Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и факторы прогноза хронического лимфолейкоза в асимптоматической фазе

На правах рукописи

Зотина Екатерина Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА В АСИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ФАЗЕ

14.01.21 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

" 7 ОКТ 2015

Киров 2015 005562936

005562936

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства России»

Научные руководители:

Шардаков Виктор Иванович, доктор медицинских наук, профессор Загоскина Тамара Павловна, кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Зубаровская Людмила Степановна, руководитель отдела детской онкологии, гематологии и трансплантологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени P.M. Горбачевой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Никитин Евгений Александрович, доцент кафедры гематологии и трансфузиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ■л О^^ьЛЛ^А. 2015 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУ РосНИИГТФМБА России) по адресу: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

■77 _ ^

Автореферат разослан «_» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Глазанова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее часто встречающейся формой гемобластозов (30%) (Волкова М.А., 2010; HallekM., 2013). Несмотря на достигнутые успехи в лечении опухолей лимфатической системы, ХЛЛ до сих пор остается неизлечимым заболеванием (Бессмельцев С.С. и соавт., 2009; Molica S., 2011; Delgado J. et al., 2014). В связи с улучшением диагностики данной патологии у подавляющего большинства пациентов (75%) заболевание верифицируют на ранней стадии. При этом у значительной части больных в момент постановки диагноза отсутствуют признаки прогрессирования опухолевого процесса и показания для начала терапии, что указывает на асимптоматическую фазу ХЛЛ (аХЛЛ) (HallekM., 2013; Molica S. et al., 2014). Однако в дальнейшем клиническое течение и исход ХЛЛ характеризуются крайней гетерогенностью (Montserrat Е., 2012; Hallek M., 2013).

Одной из актуальных проблем современной онкогематолопга остается индивидуализация лечебных программ, важным этапом решения которой служит оценка прогностического значения ряда клинико-лабораторных характеристик у каждого больного до начала специфической терапии.

В настоящее время для прогнозирования течения ХЛЛ используют различные критерии и системы. Доказано прогностическое значение стадии заболевания, типа инфильтрации костного мозга, времени удвоения лимфоцитов, уровня лактатдегидрогеназы, количества р2-микроглобулина, мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов, его суррогатных маркеров и цитогенетических нарушении (Бакиров Б.А. и соавт., 2011, Стадник Е.А. и соавт., 2012; Никитин Е.А. и соавт., 2013; Delgado J. et al., 2009; Hassab A. et al., 2011; BulianP. et al., 2012; Rossi D. et al., 2012; Sagatys E. et al., 2012). Вместе с тем, большинство из факторов было предложено в эру традиционной терапии, и их прогностическое значение на сегодняшний день в условиях применения новых программ лечения нуждается в пересмотре. Существующие сталирующие системы К. Rai и J. Binet, к сожалению, не способны идентифицировать пациентов с медленно- и быстропрогрессируюшим вариантами течения на ранней стадии болезни.

В связи с этим стратификация больных ХЛЛ в момент постановки диагноза в зависимости от факторов прогноза требует совершенствования, так как важно выделять группы высокого и низкого риска, что будет способствовать улучшению выбора адекватного современного лечения с целью повышения его клинической эффективности у каждого конкретного пациента.

В последние годы важная роль в патогенезе ХЛЛ отводится нарушению иммунного ответа, межклеточных взаимодействий и дисбалансу в системе цитокинов. На сегодняшний день в литературе имеются лишь разрозненные сведения об исследовании влияния иммунологических маркеров на клиническое течение аХЛЛ (Жевак Т.А. и соавт., 2013; Young J.A., 2011; BorgeM. et al., 2013; D'Arena G. et al., 2013). Большинство работ посвящено изучению отдельных иммунологических параметров без обобщающего анализа проблемы в целом.

Кроме того, представляет интерес изучение маркеров пролиферативной активности опухоли, одним из которых является внутриклеточный фермент тимщшнюгааза (ТК). Исследования последних лет показали, что повышенный уровень сывороточной ТК обладает прогностической информацией и предсказывает высокий риск прогрессирования при ряде злокачественных новообразований (Aufderklarrmi S. et al., 2012; Xiang Y. et al., 2013; Alegre M. et al., 2014). Однако сведений о клиническом значении ТК при опухолях лимфатической системы в настоящее время недостаточно (Hallek M. et al., 2009; Rivkina A.

с! а1., 2011). В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению ее роли при ХЛЛ.

Степень разработанности темы

К настоящему времени до конца не определено прогностическое значение клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров у больных аХЛЛ. Отсутствуют сведения о детальном комплексном изучении факторов прогноза с включением иммунологических параметров, определяющих течение аХЛЛ и влияющих на продолжительность жизни пациентов. У больных ХЛЛ значение большинства известных прогностических критериев было установлено преимущественно с помощью однофакторной математической оценки. Успехи использования многофакторных методов математического анализа для осуществления персонифицированного прогнозирования различных злокачественных заболеваний диктуют необходимость проведения подобных исследований и при ХЛЛ. В связи с этим представляется актуальным комплексное изучение клинико-гематологических, демографических и иммунологических показателей у больных аХЛЛ, определение их роли в прогнозировании заболевания и выявление независимых предикторов выживаемости больных. Цель исследования

Охарактеризовать клинико-гематологические, демографические и иммунологические параметры у больных ХЛЛ в асимптоматической фазе заболевания и установить их прогностическое значение. Задачи исследования

1. Определить выживаемость, свободную от лечения, и общую выживаемость больных ХЛЛ в зависимости от клинико-гематологических и демографических параметров в асимптоматической фазе заболевания.

2. Оценить особенности клинического течения ХЛЛ, выживаемости, свободной от лечения, и общей выживаемости больных в зависимости от показателей врожденного и адаптивного иммунитета в асимптоматической фазе заболевания.

3. Изучить роль цитокинового профиля больных в прогнозе течения асимптоматического ХЛЛ.

4. Установить ассоциативную связь у больных ХЛЛ в асимптоматической фазе между содержанием сывороточной тимидинкиназы и вариантом течения заболевания, длительностью выживаемости, свободной от лечения, и общей выживаемости.

5. Разработать модель индивидуального прогнозирования асимптоматического ХЛЛ на основе исследования комплекса клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров, определяемых в момент постановки диагноза.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров у больных аХЛЛ в момент постановки диагноза. Определено значение показателей иммунного и цитокинового статусов в прогнозе течения аХЛЛ. Получены новые данные, подтверждающие прогностическое значение уровня сывороточной ТК у больных аХЛЛ. С помощью многофакторного анализа впервые установлены клинико-гематологические, демографические и иммунологические факторы прогноза, позволяющие с высокой степенью достоверности предсказать выживаемость, свободную от лечения, пациентов с аХЛЛ. Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования вносят вклад в современные представления об участии клеток иммунной системы и цитокинов в патогенезе ХЛЛ. Данные, пол ученные в работе, позволяют определить независимые клинико-гематологические, демографические и иммунологические факторы прогноза выживаемости, свободной от

лечения, и общей выживаемости больных аХЛЛ в момент постановки диагноза. Комплексная оценка факторов прогноза повышает точность стратификации пациентов на группы высокого, промежуточного и низкого риска на ранней стадии опухолевого процесса, что является основой для оптимизации дифференцированного подхода к лечению больных ХЛЛ. Последнее будет способствовать улучшению результатов терапии и повышению качества жизни пациентов.

Методология и методы исследования

В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный) и частные научные методы (клинико-лабораторные, иммунологические, биохимические), а также методы математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. На этапе первичной диагностики асимптоматической фазы ХЛЛ у больных выявлены существенные различия в клинико-гематологических, демографических и иммунологических показателях, отражающих гетерогенность данной когорты пациентов и позволяющих прогнозировать прогрессирующее или индолентное течение опухолевого процесса.

2. При оценке клеточного, гуморального звеньев иммунитета, неспецифических факторов защиты и цитокинового профиля у больных аХЛЛ уточнены особенности формирования вторичной иммунной недостаточности, которые отражают различную скорость прогрессирования опухолевого процесса. Факторами, неблагоприятно влияющими на выживаемость, свободную от лечения, пациентов являются соотношение «ГЛС-клетки/клепси ХЛЛ» < 0,07, уровень ФНО-а > 8 иг/мл и ИЛ-8 > 15 пг/мл в сыворотке крови.

3. У больных аХЛЛ установлена динамическая взаимосвязь активности сывороточной ТК и скорости опухолевой прогрессии: концентрация ТК коррелирует с выживаемостью, свободной от лечения, и общей выживаемостью пациентов. К раннему признаку прогрессирования аХЛЛ отнесен уровень ТК > 10 Ед/л.

4. Оценка совокупности клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров в асимптоматической фазе заболевания позволяет стратифицировать больных в момент постановки диагноза на группы низкого, промежуточного и высокого риска, имеющие различную медиану выживаемости, свободной от лечения, что может служить основой для оптимизации тактики терапии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечена комплексной оценкой клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров у 175 больных аХЛЛ с использованием современных методов исследований и подтверждена адекватными поставленным задачам методами статистической обработки полученных данных.

Результаты работы представлены на 14 российских и международных конференциях, в том числе на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург,

2011)' на XII, Х1П, XIV научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011, 2012, 2013); на заседании Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 2011,

2012); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии» (Киров, 2011); на 17 Конгрессе Европейской ассоциации гематологов

(Амстердам, 2012); на I Конгрессе гематологов России (Москва, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения)» (Киров

2012); на Всероссийской научно-практпческой конференции ((Молекулярно-генетические и иммуногенетические методы диагностики в практике врача гематолога» (Санкт-Петербург, 2013); на 18 Конгрессе Европейской ассоциации гематологов (Стокгольм,

2013); на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург, 2014); на 19 Конгрессе Европейской ассоциации гематологов (Милан, 2014).

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из шгх - 6 в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований, получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов исследований в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также на курсе гематологии и трансфузиологии кафедры факультетской хирургии №2 ФДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника: 36 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.

Личный вклад автора

Автором лично проведены анализ литературных данных, планирование диссертационной работы, обследование больных аХЛЛ, ведение первичной документации, сбор информация из амбулаторных карт и историй болезни пациентов, осуществлены статистическая обработка, анализ полученных данных, обобщение результатов исследований и подготовка материалов к публикациям.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика пациентов

В работе представлены результаты комплексного обследования 175 больных с аХЛЛ, которые состояли на учете в гематологической клинике ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в период с 2000 по 2013 гг. (директор института - к.м.н. И.В. Парамонов).

Диагноз аХЛЛ верифицировали на основании общепризнанных критериев, учитывая отсутствие признаков прогрессирования заболевания и показаний для начала терапии на момент включения пациентов в исследование. Возраст больных при постановке диагноза варьировал от 39 до 78 лет (медиана 61 год). Среди них было 95 (54,3%) мужчин и 80 (45,7%) женщин. У всех пациентов заболевание было выявлено впервые в А стадии, которая определялась соответственно классификации J. Binet. Больные с аХЛЛ не нуждались в лечении и состояли на диспансерном наблюдении в поликлинике. Длительность их заболевания равнялась от 2 до 14 лет (медиана — 4,8 лет). Среди наблюдавшихся у 118 (67,4%) пациентов появились показания для назначения

противоопухолевой терапии. Медиана выживаемости, свободной от лечения, у больных aXJIJI составила 22 мес.

В ходе наблюдения за больными отмечались различные темпы прогрессирования заболевания. У 119 (68,0%) пациентов выявлено индолентное течение опухолевого процесса, у 56 (32,0%) больных зафиксировано прогрессирующее течение ХЛЛ. Вялотекущее, медленно развивающееся течение заболевания констатировали спустя 2 года с момента постановки диагноза. У этих больных на протяжении 24 мес. и более не наблюдалось нарастания лейкоцитоза, абсолютного лимфоиитоза. Лимфатические узлы, печень и селезенка оставались нормальных размеров. При прогрессирующем течении ХЛЛ удвоение числа лимфоцитов, увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки и печени, развитие анемии и тромбоцитопении отмечалось в ближайшие 3-24 мес. от момента постановки диагноза.

Методы исследования

Иммунолопгческие исследования включали оценку гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, а также факторов неспецифической защиты организма. Определение нммунофенотипа лимфоидных элементов проводили на проточном цитофлуориметре с использованием специфических моноклональных антител («DAKO», Дания). Оценивали относительное и абсолютное содержание в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов (CD3+CD19"), Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), В-лимфоцитов (CD19*CD3"), NK-клеток (СОГСО^б*), NKT-клеток (CD3+CD16^56+), а также экспрессию активацнонных маркеров CD25+, CD95+ и HLA-DR. Клетки опухолевого клона определяли по экспрессии антигенов CD 19 , CD5 , CD23+, слабой экспрессии CD20 и CD79b, отсутствию CD10 и FMC7, рестрикции легких цепей иммуноглобулинов каппа или лямбда.

При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов использовали инертные частицы латекса размером 1,1ц, подсчитывая при этом процент фагоцитрующих нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный индекс (ФИ) (Потапова С.Г. и соавт., 1977). Кислородозависимый кнллинг нейтрофильных гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте. Для этого при микроскопии подсчитывали процент фагоцитов с гранулами диформазана, который образовался из растворимого красителя нитросинего тетразолия под воздействием супероксиданиона (Ваксман М.Е., Маянский А.Н., 1979).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) исследовали методом иммуноферментного анализа с помощью автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм с использованием тест-системы «Иммуноскрин-G, М, А - ИФА - Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови измеряли на спектрофотометре СФ-46 после осаждения их полиэтиленгликолем (Белокриницкий Д.Б., 1987). Определение уровня цитокннов (ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у) в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), согласно прилагаемым инструкциям. Содержание ТК в сыворотке крови определяли радиоферментным методом с использованием наборов «IMMUNOTECH» (Чехия).

Группу сравнения составили 50 практически здоровых жителей Кировской области - доноров крови и ее компонентов. В эту группу вошли социально благополучные лица, не связанные с воздействием профессиональных и бытовых факторов.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ полученных результатов, построение таблиц и диаграмм проводили на персональном компьютере с использованием стандартных программ

Microsoft Office 2007 и STATISTICA версия 6.0. В случае нормального распределения выборки рассчитывали среднюю арифмепгческую (М) и 95% доверительный интервал (ДИ), при отсутствии нормального распределения - медиану (Me), верхний и нижний квартиль (Qt и Qi). При статистическом анализе результатов исследования использовали методы описательной статистики (t-критерий Стьюдента), сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена), анализ выживаемости (метод Каплан-Майера, log-rank тест), одно- и многофакторный анализы (модель пропорциональных рисков Кокса). Различия между отдельными показателями считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-гематологические и демографические параметры у больных ХЛЛ в асимптоматической фазе и их прогностическое значение

Результаты исследования показали, что больные ХЛЛ в асимптоматической фазе представляют собой гетерогенную группу, характеризующуюся различной скоростью прогрессировання опухолевого процесса. В группе больных с прогрессирующим течением аХЛЛ преобладали лица мужского пола, моложе 60 лет, с легкими нарушениями соматического статуса по шкале ЕСОО (1-2 балла), с наличием периферической и абдоминальной лимфаденопатии, спленомегалии, а также инфекционных осложнений по сравнению с группой пациентов, имеющих индолентное течение заболевания (таблица 1).

Исследуемые параметры Вариант течения Р

индолентный (п=119) прогрессирующий (п=56)

Пол: мужской женский 58 (48,7) 61 (51,3) 37(66,1) 19(33,9) 0,047

Возраст: < 60 лет > 60 лет 32 (26,9) 87 (73,1) 27 (48,2) 29 (51,8) 0,023

Соматический статус по ЕСОО: 0 баллов 1-2 балла 98 (82,4) 21 (17,6) 25 (44,6) 31 (55,4) < 0,001

Периферическая лимфаденопатия: есть нет 30 (25,2) 89 (74,8) 32(57,1) 24 (42,9) <0,001

Абдоминальная лимфаденопатия: есть нет 14(11,8) 105 (88а) 21 (37,5) 35 (62,5) < 0,001

Спленомегалия: есть нет 3 (2,5) 116(97,5) 10(17,9) 46(82,1) <0,001

Инфекционные осложнения: есть нет 77 (64,7) 42 (35,3) 46 (82,1) 10(17,9) 0,029

Медиана времени наблюдения за пациентами составила 58 мес. При оценке выживаемости, свободной от лечения, и общей выживаемости (ОВ) больных аХЛЛ установлено, что медиана выживаемости, свободной от лечения, равнялась 22 мес. При этом у пациентов с индолентным течением заболевания необходимость назначения

химиотерапии возникла в среднем через 42 мес., у больных с прогрессирующим течением XJIJI показания для базисной терапии появились в среднем через 9,8 мес. Медиана ОВ у больных aXJlJI не была достигнута за период наблюдения. Пятилетняя ОВ составила 86%. Из 175 пациентов умерло 27 (15,4%). Среди них в 20 (74,1%) случаях причиной смерти явилось прогрессирование опухолевого процесса, в 7 (25,9%) случаях смерть наступила от причин, не связанных с основным заболеванием.

При проведении однофакторного анализа выявлены клинико-гематолопгческие и демографические параметры, влияющие на прогноз течения аХЛЛ. Показано, что факторами, сокращающими длительность выживаемости, свободной от лечения, и ОВ явились возраст > 60 лет (/<=0,041 и />=0,026, соответственно), мужской пол (¿=0,038 и р=0,012, соответственно), наличие лимфаденопатии (/><0,001 и/>=0,041, соответственно) и спленомегалии (/>=0,014 и р=0,039, соответственно), абсолютное число лимфоцитов в крови > 15x10% (/><0,001 и /7=0,042, соответственно), время удвоения лимфоцитов < 6 мес (/><0,001 и р=0,012, соответственно), соматический статус по шкале ECOG, равный 1-2 баллам (/КО,001 и />=0,015, соответственно). Установлено, что выживаемость, свободная от лечения, и ОВ у больных аХЛЛ не зависели от наличия сопутствующих заболеваний (р=0,348 и />=0,610, соответственно).

Особенности иммунного ответа и цитокинового статуса у больных хроническим лимфолейкозом в асимптоматической фазе п их значение в прогнозе заболевания

При оценке показателей Т-клеточного звена иммунного ответа у 129 больных аХЛЛ отмечено снижение в 4,9 раза относительного количества зрелых Т-лимфоцитов по сравнению с аналогичным показателем здоровых людей (/КО,001). Кроме того, у обследованных наблюдалось снижение относительного содержания как Т-хелперов (в 5,3 раза), так и цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) (в 4,6 раза) по сравнению со значениями референсного интервала (/><0,001). Величина соотношения CD4 /CD8 у пациентов достоверно не отличалась от таковой у здоровых лиц (/>>0,05). При анализе абсолютного содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов установлено, что у обследованных абсолютное количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ЦТЛ было достоверно выше, чем у здоровых лиц: медиана абсолютного количества CD3 -клеток превышала соответствующий показатель здоровых лиц в 1,7 раза (/>=0,014), CD3 CD4 -лимфоцитов - в 1,5 раза (/КО,001) и СШ+С08+-клеток - в 1,6 раза (/><0,001) (таблица 2).

Показатели Больные аХЛЛ (n=129) Здоровые лица (n=50) Р

Лейкоциты, *10у/л 19,7(14,7-24,1) 5,7 (5,1-6,9) < 0,001

Лимфоциты, % 70,0 (62,0-78,0) 32,5 (25,5-40,0) < 0,001

Лимфоциты, ><107л 13,1 (9,7-18,2) 1,9 (1,5-2,4) < 0,001

CD3+CD19\ % 16,1 (9,6-27,2) 78,5 (71,6-83,5) <0,001

CD3*CD19\ х10'7л 2,5(1,6-3,6) 1,5 (1,2-1,6) 0,014

CD3+CD4+,% 7,4 (5,0-12,2) 39,5 (36,9-48,0) <0,001

CD3'CD4>107n 1,2(1,1-1,7) 0,8 (0,6-0,9) < 0,001

CD3'CD8\ % 5,7 (3,4-6,4) 26,3 (23,3-32,7) <0,001

CD3+CD8\ хю7л 0,8 (0,6-1,1) 0,5 (0,4-0,7) 0,042

CD4+/CD8T 1,6(1,2-2,1) 1,8(1,3-1,9) >0,05

клинико-лабораторных показателен установлена значимая отрицательная корреляция между числом лейкоцитов в периферической крови и процентным содержанием зрелых Т-

лимфоцитов (/КО,001), Т-хелперов (р<0,001), ЦТЛ (р<0,001). Выявлена положительная ассоциация между числом лейкоцитов и абсолютным содержанием лимфоцитов в периферической крови, с одной стороны, и абсолютным количеством зрелых Т-лимфоцитов, с другой (/>=0,041 и />=0,023, соответственно). Кроме того, обнаружена прямая корреляционная связь величины соотношения С04*/СХ)8* с абсолютным значением Т-хелперов (р<0,001) и обратная - с ЦТЛ (/><0,001). Не было установлено ни одной значимой взаимосвязи между процентным и абсолютным содержанием Т-лнмфоцитов и возрастом (р=0,281 и /7=0,290), а также полом больных (р=0,766 и />=0,196).

При оценке показателей гуморального звена иммунитета у больных аХЛЛ обнаружено достоверное повышение как относительного, так и абсолютного количества СО 19 -лимфоцитов по сравнению с аналогичными показателями доноров. Так, медиана относительного содержания С019+-клеток в референсной группе составила 10,2% (6,516,4%), а у пациентов она была в 7,6 раза выше и равнялась 77,5% (62,2-86,8%) (р<0,001). Медиана абсолютного количества СИ 19+-лимфоцитов у больных аХЛЛ была в 68,8 раза выше, чем у здоровых лиц: 11,7хЮ9/л (6,9-18,2хЮ9/л) и 0,17x10% (0,13-0,28х109/л), соответственно (/><0,001). Достоверных различий в уровнях 1$0, и ^М в сыворотке крови у больных аХЛЛ и здоровых лиц выявлено не было (/>>0,05). Концентрация ЦИК в крови у пациентов с аХЛЛ практически не отличалась от соответствующего референсного значения: 0,178 ед. (0,134-0,246 ед.) и 0,241 ед. (0,224-0,258 ед.), соответственно (/>>0,05). При проведении корреляционного анализа установлено, что процентное и абсолютное количество С019+-клеток не зависело от возраста (р=0,593 и р=0,599) и пола обследованных (/>=0,792 и />=0,144). В то же время наблюдалась корреляционная связь с размерами опухоли и ее распространенностью.

При исследовании показателей врожденного иммунитета у больных аХЛЛ обнаружено снижение фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови и их резервных возможностей в осуществлении фагоцитоза. Об этом свидетельствовало снижение в 1,5 раза фагоцитарной активности нейтрофилов (/>=0,004) и уменьшение в 1,2 раза величины фагоцитарного индекса (/>=0,033). Кроме вышеописанных изменений, в группе обследованных выявлено достоверное снижение в 1,5 раза показателей спонтанного (/>=0,027) и в 2,2 раза стимулированного НСТ-теста (р<0,001) по сравнению с аналогичными параметрами в референсной группе. Индекс стимуляции, характеризующий ответ клеток на дополнительное антигенное раздражение, у больных ХЛЛ был в 1,5 раза ниже, чем у здоровых лиц (/><0,001). Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели фагоцитарного звена у больных аХЛЛ, Ме (01-0,;)

Показатели Больные аХЛЛ (и=129) Здоровые лица (п=50) Р

ФАН, % 49,0 (44,5-51,0) 72,0 (60,0-79,0) 0,004

ФИ 7,8 (6,5-9,8) 9,3 (8,1-10,2) 0,033

НСТ-тест спонтанный, % 11,0 (9,0-14,0) 16,0 (14,0-19,0) 0,027

НСТ-тест стимулированный, % 17,0(11,5-19,5) 38,0 (34,0-50,0) < 0,001

ИС 1,6(1,5-1,8) 2,4 (2,2-3,0) <0,001

Обращает на себя внимание отсутствие каких-либо корреляций между показателями клеточного (зрелые Т-лимфоциты, Т-хелперы, ЦТЛ) и гуморального иммунитета (СР19+-лимфоциты, IgM, ^А, ЦИК) с параметрами, характеризовавшими функциональную активность нейтрофилов (/>>0,05).

В последние годы возрос интерес к изучению эффекторных клеток врожденного иммунитета - натуральных киллерных клеток, которые играют важную роль в противоопухолевом иммунном ответе. При анализе количественного состава №С-клеток и Т^КТ-клеток у больных аХЛЛ установлено, что относительное содержание МК-клеток у

пациентов с аХЛЛ было в 2 раза ниже, чем у здоровых лиц (/><0,001) (рисунок 1). Медиана абсолютного количества Ж-клеток у больных аХЛЛ также была достоверно ниже, чем в референсной группе (0,21х10'/л и 0,28x10%; />=0,023). Изменения относительного и абсолютного содержания ЖТ-клеток в периферической крови у больных аХЛЛ были аналогичны имеющимся изменениям количественного состава Ж-клеток. Так, у пациентов с аХЛЛ процентное содержание ЖТ-клеток оказалось ниже в 1,7 раза, чем в группе контроля (р<0,001). Абсолютное число ЖТ-клеток у больных аХЛЛ равнялось

0,09x10%, а в референсной группе -0,15x10 /л (/>=0,016).

Рисунок 1 - Содержание Ж- и ЖТ-клеток в крови у больных аХЛЛ

Уровень Ж-клеток находился в корреляционной связи с некоторыми иммунологическими параметрами у больных аХЛЛ. Так, обнаружена отрицательная связь между процентным количеством Ж-клеток и С019+-лимфонитов (/>=0,029), между абсолютным содержанием Ж-клеток и числом лейкоцитов (/>=0,030), абсолютным количеством лимфоцитов в крови (/>=0,048), а также с абсолютным числом СШ9+-лимфоцитов 0=0,031), что указывает на зависимость размеров опухолевой массы от уровня 1ЧК-клеток. Выявлена положительная корреляция между процентным содержанием естественных киллеров и относительным количеством зрелых Т-лимфоцитов (/>=0,030), Т-хелперов (/>=0,005), ЦТЛ (/>=0,034) в периферической крови. Наблюдалась прямая ассоциация относительного количества Ж-клеток с уровнем ДО (¿><0,001), 1&А (/>=0,034) и 1§М в сыворотке крови (/>=0,008), а также с ФАН (/>=0,028). Кроме того, выявлена значимая отрицательная связь между количеством ЖТ-клеток и содержанием СБ 19 -лимфоцитов 0'=0,007), а также уровнем ДО (/>=0,009) и ^М в сыворотке крови (/>=0,023). Эти данные позволяют предполагать, что ЖТ-клетки участвуют в регуляции гуморального звена иммунного ответа при аХЛЛ.

В процессе работы была проведена оценка минорных субпопуляшш лимфоцитов: СШ5+, С095+, Н1.А-ПК.+-клеток. Установлено, что у больных аХЛЛ наблюдалось более высокое относительное содержание клеток, экспрессирующих маркеры активации СЭ25 и НЬА-ОК+, по сравнению с показателями референсной группы. Так, медиана СБ25 -лимфоцитов была выше в 1,3 раза, а медиана НЬА-ВК+-лимфоцитов - в 1,4 раза в сравнении со здоровыми лицами (/>=0,017 и />=0,021, соответственно). Уровень проапоптотического маркера С095+ у больных аХЛЛ достоверно не отличался от такового в референсной группе (/>>0,05) (таблица 4).

Показатели Больные аХЛЛ (п=129) Здоровые лица (п=50) Р

СР25+, % 25,4(18,9-28,9) 19,4(14,2-23,7) 0,017

НЬА-ОЯ+,% 15,6 (12,3-18,1) 11,5 (9,0-15,0) 0,021

СР95+, % 26,1 (19,8-28,4) 18,8(15,4-23,5) >0,05

При изучении иммунного статуса у больных аХЛЛ в зависимости от варианта течения заболевания выявлены достоверные отличия, которые представлены в таблице 5. Таблица 5 - Показатели иммунного статуса у больных аХЛЛ в зависимости от варианта

Показатели Вариант течения Р

индолентное (а=80) прогрессирующее (п=49)

С03*С019", % 18,2 (12,3-26,7) 11,6 (7,2-16,8) 0,025

СОЗ*СП19\ х107л 1,9(1,4-2,8) 3,5 (1,9-6,0) 0,033

СБЗ+С04+, % 7,6(4,6-10,3) 5,9(4,1-6,6) <0,001

СОЗЧЛ)4+, х10*/л 0,9 (0,4-1,2) 2,1 (1,3-2,6)' 0,007

С03+С08+, % 7,0(4,2-10,9) 5,9(4,1-6,6) 0,036

СВЗЧЛ58", х107л 0,6(0,0-1,0) 1,3 (0,8-2,8) 0,016

С04+/СБ8+ 1,7(1,4-2,1) 1,4(1,3-1,7) 0,045

ИК-клетки, % 7,4 (6,2-9,7) 3,9 (2,7-4,4) <0,001

>1К-клетки, х10у/л 0,17(0,12-0,27) 0,11 (0,09-0,14) 0,012

ГОСТ-клетки, % 4,6 (3,9-5,5) 2,5 (1,9-3,5) <0,001

ГОСТ-клетки, х10у/л 0,12 (0,08-0,19) 0,06 (0,04-0,13) 0,031

СШ9+, % 62,6 (58,4-73,8) 82,3 (69,4-86,4) 0,027

СХ)19\х107л 12,5 (8,1-18,2) 26,2(14,2-49,7) < 0,001

С025+, % 19,3 (16,3-21,8) 26,9(19,0-29,7) 0,033

НЬА-СЛ, % 13,4 (10,2-16,0) 16,3 (14,7-19,6) 0,024

С095+, % 27,5 (20,1-29,2) 19,4(12,6-22,8) 0,016

Исследование содержания сывороточных иммуноглобулинов ^А и ^М

показало, что у пациентов с прогрессирующим течением аХЛЛ уровни иммуноглобулинов значимо ниже, чем таковые у больных с индолентным вариантом (р=0,014, /><0,001, /><0,001, соответственно). Следует отметить, что концентрация иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови у пациентов с индолентным течением заболевания находилась в пределах референсного интервала (р>0,05) (рисунок 2).

г/л

14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

12,5

10,7

8,9"

186

° Индолентное

1гА

Д Прогрессирующее

И Здоровые лица

Рисунок 2 - Содержание сывороточных иммуноглобулинов у больных аХЛЛ

в зависимости от варианта течения заболевания Одновременно со снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов при прогрессирующем течении ХЛЛ наблюдалось значимое повышение содержания ДИК в сыворотке крови по сравнению с аналогичным показателем при индолентном варианте опухолевого процесса. Так, в первой группе больных медиана концентрации ЦИК составила 0,214 ед. (0,197-0,237 ед.), тогда как во второй группе пациентов она равнялась 0,176 ед. (0,134-0,181 ед.) (/7=0,002).

Следовательно, у больных аХЛЛ с прогрессирующим течением заболевания наблюдается более глубокое угнетение системы клеточного, гуморального и врожденного иммунитета, чем у пациентов с индолентным вариантом заболевания. Наблюдаемый дисбаланс компонентов иммунной системы может приводить к дальнейшему прогрессированию опухолевого процесса и развитию тяжелых инфекционных осложнений.

Представляло интерес оценить, какие изменения состояния иммунной системы у больных аХЛЛ в большей степени предрасполагали к развитию у них инфекционных осложнений. Выявлено, что у больных аХЛЛ развитию инфекции способствовало снижение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов. Процентное содержание СБЗ+-клеток в данной группе пациентов существенно отличалось не только от референсных значений (10,3% и 78,5%; /КО,001), но оно бьшо значимо ниже, чем у пациентов без инфекционных осложнений (10,3% и 19,7%, />=0,021). Наряду с этим для больных с инфекциями было характерно снижение процентного содержания Т-хелперов и ЦТЛ. При этом, отмечалось более выраженное снижение Т-хелперов (6,8% против 39,5% у здоровых лиц, /><0,001 и 6,8% против 11,1% в группе без инфекций, />=0,013) и, как следствие, уменьшение величины соотношения СЭ4+/СБ8+ (1,4 против 1,8 в референсной группе, /><0,001 и 1,4 против 1,7 в группе без инфекции, />=0,017), снижение относительного количества МК- и МКТ-клеток (/><0,001), уменьшение концентрации (7,6 г/л против 12,5 г/л у здоровых лиц, />=0,027) и ^М (0,5 г/л против 2,1 г/л у здоровых лиц,/><0,001). Важно подчеркнуть, что в обеих группах больных показатели фагоцитоза были ниже нормы. Развитие инфекционных осложнений ассоциировалось с более выраженным угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (34,0% и 72,0% у здоровых лиц, /><0,001 и 50% в группе без инфекций, />=0,017). Одновременно зарегистрировано снижение ФИ (6,4 и 9,3 у здоровых лиц, />=0,033 и 8,2 в группе без инфекций, />=0,039).

Следовательно, риск возникновения инфекционных осложнений у больных аХЛЛ ассоциируется с нарушениями факторов клеточного, гуморального звеньев иммунного ответа, а также показателей естественной резистентности. Анализ изменений иммунного ответа у больных аХЛЛ может быть полезен не только для оценки прогрессирования опухолевого процесса, но и для прогнозирования развития инфекционных осложнений с целью их возможного предотвращения.

По уровню ИК-клеток можно судить о состоянии противоопухолевого иммунитета, что было подтверждено и нашими собственными данными. Вместе с тем, до сих пор не изучалось прогностическое значение взаимодействия клона злокачественных В-лимфоцитов и иммунного компонента, представленного естественными киллерными клетками, которое может отражать клиническое течение болезни. Было изучено прогностическое значение соотношения абсолютного числа МТС-клеток к абсолютному числу клеток опухолевого клона («МК-клетки/клетки ХЛЛ») в крови у больных аХЛЛ.

Результаты исследования показали, что соотношение «МК-клетки/клетки ХЛЛ» у больных аХЛЛ равнялось 0,07 (0,04-0,08). У пациентов с прогрессирующим течением ХЛЛ соотношение «МК-клетки/клетки ХЛЛ» было почти в 2 раза ниже, чем у больных с индолентным течением болезни. Так, при прогрессирующем течении соотношение «ЫК-клетки/клетки ХЛЛ» составило 0,05 (0,03-0,06), тогда как при индолентном течении - 0,09 (0,07-0,11) (/>=0,007).

Были обнаружены существенные различия в продолжительности выживаемости, свободной от лечения, и ОВ у больных аХЛЛ в зависимости от соотношения «МК-клетки/клетки ХЛЛ». У пациентов, имеющих соотношение «МК-клетки/клетки ХЛЛ» > 0,07, необходимость в назначении химиотерашш возникала в среднем через 47 мес., в то

же время как у больных с величиной соотношения <0,07 медиана выживаемости, свободной от лечения, равнялась всего лишь 12 мес. (/><0,001). У пациентов с соотношением «МК-клетки/клетки ХЛЛ» > 0,07 медиана ОВ не была достигнута за период наблюдения, тогда как у больных с соотношением < 0,07 она составила 67 мес. (/>=0,014). (рисунок 3). Следовательно, соотношение «МК-клетки/клетки ХЛЛ» можно использовать в качестве дополнительного фактора прогноза ОВ и выживаемости, свободной от лечения, больных аХЛЛ.

Сб*£й ifcwas»«MocTfc (Каппвн-Mewso) •з 3<»ket>ii. +■ UetHyTMp.

Группа 1 - «NK-клетки/клетки ХЛЛ» > 0,07, группа 2 - «NK-клетки/клегки ХЛЛ» < 0,07 Рисунок 3 - Общая выживаемость больных аХЛЛ в зависимости от соотношения «NK-клетки/клетки ХЛЛ» Важную роль в патогенезе ХЛЛ играет межклеточное взаимодействие в лимфоидной ткани, в процессе которого определенное место отводится цитокинам. Многообразие изменений клинических и лабораторных показателей, обнаруживаемых при ХЛЛ, может определяться дисбалансом дитокинов. Однако характер и механизмы изменения цитокинового статуса при ХЛЛ остаются до конца неизученными. Кроме того, отсутствуют систематизированные данные относительно нарушений цитокинового профиля при аХЛЛ.

Проведена оценка уровней цитокинов ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а и ИФН-у в сыворотке крови у 82 пациентов с аХЛЛ, установлены корреляционные связи содержания вышеуказанных цитокинов с вариантом течения заболевания и клинико-лабораторными показателями, характеризующими размеры и распространенность опухолевой массы. Уровни цитокинов в крови у больных аХЛЛ представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных аХЛЛ, Me (Q1-Q3)

Уровни цитокинов, Больные аХЛЛ Здоровые лица

пг/мл (п=82) (п=50)

ФНО-а 8,0(4,1-11,4) 4,6 (2,3-6,2) 0,038

ил-ip 0,3 (0,0-1,6) 3,8(1,9-6,1) < 0,001

ИЛ-2 7,5 (2,9-13,4) 20,1 (15,0-31,1) <0,001

ИЛ-4 3,3 (1,6-7,8) 1,7(1,4-2,0) 0,023

ИЛ-6 6,9 (3,9-10,4) 4,0 (3,6-8,4) 0,031

ИЛ-8 15,0(8,1-18,6) 6,9(4,9-14,1) 0,019

ИЛ-10 14,8 (8,1-21,9) 6,2 (3,5-7,6) <0,001

ИФН-а 16,6 (11,3-17,6) 12,6(12,3-13,5) >0,05

ИФН-у 8,1 (0,0-13,3) 11,4(11,4-11,7) >0,05

Как видно из таблицы б, медиана содержания провосиалительного цитокина ИЛ-1Р у пациентов с аХЛЛ была ниже референсных значений в 12,7 раза (р<0,001). Значительно была снижена и концентрация в сыворотке крови другого провоспалительного цитокина ИЛ-2, который был ниже уровня контроля в 2,7 раза (/КО,001). Одновременно со снижением образования провоспалительных цитокинов ИЛ-1(? и ИЛ-2 у больных с аХЛЛ отмечалась гиперпродукция противоспалительного цитокина - ИЛ-10, его уровень в сыворотке крови превышал в 2,4 раза таковой у здоровых лиц (/><0,001). Содержание другого противоспалительного цитокина ИЛ-4 превышало в 1,9 раза соответствующий показатель референсной группы (/>=0,023). Отмечено повышение в 1,7 раза уровня ФНО-а по сравнению с концентрацией того же цитокина у здоровых лиц (р=0,038). Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в 1,7 раза превышала аналогичный показатель референсного интервала (/>=0,031). Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови больных аХЛЛ оказался в 2,2 раза выше, чем в группе контроля (/>=0,019).

Корреляционный анализ выявил существование различий в характере взаимосвязей между уровнями цитокинов в сыворотке крови у больных аХЛЛ. Так, установлена прямая ассоциация между содержанием ИЛ-2 и ИЛ-1р (/>=0,027), ИЛ-2 и ИФН-у (/>=0,028). Кроме того, содержание ИФН-у имело отрицательную связь с концентрацией ИЛ-1(3 (/>=0,019) и с ИЛ-10 (/>=0,017). В то же время уровень ИЛ-8 прямо коррелировал с содержанием ФНО-а в крови (/><0,001). Наряду с этим, обнаружено, что уровни продуцируемых цитокинов не зависели от половой принадлежности пациентов, но коррелировали с возрастом. Так, установлена прямая корреляция уровня ИЛ-4 0=0,022) и ФНО-а (/>=0,016) с возрастом, а сывороточная концентрация ИЛ-1(} отрицательно коррелировала с возрастом О=0.°13)-

Таким образом, при оценке шггоюгаового профиля крови больных аХЛЛ установлен дисбаланс между двумя типами Т-хеяперов иммунной системы: ТЫ и ТЬ2. Функция ТЫ-клеток подавлена, о чем свидетельствует снижение продукции ИФН-7 и ИЛ-2, а функциональная активность ТЪ2-лимфоцитов повышена, о чем свидетельствует увеличение содержания в сыворотке крови ИЛ-4 и ИЛ-6. Вышеописанные изменения дают основание предположить, что при аХЛЛ преобладает ТЬ2-иммунный ответ, который недостаточно эффективен в противоинфекционной защите. Поэтому пациенты с аХЛЛ составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений.

Представляло интерес оценить показатели цитокинового профиля в зависимости от скорости прогрессировать заболевания. Выявлено, что у больных с прогрессирующим течением аХЛЛ в сыворотке крови достоверно повышен уровень ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 и снижена концентрация ИЛ-1Р, ИЛ-2 по сравнению с теми же показателями пациентов с индолентным течением заболевания (таблица 7).

Таблица 7 - Цитокиновый профиль у больных аХЛЛ в зависимости от варианта течения заболевания, Ме (СЬ-Оз)____

Уровни цитокинов, пг/мл Вариант течения Р

индолентное (п=49) прогрессирующее (ч=33)

ФНО-а 3,9 (0,0-5,4) 8,4 (4,9-9,8) 0,038

ИЛ-10 4,5 (0,6-14,7) 0,2 (0,0-0,4) <0,001

ИЛ-2 13,5 (8,7-21,9) 7,2(1,0-11,3) 0,023

ИЛ-4 5,6(3,4-10,4) 5,2 (2,8-7,3) >0,05

ИЛ-6 2,8(1,2-5,1) 7,0 (3,8-9,7) 0,034

ИЛ-8 7,4 (3,6-8,2) 15,8(4,5-23,4) 0,012

ИЛ-10 18,1 (13,4-36,7) 54,3 (18,2-211,2) < 0,001

ИФН-а 18,6 (16,4-22,1) 17,4(10,2-19,9) >0,05

ИФН-у 3,9 (0,1-4,4) 10,4 (0,4-22,3) >0,05

Полученные данные свидетельствуют о важной роли указанных цитокинов в механизмах аутокринной и паракринной стимуляции пролиферативных процессов опухолевого клона и изменении функциональной активности различных субпопуляций лимфоцитов. Учитывая зависимость концентрации цитокинов в сыворотке крови от варианта течения заболевания, можно использовать показатели вышеуказанных цитокинов в качестве дополнительных факторов прогноза течения аХЛЛ.

Прогностическое значение сывороточной тимидинкпназы у больных хроническим лимфолейкозом в асимптоматпческой фазе

При оценке активности сывороточной ТК установлено, что у больных аХЛЛ уровень ТК составил 11,8 Ед/л (95% ДИ: 8,3-13,2 Ед/л) и оказался в 2,3 раза выше, чем у здоровых людей: 5,2 Ед/л (95% ДИ: 4,3-6,8 Ед/л) (/КО,001). Уровень изучаемого фермента в сыворотке крови у мужчин равнялся 13,6 Ед/л (95% ДИ: 11,4-15,7 Ед/л) и в 1,4 раза превышал аналогичный показатель у женщин: 9,8 Ед/л (95% ДИ: 8,1-11,6 Ед/л) (р=0,010). При оценке активности сывороточной ТК в зависимости от возраста выявлено, что у пациентов в возрасте старше 60 лет уровень ТК составил 12,3 Ед/л (95% ДИ: 9,414,5 Ед/л), а у больных < 60 лет - 12,0 Ед/л (95% ДИ: 10,5-14,1 Ед/л) (/>=0,809).

Изучена связь между активностью сывороточной ТК у больных аХЛЛ и такими прогностическими факторами течения заболевания, как абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, тип инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами, лимфаденопатия и спленомегалия, которые отражают, в определенной степени, величину опухолевой массы, а также параметрами, характеризующими скорость опухолевого роста (время удвоения лимфоцитов, уровень ЛДГ в сыворотке крови).

Обнаружено, что у пациентов с абсолютным числом лимфоцитов в крови < 15,0^10% содержание изучаемого фермента в сыворотке крови равнялось 10,5 Ед/л (95% ДИ: 8,2-12,7 Ед/л), тогда как у больных с абсолютным числом лимфоцитов > 15,0x10% средний уровень ТК был выше в 2,1 раза и составил 22,3 Ед/л (95% ДИ: 16,627,5 Ед/л) (р<0,001).

Установлено, что в группе пациентов, имеющих короткое время удвоения лимфоцитов (< 6 мес.), уровень сывороточной ТК был в 2 раза выше по сравнению с таковым в группе больных, у которых лимфоциты удваивались за 6 мес. и более: 24,7 Ед/л (95% ДИ: 16,1-28,3 Ед/л) и 12,2 Ед/л (95% ДИ: 7,1-14,5 Ед/л), соответственно (/>=0,023).

Отмечено, что у больных аХЛЛ с диффузным характером поражения костного мозга уровень сывороточной ТК равнялся 25,7 Ед/л (95% ДИ: 18,5-28,3 Ед/л) и был в 2,4 раза выше, чем у пациентов с недиффузным типом инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами: 10,6 Ед/л (95% ДИ: 7,8-13,4 Ед/л) (/><0,001).

При оценке активности сывороточной ТК у больных аХЛЛ в зависимости от наличия лимфаденопатии выявлено, что у пациентов с лимфаденопатией уровень ТК превышал в 1,9 раза таковой у больных, имеющих нормальные размеры лимфатических узлов, и составил 20,5 Ед/л (95% ДИ: 15,1-25,9 Ед/л) и 10,9 Ед/л (95% ДИ: 8,4-13,4 Ед/л), соответственно (р=0,012). Выявлено, что улиц со спленомегалией среднее содержание ТК в сыворотке крови составило 20,9 Ед/л (95% ДИ: 15,2-29,9 Ед/л), тогда как у пациентов без спленомегалии уровень ТК равнялся 11,8 Ед/л (95% ДИ: 8,9-14,3 Ед/л) (/>=0,017).

При анализе активности ТК в зависимости от уровня ЛДГ в сыворотке крови обнаружено, что у пациентов с концентрацией ЛДГ в сыворотке крови < 480 Ед/л уровень ТК равнялся 10,2 Ед/л (95% ДИ: 8,1-13,6 Ед/л), а у больных с уровнем ЛДГ >480 Ед/л концентрация фермента равнялась 22,4 Ед/л (95% ДИ: 18,3-28,1 Ед/л) (/КО,001).

У пациентов, имеющих нормальную физическую активность (0 баллов по шкале ЕСОС), средний уровень ТК равнялся 11,0 Ед/л (95% ДИ: 7,6-13,4 Ед/л), тогда как у

больных с легким ограничением физической активности (1-2 балла по шкале ЕССЮ). содержание изучаемого фермента составило 22,3 Ед/л (95% ДИ: 19,8-26,4 Ед/л) (р=0,021).

Результаты проведенного исследования показали, что уровень сывороточной ТК у больных аХЛЛ связан с такими показателями активности опухолевого процесса, как абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, время удвоения лимфоцитов, уровень сывороточной ЛДГ, тип инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами, наличие лимфаденопатни и спленомегалии, соматический статус по шкале ЕСОС. Известно, что данные параметры в разной степени определяют прогноз течения ХЛЛ. Поэтому выявленные ассоциативные связи между содержанием ТК в сыворотке крови и клинико-лабораторными показателями подтверждают прогностическое значение ТК при аХЛЛ.

При изучении уровня сывороточной ТК у пациентов с аХЛЛ в зависимости от варианта течения заболевания установлено, что у больных с индолентным течением ХЛЛ концентрация ТК равнялась 8,3 Ед/л (95% ДИ: 7,0-9,7 Ед/л) в то же время у лиц с прогрессирующим течением содержание фермента в момент постановки диагноза было 16,8 Ед/л (95% ДИ: 13,2-20,4 Ез/л). Обнаружены существенные различия показателей выживаемости, свободной от лечения, и ОВ у пациентов с аХЛЛ в зависимости от содержания ТК в сыворотке крови. При сравнении кривых выживаемости, свободной от лечения, выявлено, что у больных, имеющих уровень ТК < 10 Ед/л, необходимость в назначении химиотерапии возникала в среднем через 28 мес., в то же время как у пациентов с содержанием изучаемого фермента > 10 Ед/л медиана выживаемости, свободной от лечения, равнялась всего лишь 11 мес. (р<0,001). Меднана ОВ в первой группе больных не достигнута за период наблюдения, тогда как во второй группе она равнялась 79 мес. (р=0,014) (рисунок 4).

Кумулятивная деля »кпехяыккосзапзм-мезей о За(ерш. + цензурир

Группа 1 - ТК < 10 Ед/л, группа 2 - ТК > 10 Ед/л Рисунок 4 - Общая выживаемость больных аХЛЛ в зависимости от уровня ТК Полученные данные позволяют рассматривать определение содержания сывороточной ТК в качестве фактора прогноза аХЛЛ в совокупности с другими показателями для увеличения его точности и надежности.

Многофакторный анализ выживаемости, свободной от лечения, больных с асимптоматическим хроническим лимфолейкозом

Для выявления клинико-гематологических, демографических и иммунологических показателей, влияющих на выживаемость, свободную от лечения, у больных аХЛЛ был предварительно проведен однофакторный анализ, в который было включено 16

параметров: возраст (< 60 лет или > 60 лет), пол (мужской, женский), соматический статус по шкале ECOG (0 баллов или 1-2 балла), синдром лимфаденопатни (наличие или отсутствие), количество зон пораженных лимфатических узлов (0, 1 или 2 зоны), спленомегалия (наличие или отсутствие), тип инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами (очаговый или диффузный), абсолютное число лимфоцитов в крови (< 15x109/л или > 15x10%), время удвоения лимфоцитов (< 6 мес. или > 6 мес.), уровень ЛДГ (< 480 Ед/л пли > 480 Ед/л) и ТК (< 10 Ед/л или > 10 Ед/л) в сыворотке крови, относительное содержание NK-клеток в крови (< 5% или > 5%), соотношение «NK-клетки/клетки ХЛЛ» (< 0,07 или > 0,07), содержание ФНО-а (< 8 пг/мл или > 8 пг/мл), ИЛ-6 (< 7 пг/мл или > 7 пг/мл) и ИЛ-8 (<15 пг/мл или >15 пг/мл) в сыворотке крови.

Результаты однофакторного анализа показали, что у больных аХЛЛ факторами, статистически достоверно влияющими на выживаемость, свободную от лечения, являются возраст (р=0,033), пол (р=0,021), соматический статус по шкале ECOG (/>=0,004), количество зон пораженных лимфатических узлов (/>=0,007). тип инфильтрации костного мозга (/>=0,013), абсолютное число лимфоцитов в крови (р=0,029), время удвоения лимфоцитов (/7=0,023), активность сывороточной ТК (/7=0,007), относительное количество NK-клеток (/7=0,034), соотношение «NK-клетки/клетки ХЛЛ» (/>=0,012), а также содержание в сыворотке крови ФНО-а (/7=0,005), ИЛ-6 (/>=0,027) и ИЛ-8 (р=0,008).

При проведении многофакторного анализа на основе модели пропорциональных рисков Кокса использовали параметры, которые при проведении однофакторного анализа показали значимое влияние на выживаемость, свободную от лечения. Полученные результаты представлены в таблице 8, из которой видно, что среди исследованных показателей независимое прогностическое значение в отношении выживаемости, свободной от лечения, больных аХЛЛ имеют пол, соматический статус по шкале ECOG, количество зон пораженных лимфатических узлов, уровень сывороточной ТК, соотношение «NK-клетки/клетки ХЛЛ», содержание ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке крови. Таблица 8 - Неблагоприятные факторы, влияющие на выживаемость, свободную от

лечения, больных аХЛЛ по данным многое Факторного анализа

Параметры Пороговое значение Отношение рисков (95% ДИ) Р

Пол мужской 1,27(1,06-1,63) 0,024

Возраст > 60 лет 0,62(0,54-1,12) >0,05

Соматический статус по НСОО 1-2 балла 1,89 (1,27-1,96) 0,009

Количество зон пораженных лимфатических узлов 2 зоны 2,28(2,13-3,10) <0,001

Тип инфильтрации костного мозга диффузный 0,74 (0,12-0,77) >0,05

Абсолютное число лимфоцитов > 15x10% 0,57 (0,25-0,84) >0,05

Время удвоения лимфоцитов < 6 мес. 0,81 (0,62-1,13) >0,05

Активность ТК > 10 Ед/л 2,45 (2,13-3,04) <0,001

Содержание КК-клеток >5% 0,70 (0,56-0,89) >0,05

<^К-клетки/клетки ХЛЛ» <0,07 1,54(1,23-2,36) 0,016

Содержание ФНО-а > 8 пг/мл 1,68 (1,35-1,81) 0,010

Содержание ИЛ-6 > 7 пг/мл 0,70 (0,19-0,75) >0,05

Содержание ИЛ-8 >15 пг/мл 1,37(1,13-1,80) 0,021

Для оценки силы связей между отдельными факторами и длительностью выживаемости, свободной от лечения, вычисляли отношения рисков (ОР) для каждого показателя. Общий риск рассчитывали как сумму ОР отдельных факторов. Учитывая широкий размах данного показателя, проведена оценка ОР для каждого независимого фактора. Баллы присваивались параметру согласно величине ОР. Так, показатель,

имеющий ОР, равное 1,0-1,9, оценивали в 1 балл, при ОР, равном 2,0-2,9 - в 2 балла. Пол: женский (0 баллов), мужской (1 балл); соматический статус по шкале ЕССЮ: 0 (0 баллов), 1-2 (1 балл); лимфаденопатия: отсутствие (0 баллов), одна зона пораженных лимфатических узлов (1 балл), две зоны пораженных лимфатических узлов (2 балла); активность сывороточной ТК: < 10 Ед/л (0 баллов), > 10 Ед/л (2 балла); соотношение «КК-клетки/клетки ХЛЛ»: > 0,07 (0 баллов), < 0,07 (1 балл); содержание ФНО-а в сыворотке крови: < 8 пг/мл (0 баллов), > 8 пг/мл (1 балл); содержание ИЛ-8 в сыворотке крови: < 15 пг/мл (0 баллов), > 15 пг/мл (1 балл). В итоге группу риска определяли по обшей сумме баллов (диапазон: 0-9 баллов). В зависимости от количества баллов обследуемые больные были разделены на 3 прогностические группы риска: низкого, промежуточного и высокого. В группу низкого риска вошли больные, которые имели 0-3 балла, в промежуточную - пациенты, имевшие 4-6 баллов, в группу высокого риска - больные с 79 баллами. У пациентов, относящихся к различным прогностическим группам, определили выживаемость, свободную от лечения. Медиана выживаемости, свободной от лечения, у пациентов низкой группы риска равнялась 28 мес., у больных промежуточной группы риска - 19 мес. и у пациентов высокой группы риска - 9 мес. (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Больные ХЛЛ в асимлтоматической фазе представляют собой гетерогенную группу, характеризующуюся различной скоростью прогрессирования процесса и достоверно различающуюся по демографическим, клинико-гематологическим, иммунологическим параметрам. У 32% больных наблюдается прогрессирование ХЛЛ в ближайшие 24 мес. от момента постановки диагноза. У 68% пациентов отмечается индолентное течение заболевания с отсутствием показаний для начала терапии в период, превышающий 24 мес. наблюдения.

2. Установлены клинико-гематологические и демографические показатели, влияющие на прогноз асимптоматического ХЛЛ. Предикторами более короткой выживаемости, свободной от лечения, и общей выживаемости, являются мужской пол, возраст > 60 лет, соматический статус по шкале ЕСОв > 1 балла, поражение лимфатических узлов более 1 зоны, наличие спленомегалии, абсолютное число лимфоцитов в крови > 15*109/л в момент постановки диагноза, время удвоения лимфоцитов < 6 мес.

3. При асимптоматическом ХЛЛ наблюдается комплексная дисфункция адаптивного и врожденного иммунитета, более выраженная у больных с ранним прогрессированием заболевания, проявляющаяся многократным снижением количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, ЫК- и ТЖТ-клеток, концентрации ДО, 1дА и 1вМ в сыворотке крови, угнетением функциональной активности нейтрофилов. Определен дополнительный фактор неблагоприятного прогноза опухолевого процесса: соотношение «КК-клеткн/'клетки ХЛЛ» < 0,07.

4. Дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больньгх ХЛЛ в асимптоматической фазе сопровождается нарушением цитокинового статуса. У пациентов с прогрессирующим вариантом течения заболевания обнаружено достоверное повышение продукции ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а и снижение синтеза ИЛ-10, ИЛ-2 по сравнению с больными с индолентной формой ХЛЛ. Содержание ФНО-а > 8 пг/мл, ИЛ-8 > 15 пг/мл в сыворотке крови свидетельствует о высоком риске прогрессирования заболевания.

5. У 74% больных ХЛЛ в асимптоматической фазе в момент постановки диагноза наблюдается повышенный уровень сывороточной ТК по сравнению со здоровыми лицами, что влияет на выживаемость, свободную от лечения, и общую выживаемость. К раннему признаку прогрессирования заболевания отнесен уровень ТК > 10 Ед/л.

6. С помощью многофакторного анализа разработана модель индивидуального прогнозирования XJIJI, включающая комплекс клинико-гематологических, демографических и иммунологических показателей, которая позволяет при постановке диагноза в асимптоматической фазе стратифицировать больных на группы низкого, промежуточного и высокого риска, имеющих различную медиану выживаемости, свободной от лечения, равную 28 мес., 19 мес. и 9 мес., соответственно, что может служить основной для оптимизации дифференцированной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХЛЛ в асимптоматической фазе в момент постановки диагноза необходимо принимать во внимание мужской пол, возраст > 60 лет, соматический статус по шкале ECOG > 1 балла, поражение лимфатических узлов более 1 зоны, наличие спленомегалии, абсолютное число лимфоцитов в крови > 15><109/л, которые могут быть использованы в качестве критериев неблагоприятного прогноза заболевания.

2. На этапе первичной диагностики асимптоматического ХЛЛ целесообразно учитывать количественный состав NK- и NKT-клеток, а также соотношение «NK-клетки/клетки ХЛЛ» (< 0,07), содержание ФНО-а (> 8 пг/мл) и ИЛ-8 (> 15 пг/мл) в качестве факторов прогноза прогрессирования опухолевого процесса.

3. В асимптоматической фазе ХЛЛ с целью установления прогрессирующего или индолентного течения заболевания важно оценивать концентрацию сывороточной ТК. Уровень ТК>10 Ед/л является показателем высокой вероятности быстрого прогрессирования лейкоза.

4. У больных ХЛЛ в асимптоматической фазе в момент постановки диагноза с учетом комплексной оценки клинико-гематологических, демографических и иммунологических параметров следует стратифицировать пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска, которые характеризуются различной медианой выживаемости, свободной от лечения (28 мес., 19 мес. и 9 мес., соответственно), что может служить основой для разработки дифференцированной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика видового состава микрофлоры у больных опухолями лимфатической системы / Е.Е. Криницына, Т.П. Загоскина, E.H. Зотина [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференшш «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины», Киров, 6-7 октября 2010. - С. 238-239.

2. Показатели иммунитета у больных хрошгческим лимфолейкозом, получавших лечение комбинацией ритуксимаб, флударабин, циклофосфан / E.H. Зотина, О.В. Малых, A.B. Иовдий, Т.П. Загоскина// Вестник гематологии. -2011. - T. VII, №1,- С. 67-68.

3. Зотина, E.H. Инфекционные осложнения у больных хроническим лимфолейкозом на фоне лечения алемтузумабом / E.H. Зотина, О.В. Малых, Т.П. Загоскина // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9 (3). - С. 404-407.

4. Содержание тнмндннкнназы в сыворотке крови у больных хроническим лимфолейкозом / Т.П. Загоскина, ЕЛ. Зотина, MX. Крюкова [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - №5 (60). - С. 138-142.

5. Зотина, E.H. Нарушение естественных киллерных клеток при хроническом лимфолейкозе / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина, О.В. Малых // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4 (1). - С. 57-62.

6. Содержание естественных киллерных клеток при хроническом лимфолейкозе / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина, И.В. Гришина, В.И. Шардаков // Сборник научных трудов

к 80-летию гематологической трансфузиологической служб республики Беларусь (VII съезд гематологов и трансфузиологов), Минск, 2012. - С. 278-279.

7. Значение тимидинкнназы при хроническом лимфолейкозе / Т.П. Загоскина, E.H. Зотина, М.Г. Крюкова [и др.] // Гематология и трансфузнология. - 2012. - Т. 57, №3 (Приложение). - С. 52-53.

8. Зотина, E.H. Прогностическое значение натуральных киллерных клеток у больных хроническим лимфолейкозом / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина, О.В. Малых // Гематология и трансфузнология.-2012.-Т. 57, №3 (Приложение). - С. 60-61.

9. Хромосомные нарушения у больных хроническим лимфолейкозом / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина, В.А. Овсепян, С.В. Баранникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины».- Киров, 2012. - С. 64-65.

10. Зотина, E.H. Иммунный ответ у больных с асимптоматической формой хронического лимфолейкоза / E.H. Зотпня, Т.П. Загоскина // «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»: сборник ХШ научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Киров, 2012. - С. 155-156.

11. Содержание сывороточной тимидинкиназы у больных хроническим лимфолейкозом / E.H. Зотина, М.Г. Крюкова, Т.П. Загоскина [и др.] //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины».- Киров, 2012. - С. 62-63.

12. Прогностическое значение абдоминальной лимфаденопатии у больных хроническим лимфолейкозом в стадии А / О.В. Малых, Т.П. Загоскина, E.H. Зотина, О.Д. Максимов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины»,-Киров,2012.-С. 86-88.

13. Зотина, E.H. Клиническое значение натуральных киллерных клеток у больных хроническим лимфолейкозом / E.H. Зотина, Н.С. Тиунов, Т.П. Загоскина // Молодежь и медицинская наука в XXI веке»: сборник XIV научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Киров, 2013. - С. 176-177.

14. Роль фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-8 при хроническом лимфолейкозе / Т.П. Загоскина, Г.А. Зайцева, E.H. Зотина, Н.В. Исаева // Гематология и трансфузнология. - 2014. - Т. 59, №1 (Приложение 1). - С. 94.

15. Зотина, E.H. Прогнозирование течения асимптоматического хронического лимфолейкоза / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина // «Молодежь и медицинская наука в XXI веке»: сборник XV научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Киров, 2014. - 389-390.

16. Зотина, E.H. Роль фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-б в прогнозировании хронического лимфолейкоза / E.H. Зотина, Т.П. Загоскина // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной памяти академика М.И. Перельмана, 24-25 апреля 2014 года, Ярославль. - С. 83-84.

17. Прогноз хронического лимфолейкоза в стадии А / Т.П. Загоскина, E.H. Зотипа, М.Г. Крюкова [и др.] //Вестник гематологии. - 2014. - Т. X, №2. - С. 21.

18. Возможность использования клинико-демографических показателей при прогнозировании хронического лимфолейкоза в ранней стадии заболевания / Т.П. Загоскина, E.H. Зотина, Е.Е. Криницына [и др.] // Консилиум. - 2014. - №1. - С. 48-50.

19. Диагностика дефектов врожденного иммунитета при B-клеточных опухолях лимфатической системы / Е.Л. Назарова, В.И. Шардаков, E.H. Зотина [и др.] //

Клиническая лабораторная диагностика. -2014. - Т. 59, №11. - С. 39-42.

20. Об оценке полиморфизма генов цитокппов при В-клеточных опухолях лимфатической системы / ЕЛ. Назарова, ВJL Шардаков, Е.Н. Зотина [н др.] // Медицинская иммунология. - 2014. - Т. 16, №5. - С. 431-436.

21. Значение клннико-гематологнческнх, демографических и иммунологических параметров в прогнозировании хронического лимфолейкоза / Т.П. Загоскина, Е.Н. Зотина, А.В. Йовдин [и др.] // Сибирский научный медицинский журнал. -2014. - Т. 34, №6. - С. 37-41.

22. Indicators of immunity in patients with chronic lymphocytic leukemia during treatment with monoclonal anti-CD52 antibodies / E.N. Zotina, T.P. Zagoskina, O.V. Malykh [et al.] // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol. 3, №12. - abstract 48.

23. Zagoskina, T.P. Value of serum thymidine kinase level, expression of ZAP-70 protein and CD38 antigen in patients with relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia with stage A / T.P. Zagoskina, E.N. Zotina, O.V. Malykh // Haematologica. - 2012. - Vol. 97, Suppl. №1,-P. 523.

24. The prognostic value of thymidine kinase in patients with chronic lymphocytic leukemia in the various types of modem therapy / T. Zagoskina, E. Zotina, M. Kryukova [et al.] // Haematologica. - 2013. - Vol. 98, Suppl. №1. - P. 544.

25. Zagoskina, T.P. Stratification model of patients with chronic lymphocytic leukemia / T. Zagoskina, E. Zotina, V. Shardakov // Haematologica. - 2014. - Vol. 99, Suppl. №1. - P. 588-589.

Патент

1. Способ определения индолентной и прогрессирующей форм хронического лимфолейкоза в стадии А, авторы: Загоскина Т.П., Зотина Е.Н., Малых О.В, патент РФ №2490639, опубл. 20.08.2013.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

aXJIJI асимптоматическая фаза хронического лимфолейкоза

ДИ доверительный интервал

ИЛ интерлейкин

ИФН интерферон

лдг лактатдегидрогеназа

нет нитросиний тетразолий

ов общая выживаемость

ОР отношение рисков

тк тимидинкиназа

хлл хронический лимфолейкоз

ФАН фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ фагоцитарный индекс

ФНО-а фактор некроза опухоли альфа

ДИК циркулирующие иммунные комплексы

ЦТЛ цитотоксические Т-лимфоциты (СОЗ+/СБ8+)

CD кластер дифференцировки

ECOG Восточная кооперативная группа исследования рака

Ig иммуноглобулин

NK-клетки натуральные (естественные) киллерные клетки

Подписано в печать 10.09.2015 г. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №95.

Отпечатано в полиграфическом цехе издательства ООО «Радуга-ПРЕСС» т. (8332) 262-390 610044, г. Киров, ул. Лепсе 69-48.