Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Клинико-физиологическое обоснование вариантов акупунктуры при туннельных синдромах рук

РГ6 од

мшшсщ>ство здравоохранения и медицинской

- 8 0 Промышленности российской федерации российский научный центр реабилитации и физиотерапии

На правах рукописи

ЧУЗАВКОВА Елена Анатольевна

клинико-физиологическое обоснование различных вариантов акупунктуры при туннельных синдромах рук

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте традиционных методов лечения Минздравмедпрома РФ, городской клинической больнице №11.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Агасаров Л.Г. доктор медицинских наук Лукьянов М.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корр.РАМН, профессор Зилов В.Г. доктор медицинских наук, профессор Горбунов Ф. Е.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

на заседании специализированного совета Д 074.01.01 по защите диссертаций Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗиМП РФ (121099 Москва, Новый Арбат 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра реабилитации и физиотерапии

Защита состоится

МЗиМП РФ.

Автореферат разослан 1996

г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Турова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Туннельные поражения нервов или туннельные синдромы (ТС) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний периферической нервной системы. Представленность ТС в этой группе заболеваний достигает 25-30%, при максимальном поражении (83,1-91,7%) нервов верхних конечностей (Тикк A.A., 1985). Заболевание широко распространено среди лиц трудоспособного возраста и нередко професионально обусловлено, что подтверждает социальную значимость проблемы (Берзиньш Ю.Э. с соавт., 1990). С другой стороны, в большинстве случаев, при первичном выявлении процесс уже носит хронический характер, что указывает на трудности ранней диагностики патологии (Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т., 1989, Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991).

Проблема лечения ТС- одна из сложных в современной неврологии. Стандартные консервативные подходы зачастую недостаточно эффективны; хирургические методики и внутриканальныс блокады не всегда приводят к ожидаемому результату и, кроме того, сопровождаются рядом осложнений (Берзиньш Ю.Э. с соавт., 1982, Haloua J.P. et al., 1994). Это определяет возрастающий интерес к системе традиционных лечебных мероприятий.

Однако, механизмы реализации этих воздействий, в частности, акупунктуры (АП), остаются до сих пор нераскрытыми. В ограниченном числе работ отмечен удовлетворительный анал-гезирующий эффект данного метода (Герман Д.Г. с соавт., 1989, Chen G.S., 1990); высказывается также предположение о его стимулирующем влиянии на состояние миелиновой оболочки нерва (Ефимова О.В., 1993, Кипервас И.П. с соавт., 1993, Почтман С.М. с соавт., 1993). Однако, эти работы носят преимущественно характер первичного накопления материала, вне комплексного клинико-физиологического анализа механизмов и эффективности АП в лечении ТС.

Следует отметить, что при лечении заболеваний периферической нервной системы и ТС, в частности, определенные

позиции завоевывает фармакопунктура (ФП), сочетающая в себе рефлекторные и медикаментозные влияния. Методологически она заключается во введении микродоз определенного препарата в область акупунктурной точки. Однако, сведения о ФП единичны и противоречивы! Вследствие этого, механизмы ФП, а также показания к применению данного метода в литературе практически не определены. Все это явилось предпосылкой к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Научное обоснование, на основе комплексного клинико-нейрофизиологического и биохимического обследования, применения акупунктуры и ее современного варианта- фармакопунктуры в лечении туннельных синдромов рук, с разработкой дифференцированных показаний к применению данных методов.

Задачи исследования.

1. Разработать систему клинико-электрофизиологических критериев диагностики ранних стадий туннельных синдромов рук, с детальной оценкой степени тяжести поражения нерва и уточнением показаний к акупунктурному воздействию.

2. Изучить механизмы реализации лечебных эффектов акупунктуры и фармакопунктуры при туннельных синдромах путем оценки ряда клинико-электрофизиологических и биохимических показателей, характеризующих различные системы организма.

3. Выделить дифференциацию показаний к выбору конкретного способа традиционного воздействия - акупунктуры или фармакопунктуры, с учетом основных характеристик туннельных синдромов.

Научная новизна.

Впервые приведена комплексная (клиническая, электромиографическая) система оценки туннельных синдромов рук, позволяющая выявить признаки заболевания уже в ранней стадии, а также дифференцировать процесс по тяжести, что дает возможность не только выбрать наиболее адекватный метод воздействия, но и оценить прогноз терапии.

С помощью адекватных исследовательских методик (клинических, электромиографических и биохимических) уточнены основные лечебные механизмы и оценена эффективность различных вариантов акупунктуры в лечении туннельных синдромов. Впервые продемонстрировано, что эффект фармакопунктуры актовегина обеспечивается преимущественно за счет пролонгированной стимуляции акупунктурных точек, в результате изменения их объемных характеристик, а не в результате действия самого препарата. Новизной отличается также разработанная система показаний к дифференцированному применению акупунктуры и фармакопунктуры в лечении туннельных синдромов.

Практическая значимость.

Установлены клинико-электрофизиологические критерии ранних стадий процесса и различных степеней тяжести поражения нерва. При выделении 4-х стадий заболевания наиболее распространенным является процесс II степени тяжести, когда имеет место сочетанное поражение чувствительного и двигательного звена. В последнем случае отмечается снижение скорости проведения по нерву преимущественно в области канала и практически не страдает состояние осевого цилиндра.

Выделение стадии процесса имеет значение для оценки прогноза проводимого лечения. Если при I степени тяжести возможно добиться полного восстановления клинических и электрофизиологических показателей, то поражение IV степени практически резистентно к любому варианту терапии.

Данный подход позволяет разработать дифференцированные показания к применению акупунктуры и фармакопунктуры в лечении туннельных синдромов, а также конкретные схемы акупунктуры (подбор точек) при различных типах туннель-' ных синдромов рук. Выявлена большая эффективность акупунктуры в случае превалирования симптомов раздражения нервного ствола, а фармакопунктуры - при преобладании признаков выпадения функции нерва. Обнаружено сопоставимое положи-

тельное влияние акупунктуры и фармакопунктуры на проведение по двигательным волокнам нерва и более выраженное влияние фармакопунктуры на состояние чувствительного звена.

Выявленная неспецифичность раздражения акупунктурных точек микродозами актовегина позволяет использовать для проведения фармакопунктуры индифферентные вещества, в том числе и 0,9%КаС1.

Положения выносимые на защиту..

1. Комплексное клинико-электромиографическое обследование больных с туннельными синдромами рук обеспечивает не только диагностику ранней стадий поражения нерва и определение тяжести и прогноза заболевания, но и выбор конкретного акупунктурного метода. Раскрытие и сравнение основных механизмов действия акупунктуры и фармакопунктуры при туннельных синдромах открывает возможности дифференцированного их применения.

2. Различия в клиническом действии применяемых методов заключается в отчетливом и быстром регрессе признаков раздражения нерва в ответ на акупунктуру по сравнению с преимущественно трофическим влиянием фармакопунктуры.

3. Различия в клинических эффектах данных способов дополняются результатами электромиографии и биохимического исследования. При этом, сопоставимость динамики миографических коррелятов состояния двигательной порции нерва на фоне акупунктуры и фармакопунктуры сочетается с отчетливыми положительными сдвигами показателей чувствительного звена именно в результате фармакопунктуры.

4. Электромиографический и биохимический анализ подтверждает преимущественно неспецифичность действия фармакопунктуры микродоз актовегина при туннельных синдромах, в результате пролонгированной стимуляции акупунктурных точек.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Первом Международном научном конгрессе: Традиционная

медицина и питание: теоретические и практические аспекты (Москва, 1994); научно-практической конференции: Перспективные направления диагностики и терапии. (М., НИИ традиционных методов лечения, ММА им. И.М.Сеченова, 1995); клинической конференции молодых ученых ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова: Актуальные вопросы клинической медицины. (М., ММА им. И.М.Сеченова, НИИ традиционных методов лечения, 1995); совместной межлабораторной конференции НИИ традиционных методов лечения и городской клинической больницы № 11 г.Москвы.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лечения больных с туннельными синдромами применяются в практике неврологического отделения ГКБ№ 11 г.Москвы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах текста, состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы; материалы, методы исследования и лечения; собственные наблюдения и обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 164 источника, из них 77 отечественных и 87 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы, методы исследования и лечения. Под наблюдением находилось 70 больных с ТС локтевого и срединного нервов в возрасте от 33 до 68 лет, с преобладанием лиц трудоспособного возраста- до 60 лет (75,7%). Женщин было 47 (67,1%), мужчин- 23 (32,9%). Длительность заболевания составила от 1 месяца до 20 лет, превышая в большинстве наблюдений 1 год.

Характерное поражение срединного нерва отмечалось в канале запястья у 60 пациентов (85,7%), причем в 49 наблюдениях (81,7%) с двух сторон, что соответствует литературным данным (Кипервас И.П., Лукьянов М.В., 1991,

БапНЬапег К., 1993,С. е1 а!., 1995). Синдром кубиталышго канала установлен у 32 пациентов (45,7%), в 17-ти наблюдениях- двухсторонний, синдром канала Гийона диагностирован у 26 человек (37,1%), в 8 случаях- с двух сторон. У 28 пациентов (40%) наблюдалось одновременное поражение срединного и локтевого нервов.

Обследование больных проводилось с использованием формализованных тематических карт, которые включали данные общего соматического и неврологического обследования, с детализацией признаков поражения нерва в области туннеля. Учитывая частоту сложности структуры заболевания (двусторонний процесс, множественное поражение и др.) стандартное обследование проводили отдельно для каждой из пораженных рук.

Электрофизиологическое обследование больных осуществлялось методом стимуляционной электронейро-миографии на аппарате МЕОЕЬЕС БАРРИт 4 МЕ. Исследование проводилось по стандартной методике (Гехт Б.М., 1990, Лукьянов М.В., 1992) дважды- до и по окончанию курса лечения. При оценке состояния нерва анализировали следующие показатели: время терминальной латенции (ТЛ), амплитуду, длительность и площадь негативной фазы М-ответа, скорость проведения возбуждения (СПВ) по двигательным и чувствительным волокнам, амплитуду потенциала действия чувствительных волокон. Оценка электрофизиологических показателей проводилась в сопоставлении с данными, полученными при обследовании условно здоровых лиц, а также "непораженных" нервов того же пациента.

Поскольку в существующих диагностических подходах недостаточно учитываются данные электрофизиологического обследования, мы проводили оценку ТС по результатам соче-танного клинико-нейрофизиологического анализа. Больные по

тяжести состояния были подразделены на четыре группы, отличающиеся следующими характеристиками:

I группа. Периодические боли или парестезии в сочетании с легкими нарушениями чувствительности в дистальных отделах кисти. При электрофизиологическом анализе- снижение СПВ по чувствительным волокнам.

II группа. Боли и парестезии, затяжные эпизоды онемения в области пальцев. При осмотре: гипестезия в зоне иннервации пораженного нерва, мышечная гипотонии или легкая гипотрофия, без снижения мышечной силы, электрофизиологически: снижение СПВ по чувствительным волокнам, увеличение TJI или умеренное снижение СПВ по двигательным волокнам в области канала у больных с синдромом кубитального канала, тенденция к снижению амплитуды М-ответа.

III группа. Стойкие нарушения чувствительности, гипотрофия мышц (от легкой до умеренно выраженной) с нерезким снижением мышечной силы. Электрофизиологчески: снижение СПВ по двигательным волокнам и амплитуды М-ответа.

IV группа. Выраженная гипотрофия или атрофия мышц со значительным снижением мышечной силы. При электрофизиологическом обследовании - значительное снижение амплитуды М-ответа, вплоть до его отсутствия.

Проведенное исследование показало, что в большинстве случаев (81,8%) имело место заболевание средней тяжести (50,7%-Н-ой и 31,1%-Ш-ей) и по 9,1% - процесс I и IV степени тяжести.

С целью сравнительного анализа механизмов и эффективности различных методик традиционной медицины, изучали динамику клинических, электрофизиологических и биохимических показателей в 4-х лечебных группах: В 1-ой группе (20 человек) применяли АП, во И-ой (20 человек)- ФП актовегина, в Ш-ей (15 пациентов)- ФП 0,9%NaCl и в IV-ой, группе сравнения, (15 пациентов)- введение микродоз актовегина внутримышечно.

При АП стимулировали местно-сегментарные и локальные точки. Курс лечения состоял из 12-15 процедур, каждая продолжительностью до 30 минут. Методика воздействия (тормозная или возбуждающая) носила дифференцированный характер, в зависимости от основных клинических проявлений процесса. В ходе ФП стимулировали ту же группу акупунк-турных точек (сегментарных и локальных). Препарат (актове-гин или 0,9%КаС1) вводили в область точки (в объеме 0,1) на стандартную глубину; всего в ходе процедуры стимулировали 46 точек. Подобных процедур проводили 12-15. Внутримышечное введение актовегина осуществлялось ежедневно или через день в область мышц предплечья, вне проекции сосудисто-нервного пучка в объеме 0,5-0,6 мл на процедуру, всего 12-15 инъекций.

Проведенное в группе из 39 пациентов биохимическое исследование крови в ходе 2-ой и последней процедуры, позволило раскрыть отдельные механизмы акупунктурных воздействий и объективизировать эффект терапии. При этом оценивались следующие показатели: миоглобин, бета-эндорфины, серотонин, кортизол, соматотропный гормон (СТГ), антитела к основному белку миелина. При анализе использовали следующие методы: радиоиммунологический анализ содержания кортизола (набор фирмы "Белорис", Белоруссия), бета-эндорфина (набор фирмы "Технологический альянс", Россия) и СТГ (набор фирмы "Зопэ", Франция) в сыворотке крови; обратнофазовая высокоэффективная жидкостная хроматография с электрохимической детекцией для определения содержания общего серотонина (связанный, тромбоцитарный, свободный и плазменный) в цельной крови; твердофазный иммуноферментный анализ содержания миоглобина (набор фирмы "Иммунотех", Россия) и антител к основному белку миелина (набор фирмы "Навина", Россия) в сыворотке крови.

Обработка цифрового материала осуществлялась компьютерно-статистически с использованием t-критерия Стыодента, а также t-критерия для парных разностей.

Полученные результаты и их обсуждение. В работе установлена зависимость между выраженностью клинико-электро-физиологических показателей и тяжестью процесса. Так, при заболевании I и IV степени тяжести распространенность парестезии в подавляющем большинстве наблюдений ограничена зоной типичной иннервации пораженного нерва, а болевой синдром не характерен. Напротив, в случае заболевания II или III степени тяжести, при отчетливых алгиях, рисунок парестезии может превышать зону иннервации нерва и даже распространяться проксимальнее уровня компрессии. Степень чувствительных и двигательных нарушений также коррелировала с тяжестью процесса: от легкой гипестезии при заболевании степени тяжести до анестезии и атрофии при процессе III-IV степени.

Представленные данные сопоставимы с результатами электрофизиологического обследования. Так, при поражении срединного нерва в канале запястья II степени тяжести во всех наблюдениях величина TJI не превышала 6,0 мс, тогда как в случае III степени тяжести TJI (в 52,9% наблюдений) была выше этой цифры. Снижение СПВ по двигательным волокнам нерва проксимальнее уровня компрессии в наших исследованиях обнаружено в 27,5% наблюдений, при корреляции частоты и выраженности феномена с тяжестью процесса.

Поражение чувствительных волокон нерва наблюдалось чаще, чем сочетанное поражение чувствительных и двигательных волокон, что коррелирует с данными литературы (Cho D.S., Cho M.J., 1989, Joynt R.L., 1989, Kuntzer Т., 1994). В частности синдром запястного канала с поражением чувствительной порции нерва выявлен на 109 нервах, а в сочетании с вовлечением двигательного звена 86-ти; при синдроме канала Гийона на 34-х и 24-х, соответственно.

Амплитуда М-ответа незначительно отражает начальные стадии патологии. Однако, уже в случае II степени тяжести при синдроме карпального канала значения амплитуды негативной фазы М-ответа (6,59+0,28мв) достоверно (р<0,05) ниже средних цифр в контрольной группе (7,43+0,26мв). При заболевании III степени тяжести амплитуда М-ответа в 73,7% наблюдений была значительно ниже "нормы" (3,08+0,15мв). Процесс IV степени тяжести сопровождался падением амплитуды М-ответа до 0,89+0,14мв.

В ходе лечения, в 3-х основных лечебных группах отмечена сопоставимость положительного клинического эффекта (81,1% в I группе, 87,2% во П-ой и 89,3% в Ш-ей). Внутримышечное введение препарата (IV группа) обеспечивало улучшение лишь в 25% наблюдений, что достоверно (р<0,05) меньше показателей в 1-Ш группах. Однако, динамика изучаемых показателей в каждой из основных групп была различной. Так, редукция признаков раздражения нерва (болей и парестезии) происходила достоверно (р<0,05) быстрее на фоне АП, чем в ходе ФП, что объясняется дифференцированностью тактики АП. С другой стороны, окончательный результат, в виде регресса болевого синдрома, парестезий и вегетативных проявлений сходен в 3-х группах.

В исследованиях выявлена большая (р<0,05) эффективность ФП (как актовегина, так и 0,9%ЫаС1) в коррекции чувствительных и двигательных нарушений. Положительная динамика показателей чувствительной сферы отмечена в 50% наблюдений в I лечебной группе, в 76,3% - во Н-ой, в 76,9% - в Ш-ей и лишь в 25%- в ГУ-ой. Если АП вызывала улучшение трофики мышц лишь в единичных случаях мышечной гипотонии, то ФП оказывала эффект и при гипотрофии мышц, сопровождаясь увеличением мышечной силы. Внутримышечное введение препарата не сопровождалось сдвигами в состоянии мышечной сферы. При наличии в клинической картине мышечных атрофии (заболевание IV степени тяжести) любой вариант терапии был неэффективен.

Полное восстановление поверхностной чувствительности (в 1-Ш группах) отмечено лишь в ряде случаев изолированного поражения чувствительных волокон нерва (33,3% наблюдений) или сочетания его с начальными признаками поражения двигательного звена (66,7%), т.е. при 1-Н степени тяжести болезни.

При электрофизиологическом анализе динамика ТЛ для двигательных волокон нерва была сходной в основных группах, при отсутствии изменения показателя в ответ на внутримышечное введение препарата (табл.№1).

Таблица № 1

Динамика терминальной латенции (мс) для двигательных волокон срединного нерва (синдром запястного канала) и локтевого нерва (синдром канала Гийона) под влиянием различных

вариантов терапии

Терминальная латенция

Лечебные группы Исходные данные После курса терапии Достовер ность

АП п-тесНапш п.иЬапБ 4,93±0,07 3,69±0,06 4,64±0,12 3,55±0,22 р<0,05 р>0,1

ФП актовегина п.тесИапиБ п.и1папз 5,04±0,1 3,86+0,14 4,73+0,13 3,29±0,2 р<0,05 р<0,05

ФП 0,9%КаС1 п.тесИапш п.и1паш 5,29+0,15 3,62±0,06 4,75±0,22 3,28±0,14 р<0,05 р<0,05

актовегин в/м п.тесНапш п.иЬапБ 4,93±0,13 3,62±0,09 4,91 ±0,14 3,7±0,14 Р>0,1 р>0,1

Анализ динамики данного признака в целом показал, что количество наблюдений, в которых отмечалось укорочение времени ТЛ более чем на 0,2 мс, было сравнимым в 3-х основных группах

При синдроме кубитального канала СПВ по нерву достоверно (р<0,05) возрастала во всех 3-х основных группах (табл №2).

Таблица № 2

Изменение СПВ (м/с) по двигательным волокнам локтевого нерва при синдроме кубиталыюго канала под влиянием различных

СПВ

Лечебные группы Исходные После курса Достовер-

данные терапии ность

АП 35,66±1,03 40,38±1,62 р<0,05

ФП актовегина 34,67±1,47 40,83±1,59 р<0,05

ФП 0,9%КаС1 40,09±1,68 46,88+2,55 р<0,05

актовегин в/м 39,45±2,27 40,17±2,29 р>0,1

Таким образом, АП и ФП (как актовегина, так и 0,9%КаС1) в равной степени оказывают влияние на проведение возбуждения по двигательным волокнам нерва.

Достоверное увеличение СПВ по чувствительным волокнам как срединного, так и локтевого нерва наблюдалось только на фоне ФП. АП и внутримышечное введение препарата в целом не вызывало статистически значимых изменений показателя. При этом, эффективность ФП актовегина и 0,9%МаС1 сравнимой (табл.№3).

Таблица № 3

Изменение скорости проведения возбуждения (СПВ) по чувствительным волокнам срединного нерва (синдром запястного канала) и локтевого нерва (синдром канала Гийона) под влиянием

СПВ (м/с)

Лечебные группы Исходные данные После курса терапии Достовер ность

АП п.тесИапиБ п.иЬапБ 42,74±1,11 45,78+1,78 44,29±1,57 49,21+2,28 р>0,1 р>0,05

ФП актовегина п.шесИапиз п.ЫпапБ 40,53±1,4 46,62±1,61 45,34±1,58 53,79±1,48 р<0,05 р<0,05

ФП 0,9%ЫаС1 п.тесНапиз п.и1папз 43,46+1,45 45,6±1,48 48,55+1,79 50,74+1,93 р<0,05 р<0,05

актовегин в/м п.тес11апи5 п.и1папз 44,29+0,97 44,7± 1,36 42,67+0,72 46,65±0,65 р>0,1 р>0,1

Подобная динамика показателей согласуется с гипотезой, согласно которым моторные аксоны регенерируют быстрее сенсорных (Brown М.С. et al., 1994), и для восстановления проведения возбуждения по чувствительным волокнам необходимо более "глубокое" воздействие.

Амплитуда потенциала действия чувствительных волокон нерва достоверно (р<0,05) возрастала во всех 3-х основных группах в тех случаях, когда исходная ее величина не превышала 10 мкв, что, по-видимому, свидетельствует об определенном трофическом влиянии в ответ на раздражение акупунктурной точки.

Таким образом, ЛП и ФП являются эффективными методами лечения больных с туннельными синдромами, однако с задействованием различных саногенетических механизмов. На ранних стадиях процесса, при симптомах раздражения нерва, АП обеспечивает быстрое улучшение состояния. В то же время, ФП более эффективна на поздних стадиях, при сдвигах в чувствительной и двигательной сфере, т.е. проявляет отчетливое трофическое действие.

С другой стороны, выявленные различия в динамике клинико-электрофизиологических показателей при проведении ФП актовегина и 0,9%NaCl незначительны, что свидетельствует об отсутствии в наших условиях существенной роли фармакологических свойств препарата (актовегина) при введении микродоз в акупунктурную точку.

Результаты электрофизиологических исследований были дополнены данными биохимического тестирования. Установленное в ходе исследований исходное снижение (р<0,05) концентрации серотонина в крови у обследуемых больных может быть связано с хронической болевой афферентацией (табл№4).

Таблица № 4

Динамика содержания серотонина в крови у обследуемых больных _(мкг/л)._

Лечебные ipynnbi 2-ая процедура 1 2 3 Завершающая процедура 4 5 6

АП 71,3± 5,9 73,0± 13,0 60± 4,7 102,5± 7,3 р<0,05 96,7+ 9,0 р<0,05 99,3± 12,4 р<0,05

ФП актовегина 73,2± 9,0 73,5± 12,6 76,2± 9,4 84,7± 15,7 79,0± 15,5 72,7± 10,5

ФП 0,9%NaCl 73,8± 16,0 67,5± 16,7 72,2+ 17,0 91,0± 17,5 80,5± 18,6 72,3+ 9,7

актовегин в/и 72,0± 5,3 61,5+ 9,8 53,0± 11,6

Примечание: 1-3 - временные периоды забора крови в начале курса, 4-6 - в конце курса: 1,4 - до начала процедуры, 2,5 - после процедуры иглотерапии или через 20 минут после введения препарата, 3,6 - через 40 минут после начала процедуры, р -достоверность отличий по отношению к показателям до начала лечения.

Возрастание концентрации серотонина в результате лечения свидетельствует об активации серотониновой системы, с достоверностью (р<0,05) изменений при проведении АП, что коррелирует с данными литературы (Маркелова В.Ф. с соавт., 1987). Внутримышечное введение препарата не сопровождалось статистически значимыми изменениями концентрации данного показателя.

АП, как и внутримышечное введение актовегина, не вызывало изменений содержания в крови бета-эндорфина, показателя состояния эндогенной опиоидной системы. Достоверное увеличение его концентрации у 50% пациентов в ответ на процедуру ФП 0,9%NaCl (с 29,8±10,3 пмоль/л до 133,6+40,0 пмоль/л, р<0,05) можно рассматривать как показатель активации эндорфинового звена опиоидной системы. Однако, снижение концентрации бета-эндорфина, на процедуру ФП актовегина (с 27,8±9,9 пмоль/л до 8,0±1,3 пмоль/л, р<0,05), а также у половины пациентов III группы (с 50,0+13,13 пмоль/л до 13,7±2,6 пмоль/л, р<0,05), в ответ на ФП 0,9%NaCl, по-видимому, также является следствием активации

опиоидной системы. Это связано с увеличением активности периферических опиоидных рецепторов и быстрым связыванием пептида, поступающего в русло циркуляции из гипофиза. Ориентируясь на собственные результаты и данные литературы (Locatelli V. et al., 1986), можно считать, что процедуры ФП актовегина и 0,9%NaCl приводят к активации эндорфинового звена опиоидной системы - одного из механизмов антиноцицепции, но с задействованием различных механизмов.

Снижение уровня СТГ, наблюдаемое при АП (с 2,77+0,21 мли/л до 1,79±0,33 млИ/л, р<0,05), обусловлено, скорее всего, уменьшением выброса гипоталамического рилизинг-фактора, регулирующего выделение этого гормона в кровь, в ответ на импульсацию из точек акупунктуры. Поскольку СТГ является "стресс"-гормоном, повышение его концентрации у ряда больных III группы может свидетельствовать о том, что ФП 0,9%NaCl вызывает изменения состояния нейро-гуморальных систем, сходные с картиной сдвигов при стрессорной реакции. Введение актовегина как в точки акупунктуры, так и внутримышечно, не приводило к существенным изменениям концентрации СТГ.

Снижение кортизола на фоне процедуры, а также на протяжении курса АП (с 448,7±79,5 нмоль/л до 292,4±54,9 нмоль/л, р<0,05) позволяет предположить, что при этом варианте лечения происходит ингибирование продукции гипоталамических рилизинг-факторов, стимулирующих секрецию гормонов адено-гипофиза. Изменения этого показателя под влиянием ФП 0,9%NaCl носят разнонаправленый характер, что свидетельствует о неоднозначности влияния на нейрогуморальные системы введения 0,9%NaCl в акупунктурную точку.

Возрастание концентрации кортизола в ходе процедуры ФП актовегина, а также всего курса (с 393,5±58,7 нмоль/л до 514,2+109 нмоль/л, р<0,05) свидетельствует об активации гипофизарно-надпочечниковой системы в части продукции кортизола. Наблюдаемую активацию следует рассматривать, с одной стороны, как "стресс"-обусловленную реакцию, а, с другой - как

включение опиоидного звена эндогенной антиноцицепгивной системы. Внутримышечное введение препарата не сопровождалось существенными сдвигами содержания кортизола.

Установленное снижение миоглобина - важного фактора переноса кислорода к скелетной и сердечным мышцам - на фоне ФП актовегина (с 64,2±9,2 мкг/л до 57,2+6,6 мкг/л, р<0,05) и 0,9%КаС1 (с 65,2±6,4 мкг/л до 46,8±6,1 мкг/л, р<0,05) вероятнее всего связано с запуском реакций, приводящих к аккумуляции этого белка (Незабудки» С.Н. с соавт., 1992, Опеззеп-К^ег М.Р. е1 а1., 1990). Следует отметить, что при АП подобных изменений не наблюдается, что указывает на значимость пролонгированной стимуляции акупунктурных точек.

В наших исследованиях лишь у 2-х больных имело место незначительное исходное увеличение титра антител к основному белку миелина, который снижался в ходе терапии, так и не достигая уровня физиологической нормы. Можно предположить, что у обследуемых больных процесс демиелинизации локален и не столь значителен, чтобы обусловить повышение титра антител.

Хотя колебания большинства показателей в ходе лечения происходило в гомеостатических границах, направленность их изменений позволяет заключить, что АГ1 и ФП оказывают стимулирующее влияние на различные звенья эндогенной антиноцицептивной системы. Кроме того, ФП в большей степени также способствует коррекции метаболических нарушений.

Сопоставимость динамики оцениваемых показателей во II и III группах (ФП), а также их отличие от изменений при АП, указывают на значимость пролонгированной стимуляции акупунктурных точек, не подтверждая при этом специфичности действия самого препарата (актовегина).

Таким образом, комплексный клинико-нейро-физиологический подход позволяет оценить тяжесть заболевания, определить тактику и прогноз терапии. Анализ клинико-электрофизиологических и биохимических показателей раскрывает основные механизмы аку- и фармакопунктуры в коррекции

состояния больных и открывает возможности дифференцированного применения различных методик.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование больных, с туннельными синдромами рук позволяет выявить ранние стадии, а также оценить тяжесть заболевания и предполагаемую эффективность терапии. При этом, прогностически благоприятным является процесс I и II степени тяжести, когда наблюдается изолированное поражение чувствительных волокон нерва, или в сочетании с незначительными нарушениями двигательного звена. Тяжелые формы заболевания (IV степени), сопровождающиеся мышечными атрофиями и выраженными изменениями ряда электромиографических показателей, практически резистентны к лечению методом акупунктуры.

2. Установлены различия в клинических эффектах акупунктуры и фармакопунктуры. В ходе акупунктуры отмечается быстрый регресс признаков раздражения нерва (боли и парестезии), тогда как фармакопунктура, обеспечивая данные сдвиги в поздние сроки, характеризуется более выраженным трофостимулирующим влиянием в виде улучшения состояния чувствительной и двигательной сферы.

3. Различия в динамике неврологической симптоматики при туннельных синдромах рук коррелируют с результатами электромиографического анализа. Акупунктура и фармакопунктура обладают сопоставимым влиянием на состояние двигательной порции нервного волокна, сопровождаясь достоверным (р<0,05) уменьшением времени терминальной латенции и увеличением скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам. В то же время, положительные сдвиги в отношении чувствительного звена (увеличение скорости проведения возбуждения по чувствительным волокнам нерва (р<0,05)) проявляются в большей степени на фоне фармакопунктуры.

4. В ходе биохимических исследований выявлены различия в лечебных механизмах акупунктуры и фармакопунктуры, с одной стороны, а с другой - сходство реакций в ответ на фармакопунктуру микродоз различных препаратов (актовегина и 0,9%КаС1). Апупунктура обеспечивает стимуляцию серотониергической системы, а также снижение уровня соматотропного гормона. Действие фармакопунктуры определяется активацией эндорфинового звена опиоидной системы и продукции кортизола. Кроме того данная методики обеспечивает улучшение снабжения кислородом мышечной ткани, что подтверждается достоверным (р<0,05) снижением уровня миоглобина в крови.

5. Отсутствие существенных отличий в динамике клинико-электромиографических и биохимических показателей на фоне фармакопунктуры микродоз актовегина и 0,9%ЫаС1 свидетельствует о том, что лечебный эффект, в наших условиях, реализуется в основном за счет пролонгированной стимуляции акупунктурных точек, а не собственно фармакологического действия препарата.

6. Проведенное исследование позволило установить различия в лечебных механизмах акупунктуры и фармакопунктуры, что, в свою очередь, определяет дифференциацию их применения в лечении туннельных синдромов рук.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике ранних стадий туннельных синдромов, когда симптомы выпадения функции нерва еще не выявляются, а признаки раздражения выражены умеренно, необходимо исследование состояние чувствительной порции нервного волокна как на больной, так и на "здоровой" стороне. Комплексное клинико-электромиографическое обследование больных с туннельными синдромами позволяет диагностировать заболевание уже в ранней стадии, характеризующейся изолированным поражением чувствительного звена.

2 В случае преобладания в клинической картине симптомов раздражения нерва, в виде болей и парестезий, целесообразно использовать метод классической акупунктуры. При сочетании симптомов раздражения и выпадения (нарушения в чувствительной и двигательной сферах) показано проведение нескольких процедур акупунктуры, обеспечивающих быстрое купирование болей и парестезий, с дальнейшим переходом к фармакопунктуре. При доминировании признаков выпадения функции нерва и отсутствии (или минимальной выраженности) симптомов раздражения рекомендуется применение только фармакопунктуры.

3. При проведении как акупунктуры, так и фармакопунктуры туннельных синдромов рук рекомендуется использовать местно-сегментарные точки в зоне формирования корешков плечевого сплетения и локальные, совпадающие с проекцией заинтересованного нерва. В случае фармакопунктуры препарат вводится на стандартную глубину акупунктурной точки, в объеме 0,1 мл, с использованием в ходе процедуры 4-6 точек.

Публикации. По материалам диссертации Е.А.Чузавковой опубликовано ^работ:

1. Диагностика и лечение методом акупунктуры синдрома запястного канала у больных с анастомозом Мартина-Грубера // Материалы Первого межд. науч. конгресса: Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты.-Москва, 1994,- С.46. Соавт. Кипервас И.П., Лукьянов М.В., Соколов Е.В.

2. Некоторые вопросы электрофизиологической диагностики и лечения больных с локальными невропатиями верхних конечностей. // Актуальные вопросы традиционной медицины и фармакотерапии: Сборн. науч. трудов НИИ ТМЛ. - 1995. - №Д-24629.-С. 143-146.

3. Клинико-физиологическое обоснование традиционной терапии при локальных невропатиях // Перспективные

направления диагностики и терапии. Тез. докл. науч.-практ. конф,-М, 1995.- С.6 Соавт. Агасаров Л.Г.

4. Особенности нейрофизиологической диагностики локальных невропатий.// Там же,- С.5

5. Акупунктура туннельных синдромов // Актуальные вопросы клинической медицины: Матер, клин. конф. молодых ученых факультета,- М.: ММА им. И.М.Сеченова, НИИ традиционных методов лечения, 1995,- С.49

6. Туннельные нейропатии рук // В кн. Агасаров Л.Г., Осипова H.H. Краткое руководство по акупунктуре,- М., НИИ ТМЛ МЗиМП РФ, 1996.-С.179-184. Соавт.:Агасаров Л.Г.

7. Диагностика и лечение методом акупунктуры туннельных синдромов рук И Матер, второго науч. конгр.: Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты,- Чебоксары, 1996,- С.55. Соавт.: Агасаров Л.Г., Степанова О.Б.