Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и лечение множественной миеломы



хл

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР тсвоооашй ОРДЕНА ЛЕНИНА и аттк ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТУ __

На правах рукописи

ГОЛЕНКОВ Анатолий Константинович

616-006.448-031.14-07. 616.155.32-078.73.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

14.0029-гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА—1989 гад

Работа выполнена в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Официальные оппоненты: член-корр. АМН СССР профессор В. Н. Шебалин д. м. н., профессорЛ. Г. Ковалева д. м. н„ профессор А. Е. Вермель

Ведущее учреждение - Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови.

Зашита диссертации состоится " " • _■ 198 г.

в час. на заседании специализированного совета Д 074.08.01 Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР. (125167, Москва, Нбвозыковский проезд, 4-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " и_ 1989 г.

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Л. А. Жеребцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение иммунной системы, вовлеченной в опухолевый процесс при множественной миеломе (ММ), является актуальной проблемой, позволяющей охарактеризовать особенности опухолевого роста, а также получить новые сведения о состоянии иммунитета при данном заболевании (Н, Е. Андреева, Е. В. Чернохвостова, 1985; Р. А. Мо-кеева и соавт., 1984; В. Н. Шабалин, Л. Д. Серова, 1988; Ме1ЫесИ и соавт., 1982). Учитывая это, наиболее важными аспектами исследований являются иммунологическая идентификация циркулирующих и костномозговых В-лимфоцитов опухолевого клона, их фенотипическая характеристика, динамика в процессе химиотерапии, связь с массой опухоли, а также проли-феративная активность опухолевых плазмоцитов (Г. И. Козинец и соавт., 1986; Восса^ого и соавт., 1983). Недостаточно изучена проблема Т-клеточ-ного дисбаланса. С ней тесно связаны вопросы депрессии гуморального иммунитета, рассматриваемые с учетом активности, еще практически не изученного у человека, костномозгового стимулятора антителопродуцентов (САП). Актуальны вопросы взаимодействия антигена с антителом в цельной сыворотке и во фракциях иммуноглобулинов. Проблема иммуноком-плексной патологии при ММ требует дальнейшего исследования (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, Н. Е. Андреева, 1979). При этом важно уточнить характер комплементсвязывющей активности иммуных комплексов (ИК), их патогенетическую роль в процессе блокирования рецепторов нейтро-филов и К-клеток. Существенное значение для клиники имеет изучение патогенеза и систематизация неврологических осложнений при ММ в связи с их недостаточной изученностью и малой эффективностью имеющихся методов избирательного лечебного воздействия. Представляет клиническую важность проблема патогенеза костных деструкции в аспекте

уточнения механизмов деминерализации с учетом их количественной оцен' ки и регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Создание эффективных комбинаций цитостатических препаратов отбор их по критерию избирательности противоопухолевого действия совершенствование программ их использования и разработка вспомога тельных методов лечения, усиливающих эффект химиотерапии, представ ляют превостепенную важность для клиники (К. М. Абдулкадыров, Е. А Ушакова, 1979; Н. Е. Андреева, 1985; Р. А. Мокеева и соавт., 1986; Л. И Яворковский и соавт., 1982; А1ехашап, 1985; Ваг1о$е и соавт., 1987 Бипе и соавт., 1986).

Настоящее исследование является частью Всесоюзной научно-тех нической программы ГКНТ 0.69.05 "Разработать и внедрить государствен ные мероприятия об эффективной профилактике, лечению и снижениь заболеваемости депрессиями кроветворения, лейкозами человека, сельскс хозяйственных животных и птиц" и ее конкретного задания 0.69.05.04.01Д! "Разработать новые методы терапии больных гемобластозами и гемодеп рессиями, выдать МЗ СССР рекомендации по совершенствованию програм» их лечения". Тема диссертационного исследования одобрена Всесоюзно проблемной комиссией "Лейкозы и депрессии кроветворения" и утвержде на на Бюро научного совета "Гематология и трансфузиология" АМН СССР.

Целью работы явилось изучение патогенеза отдельных синдромо заболевания и на этой основе улучшение результатов лечения больны ММ путем создания эффективных комбинаций цитостатических препарг тов отечественного производства, оптимальных программ их применени в сочетании с оригинальными методами вспомогательной терапии.

Задачи исследования. 1. Идентифицировать с помощью методов имму нофлюоресценции и розеткообразования и дать фенотипическую характе ристику циркулирующих и костномозговых В-лимфоцитов опухолевог клона при ММ.

2. Изучить количественную динамику циркулирующих опухолевых В-лимфоцитов в зависимости от общей массы опухоли, размеров костномозгового и экстрамедуллярного пулов, фазы химиотерапевтического цикла, а также в ремиссии и рецидиве. Дать характеристику пролифера-тивной активности опухолевых плазмоцитов костного мозга в згзисимости от величины массы опухоли и стадии болезни.

3 Разработать эффективные комбинации цитостатических средств, включая ранее не изученные при ММ, препараты антрациклинового ряда отечественного производства и оптимальные режимы их применения.

4. Изучить характер Т-клеточного дисбаланса, активность костномозгового стимулятора антителопродуцентов в зависимости от степени депрессии физиологических иммуноглобулинов. Оценить особенности взаимодействия антигена и антител после иммунизации больных ММ в цельной сыворотке и во фракциях иммуноглобулинов Об). Исследовать компле-ментсвязывающую способность иммунных комплексов и процесс блокирования ими рецепторов мембраны нейтрофилов и К-клеток.

5. Изучить морфологические, ликворологические, электромиографические и клинические данные при ММ, осложненной рефрактерным корешковым синдромом, компрессией спинного мозга, полиневропатией. Систематизировать неврологические осложнения. Разработать методы, обладающие избирательным лечебным воздействием на указанные симптомы.

6. Изучить патогенез костных деструкций с позиций регуляции фос-форно-кальциевого обмена. Дать количественную оценку процессу деминерализации костей. Разработать метбды лечения, ограничивающие потерю костной массы и усиливающие процессы рекальцификации.

7. Изучить эффективность применяемых режимов плазмафереза при гиперволемии, полиневропатии, иммунокомплексной патологии. Разработать методы сочетанного использования полихимиотерапии и плазмафереза для коррекции гуморальных нарушений. Оптимизировать проблему замещения плазмы на основе проведенных исследований.

Научная'новизна. Получены оригинальные данные, характеризующие циркулирующие и костномозговые опухолевые B-лимфоциты с позиций их количественных изменений и фенотипических особенностей.

Установлена прямая корреляционная зависимость между их количеством в крови и общей массой опухоли в организме, а также ремиссией и рецидивом. Динамика количества опухолевых B-лимфоцитов в процессе цикла полихимиотерапии и характеристика пролиферативной активности плазматических клеток костного мозга в зависимости от массы опухоли представляет большую важность для оптимизации периода индукции и поддерживающего лечения. Фенотипическая характеристика опухолевого клона B-лимфоцитов, проведенная в зависимости от класса Pig, позволяет рассматривать ММ как дифференцирующуюся B-клеточную опухоль и с этих позиций охарактеризовать редкие формы заболевания (IgD, несекре-тирующую, и не описанные в отечественной литературе IgM и лимфоплаз-моцитарную).

Сформулирована концепция циркулирующего пула опухолевых B-лимфоцитов, уточняющая вопросы патогенеза генерализации ММ, прироста массы опухолевых плазмоцитов, формирования экстрамедуллярных зон роста, включая метастатическое поражение центральной нервной системы.

Выявлен Т-клеточный дисбаланс с преобладанием Т-супрессоров, количество которых находилось в прямой зависимости от массы опухоли.

Разработаны оригинальные комбинации цитостатических препаратов в основном отечественного производства, включая ранее не изученные при ММ рубомицин и карминомицин. Установлена более высокая избирательность противоопухолевого действия комбинаций по сравнению с отдельными препаратами, что в сочетании с разработанными оптимальными программами их применения дает высокий процент ремиссий и удлинение выживаемости в группе больных с преобладанием III стадии болезни и . тяжелым клиническим статусом.

Впервые установлено, что депрессия физиологических иммуноглобулинов сочетается с повышенной активностью костномозгового стимулятора антнтелопродуцентов и нарушением взаимодействия антигена с антителом в цельной сыворотке.

Установлено, что патология иммунных комплексов при ММ имеет определенные особенности, которые заключаются в снижении комплемент-связывающей активности и ее кратковременном и быстром повышении после проведения 10*дневного курса полихимиотерапии. При этом усиливается пшунокомплексиая блокада нейтрофилов и К-клеток. Эти результаты представляют научный и клинический интерес и не были известны ранее. На основе морфологических, лгасворологических, электромиогра-Опчссяих и клинических исследований нервной системы впервые сформулирована концепция иейромгеломы, раскрывающая патогенез таких сшщро^ов как корешковый, компрессионный, полиневропатический, шяшнгсашюП и шгграцеребральной миеломы. Систематизированы неврологические ослошешш на основе собственных разработок, свидетельствующих о возмошюсти метастатического, контактного и гуморального механизмов их развитая.

Охарактеризована проблема патогенеза костных деструкции при ММ на основе изучения регуляции фссфорно-кальцневого обмена. Количественная оценка процесса деминерализации костей, ее динамика в процессе химиотерапии и вспомогательного лечения направленного" действия не шее? аналогов в отечественной п зарубежной литературе.

Предложен метод пщратекальной химиотерапии миеломы циклофос-фзиом и метотрексатом при резистентном корешковом синдроме и компрессии спинного мозга, разработанный на основании сформулированной в наших исследованиях концепции нейромиеломы. Приоритет данного метода защищен авторским свидетельством "Способ лечения компрессий спинного мозга при множественной миеломе" № 1406842 от 01.03.88 г.

Предложены методы сочетанного применения полихимиотерапии и кальцитрина, полихимиотерапии и димефосфона, усиливающие процессы рекальцификации костей при ММ и увеличивающие массу костного вещества на 14-15%.

Предложены модифицированные режимы плазмафереза, уменьшающие исходную гиперволемию, без замещения плазмы, обладающие высокой эффективностью и избирательностью действия при полиневропатии и при сочетании с полихимиотерапией для купирования иммунокомплекс-ной блокады нейтрофилов и К-клеток. На предложенный "Способ лечения множественной миеломы" получено положительное решение на изобретение № 4325631/28-14 (164051) от 27.01.89 г.

Научно-практическая ценность. В результате научной разработки иммунологических аспектов миеломы, вопросов патогенеза неврологических осложнений и костной патологии предложены оригинальные программы полихимиотерапии и вспомогательные методы, значительно улучшающие результаты лечения. Разработаны комбинации цитостатических препаратов: 1) циклофосфан, сарколизин, винкристин, преднизолон (ЦСВП); 2) циклофосфан, сарколизин, рубомицин, преднизолон (ЦСРП); 3) циклофосфан, сарколизин, карминомицин, преднизолон (ЦСКП); 4) циклофосфан, сарколизин, винкристин, карминомицин, преднизолон (ЦСВКП), которые обладают высокой избиратательностью противоопухолевого действия и клинической эффективностью. Указанные программы полихимиотерапии, а также метод интратекальной химиотерапии миеломы циклофос-фаном и метотрексатом, эффективный при резистентном корешковом синдроме и опухолевой компрессии спинного мозга, метод сочетанного лечения системного остеопороза при ММ полихимиотерапией и кальцитри-ном или димефосфоном, метод сочетанного применения полихимиотерапии и плазмафереза для купирования иммунокомплексной блокады нейтрофилов и К-клеток, метод плазмафереза для коррекции полиневропатии и

гиперволемии внедрены в гематологическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с 1987 г., отделении лимфопролиферативных заболеваний Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР с 1978 г., гематологических отделениях больницы им. С. П. Боткина с 1978 г., двух гематологических отделениях Московской области с 1985 г. и химиотерапевти-ческом отделении Московской областной онкологической больницы с 1986г.

Предложенный метод определения вариантов клинического течения множественной миеломы по ФГА стимуляции лимфоцитов крови признан рационализаторским предложением отраслевого значения (№ 0-2672 от 20.06.86 г.).

Рационализаторским предложением отраслевого значения признан "Способ диагностики ранних рецидивов множественной миеломы на основании идентификации В-лимфоцитов - предшественников опухоли методом иммунофлюоресценции" (№0-3175 от 29.04.88 г.).

Разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней диагностики опухолевого поражения нервной системы по отношению кратностей превышения нормальной концентрации йзотипа Pig в ликворе и сыворотке. Изданы методические рекомендации МЗ РСФСР "Клинико-иммунологическая характеристика и лечение множественной миеломы", М., 1987 г.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 18 в центральной печати.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены: на 1 Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, г. Баку, 1979 г.; на 1 Всероссийском съезде гематологов и трансфузио логов, г. Ленинград, 1981 г.; на Всесоюзной конференции "Распознавание и меры борьбы с лейкозами человека й животных", г. Белая Церковь, 1982 г.; на Всесоюзной конференции "Гравитационная хирургия крови", г. Москва, 1983 г.; на Всесоюзной конференции "Роль иммунной системы в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний", г. Новосибирск, 1984 г.; на конференции гематологов

РСФСР "Принципы организации гематологической помощи", г, Саратов, 1988 г.; на Московском городском обществе гематологов в 1979 и 1988 гг.; на Московском областном обществе терапевтов в 1987 г.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 300 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 9 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 335 источников литературы (61 отечественных и 274 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 82 таблицами и ,16 рисунками. Работа выполнена в 1 терапевтическом отделении (зав. проф. А. Р. Златкина) и гематологическом отделении МОНШШ им. М. Ф. Владимирского МЗ РСФСР и в отделении лимфопролиферативных заболеваний Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР (зав. и научный консультант работы проф. Р. А. Мокеева). Иммунологические исследования выполнялись в иммунологической лаборатории МОНШШ, в клинико-радиоиммунологической лаборатории Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (зав. проф. 3. Г. Кадагидзе), отделении иммунологии 2 Московского медицинского института им. Н. И. Пиро-гова; лаборатории структуры и функции антител (зав. проф. Е. В. Черно-хвостова) и биохимической лаборатории Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии, цитологической и иммунологической лабораториях Всесоюзного гематологического научного центра МЗ СССР (зав. проф. Г. И. Козинец и д.м.н. Т. И. Булычева). Изучение гормональной регуляции фосфорно- кальциевого обмена и плотности кости проведено в биохимической лаборатории МОНИКИ и отделении почечной недостаточности с пересадкой почки. Методическая часть работы проводилась при участии ст. и. с. А. Я. Ольшанского, д. м. н. А. Ю. Барышникова, ст. и. с. Н. Н. Тупицына, проф. А. Н. Чередеева, ст. н. с. С. С. Кирзон, ст. н. с. Г. П. Герман, к. м. н. В. А. Алешкина, к. м. н. В. В. Касаткиной, ст. н. с. Г. Ю. Митерева, к. б. н. А. А. Левиной, к. м. н. Р. С. Тишениной, к. м. н. П. Я. Филипцева, к. м. н. А. Б. Грузмана, за что выражаем искреннюю благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследовано 287 больных ММ, которые находились под динамическим наблюдением в процессе проводимого лечения. Диагноз устанавливали на основании общеизвестных клинических методик, используемых в настоящее время в гематологической клинике. Основные лабораторные методы исследования включали определение концентрации общего белка и электрофореза на бумаге, количественного определения иммуноглобулинов сыворотки методом радиальной иммунодиффузии с использованием антисывороток систем для иммунохимической идентификации тяжелых и легких цепей Pig.

Проводили определение минерального состава и ферментов сыворотки, суточной протеинурии при Бене-Джонс (Bj)MM. С диагностической целью использовали радионуклеиды для визуализации печени, селезенки, костей скелета, определения ОЦК методом разведения 1131 альбумина, а также ультразвуковое исследование.

Широко применяли диагностическую люмбальную пункцию при затянувшихся корешковых болях или других неврологических нарушениях с анализом ликворологйческих данных, включая результаты иммунохи-мических исследований ликвора. .

Определение стадии болезни проводили по Durie, Salmon. Клинический статус, миелотоксическое действие и эффективность химиотерапии (XT) оценивали с помощью общеизвестных унифицированных критериев.

Для характеристики иммунологического, неврологического и гормонального статуса, влияющего на обмен костной ткани, применяли специальные методы исследования.

Для количественной оценки общей популяции Т-лимфоцитов применяли метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК). Субпопуляции Т-лимфоцитов, обладающие функциями Т-хел-

перов и Т-супрессоров оценивали соответственно с помощью ЕАц и EAv-РОК. Метод ЕА и С3 розеткообразования нейтрофилов (РОН) давал возможность оценить процесс взаимодействия мембранных рецепторов нейтрофилов с иммунными комплексами.

Для функциональной оценки Т-лимфоцитов использовали ФГА-стимуляцию с добавлением в культуру клеток Н3 тимидина. Индекс стимуляции подсчитывали с помощью сцинтилляционного счетчика. Пролифера-тивную активность костномозговых миеломных клеток оценивали методом авторадиографии (импульсивная метка Н3 тимидином). Для количественной характеристики В-лимфоцитов применяли методы розеткообразования с эритроцитами мыши (Ем—РОК), а также ЕАС-РОК (А. Н. Чередеев). В работе были использованы методы прямой и непрямой поверхностной иммунофлюоресценции и метод определения цитоплазматических Ig (Jano-ssy -1981). Применяли широкий спектр тестирующих иммунофлюорес-центных сывороток: против легких и тяжелых цепей Ig, а также монокло-нальные антитела (МКА) ОКТ3, ОКТ4, OKTg, OKTjq, СОЛЛ, ОКВ2,-В1, В4, РСА-1, ИКО-1, ИКО-11, (производства ВНИИЭМ им. Н. Ф. Гамалея, ВОНЦ АМН СССР, фирмы "Дано" - Дания, Гибритек и "Орто" - США).

Концентрацию ИК определяли методом преципитации с 3 и 4% ПЭГ, а также, иммуноферментным методом по включению Cjq и С3 фрагментов комплемента (ИКС) (Greshan и др., 1986; Kolb и др., 1979).

Активность САП была изучена в супернатантах культур костного мозга в сравнении с концентрацией сывороточных Ig. Активность К-клеток была определена в реакции с антителозависимой клеточной цитоток-сичности. Определение концентрации витамина D3 (кальцидиола), парат-гормона, кальциотонина в сыворотке проводили радиоиммунным методом с использованием набора реактивов фирм "Buhlmann Laboratory" (Швейцария) и "Mallinckorodt Diagnostica" (Франция).

Плотность кости, выраженную в г/см^, определяли методом фотонной абсорбциометрии с помощью костно-минерального детектора фирмы Cambra" (Швеция).

Для электромиографических исследований (ЭМГ) использовали 12- канальный электромиограф "Медикор" (ВНР).

Корреляционные связи клинико-лабораторных показателей изучали на ЭВМ ЕС-1033 с использованием пакета прикладных программ "Мед-стат-85", а также на микрокомпьютере "Hawlett Packard" с использованием программы Basic statistics and date manipulation (США). Статистическую обработку результатов проводили по Стьюденту, а также мо-ментным методом построения таблиц дожития (Kaplan, Meier). Сравнительную оценку выживаемости проводили по обобщенному показателю Х2 (Mantel, Haenszel).

Результаты псследоватш и обсуждение

Общая характеристика исследованных больных показала, что больные с ША и ШБ стадиями заболевания составляли 83%. Тяжелый клинический статус болезни (2-4 степени) отмечен у 80% больных. Иммунохимичес-кая характеристика Pig, проведенная 210 больным, позволила выделить и охарактеризовать редкие формы заболевания: IgD, несекретирующую IgM и лимфоплазмоцитарную, причем последние две выделена в отечественной литературе впервые.

Иммунологическая характеристика циркулирующих и костномозговых В-лимфоцитов при ММ проведена с использованием моноспецифических и поливалентных флюоресцентных • антиглобулиновых сывороток (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика моноклоновых В-лимфоцитов в крови и костном мозге у 31 больного множественной миеломой в фазе рецидива и ремиссии

Р1£Т Объект Фенотип моноклоновых В-лимфоцитов

(число) исследования •слои по кА ■ & аг

(б) кр. к. м. Рецидив 5(1 н. д.) 5 (1 н. д.) Б-р; Ба Бц +/+ +/+ 16 20

А/\ (1) кр. к. м. н. д. Н. д. V +/- 10 16

В] | + 2НС (5) кр. к.м. 4(1 н.д.) 1 (3 н. д.) Б-уБа +/- . +/- +/+ 2 19 6 18

М5°Т (3) кр. К.М. 2(1 н.д.) Б5; Б^Бд +/-2(1 н. д.) 8т8а8 ^ +/+ +/+ -/+ 10 13

4 . (7) кр. К. м. Ремиссия нет (3 н. д.) н. к. +/-2 ;• Бу Ба Б^ +/— +/- 4 10 5 18

(3) кр. К. м. 1 (2н. д.) 1 н.д. +/+ 9 36

Ч1 (2) кр. к. м. нет нет БуБцБд +/-+/- 1 1 1 б

м|»1 (4) кр. к.м. нет .1 +/-+/+ +/+ +/+ 15 8 18 20

кр. - кровь; к. м. - костный мозг; н. д. т нет данных; н. к. - нет клона

Отношение к/к больше 3 при К-типе Pig и <1 при А.- типе Pig свидетельствовало о наличии опухолевого клона (Mellstedt и соавт:, 1982).

При рецидиве заболевания В-лимфоциты опухолевого клона обнаружены в крови и костном мозге у 90% больных. В фазе ремиссии полная элиминация их из крови достигнута у 94%, а из костного мозга - у 70% больных.

Фенотипическую характеристику клоновых В-лимфоцитов осуществляли с использованием панели флюоресцентных антител, включая поливалентные и моноспецифические антисыворотки против Ig и МКА против дифференцировочных антигенов В-системы иммунитета (la, ОКВ-2, Bj, В4, РСА-1). Установлено, что фенотип опухолевых лимфоцитов при ММ мог быть идентичен изотипу Pig. В других случаях превышение результатов суммарных значений моноспецифических антисывороток над поливалентной позволило предполагать наличие клеток с двойным изотипом, что отражает определенный уровень дифференцировки В-лимфоцитов.

В отдельных случаях прослеживая более длительный период дифференцировки опухолевых клеток. Например, при IgA ММ преобладали циркулирующие лимфоциты ранних стадий дифференцировки (Sn+) или имело место одновременное повышение количества циркулирующих COJIJI+ и РСА-1+ лимфоцитов. В этих случаях можно говорить о сохраненной способности дифференцировки опухолевых В-лимфоцитов в миелом-ную клетку. Можно считать, что фенотип опухолевых лимфоцитов при IgG, Bj, несекретирующей ММ был схожим. При IgM и IgD ММ преобладали Sm и S6 + лимфоциты.

Таким образом, при ММ можно выявить определенные этапы дифференцировки опухолевых лимфоцитов по характеру фенотипа.___________^

• Ранние этапы дифференцировки были представлены COJIJI +,Si»+, Ia+, В4+ промежуточные Ia+; Bj+; ОКВ2+; Slg+/Clg~ антителопроду-центы: РСА-14"; Slg+/Clg+; Slg7Clg+ фенотипом. Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях фенотипы клона В-лимфоцитов в крови и костном мозге не были идентичными.

На основании полученных результатов ММ можно рассматривать как дифференцирующуюся В-клеточную опухоль.

В характеристику опухолевого роста при ММ введено новое понятие - циркулирующий пул опухолевых В-лимфоцитов, которое ранее не было сформулировано.

Важные результаты были получены в процессе характеристики Т-лимфоцитов при ММ. Исследования показали, что в целом количество Т-лимфо-цитов существенно не изменялось, однако был выражен сдвиг в субпопуляциях. Имелось значительное увеличение Т-супрессоров (ЕАт+ ОКТд) и одновременное уменьшение количества Т-хелперов (ЕАи+иОКТр лимфоцитов. Установлена отрицательная корреляционная зависимость между количеством В-лимфоцитов и Т-хелперов и положительная между количеством В-лимфоцитов и Т-супрессоров. На основании полученных результатов можно считать, что количество Т-супрессоров увеличивается в ответ на опухолевую пролиферацию В-лимфоцитов. Однако вопрос о сдерживающем их влиянии на опухолевый рост окончательно не разрешен. По-видимому, противоопухолевый контроль Т-супрессоров при ММ ослаблен, хотя супрессорная функция сохранена. На это может указывать значительное угнетение Т-хелперов и снижение числа клонов неопухолевых антителопродуцентов. При изучении активности САП в костном мозге у больных с ММ установлена обратная зависимость концентрации от степени депрессии физиологических ^ сыворотки. Вероятно, что высокий потенциал САП связан с исключением его влияния на антителопродуценты, обусловленным наличием гуморального ингибитора. О конкурентном^ взаимодействии САП и Т-супрессоров имеются указания в литературе у, (А. А. Михайлова и соавт., 1987). ...........

В связи с этим можно предполагать, что при действии медикаментозных препаратов на основе САП возможно получение и иммунологического и клинического эффекта за счет связывания препаратом избытка гуморального супрессора (ингибитора САП) и увеличения числа неопухолевых антителопродуцентов за счет активирования САП "молчащих" клеток.

Определенным вкладом в понимание проблемы иммунодефицита при ММ явилось установление феномена ингибирования гуморального иммунитета на уровне взаимодействия антиген-антитело. Установлено, что у иммунизированных Vi-антигеном больных в цельной сыворотке концентрация Vi-антител была значительно ниже, чем в IgG, IgA, ^.фракциях. Элюаты отдельных электрофоретических зон вызывали торможение связывания антигена в G, А, М фракциях Ig. Это свидетельствует о том, что кроме'сниженной концентрации физиологических Ig, обусловливающих слабое антителообразование, при ММ имеется в сыворотке ингибитор, препятствующий взаимодействию антитела с антигеном.

Проблема патологии ИК при ММ, исходя из литературных данных, недостаточно полно разработана. В результате проведенных исследований охарактеризована патогенетическая роль ИК и сформулирована концепция иммунокомплексной патологии при ММ. Оснобным фактором, формирующим ИК, является Pig, способный образовывать агрегаты. Однако при этом нет стабильной активации комплемента, о чем свидетельствует часто нормальная комплементарная активность сыворотки и концентрация С3 и С4 при повышенной концентрации ИК (Л. В. Позднякова, 1986). Возможно, что при ММ существует ингибитор, мешающий этому взаимодействию. Возможно также, что Под влиянием данного ингибитора, концентрация которого пропорциональна массе опухоли, изменяется активность процесса включения комплемента в ИК. Об этом свидетельствует блокирование С3 рецепторов нейтрофилов при высокой концентрации ИКС и одновременно отсутствие блокады Fcv рецепторов, так как большинство агрегатов (ИК) становится субстратом ИКС.

.■.'.•• Следовательно, процесс блокирования С3 и Fcv рецепторов нейтрофилов идет постоянно с переменой избирательности в зависимости от направления сдвига равновесия системы ИК-НКС. Показано, что ИК блокируют также Fct рецепторы К-клеток, выключая их из физиологических функций. Интересным с научной точки зрения и важным для практики

явилось установление феномена кратковременного острого повышения концентрации ИКС в процессе цикловой ПХТ, вызывающего блокаду нейт-рофилов и К-клеток. Подтверждением может служить отрицательная корреляция между ИКС и ИК и увеличение концентрации ИК больших размеров и снижением меньших после курса XT. Это может быть обусловлено выбросом дополнительного количества Pig из лизированных опухолевых клеток или снижением под воздействием курса XT антикомплементарной активности сыворотки. Указанный феномен может объяснять возникновение инфекционных осложнений в межцикловой период при отсутствии нейтропении.

Разработка цитокинетических аспектов опухолевого роста при ММ имела важное значение для создания оптимальных программ XT. Установлено, что в процессе нарастания массы опухоли индекс метки (ИМ) достоверно уменьшается. Имеющиеся литературные данные по этому вопросу свидетельствуют о том, что при этом абсолютное число пролиферирующих миеломных клеток остается постоянным. При индуцированной XT редукции массы опухоли нами отмечено достоверное увеличение пролифератив-ной активности. Причем в этих случаях увеличивается абсолютное количество пролиферирующих опухолевых клеток (Salmon, 1975).

Установлено также, что при большой массе опухоли может быть высокая пролиферативная активность, что связано с прогрессирующим течением заболевания. Это подтверждается достоверными корреляционными связями. В отдельных случаях может быть низкая пролиферация при маленькой массе опухоли.

Практически важным следует считать установленный в наших исследованиях факт повышения пролиферативной активности опухолевых плазмоцитов костного мозга после проведения плазмафереза в применяемых нами режимах. Это предполагает использование данного метода только в сочетании с XT для усиления эффекта или блокирования нарастающей пролиферативной активности.

Полученные результаты могут быть использованы в качестве научной основы при создании оптимальных программ XT.

Исходя из изложенного, можно сформулировать ряд принципов, важных в практическом отношении. Очевидно, что при большой массе опухоли уменьшается вероятность получения противоопухолевого эффекта за счет маленькой пролиферирующей ее части. При этом вполне допустимо предположение, что при меньшей массе опухоли эффект лечения должен быть больше, что подтверждается достоверной корреляцией между массой опухоли и ответом на ПХТ. Исключения из этого могут составлять случаи с низкой пролиферативной активностью при низкой массе опухоли. Очевидно также, что состояние "плато", которое колеблется в пределах параметров ремиссии, не является кинетически стабильным, так как определяется величиной остаточной опухоли. Следовательно, при'его достижении необходимо продолжение цитостатического воздействия. Наши наблюдения показывают, что можно получить минимальную пролифератив-ную активность опухоли в фазе "плато" при снижении его уровня за счет продолжения лечения. Очевидно, что высказанные суждения свидетельствуют о необходимости лечения в ремиссии.

Дальнейшие исследования позволили уточнить клинические аспекты изложенных результатов.

Проведенный корреляционный анализ между количеством В-лимфоцитов и Т-супрессоров, плазмоцитов крови, размерами печени и селезенки с величиной лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга в достоверных математических значениях подчеркивает лимфоплазмоцитар-ный характер опухоли при ММ. На этом основании, а также с учетом гистологических данных печени, селезенки и нервной системы при секционных исследованиях, можно выделить костномозговой, циркулирующий и экстрамедуллярный пулы системной опухоли. Следует отметить, что достоверные значения коэффициентов корреляции указывают на количественную взаимосвязь между общей массой опухолевых клеток в организме и размером пула конкретной топографической зоны. В связи с этим становится очевидной возможность использования количественных изме-

нений циркулирующего пула опухоли в отдельных случаях в качестве критерия эффективности лечения. Взгляд на ММ как на дифференцирующуюся В-клеточную опухоль, основанный на полученных результатах, дает возможность с этих позиций оценить редкие формы заболевания (IgD, IgM, несекретирующую, лимфоплазмоцитарную). При этом следует подчеркнуть различия между ними с точки зрения нарушенной ассоциации клеточной дифференцировки и смены изотипа Pig. При этом IgD и IgM-ММ можно весьма условно рассматривать как формы с незавершенным переключением изотипа при сохраненной клеточной дифференцировке. Несекретирующая ММ с этих позиций более отчетливая патология, так как процессы белкового синтеза здесь полностью нарушены, хотя на мембранах лимфоцитов чаще фиксируется IgG. Лимфоплазмоцитарная миелома может условно (относительно стандартной IgG и IgA ММ) рассматриваться как форма с заблокированной лимфошшмоцитарной дифференцировкой при сохраненной функции переключения изотипов Pig. В этой связи нарушение ассоциации клеточной дифференцировки и смены изотипа при лимфопла-змоцитарной и IgM ММ являются полярными.

Следует подчеркнуть, что IgD/А. и лимфоплазмоцитарная ММ характеризовались несколько большими, чем при стандартной миеломе, объемами косномозгового, циркулирующего и экстрамедуллярного пулов опухоли, в отличие от IgM ММ , которая была сравнима со стандартной ММ. Описанные редкие варианты ММ имели кардинальный признак болезни - узловой тип роста, что в сочетании с продукцией ОАФ давало стабильно воспроизводимый остеолиз.

Исследования показали, что количество циркулирующих В-лимфоцитов зависит от массы опухоли, ремиссии или рецидива и может быть критерием эффективности терапии. Установлено, что ПХТ вызывает снижение циркулирующих В-лимфоцитов при достижении ремиссии на 68%. Данный принцип может использоваться для предварительной оценки эффективности изучаемых цитостатических средств и диагностики

раннего рецидива. Наиболее доступным для этого является метод М-РОК и 1а типирования, так как экспрессия данных маркеров имеется й основном на опухолевой популяции В- лимфоцитов.

Важно отметить, что опухолевый клон В-лимфоцитов крови выявлялся во всех случаях ММ с III стадией. При I стадии ММ (у 3 больных) опухолевый клон В-лимфоцитов выявлялся только в костном мозге и не распространялся на кровь. Возможность существования малого объема лабильной части опухолевого клона В-лимфоцитов в пределах первичного очага в костном мозге, закономерный выход его в кровь при увеличении объема или его отсутствие в крови и костном мозге при длительной ремиссии создает соответствующий риск формирования экстрамедуллярных зон роста. Данное положение имеет большое патогенетическое значение, объясняя процессы генерализации и прироста массы опухолевых плазмоцитов. В силу особых динамических свойств этой части опухоли осуществляются процессы диссеминации плазмоцитомы не только по костному мозгу, в экстрамедуллярные зоны, но и в центральную нервную систему, что создает предпосылки для развития нейромиеломы. Это служит дополнительным аргументом лечения в I стадии болезни и лечения в ремиссии, что соответ-стует гипотезе Goldie, Goldman о резистентности к XT опухолей большой массы. Полученные результаты могут быть положены в основу концепции оптимальных программ XT, включая период индукции и поддерживающее лечение.

Изучение иммунологических параметров в процессе 2-месячного циклового периода разрабатываемых программ ПХТ показало, что к 56 дню цикла исследуемые показатели, характеризующие опухолевый рост и депрессию иммунитета, возвращались к исходным значениям. Следовательно, указанный срок может быть ориентирующим в определении длительности межкурсовых интервалов индукционного периода.

Оценка взаимодействия В- и Т-лимфоцитов по ФГА- ответу свидетельствовала о тормозящем влиянии опухолевого клона В-лимфоци-

тов на ФГА-стимуляцию. Возможно, что в механизм этого торможения включаются Т-супрессоры, количество которых увеличивается пропорционально увеличению B-лимфоцитов. Учитывая характер Т-клеточного дисбаланса при ММ, можно считать, что снижение Т-лимфоцитов в процессе проводимого лечения является клинически благоприятным фактом, так как происходит в основном за счёт Т-супрессоров. В результате этого повышается концентрация физиологических Ig, возрастает ФГА стимуляция. В то же время при исходно нормальных показателях ФГА стимуляции, проводимая ПХТ вызывала её угнетение, что следует учитывать при определении цитостати-ческой нагрузки в ремиссии. Отмечено некоторое снижение ФГА стимуляции при прогресеировании болезни.

Проведённый корреляционный анализ выявил ряд прогностических факторов. Например, негативные клинические характеристики болезни коррелировали с нарастанием B-лимфоцитов и Т-супрессоров, а положительные - с их снижением и нарастанием Т-хелперов. Повышенная пролифера-тивная активность плазмоцитов костного мозга коррелировала с величиной плазмоцитоза крови, гепато- и спленомегалией, короткой выживаемостью, резистентностью к ПХТ. В то же время отрицательная корреляция пролифе-ративной активности и количества Т-супрессоров свидетельствовала о сохранении их контролирующей функции за опухолевым ростом, наряду с выраженной функцией супрессии Т-хелперов и антителопродуцентов.

Учитывая изложенные принципы, сформулированные на основе проведённых иммунологических исследований, были разработаны комбинации цитостатических средств в основном отечественного производства и оптимальные программы их применения. В связи с тем, что разработка ХТ программ велась в том виде химиотерапии, которая характеризуется лимитированной миелотоксичностью, основное внимание было уделено повышению избирательности противоопухолевого действия. Следует подчеркнуть, что в таком аспекте проблема ХТ ММ ранее не разрабатывалась, о чём свидетельствует анализ литературных данных. В качестве цитостатических

средств, включаемых в комбинации, использовали препараты, обладающие самостоятельной эффективностью при ММ. Исследование строилось таким образом, чтобы создать пакет химиотерапевтических программ, включая моно- и полихимиотерапию. При этом становилось возможным оценить не только эффективность каждой комбинации, но и сравнить их по характеру режимов и выявить сочетания препаратов в комбинации, дающих усиление или торможение противоопухолевого эффекта. ЦСВП-комбинация препарат тов была определена как базисная (таблица 2).

Добавление к базисной комбинации карминомицина или замена в ней винкристина на рубомицин или карминомицин позволяет с определённой долей вероятности считать, какие сочетания определяют различия клинической эффективности. При этом следует учитывать большой экспериментальный материал и клинические данные, указывающие на усиление эффекта комбинации циклофосфамида и адриамицина (Н. М. Эмануэль, 1977), ад-риамицина и винкристина. Базисная комбинация (ЦСВП) обладала наибольшей противоопухолевой и клинической эффективностью. Включение в неё препаратов антрациклинового ряда в большей или меньшей степени снижало эффективность лечения. Причём это было наиболее выражено при замене винкристина (ЦСР/К/П), о чём свидетельствовало снижение противоопухолевого эффекта с 54,4 до 44,5% (р=!),06), укорочение средней длительности ремиссии с 34 до 19,3 мес. (р < 0,05), уменьшение средней продолжительности жизни с 54,8 до 38,3 мес. (р < 0,001) и Me выживаемости с 49 до 33 мес. (х2 = 2,78, р < 0,1). Исходя из этого, можно считать, что феномен торможения, комбинации Ц+С+рубомицин определяется, по-видимому, сочетанием сар-колизина и рубомицина. Причём этот вывод правомочен только для изученных конкретных комбинаций и режимов их применения.

Сравнение противоопухолевого эффекта по снижению Pig, отнесённое к степени миелотоксичности (терапевтический индекс), позволяет оценить избирательность противоопухолевого действия применяемых программ. Основываясь на этом, следует считать, что ЦСВП и ЦСВКП имеют более вы-

Таблица 2

Основные показатели эффективности химиотерапевтическИх программ у 287 больных множественной миеломой

Программа Число набл. Ответ (снижение Р1|)% Ремиссия (мес.) медиана Выживаемость (мес.) медиана Миелотоксичность Терапевтический индекс 3 стадия, % Среднее снижение

п. о > 50Я Ч. О. 25-50% н. р. <25% число грану-воактов х109/л - степень

цсвп 60 75 16,3 8,3 27 492)| 1,4+0,04 2 27,2 85 54,5+3,4

ЦСРП 30 63,3 16,6 20 14 30 1,1+0,07 2 21,3 93 43,7+3,8

цскп 22 63,7 27,2 10 14 33 1,4+0,1 2 22,6 82 45,3+4,2

цсвкп 36 75 25 0 18 38 1,7+0,07 1 54,3 83,3 54,3+4,3

Ц+П-1 38 15,8 42 42 8 18 1,1+0,07 2 11 93 •' 22+3,3

Ц+П-2 50 6' 46 48 Н.Д. 20 1,3+0,06 2 4,2 79 8+2,1

с+п 51 25,5 49 25,5 н. д. 281) 1,0+0,1 2 12,5 54 25+3,2

п. о. - полный ответ

1

ч. о. - частичный ответ н. р. - нереагирующие

1) - клиническое выздоровление у 1 больного

2) " у 2 больных, н. д. - нет данных

сокую избирательность, чем ЦСРП и ЦСКП. Причём доказана полная идентичность рубомицина и карминомвдина в этих сочетаниях.

Сравнение ЦСВП-комбинации, где профилирующим препаратом был циклофосфан, с действием Ц+П-1 показало значительно более высокую избирательность противоопухолевого действия и клиническую эффективность базисной комбинации за счёт сочетания Ц+С+В. При этом были исключены различия по миелотоксическому действию, и обе программы имели цикловую структуру индукционного периода и идентичные принципы поддерживающего лечения.

Режим терапии оказывал влияние на эффективность лечения. Программа Ц+П-1, имеющая цикловую структуру индукционного периода, обладала более высокой избирательностью противоопухолевого действия, чем Ц+П-2 с индукцией одним пролонгированным курсом (11% и 4,2%). Снижение Pig в процессе индукции на Ц+П-1 программе было более выраженным (22+3% и 8+2,1%, р <0,05).

Избирательность и клиническая эффективность С+П программы в режиме пролонгированной индукции была выше, чем Ц+П-2. Исследования показали, что наиболее оптимальными следует считать программы с цикловой структурой индукционного периода, включающего 6 курсов в течение 14 месяцев и поддерживающее лечение той же комбинацией с 6-месячным интервалом, включая 2 курса консолидации с 4-месячным интервалом (рис. 1 и 2).

Несмотря на то, что длительность первой ремиссии не зависела от поддерживающей терапии, её проведение следует считать оправданным (с профилактической целью) в связи с тем, что нет надёжных факторов прогноза стабильной ремиссии. Исследования показали, что в процессе первого рецидива в 45% случаев ещё сохраняется чувствительность опухоли к комбинациям препаратов индукционного периода, поэтому реиндукция при первом рецидиве может осуществляться теми же средствами.

При возникающей резистентности к программам индукции в 20% слу-

%

100 1« 10

70 60 Г»

уо

ю

/О

1 и2 х2» 9,9,р<0,005 1 и 4 х 2 =24,2, р< 0,001 Зи4 х2-Ю,1,Р<0,005

"< а I» IV и> н <а п г» с»

Рисунок 1. Длительность ремиссии у больных множественной миеломой, леченных по программам ЦСВП (1), ЦСВКП (2), ЦСР (К) П (3), Ц+П-Ц4).

<•* мне.

1 иЗ х2" 7,1, р< 0,01

2 и 3 х 2х 2,7, р < 0,1 1и2 х2 = 0,046, р>0,1 Зиб х2 = 3,84,р<0,05 2 и 6 X 2 =10,7, р <0,005 1 и 4 х 2 = 3,8, р < 0,05 2и6 х2 = 10,7,р<0,005

Рисунок 2. Выживаемость больных множественной миеломой, леченных по программам ЦСВП (1), ЦСВКП (2), ЦСР (К) П (3), С+П (4), Ц+П-2 (5) Ц+П-Ц6).

чаев была эффективна смена программ, включая ЦРВП, где было исключено сочетание, вызывающее торможение эффекта, сарколизин и рубомицин. Отмечено, что при рецидивах, где в качестве первичного лечения применяли ЦСВП-программу, был эффективен С+П. Это свидетельствует о том, что комбинация цитостатических средств, применённая в качестве первичной индукционной терапии, не исключает возможности получения эффекта в рецидиве одним из компонентов комбинации, используемым в качестве основного препарата. У нереагирующих больных, наряду со сменой программ, необходимо проведение индукционного периода и поддерживающего лечения. При этом удаётся удерживать объём опухоли в пределах исходных значений и добиваться клинического результата практически у всех больных. Среди больных, лечившихся по Ц+П-2 и С+П программам, в 12% наблюдений отмечена выживаемость от 5 до 10 лет, что связано с доброкачественным течением болезни. У одного из больных из этой группы при смене Ц+П-2 на ЦСВП достигнуто клиническое выздоровление, аналогичный результат был получен в двух других случаях стандартной ММ на ЦСВП и С+П программах.

Таким образом, в результате проведённых исследований были созданы теоретические предпосылки, на основе которых разработаны оптимальные программы полихимиотерапии ММ, обладающие более высокой избирательностью противоопухолевого действия и клинической эффективность!^ чем программы монохимиотерапии. Достигнутые результаты были получены за счёт эффективных комбинаций цитостатических средств, а также зд счёт прогрессивных режимов их использования, включая индукционный период, имеющий цикловую структуру, лечение в ремиссии, состоящее из курсов консолидации и поддерживающей терапии, лечения рецидива, основанного на принципе сочетанного использования цитостатических комбинаций первичной индукции и комбинаций резерва.

Разработка вопросов вспомогательного лечения ММ базировалась на результатах исследований патогенеза неврологических осложнений, остео-пенического синдрома и изучении возможностей более широкого патогене-

тического обоснования применения плазмафереза.

В результате проведённых исследований систематизированы клинические проявления неврологических осложнений to разработаны патогенетические обоснования их развития. В основу указанных обобщений были положены результаты гистологических исследований нервной системы, лик-ворологические данные, включая иммунохимические исследования ликво-ра, а также данные электрофизиологических исследований.

Следует подчеркнуть важность выделения контактного (экстадураль-ного) и метастатического опухолевого поражения нервной системы при ММ. Важным также является .выделение крупноузлового, мелкоузлового, ин-фильтративного и лейкемического типов поражения нервной системы. Выявление периваскулярных лимфоплазмоцитарных инфильтратов в нервной ткани, с учётом сформулированной концепции циркулирующего пула опухолевых клеток - В-лимфоцитов-предшественников, позволяет считать вполне обоснованной концепцию метастатического поражения корешков, оболочек и вещества спинного и головного мозга. Важно подчеркнуть, что при этом в подавляющем большинстве случаев сохраняется присущий для . ММ узловой тип роста, что чаще всего проявляется в клинике корешковым синдромом. Имеющиеся литературные данные, свидетельствующие о резистентности твёрдой мозговой оболочки для экстрадуральной плазмоцитомы (Bergsagel, Pruzanski, 1985), следует уточнить. В сущности, факт прорастания оболочек доказан в наших исследованиях, но процесс остаётся локальным в силу узлового типа роста, и опухолевые клетки не распространяются по ликвору. Лейкемический тип поражения представляет исключение и обусловлен метастатическим механизмом. Возможность автономного роста опухолевых метастазов в нервной системе доказана также результатами ликворологических исследований, подтверждающих независимую продукцию Pig в ликворе.

На основании полученных результатов разработан тест, позволяющий диагностировать раннее опухолевое поражение нервной системы при ММ.:

Суть его заключается в установлении автономной продукции Pig в ликво'р при отношении кратностей превышения нормальных концентраций изотипа Pig ликвор/сьторотка больше 2.

Проведённые исследования позволили сформулировать важную с научной и практической точки зрения концепцию нейромиеломы, вскрывающую патогенез таких синдромов, как корешковый, встречающийся у 60% больных, и полиневропатии, выявленный у 40% исследований, и других,, и систематизировать неврологические осложнения при ММ (таблица 3).

ТаблицаЗ

Клинико-патогенетическая классификация неврологических осложнений при множественной миеломе (нейромиеломы)

1. Осложнения, обусловленные непосредственно опухолевым ростом.

1.1. Метастатические. Инфильтративный, мелкоузловой или лейкемичес-кий тип роста.

1.1.1. Корешковый синдром.

1.1.2. полиневропатия (демиелинизация от компрессии инфильтратом)

1.1.3. менингеальная диссеминированная плазмоцитома

1.1.4. интрацеребра льная плазмоцитома

1.2. Контактные. Крупноузловой экстрадуральный рост с костных структур или параспинальных зон.

1.2.1.комлрессия спинного мозга с развитием вялых или спастических параличей

1.2.2. гемиплегический синдром при экзофтальме и видимых опухолях на черепе.

-301.2.3. корешковый синдром (сопутствующий экстрадуральной компрессии). 2. Гуморально-опосредованные осложнения.

2.1. Полиневропатия (нейротоксичные метаболиты опухоли и отложение иммунных комплексов)

2.2. • остеопения с корешковым синдромом

2.3. интоксикационно-асте^ический синдром

2.4. гипервискозная и гиперкальциемическая энцефалопатия.

Выдвинутая концепция нейромиеломы позволила сформулировать принципиально новый вид цитостатического лечения - интратекальную химиотерапию множественной миеломы. Как показали исследования, интра-текальное введение циклофосфана и метотрексата было эффективным при резистентном корешковом синдроме, компрессии спинного мозга, менинге-альной миеломе. Для лечения компрессий спинного мозга интратекальная химиотерапия циклофосфаном применялась в виде программы, включающей период индукции и поддерживающего лечения. Полный клинический эффект был получен в 18%, а частичный - в 63% наблюдений. Данный вид химиотерапии может применяться как альтернативный метод при невозможности проведения ламинэктомии или лучевого лечения, в сочетании с данными методами или независимо от них.

Разработка проблемы костной патологии при ММ позволила выделить основные патогенетические моменты остеолитического процесса. Воздействие ОАФ на остеокласты вызывает их активацию, что усиливает процессы резорбции минеральной и органической частей кости. Использование метода фотонной абсорбциометрии позволило нам выявить дефицит массы костного вещества у 83% больных ММ, который в среднем составлял 23,4% (5-70%). Проведённые исследования показали, что концентрация кальция и фосфора в сыворотке была повышена в 21-26% случаев соответственно. В основе это-

го лежат два механизма: 1) повышенная мобилизация кальция и фосфора из кости и 2) снижение клубочковой фильтрации. Получены данные, позволяющие предполагать определённую роль ПТГ в усилении механизмов деминерализации костей. Предпосылками к этому могут служить истощение депо кальция и фосфора в костях, транзиторная гипокальциемия, снижение в 41% случаев концентрации витамина Д3 из-за ограничения ультрафиолетовой активации его предшественника. Авиоли Л. В. (1982)с указывает на снижение пьезо-эффекта с костного минерала из-за ограниченной подвижности, вследствие чего уменьшается стимуляция остеобластов. Подтверждением роли ПТГ в процессе остеолиза могут служить повышение его концентрации в 7% наших наблюдений и узловая гиперплазия околощитовидных желез в 10% случаев секционных данных. На основании этого можно говорить о вторичном гиперпаратиреозе. Исследования показали, что имеются объективные трудности в дифференциальной диагностике первичного и вторичного гиперпаратиреоза. Оперативное лечение при вторичном гиперпаратиреозе, по-видимому, менее эффективно, чем при первичном, сочетающемся с ММ.

Полученные результаты были использованы для разработки методов направленного воздействия на процессы остеолиза при ММ. Прежде всего следует отметить, что ЦСВП, ЦСР/К/П, ЦСВКП программы достоверно снижают уровень кальция и фосфора, однако практически не вызывают стабилизацию процессов остеолиза. Применение разработанного метода лечения кальцитрином в сочетании с ПХТ и фосфатом за 3,5-месячный период ста-, бильно прекращает остеолиз и увеличивает массу костного вещества на 15%. Разработанный метод лечения димефосфоном в сочетании с ПХТ за 5-месячный период наблюдения увеличивал массу костного вещества на 14%. Следует подчеркнуть, что указанные позитивные результаты сопровождались клиническим улучшением, что выражалось в более надёжном купировании костных болей.

Указанные препараты целесообразно включать в комплекс лечения ММ для уменьшения процессов деминерализации кости, восстановления

массы костного вещества, что улучшает клиническое состояние и может предотвратить процессы эктопической кальцификации, развитие почечной патологии и уменьшать частоту переломов. Исходя' из полученных данных, можно считать, что препараты кальция и фосфора должны применяться более широко в сочетании с препаратами витамина Д, кальцитрином, димефос-фоном. Исключение могут составлять-.те случаи с высоким содержанием кальция и фосфора, когда назначение этих препаратов может усилить риск развития процессов эктопической кальцификации.

Изучение клинической эффективности плазмафереза при ММ было предпринято с целью расширения показаний для его применения, а также повышения эффективности и избирательности метода. Основанием для предпринятой работы послужили результаты, полученные при разработке иммунокомппексной патологии при ММ, позволившие показать патогенное влияние ИК на нейтрофилы и К-клетки за счёт блокирования мембранных рецепторов к С3 и Fcv. Разработанная концепция нейромиеломы и, в частности, гуморально-опосредованные механизмы поражения нервной системы также послужили аргументом изучения клинического эффекта при этом. Представляло определённый интерес изучение влияния изучаемых режимов плазмафереза на ОЦК.

При изучении ОЦК гиперволемия выявлена у 14 из 19 больных (73%). Это может указывать на возможность гемодилюционного механизма развития анемии у больных ММ. Установлено, что клиническими ориентирами для установления гиперволемии могут быть уровень НЬ < 90 г/л и общего белка < 100 г/л. Применение плазмафереза с использованием полимерных контейнеров Темакон" 500/300 с удалением 3 л плазмы за 10 дней уменьшало гиперволемию в среднем на 20%, повышало НЬна 10% без гемотрансфу-зий, снижало суточную протеинурию на 40%, уровень креатинина на 38%, . Са сыворотки на 10%. Улучшение функции почек происходило за счёт удаления фрагментов Pig и Са, обладающих повреждающим действием на почки. Это подтверждалось динамическим наблюдением за этими больными от

-332 месяцев до 2 лет, в течение которых не было нарастания уровня креатини-на. Применение плазмафереза в данном режиме позволило купировать симптомы полиневропатии, о чём свидетельствовало динамическое исследование неврологического статуса, а также данные ЭМГ. Было установлено, что это сопровождалось улучшением процессов проводимости по нервному волокну и увеличением количества активных двигательных единиц.

Применение укороченного режима ПФ, включённого в 10-дневные циклы ПХТ, на 7-10 день купируют феномен иммунокомплексной блокады нейтрофилов и К-клеток, кратковременно усиливающийся в процессе ПХТ. Это сопровождалось повышением ЕАС розеткообразования и фагоцитарного индекса нейтрофилов, повышением активности антителозависимой клеточной цитотоксичности. Учитывая, что при изучении пролиферативной активности плазматических клеток костного мозга отмечено увеличение пролиферации после ПФ, целесообразно его проводить до курса ПХТ или одновременно с ним.

Анализ накопленного материала по хирургическому лечению показал, что при ММ в силу особенностей опухолевого роста довольно часто возникают показания для оперативного лечения. Однако высокий процент повторных операций (23%) в связи с рецидивом опухолевого роста, а также невозможность радикального удаления опухоли в 25% проведённых лами-нэктомий снижают ценность хирургического лечения.

Таким образом, в итоге проведённой работы созданы эффективные программы полихимиотерапии ММ на основе комбинаций цитосгатических средств в основном отечественного производства за счёт повышения избирательности их противоопухолевого действия. Создание программы ПХТ базировалось на изучении иммунологических и цитокинетических аспектов опухолевого роста при ММ. Полученные результаты обусловлены не только совершенствованием базисной химиотерапии, но в определённой мере разработанными и предложенными в практику вспомогательными методами лечения, основанными на оригинальных разработках патогенеза отдельных

синдромов болезни, обладающими высокой специфичностью лечебного воздействия.

ВЫВОДЫ *

1. Идентифицированы В-лимфоциты - предшественники опухолевых плазмоцитов в крови и костном мозге при множественной миеломе с помощью иммунологических методов исследования. Фенотипическая характеристика опухолевых В-лимфоцитов подтверждает мнение о множественной миеломе как дифференцирующейся В-клеточной опухоли. Выделены костномозговой, циркулирующий и экстамедуллярный пулы опухолевых клеток на основании корреляционного анализа с помощью ЭВМ и гистологических исследований. Выделены редкие 1§М и лимфоплазмоцитарный варианты болезни. •

2. Показано, что количество циркулирующих В-лимфоцитов опухолевого клона зависит от общей массы опухоли в организме и от результатов химиотерапии. При ремиссии полная элиминация их из крови достигнута у 91%, а из костного мозга у 70% больных.

3. Выявлен дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов в крови, который характеризуется увеличением количества Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов. Установлены положительные корреляции между количеством В-лимфоцитов и Т-супрессоров в крови и отрицательные с количеством Т-хелперов.

4. Установлено, что Т-супрессорный дисбаланс при множественной миеломе совпадает с блокированием костномозгового стимулятора антитело-продуцентов и накоплением его в костном мозге. При этом имеется обратная зависимость между его активностью и степенью депрессии физиологических сыворотки. Выявлено ингибирование иммунного взаимодействия антигена с антителом в цельной сыворотке.

5. Пролиферативная активность опухолевых плазмоцитов костного мозга в основном находится в обратной зависимости от общей массы опу-

холи в организме. Установлено повышение пролиферативной активности опухолевых плазмоцитов костного мозга после цитостатической редукции массы опухоли, а также после применения плазмафереза.

5. Установлено, что при множественной миеломе повышена концентрация иммунных комплексов, которая прямо коррелирует с величиной массы опухоли.

Доказан процесс реципрокного блокирования иммунными комплексами С3 и Рсу рецепторов нейтрофилов и Рсу рецепторов К-клеток, нарушающий их функцию. Усиление процесса блокирования, установленное сразу после курса полихимиотерапии, происходит за счёт нарастания концентрации иммунных комплексов, включающих комплемент.

7. Разработан пакет химиотерапевтических программ с использованием комбинаций препаратов отечественного производства:

1) циклофосфан, сарколизин, винкристин, преднизолон (ЦСВП),

2) циклофосфан, сарколизин, рубомицин, преднизолон (ЦСРП),

3) циклофосфан, сарколизин, карминомицин, преднизолон (ЦСКП),

4) циклофосфан, сарколизин, винкристин, карминомицин, преднизолон (ЦСВКП), которые являются высокоэффективными при множественной миеломе.

8. Показана большая избирательность противоопухолевого действия и клиническая эффективность комбинаций ЦСВП, ЦСР (К) П, ЦСВКП, по сравнению с программами монохимиотерапии (Ц+П-1, Ц+П-2, С+П). Использование циклофосфана в цикловом режиме индукции (Ц+П-1) по сравнению с пролонгированным (Ц+П-2) повышало избирательность противоопухолевого действия. Рубомицин и карминомицин в указанных комбинациях обладали идентичным эффектом.

9. Сформулирована концепция нейромиеломы и разработана клинико-патогенетическая классификация неврологических осложнений на основе морфологических, ликворологических, электрофизиологических и иммунологических исследований. Установлено, что поражение нервной системы

при множественной миеломе обусловлено непосредственно опухолевым ростом и гуморальными факторами. Выделен метастатичесикй путь поражения нервной системы циркулирующими В-лимфоцитами опухолевого клона.

10. Предложен новый вид лечения опухолевой компрессии спинного мозга и рефрактерного корешкового синдрома при множественной миеломе - интратекальная химиотерапия циклофосфаном и метотрексатом (авторское свидетельство). Установлено, что у 22% больных возникают показания для применения данного метода лечения.

11. Уточнены вопросы патогенеза костных деструкций при множественной миеломе на основании изучения регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Предложен метод лечения сочетанным применением полихймиоте-рапии и кальцитрина, полихимиотерапии и демифосфона, повышающий массу костного вещества на 15% за 3-5 месяцев.

12. Расширены показания для применения плазмафереза с целью коррекции иммунокомплексной патологии и гуморальных нарушений. Сочетание 10-дневных курсов полихимиотерапии и плазмафереза с 7 по 10 дни курса предотвращают блокаду нейтрофилов и К-клеток, что сопровождается повышением фагоцитарного индекса нейтрофилов и усилением антителоза-висимой клеточной цитотоксичности (положительное решение на изобретение). Десятидневный курс плазмафереза купирует клинические проявления полиневропатии, что подтверждается данными электромиографии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Голенков А. К., Мокеева Р. А. Корешковый синдром при миеломной болезни//Пробл. гемат. - 1978,-№1.-С. 44-47.

2. Голенков А. К. Гиперкальциемия при миеломной болезни. - В республ. сб. науч. тр. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского "Вопросы эндокринологии".- М„ 1982.- С. 130-132.

3. Голенков А. К., Острун Ю. 3., Чередеев А. Н. Цитологические критерии эффективности полихимиотерапии при миеломной болезни /Тез. 3 Все-союз. съезда врачей лаборантов. - Таллин, 1985. "Клиническая гематология, цитология." - М., 1985. - С. 28-30.

4. Голенков А. К. Химиотерапия множественной миеломы // Гематол. и трансфузиол. - 1989. • №4. - С. 11-15.

5. Диагностика ранних рецидивов множественной миеломы на основании идентификации моноклональных В-лимфоцитов - предшественников опухоли I А. К. Голенков, А. Р. Златкина, А. Б. Грищенко, Н. Н. Тупицын // Тез. докл. конф. гематологов РСФСР "Принципы организации гематологической помощи". - Саратов. • Л., 1987. - С. 171-172.

6. Д-Миелома (наблюдение 8 случаев) / Р. А. Мокеева, И. Н. Верёвкин, М. В. Пясик, Г. Д. Григорян, М. Е. Рыбакова, А. К. Голенков // Пробл. гематол. - 1981. - №8. - С. 41-45.

7. Значение иммунологических и цитохимических исследований лимфоци-. тов периферической крови у больных миеломной болезнью в процессе

полихимиотерапии II А. К. Голенков, О. К. Андреева, А. Р. Златкина,

A. Н. Чередеев, Ю. 3. Острун // Гематол. и транфузиол. - 1984.-№2. -С. 19-22.

8. Изучение эффективности полихимиотерапии при миеломной болезни / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, Э. С. Кузьмина, В. Я. Попова II Труды 1 Всероссийского съезда гематолюгов и трансфузиологов.- Л., 1980.- С. 149.

9. Изыскание путей повышения эффективности лечения миеломной болезни / Р. А. Мокеева, В. С. Журавлёв, М. Е. Рыбакова, А. К. Голенков,

B. А. Цыкалов, Л. Е. Рощина II Тез. докл. Всесоюз. конф. "Распознавание и меры борьбы с лейкозами человека и животных". - М., 1982. - С. 166-167.

10. Иммунологические нарушения при множественной миеломе / А. К. Голенков, С. С. Кирзон, А. Р. Златкина, А. Н. Чередеев, А. Б. Грищенко, И. Н. Назарова, Т. М. Юрина // Сов. медицина. - 1988. - №11. • С. 18-19.

И. Кинетическая характеристика опухолевого роста при множественной миеломе / А. К. Голенков, В. В. Касаткина, Г. И. Козинец, А. Р. Златкина

II Гематол. и трансфузиол. - 1988. - №12. - С. 34-36.

12. Клиническое выздоровление при множественной миеломе. Описание трёх наблюдений / А. К. Го ленков, А. Р. Златкина,'А. Б. Грищенко, И. Н. Назарова II Гематол. и трансфузиол. - 1988. - С. 51-53.

13. Количественная оценка В- и Т-лимфоцитов периферической крови при миеломной болезни с различным ответом на полихимиотерапцю/ А. К. Го-ленков, А. Р. Златкина, А. Н. Чередеев. 10. Р. Королько // Тез. докл. Все-союз. конф. "Роль иммунной системы в патогенезе лимфопролифгратив-ных заболеваний". - Новосибирск, 1984. - С. 77-78.

14. Корреляционные связи между показателями иммунной системы больных миеломатозом / Н. А. Константинова, А. Н. Чередеез, В. В. Кшпшовсккй, А. К. Голенков // Лаб. дело. - 1986. - №3. - С. 157-159.

15. Лечение миеломной болезни / М. Е. Рыбакова, А. К. Голенков, В. С. Пу-равлёв, Р. А. Мокеева // Сб. науч. тр. ЦНШ1ПЖ '"Парапротеинемш ii ш-рапротеинемические гемобластозы". - М., 1980. - С. 38-80.

16. Лечение миеломной болезни короткими интенсивными курсами полнхи-миотерапии / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, 13.3. Оструи, полихньшоте* рапии / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, Ю. 3. Оструи, В. Н. Иванов II Сб. науч.- тр. ЦНИИГПК "Парапротеинемня и 'парапротеииемическке гегло-бластозы". - М., 1980. - С. 111-114.

17. Лечебный плазмаферез при эссенщшльной ыоноклонопой крноглобули-немии / А. К. Голенков, А. Р. Злашша, М. И. Иванов и др. II Cod. медицина. - 1983. - №1. - С. 96-97.

18. Лечебный плазмаферез при парапротеинешшх / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, Э. С. Кузьмина, 10. Р. Королько II Тез. докл. Всесоюз. конф. "Гравитационная хирургия крови". - М., 1983. - С. 44-45.

19. Лечение компрессий спинного мозга при множественной миеломе / А. К. Голенков, В. А. Кирьяков, А. Р. Златкина, В. А. Одинокова, Е. Я. Са-нович, А. Б. Грищенко, И. Н. Назарова II Сов. медицина. - 1988. - №10. • С. 107-109.

20. Миелома IgD/К/ А. К. Голенков, Г. П. Герман, А. Р. Златкина, Е. В. Черно-хвостова, А. Н. Чередеев, Э. С. Кузьмина // Тер. архив. - 1984. - N41. — С. 129-131.

21. Мокеева Р. А., Рыбакова М. Е., Голенков А. К. Клиническая характеристика основных иммунологических форм миеломной болезни // Труды 1 Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов. - Л., 1980. -С. 145-146.

22. Неврологические аспекты множественной миеломы / А. К. Голенков, JI. Л. Гусева, А. Р. Златкина, Т. С. Лагутина, В. И. Маркова // Тер. архив. -1986.-И» 9.-С. 47-49.

23. Некоторые особенности иммунного ответа у больных парапротеинемичес-кими гемобластозами / А. А. Левина, А. К. Голенков, Р. А. Мокеева,

A. П. Андреева// Пробл. гематол. - 1979. - № 10. - С. 19-22.

24. Оптимальные программы полихимиотерапии при множественной миеломе / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, Ю. 3. Острун, А. Б. Грищенко // Тез. докл. 2 Украинского съезда гематологов и трансфузиологов. - Киев, 1986.-С. 83.

25. Принципы современного лечения миеломной болезни / Р. А. Мокеева,

B. С. Журавлёв, А. К. Голенков, М. С. Рыбакова, М. А. Адо II Тез. докл. 1 Всесоюз. съезда гематологов и трансфузиологов. - Баку, 1979. -

C. 286-287.

26. Состояние иммунной системы при множественной миеломе в процессе полихимиотерапии / А. К. Голенков, А. Н. Чередеев, А. Р. Златкина, Н. А. Константинова, X. Маттес// Гематол. и трансфузиол. - 1987. - № 6. -С. 9-13.

27. Стимулятор антителопродуцентов, выделенный из супернатантов культур клеток костного мозга человека в норме и при различных заболеваниях / Р. В. Петров, Р. Н. Степаненко, Б. С. Саипбаев, А. К. Голенков// Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1984. - N* 8. - С. 213-215.

28. Т-Зависимый иммунодефицит при миеломной болезни / С. С. Кирзон,

А. К. Голенков, А. Н. Чередеев, А. 3. Цховребова, Т. М. Петросян, А. П. Портнова // Иммунология. - 1988. - № 5. - С. 76-80. .

29. Характеристика иммунодепрессивного и противоопухолевого эффектов полихимиотерапии при множественной миеломе / А. К. Голенков, А. Н. Чередеев, А. Р. Златкина, X. Маттес, Н. А. Константинова, О. К. Андреева //Тез. докл. 2 Всесоюз. съезда гематологов и трансфузиологов. - М., 1985. -С. 270-271. •

30. Характеристика моноклональных В-лимфоцитов при множественной миеломе в различных фазах болезни / А. К. Голенков, А. Р. Златкина, А. Б. Грищенко, Н. Н. Тупицын, А. Ю. Барышников, Г. М. Даватдарова II Гематол. и транфузиол. - 1988. - № 10. - С. 16-19.

31. Хирургическое лечение миеломной болезни / А. К. Голенков, М. Е. Рыбакова, Э. А. Требелев, Г. Л. Воскресенский // Сов. медицина. - 1978. -N•8.-С. 129-132.