Клинико-функциональная характеристика и особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне

Альбеева, Зульфия Рамиловна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная характеристика и особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-функциональная характеристика и особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Альбеева, Зульфия Рамиловна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная характеристика и особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне

На правах рукописи

АЛЬБЕЕВА ЗУЛЬФИЯ РАМИЛОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАБИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ЛЕК 2009

Челябинск - 2009

003485479

Работа выполнена на кафедре клинической кардиологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Ал яра Нурмухаметовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Аронов Давид Меерович Белов Вячеслав Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита диссертации состоится <*//» декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, дГ287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

Автореферат разослан «7(7» 77 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А- И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается актуальной медицинской и социальной проблемой, обусловленной ее высокой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и значительными экономическими потерями общества [Беленков Ю. Н., 2006]. Для эффективного предупреждения ХСН необходимо четко представлять механизмы развития декомпенсации. Одним из главных компонентов формирования и декомпенсации ХСН независимо от ее этиологии является ремоделирование сердца [Васюк Ю.А., 2003].

Данные эпидемиологических исследований последних лет, установили, что обструктивное апноэ во сне может оказывать существенное влияние на течение и прогрессирование ХСН [Jean-Louis G., 2008]. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии [Калинкин А.Л., 2003; Gao J., 2009], нарушений ритма сердца и ишемии миокарда [Ерошина В.А., 2000; Тихоненко, В.М., 2009; Joseph Harbison J., 2000], инсульта [Вейн A.M., 1992; Poza J J., 2000] и гормональных нарушений [Бузунов Р.В., 2003]. О значимости проблемы свидетельствует высокая распространенность СОАС, составляющая 3-7% всего населения старше 30 лет [Palmer L. J., 2004]. Взаимосвязь нарушений дыхания во время сна и заболеваний сердечно-сосудистой системы достаточно сложна, но ее понимание имеет неоценимое значение для лечения большого числа больных, у которых сочетаются эти патологические состояния. Исследования последних лет значительно расширили наши познания в этой области, многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения [Литвин А.Ю., Чазова И.Е., 2009]. Недостаточно данных по комплексной клинико-функниональной характеристике ХСН и СОАС, не уточнены особенности ремоделирования сердца, не определены механизмы, обуславливающие увеличение частоты сердечнососудистых нарушений при сочетании ХСН и СОАС. Не разработан комплексный подход к диагностике таких больных. Решение этой проблемы имеет важное значение для диагностики и лечения больных с ХСН в сочетании с СОАС. В связи с этим, комплексное изучение влияния СОАС на клинику и течение ХСН представляется актуальным.

Цель работы. Дать клинико-функциональную характеристику и определить особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне.

Задача исследования

1. Установить этиологические факторы и особенности течения ХСН, в том числе при сопутствующем СОАС.

2. Дать клинико-функциональную характеристику больных ХСН и больных с сочетанием ХСН и СОАС.

3. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и особенности ремоделирования сердца у больных ХСН в сравнении с пациентами с сочетанием ХСН и СОАС.

4. Определить корреляционные взаимосвязи клинико-функциональных параметров у больных с сочетанием ХСН и СОАС.

5. Разработать схему диагностики у больных с ХСН в сочетании с СОАС.

Научная новизна исследования

Установлены этиологические факторы развития ХСН у больных, в том числе при наличии сопутствующего СОАС. Выявлены особенности клинической картины у больных с ХСН при наличии сопутствующего СОАС: утяжеление течения артериальной гипертензии, большая частота инсультов, нарушения липидного обмена, наличие эритроцитоза. Определено влияние СОАС на ремоделирование миокарда у больных ХСН, характеризующееся дилатацией правого желудочка и ранним формированием эксцентрической гипертрофии левого желудочка. У больных с сочетанием ХСН и СОАС выявлены корреляционные взаимосвязи показателя ИАГ с гемодинамическими параметрами (ФВ, ИММ, ПЗР ПЖ), а также с эритроцитозом. Обоснована целесообразность комплексного обследования больных с ХСН, включающего ЭКГ, эхокардиографию, общий анализ крови, скрининговую анкету СОАС и полисомнографию. Предложена схема комплексной диагностики больных с ХСН для уточнения наличия СОАС.

Практическая значимость исследования

Установлено, что проведение скринингового анкетирования и последующего полисомнографического исследования у больных с ХСН, набравших более 4 баллов в анкете, позволяет уточнить диагноз СОАС у данных пациентов. Разработанная схема комплексной диагностики больных с ХСН дает возможность своевременного выявления сопутствующего СОАС и обеспечивает последующее эффективное лечение пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Признаки ХСН имеют 33,6% больных, обращающихся в Республиканский кардиологический диспансер г. Уфы. Наиболее частыми причинами развития ХСН, в том числе и при сочетании с СОАС, являются артериальная гипертензия и стенокардия.

2. Сопутствующий СОАС приводит к изменению клинической картины у больных с ХСН: возрастает артериальное давление, увеличивается частота возникновения инсультов, усугубляются нарушения липидного обмена, развивается эритроцитоз.

3. СОАС вызывает ускорение процессов ремоделирования миокарда у больных с ХСН, характеризующееся дилатацией правого желудочка и развитием эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка.

4. У пациентов с сочетанием ХСН и СОАС имеется взаимосвязь показателей полисомнографического исследования (ИАГ) с гемодинамическими (ИММ, ПЗР ПЖ, ФВ) показателями миокарда и гематологическими показателями (уровень гемоглобина и эритроцитов в крови).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применены в лечебно-диагностической работе Республиканской клинической больницы г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре клинической кардиологии и кафедре терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на 5-й юбилейной конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв -2006» (Уфа, 2006) и Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,

2006). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии г кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университ« Росздрава» (Уфа, октябрь, 2009).

Структура в объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результате собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций списка литературы, включающего 58 отечественных и 161 зарубежных источнико; Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 2 таблицами и 26 рисунками.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, I них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования схематически изображен на рис. 1. На I этаг исследования проводился скрининг медицинской документации, направленный V выявление ХСН среди всех пациентов, обратившихся в Республикански кардиологический диспансер г. Уфы в течение 3 месяцев (4716 человек) последующее углубленное обследование. Данный этап диссертационной работ проводился в рамках национального эпидемиологического исследования Эпидемиологическое Обследование больныХ ХСН в реальной прАктике (г Обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН [Беленков Ю. Н„ 2003]. Всего было отобрав 1586 пациентов с ХСН, соответствующих критериям ОССН (33,6% от все обратившихся).

Среди пациентов с ХСН в группе I этапа исследования мужчин было 94 (59,6%), средний возраст 52,8±11,1 года, женщин - 641 (40,4%), средний возрас 61,1±10,7 года. Преобладали пациенты со II и III ФК - 32,7% и 30,4% из обще! числа соответственно. I ФК был установлен у 32,1%, IV ФК - у 4,9% больны Фремингемским критериям ХСН соответствовали 10,0% пациентов.

На II этапе исследования были отобраны 4 группы пациентов: 1) пациенты ХСН (п=51); 2) пациенты с сочетанием ХСН и СОАС (п=48); 3) пациенты с СОА (п=44); 4) здоровые добровольцы (п=40).

II этап

Рис. 1. Дизайн исследования.

С целью адекватного сравнения клинико-функциональных особенностей пациентов с ХСН и больных с сочетанием ХСН и СОАС была отобрана группа больных ХСН II этапа исследования. В эту группу включались пациенты с сохранным синусовым ритмом, соответствующие критериям хронической сердечной недостаточности ОССН. Больным было проведено анкетирование с использованием скрининговой анкеты СОАС [Вейн А. М., 2002]. Включались только больные, набравшие менее 4 баллов. Критериями исключения пациентов являлись инфаркт миокарда (давностью менее 6 мес.); состояние после аортокоронарного шунтирования, ангиопластики, стентирования коронарных артерий; миокардит; эндокардит; пороки сердца; перикардит; кардиомиопатия; фибрилляция предсердий; ОНМК; онкологические заболевания; хронический алкоголизм и наркомания; острые заболевания или период обострения хронических заболеваний органов дыхания; прием адреномиметических средств, в том числе антидепрессантов, эфедрина, транквилизаторов и снотворных средств. Полисомнографическое исследование позволило исключить пациентов, имеющих

СОАС (с ИАГ>5), а также синдром центральных апноэ во сне. Затем из числа больных этой группы случайным образом были исключены некоторые пациенты с теми функциональными классами, доля которых была выше, чем в группе пациентов с ХСНI этапа. IФК имели 15 больных; IIФК - 16; 1П ФК -17 и IV ФК -3 пациента. Таким образом, удалось сформировать группу из 51 пациента с ХСН. Из числа пациентов этой группы мужчин было 32 (62,7%), средний возраст 51,4±9,9 года, а женщин - 19 (37,3%), средний возраст 59,0±10,1 года.

В группу больных с сочетанием ХСН и СОАС вошли пациенты с синусовым ритмом, соответствующие критериям хронической сердечной недостаточности ОССН, набравшие 4 и более баллов скрининговой анкеты. Были исключены все пациенты, соответствующие критериям исключения, использованным в группе больных ХСН II этапа исследования. Полисомнография позволила исключить пациентов, имеющих СОАС легкой и средней степени тяжести (ИАГ<30), а также синдром центральных апноэ во сне. Затем из числа больных этой группы были исключены некоторые пациенты с теми функциональными классами, доля которых была выше, чем в группе пациентов с ХСН без СОАС. Была сформирована группа из 48 пациентов с сочетанием ХСН и СОАС; среди них I ФК имели 14 больных; II ФК - 16; III ФК - 16; и IV ФК - 2 пациента. Из них мужчин было 34 (70,8%), женщин - 14 (29,2%). Средний возраст мужчин составил 49,5±12,5 года, женщин -58,4±9,6 года.

В группу пациентов с СОАС были включены больные с ИАГ>30. Были исключены пациенты с ХСН и соответствующие критериям исключения, использованным в группе больных ХСН II этапа исследования. Затем из числа больных были исключены некоторые пациенты с теми параметрами ИАГ, ИМТ и АД (по данным суточного мониторинга АД), которые были ниже, чем соответствующие средние показатели в группе пациентов с сочетанием ХСН и СОАС. Таким образом, была сформирована группа из 44 пациентов с СОАС. Из них мужчин было 30 (68,2%), женщин - 14 (31,8%). Средний возраст мужчин составил 52,5±9,7 года, женщин - 62,3±10,1 года.

В контрольную группу вошли 40 практически здоровых добровольцев. Из них мужчин было 24 (60%), женщин - 16 (40%). Средний возраст мужчин составил 33,4±8,6 года, а средний возраст женщин - 37,3±7,5 года.

Методы исследования. Всем больным и здоровым добровольцам выполнялись общеклиническое обследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография (в 12 стандартных отведениях). ФК пациентов с ХСН устанавливался по результатам теста 6-минутной ходьбы. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью трехканального монитора производства Marquette Hellige GmbH (Германия) в течение 24 ч. Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью прибора SpaceLabs 90207 (США) всем пациентам из обеих групп с СОАС.

Состояние внутрисердечной гемодинамики у всех пациентов исследовали методом эхокардиографии на аппарате «HDI5000» (PhilipssCIIIA) с определением параметров КДР; КСР; ФВ; ТМЖП; ТЗС; ПЗР ПЖ. Рассчитывались производные индексы: ИСд=КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу; ИСс=КСР/продольный размер ЛЖ в систолу; ИОТ=(ТМЖП+ТЗС)/КДР; ИСИР=ФВ/ИСд; ИММ=ММЛЖ/ППТ. Площадь поверхности тела производился по формуле Ш11=(вес0425)в(рост° 725)в0,007184. Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле Тейкхольца. ГЛЖ констатировали в тех случаях, когда ИММ превосходил пороговое значение N - 117 г/м2 для мужчин и 104 г/м2 для женщин [De Simone G., 1999]. Для оценки ремоделирования миокарда использовались следующие критерии соответствия геометрическим моделям ЛЖ [Васкж Ю.А., 2003]:

1. Нормальная геометрия ЛЖ - HMM<N, ИОКО,45.

2. Концентрическое ремоделирование - MMM<N, И0т>0,45.

3. Концентрическая гипертрофия - HMM>N, И0т>0,45.

4. Эксцентрическая гипертрофия - HMM>N, ИОТ<0,45.

Для проведения полисомнографических исследований использовалась полисомнографическая установка Embla N7000 производства Medcare Flaga (Исландия). Рассчитывались следующие полисомнографические индексы:

1. ИАГ: количество эпизодов апноэ и/или гипопноэ в среднем за час сна.

2. ИД: количество эпизодов снижения сатурации (степени насыщения крови кислородом) на 3% и более в среднем за час сна.

3. Средняя сатурация: средний уровень сатурации за время сна.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel 2003 и Statistica 6.0 с вычислением средних величин и их стандартных отклонений

(М±т). Корреляционный анализ проводился путем вычисления параметрического коэффициента корреляции г либо рангового коэффициента корреляции Спирмена Я. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. С целью обоснования принципов разделения пациентов на подгруппы по различным параметрам проводился кластерный анализ (методом к-средних).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологические факторы развития ХСН. В группе ХСН I этапа исследования ведущее место по этиологическим факторам занимали артериальная гипертензия (73,4% больных) и стенокардия (66,0% больных). Частота стенокардии у мужчин на 15,7% превышала данные у женщин (72,5% и 56,8% соответственно), а артериальной гипертензии была ниже на 22,9% (64,2% и 87,1% соответственно). У пациентов, наблюдавшихся в стационаре, наиболее часто предшествовали ХСН инфаркт миокарда, сахарный диабет, кардиомиопатии, миокардиты и клапанные пороки сердца (табл. 1).

Таблица 1. Этиологические факторы развития ХСН у стационарных и поликлинических больных в зависимости от пола (п=1586)__

Этиологические факторы Распространенность, %

в поликлинике, п=783 в стационаре, п=803

у мужчин, п=478 у женщин, п=305 у мужчин, п=467 у женщин, п=336

Артериальная гипертензия 62,6 89,5 65,7 84,6

Стенокардия 75,4 61,2 69,5 52,3

Инфаркт миокарда 12,7 5,9 12,9 11,3

Сахарный диабет 5,0 11,5 11,4 14,8

Кардиомиопатии 4,4 1,6 4,9 2,4

Миокардиты 2,1 0,7 2,8 3,0

Клапанные пороки 0,4 0,7 1,3 1,5

Проведенное на II этапе обследование позволило установить различия в этиологических и отягощающих течение ХСН факторах у больных из групп с ХСН и с сочетанием ХСН и СО АС (табл. 2). Доля больных с артериальной гипертензией

при сопутствующем СОАС оказалась существенно выше. Данный факт объясняется провоцирующим влиянием СОАС на повышение АД [Калинкин А.Л., 1997].

Клинико-функциональная характеристика больных ХСН в сравнения с пациентами с сочетанием ХСН и СОАС. Были установлены особенности клинической картины больных с ХСН в сочетании с СОАС. Синдром одышки в покое у больных с изолированной ХСН встречался реже, чем у больных ХСН в сочетании с СОАС. 15,7% пациентов с ХСН и 35,4% больных с ХСН в сочетании с СОАС отмечали одышку в покое (р<0,05).

Таблица 2. Этиологические факторы ХСН у больных П этапа исследования н у больных с ХСН в сочетании с СОАС

Доля больных с диагнозом, %

Нозологические формы ХСН, п=51 ХСН в сочетании с СОАС,

п=48

Артериальная гипертензия 66,7 91,7"

Стенокардия 68,6 62,5

Сахарный диабет 9,8 20,8

Примечание: в - различия с ХСН при р<0,05.

Присоединение СОАС утяжеляло артериальную гипертензию (среднее АД -168±28/105±15 мм рт. ст., а в группе с ХСН - 145±21/87±13 мм рт. ст.) и увеличивало риск развития инсульта у больных. По данным медицинской документации 16,7% этих пациентов имели ОНМК в анамнезе, а в группе с ХСН только 3,9% (р<0,05).

ХСН (п=51) ХСН и СОАС (л=48) СОАС (п=44)

Рис.2. Изменения ЭОС у пациентов с ХСН, ХСН в сочетании с СОАС и с СОАС

При ЭКГ обследовании выявлено, что у 53% пациентов с ХСН электрическая ось сердца отклонена влево (рис. 2). Присоединение СОАС к ХСН у 52% пациентов способствовало сдвигу оси вправо, отличия больных с ХСН от других групп по долям больных с правой, левой и нормальной ЭОС были значимы (р<0,05). У больных с СОАС наиболее часто имелось отклонение оси вправо (50%).

Особенности ремоделирования миокарда у больных с ХСН, ХСН в сочетании с СОАС и с СОАС. Изучение особенностей ремоделирования миокарда при сочетании ХСН и СОАС выявило негативное влияние СОАС на миокард, как правого, так и левого желудочка сердца (табл. 3 и 4). У больных с сочетанием ХСН и СОАС необходимо отметить дилатацию правого желудочка - переднезадний размер ПЖ составил у больных Ш-ГУ ФК 3,68±0,65 см, что значимо выше по сравнению с контролем (1,82±0,33 см у здоровых лиц, р<0,05). Установлено, что показатели ПЗР ПЖ у больных с сочетанием ХСН и СОАС возрастают в 1,7 раза по сравнению с группой больных с ХСН. При корреляционном анализе была установлена взаимосвязь между параметрами ИАГ и ПЗР ПЖ (г=0,44), по-видимому, свидетельствующая о том, что дилатация ПЖ у больных ХСН и СОАС развивается в ответ на повторяющиеся эпизоды апноэ.

Рис.3. Тяпы ремоделирования левого желудочка у больных с ХСН н с сочетанием ХСН и СОАС в зависимости от функционального класса

У пациентов с ХСН 1-П ФК преобладает концентрическое ремоделирование миокарда (55%) и концентрическая гипертрофия (29%), что указывает на адаптивный характер ремоделирования сердца (рис. 3). У больных Ш-1У ФК наиболее часто зарегистрирован эксцентрический тип ГЛЖ (45%).

Усугубление процессов ремоделирования миокарда у больных с сочетанием ХСН и СОАС (рис. 3) подтверждается и тем, что значительно выросла доля лиц с эксцентрической гипертрофией при сокращении доли пациентов с концентрическим ремоделированием (р<0,05). В среднем распространенность эксцентрической гипертрофии ЛЖ у больных с сочетанием ХСН и СОАС возрастает в 1,7 раза по сравнению с данными группы больных с ХСН.

Таблица 3. Особенности ремоделирования миокарда у больных с ХСН 1-П ФК и в сочетании с СОАС (М£та)___

Пациенты

Показатели ремоделирования ХСН 1-П ФК, п=31 ХСН 1-П ФК и СОАС, Здоровые лица, п=40

п=30

ФВ, % 53,4±9,6а 51,0±7,8а 63,1±5,7

доля больных с ФВ 45% и менее, % 22,6а 36,Т 0

доля больных с ФВ более 45%, % 77,4а 63,За 100

КДР, см 5,19±0,63 5,28±0,44а 4,92±0,42

КСР, см 3,43±0,74 3,29±0,48 3,21±0,21

ИСд 0,63±0,04а 0,65±0,05а 0,58±0,03

ИСс 0,56±0,04а 0,58±0,04а 0,44±0,03

ТМЖД см 1,28±0,21а 1,3 Ш,19* 1,05±0,14

ТЗС, см 1,20±0,24а 1,20±0,21а 1,01±0,11

йот 0,45±0,04а 0,42±0,06в 0,42±0,02

ИММ, г/м2 112±14а 122±15ва 97±6

ИСИР 84±11а 83±17а 109±10

ГОР ПЖ, см 2,01±0,47 3,3ш,32м 1,82±0,33

Примечание: а - различия с контролем; в - с ХСН при р<0,05.

Было отмечено значительное отрицательное влияние СОАС на средние показатели ремоделирования миокарда левого желудочка, при их сравнении у больных с 1-П ФК и с Ш-1У ФК (табл. 3 и 4).

При сравнительной оценке показателей ремоделирования миокарда у пациентов с 1-И ФК выявлено, что при сочетании ХСН и СОАС ИММ ЛЖ был выше, а ИОТ - ниже, чем эти параметры в группе больных с ХСН (р<0,05).

Тенденция к дилатации ЛЖ при присоединении СОАС проявлялась также в том, что КДР у этих больных оказался значимо выше, чем у здоровых лиц. Однако существенного влияния СОАС на сократимость ЛЖ не выявлено: ФВ у больных 1-Н ФК значимо не отличалась от ФВ больных с изолированной ХСН. Индексы сферичности в группах больных с ХСН 1-П ФК и с сочетанием ХСН 1-П ФК и СОАС также были сопоставимы (р больше 0,05).

Таблица 4. Особенности ремоделирования миокарда у больных с ХСН Ш-1У ФК и у больных с ХСН II НУ ФК в сочетании с СОАС (М±т) _

Пациенты

Показатели ремоделирования ХСН ПНУ ФК, п=20 ХСНШ-1У ФК и СОАС, Здоровые лица, п=40

п=18

ФВ, % 44,8*8,9а 39,2±5,9ва 63,1*5,7

доля больных с ФВ 45% и менее, % 45,0а 77,8ю 0

доля больных с ФВ более 45%, % 55,0а 22,2м 100

КДР, см 5,66*0,70а 6,19*0,67" 4,92*0,42

КСР, см 4,14±0,88а 4,91±0,86ва 3,21*0,21

ИСд 0,73*0,05а 0,78*0,07м 0,58*0,03

ИСс 0,63±0,05а 0,69*0,06ва 0,44*0,03

ТМЖП, см 1,26±0,30а 1,14±0,18 1,05*0,14

ТЗС, см 1,18*0,31" 1,02±0,17 1,01*0,11

ИОТ 0,38±0,07а 0,32±0,06м 0,42*0,02

ИММ, г/м2 136*21а 144*19а 97*6

ИСИР 61*8а 54±9ва 109*10

ПЗР ПЖ, см 2,07±0,59а 3,68±0,65"а 1,82*0,33

Примечание: а - различия с контролем; в - с ХСН при р<0,05.

При сравнении показателей ремоделирования левого желудочка у пациентов с сочетанием СОАС и тяжелой ХСН (П1-1У ФК) выявлено, что ИОТ был ниже, чем в группе больных с ХСН (р<0,05). Тенденция к дилатации и сферификапии ЛЖ при присоединении СОАС проявлялась также тем, что параметры КДР, КСР, ИСд и ИСс у этих больных оказались значимо выше данных больных с ХСН (табл. 4).

У больных ПНУ ФК присоединение СОАС привело к снижению сократительной функции миокарда: ФВ ЛЖ этих пациентов была меньше, чем в группе с ХСН (39,2% против 44,8%). Корреляционный анализ выявил зависимость между ИАГ и ФВ ЛЖ у больных с ХСН Ш-1У ФК и СОАС (г=-0,36), что указывает на влияние СОАС на функциональное состояние миокарда ЛЖ. Влияние СОАС на ремоделирование миокарда ЛЖ подтверждается также наличием взаимосвязи между ИАГ и ИММ (г=0,38) у больных с сочетанием ХСН и СОАС.

У больных с изолированным СОАС встречались нормальная геометрия ЛЖ (13,6%), концентрическое ремоделирование (45,5%) и концентрическая ГЛЖ (40,9%). Этим они отличались от больных с сочетанием ХСН и СОАС, для которых характерны более тяжелые типы ремоделирования миокарда (табл. 5).

Таблица 5. Особенности ремоделирование миокарда при СОАС в сравнении с больными с сочетанием ХСН и СОАС (М±га)__

Показатели ремоделирования Пациенты Здоровые лица, п=40

ХСН и СОАС, п=48 СОАС, п=44

ФВ, % 46,6±9,2а 62,8±9,6В 63,1 ±5,7

доля больных с ФВ 45% и менее, % 45,8а 0" 0

доля больных с ФВ более 45%, % 54, Т 100а 100

КДР, см 5,62±0,56а 5,01±0,32в 4,92±0,42

КСР, см 3,89±0,79а 3,35±0,37" 3,21±0,21

ИСд 0,70±0,06а 0,60±0,04в 0,58±0,03

ИСс 0,62±0,05а 0,46±0,03в 0,44±0,03

ТМЖП, см 1,25±0,19а 1,16±0,15м 1,05±0,14

ТЗС, см 1,13±0,20а 1,12±0,16а 1,01±0Д1

ИОТ 0,38±0,06а 0,44±0,05" 0,42±0,02

ИММ, т/и2 130±17а 122±15а 97±6

ИСИР 72±14а 104±15в 109*10

ПЗР ПЖ, см 3,45±0,32а 3,24±0,71а 1,82±0,33

Примечание: а - различия с контролем; в - с ХСН при р<0,05.

Таким образом, можно заключить, что присоединение СОАС у пациентов с ХСН приводит к значительному усугублению процессов ремоделирования левого желудочка (возрастает частота эксцентрического типа ГЛЖ) и вызывает дилатацию

правого желудочка. Эти изменения зависят от тяжести СОАС, поскольку присутствуют корреляции между ИАГ и показателями ремоделирования и сократимости миокарда. Состояние систолической функции ЛЖ у больных с сочетанием ХСН и СОАС характеризуется тенденцией к снижению ФВ, как у пациентов с I-П ФК (51,0±7,8%), так и с III-IV ФК (39,2±5,9%) по сравнению с данными больных с ХСН (53,4±9,6% и 44,8±8,9% соответственно).

Гематологическая и биохимическая характеристика у больных с ХСН, ХСН в сочетании с СОАС и с СОАС. У пациентов с сочетанием ХСН и СОАС имелись особенности изменений биохимических показателей крови. Выявлены нарушения со стороны липидного обмена, характеризующиеся повышением содержания в сыворотке крови холестерина по сравнению с контролем (5,89±1,14 ммоль/л; 4,09±1,85ммоль/л, р<0,05) и билирубина (16,8±9,0 мкмоль/л; 11,5±4,4 мкмоль/л, р<0,05). Установлено, что уровень глюкозы у больных с сочетанием ХСН и СОАС превышал данные здоровых лиц (6,59±1,44 ммоль/л; 4,35±1,53 ммоль/л, р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы, в которых показано влияние СОАС на параметры углеводного и липидного обмена [Bradley T.D., 2003; Yumino D., 2008]. Кроме того, у пациентов с сочетанием ХСН и СОАС зарегистрировано повышение содержания гемоглобина и эритроцитов до 164±15 г/л и 6,16±1,09*1012/л соответственно. В то же время у больных с ХСН, напротив, отмечается тенденция к эритропении и снижению уровня гемоглобина (4,22±0,49* 1012/л и 115±11 г/л). Таким образом, у пациентов с СОАС (изолированным или в сочетании с ХСН) обнаруживается ряд сходных особенностей клинико-лабораторных данных: эритроцитоз и повышенное содержание гемоглобина в крови, а также сдвиг липидного профиля крови в сторону повышенной атерогенности.

Корреляционные взаимосвязи у больных с сочетанием ХСН и СОАС. Присоединение СОАС у пациентов с ХСН ведет к значимому усугублению процессов ремоделирования сердца. Эти изменения зависят от тяжести течения СО АС, что подтверждается наличием корреляционной взаимосвязи между ИАГ и показателями ремоделирования миокарда (рис. 4). Важно отметить, что у больных с

сочетанием ХСН и СОАС установлены корреляции между ИАГ и такими гемодинамическими параметрами, как ИММ, ПЗР ПЖ и ФВ ЛЖ, между тем корреляционных зависимостей этих параметров с уровнем средней сатурации крови не выявлено. Следовательно, отрицательное воздействие СОАС на миокард связано со значительными гемодинамическими перегрузками во время эпизодов апноэ [Ма1опе Б., 1991], так как ИАГ характеризует их частоту в единицу времени. В то же время гипоксическая нагрузка, испытываемая пациентами с СОАС (оцениваемая по средней сатурации крови), не оказывает существенного влияния на процессы ремоделирования миокарда у больных ХСН.

Рис. 4. Корреляционные связи у больных с сочетанием ХСН я СОАС

Развивающиеся у больных с СОАС эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина коррелируют как со средней сатурацией крови (гипоксическая нагрузка), так и с ИАГ (гемодинамические эффекты). Данные литературы указывают на два механизма, посредством которых СОАС может вызывать эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина. Первый из них связывают с усилением синтеза эритропоэтина (в ответ на шпоксемию) [Бй-асЦи^ 1.11., 1981; Е1зепзе11Г I., 2001], а второй объясняют ростом гематокрита (вследствие усиления

экскреции натрия и воды при повышении синтеза предсердного натрийуретического пептида) [Choi J.B., 2006]. Степень участия первого из этих механизмов может быть оценена по уровню средней сатурации крови, а второго — по величине ИАГ [Rudenstein D.O., 1992]. Следовательно, наличие взаимосвязи между ИАГ, уровнем сатурации и эритроцитозом указывает на взаимоусиливающее действие этих механизмов и их роль в формировании клинического течения ХСН в сочетании с СОАС.

Для выделения признаков высокого риска СОАС был проведен кластерный анализ в группе пациентов с сочетанием ХСН и СОАС. В результате анализа все больные были разделены на два кластера, отличающиеся различной комбинацией параметров ИАГ, средней сатурации, ПЗР ПЖ и уровня эритроцитов. Пациенты, относящиеся к первому кластеру (77,1% больных группы), страдали наиболее тяжелым СОАС (ИАГ 56,1±30,0, средняя сатурация 87,0±8,4%), тогда как у больных второго кластера ИАГ составил 42,1±22,4, а средняя сатурация 93,2±2,5%. При этом все пациенты первого кластера имели содержание эритроцитов более 5,8*10п/л и ПЗР ПЖ свыше 3,0 см, а все больные второго кластера - содержание эритроцитов менее 5,8*1012/л и ПЗР ПЖ менее 3,0 см. Среди больных с ХСН II этапа исследования не было ни одного пациента, у которого имелась бы комбинация эритроцитоза более 5,8*10п/л и дилатации ПЖ. Доля пациентов с ХСН I этапа исследования с сочетанием уровня эритроцитов более 5,8*1012/л и ПЗР ПЖ свыше 3,0 см составила 4,3%. Полученные результаты позволяют полагать, что 4,3% пациентов с ХСН, обратившихся за медицинской помощью в специализированное кардиологическое учреждение, страдают СОАС тяжелой степени.

Схема комплексной диагностики пациентов с ХСН. Наличие СОАС у пациента с ХСН приводит к негативным последствиям, что обосновывает необходимость проведения комплексного обследования для исключения СОАС. Поэтому, полисомнографическое исследование должно стать обязательным элементом обследования больных ХСН с высоким риском развития СОАС. Данные литературы и результаты собственных исследований позволяют рекомендовать для больных с ХСН и СОАС следующую схему комплексной диагностики:

1. Оценка жалоб и симптомов. У мужчин с ХСН основными факторами риска являются храп, ИМТ свыше 35; у женщин - возраст старше 60 лет.

2. Проведение ЭКГ, эхокардиографии, общего анализа крови. Правая позиция ЭОС на ЭКГ, ПЗР ПЖ свыше 3,0 см на ЭхоКГ, уровень эритроцитов более 5,8* 1012/л в OAK указывают на высокую вероятность СО АС.

3. Оценка скрининговой анкеты СОАС: при наборе 4 и более баллов, диагноз СОАС высоко вероятен.

4. Проведение полисомнографического исследования для пациентов с сочетанием дилатации ПЖ и эритроцитоза или при наборе 4 и более баллов скрининговой анкеты. Наличие индекса обструктивного апноэ и/или гипопноэ свыше 5 подтверждает диагноз СОАС.

ВЫВОДЫ

1. Главными причинами развития хронической сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия (73%) и стенокардия (66%). Стенокардия у мужчин встречается на 15,7% чаще, чем у женщин, а артериальная гипертензия - реже на 22,9%. У пациентов с сочетанием хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне артериальная гипертензия является этиологическим фактором хронической сердечной недостаточности у 92%, а стенокардия - у 63% больных.

2. Синдром обструктивного апноэ во сне ухудшает течение хронической сердечной недостаточности, утяжеляя артериальную гипертензию, увеличивая риск развития инсульта, нарушая липидный обмен. Синдром обструктивного апноэ во сне ведет к развитию эритроцитоза у больных с хронической сердечной недостаточностью.

3. Ремоделирование миокарда у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне характеризуется дилатацией правого желудочка. Переднезадний размер правого желудочка возрастает по мере повышения ФК, достигая максимальных величин у

больных с хронической сердечной недостаточности Ш-ГУ ФК в сочетании синдромом обструктивного апноэ во сне.

4. При сочетании хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне в 1,7 раза чаще встречается эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка (его распространенность возрастает у больных 1-И ФК до 23%, Ш-ГУ ФК - до 72%; в группе больных с хронической сердечной недостаточностью 10% и 45% соответственно).

5. У больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне установлены взаимосвязи между показателем ИАГ и параметрами ИММ (г=0,38), ФВ (г=-0,36), ПЗР ПЖ (г=0,44), а также с эритроцитозом (г=0,45). Снижение средней сатурации крови взаимосвязано с эритроцитозом (г=-0,47) и с уровнем гемоглобина (г=-0,44).

6. Проведение скринингового анкетирования и последующего полисомнографического исследования у больных с хронической сердечной недостаточностью, набравших 4 и более баллов в анкете, позволяет уточнить диагноз синдрома обструктивного апноэ во сне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка состояния внутрисердечной гемодинамики с определением передне-заднего размера правого желудочка, индексов массы миокарда, относительной толщины стенок и сферичности левого желудочка рекомендуется для установления выраженности процессов ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне.

2. Изучение особенностей процессов ремоделирования левого желудочка способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне.

3. При обнаружении у больного с хронической сердечной недостаточностью дилатации правого желудочка в сочетании с эритроцитозом в периферической крови рекомендуется обследовать их на наличие синдрома обструктивного апноэ во сне.

4. Предложенная схема комплексной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется для своевременного выявления сопутствующего синдрома обструктивного апноэ во сне и последующего эффективного лечения пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первые результаты национального эпидемиологического исследования — эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН [Текст] / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, М.О. Даниелян, Я.С. Гольберг, ИЗ. Осипова, Е.В. Струбовщикова, О.И. Антропова, Е.А. Березенко, Л.ГО. Денисова, АЛ. Закирова, З.Р. Альбеева [и др.] // Сердечная Недостаточность. — 2003. - Т. 4, № 3.-С. 116-121.

2. Распространенность и этиологические факторы хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан [Текст] / А.Н. Закирова, И.М. Карамова, З.Р. Альбеева, Е.Р. Фахретдинова // Научный прорыв - 2006: сборник научных трудов 5-й юбилейной конференции ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2006. - С. 58-59.

3. Сравнительная оценка информативности электрофизиологических методов обследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Текст] / А.Н. Закирова, И.М. Карамова, З.Р. Альбеева, А.Г. Берг // Научный прорыв -2006: сборник научных трудов 5-й юбилейной конференции ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2006. - С. 59-60.

4. Возрастная и половая структура этиологических факторов хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан [Текст] / А.Н. Закирова, И.М. Карамова, З.Р. Альбеева, Е.Р. Фахретдинова // Научный прорыв - 2006: сборник научных трудов 5-й юбилейной конференции ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2006. - С. 60-61.

5. Альбеева, З.Р. Эпидемиологическое исследование по хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан [Текст] / З.Р. Альбеева, А.Н. Закирова // Сборник трудов Российского национального конгресса кардиологов. -М., 2006.-С. 22.

6. Закирова, А.Н. Клиническая характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью, обращающихся за медицинской помощью в Республике Башкортостан [Текст] / А.Н. Закирова, З.Р. Альбеева // Сборник трудов Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 149-150.

7. Сравнительная характеристика этиологических факторов у больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинической и стационарной практике в Республике Башкортостан [Текст] / А.Н. Закирова, З.Р. Апьбеева, И.М. Карамова, Е.Р. Фахретдинова // Медицинский вестник Башкортостана. -2007. - Т. 2, № 1. - С. 5-6.

8. Хроническая сердечная недостаточность в клинической практике в Республике Башкортостан [Текст! / А.Н. Закирова, З.Р. Альбеева, И.М. Карамова, Е.Р. Фахретдинова // Сердечная недостаточность. -2008. - Т. 9, № 3.-С. 104-106.

9. Клинико-эпидемиологическис особенности хронической сердечной недостаточности среди населения Республики Башкортостан [Текст] / АЛ. Закирова, З.Р. Альбеева, И.М. Карамова, Е.Р. Фахретдинова // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 37-41

Список сокращений

АД - артериальное давление ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ ИД — индекс десатурации

ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТ - индекс относительной толщины стенок JDK

И СИР — интегральный систолический индекс ремоделирования

ИСд - индекс сферичности левого желудочка, диастолический

ИСс — индекс сферичности левого желудочка, систолический

КДР — конечно-диастолический размер JDK

КСР - конечно-систолический размер ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

OAK - общий анализ крови

ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности РФ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЗР ШК - переднезадний размер правого желудочка

ППТ — площадь поверхности тела

СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне

ФК - функциональный класс

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

АЛЬБЕЕВА ЗУЛЬФИЯ РАМИЛОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЪНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.09 г. Формат 60x84 1/16, Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 321. Гарнитура «ТтеБ^луКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4,

т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Оглавление диссертации Альбеева, Зульфия Рамиловна :: 2009 :: Челябинск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Хроническая сердечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ во сне (обзор литературы).

1.1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): эпидемиология, патогенез и диагностика.

1.2. СОАС как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.

1.3. СОАС и хроническая сердечная недостаточность.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Характеристика исследуемой группы больных с ХСН I этапа исследования.

2.3. Характеристика исследуемой группы больных с ХСН II этапа исследования.

2.4. Характеристика исследуемой группы больных с сочетанием ХСН и СОАС.

2.5. Характеристика исследуемой группы больных с СОАС.

2.6. Характеристика контрольной группы здоровых лиц.

2.7. Методы исследования.

Глава 3. Этиологические факторы, клинико-функциональная, гематологическая и биохимическая характеристика больных ХСН.

3.1. Этиологические факторы развития ХСН в группе больных с ХСН I этапа исследования.

3.2. Этиологические факторы развития ХСН в группе больных с ХСН II этапа исследования.

3.3. Ремоделирование миокарда в группе больных с ХСН II этапа исследования.

3.4. Гематологическая и биохимическая характеристика больных с ХСН II этапа исследования.

Глава 4. Хроническая сердечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна.

4.1. Этиологические факторы развития ХСН при сопутствующем СОАС. 82 4.2 Состояние сердечно-сосудистой системы и ремоделирование миокарда у больных с ХСН при сопутствующем СОАС.

4.3. Гематологическая и биохимическая характеристика ХСН при сопутствующем СОАС.

4.4. Патогенетические взаимосвязи СОАС и ХСН.

Глава 5. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Альбеева, Зульфия Рамиловна, автореферат

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается актуальной медицинской и социальной проблемой, обусловленной ее высокой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и значительными экономическими потерями общества [8, 9]. Кол ичество больных ХСН удваивается каждое десятилетие, и сейчас ее распространенность в общей популяции в России и странах Европы достигает 5-6% [27].

Социальная значимость проблемы ХСН обусловлена ее распространенностью, высоким уровнем инвалидизации и смертности больных. Однолетняя смертность пациентов достигает 29%, то есть за один год в РФ умирает до миллиона больных ХСН [24]. Даже для врачей выглядит парадоксальным тот факт, что прогноз больных с ХСН часто оказывается хуже, чем у онкологических пациентов.

Выявление обратимых факторов развития и прогрессировапия ХСН, разработка и внедрение методов их диагностики являются принципиально важными для успешного лечения этих больных [8]. К уже известным таким факторам можно отнести транзиторную ишемию миокарда, тахи - и брадиаритмии, тромбоэмболию легочной артерии, дисфункцию почек, патологию щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление поваренной соли и воды.

Полученные к настоящему моменту данные показывают, что нарушения дыхания во время сна, а именно обструктивные апноэ во сие, могут оказывать влияние па течение и прогрессирование ХСН [79]. Результаты эпидемиологических исследований доказывают, что синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) широко распространен и что с ним связаны серьезные медицинские и социальные проблемы [160].

Исторически первое описание эпизодов апноэ во время сна у больных с синдромом Пиквика было дано H.Gastaut с соавторами в 1965 году [107]. В 1970 году была опубликована статья, в которой впервые было обращено 7 внимание на случаи внезапной смерти во сне у больных с синдромом Пиквика [138]. В последующих публикациях было дано определение апноэ во время сна (тип и продолжительность) и индекса апноэ (число приступов в час).

СОАС, как было доказано в последние годы, является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии [30, 32, 33, 34, 49, 71, 132], нарушений ритма сердца [21, 22, 23, 36, 47, 55, 113], ишемии миокарда во время сна [180], инсультов [17, 177] и гормональных нарушений [48, 99, 141]. СОАС приводит к снижению качества сна и вызывает дневную сонливость, часто чреватую несчастными случаями, в особенности, если больной управляет транспортным средством [5, 106]. Кроме того, даже при легкой степени нарушений дыхания во сне резко снижается качество жизни. Таким образом, кроме чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости [108,212].

Важно также отметить, что достижение состояния компенсации у больных с ХСН не устраняет проявления обструктивного апноэ сна, в то время как выраженность центрального апноэ существенно уменьшается [10]. Поэтому у больных с ХСН и сопутствующим СОАС (в отличие от больных с синдромом центрального апноэ), даже получивших адекватное лечение ХСН, продолжается негативное воздействие обструктивных апноэ во сие.

Таким образом, важность проблемы СОАС была доказана результатами популяционных эпидемиологических исследований. Связь СОАС и заболеваний сердечно-сосудистой системы достаточно сложна, но углубление ее понимания имеет неоценимое значение для лечения огромного числа больных, у которых сочетаются эти патологические состояния. Патофизиология СОАС такова, что этот синдром способствует развитию ряда заболеваний и патологических состояний сердечно-сосудистой системы, прежде всего АГ. Хотя исследования последних лет значительно расширили наши познания в этой области, многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения [38, 57]. Для эффективного предупреждения ХСН необходимо четко представлять механизмы развития декомпенсации. Одним из главных компонентов формирования и декомпенсации ХСН независимо от ее этиологии является ремоделирование сердца [14]. Недостаточно исследована клинико-функциональная характеристика пациентов и процессы ремоделирования сердца, а также механизмы, обуславливающие увеличение частоты сердечно-сосудистых нарушений при сочетании ХСН и СОАС. Комплексный подход к диагностике больных с сочетанием ХСН и СОАС мало освещен в литературе. Вместе с тем, выяснение этого вопроса имеет важнейшее значение для диагностики и лечения больных с ХСН. В связи с этим, комплексное изучение влияния СОАС на клинику и течение ХСН представляется актуальным.

Таким образом, цель настоящего исследования - дать клинико-функциональную характеристику и определить особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне.

Задачи исследования:

1. Установить этиологические факторы и особенности течения ХСН, в том числе при сопутствующем СОАС.

2. Дать клинико-функциональную характеристику больных ХСН и больных с сочетанием ХСН и СОАС.

3. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и особенности ремоделирования миокарда у больных ХСН в сравнении с пациентами с сочетанием ХСН и СОАС.

5. Разработать схему диагностики больных с ХСН в сочетании с СОАС.

Научная новизна исследования:

Установлены этиологические факторы развития ХСН у больных, в том числе при наличии сопутствующего СОАС. Выявлены особенности клинической картины у больных с ХСН при наличии сопутствующего СОАС: утяжеление течения артериальной гипертензии, большая частота инсультов, нарушения липидного обмена, наличие эритроцитоза. Определено влияние СОАС на ремоделирование миокарда у больных ХСН, характеризующееся дилатацией правого желудочка и ранним формированием эксцентрической гипертрофии левого желудочка. У больных с сочетанием ХСН и СОАС выявлены корреляционные взаимосвязи показателя индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) с гемодинамическими параметрами (фракция выброса (ФВ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ), передпезадний размер правого желудочка (ПЗР ПЖ)), а также с эритроцитозом. Обоснована целесообразность комплексного обследования больных с ХСН, включающего электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографшо (ЭхоКГ), общий анализ крови, скрипинговую анкету СОАС и полисомнографию. Предложена схема комплексной диагностики больных с ХСН для уточнения наличия СОАС.

Практическая значимость исследования:

Результаты работы обосновывают необходимость проведения диагностики СОАС у пациентов с ХСН при обнаружении у них таких признаков, как сочетание дилатации правого желудочка по ЭхоКГ и эритроцитоза в периферической крови. Установлено, что проведение скринингового анкетирования и последующего полисомнографического исследования у больных с ХСН, набравших более 4 баллов в анкете, позволяет уточнить диагноз СОАС у данных пациентов. Разработанная схема комплексной диагностики больных с ХСН дает возможность своевременного выявления сопутствующего СОАС и обеспечивает последующее эффективное лечение пациентов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Признаки ХСН имеют 33,6% больных, обращающихся в Республиканский кардиологический диспансер г. Уфы. Наиболее частыми причинами развития ХСН, в том числе и при сочетании с СОАС, являются артериальная гипертензия и стенокардия.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная характеристика и особенности ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во сне"

Выводы

1. Главными причинами развития хронической сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия (73%) и стенокардия (66%). Стенокардия у мужчин встречается на 15,7% чаще, чем у женщин, а артериальная гипертензия — реже на 22,9%. У пациентов с сочетанием хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне артериальная гипертензия является этиологическим фактором ХСН у 92%, а стенокардия - у 63% больных.

4. При сочетании хронической сердечной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне в 1,7 раза чаще встречается эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка (его распространенность возрастает у больных 1-И ФК до 23%, III-IV ФК - до 72%; в группе больных ХСН 10% и 45% соответственно).

5. У больных с сочетанием ХСН и СОАС установлены взаимосвязи между показателем ИАГ и параметрами ИММ (г=0,38), ФВ (г=-0,36), ПЗР ПЖ (г=0,44), а также с эритроцитозом (г=0,45). Снижение средней сатурации крови взаимосвязано с эритроцитозом (г=-0,47) и с уровнем гемоглобина (г=-0,44).

Проведение скринингового анкетирования и последующего полисомнографического исследования у больных ХСН, набравших 4 и более баллов в анкете, позволяет уточнить диагноз СОАС.

Практические рекомендации

1. Оценка состояния внутрисердечной гемодинамики с определением переднезаднего размера правого желудочка, индексов массы миокарда, относительной толщины стенок и сферичности левого желудочка рекомендуется для установления выраженности процессов ремоделирования миокарда у больных с ХСН в сочетании с СОАС.

3. При обнаружении у больного с ХСН дилатации правого желудочка в сочетании с эритроцитозом в периферической крови рекомендуется обследовать их на наличие СОАС.

4. Предложенная схема комплексной диагностики больных с ХСН рекомендуется для своевременного выявления сопутствующего СОАС и последующего эффективного лечения пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Альбеева, Зульфия Рамиловна

1. Агеев, Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, "качество жизни" и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1997. - 20 с.

2. Агеев, Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца Текст. / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 4, № 14. - С. 190-195.

3. Арипов, М.А. Ишемическое ремоделирование левого желудочка: методологические аспекты, вопросы диагностики и лечения Текст. / М.А. Арипов, И.В. Бережинский, А.А. Иващенко; под ред. JI.A. Бокерия [и др.]. М., 2002.

4. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии Текст. / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

5. Бабак, С.Л. Расстройства дыхания во время сна Текст. / С.Л. Бабак, Л.А. Голубев, Р.А. Григорьянц; под ред. А.Г. Чучалина. М., 1999. -136 с.

6. Балаболкин, М.И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного дабета типа 2 Текст. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Тер. архив. 2003. - № 1. - С. 72-77.

7. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза Текст. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: Ньюдиамед, 2008. - 292 с.

8. Беленков, Ю.Н. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков Текст. / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 1. - С. 3.

9. Беленков, Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность Текст. / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. М., 2006. - 432 с.

10. Бузунов, Р.В. Оценка приемлемости СРАР-терапии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна Текст. / Р.В. Бузунов, В.А. Ерошина // Сон окно в мир бодрствования: тезисы докладов и сообщений 1-ой Российской школы-конференции. - М., 2001. - С. 13.

11. Бузунов, Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 44 с.

12. Васюк, Ю. А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН 8 Текст. / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 2, № 18.-С. 107-110.

13. Вейн, A.M. Медицина сна (лекция) Текст. / A.M. Вейн // Кремлевская медицина. 1998. - № 5: прил. - С. 70-72.

14. Вейн, A.M. Медицина сна Текст. / A.M. Вейн // Терапевтический архив. 1992.-№ 10.-С. 4-6.

15. Вейн, A.M. Особенности синдрома апноэ во сне в неврологической клинике Текст. / A.M. Вейн, Т.С. Елигулашвили // Журналневропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1992. - №. 2. - С. 66-69.

16. Вейн, A.M. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение Текст. / A.M. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полуэктов. М.: «Эйдос Медиа», 2002. - 310 с.

17. Вейн, A.M. Синдром сонных апноэ Текст. / A.M. Вейн, А.В. Карлов, М.С. Муртазаев // Советская медицина. 1988. - № 11. - С. 25-27.

18. Внутренние болезни: в 10 кн. Текст. : пер. с англ. / под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа [и др.]. М.: Медицина, 1995. - Кн. 5. - 448 с.

19. Воронин, И.М. Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна Текст. : монография / И.М. Воронин. Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г. Р. Державина, 2001.

20. Воронин, И.М. Нарушения дыхания во сне и сердечные аритмии: клинико-патогенетические параллели Текст. / И.М. Воронин, A.M. Белов, А.Г. Чучалин // Клиническая медицина. 1998. - № 6. - С. 4-6.

21. Даниелян, М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения) Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001. -21 с.

22. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности Текст. / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердечная Недостаточность. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 61-65.

23. Елигулашвили, Т.С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: клинико—физиологическое исследование Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 22 с.

24. Ермакова, Т.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей анемией Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2008.-22 с.

25. Ерошина, В.А. Значение синдрома обструктивного апноэ* сна в развитии сердечно-сосудистых поражений. Диагностика и комплексное лечение в условиях санатория Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2000. -39 с.

26. Зелвеян, П.А. Ночной профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией и его особенности при ночных гипоксических эпизодах Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.-21 с.

27. Зильбер, А.П. Синдромы сонного апноэ Текст. / А.П. Зильбер. -Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1994. 183 с.

28. Калинкин, A.JI. Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни Текст. : автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1997. - 22 с.

29. Калинкин, A.JI. Роль синдрома ночного апноэ в течение гипертонической болезни Текст. / A.JI. Калинкин, Е.Е. Гогин, Т.С. Елигулашвили // Материалы 1-го конгресса ассоциации кардиологов ССНГ (21-23 мая,1997 г., Москва). С. 23-25.

30. Калинкин, A.JI. Синдром обструктивного апноэ сна фактор риска артериальной гипертензии (обзор) Текст. / A.JI. Калинкин // Артериальная гипертензия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 37-41.

31. Кардиологические проявления среднетяжелого обструктивного апноэ сна: артериальная гипертония, аритмии сердца, ишемия миокарда Текст. / В.А. Ерошина, Р.В. Бузунов, Ю.В. Зимин, С.А. Чевокина // Кремлевская медицина. 1998. - № 2. - С. 38-42.

32. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика Текст. / А.А. Кишкун. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 720 стр.

33. Мареев, В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН Текст. / В.Ю. Мареев // Сердечная Недостаточность. 2003. - Т. 4, № 1. - С. 17-18.

34. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2-й пересмотр) Текст. / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.] // Сердечная Недостаточность. 2007. - Т. 8, № 1. — С. 4-41.

35. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии Текст. / В.Н. Орлов. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. 528 с.

36. Особенности систолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца Текст. / Ю.А. Васюк, А.А. Козина, Е.Н. Ющук [и др.] // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 2, № 18. - С. 79-80.

37. Пальман, А.Д. Правожелудочковая недостаточность у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне Текст. / А.Д. Пальман // Клиническая геронтология. 2005. - Т. 11, № 1. - С. 21-24.

38. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы Текст. / под ред. Д.М. Аронова. М.: «Бином», 2007. - 598 с.

39. Полная поперечная блокада сердца во время ночного апноэ. Оценка состояния нервной регуляции сердца методом спектрального анализа Текст. / В.М. Хаютин, Е.Б. Майков, Е.П. Мазыгула [и др.] // Кардиология. 1998. - № 12. - С. 84-90.

40. Полуэктов, М.Г. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом Текст. : автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 1997. -22 с.

41. Результаты мониторирования артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна Текст. / Д.Ю. Каллистов, В.Н. Семенов, А.И. Романов, A.M. Белов // Кремлевская медицина. 1998. -№ 2. - С. 38-42.

42. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка в зависимости от вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца Текст. /

43. A.А. Козина, Ю.А. Васюк, Е.Н. Ющук и др. // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9, № 4. - С. 293-302.

44. Ротарь, О. П. Ремоделирование сердца и функция эндотелия у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2007.- 15 с.

45. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Текст. / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин,

46. B.В. Митьков. М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 512 с.

47. Соколов, Е.И. Диабетическое сердце Текст. / Е.И. Соколов. М.: Медицина, 2002. - 415 с.

48. Тихоненко, В.М. Возможности холтеровского мониторирования в оценке связи нарушений ритма и проводимости сердца с эпизодами апноэ Текст. / В.М.Тихоненко, И.В. Апарина // Вестник аритмологии. -2009.-№55.-С. 49-55.

49. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне Текст. / А.С. Лопатин, Р.В. Бузунов, A.M. Смушко [и др.] // Российская ринология. 1998. -№ 4. - С. 17-32.

50. Чазова, И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия Текст. / И.Е. Чазова, А.Ю. Литвин // Системные гипертензии: прил. к журналу Consilium Medicum. 2006. -Т. 7, № 1.-С. 17-19.

51. A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Prevalence Text. / L.G. Olson, M.T. King, M.J. Hensley [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 711-716.

52. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea Text. / J.A. Hedner, I. Wilcox, L. Laks [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. -1992. Vol. 146. - P. 1240-1245.

53. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Text. / V. Fuster [et al.] // Circulation. 2006. - Vol. 114.-P. e257-e354.

54. Age-related sleep-wake disorders at a sleep disorder center Text. / T. Roehrs, F. Zorick, J. Sicklesteel [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. 1983. - Vol. 31.-P. 364-370.

55. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser-Permanente multiphasic health examination data Text. / A.L. Klatsky, G.D. Friedman, A.B. Siegelaub [et al.] //N. Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296. - P. 1194-1201.

56. Anand, I.S. Mechanisms and management of renal dysfunction in heart failure Text. / I.S. Anand, S.S. Chuch. // Curr. Opin. Cardiol. 1997. -Vol. 12.-P. 251-258.

57. Ancoli-Israel, S. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly Text. / S. Ancoli-Israel, D.F. Kripke // Sleep. 1991. - Vol. 14. - P. 486495.

58. A practical guide. Assessment of ventricular diastolic filling using Doppler echocardiography Text. / Cohen V.I., Pietrolungo J.F., Thomas J.D. [et al.] //J. Amer. Coll. Cardiology. 1996. - Vol. 27. - P. 1753-1760.

59. Association between alcohol intake and development of hypertension in Japanese normotensive men: 12-year follow-up study Text. / M. Tsuruta, H. Adachi, Y. Hirai [et al.] // Am. J. Hypertens. 2000. - Vol. 13. - P. 482487.

60. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men Text. / J. Hung, E.G. Whitford, R.W. Parsons [et al.] // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 261-264.

61. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study Text. / F.J. Nieto, T.B. Young, B.K. Lind [et al.] // JAMA. 2000. - Vol. 283, N 14. -P. 1829-1836.

62. Barthlen, G.M. Nocturnal respiratory failure as an indication of noninvasive ventilation in the patient with neuromuscular disease Text. / G.M. Barthlen // Respiration. 1997. - Vol. 64, suppl. 1. - P. 35-38.

63. Bassetti, C. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients Text. / C. Bassetti, M.S. Aldrich // Sleep. 1999. - Vol. 22. - P. 217-223.

64. Beilin, L.J. Alcohol and hypertension Text. / L.J. Beilin, P.D. Arkwright // Handbook of hypertension / ed. J. I. S. Robertson. North. Holland: Elsevier, 1983. - Vol. 1. Clinical aspects of essential hypertension. - P. 4463.

65. Bigger, J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death Text. / J.T. Bigger // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54, N 14. - P. 3D-8D.

66. Blood levels of erythropoietin in congestive heart failure and correlation with clinical, haemodynamic and hormonal profiles Text. / M. Volpe, C. Tritto, U. Testa [et al.] // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74 - P. 468-473.

67. Blood pressure and sleep apnea: Results of long-term nasal continuous positive airway pressure therapy / J. Mayer, H. Becker, U. Brandenburg et al. // Cardiology. 1991. - Vol. 79. - P. 84-92.

68. Body weight, cardiovascular risk factors, and coronary mortality. 15-year follow-up of middle-aged men and women in eastern Finland Text. / P. Jousilahti, J. Tuomilehto, E. Vartiainen [et al.] // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1372-1379.

69. Bradley, T.D. Sleep Apnea and Heart Failure: Part I: Obstructive Sleep Apnea Text. / T.D. Bradley, J.S. Floras // Circulation. 2003. - Vol. 107. -P. 1671-1678.

70. Cardiovascular risk factors in snorers. A cross-sectional study of 3,323 men aged 54 to 74 years: the Copenhagen Male Study Text. / P. Jennum, H.O. Hein, P. Suadicani, F. Gyntelberg // Chest. 1992. - Vol. 102, N 5. - P. 1371-1376.

71. Case control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects Text. / C.W.H. Davies, J.H. Crosby, R.L. Mullins [et al.] // Thorax. 2000. - Vol. 55.-P. 736-740.

72. Chakko, S. Estimating severity of chronic heart failure: a clinical challenge for the 1990s. Text. / S. Chakko, M. Gheorghiade // Am. Heart J. 1992. -Vol. 124, N 1.-P. 260-264.

73. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria Text. / W.R. Harlan, A. Oberman, R. Grimm, R.A. Rosati // Ann. Intern. Med. 1977. - Vol. 86, N 2. - P. 133-138.

74. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension Text. / P. Verdecchia, G. Schillaci, C. Borgioni [et al.] // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13. - P. 1209-1215.

75. Cleland, J.G.F. Prevention of disease progression through-out the cardiovascular continuum Text. / J.G.F. Cleland. Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 2001.

76. Clinical significance and management of ventricular arrhythmias in hearth failure Text. / H. Kottkamp, T. Budde, B. Lamp [et al.] // Eur. Heart J. -1994.-Vol. 15, suppl. D.-P. 155-163.

77. Coffee, caffeine and blood pressure: a critical review Text. / M.L. Nurminen, L. Niittynen, R. Korpela [et al.] // Eur. J. Clin. Nutr. 1999. -Vol. 53. - P. 831-839.

78. Controversies in ventricular remodelling Text. / L.H. Opie, P.J. Commerford, В J. Gersh [et al.] // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 356-367.

79. Davies, R.J. The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea syndrome Text. / R.J. Davies, J.R. Stradling // Eur. Respir. J. 1990. - N 3. - P. 509-514.

80. Daytime hypertension in obstructive sleep apnea Text. / R.P. Millman, S. Redline, C. Carlisle [et al.] // Chest. 1999. - Vol. 99. - P. 861-866.

81. Demographic, dietary, life style, and anthropometric correlates of blood pressure Text. / J.L. Stanton, L.E. Braitman, A.M. Riley [et al.] // Hypertension. 1982. - N 4. - P. 135-142.

82. Derderian, S.S. Neuropsychologic symptoms in obstructive apnea improve after treatment with nasal continuous positive airway pressure Text. /S.S. Derderian, H. Bridenbaugh, K.R. Rajagopal // Chest. 1988. - Vol. 94. - P. 1023-1027.

83. DiBianco, R. The changing syndrome of heart failure: an annotated review as we approach the 21st century Text. / R. DiBianco // J. Hypertens. Suppl.- 1994. -N 12. P. 73-87.

84. Diurnal and nocturnal diuresis and natriuresis in obstructive sleep apnea Text. / D.O. Rudenstein, J.P. D'Odemont, T. Pieters, G. Aubert-Tulkens // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 145, 6.-P. 1367-1371.

85. Does caffeine confound relationships among adrenergic tone, blood pressure and sleep apnoea? Text. / W.A. Bardwell, M.G. Ziegler, S. Ancoli-Israel [et al.] // J. Sleep Res. 2000. - Vol. 9. - P. 269-272.

86. Does obstructive sleep apnea increase hematocrit? Text. / J.B. Choi, J.S. Loredo, D. Norman, P.J. Mills, [et al.] // Sleep Breath. 2006. - Vol. 10, N. 3. - P. 155-160.

87. Effect of body size, ponderosity, and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study Text. / E.M. Urbina, S.S. Gidding, W. Bao [et al.] // Circulation. 1995. - Vol. 91. -P. 2400-2406.

88. Effects of human growth hormone in men over 60 year Text. / D. Rudman, A. G. Feller, H.S. Nagraj [et al.] // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 1-6.

89. Eisensehr I. Haematological aspects of obstructive sleep apnoea Text. / I. Eisensehr, S. Noachtar // Sleep Med. Rev. 2001. - Vol. 5, N 3. - P. 207221.

90. Epidemiology and prognosis of heart failure Text. / H. Eriksson, L. Wilhelmsen, K. Caidahl, K. Svardsudd // Z. Kardiol. 1991. - Bd. 80. - S. 16.

91. Erectile dysfunction and disease-specific quality of life in patients with obstructive sleep apnea Text. / H.W. Shin, Y.C. Rha, D.H. Han [et al.] // Int. J. Impot. Res. 2008. - Vol. 20, N 6. - P. 549-553.

92. Evolution of sleep apnea syndrome in sleepy snorers: a population-based prospective study Text. / E. Lindberg, A. Elmasry, T. Gislason [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 159. - P. 6024-6027.

93. Fletcher, E.C. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory Text. / E.C. Fletcher // Am. J. Med. 1995. - Vol. 98. - P. 118-128.

94. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness Text. / C. Guilleminault, R. Stoohs, A. Clerk [et al.] // Sleep. 1992. - Vol. 15. - P. 13-16.

95. Gastaut, H. Etudes polygraphiques des manifestations episodique (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick Text. / H. Gastaut, C. Tassarini, В! Duron // Rev. Neurol. 1965. - Vol. 112. - P. 56-79.

96. George, C.F. Sleep apnea & automobile crashes Text. / C.F. George, A. Smiley // Sleep. 1999. - Vol. 22. - P. 790-795.

97. Golbin, J.M. Obstructive Sleep Apnea, Cardiovascular Disease, and Pulmonary Hypertension Text. / J.M. Golbin, V.K. Somers, S.M. Caples // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. - N 5. - P. 200-206.

98. Guilleminault, C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome Text. / C. Guilleminault, F. Eldridge, W.C. Dement // Science. 1973. - Vol. 181. -P. 856-858.

99. Habitual sleep patterns and risk for stroke and coronary heart disease: A 10 year follow-up from NHANES I Text. / A.I. Qureshi, W.H. Giles, J.B. Croft [et al.] // Neurology. 1997. - Vol. 48. - P. 904-911.

100. Habitual snoring as a risk factor for acute vascular disease Text. / S. Smirne, S. Palazzi, M. Zucconi [et al.] // Eur. Respir. J. 1993. - N 6. - P. 1347-1361.

101. Harbison, J.J. Cardiac Rhythm Disturbances in the Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy Text. / J.J. Harbison, P.O'Reilly, W.T. McNicholas // Chest. 2000. - Vol. 118.-P. 591-595.

102. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of Diastolic Heart Failure? Text. / M.R. Zile, W.H. Gaasch, J.D. Carroll [et al.] // Circulation. 2001. - Vol. 104.-P. 779-782.

103. Hedner, J. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea Text. / J. Hedner, H. Ejnell, K. Caidahl // J. Hypertens. 1990. - Vol. 8, N 10. - P. 941-946.

104. Hemodynamic consequences of obstructive sleep apnea Text. / J.W. Weiss, S. Remsburg, E. Garpestad [et al.] // Sleep. 1996. - Vol. 19. - P. 388-397.

105. Hogg, K. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis Text. / K. Hogg, K. Swedberg, J. McMurray // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 317327.

106. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study Text. / M.R. Cowie, K.F. Fox, D.A. Wood [et al.] // Eur. Heart J. 2002. -Vol. 23.-P. 877-885.

107. Hudgel, D.W. Clinical manifestation of the sleep apnea syndrome Text. / D.W. Hudgel // Abnormalities of respiration during sleep / ed. E.C. Fletcher. Orlando: Grune and Stratton, 1986. - P. 21-37.

108. Hypertension risk status and effect of caffeine on blood pressure Text. / T.R. Hartley, B.H. Sung, G.A. Pincomb [et al.] // Hypertension. 2000. -Vol.36. - P. 137-141.

109. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up Text. / Y. Peker, J. Hedner, J. Norum [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 166, N 2. - P. 159-165.

110. Increased urinary noradrenaline excretion during sleep in patients with sleep apnea syndrome Text. / T. Tashiro, T. Shimizu, S. Iijima [et al.] // Sleep Res.-1989.-Vol. 18-P. 312.

111. Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central apnea in heart failure Text. / P. Solin, P. Bergin, M. Richardson [et al.] // Circulation. -1999.-Vol. 99.-P. 1574-1579.

112. Jennum, P. Cortisol and adrenergic activity in patients suffering from obstructive sleep apnea before and after nasal CPAP treatment Text. / P. Jennum // Sleep 90 / ed. J. Home. Bochum: Pontenagel Press, 1990. - P. 426-428.

113. Jung, R. Neuropsychological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome Text. / R. Jung, W. Kuhlo // Prog. Brain Res. -1965.-Vol. 18.-P. 140-159.

114. Kannel, W.B. Epidemiology and risk profile of cardiac failure Text. / W.B. Kannel, A. Cupples // Cardiovasc. Drugs Ther. 1988. - N 2. - P. 387-395.

115. Kannel, W.B. Epidemiology of Heart Failure Text. / W.B. Kannel, A.J. Belanger //Am. Heart J. 1991. - Vol. 121.-P. 951-957.

116. King, D. Fat malabsorbtion in elderly patients with cardiac cachexia. / D. King, M.L. Smith, T.J. Chapman Text. // Age Ageing. 1996. - Vol. 25. -P. 144-149.

117. Kronholm, E. Age-related sleep habits and retirement Text. / E. Kronholm, M.T. Hyyppa // Ann. Clin. Res. 1985. - Vol. 17, N 5. - P. 257-264.

118. Lavie, P. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study Text. / P. Lavie, P. Herer, V. Hoffstein // BMJ. 2000. -Vol. 320. - P. 479^482.

119. Lavie, P. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension Text. / P. Lavie, R.Y. Ben, A.E. Rubin // Am. Heart. J. 1984. -Vol. 108.-P. 373-376.

120. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction Text. / H.D. White, R.M. Norris, M.A. Brown [et al.] // Circulation. 1987. - Vol. 76, N 1. - P. 44-51.

121. Lorell, B.H. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection, and prognosis Text. / B.H. Lorell, B.A. Carabello // Circulation. 2000. - Vol. 102, N4.-P. 470-479.

122. McGregor, M.I. Serious complications and sudden death in the Pickwickian syndrome Text. / M.I. McGregor, A.J. Block, W.S. Ball // Johns Hopkins Med. J. 1970. - Vol. 126-127. - P. 279-295.

123. Miall, W.E. Relation between change of blood pressure and age Text. / W.E. Miall, H.G. Lovell // BMJ. 1967. - N 2. - P. 660-664.

124. Neuroendocrine dysfunction in sleep apnoea: reversal by continuous positive airways pressure therapy Text. / R.R. Grunstein, D.J. Handelsman, S.J. Lawrence [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. - Vol. 68. - P. 352358.

125. Nocturnal myocardial ischemia and cardiac arrhythmia in patients with sleep apnea with and without coronary heart disease Text. / U. Koehler, H. Dubler, T. Glaremin [et al.] // Klin. Wschr. 1991. - Vol. 69. - P. 474-482.

126. Norton, P.G. Snoring as a risk factor for disease: an epidemiological survey Text. / P.G. Norton, E.V. Dunn // BMJ (Clin. Res. Ed). 1985. - Vol. 291. -P. 630-632.

127. Nycterohemeral variations in plasma growth hormone (GH) levels and sleep apnea syndromes: their relationship with obesity Text. / D. Kurtz, J. Krieger, J. Kowalski [et al.] // Rev. EEG Neurophysiol. 1980. - N 10. - P. 366-375.

128. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study Text. / H.B. Hubert, M. Feinleib, P.M. McNamara, W.P. Castelli // Circulation. 1983.-Vol. 67. - P. 968-977.

129. Obesity, heart failure and pulmonary insufficiency in a 26-year-old female Text. / M.M. Ritter, M. Schraudolph, W.O. Richter [et al.] // Med. Klin. -1990.-Vol. 85.-P. 371-375.

130. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: role of the metabolic syndrome and its components Text. / G. Jean-Louis, F. Zizi, L.T. Clark [et al.] // J. Clin. Sleep Med. 2008. - Vol. 4, N 3. - P. 261-272.

131. Obstructive sleep apnoea in patients with dilated cardiomyopathy: effects of continuous positive airway pressure Text. / S. Malone, P.P. Liu, R. Holloway [et al.] // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 1480-1484.

132. Obstructive sleep apnea presenting with nocturnal angina, heart failure, and near-miss sudden death Text. / H.S. Chan, H.F.K. Chiu, L.K.K. Tse [et al.] // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 1023-1025.

133. Oxenham, H. Prognostic stratification in heart failure: what's the point? Text. / H. Oxenham, N. Sharpe // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1815-1816.

134. Partinen, M. Daytime sleepiness and vascular morbidity at 7-year follow-up in obstructive sleep apnea patients Text. / M. Partinen, C. Guilleminault // Chest. 1990. - Vol. 97. - P. 27-32.

135. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension Text. / T. Young, P. Peppard, M. Palta [et al.] // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157. - P. 1746-1752.

136. Preliminary communication: intellectual deficit and sleep-related respiratory disturbances in the elderly Text. / J. Yesavage, D. Bliwise, C. Guilleminault [et al.] // Sleep. 1985. -N 8. - P. 30-33.

137. Prevalence and physiological predictors of sleep apnea in patients with heart failure and systolic dysfunction Text. / D. Yumino, H. Wang, J.S. Floras [et al.]//J. Card. Fail. 2009. - Vol. 15, N4.-P. 279-285.

138. Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apnoe among 30-69 year -old men in Bologna, Italy Text. / F. Cirignotta, R. D'Alessandro, M. Partinen [et al.] // Acta Psychiatr. Scand. 1989. - Vol. 79. - P. 366-372.

139. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men an epidemiological study Text. / T. Gislason, M. Almqvis, G. Erikson [et al.] // J. Clin. Epidem. - 1988. - Vol. 41. - P. 571-576.

140. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population Text. / J.M. Marin, J.M. Gascon, S. Carrizo, J. Gispert // Int. J. Epidemiol. 1997. -Vol. 26.-P. 381-386.

141. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension Text. / P.E. Peppard, T. Young, M. Palta [et al.] // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 1378-1384.

142. Pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome Text. / B.M. Sanner, C. Doberauer, M. Konermann [et al.] // Arch. Intern. Med. 1997.-Vol. 157, N21.-P. 2483-2487.

143. Quan, S.F. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep

144. Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute Text. / S.F. Quan, B.J. Gersh // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 951-957.

145. Relation of body mass index to outcome in patients with known or suspected coronary artery disease. Text. / W. Galal, R.T. van Domburg, H.H. Feringa [et al.] // Am. J. Cardiol. 2007. - Vol. 99. - N 11. - P. 1485-1490.

146. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension Text. / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale [et al.] // Ann. Intern. Med. 1991. - Vol. 114, N 5. - P. 345352.

147. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure Text. / D.D. Sin, F. Fitzgerald, J.D. Parker [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 160, N 4. - P. 11011106.

148. Risk factors for heart failure in the general population: the study of men born in 1913 Text. / H. Eriksson, K. Svardsudd, B. Larsson [et al.] // Eur. Heart J. 1989. - N 10. - P. 647-656.

149. Rosenow, F. Sleep apnoea in endocrine diseases Text. / F. Rosenow, V. McCarthy, A.C. Caruso // J. Sleep Res. 1998. - Vol. 7, N 1. - P. 3-11.

150. Sanner, B. Structural cardiac changes in patients with obstructive sleep apnea Text. / B. Sanner, M. Konermann, A. Sturm // Zeitschrift Kardiologie. 1995. - Bd. 84, N 5. - S. 360-364.

151. Serum leptin and vascular risk factors in obstructive sleep apnea Text. / M.S. Ip, K.S. Lam, С. Ho [et al.] // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 580-586.

152. Shamsuzzaman, A.S. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease Text. / A.S. Shamsuzzaman, B.J. Gersh, V.K. Somers // JAMA.-2003.-Vol. 290, N 14.-P. 1906-1914.

153. Shaper, A.G. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men Text. / A.G. Shaper, S.G. Wannamethee, M. Walker // BMJ. 1997. - Vol. 314. - P. 1311-1317.

154. Shepard, J.W. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea Text. / J.W. Shepard // Clin. Chest Med. 1992. - Vol. 13. - P. 437-458.

155. Shimizu, M. Heart failure due to metabolic heart disorders Text. / M. Shimizu, Y. Isogai // Nippon. Rinsho. 1993. - Vol. 51. - P. 1362-1366.

156. Sleep apnea and hypertension. A population-based study Text. / K.M. Hla, T.B. Young, T. Bidwell [et al.] // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120. - P. 382-384.

157. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations Text. / S. Javaheri, T.J. Parker, J.D. Liming [et al.] // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 21542159.

158. Sleep apnea in a hypertensive population Text. / A. Kales, R.J. Cadieux, L.C. Shaw [et al.] // Lancet. 1984. - N 2. - P. 1005-1008.

159. Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction Text. / T. Saito, T. Yoshikawa, Y. Sakamoto [et al] // Crit. Care Med. 1991. - Vol. 19. - P. 938-941.

160. Sleep apnea syndrome and cerebral infarction Text. / J.J. Poza, A. Martinez, J.I. Emparanza [et al.] // Neurology. 2000. - Vol. 15. - P. 3-7.

161. Sleep apnoea and nocturnal angina Text. / K.A. Franklin, J.B. Nilsson, C. Sahlin, U. Naslund // Lancet. 1996. - Vol. 8957. - P. 1085-1087.

162. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke Text. / Т.Е. Wessendorf, H. Teschler, Y.M. Wang, [et al.] // J. Neurol. 2000. -Vol. 247. - P. 41-47.

163. Sleep-Disordered Breathing and Myocardial Ischemia in Patients With Coronary Artery Disease Text. / Т. Mooe, K.A. Franklin, U. Wiklund [et al.] // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 1597-1602.

164. Sleep-wake disorders in the elderly: a polysomnographic analysis Text. / R.M. Coleman, L.E. Miles, C.C. Guilleminault [et al.] // J. Am. Geriart. Soc. 1981. - Vol. 29. - P. 289-296.

165. Snoring and sleep apnea: a population study Text. / H. Beaperk, L.L. Eliott, R. Grunstein [et al.] // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151. - P. 1459-1465.

166. Snoring as a risk factor for hypertension and angina pectoris Text. / M. Koskenvuo, S. Sarna, M. Partinen [et al.] // Lancet. 1985. - N 1. - P. 893896.

167. Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men Text. / M. Koskenvuo, J. Kaprio, T. Telakivi [et al.] // BMJ. 1987. - Vol. 294. - P. 16-19.

168. Snoring in a Hispanic-American population. Risk factors and association with hypertension and other morbidity Text. / W.W. Schmidt-Nowara, D. Coultas, C. Wiggins [et al.] // Arch. Intern. Med. 1990. - Vol. 150. - P. 597-601.

169. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances Text. / E. Lugaresi, F. Cirignotta, G. Coccagna, C. Piana // Sleep. 1980. -Vol.3, N3-4.-P. 221-224.

170. Stradling, J.R. Development of secondary polycythaemia in chronic airways obstruction Text. / J.R. Stradling, D.J. Lane // Thorax. 1981. - Vol. 36. -P. 321-325.

171. Stradling, J.R. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1,001 middle aged men Text. / J.R. Stradling, J.H. Crosby // Thorax. 1991. - Vol. 46. - P. 85-90.

172. Stradling, J.R. Relation between systemic hypertension and sleep hypoxemia or snoring: Analysis in 748 men drawn from general practice Text. / J.R. Stradling, J.H. Crosby // BMJ. 1990. - Vol. 300. - P. 75-79.

173. Stradling, J.R. Sleep apnoea and hypertension: proof at last? Text. / J.R. Stradling, J.C.T. Pepperell, R.J.J. Davies // Thorax. 2001. - Vol. 56, suppl. 2. - P. 45-49.

174. Systematic Review of the Literature Regarding the Diagnosis of Sleep Text. / S.D. Apnea Ross [et al.] // Agency for Health Care Policy and Research. AHRQ Evidence Report/Technology Assessment: Number 1. AHCPR Publication No. 99-E002. 1999.

175. The current prevalence of sleep disordered breathing in congestive heart failure patients treated with beta-blockers Text. / M. MacDonald, J. Fang, S.D. Pittman [et al.] // J. Clin. Sleep Med. 2008. - Vol. 4, N 1. - P. 38-42.

176. The effect of correction of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension Text. / K.M. Hla, J.B. Skatrud, L. Finn [et al.] // Chest. -2002.-Vol. 122.-P. 1125-1132.

177. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study Text. / K.K. Ho, J.L. Pinsky, W.B. Kannel [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22, N4.-P. 6A-13A.

178. The impact of withdrawing ACE inhibitors on erythropoietin responsiveness and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients Text. / S. Erturk, G. Nergizoglu, K. Ates [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - P. 1912-1916.

179. The incidence and prevalence of congestive heart failure in Rochester, Minnesota Text. / R.J. Rodeheffer, S.J. Jacobsen, B.J. Gersh [et al.] // Mayo Clin. Proc. 1993. - Vol. 68, N 12. - P. 1143-1150.

180. The innocence and severity of obstructive sleep apnea in ischemic cerebrovascular disease Text. / S. Kapen, A. Park, A. Goldberg [et al.] // Neurology. 1991. - Vol. 41. - P. 125.

181. The interaction between Heart Failure, Renal Failure and Anemia The Cardio-Renal Anemia Syndrome Text. / D.S. Silverberg, D. Wexler, M. Blum [et al.] // Blood Purfication. - 2004. - Vol. 22. - P. 277-284.

182. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults Text. / T. Young, M. Palta, J. Dempsey [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993.-Vol.328.-P. 1230-1235.

183. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms Text. / F. Kauffmann, I. Annesi, F. Neukirch [et al.] // Eur. Respir. J. 1989. - N 2. - P. 599-603.

184. The relative contribution of body fat and fat pattern to blood pressure level Text. / R.L. Weinsier, D.J. Norris, R. Birch [et al.] // Hypertension. 1984. -N7.-P. 578-585.

185. The Seventh Report. of the Joint National Committee on prevention, detection; evaluation- and treatment of high blood pressure Text. NIH Publication, No. 03-5233. 2003, May. Режим доступа: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf.

186. The sleep hypopnea syndrome Text. / G.A. Gould, K.F. Whyte, G.B. Rhind [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 137. - P. 895-898.

187. Transient elevations of blood pressure in OSA Text. / T. Shimizu, S. Kogava, T. Tashiro [et al.] / Sleep '90 / ed. J. Home. Bochum: Pontenagel, 1990.-P. 182-184.

188. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction Text. / Т.Е. Owan, D.O. Hodge, R.M. Herges [et al.] // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355. - P. 251-259.

189. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension Text. / E.C. Fletcher, R.D. DeBehnke, B.A. Lovoi [et al.] // Ann. Intern. Med. -1985.-Vol. 103.-P. 190-195.

190. Usefulness of Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart failure Text. / F.V. Aguirre, A.C. Pearson, M.K. Lewen [et al.] // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 63, N 15. - P. 1098-1102.

191. Vasan, R. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective Text. / R. Vasan, E. Benjamin, D. Levy//J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - P. 1565-1574.

192. Vorona, R.D. Sleep disordered breathing and driving risk Text. / R.D. Vorona, J.C. Ware // Curr. Opin. Pulm. Med. 2002. - Vol. 8, N 6. - P. 506510.

193. Walking 10,000 steps/day or more reduces blood pressure and sympathetic nerve activity in mild essential hypertension Text. / M. Iwane, M. Arita, S. Tomimoto [et al.] // Hypertens. Res. 2000. - Vol. 23. - P. 573-580.

194. Warley, A.R. Abnormal diurnal variation in salt and water excretion in patients with obstructive sleep apnea Text. / A.R. Warley, J.R. Stradling // Clin. Sci. (bond). 1988. - Vol. 74, N 2. - P. 183-185.

195. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the 'normal' weight range Text. / W.C. Willett, J.E. Manson, M.J. Stampfer [et al.] // JAMA. 1995. - Vol. 273. - P. 461-465.

196. Whole genome scan for obstructive sleep apnea and obesity in African-American families Text. / L.J. Palmer, S.G. Buxbau, E.K. Larkin [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169, N12.-P. 1314-1321.

197. Young, T. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective Text. / T. Young, P.E. Peppard, D.J. Gottlieb // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2002.-Vol. 165, N9.-P. 1217-1239.

198. Yumino, D. Sleep apnea and the heart: diagnosis and treatment Text. / D. Yumino, H. Kasanuki // Rev. Cardiovasc. Med. 2008. - Vol. 9, N 3. - P. 159-167.

Оглавление диссертации Альбеева, Зульфия Рамиловна :: 2009 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Кардиология", Альбеева, Зульфия Рамиловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Альбеева, Зульфия Рамиловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций