Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа

На правах рукописи

ргв ОД

1 О Ш 21)03

ЧЕРНЫШЕВА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2003

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Кривцова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кравец Елена Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

Ведущая организация - Новосибирская государственная

медицинская академия

Защита состоится _2003 г. в ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан « » ¿иф^/ 2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^__-> ¿-¿(^ ТюкаловаЛ.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы значительные успехи в лечении сахарного диабета (СД) привели к резкому сокращению летальности от диабетических ком и инфекций, но в-тоже время заметно вырос удельный вес сердечнососудистой патологии, что ставит перед исследователями задачи ее предупреждения, раннего выявления и принятия соответствующих мер. Развитие СД сопровождается увеличением в 3-4 раза риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшением ожидаемой продолжительности жизни по сравнению с лицами, не имеющими СД [ М.И.Бала-болкин, 2000; И.И. Дедов и соавт., 1997; Л.В.Чазова, 1996; Е.И.Соколов, 2002; N.Adlerberth et al.].

Очень часто кардиоваскулярные расстройства выявляются у больных с СД 1 типа. А продолжающееся увеличение распространенности СД 1 типа у детей и подростков закономерно ведет к росту сопряженной с ним сердечно-сосудистой патологии [Э.П.Касаткина, 1999; Д.А. Иванов и соавт., 2002; D. Reav, 1994; D. Tschoede et al., 1998; A. Wawryk et al., 1997].

СД в детском и юношеском возрасте протекает тяжело, с наклонностью к прогрессированию, сопровождается глубокими нарушениями обменных процессов, что ведет к изменению функций всех органов и систем, в том числе и аппарата кровообращения. Поражение сердца, возникнув в детском возрасте, неизменно прогрессирует и зачастую становится причиной смерти этих больных во взрослом состоянии [ Л.В.Казакова и соавт., 2001; Е.П.Камышева, 1999; N. Levitt et al., 1996; Р. Rosen, 1994].

Несмотря на то, что патология сердечно-сосудистой системы может быть одним из наиболее ранних проявлений СД, определяющих его течение и прогноз, состояние сердца у детей и подростков с этим заболеванием на данный момент изучено недостаточно. Специальным исследованиям "диабетического сердца" в педиатрической эндокринологии посвящены лишь единичные работы. Неоднозначность результатов исследований возможно связана с малочисленностью наблюдений, отсутствием комплексной оценки всех звеньев патогенеза диабетической кардиопатии.

Цель работы. Изучить клинико-функциональные характеристики сердечной деятельности при сахарном диабете у детей и разработать подходы к терапии диабетической кардиопатии в детском возрасте.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и характер поражений сердца у детей с сахарным диабетом.

2. Выяснить зависимость изменений сердечной деятельности от длительности и степени компенсации основного заболевания,

3. Установить прогностически неблагоприятные факторы развития диабетической кардиопатии у детей.

4. Обосновать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм для повышения качества кардиологической реабилитации детей с сахарным диабетом.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка кли-нико-функциональных показателей сердечной деятельности у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от степени компенсации углеводного, липидного метаболизма, длительности заболевания и установлены функциональные диагностические критерии диабетической кардиопатии. Проведен анализ основных факторов риска развития диабетического поражения сердца и разработаны принципы кардиологической реабилитации детей и подростков, больных сахарным диабетом .

Практическая значимость. Полученные результаты клинико-инструмен-тального обследования могут быть использованы для оценки функционального состояния сердца и выработки адекватной тактики диспансерного наблюдения детей с СД. Установленные признаки кардиальной дисфункции позволят определять индивидуальные методы медикаментозной коррекции диабетического сердца в детском возрасте.

Внедрите в практику. Результаты работы используются в процессе диагностики, диспансерного наблюдения и комплексной терапии детей с диабетическим поражением сердца в отделениях кардиоэндокринологии и функциональной диагностики Омской Областной детской клинической больницы, а также в учебном процессе на кафедре детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения настоящего исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, май 2001г.), а также на заседании общества детских эндокринологов (Омск, фев-раль2002г.).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Диабетическая кардиопатия у детей характеризуется сочетанным нарушением основных сердечных функций по данным инструментальных методов исследования.

2. Частота и характер кардиальной дисфункции у детей с сахарным диабетом зависит от степени компенсации и длительности основного заболевания.

3. Комплексная терапия кардиопротекторными препаратами способствует стабилизации функциональных показателей у детей и подростков с диабетическим поражением сердца.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 21 таблицу, 2 выписки из истории болезни. Указатель литературы включает 281 источник, из них 172 отечественных и 109 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены с 1999 по 2002гг. на кафедре детских болезней № 1 Омской государственной медицинской академии и в отделениях кардиоэндокринологии и функциональной диагностики Омской областной детской клинической больницы.

Всего обследовано 155 детей, больных сахарным диабетом, в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 10,3±3,4лет), 73 мальчика и 82 девочки, из них 69 — жители районов области, остальные — жители г.Омска.. Исследование детей проведено по единой схеме. На каждого ребенка составлялась информационная карта, включающая анамнестические сведения, данные клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, сведения о проведенном лечении.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от степени компенсации и длительности СД на момент обследования. Первую группу составили 33 ребенка (средний возраст 10,1±3,2лет) с впервые выявленным СД. Давность болезни на момент обследования колебалась от 0 до 4 мес (в среднем 1мес±12,5дн).

Во вторую группу обследованных вошло 65 детей (средний возраст 10,4±1,9лет), которые находились в состоянии субкомпенсации и компенсации основного заболевания. Давность болезни в этой группе больных составила 3,75±1,24лету 36 детей (подгруппа 2.1) и 7,2±1,69лету 29 пациентов (подгруппа 2.2). В третью группу было включено 57 детей (средний возраст 12,4±3,5лет), которые находились на момент обследования в состоянии декомпенсации СД Длительность СД менее 5 лет (3,17±0,98лет) отмечалась у 30 больных (подгруппа 3.1), у 27 детей (подгруппа 3.2) давность болезни составила более 5 лет (в среднем 6,4±1,15лет).

В группу контроля вошли 25 детей (средний возраст 11,7±2,5лет), не страдающих СД и без клинико-инструментальных признаков поражения сердечно-сосудистой системы, поступавших на амбулаторный этап обследования в поликлиническое отделение ОДКБ.

Методы функциональной диагностики включали в себя : электрокардиографию (ЭКГ), поликардиографию (ПКГ), кардиоинтервалографию (КИГ) с проведением клиноортостатической пробы (КОП), эходопплер-кардиографию (ЭхоКГ). Исследование липидного спектра состояло из определения уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и расчетов уро-веня липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и индекса атерогенности (ИА) по стандартным формулам [Климов А.Н., 1987].

Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами медицинской статистики с определением средних арифметических величин, показателей, их ошибок при помощи пакета программ компьютерного математического анализа (STATISTICA for Windows, v. 5.1). f Боровиков В.П.,1998; Гельман В.Я., 2001]. Достоверность различий оценивали с помощью параметрических и непараметрических критериев. Достоверными считали различия со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05) [Власов В.В., 1988; Бащинский С.Е., 1997; Сер-гиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000; Флетчер Р. и соавт., 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинического материала показал, что кардиальные жалобы обследованных были, в целом, малочисленны и носили неспецифический,

преимущественно астенический, характер. Они с одинаковой частотой встречались по группам, независимо от степени компенсации и длительности СД. Наличие нижеперечисленных жалоб у большинства обследованных объясняется изменениями вегетативного гомеостаза и возникновением диабетической автономной кардионейропатии [ Казакова Л.В. и соавт., 2000; EwingD. et al., 1982; Levitt N. et al., 1996]. Так, в субъективном статусе пациентов превалировали жалобы на колющие боли в области сердца, возникающие обычно после физической нагрузки (24,2%, 36,9%, 33,3% по группам соответственно), боли усиливались при декомпенсации заболевания у 47,7% и 33,3% больных 2 и 3 групп. Одышка при физической нагрузке отмечалась у 36,4%, 46,2% и 28,0% больных, а эпизоды сердцебиений ощущали 9,09%, 18,5% и 19,3% пациентов каждой группы. Склонность к обморочным состояниям встречалась у 48,4% обследованных (соответственно по группам 57,6%, 43,0%, 49,1%).

При объективной оценке кардиального статуса также не выявлено каких-либо значимых различий между группами больных, анализируемых по длительности СД. У 34,2% обследованных наблюдался приподнятый, разлитой верхушечный толчок, патологических пульсаций над областью крупных сосудов, а также расширения границ относительной сердечной тупости у наших пациентов зарегистрировано не было. Аускультативная картина характеризовалась наличием тахикардии покоя в 67,1 % случаев (78,8%, 60,0%, 68,4% соответственно по группам), брадикардии у 9,03% больных, аритмии в 23,8%. Приглушенность тонов, в основном 1 тона, на верхушке сердца отмечалась у 49,6% всех обследованных (распределение по группам - 39,4%, 55,3% и 49,1%). В 46,5% случаев (33,3%, 53,8%, 45,6%) на верхушке сердца, выслушивался систолический шум функционального характера, не связанный с первым тоном.

Характеризуя ЭКГ-картину у обследованных детей (таблица 1), можно отметить преобладание нарушений ритма и процессов реполяриза-ции миокарда как в целом (89,0% и 71,6% от общего числа обследованных), так и в каждой из анализируемых групп. В свою очередь, среди нарушений ритма у больных СД лидирующие позиции в каждой группе занимала синусовая тахикардия. Причем ее наличие регистрировалось как у больных с впервые выявленным СД (54,5%), так и в группе компенсации, достигая наибольшей частоты в группе декомпенсации, независимо от длительности СД (86,6% и 85,2%. соответственно в подгруппах 3.1 и 3.2). Возникновение стойкой тахикардии покоя при СД объясняется метаболическими нарушениями в проводящей системе сердца с ранним угнетением функции вагуса и развитием автономной вегетоней-ропатии [Казакова Л.В. и соавт., 2002; Вотякова О.И. и соавт., 2002; DonaghueK. et al., 1996].

Нарушения процессов реполяризации миокарда регистрировались у 33,3%, 73,8% и 98,2% соответственно по группам, составляя достоверную разницу с показателями контроля уже в 1 группе больных. Изменения конечной части желудочкового комплекса выражались в высоких (>1/3 зубца R) "метаболических" зубцах Т, в уплощенных, двухфазных, отрицательных зубцах Т, а также депрессии сегмента ST.

Таблица 1

Характеристика электрокардиографических изменений у детей с СД (п -155)

экг- показа тел и Группы Всего (п=155) Контроль (п =25 )

1 (п=33) 2.1 (п=3б) 2.2 (п=29) 3.1 (п=30) 3.2 (п=27)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Наруше пня ритма 28 84,8 * 26 72,2 * 28 96,5 * 29 96,6 *» 27 100 ф 138 89,0 5 20,0

син.тахи кардия 18 54,5 * 20 55,5 * 19 65,5 * 26 86,6 23 85,2 106 68,4 2 8,0

син. бради кардия 2 б.Об 2 5,55 - - 2 6,66 2 7,4 8 5,16 1 4,0

СРРЖ 7 21,2 б 16,6 17 58,6 * 8 26,6 13 43,1 Щ 33 21,3 5 20,0

Наруш. проводи мости 8 24,2 7 19,4 9 31,0 ** 12 40,0 V 8 29,6 44 28,4 7 28,0

-удлин. ИНТ. Р(3 1 3,03 - - 1 3,44 2 6,66 1 3,7 5 3,22 - -

НБПНПГ 5 15,2 7 19,4 6 20,6 8 26,6 6 22,2 32 20,6 6 24,0

Наруш. реполяри зации 11 33,3 * 16 44,4 28 96,5 * 30 100 V 26 96,2 * 111 71,6 1 4,0

' -плоские зубцы Т 10 30,3 * 12 зз.з * 18 62,0 * 17 56,6 20 74,0 * ** 77 49,7 I 4,0

-отриц. з.Т 1 3,03 2 5,55 6 20,6 * ** 5 16,6 * 2 7,4 * 16 10,3 - -

-депрес сия с. БТ - - - - 1 3,44 5 16.6 * 3 11,1 *,# 9 5,8 - -

Низково льтность (,)!« 2 6,06 3 8,33 • 7 24,1 * ** 6 20,0 V 6 22,2 * 24 15,5 - -

Повыш.эл активности ЛЖ 2 6.06 5 13,9 5 17,2 * 9 30,0 11 40,7 32 20,6 1 4,0

Примечание: достоверность различий (р<0,05) по сравнению

*- с группой контроля, ** - с предшествующей подгруппой, # - с группой 2

Максимальные изменения реполяризационных процессов наблюдались у больных с большей длительностью СД, независимо от степени компенсации (96,5% и 96,2% в подгруппах 2.2,3.2), а также в целом у детей в деком-пенсированной фазе диабета. Выраженным нарушениям метаболизма в этих же подгруппах у ряда пациентов соответствовала низковольтность желудочкового комплекса в 24,1% и в 22,2%.

По сравнению с признаками патологии сердечного ритма и метаболизма, реже отмечались нарушения проводимости по миокарду (28,4% от всего числа обследованных и 24,2%, 24,6%, 35,0% соответственно по группам), которые достигали достоверных различий с группой контроля лишь у

больных в фазу декомпенсации СД. Признаки повышения электрической активности ЛЖ отмечались, в основном, у детей групп 2 и 3 с большей длительностью СД в 17,24% и 40,7% случаев соответственно, что можно объяснить увеличением массы миокарда на фоне длительной симпатоадре-наловой стимуляции сердечной деятельности (синдром гипердинамии сердца) и наличием у некоторых больных диабетической нефропатии с явлениями артериальной гипертензии [Дадык А.И. и соавт., 1995; Соколов Е.И и соавт., 1996 ].

Отличительной особенностью ЭКГ детей групп 2 и 3 с длительностью СД больше 5 лет была достоверно частая регистрация у них синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ): у 58,6% детей подгруппы 2.2 и 48,1% подгруппы 3.2. МЛО.Щербакова и соавт. (2001) определили высокую частоту встречаемости СРРЖ у детей из семей высокого риска по атеросклероти-ческой патологии, подчеркивая значение этого ЭКГ-показателя как одного из первых косвенных признаков, свидетельствующих о дисбалансе липид-ного обмена и способствующего ускорению раннего атеросклеротического поражения сердца.

В процессе корреляционного анализа установлена высокая положительная связь нарушений реполяризационных процессов в целом как со степенью компенсации, так и с длительностью диабета (в первом случае коэффициент корреляции г равнялся 0,90, во втором - 0,92). При анализе частоты регистрации тахикардии отмечалась тенденция к одинаковой прямой зависимости от обоих показателей с г=0,95 и г=0,93 соответственно.

Таким образом, с увеличением давности болезни, а также при возникновении декомпенсации углеводного обмена, возрастает число патологических ЭКГ, которые характеризуются наличием синусовой тахикардии и нарушений процессов реполяризации.

Анализ фазовой структуры систолы ЛЖ у обследованных детей с СД выявил различные фазовые синдромы [Карпман В.И., 1965]. В целом у обследованных больных преобладал фазовый синдром гипердинамии (39,1%). В группе детей с впервые выявленным СД он уже составил 53,3%, тогда как нормальные показатели ПКГ отмечались только у 40,0% в этой группе. В фазе компенсации продолжали преобладать гипсрдинамические показатели (уменьшение фазы изометрического сокращения — ФИС, укорочение периода изгнания — Ей механической систолы, увеличение начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления - Vi и внутрисистолическо-го показателя - ВСП) не составляя различий по давности болезни (42,25% в подгруппе 2.1 и 40,7% в подгруппе 2.2).

Наиболее важными признаками ухудшения сократительной способности миокарда наряду с укорочением периода изгнания, являются увеличение периода напряжения - Т, укорочение механической систолы, уменьшение ВСП и увеличения индекса напряжения миокарда - ИНМ, т.е. все составляющие гиподинамического синдрома. Основной причиной его возникновения считаются микроангиопатии сердца и атеросклеротические изменения коронарных артерий, возникшие при длительном и лабильном течении СД [Ефимов A.C. и соавт., 1994; Зелинский Б.А., 1984 ]. Синдром гиподинамии (26,8% от числа всех обследованных) в основном был характерен для 3 группы больных, независимо от длительности СД, и составил 50,0% в подгруппе 3.1 и 56,0% в подгруппе 3.2.

Установлена высокая положительная корреляционная связь частоты регистрации синдрома гипердинамии с частотой тахикардии по ЭКГ и со степенью компенсации диабета (в первом случае коэффициент корреляции г равнялся 0,96, во втором - 0,92). Синдром гиподинамии, напротив, имел значительную прямую корреляцию с длительностью заболевания и частотой нарушений реполяризации миокарда (г= 0,82 и г= 0,90 соответственно).

При изучении вегетативной дисфункции сердца при СД у детей преобладание симпатического отдела нервной системы выявлялось у 66,9% от общего числа больных, парасимпатического - у 11,5%, у остальных обследованных индекс напряжения колебался в нормальных пределах. В целом неблагоприятный вариант исходного вегетативного статуса зарегистрирован у 78,4% детей с СД (109 человек). По данным КИГ уже у 50,0% детей с впервые выявленным СД отмечалось достоверное, по сравнению с контролем, преобладание симпатического тонуса ВНС.

Таблица 2

Исходный вегетативный тонусу детей с СД по данным КИГ139)

ИНв покое, 1 ед i 1 Группы Всего Конт роль

1 (п=30) 2.1 (п=32) 2.2 (п=25) 3.1 (п=27) 3.2 (п=25) (п=139) (п=25)

абс % абс %■ абс % абс % абс % абс % абс %

1 ИН>90 15 50,0 * 19 59,4 * 18 72,0 * 20 74,0 * 21 84,0 93 66,9 2 8,0

! ин 1 30-90 13 43,3 * 10 31,3 * 5 20,0 * ** 2 7,4 - - 30 21,5 21 84,0

1 ИН<30 1 2 6,66 Т 9,37 2 8,0 5 18,5 4 16,0 16 11,5 2 8,0

Примечание: достоверность различий (р<0,05) * - с группой контроля , ** - с предшествующей группой

Симпатотоническая направленность сердечной деятельности превалировала во всех анализируемых группах больных, составляя 64,9% во второй и 78,8% в третьей группах пациентов. Объясняется это тем, что вначале появляются симптомы парасимпатической денервации сердца, что приводит к тахикардии покоя, которая развивается на ранних стадиях Автономных сердечных нарушений при СД (предшествуя симпатической денервации, возникающей значительно позже) и является причиной нарушения регуляции сердечного ритма [ Donaghue К. et al., 1996; Straub R. et al., 1996]. Наибольший процент симпатотонических КИГ (р<0,05) отмечался в подгруппах с длительностью СД более 5 лет, особенно в стадии декомпенсации (84,0%).

При проведении КОП (табл. 3) неблагоприятный вариант вегетативного реагирования зарегистрирован в целом у 69,7% обследованных детей.

У 56,1% больных, как правило, с впервые выявленным (30%) и недавно установленным СД (53,1% в подгруппе 2.1 и 85,1% в подгруппе 3.1) отме-

чалось достоверное преобладание гиперсимпатикотонического вегетативного обеспечения. При более длительном сроке диабета (>5лет) у 21,8% детей подгруппы 2.2 и у 32,0% подгруппы 3.2 наблюдалась асимпатикото-ническая ВР, т.е наиболее дизадаптивный ее вариант. Изменение вегетативной реактивности в анализируемых группах свидетельствует о необратимости повреждения вегетативных нервов в силу ряда причин: прямого воздействия метаболических нарушений на нервную ткань, последствий нейросо-судистой дисфункции, аутоиммунных процессов в нервной ткани [Репа М. ега!., 1995; ЗраПопеУ.е! а!., 1997].

Таблица 3

Вегетативная реактивность (ВР) у детей с СД по показателю ИН2/ИН1 при КОП (п=139)

ВР Группы Всего (п=139) Контроль (п-25)

1 (п=30) 2.1 (п=32) 2.2 (п=25) 3.1 (п=27) 3.2 (п=25)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Норма 21 70,0 14 43,7 * 6 24,0 * ** 1 3,7 * ** - - 42 30,2 21 84,0

Гиперси мпатико тония 9 30,0 * 17 53,2 * 12 48,0 * 23 85,1 * 17 68,0 * 78 56,1 3 12,0

Асимпа тикото ния - - 1 3,12 7 21,8 * ** 3 11,1 8 32,0 * ** 19 13,6 1 4,0

Примечание: достоверность различий (р<0,05) * - с группой контроля, ** - с предшествующей группой

В процессе корреляционного анализа установлены высокие положительные связи симпатотонической направленности кардиального статуса с длительностью СД, а также с частотой гипердинамического синдрома, по данным поликардиографии (г =0,92). Асимпатотонический вариант ВР, наиболее неблагоприятный, имел значимую корреляцию только с давностью СД (г =0,87).

Таким образом, нарушения сердечно-сосудистой системы при СД в значительной мере обусловлены выраженностью вегетативной дисфункции. Установлено, что, независимо от степени компенсации диабета, преобладает симпатическая направленность вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Повреждение кардиальных вегетативных нервов при СД происходит как при длительном сроке болезни, так и при недавно диагностированном заболевании. Кроме того, отмечена зависимость тяжести нарушений автономной иннервации сердца от продолжительности СД.

При анализе эхокардиографических показателей (табл. 4) установлено, что дети с впервые выявленным СД (группа 1) и дети, находящиеся в фазе компенсации и субкомпенсации, имеющие длительность заболевания ме

Таблица 4

Эходоптерокардиографические показатели у детей с сахарным диабетом (п=107)

Показатели Контроль ' п=25 Группы

1 п=21 2.1 п=24 2.2 п=22 3.1 п=21 3.2 п=19

ЧСС, уд/мин 73,81+2,90 96,11 + 1,21 * 92,30±2,40 * 88,2±3,10 * 90,7±3,11 * 87,21±1,34*

КДР,см 4,28+0,61 4,18±0,55 4,01+0,09 4,12+0,25 4,90+0,08 4,95±0,01

КСРсм 2,83+0,12 2,41+0,15 2,75+0,09 2,57+0,16 2,41 ±0,21 2,50±0,34

КДО, мл 78,8б±1,45 71,21+1,18* 70,05+1,04* 76,51 ±2,12 75,51±1,13 83,51+1,15

КСО.мл 26,50+1,21 26,58±2,15 28,52±2,38 24,15+0,49 28,45+4,13 29,54±1,21

УО,мл 51,0б+ТдГ1 56,03+2,01 57,22+1,08* 53,18±1,41 53,09±2,14 48,48±1,Ш

МО,л\мин 3,94±0,36 5,38±0,72* 5,22±0,19* 4,89+0,51 4,78±0,48 4,22±0,08

ФВ,% 65,21+1,12 71,21±1,18* 69,32+2,40 60,21 ±2,03 64,35±2,41 58,05±0,12*

УсС,е-1 1,0210,03 1,42±0,02* 1,32+0,19 1,02+0,91 1,35+0,06 0,98±0,08**

Д8,% 35,30+0,02 38,2+1,21 39,25+0,02* 35,5±0,20 36,41+0,12 30,3±0,01*#

МЖЦсм 0,61+0,02 0,64+0,03 0,78+0,01* 0,99+0,08* 0,76+0,02 1,02+0,18*

ММ,г 68,63+1,61 71,60±2,91 68,10+2,31 72,1+4,10 68,5±2,81 76,6±1,12*

СС,см/с 4,91+0,13 5,12+1,14 5,18+1,12 4,51+0,94 4,95+1,37 5,91 ±1,34

СР,см/с 12,3±1,14 7,08+1,02* 8,12+2,34 6,51+1,09* 6,13+0,09* 4,90±0,91*

Е,м/с 0,77+0,02 0,70±0,03 0,69±0,02* 0,82±0,01 * 0,78+0,02 0,85+0,09*

Л, м/с 0,36±0,03 0,37±0,05 0,42+0,04* 0,30±0,03 0,35±0,04 0,33±0,12

Е/А,ед 1,21+0,08 0,96+0,03 0,90+0,05* 1,59+0,09 1,24±0,19 2,31±0,85*#

<ЗТ,мс 150,1+4,35 160,0+5,30 166,1±3,12* 120,1+3,20* 143,5+9,31 120,4±2,40*

1УЯТ,мс 78,2+2,01 79,0+2,51 86,1±2,81* 75,4±0,31 79,1+4,59 67,5+1,35*

Примечание : достоверность различий р<0,05

* - по сравнению с контролем, ** - по сравнению с предыдущей группой,

# - но сравнению с аналогичной подгруппой группы 2

нее'5 лет (подгруппа 2.1), отличались четким гшеркииетическим синдромом. Он проявлялся выраженной тахикардией (96,1±1,21уд/мин у детей 1 группы и 92,3±2,40уд/мин у детей подгруппы 2.1), более высокими значениями ударного объема (УО) (56,03±2,01мл в 1 группе и 57,22±2,08мл в подгруппе 2.1) и минутного объема (МО) (5,38±0,72л/мин и 5,22±0,19л/мин соответственно, р<0,05). В происхождении повышенного сердечного выброса, наряду с тахикардией, в этих группах обследованных важную роль играло увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Усф и степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ДБ%). Компенсация кровообращения в условиях нарушенного метаболизма миокарда достигалась также увеличением фракции выброса (ФВ), которая была выше, по сравнению с контролем, как в 1 группе (71,21±1,18%, р<0,05), так и в подгруппе 2.1 (69,32±2,40%).

Учитывая вышесказанное, в группах детей, имеющих давность СД более 5 лет, было закономерным возникновение гипокинетического синдрома миокарда. Он выражался в снижении вышеперечисленных показателей при сохраняющейся тахикардии (88,2±3,10уд/мин в подгруппе 2.2 и 87,2±1,34

уд/мин в подгруппе 3.2). Так, УО в подгруппе 2.2 составил 53,18Ü,41мл, что ниже по отношению к предшествующей группе, и 48,48±1,12 мл в подгруппе 3.2, что меньше по сравнению с группой контроля и соответствующей подгруппой группы компенсации. Также в анализируемых группах уменьшались показатели МО, Vcf, DS и ФВ с достоверностью различий по отдельным параметрам в фазе декомпенсации.

При ЭхоКГ-исследовании макроморфологии сердца у большинства больных 2 и 3 групп обнаруживалась гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) (>1см), сопровождающаяся неоднородностью эхоструктуры, наличием гипо- и гиперэхогенных включений. Данные изменения можно объяснить как нарушением обменных процессов «диабетического» миокарда, так и развитием раннего миокардиосклероза на фоне длительного течения СД [Озерная Т.В. и соавт., 1995; Соколов Е.И., 2002; Sato A. et al., 1998].

При определении массы миокарда (ММ) ЛЖ у большинства обследованных больных отсутствовало ее увеличение, а у детей из подгрупп 2.1 и 3.1 даже отмечалась тенденция к снижению ММ. Лишь у пациентов с деком-пенсированным диабетом и большей его длительностью (подгруппа 3.2) значения ММ превышали контрольные (76,6±1,12г). В основе механизма гипертрофии миокарда при СД лежат прежде всего нарушения углеводно-белково-липидного обмена и микроциркуляции с проявлениями отека и пролиферации соединительной ткани, а также симпатико-адреналовая стимуляция миокарда [Соколов Е.И. и соавт., 1997].

При анализе параметров диастолической фазы сердечного цикла отмечалось статистически достоверное снижение скорости расслабления миокарда ЛЖ (CP) у всех больных СД по сравнению с группой контроля. CP снижалась и на ранних этапах развития болезни (у детей с впервые выявленным диабетом CP миокарда составила 7,08см/с) и в более поздние сроки, усугубляя нарушения систолической функции сердца. Наибольшая CP отмечена в подгруппе 2.1 - 8,12±2,34см/с, что все же ниже контрольных значений, а наименьшая CP наблюдалась у детей в стадии декомпенсации СД с длительностью болезни более 5 лет -4,90±0,91 см/с. Наряду со снижением CP у обследованных пациентов с впервые выявленным СД и в группе компенсации отмечалось снижение конечного диастолического объема ЛЖ (КДО) - достоверное в 1 группе (71,21±1,18мл по сравнению с контролем 78,86±1,45мл) и в подгруппе 2.1 (70,05±1,04 мл) . Уменьшение КДО ЛЖ при СД объясняется повышением диастолической ригидности миокарда за счет нарушения структурных и активных метаболических процессов расслабления мышцы сердца (снижается кальцийзависимая АТФ-азная активность миокардиального миозина и актомиозина) [Жуплатов С.Б., Трусов В.В., 1995].

При оценке показателей трансмитрального диастолического кровотока уже при впервые выявленном СД отмечалось снижение показателя пиковой скорости потока раннего диастолического наполнения (Е) до 0,70±0,03м/с. Отношение Е/А также снизилось и составило 0,96±0,03ед. Временные показатели (dT — время замедления скорости раннего диастолического потока и IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ) имели тенденцию к увеличеншо. Аналогичная диастолическая дисфункция миокарда (ДДМ) была выявлена у детей в фазе компенсации СД при

давности болезни менее 5 лет. Все вышеуказанные значения характерны для типа замедленной релаксации (I тип ДДМ), когда нарушения расслабления миокарда связаны с с замедлением скорости падения давления в ЛЖ, снижением раннего диастолического трансмитрального градиента давления [Арр1еЮп С. е! а1., 1988].

Второй патологический тип ДДМ, характеризующийся более тяжелыми нарушениями диастолического процесса, - псевдонормальный - выявлялся у детей групп 2 и 3 с длительностью СД более 5 лет. По мере прогрессировать диабетического поражения сердца податливость (растяжимость) ЛЖ снижается, приводя к увеличению давления в левом предсердии. Как результат, у больных увеличились трансмитральный градиент давления в раннюю диастолу и скорость пика Е (0,82±0,01м/с), возросло отношение Е/А>1,5, <ЗТ и 1УЯТ уменьшились до 120, ] ±3,20мс (р<0,05) и до 75;4±0,31 мс.

Установлены высокие корреляционные связи патологических показателей диастолической фазы сердечного цикла с уровнем компенсации и длительностью СД с наибольшими отрицательными значениями г для скорости расслабления миокарда (- 0,82 и -0,87 соответственно). Фракция выброса (ФВ) имела значительную обратную связь с давностью диабета (г =-0,93).

Таким образом, по данным ЭхоКГ, самым ранним признаком развивающейся диабетической кардиопатии является уменьшение скорости расслабления миокарда ЛЖ («дефект диастолы») и наличие патологических типов кривых трансмитрального диастолического кровотока при отсутствии критериев снижения сократительной способности миокарда. Большое значение имеет уровень компенсации СД: чем больше степень декомпенсации СД, тем значительнее снижалась скорость диастолического расслабления. Декомпенсация СД, кроме того, сопровождалась снижением показателей сократительной функции миокарда и уменьшением ММЛЖ, что следует рассматривать как структурно-функциональное проявление диабетической метаболической миокардиодистрофии. Компенсация СД способствует нормализации диастолической и сократительной функций миокарда лишь при небольшой длительности заболевания. При давности СД 5 и более лет, когда истощаются энергетические резервы и механизмы компенсации мио-кардиальных функций, возникают необратимые изменения микроструктур сердечной мышцы, восстановление метаболических процессов миокарда уже не приводит к улучшению его функционального состояния.

На основании вышеизложенного комплексного углубленного обследования детей с СД и результатов статистического анализа полученных данных с помощью методов современной доказательной медицины были разработаны следующие функциональные диагностические критерии диабетической кардиопатии у детей:

1. По ЭКГ: нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии, нарушения процессов реполяризации в виде уплощения зубца Т, отрицательного зубца Т, двухфазного зубца Т, депрессии сегмента 8Т в стандартных и/или грудных отведениях; низковольтность комплекса рИБ ; признаки повышения электрической активности ЛЖ.

2. По данным КИГ: гиперсимпатикотоническая ВР при исходной нормо-или симпатотонии, асимпатикотоническая ВР независимо от исходного статуса при длительности СД более 5 лет .

3. Г1о данным поликардиографии : наличие фазовых синдромов гипо- или гипердинамии.

4. По ЭхоКГ: изменение макроструктуры сердца (эхонсоднородность МЖП с наличием гипо- или гиперэхогенных включений, утолщение стенок и увеличение размеров полостей сердца);

- диастолическая дисфункция миокарда (при любом сроке заболевания, даже без изменения систолических показателей) в виде рест-риктивного или псевдонормального синдромов, уменьшение скорости расслабления миокарда ЛЖ , уменьшение КДО ЛЖ;

- нарушения систолической функции ЛЖ (уменьшение УО, МО, снижение ФВ, УсГи ДЭ).

На основании вышеизложенных критериев, в процессе клинико-инстру-ментального обследования 67 детям (43,2%) был выставлен диагноз диабетической кардиопатии (ДК).

Пациенты распределились по группам следующим образом: при компенсированном СД с длительностью болезни менее 5 лет (подгруппа 2.1) диагноз выставлен у 16 детей (44,4% от числа больных в группе), в подгруппе пациентов 2.2 с длительностью СД 5 лет и более - у 20 больных (68,9%); при декомпенсированном СД диагноз ДК был подтвержден в 43,3% случаев при давности СД менее 5 лет (13детей подгруппы 3.1), а в подгруппе с большей длительностью болезни - у 66,6% пациентов (18 детей). Диагноз ДК не был выставлен в группе больных с впервые выявленным СД, поскольку клинико-функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у этих больных в процессе динамического наблюдения явились обратимыми без применения кардиопротекторных препаратов.

Проведен ретроспективный анализ анамнестических и клинических данных 67 детей с диабетической кардиопатией для установления факторов риска возникновения ДК (таблица 5).

Таблица 5

Частота факторов риска диабетической кардиопатии у детей (п -67)

Факторы риска абс %

Отягощенная наследственность по кардиологическим заболеваниям 28 41,8

Давность СД 5 и более лет 30 44,7

Пубертатный возраст 39 58,2

Лабильное течение СД 32 ' 47,7

Множественные сосудистые осложнения 27 40,3

Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии 9 13,4

Синдром хронической передозировки инсулина 28 41,7

Дислипидемия 48 73,1

При изучении нижеперечисленных факторов риска развития диабетического сердца согласно требованиям современной доказательной медицины установлено, что наибольшей информативностью (значения Бе и 8р превышают 0,70) обладают такие факторы как длительность СД более 5 лет, лабильное течение заболевания, пубертатный возраст пациента, наличие комплекса сосудистых осложнений. Дислипидемия явилась самым информативным фактором риска (8е и 8р этого признака равны соответственно 0,73 и 0,89), следовательно можно рассматривать ее как биохимический маркер диабетической кардиопатии у детей.

Было проведено исследование особенностей липидного спектра сыворотки крови у 65 детей (средний возраст 13,2±0,9 лет) с диабетической кардиопа-тией (давность СД составила менее 5 лег у 32 больных, более 5 лет - у 33 пациентов). Данные представлены в таблице 6 .

Таблица 6

Показатели липидного спектра сыворотки крови . у детей с диабетической кардиопатией (п=65)

Показатели Группы по длительности СД Контроль

(ммоль/л) < 5 лет группа 1(п= 32) > 5 лет группа 2 (п=33) (п= 25)

ХС общ. 4,96±0,75 6,82+0,27* 4,61 ±0,45

ХС ЛПВП • 1,69+0,11 0,96±0,07*,# 1,61+0,12

ХС ЛПНП 4,0810,25* 5,02+0,41 2,55±0,37

ХС ЛПОНП 0,48+0,03 0,51 ±0,09' 0,44±0,04

ТГ 0,95±0,12 1,02+0,09. 0,85+0,14

КА (ед) 4,23+0,21* 5,4±1,01*,# 2,1 ±0,40

Примечание : достоверность различий р<0,05

* - по сравнению с контрольными значениями, # - но сравнению с группой 1

Дети с диабетической кардиопатией и длительностью СД более 5 лет, имели выраженные сдвиги липидного спектра крови, которые обусловлены не только достоверным повышением содержания холестерина в атероген-ной фракции ЛГТНП (5,02±0,41мм оль/л) и ОХС (6,82±0,27ммоль/л), но и снижением (р<0,05) уровня антиатерогенных ХС ЛПВП до 0,96±0,07м.моль/л. Индекс атерогенности (5,4±1,01ед) показал у этих" детей повышенный риск развития атеросклероза (р<0,05). Различия по уровню ХС ЛПНП и ЛПВП в этой группе было достоверным и по отношению к группе с меньшей длительностью СД.

В группе детей с давностью СД менее 5 лет вышеперечисленные параметры липидного спектра также превышали норму, но достоверно лишь в значениях концентрации ХС ЛПНП (4,08±0,25ммоль/л) и КА (4,23+0.21).

Выраженности дислипидемии в группах соответствовала частота патологических кардиальных функций по данным инструментальных методов исследования. Диабетическое поражение сердца характеризовалось в обеих группах преобладанием дистрофических и ишемических (р<0,05) нарушений процессов реполяризации в покое, достоверно часто регистрируемым синдромом ранней реполяризации желудочков, снижением толерантности к физической нагрузке (появление симптомов коронарной недостаточности в виде инверсии зубца Т, депрессии сегмента 8Т). В группе 2, по сравнению с группой 1, чаще встречался синдром гиподинамии сердца (42,4%), которому соответствовали низкие показатели сократительной способности миокарда (57,5%). Диастолическая дисфункция у детей с СД встречалась одинаково часто, независимо от длительности болезни (65,6% и 69,6% соответственно).

Полученные результаты дают основание полагать, что изменения липид-ного спектра сыворотки крови у детей с СД можно считать не только биохимическим маркером раннего атеросклероза, но и проявлением макроан-гиопатии миокарда как составляющей диабетического поражения сердца. Определение основных показателей липидного обмена должно стать рутинным методом как в группах риска по возникновению ДК, так и у всех детей с длительностью диабета 5 и более лет.

Учитывая результаты исследования, были предприняты попытки терапевтического воздействия на основные составляющие диабетической кардио-патии у детей. Для сравнительной оценки эффективности триметазидина, Ь-карнитина и стандартного кардиометаболического комплекса в лечении ДК были обследованы все 67 больных с ДК. Первая группа пациентов (20 человек, средний возраст 12,8±1,2лет) получала триметазидин (предуктал) в суточной дозе 60 мг в течение 2,5-3 мес. Вторая группа (25 человек, средний возраст 13,4±0,9лет) получала Ь-карнитина хлорид (Элькар) 20%ра-створ для перорального приема в суточной дозе 20 мг/кг в течение 3 мес. Пациенты третьей группы (22 ребенка, средний возраст 12,2±1,3 лет) получали кардиометаболический комплекс (рибоксин, аспаркам, витамин Е в возрастных дозировках) в течение аналогичного периода. Всем детям регистрировались ЭКГ и ЭхоКГ до и после терапевтического курса, а также через 3 и 6 мес после окончания лечения. Побочных эффектов терапии указанными дозами кардиометаболитов не зафиксировано. Гемодинамические показатели (ЧСС,АД) оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения.

После окончания курса терапии предукталом в группе 1 по сравнению с группой 3 (табл.7.) отмечалось достоверное уменьшение патологических изменений конечной части желудочкового комплекса. Так, частота регистрации отрицательных зубцов Т снизилась до 5,0%, уплощенных Т-до 15,0%, депрессии сегмента БТ - до 0%. Низковольтность после лечения отмечалась только у одного ребенка. На фоне терапии в этой группе после физической нагрузки не было зарегистрировано (р<0,05) депрессии сегмента БТ ни у одного больного,-уплощение зубцов Т выявлялось только у двух детей (10,0%), а появление отрицательных Т после нагрузки отмечалось лишь у одного ребенка (5%).

Таблица 7

Сравнительная характеристика электрокардиографических изменений у детей с диабетической кардиопатией на фоне лечения (п =67)

ЭКГ-признаки Группы

Предуктал (п=20) Элькар (п=25) Стандартная терапия (п=22)

До лечения После л счеши Через б мес после■ лечения До лечеши После лечетм Через 6 мес 'после лечеши До лечешм После лечеши Через б мес после лечения

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % ' •абс %

Нарушения ритма: 20 100 17 85,0 19 95,0 23 92,0 16 64,0 20 80,0 22 100 21 95,4 21 95,4

тахикардия 19 95,0 14 70,0 17 85,0 17 68,0 15 60,0 16 64,0 18 81,8 16 72,7 19 Бб-З

брадикэрдия 1 5,0 1 5,0 . - 3 12,0 2 8,0 4 16,0 2 9,09 3 13,6 2 9,09

аритмия - - 1 5,0 3 15,0 3 12,0 1 4,0 3 12,0 2 9,09 1 4,54 3 13,6

Нар.репо-ляршации 20 100 4 20,0 * 19 95,0 ** 25 100 3 12,0 * 22 88.0 ** 22 100 16 72,7 22 100 **

-плоские зубцы Т 15 75,0 3 15,0 * 14 70,0 ** 19 76,0 5 20,0 * 18 72,0 +* 13 59,0 10 45,4 16 72,7

-отриц. зубцы Т 4 .20,0 1 5,0 * б 30,0 ** •т ! 28,0 4 16,0 8 32,0 * 4 18,2 2 9,09 _ 5 22,7

-2х фаз.з.Т 2 юр - - 3 15,0 4 16,0 1 4,0 1 4.0 3 13,6 2 9,09 2 9.09

-депрес сия с. ЗТ 3 15,0 • - 2 10,0 5 20.0 1 4,0 4 16,0 2 9,09 2 9,09 3 13,6

НИЗКОБОЛЬ тность(ЗВ5 6 .30,0 1 5,0 * 5 25,0 5 20,0 2 8,0 * 3 12,0 ■к 6 273 5 22,7 | 5 22.7

Примечание: *.- достоверность различий по сравнению с группой 3 и с показателями до лечения, . " ** - достоверность различий с показателями после лечения (р<0,05)

В группе детей, получавших раствор карнитииа хлорида, динамика ЭКГ на фоне лечения носила аналогичный характер. Процентное соотношение показателей не составило достоверной разницы с группой 2. Частота регистрации отрицательных зубцов Т снизилась до 16,0%, уплощенных Т — до 20,0%, депрессии сегмента ST— до 4,0%, низковольтности QRS — до 8,0%. На фоне терапии после физической нагрузки депрессия сегмента ST была зарегистрирована у одного больного (4%), уплощение зубцов Т выявлялось только у трех детей (12,0%), а появление отрицательных Т после нагрузки отмечалось у двух (8,0%) пациентов.

По данным ЭхоКГ в группах 1 и 2 на фоне лечения отмечалась положительная динамика в показателях сократительной функции миокарда. Так фракция выброса увеличилась (р<0,05) с 62,3±2,29% и 62,8±2,09% до 70,6±2,11 % и 71,2±1,08% соответственно по группам, ударный объем, Vcf и AS имели тенденцию к повышению. Но на фоне проводимой метаболической терапии не было отмечено каких-либо достоверных положительных сдвигов в показателях диастолической функции сердца ни в одной из анализируемых групп.

В группе больных, получавших метаболический комплекс, после лечения не было зарегистрировано достоверно значимых сдвигов по всем вышеперечисленным параметрам.

В процессе мониторинга в группах больных, получавших триметазидин и карнитина хлорид через 6 мес после лечения наблюдалось возвращение патологических ЭКГ-изменений кардиального метаболизма практически у всех обследованных (табл. 7). Так, частота регистрации отрицательных Т составила 30,0% и 32,0% соответственно по группам 1 и 2, дистрофических нарушений - 70,0% и 72,0%, низковольтности - 25,0% и 12,0% случаев, что уже не составляло достоверной разницы по сравнению с показателями до лечения и превышало значения параметров после курса терапии.

Таким образом, применение триметазидина и карнитина хлорида в лечении диабетического сердца у детей, по сравнению со стандартными кардиометабо-литами, сопровождается достоверно значимым улучшением показателей метаболизма и сократительной способности миокарда как в покое, так и после физической нагрузки. Результаты нашего исследования не свидетельствуют о преимуществе предукгала в терапии кардиальных осложнений, по сравнению с карнитином, а отсутствие стабильных положительных результатов обусловливает необходимость курсового применения одного из вышеназванных кардио-метаболитов в комплексном лечении детей с диабе тической кардиопатией.

Принимая во внимание характер выявленных изменений внутрисердеч-ной гемодинамики у детей с СД, представляется целесообразным применение для коррекции этих нарушений ингибиторов АПФ, оказывающих прямое благоприятное воздействие на расслабление левого желудочка [Добро-творская Т.Е. и'соавт., 1994; Haber Н. et al., 1994]. Направлениями терапии больных с диастолической дисфункцией ЛЖ безусловно являкЯгся снижение преднагрузки, урежение частоты сердечного ритма, улучшение диасто-лического наполнения, регрессия гипертрофии миокарда [Закроева А.Г., Барац С.С., 2000; Philbin Е., Rocco Т. et al., 1997 ].

В группе из 19 детей с ДК (средний возраст составил 13,1±0,9лет, длительность СД - 5,8±1,2лет), имеющих эхокардиографические признаки диастолической дисфункции миокарда, через 6 месяцев после окончания кар-

диотрофической терапии, помимо вновь назначенных метаболитов (11 пациентов получали карнитина хлорид, 8 - предуктал), был применен ревите к в суточной дозе 5 мг в течение 3 мсс. Группе сравнения (21 ребенок с ДК, 7 из которых получали предуктал и 14 - карнитина хлорид, средний возраст составил 12,8±1,1 лет, длительность болезни - 6,1±1,3лет) не проводили лечение ингибиторами АПФ. Эхокардиографический мониторинг осуществляли в вышеуказанные сроки. Коррекции суточной дозы инсулина при лечении ренитеком не потребовалось, побочных эффектов терапии указанными дозами не зафиксировано. Показатели АД оставались стабильно нормальными на протяжении всего периода наблюдения.

Изменения гемодинамических параметров под влиянием терапии ренитеком представлены в таблице 8 (ЭКГ-показатели кардиального метаболизма имели положительную динамику, аналогичную приведенным выше). По сравнению с группой, не получавшей ренитек и с показателями до лечения, у детей, находившихся на терапии ренитеком, отмечена нормализация показателей КДО (77,85±1,43 мл) и СР до 13,73±2,15см/с (что свидетельствует о снижении диастолической ригидности миокарда), увеличение (р<0,05) ФВ, А5, \'сГ(возрастает сократительная способность ЛЖ) и уменьшение ЧСС (81,18±2,29, р<0,05). Изменения ММЛЖ не выявили четкой направленности. Вероятно, ИАПФ, уменьшая нагрузку на миокард и нормализуя метаболизм в миокардиоцитах, способствует восстановлению процессов пластического обеспечения сердечной мышцы: при наличии ее гипертрофии — уменьшению массы миокарда, а при преобладании дистрофических процессов - ее увеличению [Галенок В.А. и соавт., 1999

В группе сравнения указанные параметры остались и через три месяца без отчетливой положительной динамики.

Таблица 8

Эходопплеркардиографические показатели у детей с сахарным диабетом на фойе лечения___

ЭхоКГ показатели Группа (п=19) на фоне лечения реннтеком Группа сравнения(п=21)

до начала лечения после лечения 6 мес после лечения до лечения через 3 мес

ЧСС уд/мин 98,63+2,55 81,18±2,29*# 96,51 ±2,95 99,12+2,35 98,32+3,12

КДО (мл) 69,14 ±1,43 77,85+1,43*# 74,86+ 2,48# 69,04±2,17 70,43+5,37

КСО ( мл) 28,11±2,11 26,54±1,51 23,45+2,11 32,79±3,17 35,88±3,45

УО (мл) 55,14±2,97 59,02+2,47 55,30+12,71 57,79+10,53 50,75±18,01

МО (л/мин) 5,12+1,75 4,33+0,26 5,01+1,47 5,10±1,35 4,54+2,01

ФВ (%) 62,27±2,85 71,08±1,97*# 67,51 ±2,31 63,46+2,17 62,50±6,38

Ус1(с-1) 0,90±0,!2 1,19+0.13 1,12+0,15 ■ 1,28+0,29 1,32+0,31

АБ (%) 35,13+2,46 38,42±2,59 37,71+3,21 36,26+6,75 35,69±7,27

ММЛЖ(г) 62,85+4,76 64,65±2,87 63,98+9,21 64,92+10,59 62,87±9,76

СР (см/с) 7,53+2,12 13,73+2,15*# 10,14±1,61 6,67±1,63 7,54+1,90

Е ( м/с) 0,70±0,01 0,79+0,01 *# г 0,71 ±0,13 0,69±0,02 0,76+0,09

Л (м/с) 0,40+0,17 0,44±0,05 0,45±0,19 0,47±0,15 0,44+0,11

Е/Л (ед.) 0,92+0,05 1,41+0,01 1,08+0,18 0,96±0,06 1,75+0,13

с1Т (мс) 166,3± 2,41 150,4+ 1,98* 155,8+2,43 156,2± 6,05 ' 154,4± 5,41

1УКТ (мс) 88,41± 0,09 86,52± 2,40 86,21+1,90 84,25+ 3,64 85,57+3,21

Примечание: достоверность различий (р<0,05)

*- с показателями до лечения, #- с исходным уровнем группы сравнения

После лечения ренитеком у детей с ДК произошла нормализация показателей диастолического трансмитрального кровотока, которая сохранялась в половине случаев и спустя 3 мес после отмены препарата. Так, по сравнению с показателями до лечения и с группой стандартной терапии скорость пика Е увеличилась (р<0,05) до 0,79±0,01 м/с, отношение E/A до 1,41±0,01ед, временные показатели имели тенденцию к уменьшению. В группе сравнения параметры ДЦМ не изменились.

Через 6 мес после окончания курса терапии ренитеком некоторые показатели вернулись к уровню до лечения. КДО снизился до 74,86±2,48мл, CP -до 10,14±1,61 см/с, хотя и составили различия с группой сравнения. Характеристики трансмитрального диастолического кровотока через 6 мес после завершения терапии также вернулись к исходным значениям и уже не составляли достоверных различий ни с показателями до лечения, ни со значениями предшествующего срока наблюдения.

Таким образом, надо признать полезность терапии ингибиторами АПФ детей с СД и наличием ДДМ. Следует назначать данные препараты при начальных отклонениях показателей диастолической функции сердца от возрастной нормы. Под влиянием ренитекадостоверно увеличиваются КДО, CP, а также ФВ, AS, Vcf, что свидетельствует о снижении диастолической ригидности миокарда и повышении сократительной способности ЛЖ.

Исходя из всего вышеизложенного следует, что наряду с удовлетворительной компенсацией метаболизма, только курсовое и сочетанное применение всех вышеперечисленных групп препаратов в комлексном лечении диабетической кардиопатии при СД 1 типа у детей является перспективным и патогенетически оправданным, поскольку достигается основная цель терапии - улучшение обменных процессов в миокарде и предотвращение сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных детей и подростков с сахарным диабетом в 43,2% случаев имеет место поражение сердца в виде диабетической кардиопатии, характеризующейся нарушениями сердечного ритма и процессов реполя-ризации миокарда, симпатотонической направленностью вегетативного тонуса и реактивности, формированием систоло-диастолической дисфункции миокарда.

2. Степень тяжести и частота кардиальной дисфункции имеет прямую выраженную связь как с длительностью СД, так и со степенью компенсации углеводного и липидного метаболизма.

3. Основными факторами риска развития диабетической кардиопатии у детей и подростков являются лабильность течения основного заболевания и его длительность более 5 лет, пубертатный возраст, наличие множественных ангиопатий и изменения липидного спектра крови.

4. Комплексная курсовая терапия препаратами, улучшающими метаболизм и систоло-диастолическую функцию миокарда, способствует стабилизации основных функциональных показателей сердечной деятельности у детей и подростков с диабетической кардиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа следует осуществлять клинико-инструменталъный мониторинг сердечных функций на всем протяжении заболевания с проведением электрокардиографии и кардио-интервалографии 1 раз в 3 месяца, эходопплеркардиографического исследования — 1 раз в 6 месяцев.

2. Больных с неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета и длительностью болезни более 5 лет, находящихся в пубертатном периоде, имеющих комплекс сосудистых осложнений и нарушения липидного спектра крови необходимо включать в группы риска по возникновению диабетической кардиопатии.

3. Детям с установленным диагнозом диабетической кардиопатии следует проводить комплексную курсовую терапию не реже 1 раза в 6 месяцев с использованием кардиометаболитов (предуктала или препаратов карни-тина) в течение 2-3 месяцев и ингибиторов АПФ (ренитека) йе менее 3 месяцев в возрастных дозировках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фазовый анализ сердечной деятельности у детей с сахарным диабетом // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии», посвященной памяти. В.Г1.Бисяриной. - Омск, 2000. - С. 9.

2. Особенности ЭКГ у детей с сахарным диабетом в состоянии кетоа-цидоза и комы // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии», посвященной памяти В.П.Бисяриной. - Омск, 2000. - С. 10.

3. Особенности нарушения метаболизма и принципы его коррекции при коматозном периоде у детей с сахарным диабетом // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2000. - С. 297298. (соавт.: Дмитриева Л.М.).

4. Поражение миокарда при кетоацидозе и диабетической коме у детей // Сборник научных трудов Пленума межведомственного Совета по проблемам скорой медицинской помощи «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». - Москва-Омск, 2000. -Том 2. - С. 478-480.

5. Опыт применения L-карнитина в лечении диабетической кардиопатии у детей // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии», посвященной памяти В. П. Бисяриной. - Омск-; 2001. - С. 5.

6. Диабетическая кардиопатия у детей: факторы риска // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной педиатрии», посвященной памяти В. П. Бисяриной. - Омск, 2001. - С. 24. (соавт.: Алексюшина Л.А, Рыжикова O.A.). • 7. Возможности эхокардиографии в диагностике диабетической кардиопатии у детей // Омский, научный вестник, 2001. - №15. - С. 103-105 (соавт.: Кривцова Л.А., Алексюшина Л.А., Чернышева Ж.А.).

8. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении диабетической кардиопатииу детей //Омский научный вестник. -2001 . — №17. -С. 174-177.

9. Опыт применения предуктаяа в лечении диабетической кардиопатии у детей // Тезисы докладов Второго Всероссийского диабетологическо-го конгресса «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения». — Москва, 2002. - С. 280. (соавт.: Алексюшина Л.А.).

10. Нарушения липидного обмена в генезе диабетического поражения сердца у детей // Тезисы докладов Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002». - Москва, 2002. - С. 128.

11. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении диабетической кардиопатии у детей // Российский кардиологический журнал. - 2002. - №6(38). - С. 39-42. (соавт.: Скородумова Е.П., Чернышева Ж. А.).

12. Дислипидемия как фактор риска диабетической кардиопатии у детей // Омский научный вестник. - 2002. - №21. - С. 65-67 (соавг.: Кривцова Л.А., Скородумова Е.П., Алексюшина Л.А.).