Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональное обоснование метода новокаиновых блокад внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ИБС
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональное обоснование метода новокаиновых блокад внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ИБС
На правах рукописи
БИЛАЛОВА РЕЗЕДА РАВИЛОВНА
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД ВНУТРИГРУДНЫХ АРТЕРИЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
КАЗАНЬ - 2004
Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанского государственного медицинского университета
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Латфуллин Ильдус Анварович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Сайфутдинов Рафик Галимзянович
доктор медицинских наук Амчров Наиль Багаувич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия
Защита состоится « »_200 г. в_часов_мин.
на заседании диссертационного совета К. 084.29.02 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 «Б»).
Автореферат разослан « »_200 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор
В.Х. Фазылов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Главной причиной смертности взрослого населения в большинстве развитых стран, в том числе и в России, являются сердечнососудистые заболевания, а среди них ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире летальность от ИБС составляет 3-3,8 %. В США ежегодно от ИБС и ее осложнений умирают в среднем 800 тыс. человек, и это - при несомненных успехах в понимании патогенеза, диагностики и лечения.
Заболеваемость ИБС в России за период 1990-1997 гг. увеличилась с 3238,7 до 4696,9 на 100000 населения (Шалаев СВ., 2001), ежегодно умирает от острого инфаркта миокарда более 55 тыс. человек.
Из 1000 мужчин в возрасте 45 лет вероятность заболеть ИБС существует для 175, а в возрасте 60 лет этот показатель составляет уже 225. Несмотря на значительные успехи медицины, разработка и усовершенствование методов лечения больных ИБС остаются весьма актуальной проблемой.
Клиническая картина ИБС, и в частности инфаркта миокарда, в основном, складывается из приступа грудной жабы (загрудинной боли), классическое описание которого дал английский врач W. Heberden в 1768 г. Особенности ангинозной боли определяются возрастом больного, сопутствующими заболеваниями, формой стенокардии и др.. (Латфуллин И.А., 1998).
До тех пор, пока боль выступает симптомом, она нужна и полезна. Как только информация учтена и превращается в страдание, боль необходимо купировать. Однако боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена и, если длится долго, то постепенно "покоряет" сознание, заполняя его существование этой болью, расстраивает сон, дезорганизует функции организма. Когда боль становится хронической и невыносимой психика больного претерпевает глубокие изменения - возникают состояния, близкие к определенным душевным расстройствам, напоминающим маниакальные, депрессивные, шизофренические. Не случайно в клинике инфаркта миокарда возможны соматические психозы (до 5%), обусловленные болью. Борьба с болью всегда была конечной целью медицинской науки. Первое требование, которое больной предъявляет врачу, сводится к стереотипной формуле: "Избавьте меня от боли'".
В хирургии для борьбы с болью различной этиологии широко используются новокаиновые блокады (Вишневский А.В., 1939, 1952.; Вишневский А.А., 1970, 1974).
Новокаиновые регионарные блокады как метод неспецифической терапии был предложен во 2-ой половине 20-х годов прошлого столетия А.В. Вишневским - одним из корифеев Казанской школы хирургов. Благодаря пропагандистским возможностям автора и клинической эффективности, метод получил необычайную популярность и интенсивно изучался в различных направлениях. Особое признание и распространение метод получил в годы Великой Отечественной войны и в послевоенные годы. В последние годы вновь
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
повысился интерес к регионарным лечебным блокадам в связи с установлением новых факторов механизма действия блокад, появлением новых анестетиков, способных обеспечить сильное продолжительное обезболивание, разработкой новых технических приемов при выполнении блокады (Ибатуллин И.А., 1974-2000; Chester M.R., 2003).
В 50 - 70-е годы XX века загрудинные новокаиновые блокады в разных модификациях получили широкое распространение для снятия и предупреждения приступов стенокардии у больных ИБС (Велик И.Э., 1958; Джанелидзе Ю.Ю., 1950; Казанский В.И., 1952; Караванов ГГ., 1955; Рабинович Ю.Я., 1957; Углов Ф.Г., 1960; Хромов Б.М., 1954). Однако сложность методики блокад и связанные с ними осложнения, в виде повреждения магистральных сосудов с кровотечениями, а также развитие безболевых форм инфаркта миокарда, привело к тому, что от них стали отказываться, несмотря на положительные результаты их использования в лечении больных ИБС. Поэтому разработка простых методов новокаиновых блокад, в частности для лечения определенных больных ИБС, остается актуальной проблемой.
В России из-за известных социально-экономических сложностей, коснувшихся в том числе и медицины, существует настоятельная необходимость в предложении лечебных методов, которые имеют клиническую эффективность, обладают разносторонним патогенетическим действием и относительно недороги. Отсюда как никогда актуально предложение и популяризация подобных методов неспецифической терапии, одним из них может быть лечебная регионарная блокада. Полагаем, что предлагаемый нами новый методический подход применения блокад внутригрудных артерий в кардиологии будет эффективным компонентом комплексной терапии трудно поддающихся лечению больных ИБС.
Цель исследования: Клинико-функциональное обоснование использования модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
1. Модифицировать новокаиновую блокаду внутригрудных артерий, предложенную Билаловым И.В., Ибатуллиным И.А., Медведевым В.Н, применительно для лечения больных ИБС.
2. Провести анализ результатов комплексного лечения больных ИБС в клинике с применением новокаиновой блокады внутригрудных артерий.
3. Изучить характер изменений электрофизиологии сердца у больных ИБС в ответ на новокаиновую блокаду внутригрудных артерий, в том числе и с помощью тканевой допплер-эхокардиографии.
Научная новизна: Модифицирована новокаиновая блокада внутригрудных артерий для комплексного лечения больных ИБС.
Впервые в комплексном лечении больных ИБС обоснована и внедрена новокаиновая блокада внутригрудных артерий как метод неспецифической терапии.
Показано влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на электрофизиологическую активность сердца у больных ИБС.
Впервые изучено действие новокаиновой блокады внутригрудных артерий на вегетативную регуляцию сердечной деятельности.
Впервые выявлено влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на скоростные показатели движения базальных сегментов миокарда левого желудочка.
Практическая ценность работы Данные, полученные в работе, позволяют рекомендовать применение новокаиновой блокады внутригрудных артерий как метод неспецифической терапии в комплексном лечении больных ИБС в условиях стационара. Предложенная новокаиновая блокада является методом выбора у больных ИБС с длительно сохраняющимся болевым синдромом. Применение блокады особенно показано пациентам, у которых уже безуспешно были использованы многие медикаментозные средства, а длительное стационарное лечение не принесло им облегчения. Применение этого метода позволяет уменьшить болевой синдром или полностью прекратить приступы стенокардии и тем самым улучшить самочувствие,
нормализовать сон, уменьшить чувство страха. Больные становятся более активными, повышается толерантность к физической нагрузке, резко уменьшают или полностью прекращают количество принимаемого нитроглицерина. В конечном итоге при небольших материальных затратах позволяет сократить пребывание больных в стационаре в среднем на семь дней.
Положения, выносимые на защиту:
1. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий является методом неспецифической терапии в комплексном лечении больных ИБС с резистентной стенокардией.
2. Применение новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, укорочению Q-T интервала, исчезновению или снижению депрессии сегмента S-T, уменьшению количества экстрасистол, исчезновению или уменьшению наличия поздних потенциалов желудочков, улучшает показатели скорости движения базальных сегментов миокарда левого желудочка.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:
Результаты исследований внедрены в практику кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, Казанского центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева на базе 6-ой городской клинической больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам кардиологии Казанского государственного медицинского университета с кафедрами внутренних болезней № 2 КГМУ, хирургических болезней №2 КГМУ, факультетской терапии КГМУ, пропедевтики внутренних болезней КГМУ, нормальной физиологии КГМУ, терапии КГМА, врачей кардиологического отделения БСМП.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ и утверждено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, которые включает 242 источника. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось в течение 2001-2004 года на базе кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, которая является клинической базой кафедры внутренних болезней № 2 КГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Латфуллин И.А.) и Казанского центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева -клинической базы кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Джорджикия Р.К).
Нами были обследованы 117 больных ИБС обоего пола, в возрасте от 32 до 78 лет с выраженными загрудинными болями при небольших физических нагрузках и в покое, которые на фоне пролонгированных нитратов принимали от 10 и более таблеток нитроглицерина в сутки. Первую группу составили 50 больных ИБС, которым проводили общепринятую терапию. Вторая группа включала 67 пациентов, комплексная медикаментозная терапия которых сочеталась с новокаиновыми блокадами внутригрудных артерий. За основу техники блокады была принята методика И.В. Билалова и соавт. (1996), модифицированная нами применительно для больных ИБС. В отличие от метода Билалова И.В. и соавт., мы предлагаем выполнять новокаиновую блокаду больным ИБС не во втором, а в 3 межреберье по краю грудины с обеих сторон.
Эффективность проводимой лечебной тактики оценивалась клиническими и инструментальными методами.
В клиническом исследовании учитывали количество нитроглицерина в сутки для купирования приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке, общее самочувствие, сон. Результаты рассматривали как хорошие и удовлетворительные. Хорошим считали результат, если приступы стенокардии прекращались, улучшалось самочувствие, нормализовывался сон, исчезало чувство страха, особенно в ночное время, больные становились более активными, свободно ходили по лестнице в пределах 3-4 этажей, прекращали принимать нитраты короткого действия. Удовлетворительным считали
лечебный эффект, если приступы стенокардии у больных полностью не исчезали, но уменьшились их частота и продолжительность, улучшился сон, сократилось число принимаемых таблеток нитроглицерина. Инструментальные исследования включали современные неинвазивные методы: стандартное ЭКГ (12 отведений); изучение дисперсии и длительности интервала Q-T, удлинение которого указывает на электрическую нестабильность миокарда; холтеровское мониторирование (ХМ) на аппарате АОЗТ "Инкарт" комплекс "Кардиотехника" на фоне общепринятой терапии, до и после курса новокаиновых блокад внутригрудных артерий для выявления депрессии сегмента S-T, указывающей на ишемию миокарда и изменения ВРС, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе и провоцирующие развитие нарушений ритма, в том числе и тяжелых желудочковых; обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) на фоне медикаментозной терапии, до и после каждой новокаиновой блокады, позволяющих судить о наличии аритмогенного субстрата в миокарде; ЭхоКГ для определения фракции выброса и нарушений локальной сократимости миокарда; цветную тканевую допплер-эхокардиографию до и после новокаиновой блокады, для выявления изменений показателей движения базальных сегментов миокарда левого желудочка.
Впервые для оценки значимости ППЖ у больных ИБС нами, совместно с сотрудниками кафедры радиоастрономии Казанского государственного университета (заведующий кафедры профессор Г.М.Тептин), были выделены три типа волн: нормальный, релеевский и пуасоновский. Нормальный тип волн обозначает наличие большого количества гетерогенных очагов возбуждения не связанных между собой, пуасоновский тип - единичные очаги возбуждения, связанные между собой. Релеевский - это промежуточный тип между нормальным и пуасоновским.
У 42 (62,7%) больных ИБС второй группы методом опроса, включавшем учет суточного количества нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке, общее самочувствие, сон была определена эффективность новокаиновых блокад внутригрудных артерий на отдаленных сроках наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Проведенные нами исследования показали, что обычно для достижения стойкого клинического эффекта необходимым и достаточным является трехкратное проведение блокад с интервалом 2-3 дня, ибо: терапевтический эффект новокаиновых блокад, по литературным данным, сохраняется 2-3 суток.
Положительный клинический эффект блокады наблюдался у всех 67 пациентов второй группы. Из них у 58 (86,6%) больных эффект был хороший, а у 9 (13,4%) удовлетворительный.
У больных с хорошим эффектом отмечалось прекращение приступов стенокардии илиослабление интенсивности болевого приступа уже после первой блокады, последующее уменьшение или отсутствие потребности в приеменитроглицерина на фоне пролонгированных нитратов; увеличение
толерантности к физической нагрузке (дозированная ходьба); улучшение общего состояния и сна. В этой группе прекращение приступов стенокардии отмечалось после первой блокады у 22 (32,8%) больных, после 2 блокады - у 32 (47,76%), после 3 блокады - у 4 (5,97%). Тем не менее, для достижения стойкого хорошего клинического результата всем больным, независимо от эффекта первой и второй блокад манипуляция выполнялась три раза с интервалом 2-3 дня.
Как было отмечено, удовлетворительный клинический эффект был достигнут у 9 (13,4%) больных: 6 страдали сахарным диабетом II типа, 3 -возвратной стенокардией на отдаленных сроках после маммаро-коронарного шунтирование (МКШ) (одному из трех пациентов ранее была выполнена МКШ и аорто-коронарное шунтирование (АКШ) одновременно). Приступы стенокардии у них полностью не исчезли. У больных ИБС с сахарным диабетом только удовлетворительный эффект блокад мы объясняем диабетической микроангиопатией и нейропатией, сопровождающейся снижением висцеро-висцеральных рефлексов. У больных ИБС после МКШ, по нашему мнению, ранее выполненная операция приводит к нарушению рефлекторных взаимосвязей внутригрудной артерии, что и обусловило более низкую лечебную эффективность новокаиновых блокад внутригрудных артерий. У больных с удовлетворительным эффектом курса блокад наблюдалось уменьшение частоты возникновения болей и их продолжительности, улучшение сна, сокращение количества принимаемого нитроглицерина с 10 - 14 до 1-2 таблеток в сутки.
Больным с удовлетворительным клиническим эффектом первых трех блокад, были предприняты попытки увеличить кратность проведения новокаиновых блокад внутригрудных артерий до 4-5 раз. Однако увеличение кратности блокад более трех не приводило к улучшению клинического результата. Мы считаем, что у такой группы больных имеется мультифокальное поражение артерий сердца с резким ограничением резервных возможностей коронарного русла. Поэтому, все методы непрямой реваскуляризации миокарда в таких случаях очевидно не имеют большого клинического эффекта.
В основе механизма положительного влияния новокаиновой блокады внутригрудных артерий на сердце, по-видимому, лежат висцеро-висцеральные рефлексы. Модифицированный вариант блокады позволяет оказывать эффект, воздействуя на нервные волокна, расположенные в адвентиции внутригрудных артерий - основных сосудисто-нервных пучков передней грудной стенки, а также нервных волокон, идущих по II—III межреберью - сегментов вегетативных ганглиев, иннервирующих сердце. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий по лечебному воздействию значительно отличается от загрудинной новокаиновой блокады. После выполнения загрудинной новокаиновой блокады по В.И.Казанцеву у больных были описаны случаи развития "безболевых" форм инфаркта миокарда. Развитие "безболевых" форм инфаркта миокарда объясняется тем, что при загрудинной блокаде раствор новокаина вводится в парааортальное пространство, что приводило к блокаде нервных окончаний, отвечающих за "болевую" реакцию сердца при ишемии.
Т.е., при увеличении нагрузки больной уже не ощущал болей (в данном случае боль рассматривалась как защитная реакция) и развивалась безболевая форма ИМ, что и явилось главной причиной отказа кардиологов от применения парааортальной загрудинной блокады. При проведении новокаиновой блокады внутригрудных артерий механизма химической невротомии парааортального сплетения с выключением болевой импульсации, как при блокаде по В.И. Казанцеву, нет, соответственно и вероятность развития безболевой формы инфаркта миокарда минимальна, так как мы воздействуем на сердце через висцеро-висцеральные рефлексы, а прямого воздействия на "болевые" нервные окончания не происходит. Кроме того, отметим еще раз: мы проводили блокады в условиях стационара с последующим наблюдением медицинского персонала. У некоторых наших больных после проведения первой и второй новокаиновой блокады внутригрудных артерий наблюдались кратковременные приступы стенокардии, которые быстро снимались приемом одной таблетки нитроглицерина, хотя ранее для достижения такого эффекта, помимо большого количества нитроглицерина, назначались и наркотические анальгетики.
После проведения первой блокады у всех больных исследуемой группы на фоне уменьшения или отсутствия болей в области сердца, нормализовывался ночной сон, что мы связываем с общим повышением вегетативной регуляции деятельности сердца, восстановлением физиологического колебания тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы.
В первой группе на фоне проводимой общепринятой стандартизированной терапии (нитроглицерин, глюкозо-инсулино-калиевая смесь, прямые антикоагулянты (гепарин), моночинкве (40 мг в сутки), аспирин (125 мг в сутки), ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) к 1 дню лечения в стационаре также наблюдался положительный эффект, хотя и не столь значимый: у 42 (81%) больных сохранялись более редкие, чем при поступлении, приступы загрудинных болей, но у 32 (64%) из них приступы стенокардии возникали по ночам, что приводило к нарушению сна и ухудшению общего самочувствия. Более отчетливая стабилизация состояния, характеризовавшаяся уменьшением количества приступов и снижением количества принимаемого нитроглицерина, наступала к концу 2-3 недели лечения в стационаре. У 28 пациентов (56%) при выписке домой на фоне пролонгированных нитратов и бета-блокаторов сохранялась низкая толерантность к физическим нагрузкам: загрудинные боли возникали при ходьбе по ровной поверхности до 200- 220 м, для купирования боли они принимали нитроглицерин.
При госпитализации и в последующие дни всем больным проводили стандартное ЭКГ исследование. Дополнительные инструментальные исследования (ХМ с анализом вариабельности ритма, депрессии Б-Т сегмента, нарушений ритма сердца до и после лечения) были проведены у 23 больных первой группы и у 28 пациентов второй группы. Для выявления депрессии сегмента Б-Т и его продолжительности большую информацию можно получить при ХМ.
У больных первой группы исходно депрессия сегмента Б-Т была зарегистрирована у 24 пациентов (48% от общего количества больных первой группы). Выраженный болевой синдром не всегда сочетался с изменениями
егмента S-T. После проведенного в течение двух недель общепринятого лечения в первой группе больных депрессия сегмента S-T сохранялась у 21 из них (42% от общего количества больных первой группы): при этом продолжительность эпизодов депрессии сегмента S-T у этих пациентов (по ХМ) изменилась незначительно.
Во второй группе депрессия сегмента S-T исходно зарегистрирована у 29 пациентов (43,3% от общего количества больных второй группы). После проведенного комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий депрессия сегмента S-T была зарегистрирована у 14 пациентов (21% от общего количества больных второй группы), при этом продолжительность эпизодов депрессии сегмента S-T (по результатам ХМ) достоверно уменьшилась (р<0,05). Из них у 5 пациентов депрессия сегмента S-T обнаруживалась во время физической нагрузки - ходьба по лестнице (по результатам ХМ).
Среди больных, у которых на фоне клинического улучшения после лечения новокаиновыми блокадами была зарегистрирована и сохранилась депрессия сегмента S-T, 7 пациентов имели возвратную стенокардию после МКШ и АКШ. Ранее мы отметили, что операция МКШ приводит к нарушению рефлекторных взаимосвязей внутригрудной артерии, что и объясняет более низкую лечебную эффективность новокаиновых блокад внутригрудных артерий у этой группы больных.
Следует особо выделить, что у 2-х больных возвратной стенокардией после АКШ реакция на новокаиновые блокады внутригрудных артерий несколько отличалась от других больных исследуемой группы. У этих больных, после проведенного курса лечения блокадами, на фоне положительной клинической динамики и укорочения интервала Q-T с 0,45 мс до 0,41 мс, на ЭКГ исчезла депрессия сегмента S-T в отведениях, регистрирующих электрические потенциалы сердца бассейна левой коронарной артерии (задней стенки левого желудочка), при этом депрессия сегмента S-T в отведениях ЭКГ, регистрирующих бассейн правой коронарной артерии, значительно уменьшилась, но до конца не исчезла. По нашему мнению, в этой зоне имеет место частичное нарушение рефлекторных взаимосвязей, т.к. при выполнении АКШ проксимальные шунты накладываются на переднюю стенку аорты, повреждая нервные волокна, которые обеспечивают иннервацию правой коронарной артерии.
В первой группе больных, по данным спектрального анализа средних значений вариабельности ритма сердца (ВРС), показатели ULF, LF, HF по сравнению с исходными после проведенного медикаментозного лечения достоверно снижаются (р<0,05) (таблица1). Снижение показателей ВРС на фоне проводимой общепринятой терапии свидетельствует о понижении вегетативной регуляции сердечной деятельности, обусловленной выраженным и мультифокальным поражением коронарного русла, что вызывает у этих больных резистентную стенокардию. У подобных больных ИБС снижение показателей вариабельности сердечного ритма и низкая фракция выброса левого желудочка, полагаем, могут быть предикторами высокого риска сердечной смерти.
Таблица 1
Параметры частотного анализа ВРС по ХМ у больных
До лечения После лечения
М Ж М Ж
Ln ULF 8,31+0,13 7,93+0,59 7,89+0,37 7,79+0,65
Ln LF 7,16+0,42 6,77+0,62 6,71+0,51 6,55+0,85
Ln Hf 6,19+0,33 5,89+0,61 5,7+0,44 5,68+0,72
LF/HF 3,3 2,5 3,16 2,6
р<0,05
Рассмотрение индивидуальных показателей ВРС у 28 больных ИБС второй группы позволило обнаружить, что у 16 (57,14%) из них наблюдалось достоверное увеличение показателей ВРС и индекса Баевского (р<0,05) (таблица 2), за счет большего возрастания LF, т.е. у этих больных отмечалось увеличение симпатического влияния нервной системы. У 10 (35,71%) пациентов на фоне увеличения показателей ВРС выявлено незначительное снижение индекса Баевского, что указывало на большее увеличение вагусного влияния, в основном, это были больные с ишемией передней стенки левого желудочка. Учитывая, что уже после 30-ти лет нарастают возрастные явления десимпатизации, снижающие процессы нервной регуляции деятельности сердца (В.Н.Швалев, 1992), повышение тонуса вегетативной нервной системы (симпатической или парасимпатической, поскольку они находятся в динамическом равновесии) приводит к увеличению адаптационных возможностей организма, в частности деятельности сердечно-сосудистой системы.
Таблица 2
Параметры частотного анализа ВРС по ХМ у больных второй группы до и после лечения_
До лечения После лечения
М Ж М Ж
Ln ULF 7,85+0,47 7,7+0,75 7,91+0,6 7,73+0,75
Ln Lf 6,41+0,5 6,05+1,12 6,57+0,64 6,57+1,05
Ln Hf 5,24+0,51 4,99+1,04 5,31+0,68 5,52+0,8
LF/HF 3,05 3,19 3,4 3,4
р<0,05
Увеличение показателей ULF, LF, HF у больных второй группы после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий достоверно (р<0,05) зависит от их возраста. У больных моложе 50 лет увеличение показателей ULF, LF, HF более выражено, чем у лиц старшего
возраста, что, вероятнее всего, связано с исходным состоянием микроциркуляторного русла. При этом у лиц моложе 50 лет отмечалось снижение индекса Баевского, что указывало на увеличение вагусного влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности. У больных старше 50 лет увеличение показателей ULF, LF, HF менее выражено. При этом у них индекс Баевского увеличивался, что указывало на повышение симпатического тонуса в вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Таким образом, увеличение показателей ВРС у больных второй группы следует рассматривать, как благоприятное влияние блокады на повышение или нормализацию тонуса симпатической и парасимпатической нервной систем.
По нашим данным, новокаиновые блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводят к нормализации вегетативной регуляции деятельности сердца, особенно у лиц пожилого возраста, у которых имеется тенденция к общему снижению вегетативной регуляции. Повышение уровня вегетативной регуляции сердечной деятельности снижает риск фатальных нарушений, в частности опасных желудочковых нарушений ритма и др.
Антиишемическое действие блокад подтверждается результатами тканевой допплер-эхокардиогафии (ТДЭ). Цветное допплер-эхокардиографическое исследование проведено у 7 больных второй группы до и после курса комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий. У этих пациентов ранее была выполнена коронарография.
Проводилось допплеровское картирование МЖП, боковой, нижней и передней стенок левого желудочка, с регистрацией трех основных волн: систолической (S), ранней (Е) и поздней диастолической (А), а также соотношение Е/А. Нами выявлено достоверное увеличение ранней и поздней диастолической волн разных стенок левого желудочка с уменьшением показателя Е/А (достоверность 97% по критерию Стьюдента для связанных величин) (таблица 3).
Таблица 3
Показатели средних величин ТДЭ до и после лечения с
использованием новокаи
новых блокад внутригоудных артерий.
1S 1Е 1А 1Е/А 2S 2Е 2А 2Е/А
До лечения 4,88 6,46 6,32 1,07 4,98 7,72 3,52 2,88
После лечения 5,21 5,53 6,86 0,84 5,19 8,8 4,63 2,06
р<0,05
3S ЗЕ ЗА ЗЕ/А 4S 4Е 4А 4Е/А
До лечения 5,29 6,29 7,05 0,96 5,09 5,55 4,24 1,41
После лечения 5,48 5,15 7,43 0,73 5 5,82 5,4 1,26
Улучшение показателей ТДЭ зависит от степени окклюзионного поражения коронарных сосудов. В зонах с сохраненным коронарным кровотоком наблюдается положительная динамика (увеличение показателей ТДЭ), что указывает на усиление кровообращения в миокарде.
Таким образом, комплексное лечение с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий оказывает положительное лечебное действие, улучшая кровообращение сердца через коллатерали из участков с сохраненным коронарным кровотоком.
Анализ результатов обследования больных ИБС с использованием ЭКГ, ХМ, ППЖ, ТДЭ, позволили нам сделать вывод об улучшении коронарного кровотока после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий, что послужило основанием включения блокады в тактику лечения больных ОИМ, у которых на фоне общепринятой терапии сохранялся стойкий болевой синдром.
Новокаиновая блокада внутригрудных артерий была проведена 31 больному ОИМ (48,3% от общего количества пациентов второй группы). Депрессия сегмента S-T исходно была зарегистрирована у 16 больных (51,6 % от количества больных ОИМ). После проведенного комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий депрессия сегмента S-T сохранилась у 9 больных (29 % от количества больных с ОИМ).
У 2 больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка (первая - вторая недели заболевания) после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий на ЭКГ было выявлено нарастание амплитуды зубца R. У этих больных, по нашему мнению, наблюдается раннее восстановление электрической активности ишемизированного участка миокарда, что косвенно свидетельствует об улучшении микроциркуляции миокарда в зоне гибернации.
Исчезновение депрессии сегмента S-T и уменьшение ее выраженности является критерием наличия антиишемического действия метода.
Нарушения ритма в виде предсердных и желудочковых экстрасистол до лечения при холтеровском мониторировании выявлено у 16 больных первой группы и у 17 пациентов второй группы.
В первой группе больных (по данным ХМ) в течение суток исходно зарегистрировано в среднем предсердных экстрасистол 127,1, желудочковых - 16,6. После проведенного общепринятого лечения, включавшего прием бета-блокаторов (атенолол или метопролол), в этой группе больных зарегистрировано в среднем предсердных экстрасистол 80,9, желудочковых -36,2. Выявлено достоверное уменьшение количества предсердных экстрасистол (р<0,05) в 1,5 раза. Однако при этом отмечалось достоверное увеличение желудочковых экстрасистол (р<0,05) почти в 2 раза, что, по нашему мнению, свидетельствует об увеличении электрической нестабильности миокарда желудочков.
Во второй группе больных, которые были тяжелее, чем пациенты первой группы, исходно в среднем зарегистрировано предсердных экстрасистол 115,75, желудочковых — 188,56. После проведенного комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий в среднем
зарегистрировано предсердных экстрасистол 68,63, желудочковых экстрасистол - 122,18. Выявлено достоверное снижение предсердных экстрасистол (р<0,05) почти в 2 раза и достоверное снижение желудочковых экстрасистол в 1,5 раза (р<0,05). Мы считаем, что уменьшение как предсердных, так и желудочковых экстрасистол у больных второй группы указывает на стабилизацию процессов возбуждения миокарда предсердий и желудочков.
У пациентов первой и второй групп исследовали показатели корригированного 0-Т интервала и дисперсии р-Т. Корригированный р-Т интервал считается удлиненным, если его продолжительность более 440 мс. Каждая группа больных была разделена на две подгруппы. В одну подгруппу вошли пациенты, у которых корригированный р-Т интервал был меньше 440 мс, а в другую — больные, у которых корригированный р-Т интервал был равен или больше 440 мс.
В первой группе удлиненный корригированный р-Т интервал исходно наблюдался у 15 больных ИБС. После проведенного общепринятого лечения у 46 пациентов (92%) наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) удлинение корригированного р-Т интервала от исходного. У четырех пациентов (8%) продолжительность корригированного р-Т интервала не изменилась (это были больные, относящиеся к первой подгруппе). Поэтому количество больных с удлиненным корригированным р-Т интервалом (более 440 мс) в первой группе увеличилось до 18.
Во второй группе исходно удлиненный р-Т интервал был выявлен у 28 больных. У 2 (2,98 %) больных, относящихся ко второй подгруппе (р-Т >440тс), отмечалось незначительное удлинение р-Т интервала, несмотря на положительный клинический эффект. У 65 (91,12 %) пациентов выявлено статистически достоверное укорочение показателя корригированного р-Т интервала (р<0,05). Комплексное лечение с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий уменьшило количество больных с удлиненным корригированным р-Т интервалом с 28 больных до — 24 (таблица4).
Таблица 4
Распределение больных обеих групп до и после лечения в зависимости от
Мс первая группа Вторая группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
д-Т<440 35 (10%) 32 (64%) 39 (58,2%) 43 (64,2 %)
р-Т> 440 15 (30%) 18 (36%) 28 (41,8%) 24 (35,8 %)
Достоверного изменения дисперсии р-Т интервала до и после лечения в первой и во второй группах выявлено не было.
Таким образом, комплексное лечение с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий больных ИБС приводит к уменьшению количества экстрасистол (предсердных и желудочковых), укорочению р-Т интервала, что свидетельствует о стабилизации электрофизиологических
показателей миокарда, снижении риска развития фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти.
Проведенные ранее на кафедре внутренних болезней №2 КГМУ исследования больных нестабильной стенокардией показали, что при обострении ИБС ППЖ зарегистрированы у 43,48 % пациентов с депрессией сегмента Б-Т. На фоне медикаментозного лечения и стабилизации состояния частота регистрации ППЖ уменьшилась до 34,78 % к 7-м суткам и до 21,74% -к 14-м суткам стационарного лечения.
ППЖ изучались у 32 больных ИБС второй группы. До проведения новокаиновых блокад внутригрудных артерий ППЖ с нормальным и релеевским типами распределения были зарегистрированы у 8 пациентов (25% от общей численности исследуемой группы). Подобные типы распределения ППЖ отражают наличие большого количества гетерогенных очагов в миокарде, несвязанных между собой, что свидетельствует об электрофизиологической неоднородности миокарда. После второй новокаиновой блокады ППЖ были зарегистрированы у 4 больных (12,5%) с релеевским и пуасоновским типами распределения, что указывает на уменьшение гетерогенных очагов возбуждения в миокарде. После третьей блокады ППЖ с пуасоновским типом распределения были выявлены только у одного больного (3,12%). Пуасоновский тип распределения характеризуется наличием единичных очагов возбуждения, связанных между собой.
Таким образом, комплексное лечение больных ИБС с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий ведет к уменьшению или полному исчезновению ППЖ, что свидетельствует о стабилизации электрофизиологических показателей миокарда с восстановлением "адекватного" (адаптированного) венечного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов на более ранних сроках лечения, что не наблюдается при общепринятой терапии.
Эхокардиографические исследования проводились на аппарате ЛЬОКЛ 1700. При анализе ЭхоКГ учитывали общую фракцию выброса, конечный систолический и конечный диастолический размеры, нарушение локальной сократимости. У всех обследованных больных при ЭхоКГ выявлены характерные для ИБС изменения.
Для выяснения отдаленного эффекта модифицированных новокаиновых блокад внутригрудных артерий методом опроса было изучено состояние здоровья 42 больных. Возврат приступов стенокардии наблюдался у 12 (28,6%) больных через 6 месяцев, у 17 (40,5%) больных - через год, через полтора года - у 6 (14,3%). 7 (16,6%) пациентов на момент опроса чувствовали себя хорошо и успешно выполняли дозированную физическую нагрузку без появления болей в области сердца на фоне пролонгированных нитратов.
ВЫВОДЫ
1. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий (Билалов И.В., Ибатуллин И.А., Медведев В.Н , 1996 г.), модифицированная для лечения больных ИБС, может быть методом выбора в комплексной терапии резистентной стенокардии.
2. Блокада внутригрудных артерий способствует улучшению самочувствия больных: прекращаются приступы стенокардии или уменьшается интенсивность болевого приступа, увеличивается толерантность к физической нагрузке - дозированная ходьба, нормализуется сон. При небольших материальных затратах включение модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексную терапию больных ИБС позволяет сократить в среднем на 7 дней пребывание пациентов в стационаре.
3. Применение модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводит к исчезновению или снижению депрессии сегмента S-T (у 52 % больных), улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности (у 93% пациентов), укорочению Q-T интервала (у 97 % больных), уменьшению количества экстрасистол (предсердных в 2 раза, желудочковых в 1,5 раза), исчезновению или уменьшению наличия поздних потенциалов желудочков, что ведет к снижению риска фатальных нарушений. Использование метода улучшает показатели скорости движения базальных сегментов левого желудочка по результатам тканевой допплер-эхокардиографии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Модифицированная новокаиновая блокада внутригрудных артерий, как метод неспецифической терапии ИБС, рекомендуется для комплексного лечения в условиях стационара больных ИБС с частыми, упорными приступами стенокардии, резистентными к медикаментозной терапии.
Для достижения положительного и стойкого клинического эффекта необходимо трехкратное введение 0,25% или 0,5% раствора новокаина в 3 межреберье с обеих сторон по краю грудины на глубину 1 — 2 см в зависимости от конституциональных особенностей больного.
Списокработ, опубликованнъх по теме диссертации:
1.Билалова P.P. /Новокаиновые блокады внутригрудных артерий как метод неспецифической терапии ИБС/ Билалова P.P., Билалов И.В., Латфуллин И.А. // Тезисы докладов X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.- 2003.-с. 118.
2.Латфуллин ИА./Влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на систолу желудочков у больных ИБС/ Латфуллин И.А., Билалов И.В., Билалова P.P. // Сборник тезисов конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». Санкт-Петербург.-2003.-с.163.
Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение аритмий у детей», IV Международного симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия». Санкт-Петербург.-2004.-с.54.
4. Латфуллин ИА./ Влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на электрическую систолу желудочков у больных ИБС./ Латфуллин И.А., Билалов И.В., Билалова P.P. // Практическая медицина.-2003.-№2.- с.7.
5.Латфуллин И А. /Влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на вегетативную регуляцию сердца у больных ИБС/ Латфуллин И.А., Билалов И.В., Билалова P.P. // Практическая медицина.- 2004.- №1.-с.13.
Рационализаторское предложение: Использование новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС. - № 1195/9,2003, Казанский государственный медицинский университет.
№22 866
Подписано в печать 28 09 2004, Формат 60x90 1/16 .Объем 1п л. Тираж 100 экз Отпечатано с готового оригинал-макета 420012,г Казань, ул Бутлерова, 30а ООО «Тайп», ОГРН 1021602842447
Оглавление диссертации Билалова, Резеда Равиловна :: 2004 :: Казань
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Иннервация сердца и вегетативная регуляция сердечной деятельности 1О
1.2. Вариабельность ритма сердца
1.3. Поздние потенциалы желудочков у больных ИБС
1.4. Дисперсия и продолжительность (^-Т интервала у больных ИБС
1.5. Депрессия сегмента Б-Т у больных ИБС
1.6. Цветная тканевая допплер-эхокардиография
1.7. Медикаментозная коррекция болевого синдрома при
ИБС и инфаркте миокарда
1.8. К патогенезу новокаиновых блокад
1.9. Новокаиновые блокады в лечении ИБС и инфаркта миокарда
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Объект исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Анализ С)-Т интервала
2.2.2. Холтеровское мониторирование
- вариабельность ритма сердца
- депрессия сегмента 8-Т
- нарушения ритма сердца
2.2.3. Диагностика поздних потенциалов желудочков
2.2.4. Эхокардиография
2.2.5. Цветная тканевая допплер-эхокардиография
2.2.6. Статистика
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Клинические наблюдения
3.2. Результаты исследования вариабельности ритма сердца по результатам холтеровского мониторирования
3.3. Исследование сегмента S-T
3.4.Результаты цветной тканевой допплер-эхокардиографии
3.5. Нарушения ритма
3.6. Исследование дисперсии и продолжительности Q-T интервала
3.7. Изучение поздних потенциалов желудочков
3.8. Результаты эхокардиографии
Глава 4. Обсуяедение результатов исследования 89 Заключение 95 Выводы 108 Практические рекомендации 109 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
БА - бронхиальная астма
ВОД - вегетативное обеспечение деятельности
ВР - вегетативная реактивность
ВНС - вегетативная нервная система
ВСС - внезапная сердечная смерть
Д.С)-Т - дисперсия С*-Т интервала
ДФ - диастолическая функция
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВТ - исходный вегетативный тонус
ИМ - инфаркт миокарда
ЖНР - желудочковые нарушения ритма
ЛЖ - левый желудочек
МА - мерцательная аритмия
МЖП - межжелудочковая перегородка
МКШ - маммаро-коронарное шунтирование
НК - недостаточность кровообращения
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
СУ ЭКГ- сигналусредненная электрокардиограмма
ТДЭ - тканевая допплер-эхокардиография
ФК - функциональный класс
ХМ - холтеровское мониторирование
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
Введение диссертации по теме "Кардиология", Билалова, Резеда Равиловна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Главной причиной смертности взрослого населения в большинстве развитых стран, в том числе и в России, являются сердечно-сосудистые заболевания, а среди них ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире летальность от ИБС составляет 3-3,8 %. В США ежегодно от ИБС и ее осложнений умирают в среднем 800 тыс. человек, и это - при несомненных успехах в понимании патогенеза, диагностики и лечения [46].
Заболеваемость ИБС в России за период 1990-1997 гг. увеличилась с 3238,7 до 4696,9 на 100000 населения [88], ежегодно умирают от ОИМ более 55 тыс. человек. Распространенность болезней органов кровообращения в Республике Татарстан за 2003 г. на 1000 населения составила 182,5 (94), по России за 2001 г. - 183,1, из них больше половины приходится на ИБС (93).
Число умерших от болезней органов кровообращения по Республике Татарстан за 2003 г. составило 61,3 % от всех случаев смерти (94), по России за 2001 г. - 55,3 %, причем основной причиной смерти явилась ИБС (93).
Из 1000 мужчин в возрасте 45 лет вероятность заболеть ИБС существует для 175, в возрасте .60 лет этот показатель составляет уже 225. Несмотря на значительные успехи медицины, разработка и усовершенствование методов лечения больных ИБС остаются весьма актуальной проблемой.
Клиническая картина ИБС, и в частности инфаркта миокарда, в основном, складывается из приступа грудной жабы (загрудинной боли), классическое описание которого дал английский врач Ш.НеЬегскп в 1768 г. Особенности ангинозной боли определяются возрастом больного, сопутствующими заболеваниями, формой стенокардии и др. [47].
До тех пор, пока боль выступает симптомом, она нужна и полезна. Как только информация учтена и превращается в страдание, боль необходимо купировать. Однако боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена и, если длится долго, то постепенно "покоряет" сознание, заполняя его существование этой болью, расстраивает сон, дезорганизует функции организма. Когда боль становится хронической и невыносимой психика больного претерпевает глубокие изменения -возникают состояния, близкие к определенным душевным расстройствам, напоминающим маниакальные, депрессивные, шизофренические. Не случайно в клинике инфаркта миокарда возможны соматические психозы (до 5%), обусловленные болью. Борьба с болью всегда была конечной целью медицинской науки. Первое требование, которое больной предъявляет врачу, сводится к стереотипной формуле: "Избавьте меня от боли" [41].
В хирургии для борьбы с болью различной этиологии широко используются новокаиновые блокады [ 15, 18, 16, 20].
Новокаиновые регионарные блокады как метод неспецифической терапии был предложен во 2-ой половине 20-х годов прошлого столетия A.B. Вишневским - одним из корифеев Казанской школы хирургов. Благодаря пропагандистским возможностям автора и клинической эффективности, метод получил необычайную популярность и интенсивно изучался в различных направлениях. Особое признание и распространение метод получил в годы Великой Отечественной войны и в послевоенные годы. В последние годы вновь повысился интерес к регионарным лечебным блокадам в связи с установлением новых факторов механизма действия блокад, появлением новых анестетиков, способных обеспечить сильное продолжительное обезболивание, разработкой новых технических приемов при выполнении блокады [35,113].
В 50 - 70-е годы XX века загрудинные новокаиновые блокады в разных модификациях получили широкое распространение для снятия и предупреждения приступов стенокардии у больных ИБС [5, 26, 38, 39, 85]. Однако сложность методики блокад и связанные с ними осложнения, в виде повреждения магистральных сосудов с кровотечениями, а также развитие безболевых форм инфаркта миокарда, привело к тому, что от них стали отказываться, несмотря на положительные результаты их использования в лечении больных ИБС. Поэтому разработка простых методов новокаиновых блокад, в частности для лечения больных ИБС резистентных к медикаментозной терапии, остается актуальной проблемой.
В России из-за известных социально-экономических сложностей, коснувшихся, в том числе и медицины, существует настоятельная необходимость в предложении лечебных методов, которые имеют клиническую эффективность, обладают разносторонним патогенетическим действием и относительно недороги. Отсюда как никогда актуально предложение и популяризация подобных методов неспецифической терапии, одним из них может быть лечебная регионарная блокада. Последняя является достижением отечественной медицинской науки и применяется в различных клинических специальностях [18, 19, 36, 6]. Полагаем, что предлагаемый нами новый методический подход применения блокад внутригрудных артерий в кардиологии будет эффективным компонентом комплексной терапии трудно поддающихся лечению больных ИБС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-функциональное обоснование использования модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Модифицировать новокаиновую блокаду внутригрудных артерий, предложенную Билаловым И.В., Ибатуллиным И.А., Медведевым В.Н, применительно для лечения больных ИБС.
2. Провести анализ результатов комплексного лечения больных ИБС в клинике с применением новокаиновой блокады внутригрудных артерий.
3. Изучить характер изменений электрофизиологии сердца у больных ИБС в ответ на новокаиновую блокаду внутригрудных артерий, в том числе и с помощью тканевой допплер-эхокардиографии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Модифицирована новокаиновая блокада внутригрудных артерий для комплексного лечения больных ИБС.
Впервые в комплексном лечении больных ИБС обоснована и внедрена новокаиновая блокада внутригрудных артерий как метод неспецифической терапии.
Показано влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на электрофизиологическую активность сердца у больных ИБС.
Впервые изучено действие новокаиновой блокады внутригрудных артерий на вегетативную регуляцию сердечной деятельности.
Впервые выявлено влияние новокаиновых блокад внутригрудных артерий на скоростные показатели движения базальных сегментов миокарда левого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Данные, полученные в работе, позволяют рекомендовать применение новокаиновой блокады внутригрудных артерий как метод неспецифической терапии в комплексном лечении больных ИБС в условиях стационара. Предложенная новокаиновая блокада является методом выбора у больных ИБС с резистентной стенокардией, и при небольших материальных затратах позволяет сократить в среднем на 7 дней пребывание пациентов в стационаре.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий является методом неспецифической терапии в комплексном лечении больных ИБС с резистентной стенокардией.
2. Применение новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, укорочению СЬТ интервала, исчезновению или снижению депрессии сегмента 8-Т, уменьшению количества экстрасистол, исчезновению или уменьшению наличия поздних потенциалов желудочков, улучшает показатели скорости движения базальных сегментов миокарда левого желудочка.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Результаты исследований внедрены в практику кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, Казанского центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева на базе 6-ой городской клинической больницы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональное обоснование метода новокаиновых блокад внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ИБС"
ВЫВОДЫ
1. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий (Билалов И.В., Ибатуллин И.А., Медведев В.Н , 1996 г.), модифицированная для лечения больных ИБС, может быть методом выбора в комплексной терапии резистентной стенокардии.
2. Блокада внутригрудных артерий способствует улучшению самочувствия больных: прекращаются приступы стенокардии или уменьшается интенсивность болевого приступа, увеличивается толерантность к физической нагрузке - дозированная ходьба, нормализуется сон. При небольших материальных затратах включение модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексную терапию больных ИБС позволяет сократить в среднем на 7 дней пребывание пациентов в стационаре.
3. Применение модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводит к исчезновению или снижению депрессии сегмента 8-Т (у 52 % больных), улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности (у 93% пациентов), укорочению С?-Т интервала (у 97 % больных), уменьшению количества экстрасистол (предсердных в 2 раза, желудочковых в 1,5 раза), исчезновению или уменьшению наличия поздних потенциалов желудочков, что ведет к снижению риска фатальных нарушений. Использование метода улучшает показатели скорости движения базальных сегментов левого желудочка по результатам тканевой допплер-эхокардиографии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Модифицированная новокаиновая блокада внутригрудных артерий, как метод неспецифической терапии ИБС, рекомендуется для комплексного лечения в условиях стационара больных ИБС с частыми, упорными приступами стенокардии, резистентными к медикаментозной терапии.
Для достижения положительного и стойкого клинического эффекта необходимо трехкратное, с интервалом 1-2 дня, введение 0,25% или 0,5% раствора новокаина в 3 межреберье по 20 мл с обеих сторон по краю грудины на глубину 1 - 2 см в зависимости от конституциональных особенностей больного.
При правильном проведении блокады в момент введения раствора новокаина больной может предъявлять жалобы на боли по межреберью с одноименной стороны, иррадиирующей в руку, лопатку, спину. Болевые ощущения проходят после окончания процедуры в течение 5-10 мин.
После проведения блокады больному рекомендуется в течение часа соблюдать постельный режим.
Проведение блокады противопоказано больным с низким артериальным давлением или со склонностью к гипотонии, а также больным с индивидуальной непереносимостью новокаина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Билалова, Резеда Равиловна
1. Асриева A.A. Энтропия сердечного ритма один из показателей ритмограммы в клинической оценке больных хронической ишемической болезнью сердца./ Асриева A.A., Фитилева Е.Б., Бадалян Е.А. и др.// Кардиология 1990; 6:98-100.- Библиогр.: 1 назв.
2. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе./ Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З.// М.: Наука, 1984. -с.39-93.-Библиогр.: 1 назв.
3. Баевский P.M. Возрастные особенности сердечного ритма у лиц с различной степенью адаптации к условиям окружающей среды./ Баевский P.M., Берсенева А.П., Барсукова Ж.В. // Физиология человека. 1985. - т. 11. -№2. - с.208. - Библиогр.: 2 назв.
4. Белик Н.Э. Лечение грудной жабы, новокаиновыми блокадами аортально-сердечных нервных сплетений. //Дисс. канд. Сталино 1958г.-Библиогр.:1назв.
5. Билалов И.В. Клинико-анатомическое обоснование срединной стернотомии и профилактика ее осложнений.// Дисс.канд. Казань 1996 г. -Библиогр.: 6 назв.
6. Блейхут Р. Быстрые алгоритмы цифровой обработки сигналов.//: Пер. с англ. -М.: Мир, 1989,- 108 с. Библиогр.: 1 назв.
7. Вейн Ф.М. Вегетососудистая дистония. / Вейн Ф.М., Соловьева А.Д., Колосова Щ.А. //М.: Медицина, 1981. с.306. - Библиогр.: 2 назв.
8. Вейн A.M. Современные представления о синдроме вегетативной дистонии./ Вейн A.M., Дюкова Г.М., Данилов А.Б., и др. // Неврологический вестник. 1993.-Т.25. - №1-2. - с.15-18. - Библиогр.: 1 назв.
9. Вишневский A.A. Клиническая характеристика механизма действия новокаинового блока и метиленовой сини./ Вишневский A.A. // Новый хирургический архив,- 1937.-Т.38, № 3 -4: с 258 259. - Библиогр.: 1 назв.
10. Вишневский A.A. Местное обоезболивание в хирургии илечение воспалительных процессов и ран. / Вишневский A.A. // Труды совещания 2728 мая 1939 г. M.-JL- 1940.- 139 с. Библиогр.: 1 назв.
11. Вишневский A.A. Новокаин как стимулятор физиологических функций/ Вишневский A.A., Правдич-Неминская Т.В. // Вест. АМН СССР. 1974. -№8.-с.67-82. - Библиогр.: 1 назв.
12. Вишневский A.B. Новокаиновая блокада и маслянно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии./ Вишневский A.B., Вишневский A.A. ИМ. АМН СССР, 1952.- 169 с. Библиогр.: 3 назв.
13. Вишневский A.B. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата./ Вишневский A.B.//- М.: 1956.- 351 с. Библиогр.: 2 назв.
14. Вишневский A.A. Местное обезболивание в условиях войскового района./ Вишневский A.A. //Избранные работы по хирургии и пограничным областям.- М.: 1970.- т.2.- С.210-225. Библиогр.: 2 назв.
15. Вишневский A.A. О возможностях и механизмах воздействия на трофику. / Вишневский A.A., Шик JI.JL // Нервная трофика в физиологии и патологии: Сб. ст. — М.: Медицина, 1970. -с.7-10. Библиогр.: 2 назв.
16. Волынский З.М. В кн.: 14-й Всесоюзный съезд терапевтов. Труды. М., 1958, с.221-222. - Библиогр.: 1 назв.
17. Воронин И.М. Вариабельность сердечного ритма во время сна у здоровых людей./ Воронин И.М., Бирюкова Е.В. // Вестник аритмологии .;№30, 2002, с.68-71. Библиогр.: 3 назв.
18. Галявич A.C. Современные подходы к медикаментозному лечению стабильной стенокардии напряжения./ Галявич A.C. // Практическая медицина; № 1, 2004. С. 12. Библиогр.: 2 назв.
19. Голухова Е.З. Диагностика, прогнозирование и профилактика врезапной смерти у больных кардиологического профиля./ Голухова Е.З., Бокерия JI.A. // Вестник Российской Академии наук, №11,2003, с.56-61. Библиогр.: 1 назв.
20. Джанелидзе Ю.Ю. Клин. Мед., 1950, № 1 т.37, с 9-17. - Библиогр.: 1 назв.
21. Джанелидзе Ю.Ю. Техника черезгрудинной блокады сердечно-аортальных сплетений при грудной жабе. / Джанелидзе Ю.Ю. // Хирургия. -1950.- N 1.- С. 10-14. Библиогр.: 2 назв.
22. Древина А.И. Отдаленные результаты лечения стенокардии загрудинными новокаиновыми блокадами. / Древина А.И., Мотус О.Я., Никандрова К.А.//Кардиология. № 10, 1977 С.37 39-Библиогр.: 1 назв.
23. Жаринов О.И. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельность ритма сердца у больных с частой желудочковой экстрасистолией./ Жаринов О.И., Ковтун В.В., Акашева Д.У. и др. //Кардиология.-1993. №8 — с.41-43. - Библиогр.: 1 назв.
24. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ишемической болезни сердца./ Жемайтите Д.И./ / Физиология человека 1989; 2:3-13. Библиогр.: 1 назв.
25. Журавский Л.С. Анестезия сердечно-аортального сплетения при некоторых патологических состояниях сердца./ Журавский Л.С. // Автореф. Дис. Канд. Калинин, 1959. Библиогр.: 1 назв.
26. Зорин A.B. Нарушения вегетативной регуляции при ишемии миокарда./ Зорин A.B., Ноева Е.А., Хаспекова Н.Б. и др.// Тер арх 1999;9:57-61. -Библиогр.: 1 назв.
27. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия . Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение./ . Ибатуллин И.А. // Казань. Медицина, 2000. 354с. - Библиогр.: 1 назв.
28. Ибатуллин И.А. Регионарные блокады в хирургии./ Ибатуллин И.А., Тараско А.Д., Фаизов Т.Т., Мухаметшин И.Г., Ханнанов Н.И., Руппель Г.Г. // Казань. Медицина, 2003, 335 с. Библиогр.: 5 назв.
29. Казанский В.И. Хирургия, 1952, № 1, с.71-72. - Библиогр.: 2 назв.
30. Караванов Г.Г.- Врачебное дело, 1955, № 11, с.1059-1060. Библиогр.: 2 назв.
31. Ким З.Ф. Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы./ Ким З.Ф. // Дис. к.м.н. Казань, 2002. Библиогр.: 1 назв.
32. Кассиль Г.Н. Наука о боли./ Кассиль Г.Н. // Москва, 1975, 400 с. -Библиогр.: 1 назв.
33. Кузин М.И. Местное обезболевание./ Кузин М.И., Харнас С.Ш. // М.: Медицина. 1993.- 222 с. Библиогр.: 1 назв.
34. Кирзон М.В. О раздражающем и блокирующем проведении нервных импульсов под влиянием новокаина./ Кирзон М.В., Колье О.Р., Цукерман A.M. // Проблемы клинической и экспериментальной хирургии: Тр. АМН СССР.-М., 1951.-с.137-147.-Библиогр.: 1 назв.
35. Кузнецов В.А. Новокаиновые блокады в хирургии./ Кузнецов В.А., Хамитов Х.С., Маврин М.И. // Методические рекомендации. Казань. 1983.- 15 с. Библиогр.: 1 назв.
36. Ламбич И.С. Стенокардия./ Ламбич И.С., Стожинич С.П. // М.: Медицина, 1990. -429 с. Библиогр.: 1 назв.
37. Латфуллин И.А. Ишемическая болезнь сердца: основные факторы риска, лечение./ Латфуллин И.А. // Казань Медицина 1997 г. 102с Библиогр.: 3 назв.
38. Латфуллин И.А. Инфаркт *миокарда./ Латфуллин И.А. // К.: Медицина, 1998.- 216 с. Библиогр.: 5 назв.
39. Латфуллин И.А. Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией. / Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Хромова A.M. // К.: Медицина, 2003. -126 с. Библиогр.: 9 назв.
40. Лауцявичус А. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца./ Лауцявичус А., Брайтхардт Г., Уджавинис Г. и др.// Кардиология.-1986.-№4.-С.9-13. Библиогр.: 1 назв.
41. Левин Б.Р. Теоретические основы статистической радиотехники./ Левин Б.Р. // Москва, «Советское радио», 1976. -т.З, 288 с. Библиогр.: 1 назв.
42. Легконогое A.B. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков./ Легконогов A.B. // Кардиология.- 1997.-№10.-С.57-65. Библиогр.: 3 назв.
43. Лобзин B.C. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии./ Лобзин B.C., Циновой П.Е. // Л., 1973. - 166 с. -Библиогр.: 1 назв.
44. Мазур H.A. Оценка эффективности лечения больных хронической ишемической болезнью сердца./ Мазур H.A. // Кардиология; № 4: с.78-81. -Библиогр.: 1 назв.
45. Макаров Л.М. Артефакты при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ./ Макаров Л.М., Белозеров Ю.М. // Кардиология. 1989. №7. С. 100-102. Библиогр.: 1 назв.
46. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование./ Макаров Л.М. // М.: Медпрактика, 2000.- 216с. Библиогр.: 2 назв.
47. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование./ Макаров Л.М.// М.: Медпрактика-М, 2003.- 340с. Библиогр.: 5 назв.
48. Морошкин B.C. Связь поздних желудочковых потенциалов с нарушениями ритма и проводимости у больных ишемической болезньюсердца. / Морошкин B.C., Гусаров Г.В. , Антонова И.С. и др. //Кардиология. 1996; № 3 : с.41-42. Библиогр.: 1 назв.
49. Никитин Ю.П. Дисперсия интервала Q-T. / Никитин Ю.П., Кузнецов A.A. //Кардиология 1998;5:58-63. Библиогр.: 1 назв.
50. Пархоменко А.Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала Q-T ЭКГ: возможности практического применения./ Пархоменко А.Н., Шумаков A.B. Иркин О.И. // Кардиология 2001, № 7, с.89-93 Библиогр.: 1 назв.
51. Рабинер JI. Теория и применение цифровой обработки сигналов: Пер. с англ./ Рабинер Л., Гоулд Б. // Под ред. Ю.И. Александрова.- М.: Мир, 1978. -Библиогр.: 2 назв.
52. Рабинович Ю.Я.- Клиническая медицина. 1957 № 9, с.63. Библиогр.: 1 назв.
53. Рафиков А.Ю. Цветная тканевая допплер-эхокардиография./ Рафиков А.Ю., Галявич A.C. // Казанский медицинский журнал, 2003, №6, с.463-467. -Библиогр.: 2 назв.
54. Рябыкина Г. В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мои итерирования ЭКГ. Часть III. Диагностика ишемических изменений миокарда./ Рябыкина Г. В. // Кардиология. 2002; № 10: с.69-87. Библиогр.: 1 назв.
55. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. / Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. //Кардиология 1997; 8: 82-96. Библиогр.: 1 назв.
56. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.: Пер. с англ./ Селье Г. // М., 1960.-254 с. Библиогр.: 1 назв.
57. Сергиевский B.C. Методика длительной новокаиновой блокады преаортального сплетения с введением постоянного катетера в загрудинное пространство./ Сергиевский B.C., Арсланов P.M., Некрасов А.И. //— Кардиология 1974, № 9, сЛ 29-130. Библиогр.: 1 назв.
58. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях./ Сергиенко В.И. , Бондарева И.Б. // М.: Гэотар Медицина, 2002., 257с. Библиогр.: 1 назв.
59. Степура О.Б. Клиническая значимость изучения вариабельности процесов реполяризации по данным электрокардиографии (по материалам XVII и XVIII конгрессов Европейского общества кардиологов.)/ Степура О.Б.,
60. Остроумова О.Д., Курильченко И.Т., Ролик H.J1. // Кардиология 1997; 7: 73-6. Библиогр.: 1 назв.
61. Сметнев A.C. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти./ Сметнев A.C., Жаринов О.И., Чубучный В.Н. //Кардиология. 1995. - №4. - с.49-52. - Библиогр.: 3 назв.
62. Соболев A.B. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма./ Соболев A.B., Лютикова JI.H., Рябыкина Г.В. и др. // Кардиология. 1996. - т.36. - №4 — с.47-52. - Библиогр.: 1 назв.
63. Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда./ Сыркин АЛ. // Москва. Медицина 1991г. 303 с. Библиогр.: 1 назв.
64. Сперанский А.Д. Нервная трофика в теории и практике медицины./ Сперанский А.Д. //М.,1936. Библиогр.: 1 назв.
65. Сперанский А.Д. К вопросу о новокаиновом блоке./ Сперанский А.Д., Ребиков Е.И. // Клин. Медицина. 1936. - Т.14, №8. - с.1159-1164.-Библиогр.: 1 назв.
66. Татарченко И.П. Поздние потенциалы сердца: клинико-физиологическая оценка./ Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И.// Пенза, 2000.-75 с. Библиогр.: 1 назв.
67. Тептин Г.М. Приставка для компьютерной электрокардиографии. /Тептин Г.М., Кацевеман М.М., Контуров С.В. и др. // Приборы и техника эксперимента: №4 . 2001, С. 148-150. Библиогр.: 1 назв.
68. Углов Ф.Г., Самойлова М.М., Благодатов Р.И.- Вестник хирургии. 1960, № 9, с. 3-11. Библиогр.: 1 назв.
69. Удельнов М.Г. Физиология сердца./ Удельнов М.Г. // М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975 303 с. - Библиогр.: 2 назв.
70. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии./ Чазов Е.И. // М.: Медицина. 1982. — т.1, 675 с. Библиогр.: 1 назв.
71. Халфен Э.Ш. Клиническое значение исследования энтропии сердечного ритма у больных инфарктом миокарда./ Халфен Э.Ш., Темкин Б.М. // Кардиология, 1983, № 9, С.37-41. Библиогр.: 3 назв.
72. Ходоров Б.И. Исследование физиологических механизмов блокирующего действия новокаина и других анестетиков на нервные волокна./ Ходоров Б.И.//Сборник научных трудов к 70-летию А.А.Вишневского.- М: 1976. -С.59-81. Библиогр.: 2 назв.
73. Хромов Б.М.- Вестник хирургии, 1954, № 8 с. 32-35. Библиогр.: 2 назв.
74. Швалев В.Н. Внезапная смерть./ Швалев В.Н., Стропус Р.А., Морозов Е.К. // М.: Медицина, 1980. с. 303-322. Библиогр.: 3 назв.
75. Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца./ Швалев В.Н., Сосунов А.Н., Гуски Г. // М.: Наука 1992; 368 с. Библиогр.: 8 назв.
76. Шалаев С.В. Госпитальное лечение острых коронарных синдромов без подъема сегмента S-T./ . Шалаев С.В. // Практикующий врач.- 2001.-№ 20.-С.61-64. Библиогр.: 1 назв.
77. Шилов A.M. Синдром удлинения интервала Q-T у больных острым инфарктом миокарда./ Шилов A.M., Мельник М.В., Кравченко В.В., Святов И.С., Космодемьянский Л.В., Максимова J1.A. // Практическая медицина, Казань ,2003., с.54-55. Библиогр.: 2 назв.
78. Явелов С.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1)./ Явелов С. А., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. // Кардиология. 1997. - №2. - с.61-69.- Библиогр.: 3 назв.
79. Явелов С.А. Вариабельность ритма серца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания ( часть II)./ Явелов С.А., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. // Кардиология,- 1997.-JMb3.-c.74-81. -Библиогр.: 2 назв.
80. Клиническая значимость сигнал-усредненной электрокардиографии ( по материалам 17-го и 18-го конгр. Европ. о-ва кардиологов) // Рос. Мед. Вести.- 1997. № 1. -С.42-45. - Библиогр.: 1 назв.
81. Abbot J.A. Nondiagnostic electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. / Abbot J.A., Scheinman M.M. // Amer.J.Med. 1973.-Vol.55.-P.68. -Библиогр.: 1 назв.
82. American Society of Echocardiography Committee of Standards. Report of the American Society of Echocardiography Committee of nomenclature and standards in two dimentional imaging. Circullation.-1980.-Vol.62.-P.212. Библиогр.: 1 назв.
83. Bach D., Armstrong \V., Donovan C., Muller D. // Am. Heart J.-1996.-Vol.132.-P.721-725. Библиогр.: 1 назв.
84. Bazett H. Analysis of the time relations of electrocardiograms./ Bazett H. // Heart 1920;7:353-70. Библиогр.: 1 назв.
85. Bigger J.T. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction./ Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinmann R.S. et al. //Circulation.- 1992.- V.18.-P.164-171. -Библиогр.: 1 назв.
86. Bigger J.T. Stability over time of heart period variability in patients with previous myocardial infarction and ventricular arrhythmias./ Bigger J.T., Fleiss J.L. etal.//Am. J Cardiol. 1992.-V.69.-P.718-723. - Библиогр.: 1 назв.
87. Bigger J.T. Jr. Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction. / Bigger J.T. Jr., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - V.18. - P.1643-1649. -Библиогр.: 1 назв.
88. Blomberg SG. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease. / Blomberg SG. // Anesth.Analg. 1994; 79: 413-421. Библиогр.: 1 назв.
89. Bogun F. QT dispersion in nonsustained ventricular tachycardia and coronary artery disease./ Bogun F., Chan K.K., Harvey M. et al. // Am J Cardiol 1996; 77(4):256-9. Библиогр.: 1 назв.
90. Botto G.L., Bonini w., Broffoni Т., Ferrari G. // Europ. Heart J. 1996. - Vol. 17. - Abstr. Suppl. - P.381. - Библиогр.: 2 назв.
91. Brown D.L. Referral of patients with pain from pancreatic cancer for neurolytic celiac plexus block./ Brown D.L., Caswell R.E., Wong J.Y. et al. // Mayo Clin. Proc.- 1997. -Vol.72, N9.- P.831-834. -Библиогр.: 1 назв.
92. Casolo G. Twenty-fourhour spectral analysis of heart rate variability in congestive heart failure secondary to coronary artery disease. / Casolo G., Balli E., Fazi A. et al. // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol.67. - N13. - P.l 154-1158. -Библиогр.: 1 назв.
93. Casolo G. Decreased heart rate variability in congestive heart failure. / Casolo G. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. - N2. - P.286-287. - Библиогр.: 1 назв.
94. Cerati D. Single cardiac vagal fiber activity, acute myocardial ischemia, and risk for sudden death. / Cerati D., Schwarz P.J. // Circ. Res. —1991. V.69. -P.1389-1401. - Библиогр.: 1 назв.
95. Chan К., Bick R., Poindexter B. et al.// J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36.- P.891-896. - Библиогр.: 1 назв.
96. Chester M.R. Диагностика, распространенность, эпидемиология и лечение рефрактерной стенокардии. /Chester M.R. // Сердце и метаболизм. — 2003 -№ 11, с.6-10. Библиогр.: 1 назв.
97. Chester M. Long-term benefits of stellate ganglion block in severe chronic refractory angina./ Chester M, Hammond C, Leach A. // Pain. 2000.- 87: 103 -105.- Библиогр.: 1 назв.
98. Choy A.M. Abnormalities of the QT interval in primary disorders of autonomic failure./ Choy A.M., Lang C.C., Roden D.M., et al. // Am Heart J 1998;136: 664-671. Библиогр.: 1 назв.
99. Сох S.V. Changes in QT interval dispersion after acute miocardiak infarction trealed with trombolytic therapy./ Cox S.V., Dryburgh L.G. et al. // Circulation 1994;90:1-662.-Библиогр.: 1 назв.
100. Cowan J.С. Importance of lead selection in QT interval measurement. / Cowan J.C., Yusoff K., Moore M. et al. //Am J Cardiol 1988; 61:83-87. -Библиогр.: 1 назв.
101. Crawford M.H. Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary artery desease./ Crawford M.H., Mendoza C.A., CTRourke R.A. et al. // Ann. Intern Med. 1978; 89:1. Библиогр.: 2 назв.
102. Deanfeild J.E. Myocardial ischemia during daily life in patients with stable agnina: its relation to symptoms and heart rate changes. / Deanfeild J.E. et al.// Lancet 1983; 2:753. Библиогр.: 1 назв.
103. Detry J.M.R. Hemodynamic Determinants of Exercise ST-segment Depression in Coronary Patients. / Detry J.M.R., Piette F., Brasseur L.A. // Circulation.-1970.-Vol.42.-P.593-599. Библиогр.: 2 назв.
104. Derumeaux G., Ovize M., Loufoua J. et al.// Circulation- 1998.- Vol.97.-P. 1970-1977. Библиогр.: 1 назв.
105. Ekholm E.M. Cardiovascular autonomic reflexes in mid-pregnance. / Ekholm E.M., Piha S.J., Antila K.J. et al. // Br. J. Obstet. 1993. - Vol.2. - P. 177-182. -Библиогр.: 1 назв.
106. Endoh Y. Influence of early coronary reperfusion in QT intervval dispersion after acute myocardial infarction./ Endoh Y.,Kasanuki H.,Ohnishi S. et al. // PACE 1997; 20:1646-1653.-Библиогр.: 1 назв.
107. Eriksson E. Infiltration anaesthesia-general remarks. / Eriksson E. // Illustrattd Handbook on local Anaesthesia/ Ed.Eriksson-London, 1979.- P.23-24. -Библиогр.: 1 назв.
108. Fridericia L. Die systolendauer im Electrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken. //Act Med. Scand. 1920;53: 469-472. -Библиогр.: 1 назв.
109. Faber T.S. Improved efficicy of long-tern heart rate variability for risk stratification after miocardial infarction./ Faber T.S., Camm A.J., iMalik M. // Eur. Heart J.- 1996.-Vol. 17. P.384. - Библиогр.: 1 назв.
110. Fei L. Decreased heart rate variability in survivors of sudden cardiac death not associated with coronary artery disease./ Fei L., Anderson M.H., Katritsis D. Etal. //Br. Heart J.- 1994.-Vol.71.-P. 16-21.-Библиогр.: 1 назв.
111. Feil H. Electrocardiographic changes during attacks of angina./ Feil H., Siegel M.L. //Amer. J. Med. Sci.-1928.-Vol.175.-P.235. Библиогр.: 1 назв.
112. Fox E.R. Effect of acute myocardial infarction on QT dispersion: A Longitudinal Study./ Fox E.R., Dibs S.R., Talano J.V. // Tulane Health Res Day 1998. Библиогр.: 1 назв.
113. Galatius-Jensen S. Nocturnal hypoxemia after myocardial infarction and arrhythmias./ Galatius-Jensen S. // Br.Heart.J. 1995; 73: 488. Библиогр.: 1 назв.
114. Ganguly P.К. Catecholamines and cardiovascular disordes: pathophysiologic considerations. /. Ganguly P.K. // Am/ Heart J. 1989. - Vol.118. - N4. - P.868-872. - Библиогр.: 1 назв.
115. Garot J., Derumeaux G., Monin J. et al. //Eur. Heart J.-1999.-Vol.20.-P.593-603. Библиогр.: 1 назв.
116. Garot J., Diebold В., Derumeaux G. //Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-2000.-Vol.-93.-P.1211-1220. Библиогр.: 1 назв.
117. Garsia-Fernandez M.A., Azevedo J., Moreno M. et al. //Eur. Heart J.-1999.-Vol.20.-P.496-505. Библиогр.: 1 назв.
118. Goldberg J.M. Sympathetically induced pacemaker shifts following sinus node excision. / Goldberg J.M., Geesbreght J.M., Randall C.W., Brynjoljscu G.// Amer. J. Physiol., 1973, v.22, p.1468-1474. Библиогр.: 1 назв.
119. Han J. Nonuniform recovery of exitability in ventricular muscle. / Han J., Мое G. // Circ Res 1964;14:44-60. Библиогр.: 1 назв.
120. Hainsworth R. The control and physiological importance of heart rate./ Hainsworth R.//In : Malik M., Camm A (eds): Heart Rate Variability, NY.Futura Publ Co. 1995; p.3-19. Библиогр.: 1 назв.
121. Hartikainen J. Sympathetic reinnervation after acute myocardial infarction./ Hartikainen J., Kuikka J., Mantyasaari M. et al. // Am J Cardiol 1996; 77: 5-9. -Библиогр.: 2 назв.
122. Hasdai D. Pathophysiology of precordial ST segment depression in inferior wall acute myocardial infarction: an electrocardiographic appraisal. / Hasdai D., Jabara R., Sclarovsky S. et al. // Cardiology.-1997.-N88(4).-P.361-366. -Библиогр.: 3 назв.
123. Higham P.D. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction. / Higham P.D., Furniss S.S., Campbell R.W. // Br Heart J 1995; 73 (1): 32-6. Библиогр.: 1 назв.
124. Horan L.G. The significance of the diagnostic Q-wave of muocardial infarction. /Horan L.G., Flowers N.C., Johnson J.C. // Ciculation. 1971-Vol.43.-P.428. - Библиогр.: 1 назв.
125. Huang J. Assessment of autonomic nervous activity in unstable angina with and without ischaemic electrocardiogram changes. / Huang J., Leatham E., Redwood S. et al. //Eur. Heart J. 1994.-Vol.15.-P.507. - Библиогр.: 1 назв.
126. Hughes J.W. Depressed mood is related to high-frequency heart rate variability during stressors, / Hughes J.W., Stoney M.A. // Psychosomatic Med 2000; 62: 796-803. Библиогр.: 1 назв.
127. Huikuri H.V. Sex-related differences in autonomic modulation of heart rate in middle-aged subjects. / Huikuri H.V., Pikkujamsa S.M., Airaksinen K.E. et al. //Circulation 1996;94: 122-125. Библиогр.: 1 назв.
128. Inazumi Т. Changes in autonomic nervous activity prior to spontaneous coronary spasm in patientswith variant angina. / Inazumi Т., Shimizu H., Mine Т., Iwasaki T. //Jpn Circ J., 2000; 64: 197-201. Библиогр.: 1 назв.
129. Isaaz К., Thompson A., Ethevenot G., Cloez J., Brembilla В., Pernot C. // Am. J. Cardiol.- 1989.- Vol.64(l).- P.66-75. Библиогр.: 1 назв.
130. Jamal F., Derumeaux G., Douillet R. et al.// Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1999. -Vol.-92 (3). -P.315-322. - Библиогр.: 1 назв.
131. Josephson M.E. Electrophysiologic and hemodynamic studies in patients resuscitated from cardiac arrest. / Josephson M.E., Horowits L.N., Spielman S.R. et al. // Amer. J. Cardiol. -1980. -N46. -H.948-955. Библиогр.: 1 назв.
132. Karpanou E.A. Regression of left ventricular hypertrophy results in improvement of QT dispersion in patients with hypertension. / Karpanou E.A., Vyssoulis G.P., Psichogios A. et al. // Am Heart J 1998; 136: 765-768. -Библиогр.: 1 назв.
133. Klingenheben Т., Gronefeld G., Li Y. et al. // Ibid. 1996. - Vol. 17. - Abstr. Suppl. — P.523 - Библиогр.: 1 назв.
134. Kolbel F. Безболевая ишемия миокарда- новые сведения о старой проблеме. /Kolbel F. // Европейский кардиолог. 2002.- 11/11. - Библиогр.: 1 назв.
135. Kuo T.B.J. Effect of aging on gender differences in neural control of heart rate. / Kuo T.B.J., Lin Т., Yang C.C.H. et al. //Am J Physiol (Heart Circ Physiol) 1999; 277: H2233-H2239 Библиогр.: 1 назв.
136. Kurita A., Takase В., Nishioka T. et al. // Ibid. P.382. - Библиогр.: 2 назв.
137. Lander P. Spectrotemporal analysis of ventricular late potentials./ Lander P., Albert D.E., Berbary E.J. // J. Electrocardiol.-1990.-N25.-P.95-108. Библиогр.: 1 назв.
138. Lakatta E.G. Why cardiovascular function may decline with age? / Lakatta E.G. //Geriatrics 1987; 42(6): 84-90. Библиогр.: 1 назв.
139. Leach A. Old ideas, new applications. / Leach A. // Br. J. Anaesth. 1998; 81: 113-115. - Библиогр.: 1 назв.
140. Lee H. S. Coronary angiography, cardiac function and early intervention in patients with suspected infarction and ST depression. / Lee H. S., Bray C.L., Levy R. et al. // Heart. -1997. N77(suppl I.)-P.49. - Библиогр.: 1 назв.
141. Lee K.W. Precordial QT dispersion and inducible ventricular tachycardia. / Lee K.W.,Okin P.M., Kligfield P. et al. // Am Heeart J. 1997; 134 (6): 1005-12. -Библиогр.: 1 назв.
142. Le Heuzey J.Y. La variabilité sinusale: interet en rytmologie. / Le Heuzey J.Y. // Arch Mal Coeur Vaiss. 1992. - Vol.85 - P.37-43. - Библиогр.: 1 назв.
143. Lehofer M. Major depression and cardiac autonomie control. / Lehofer M., Moser M., Hoehn-Saric R. et al.// Biol Psychiatry 1997; 42 914-919. Библиогр.: 1 назв.
144. Lepeshkin E. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram. / Lepeshkin E., Surawicz B. //Circulation 1952; 6:378-88. Библиогр.: 1 назв.
145. Lombardi F. Heart rate variability as an index of sympato-vagal interaction after myocardial infarction. / Lombardi F., Sandrone G. et al. // Am. J. Cardiol. — 1987. V.60. - P. 1239-1245. - Библиогр.: 2 назв.
146. Lombardi F. Circadian Variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction. / Lombardi F., Sandrone G., Mortara A. et al. // Am. Heart J. 1992. - V.123. - P.1521-1529. - Библиогр.: 2 назв.
147. Lombardi F., Sandrone G., Torzillo D., et al. // Ibid . 1995. - Vol. 16. -Abstr. Suppl. — P. 134. - Библиогр.: 1 назв.
148. Lombardi F. The uncertain significance of reduce heart rate variability after acute myocardial infarction. / Lombardi F. // Eur.Heart J. 1997; 18:1204-1206. -Библиогр.: 1 назв.
149. Malliani A., Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. et al. Cardiovascular Neural Regulation Explored in the Frequecy Domain. // Circulation. 1991. - Vol.84 -P.482-492. - Библиогр.: 1 назв.
150. Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisme. / Malliani A., Lombardi F., Pagani M. // Br. Heart J. 1994. - Vol.71. - P.3-6. - Библиогр.: 1 назв.
151. Mannheimer С. The problem of chronic refractory angina. Report from the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. / Mannheimer C, Camici P, et al. // Eur Heart J. 2002;23:355-370. Библиогр.: 1 назв.
152. Mather L.E. Pharmacokinetics and biotransformation of local anethetics. / Mather L.E., Tucker G.R.T. //Int.Anesth.Clin. 1978.- Vol.16.- N 4.- P.23-51. -Библиогр.: 1 назв.
153. Mirvis D.M. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction./ Mirvis D.M. // J. Am Coll Cardiol 1985; 5:625631. Библиогр.: 1 назв.
154. Miwa К. Alteratios of autonomic nerveus activity preceding nocturnal varian angina sympathetic angmentation with parasympathetic impairment. / Miwa K., Igawa A., Miyagi G. et al. //Am. Heart. J. 1998; 135: 762-771- Библиогр.: 1 назв.
155. Molgaard H. Attenuated 24-h heart rate variability in apparently hearthy subjects, subsequently suffering sudden cardiac death. / Molgaard H., Sorensen K.E., Bjerregaard P. // Clin. Auton. Res. 1991. - Vol.1 - N3. -P.233-237. -Библиогр.: 1 назв.
156. Mortara A., Pinna G.D., Maestri R. et al. // Ibid. 1996. - Vol. 17. - Abstr. Suppl. — P.28, - Библиогр.: 1 назв.
157. Moss A. April 08 1999, Personal communication (it must be available upon reguest). Библиогр.: 1 назв.
158. Myers G.A. Power Spectral Analysis of Heart Rate Variability in Sudden Cadiac Death: Comparison on Other Methods./ Myers G.A., Martin G.J., Magid N.M. et al. // IEEE Transactions on Biomedical Egineering 1986; 33:12:11491156. Библиогр.: 2 назв.
159. Narayanan N. Effects of age on muscarinic cholinergic receptors in rat myocardium. / Narayanan N., Derby J.A. //Can J Physiol and Pharmacol 1983; 61 (8):822-831.-Библиогр.: 1 назв.
160. Ocuda Y. Influence of stellate ganglion block on respiratory system. / Ocuda Y., Kitayima Т., Ogata H. // Masui. 1995. - Vol. 44, N7. - P.981-985. -Библиогр.: 1 назв.
161. Ocuda Y. Brain blood volume measured with near infrared spectroscopy increased after stellate ganglion block./ Ocuda Y., Ogata H. // Masui. 1995. — Vol. 44, N 3. - P.423-427. - Библиогр.: 1 назв.
162. Okishige К. Electrophysiologis effects of ischemic preconditioning on QT dispersion during coronary angioplasty. / Okishige K., Yamashita K., Yoshinaga H. et al. //J. Am. Coll Cardiol 1996; 28: 70-73. Библиогр.: 1 назв.
163. Parikka H. Decreases by magnesium of QT dispersion and ventricular arrhythmias in patients with acute mycardial infarction./ Parikka H., Toivonen L., Naukkarinen V. Et al. // Eur. Heart J. 1999;20:111-120. Библиогр.: 1 назв.
164. Paventi S. QT dispersion and early arrythmic risk during acute myocardial infarction. / Paventi S., Bevilacqua U., Parafati M.A. //Angiology 1999; 50(3):209-15. Библиогр.: 1 назв.
165. Pedretti R.F.E., SarziBraga S., Laporta A. et al. // Ibid. !996. - P.29. -Библиогр.: 1 назв.
166. Pitzalis M.V. Breathing rate modifies heart ratevariability measures. / Pitzalis M.V., Mastropasqua F., Massari F. Et al. // Eur. Heart J. 1996. - Vol.17. -P.383. - Библиогр.: 1 назв.
167. Potratz J. Prognostic significance of QT dispersion in patients with acute myocardial infarction. / Potratz J. Djonglahic H. Mentzel H. et al. //Eur Heart J 1993; 14: 214-254.-Библиогр.: 1 назв.
168. Priori S.G. Dispersion of the QT interval. A market of therapeutic efficacy in the idiopathic long QT syndrome. / Priori S.G., Napolitano C.Diehl L.et al. //Circulation 1994; 89:1681-1689. Библиогр.: 2 назв.
169. Puljevic D. QT dispersion , daily variations, QT interval adaptation and late potentials as risk markers for ventricular tachycardia. / Puljevic D., Smalcelj A., Durakovic Z., Goldner V. //Eur Heart J 1997; 18(8): 1343-9. Библиогр.: 2 назв.
170. Randall W.C. Neural regulation of the heart./ Randall W.C. //New York: Oxford Univ. Press, 1977.- 440 p. Библиогр.: 1 назв.
171. Raunio H. Changes in the QRS complex and ST segment in transmural and subendocardial myocardial infarctions. A clinicopatologic study. / Raunio H., Rissanen V., Romppanen T et al. //Amer.Heart J.- 1979.-Vol.98,N 2.- P. 176-184. -Библиогр.: 1 назв.
172. Reynolds F. Adverse effects of local anaesthesics. / Reynolds F. //Brit.J.Anaesth.- 1987.- Vol.59.- N 1.- P.78-95. Библиогр.: 1 назв.
173. Rosen S.D., Guzzetti S., Dritsas A. et al. // Ibid. 1995. - Vol. - Abstr. Suppl. - P. 132. - Библиогр.: 1 назв.
174. Roukema G. Effect of exercise-induced ischemia on QT interval dispersion./ Roukema G., Singh J.P., Meijs M. et al. //Am. J. Cardiol. 1998; 135: 88-92. -Библиогр.: 1 назв.
175. Ryan P.J., Hilton M.F., Ramzen S.A., et al. // Ibid. 1996. - Vol. 17. -Abstr. Suppl. - P. 384. - Библиогр.: 2 назв.
176. Rykowski J.J. Continuous celiac plexus block in acute pancreatitis. / Rykowski J.J., Hilgier M.// Reg. Anesth. -1995. Vol.20, N6. - P.528-532. -Библиогр.: 1 назв.
177. Sakmann В. Acetylcholine activation of single muscarinic К + channels in isolated pacemaker cells of the mammalian heart. / Sakmann В., Noma A., Trautwein W. // Nature. 1983. -V. 303. - P.250-253. - Библиогр.: 1 назв.
178. Schamroth L. The electrocardiology of coronary artery disease. / Schamroth L. // Blackwell Scientific Publication.- Oxford, 1975. Библиогр.: 1 назв.
179. Scheider C.A. QT dispersion is determined by the extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. / Scheider C.A., Voth E., Baer F.M. et al. //Circulation 1997; 96: 3913-3920. Библиогр.: 1 назв.
180. Schwarz P.J. A cardio-cardiac sympato-vagal reflex in the cat. / Schwarz P.J., Pagani M., Lombardi F. et al. // Circ. Res. 1973. - V.32. - P.215-220. -Библиогр.: 1 назв.
181. Schumacher M. Mostl В., Semlitsch B. Et al. // Ibid. 1996. - P.336. -Библиогр.: 1назв. j
182. Sclarovsky S. Электрокардиографическая классификация острой ишемии миокарда. / Sclarovsky S., Mager A., Mazur A. // Терапевтический архив.-1994.-№4.-C.82-86. Библиогр.: 1 назв.
183. Simson M.B. Use of signals in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tactycardia after myocardial infarction. Simson M.B. / Simson M.B. // Circulation.-1981.-N64.-P.235-242. Библиогр.: 3 назв.
184. Sosnowski M., Czyz Z., Biatkowska B. Et al. // Ibid. 1995. - Vol. 16. -Abstr. Suppl. -P. 161 . - Библиогр.: 1 назв.
185. Spargias K.S. QT dispersions as a predictor of long-term in patients with acute myocardial infarction and clinical evidence of heart failure. / Spargias K.S., Lindsay S.J., Kawar G.I. et al. // Eur. Heart J. 1999;20(16):1158-65. Библиогр.: 1 назв.
186. Statters D.J. QT dispersion: problems of methodology and clinical significance. / Statters D.J., Malik M., Ward D.H., Camm A.J. // J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 8(5):672-85. Библиогр.: 1 назв.
187. Stein P.K. Stability of index of heart rate variability in patients with congestive heart failure. / Stein P.K., Rich M.W., Rottman J.N., Kleiger R.E. // Am. Heart J.-1995.-Vol.l29.-N5.-P.975-981. Библиогр.: 1 назв.
188. Stierle U. Relation between QT dispersion and the extent of myocardial ischemia in patients with three-vessel coronary artery disease. / Stierle U., Giannitsis E., Sheikhzadeh A. //Am. J. Cardiol. 1998; 81: 564-568. Библиогр.: 1 назв.
189. Taran L. The duration of electrical systole (QT) in acute rheumatic carditis in children. / Taran L., Szilagy N. //Am. Heart J. 1947; 33:14-26. Библиогр.: 1 назв.
190. Takusagowa M. Alterations of autonomic activity in recurrence of variant angina. / Takusagowa M., Komori S, Umentani K. Et al. // Heart 1999; 82; 75-81-Библиогр.: 1 назв.
191. Teragawa H. Relation between QT dispersion and the extent of myocardial ischemia in patients with three-vessel coronary artery disease. / Teragawa H., Hirao H., Muraoka Y. et al. // Am. Heart. J. 1998; 135: 88-92. Библиогр.: 2 назв.
192. Theres H. Autonomic effects of dipyridamole stress on frequency distribution of RR and QT interval variability./ Theres H., Romberg D., Leuthold T. et al. //PACE 1998; 21: 2401-2406. Библиогр.: 1 назв.
193. Tygesen H., Claes G., Drott C. Et al. The effect of endoscopic transthoracic sympathectomy on heart reti variability in patients with severe angina pectoris. // Eur. Heart J. 1995. - Vol.16. - P.130. - Библиогр.: 2 назв. ~
194. Umetani K., Singer D.H., McCraty R., Atkinson M. Twenty-four hour yime domain heart rate variability and heart rate: relations to age and gender over nine decades. J Am Coll Cardiol 1998;31:593-601. Библиогр.: 2 назв.
195. Vanoli E. Heart rate variability during specific sleep stages. A comparison of healthy subjects with patients after myocardial infarction. / Vanoli E., Adomson
196. B., Ba-Lin et al. // Circulation. 1995. - V. 91. - P.1918-1922. - Библиогр.: 1 назв.
197. Vrijkotte Т. Effects of work stress on ambulatory blood pressure, heart rate, and heart rate variability. / Vrijkotte Т., van Doornen L., de Geus E. //Hypertension 2000;35:880-888.-Библиогр.: 1 назв.
198. Weiner D. Identification of Patients with Left Main and Three Vessel Coronary Disease with Clinical and Exercise Test Variables./ Weiner D., McCabe
199. C., Ryan T. //Amer.J.Cardiol.- 1980.- Vol. 46- P.21-27. Библиогр.: 2 назв.
200. Weib D., Bruggemann Т., Andersen D., Schultheib H.P. // Ibid. P.352. -Библиогр.: 1 назв.
201. Wiener L. Influence of stellate ganglion block on angina pectoris and the post-exercise electrocardiogram./ Wiener L, Cox JW. // Am J Med Sci. 1966;252:289-295. Библиогр.: 1 назв.
202. Wilson F. Determination of significance of the areas of the ventricular detections of the electrocardiogram./ Wilson F., Macleod A., Baker P., Johnson F. //Am Heart J 1934; 10: 46-61. Библиогр.: 1 назв.