Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-физиологическое обоснование включения общих инфракрасных воздействий в комплексное лечение больных бронихиальной астмой

На правах рукописи

ЦЕЕВ РУСЛАН КАНДАУРОВИЧ

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ОБЩИХ ИНФРАКРАСНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНИХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Специальность 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3166522

г Ростов-на-Дону - 2008 г

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Елисеев Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Комаревцев Владимир Николаевич,

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович,

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им НИПирогова Росздрава»

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко

Защита состоится «_» мая 2008 г. в 14 часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций по адресу г Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1; почтовый индекс: 105203

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава, по адресу г. Москва, ул Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан « Д/£—» марта 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) для клинической медицины обусловлена тем, что по данным Н В Путова (1984), А Г Чучалина (1987), Г Б Федосеева и соавт (2006) число этих заболеваний ежегодно увеличивается на 5-6%, они занимают третье место среди причин смерти и являются частой причиной нетрудоспособности При этом частота заболеваемости одной из наиболее частых нозологических форм ХНЗЛ - бронхиальной астмы (БА) - в настоящее время составляет 58-60 %о, почти соответствуя распространенности сердечно-сосудистой патологии (Путов НВ, 1984) В связи с этим проблема совершенствования оказания медицинской помощи больным БА является одной из ключевых в пульмонологии

На современном этапе лечение БА осуществляют в трех основных направлениях. Во-первых, устранение внешних причин, воздействие которых клинически выявляет имеющиеся у больного биологические дефекты (аллергены, инфекционные агенты, психические стрессы и т д.) Во-вторых, восполнение недостающих или ингибирование чрезмерно активных ферментов, гормонов и других биологически активных веществ, что осуществляется медикаментозной терапией В-третьих, оптимизация функций физиологических систем, которые на доклиническом этапе компенсируют имеющиеся биологические дефекты, что может быть осуществлено средствами немедикаментозной терапии Немедикаментозные методы лечения, которые могут рассматриваться как средства саногенетической, тренирующей терапии, применяются на этапе стратегической терапии в фазе затухающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы (Чучалин А Г, 1987, Федосеев ГБ, Трофимов В И., 2006)

В настоящее время многими терапевтами признается необходимость включения в комплексное лечение и реабилитацию больных ХНЗЛ и, в частности, БА «местных» физиотерапевтических процедур, направленных на снижение бронхиальной обструкции, улучшение дренажной функции бронхов, оптимизацию легочного кровообращения, уменьшение венозной конгестии и тд (Пономаренко ГН, 1988, 2003, Чучалин АГ, 1987, Евдокимова ЛН, 2003, Раевский ИН, 2005 и др) Среди таких методов наибольшее распространение получили физиотерапевтические факторы так называемого «отвлекающего действия» УВЧ-терапия, дарсонвализация, микротоковая терапия, «горячие обертывания», галотерапия, спелеотерапия, респираторные нагрузки и т д

Однако, как показывают данные многих специалистов, использование в комплексном лечении ХНЗЛ и БА только медикаментозной терапии и физических факторов «местного» действия зачастую оказывается недостаточным Причины тому - характерные для данных заболеваний

различные нарушения обмена веществ, снижение резистентности организма, гормональный дисбаланс, гематологические нарушения, психосоматические расстройства (Путов Н В , 1984, Геппе НА и др , 1995, Федосееев Г Б и др , 1988, 2000, 2006) В связи с этим в комплексном лечении данных заболеваний особое место отводится методам патогенетической терапии, направленным на нивелирование указанных неблагоприятных «общеорганизменных» проявлений

В ряду подобных методов особое место принадлежит факторам физической природы так называемого «общего» действия, поскольку эти методы индуцируют позитивные сдвиги на «организменном» уровне, способствуя включению в «борьбу» с заболеванием собственных ресурсов организма (Горанчук В В и др, 2003; Елисеев Д Н, 2004, 2007) Кроме этого, при правильно выбранных показаниях и режимах такие методы не приводят к каким-либо осложнениям, сопровождаются более стойкими эффектами, потенцируют действие других лечебных факторов

В профилактике и лечении хронических внутренних заболеваний особое место давно занимает использование общих тепловых и холодовых воздействий (закаливание) При этом наиболее широко известны в физиотерапевтической практике и повсеместно применяются даже в бытовых условиях различные виды банных процедур, модулирующих развитие в организме воздушной или иммерсионной гипертермии

Основные лечебно-профилактические эффекты экзогенной воздушной и иммерсионной гипертермии, развивающиеся при воздействии банных процедур, обусловлены влиянием повышенной температуры на терморецепторы и рефлекторной стимуляцией механизмов терморегуляции, реализующихся через ЦНС, гуморальные факторы и физиологические системы «быстрого реагирования» (Ажаев А.Н, 1979, Иванов КП, 1983, Ковалевский ИП и др, 2000, Webb PW, 2001) При этом повышения температуры «ядра тела» зачастую даже не происходит, поскольку влияние высокой температуры воздушной или водной среды компенсируется указанными приспособительными механизмами (Шустов ЕБ, 1996, Новиков ВС и др , 1997, Ковтун А К, 2003, Елисеев Д Н. и др, 2003) При этом более длительное нахождение в условиях высокой температуры (как правило, более 70°С), а в некоторых вариантах бань - и повышенной относительной влажности (до 100%) - невозможно вследствие сверхэкстремальности данного воздействия на организм Поэтому использование наиболее распространенных в мире банных процедур (русские, турецкие, финские бани) имеет смысл лишь в качестве физиотерапевтических, реабилитационных или общеукрепляющих мероприятий «отвлекающего» действия (Пономаренко Г Н , 1998)

К принципиально иным видам воздействий на организм следует относить процедуры, направленные на развитие в организме повышенной температуры «ядра тела» различной степени выраженности, поскольку в

этом случае действующим фактором является не только напряжение механизмов терморегуляции, но и непосредственное воздействие на ткани высокой температуры

Техническое развитие привело к недавнему созданию инфракрасных (ИК) тепловых камер-саун, работающих по принципу нагревания глубоких тканей организма в связи с использованием в качестве действующего фактора ИК-излучения коротковолнового (0,7-1,4 мкм) диапазона Начальные попытки использования этих камер в условиях медицинских реабилитационных центров показали их высокую эффективность в лечении широкого спектра хронических соматических заболеваний, реабилитации и профилактике (Laguna М Р, 2000, Ковалевский И П и др, 2000, Ковтун А К, 2003, Скокова В Ю, 2007) В связи с этим число устанавливаемых ИК-камер в государственных и негосударственных лечебных и реабилитационных учреждениях прогрессивно возрастает

Однако до настоящего времени научные исследования, посвященные физиологическому обоснованию и апробации использования данного метода в лечении и реабилитации больных БА, практически отсутствуют, несмотря на достаточно большую историю эффективного применения у таких пациентов рутинных тепловых процедур

Цель исследования

На основании углубленной оценки физиологических реакций, развивающихся в организме человека при циклических ИК-воздействиях коротковолнового диапазона, обосновать их использование в патогенетическом лечении больных с различным течением бронхиальной астмы

Задачи исследования

1 Оценить функциональное состояние здоровых добровольцев при однократных и повторяющихся циклических инфракрасных воздействиях

2 На основании полученных данных разработать универсальный режим использования ИК-терапии у больных БА

3 Оценить эффективность использования циклических ИК-воздействий в патогенетическом лечении больных с различным течением БА

4 Определить стойкость полученных эффектов ИК-терапии у больных БА путем проведения лонгитюдных исследований

Научная новизна работы

В работе впервые дана комплексная оценка приспособительных изменений внешнего дыхания, системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции, механизмов терморегуляции у здоровых лиц при проведении циклических ИК-воздействий (ЦИКВ) коротковолнового диапазона Впервые рекомендовано применение такого режима ЦИКВ (25-минутная экспозиция при температуре в камере 60° С и относительной

влажности 70-75%), при котором развитие в организме состояния гипертермии II стадии не приводило бы к значительному и стойкому ухудшению функционального состояния

Впервые показано, что 10- дневные курсы ЦИКВ в разработанном режиме сопровождаются развитием комплекса адаптивных структурно-функциональных изменений в организме больных различными формами БА, что приводит к значительному повышению успешности проводимого лечения Доказано, что использование предложенного нами метода позволяет существенно удлинить период ремиссии основного заболевания, сопровождается существенной оптимизацией психофизиологического статуса больных БА и улучшением качества их жизни Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в обосновании введения в клинику внутренних болезней нового метода патогенетической терапии больных с различными формами БА - курса циклических инфракрасных тепловых воздействий

Определен наиболее адекватный режим использования ЦИКВ (10 ежедневных сеансов 25-минутных ИК-воздействий при «рабочей» температуре в камере 55-б0°С, относительной влажности 70-75%), предназначенный для расширения функциональных резервов, повышения общей резистентности, оптимизации механизмов транспорта кислорода в организме больных БА

Полученные в настоящем исследовании факты позволяют предложить широкое использование апробированного метода ЦИКВ в профилактических, лечебных и реабилитационных целях у различных категорий больных с хронической внутренней патологией

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. При ИК-воздействиях коротковолнового диапазона (25-минутное пребывание в ИК-камере при температуре 55-60°С, относительной влажности 70-75%) в организме человека развивается состояние гипертермии П-й стадии, сопровождающееся развитием комплекса приспособительных изменений, направленных на улучшение метаболических процессов в тканях, повышение доставки к ним кислорода и питательных веществ, что приводит к оптимизации функционирования ЦНС, системы внешнего дыхания и других физиологических систем и лежит в основе лечебно-профилактических и восстановительных эффектов данного метода.

2 Проведение больным БА курса ЦИКВ в разработанном режиме сопровождается существенным улучшением успешности проводимого комплексного лечения, приводит к закреплению его позитивных эффектов, оптимизации психофизиологического состояния больных, что позволяет рекомендовать широкое использование данного метода в комплексном

лечении данного заболевания

Внедрение в практику

Работа выполнена в рамках проблем «Экологическая физиология человека» научного совета РАН по физиологическим наукам Полученные результаты реализованы в лечебном и реабилитационном процессе в 1602 ОВКГ, центральной поликлинике СКВО (г Ростов-на-Дону), используются в учебном процессе на кафедрах факультета военного обучения, внутренних болезней, нормальной физиологии в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Апробация работы

Основные положения работы доложены на 3 научных конференциях, межкафедральном совещании в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Публикации.

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в журнале перечня ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 источников (из них 53 на иностранных языках) В тексте имеются 16 таблиц и 16 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Организация и методы исследования

Для проведения основных исследований I этапа работы было обследовано 30 здоровых добровольцев мужского пола в возрасте 20-25 лет (средний возраст 21,3±0,5 года) Следует отметить, что в эту группу не включали добровольцев, принявших участие в предварительных исследованиях, оставив для анализа результатов лишь данные лиц, прошедших курс ЦИКВ в наиболее оптимальном режиме Все добровольцы перед началом испытаний прошли углубленное медицинское обследование

В клинических исследованиях (II этап) приняли участие 72 больных с диагнозом бронхиальной астмы, из них 46 женщин и 26 мужчин Все пациенты проходили стационарное обследование и лечение в специализированных стационарах по поводу обострения основного заболевания Возраст обследованных больных находился в диапазоне от 18 до 40 лет (средний возраст - 28,2±3,9 лет) Пациенты были разделены на основную (48 человек) и контрольную (24 человека) группы У больных

основной группы дополнением к стандартному лечению обострения БА явился курс ЦИКВ, назначаемый через 4-6 дней после госпитализации

У больных, принявших участие в обследовании, были диагностированы различные клинико-патогенетические варианты БА (у большинства больных их сочетание) астма атопического или инфекционно-зависимого генеза, первично-измененная реактивность бронхов (в том числе «неполная аспириновая триада» и «астма физического усилия») У 80% больных основной группы (38 человек) на момент начала лечения преобладал атопический вариант заболевания, у 20% (10 человек) -инфекционно-зависимый

По тяжести течения БА пациенты основной группы были разделены следующим образом с относительно легким течением - 26 человек (54%), средней тяжести - 22 человека (46%)

У больных контрольной группы распределение пациентов по клиническому варианту течения и степени тяжести было примерно идентичным.

Физиологические исследования I этапа, направленные на оценку приспособительных реакций организма здоровых лиц при ЦИКВ, проводились непосредственно перед началом и во время 1-го, 4-го, 7-го и 10-го сеансов курса ИК-воздействий Клинические исследования II этапа проводились только в термокомфортных условиях и состояли из 3 «срезов» в исходном состоянии (начало курса ЦИКВ), на момент окончания лечения (курса ЦИКВ) и в дальнейшем - через 6 мес с момента окончания лечения

Самооценку состояния здоровых лиц, принявших участие в исследованиях I этапа, проводили с использованием методики САН (Доскин В А и др, 1975) и специализированного вопросника (Елисеев ДН, Грошилин С М, 2003), у здоровых испытуемых оценивались жалобы на самочувствие (по шкале от 0 до 4 баллов) перед входом в ИК-камеру и непосредственно во время теплового воздействия

Для оценки теплового состояния здоровых испытуемых во время первого и заключительного сеансов ЦИКВ использовали комплексную методику (Елисеев Д Н, Грошилин С М, 2003), заключающуюся в определении интегрального показателя устойчивости организма к перегреванию - индекса теплового напряжения (ИТН)

Для оценки параметров кровообращения и внешнего дыхания здоровых лиц во время курса ЦИКВ был использован аппаратно-программный комплекс (АПК) «Вюрас Р*100» (США), представляющий собой компьютеризированный вариант полиграфа

Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД) измеряли по методу Короткова Частоту сердечных сокращений (ЧСС) регистрировали при помощи электрокардиографического блока АПК Ударный и минутный объемы крови (УО, МОК) определяли путем записи интегральной тетраполярной реограммы тела по методике М И Тищенко

(1973) на реографическом блоке АПК Рассчитывали среднединамическое давление (СДД), внешнюю работу сердца (ВРС) и периферическое сопротивление сосудов (Загрядский В П и др , 1991)

При помощи АПК исследовали состояние микроциркуляции испытуемых путем регистрации лазерной допплеровской флуорограммы (ЛДФ) в первом межпальцевом промежутке кисти Рассчитывали интегральный показатель микроциркуляции (ИПМ), а также ритмические составляющие колебаний этого показателя, при помощи которых определяли «вклад» различных компонентов в обеспечение микроциркуляторного кровотока (Bollinger A et al, 1993)

Для оценки регуляции сердечного ритма была использована методика ритмокардиографии (РКГ), реализованная с использованием РКГ-блока АПК Рассчитывали общепринятые показатели РКГ (Баевский Р М, 1976,1984), в частности, - индекс напряжения (ИН)

Параметры внешнего дыхания - минутный объем дыхания (МОД), потребление кислорода (ВК), вентиляционный эквивалент (ВЭ) - у здоровых испытуемых определяли с использованием спирометрического блока АПК

Кислородтранспортную функцию крови оценивали путем определения общего содержания кислорода (ОСК) в артериализированной капиллярной крови с использованием метода С Hufner (1900) Насыщение крови кислородом определяли с использованием пульсоксиметрического блока АПК, а содержание гемоглобина - на счетчике клеток «SYSTEM 9000» (Швеция)

Клинические исследования были направлены на сравнительную оценку влияния проводимого лечения на функциональное состояние больных БА основной и контрольной групп Общий осмотр и исследование соматического состояния больных БА проводилось по общепринятой методике, используемой в клинике внутренних болезней Применялись также специальные анкеты жалоб, предложенные J G Teeter et al (1998), где были учтены специфические для данной нозологической формы субъективные симптомы, выраженность которых оценивалась по 5-балльной шкале (от 0 до 4)

Функцию внешнего дыхания (ФВД) обследованных больных Исследовали на установке "Pneumoscreen" (Германия) Оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду дыхательного маневра (ОФВ0, отношение ОФВ! к ЖЕЛ (индекс Тиффно), пиковую объемную скорость (ПОС) выдоха, среднюю объемную скорость (СОС) выдоха, определяемую в процессе выдоха от 25 до 75% ЖЕЛ (COC25-7s)> мгновенные максимальные объемные скорости (МОС), рассчитываемые при определенном объеме выдоха (25, 50 и 75% от ЖЕЛ) Для стандартизации полученных данных (в связи с различием пола и возраста обследованных больных) все показатели приводили в процентах от

нормативных значений (по В П Сильвестрову, 1990), рассчитанных для каждого больного

Клинические анализы крови исследовали по общепринятым методикам

Концентрацию гормонов (кортизола и инсулина) в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием счетчика «Тгасог Analytic 1285» (США) Концентрация иммуноглобулина класса Е (Ig Е) определялась методом радиальной иммунодиффузии (Гриневич Ю А и 1 др, 1981) Для характеристики клеточного иммунитета определяли количество «активных» Т-лимфоцитов и тималинчувствительных «активных» Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования (Jondal М et al, 1972) Субпопуляции лимфоцитов определяли реакцией иммунофлюоресценции

Анализ состояния неспецифической резистентности организма осуществляли по показателям активности нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия - НСТ (Виксман М Е и др , 1977), а также лизосомально-катионного теста - JIKT (Пигаревский В Е и др , 1981)

Исследование устойчивости к гипоксии проводилось с использованием проб с задержкой дыхания (Загрядский В П, Сулимо-Самуйлло 3 К, 1991) на вдохе (проба Штанге) и выдохе (Проба Генча)

Особенностью данной работы был акцент на проведении у больных БА углубленных клинико-психофизиологических исследований, направленных на оценку выраженности психосоматических расстройств Исследование реактивной тревоги пациентов выполняли по методике Ч Д Спилбергера и Ю Л Ханина (1978) Особенности эмоциональной сферы больных оценивали с использованием 8-цветового теста М Люшера (Собчик JIH, 1990) С целью интегральной экспресс-оценки психоэмоционального состояния обследованных, больных использовали методику «Оценка стрессоустойчивости» (ОСУ), предложенную MB Зотовым (2001) Вычисляли интегральный показатель эмоциональной регуляции (ИПЭР), по уровню которого судили об уровне нервно-психической устойчивости больных в процессе лечения

Температурные воздействия проводились с использованием инфракрасных термокамер (саун) «Домсауна» (РФ) Выбранные параметры ЦИКВ (температура 55-60°С, относительная влажность 70-75%, время экспозиции 25 мин) позволяли за 10 мин создавать нагревание «ядра» тела и еще в течение 15 мин поддерживать его температуру в диапазоне 37,8-38,4°С при минимальных субъективных негативных проявлениях ЦИКВ проводились ежедневно, в послеобеденные часы, перед вечерним приемом медикаментозных препаратов (если таковые назначались) и не ранее чем за час до ужина Общее число сеансов в одном цикле 10

Статистический анализ данных производили на ПЭВМ "Pentium IV" с использованием программ "STATISTICA" и "Microsoft Excel"

2. Физиологические механизмы терапевтических эффектов циклических инфракрасных воздействий

На первом этапе работы была проведена оценка сдвигов функционального состояния здоровых испытуемых в процессе сеансов и курсов ЦИКВ в выбранном режиме, на основании которых определялась целесообразность использования данного метода в комплексном лечении больных БА

Как показал анализ субъективного состояния, все испытуемые в период ИК-воздействия отмечали ощущения теплового дискомфорта, появлявшиеся примерно на 10-15-й мин процедуры (с момента начала повышения ректальной температуры), нарастающие в процессе воздействия и сохранявшиеся в течение 5-7 мин после его окончания Однако от сеанса к сеансу выраженность указанных негативных субъективных явлений постепенно снижалась, что свидетельствовало об улучшении переносимости гипертермии у большинства испытуемых в результате проводимых тренировок

Подтверждением данному заключению послужили результаты анализа динамики теплового статуса добровольцев (табл 1) Уже к 7-му сеансу цикла отмечено близкое к достоверному снижение ИТН (примерно на 10% по сравнению с исходным уровнем), что свидетельствовало о повышении терморезистентности организма испытуемых Максимальной выраженности представленные тенденции достигали к концу цикла тренировок, когда у большинства испытуемых отмечалось достоверное снижение темпа роста ректальной температуры и интенсивности влагопотерь по сравнению с 1-м сеансом, что сопровождалось существенной редукцией ИТН (в среднем на 13% по сравнению с исходным уровнем)

Таблица 1

Динамика показателей теплового состояния здоровых добровольцев при гипертермии в процессе курса ЦИКВ (М±ш, _п=30)_

Показатель, Сеансы ЦИКВ

ед измерения 1-й сеанс 4-й сеанс 7-й сеанс 10-й сеанс

Темп роста ректальной температуры, °Схч"' 3,3710,18 3,43+0,19 3,02±0,16* 2,88+0,17*

Интенсивность влагопотерь, гхч"1 2456+133 2532±201 2243+115 2145+122*

Прирост ЧСС, уд хмин"1 39,9±2,5 42,3±2,8 38,5±2,9 37,1±2,1

Индекс термонеустойчивости, у е 315,9+15,5 325,8±17,8 288,4±13,2 275,5±13,4

Примечание Достоверность различий по сравнению с данными 1-го сеанса ЦИКВ * - р<0,05

< Начальные Сеансы ЦИКВ сопровождались выраженными реакциями

гемодинамики преимущественно гиперкинетического типа Так, во время < первого теплового воздействия отмечен прирост СДД (в среднем на 16%' по сравнению с термокомфортными условиями), ЧСС (на 54%), УО и МОК (на 13 и 73%, соответственно), а также показателя ВРС (на 30%) Дальнейшие исследования показали, что йри сохранении общей направленности приспособительных сдвигов системного кровообращения, их выраженность в ответ на гипертермию постепенно снижалась Так, реактивность СДД во время 10-го сеанса составила 13% от термокомфортного уровня, прирост ЧСС не превышал 50% от фона, УО - 9%, МОК - 65%, ВРС - 24%

Исследования микроциркуляции в сосудах' кожи испытуемых показали, что ведущей реакцией микроциркуляторного кровотока в условиях гипертермии явилась его выраженная интенсификация, судя по показателю ИПМ, превышавшая фоновый уровень в среднем более чем вдвое Однако в процессе проведения тренировок к ЦИКВ была зарегистрирована тенденция к снижению реактивности ИПМ (в среднем на 50%) и увеличение ИПМ, определяемого в термокомфортных условиях (на 18% по сравнению первичным обследованием) Кроме этого, тренировки к ЦИКВ сопровождались постепенным увеличением значимости миогенных : механизмов в общем рефлекторном повышении интенсивности микроциркуляторного кровотока в ответ на перегревание, что позволяло организму уменьшить нагрузку на системы кровообращение и внешнего дыхания На наш взгляд, выявленные благоприятные эффекты метода на состояние микроциркуляторного кровотока должны обязательно учитываться при назначении курса ЦИКВ различным категориям пациентов, в патогенезе заболевания которых , имеют место нарушения микроциркуляции, в частности, - больным БА

Проведение РКГ-исследований, у испытуемых показало, что в условиях гипертермии на всех этапах наблюдения имело место достоверное (р<0,001) увеличение средних значений ИН по сравнению с фоном, свидетельствующее о резком нарастании симпатических влияний на ритм сердца Максимально выраженными указанные сдвиги ИН (более чем в 5,4 раза по сравнению с термокомфортными условиями) оказались на начальных этапах тренировки Результатом проведенных ЦИКВ явилось постепенное снижение реактивности ИН Так, во время последних сеансов ИН во время теплового воздействия увеличивался лишь в 4,4 раза по сравнению с термокомфортными условиями Данный факт, на наш взгляд, доказывает эффективность выбранного режима ЦИКВ в отношении повышения термоустойчивости и расширения функциональных резервов организма тренируемых

Динамика параметров внешнего дыхания в процессе проведенного курса ЦИКВ представлена в табл 2 Реакцией данной, системы на гипертермию оказалась выраженная интенсификация вентиляции легких при

меныыем приросте показателей газообмена Так, во время первых сеансов МОД увеличивался примерно в 2,5 раза по сравнению с фоновыми данными, а ПК - всего в 2 раза Это приводило к снижению эффективности внешнего дыхания, о чем свидетельствовало увеличение ВЭ (в среднем на 12-13% по сравнению с фоновыми данными) Начальные сдвиги реактивности показателей внешнего дыхания отмечались уже к 7-му сеансу ЦИКВ и в дальнейшем углублялись Суть указанных сдвигов заключалась в постепенном снижении прироста показателей вентиляции легких и газообмена в ответ на тепловую нагрузку при параллельном повышении эффективности внешнего дыхания как при гипертермии, так и в обычных температурных условиях

Таблица 2

Показатели системы внешнего дыхания у здоровых испытуемых в процессе сеансов и курса ЦИКВ (М+т, п=30)

Показатель, ед измерения Сеансы ЦИКВ Условия измерения

1-й сеанс 4-й сеанс 7-й сеанс 10-й сеанс

Фон Гипертермия Фон Гипертермия Фон Гипертермия Фон Гипертермия

МОД, л*мин-1 7,89± 0,53 18,42± 0,74х 7,65± 0,21 20,20± 0,83х 6,44+ 0,44* 14,8+ 0,79х* 6,41± 0,43* 13,9± 0,72х*

ПК, мл* мин 1 0,265± 0,017 0,546± 0,032х 0,269± 0,016 0,588+ 0,027х 0,254± 0,014 0,498± 0,029* X 0,253± 0,019 0,488± 0,024х*

ВЭ, л*мл-1 29,8±0,7 33,7± 0,9х 28,4± 0,6 34,4± 0,8х 25,4± 0,6» 29,7± 0,9х* 24,7+ 0,7* 28,6± 1,0х*

Примечание Достоверность различий (р не более 0,05) * - по сравнению с данными 1-го сеанса ЦИКВ, х - по сравнению с фоновыми данными перед соответствующим сеансом

Благоприятная направленность перечисленных сдвигов не вызывает сомнений, поскольку они отражают, во-первых, снижение выраженности компенсаторной «стресс-реакции» внешнего дыхания в ответ на гипертермию и, во-вторых, - оптимизацию функции обмена газов в легких

Подтверждение данному заключению было получено при анализе состояния кислородтранспортной функции артериализированной крови Так, у наших испытуемых непосредственно после ИК-воздействия отмечалось достоверное увеличение содержания гемоглобина в циркулирующей крови (в среднем на 2,7-3,9% по сравнению с термокомфортными условиями) в процессе всего курса тренировок, что объясняется гемоконцентрацией, связанной с потерей жидкости Кроме этого, к окончанию курса тренировок был выявлен достоверный (р<0,05) прирост среднего по группе содержания гемоглобина и в обычных (термокомфортных) условиях (на 1,7% по сравнению с фоновыми данными) Указанные явления приводили к

достоверному увеличению содержания кислорода в артериализированной крови непосредственно при гипертермии (в среднем на 6-6,5% по сравнению с термокомфортными условиями) Кроме этого, к концу 10-дневного цикла тренировок отмечен прирост ОСК и в обычных температурных условиях (в среднем на 2,6% по сравнению с исходным его уровнем)

Указанные факты, на наш взгляд, позволяют считать целесообразным использование ЦИКВ в комплексной патогенетической терапии больных БА Апробации использования данного метода в целях повышения успешности лечения данной категории пациентов посвящен следующий раздел работы

3. Эффективность использования ЦИКВ в комплексном лечении

больных БА

Перед началом проведения ЦИКВ у пациентов основной и контрольной групп имело место наличие тех или иных нарушений ФВД, характерных для фазы «затухающего обострения» заболевания. Субъективная выраженность дыхательных расстройств в обеих группах больных по шкале J G Teeter et al (1998) оказалась на уровне 14-16 баллов (при максимальных 24), достоверных межгрупповых различий не отмечалось Однако уже через 10 дней после первичного обследования (то есть спустя 16-17 дней после начала лечения) у пациентов обеих групп отмечалось достоверное снижение представленного показателя, что свидетельствовало о значительном улучшении субъективного статуса больных и переходе заболевания в стадию ремиссии При этом степень редукции субъективной выраженности дыхательных расстройств в результате проведенного лечения оказалась статистически значимо большей в основной группе больных, где рассматриваемый показатель снизился в среднем почти в 1,5 раза, в то время как в контроле - менее чем на треть

Исследования субъективного состояния больных основной группы непосредственно во время проведения ЦИКВ показали в целом хорошую их переносимость большинством пациентов Характерно, что ИК-воздействия, начиная примерно с 6-7-го сеанса, сопровождались ощущениями «облегчения дыхания», «дыхательного комфорта», позитивно сказываясь на функциональном состоянии больных и их мотивации к продолжению курса процедур

Свое отражение приведенные факты нашли в ускорении сроков купирования обострения заболевания у больных БА, проходивших курсы ЦИКВ Так, отмечено достоверное ускорение стабилизации состояния пациентов основной группы (в среднем на 2,8±0,7 сут по сравнению с контролем)

Характерной оказалась динамика субъективного статуса обследованных больных в течение 6 мес после выписки из стационара За

данный период времени у подавляющего большинства пациентов, прошедших курс ЦИКВ, не отмечалось выраженного ухудшения самочувствия При этом у лиц контрольной группы зарегистрированные на момент окончания стационарного лечения субъективные проявления заболевания имели достоверную тенденцию к постепенному усилению

Как указывалось выше, все больные в зависимости от степени тяжести нарушений ФВД были разделены на 2 группы группа I- с легким течением заболевания, группа II - течением БА средней тяжести (табл 3) Как видно из представленных данных, проведенные перед началом курса ЦИКВ исследования ФВД у больных БА в большинстве случаев выявили нарушения легочной вентиляции различной степени и характера, которые не купировались проводимой медикаментозной терапией, несмотря на ее значительную интенсивность и длительность

Последующие наблюдения показали, что динамика исследуемых параметров ФВД у больных сравниваемых групп значительно различалась. Обращает на себя внимание положительная направленность изменений ряда характеристик дыхательного цикла у больных основной группы с легким течением заболевания практически сразу после окончания курса ЦИКВ Так, у этих пациентов средние показатели ОФВ1; ЖЕЛ, индекса Тиффно достигли границ нормальных значений Положительная динамика после окончания курса ЦИКВ отмечена также со стороны показателей, характеризующих объемную скорость выдоха (ПОС, СОС25-75). Улучшение легочной вентиляции и субъективного самочувствия у больных основной группы с легкой степенью тяжести заболевания позволило существенно уменьшить интенсивность бронхолитической терапии у большинства пациентов Позитивные изменения показателей ФВД в результате проведенного лечения у больных с более тяжелым течением заболевания также были достаточно выраженными

Таблица 3

Динамика показателей функции внешнего дыхания (М±т) у больных БА основной (п=48) и контрольной (п=24) группе (в % от должной величины)

Показатель Период обследования Группа больных

Исходное состояние Окончание лечения Через 6 мес

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Группа I (легкое течение БА, nl=26, п2 =14)

ЖЕЛ 80,7±3,3 99,0±ЗД* 92±3,1'х 95,7±3,7* 83,1±3,0*х+

ОФВ, 77,8±2,5 93,2±2,2* 87Д±2,2*х 90,3±3,0* 80,5±2,7х+

ОФВ./ЖЕЛ 77,9±3,0 94,8±2,6» 86,3±2,1»х 91,0±2,9» 82,0±2,5х(+)

ПОС„„ 63,2±3,2 73,3±3,0» 71,9±3,0* 71,5±3,5* 63,7±3,6х+

СОСз*75 57,6±4 8 65,3±4,2(*) 62,1 ±4,6 63,0±3,1 62,0±3,0

Группа II (течение БА средней тяжести, п1=22, п2 = 10)

ЖЕЛ 60,4±3,3 80,1 ±3,7* 73,9±3 1*(х) 77,0±3,7* 69,0±3,0*х

ОФВ, 53,7±2,7 70,9±3,3» 64,5±3,0*х 68,б±2,6* 60,5±2,9«х

ОФВ,ЛКЕЛ 54,2±3,1 69,7±4,4* 64,6±3,7*х 68,1±3,1» 60,9±3 1 *х

ПОС^ 40,2±3,5 1 51,1±2,9* 50,9±3,2* 50,2±3,8* 45,2±3 0(х)

СОСи 75 33,0±2,6 I 41,0±4,4(») 39,2±4,0(*) 41,0±3 8« 38,7±3,2(*)

Примечание 1 Достоверность различий по сравнению с исходным состоянием - (*)-р<0,1, *-р<0,05, по сравнению со 2-м этапом обследования -(+) -р<0,1, +-р<0,05, между основной и контрольной группами - (х) - р<0,1, х - р<0,05

Удалось добиться повышения ЖЕЛ, ОФВ! и индекса Тиффно При этом, судя по динамике всех перечисленных показателей, более высокая эффективность лечения отмечалась в группе пациентов, в комплексном лечении которых использовали ЦИКВ Так, например, прирост показателя ОФВ] в результате проведенного лечения в основной группе пациентов составил более 17% по сравнению с исходным уровнем, в то время как в контрольной группе больных аналогичные по направленности сдвиги данного параметра не превышали 10% Следовательно, методика ЦИКВ может быть с успехом применена для повышения успешности лечения больных БА с течением заболевания средней тяжести, причем использование данного метода показано даже в фазе нестойкой ремиссии или затухающего обострения заболевания

Лонгитюдные исследования показали более быстрый регресс большинства изученных показателей ФВД у больных контрольных групп по

сравнению с пациентами, проходившими курс ЦИКВ, уже через 6 мес. после окончания лечения.

Исследования гормонального фона показали, что у большинства больных БА в исходном состоянии имело место понижение уровня кортизола в крови при нормальном содержании инсулина, что приводило к существенному уменьшению кортизол-инсулинового индекса. Данный факт является свидетельством характерного для БА гормонального дисбаланса. Зарегистрированное в нашем исследовании достоверное увеличение концентрации кортизола в крови у пациентов основной группы (в среднем 25% от фона) к моменту окончания лечения можно рассматривать как один из наиболее значимых механизмов благоприятного влияния ЦИКВ на функциональное состояние больных БА, поскольку в контрольной группе прирост уровня кортизола не достигал 3%. Характерно, что через полгода наблюдения у больных основной группы концентрация кортизола оставалась на достоверно более высоком уровне как по сравнению с исходным состоянием (в среднем на 15,5%), так и по отношению к контрольной группе (в среднем на 12%).

В исходном состоянии у больных обеих групп выявлено существенное повышение уровня общего ^ Е (рис. 1).

И Основная группа - О ■ Контрольная группа

Рис. 1. Концентрация общего иммуноглобулина Е (кЕ*л"') в сыворотке крови больных БА основной (п=24) и контрольной (п=10) групп (М±т)

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с исходным состоянием; + - по сравнению с 2-м этапом наблюдения; х -между группами.

В процессе лечения у больных БА зарегистрированы позитивные изменения концентрации антител типа 1°Е в сыворотке крови,

свидетельствующие о снижении сенсибилизации организма пациентов и являющиеся одним из признаков улучшения функционального состояния больных При этом степень редукции данного показателя, а также длительность периода его стабилизации были достоверно большими» в основной группе больных

Проведенное комплексное лечение сопровождалось также позитивными изменениями параметров неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствовало повышение активности механизмов фагоцитоза (судя по параметрам ЛКТ и НСТ-теста) При этом выраженность и стойкость указанных сдвигов в основной группе пациентов была достоверно большей

Важным результатом лечения явилось повышение устойчивости больных БА обеих групп к условиям транзиторной гипоксии (табл 4)

Таблица 4

Результаты выполнения проб с задержкой дыхания больными БА основной (п=48) и контрольной (п=24) групп (М+т)

Показатель с Период обследования Группа

Исходное состояние После лечения Через 6 мес

Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль

Проба Штанге 24 4±2 4 25,3+2,6 38 3+3 3* 33 4+3,3* 40,7±2,5* 30,1 ±2,4 *х

Проба Генча 18,5+2,8 18,8+2,9 28,6+3,9* 26,7±2,8* 30,9±2,9* 24,0±2,7*х

Примечание Достоверность различий (р<0,05) * - по сравнению

с исходным состоянием, х - между группами

Несмотря на отсутствие достоверных межгрупповых различий на этапе окончания лечения, лонгитюдные исследования показали наличие позитивных тенденций в динамике представленных показателей у больных основной группы при противоположных тенденциях в контроле

По мнению ведущих терапевтов, психиатров, медицинских психологов, БА часто сопровождается выраженными нарушениями психологического состояния больных (Ребров А П и др , 2002, Заковряшин МС и др, 2003, Федосеев Г Б и др, 2006) Углубленное исследование уровня нервнЬ-психической устойчивости (НПУ) обследованных больных, проведенное с использованием различных методов, показало наличие выраженного снижения данного интегрального показателя эмоционального состояния у подавляющего числа пациентов Проводимое лечение сопровождалось позитивными сдвигами показателей НПУ, причем в основной группе больных данные тенденции оказались существенно более выраженными и стойкими Так, прирост индекса психоэмоциональной регуляции (тест ОСУ) в основной группе больных к концу лечения

составлял в среднем 25%, в то время как в контроле - лишь 10% по сравнению с исходным уровнем Аналогичные данные были получены и во время последнего тестирования

Таким образом, комплексное лечение, проведенное у больных БА, приводило, в целом, к оптимизации психоэмоционального состояния пациентов, а включение в него курса ЦИКВ сопровождалось значительно большими по выраженности и стойкости позитивными изменениями НПУ

Подводя краткий итог полученным данным, следует акцентировать, что основные преимущества применения метода ЦИКВ у больных БА связаны как с непосредственными эффектами данного метода на патогенетические звенья заболевания, так и с мобилизующим ее воздействием на физиологические резервы различных функций Указанные особенности данного метода позволяют значительно повысить эффективность лечения, ускорить процесс выздоровления и значительно удлинить период ремиссии заболевания за счет вовлечения в «борьбу» с патологическим процессом ресурсов самого организма

ВЫВОДЫ

1 Инфракрасные воздействия коротковолнового диапазона индуцйруют в организме здоровых лиц запуск терморегуляторных механизмов, проявляющихся в выраженных сдвигах субъективного состояния, параметров кровообращения и внешнего дыхания Наиболее значимыми из развивающихся компенсаторных реакций являются значительная активация нейрогуморальной регуляции, повышение среднединамического артериального давления (в среднем на 16% по сравнению с термокомфортными условиями), увеличение сердечного выброса (в среднем на 73%), снижение общего периферического сосудистого сопротивления (в среднем на треть), выраженная интенсификация микроциркуляции (более чем вдвое), увеличение минутного объема дыхания (в среднем в 2,5 раза) при одновременном снижении его эффективности

2 ЦИКВ сопровождаются постепенным развитием ранних адаптивных реакций, направленных на повышение тепловой устойчивости и проявляющихся в редукции негативных субъективных проявлений во время гипертермии и замедлении скорости прироста теплосодержания, в снижении реактивности физиологических систем организма на перегревание Так, во время последнего сеанса отмечено уменьшение прироста среднединамического давления, сердечного выброса (соответственно на 4 и 8% по сравнению с первым сеансом), минутного объема дыхания (в среднем на 13%) при повышении его эффективности, что отражает совершенствование терморегуляторных механизмов.

3 ЦИКВ сопровождались также существенными сдвигами в организме и в обычных температурных условиях Зарегистрировано

' снижение СДД (в среднем на 4,5% по сравнению с исходным уровнем), МОК (в среднем на 7,5%), повышение ИПМ (в среднем на 33%) в основном за счет активных сосудистых механизмов, повышение эффективности внешнего дыхания (в среднем на 17%), увеличение кислородной емкости крови (в среднем на 3%).

4 На основании полученных данных ' была обоснована целесообразность включения ЦИКВ в комплексное лечение больных бронхиальной астмой и разработан универсальный режим использования ЦИКВ (температура в камере 55-60°С, экспозиция 25 мин, общее число сеансов 10, проводимых 1 раз в день ежедневно), рекомендуемый для использования в профилактических и коррекционных целях у пациентов с сохранностью терморегуляторных механизмов

5 Проведение курсов ЦИКВ у больных БА с явлениями обострения заболевания позволило существенно улучшить результаты комплексного лечения Так, у больных БА, прошедших курс тепловых процедур, отмечено ускорение периода стабилизации состояния, улучшение показателей субъективного статуса (в среднем на 20% по сравнению с контрольной группой) В результате курса ЦИКВ у больных БА отмечено, существенная оптимизация ФВД К концу лечения в основных группах больных отмечены более высокие значения ЖЕЛ (в среднем на 12-18% по сравнению с кодтролем), объема форсированного, выдоха за 1-ю секунду дыхательного цикла (в среднем на 8-10%), индекса Тиффно (в среднем на 8-9%), пиковой объемной скорости выдоха (в среднем на 5-8%)

6 Результатом проведенных курсов тренировок к ЦИКВ у больньгх БА явились также позитивные изменения механизмов гуморальной регуляции (содержание кортизола к концу лечения у больных основных групп в среднем на 20% превышало его уровень в контроле), снижение выраженности гипериммунных реакций немедленного (в основных группах больных концентрация общего 1§Е оказалась меньшей, чем в контроле, в среднем на 30%) и замедленного типов, повышение неспецифической резистентности организма, улучшение переносимости транзиторной гипоксии (в среднем на 15%)

7 Проведенное лечение с использованием курса ЦИКВ сопровождалось выраженным улучшением психологического статуса больных БА Отмечено достоверное снижение тревожных тенденций (в среднем на 7-8% по сравнению с контрольной группой), оптимизация личностного и вегетативного баланса Отражением позитивного влияния ЦИКВ на уровень нервно-психической устойчивости больных БА оказались достоверно более высокие значения интегрального показателя эмоциональной регуляции в основных группах пациентов, превышавшего

аналогичный показатель в контроле в среднем на 13% (при легком течении заболевания) и на 34% (при течении БА средней тяжести)

8 Проведение тренировок к ЦИКВ стимулировало развитие в организме долгосрочных приспособительных изменений, что позитивно сказывалось на состоянии больных БА и после окончания курсов лечения Так, в течение, по крайней мере, полугода наблюдения основные показатели функционального состояния больных БА, прошедших курс ЦИКВ, находились на уровне, достоверно превышавшем таковой у пациентов контрольной группы В основных группах больных за этот период практически отсутствовали явления дестабилизации состояния, на более оптимальном уровне находились параметры функции внешнего дыхания, показатели гуморальной регуляции, антигенно-структурного гомеостаза, психофизиологического статуса Следовательно, включение в комплексное лечение обострения БА курсов ЦИКВ существенно удлиняет межрецидивный период, позволяя снизить дозировки поддерживающей терапии и улучшить качество жизни больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно внедрить в практическую деятельность пульмонологических отделений многопрофильных терапевтических стационаров использование циклических инфракрасных воздействий частот коротковолнового диапазона в целях улучшения качества оказания медицинской помощи больным БА

2. Рекомендуется следующая организация проведения циклических инфракрасных воздействий

2 1 Необходимым условием при проведении ИК- процедур является обязательное повышение температуры «ядра» тела как минимум на 0,5-0,6°С и нахождение пациента в этих условиях в течение примерно 15 мин Таким условиям для абсолютного большинства лиц с сохранностью терморегуляторных механизмов удовлетворяет режим ИК-воздействия при температуре в ИК-камере +55-60°С, относительной влажности 70-75%, длительности экспозиции не менее 25 мин

2 2 Рекомендуемая продолжительность курса ЦИКВ у больных БА составляет 10 сеансов. Сеансы можно проводить каждый день Оптимальное время проведения сеанса - либо перед обедом, либо перед ужином, до приема медикаментозных препаратов Курсы ЦИКВ следует начинать практически сразу после купирования явления выраженного обострения заболевания В случае необходимости выписки пациента до окончания курса ЦИКВ сеансы можно проводить амбулаторно

2 3 Организация проведения курса ЦИКВ базируется на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности

при нахождении в условиях ИК-камеры и необходимости немедленного сообщения медицинскому персоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия

2 4 Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, термометрия, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса Особое внимание обращается на динамику состояния пациента за предшествующий очередному сеансу период

2.5 Во время сеанса осуществляется скриннинговое наблюдение за состоянием пациента. Желательным является наличие постоянной связи с больным. В случае необходимости должно быть предусмотрено оказание неотложной помощи и организация медицинского наблюдения за пациентом в течение суток

3 Для экспресс-оценки отклонений психологического состояния больных БА и наблюдения за его динамикой в процессе лечения и в амбулаторном периоде удобным, простым и в то же время высокоинформативным способом является использование компьютерной методики оценки стрессоустойчивости (ОСУ), разработанной психофизиологами Военно-медицинской академии и рекомендованной для оценки выраженности психосоматических расстройств у различных категорий больных

4 Целесообразно внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса в медицинских ВУЗах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние циклических инфракрасных воздействий на показатели резистентности организма военнослужащих с пограничными отклонениями функционального состояния// Вопросы психологии и физиологии труда корабельных специалистов Материалы 6-й научно-практической конференции врачей психофизиологов и специалистов ВМФ поев 70-летию Научно-исследовательского центра обитаемости кораблей и медицинского обеспечения личного состава ВМФ 1 ЦНИИ МО РФ. - СПб 2005, - С 79 (соавт Безкишкий Э Н, Раевский И Н, Скокова В Ю, Николаенко И О, Егоров В Г )

2 Опыт медико-психологического реабилитации комбатантов // Бюллетень ВНЦ РАМН, 2005, №3-4 - ВолГМУ, 2005 - С 9091 (соавт Елисеев Д Н, Хмарук И Н, Спиглазова Е Г.)

3 Использование общих инфракрасных воздействий для оптимизации микроциркуляторного кровотока у больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы медицинской реабилитации Материал научно-практической конференции ЮФО Ростов-на-Дону ГОУ ВПО «РостГМУ Ростздрава», 2007. - С 273-274 (соавт. Иванов А О , Безкишкий Э Н , Дмитриев Г В , Раевский И Н)

4 Повышение умственной работоспособности военнослужащих путем использования циклических инфракрасных воздействий // Тезисы доклада научно-практической конференции - СПб, 2007 - С 44 (соавт. Безкишкий Э Н, Раевский И Н, Скокова В Ю, Николаенко И О, Егоров В Г)

5 Циклические инфракрасные воздействия в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких П Актуальные проблемы медицинской реабилитации Материал научно-практической конференции ЮФО Ростов-на-Дону. ГОУ ВПО «РостГМУ Ростздрава», 2007 - С 274-276

6. Обоснование использования циклических инфракрасных воздействий для оптимизации профессиональной работоспособности // Военно-медицинский журнал - 2007 - т СССХХУШ, №3 -С.74-75 (соавт Скокова В Ю, Бондаренко И.В , Грошилин С М , Раевский И Н)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК - аппаратно-программный комплекс

БА - бронхиальная астма

ВНС -вегетативная нервная система

ВРС - внешняя работа сердца

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЧ - высокие частоты

ДАД - диастолическое артериальное давление ИК - инфракрасный ИН - индекс напряжения

ИПМ - интегральный показатель микроциркуляции

ИТН - индекс термонеустойчивости

ИТЧ - индекс термочувствительности

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КТН - коэффициент тонического напряжения

ЛБ - личностный баланс

ЛДФ-грамма - лазерная допплеровская флюорограмма

ЛКТ - лизосомально-катионный тест

МОК - минутный объем крови

МП - минутный приток крови

МПК - максимальное потребление кислорода

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

НЧ - низкие частоты

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСС - общая самооценка состояния

ПД - пульсовое давление

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПП — пульсовой приток

РКГ - ритмокардиограмма

РТ - реактивная тревожность

РЭГ - реоэнцефалограмма

САД - систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность, настроение (анкета)

СДД - среднединамическое давление

СИ - сердечный индекс

СКО - средне-квадратическое отклонение

ТЧЛ - тималин-чувствительные лимфоциты

УНП - уравновешенность нервных процессов

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ЦИКВ - циклические инфракрасные воздействия ЧСС - частота сердечных сокращений

Формат 60x84 1/16 Печать ризографная Бумага №1 Гарнитура Тайме Уел печ л - 1,25 изд печ л -1,25 Заказ 56 - 574 Тираж 100 экз Отпечатано в ИП «Элайн» г Майкоп, ул Краснооктябрьская, 30

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) для клинической медицины обусловлена тем, что по данным Н.В.Путова (1984), А.Г.Чучалина (1987), число этих заболеваний ежегодно увеличивается третье место среди причин смерти и на 5-6%, они занимают частой причиной являются нетрудоспособности. При этом частота заболеваемости одной из наиболее частых нозологических форм ХНЗЛ бронхиальной астмы (БА) в настоящее время составляет 58-60 промилле, почти соответствуя распространенности сердечно-сосудистой патологии (Путов Н.В., 1984). Хорошо известно, что наиболее подвержены мегаполисов, лица с риску заболеваемости БА жители современных напряженным характером профессиональной неблагоприятных этим проблема деятельности, специалисты, подвергающиеся действию эколого-профессиональных факторов. В связи с совершенствования оказания медицинской помощи больным БА является одной из ключевых в пульмонологии. Для развития БА патогенетическое значение имеет врожденный или приобретенный дефект выделяет в бронхиальной системе. Г.Б.Федосеев (1988) которые 5 групп этиологических факторов внешней среды, способствуют развитию бронхиальной астмы: неинфекционные аллергены, инфекционные агенты, механические и химические вещества, физические и метеорологические факторы, нервно-психическое напряжение и стрессовые ситуации. С учетом изложенного, этиологическая терапия бронхиальной астмы может быть ориентирована на устранение провоцирующих внешних факторов, так как ликвидация врожденных или приобретенных биологических дефектов бронхиальной системы в настоящее время не представляется возможной. На современном этапе лечение бронхиальной астмы осуществляют в трех основных направлениях. Во-первых, устранение внешних причин, •7воздействие которых клинически выявляет имеющиеся у больного биологические дефекты (аллергены, инфекционные агенты, психические стрессы и т.д.). Во-вторых, восполнение недостающих или ингибирование чрезмерно активных ферментов, гормонов и других биологически активных веществ, что осуществляется медикаментозной терапией. В-третьих, тренировка тех систем, которые на доклиническом этапе компенсируют имеющиеся биологические дефекты, что может быть осуществлено средствами немедикаментозной терапии. Немедикаментозные методы лечения, которые могут рассматриваться как средства саногенетической, тренирующей терапии, применяются на этапе стратегической терапии в фазе затухающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы (Чучалин А.Г., 1987; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006). Основным преимуществом немедикаментозных методов лечения больных бронхиальной астмой является то, что при правильно выбранных показаниях они не приводят к каким-либо осложнениям. Недостаток этих методов заключается в том, что положительный эффект может наступить не сразу, через определенный срок, чаще к концу курса лечения или позднее, лечение должно проводиться длительно, подчас требуются повторные курсы лечения и для его успешного осуществления необходимы значительные усилия самого больного. Характерно, что основные направления научных исследований в данной области заключаются в поиске новых фармакологических препаратов как негормональной, так и гормональной природы, обладающих выраженными побочными действиями на организм. При этом зачастую больному БА предписывают прием одновременно до десятка и более различных медикаментозных средств, что приводит к возникновению лекарственной и психологической зависимости. Кроме этого, действие лекарственного средства проявляется чаще всего лишь непосредственно в период его приема и исключает мобилизацию собственных физиологических резервов организма •8(Смирнов А.В., 1990; Шустов Е.Б., 1997), в связи с чем эффект медикаментозного препарата является нестойким и лабильным. В настоящее время многими терапевтами признается необходимость включения в комплексное лечение и реабилитацию больных ХНЗЛ и, в частности, бронхиальной астмой, «местных» физиотерапевтических процедур, направленных на снижение бронхиальной обструкции, улучшение дренажной функции бронхов, оптимизацию легочного кровообращения, уменьшение венозной конгестии и т.д. (Чучалин А.Г., 1987; Пономаренко Г.Н., 1988; 2003; Евдокимова Л.Н., 2003; Раевский И.Н., 2005). Среди таких методов наибольшее распространение получили физиотерапевтические факторы так называемого «отвлекающего действия»: УВЧ-терапия, дарсонвализация, микротоковая терапия, «горячие обертывания», галотерапия и т.д. Однако, как показывают данные многих специалистов, использование в комплексном лечении ХНЗЛ и БА только медикаментозной терапии и физических факторов «местного» действия зачастую оказывается недостаточным. Причины тому характерные для данных заболеваний различные нарушения обмена веществ, снижение специфической и неспецифической резистентности организма, гормональный дисбаланс, гематологические нарушения, психосоматические расстройства (Путов Н.В., 1984; Геппе Н.А. и др., 1995; Евдокимова Л.Н. 2003). В связи с этим в комплексном лечении данных заболеваний особое место отводится методам патогенетической терапии, направленным на нивелирование указанных неблагоприятных «общеорганизменных» проявлений. В ряду таких методов особое место принадлежит факторам физической природы так называемого «общего» действия, поскольку эти индуцируют методы позитивные сдвиги на организменном уровне, способствуя общему оздоровлению за счет мобилизации на «борьбу» с заболеванием собственных ресурсов организма (Меерсон Ф.З., 1973; Горанчук В.В. и др., 2003; Елисеев Д.Н., 2004; 2007). Кроме этого, при правильно выбранных •9показаниях и режимах такие методы не приводят к каким-либо осложнениям, сопровождаются более стойкими эффектами, потенцируют действие других лечебных (медикаментозных и немедикаментозных) факторов. Имеются сведения о модуляции эндокринной, нейровегетативной функций организма при использовании физических факторов «общего» действия (Барбашова З.И., 1960; Иванов А.О., 2001; Горанчук В.В. и др., 2003; Кочетов А.Г., 2005; Елисеев Д.Н., 2003; 2007). Из подобных средств в практике внутренних болезней и, в частности, в лечении ХНЗЛ, широкое применение нашли климатотерапия, бальнеотерапия, гипербарическая оксигенация, различные варианты гипоксической терапии, дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе, волевое управление дыханием, гештальт-терапия, терапия, гипнотерапия, специфическая иглорефлексотерапия, гипосенсибилизация, лечение разгрузочно-диетическая аллерген-специфическая иммунотерапия, аэроионотерапия, аутолизом мокроты и ряд других, а также сочетание и комбинирование данных методов между собой (Пономаренко Г.Н., 1986; Горанчук В.В. и др., 2003; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Елисеев Д.Н., 2007). Многообразие таких методов свидетельствует об отсутствии какого-либо одного наиболее эффективного способа немедикаментозного лечения бронхиальной астмы в связи с многовариантностью ее течения, предполагает поиск новых методов коррекции этого заболевания. Позитивные эффекты, позволяющие использование указанных физиологических методов в клинической медицине, основаны на том, что адаптация (долговременное приспособление) к действию указанных факторов обязательно сопровождается расширением физиологических резервов организма, повышением резистентности не только к действию адаптогенного фактора, но и к другим внешним воздействиям на организм (по механизму «перекрестной адаптации»). При этом, как правило, наблюдается оптимизация вегетативной регуляции физиологических функций, повышение •11К принципиально иным видам воздействий на организм следует относить процедуры, направленные на развитие в организме повышенной температуры «ядра тела» различной степени выраженности, поскольку в этом случае действующим фактором является не только напряжение механизмов терморегуляции, но и непосредственное воздействие на ткани высокой температуры. В настоящее время наиболее популярным в клинической и профилактической медицине является метод искусственной гипертермии, модулируемой (пирогенал, существенных переносимостью, введением пирогенных Однако медикаментозных данная с методика препаратов имеет ряд аутогемотерапия). ограничений, высоким связанных риском субъективной побочных плохой реакций, различных невозможностью создания «управляемой» гипертермии и т.д. (Фурдуй Ф.И. др., 1985; Яковлев Г.М. и др., 1988; Иванов К.П., 1991; Новиков B.C. и др., 1998). По всей видимости, именно указанные обстоятельства причиной охлаждения интереса к медикаментозной являются в гипертермии современной клинической медицине. Дальнейшее техническое развитие привело к недавнему инфракрасных (ИК) тепловых камер-саун, работающих по созданию принципу нагревания глубоких тканей организма в связи с использованием в качестве действующего фактора ИК-излучения коротковолнового (0,7-1,4 мкм) диапазона. Начальные попытки использования этих камер в медицинских реабилитационных центров показали их условиях высокую эффективность в лечении широкого спектра хронических соматических заболеваний, реабилитации и профилактике (Ковалевский И.П. и др., 2000; Ковтун А.К., 2003; Скокова В.Ю., 2007; Laguna М.Р., 2000). В связи с этим, число устанавливаемых ИК-камер в государственных и негосударственных лечебных и реабилитационных учреждениях прогрессивно возрастает. Однако до настоящего времени научные исследования, посвященные

ВЫВОДЫ

1. Инфракрасные воздействия коротковолнового диапазона индуцируют в организме здоровых лиц запуск терморегуляторных механизмов, проявляющихся в выраженных сдвигах субъективного состояния, параметров кровообращения и внешнего дыхания. Наиболее значимыми из развивающихся компенсаторных реакций являются: значительная активация нейрогуморальной регуляции; повышение среднединамического артериального давления (в среднем на 16% по сравнению с термокомфортными условиями), увеличение сердечного выброса (в среднем на 73%), снижение общего периферического сосудистого сопротивления (в среднем на треть); выраженная интенсификация микроциркуляции (более чем вдвое); увеличение минутного объема дыхания (в среднем в 2,5 раза) при одновременном снижении его эффективности.

2. Циклические инфракрасные воздействия сопровождаются постепенным развитием ранних адаптивных реакций, направленных на повышение тепловой устойчивости и проявляющихся в редукции негативных субъективных проявлений во время гипертермии и замедлении скорости прироста теплосодержания, в снижении реактивности физиологических систем организма на перегревание. Так, во время последнего сеанса отмечено уменьшение прироста среднединамического давления, сердечного выброса (соответственно на 4 и 8% по сравнению с первым сеансом), минутного объема дыхания (в среднем на 13%) при повышении его эффективности, что отражает совершенствование терморегуляторных механизмов.

3. Циклы ИК-воздействий сопровождались также существенными сдвигами в организме и в обычных температурных условиях. Зарегистрировано снижение среднединамического АД"(в среднем на 4,5% по сравнению с исходным уровнем), сердечного выброса (в среднем на 7,5%), интенсификация микроциркуляторного кровотока (в среднем на 33%) в основном за счет активных сосудистых механизмов, повышение эффективности внешнего дыхания (в среднем на 17%), увеличение кислородной емкости крови (в среднем на 3%).

4. На основании полученных данных была обоснована целесообразность включения РЖ-воздействий в комплексное лечение больных бронхиальной астмой и разработан универсальный режим использования ЦИКВ (температура в камере 60°С, экспозиция 25 мин., общее число сеансов 10, проводимых 1 раз в день ежедневно), рекомендуемый для использования в профилактических и коррекционных целях у пациентов с сохранностью терморегуляторных механизмов.

5. Проведение курсов ЦИКВ у больных БА с явлениями обострения заболевания позволило существенно улучшить результаты комплексного лечения. Так, у больных БА, прошедших курс тепловых процедур, отмечено ускорение периода стабилизации состояния, улучшение показателей субъективного статуса (в среднем на 20% по сравнению с контрольной группой). В результате курса тренировок у больных БА отмечено существенная оптимизация функции внешнего дыхания. К концу лечения в основных группах больных отмечены более высокие значения ЖЕЛ (в среднем на 12-18% по сравнению с контролем), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду дыхательного цикла (в среднем на 8-10%), индекса Тиффно (в среднем на 8-9%), пиковой объемной скорости выдоха (в среднем на 5-8%).

6. Результатом проведенных курсов тренировок к ЦИКВ у больных БА явились также позитивные изменения механизмов гуморальной регуляции (содержание кортизола к концу лечения у больных основных групп в среднем на 20% превышало его уровень в контроле); снижение выраженности гипериммунных реакций немедленного (в основных группах больных концентрация общего 1^Е оказалась меньшей, чем в контроле, в среднем на 30%>) и замедленного типов; повышение неспецифической резистентности организма; улучшение переносимости транзиторной гипоксии (в среднем на 15%).

7. Проведенное лечение с использованием курса ЦИКВ сопровождалось выраженным улучшением психологического статуса больных БА. Отмечено достоверное снижение тревожных тенденций (в среднем на 78% по сравнению с контрольной группой), оптимизация личностного и вегетативного баланса. Отражением позитивного влияния ЦИКВ на уровень нервно-психической устойчивости больных БА оказались достоверно более высокие значения интегрального показателя эмоциональной регуляции в основных группах пациентов, превышавшего аналогичный показатель в контроле в среднем на 13% (при легком течении заболевания) и на 34% (при течении БА средней тяжести).

8. Проведение тренировок к ЦИКВ стимулировало развитие в организме долгосрочных приспособительных изменений, что позитивно сказывалось на состоянии больных БА и после окончания курсов лечения. Так, в течение, по крайней мере, полугода наблюдения основные показатели функционального состояния больных Б А, прошедших курс ЦИКВ, находились на уровне, достоверно превышавшем таковой у пациентов контрольной группы. В основных группах больных за этот период практически отсутствовали явления дестабилизации состояния, на более оптимальном уровне находились параметры функции внешнего дыхания, показатели гуморальной регуляции, антигенно-структурного гомеостаза, психофизиологического статуса. Следовательно, включение в комплексное лечение обострения БА курсов ЦИКВ существенно удлиняет межрецидивный период, позволяя снизить дозировки поддерживающей терапии и улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрить в практическую деятельность пульмонологических отделений многопрофильных терапевтических стационаров использование циклических инфракрасных воздействий коротковолнового диапазона частот в целях улучшения качества оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой различного генеза.

2. Рекомендуется следующая организация проведения циклических инфракрасных воздействий:

2.1. Необходимым условием при проведении ИК- процедур является обязательное повышение температуры «ядра тела» как минимум на 0,5-0,6°С и нахождение пациента в этих условиях в течение примерно 15 мин. Таким условиям для абсолютного большинства лиц с сохранностью терморегуляторных механизмов удовлетворяет режим ИК-воздействия при температуре в ИК-камере +60°С, относительной влажности 70-75%, длительности экспозиции не менее 25 мин.

2.2. Рекомендуемая продолжительность курса ЦИКВ у больных Б А составляет 10 сеансов. Сеансы можно проводить каждый день. Оптимальное время проведения сеанса - либо перед обедом, либо перед ужином, до приема медикаментозных препаратов. Курсы ЦИКВ следует начинать практически сразу после купирования явления выраженного обострения заболевания. В случае необходимости выписки пациента до окончания курса ЦИКВ сеансы можно проводить амбулаторно.

2.3. Организация проведения курса ЦИКВ базируется на принципе постоянного наблюдения за пациентом во ' время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в условиях ИК-камеры и необходимости немедленного сообщения медицинскому персоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия.

2.4. Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, термометрия, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния пациента за предшествующий очередному сеансу период.

2.5. Во время сеанса осуществляется скрининговое наблюдение за состоянием пациента. Желательным является наличие постоянной связи с больным. В случае необходимости должно быть предусмотрено оказание неотложной помощи и организация медицинского наблюдения за пациентом в течение суток.

3. Для экспресс-оценки отклонений психологического состояния больных БА и наблюдения за его динамикой в процессе лечения и в амбулаторном периоде удобным, простым и в то же время высокоинформативным способом является использование компьютерной методики оценки стрессоустойчивости (ОСУ), разработанной психофизиологами Военно-медицинской академии и рекомендованной для оценки выраженности психосоматических расстройств у различных категорий больных.

4. Целесообразно внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса в медицинских ВУЗах.