иммунология

Авторефера диссертации на соискание

кандидата медицинских

Омск - 2007

003061705

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Остапенко Владимир Артемьевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2007 г.

в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.065.04 при

Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. 23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Пневмония является актуальной проблемой здравоохранения. На фоне роста вторичных иммунодефицитов в популяции и возрастания при этом роли атипичных возбудителей пневмонии заболевание часто приобретает тяжелое и затяжное течение. У лиц молодого возраста нередко пневмонию вызывает М.pneumoniae. Литературные данные, свидетельствующие о распространенности M.pneumoniae неоднозначны, что связано с трудностями диагностики и отсутствием единых рекомендаций по диагностике мнкоплазменной пневмонии (Синопапышков А.И., 2001; Тартаковский И.С., 2002; Чучалин А.Г., 2003; British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults, 2001). По данным Чучалина А.Г. (2006 г.) M.pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет. М. J. Fine et all. (1995 г.) сообщают, что микоплазменная пневмония составляет 1,5% всех пневмоний. Сложность верификации M.pneumoniae состоит в том, что этот возбудитель не выявляется при бактериологическом исследовании мокроты, в связи с этим, в настоящее время приоритетными для диагностики являются методы, позволяющие верифицировать возбудителя пневмонии в течение нескольких часов (реакция гемагтлютинации, ПЦР) или дней, и назначить соответствующую этиотропную терапию. Учитывая объективные трудности в диагностике, лечении и прогнозе микоплазменной пневмонии, встает вопрос о поиске надежных маркеров легочного воспаления. В патогенезе пневмоний в настоящее время все большее внимание уделяется цитокинам. Однако, сведения о действии цитокинов при микоплазменной пневмонии, носят в литературе отрывочный и фрагментарный характер. В современных руководствах по ведению больных с внебольничиой пневмонией отсутствуют рекомендации оценки иммунного статуса, не разработаны аспекты реабилитации, в том числе иммунотерапии пациентов с микоплазменной пневмонией. Вместе с тем, комплексная диагностика пневмонии с учетом иммунного статуса при обследовании больных с пневмониями позволяет обоснованно применять иммуномодуляторы в лечении этой патологии (Петров Р.В., 1994; Раков А.Л. и др., 2000).

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и лечение больных с микоплазменной пневмонией ira основе изучения клинико-иммунологических особенностей заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить роль M.pneumoniae, а также ее сочетания с бактериальной инфекцией в развитии пневмонии у лиц молодого возраста.

2. Изучить особенности клиники и течения микоплазменной пневмонии.

3. Оценить роль провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6, IL-8) в патогенезе заболевания и их прогностическую значимость.

4. Изучить особенности показателей местного и системного иммунитета у пациентов с пневмонией, вызванных M.pneumoniae.

5. Разработать алгоритм диагностики микоплазменной пневмонии с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов исследований.

Научная новнзна. Установлено, что M.pneumoniae является актуальным возбудителем внебольничной пневмонии у лнц молодого возраста, преимущественно из закрытых коллективов (32,8% случаев). Диагностика микоплазменной пневмонии наряду с клинико-рентгенологическими данными проведена с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования. Выделены клинические варианты микоплазменной пневмонии, показано, что микоплазменная пневмония может протекать в виде моно- и микст-инфекции. Особенностью клинического течения микоплазменной пневмонии при микст-инфекции является более тяжелое течение заболевания, чем при моноинфекции, что проявляется более выраженными симптомами интоксикации (повышением температуры тела; явлениями дыхательной недостаточности в связи с большой площадью поражения легочной ткани; двухсторонним поражением легочной ткани; плевральным выпотом; наличием осложнений в виде эмпиемы плевры и деструкции), и сочетается с высокими уровнями провоспалительных цитокинов. В патогенезе микоплазменной пневмонии участвуют провоспалительные цитокины (TNFa, IL-6, IL-8), уровень которых коррелируете тяжестью заболевания. Установлено, что микоплазменная пневмония протекает на фоне вторичного иммунодефицита.

Практическая значимость работы. Усовершенствована лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии. Показано, что внедрение новых лабораторных технологий: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция гемагглютинации и полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяет диагностировать пневмонию, вызванную М.рпситогнае, на ранних стадиях заболевания, что помогает выбрать оптимальный режим антимикробной терапии. На основании результатов исследования обоснована целесообразность определения уровня провоспалнтельных цитокииов (ТЫРа, 1Ь-6, 1Ь-8) в диагностике, оценке тяжести и прогнозирования исхода микоплазменной пневмонии. Полученные в ходе исследования данные используются в работе пульмонологического отделения ОКБ, а также включены в методические пособия для практикующих врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микоплазменная пневмония является частым возбудителем внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, особенно из организованных коллективов. Диагностика микоплазменной пневмонии возможна только на совокупности клинико-рентгенологических данных, результатов бактериологического, иммунолопгческих и молекулярно -биологических методов исследования.

2. Клинической особенностью микоплазменной пневмонии является несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой выраженностью физикалыюй симптоматики и рентгенологической картины.

3. В патогенезе микоплазменной пневмонии принимают активное участие провоспалительные цитокины (ТОТа, 1Ь-6,1Ь-8), уровень которых имеет прогностическое и диагностическое значение.

4. Микоплазменная пневмония протекаете различных клинических вариантах, обусловленных ассоциацией М.рпеитошае с бактериальными агентами (микст-инфекция) с активным участием цитокииов и иммунных механизмов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены па Всероссийском научном симпозиуме «Цитокины. Стволовая

клетка. Иммунитет» (г. Новосибирск, 2005 г.); на областных и городских конференциях (г. Омск , 2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г.).

Объем II структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 54 отечественных и 144 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 128 пациентов в возрасте от 14 до 40 лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении ГУЗОО ОКБ (2003-2006 гг.). Ретроспективно проанализировали истории болезней 442 пациентов (20002005 гг.). Верификация диагноза пневмонии осуществлялась на основании стандартов (протоколов) диагностики и лечения заболеваний органов дыхания (2002 г.) с учетом практических рекомендаций МЗ РФ и Всероссийского общества пульмонологов (2003 г.):

• Рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани, в Остролихорадочное начало заболевания.

• Кашель сухой или с отхождением мокроты.

• Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука).

• Лейкоцитоз (> 10109 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанных для данного исследования.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст больных до 40 лет.

2. Клинические основания диагноза пневмонии.

3. Рентгенологические признаки пневмонии.

4. Отсутствие обострения хронических заболеваний.

5. Информированное согласие больного на проведение фибробронхоскопии (ФБС), при отсутствии противопоказаний к проведению ФБС с целью получения бронхоальвеолярной жидкости.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Клинические и рентгенологические признаки, требующие дифференциальной диагностики с заболеваниями специфической этиологии (туберкулез), неинфекционными заболеваниями (рак легкого, метастазы, лимфома, аденома бронха, ТЭЛА, саркоидоз, иднопатнческий легочный фиброз).

2. Отказ пациента от проведения ФБС.

Дизайн проводимого исследования представлен на рнс. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы диагностики

Всем пациентам наряду со стандартными методами обследования проводилась ФБС с целью получения БАЖ, которая наряду с мокротой (при ее наличии) исследовалась микробиологическим методом с определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам. Микробиологическое исследование БАЖ и мокроты

выполнялись в бактериологической лаборатории Областной клинической больницы в соответствии с приказом № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно-профилактических учреждениях». С целью этиологической расшифровки микоплазмешюй пневмонии определялись антитела к M.pneumoniae классов IgG, IgA в реакции агглютинации на желатиновых частицах (тест-системы "Serodia-mico II", фирма "Fujirebio", Япония) и ИФА (тест-системы «Euroimmun», Германия). ДНК M.pneumoniae в бронхоальвеолярной жидкости определялась методом ПЦР на тест-системах «Полимик-1» (M.pneumoniae), производства НПФ «Литех» (г. Москва) и амплификаторе «Терцик» (производство «ДНК-Технология», Москва, Россия). Для детекции ДНК использовали метод электрофореза. Иммунологическое обследование пациентов включало определение уровня лейкоцитов, общих иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), индексных показателей (лейкоинтоксикационный индекс, иммунорегуляторный индекс) и фагоцитарной активности лейкоцитов с использованием стандартизованных методов.

Определение цитокинов TNFa, IL-6, IL-8 в сыворотке крови осуществлялось методом ИФА тест систем «Pro-Con» для определения IL-6, TNFa (ООО «Протеиновый контур»; г. Санкт-Петербург), и «IL-8-ИФА-БЕСТ» фирмы «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск). Количественное содержание секреторного иммуноглобулина А (slgA) в БАЖ определяли в ИФА на тест-системах фирмы «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск).

С целью исследования функции внешнего дыхания выполнялась спирометрия на приборе «Master Screen» фирмы «Jaeger» (Германия). На основании персональных данных пациента рассчитывались должные величины. Рентгенографию ОГК выполняли па рентген-телеуправляемом комплексе КРТ-«Электрон» с получением цифровых изображений. В динамике рентгенографию ОГК повторяли через 7-10 дней. При медленно разрешающейся пневмонии, при подозрении на появление осложнений в виде плеврита, деструкции выполняли МСКТ ОГК на томографе Somaton A.R.S. фирмы Simens.

Клиническая характеристика обследованных больных

Для установления клинико-иммунологических особенностей микоплазменной пневмонии обследовано 128 больных, 50% из которых

были пациенты из организованного военизированного коллектива (кадеты); из них у 53 человек (83%) выявлены антитела к M.pneumoniae. В ходе проводимого исследования (2003-2006 гг.) 10 кадетов поступали повторно в стационар с признаками бронхолегочной инфекции - у 3 человек диагностирована пневмония, а у остальных - острый бронхит.

Для установления клинических вариантов течения пневмонии, в зависимости от выделенного возбудителя пневмонии и степени его колонизации мы посчитали целесообразным выделить следующие группы:

I группа - 15 пациентов (11,7%), серопозитивных по отношению к M.pneumoniae, у которых из мокроты/БАЖ выделялись бактериальные агенты в количестве менее 106'7 КОЕ в мокроте и менее 104в БАЖ; которые рассматриваются в соответствии со стандартами как «диагностически низкие титры».

II группу составили 23 (17%) больных серопозитивных к M.pneumoniae, у которых в БАЖ детектирована ДНК возбудителя методом ПЦР и не был выделен бактериальный агент (группа больных с моноинфекцией).

III группа состояла из 32 больных (25%), серопозитивных к M.pneumoniae, у которых из мокроты/БАЖ высевались бактериальные агенты в количестве более 106"7 КОЕ в мокроте и более 10 в БАЖ (группа больных с микст-инфекцией).

Среди обследованных больных с отрицательными результатами обследования на микоплазмы методом ИФА и ПЦР (29 человек; 22,6%) из мокроты/БАЖ высевались бактериальные агенты (группа больных с бактериальной пневмонией). При наличии среди больных с микоплазменной пневмонией группы с микст-инфекцией (M.pneumoniae и бактериальный агент) необходима группа сравнения, которой и явилась группа больных с бактериальной пневмонией. Контрольную группу составили 35 здоровых доноров.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6,0 for Windows». В связи с малым объемом выборки нами использованы следующие методы: описательная статистика с определением среднего значения выборки, стандартной ошибки среднего и стандартного отклонения; t-критерий Стьюдента; уД В случае распределения признаков и параметров, отличных от нормального (гауссовского) распределения использовался U-критерий Манна-Уитни. Для оценки степени выраженности взаимосвязи двух величин проводился расчет ранговой корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного исследования (442 пациента) этиологический агент пневмонии не был установлен более чем в 70% случаев. Из других возбудителей внебольничной пневмонии, из мокроты высевались бактериальные агенты, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Этиологические агенты пневмонпн по данным ретроспективного исследования

Бактериальные агенты Количество больных %

Streptococcus pneumoniae 70 14,5

St. aureus 4 0,8

Klebsiella pneumoniae 2 0,4

Neisseriae sicca 15 3,4

Candida 20 4,5

Enterococcus 10 2,3

Однако у ряда больных кашель носил непродуктивный характер, поэтому в этих случаях исследование мокроты не представлялось возможным. Терапия пневмонии у большинства пациентов была эмпирической. В 30 % случаев проводилась монотерапия пенициллинами и цефалоспоринами 1 поколения (цефазолин). В 15% случаев эмпирическая терапия была представлена сочетанием цефалоспоринов и аминогликозидов, в 5% случаев назначались цефалоспорины 3 поколения, в 10% случаев пациенты получали макролиды и цефалоспорины 1/3 поколений. Остальным больным назначалась ступенчатая терапия: в начале заболевания - цефалоспорины парентерально, фторхинолоны, в последующем, переходили на пероральный прием макролидов или тетрациклинов.

Оперативный анализ показал: в 11,7% случаев установлена серопозитивность по отношению к M.pneumoniae, без детекции бактериального агента и ДНК возбудителя в бронхоальвеолярной жидкости. Мы полагаем, что в этом случае — пневмония могла быть вызвана иным возбудителем, представляющим сложности его обнаружения с использованием стандартных методов диагностики (вирусы; внутриклеточные возбудители, такие как Chi. pneumoniae, Legionella pneumoniae). Этиологию пневмонии не удалось установить у

10,9% больных (n=14) - антитела к М.pneumoniae не выявлены и бактериальный агент не высевался. При обследовании больных, поступавших повторно в стационар, в сыворотке крови сохранялись антитела класса IgG к M.pneumoniae и обнаружены специфические антитела класса IgA, что свидетельствует о реактивации процесса.

Клинические варианты мнкоплазмепной пнсвмошш

В 11,7% случаев параллельное M.pneumoniae в БАЖ или мокроте обнаружены возбудители бактериальной пневмонии в низких титрах (менее Юб"7КОЕ). По мнению ряда авторов (Байжомартов М.С. и др., 1983; Покровский В.И. и др., 1995), положительные антитела к M.pneumoniae могут сохраняться в сыворотке крови в течение года после перенесенной инфекции, вызванной M.pneumoniae. Можно предположить, что на фоне перенесенной микоплазменной инфекции воспаление в легочной ткани может развиться при меньшей степени бактериальной колонизации. В 17% случаев M.pneumoniae выступала единственным возбудителем внеболышчной пневмонии (моноинфекция): у этих больных были выявлены антитела к M.pneumoniae в сыворотке крови и обнаружена ДНК возбудителя в БАЖ. В 25% случаев параллельно с M.pneumoniae в БАЖ/мокроте выделены бактериальные возбудители в диагностически значимых титрах (106"7 КОЕ) (микст-инфекция). Среди бактериальных агентов из мокроты/БАЖ чаще высевался Str.pneumoniae - в 59,4% случаев, что позволяло сделать заключение об ассоциации возбудителей M.pneumoniae и Str.pneumoniae.

Клиническое обследование пациентов показало, что тяжелое течение пневмонии наблюдалось в группе больных с микст-инфекцией (в 21,9% случаев). Это дает основание предположить, что бактериальные агенты в сочетании с M.pneumoniae вызывают более выраженную интоксикацию и явления дыхательной недостаточности в связи с большей площадью поражения легочной ткани. При оценке клинических проявлений пневмонии у больных с микст-инфекцией повышение температуры тела до фебрильных цифр отмечалось в 62,5±6,6% случаев (в 82,6±7,9% случаев у больных при моноинфекции (И группа) и в 86,6±8,7% случаев в I группе больных). В дебюте заболевания кашель с отхождением мокроты гнойного характера отмечался только у больных I группы (73,3%) н при микст-инфекции (III группа) (50% случаев, р<0,001), у тех больных, у которых среди возбудителей пневмонии присутствовал бактериальный агент. У пациентов с моноинфекцией (II группа) отмечался преимущественно кашель с отхождением мокроты слизистого характера или сухой,

приступообразный. При физикалыюм обследовании больных, изменения в легких, характерные для уплотнения легочной ткани, определялись не всегда: укорочение перкуторного звука над зоной поражения в 100% случаев определялось у больных с микст-инфекцией, у больных с моггоинфекцией (II группа) в 86±7,2% случаев (р<0,001) и в I группе составили 40±12,6% (р<0,001). При аускультации у всех больных с микст-инфекцией (III группа) выслушивались влажные хрипы над зоной поражения и параллельно регистрировались явления бронхоспазма в 62,5±8,5% случаев (р<0,001), при этом отмечалось нарушение функщш внешнего дыхания в 19% случаев, чаще чем в других группах. Изучение результатов общего анализа крови показало, что наибольшие значения лейкоцитоза (16,5±0,5-109/л; р<0,001) и палочкоядерного сдвига (26,8±2,4%; р<0,001) зарегистрированы у больных с микст-инфекцией, что отражало степень интоксикации и тяжесть заболевания. Наименьшие показатели лейкоцитоза (10,9±0,5-109/л) и палочкоядерного сдвига (10,1±0,8%) были при моноинфекции. Двухстороннее поражение легких было зарегистрировано в группе больных с микст-инфекцией (III группа), что обуславливало более тяжелое течение пневмонии среди остальных групп больных, в этой же группе отмечалось и воспаление верхней доли (9,4±5,4% случаев). Особенностью рентгенологической картины являлось интерстициальное поражение легких при моноинфекции, которое составило 34% случаев. Плевральный выпот регистрировался у больных с моноинфекцией и при микст-инфекции, при этом при микст-инфекции (III группа) явления плеврита отмечались чаще и составили 21,8% случаев (р<0,001). Осложнение пневмонии (эмпиема плевры, деструкция) были только в III группе больных (6,25%), по поводу чего больные в последующем были прооперированы. При сравнении клшшческих проявлений бактериальной пневмонии и микст-инфекции оказалось, что в группе больных с бактериальной флорой отмечалось кровохарканье и затяжное течение пневмонии, которое проявлялось течением заболевания более месяца на фоне адекватной антибактериальной терапии. Однако при микст-инфекции мы чаще отмечали осложнения в виде эмпиемы плевры, деструкции легочной ткани (6,25±4,2; р<0,0001), в этой группе были выше и показатели лейкоцитоза (16,5±0,5-10 9/л; р<0,0001) и палочкоядерного сдвига (16,5±0,98%; р=0,02).

Провоспалительные цмтокнны (TNFa, 1Ь-8, 1Ь-6) как показатели активности воспалительного процесса в легких и тяжести течения микоплазменнон пневмонии.

Таблица 2

Показатели TNFa, IL-6, IL-8 (пг/мл) у групп больных с микоплазменнон пневмонией

Показатели I группа M-m n=15 моноинфекция M±m n=23 микст-инфекция M±m n=32 группа контроля n=35

TNFa IL-6 IL-8 222,6±118,3* 10,6±3,5Л 61,2±44,1л 149,4±63* 14,3±8,2Л 20,4±5,8* 244,7±85,2* 36,9±11,2* 314,4±136,4* 2,17±0,16 6,20±1,64 119,49±23,14

Примечание: достоверность различий с группой здоровых доноров: * - р<0,0001

л - р<0,001 (критерий Манна-Уитни)

Во всех группах больных с микоплазменной пневмонией отмечалось повышение TNFa. Однако значительное повышение TNFa было в группе больных с микст-инфекцией — 244,7±85,2 pg/ml (р<0,0001). По уровню цитокинов больные условно были разделены на три подгруппы. 1 подгруппа - с низким содержанием (до 15 пг/мл), 2 подгруппа — со средним уровнем (15-50 пг/мл) и 3 подгруппа - с высоким уровнем (выше 50 пг/мл). Анализ значений TNFa показал, что большинство больных с моноинфекцией (II группа) имели высокое содержание TNFa (65,2% больных), у больных с микст-инфекцией (III группа) высокие уровни TNFa отмечались в 50% случаев, а в I группе в 40% случаев. Низкие значения TNFa чаще регистрировались у больных I группы (27%), реже у больных при микст-инфекции (23,3% случаев) и у больных с моноинфекцией (17,4%).

низкий средний высокий уровень уровень уровень

Рис.2, Распределение больных миноплеменной пневмонией но содержанию Т№а в сыворотке крови (рё/т1).

При анализе результатов исследования отмечено, что наибольшие значения ТТ.-6 были в группе больных с микст-инфекцией 36.9X5 1,2 рц/т1 (р<0,0001) на фоне гиперпродукции 314.4-136,4 pgn.nl (р <0.00(11).

V большинства больных с микоплазмеш гой пневмонией во всю; группах отмечалось снижение содержания 11.-6, однако при моноинфекции (ТТ группа) его низкие уровни регистрировались чаще (у 87% пациентов), чем в других фуппах (I группа - 73%, микст-инфекция - 50%). Высокие уровни 1Ь-б чаще отмечались в группе больных с микст-инфекцией (в 26,6% случаев).

¡00%

низкии

высоким

средний уровень уровень уровень Рис.3. Распределение больных ми ко плазменной пневмонией по содержанию 11_-6 в сыворотке кроил (рд/тГ).

Анализируя показатели хсмокиля II-8, отмечено, что при микст-ипфекции чаще имели место более высокие значения (в 40% случаен) гго сравнению с остальными группами пациентов (1 группа и моноинфекция, где они отмечались в 13% случаев). Низкие показатели IL-8 чате отмечались в группе больных с моноинфекцией (60,8%), чем в других группах больных, серопозитивных к М.pneumoniae (микст-инфекцня -40%, 1группа - 60%).

□ [ группа

□ [I группа Шгруппа

низкии средний высокий уровень уровень уровень Рис.4. Распределение больных микоплазмепной пневмонией по содержанию (L-S в сыворотке крови (pg/ml).

При установлении хлпннко — иммунологических параллелей оказалось, что у пациентов с повышенными уровнями IL-6 и [L-8 отмечалось более тяжелое течение гшевмонии с выраженными признаками интоксикации и полис егментарным поражением легочной Ткани. Повышение содержания IL-8 в сыворотке больных коррелировало (г=-0,75; р<0,05) с наличием пейтрофильного лейкоцитоза и активным бактериальным процессом в легких. Однако у большинства больных, содержание IL-6 было достаточно низким что, возможно, объясняется супрессией клеток-продуцентов этого йнтерлейкина: Т-лимфоцитов и макрофагов. Наблюдалось повышенное содержание TNF« у больных с тяжелым течением пневмонии, полисегмсп гарным поражением легочной ткани. У всех пациентов с высоким уровнем TNF« отмечалось затяжное течение пневмонии и у 3 больных с высокими уровнями TNF« были осложнения в виде эмпиемы плевры, деструкции легочной ткани, что потребовало оперативного лечения.

Таким образом, содержание изученных цитокинов варьирует при моно- и микст-инфекции, что отражает разную степень адаптации. Это дает основание полагать, что бактериальная инфекция при сочетании с M.pneumoniae вызывает более активную наработку цитокинов (повышение показателей цитокинов (IL-8, TNFa)) в сыворотке крови, чем при моноинфекции.

Состояние секреторного и системного иммунитета у больных с мпкоплазменном пневмонией. Мы изучили содержание slgA как одного из факторов местной защиты трахеобронхиалыюго дерева, основная функция которого заключается в том, что он блокирует прикрепление бактерий к поверхности слизистой оболочки бронхиального дерева. Низкое содержание slgA установлено у больных с микст-инфекцией (III группа) и составило 10,12±2,1 пг/мл (р<0,001), более высокие значения slgA 14,01±2,6 пг/мл (р<0,0001) были при мопоинфекиии (II группа). У больных I группы показатели slgA составили 12,4±2,7 (р<0,05, по сравнению с группой контроля). Показатели slgA достоверно не отличались в группе больных с бактериальной пневмонией и в группе больных с микст-инфекцией и составили соответственно 10,5±2,3 пг/мл и 10,12±2,1 пг/мл. При анализе уровня slgA и цитокинов отмечена напряженность местного иммунитета: у больных при моноинфекцпи (И группа) и микст-инфекции (III группа) высокие уровни slgA коррелировали с высокими уровнями IL-8 и TNFa (i=+0,55; р<0,05) в 22 % случаев, и у больных I группы в 20 % случаев. Низкие значения slgA (до 5 пг/мл) коррелировали с высокими уровнями IL-8 и TNFa у больных с моноинфекцией в 17% случаев (г=+0,75; р<0,05), у больных с микст-инфекцией в 34% случаев, у больных I группы в 13%.

При иммунологическом обследовании больных с внебольничной пневмонией получены следующие данные (таб. 3).

Таблица 3

Показатели системного иммунитета у больных с микоплазменной пневмонией

Показатели I группа п=15 II группа моноинфекция п=23 III группа микст-инфекция п=32 Контрольная группа, п=35

Лейк.-Ю 4/я Лимфоц. % Т-лимф. % абс. 11,9±0,8***лл 38,4±3,3***лл 51,9±1,1*** 1,1±0,1*** 10,9±0,5Л лл 28,6±2,3Л 52,5±0,9Л 1,0±0,06л 16,5±0,5ЛЛ 35,2±1,9АЛ 52,9±0,8 1,2±0,05 5,1±0,20 31,42±1,70 55,9±0,8 1,1 ±0,05

Т акт. лимф.

% 31,5±1,8*** 34,8±1,3Л 32,6± 1,07 35,8±1,5

абс. 0,8±0,09* 0,7±0,06А 0,8±0,04 0,9±0,04

В- лимф. % 18,8±0,5 18,6±0,8 18,4±0,8 19,4±0,7

абс. 0,4±0,05 0,4±0,04 0,4±0,03 0,5±0,03

IgA, г/л 2,6±0,3***АЛ 2,2±0,2Л лл 2,3±0,1лл 1,9±0,11

IgG, г/л 16,3±1,6***лл 13,5±0,8ЛЛ 13,5±1лл 10,74±0,30

IgM, г/л 1,9±0,3***АЛ 2,5±0,5Л лл 2,7=0,5ЛЛ 0,75±0,0б

ЦИК, ед. оп. 83±6,6***лл 95±9,7 92,6±4,8*лл 41,19±2,18

пл. Фагоцитоз,% 59,9±2,8***лл 65,8±2,3Л лл 66,6±2,1*лл 55,91±0,80

HCT споит.,

% 7,9±1,4*лл 8,7±1,3ЛЛЛ 7,9±0,5*лл 8,93±1,21

HCT стим. % 12,8±1,5***лл 18,4±2,7Л лл 16±2,0*лл 47,74±6,70

ЛТИ 6,6±1,3*** 7,5±0,6Л лл 5,5±0,2*лл 6,32±0,41

ЛИИ 0,62±0Д2* 0,96±0,14 0,7±0,2

Примечание: достоверность различий рассчитана: * - между I и моноинфекцией ** - I и микст-инфекцией Л - моно- и микст- инфекцией лл - с контрольной группой

Обращала на себя внимание лимфопения при моноинфекции (28,6±2,3%; р<0,05), когда в других группах регистрировался лимфоцитоз (в I группе 38,4±3,3%; р<0,001, микст-инфекция - 35,2+1,9%; р<0,001).

Несмотря на дефицит В- лимфоцитов, зарегистрировано повышение уровня JgM по сравнению с группой контроля (I группа — 1,9±0,3г/л, р<0,0001; моноинфекция — 2,5±0,5г/л, р<0,0001; микст-инфекция (III группа) - 2,7±0,5 г/л группа, р<0,0001); IgA (I группа - 2,6±0,3г/л, р<0,001; моноинфекция - 2,2±0,2г/л, р<0,0001; микст-1шфекция (III группа) - 2,3±0,1г/л, р<0,0001) и IgG (I группа - 16,3±1,6г/л, р<0,001; моноинфекция - 13,5±0,8г/л, р<0,0001; микст-ипфекция - 13,5±1г/л, р<0,0001) во всех группах больных.

На основашш этих данных можно предположить, что ira фоне недостаточности Т- клеточного звена иммунитета у больных происходит компенсаторная активация гуморального иммунитета, что отмечалось ранее другими исследователями (Мусалимова Г.Г., 2005). Повышение уровня ЦИК во всех группах больных с микоплазменной пневмонией, возможно, отражает иммунокомплексное поражение легочной ткани. Анализируя факторы неспецифической резистентности организма, мы

выявили достоверные различия фагоцитарной активности нейтрофилов, что выражалось в повышении процента фагоцитирующих клеток. Наибольшие показатели фагоцитоза были зарегистрированы у больных с микст- инфекцией (до 66,6±3,7%), что свидетельствует о большей напряженности фагоцитоза у больных данной группы (при моноинфекции- 65,8±2,3 (р<0,05); I группа - 59,9±2,8%). Для оценки состояния кислородозависимой интралейкоцитарной микробоцидной активности клеток крови был сделан НСТ-тест. Обращало внимание снижение НСТ-стимулированного теста во всех группах больных с микоплазменной пневмонией. Максимальное снижение НСТ-теста было зарегистрировано в I группе больных и составило 12,8±1,5% (моноинфекция - 18,4±2,7%; микст-инфекция - 16±2,0%). Установлена обратная корреляционная связь (г= -0,45; р<0,05) между тяжестью течения пневмонии и показателями НСТ-стимулированного теста: у больных с полисегментарным поражением легочной ткани или деструктивным процессом в легких показатели НСТ-теста были максимально низкими, что свидетельствует о низких резервных возможностях бактерицидных систем нейтрофилов у больных с микоплазменной пневмонией. Не исключено, что резервы бактерицидной функции нейтрофилов дополнительно истощаются при наличии активного бактериального процесса в легких. Тяжесть иммунных нарушений была рассчитана по величине лейко-Т-клеточного индекса (ЛТИ). Повышение ЛТИ до 7,5±0,6 установлено у больных с моноинфекцией и незначительное повышение в I группе.

При сравнении показателей системного иммунитета у больных с бактериальной пневмонией и у больных с микст-инфекцией выявлены количественные изменения в В- гуморальном звене иммунитета. В группе больных с микст-инфекцией отмечались наибольшие значения 1дМ (до 2,7±0,5 г/л; р<0,001), что свидетельствует о повышенной потребности организма в антителах для нейтрализации М.рпеитошае и бактериальных агентов, чем прн моноинфекции. Установлено достоверное значительное повышение процента фагоцитирующих клеток у больных с бактериальной пневмонией (71,7=2,9%; р<0,05), что свидетельствует о большей напряженности мононоцитарно-макрофагалыюго звена у больных с бактериальной пневмонией. При анализе состояния кислородозависимой интралейкоцитарной активности клеток крови (НСТ-тест) отмечалось достоверное снижение показателей НСТ-спонтанного (5,5±0,5%; р<0,05) и НСТ-стимулированного (18,7±3,7%; р<0,001) тестов в группе больных с бактериальной пневмонией. При оценке тяжести иммунных нарушений обращал на себя внимание факт повышения ЛТИ до 8,7±1,9 в группе

больных с бактериальной пневмонией, и лнмфопения, свидетельствующая об иммунодефиците в этой группе больных.

Лечение больных с мнкоплазменной пневмонией. Препаратами выбора для лечения больных с мнкоплазменной пневмонией, согласно стандартам лечения (Чучалин А.Г., 1999 г.) являлись: макролиды и бета-лактамы. 50 пациентов серопозитивных к М.рпеитошае пролечены азитромицином в комбинированной терапии (500 мг в сутки) в течение 5-ти дней. Параллельно проводилась дезннтоксикационная терапия, назначались бронхолитики, муколитики. У большинства больных (п=34) температура тела нормализовалась на вторые сутки лечения, у остальных на пятые сутки лечения. У 30 больных с гнойной мокротой на 3 сутки мокрота приобрела слизистый (светлый) характер. На 10-14-е сутки выполнялась рентгенограмма ОГК, инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определялось у всех больных.

Таким образом, установлен высокий удельный вес М.рпеитошае среди этиологических агентов пневмонии, особенно у лиц, находящихся в организованных коллективах. В ряде случаев выделение М.рпеитошае сочеталось с выделением типичной бактериальной флоры, что обуславливало более тяжелое течение заболевания. Клинической особенностью течения мнкоплазменной пневмонии являлось повышение температуры тела в дебюте заболевания до фебрилытых цифр с последующим литическим её снижением и сухой приступообразный кашель. Однако при присоединении бактериального агента отмечался кашель с отхождением гнойной мокроты. Показатели ТОТа, 1Ь-6, 1Ь-8 коррелировали с клиническими данными, тяжестью заболевания и отражали тяжесть воспалительного процесса. Уровень цитокинов имеет прогностическое значение, что важно для оценки тяжести, прогноза течения и исхода пневмоний, а также мониторинга проводимой терапии. В проведенном нами исследовании установлено, что микоплазменная пневмония протекает на фоне иммунодефицита, о чем свидетельствуют изменения показателей иммунного статуса больных. Установленные клннико-лабораторные параллели дают основания к обсуждению вопроса о включении иммуномодуляторов в комплекс лечения больных с внеболышчной пневмонией. Мы предлагаем следующий алгоритм диагностики мнкоплазменной пневмонии с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов исследований.

Рис. 5. Алгоритм диагностики микоплазменной пневмонии.

Выводы

1. Пневмония микоплазменной этиологии регистрируется преимущественно у больных молодого возраста из организованных коллективов (32,8%).

2. Диагностика М.рпсштютас должна быть комплексной и базироваться на клинико-рентгенологических данных, данных бактериологического исследования и молекулярно-биологических методов исследования (реакция гемагглготинации, ПЦР).

3. Для микоплазменной пневмонии характерна высокая степень интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз) и ограниченное поражение легких с малой выраженностью физикальной симптоматики и рентгенологических изменений.

4. Микоплазмештя пневмония протекает в различных клинических вариантах. Клинический вариант пневмонии зависит от того, возникает пневмония при моноинфекции (только М.рпешношае) или имеется ассоциация М.рпеитошае с бактериальным агентом (микст-инфекция) и

характеризуется определенными клиническими особенностями, 'fro требует дифференцированного подхода к лечению.

5. В патогенезе микоплазменной пневмонии принимают участие провоспалительные цитокины (TNFa, IL-6, IL-8), уровень которых коррелирует с тяжестью заболевания. Среди провоспалительных цитокинов наиболее показателен TNFa, отражающий активность воспалительного процесса в легких. M.pneumoniae при сочетании с бактериальной инфекцией, вызывает более активную наработку цитокинов в сыворотке крови, чем при моноинфекции.

6. Установлена корреляция между повышенным содержанием slgA и высокими уровнями TNFa, IL-8, что свидетельствует о напряженности местного иммунитета при микоплазменной пневмонии.

7. Снижение показателей неспецифической резистентности и микробоцидных резервов нейтрофилов отражают формирование вторичного иммунодефицитного состояния у больных с микоплазменной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных молодого возраста, особенно нз организованных коллективов, при ютинико-рентгенологических признаках пневмонии необходимо обследовать на наличие M.pneumoniae. Комплексному исследованию должна подвергаться мокрота и БАЖ, для выявления бактериальных агентов, сопутствующих M.pneumoniae и усугубляющих течение патологического процесса.

2. При затяжном и рецидивирующем характере пневмоний у лиц молодого возраста следует проводить верификацию диагноза с исключением (или подтверждением) пневмонии микоплазменной этиологии, используя комплекс лабораторных методов (ПЦР, ИФА, РГА).

3. Наряду с общелабораторными методами диагностики при обследовании больных с пневмонией целесообразно определять уровень провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6, IL-8), что позволяет оценить тяжесть и исход микоплазменной пневмонии.

4. С целью профилактики и рецидива микоплазменной инфекции наряду с клинической оценкой проводить иммунологический мониторинг (определение содержания IgA к M.pneumoniae) 1 раз в 3 месяца в течение года после перенесенной пневмонии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меныцикова И.В. Распространенность микоплазменной инфекции у больных с заболеваниями легких / И.В.Меньщикова, Т.В.Родькина, Т.И.Долгих // Материалы 5 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». - Омск, 2004. - Том 2. - С. 209-212.

2. Меныцикова И.В. Методические рекомендации «Пневмонии: вопросы диагностики и лечения» (ОмГМА, Областная клиническая больница) -Омск, 2004. - 23 с.

3. Меньшикова И.В. Пневмония, вызванная М.рпеитошае. Актуальность проблемы, эпидемиология, особенности клиники, диагностики / И.В. Меньшикова, В.И. Совалкин // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и смежных дисциплин». - Омск, 2005. - С. 168178.

4. Меньшикова И.В. Содержание ТОТа, 1Ь-6, 1Ь-8 в сыворотке крови и в бронхоальвеолярной жидкости у больных с пневмонией / И.В.Меньщикова В.И. Совалкин, Т.И.Долгих // Тезисы всероссийского научного симпозиума с международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет». - Новосибирск, 2005. - С.95.

5. Меньшикова И.В. Особенности клиники и диагностики микоплазменной пневмонии / И.В.Меньщикова, В.И.Совалкин, Е.А.Стырт и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. -Омск, 2005. - С.169-173.

6. Меньшикова И.В. Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей / И.В.Меньщикова, В.И.Совалкин, Е.А.Стырт и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005. -СЛ 73-175.

7. Меныцикова И.В. Особенности иммунного статуса у пациентов молодого возраста с пневмонией / И.В.Меньщикова, Н.А.Левицкая др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005. -С.293-296.

8. Меньшикова И.В. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в комплексной диагностике респираторного микоплазмоза / И.В.Меньщикова,

В.И.Совалкин, Т.И.Долгих // Генодиагностика инфекционных болезней. Материалы Российской научно-практической конференции. -Новосибирская область, Россия 25-27 октября 2005. - С. 206-207.

9. Меныцикова И.В. Азитромицин при лечении пневмонии у лиц молодого возраста / И.В.Меныцикова, В.И.Совалкин, Е.А.Стырт // Сборник материалов конгресса« Человек и лекарство», тезисы докладов. - Москва, 2006. - С. 419.

10. Меныцикова И.В. Внебольничная пневмония. Методические рекомендации. (ОмГМА, ГУЗОО ОКБ г.). - Омск, 2006. - 28с.

11. Меныцикова И.В. Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста: этиология, лечение ( по данным пульмонологического отделения ГУЗОО ОКБ) / И.В.Меныцикова, В.И.Совалкин, С.Ф.Иванова,

A.В.Ломброзо // Сборник тезисов научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей». - Омск, 2006. - С.133-135.

12. Меныцикова И.В. Опыт диагностики и лечения микоплазменной пневмонии / И.В.Меныцикова, В.И.Совалкин // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - №22. - С.1603-1608.

13. Меныцикова И.В. Оптимизация диагностики пневмоний у детей в Омской области / И.В.Меныцикова, Т.И.Долгих, Т.В.Соколова, Н.Е.Турок // Детские инфекции. Актуальные вопросы инфекционной патологии в вакцинопрофилактики у детей. Материалы конгресса. -Москва, 4-6 декабря 2006. - С.59-60.

14. Меньшикова И.В. Этиология пневмоний у лиц молодого возраста/ И.В.Меныцикова, В.И.Совалкин, Т.И.Долгих, Е.А.Стырт // Материалы I Национального конгресса терапевтов.- М.: Издательство « Бионика», 2006.-С. 139.

15. Меныцикова И.В. Внебольничная пневмония. Методические рекомендации. (ОмГМА, ГУЗОО ОКБ г.). - Омск, 2007. - 30 с.

16. Меныцикова И.В. 1Ь-6, 1Ь-8, ТЫ Ра при пневмонии / И.В.Меныцикова,

B.И.Совалкин, Е.А.Стырт // Сборник материалов XIV Российского Национального конгресса « Человек и лекарство», тезисы докладов. -Москва, 2007. - С. 565.

Пневмония — серьезная проблема практического здравоохранения. Несмотря на внедрение современных методов лабораторной диагностики, многие вопросы этиологической расшифровки пневмонии остаются до сих пор нерешенными. По проведенным исследованиям этиология пневмонии не установлена в 4060% случаев [46, 97, 100, 142, 184].

Одним из важных вопросов для российского здравоохранения является установление истинной распространенности пневмонии. В мировой практике на основании проведенных эпидемиологических исследований по распространенности пневмонии удалось установить, что из 1000 взрослых пневмонией ежегодно болеет 5-8 человек. Эти данные подтверждены и на национальном уровне. Исходя из этих данных, можно предполагать, что в России ежегодно пневмонией болеет свыше 1,5 млн. человек, однако регистрируется только каждый третий случай [45,48].

Проблема пневмоний постоянно является предметом изучения в научно - исследовательских лабораториях, в практическом здравоохранении, как в Российской Федерации, так и за рубежом, а полученные результаты исследований периодически широко обсуждаются на конгрессах и рабочих совещаниях, что указывает на сохраняющуюся актуальность и социальную значимость этой проблемы [45, 50, 59, 66].

Рост вторичных иммунодефицитов в популяции и возрастание на этом фоне роли атипичных возбудителей поставили перед врачами и исследователями новые задачи. На этом фоне пневмонии приобретают тяжелое и затяжное течение. Особую сложность представляет собой диагностика атипичных возбудителей, таких как - Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Legionella pneumophila. В настоящее время не существует единых стандартов диагностики этих возбудителей, а имеющиеся данные носят лишь рекомендательный характер [37, 38, 46, 49, 59, 67].

Особую проблему практического здравоохранения составляет и высокая смертность от пневмонии, развитие тяжелых осложнений, несмотря на применение мощных антибактериальных препаратов. Показатели смертности, в которых причиной является пневмония, колеблются в регионах России от 15,5 до 52,5 на 100 ООО населения [45].

Смертность при микоплазменной пневмонии (несмотря на то, что заболевание часто протекает в легкой и средне - тяжелой форме) по литературным данным [100] составляет 1,4%. M.pneumoniae актуальный возбудитель пневмонии у лиц молодого возраста, который является высоковирулентным возбудителем и передается воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Часто описываются семейные вспышки и вспышки заболеваемости в закрытых коллективах - в казармах, детских садах, школах, ВУЗах, так как длительные контакты создают условия для персистенции возбудителя.

Точный этиологический диагноз определяет тактику лечения и важен для оценки эпидемиологической ситуации с целью принятия своевременных и адекватных эффективных мероприятий для предотвращения носительства М. pneumoniae и рецидива заболевания. Таким образом, до настоящего времени пневмония остается одним из распространенных заболеваний. В последние годы на фоне роста в популяции иммунодефицитных состояний, а также увеличения роли атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии, легионелла и др.) в развитии патологии, пневмонии приобретают тяжелое течение и затяжной характер. Остается на высоком уровне и смертность от пневмонии, несмотря на применение мощных антибактериальных средств. Это возможно связано с поздней диагностикой заболевания, наличием иммунодефицитов, сопутствующей патологией.

Особую сложность представляет верификация M.pneumoniae, которая не выявляется при бактериологическом исследовании мокроты, и с учетом способности M.pneumoniae к персистенции ее выделение не является 100% подтверждением острой микоплазменной инфекции. В связи с этим, в настоящее время приоритетными методами диагностики являются методы, позволяющие верифицировать возбудителя пневмонии в течение нескольких часов (реакция гемагглютинации, ПЦР) или дней, и назначить соответствующую этиотропную терапию.

В патогенезе пневмоний в настоящее время уделяется все большее внимание цитокинам. Пневмония сопровождается закономерными изменениями цитоки-нового статуса, которые во многом определяют направление, тяжесть и исход острого воспаления [17, 70]. Сведения о действии цитокинов при пневмониях, в частности при микоплазменной пневмонии, носят в литературе отрывочный и фрагментарный характер. Цитокины могут играть как протективную роль, так и способствовать деструкции ткани легкого, приводить к усилению воспаления и нарушению защитных сил организма [45].

В современных руководствах по ведению больных с внебольничной пневмонией отсутствуют рекомендации оценки иммунного статуса в плане обследования больных с пневмонией. Также не разработаны аспекты реабилитации, в том числе иммунотерапии пациентов с микоплазменной пневмонией. В доступной нам литературе мы не встретили данных, свидетельствующих о распространенности микоплазменной пневмонией на территории Омской области и о частоте заболеваемости ею среди лиц молодого возраста, что и явилось основанием для настоящего исследования.

Комплексная диагностика пневмонии с учетом иммунного статуса при обследовании больных с пневмониями позволяет обоснованно применять имму-номодуляторы в лечении этой патологии [22, 26]. Как и при других инфекциях, иммунотерапия должна быть комбинированной [7], направленной на регуляцию основных иммунных реакций [13] и активировать основные фазы иммунного ответа [14, 48].

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику и лечение больных с микоплазменной пневмонией на основе изучения клинико-иммунологических особенностей заболевания.

Задачи исследования.

1. Оценить роль М. pneumoniae, а также ее сочетания с бактериальной инфекцией в развитии пневмонии у лиц молодого возраста.

2. Изучить особенности клиники и течения микоплазменной пневмонии.

3. Оценить роль провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8) в патогенезе заболевания и их прогностическую значимость.

4. Изучить особенности показателей местного и системного иммунитета у пациентов с пневмонией, вызванных М. pneumoniae.

5. Разработать алгоритм диагностики микоплазменной пневмонии с использованием иммунологических и молекулярно - биологических методов исследований.

Научная новизна.

Установлено, что M.pneumoniae является актуальным возбудителем вне-больничной пневмонии у лиц молодого возраста, преимущественно из закрытых коллективов (32,8% случаев). Диагностика микоплазменной пневмонии наряду с клинико - рентгенологическими данными проведена с использованием иммунологических и молекулярно — биологических методов исследования. Выделены клинические варианты микоплазменной пневмонии, показано, что ми-коплазменная пневмония может протекать в виде моноинфекции и микст - инфекции. Особенностью клинического течения микоплазменной пневмонии в частности при микст — инфекции, является более тяжелое течение заболевания, чем при моноинфекции, что проявляется более выраженными симптомами интоксикации (повышением температуры тела; явлениями дыхательной недостаточности, в связи с большой площадью поражения легочной ткани; двухсторонним поражением легочной ткани; плевральным выпотом; наличием осложнений в виде эмпиемы плевры и деструкции), что сочетается с высокими уровнями провоспалительных цитокинов. В патогенезе микоплазменной пневмонии участвуют провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-6, IL-8), уровень которых коррелирует с тяжестью заболевания. Установлено, что микоплазменная пневмония протекает на фоне вторичного иммунодефицита.

Практическая значимость работы. Усовершенствована лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии. Показано, что внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция ге-магглютинации и полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяет диагностировать пневмонию, вызванную M.pneumoniae на-ранних стадиях заболевания, что помогает выбрать оптимальный режим антимикробной терапии.

На основании результатов исследования обоснована целесообразность определения уровня провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-8) в диагностике, оценке тяжести и прогнозирования исхода микоплазменной пневмоний. Полученные в ходе исследования данные используются в работе пульмонологического отделения ОКБ, а также включены в методические пособия для практикующих врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. M.pneumoniae является частым возбудителем внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, особенно из организованных коллективов. Диагностика микоплазменной пневмонии возможна только на совокупности клинико — рентгенологических данных, данных бактериологического исследования, иммунологических и молекулярно - биологических методов исследования.

2. Клинической особенностью микоплазменной пневмонии является несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой выраженностью физикальной симптоматики и рентгенологической картины.

3. В патогенезе микоплазменной пневмонии принимают активное участие провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-6, IL-8), уровень которых имеет прогностическое и диагностическое значение.

4. Микоплазменная пневмония протекает в различных клинических вариантах, обусловленных ассоциацией M.pneumoniae с бактериальными агентами (микст - инфекция), активным участием цитокинов и иммунных механизмов.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ. Апробация результатов работы.

Основные результаты работы доложены на Всероссийском научном симпозиуме «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (г. Новосибирск, 2005 г.) и на областных и городских конференциях (г. Омск , 2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 54 отечественных и 144 иностранных источников.

131 Выводы

Пневмония микоплазменной этиологии регистрируется преимущественно у больных молодого возраста из организованных коллективов (32,8%). Диагностика M.pneumoniae должна быть комплексной и базироваться на клинико - рентгенологических данных, данных бактериологического исследования и молекулярно - биологических методов исследования (реакция гемагглютинации, ПЦР).

Для микоплазменной пневмонии характерна высокая степень интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз) и ограниченное поражение легких с малой выраженностью физикальной симптоматики и рентгенологических изменений.

Микоплазменная пневмония протекает в различных клинических вариантах. Клинический вариант пневмонии зависит от того, возникает пневмония при моноинфекции (только M.pneumoniae) или имеется ассоциация M.pneumoniae с бактериальным агентом (микст-инфекция) и характеризуется определенными клиническими особенностями, что требует дифференцированного подхода к лечению.

В патогенезе микоплазменной пневмонии принимают участие провоспа-лительные цитокины (TNF-a, IL-6, IL-8), уровень которых коррелирует с тяжестью заболевания. Среди провоспалительных цитокинов наиболее показателен TNF-a, отражающий активность воспалительного процесса в легких. M.pneumoniae при сочетании с бактериальной инфекцией, вызывает более активную наработку цитокинов в сыворотке крови, чем при моноинфекции.

Установлена корреляция между повышенным содержанием slgA и высокими уровнями TNF-a, IL-8, что свидетельствует о напряженности местного иммунитета при микоплазменной пневмонии.

Снижение показателей неспецифической резистентности и микробоцид-ных резервов нейтрофилов отражают формирование вторичного иммуно-дефицитного состояния у больных с микоплазменной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных молодого возраста, особенно из организованных коллективов, при клинико — рентгенологических признаках пневмонии необходимо обследовать на наличие M.pneumoniae. Комплексному исследованию должна подвергаться мокрота и БАЖ, для выявления бактериальных агентов, сопутствующих M.pneumoniae и усугубляющих течение патологического процесса.

2. При затяжном и рецидивирующем характере пневмоний у лиц молодого возраста следует проводить верификацию диагноза с исключением (или подтверждением) пневмонии микоплазменной этиологии используя комплекс лабораторных методов (ПЦР, ИФА, РГА).

3. Наряду с общелабораторными методами диагностики при обследовании больных с пневмонией целесообразно определять уровень провоспалительных цитокинов. Определение провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6, IL-8), позволяет оценить тяжесть и исход микоплазменной пневмонии.

4. С целью профилактики и рецидива микоплазменной инфекции наряду с клинической оценкой проводить иммунологический мониторинг специфического иммунитета (определение содержания IgA к M.pneumoniae) 1 раз в 3 месяца в течение года после перенесенной пневмонии.