Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей

На правах рукописи

ЛАТЫПОВ Александр Камильевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКИХ КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИХ КОНДУИТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в кардиохирургическом отделении детей дошкольного возраста Центра кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Горбатых Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич

доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра СО РАМН» (634012, г. Томск, Киевская 111 А)

Защита состоится 25 мая 2005 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, (e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ ПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 22 апреля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

¿Ю6 М90

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ЛИК - аппарат искусственного кровообращения

АоКл - аортальный клапан

АЛА - атрезия легочной артерии

АН - аортальная недостаточность

АС - аортальный стеноз

БАЛКА большие аорто-легочные коллатеральные артерии

БКК - большой круг кровообращения

ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка

ГСД - градиент систолического давления

дмжп - дефект межжелудочковой перегородки

дмпп - дефект межпредсердной перегородки

доме - двойное отхождение магистральных сосудов

ик искусственное кровообращение

кдо лж - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСЛА - комбинированный стеноз легочной артерии

ктмс - корригированная транспозиция магистральных сосудов

ЛА - легочная артерия

лж - левый желудочек

ЛЛА - левая легочная артерия

ЛК - легочный клапан

мжп межжелудочковая перегородка

мкк малый круг кровообращения

мскт мультиспиральная компьютерная томография

ОАП - открытый артериальный проток

ОАС - общий артериальный ствол

ОАо - окклюзия аорты

ОВТЛЖ обструкция выводного тракта левого желудочка

ПЖ - правый желудочек

ПЛА - правая легочная артерия

а/л Ан - подключично-легочный анастомоз

елк сердечно-легочный коэффициент

СЛА стеноз клапана легочной артерии

ТК - трикуспидальный клапан

ТМС - транспозиция магистральных сосудов

ТФ - тетрада Фалло

ФВ - фракция выброса

ФК - фиброзное кольцо

чп эхокг - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

экк экстракардиальный кондуит

эхокг - эхокардиография

РОС.> .ч'ГьнлЯ ЫМ . ?

С.Пктгр* ;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Среди нерешенных проблем в хирургии ВПС несовершенство существующих сосудистых протезов, применяемых для восстановления анатомической связи между правым желудочком и системой легочных артерий занимает значительное место. Многочисленные публикации указывают на отсутствие идеального кондуита и побуждают к дальнейшему поиску [Даниельсон Г.К., 1987; Амато Д.Д., и др., 1993; Под-золков В.П., и др., 2000; Беагаш 1А., е1 а!., 2003; Вегтискг С.А., е1 а1., 2004].

Среди всего многообразия созданных типов кондуитов на сегодня нет ни одного, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к идеальному протезу, имплантируемому в сердечно-сосудистую систему.

Учитывая тот факт, что современная кардиохирургия, в силу ряда причин (несовершенство законодательной базы в области транспланталогии, отсутствие банков аллографтов, значительные материально-технические сложности технологического процесса производства клапаносодержащих аллографтов и др.), испытывает значительный дефицит клапанных аллографтов, особенно малого диаметра, то все чаще применяют ксенокондуиты, и в последнее десятилетие ксенографты стали альтернативой аллографтам при реконструктивных операциях.

Возникающие в отдаленные сроки дегенеративные изменения всех известных кондуитов заставляют искать решения этой проблемы. Поэтому современное направление биотехнологий ориентировано на создание кондуитов нового поколения и на совершенствование способов противокальциевой обработки биологических тканей.

Актуальность настоящего исследования продиктована отсутствием данных сравнения длительности функционирования кондуитов с различными способами обработки (в том числе и не традиционными), существующими пробелами в вопросах выбора необходимого диаметра кондуита для имплантации детям, и определения диагностической ценности современных методов обследования пациентов с клапаносодержащими кондуитами в послеоперационном периоде.

С позиции вышеизложенного поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель исследования - определить оптимальный тип биологических клапаносодержащих кондуитов, применяемых для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструкций пути оттока из правого желудочка различными типами клапаносодержащих кондуитов у детей.

2. Определить зависимость между конструктивными особенностями клапаносодержащих кондуитов и гемодинамическими характеристиками в различные сроки послеоперационного периода.

3. Определить причины и сроки возникновения кондуитозависимых осложнений, анализ летальности и ее связь с особенностями повторных хирургических вмешательств.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

В ходе исследования использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, электрокардиограф «Schiller Cardiovit» АТ-6 («Schiller Cardiovit», Германия), рентгенографические установки «Новорент» («Дигирент», Россия) и «Вассага» («Apelem», Франция), эхокардиографические аппараты «Sonos» 4500 и 5500 («Agilent Technologies» США), «Vivid»-7 («General Electric», США), «Acuson» 128 XP/10 («Acuson corporations», США), ангиографические комплексы «Advantex» LCV и LC/LP («General Electrics», США), томографические установки «Somatom Sensation»^ («Siemens», Германия) и «Signa Infinity» («General Electric», США).

Научная новизна

В ходе исследования впервые выявлено достоверное влияние характера врожденного порока сердца и состояния сосудов малого круга кровообращения на различные параметры работы кондуита. Проведен сравнительный анализ ближайшего и отдаленного периодов реконструкции пути оттока из правого желудочка у пациентов детского возраста, позволивший сравнить состояние и функцию различных типов и моделей кондуитов как алло-, так и ксеногенного происхождения. Оценены пределы безопасных размерных превышений диаметров имплантируемых клапаносодержащих кондуитов расчетных (должных) значений у детей. Получены новые научные данные о

5

влиянии конструктивных особенностей клапаносодержащих кондуитов на величину транспротезного градиента на клапане протеза непосредственно после операции.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа является фрагментом договора 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200 1 12900.

Клинический материал, приведенный в диссертации позволил получить новые знания по проблеме хирургического лечения детей со сложными врожденными пороками сердца, которые нуждаются в реконструкции пути оттока из правого желудочка в систему легочных артерий клапаносодержа-щими кондуитами.

Оценка гемодинамических показателей функции клапаносодержащих кондуитов с традиционными и с альтернативными типами консервации позволила определить оптимальный клапаносодержащий кондуит необходимый для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей.

Анализ имплантированных диаметров кондуитов позволил безопасно использовать кондуиты заведомо большего расчетного диаметра без риска развития каких-либо кондуитозависимых осложнений.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений, а также проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Положения, выносимые на защиту:

Клапаносодержащие кондуиты позволяют создать адекватный путь оттока из правого желудочка в систему легочных артерий.

Легочный аллографт является оптимальным клапаносодержащим кондуитом для реконструкции пути оттока из правого желудочка, преимущества которого заключаются в удовлетворительных гемодинамических характери-

стиках, и медленном процессе дегенерации по сравнению с ксенокондуита-ми.

Непосредственно после операции величина транспротезного градиента давления на клапане кондуита в большей степени зависит от конструкции кондуита, порока сердца и состояния легочно-артериального русла, и в меньшей степени от диаметра кондуита.

Возможно безопасное применение различных типов бескаркасных кла-паносодержащих алло- и ксенокондуитов заведомо больше расчетного диаметра с минимальным риском кондуитозависимых осложнений (внешней компрессии грудиной, клапанной регургитацией).

Апробация работы

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийские съезды сердечнососудистых хирургов, и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ, Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (Новосибирск) и кафедры сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них: статей в центральной печати 3, в соавторстве опубликованы 3 главы в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 161 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомен-

даций. Список литературы насчитывает 166 источников (из них 21 отечественных). Работа содержит 47 таблиц, 28 рисунков и 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основе настоящего исследования лежат данные клинических наблюдений 67 пациентов, которым за период с 1998 по 2004 год имплантированы клапаносодержащие кондуиты в ГУ Новосибирского НИИ ПК им. акад. E.H. Мешалкина МЗ РФ. Все пациенты распределены на 3 группы в зависимости от анатомо-гемодинамических условий, в которые имплантирован кондуит: группа А (гиповолемическая группа) - пороки с различными вариантами обструкций пути оттока венозного желудочка (TMC+CJIA, ДОМС+СЛА, ТФ с аномалией коронарных артерий, КТМС+СЛА, АЛА+ДМЖП) (п=28); группа В (гиперволемическая группа) - пороки сердца связанные с высокой легочной гипертензией МКК (ОАС) (п=17); группа С (нормоволемическая группа) - пороки сердца без изменений и пути оттока правого желудочка и сосудов МКК (аортальные пороки - АС, АН, АС+АН) (п=22).

С учетом типа использованного кондуита пациенты разделены на 4 группы: I группу составили 14 пациентов с криосохраненными легочными аллографтами (НЦССХ, г. Москва), остальные группы представлены различными моделями ксенокондуитов - во II группу включены 14 пациентов с «БиоЛАБ-ПП/МК-3» (НЦССХ, «БиоЛАБ», г. Москва), в III группу 17 пациентов с «АБ-Моно-Кемерово» («НовоКор», г.Кемерово) и в IV группу 25 пациентов с «АБ-Композит-Кемерово» («НовоКор», г. Кемерово). Представленные модели кондуитов с различными типами предварительной обработки: модель «БиоЛАБ-ПП/МК-3» обработана водным раствором глутарового альдегида, а модели «АБ-Моно-Кемерово» и «АБ-Композит-Кемерово» -диэпоксисодержащим раствором. Демографические данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов

Демографический I группа II группа III группа IV группа

показатель (п=14) (п=11) (п=17) (п=25)

Пол, м/ж 10/4 6/5 9/8 15/10

Возраст, мес 87,21 ±62,53 25,73±24,33 73,01±50,86 55,54±41,94

Площадь п.т., м2 0,89±0,51 0,47±0,14 0,71 ±0,28 0,68±0,32

Необходимо отметить, что доминирующее большинство пациентов было с пороками сердца связанными с обструкцией путей оттока из венозного желудочка в легочное русло (т.н. цианотические пороки). Что касается распределения типов кондуитов с учетом типа легочного кровотока, то «АБ-Моно-Кемерово» и «БиоЛАБ-ПП/МК-3» наиболее часто имплантировали пациентам с гиповолемическим типом легочного кровотока (группа А). Напротив, «АБ-Композит-Кемерово» и легочные аллографты имплантировали пациентам с нормоволемическим типом.

Всем пациентам до операции производили расчет должного диаметра ФК ЛА по формуле Rowlatt et al. (1963). В I группе расчетный диаметр ФК ЛА составил 14,36±3,82 мм (7,5-19), во II группе - 11,25±1,75 мм (8,7-14,7), в III группе - 13,66±1,99 мм (11-18) и в IV группе - 12,66±2,98 мм (7,5-18,5).

Предшествующие вмешательства по пороку сердца предпринимались у 14 пациентов. У 12 пациентов группы А в связи с выраженной системной де-сатурацией и гипоплазией центрального легочно-артериального русла наложены модифицированные подключично-легочные анастомозы, 1 пациенту выполнено создание антеградного паллиатива ксеноперикардиальным бесклапанным кондуитом. В группе С 1 пациенту с исходным стенозом АоКл была выполнена комиссуротомия, после которой через 6 лет после операции появились признаки недостаточности аортального клапана II-III степени, что потребовало коррекции аортального порока в объеме операции Росса.

Все без исключения операционные вмешательства выполняли в условиях гипотермической перфузии с окклюзией аорты и анте- и/или ретроградной кардиоплегией в различных вариантах (кристаллоидная, кровяная или кустодиоловая). Температурный режим во время основного этапа выбирали в зависимости от объема операционного вмешательства, который заключался в радикальной коррекции порока дополненной имплантацией клапаносодер-жащего кондуита в позицию легочного ствола. У пациентов с аортальными пороками выполняли операцию Росса. Диапазон длительности окклюзии аорты колебался от 35 до 268 минут, а длительности перфузии от 102 до 419 минут. Необходимо отметить тот факт, что мы не выявили существенной корреляции между продолжительностью этих параметров и типами применяемых кондуитов.

Для формирования ствола легочной артерии были использованы кондуиты в диапазоне от 13 до 26 мм, средний диаметр по группам распределен следующим образом: I группа - 20,07±3,34 мм (15-25), II группа - 17,64±2,62 мм (14-21), III группа - 19,06±3,59 мм (13-26), IV группа-20,12±4,86 мм (1326). Практически во всех группах, учитывая перспективу соматического роста пациентов, преобладали кондуиты с внутренним диаметром более 18 мм, а в целом 26 (38%) пациентов были с кондуитами, чей внутренний диаметром составлял менее 18 мм, и 41(62%) - с кондуитами диаметром более 18 мм. В I группе наиболее часто использовались кондуиты диаметрами 19 и 20 мм, во II группе - 14, 19 и 21 мм, в III группе - 17 мм, в IV группе - 16, 23 и 25 мм. Наибольшее превышение диаметра кондуита должного составило 64% в IV группе. В I и во II группе данные показатели составили 55% и 58% соответственно. В III группе имплантационный диаметр кондуита превысил расчетный всего на 38%, притом, что в этой группе расчетный диаметр кондуита был почти самым высоким во всей серии наблюдений 13,66±1,99 мм.

Этап создания пути оттока из правого желудочка в систему легочных артерий ЭКК выполняли по стандартной методике: первоначально формировали дистальный анастомоз между кондуитом и бифуркацией легочных артерий непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью (Prolen 5.0 или 6.0) с постоянным контролем диаметра создаваемого пропускного отверстия с целью профилактики дистального стеноза кондуита; далее производили формирование проксимального анастомоза с предварительной адаптацией проксимальной части кондуита под вентрикулярный разрез. В 21 случае (легочный аллографт - 14, «АБ-Моно-Кемерово» - 4, «АБ-Композит-Кемерово» - 3) выполняли пластику ВОПЖ треугольной моделирующей заплатой из различных материалов (ауто- или ксеноперикард) для предупреждения обструкции пути оттока из правого желудочка, в тех случаях, когда у используемого кондуита имелся дефицит данного элемента или же была визуальная деформация сформированного пути оттока из-за недостатка тканей кондуита.

Непосредственно на операционном столе по данным прямой тензио-метрии было доказано адекватное формирование пути оттока из правого желудочка: у пациентов группы А давление в полости ПЖ после коррекции не превышало 60% от системного АД (при среднем показателе ~ 50%), а у пациентов группы В ~ 60-70% от системного АД.

В раннем послеоперационном периоде умерло 7 пациентов (10,4%). Причины летальных исходов в большинстве обусловлены исходной тяжестью пациентов по пороку, высокотехнологической сложностью операционных вмешательств и ни в одном случае не связаны с дисфункциями кондуитов.

К моменту выписки по данным ЭХОКГ выявлен наибольший транспротезный градиент давления у пациентов III группы (23,25±11,66 мм рт. ст.), а наименьший - в I группе (14,12±4,31 мм рт. ст.). В двух других группах показатели занимали промежуточное положение (II группа - 15,82±9,97 мм рт. ст., IV группа - 18,04±9,44 мм рт. ст.). Обнаружено, что все модели кондуитов, имплантированные при операции Росса (группа С), демонстрировали низкие градиенты давления. При других пороках сердца величины транспротезных градиентов были значительно выше. Модель ксенокондуита «АБ-Моно-Кемерово» (III группа) во всех анатомо-гемодинамических группах демонстрировала самые высокие показатели транспротезного градиента давления.

Для решения вопроса о связи градиента давления на клапане имплантированного кондуита и его внутреннего диаметра были проведены расчеты удельного сопротивления кондуита по формуле, представленной как отношение градиента давления на клапане кондуита к площади его поперечного сечения. В математических расчетов установлено, что наибольшим удельным сопротивлением обладает модель «АБ-Моно-Кемерово» (10,01±5,58 мм рт. ст./см2), а другие модели ксенокондуитов существенно не уступают легочным аллографтам (I группа - 4,77±2,25, II группа - 6,73±4,75, IV группа -6,86±7,39 мм рт. ст/см2). Отмечено отсутствие значимой степени и объема регургитации с уровня клапана кондуита во всех группах, а степень и объем трикуспидальной регургитации в доминирующем количестве наблюдений не превышали физиологических параметров. Ни в одном случае не отмечено признаков внешней компрессии кондуита, особенно у пациентов, у которых диаметр имплантированного протеза значительно превосходил должные размеры.

Непосредственные результаты функции ЭКК с внутренним диаметром менее 18 мм. Из 67 пациентов в группу наблюдения включены 26 (38%) пациентов, которым были имплантированы кондуиты с диаметром от

13 до 18 мм. В большинстве случаев предпочтение отдавали ксеногенным протезам из-за большей их доступности и дефицита легочных аллографтов малого диаметра. Из ксенокондуитов наиболее часто использовали модель «АБ-Композит-Кемерово», и в наименее - модель «БиоЛАБ-ПП/МК-3». Количественное распределение кондуитов представлено следующим образом: I группа - 2, II группа - 6, III группа - 8 и IV группа - 10. Ни в одном случае не использованы кондуиты малого диаметра при операции Росса (группа С). Доминирующее количество имплантаций (65%) малых кондуитов выполнено пациентам из группы А. Наиболее ходовыми размерами кондуитов были 15, 16 и 17 мм, а средний диаметр составил: в I группе - 15,0±0,0 мм, во II группе - 15,67±1,63 мм, в III группе - 16,0±1,4 мм, в IV группе - 15,3±1,64 мм. Во всех случаях мы использовали кондуиты заведомо превышающего размера в диапазоне от 13 до 100%, причем наибольшее превышение наблюдается в группах с ксенокондуитами (II группа - 51%; IV группа - 59%).

В раннем послеоперационном периоде умерло 2 (7,7%) пациента по причине исходной тяжести детей по пороку сердца.

К моменту выписки, по данным ЭХОКГ обнаружено, что легочные ал-лографты (I группа) обладают минимальными показателями транспротезного градиента давления на клапане кондуита (13,5±2,12 мм рт. ст), по сравнению с ксенокондуитами. Среди ксенокондуитов лидирует модель «БиоЛАБ-ПП/МК-3» (II группа), которая демонстрирует значительное гемодинамиче-ское превосходство над диэпоксиобработанными моделями с 17,78±12,56 мм рт. ст., против 25,51±12,59 мм рт. ст. для «АБ-Моно-Кемерово» (III группа) и 21,5±13,28 мм рт. ст. для «АБ-Композит-Кемерово» (IV группа).

Проведенный анализ удельного сопротивления кондуитов малого диаметра выявил, что легочные аллографты (I группа) обладают наименьшими показателями (7,63±1,19 мм рт. ст./см2, от 6,8 до 7,6), а среди ксенокондуитов модель - «БиоЛАБ-ПП/МК-3» (II группа) (8,61±5,17 мм рт. ст./см2, от 3,3 до 16,5). Модели диэпоксиобработанных ксенокондуитов демонстрируют большие значения удельного сопротивления кондуитов (III группа - 11,58±5,94 мм рт. ст./см2, от 4,0 до 20,7; IV группа - 12,88±11,15 мм рт. ст./см2, от 3,4 до 33,3). Полученные результаты позволили предположить, что конструктивные особенности ксенокондуитов имеют принципиальное значение в формировании градиента на клапане кондуита. Гемодинамический статус пациентов на

госпитальном этапе продемонстрировал возможность безопасного применения кондуитов заведомо превышающих расчетных размеров (до 100%) при отсутствии компрессии кондуита грудиной или его перегибов.

Сравнение различных типов экстракардиальных кондуитов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Отдаленные результаты изучены у 47 (78,3%) пациентов из 60 выписанных. Сроки наблюдения составили от 7 месяцев до 6,2 лет (ср. 28,60+22,85 мес.): I группа -57,92±23,44 (7-76) мес., II группа - 11,20±1,83 (8-12) мес., III группа -25,09± 13,59 (8-41) мес., IV группа - 19,43±9,67 (7-40) мес. Весь срок послеоперационного наблюдения условно разделен на 3 периода в зависимости от количества обследованных пациентов в каждом из них: 1-й период - до 12 месяцев включительно; 2-й период - от 13 до 48 месяцев; 3-й период - от 49 до 76 месяцев.

В течение / периода наблюдения (первых 12 месяцев) после операции обследовано 38 пациентов: 10 (71,4%) пациентов из I группы, 7 (70,0%) из II группы, 12 (80,0%) из III группы и 10 (47,6%) из IV группы. Во всех анализируемых группах в этот период отмечено улучшение качества жизни пациентов, увеличение толерантности к физической нагрузке.

Рентгенологически выявлено уменьшение показателей CJIK по сравнению с ранним послеоперационным периодом, а также уменьшение дилатации правых отделов сердца у тех пациентов, у которых она была исходной вследствие порока сердца. Кроме этого обнаружено, что рентгенологические признаки кальциноза появляются уже в течение первого года после операции: группе с аллографтами (I группа) - в 10% случаев (1 наблюдение), в группе с «БиоЛАБ-ПП/МК-3» (II группа) - в 14,3% случаях (1 наблюдение), в группе с «АБ-Моно-Кемерово» (III группа) - в 42% случаях (5 наблюдений) и в группе с «АБ-Композит-Кемерово» (IV группа) в 40% случаев (5 наблюдений). По данным рентгенографии ни в одном случае не выявлено перегибов кондуита или компрессии его грудиной.

Проведенное ЭКГ исследование позволило установить гипертрофию ПЖ у 2 пациентов в I группе, у 1 пациента во II группе, у 4 пациентов в III группе и у 3 пациентов в IV группе.

По данным ЭХОКГ отмечена тенденция к уменьшению просвета кондуита во всех группах без достоверных различий среди них в среднем на 1,5-

2,0 мм. Но учитывая, что всем пациентам имплантированы кондуиты заведомо превышающих размеров, то дефицита просвета диаметра кондуитов ни в одном случае нет. Отмечено увеличение градиента давления на кондуитах во всех группах ксенографтов, при этом максимальный прирост наблюдается во II группе («БиоJIАБ-ПП/МК-3») с 15,63±9,26 до 25,57±8,8 мм рт. ст. Кондуиты «АБ-Моно-Кемерово» (III группа), как и прежде, демонстрируют самые высокие показатели градиента давления (27,13±12,93 мм рт.ст.). В I группе (легочные аллографты) за этот период времени существенного изменения градиента давления не произошло, градиент давления увеличился с 14,12±4,31 до 14,61±8,54 мм рт. ст. (рис. 1). Во всех наблюдениях регургита-ция с клапана кондуита не превышала I степень.

1>и выписке I период наблюдения

Рис. 1. Динамика градиента давления на кондуите в I периоде.

В одном случае через 7 месяцев после операции выполняли повторное вмешательство у пациентки А. 12 лет после операции Росса в связи с выраженной недостаточностью легочного аутографта. Учитывая сопутствующий капьциноз легочного аллографта (20 мм) без стенозирования (транспротезный градиент давления составлял 20 мм рт. ст.) выполнена его замена на ксе-нокондуит «АБ-Композит-Кемерово» №25. В позицию аортального клапана имплантирован механический протез «МИКС» №21 с расширением корня аорты по Мапо^ап - 8еуЬо1(1-Ерйп§. В дальнейшем, после снятия окклюзии с аорты отмечено массивное кровотечение по задней стенки аорты по поводу которого дважды окклюзировали аорту. На фоне прогрессирующей бивен-

трикулярной сердечной недостаточности адекватного восстановления сердечной деятельности добиться не удалось.

Состояние кондуитов малого диаметра через 1 год после операции. Через год после операции из пациентов, которым были имплантированы кондуиты малого диаметра, обследованы 16 детей: 4 из II группы, 7 из III группы и 5 из IV группы. Все обследованные пациенты чувствовали себя хорошо и удовлетворительно. Компрессионных признаков кондуита ни в другом случае мы не обнаружили. Из 11 случаев рентгенологических находок обызвествления кондуитов на долю кондуитов малого диаметра пришлось 54,5% (6 наблюдений - 3 во II группе и 3 в IV группе). По данным ЭХОКГ у 3 пациентов из II группы, у 3 из III группы и у 4 из IV группы отмечено увеличение систолического градиента в 2-5 раз по сравнению с данными при выписке, причем наибольшее увеличение наблюдается у пациентов II группы. У 4 пациентов (1 - II группа и 3 - IV группа) увеличение градиента не установлено. Эхокардиоскопически в двух случаях максимальной зоной стенозирования кондуита являлись дистальные анастомозы. Исследуя зависимость между величиной градиента и исходным анатомо-гемодинамическим типом порока сердца, отмечена тенденция к увеличению систолического градиента давления на уровне кондуита преимущественно у пациентов групп А и В.

Во II периоде наблюдения (в сроки от 13 до 48 месяцев) после операции обследовано 26 пациентов: 8 (61,5%) пациентов из I группы, 11 (64,7%) из III группы, и 7 (33,3%) пациентов из IV группы. Средний период наблюдения составил в I группе - 45,12±5,33 мес. (от 36 до 48), III группа -30,55±9,15 мес. (от 18 до 41), IV группа - 24,0±5,16 мес. (от 17 до 33). Из 26 пациентов, обследованных на этом этапе, 23 пациента чувствовали себя хорошо или удовлетворительно, лишь 3 пациента - неудовлетворительно. У одного пациента наблюдалось асимптоматическое течение выраженного стеноза кондуита (градиент давления при АКГ - 130 мм рт. ст.).

Шести пациентам выполняли различные хирургические вмешательства по поводу дисфункций кондуитов, обусловленных их стенозированием. В 5 случаях (1-1 группа, 3 - III группа, 1 - IV группа) проведены эндоваскуляр-ные вмешательства (баллонные дилатации). В одном случае выполнена ре-имплантация кондуита.

По данным рентгенографии практически у всех пациентов, за редким исключением, отмечены признаки увеличения CJIK преимущественно за счет правых отделов сердца. Обызвествление кондуитов установлено у 3 пациентов I группы (легочный аллографт), у 11 пациентов в III группе («АБ-Моно-Кемерово») и у 5 пациентов в IV группе («АБ-Композит-Кемерово»), причем в группах с диэпоксиобработанными кондуитами через 3 года частота диагностических находок составляет 100%.

У этих же пациентов по данным ЭКГ зарегистрирована гипертрофию ПЖ, что косвенно подтверждало стенозирование кондуитов.

По данным ЭХОКГ величина градиента систолического давления в III и IV в группах превысили условную границу нормы для кондуитов в 30 мм рт. ст. (III группа - 44,27±29,08 мм рт. ст., IV группа - 36,14± 16,85 мм рт. ст.). В I группе наблюдается умеренная тенденция к увеличению градиента на протезе (18,7±12,9 мм рт. сг.) (рис. 2.).

50

При выписке I период наблюдения II период наблюдения

Рис. 2. Динамика градиента давления на кондуите во II периоде наблюдения.

Обнаружен имеющийся дефицит между диаметром имплантированного кондуита и долженствующим (на момент осмотра) - в среднем просвет протеза сузился на 3-4 мм по сравнению с исходными данными. Это особенно характерно для пациентов, которым имплантировали кондуиты (как алло-, так и ксенокондуиты) малого диаметра (до 18 мм) и чей возраст на момент операции не превышал 3 лет. У всех пациентов регургитация с клапана кондуита не превышала I степень.

В этот период наблюдения выполнено 6 повторных операций: в 5 случаях различные рентгенохирургические вмешательства (1 - I группа, 3 - III группа, 1 - IV группа) и в одном случае реимплантация кондуита. Четверо пациентов имели кондуиты диаметром менее 18 мм. Наибольшее увеличение градиента было характерно для пациентов с исходной легочной гипертензией (ОАС) и обструкцией пути оттока из венозного желудочка (ТМС, АЛА, ДОМС+СЛА, КТМС). У пациентов после операции Росса отмечена наименьшая тенденция к увеличению градиента на биопротезе. Величина градиента давления у всех пациентов, подвергнутых повторным вмешательствам, превысила 60 мм рт. ст. Все хирургические манипуляции, за исключением одного случая баллонной ангиопластики, привели к улучшению состояния пациентов.

В одном случае через 3,5 года выполнена реимплантация ксенокондуи-та «АБ-Композит-Кемерово» №17 имплантированного пациенту в возрасте 13 месяцев. Максимальный градиент давления на уровне кондуита по АКГ составил 130 мм рт. ст. за счет выраженного стенозирования на всех уровнях кондуита (рис. 3).

Рис. 3 Операционный вид ксенокондуита: а) клапан (отмечен стрелкой), б) массивные глыбчатые кальцинаты по основанию створок клапана (отмечены стрелками), в) проксимальный отдел кондуита, утолщение стенки кондуита.

Таким образом, с учетом всех повторных операционных вмешательств, свобода от повторных вмешательств за весь период наблюдения составила для I группы (легочные аллографты) - 92,9%, для III группы («АБ-Моно-Кемерово») - 73,3%, и для IV группы («АБ-Композит-Кемерово») - 95,2%.

Однако необходимо уточнить, что высокий процент свободы от реопераций в группе с «АБ-Композит-Кемерово» обусловлен не отсутствием необходимости от оперативных вмешательств как таковых, а невыполненных на данный момент времени запланированных операций.

В III периоде наблюдения (в сроки от 49 до 76 месяцев) после операции обследовано 10 (79,9%) пациентов из I группы с легочными аллографта-ми, 6 из которых обследованы через 6 лет. Средний период наблюдения составил 66,55±9,43 мес. (от 49 до 76). Большинство обследованных пациентов чувствовало себя удовлетворительно (I-II ФК по NYHA), лишь двое пациентов - неудовлетворительно (III ФК по NYHA). При инструментальных обследованиях отмечена сохраняющаяся тенденция к увеличению CJIK, причем к наибольшему увеличению склонны пациенты, которым имплантировали кондуиты малого диаметра. Наиболее стабильная ситуация наблюдается у пациентов после операции Росса (с исходно нормоволемическим типом легочного кровотока).

По данным рентгенографии из 10 пациентов лишь у 4 имелись признаки кальциноза кондуита. Во всех случаях данные признаки обнаружены у пациентов, чей возраст на момент операции не превышал 7 лет, оперированных по поводу гипер- и гиповолемических пороков сердца и которым были имплантированы кондуиты диаметром до 20 мм. У 4 пациентов после операции Росса, чей возраст на момент операции находился в диапазоне от 10 до 14 лет, признаков кальциноза обнаружено не было. В одном случае, для оценки отдаленных результатов операции Росса, выполнили компьютерную томографию (МСКТ) в результате которой обнаружено полное отсутствие признаков обызвествления кондуита, также как и на обзорной рентгенограмме.

Практически у всех пациентов с положительной динамикой CJTK, отмечено увеличение правых отделов сердца. По данным ЭКГ значительных нарушений проводимости не выявлено (в 1 случае - единичные суправентри-кулярные экстрасистолы, в 1 - случае нарушение внутрижелудочковой проводимости).

По данным ЭХОКГ у нескольких пациентов отмечается увеличение градиента систолического давления на различных уровнях кондуитов, как на клапанах, так и на анастомозах. В среднем по группе градиент систолическо-

го давления увеличился на 64% по сравнению с исходными данными (с 14,12±4,31 мм рт. ст. до 23,67±20,38 мм рт. ст) (рис. 4).

на момент в I периоде во И периоде в III периоде выписки

Период времени, нес

Рис. 4. Динамика градиента систолического давления на аллографте.

У большинства молодых пациентов, чей возраст на момент операции не превышал 3 лет, и которым имплантировали кондуиты диаметром менее 18 мм, отмечено несоответствие между расчетным диаметром легочного кольца и суженным просветом кондуита. Средний диаметр кондуита по ЭХОКГ составил 16,11 ±5,82 мм по сравнению с 19,42±3,25 мм на момент операции. Отмечено многоуровневое стенозирование аллографтов без преимущественной локализации.

Двум пациентам, учитывая прогрессирующую обструкцию пути оттока правого желудочка выполнены различные хирургические вмешательства -баллонная ангиопластика и замена кондуита. В одном случае ребенку после коррекции ОАС через 5 лет предпринята попытка ангиопластики суженных ветвей ПЛА и ЛЛА с суммарным градиентом давления на уровне кондуита порядка 70 мм рт. ст. В другом случае, учитывая тотальную анатомо-функциональную непригодность кондуита, а также сочетанную недостаточность аортального клапана у пациента Е. через 6 лет после коррекции ОАС выполнена реимплантация кондуита с одномоментным протезированием аортального клапана механическим протезом и пластикой трикуспидального клапана.

Таким образом, свобода от повторных вмешательств за весь период наблюдения составила для группы аллографтов 78,6%.

ВЫВОДЫ

1. Криосохраненные легочные аллографты и ксенокондуиты типа «Био-ЛАБ-ПП/МК-3», «АБ-Моно-Кемерово», «АБ-Композит-Кемерово»), позволяют создать адекватный путь оттока из правого желудочка в систему легочных артерий независимо от порока сердца.

2. Непосредственно после операции криосохраненные легочные аллографты демонстрируют лучшие гемодинамические характеристики, обусловленные низким систолическим градиентом давления (14,12±4,3 мм рт. ст.) и удельным сопротивлением на клапане протеза (4,77±2,25 мм рт. ст./см2).

3. Представленные модели ксенографтов («БиоЛАБ-ПП/МК-3», «АБ-Композит-Кемерово») являются альтернативой криосохраненным легочным аллографта демонстрируя при этом хорошие гемодинамические результаты непосредственно после операции с преимуществом модели «БиоЛАБ-ПП/МК-3», которая обладает низким транспротезным градиентом давления (15,82±9,98 мм рт. ст.) и удельным сопротивлением на клапане кондуита (6,73±4,61 мм рт. ст./ см2).

4. Возможна безопасная имплантация кондуитов заведомо превосходящих размеров с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным транспротезным градиентом на клапане и минимальной клапанной регургитацией.

5. Факторами риска ранних стенозов кондуитов в 16,6% наблюдений выступают пороки сердца связанные с обструкцией пути оттока из правого желудочка, и внутренний диаметр кондуитов менее 18 мм.

6. В отдаленные сроки послеоперационного периода наибольшее увеличение градиента систолического давления наблюдается у пациентов с пороками сердца связанными с исходной легочной гипертензией или обструкцией пути оттока из правого желудочка.

7. Криосохраненные легочные аллографты и диэпоксиобработанные ксено-графты (модели «АБ-Моно-Кемерово» и «АБ-Композит-Кемерово») имплантированные в позицию «правый желудочек - система легочных ар-

терий» при операции Росса обладают наименьшими градиентами давления на кондуитах в различные сроки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе типа кондуита (особенно у детей раннего возраста), предпочтение следует отдавать криосохраненным легочным аллографтам, которые в сравнении со всеми известными ксенокондуитами, обладают лучшими гемодинамическими характеристиками, медленнее подвергаются дегенеративным изменениям и реже возникновению дисфункций в отдаленные сроки после операции.

Ксенокондуиты следует использовать в случаях отсутствия криосохра-ненных легочных аллографтов. Среди кондуитов ксеногенного происхождения предпочтение следует отдавать моделям «БиоЛАБ-ПП/МК-3» и «АБ-Композит-Кемерово», которые, демонстрируя удовлетворительные гемоди-намические характеристики, существенно не уступают криосохраненным легочным аллографтам в ранние сроки после операции.

При выборе диаметра сосудистого имплантата у детей возможно безопасное применение кондуитов с заведомо превосходящим размером расчетного (должного) диаметра с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным транспротезным градиентом на клапане и минимальной клапанной регургитацией.

Все пациенты с имплантированными клапаносодержащими кондуитами, учитывая возможное бессимптомное клиническое течение стеноза кондуита, нуждаются в динамическом наблюдении с ежегодным комплексным обследованием.

Кандидатам на повторные вмешательства в обязательном порядке необходимо выполнение томографических методов обследования для уточнения уровней стенозов, синтопии кондуита относительно грудины, магистральных сосудов и коронарных артерий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синельников Ю.С., Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Латыпов А.К. и др. / Первый опыт выполнения процедуры Росса у детей. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - №4. - С. 23-25.

2. Латыпов A.K. Непосредственные и промежуточные результаты операции Росса у детей при врожденной патологии аортального клапана. / Карась-ков A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., и др. // Материалы IX Все-росс. съезда серд.-сосуд. хир., Москва. - 2003. - С. 13.

3. Латыпов А.К. Непосредственные результаты процедуры Росса у пациентов с врожденными и приобретенными пороками аортального клапана / ' Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва. - 2004. - С. 12.

4. Латыпов А.К. Непосредственные результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса у пациентов с врожденной патологией аортального клапана / Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва. -2004.-С. 15.

5. Латыпов А.К. Оценка гемодинамического статуса различных типов эпоксиобработанных клапаносодержащих кондуитов, использованных для реконструкции путей оттока / Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., и др. // Материалы IV научн. чтения, поев, памяти акад. E.H. Мешалкина, Новосибирск. - 2004. - С. 6.

6. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К. и др. / Анализ первого опыта процедуры Росса // Грудн. и серд.-сосуд. хир.. -2004,-№2.-С. 36-44.

7. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Синельников Ю.С., Латыпов А.К. и др. / Использование новых хирургических технологий в процессе выполнения процедуры Росса // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - №3. - С. 26-28.

8. Латыпов А.К. Сравнительный анализ применения различных типов ксе- Г нографтов в хирургии сложных врожденных пороков сердца / Караськов

A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., и др. // Материалы X Всеросс. съезд серд.-сосуд. хир.., Москва. - 2004. - С. 13.

9. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К. и др. / Клиническая характеристика пациентов и методы обследования // Глава 3 в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана», Новосибирск: Изд. СО РАН фил. «Гео». - 2005. - С. 68-83.

10. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К. и др. / Практика операции Росса // Глава 5 в монографии «Аутотранспланта-ция клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана», Новосибирск: Изд. СО РАН фил. «Гео». -2005. - С. 108-145.

11. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К. и др. / Результаты операции Росса // Глава 7 в монографии «Аутотранспланта-ция клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана», Новосибирск: Изд. СО РАН, фил. «Гео». - 2005. - С. 192-232.

Соискатель

Латыпов А.К.

Формат 60 ч 84/16 Усл. печ. лист 2. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина МЗ России Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15.

}

1 I

'I 3

1

I

\

9

j

26

I

1

4 \

РНБ Русский фонд

2005-4 48031

" < /С'1)5

70¿

Актуальность исследования

Среди нерешенных проблем в хирургии ВПС несовершенство существующих сосудистых протезов, применяемых для восстановления анатомической связи между правым желудочком и системой легочных артерий занимает значительное место. Многочисленные публикации указывают на отсутствие идеального кондуита и побуждают к дальнейшему поиску [10, 2, 17, 39, 60].

Среди всего многообразия созданных типов кондуитов на сегодня нет ни одного, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к идеальному протезу, имплантируемому в сердечно-сосудистую систему.

Учитывая тот факт, что современная кардиохирургия, в силу ряда причин (несовершенство законодательной базы в области транспланталогии, отсутствие банков аллографтов, значительные материально-технические сложности технологического процесса производства клапаносодержащих аллографтов и др.), испытывает значительный дефицит клапанных аллографтов, особенно малого диаметра, то все чаще применяют ксенокондуиты, и в последнее десятилетие ксенографты стали альтернативой аллографтам при реконструктивных операциях.

Возникающие в отдаленные сроки дегенеративные изменения всех известных кондуитов заставляют искать решения этой проблемы. Поэтому современное направление биотехнологий ориентировано на создание кондуитов нового поколения и на совершенствование способов противокальциевой обработки биологических тканей.

Актуальность настоящего исследования продиктована отсутствием данных сравнения длительности функционирования кондуитов с различными способами обработки (в том числе и не традиционными), существующими пробелами в вопросах выбора необходимого диаметра кондуита для имплантации детям, и определения диагностической ценности современных методов обследования пациентов с клапаносодержащими кондуитами в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Определить оптимальный тип биологических клапаносодержагцих кондуитов применяемых для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструкций пути оттока из правого желудочка различными типами клапаносодержащих кондуитов у детей.

2. Определить зависимость между конструктивными особенностями клапаносодержащих кондуитов и гемодинамическими характеристиками в различные сроки послеоперационного периода.

3. Определить причины и сроки возникновения кондуитозависимых осложнений, анализ летальности и ее связь с особенностями повторных хирургических вмешательств.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые:

1. Выявлено достоверное влияние характера врожденного порока сердца и состояния сосудов малого круга кровообращения на различные параметры работы кондуита.

2. Проведен сравнительный анализ ближайшего и отдаленного периодов реконструкции пути оттока из правого желудочка у пациентов детского возраста, позволивший сравнить состояние и функцию различных типов и моделей кондуитов как алло-, так и ксеногенного происхождения.

3. Оценены пределы безопасных размерных превышений диаметров имплантируемых клапаносодержащих кондуитов расчетных (должных) значений у детей.

4. Получены новые научные данные о влиянии конструктивных особенностей клапаносодержащих кондуитов на величину транспротезного градиента на клапане протеза непосредственно после операции.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа является фрагментом договора 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200 1 12900.

Клинический материал, приведенный в диссертации позволил получить новые знания по проблеме хирургического лечения детей со сложными врожденными пороками сердца, которые нуждаются в реконструкции пути оттока из правого желудочка в систему легочных артерий клапаносодержащими кондуитами.

Оценка гемодинамических показателей функции клапаносодержащих кондуитов с традиционными и с альтернативными типами консервации позволила определить оптимальный клапаносодержащии кондуит необходимый для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей.

Анализ имплантированных диаметров кондуитов позволил безопасно использовать кондуиты заведомо большего расчетного диаметра без риска развития каких-либо кондуитозависимых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клапаносодержащие кондуиты позволяют создать адекватный путь оттока из правого желудочка в систему легочных артерий.

2. Легочный аллографт является оптимальным клапаносодержащим кондуитом для реконструкции пути оттока из правого желудочка, преимущества которого заключаются в удовлетворительных гемодинамических характеристиках, и медленном процессе дегенерации по сравнению с ксенокондуитами.

3. Непосредственно после операции величина транспротезного градиента давления на клапане кондуита в большей степени зависит от конструкции кондуита, порока сердца и состояния легочно-артериального русла, и в меньшей степени от диаметра кондуита.

4. Возможно безопасное применение различных типов бескаркасных кла-панносодержащих алло- и ксенокондуитов заведомо больше расчетного диаметра с минимальным риском кондуитозависимых осложнений (внешней компрессии грудинои, клапанной регургитациеи).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. IX, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003,2004.

2. Восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004.

3. IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 2004.

4. Ученом совете НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, 2005.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в центральных медицинских журналах и 3 в виде отдельных глав монографии

Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».

Введение

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику:

1. ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ.

2. Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (Новосибирск).

3. Кафедры сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Личное участие автора

Работа выполнена в клинике ГУ НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, руководитель - доктор медицинских наук Горбатых Ю.Н.

Автор данного исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у обследованных больных.

Исследования проводились совместно с заведующими отделами и лабораториями, сотрудниками ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (д.м.н. Горбатых Ю.Н., д.м.н. Синельниковым Ю.С., д.м.н. Нарциссовой Г.П., к.м.н. Зориной И.Г., Гришковым А.В.) и отражены в соответствующих публикациях.

ВЫВОДЫ

1. Криосохраненные легочные аллографты и ксенокондуиты типа «БиоЛАБ-ПП/МК-3», «АБ-Моно-Кемерово», «АБ-Композит-Кемерово»), позволяют создать адекватный путь оттока из правого желудочка в систему легочных артерий независимо от порока сердца.

2. Непосредственно после операции криосохраненные легочные аллографты демонстрируют лучшие гемодинамические характеристики, обусловленные низким систолическим градиентом давления (14,12±4,3 мм рт. ст.) и удельным сопротивлением на клапане протеза (4,77±2,25 мм рт. ст./см2).

3. Представленные модели ксенографтов («БиоЛАБ-ПП/МК-3», «АБ-Композит-Кемерово») являются альтернативой криосохраненным легочным аллографта демонстрируя при этом хорошие гемодинамические результаты непосредственно после операции с преимуществом модели «БиоЛАБ-ПП/МК-3», которая обладает низким транспротезным градиентом давления (15,82±9,98 мм рт. ст.) и удельным сопротивлением на клапане кондуита (6,73±4,61 мм рт. ст./ см ).

4. Возможна безопасная имплантация кондуитов заведомо превосходящих размеров с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным транспротезным градиентом на клапане и минимальной клапанной регургитацией.

5. Факторами риска ранних стенозов кондуитов в 16,6% наблюдений выступают пороки сердца связанные с обструкцией пути оттока из правого желудочка, и внутренний диаметр кондуитов менее 18 мм.

6. В отдаленные сроки послеоперационного периода наибольшее увеличение градиента систолического давления наблюдается у пациентов с пороками сердца связанными с исходной легочной гипертензией или обструкцией пути оттока из правого желудочка.

7. Криосохраненные легочные аллографты и диэпоксиобработанные ксено-графты (модели «АБ-Моно-Кемерово» и «АБ-Композит-Кемерово») импланированные в позицию «правый желудочек - система легочных артерий» при операции Росса обладают наименьшими градиентами давления на кондуитах в различные сроки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе типа кондуита (особенно у детей раннего возраста), предпочтение следует отдавать криосохраненным легочным аллографтам, которые в сравнении со всеми известными ксенокондуитами, обладают лучшими гемодинамическими характеристиками, медленнее подвергаются дегенеративным изменениям и реже возникновению дисфункций в отдаленные сроки после операции.

Ксенокондуиты следует использовать в случаях отсутствия криосохра-ненных легочных аллографтов. Среди кондуитов ксеногенного происхождения предпочтение следует отдавать моделям «БиоЛАБ-1111/МК-З» и «АБ-Композит-Кемерово», которые, демонстрируя удовлетворительные гемоди-намические характеристики, существенно не уступают криосохраненным легочным аллографтам в ранние сроки после операции.

При выборе диаметра сосудистого имплантата у детей возможно безопасное применение кондуитов с заведомо превосходящим размером расчетного (должного) диаметра с минимальным риском компрессии кондуита грудиной, незначительным транспротезным градиентом на клапане и минимальной клапанной регургитацией.

Все пациенты с имплантированными клапаносодержащими кондуитами, учитывая возможное бессимптомное клиническое течение стеноза кондуита, нуждаются в динамическом наблюдении с ежегодным комплексным обследованием.

Кандидатам на повторные вмешательства в обязательном порядке необходимо выполнение томографических методов обследования для уточнения уровней стенозов, синтопии кондуита относительно грудины, магистральных сосудов и коронарных артерий.

В случаях многоуровнего стенозирования кондуита с суммарным систолическим градиентом давления между правым желудочком и системой легочных артерий более 60 мм рт. ст. необходима реимплантация кондуита.

В качестве метода выбора обеспечения повторной операции необходима предварительная подготовка бедренных сосудов для их канюляции в случае появления необходимости экстренного подключения искусственного кровообращения.